PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAURENO
Jl. Raya Baureno No. 289 Telp. (0322) 451725
BOJONEGORO email: puskbowerno@gmail.com

Lembar :
Kode Nomor :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas Baureno

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Ahmad Wahib S, S.Gz

Nomor Induk Pegawai ( NIP ) / NRPTT : -
- 6+0 140 232 572

3 a. Pangkat dan golongan ruang : -

b. Jabatan : Nutrisionis
Kasi Rujukan

4 Maksud perjalanan dinas : Sosialisasi Aplikasi Gizi Terbaru

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Dinas Roda Dua

6 a. Tempat Berangkat : Puskesmas Baureno

b. Tempat Tujuan : Dinas Kesehatan

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1(satu) hari

b. Tanggal berangkat : b. 17-02-2022
c. Tanggal Kembali : c. 17-02-2022

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Mata Anggaran : b. APBD Kabupaten Bojonegoro

9 Keterangan lain-lain : -
Dikeluarkan di : Baureno
Pada Tanggal : 17-02-2022

Kepala Puskesmas Baureno

dr.ENI SURYANA
Pembina TK.I
NIP. 19700905 200701 2 027
 I Berangkat dari : Puskesmas Baureno
( Tempat kedudukan )
Pada tanggal : 17-02-2022
Ke : Dinas Kesehatan

Kepala Puskesmas Baureno

dr.ENI SURYANA
Pembina TK.I
NIP. 19700905 200701 2 027

II Tiba di : Dinas Kesehatan Berangkat dari : Dinas Kesehatan

Pada Tanggal : 17-02-2022 Ke : Puskesmas Baureno
Pada tanggal : 17-02-2022

III Tiba kembali di : Puskesmas Baureno Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tsb
Pada Tanggal : 17-02-2022 diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya

Pejabat yang memberi perintah

Kepala Puskesmas Baureno Kepala Puskesmas Baureno

dr.ENI SURYANA dr. ENI SURYANA

Pembina TK.I Pembina TK.I
NIP. 19700905 200701 2 027 NIP. 19700905 200701 2 027

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAURENO
Jl. Raya Baureno No. 289 Telp. (0322) 451725
BOJONEGORO email: puskbowerno@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /412.202.12/2022

Dasar : APBD Kabupaten Bojonegoro

MEMERINTAHKAN

Kepada :

1. Nama : Ahmad Wahib S, S.Gz

NIP / NRPTT : -
Pangkat / Gol : -
Jabatan : Nutrisionis

Untuk : Sosialisasi Aplikasi Gizi Terbaru

Tempat : Dinas Kesehatan

Tanggal : 17-02-2022

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Baureno
Pada Tanggal : 17-02-2022

Kepala Puskesmas Baureno

dr.ENI SURYANA
Pembina TK.I
NIP. 19700905 200701 2 027
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN BAURENO
DESA BAURENO
Jl. Raya Baureno No. 01, Kec. Baureno, Kab. Bojonegoro (62192)
BOJONEGORO
Lembar :
Kode Nomor :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Desa Baureno

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Suwartini

Nomor Induk Pegawai ( NIP ) : -
- 6+0

3 a. Pangkat dan golongan ruang : -

b. Jabatan : Kader Posyandu Balita
Kasi Rujukan

4 Maksud mengadakan perjalanan dinas : Pertemuan Pembinaan Kader Posyandu

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Dinas Roda Dua

6 a. Tempat Berangkat : Desa Baureno

b. Tempat Tujuan : Puskesmas Baureno

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1(satu) hari

b. Tanggal berangkat : b. 17-03-2022
c. Tanggal Kembali : c. 17-03-2022

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Mata Anggaran : b. APBD Kabupaten Bojonegoro

9 Keterangan lain-lain : -
 Dikeluarkan di : Baureno
Pada Tanggal : 17-03-2022

Kepala Desa Baureno

JOKO PURWANTO

I Berangkat dari : Desa Baureno

( Tempat kedudukan )
Pada tanggal : 17-03-2022
Ke : Puskesmas Baureno

Kepala Desa Baureno

JOKO PURWANTO

II Tiba di : Puskesmas Baureno Berangkat dari : Puskesmas Baureno

Pada Tanggal : 17-03-2022 Ke : Desa Baureno
Pada tanggal : 17-03-2022

Kepala Sekolah Kepala Sekolah

Kepala Infalkes Bojonegoro Kepala Infalkes Bojonegoro

NGATEMO
NGATEMO

ITA DIANITA WULANDARI, S.Farm.Apt. ITA DIANITA WULANDARI, S.Farm.Apt.

NIP. 19821030 201101 2 007 NIP. 19821030 201101 2 007

III Tiba kembali di : Desa Baureno Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tsb
Pada Tanggal : 17-03-2022 diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya

Pejabat yang memberi perintah

Kepala Desa Baureno Kepala Desa Baureno
 JOKO PURWANTO JOKO PURWANTO

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN BAURENO
DESA BAURENO
Jl. Raya Baureno No. 01, Kec. Baureno, Kab. Bojonegoro (62192)
BOJONEGORO
Lembar :
Kode Nomor :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Desa Baureno

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Siti Khusnul

Nomor Induk Pegawai ( NIP ) : -
- 6+0

3 a. Pangkat dan golongan ruang : -

b. Jabatan : Kader Posyandu Balita
Kasi Rujukan

4 Maksud mengadakan perjalanan dinas : Pertemuan Pembinaan Kader Posyandu

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Dinas Roda Dua

6 a. Tempat Berangkat : Desa Baureno

b. Tempat Tujuan : Puskesmas Baureno

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1(satu) hari

b. Tanggal berangkat : b. 17-03-2022
c. Tanggal Kembali : c. 17-03-2022

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Mata Anggaran : b. APBD Kabupaten Bojonegoro

9 Keterangan lain-lain : -
 Dikeluarkan di : Baureno
Pada Tanggal : 17-03-2022

Kepala Desa Baureno

JOKO PURWANTO

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAURENO
Jl. Raya Baureno No. 289 Telp. (0322) 457125
BOJONEGORO

Lembar :
9 Keterangan lain-lain : -

Dikeluarkan di : Baureno
Pada Tanggal : ###

Kepala UPTD Puskesmas Baureno

dr. LUCKY IMROAH

Pembina / IV a
NIP. 19780829 200501 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN BAURENO
DESA BAURENO
Jl. Raya Baureno No. 01, Kec. Baureno, Kab. Bojonegoro (62192)
BOJONEGORO

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 474.1/ /412.406.2002/2022

Dasar : DPA APBD Kabupaten Bojonegoro Th. 2022

MEMERINTAHKAN

Kepada :

1. Nama : Suwartini
NIP / NRPTT : -
Pangkat / Gol : -
Jabatan : Kader Posyandu Balita

2. Nama : Siti Khusnul

NIP / NRPTT : -
Pangkat / Gol : -
Jabatan : Kader Posyandu Balita

Untuk : Pertemuan Pembinaan Kader Posyandu

Tempat : Puskesmas Baureno

Tanggal : 17 Maret 2022

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Baureno
Pada Tanggal : 17-03-2022

Kepala Desa Banjaranyar

JOKO PURWANTO