MOW

No. Dokumen : SOP/ 84 /POKJA3-VII/2018

No. Revisi : 01
Tgl Terbit :
SOP Halaman : 1/1

PEMERINTAH KABUPATEN
BOJONEGORO dr. LUCKY IMROAH
DINAS KESEHATAN NIP: 19780829 200501 2 011.
UPTD PUSKESMAS
BAURENO

1. Pengertian MOW adalah kontrasepsi mantap pada wanita dengan cara operasi
2. Tujuan Sebagai pedoman metode kontrasepsi untuk perempuan yang tidak
ingin anak lagi
3. Kebijakan SK Kepala UPTD PuskesmasBaureno
No:440/002/412.43.14.3.VII/2015 TentangTahapan Pelayanan
Klinis di UPTD PuskesmasBaureno
4. Referensi 2011. Bukupanduanpraktispelayanankontrasepsi. Jakarta

5. AlatdanBahan 1. PP test
2. Lembar informed consent dan status
6. Langkah-langkah Bagan alir

1. Anamnesa pengisian kartu Selesai

status
2. Melakukan pemeriksaan BB,
TD Anamnesa, mengisikartu status
3. Memastikan pasien tidak
sedang hamil, dengan pp test Pemeriksaan BB, TD
4. Meminta persetujuan calon
pasien, pasangannya dengan
menandatangani inform Pastikan tidak sedang hamil (Pp test)
consent
5. Membuat lembar rujukan Persetujuan pasien dan pasangannya
dokter SPOG untuk tindakan
lebih lanjut
6. Melakukan pencatatan di Membuat rujukan
buku register
Catat di buku register

Mulai

7. Unit terkait  KIA-KB

8. Dokumen terkait  Register Kohort
 Rekam medis
9. Rekaman historis perubahan

No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai

Diberlakukan

1 Isi Perubahan pada bentuk

flowchart bagan alir
menyesuaikan tata naskah
 DAFAR TILIK
MOW
Unit : ………………………………………………………………………

Nama Petugas : ………………………………………………………………………

Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………………………

No. Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas Anamnesa pengisian kartu status

2. Apakah petugas Melakukan pemeriksaan BB, TD

3. Apakah petugas Memastikan pasien tidak sedang hamil, dengan

pp test
4. Apakah petugas Meminta persetujuan calon pasien, pasangannya
dengan menandatangani inform consent
5. Apakah petugas Membuat lembar rujukan dokter SPOG untuk
tindakan lebih lanjut
6. Apakah petugas Melakukan pencatatan di buku register

JUMLAH

Keterangan Skoring :

Compliance rate (CR) = ∑ Ya x 100 %

∑ Ya + tidak

Compliance rate (CR) = x 100 %

Sumber ( Standar Penyusunan Dokumen Akreditasi, 2015)

……………………………..,……

Auditor Auditee

(……………………) (…………………………….)