Anda di halaman 1dari 15

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LUBUK BINTIALO
Jl. Raya Desa Lubuk Bintialo Kecamatan Batanghari Leko – Musi Banyuasin
HP. 081271882016 Email : puskeslubukbintialo@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/297/PKM-LB/SPMT/VI/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr. Novi Triani


2. NIP. : 19831103 201412 2 001
3. Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk. I/ Gol. III.d
4. Jabatan : Kepala Puskesmas Lubuk Bintialo

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya:


1. N a m a : dr. Ismail Marzuki
2. Tempat Tugas : Puskesmas Lubuk Bintialo
3. Jabatan : Dokter Umum
4. Surat Keputusan Pengangkatan Sebagai Tenaga kontrak :
a. Pejabat yang mengangkat : Kepala Dinas Kesehatan Musi
Banyuasin
b. Nomor : 816/ 453/Dinkes/2022
c. Tanggal : 03 Januari 2022
d. Tanggal Berlakunya Pengangkatan
sebagai tenaga kontrak : 01 Januari 2022 s.d 30 Juni 2022

Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal 01 Juni 2022 s.d 30 Juni 2022 dengan
rincian sebagai berikut:
a. Izin : 3 Hari
b. Sakit :-
c. Dinas Luar :-
d. Tanpa Keterangan :-

Pada Puskesmas Lubuk Bintialo Kec. Batanghari Leko Kabupaten Musi Banyuasin (Absen
Terlampir).

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Lubuk Bintialo, 30 Juni 2022.


Yang Membuat Pernyataan,
Kepala UPT Puskesmas Lubuk Bintialo

dr. Novi Triani


NIP. 19831103 201412 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LUBUK BINTIALO
Jl. Raya Desa Lubuk Bintialo Kecamatan Batanghari Leko – Musi Banyuasin
HP. 081271882016 Email : puskeslubukbintialo@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/298/PKM-LB/SPMT/VI/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr. Novi Triani


2. NIP. : 19831103 201412 2 001
3. Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk. I/ Gol. III.d
4. Jabatan : Kepala Puskesmas Lubuk Bintialo

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya:


1. N a m a : Yeyen Purnamasari, Amd. Kep
2. Tempat Tugas : Puskesmas Lubuk Bintialo
3. Jabatan : Perawat
4. Surat Keputusan Pengangkatan Sebagai Tenaga kontrak :
a. Pejabat yang mengangkat : Kepala Dinas Kesehatan Musi
Banyuasin
b. Nomor : 816/461/Dinkes/2022
c. Tanggal : 03 Januari 2022
d. Tanggal Berlakunya Pengangkatan
sebagai tenaga kontrak : 01 Januari 2022 s.d 30 Juni 2022

Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal 01 Juni 2022 s.d 30 Juni 2022 dengan
rincian sebagai berikut:
a. Izin :-
b. Sakit :-
c. Dinas Luar :-
d. Tanpa Keterangan :-

Pada Puskesmas Lubuk Bintialo Kec. Batanghari Leko Kabupaten Musi Banyuasin (Absen
Terlampir).

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Lubuk Bintialo, 30 Juni 2022.


Yang Membuat Pernyataan,
Kepala UPT Puskesmas Lubuk Bintialo

dr. Novi Triani


NIP. 19831103 201412 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LUBUK BINTIALO
Jl. Raya Desa Lubuk Bintialo Kecamatan Batanghari Leko – Musi Banyuasin
HP. 081271882016 Email : puskeslubukbintialo@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/299/PKM-LB/SPMT/VI/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr. Novi Triani


2. NIP. : 19831103 201412 2 001
3. Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk. I/ Gol. III.d
4. Jabatan : Kepala Puskesmas Lubuk Bintialo

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya:


1. N a m a : Rini Hartati, Am. Kep
2. Tempat Tugas : Puskesmas Lubuk Bintialo
3. Jabatan : Perawat
4. Surat Keputusan Pengangkatan Sebagai Tenaga kontrak :
a. Pejabat yang mengangkat : Kepala Dinas Kesehatan Musi
Banyuasin
b. Nomor : 816/ 460/Dinkes/2022
c. Tanggal : 03 Januari 2022
d. Tanggal Berlakunya Pengangkatan
sebagai tenaga kontrak : 01 Januari 2022 s.d 30 Juni 2022

Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal 01 Juni 2022 s.d 30 Juni 2022 dengan
rincian sebagai berikut:
a. Izin : 3 Hari
b. Sakit :-
c. Dinas Luar :-
d. Tanpa Keterangan :-

Pada Puskesmas Lubuk Bintialo Kec. Batanghari Leko Kabupaten Musi Banyuasin (Absen
Terlampir).

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Lubuk Bintialo, 30 Juni 2022.


Yang Membuat Pernyataan,
Kepala UPT Puskesmas Lubuk Bintialo

dr. Novi Triani


NIP. 19831103 201412 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LUBUK BINTIALO
Jl. Raya Desa Lubuk Bintialo Kecamatan Batanghari Leko – Musi Banyuasin
HP. 081271882016 Email : puskeslubukbintialo@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/300/PKM-LB/SPMT/VI/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr. Novi Triani


2. NIP. : 19831103 201412 2 001
3. Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk. I/ Gol. III.d
4. Jabatan : Kepala Puskesmas Lubuk Bintialo

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya:


1. N a m a : Eva Yuniarti, Amd. Kep
2. Tempat Tugas : Puskesmas Lubuk Bintialo
3. Jabatan : Perawat
4. Surat Keputusan Pengangkatan Sebagai Tenaga kontrak :
a. Pejabat yang mengangkat : Kepala Dinas Kesehatan Musi
Banyuasin
b. Nomor : 816/457/Dinkes/2022
c. Tanggal : 03 Januari 2022
d. Tanggal Berlakunya Pengangkatan
sebagai tenaga kontrak : 01 Januari 2022 s.d 30 Juni 2022

Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal 01 Juni 2022 s.d 30 Juni 2022 dengan
rincian sebagai berikut:
a. Izin : 2 Hari
b. Sakit :-
c. Dinas Luar :-
d. Tanpa Keterangan :-

Pada Puskesmas Lubuk Bintialo Kec. Batanghari Leko Kabupaten Musi Banyuasin (Absen
Terlampir).

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Lubuk Bintialo, 30 Juni 2022.


Yang Membuat Pernyataan,
Kepala UPT Puskesmas Lubuk Bintialo

dr. Novi Triani


NIP. 19831103 201412 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LUBUK BINTIALO
Jl. Raya Desa Lubuk Bintialo Kecamatan Batanghari Leko – Musi Banyuasin
HP. 081271882016 Email : puskeslubukbintialo@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/301/PKM-LB/SPMT/VI/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr. Novi Triani


2. NIP. : 19831103 201412 2 001
3. Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk. I/ Gol. III.d
4. Jabatan : Kepala Puskesmas Lubuk Bintialo

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya:


1. N a m a : Faillisa Suhaida, Amd. Farm
2. Tempat Tugas : Puskesmas Lubuk Bintialo
3. Jabatan : Asisten Apoteker
4. Surat Keputusan Pengangkatan Sebagai Tenaga kontrak :
a. Pejabat yang mengangkat : Kepala Dinas Kesehatan Musi
Banyuasin
b. Nomor : 816/ 448/Dinkes/2022
c. Tanggal : 03 Januari 2022
d. Tanggal Berlakunya Pengangkatan
sebagai tenaga kontrak : 01 Januari 2022 s.d 30 Juni 2022

Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal 01 Juni 2022 s.d 30 Juni 2022 dengan
rincian sebagai berikut:
a. Izin :-
a. Sakit :-
b. Dinas Luar :-
c. Tanpa Keterangan :-

Pada Puskesmas Lubuk Bintialo Kec. Batanghari Leko Kabupaten Musi Banyuasin (Absen
Terlampir).

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Lubuk Bintialo, 30 Juni 2022.


Yang Membuat Pernyataan,
Kepala UPT Puskesmas Lubuk Bintialo

dr. Novi Triani


NIP. 19831103 201412 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LUBUK BINTIALO
Jl. Raya Desa Lubuk Bintialo Kecamatan Batanghari Leko – Musi Banyuasin
HP. 081271882016 Email : puskeslubukbintialo@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/302/PKM-LB/SPMT/VI/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr. Novi Triani


2. NIP. : 19831103 201412 2 001
3. Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk. I/ Gol. III.d
4. Jabatan : Kepala Puskesmas Lubuk Bintialo

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya:


1. N a m a : Linda Agutina, Am. Keb
2. Tempat Tugas : Puskesmas Lubuk Bintialo
3. Jabatan : Bidan
4. Surat Keputusan Pengangkatan Sebagai Tenaga kontrak :
a. Pejabat yang mengangkat : Kepala Dinas Kesehatan Musi
Banyuasin
b. Nomor : 816/449/Dinkes/2022
c. Tanggal : 03 Januari 2022
d. Tanggal Berlakunya Pengangkatan
sebagai tenaga kontrak : 01 Januari 2022 s.d 30 Juni 2022

Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal 01 Juni 2022 s.d 30 Juni 2022 dengan
rincian sebagai berikut:
a. Izin :-
b. Sakit :-
c. Dinas Luar : 1 Hari
d. Tanpa Keterangan :-

Pada Puskesmas Lubuk Bintialo Kec. Batanghari Leko Kabupaten Musi Banyuasin (Absen
Terlampir).

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Lubuk Bintialo, 30 Juni 2022.


Yang Membuat Pernyataan,
Kepala UPT Puskesmas Lubuk Bintialo

dr. Novi Triani


NIP. 19831103 201412 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LUBUK BINTIALO
Jl. Raya Desa Lubuk Bintialo Kecamatan Batanghari Leko – Musi Banyuasin
HP. 081271882016 Email : puskeslubukbintialo@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/303/PKM-LB/SPMT/VI/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr. Novi Triani


2. NIP. : 19831103 201412 2 001
3. Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk. I/ Gol. III.d
4. Jabatan : Kepala Puskesmas Lubuk Bintialo

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya:


1. N a m a : Titin Lismagustina, Am. Keb
2. Tempat Tugas : Puskesmas Lubuk Bintialo
3. Jabatan : Bidan
4. Surat Keputusan Pengangkatan Sebagai Tenaga kontrak :
a. Pejabat yang mengangkat : Kepala Dinas Kesehatan Musi
Banyuasin
b. Nomor : 816/ 451/Dinkes/2022
c. Tanggal : 03 Januari 2022
d. Tanggal Berlakunya Pengangkatan
sebagai tenaga kontrak : 01 Januari 2022 s.d 30 Juni 2022

Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal 01 Juni 2022 s.d 30 Juni 2022 dengan
rincian sebagai berikut:
a. Izin :-
b. Sakit :-
c. Dinas Luar : 5 Hari
d. Tanpa Keterangan :-

Pada Puskesmas Lubuk Bintialo Kec. Batanghari Leko Kabupaten Musi Banyuasin (Absen
Terlampir).

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Lubuk Bintialo, 30 Juni 2022.


Yang Membuat Pernyataan,
Kepala UPT Puskesmas Lubuk Bintialo

dr. Novi Triani


NIP. 19831103 201412 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LUBUK BINTIALO
Jl. Raya Desa Lubuk Bintialo Kecamatan Batanghari Leko – Musi Banyuasin
HP. 081271882016 Email : puskeslubukbintialo@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/304/PKM-LB/SPMT/VI/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr. Novi Triani


2. NIP. : 19831103 201412 2 001
3. Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk. I/ Gol. III.d
4. Jabatan : Kepala Puskesmas Lubuk Bintialo

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya:


1. N a m a : Merta, Amd. Kep
2. Tempat Tugas : Puskesmas Lubuk Bintialo
3. Jabatan : Perawat
4. Surat Keputusan Pengangkatan Sebagai Tenaga kontrak :
a. Pejabat yang mengangkat : Kepala Dinas Kesehatan Musi
Banyuasin
b. Nomor : 816/459/Dinkes/2022
c. Tanggal : 03 Januari 2022
d. Tanggal Berlakunya Pengangkatan
sebagai tenaga kontrak : 01 Januari 2022 s.d 30 Juni 2022

Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal 01 Juni 2022 s.d 30 Juni 2022 dengan
rincian sebagai berikut:
a. Izin : 3 Hari
b. Sakit :-
c. Dinas Luar : 2 Hari
d. Tanpa Keterangan :-

Pada Puskesmas Lubuk Bintialo Kec. Batanghari Leko Kabupaten Musi Banyuasin (Absen
Terlampir).

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Lubuk Bintialo, 30 Juni 2022.


Yang Membuat Pernyataan,
Kepala UPT Puskesmas Lubuk Bintialo

dr. Novi Triani


NIP. 19831103 201412 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LUBUK BINTIALO
Jl. Raya Desa Lubuk Bintialo Kecamatan Batanghari Leko – Musi Banyuasin
HP. 081271882016 Email : puskeslubukbintialo@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/305/PKM-LB/SPMT/VI/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr. Novi Triani


2. NIP. : 19831103 201412 2 001
3. Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk. I/ Gol. III.d
4. Jabatan : Kepala Puskesmas Lubuk Bintialo

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya:


1. N a m a : Jhoni Saputra, Amd. Kep
2. Tempat Tugas : Puskesmas Lubuk Bintialo
3. Jabatan : Perawat
4. Surat Keputusan Pengangkatan Sebagai Tenaga kontrak :
a. Pejabat yang mengangkat : Kepala Dinas Kesehatan Musi
Banyuasin
b. Nomor : 816/ 458/Dinkes/2022
c. Tanggal : 03 Januari 2022
d. Tanggal Berlakunya Pengangkatan
sebagai tenaga kontrak : 01 Januari 2022 s.d 30 Juni 2022

Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal 01 Juni 2022 s.d 30 Juni 2022 dengan
rincian sebagai berikut:
a. Izin :-
b. Sakit :-
c. Dinas Luar : 2 Hari
d. Tanpa Keterangan :-

Pada Puskesmas Lubuk Bintialo Kec. Batanghari Leko Kabupaten Musi Banyuasin (Absen
Terlampir).

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Lubuk Bintialo, 30 Juni 2022.


Yang Membuat Pernyataan,
Kepala UPT Puskesmas Lubuk Bintialo

dr. Novi Triani


NIP. 19831103 201412 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LUBUK BINTIALO
Jl. Raya Desa Lubuk Bintialo Kecamatan Batanghari Leko – Musi Banyuasin
HP. 081271882016 Email : puskeslubukbintialo@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/306/PKM-LB/SPMT/VI/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr. Novi Triani


2. NIP. : 19831103 201412 2 001
3. Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk. I/ Gol. III.d
4. Jabatan : Kepala Puskesmas Lubuk Bintialo

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya:


1. N a m a : Endang Sri Rezeki
2. Tempat Tugas : Puskesmas Lubuk Bintialo
3. Jabatan : Cleaning Service
4. Surat Keputusan Pengangkatan Sebagai Tenaga kontrak :
a. Pejabat yang mengangkat : Kepala Dinas Kesehatan Musi
Banyuasin
b. Nomor : 816/ 455/Dinkes/2022
c. Tanggal : 03 Januari 2022
d. Tanggal Berlakunya Pengangkatan
sebagai tenaga kontrak : 01 Januari 2022 s.d 30 Juni 2022

Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal 01 Juni 2022 s.d 30 Juni 2022 dengan
rincian sebagai berikut:
d. Izin :-
a. Sakit :-
b. Dinas Luar :-
c. Tanpa Keterangan :-

Pada Puskesmas Lubuk Bintialo Kec. Batanghari Leko Kabupaten Musi Banyuasin (Absen
Terlampir).

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Lubuk Bintialo, 30 Juni 2022.


Yang Membuat Pernyataan,
Kepala UPT Puskesmas Lubuk Bintialo

dr. Novi Triani


NIP. 19831103 201412 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LUBUK BINTIALO
Jl. Raya Desa Lubuk Bintialo Kecamatan Batanghari Leko – Musi Banyuasin
HP. 081271882016 Email : puskeslubukbintialo@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/307/PKM-LB/SPMT/VI/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr. Novi Triani


2. NIP. : 19831103 201412 2 001
3. Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk. I/ Gol. III.d
4. Jabatan : Kepala Puskesmas Lubuk Bintialo

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya:


1. N a m a : Surihan
2. Tempat Tugas : Puskesmas Lubuk Bintialo
3. Jabatan : Cleaning Service
4. Surat Keputusan Pengangkatan Sebagai Tenaga kontrak :
a. Pejabat yang mengangkat : Kepala Dinas Kesehatan Musi
Banyuasin
b. Nomor : 816/ 456/Dinkes/2022
c. Tanggal : 03 Januari 2022
d. Tanggal Berlakunya Pengangkatan
sebagai tenaga kontrak : 01 Januari 2022 s.d 30 Juni 2022

Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal 01 Juni 2022 s.d 30 Juni 2022 dengan
rincian sebagai berikut:
a. Izin :-
b. Sakit :-
c. Dinas Luar :-
d. Tanpa Keterangan :-

Pada Puskesmas Lubuk Bintialo Kec. Batanghari Leko Kabupaten Musi Banyuasin (Absen
Terlampir).

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Lubuk Bintialo, 30 Juni 2022.


Yang Membuat Pernyataan,
Kepala UPT Puskesmas Lubuk Bintialo

dr. Novi Triani


NIP. 19831103 201412 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LUBUK BINTIALO
Jl. Raya Desa Lubuk Bintialo Kecamatan Batanghari Leko – Musi Banyuasin
HP. 081271882016 Email : puskeslubukbintialo@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/308/PKM-LB/SPMT/VI/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr. Novi Triani


2. NIP. : 19831103 201412 2 001
3. Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk. I/ Gol. III.d
4. Jabatan : Kepala Puskesmas Lubuk Bintialo

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya:


1. N a m a : Maria Susanti, Am.Keb
2. Tempat Tugas : Puskesmas Lubuk Bintialo
3. Jabatan : Bidan
4. Surat Keputusan Pengangkatan Sebagai Tenaga kontrak :
a. Pejabat yang mengangkat : Kepala Dinas Kesehatan Musi
Banyuasin
b. Nomor : 816/450/Dinkes/2022
c. Tanggal : 03 Januari 2022
d. Tanggal Berlakunya Pengangkatan
sebagai tenaga kontrak : 01 Januari 2022 s.d 30 Juni 2022

Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal 01 Juni 2022 s.d 30 Juni 2022 dengan
rincian sebagai berikut:
a. Izin :-
b. Sakit :-
c. Dinas Luar :-
d. Tanpa Keterangan :-

Pada Puskesmas Lubuk Bintialo Kec. Batanghari Leko Kabupaten Musi Banyuasin (Absen
Terlampir).

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Lubuk Bintialo, 30 Juni 2022.


Yang Membuat Pernyataan,
Kepala UPT Puskesmas Lubuk Bintialo

dr. Novi Triani


NIP. 19831103 201412 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LUBUK BINTIALO
Jl. Raya Desa Lubuk Bintialo Kecamatan Batanghari Leko – Musi Banyuasin
HP. 081271882016 Email : puskeslubukbintialo@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/309/PKM-LB/SPMT/VI/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr. Novi Triani


2. NIP. : 19831103 201412 2 001
3. Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk. I/ Gol. III.d
4. Jabatan : Kepala Puskesmas Lubuk Bintialo

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya:


1. N a m a : Zuryati, Am. Keb
2. Tempat Tugas : Puskesmas Lubuk Bintialo
3. Jabatan : Bidan
4. Surat Keputusan Pengangkatan Sebagai Tenaga kontrak :
a. Pejabat yang mengangkat : Kepala Dinas Kesehatan Musi
Banyuasin
b. Nomor : 816/423/Dinkes/2022
c. Tanggal : 03 Januari 2022
d. Tanggal Berlakunya Pengangkatan
sebagai tenaga kontrak : 01 Januari 2022 s.d 30 Juni 2022

Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal 01 Juni 2022 s.d 30 Juni 2022 dengan
rincian sebagai berikut:
a. Izin :-
b. Sakit :-
c. Dinas Luar :-
d. Tanpa Keterangan :-

Pada Puskesmas Lubuk Bintialo Kec. Batanghari Leko Kabupaten Musi Banyuasin (Absen
Terlampir).

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Lubuk Bintialo, 30 Juni 2022.


Yang Membuat Pernyataan,
Kepala UPT Puskesmas Lubuk Bintialo

dr. Novi Triani


NIP. 19831103 201412 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LUBUK BINTIALO
Jl. Raya Desa Lubuk Bintialo Kecamatan Batanghari Leko – Musi Banyuasin
HP. 081271882016 Email : puskeslubukbintialo@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/310/PKM-LB/SPMT/VI/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr. Novi Triani


2. NIP. : 19831103 201412 2 001
3. Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk. I/ Gol. III.d
4. Jabatan : Kepala Puskesmas Lubuk Bintialo

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya:


1. N a m a : Imam Putra Wijaya
2. Tempat Tugas : Puskesmas Lubuk Bintialo
3. Jabatan : Jaga Malam
4. Surat Keputusan Pengangkatan Sebagai Tenaga kontrak :
a. Pejabat yang mengangkat : Kepala Dinas Kesehatan Musi
Banyuasin
b. Nomor : 816/454/Dinkes/2022
c. Tanggal : 03 Januari 2022
d. Tanggal Berlakunya Pengangkatan
sebagai tenaga kontrak : 01 Januari 2022 s.d 30 Juni 2022

Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal 01 Juni 2022 s.d 30 Juni 2022 dengan
rincian sebagai berikut:
a. Izin :-
b. Sakit :-
c. Dinas Luar :-
d. Tanpa Keterangan :-

Pada Puskesmas Lubuk Bintialo Kec. Batanghari Leko Kabupaten Musi Banyuasin (Absen
Terlampir).

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Lubuk Bintialo, 30 Juni 2022.


Yang Membuat Pernyataan,
Kepala UPT Puskesmas Lubuk Bintialo

dr. Novi Triani


NIP. 19831103 201412 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LUBUK BINTIALO
Jl. Raya Desa Lubuk Bintialo Kecamatan Batanghari Leko – Musi Banyuasin
HP. 081271882016 Email : puskeslubukbintialo@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/311/PKM-LB/SPMT/VI/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr. Novi Triani


2. NIP. : 19831103 201412 2 001
3. Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk. I/ Gol. III.d
4. Jabatan : Kepala Puskesmas Lubuk Bintialo

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya:


1. N a m a : Evi Tamala,S.tr.Keb
2. Tempat Tugas : Puskesmas Lubuk Bintialo
3. Jabatan : Bidan
4. Surat Keputusan Pengangkatan Sebagai Tenaga kontrak :
a. Pejabat yang mengangkat : Kepala Dinas Kesehatan Musi
Banyuasin
b. Nomor : 816/901/Dinkes/2022
c. Tanggal : 01 Juni 2022
d. Tanggal Berlakunya Pengangkatan
sebagai tenaga kontrak : 01 Juni 2022 s.d 30 Juni 2022

Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal 01 Juni 2022 s.d 30 Juni 2022 dengan
rincian sebagai berikut:
a. Izin : 1 Hari
b. Sakit :-
c. Dinas Luar :-
d. Tanpa Keterangan : -

Pada Puskesmas Lubuk Bintialo Kec. Batanghari Leko Kabupaten Musi Banyuasin (Absen
Terlampir).

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Lubuk Bintialo, 30 Juni 2022.


Yang Membuat Pernyataan,
Kepala UPT Puskesmas Lubuk Bintialo

dr. Novi Triani


NIP. 19831103 201412 2 001

Anda mungkin juga menyukai