PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LUBUK BINTIALO
Jl. Raya Desa Lubuk Bintialo Kecamatan Batanghari Leko – Musi Banyuasin
HP. 081271882016 Email : puskeslubukbintialo@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
DASAR PEMBERIAN GAJI KONTRAK
NOMOR : 800/228/PKM-LB/SPDPGK/V/2022

Yang Bertanda Tangan di Bawah ini :

Nama : dr. Novi Triani
NIP : 19831103 201412 2 001
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Lubuk Bintialo
Unit : Puskesmas Lubuk Bintialo
Instansi : Dinas Kesehatan

Bahwa dengan ini menerangkan :

NO NAMA JENIS TENAGA TEMPAT TUGAS NOMOR DAN

TANGGAL SPMT
1 dr. Ismail Marzuki Dokter Umum PKM Lubuk Bintialo 229 /31 Mei 2022
2 Yeyen Purnamasari, Amd. Kep Perawat PKM Lubuk Bintialo 230 /31 Mei 2022
3 Rini Hartati, Am. Kep Perawat PKM Lubuk Bintialo 231 /31 Mei 2022
4 Eva Yuniarti, Amd. Kep Perawat PKM Lubuk Bintialo 232 /31 Mei 2022
5 Faillisa Suhaida, Amd. Farm Asisten Apoteker PKM Lubuk Bintialo 233 /31 Mei 2022
6 Linda Agustina, Am. Keb Bidan PKM Lubuk Bintialo 234 /31 Mei 2022
7 Titin Lismagustin, Am. Keb Bidan PKM Lubuk Bintialo 235 /31 Mei 2022
8 Merta, Amd. Kep Perawat PKM Lubuk Bintialo 236 /31 Mei 2022
9 Jhoni Saputra, Amd. Kep Perawat PKM Lubuk Bintialo 237 /31 Mei 2022
10 Endang Sri Rezeki Cleaning Service PKM Lubuk Bintialo 238 /31 Mei 2022
11 Surihan Cleaning Service PKM Lubuk Bintialo 239 /31 Mei 2022
12 Maria Susanti, Am. Keb Bidan PKM Lubuk Bintialo 240 /31 Mei 2022
13 Zuryati, Am. Keb Bidan PKM Lubuk Bintialo 241 /31 Mei 2022
14 Imam Putra Wijaya Jaga Malam PKM Lubuk Bintialo 242 /31 Mei 2022

Dasar 1. Berdasarkan SK yang telah diterima tenaga kontrak

Pertimbangan 2. Berdasarkan absensi atau kehadiran yang telah ditanda tangani oleh
tenaga tersebut dan disahkan oleh atasan langsung
3. Berdasarkan surat pelaksanaan menjalankan tugas (SPMT) yang telah
dilaksanakan oleh tenaga kontrak tersebut yang mana Nomor dan Tanggal
SPMT tercantum diatas
4. Berdasarkan penilaian kinerja tenaga kontrak yang nama-nama diatas,
yang telah bekerja sesuai tupoksi masing-masing

Analisa Tenaga 1. Tenaga tersebut diatas menurut analisa kami selama bekerja rajin dan
bekerja sesuai dengan jam kerja yang ditentukan (Absen dan SPMT
Terlampir)
2. Tenaga tersebut diatas bekerja sesuai dengan tupoksi kerja yang telah
ditetapkan Dan menjalankan tugas yang telah diberikan oleh atasan
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LUBUK BINTIALO
Jl. Raya Desa Lubuk Bintialo Kecamatan Batanghari Leko – Musi Banyuasin
HP. 081271882016 Email : puskeslubukbintialo@gmail.com

langsung
3. Berdasarkan penilaian kami tenaga tersebut mampu bekerja sesuai dengan
kompetensi dimiliki dalam menjalankan tugas sehari-hari.

Memutuskan : Tenaga kontrak tersebut diatas berdasarkan Kehadiran, penilaian dan

analisa kami dalam menjalankan kewajibannya sehari-hari SANGAT BAIK
maka berhak untuk mendapatkan haknya Berupa Gaji pada bulan Mei
2022.

Demikianlah atas pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya atas penilaian dan kinerja
tenaga kontrak yang ada di UPT Puskesmas Lubuk Bintialo dan dapat digunakan sebagai dasar
pengajian tenaga kontrak. Apabila keterangan ini palsu maka saya berhak untuk menerima sanksi
yang telah ditentukan.

Lubuk Bintialo, 31 Mei 2022

Membuat Pernyataan
Kepala UPT Puskesmas Lubuk Bintialo

dr. Novi Triani

NIP. 19831103 201412 2 001