PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI PEMERINTAH KABU

DINAS KESEHATAN DINAS KES

PUSKESMAS KEMUSU PUSKESMAS
Alamat : Desa Klewor, Kecamatan Kemusu, Kabupaten Boyolali
Alamat
57383: Desa Klewor, Kecamatan Kem
Propinsi Jawa Tengah Telp. 081202051016 Email. Propinsi Jawa Tengah Telp. 081202051016

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : 050/7740.5/BHP /4.2.21/2020

Pada hari ini Senin Tanggal Sembilan Bulan November Tahun Dua Ribu Dua Puluh yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr. Hendra Istiarso

NIP : 19720716 200212 1 007
Jabatan : Kepala Puskesmas Kemusu
Alamat : Desa Klewor, Kecamatan Kemusu, Kabupaten Boyolali
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Kemusu Kab. Boyolali
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : Muhammad Khabib

Jabatan : Direktur
Perusahaan : PT Multi Anugrah Putra Mandiri
Alamat : Jl. Bukit Kenanga II No. 345 Kel. Sendangmulyo, Kec. Tembalang,
Kota Semarang
NPWP : 31.534.200.6-517.000
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT Multi Anugrah Putra Mandiri yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
3. Berdasarkan :
a. Nomor/tanggal Surat : 050/7740.2/BHP/4.2/2020 Tanggal 9 November
Perjanjian/Kontrak 2020
b. Nomor/tanggal Surat : 050/7740.3/BHP/4.2/2020 Tanggal 9 November
Pengiriman Pesanan 2020
c Nomor/tanggal BA. : 050/7740.4/BHP/4.2/2020 Tanggal 9 November
Serah Terima 2020
d Sumber dana : BLUD Puskesmas Kemusu Tahun Anggaran
2020.
e Uraian Pekerjaan : Pengadaan Belanja Perbekalan Kesehatan
Tanggap Darurat Covid-19 (Rapid Test Covid-19)
dlam rangka Screening Petugas PPK dan PPS di
Kecamatan Kemusu, Kabupaten Boyolali
4. Sesuai dengan Surat Pesanan, maka PIHAK KEDUA berhak menerima
pembayaran hasil pekerjaan dari PIHAK PERTAMA sebesar Rp 37.056.250 (Tiga
Puluh Tujuh Juta Lima Puluh Enam Ribu Dua Ratus Lima Puluh rupiah).
 N URAIAN Nilai Kontrak (Sudah Termasuk PPN 10%)
O
FISIK PPN PPH TOTAL
1 2 3 4 5=2+3+4
1 Nilai Kontrak 33.687.500 3.368.750 - 37.056.250
2 Pembayaran s/d BAP
yang lalu
3 Pembayaran BAP ini ............... .................. - ...................
4 Total Pembayaran
................ ............... - .................
s/d BAP ini
5 Sisa Kontrak

5. Kedua belah pihak sepakat untuk melaksanakan pembayaran melalui rekening

Bank Pembangunan Daerah Jawa Tengah Cabang Pembantu Metro Peterongan
Nomor Rekening : 1.091.00163.9 atas nama PT Multi Anugrah Putra mandiri

Demikian berita acara pembayaran ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

YANG MENERIMA PEMBAYARAN Kepala Puskesmas Kemusu
PT Multi Anugrah Putra Mandiri Selaku Pejabat Pembuat Komitmen

Muhammad Khabib dr. Hendra Istiarso

Direktur NIP.19720716 200212 1 007