PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEMUSU
Alamat : Desa Klewor, Kecamatan Kemusu, Kabupaten Boyolali 57383
Propinsi Jawa Tengah Telp. 081202051016 Email. puskesmaskemusu1@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor :050 / 7740.4/BHP/ 4.2.21/ 2020

Pada hari ini Senin tanggal Sembilan Bulan November Tahun Dua Ribu Dua Puluh,
kami yang bertanda tangan dibawahini :

I. Nama : dr.Hendra Istiarso

Jabatan : Kepala Puskesmas Kemusu
Alamat : Desa Klewor, Kecmatan Kemusu, Kabupten Boyolali
Bertindak sebagai Pejabat Pembuat Komitmen pada Puskesmas Kemusu
Berdasarkan Surat Keputusan 445.4/001/4.2.21 Tahun 2020, tanggal : 03 Januari
2020 dan selanjutnya disebut Pihak Pertama.

II. Nama : Muhammad Khabib

Jabatan : Direktur PT Multi Anugrah Putra Mandiri
Alamat : Jl. Bukit Kenanga II No. 345 Kel. Sendangmulyo, Kec. Tembalang,
Kota Semarang
NPWP : 31.534.200.6-517.000
Bertindak sebagai Penyedia berdasarkan Surat Penunjukan Penyedia
Barang/Jasa Nomor 050/7724.3/BHP /4.2.21/2020 tanggal 7 November 2020 dan
Surat Perintah Kerja / Surat Perjanjian 050/7740.3/BHP /4.2.21/2020 tanggal 9
November 2020 untuk penanganan darurat pada Puskesmas Kemusu dan
selanjutnya disebut Pihak Kedua.

Dengan ini Penyedia barang dan Jasa menyerahkan barang yang telah diterima oleh
pejabat Penerima Pekerjaan atas hasil dari Paket Pekerjaan Pengadaan Belanja
Perbekalan Kesehatan Tanggap Darurat Covid-19 (Rapid Test Covid-19) dalam rangka
Screening Petugas PPK dan PPS di Kabupaten Boyolali.
Adapun jenis kwantitas barangTerlampir.
N Jenis Barang Satua Kuantitas Harga Total Harga Keteranga
o n Satuan (Rp.) n
Ukura (Rp.)
n
1. Rapid Test
Box/25 35 962.500 33.687.500 Lengkap
Covid-19

Jumlah Harga 33.687.500

PPN 10% 3.368.750
Total Harga 37.056.250

Terbilang : Tiga Puluh Tujuh Juta Lima Puluh Enam Ribu Dua Ratus Lima Puluh rupiah

Hasil pemeriksaan dinyatakan : Baik

Demikian Berita acara serah terima barang/ jasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya bagi yang berkepentingan.

YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN

Kepala Puskesmas Kemusu PENYEDIA BARANG / JASA
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen PT Multi Anugrah Putra Mandiri

dr. Hendra Istiarso Muhammad Khabib

NIP.19720716 200212 1 007 Direktur