BUKU LOG

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

(CONTINUING PROFESIONAL DEVELOPMENT)

BIDAN

PROSES PERPANJANGAN STR

NAMA BIDAN : RUMONDANG SITUNGKIR

NOMOR KTA : 1906.1800.0019
NO. STR : 07 02 5 2 2 17-1321511
CABANG : BELITUNG TIMUR
PROVINSI : KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

PENGURUS CABANG IKATAN BIDAN INDONESIA

KABUPATEN BELITUNG TIMUR
TAHUN 2021
 IDENTITAS DIRI

NAMA : RUMONDANG SITUNGKUR

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : Laut Tador, 31 Januari 1984

PEKERJAAN : Bidan di Puskesmas Kelapa Kampit

ALAMAT TEMPAT TINGGAL : Desa Senyubuk RT 001/001, Desa Mentawak

Kecamatan Kelapa Kampit

NO TELP/HP : 082373696622

ALAMAT KANTOR/TEMPAT BEKERJA : Jln Raya Manggar Desa Mayang Kecamatan Kelapa
Kampit

NO TELP KANTOR : -

NOMOR KTA : 1906.1800.0019

NOMOR STR : 07 02 5 2 2 17-13211511

MASA BERLAKU STR : 31 Januari 2022

PENDIDIKAN TERAKHIR : D3 Kebidanan

TAHUN LULUS : 2005

Manggar, 23 Desember 2021

BIDAN

RUMONDANG SITUNGKIR
 BERITA ACARA PENYERAHAN BUKU LOG
Nomor : /PCIBIBELTIM/XII/2021

Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Puluh Tiga Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh

Satu (23-12-2021), yang bertanda tangan di bawah ini sesuai dengan Surat Keputusan Ketua

Pengurus Cabang IBI Kabupaten Belitung Timu. Nomor : Nomor : 074/PCIBIBELTIM/IX/2020

Tanggal 09 September 2020 tentang penunjukan sebagai verifikator SKP untuk penilaian Buku

LOG, telah melakukan verifikasi terhadap anggota IBI di bawah ini :

Nama : Rumondang Situngkir, AMd. Keb

No. KTA : 1906.1800.0019

Demikianlah berita acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Verifikator

(Rumondang Situngkir) (Ana Hayati, AMd. Keb)

Ketua Ranting IBI

(Surni, AMd. Keb)

Ketua Pengurus Cabang IBI

Belitung Timur

(Luthfiah, AMd. Keb)

I. PELAKSANAAN KEGIATAN PRAKTIK PROFESI/ PELAYANAN KEBIDANAN

NAMA BIDAN : Rumondang Situngkir

NO. KTA : 1906.1800.0019
PERIODE KEGIATAN : 2017 s/d 2021

JENIS KEGIATAN JUMLAH KEGIATAN KETERANGAN/

NILAI SKP
1. Memberikan pelayanan pada Ibu Hamil Tahun 2021: 1 SKP
100 Ibu hamil
2. Memberikan pelayanan pada Ibu Tahun 2021:
Bersalin dan BBL 12 Ibu Bersalin 2 SKP
12 BBL
3. Memberikan pelayanan Ibu nifas Tahun 2021:
1 SKP
12 Ibu Nifas
4. Memberikan pelayanan imunisasi pada Tahun 2020 - 2021:
3 SKP
bayi, anak balita, dan anak sekolah 36 Bayi
5. Memberikan pelayanan KB (baru/ Tahun 2020
5 SKP
ulangan) 60 KB
6. Memberikan pelayanan kesehatan
Tahun 2018 - 2020:
reproduksi (pemeriksaan IVA,
12 CATIN 3 SKP
pengambilan sediaan papsmear dan
24 IVA
imunisasi calon pengaantin)
7. Memberikan pelayanan penanganan
awal kegawatdaruratan maternal/
neonatal
JUMLAH 15 SKP

Mengetahui : Manggar, 23 Desember 2021

Ketua PC IBI Belitung Timur Verifikator

Luthfiah, AMd. Keb Ana Hayati, AMd. Keb

 FORMULIR PENGAJUAN RE-REGISTRASI

Kepada Yth,
Ketua Pengurus Daerah
Cq. Ketua Ranting dan atau Cabang Ikatan Bidan Indonesia
Di –

Bersama ini kami mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai bidan atas nama :
Nama di Sertifikat : Rumondang Situngkir
Nomor Anggota IBI : 1906.1800.0019
Tempat & tanggal lahir : Laut Tador, 31 Januari 1984
Nomor STR / SIB sebelumnya : 07 02 5 2 2 17-1321151
Alamat korespondesi : -
Telepon/ fax : -
Hp : 082373696622

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :

1. Fotokopi kartu anggota IBI
2. Fotokopi STR/ IBI sebelumnya
3. Bukti fisik kinerja
4. Bukti pembayaran administrasi ke rekening pengurus daerah
5. Bukti biaya pelunasan iuran anggota sebesar Rp. 10.000,-/ bulan

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Kelapa Kampit, 23 Desember 2021

Pemohon

Rumondang Situngkir
II. KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN

NAMA BIDAN : RUMONDANG SITUNGKIR

NO. STR : 07 02 5 2 2 17-1321511
PERIODE KEGIATAN : 2018 s/d 2021

CATATAN KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN

A. KEGIATAN SEMINAR / SIMPOSIUM (KOGNITIF)
NO. NAMA KEGIATAN SKALA TEMPAT/ PERAN NILAI BUKTI
TANGGAL SKP FISIK
1. Webinar “Optimalisasi Medan, 11 Peserta 2 SKP Sertifikat
Pelayanan Kesehatan Ibu dan Juni 2020
Anak di Era New Normal”
2. Webinar “Sistem Imun dan 04 Peserta 2 SKP Sertifikat
Vaksinasi Serta Optimaliasi November
Peran Bidan Dalam Pelayanan 2021
Primer di Masa New Normal’
JUMLAH 4 SKP

Mengetahui : Manggar, 23 Desember 2021

Ketua PC IBI Belitung Timur Verifikator

Luthfiah, AMd. Keb Ana Hayati, AMd. Keb

B. KEGIATAN PELATIHAN (PSIKOMOTOR)
1. Pelatihan Klinis Wajib

NO. NAMA KEGIATAN SKALA TEMPAT / PERAN NILAI BUKTI

TANGGAL SKP FISIK
1. Pelatihan Midwifery Belitung Peserta 2 SKP Sertifikat
Update Timur/ 11-
13 Juni
2021
JUMLAH 2 SKP

2. Pelatihan Klinis Lainya

NO. NAMA KEGIATAN SKALA TEMPAT/ PERAN NILAI BUKTI

TANGGAL SKP FISIK
1. NIHIL
JUMLAH

Mengetahui : Manggar, 23 Desember 2021

Ketua PC IBI Belitung Timur Verifikator

Luthfiah, AMd. Keb Ana Hayati, AMd. Keb

III. KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT/PROFESI

NAMA BIDAN : RUMONDANG SITUNGKIR

NO. STR : 07 02 5 2 2 17-1321511
PERIODE KEGIATAN : 2018 s/d 2021

NO. KEGIATAN TEMPAT/ TANGGAL NILAI BUKTI

PENGABDIAN PADA BENTUK INSTANSI SKP FISIK
MASYARAKAT

1. Kegiatan Kelas Ibu Penyuluhan Desa 04 Agustus 0.25 Fotocopy

Hamil di Desa Senyubuk 2020 Surat
Senyubuk Tugas
2. Kegiatan Kelas Ibu Penyuluhan Desa 01 Oktober 0.25 Fotocopy
Hamil di Desa Mentawak, 2020 Surat
Mentawak, Senyubuk Senyubuk Tugas
dan Buding dan Buding
3. Tim Pelaksanaan Tim UPT 25 Januari 1 Fotocopy
Vaksinasi Dalam Bencana/ Puskesmas 2021 SK
Rangka Darurat Kelapa
Penanggulangan Kampit
Pandemi COVID 19
4. Kegiatan Kelas Ibu Penyuluhan Desa Mayang 03 0.25 Fotocopy
Hamil di Desa Mayang Februari Surat
2021 Tugas
5. Kegiatan Kelas Ibu Penyuluhan Desa 24 Juni 0.25 Fotocopy
Hamil di Desa Senyubuk, 2021 Surat
Senyubuk, Mentawak, Mentawak, Tugas
Mayang dan Buding Mayang dan
Buding
6. Kegiatan Pelaksanaan Tim Polsek Kec. 18 Juli 0.25 Fotocopy
Vaksinasi Covid 19 di Bencana/ Kelapa 2021 Surat
Polsek Kec. Kelapa Darurat Kampit Tugas
Kampit
7. Kegiatan Pelaksanaan Tim Kantor Desa 01 Oktober 0.25 Fotocopy
Vaksinasi Covid 19 di Bencana/ Cendil Kec. 2021 Surat
Kantor Desa Cendil Darurat Kelapa Tugas
Kec. Kelapa Kampit Kampit
8. Kegiatan Pelaksanaan Tim Kantor Desa 29 Oktober 0.25 Fotocopy
Vaksinasi Covid 19 di Bencana/ Buding Kec. 2021 Surat
 Kantor Desa Buding Darurat Kelapa Tugas
Kec. Kelapa Kampit Kampit
9. Kegiatan Pelaksanaan Tim Dusun 01 0.25 Fotocopy
Vaksinasi Covid 19 di Bencana/ Selendang November Surat
Dusun Selendang Darurat Desa 2021 Tugas
Desa Senyubuk Kec. Senyubuk
Kelapa Kampit Kec. Kelapa
Kampit
10. Kegiatan Pelaksanaan Tim Desa Cendil 05 0.25 Fotocopy
Vaksinasi Covid 19 di Bencana/ Kec. Kelapa November Surat
Desa Cendil Kec. Darurat Kampit 2021 Tugas
Kelapa Kampit
11. Kegiatan Pelaksanaan Tim Desa 09 0.25 Fotocopy
Vaksinasi Covid 19 di Bencana/ Mayang Kec. November Surat
Desa Mayang Kec. Darurat Kelapa 2021 Tugas
Kelapa Kampit Kampit
12. Kegiatan Pelaksanaan Tim Desa 12 0.25 Fotocopy
Vaksinasi Covid 19 di Bencana/ Pembaharuan November Surat
Desa Pembaharuan Darurat Kec. Kelapa 2021 Tugas
Kec. Kelapa Kampit Kampit
13. Kegiatan Pelaksanaan Tim Kantor Desa 19 0.25 Fotocopy
Vaksinasi Covid 19 di Bencana/ Buding Kec. November Surat
Kantor Desa Buding Darurat Kelapa 2021 Tugas
Kec. Kelapa Kampit Kampit
14. Kegiatan Pelaksanaan Tim Desa 24 0.25 Fotocopy
Vaksinasi Covid 19 di Bencana/ Mayang Kec. November Surat
Desa Mayang Kec. Darurat Kelapa 2021 Tugas
Kelapa Kampit Kampit
15. Kegiatan Pelaksanaan Tim Desa Cendil 26 0.25 Fotocopy
Vaksinasi Covid 19 di Bencana/ Kec. Kelapa November Surat
Desa Cendil Kec. Darurat Kampit 2021 Tugas
Kelapa Kampit
16. Kegiatan Pelaksanaan Tim Gedung 10 0.25 Fotocopy
Vaksinasi Covid 19 di Bencana/ Serba Guna Desember Surat
Gedung Serba Guna Darurat Kec. Kelapa 2021 Tugas
Kec. Kelapa Kampit Kampit
17. Kegiatan Pelaksanaan Tim Desa 12 0.25 Fotocopy
Vaksinasi Covid 19 di Bencana/ Pembaharuan Desember Surat
Desa Pembaharuan Darurat Kec. Kelapa 2021 Tugas
Kec. Kelapa Kampit Kampit
JUMLAH 5 SKP

Mengetahui : Manggar, 23 Desember 2021

Ketua PC IBI Belitung Timur Verifikator
 Luthfiah, AMd. Keb Ana Hayati, AMd. Keb

IV. KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

NAMA BIDAN : RUMONDANG SITUNGKIR

NO. STR : 07 02 5 2 2 17-1321511
PERIODE KEGIATAN : 2018 s/d 2021

NO. KEGIATAN
PENGEMBANGAN TEMPAT/ INSTANSI TANGGAL NILAI BUKTI
KEPROFESIAN SKP FISIK
1. NIHIL - - - -

JUMLAH

Mengetahui : Manggar, 23 Desember 2021

Ketua PC IBI Belitung Timur Verifikator

Luthfiah, AMd. Keb Ana Hayati, AMd. Keb

V. KEGIATAN PENELITIAN DAN PUBLIKASI ILMIAH

NAMA BIDAN : RUMONDANG SITUNGKIR

NO. STR : 07 02 5 2 2 17-1321511
PERIODE KEGIATAN : 2018 S/D 2021

NO. KEGIATAN PENELITIAN DAN NILAI BUKTI

PUBLIKASI ILMIAH SKALA PERAN SKP FISIK
1. NIHIL - - - -

JUMLAH

Mengetahui : Manggar, 23 Desember 2021

Ketua PC IBI Belitung Timur Verifikator

Luthfiah, AMd. Keb Ana Hayati, AMd. Keb

 PENGURUS CABANG IKATAN BIDAN INDONESIA
KABUPATEN BELITUNG TIMUR
d/a : Ex BKJM Jln Raya Manggar Gantung Desa Selingsing Kecamatan Gantung
Email. Pcibi.belitungtimur@yahoo.com/fax 0719-91738 kode pos 33516

REKOMENDASI
Nomor : /PC.IBI BELTIM/XII/2021

Yang bertandatangan dibawah ini, pengurus Cabang Ikatan Bidan Indonesia Kabupaten
Belitung Timur, dengan ini memberikan rekomendasi/ persetujuan kepada :
Nama : Rumondang Situngkir, AMd. Keb

Tempat/ Tgl Lahir : Laut Tador, 31 Januari 1984

Kewarganegaraan : Indonesia

Agama : Kristen

Pendidikan Terakhir : D III Kebidanan

No STR : 07 02 5 2 2 17-13211511

Masa berlaku STR : 31 Januari 2022

Alamat Rumah : Dusun Senyubuk Desa Mentawak Kecamatan Kelapa Kampit

Alamat Kerja : UPT Puskesmas Kelapa Kampit

SKP yang diperoleh : 26 SKP

Demikianlah surat rekomendasi ini dibuat dan disampaikan kepada yang bersangkutan
untuk perpanjangan Surat Tanda Registrasi (STR) Bidan, disamping itu dditerangkan bahwa selama
menjadi anggota Ikatan Bidan Indonesia ikut berperan aktif didalam kegiatan organisasi Ikatan
Bidan Indonesia Kabupaten Belitung Timur.

Manggar, 23 Desember 2021

Pengurus Cabang Ikatan Bidan Indonesia
Kabupaten Belitung Timur
KETUA
 LUTHFIAH, AMd. Keb

PENGURUS CABANG IKATAN BIDAN INDONESIA

KABUPATEN BELITUNG TIMUR
d/a : Ex BKJM Jln Raya Manggar Gantung Desa Selingsing Kecamatan Gantung
Email. Pcibi.belitungtimur@yahoo.com/fax 0719-91738 kode pos 33516

FORMAT REKAPITULASI PEROLEHAN SKP

Nama Bidan : Rumondang Situngkir, AMd. Keb

No. Anggota IBI : 1906.1800.0019

SKP
SKP SKP SKP YANG
KATEGORI KEGIATAN YANG
MINIMAL MAKSIMAL DIPEROLEH
DIAKUI
A Kegiatan Profesi 0 15 15 15
B Kegiatan Pendidikan
berkelanjutan 6 10 0 0
Kognitif :
Seminar, workshop, 2 4 4 4
symposium.
Pelatihan klinis wajib :
2 2 2 2
Midwifery Update
Pelatihan klinis lainnya
(pilihan) :
- APN
- PPGDON
- PONED
- CTU 2 4 0 0
- Imunisasi
- Resuitasi
- Manjemen Laktasi
- Pencegahan Infeksi
- Dll
Pelatihan non klinis
- Kepemimpinan
- Manajerial
0 2 0 0
- Entrepreneureship
- ABPK
- Dll
C Kegiatan pengabdian
0 10 5 5
kepada masyarakat
D Kegiatan pengembangan
0 10 0 0
profesi
E Publikasi ilmiah 0 5 0 0
JUMLAH 26 26

Manggar, 23 Desember 2021

Ketua Pengurus Cabang IBI
Kabupaten Belitung Timur

(Luthfiah, AMd. Keb)