PEMERINTAH KOTA JAMBI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAAL LIMA
Jln.Kol.M.Kukuh No.38, Kel. Paal Lima, Kec. Kotabaru - Kota Jambi 36128
Email : pkmpaalvkotajambi@yahoo.com

SURAT TUGAS
Nomor : KS.03.02/ 2676 /ST/PKM.PV/VIII/2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS PAAL LIMA

I. Dasar :

1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 050/3708 Tahun 2022 tentang Verifikasi dan
Validasi Pemutakhiran Klasifikasi, Kodefikasi dan Nomenklatur Perencanaan
Pembangunan dan Keuangan Daerah dengan menu Kegiatan DAK Non Fisik TA 2022
Jenis Kegiatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 02 Tahun 2022 tentang Petunjuk Teknis Penggunaan
Dana Alokasi Khusus Non Fisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2022;
3. Peraturan Walikota Jambi Nomor 04 Tahun 2022 tentang Perjalanan Dinas di Lingkungan
Pemerintahan Kota Jambi.

MEMERINTAHKAN:
II. Kepada:

N NAMA NIP/Pangkat Gol JABATAN

O Lusiana Khadijah,
1. TKK BLUD Staf Puskesmas Paal Lima
Am.Keb
Apt. Qashdina Amalia,
2. TKK BOK Staf Puskesmas Paal Lima
S.Farm

III. Untuk :
1. Melaksanakan Tugas melakukan Perjalanan Dinas Dalam Kota (untuk Petugas Puskesmas)
dalam rangka kegiatan Penimbangan Rutin Balita di Posyandu Beringin Jaya di RT. 18
Kelurahan Simpang III Sipin pada Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Balita
(DAK Non Fisik BOK) Tahun Anggaran 2022 di wilayah kerja UPTD Puskesmas Paal
Lima
2. Tugas tersebut dilaksanakan pada tanggal 10 Agustus 2022
3. Melaporkan diri kepada Pejabat setempat guna pelaksanaan tugas tersebut dan kepada
pihak yang terkait dalam pelaksanaan tugas ini diharapkan bantuannya.
4. Melaksanakan tugas tersebut dengan penuh tanggungjawab dan melaporkan hasil
pelaksanaan tugas kepada Pejabat yang berwenang.

IV. Demikian untuk diketahui dan diberikan kepada Pejabat/Pegawai sebagaimana dimaksud
diatas untuk dilaksanakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Mengetahui, Dikeluarkan di : Jambi

Lurah Simpang III Sipin Pada Tanggal : 09 Agustus 2022
An. Kepala UPTD Puskesmas Paal Lima
Kepala Tata Usaha

Aryani Puspasari,SKM,M.Kes
NIP. 19750330 200012 2 001
 LAPORAN PERJALANAN DINAS DALAM KOTA

1. Dasar : SURAT TUGAS NOMOR : KS.03.02/ 2676 / PKM.PV/VIII/2022

2. Tanggal Pelaksanaan : 10 Agustus 2022
3. Tujuan Kunjungan : Kegiatan Penimbangan Rutin Balita di Posyandu Beringin Jaya
RT 18 kel Simpang III sipin
4. Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Balita
5. Hasil Kunjungan :
6. Kegiatan Posyandu Balita: Beringin Jaya
- Posyandu Balita dilaksanakan oleh 2 orang petugas yaitu Petugas Medis dan Non
Medis beserta 5 orang Kader Posyandu
- Tempat Kegiatan Posyandu di RT 18 dan 31 Kelurahan Simpang 3 sipin
- Hasil kegiatan atau Evaluasi pasca Posyandu:
 Sasaran posyandu Balita
 Jumlah balita yang mempunyai KMS : ….. Anak
 Jumlah balita yang Datang ke Posyandu (D) : …. Anak
 Jumlah balita yang Naik pada saat ditimbang (N): …. Anak
 Jumlah balita yang Turun/Tetap (T) : ….. Anak
 Jumlah balita yang bulan lalu tidak datang ke Posyandu (O) : …. Anak
 Jumlah balita yang Baru pertama datang (B) : …. Anak
 Balita dengan BGM (Bawah Garis Merah) : …. Anak, 2 T : ….. Anak
 Pemberian makanan tambahan: ada
- Metode yang digunakan pada kegiatan posyandu adalah : dengan metode tatap muka
penyuluhan/edukasi, dokumentasi dan tetap berpedoman pada protocol kesehatan.
- Kegiatan posyandu berjalan dengan lancar dan tidak ada kendala
- Dokumentasi kegiatan terlampir.
7. Kesimpulan :
Kegiatan posyandu balita berjalan dengan baik dan partisipasi masyarakat untuk datang
dan menimbang ke posyandu masih kurang yaitu sebesar %.
8. Saran Perbaikan :
- Diharapkan kegiatan posyandu berikutnya kunjungan/partisipasi masyarakat
mengalami kenaikan
- Agar kerja sama lintas sector lebih ditingkatkan

Mengetahui, Jambi, 10 Agustus 2022

An. Kepala UPTD Puskesmas Paal Lima Pelapor
Kepala Tata Usaha
1. Lusiana Khadijah ( )

Aryani Puspasari,SKM,M.Kes
NIP. 19750330 200012 2 001
 2. Apt. Qashdina Amalia ( )

PEMERINTAH KOTA JAMBI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAAL LIMA
Jln.Kol.M.Kukuh No.38, Kel. Paal Lima, Kec. Kotabaru - Kota Jambi 36128
Email : pkmpaalvkotajambi@yahoo.com

SURAT TUGAS
Nomor : KS.03.02/ 3041 /ST/PKM.PV/IX/2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS PAAL LIMA

I. Dasar :

1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 050/3708 Tahun 2022 tentang Verifikasi dan
Validasi Pemutakhiran Klasifikasi, Kodefikasi dan Nomenklatur Perencanaan
Pembangunan dan Keuangan Daerah dengan menu Kegiatan DAK Non Fisik TA 2022
Jenis Kegiatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 02 Tahun 2022 tentang Petunjuk Teknis Penggunaan
Dana Alokasi Khusus Non Fisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2022;
3. Peraturan Walikota Jambi Nomor 04 Tahun 2022 tentang Perjalanan Dinas di Lingkungan
Pemerintahan Kota Jambi.

MEMERINTAHKAN:
II. Kepada:

N NAMA NIP/Pangkat Gol JABATAN

O Lusiana Khadijah,
1. TKK BLUD Staf Puskesmas Paal Lima
Am.Keb
Apt. Qashdina Amalia,
2. TKK BOK Staf Puskesmas Paal Lima
S.Farm

III. Untuk :
1. Melaksanakan Tugas melakukan Perjalanan Dinas Dalam Kota (untuk Petugas
Puskesmas) dalam rangka kegiatan Penimbangan Rutin Balita di Posyandu Beringin Jaya
di RT. 18 Kelurahan Simpang III Sipin pada Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan Balita (DAK Non Fisik BOK) Tahun Anggaran 2022 di wilayah kerja UPTD
Puskesmas Paal Lima
2. Tugas tersebut dilaksanakan pada tanggal 10 September 2022
3. Melaporkan diri kepada Pejabat setempat guna pelaksanaan tugas tersebut dan kepada
pihak yang terkait dalam pelaksanaan tugas ini diharapkan bantuannya.
4. Melaksanakan tugas tersebut dengan penuh tanggungjawab dan melaporkan hasil
pelaksanaan tugas kepada Pejabat yang berwenang.

IV. Demikian untuk diketahui dan diberikan kepada Pejabat/Pegawai sebagaimana dimaksud
diatas untuk dilaksanakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Dikeluarkan di : Jambi
Mengetahui,
Lurah Simpang III Sipin
 Pada Tanggal : 11 Juni 2022
Kepala UPTD Puskesmas Paal Lima

dr. Gusti Qamariah

NIP. 19730808 200604 2 008

LAPORAN PERJALANAN DINAS DALAM KOTA

1. Dasar : SURAT TUGAS NOMOR : KS.03.02/ 3041 / PKM.PV/IX/2022

2. Tanggal Pelaksanaan : 10 September 2022
3. Tujuan Kunjungan : Kegiatan Penimbangan Rutin Balita di Posyandu Beringin Jaya
RT 18 kel Simpang III sipin
4. Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Balita
5. Hasil Kunjungan :
6. Kegiatan Posyandu Balita: Beringin Jaya
- Posyandu Balita dilaksanakan oleh 2 orang petugas yaitu Petugas Medis dan Non
Medis beserta 5 orang Kader Posyandu
- Tempat Kegiatan Posyandu di RT 18 dan 31 Kelurahan Simpang 3 sipin
- Hasil kegiatan atau Evaluasi pasca Posyandu:
 Sasaran posyandu Balita
 Jumlah balita yang mempunyai KMS : ….. Anak
 Jumlah balita yang Datang ke Posyandu (D) : …. Anak
 Jumlah balita yang Naik pada saat ditimbang (N): …. Anak
 Jumlah balita yang Turun/Tetap (T) : ….. Anak
 Jumlah balita yang bulan lalu tidak datang ke Posyandu (O) : …. Anak
 Jumlah balita yang Baru pertama datang (B) : …. Anak
 Balita dengan BGM (Bawah Garis Merah) : …. Anak, 2 T : ….. Anak
 Pemberian makanan tambahan: ada
- Metode yang digunakan pada kegiatan posyandu adalah : dengan metode tatap muka
penyuluhan/edukasi, dokumentasi dan tetap berpedoman pada protocol kesehatan.
- Kegiatan posyandu berjalan dengan lancar dan tidak ada kendala
- Dokumentasi kegiatan terlampir.
7. Kesimpulan :
Kegiatan posyandu balita berjalan dengan baik dan partisipasi masyarakat untuk datang
dan menimbang ke posyandu masih kurang yaitu sebesar %.
8. Saran Perbaikan :
- Diharapkan kegiatan posyandu berikutnya kunjungan/partisipasi masyarakat
mengalami kenaikan
- Agar kerja sama lintas sector lebih ditingkatkan

Mengetahui, Jambi, 10 September 2022

Kepala UPTD Puskesmas Paal Lima Pelapor

dr. Gusti Qamariah

NIP. 19730808 200604 2 008
 1. Lusiana Khadijah ( )

2. Apt. Qashdina Amalia ( )

LAPORAN PERJALANAN DINAS DALAM KOTA

1. Dasar : SURAT TUGAS NOMOR : KS.03.02/1681 / PKM.PV/V/2022

2. Tanggal Pelaksanaan : 17 Mei 2022
3. Tujuan Kunjungan : Kegiatan Penimbangan Rutin Balita di Posyandu Bintang Ceria
RT 37 Paal Lima
4. Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Balita
5. Hasil Kunjungan :
6. Kegiatan Posyandu Balita: Bintang Ceria
- Posyandu Balita dilaksanakan oleh 2 orang petugas yaitu Petugas Medis dan Non
Medis beserta 5 orang Kader Posyandu
- Tempat Kegiatan Posyandu di RT 36 dan 37 Kelurahan Paal Lima
- Hasil kegiatan atau Evaluasi pasca Posyandu:
 Sasaran posyandu 52 Balita
 Jumlah balita yang mempunyai KMS : 52 Anak
 Jumlah balita yang Datang ke Posyandu (D) :5 Anak
 Jumlah balita yang Naik pada saat ditimbang (N): 1 Anak
 Jumlah balita yang Turun/Tetap (T) : 2 Anak
 Jumlah balita yang bulan lalu tidak datang ke Posyandu (O) : 2 Anak
 Jumlah balita yang Baru pertama datang (B) : 0 Anak
 Balita dengan BGM (Bawah Garis Merah) : 0 Anak, 2 T : 0 Anak
 Pemberian makanan tambahan: ada
- Metode yang digunakan pada kegiatan posyandu adalah : dengan metode tatap muka
penyuluhan/edukasi, dokumentasi dan tetap berpedoman pada protocol kesehatan.
- Kegiatan posyandu berjalan dengan lancar dan tidak ada kendala
- Dokumentasi kegiatan terlampir.
7. Kesimpulan :
Kegiatan posyandu balita berjalan dengan baik dan partisipasi masyarakat untuk datang
dan menimbang ke posyandu masih kurang yaitu sebesar 9,6 %.
8. Saran Perbaikan :
- Diharapkan kegiatan posyandu berikutnya kunjungan/partisipasi masyarakat
mengalami kenaikan
- Agar kerja sama lintas sector lebih ditingkatkan

Mengetahui, Jambi, 17 Mei 2022

Kepala UPTD Puskesmas Paal Lima Pelapor

dr. Gusti Qamariah

NIP. 19730808 200604 2 008
 1. Tinur Pitta, Am.Keb ( )

1. Lusiana Khadijah ( )
2. Arfiyenni, Am.Keb ( )

LAPORAN PERJALANAN DINAS DALAM KOTA

1. Dasar : SURAT TUGAS NOMOR : KS.03.02/ / PKM.PV/ /2022

2. Tanggal Pelaksanaan : 2022
3. Tujuan Kunjungan : Kegiatan Pendataan dan Pemutakhiran Sasaran Program Kesehatan
Terintegrasi dalam Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
4. Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Gizi Masyarakat
5. Hasil Kunjungan :
Kegiatan Pendataan:
- Pendataan dilaksanakan oleh 1 orang staf Puskesmas Paal Lima
- Tempat Pendataan di RT 18 dan 31 Kelurahan Simpang 3 sipin
- Hasil kegiatan pendataan meliputi:
 Sasaran Bayi dan Balita : 66 orang
 Jumlah Wanita Usia Subur (WUS 15-49 tahun):220 orang
 Jumlah Ibu Hamil: 2 orang
 Jumlah Pasangan Usia Subur (PUS 15-49 tahun):139 orang
- Metode yang digunakan pada kegiatan pendataan menggunakan metode tatap muka,
dokumentasi dan tetap berpedoman pada protocol kesehatan
- Kegiatan pendataan berjalan dengan lancar dan tidak ada kendala
- Dokumentasi kegiatan terlampir.
6. Kesimpulan :
Kegiatan pendataan berjalan dengan baik dan partisipasi masyarakat untuk dilakukan
pendataan sangat baik.
7. Saran Perbaikan :
- Agar kerja sama lintas sector lebih ditingkatkan

Mengetahui, Jambi, 2022

Kepala UPTD Puskesmas Paal Lima Pelapor
Lusiana Khadijah ( )

dr. Gusti Qamariah

NIP. 19730808 200604 2 008