PEMERINTAH KOTA JAMBI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PUTRI AYU
Jl. Slamet Riyadi No. 2 Kelurahan Legok Kecamatan Danau Sipin Kota Jambi Kode Pos 36122
Email : pkm.putriayu@yahoo.com

SURAT TUGAS
Nomor : KS.03.02/ /ST/PKM.PA/ /2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS PUTRI AYU

I. Dasar :
1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 050/3708 Tahun 2022 tentang hasil verifikasi dan validasi pemutakhiran
Klasifikasi, Kodefikasi dan Nomenklatur Perencanaan Pembangunan dan Keuangan Daerah dengan menu
Kegiatan DAK Non Fisik TA 2022 Jenis Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 02 Tahun 2022 tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus
Non Fisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2022
3. Peraturan Walikota Jambi Nomor Tahun 2022 tentang Perjalanan Dinas di Lingkungan Pemerintahan Kota
Jambi.

MEMERINTAHKAN:
II. Kepada:
NIP
NO NAMA JABATAN
PANGKAT & GOL
1. Trisna Oktaviani,Am.Keb 19801013 201407 2004 Pengelola Pustu Selamat
Penata TK.I Puskesmas Putri Ayu
Gol.III/a
2. Rini Aryani,SKM 19831119 200903 2001 Pembimbing Kesehatan Kerja Pertama
Penata Muda TK.I Puskesmas Putri Ayu
Gol.III/a

III. Untuk :
1. Melaksanakan Tugas melakukan Perjalanan Dinas Dalam Kota (untuk petugas Puskesmas) dalam rangka
melaksanakan Pelaksanaan Posyandu Balita Teratai di Rt.18 Kel. Selamat Pada Sub Kegiatan Pengelolaan
Pelayanan Kesehatan Balita (DAK Non Fisik BOK) Tahun Anggaran 2022 di Wilayah kerja Puskesmas Putri
Ayu
2. Tugas tersebut dilaksanakan pada tanggal 16 April 2022
3. Melaporkan diri kepada Pejabat Setempat guna pelaksanaan tugas tersebut dan kepada pihak yang terkait
dalam pelaksanaan tugas ini diharapkan bantuannya.
4. Melaksanakan tugas tersebut dengan penuh tanggung jawab dan melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada
Pejabat yang berwenang.

IV. Demikian untuk diketahui dan diberikan kepada Pejabat/Pegawai sebagaimana dimaksud diatas untuk
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Mengetahui : Dikeluarkan di : Kota Jambi

Pada Tanggal : 14 April 2022
Kepala UPTD Puskesmas Putri Ayu
Kota Jambi

dr.H.Emildan Pasai, M.Si

NIP.19731201 200604 1 013
 LAPORAN PERJALANAN DINAS DALAM KOTA

1. Dasar : Surat Tugas No: KS.03.02/ /ST/PKM.PA/ /2022

Tanggal 14 Januari 2022

2. Tanggal Pelaksanaan : 16 April 2022

3. Tujuan Kunjungan :

a. Pelaksanaan Posyandu Balita

b. RT : 18

c. Kelurahan : Selamat

d. Kecamatan : Danau Sipin

4. Hasil Kunjungan :

a. Balita yang berkunjung : 35 Org

b. Petugas yang hadir : 2 Org
c. Kader yang hadir : 5 Org
d. Bumil yang diperiksa : 2 Org
5. Kesimpulan

Semua kegiatan berjalan lancar.

6.Saran Perbaikan

Peningkatan kinerja para kader.

Jambi, 16 April 2022

Mengetahui : Pelapor

Kepala UPTD Puskesmas Putri Ayu

( Trisna Oktaviani,Am.Keb )
NIP.19670410 199503 2002
` Pelapor

( Rini Aryani,SKM )
NIP.19831119 2000903 2001
 LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN DI POSYANDU

Hari / Tanggal Pelaksanaan : Jumat / 14 April 2022

Nama Posyandu : Teratai
Nama Petugas Posyandu : 1. Trisna Oktaviani,Am.keb
2. Rini Aryani,SKM

Hasil kegiatan :

No Indikator Lk Pr
1. Jumlah seluruh ibu hamil yang ada
2. Jumlah bumil yang memeriksa kehamilan
3. Jumlah bumil yang memiliki buku KIA
4. Jumlah bumil yang mendapat tablet Fe
5. Jumlah bumil yang mendapat imunisasi TT
6. Jumlah bumil yang resiko tinggi ( resti )
7. Jumlah bumil yang resiko tinngi ( resti ) yang di rujuk ke Puskesmas
8. Jumlah kematian
a. Ibu hamil
b. Ibu bersalin
c. Ibu Nifas
9. Jumlah balita 0-59 bulan yang mendapat penaggulangan diare (diberikan oralit)
10. Jumlah balita yang mendapat imunisasi
a. BCG
b. DPT HB Hib
c. Polio
d. Campak
11. Jumlah Pus yang mendapat pelayanan KB
a. Pil
b. Suntik
c. Kondom
d. Implant
e. IUD
f. MOW
g. MOP
12. Jumlah seluruh baduta 0-23 bulan ( S 0-23 bulan )
13. Jumlah seluruh balita 24-59 bulan ( S 24-59 bulan )
14. Jumlah baduta 0-23 bulan yang memiliki KMS ( K 0-23 bulan )
15. Jumlah balita 24-59 bulan yang memiliki KMS ( K 24-59 bulan )
16. Jumlah baduta 0-23 bulan yang ditimbang ( D 0-23 bulan )
17. Jumlah balita 24-59 bulan yang ditimbang ( D 24-59 bulan )
18. Jumlah baduta 0-23 bulan yang naik timbangannya(N 0-23 bulan )
19. Jumlah balita 24-59 bulan yang naik timbangnnya (N 24-59 bulan)
20. Jumlah baduta 0-23 bulan yang tetap/tidak naik timbangan ( T 0-23 bulan )
21. Jumlah balita 24 -59 bulan yang tetap/tidak naik timbangannya( T 24-59 bulan )
22. Jumlah baduta 0-23 bulan yang tidak datang menimbang bulan sebelumnya ( O 0-
23 bulan )
23. Jumlah balita 24-59 bulan yang tidak datang meninmbang bulan sebelumnya ( O
24-59 bulan )
24. Jumlah baduta 0-23 bulan yang pertama kali menimbang ( B 0-23 bulan )
25. Jumlah balita 24-59 bulan yang pertama kali menimbang ( B 24-59 bulan )
26. Jumlah baduta 0-23 bulan yang penimbangannya BGM ( BGM 0-23 bulan )
27. Jumlah balita 24-59 bulan yang penimbangnnya BGM ( BGM 24-59 bulan )
28. Jumlah baduta 0-23 bulan hasil penimbannya 2 T ( 2 T 0-23 bulan )
29. Jumlah balita 24-59 bulan hasil penimbannya 2 T ( 2 T 24-59 bulan )
30. Bayi 0-5 bulan yang masih diberikan ASI saja
31. Bayi 6-11 bulan yang mendapatkan vitamin A Biru
32. Balita 12-59 bulan yang mendapatkan vitamin A Merah
33. Jumlah balita 6-59 bulan yang mendapatkan PMT Di Posyandu
34. Jumlah kader yang hadir
 DAFTAR NAMA BALITA 0-59 BULAN 2T DAN BGM

( Screening Penimbangan )

No Nama Balita Nama Ibu/Ayah Alamat Rumah Tanggal Lahir BB TB Ket

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Keterangan :

1. Jumlah anak yang terdaftar pada form ini harus sesuai dengan jumlah anak BGM dan 2T yang terdata
pada halamah 1
2. Kolom keterangan diisi apabila balita tersebut memiliki riwayat BBLR, baru sembuh atau sedang dalam
kondisi sakit atau memiliki riwayat penyakit tertentu