Pekanbaru ,
Mengetahui
(Petugas IPCLN)
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN RUANG PERAWATAN
UPTD PUSKESMAS SIDOMULYO RAWAT INAP
RUANG : TANGGAL :
NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KET
1. Ada kebijakan dan SOP tentang hand hygiene di rumah sakit
2. Tersedia hand rub di koridor ruang perawatan
3. Tersedia hand rub di nurse station
4. Tersedia hand rub di tempat tidur pasien
5. Tersedia hand rub di setiap trolli tindakan
6. Tersedia wastafel di setiap ruangan dengan kondisi baik
7. Tersedia sabun antiseptik di setiap ruangan
8. Tersedia tempat sampah non medis untuk tissu
9. Tersedia tissu di setiap ruangan
10. Tersedia poster hand rub dan hand hygiene
11. Wastafel dalam kondisi bersih
JUMLAH
HASIL #DIV/0!
Pekanbaru ,
Mengetahui
(Petugas IPCLN)
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
PENGELOLAAN LINEN KOTOR DI RUANGAN
UPTD PUSKESMAS SIDOMULYO RAWAT INAP
RUANG : TANGGAL :
NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KET
1. Apakah petugas ruangan segera mengambil linen kotor untuk
di masukkan ke dalam bak setelah pasien pulang
2. Apakah petugas laundry mengambil linen kotor untuk di
masukkan ke dalam bak linen kotor dengan cara yang benar
Pekanbaru ,
Mengetahui
(Petugas IPCLN)
AUDIT KEPATUHAN PETUGAS MENGGUNAKAN ALAT PERLINDUNGAN DIRI (APD )
Ruang :........................ Bulan :....................
NO TANGGAL JENIS KEGIATAN MASKER SARUNG TANGAN SEPATU PELINDUNG APRON KACA MATA TUTUP KEPALA PENILAI
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
JUMLAH TOTAL
SKOR AKHIR : YA X 100%
YA+TIDAK
Petugas :....................
FORMULIR AUDIT KEPATUHAN
PENANGANAN LIMBAH BENDA TAJAM
UPTD PUSKESMAS SIDOMULYO RAWAT INAP
RUANG :......................... TANGGAL :.........................
Berilah tanda pada kolom YA atau TIDAK
NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KET
1. Wadah tahan tusukan ada/tersedia
2. Wadah ada identitas ruangan
3. Melakukan penutupan jarum suntik dengan tehnik satu tangan
4. Tidak boleh ada bagian tajam yang keluar
5. Hindari memberikan benda tajam habis pakai kepada orang lain
6. Jika harus memberikan benda tajam kepada orang lain,gunakan kontainer
7. Limbah benda tajam di masukkan ke dalam kotak khusus (tahan tusuk dan tahan
air/ safety box)
8. Kotak limbah benda tajam,jika sudah penuh ditutup rapat dan di bawa ke TPS
oleh pihak ke tiga
9. Penempatan limbah benda tajam di tempatkan sesuai prosedur (tidak di
sembarang tempat )
JUMLAH 0 0
HASIL #DIV/0!
Pekanbaru ,
Mengetahui
(Petugas IPCN/IPCLN)
.................
TIDAK
............. 20
ui
IPCLN)
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
PENGGUNAAN ALAT BREATHING SIRKUIT VENTILATOR
RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA
RUANG :......................... TANGGAL :.........................
NO JENIS KEGIATAN JUMLAH PEMAKAIAN ALAT
1. Pengamatan secara fisik:
warna berubah
bentuk berubah
kekerasan alat berubah
2. Nomor pemakaian alat di tulis pada alat
3. Di lakukan perendaman dng klorhexidin selama 10 menit
4. Alat di bersihkan dengan air mengalir
5. Pengeringan alat di lakukan dengan cara di gantung
6. Penyimpanan alat di lakukan dengan benar
7. Sarana yang di gunakan untuk membersihkan alat dalam
kondisi baik
8. Petugas yang melakukan re use harus menggunakan APD
sesuai dengan ketentuan
JUMLAH
Cara penghitungan : Sukoharjo,.......................... 20
Jumlah YA X 100%
Jumlah YA+TIDAK
Mengetahui
(Petugas IPCN/IPCLN)
YA TIDAK
....................... 20
engetahui
s IPCN/IPCLN)
MONITORING PASIEN DENGAN TIRAH BARING LAMA YANG DI CURIG
NAMA/REG:.................... RUANGAN :............................... BU
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
CLINICAL PULMONARY INFECTION SCORE (
TEMPERATUR SCORE
36,5C-38,4C 0
38,5C-38,9C 1
39C-36,5C 2
LEKOSIT
4.000-11.000 0
<4.000atau>11.000 1
<4.000atau>11.000 2
+ band form 50%
EKSKRESI TRAKEA (SPUTUM)
Tidak ada 0
Ada non purulent 1
Ada purulent 2
FOTO THORAK
Tidak ada infiltrat 0
Ada infiltrat difusi/menyebar 1
Infiltrat terlokalisisr 1
HASIL PX KULTUR SPUTUM
Tidak ada petumbuhan bakteri 0
Ada pertumbuhan bakteri 2
TOTAL SCORE
KETERANGAN : CPIS SCORE>6,curiga HAP.bila pasien terpasang ventilator,buat dan lengkapi formulir CPIS dengan sco
untuk mengetahui secara pasti hari keberapa pasien mengalami pneumonia,sebelum di serahkan harp total hari pemasang
denominatur penghitungan.bila di perlukan, tulis data tambahan di bagian keterangan.
ING LAMA YANG DI CURIGAI HAP
BULAN/TAHUN :................................
TANGGAL KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NARY INFECTION SCORE ( CPIS )
Mengetahui
IPCN/IPCLN
(......................)