MONITORING PPI PUSKESMAS BALONGSARI

BULAN

NO INDIKATOR PETUGAS YANG PETUGAS/SAFETY PRESENTASE

PATUH/SAFETY BOX YANG DIAMATI
BOX YG SESUAI
1 Penggunaan APD saat
melaksanakan tugas
2 Desinfeksi Tingkat
Tinggi dan sterilisasi
3 Tindakan asepsis dan
aspirasi sebelum
menyuntik
4 KIE etika batuk

5 Pembuangan jarum
suntik memenuhi
standar

Penanggungjawab Manajemen Mutu Tim PPI

dr. Maulidina Fitria Ning Tiyas Dwi Haryono S.ST

 CHECKLIST MONITORING PEMAKAIAN APD

BULAN
JAS LAB/ SEPATU SARUNG PENUTUP PELINDUNG TTD
NO TANGGAL UNIT NAMA PETUGAS MASKER
CELEMEK TERTUTUP TANGAN KEPALA MATA PETUGAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Tim PPI

Dwi Haryono S.ST

 CHECKLIST MONITORING DTT DAN STERILISASI

BULAN

NYALAKAN ALAT
RENDAM DI DIMASUKKAN SIMPAN ALAT
CUCI BILAS DG DIMASUKKAN BUNGKUS DG DAN SETTING MATIKAN BUKA SETELAH TTD
NO TANGGAL UNIT NAMA PETUGAS CLORIN 0,5% TIRISKAN DLM DAN BERI LABEL
AIR MENGALIR BAK INSTRUMEN MEDIPACK/DUK SUHU & WAKTU STERILISATOR DINGIN PETUGAS
selama 10 MENIT STERILISATOR TGL STERILISASI
SESUAI BAHAN

1 UGD

2 BPG

3 RB

4 LAB

5 KIA

Tim PPI

Dwi Haryono S.ST

 CHECKLIST MONITORING TINDAKAN ASEPSIS DAN ASPIRASI SEBELUM MENYUNTIK

BULAN

ASEPSIS ASPIRASI
TTD
NO TANGGAL UNIT NAMA PETUGAS SEBELUM SEBELUM
PETUGAS
MENYUNTIK MENYUNTIK

10

Tim PPI

Dwi Haryono S.ST

 CHECKLIST MONITORING KIE ETIKA BATUK

BULAN
KIE
TTD
NO TANGGAL UNIT NAMA PETUGAS ETIKA
PETUGAS
BATUK

10

Tim PPI

Dwi Haryono S.ST

 CHECKLIST MONITORING PEMBUANGAN JARUM SUNTIK

BULAN
JUMLAH SAFETY
JUMLAH SAFETY TTD
NO TANGGAL UNIT BOX DG JARUM
BOX PETUGAS
RECAPPING
1 UGD
2 BPG
3 RB
4 LAB
5 KIA

Tim PPI

Dwi Haryono S.ST