RUANGAN :
PETUGAS YANG
DIMONITOR:
1. Dokter
2. Perawat
3. Petugas lain
Hasil
4. Pengunjung
Jumlah ya x 100
Jumlah ya + tidak
5 Momen
Sebelum kontak
dengan pasien
Sebelum melakukan
tindakan aseptic
Setelah kontak
dengan darah dan
cairan tubuh pasien
Setelah kontak
dengan pasien
Setelah kontak
dengan lingkungan
pasien
N
o
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
Tgl
Responden
Ya
Tida
k
Tgl
Responden
Ya
Tidak
Tgl
Responden
Ya
Tida
k
Tgl
Responden
Ya
Tida
k
Ya
Tida
k
Total