FORM AUDIT

KEPATUHAN MELAKUKAN KEBERSIHAN TANGAN

RUMAH SAKIT Tk. IV 02.07.02 LAHAT

Kebersihan tangan merupakan pilar utama dalam Pencegahan dan

Pengendalian Infeksi Rumah Sakit

Ruangan: Tgl : jam :.-. Observer :

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Melakukan kebersihan tangan dengan

6 langkah
2 Melakukan kebersihan tangan sebelum
kontak dengan pasien
3 Melakukan kebersihan tangan sebelum
tindakan aseptik
4 Melakukan kebersihan tangan setelah
terkena darah dan cairan tubuh pasien
5 Melakukan kebersihan tangan setelah
kontak dengan pasien
6 Melakukan kebersihan tangan setelah
menyentuh permukaan lingkungan
yang ada di sekitar / area pasien
7 Melakukan kebersihan tangan sebelum
menggunakan sarung tangan
8 Melakukan kebersihan tangan sesudah
melepas sarung tangan
9 Melakukan kebersihan tangan diantara
dua pasien dan dua tindakan
10 Melakukan kebersihan tangan setelah
keluar dari kamar mandi
11 Melakukan kebersihan tangan sebelum
menyiapkan obat
12 Melakukan kebersihan tangan sebelum
makan atau menyiapkan makanan

TOTAL JUMLAH YA ( A )
X 100 =
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )