Ruang :
Tanggal :
Nama pasien :
Tanggal lahir :
No. RM :
NO. KEGIATAN AKSI
PRE OP
1 Bersihkan daerah insersi
2 Hindari pencukuran rambut
3 Profilaksis antibiotik jika perlu
4 APD petugas
INTRA OP
1 Lingkungan ; pertukaran udara 12x/jam, kelembapan 40 –
60%
2 Kebersihan tangan
3 Preparasi kulit ( antiseptik alkohol 70% )
4 Gaun dan sarung tangan steril
5 Tutup area insersi dengan pembalut steril
PASKA OP
1 Kebersihan tangan dan Teknik aseptik
2 Luka balutan ditutup 24 – 48 jam kecuali jika ada indikasi
3 Perawatan luka jika balutan terbuka atau ditemukan tanda
infeksi
4 Nutrisi
Samarinda, ………………….
Petugas pelaksana PJ PPI
Ruang :
Tanggal :
Nama pasien :
Tanggal lahir :
No. RM :
NO. KEGIATAN AKSI
1 Lakukan kebersihan tangan
2 Selang O2 single use atau reuse dengan pasien yang
sama
3 Cairan dan tabung humifier diganti setiap pergantian
pasien
4 Pastikan tidak ada selang oksigen masih tergantung
setelah tidak digunakan pasien Kembali
5 Selang oksigen yang tidak terpakai dibuang ke limbah
infeksius
Samarinda, ………………….
Ruang :
Tanggal :
Nama pasien :
Tanggal lahir :
No. RM :
NO. KEGIATAN AKSI
1 Pastikan peralatan nebulizer dalam kondisi siap pakai dan
bersih dan dilakukan test kelayakan penggunaan
2 Lakukan kebersihan tangan
3 Penggunaan peralatan : pastikan peralatan single atau reuse
4 Penggunakan cairan dan obat campuran sekali pakai, buang
setelah selesai dipergunakan dan jika berbagi untuk pasien
yang berbeda maka lakukan tehnik aseptik dengan waktu
yang sama
5 Semua limbah yang dihasilkan setelah pemakaian dianggap
sebagai limbah infekius
Samarinda,…………...………..
Ruang :
Tanggal :
Nama pasien :
Tanggal lahir :
No. RM :
NO. KEGIATAN AKSI
1 Lakukan Teknik aseptik dan gunakan peralatan steril ketika
melakukan perawatan luka
2 Lakukan kebersihan tangan
3 Buka penutup luka bersih setelah 48 Jam
4 Berikan profilaksis anti tetanus jika diperlukan
5 Buang limbah sesuai indikasi
Samarinda, ……………….…..
Samarinda,…………………….
Samarinda, ………………………………..