LAPORAN HASIL KEGIATAN

AUDIT INTERNAL PUSKESMAS

UPTD PUSKESMAS MANGKUPALAS

TAHUN 2022
1. LATAR BELAKANG
Untuk menilai kinerja pelayanan di Puskesmas perlu dilakukan audit internal.
Dengan adanya audit internal akan dapat diidentifikasi kesenjangan kinerja yang
menjadi masukan untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan baik pada sistem
pelayanan maupun sistem manajemen.
Audit internal dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala
Puskesmas dengan berdasarkan pada standar kinerja dan standar akreditasi yang
digunakan.

2. TUJUAN
a. Mencapai visi misi dan tujuan organisasi
b. Mendapatkan data dan informasi faktual dan signifikan
c. Dasar pengambilan keputusan
d. Pengendalian manajemen, perbaikan dan atau perubahan

3. LINGKUP AUDIT:
1) Pelayanan UKM:
 Lasia
 Deman Bedarah Dengue
 TB
2) Pelayanan UKP:
 Tindakan (Triase)
 Rekam Medis
 Pelayana KB
3) Administrasi manajemen:
 Tata Usaha

4. OBJEK AUDIT
Hal-hal yang diaudit adalah segala hal terkait proses pelayanan meliputi :
a. Dokumen (SK, SOP, dan Dokumen lain) sesuai Elemen Penilaian
b. Proses pelaksanaan pelayanan
c. Pelaksanaan SOP
d. Mencari bukti-bukti ketidaksesuaian
5. STANDAR ATAU KRITERIA YANG DIGUNAKAN UNTUK MELAKUKAN AUDIT
a. AUDIT

Dokumen/ rekam
Kriteria Audit Daftar pertanyaan
kegiatan

UNIT UKM

Apakah ada Kebijakan (SK) rogram

lansia dan Prosedur Program Lansia, SK, SOP & KAK
kerangka acun pelaksanaan kegiatan
program lansia ?

Apakah ada Rencana Pelaksanaan

RPK
Kegiatan (RPK) Program Lansia ?

Apakah Ada Jadwal Pelaksanaan

JADWAL
Kegiatan Pelayanan Program Lansia ?

Apakah Ada monitoring dan Evaluasi

LEMBAR MONEV
kegiatan program lansia ?
LANSIA
Apakah rencana program sudah
tersusun dengan baik ?
RPK
- Terlaksana (PDCA dan Fish Bone)
- Tidak, kenapa? Fish Bone

Apakah Sudah Ada Informasi yang

DOKUMEN
diberikan tentang kegiatan ini kepada
KEGIATAN
masyarakat ?

Bagaimana capaian program lansia?

Selama pandemic upaya apa/inovasi
yang dilakukan untuk menaikkan PKP 2020
capaian program agar lansia tetap
mendapatkan pelayananan?

Apakah ada Indikator dan target

PKP
capaian program DBD

DEMAN BEDARAH Apakah ada data berdasarkan Indikator Laporan bulanan /

DENGUE (DBD) Yang ditetapkan laporan kegaitan

Rencana kegiatan
Instrumen akreditasi Apakah ada rencana kegiatan DBD
/ KAK
Puskesmas 4.3.1
Apakah ada sop kegiatan DBD SOP

Apakah dilakukan montoring Lembar

pelaksanaan kegiatan monitoring
TB
Apakah ada SK Kepala Puskesmas
SK
Standar 2.6.5 prihal Pemegang Program
Peraturan, kebijakan,
kerangka acuan, Apakah ada Pedoman, Panduan KAK Pedoman, KAK
prosedur pengelolaan SOP pelayanan TB dan SOP
UKM Puskesmas yang
menjadi acuan PKP tahun 2021
pengelolaan Bagaimana Capaian Program TB
& 2022
danpelaksanaan
ditetapkan, Laporan Kegiatan,
Apakah ada upaya untuk mencapai
dikendalikan dan di Lembar
sesuai target
dokumntasikan Monitoring

UNIT UKP

Apakah ada SOP dan Pedoman traise

SOP / Pedoman
Apakah petugas memahami SOP Triase
triase
TINDAKAN Tanda Triase
Apakah ada pengkodean Triase di
EP 7.2.3 (kodewarna
ruang gawat darurat
Triase)

Bagaimana proses pelaksanaan triase

SOP / Pedoman
dan pemilahan pasien berdadsarkan
Triase
triase

Apakah tersedia pedoman dan

KB Pedoman & SOP
prosedur pelayanan klinis ?
Instrumen akreditasi Apakah layanan yang diberikan kepada
Puskesmas 7.6.1 Laporan / RM
pasien didokumentasikan
Pedoman pelayanan
dipakai sebagai dasar
untuk melaksanakan Apakah ada informed consent sebelum
RM
layanan klinis memberikan tindakan medis

Form Pengisian
Apakah dilakukan identifikasi informasi
Rekam Medis dan
apa saja yang dibutuhkan dalam
Peraturan
pengkajian dan harus dicatat dalam
REKAM MEDIS Tentang Rekam
rekam medis
Medis
EP 7.2.2 Hasil Kajian
dicatat dalam catatan Apakah informasi tersebut meliputi
medis dan mudah informasi yang dibutuhkan untuk kajian Form RM kajian
diakses oleh petugas medis, kajian keperawatan, dan kajian awal
yang lain yang diperlukan
bertanggungjawab
terhadap pelayanan
pasien Apakah dilakukan perencanaan Dokumen hasil
penilaian kelengkapan dan ketepatan penilaian rekam
isi rekam medis ? medis

UNIT ADM
 Apakah review SK selesai dilakukan SK
Apakah ada SK jenis – jenis layanan
Sk Jenis-jenis
yang disediakan sesuai dengan
layanan
prioritas

Standar Akreditasi 1.1. Apakah tersedia informasi tentang Brosur / papan

jenis-jenis pelayanan dan jadawal pemberitahuan
pelayanan /poster

Regiater kotak
Apakah ada upya untuk menjalin saran dan
komunikasi dengan masyarakat dokumen komplan
pasien
Apakah pengendalian dokumen sudah Dokumen
terlaksana sesuai standar Puskesmas

Apakah penempatan dokumen sudah Rekam kegiatan /

sesuai Dokumentasi

apakah ada SK pembentukan TIM PTP SK

apakah ada standar dan pedoman dalam

PEDOMAN
penyusunan PTP
Standar akreditasi 1.1.1 REKAM KEGIATAN
analisa kebutuhan Apakah perencanan di buat berdasarkan (daftar hadir,
masyarakat dan analisa kebutuhan masyarakat undangan, notulen
perencanaan dan dokumentasi)
Puskesmas Apakah perencanan tingkat puskesmas
PTP
dibuat setiap tahun
Rencana Lima
Apakah ada perencanan tingkat
Tahunan
puskesmas per lima tahun
Puskesmas

6. TIM AUDIT INTERNAL

No.
No Nama Auditor Unit Audit
.
1 NUNIK PURWANDINI, Amd.Gz UKM LANSIA
2 ROSNIDAR UKP REKAM MEDIS

UKP TRIASE

3 NUARIKA ANGGRAINI ANAM, S.Kep UKM TB

UKP KB

4 SUPRATMIN, Amd.A
ADMEN PUSKESMAS (TATA USAHA)
5 DEWI ANGGRAINI, AMD.KEB

7. PROSES AUDIT
 UNIT NO
NO METODE AUDIT PROSES PELAKSAAN WAKTU PELAKSANAAN
AUDIT

UKM

Metode yang di gunakan

adalah wawancara
1 LANSIA wawancara 14 Maret 2022
terhadap audite dan
telusur dokumen

Metode yang di gunakan

adalah wawancara
2 DBD wawancara 23 September 2022
terhadap audite dan
telusur dokumen

Metode yang di gunakan

adalah wawancara
3 TB wawancara 21 Desember 2022
terhadap audite dan
telusur dokumen

UKP

Metode yang di gunakan

adalah wawancara
Observasi dan
4 TINDAKAN terhadap audite, telusur 25 April 2022
wawancara
dokumen, melihat proses
pelayanana.

Metode yang di gunakan

adalah wawancara
5 RM wawancara 26 Agustus 2022
terhadap audite dan
telusur dokumen

Metode yang di gunakan

adalah wawancara
6 KB wawancara 19 Desember 2022
terhadap audite dan
telusur dokumen

ADM
 Metode yang di gunakan 02 Juni 2022
ADMINIST Observasi dan adalah wawancara
7
RASI wawancara terhadap audite dan 24 November 2022
telusur dokumen

8. HASIL TEMUAN, REKOMENDASI DAN BATAS WAKTU PENYELESAIAN

WAKTU
UNIT NO STATUS
NO TEMUAN REKOMENDASI PENYELE
AUDIT PENYELESAAIN
SAIAN

UKM

Berkoordinasi dengan
Admen terkait SK
SK Pemegang
pemegang program lansia, 1 bulan Terselesaikan
program belum ada
copy arsip untuk
1 LANSIA Pemegang program lansia.

Pedoman/Panduaan
Pedoman, Panduan, Koordinasi dengan PJ
dan KAK
KAK, SOP kegiatan UKM, admen, dan 1 bulan
Terselesaikan
Skrining P3G melengkapi dokumen
SOP P3G belum ada

Dokuman dan
kegiatan sudah
2 DBD - - -
dilaksankan sesuai
standar

Pedoman Pelayanan
TB belum selesai di Meneyelesaikan
buat sedang KAK Pedoman, Membuat KAK
belum ada dan SOP dan Mereview SOP Belum terselesaikan
belum di review 1 Bulan Monev tanggal 21-
Jan-23
Mebuat lembar monev
Capaian program
3 TB dan membuat skala
masih rendah
proritas

Kegaitan pendukung
Melakukan kegiatan serta
capaian program Belum terselesaikan
mendokumentasikan
telah dilaksanakan 3 bulan Monev tanggal 21-
kegaiatan sesuai dengan
tapi tidak Mar-23
SOP dan KAK
didokumentasikan

UKP

SOP hasil review

TINDAKAN
4 sudah tersedia 1 bulan
Perbaikan SOP Terselesaikan
(TRIASE) tetapi isinya tidak
relevan dengan SOP
 Belum ada form Menyediakan form khusus
1 bulan Terselesaikan
Khusus triase proses triase
diruangan

Triase tidak
dilakukan karena
pasien yang masuk
ruang tindakan
terbatas sehingga Proses Triase belum dapat
tidak dilakukan observasi karena masih
1 bulan Terselesaikan
pemilahan menunggu hasil perbaikan
SOP
Pasien yang datang
dengan gawat
darurat langsung
lansung mendapat
pelayanan
Belum terselesaikan
form RM belum di Melakukan distribusi Form
5 RM cetak dan 4 bulan Monev tanggal 26
Rekam Medis yang baru
didistribusikan Desember 2022

Melampirkan SOP terbaru

Perbaikan SOP Belum terselesaikan
yang sudah di review
6 KB 1 Bulan Monev tanggal 19
Membuat Pedoman
Pedoman pelayanan Januari 2023
KB belum ada pelayanan KB

ADM

Melakukan koordinasi
dengan sekmut dan
SK tahun 2022 5 bulan Belum terselesaikan
belum di review menyelesaikan review SK
2022
7 Admen
Pedoman belum
berikan oleh Dinas Melakukan konsultasi
Kesehatan Kota
mengenai pedoman PTP 1 bulan Belum terselesaikan
PTP tahun 2022 dan pembuatan ptp
belum ada
 DOKEMENTASI

AUDIT UKM LANSIA

AUDIT ADM

AUDIT UKP TINDAKAN (TRIASE)

FORM TRIASE
SOP TRIASE

AUDIT UKM TB
HASIL AUDIT RM
FORM RM BARU

FORM RM LAMA

HASIL AUDIT DBD

Lembar monev
DOKEMEN KEGIATAN DBD

HSIL AUDIT KB

Inform koncent KB
Register KB
INSTRUMEN, RTL DAN MONITORING