PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
PUSKESMAS RASAU JAYA
Standar / Elemen Penilaian
Kriteria 1.1.1
Tersedia informasi tentang
jenis pelayanan dan jadwal
1.1.1.2 pelayanan
Ada Informasi tentang
kebutuhan dan harapan
masyarakat yang dikumpulkan
melalui survei atau kegiatan
1.1.1.4
lainnya
Ada perencanaan Puskesmas
yang disusun berdasarkan
analisis kebutuhan masyarakat
dengan melibatkan
1.1.1.5
masyarakat dan sektor terkait
yang bersifat komprehensif,
meliputi promotif, preventif,
kuratif, dan rehabilitatif
Kriteria.1.1.3
Didorong adanya inovasi
dalam pengembangan
1.1.3.2 pelayanan dan diupayakan
pemenuhan kebutuhan
sumber daya
Kreteria 1.1.4
Adanya Rencana Usulan
Kegiatan (RUK) disusun
1.1.4.1 berdasarkan rencana Lima
Tahunan Puskesmas melalui
analisa kebutuhan Masyarakat
Kriteria 1.1.5
BAB I
Rekomendasi Langkah Pemenuhan EP
Buat leaplet yang lebih Merencanakan
informatif dan pembuatan papan
sosialisasikan pada informasi dan leaplet serta
masyarakat luas brosur tentang jenis dan
jadwal pelayanan
Lakukan SMD untuk Merencanakan dan
semua program menjadwalkan kegiatan
SMD untuk semua
Program (Undangan,
Absensi, Notulen dan
Gambar)
Lakukan pembuatan RUK Merencanakan RUK dan
dan RPK sesuai status RPK sesuai Analisa
BLUD dan analisa Kebutuhan Masyarakat
kebutuhan masyarakat
Lakukan analisa program Membuat rencana inovasi
untuk inovasi yang di Lomin Bulanan
berdampak peningkatan Puskesmas Rasau Jaya
pelayanan
Dibuatkan rencana bisnis Merencanakan rencana
BLUD yang benar bisnis BLUD sesuai
tatakelola dan rencana
strategis bisnis BLUD
Penanggung
Metode Perbaikan Indikator Pencapaian Waktu Keterangan
Jawab
Membuat papan informasi Tersedianya leaplet      
dan leaplet serta brosur di ruang tunggu
tentang jenis dan jadwal Puskesmas, Pustu,
pelayanan Poskesdes
Melaksanakan SMD, Tersedianya laporan Sep-19 (Mutu)  
mengumpulkan masukan hasil idendifikasi
dan saran dari SMS, kebutuhan masyarakat
Instragram, Face Book, : SMD, masukan dan
Twitter, Kotak Saran saran dari SMS,
Instragram, Face
Book, Twitter, Kotak
Saran (IKM)
Melakukan identifikasi dan Tersedianya RUK,      
analisis kebutuhan RPK berdasarkan
masyarakat kebutuhan masyarakat
Melakukan lokmin bulanan Tersedianya inovasi      
di Puskesmas Rasau Jaya perbaikan program /
perihal pengembangan pelayanan di Puskes
inovasi mas dengan metode
PDSA/PDCA
Membuat dokumen Tersedianya RBA      
tatakelola dan rencana sesuai SPM
strategi bisnis BLUD
 Ada mekanisme untuk
melakukan revisi terhadap
perencanaan operasional jika
1.1.5.4 diperlukan berdasarkan hasil
monitoring pencapaian
kegiatan dan bila ada peruba
han kebijakan pemerintah
Kriteria 1.2.1
Pengguna pelayanan
mengetahui jenis-jenis
pelayanan yang disediakan
oleh Puskesmas dan
1.2.1.2 memanfaatkan jenis-jenis
pelayanan tersebut
 Kriteria 1.2.3
Tersediannya pelayanan
sesuai jadwal yang ditentukan
1.2.3.3
 Kriteria 1.2.4
Jadwal Pelaksanaan kegiatan
disepakati bersama
1.2.4.2
Pelaksanaan Kegiatan sesuai
dengan jadwal dan rencana
yang disusun
1.2.4.3
 Kriteria 1.2.5
Membuat SOP Merevisi alur perencanaan Membuat SOP Tersedianya SOP      
mekanisme revisi operasional berdasarkan mekanisme revisi mekanisme revisi
terhadap perencanaan hasil monitoring melalui terhadap perencanaan terhadap perencanaan
operasioanl berdasarkan lokmin lintas program operasional berdasarkan operasional berdasar
hasil monitoring hasil monitoring melalui kan hasil monitoring
lokmin lintas program melalui lokmin lintas
program
             
Sosialisasikan jenis-jenis Merencanakan Membuat leaflet Tersedianya Leaflet      
pelayanan melalui media pembuatan leaflet dan ketersediaan layanan di dan PDCA (uang) hasil
leplet, brosur yang lebih merencanakan waktu Puskesmas Rasau Jaya dari sosialisasi
banyak pelaksanaan sosialisasi dan membuat undangan
tentang jenis pelayanan untuk melaksanakan
pada penggunaan sosialisasi ke masyarakat
pelayanan Puskesmas terkait jenis layanan yang
ada di Puskesmas
             
Lakukan evaluasi Merencanakan pertemuan Membuat undangan Tersedianya hasil      
terhadap jadwal secara musyawarah Desa pertemuan musyawarah evaluasi terhadap
periodik untuk melibatkan Kader Pos Desa terkait jadwal jadwal melalui
mengetahui keinginan yandu dan masyarakat kegiatan pelayanan pertemuan
dan harapan masyarakat Desa musyawarah Desa
             
Buat Jadwal yang Merencanakan Membuat Jadwal dengan Tersedia bukti      
disepakati bersama penyusunan jadwal yang kesepakatan pertemuan atau
disepakati pengguna / pengguna/masyarakat musyawarah dengan
Masyarakat masyarakat dan jadwal
yang sudah disepakati
terkait kegiatan
pelayanan
Buatkan Bukti Tindak Persiapan Kegiatan Melakukan Kegiatan Terlaksananya      
Lanjut dari hasil evaluasi sesuai dengan jadwal sesuai dengan jadwal Kegiatan sesuai
program yang telah disepakati yang telah disepakati dengan jadwal yang
dengan pengguna/ dengan pengguna / telah disepakati
masyarakat masyarakat dengan pengguna/
masyarakat
             
 Dilakukan kajian terhadap
masalah-masalah spesifik
yang ada dalam proses
penyelenggaraan pelayanan
1.2.5.3 dan Upaya Puskesmas, untuk
kemudian dilakukan koreksi
dan pencegahan agar tidak
terulang kembali
Dilakukan perbaikan proses
alur kerja untuk meningkatkan
efisiensi agar dapat memenuhi
1.2.5.7 kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
 Kriteria 1.2.6
Ada tindak lanjut sebagai
tanggapan terhadap keluhan
dan umpan balik
1.2.6.3
Ada evaluasi terhadap tindak
1.2.6.4 lanjut keluhan atau umpan
balik
 Kriteria 1.3.1
Monitoring dan penilaian
kinerja dilakukan secara
periodik untuk mengetahui
1.3.1.5 kemajuan dan hasil pelaksa
naan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas
 Kriteria 1.3.2
Hasil analisis data kinerja
dibandingkan dengan acuan
standar atau jika dimungkinkan
dilakukan juga kajibanding
1.3.2.2
(benchmarking) dengan
Puskesmas lain
Buat evaluasi layanan Hasil-hasil identifikasi Melakukan indentifikasi Adanya hasil   Kasatpel UKM,  
mutu klinis dengan masalah spesifik terhadap masalah- identifikasi masalah- UKP
masalah yang ditemukan masalah spesifik masalah spesifik
Lakukan monitoring untuk merencanakan kegiatan Memonitoring dan Tersedianya bukti hasil      
meningkatkan efisiansi monitoring proses alur mengevaluasi proses alur monitoring dan
kebutuhan dan harapan kerja untuk meningkatkan kerja untuk meningkatkan evaluasi / tindaklanjut
pengguna layanan efisiensi dalam efisiensi dalam
pemenuhan kebutuhan pemenuhan kebutuhan
dan harapan pengguna dan harapan pengguna
layanan layanan
             
Pembuatan tindaklanjut Menganalisis Menindaklanjuti Tersedianya bukti      
harus sesuai dengan permasalahan sesuai permasalahan sesuai umpan balik
masalah yang dihadapi kotak aduan masyarakat kotak aduan masyarakat
serta melakukan umpan
balik terhadap aduan
masyarakat
Lakukan evaluasi Memonitoring hasil dari Mengevaluasi hasil umpan terpenuhi dan      
berdasarkan masalah umpan balik balik terlaksananya umpan
yang ditindaklanjuti balik
             
Lakukan monitoring pada Penilaian Kinerja Membuat laporan Tersedianya 1 buah      
semua kegiatan secara Puskesmas (PKP) penilaian kinerja laporan penilaian
periodik sesuai SOP kinerja
             
Sebaiknya ditetapkan Merencanakan kaji Melaksanakan kaji Tersedianya laporan   Mutu  
standar kinerja apa yang banding banding, membuat hasil kaji banding dan
dikaji bandingkan laporan hasil kaji banding rencana tindak
sehingga diketahui apa dan membuat rencana lanjutnya 1 buah
kekurangan Puskesmas tindak lanjutnya
sendiri dengan
Puskesmas yang
dibandingkan
 Hasil penilaian kinerja
digunakan untuk memperbaiki
1.3.2.3 kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas
Hasil penilaian kinerja
1.3.2.4 digunakan untuk perencanaan
periode berikutnya
Buat perencanaan kinerja Merencanakan penilaian Membuat Dokumen PKP Tersedianya Dokumen   Mutu  
berdasarkan hasil capaian kinerja sesuai hasil PKP
kinerja yang sudah capaian SPM dan
didapatkan program lain dalam bentuk
PKP
Pergunakan hasil Merencanakan Membuat RUK dari Hasil Tersedianya RUK Tahun Mutu  
penilaian kinerja dipakai pembuatan RUK Penilaian Kinerja 1 buah 2019
untuk pembuatan RUK Puskesmas
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
PUSKESMAS RASAU JAYA
BAB II
 Penanggung
Standar / Elemen Penilaian Rekomendasi Langkah Pemenuhan EP Metode Perbaikan Indikator Pencapaian Waktu Keterangan
jawab
Kriteria 2.1.4              
Dilakukan pemeliharaan yang Lakukan jadwal Membuat format jadwal Mengisi format sesuai Tersedianya bukti Bendahara  
terjadwal terhadap prasarana pemeliharaan sarana Pemeliharan terhadap dengan jadwal dilakukannya jadwal Tahun Barang
Puskesmas dan prasarana yang Prasarana yang ada di pemeliharan sarana dan pemeliharaan sarana 2018-
2.1.4.2
akurat Puskesmas Rasau Jaya prasarana dan prasarana yang Maret
akurat 2020
Dilakukan monitoring Lakukan monitoring Rencana monitoring hasil Memeonitoring dan Tersedianya bukti hasil Tahun Bendahara  
terhadap pemeliharaan pelaksanaan pelaksanaan mengevaluasi hasil monitoring 2018- Barang
2.1.4.3 prasarana Puskesmas pemeliharaan pemeliharaan prasarana pelaksanaan Maret
prasarana Puskesmas sesuai jadwal pemeliharaan prasarana 2020
sesuai jadwal
Dilakukan tindak lanjut terhadap Lakukan tindak lanjut Rencana menindaklanjuti Menindaklanjuti hasil Tersedianya bukti hasil Tahun Bendahara  
hasil monitoring hasil monitoring hasil pelaksanaan pelaksanaan tindk lanjut 2018- Barang
2.1.4.5 pemeliharaan prasarana pemeliharaan prasarana Maret
sesuai jadwal sesuai jadwal 2020
Kriteria 2.1.5              
Dilakukan monitoring terhadap Lakukan monitoring Rencana monitoring Melaksanakan monitoring Tersedianya bukti hasil Tahun Bendahara
fungsi peralatan medis dan non terhadap fungsi terhadap fungsi peralatan terhadap fungsi peralatan monitoring 2018- Barang
2.1.5.4 medis peralatan medis dan medis dan non medis medis dan non medis Maret
nonmedis 2020
Kreteria 2.2.2              
Dilakukan analisis kebutuhan Lakukan analisa Membuka file rekapitulasi Mengeprint hasil analisis tersedianya analisis Tahun Pengadminan  
tenaga sesuai dengan kebutuhan tenaga kebutuhan tenaga kebutuhan tenaga sesuai kebutuhan tenaga 2018-2019 SIK
kebutuhan dan pelayanan yang kesehatan Faskes rekapitulasi kebutuhan kesehatan faskes
2.2.2.1
disediakan Puskesmas dengan tenaga kesehatan Faskes Puskesmas dengan
Metode ABK di aplikasi Puskesmas dengan metode ABK
metode ABK di aplikasi
Ada kejelasan uraian tugas Buat uraian tugas yang Membuka file evjab Membuat Uraian tugas tersedianya uraian Tahun Pengadminan  
2.2.2.4 untuk setiap tenaga yang lebiih spesifik tentang informasi jabatan untuk setiap tenaga tugas setiap tenaga 2018-2020 SIK
bekerja di Puskesmas sesuai dengan evjab sesuai dengan evjab
Persyaratan perizinan untuk Masih ada staf yang Membuka berkas file Menganalisa dan terdapat 2 pegawai Tahun Pengadminan  
tenaga medis, keperawatan, dan tidak mempinyai STR kepegawaian yang telah di mewawancarai pegawai yang tidak memiliki 2018-2019 Kepegawaian
tenaga kesehatan yang lain arsipkan di tata usaha dan yang tidak ada str terkait STR dan tersedia
2.2.2.5
dipenuhi mencatat pegawai yang alasan mengapa belum surat keterangan
tidak memiliki STR membuat STR nama pegawai yang
tidak memiliki STR
Kriteria 2.3.2              
Pimpinan Puskesmas Agar pimpinan Mencari di notulen lokmin Memfotokopi hasil notulen Tersedia bukti 12-Mar-18 Pengadminan  
menetapkan penanggung jawab Puskesmas melakukan bulanan yang membahas lokmin bulanan yang advokasi Pimpinan 05-Mar-18 Kepegawaian
program / upaya Puskesmas advokasi sosialisasi tentang Pimpinan membahas tentang terkait kewenangan 01-Jul-19
2.3.2.2
secara intens agar PJ Puskesmas melakukan Pimpinan Puskesmas dan tanggung jawab 23-Jan-19
program memahami advokasi sosialisasi melakukan advokasi PJ.Program berupa 08-Apr-19
 kewenangan dan secara intens agar sosialisasi secara intens kegiatan lokmin
tanggung jawab PJ program memahami agar PJ program bulanan yang
kewenangan dan memahami kewenangan mencakup uang
tanggung jawab dan tanggung jawab (undangan, absensi,
notulen dan gambar)
Kriteria 2.3.3              
Hasil Kajian ditindak lanjuti Lakukan tindak lanjut Mengevaluasi / mengkaji Menindaklanjuti hasil Tersedia surat Tahun Penanggung  
dengan perubahan / hasil kajian struktur perihal perubahan / evaluasi kajian perihal permohonan 2018-2020 jawab Admin
penyempurnaan struktur penyempurnaan struktur perubahan / penyempur perubahan struktur
dan rencana membuat naan struktur dan rencana organisasi dan
2.3.3.2
permohonan perubahanan membuat permohonan tindaklanjut hasil
struktur ke Dinas perubahan struktur ke evaluasi / kajian
Kesehatan Kab. Kubu Dinas Kesehatan perubahan struktur
Raya Kab.Kubu Raya
 Kriteria 2.3.4            
Ada rencana pengembangan Usulan perencanaan Merencanakan usulan Membuat format dan Tersedia usulan 28-Des-19 Penanggung  
pengelola Puskesmas dan pengembangan pengembangan mengisi rencana pengem perencanaan 01-Feb-20 jawab Admin
karyawan sesuai dengan pengelolaan Puskesmas kompetensi karyawan bangan kompetensi pengembangan 28-Des-18
2.3.4.2
standar kometensi harus sesuai dengan Puskesmas sesuai karyawan sesuai dengan kompetensi Pegawai
standar dengan standar standar dilihat dari sesuai dengan standar
pendidikan terakhir
Ada dokumen bukti kompetensi Diharapkan semua Membuka berkas file Menganalisa dan Terdapat 2 pegawai Tahun Pengadminan  
dan hasil pengembangan perawat dan bidan kepegawaian yang telah mewawancarai pegawai yang tidak memiliki 2018-2019 Kepegawaian
pengelola dan pelaksana melengkapi STR diarsipkan di tata usaha yang tidak ada str terkait STR dan tersedia
2.3.4.5
pelayanan dan mencatat pegawai alasan mengapa belum surat keterangan
yang tidak memiliki STR membuat STR nama pegawai yang
tidak memiliki STR
Ada evaluasi penerapan hasil Lakukan evaluasi Mengevaluasi hasil Mengevaluasi hasil Tersedianya bukti Tahun Penanggung  
pelatihan terhadap pengelola terhadap hasil pelatihan pelatihan pengelola pelatihan pengelola pelatihan berupa 2018,2019 jawab Admin
2.3.4.6 dan pelaksana pelayanan pengelola program program program dan merencana sertifikat dan evaluasi
kan tindak lanjut terhadap serta tindak lanjut dari
penerapan hasil pelatihan hasil pelatihan
 Kriteria 2.3.6              
Ada mekanisme untuk meninjau Laksanakan peninjauan  Melakukan perencanaan  Melakukan pertemuan  Tersedianya bukti Tahun Pj wakil Di tahun
ulang tata nilai dan tujuan, serta tata nilai sebagai tujuan peninjauan tata nilai, visi, rapat mutu untuk meninjau dokumen pertemuan 2019 manajemen 2018 dan
menjamin bahwa tata nilai dan relevan dengan misi puskesmas sebagai tata nilai, visi dan misi rapat mutu mengenai mutu 2019
2.3.6.3
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan tujuan relevan dengan sebagai tujuan relevan peninjauan tata nilai, tidak ada
kebutuhan dan harapan pengguna kebutuhan dan harapan dengan kebutuhan dan visi dan misi perubahan
pengguna pelayanan organisasi harapan organisasi tata nilai
 Kriteria 2.3.8              
 Ada mekanisme yang jelas Buat SOP Membuat SOP Melaksanakan kegiatan Tersedianya bukti 2019 Penanggung  
untuk memfasilitasi peran serta pemberdayaan pemberdayaan MMD kegiatan MMD meliputi jawab UKM
masyarakat dalam masyarakat masyarakat undangan, absensi,
2.3.8.2
pembangunan berwawasan notulen dan gambar
kesehatan dan upaya
Puskesmas
Kriteria 2.3.9              
Dilakukan kajian secara periodik Lakukan kajian secara Melakukan kajian periodik Membuat kajian periodik Terdapat bukti Kepala  
terhadap akuntabilitas periodik dihubungkan dihubungkan dengan dihubungkan dengan penilaian Pj UKM dan Puskesmas
penanggung jawab Upaya dengan upaya upaya pencapaian visi upaya pencapaian visi Pj UKP Pj UKM
Puskesmas oleh Pimpinan pencapaian visi misi misi misi Pj UKP
2.3.9.1
Puskesmas untuk mengetahui
apakah tujuan pelayanan
tercapai dan tidak menyim pang
dari visi  
Ada kriteria yang jelas dalam Dibuat batasan yang Buat batasan yang jelas Membuat batasan yang Terdapat Bukti   Kepala  
pendelegasian wewenang dari jelas terkait terkait pendelegasian jelas terkait pendelegasian Pelaksanaan Evaluasi Puskesmas
pimpinan dan/atau penang gung pendelegasian yang yang tertuang dalam SOP yang tertuang dalam SOP Kinerja Pj UKM
2.3.9.2
jawab Upaya Puskesmas tertuang dalam SOP yang benar yang benar Pj UKP
kepada pelaksana kegiatan yang benar
apabila meninggalkan
Ada mekanisme untuk Buat rencana tindak Buat rencana tindak lanjut Membuat rencana tindak Terdapat laporan / Kepala  
memperoleh umpan balik dari lanjut dan umpan balik dan umpan balik lanjut dan umpan balik penyampaian umpan Puskesmas
pelaksana kegiatan kepada balik pelaksanaan Pj UKM
2.3.9.3 penanggung jawab Upaya program terhadap Pj UKP
Puskesmas dan Pimpinan Pimpinan
Puskesmas untuk perbaikan
kinerja dan tindak lanjut  
 Kriteria 2.3.11              
Ada mekanisme yang jelas Harus dilakukan tindak Dilakukan tindak lanjut Membuat tindak lanjut Terdapat bukti tindak   Kepala  
untuk menyusun pedoman dan lanjut terhadap semua terhadap kesepakatan terhadap kesepakatan lanjut rekomendasi Puskesmas,
2.3.11.5 prosedur kesepakatan internal internal internal hasil kesepakatan Ka Subbag TU
internal
 Kriteria 2.3.13              
Ada evaluasi dan tindak lanjut Lakukan evaluasi Evaluasi terhadap Membuat evaluasi Hasil kajian dan tindak   Pj Program  
terhadap gangguan/dampak terhadap gangguan atau gangguan atau dampak terhadap gangguan atau lanjut terhadap Kesehatan
negatif terhadap lingkungan, dampak negatif negatif thd lingkungan dampak negatif thd gangguan / dampak Lingkungan
2.3.13.3
untuk mencegah terjadinya terhadap lingkungan untuk mencegah lingkungan untuk negatif terhdapa
dampak tersebut untuk mencegah terjadinya dampak mencegah terjadinya lingkungan dan
tersebut dampak tersebut pencegahannya
 Kriteria 2.3.14              
 Dilakukan identifikasi jaringan Identifikasi lebih dalam Identifikasi lebih dalam Membuat indentifikasi Daftar jejaring dan   Pj UKM dan  
dan jejaring fasilitas pelayanan apa yang dikerjakan apa yang dikerjakan lebih dalam apa yang jaringan Puskesmas PJ UKP
2.3.14.1 kesehatan yang ada di wilayah dikerjakan
kerja Puskesmas
Disusun program pembinaan Sesuaikan pelaksanaan Sesuikan pelaksanan Membuat jadwal Terdapat jadwal   Pj UKM dan  
terhadap jaringan dan jejaring dengan jadwal dengan jadwal pembinaan pembinaan pembinaan PJ UKP
2.3.14.2 fasilitas pelayanan kesehatan pembinaan
dengan jadwal dan penang gung
jawab yang jelas
Dilakukan tindak lanjut terhadap Lakukan tindak lanjut lakukan tindak lanjut Membuat tindak lanjut Terdapat bukti tindak   Pj UKM dan  
hasil pembinaan sesuai SOP sesuai SOP sesuai SOP lanjut kegiatan PJ UKP
2.3.14.4
pembinaan jaringan
dan jejaring
Dilakukan pendokumentasian Buat laporan hasil Buat lap hasil pembinaan Membuat hasil pembinaan Terdapat bukti hasil Pj UKM dan  
dan pelaporan terhadap pembinaan pembinaan dan PJ UKP
2.3.14.5 pelaksanaan kegiatan pelaporannya
pembinaan jaringan dan jejaring
fasilitas pelayanan kesehatan  
 Kriteria 2.3.15              
Pimpinan Puskesmas Lengkapi proses Lengkapi proses Lengkapi proses Terdapat bukti   Pj Admen  
mengikutsertakan Penang gung undangan pertemuan undangan pertemuan undangan pertemuan pelaksanaan lokmin Pj UKM
jawab Upaya Puskesmas dan notulen rapat daftar notulen rapat daftar hadir notulen rapat daftar hadir perencanaan untuk Pj UKP
pelaksana dalam pengelolaan hadir dalam pengelolaan dlm pengelolaan anggaran dlm pengelolaan anggaran penyusunan program
2.3.15.1
anggaran Puskesmas mulai dari anggaran dan anggaran
perencanaan anggaran, maupun
monitoring penggunaan
anggaran
 Kriteria 2.5.1              
Ada dokumen kontrak / Dimuat pasal yang Ada dokumen kontrak Ada dokumen kontrak Ada dokumen kontrak   Kepala  
perjanjian kerja sama yang jelas menjelaskan tentang dengan pihak ketiga dengan pihak ketiga dengan pihak ketiga Puskesmas,
dan sesuai dengan peraturan kualifikasi, indikator dan dimuat pasal yang dimuat pasal yang dimuat pasal yang Pj Admen
2.5.1.2
yang berlaku standar kinerja menjelaskan tentang menjelaskan tentang menjelaskan tentang
kualifikasi, indikator, dan kualifikasi, indikator, dan kualifikasi, indikator,
standar kinerja standar kinerja dan standar kinerja
Dalam dokumen kontrak/perjan Dimuat pasal yang Dimuat pasal yang Membuat pasal yang Ada dokumen kontrak Kepala  
jian kerja sama dan kejelasan, menjelaskan tentang menjelaskan tentang menjelaskan tentang dengan pihak ketiga Puskesmas,
kegiatan yang harus dilakukan, kualifikasi, indikator dan kualifikasi, indikator, dan kualifikasi, indikator, dan dimuat pasal yang Pj Admen
peran dan tanggung jawab standar kinerja standar kinerja standar kinerja dalam menjelaskan tentang
masing-masing pihak, personil kontrak dengan pihak kualifikasi, indikator,
2.5.1.3 yang melaksanakan kegiatan, ketiga dan standar kinerja
kualifikasi, indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya,
proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja  
 Kriteria 2.5.2              
Ada kejelasan indikator dan Dimuat pasal yang Dimuat pasal yang Cek dalam dokumen Ada dokumen kontrak   Kepala  
standar kinerja pada pihak menjelaskan tentang menjelaskan tentang kontrak kejelasan standar dengan pihak ketiga Puskesmas,
ketiga dalam melaksanakan kualifikasi, indikator dan kualifikasi, indikator, dan indikator kinerja pihak yang menjelaskan Pj Admen
2.5.2.1
kegiatan standar kinerja standar kinerja ketiga tentang kualifikasi,
indikator, dan standar
kinerja
Dilakukan monitoring dan Lengkapi dengan jadwal Lengkapi dengan jadwal Melengkapi jadwal Bukti pelaksanaan   Kepala  
evaluasi oleh pengelola monitoring monitoring monitorng monitoring evaluasi Puskesmas,
2.5.2.2 pelayanan terhadap pihak ketiga kinerja pihak ketiga Pj Admen
berdasarkan indikator dan
standar kinerja
Ada tindak lanjut terhadap hasil Lakukan evaluasi Lakukan evaluasi Melakukan evaluasi Bukti tindak lanjut   Kepala  
2.5.2.3 monitoring dan evaluasi monitoring evaluasi Puskesmas,
kinerja pihak ketiga Pj Admen
 Kriteria 2.6.1              
Ada daftar inventaris sarana dan Lakukan inventarisasi Lakukan inventarisasi Melakukan inventarisasi Terdapat Daftar   Pj Barang Milik  
peralatan Puskesmas yang ulang ulang ulang Inventaris Barang Negara
2.6.1.2 digunakan utuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan
upaya Puskesmas
Ada program kerja Buat jadwal Buat jadwal pemeliharaan Membuat jadwal Terdapat jadwal   Pj Barang Milik  
pemeliharaan sarana dan pemeliharaan dan dan monitoring secara pemeliharaan dan pemeliharaan dan Negara
2.6.1.3 prasarana Puskesmas monitoring secara periodik monitoring secara periodik monitoring secara
periodik periodik
Pelaksanaan pemeliharaan Pelaksanaan dan Pelaksanaan dan Melaksanakan Bukti pelaksanaan   Pj Barang Milik  
sarana dan prasarana sesuai pemeliharaan pemeliharaan disesuaikan pemeliharaaan barang program pemeliharaan Negara
2.6.1.4 program kerja disesuaikan disesuaikan dengan
program kerja
Ada tempat penyimpanan / Disediakan gudang Sediakan gudang sarpras Sediakan gudang sarpras Tersedia gudang obat   Pj Barang Milik  
gudang sarana dan peralatan sapras yang membeda yg membedakan gudang yg membedakan gudang dan gudang alat medis Negara
2.6.1.5 yang memenuhi persyartan kan gudang obat alat obat, alat medis dan non obat, alat medis dan non dan non medis
medis dan gudang non medis medis
medis
Pelaksanaan kebersihan Buat laporan / Buat laporan/dokumentasi Membuat laporan / Bukti pelaksanaan   Pj Kebersihan  
lingkungan Puskesmas sesuai dokumentasi tentang tentang pelaksanaan dokumentasi tentang kebersihan lingkungan Lingkungan
2.6.1.7 dengan program kerja pelaksanaan kegiatan sesuai program kerja pelaksanaan sesuai Puskesmas
sesuai program kerja program kerja
Pencatatan dan pelaporan Buat pencatatan dan Buat pencatatan dan Membuat pencatatan dan Terdapat dokumen   Pj Barang Milik  
barang inventaris pelaporan inventaris pelaporan barang yg pelaporan barang yg pencatatan dan Negara
2.6.1.10 barang yang sesuai sesuai sesuai pelaporan barang
inventaris

Standar / Elemen Penilaian
Kriteria 3.1.1
3.1.1.1  
3.1.1.2  
Ada pedoman peningkatan
mutu dan kinerja disusun
bersama oleh pj. Manajemen
3.1.1.3 mutu dengan Kepala
Puskesmas dan pj. Upaya
Puskesmas
3.1.1.4  
3.1.1.5  
Kriteria 3.1.2
Ada rencana kegiatan
perbaikan mutu dan kinerja
3.1.2.1 Puskesmas
Kegiatan perbaikan mutu dan
kinerja Puskesmas dilakukan
sesuai dengan rencana
kegiatan yang tersusun dan
3.1.2.2 dilakukan pertemuan tinjauan
manajemen yang membahas
kinerja pelayanan dan upaya
perbaikan yang perlu
dilaksanakan
3.1.2.3  
Rekomendasi hasil pertemuan
tinjauan manajemen
ditindaklanjuti dan dievaluasi
3.1.2.4
Kriteria 3.1.3
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
PUSKESMAS RASAU JAYA
Rekomendasi
Lakukan pembuatan
pedoman mutu kinerja
berdasarkan hasil
kesepakatan Kepala
Puskesmas dan
pj. Program
Perbaikan mutu harus sesuai
dengan masalah
Indikator mutu tiap tahun
sebaiknya dibuat untuk
menjamin continuous quality
improvmen dengan
mempertimbangkan faktor
resiko dan faktor potensi
Buat dokumen hasil tindak
lanjut
BAB III
Penanggung
Langkah Pemenuhan EP Metode Perbaikan Indikator Pencapaian Waktu Keterangan
jawab
Melakukan pembuatan Melaksanakan Tersedianya Jun-19 PJ Selesai
pedoman mutu kinerja pembuatan pedoman undangan, lembar Manajemen
berdasarkan hasil mutu kinerja dengan absensi, notulen dan Mutu
kesepakatan Kepala Kepala Puskesmas dokumentasi kegiatan
Puskesmas dan dan pj. Program
pj. Program
Membuat rencana Melaksanakan Terdapat rencana Okt-19 PJ Selesai
perbaikan mutu dan pembuatan rencana program / kegiatan Manajemen
kinerja Puskesmas perbaikan mutu dan perbaikan mutu dan Mutu
kinerja Puskesmas kinerja Puskesmas
Melaksanakan kegiatan Melaksanakan Dokumentasi Okt-19 PJ Selesai
perbaikan mutu dan program kegiatan perbaikan yang Manajemen
kinerja utk semua perbaikan mutu dan dilakukan Mutu
kegiatan Puskesmas kinerja, melaksanakan
pertemuan tinjauan
manajemen
PROSES Pelaksanaan Melaksanakan Laporan hasil tindak Des-19 PJ Selesai
rekomendasi hasil temuan rencana tindak lanjut lanjut dari tinjauan Manajemen
tinjauan manajemen. dari hasil temuan manajemen Mutu
DIBUKTIKAN DENGAN tinjauan manajemen
Rencana tindak lanjut
terhadap temuan tinjauan
manajemen, bukti dan
hasil pelaksanaan tindak
lanjut
 Pimpinan Puskesmas, Harus dilakukan sosialisasi Meningkatkan melakukan sosialisasi pegawai mengerti dan Des-19 PJ Selesai
Penanggung jawab Upaya pada petugas puskesmas Pemahaman peran peran masing-masing memahami perannya Manajemen
Puskesmas dan Pelaksana tentang kewajiban petugas masing-masing dalam dalam peningkatan dalam peningkatan Mutu
3.1.3.1 Kegiatan memahami tugas dan untuk meningkatkan mutu peningkatan mutu dan mutu dan kinerja mutu dan kinerja
kewajiban mereka untuk kinerja puskesmas kinerja
meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas
Pihak-pihak terkait terlibat dan Buat program yang Melakukan sosialisasi Melakukan sosialisasi Identifikasi pihak-pihak Des-19 PJ Selesai
berperan aktif dalam mengharuskan penanggung dengan melibatkan lintas melalui lokmin triwulan terkait dan peran Manajemen
peningkatan mutu dan kinerja jawab secara continue dalam sektor dan lintas program masing-masing Mutu
3.1.3.2 Puskesmas perencanaan pengawasan
pengendalian dan tindak
lanjut terhadap program
mutu
Ide-ide yang disampaikan oleh Lakukan rencana tindak PROSES Tindak lanjut Melaksanakan Dokumentasi kegiatan Okt-19 PJ Selesai
pihak-pihak terkait untuk lanjut dari hasil kesepakatan ide-ide peningkatan mutu. kegiatan tindak lanjut tindak lanjut ide-ide Manajemen
meningkatkan mutu dan kinerja rapat DIBUKTIKAN DENGAN ide-ide hasil hasil kesepakatan Mutu
Puskesmas ditindaklanjuti Notulen rapat atau kesepakatan rapat rapat
catatan yang menunjuk
3.1.3.3
kan adanya penjaringan
aspirasi atau inovasi dari
pihak terkait. Rencana
program perbaikan mutu,
dan bukti pelaksanaan
Kriteria 3.1.4              
Data kinerja dikumpulkan, Setiap data kinerja harus Membuat Laporan data menganalisa data Laporan kinerja, Sep-19 PJ Selesai
dianalisis dan digunakan untuk dilakukan analisis untuk kinerja untuk peningkatan kinerja yang sudah Analisis data kinerja Audit
3.1.4.1
meningkatkan kinerja peningkatan kinerja kinerja dikumpulkan Internal
Puskesmas
Dilakukan audit internal secara Pelaksanaan audit internal Melaksanakan audit Membuat SK tim audit Terdapat SK tim audit Sep-19 PJ Selesai
periodik terhadap upaya harus disesuaikan dengan internal sesuai dengan internal, SOP audit internal, SOP audit Audit
perbaikan mutu dan kinerja jadwal yang ditentukan jadwal yang telah internal, audit plan dan internal, audit plan dan Internal
3.1.4.2 dalam upaya mencapai ditentukan KAK KAK
sasaran-sasaran / indikator-
indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan
3.1.4.3                
Tindak lanjut dilakukan Buatkan rekomendasi secara Membuat laporan tindak Melaksanakan tindak Laporan tindak lanjut Sep-19 PJ Selesai
terhadap temuan dan spesifik yang akan ditindak lanjut temuan audit lanjut temuan dari temuan audit internal Audit
3.1.4.4 rekomendasi dari hasil audit lanjuti internal hasil audit internal kepada kepala Internal
internal puskesmas dan pj.
Manajemen Mutu
Terlaksananya rujukan untuk Isi SOP harus singkron Melakukan revisi SOP Membuat SOP sesuai Tersedianya SOP Jun-19 PJ Selesai
menyelesaikan masalah dari sesuai dengan hasil dengan hasil yang sudah direvisi Audit
3.1.4.5
hasil rekomendasi jika tidak rekomendasi rekomendasi Internal
 dapat diselesaikan sendiri oleh disesuaikan dengan
Puskesmas pedoman pembuatan
SOP
Kriteria 3.1.5              
3.1.5.1                
3.1.5.2                
Asupan dan hasil survei Buat rencana tindak lanjut Melaksanakan Analisis Membuat laporan Tersedianya laporan Sep-19 PJ Selesai
maupun forum-forum dari hasil survei tentang dan tindak lanjut terhadap analisis dan tindak analisis tindak lanjut Kepuasan
3.1.5.3 pemberdayaan masyarakat kebutuhan masyarakat dan kebutuhan masyarakat lanjut terhadap survei kebutuhan Pelanggan
dianalisis dan ditindaklanjuti. isi kotak saran dan hasil dari kotak saran kebutuhan masyarakat masyarakat dan isi
dan isi kotak saran kotak saran
Kriteria 3.1.6.              
Peningkatan kinerja layanan Dilaksanakan perbaikan Melaksanakan upaya Membuat laporan bukti Tersedianya laporan Nov-19 PJ Selesai
tersebut sebagai akibat adanya mutu kinerja berdasarkan perbaikan mutu kinerja tindak lanjut hasil bukti tindak lanjut hasil Manajemen
3.1.6.1 upaya perbaikan mutu dan analisa berdasarkan analisa pengukuran indikator pengukuran indikator Mutu
kinerja penyelenggaraan dan hasil pelaksanaan dan hasil pelaksanaan
pelayanan tindak lanjut tindak lanjut
Ada prosedur tindakan korektif. Perbaikan format agar sesuai Merevisi SOP tindakan Membuat revisi SOP Tersedianya SOP Jun-19 PJ Selesai
3.1.6.2 dengan panduan korektif sesuai dengan korektif sesuai dengan yang sudah direvisi Manajemen
panduan panduan Mutu
3.1.6.3              
3.1.6.4                
3.1.6.5                
Kriteria 3.1.7              
Kepala Puskesmas bersama Susunan rencana kaji Membuat rencanan Kaji membuat rencana Tersedianya KAK kaji Jun-19 PJ Selesai
dengan Penanggung jawab banding berdasarkan Banding pelaksanaan kaji banding dan SOP kaji Manajemen
3.1.7.1
Upaya Puskesmas menyusun masalah yang aktual banding (KAK, SOP) banding Mutu
rencana kaji banding
Kepala Puskesmas bersama Susun instrumen kaji Menyusun instrumen kaji Membuat instrumen Tersedianya Instrumen Jun-19 PJ Selesai
dengan Penanggung jawab banding yang isi nya banding. kaji banding kaji banding Manajemen
3.1.7.2 Upaya Puskesmas dan mencakup tujuan kaji Mutu
pelaksana menyusun instrumen banding
kaji banding
Kegiatan kaji banding dilakukan Lakukan perencanaan kaji Melaksanakan kegiatan Terlaksananya Tersedianya dokumen Des-19 Ketua Manajemen Selesai
sesuai dengan rencana kaji banding untuk meningkatkan kaji banding sesuai kegiatan kaji banding pelaksanaan kaji Mutu dan Ketua
3.1.7.3 banding capaian program dengan jadwal yang telah banding (undangan, Mutu Admin
ditentukan laporan kaji banding
dan dokumentasi)
Hasil kaji banding dianalisis Lakukan analisa hasil kaji Melaksanakan analisa Menganalisa hasil kaji Tersedianya laporan Des-19 PJ Selesai
3.1.7.4 untuk mengidentifikasi peluang banding hasil kaji banding banding hasil kaji banding Manajemen
perbaikan Mutu
Disusun rencana tindak lanjut Lakukan analisa terhadap Melaksanakan analisa Membuat laporan Tersedianya laporan Des-19 PJ Selesai
3.1.7.5 kaji banding. hasil kaji banding dan buat hasil kaji banding dan rencana tindak lanjut rencana tindak lanjut Manajemen
rencana tindak lanjut membuat rencana tindak kaji banding kaji banding Mutu
 lanjut
Dilakukan pelaksanaan tindak Lakukan analisa kaji banding Melakukan analisa tindak Membuat laporan Tersedianya laporan Des-19 PJ Selesai
lanjut kaji banding dalam lanjut kaji banding dalam analisa tindak lanjut analisa tindak lanjut Manajemen
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan dan kaji banding kaji banding Mutu
3.1.7.6
pelayanan maupun dalam pelaksanaan program
pelaksanaan program dan
kegiatan
Dilakukan evaluasi terhadap Lakukan tindak lanjut dari Melakukan evaluasi Melaksanakan Tersedianya Des-19 PJ Selesai
pelaksanaan kaji banding, kaji banding tindak lanjut dari kaji evaluasi kegiatan dokumentasi evaluasi Manajemen
3.1.7.7
tindak lanjut dan manfaatnya. banding tindak lanjut dari kaji kegiatan tindak lanjut Mutu
banding dari kaji banding

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

PUSKESMAS RASAU JAYA

Standar / Elemen Penilaian
Kriteria 4.1.1
4.1.1.2 Identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan
individu yang merupakan
sasaran kegiatan dilengkapi
dengan kerangka acuan,
metode dan insrumen, cara
analisis yang disusun oleh
penanggung jawab UKM
Puskesmas
4.1.1.5 Kegiatan-kegiatan tersebut
dikomunikasikan terhadap
masyarakat, kelompok
masyarakat, maupun individu
yang menjadi sasaran
Kriteria 4.1.2
4.1.2.4 Hasil identifikasi digunakan
untuk perbaikan rencana
dan/atau pelaksanaan
kegiatan.
4.1.2.5 Dilakukan tindak lanjut dan
evaluasi terhadap perbaikan
rencana maupun pelaksanaan
kegiatan
Kriteria 4.1.3
4.1.3.3 Peluang inovatif untuk
perbaikan dibahas melalui
forum-forum komunikasi atau
pertemuan pembahasan
dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan
lintas sektor terkait
BAB IV
Langkah Pemenuhan Metode Penanggung
Rekomendasi Indikator Pencapaian Waktu Keterangan
EP Perbaikan jawab
Instrumen untuk identifikasi SMD, LINPROG, Melakukan SMD Adanya rencana Des-18 PJ BAB IV UKM Selesai
kebutuhan dan harapan LINSEK dan Pendataaan kegiatan 100% sesuai
masyarakat dibuat terbuka PIS-PK
sehingga dapat menampung diwilayah kerja
kebutuhan dan harapan Puskesmas
masyarakat secara rinci dan Rasau Jaya
laukan analisis lebih tajam
Agar setiap melakukan Melengkapi UANG Melengkapi Jan-18 PJ BAB IV UKM Selesai
sosialisasi dibuat bukti-bukti (Undangan, Absensi, bunti telusur
seperti undangan dan Notulen, dan Gambar)
notulen hasil sosialisasi, ada setiap kegiatan
kalau berupa selebaran dll.
Dibuat tanda terimanya
Agar supaya semua program Pemanfaatan hasil Koordinasi Bukti perbaikan Jan-19 PJ BAB IV UKM Selesai
yang ada di UKM membuat pembahasan umpan rencana pelaksanaan
rencana perbaikan balik untuk perbaikan program kegiatan
pelaksanaan kegiatan rencana dan/atau UKM Bukti perbaikan
setelah adanya indentifikasi pelaksanaan program rencana pelaksanaan
kebutuhan dan harapan kegiatan UKM program kegiatan
masyarakat UKM
Agar semua program Melakukan tindak Evaluasi Kerangka acuan untuk Mar-18 PJ BAB IV UKM Selesai
melakukan evaluasi terhadap lanjut dan evaluasi memperoleh timbal
perbaikan rencana maupun terhadap perbaikan balik pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan program program UKM
Lakukan analisis yang lebih Bukti pembahasan Sosialisasi Bukti pembahasan PJ BAB IV UKM Selesai
mendalam untuk menetap melalui forum-forum melalui forum-forum
kan program inovasi sebagai komunikasi komunikasi dengan
program pengembangan masyarakat sasaran
kegiatan UKM, lintas
program dan lintas
sektor
 4.1.3.4 Inovasi dalam pelaksanaan Supaya program inovasi Bukti-bukti Sosialisasi Rencana perbaikan PJ BAB IV UKM Selesai
kegiatan UKM Puskesmas pokbang tidak dimasukkan pelaksanaan program inovatif, evaluasi dan
direncanakan, dan di evaluasi sebagai pogram inovasi inovasi, monitoring tindak lanjut terhadap
karena merupakan program dan evaluasinya hasil evaluasi
rutin posyandu
Kriteria 4.2.1
4.2.1.2 Pelaksanaan kegiatan Agar semua petugas di UKM Mengumpulkan data- Melengkapi data Standar kompetensi PJ BAB IV UKM Selesai
dilakukan oleh pelaksana yang termasuk PJ UKM mengikuti data pertemuan pelaksana UKM petugas UKM telah
kompeten pelatihan yang PJ. Program Puskesmas ditetapkan dalam surat
dipersyaratkan disertai keputusan Kepala
kompetensi Puskesmas Rasau
masing-masing Jaya tentang
pelaksana persyaratan
kompetensi setiap
jenis tenaga
kesehatan Puskesmas
Rasau Jaya
Kriteria 4.2.3
4.2.3.5 Dilakukan tindak lanjut Agar setiap selesai evaluasi Memperjelas tindak Bukti tindak Adanya bukti tindak PJ UKM Selesai
terhadap evaluasi akses dilakukan penyusunan lanjut terhadap lanjut terhadap lanjut
masyarakat dan/atau sasaran rencana dan tindak lanjut evaluasai terhadap akses
terhadap kegiatan dalam termasuk hasil evaluasi akses masyarakat
pelaksanaan UKM Puskesmas akses masyarakat dan/sasaran terhadap
terdokumentasi dengan baik kegiatan UKM
Puskesmas
Kriteria 4.2.5
4.2.5.1 Kepala Puskesmas Agar Kepala Puskesmas Membuat identifikasi Koordinasi Diharapkan tidak adan PJ UKM Selesai
penanggung jawab UKM terlibat dalam kegiatan masalah dan hambatan dalam
Puskesmas, dan pelaksana identifikasi permasalahan hambatan pelaksanaan kegiatan
mengidentifikasi permasalahan dan hambatan pelaksanaan pelaksanaan kegiatan UKM
dan hambatan dalam kegiatan dan dibuktikan UKM
pelaksanaan kegiatan dengan menandatangani
hasilnya. Untuk itu
pendokumentasian
pelaksanaan disusun dengan
baik
4.2.5.3 Penanggung jawab UK Agara dibuat rencana tindak Mohon dibuat evaluasi Evaluasi Adanya evaluasi PJ UKM Selesai
Puskesmas dan pelaksana lanjut sesuai dengan kaidah tindak lanjut terhadap tindak terhadap tindak lanjut
melaksanakan tindak lanjut. RTL dalam mengatasi permasalahan dan lanjut masalah masalah dan
masalah dan hambatan hambatan dalam dan hambatan. hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan
Kriteria 4.2.6
 4.2.6.5 Kepala Puskesmas, Agar setiap tindak lanjut Penyampaian Sosialisasi Bukti penyampaian PJ UKM Selesai
Penanggung Jawab UKM yang dilakukan oleh informasi tentang informasi tentang
Puskesmas, dan Pelaksana Puskesmas setelah adanya umpan balik dan umpan balik dan
memberikan informasi umpan keluhan dari sasaran / tindak lanjut terhadap tindak lanjut terhadap
balik kepada masyarakat atau masyarakat diinformasikan keluhan keluhan
sasaran tentang tindak lanjut kembali kepada sasaran /
yang telah dilakukan untuk masyarakat bersangkutan
menanggapi keluhan dan terdokumentasi dengan
baik
Kriteria 4.3.1
4.3.1.3 Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Membuat analisis Koordinasi Bukti analisis PJ BAB IV Selesai
Penanggung Jawab UKM Penanggung Jawab dan capaian berdasarkan pencapaian indikator
Puskesmas, dan Pelaksana pelaksana UKM harus SPM
melakukan analisis terhadap melakukan analisis capaian
capaian indikator-indikator berdasarkan indikator-
yang telah ditetapkan indikator yang telah
ditetapkan mencakup semua
program UKM
4.3.1.4 Kepala Puskesmas, Agar kepala Puskesmas, Pelaksanaan tindak Koordinasi Bukti pelaksanaan PJ BAB IV Selesai
Penanggung jawab UKM Penanggung Jawab UKM lanjut tindak lanjut
Puskesmas, dan Pelaksana Puskesmas, pelaksana
menindaklanjuti hasil analisis menindaklanjuti hasil analisis
dalam bentuk upaya-upaya untuk semua program UK
perbaikan dalam bentuk upaya-upaya
perbaikan dengan kegiatan
yang lebih rinci
4.3.1.5 Hasil analisis dan tindak lanjut Agar dokumentasi hasil Dokumentasi hasil Dokumentasi hasil PJ BAB IV Selesai
didokumentasikan analisis dan tindak lanjut analisis dan tindak analisis dan tindak
harus mencakup semua lanjut terhadap lanjut terhadap
program UKM Puskesmas capaian kinerja capaian kinerja
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
PUSKESMAS RASAU JAYA
BAB V
Penanggung
Standar / Elemen Penilaian Rekomendasi Langkah Pemenuhan EP Metode Perbaikan Indikator Pencapaian Waktu Keterangan
jawab
Kriteria 5.1.1              
Agar Kepala Puskesmas SK Persyaratan Kepala Puskesmas Analisis kompetensi Peningkatan 3 bulan Kepala
menindak lanjuti hasil analisis kometensi penangung menetapkan penangung kompetensi Puskesmas,
5.1.1.4
kompetensi dari penangung jawab UKM jawab sesuai kopetensi PJ UKM
jawab UKM
Kriteria 5.1.4              
Lakukan evaluasidan tindak Komunikasi dan Mengevaluasi dan tindak Komunikasi tentang Pelaksanaan koordinas 3 bulan Kepala
lanjut pelaksanaan komunikasi koordinasi lintas lanjut komunikasi dan tujuan, tahapan dan di dalam pelaksanaan Puskesmas
5.1.4.7
dan koordinasi lintas program program secara berkala kordinasi lintas program jadwal kegiatan UKM
secara berkala dan lintas sektor
Kreteria 5.1.6            
Cantumkan tanggal Adanya Bukti Panangung jawab Membuat jadwal kegiatan Program terlaksana 3 bulan Kepala
perencanaan dan pelaksanaan perencanaan kegiatan program membuat dengan sesuai jadwal sesuai jadwal Puskesmas
UKM Puskesmas yang pelaksanaan UKM/ perencanaan dan PJ UKM
5.1.6.5
bersumber dari swadaya jadwal kegiatan setiap pelasksanaan program
masyarakat / swata baru kelas UKM dengan mebuat jadwal
bumil, gizi kegiatan sesuai tanggal
Kriteria 5.2.2            
Kajian kebutuhan masyarakat Hasil kajian kebutuhan Kepala Puskesmas dan Pelaksanaan kebutuhan Hasil kajian sesuai 3 bulan Kepala
5.2.2.1 (community health analisis) dan harapan sasaran Pj UKM membahas kajian masyarakat harapan Puskesmas
kebutuhan masyarakat dan PJ UKM
Agar Puskesmas dan lintas Kebutuhan dan harapan Membuat jadwal Melakukan kegiatan     Kepala
program dan lintas sektor sesuai kebutuhan pelaksanaan kegiatan sesuai kebutuhan Puskesmas
5.2.2.2 terkait melakukan kajian masyarakat dan PJ UKM
kebutuhan dan harapan sesuai
standar
Kriteria 5.2.3              
Harus ada bukti proses Dokumentasi proses Pembahasan untuk Ada dokumentasi disetiap Keseluran program 3 bulan PJ UKM
pembahasan perubahan dan hasil pembahasan perubahan rencana program kegiatan didokumen
5.2.3.7
rencana kegiatan kegiatan dilakukan tasikan (undangan,
berdasarkan foto, absen, notulen)
 Kriteria 5.3.3            
Laksanakan pelaksanaan kajian Uraian tugas yang Membuat SK Kepala Melakukan kajian ulang Bukti Pelaksanaan 3 bulan PJ UKM
ulang dan hasil tinjaun ulang direvisi Puskesmas tentang sesuai dengan waktu yang kajian ulang dan hasil pelaksana
5.3.3.2
sesuai kerangka acuan periode kajian ulang urain ditetapkan tinjauan ulang tinjauan ulang
tugas
 Kriteria 5.4.2              
Agar dibuat SOP yang terpisah Bukti pelaksanaan lintas Penanggung jawab UKM Membuat SOP Pelaksanaan 3 bulan Kepala
tetang komunikasi penanggung proram dan lintas melakukan komunikasi komunikasi lintas Puskesmas
5.4.2.2 jawab dengan pelaksana, lintas sektor kepada pelaksana lintas program dan sektor dan PJ UKM
program terkait dan lintas program terkait dan lintas (lokmin)
sektor sektor yang terkait
Agar penanggung jawab UKM Bukti pelaksanaan Melakukan kordinasi Koordinasi dan   3 bulan Penanggung
Puskesmas dan pelaksana komunikasi komunikasi jawab UKM
melakukan koordinasi untuk Pelaksana
tiap kegiatan dalam lintas program
5.4.2.3
pelaksanaan UKM Puskesmas dan lintas
bersama lintas progran, lintas sektor
sektor terkait, dan sasaran
secara periodik
Penanggung jawab UKM Hasil evaluasi tindak Koordinasi Kelakukan evaluasi Terlaksana koordinasi 3 bulan Penangung
Puskesmas harus melakukan lanjut lintas program dan jawab UKM
5.4.2.4 evaluasi terhadap pelaksanaan lintas sektor
koordinsi terhadap pelaksanaan
kegiatan
 Kriteria 5.5.3              
SOP evaluasi kinerja dibuat SOP yang terpisah Memisahkan kegiatan Membuat SOP sesuai jenis SOP kinerja hasil 3 bulan Kepala
terpisah sesuai dengan jenis sesuai jenis pelaksanaan program untuk kegiatan evaluasi Puskesmas,
5.5.3.2 pelaksaan kegiatan kegiatan pembuatan SOP PJ UKM dan
Pelaksana
Program
Kriteria 5.6.2              
Lakukan pelaksanaan kajian Hasil monitoring Melaksanakan monitoring Melaksanakan monitoring Terlaksana 1 bulan Kepala
secara periodik terhadap Puskesmas,
pencapaian kerja PJ UKM dan
5.6.2.2
Pelaksana
Program
 Agar Pelaksana UKM Hasil evaluasi Mengevaluasi kinerja Tindak lanjut evaluasi Hasil penilaian 1 bulan Kepala
melaporkan kepada Kepala kinerja Puskesmas,
5.6.2.3 Puskesmas hasil kajian dan PJ UKM dan
tindak lanjut evaluasi kinerja Pelaksana
para pelaksana Program
Agar penanggung jawab UKM Dokumentasi hasil Konsultasi laporan Membuat laporan laporan 1 bulan Kepala
melaporkan kepada Kepala kajian dan pelaksaan Puskesmas,
5.6.2.4 Puskesmas hasil kajian tindak tindak lanjut PJ UKM dan
lanjut evaluasi kinerja para Pelaksana
pelaksanaan Program
Agar Kepala Puskesmas beserta Dokumentasi Pertemuan Pertemuan Terlaksana pertemuan 3 bulan Kepala
penanggung jawab dan pertemuan pembahasan hasil Puskesmas,
Pelaksana UKM melaksankan kinerja PJ UKM dan
secara rutin untuk membahas Pelaksana
5.6.2.5 hasil penilaian kinerja, minimal Program
dua kali dalam dalam setahun
dan berkas pertemuan harus
didokumentasikan dengan
lengkap
 Kriteria 5.6.3              
Kepala Puskesmas harus Hasil penilaian kinerja Penilaian kinerja Penilaan kinerja Melakukan penilaian 1 bulan Kepala
melalukan penilaian kinerja Puskesmas,
5.6.3.1 sesuai dengan kebijakan dan PJ UKM dan
prosedur penilaian kinerja Pelaksana
Program
Pelaksaaan Pertemuaan Membuat SOP dan KAK Membuat SOP dan KAK Pertemuan kinerja Melakuakn rapat 6 bulan Kepala
penilaian kinerja minimal pertemuan kinerja pertemuan kinerja kinerja setahun 2 kali sekali Puskesmas,
5.6.3.2 dilakukan dua kali setahun PJ UKM dan
sesuai standar peniaian kinerja Pelaksana
Program
Agar Kepala Puskesmas Ada laporan Mengevalusai kinerja Penilaian kinerja Ada Laporan kinerja 1 bulan Kepala
membuat laporan ke Dinas Puskesmas,
Kesehatan Kabupaten Kubu PJ UKM dan
5.6.3.3
Raya tentang hasil penelian Pelaksana
sesuai dengan kebijakan dan Program
prosedur penilaian kinerja
 Kriteria 5.7.2              
Sudah ada SK aturan tata nilai SK aturan tata nilai Menentukan aturan tata Membuat SK Sudah ada SK tata nilai 1 bulan Kepala  
budaya dalam pelaksaaan UKM budaya nilai dan budaya Puskesmas
Puskesmas supaya kebijakan ini
5.7.2.1
sebaiknya masuk dalam
peraturan internal yang ada
pada BAB kiteria 2.4.2

Standar / Elemen Penilaian
6.1.1.
1
6.1.1.
2
6.1.1.
3
6.1.1.
4
Penanggung jawab UKM
Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja
6.1.1.
yang merupakan bagian
5
terintegrasi dari
perencanaan mutu
Puskesmas
Penanggung jawab UKM
Puskesmas memberikan
peluang inovasi kepada
pelaksana, lintas program,
dan lintas sektor terkait
untuk perbaikan kinerja
pengelolaan dan
6.1.1. pelaksanaan UKM
6 Puskesmas
Penanggung jawab UKM
Puskesmas bersama
pelaksana melakukan
6.1.2.
pertemuan membahas
1
kinerja dan upaya perbaikan
yang perlu dilakukan
6.1.2.  
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
PUSKESMAS RASAU JAYA
BAB VI
Penanggung
Rekomendasi Langkah Pemenuhan EP Metode Perbaikan Indikator Pencapaian Waktu Keterangan
jawab
Penanggung jawab UKM Mengadakan rapat Melakukan koordinasi Tersusun instrument Jan-19 Kepala Selesai
Puskesmas menyusun koordinasi dengan LS/LP LP/LS menyusun rencana perbaikan kinerja Puskesmas,
rencana perbaikan kinerja dan Dinkes untuk rencana perbaikan dan tindak lanjut sesuai PJ UKM dan
menyusun indicator kinerja kinerja dan tindak pedoman penyusunan Pelaksana
dan mutu UKM, UKP, lanjut dokumen akreditasi
ADMEN dan kinerja (SPM)
Penanggung jawab UKM Mengadakan rapat untuk Melakukan koordinasi Adanya dan terlaksananya Feb-19 Kepala Selesai
Puskesmas harus membahas peluang inovatif LP/LS untuk menyusun program inovasi selain Puskesmas,
memberikan peluang dengan melibatkan LP/LS upaya2 inovasi yang program esensial PJ UKM dan
inovasi kepada pelaksana, toma / toga forkom disesuaikan dengan Pelaksana
lintas program, dan lintas masyarakat untuk perubahan regulasi
sektor terkait untuk mengatasi masalah, tidak dan perkembangan
perbaikan kinerja tercapainya target kinerja teknologi
pengelolaan dan dan menyesuaikan dengan
pelaksanaan UKM perkembangan teknologi,
Puskesmas, untuk itu regulasi, maupun panduan/
segera laksanakan Rapat pedoman
koordinasi dengan
pelaksana program dan
lintas sektor terkait
Lakukan pembahasan Mengadakan rapat Melakukan koordinasi Tersusun bukti pertemuan Feb-19 Kepala Selesai
lebih terarah dalam upaya koordinasi dengan LS/LP LP/LS untuk menyusun pembahasan perbaikan Puskesmas,
perbaikan kinerja, dan Dinkes untuk rencana perbaikan kinerja PJ UKM dan
sehingga hasil menyusun rencana kinerja dan tindak Pelaksana
pembahasan dibuat lebih perbaikan kinerja secara lanjut sesuai dengan
rinci dan lebih tajam rinci hasil monitoring dan
penilaian kinerja
             
2
6.1.2.
               
3
Penanggung jawab UKM Agar penanggung jawab Mengadakan rapat Melakukan koordinasi Tersusun instrument Feb-19 Kepala Selesai
Puskesmas bersama UKM Puskesmas bersama koordinasi dengan LS/LP LP/LS untuk menyusun rencana perbaikan kinerja Puskesmas,
dengan Pelaksana dengan Pelaksana dan Dinkes untuk rencana perbaikan dan tindak lanjut sesuai PJ UKM dan
6.1.2. menyusun rencana menyusun rencana menyusun rencana kinerja dan tindak dengan hasil monitoring Pelaksana
4 perbaikan kinerja perbaikan kinerja perbaikan kinerja lanjut sesuai dengan dan penilaian kinerja
berdasarkan hasil berdasarkan hasil hasil monitoring dan
monitoring dan penilaian monitoring dan penilaian penilaian kinerja
kinerja kinerja
Penanggung jawab UKM Supaya penanggung jawab Mengadakan rapat Melakukan koordinasi Tersusun bukti Feb-19 Kepala Selesai
Puskesmas bersama UKM Puskesmas bersama koordinasi dengan LS/LP LP/LS untuk menyusun pelaksanaan perbaikan Puskesmas,
dengan pelaksana dengan pelaksana dan Dinkes untuk evaluasi bukti pelaksanaan kinerja masing-masing PJ UKM dan
6.1.2.
melakukan perbaikan kinerja melakukan perbaikan perbaikan kinerja secara perbaikan kinerja program Pelaksana
5
secara berkesinambungan. kinerja secara berkesinambungan masing-masing
berkesinambungan. program secara
berkesinambungan
6.1.3.
               
1
6.1.3.
               
2
6.1.3.
               
3
6.1.3.
               
4
6.1.4.
               
1
6.1.4.
               
2
6.1.4.
               
3
6.1.4.
               
4
6.1.5.
               
1
Kegiatan perbaikan kinerja Kegiatan perbaikan kinerja     Tersusun dokumentasi Jun-19 Kepala Selesai
didokumentasikan sesuai harus dilakukan dan di perbaikan kinerja masing- Puskesmas,
6.1.5. prosedur yang ditetapkan didokumentasikan sesuai masing program PJ UKM dan
2 prosedur yang ditetapkan Pelaksana
 Kegiatan perbaikan kinerja Kegiatan perbaikan harus     Tersusun bukti sosialisi Jun-19 Kepala Selesai
disosialisasikan kepada dilakukan kinerja kegiatan perbaikan kinerja Puskesmas,
6.1.5. pelaksana, lintas program disosialisasikan kepada ke LP/LS PJ UKM dan
3 dan lintas sektor terkait pelaksana, lintas program Pelaksana
dan lintas sektor terkait
6.1.6.
               
1
6.1.6.
               
2
6.1.6.
               
3
6.1.6.
               
4
6.1.6.
               
5
6.1.6.
               
6
Penanggung jawab UKM Penanggung jawab UKM Mengadakan rapat Melakukan koordinasi Tersusunnya instrument Dec-19 Kepala Selesai
Puskesmas melakukan Puskesmas wajib koordinasi dengan LS/LP LP/LS untuk penilaian mutu dan kinerja Puskesmas,
6.1.6. evaluasi terhadap perbaikan melakukan evaluasi dan Dinkes untuk melaksanakan evaluasi setelah dilakukan kaji PJ UKM dan
7 kinerja setelah dilakukan kaji terhadap perbaikan kinerja menyusun indicator kinerja perbaikan kinerja banding sesuai pedoman Pelaksana
banding setelah dilakukan kaji dan mutu UKM, UKP, setelah melakukan penyusunan pedoman
banding ADMEN dan kinerja SPM kegiatan kaji banding akreditasi

Standar / Elemen Penilaian
Kriteria 7.1.3
7.1.3.4 Pendaftaran dilakukan oleh
petugas yang terlatih
dengan memper hatikan
hak-hak pasien / keluarga
pasien
7.1.3.6 Petugas tersebut bekerja
dengan efisien, ramah, dan
responsif terhadap
kebutuhan pelanggan
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
PUSKESMAS RASAU JAYA
BAB VII
Penanggung
Rekomendasi Langkah Pemenuhan EP Metode Perbaikan Indikator Pencapaian Waktu Keterangan
jawab
Sertifikat pelatihan Agar Kepala Puskesmas Mengikutsertakan Terdapat petugas loket Jan-18 Ketua
“customer service” segera mengusulkan ke petugas loket dalam yang sudah mengikuti Mutu
Dinas Kesehatan Kabupaten pelatihan pelatihan UKP
petugas loket segera
mendapat pelatihan khusus
terkait hak-hak pasien /
keluarga pasien dan
pengelolaan rekam medis
secara efektif dan efisien
sejak saat pendaftaran
sampai penyimpanan serta
pemantauan kelengkapan
rekam medis
Petugas Kepala Puskesmas segera Melakukan pembinaan Terlaksana pembinaan Jul-19 Kepala
pendaftaran melakukan pembinaan petugas pendaftaran bagi petugas Puskesmas
bekerja dengan petugas pendaftaran dalam dalam menerapkan pendaftaran oleh
efisien, ramah, dan menerapkan disiplin waktu, disiplin waktu, Kepala Puskesmas
responsif terhadap melakukan tugas pokok melakukan tugas
kebutuhan secara efektif dan ramah. pokok secara efektif
pelanggan dan ramah
7.1.3.7 Terdapat mekanisme Buku keluhan Agar petugas pendaftaran Membuat buku Tersedianya buku Ketua
koordinasi petugas di ruang pasien lebih meningkatkan keluhan pasien keluhan pasien Mutu
pendaftaran dengan unit komunikasi dengan pasien UKP
lain/unit terkait agar terkait keluhan pasien dan
pasien/keluarga pasien petugas pendaftaran perlu
memperoleh pelayanan meningkatkan koordinasi
dengan unit terkait, agar
terdokumentasi; dapat meng
gunakan buku / catatan
bantu
Kriteria 7.1.5
7.1.5.3 Telah dilaksanakan upaya Ada upaya tindak Agar petugas pendaftaran Melakukan upaya Dilakukannya upaya Jul-19 Ketua
tindak lanjut untuk lanjut untuk dan pemberi pelayanan tindak lanjut untuk tindak lanjut untuk Mutu
mengatasi atau membatasi mengatasi segera merealisasi upaya mengatasi hambatan mengatasi hambatan UKP
hambatan pada waktu hambatan dalam tindak lanjut untuk mengatasi dalam pelayanan dalam pelayanan
pasien membutuhkan pelayanan hambatan dalam pelayanan
pelayanan diPuskesmas yang belum dilaksanakan
Kriteria 7.2.1
7.2.1.1 Terdapat prosedur peng SOAP asuhan Penanggungjawab Membuat SOAP Tersedianya SOAP Nov-19 Kepala
kajian awal yang paripurna keperawatan dan pelayanan klinis, tenaga asuhan keperawatan asuhan keperawatan Ruangan
untuk mengidentifikasi SOAP asuhan gizi keperawatan dan tenaga gizi dan SOAP asuhan gizi dan SOAP asuhan gizi Rawat Jalan;
berbagai kebutuhan dan dituliskan dalam segera menyusun asuhan untuk pasien rawat untuk pasien rawat Kepala
harapan pasien dan rekam medis keperawatan dan asuhan jalan dan rawat inap jalan dan rawat inap Ruangan
keluarga pasien mencakup pasien rawat jalan gizi sesuai dengan Rawat Inap;
pelayanan medis, dan rawat inap kebutuhan pasien rawat Koordinator
penunjang medis dan jalan. Untuk pasien rawat Gizi
keperawatan inap agar dilengkapi dengan
asuhan gizi.
7.2.1.3 Pemeriksaan dan diagnosis Tenaga perawat Agar tenaga perawat segera Penerapan SOAP Diterapkannya SOAP Jan-20 Kepala
mengacu pada standar menerapkan SOAP menerapkan asuhan asuhan keperawatan asuhan keperawatan Ruangan
profesi dan standar asuhan asuhan keperawatan dalam dalam pemeriksaan dalam pemeriksaan Rawat Inap
keperawatan dalam melakukan pemeriksaan dan dan diagnosa pasien dan diagnosa pasien
pemeriksaan dan diagnosa pasien dan dan pencatatan SOAP dan SOAP dicatat
diagnosa pasien mencatatnya dalam rekam dalam rekam medis dalam rekam medis
serta mencatat nya medis.
dalam rekam medis
Kriteria 7.2.2
7.2.2.2 Terdapat informasi yang Tersedianya Penanggungjawab klinis, Membuat asuhan Dibuat asuhan PJ Klinis;
dibutuhkan untuk kajian asuhan tenaga keperawatan dan keperawatan dan keperawatan dan Kepala
medis, kajian keperawatan keperawatan dan petugas gizi segera asuhan gizi bagi asuhan gizi bagi Ruangan
dan kajian lain yang asuhan gizi bagi membuat asuhan pasien rawat jalan pasien rawat jalan Rawat Jalan;
diperlukan pasien rawat jalan keperawatan untuk rawat Koordinator
jalan dan asuhan gizi bagi Gizi
pasien yang memerlukan.
7.2.2.3 Dilakukan koordinasi SOP koordinasi Penanggungjawab klinis dan Membuat SOP Dibuatnya SOP Mei-19 Ketua
dengan petugas kesehatan dan komunikasi seluruh petugas pemberi koordinasi dan koordinasi dan Mutu
 yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan
informasi tersebut secara
tepat waktu
Kriteria 7.3.2
7.3.2.2 Ada jaminan kualitas
terhadap peralatan di
tempat pelayanan
Kriteria 7.4.1
7.4.1.2 Setiap petugas yang terkait
dalam pelayanan klinis
mengetahui kebijakan dan
prosedur serta menerapkan
dalam penyusunan rencana
terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
7.4.1.4 Dilakukan tindak lanjut jika
terjadi ketidaksesuaian
antara rencana layanan
dengan kebijakan dan
prosedur
7.4.1.5 Dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan dan hasil
tindak lanjut
Kriteria 7.4.2
7.4.2.3 Penyusunan rencana
layanan mempertimbangkan
kebutuhan biologis,
psikososial, sosial, spiritual,
dan tata nilai budaya pasien
Kriteria 7.4.3
antara pendaftaran layanan klinis segera komunikasi antara komunikasi antara UKP
dengan unit berkoordinasi dan pendaftaran dengan pendaftaran dengan
penunjang terkait komunikasi secara lebih baik unit penunjang terkait unit penunjang terkait
untuk menjamin
pemanfaatan informasi
secara tepat waktu
Jadwal Penanggungjawab klinis dan Membuat jadwal Tersedianya jadwal Jan-18 Penanggung
pemeliharaan alat penanggungjawab peralatan pemeliharaan alat pemeliharaan alat jawab
segera membuat jadwal Peralatan
pemeliharaan alat
Seluruh petugas Agar kepala puskesmas dan Melakukan sosialisasi Dilakukan sosialisasi Mei-19 Kepala
pemberi layanan penanggungjawab klinis kebijakan dan SOP kebijakan dan SOP Puskesmas;
klinis mengetahui segera melaksanakan penyusunan rencana penyusunan rencana PJ Klinis
kebijakan dan SOP sosialisasi kebijakan dan layanan medis serta layanan medis serta
penyusunan SOP penyusunan rencana SOP penyusunan SOP penyusunan
rencana layanan layanan medis serta SOP rencana layanan rencana layanan
medis serta SOP penyusunan rencana terpadu kepada terpadu kepada
penyusunan layanan terpadu kepada seluruh petugas seluruh petugas
rencana layanan seluruh petugas pemberi pemberi pelayanan pemberi pelayanan
terpadu pelayanan klinis. klinis klinis
Hasil audit klinis Penanggungjawab klinis dan Melaksanakan tindak Dilakukannya audit Jun-19 Ketua Tim
evaluasi petugas pemberi pelayanan lanjut terhadap hasil klinis untuk Audit Klinis
kesesuaian antara klinis segera melaksanakan evaluasi jika terjadi mengevaluasi
rencana layanan tindak lanjut terhadap hasil ketidaksesuaian kesesuaian antara
dengan kebijakan evaluasi jika terjadi antara rencana rencana layanan
dan prosedur ketidaksesuaian antara layanan dengan dengan kebijakan dan
rencana layanan dengan kebijakan dan prosedur
kebijakan dan prosedur prosedur
Hasil audit klinis Penanggungjawab klinis dan Melakukan evaluasi Dilakukannya evaluasi Jul-19 Ketua Tim
evaluasi petugas pemberi pelayanan pelaksanaan tindak pelaksanaan tindak Audit Klinis
pelaksanaan tindak klinis segera melakukan lanjut terhadap hasil lanjut terhadap hasil
lanjut terhadap evaluasi pelaksanaan tindak evaluasi evaluasi
hasil evaluasi lanjut terhadap hasil evaluasi
Aspek kebutuhan Penanggungjawab klinis dan Menambahkan aspek Ditambahkannya Jan-20 PJ Klinis
sosial, spiritual dan petugas pemberi pelayanan kebutuhan sosial, aspek kebutuhan
tata nilai budaya klinis segera memperbaiki spiritual dan tata nilai sosial, spiritual dan
pasien dituliskan rencana layanan yang sudah budaya pasien dalam tata nilai budaya
dalam kajian awal ada dengan menambahkan rencana layanan pasien dalam rencana
aspek kebutuhan sosial, layanan
spiritual dan tata nilai budaya
pasien
7.4.3.1 Layanan dilakukan secara
paripurna untuk mencapai
hasil yang diinginkan oleh
tenaga kesehatan dan
pasien/keluarga pasien
Kriteria 7.6.2
7.6.2.3 Tersedia kebijakan dan
prosedur penanganan
pasien berisiko tinggi
Kriteria 7.6.4
7.6.4.3 Tersedia data yang
dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian
tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
7.6.4.4 Dilakukan analisis terhadap
indikator yang dikumpulkan
7.6.4.5 Dilakukan tindak lanjut
terhadap hasil analisis
tersebut untuk perbaikan
layanan klinis
Kriteria 7.6.6
7.6.6.1 Tersedia kebijakan dan
prosedur untuk menghindari
pengulangan yang tidak
perlu dalam pelaksanaan
layanan
Tersedianya SOAP Agar penanggungjawab klinis Membuat SOAP Dibuatnya SOAP Jan-20 PJ Klinis;
asuhan dan tenaga klinis terkait asuhan keperawatan asuhan keperawatan Kepala
keperawatan dan segera membuat kajian dan asuhan gizi dan asuhan gizi Ruangan
asuhan gizi (SOAP) asuhan keperawatan Rawat Jalan;
dan atau asuhan gizi sesuai Kepala
kondisi dan kebutuhan Ruangan
pasien Rawat Inap
Tersedianya Agar Kepala Puskesmas dan Membuat kebijakan Kepala
kebijakan dan SOP penanggungjawab klinis dan SOP penanganan Puskesmas;
penanganan pasien segera membuat kebijakan pasien berisiko tinggi PJ Klinis
berisiko tinggi dan SOP penanganan
pasien berisiko tinggi
Monitoring dan Penanggungjawab klinis dan Melakukan evaluasi Dilakukannya Jan-18 Ketua
evaluasi indikator petugas pemberi pelayanan terhadap pencapaian monitoring dan Mutu
mutu klinis klinis segera melakukan tujuan dan hasil evaluasi indikator mutu PMKP
evaluasi terhadap pelaksanaan layanan klinis
pencapaian tujuan dan hasil klinis
pelaksanaan layanan klinis
Analisis indikator Penanggungjawab klinis dan Melakukan analisis Dilakukannya analisis Jan-18 Ketua
mutu klinis petugas pemberi pelayanan terhadap indikator terhadap indikator Mutu
klinis segera melakukan mutu klinis mutu klinis PMKP
analisis terhadap indikator
yang dikumpulkan
Tindak lanjut Agar Kepala Puskesmas dan Melakukan tindak Dilakukannya tindak Jan-18 Ketua
terhadap hasil penanggungjawab klinis lanjut terhadap hasil lanjut terhadap hasil Mutu
analisis indikator segera melakukan tindak analisis indikator mutu analisis indikator mutu PMKP
mutu klinis lanjut terhadap hasil analisis klinis klinis
untuk perbaikan layanan
klinis
SOP layanan klinis Agar Kepala Puskesmas dan Menyusun SOP Disusunnya SOP Mei- PJ Klinis
yang memuat penanggungjawab klinis layanan klinis yang layanan klinis yang Juni
kewajiban petugas segera menyusun SOP memuat kewajiban memuat kewajiban 2019
kesehatan untuk layanan klinis yang memuat petugas kesehatan petugas kesehatan
memberitahu kewajiban petugas untuk memberitahu untuk memberitahu
dokter yang kesehatan untuk dokter yang dokter yang
bersangkutan jika memberitahu dokter yang bersangkutan jika bersangkutan jika
terjadi pengulangan bersangkutan jika terjadi terjadi pengulangan terjadi pengulangan
pemeriksaan pengulangan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan
penunjang penunjang diagnostik, penunjang diagnostik, penunjang diagnostik,
diagnostik, tindakan, atau pemberian tindakan, atau tindakan, atau
tindakan, atau obat. pemberian obat pemberian obat
pemberian obat
Kriteria 7.7.1
7.7.1.5 Anestesi lokal dan sedasi, Anestesi lokal yang Agar dokter dan perawat gigi Membuat catatan Dicatatnya jenis, dosis Agt-19 Dokter Gigi
teknik anestesi lokal dan digunakan dalam membuat catatan pemberian pemberian dan teknik dan teknik pemberian
sedasi ditulis dalam rekam pencabutan gigi dan teknik pemberian pemberian anestesi anestesi lokal dalam
medis pasien beserta teknik anestesi lokal dalam rekam lokal dalam rekam rekam medis layanan
pemberiannya medis layanan gigi pada medis layanan gigi gigi pada tindakan
dicatat di rekam tindakan pencabutan gigi. pada tindakan pencabutan gigi
medis pencabutan gigi
Kriteria 7.7.2
7.7.2.2 Dokter atau dokter gigi yang SOAP Agar penanggungjawab klinis Menyusun SOAP Disusunnya SOAP Jan - PJ Klinis
akan melakukan pembedahan minor dan pemberi pelayanan klinis pembedahan minor pembedahan minor Feb
pembedahan minor dan rencana segera menyusun SOAP dan rencana asuhan dan rencana asuhan 2020
merencanakan asuhan asuhan pembedahan minor dan pembedahan pembedahan
pembedahan berdasarkan pembedahan ditulis rencana asuhan
hasil kajian di rekam medis pembedahan
7.7.2.6 Laporan/catatan operasi Laporan operasi Agar penanggungjawab klinis Membuat laporan Dituliskannya laporan Jan-20 PJ Klinis;
dituliskan dalam rekam dituliskan dalam dan pemberi pelayanan klinis operasi dalam rekam operasi dalam rekam Dokter;
medis rekam medis segera membuat laporan medis medis Dokter Gigi
operasi dalam rekam medis
Kriteria 7.9.1
7.9.1.1 Makanan atau nutrisi yang SOP pemesanan, Agar penanggungjawab Membuat SOP Tersedianya SOP Jan-20 Koordinator
sesuai untuk pasien penyiapan, rawat inap dan petugas gizi pemesanan, pemesanan, Gizi
tersedia secara regular distribusi dan segera membuat SOP penyiapan, distribusi penyiapan, distribusi
pemberian pemesanan, penyiapan, dan pemberian dan pemberian
makanan pada distribusi dan pemberian makanan pada pasien makanan pada pasien
pasien rawat inap makanan pada pasien rawat rawat inap rawat inap
inap
7.9.1.2 Sebelum makanan Dokumentasi Agar petugas pemberi Mendokumentasikan Dokumentasi Mar-20 Koordinator
diberikan pada pasien, pemesanan dan pelayanan klinis pada ruang pemesanan dan pemesanan dan Gizi
makanan telah dipesan dan pencatatan rawat inap dan petugas gizi pencatatan makanan pencatatan makanan
dicatat untuk semua pasien makanan pasien segera mendokumentasikan pasien rawat inap pasien rawat inap
rawat inap rawat inap sesuai pemesanan dan pencatatan sesuai SOP sesuai SOP
SOP sesuai prosedur.
7.9.1.3 Pemesanan makanan SOAP gizi pasien Agar petugas gizi segera Membuat SOAP gizi Dibuat SOAP gizi pada Nov-19 Koordinator
didasarkan atas status gizi perawatan dan membuat SOAP gizi pada pada pasien pasien perawatan dan Gizi
dan kebutuhan pasien kebidanan pasien rawat inap dan ibu perawatan dan kebidanan
dituliskan di rekam bersalin di ruang bersalin kebidanan
medis Puskesmas Rasau Jaya
7.9.1.5 Diberikan edukasi pada Edukasi kepada Agar petugas gizi segera Melakukan edukasi Dilakukannya edukasi Nov-19 Koordinator
keluarga tentang keluarga tentang melakukan edukasi kepada kepada keluarga kepada keluarga Gizi
pembatasan diet pasien, pembatasan diet keluarga tentang tentang pembatasan tentang pembatasan
bila keluarga ikut pasien dilakukan pembatasan diet pasien diet pasien untuk diet pasien untuk
menyediakan makanan bagi dan dicatat dalam untuk pasien yang pasien yang pasien yang
pasien rekam medis memerlukan pembatasan memerlukan memerlukan
diet sesuai dengan pembatasan diet pembatasan diet
kebutuhannya dan sesuai kebutuhan dan sesuai kebutuhan dan
 mencatatnya dalam rekam mencatatnya dalam dicatat dalam rekam
medis. rekam medis medis
Kriteria 7.9.2
7.9.2.1 Makanan disiapkan dengan SOP penyiapan Agar penanggungjawab Menyusun SOP Tersedianya SOP Jan-20 Koordinator
cara yang baku mengurangi makanan dan rawat inap dan petugas gizi penyiapan makanan penyiapan makanan Gizi
risiko kontaminasi dan distribusi makanan segera menyusun SOP dan distribusi dan distribusi
pembusukan mencerminkan penyiapan makanan dan makanan makanan
upaya mengurangi distribusi makanan mencerminkan upaya mencerminkan upaya
risiko terhadap mencerminkan upaya mengurangi risiko mengurangi risiko
kontaminasi dan mengurangi risiko terhadap terhadap kontaminasi terhadap kontaminasi
pembusukan kontaminasi dan dan pembusukan dan pembusukan
pembusukan
7.9.2.3 Distribusi makanan secara Jadwal Agar penanggungjawab Membuat jadwal Tersedianya jadwal Jan-20 Koordinator
tepat waktu, dan memenuhi pelaksanaan rawat inap dan petugas gizi pelaksanaan distribusi pelaksanaan distribusi Gizi
permintaan dan/atau distribusi makanan segera memperbaiki jadwal makanan dan makanan dan
kebutuhan khusus dan catatan pelaksanaan distribusi mencatat pelaksanaan dicatatnya
pelaksanaan makanan dan mencatat kegiatan distribusi pelaksanaan kegiatan
kegiatan distribusi pelaksanaan kegiatan makanan pada buku distribusi makanan
makanan pada distribusi makanan pada bantu petugas gizi pada buku bantu
buku bantu petugas buku bantu petugas gizi, petugas gizi
gizi meskipun makanan tersebut
disediakan oleh keluarga.
Kriteria 7.9.3
7.9.3.1 Pasien yang berada pada Kajian awal dan Agar petugas gizi segera Melakukan kajian awal Dilakukannya kajian Jan-20 Koordinator
kajian awal berada pada tata laksana pada melakukan kajian awal pada dan tata laksana pada awal dan tata laksana Gizi
risiko nutrisi, mendapat pasien dengan pasien dengan risiko nutrisi pasien dengan risiko pada pasien dengan
terapi gizi risiko nutrisi dan pelaksanaannya nutrisi risiko nutrisi
7.9.3.2 Suatu proses kerjasama Komunikasi antar Agar petugas pemberi Menulis kerjasama Dituliskannya Nov-19 PJ Klinis;
dipakai untuk profesi dalam pelayanan klinis pada pasien antar profesi yang komunikasi antar Koordinator
merencanakan, perencanaan, rawat inap dan petugas gizi menangani dalam profesi dalam Gizi
memberikan dan memonitor pemberian, dan menulis pada rekam medis perencanaan, perencanaan,
pemberian asuhan gizi monitoring kerjasama antar profesi yang pemberian, dan pemberian, dan
pemberian asuhan menangani dalam monitoring pemberian monitoring pemberian
gizi pasien dicatat perencanaan, pemberian, asuhan gizi dalam asuhan gizi pasien
dalam rekam medis monitoring pemberian rekam medis
asuhan gizi, misal pada
kasus DM atau hipertensi)
7.9.3.3 Respons pasien terhadap Monitoring Agar petugas pemberi Mencatat kegiatan Tersedianya catatan Jan-20 Koordinator
asuhan gizi dimonitor pelaksanaan pelayanan klinis dan petugas monitoring monitoring Gizi
asuhan gizi dicatat gizi menulis pada rekam pelaksanaan asuhan pelaksanaan asuhan
dalam rekam medis medis pasien rawat inap gizi dalam rekam gizi dalam rekam
kerjasama antar profesi yang medis medis
menangani dalam
perencanaan, pemberian,
monitoring pemberian
asuhan gizi, mencatat dalam

7.9.3.4 Respons pasien terhadap
asuhan gizi dicatat dalam
rekam medis
Kriteria 7.10.2
7.10.2.2 Petugas mengetahui bahwa
informasi yang disampaikan
dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
7.10.2.3 Dilakukan evaluasi periodik
terhadap prosedur
pelaksanaan penyampaian
informasi tersebut
rekam medis kegiatan
monitorin pelaksanaan
asuhan gizi
Respons pasien Agar petugas gizi mencatat Mencatat respons Dicatatnya respons Jan-20 Koordinator
terhadap asuhan respons pasien terhadap pasien terhadap pasien terhadap Gizi
gizi tercatat dalam asuhan gizi dalam rekam asuhan gizi dalam asuhan gizi dalam
rekam medis medis rekam medis rekam medis
Pemahaman Agar penanggungjawab Mencatat pemahaman Dicatatnya Jan-20 Koordinator
pasien / keluarga rawat inap, petugas pemberi pasien/keluarga pemahaman Gizi
tentang edukasi pelayanan klinis dan petugas tentang edukasi yang pasien/keluarga
yang diberikan gizi mencatat dalam rekam diberikan dalam rekam tentang edukasi yang
dicatat dalam medis terhadap pemahaman medis diberikan dalam rekam
rekam medis pasien/keluarga tentang medis
edukasi yang diberikan
Audit Rekam Medis Agar penanggungjawab klinis Melaksanakan audit Terlaksananya audit Sep-19 Ketua
dan tim pelayanan klinis rekam medis untuk rekam medis untuk Tim Audit
segera melaksanakan mengevaluasi dan mengevaluasi dan Internal
evaluasi dan tindak lanjut menentukan tindak menentukan tindak
terhadap penyampaian lanjut terhadap lanjut terhadap
informasi pada penyampaian penyampaian
pasien/keluarga pasien informasi pada informasi pada
(misalnya evaluasi ini pasien/keluarga pasien/keluarga
dilakukan melalui audit pasien pasien
rekam medis)
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
PUSKESMAS RASAU JAYA
BAB VIII
                 
Penanggung
Standar / Elemen Penilaian Rekomendasi Langkah Pemenuhan EP Metode Perbaikan Indikator Pencapaian Waktu Keterangan
jawab
Kriteria 8.1.1              
8.1.1.1                
8.1.1.2                
8.1.1.3
8.1.1.4                
Kriteria 8.1.2              
8.1.2.1
8.1.2.2
Agar penanggung jawab Penanggung jawab klinis
Terlaksanakan
klinis dan petugas dan petugas laboratorium
Dilakukan pemantauan secara kegiatan monitoring Tersedianya Bukti Pj klinis dan
laboratorium segera melakukan perencanaan
8.1.2.3 berkala terhadap pelaksanaan tindak lanjut Dokumen Monitoring   petugas  
melakukan pemantauan dan monitoring tindak lanjut
prosedur tersebut kepatuhan terhadap dan Tindak lanjut laboratorium
tindak lanjut hasil kepatuhan terhadap
prosedur pelayanan
pemantauan prosedur pelayanan
8.1.2.4
8.1.2.5

8.1.2.6
8.1.2.7
8.1.2.8 Dilakukan pemantauan
terhadap penggunaan alat
pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur
kesehatan dan keselamatan
Agar penanggung jawab penanggung jawab klinis Telaksanakan Tersedianya Bukti Pj klinis dan
klinis dan petugas dan petugas laboratorium pemantauan dan Dokumen Monitoring petugas
laboratorium segera merencanakan tindak lanjut hasil penggunaan APD laboratorium
melaksanakan pemantauan pelaksanakan terhadap penggunaan
dan tindak lanjut hasil pemantauan dan tindak APD
 keja . pemantauan terhadap lanjut hasil terhadap
penggunaan APD penggunaan APD
8.1.2.9
8.1.2.10
Dilakukan pemantauan dan Agar petugas laboratorium Petugas laboratorium Telaksanakan Tersedianya bukti Pj. Laboratorium
tindak lanjut terhadap segera melakukan merencanakan kegiatan kegiatan pemantauan Dokumen Monitoring
pengelolaan limbah medis pemantauan dan tindak pemantauan dan tindak dan tindak lanjut dan tindak lanjut
8.1.2.11 apakah sesuai dengan lanjut pengelolaan limbah lanjut pengelolaan limbah pengelolaan limbah terhadap pengelolaan
prosedur medis terhadap kesesuaian medis terhadap medis terhadap limbah.
dengan prosedur kesesuaian dengan kesesuaian dengan
prosedur prosedur
Kriteria 8.1.3              
8.1.3.1
8.1.3.2
Hasil laboratorium dilaporkan Agar petugas laboratorium Petugas laboratorium Telaksanakan Tersedianya bukti Pj. Laboratorium
dalam kerangka waktu guna segera melaksanakan merencanakan pemantauan terhadap Dokumen hasil
memenuhi kebutuhan pasein pemantauan terhadap pelaksanakan ketepatan waktu pemantauan
8.1.3.3 ketepatan waktu pemantauan terhadap penyampaian hasil pelaporan hasil
penyampaian hasil ketepatan waktu pemeriksaan pemeriksaan
pemeriksaan laboratorium penyampaian hasil laboratorium laboratorium
pemeriksaan laboratorium
Kriteria 8.1.4              
8.1.4.1
8.1.4.2
8.1.4.3                
8.1.4.4
Proses dimonitor untuk Agar penanggung jawab Penanggung jawab Telaksanakan Tersedianya bukti Pj. Penanggung
memenuhi ketentuan dan layanan klinis dan petugas layanan klinis dan monitoring dan tindak Dokumen monitoring jawab layanan
dimodifikasi berdasarkan hasil laboratorium segera petugas laboratorium lanjut monitoring pemeriksaan hasil lab klinis dan pj
monitoring melaksanakan monitoring merencanakan monitoring terhadap penyampaian kritis, tidak lanjut petugas lab.
8.1.4.5 dan tindak lanjut monitoring dan tindak lanjut hasil kritis monitoring dan rapat
terhadap penyampaian hasil monitoring terhadap monitoring
kritis misalnya melalui rapat penyampaian hasil kritis pelaksanaan
pelayanan
laboratorium
Kriteria 8.1.5              
8.1.5.1                
8.1.5.2                
8.1.5.3
8.1.5.4 Tersedianya pedoman tertulis Agar petugas laboratorium Petugas laboratorium Telaksananya Tersedianya bukti Pj petugas lab
yang dilaksanakan untuk segera melakukan evaluasi merencanakan kegiatan evaluasi Dokumen evaluasi dan
 mengevaluasi semua reagensia
agar memberikan hasil yang
akurat dan presisi
Semua reagensia dan larutan
diberi label secara lengkap dan
akurat
8.1.5.5
Kriteria 8.1.6.
8.1.6.1
8.1.6.2
8.1.6.3  
Rentang nilai di evaluasi dan
8.1.7.4
direvisi berkala seperlunya
Dilakukan pemantantapan mutu
eksternal terhadap pelayanan
8.1.7.5
laboratorium oleh pihak yang
kompeten
8.1.7.6
Terdapat bukti dokumentasi
8.1.6.7 dilaukannya pemantapan mutu
internal dan eksternal
Kriteria 8.1.8
Terdapat program keselamatan
atau keamanan laboratorium
yang mengatur risiko
8.1.8.1 keselamatan yang potensial di
laboratorium dan diarea lain
yang mendapat pelayanan
laboratorium
8.1.8.2 Program ini adalah bagian dari
program keselamatan di
reagen dan tindak lanjutnya
Agar petugas laboratorium
segera melakukan pelebelan
semua reagensia dan larutan
sesuai dengan ketentuan
yang berlaku
Agar penanggung jawab
klinis dan petugas
laboratorium segera
melaksanakan evaluasi
terhadap rentang nilai dan
hasil evaluasinya segera
ditindak lanjuti
 Agar kepala puskesmas
segera membuat surat
kepada dinas kesehatan
kabupaten untuk
pelaksanaan PME oleh pihak
yang kompeten
Agar petugas laboratorium
segera membuat
dokumentasi pelaksanaan
PME jika sudah dilakukan
kegiatan PME
Agar petugas laboratorium
segera menyusun kerangka
acuan proram
keselamatan/keamanan
laboratorium dan segera
melaksanakannya
Agar dapat menyusun
kerangka acuan program
melakukan evaluasi reagen dan tindak tindak lanjut
reagen dan tindak lanjutnya pengelolaan reagen
lanjutnya
Petugas laboratorium Terlaksananya Tersedianya bukti Pj petugas lab
merencanakan pelebelan semua Dokumentasi
melakukan pelebelan reagensia dan larutan pelebelan semua
semua reagensia dan sesuai dengan reagensia sesuai
larutan sesuai dengan prosedur dengan prosedur
prosedur
Penanggung jawab klinis Terlaksananya Tersedianya bukti   Pj.Penanggung  
dan petugas laboratorium kegiatan evaluasi Dokumentasi jawab klinis dan
segera merencanakan terhadap rentang nilai pelaksanaan evaluasi petugas
pelaksanakan evaluasi dan hasil evaluasinya terhadap rentang nilai laboratorium
terhadap rentang nilai dan segera ditindak lanjuti dan hasil evaluasi
hasil evaluasinya segera tindak lanjuti
ditindak lanjuti
 kepala puskesmas Terlaksanya kegiatan Tersedianya bukti   Pj.kapus  
membuat surat kepada pembuatan surat yang Dokumentasi Pj. lab
dinas kesehatan ditujukan kepada pelaksanaan PME
kabupaten untuk dinas kesehatan
pelaksanaan PME oleh kabupaten untuk
pihak yang kompeten pelaksanaan PME
oleh pihak yang
kompeten
Petugas laboratorium Terlaksanakan Tersedianya bukti Pj.lab
merencanakan membuat kegiatan PMI dan PME pelasanaan
dokumentasi pelaksanaan dokumentasi PMI dan
PMI dan PME PME
Petugas laboratorium Terlaksananya Tersedianya bukti PJ.lab
merencanakan penyusun kegiatan penyusun dokumentasi
kerangka acuan proram kerangka acuan pelaksanaan program
keselamatan/keamanan program
laboratorium dan keselamatan/keamana
pelaksanaan. n laboratorium dan
pelaksanaan.
Petugas laboratorium Terlaksananya Tersedianya bukti Pj lab
merencanakan KAK dan kegiatan pembuatan KAK dan pedoman Pj mutu k3
 puskesmas keselamatan/keamanan
laboratorium, panduan
program keselamatan pasien
dipuskesmas digunakan
sebagai acuan/pedoman
Petugas laboratorium Agar petugas laboratorium
melaporkan kegiatan segera melaporkan kegiatan
pelaksanaan program program
keselamatan kepada pengelola keselamatan/keamanan
8.1.8.3 program keselamatan laboratorium dan laporan
dipuskesmas sekurang- kejadian insiden
kurangnya setahun sekali dan keselamatan bila ada, sesuai
bila terjadi insiden keselamatan dengan SOP
8.1.8.4
Dilakukan identifikasi, analisis Agar petugas laboratorium
dan tindak lanjut risiko segera membuat analisis
keselamatan di laboratorium terhadap resiko yang telah
8.1.8.5 diidentifikasi dan hasilnya
ditindak lanjuti
Staf laboratorium diberikan Agar kepala puskesmas,
orientasi untuk prosedur dan penanggung jawab klinis dan
8.1.8.6 praktek keselamatan atau petugas laboratorium segera
keselamatan kerja melaksanakan program
orientasi
Staf laboratorium mendapat Agar kepala puskesmas dan
pelatihan atau pendidikan untuk penanggung jawab klinis
prosedur baru dan segera mengusulkan
penggunanan bahan berbahaya pelatihan bagi petugas
yang baru, maupun peralatan laboratorium tentang
8.1.8.7
yang baru prosedur baru, bahan
berbahaya
pedoman program KAK dan pedoman pelaksanaan program
keselamatan /keamanan program keselamatan /
laboratorium keselamatan keamanan
/keamanan laboratorium
laboratorium
Petugas laboratorium Terlaksanya pelaporan Tersedianya bukti PJ lab
segera melaporkan kegiatan program dokumentasi
kegiatan program keselamatan/keamana kegiatan program
keselamatan/keamanan laboratorium dan keselamatan/keamana
laboratorium dan laporan laporan kejadian laboratorium dan
kejadian insiden insiden keselamatan laporan kejadian
keselamatan bila ada, bila ada, sesuai insiden keselamatan
sesuai dengan SOP dengan SOP bila ada, sesuai
dengan SOP
petugas laboratorium Terlaksananya Tersedianya Bukti Pj lab
merencanakan analisis kegiatan analisis dokumentasi
terhadap resiko yang terhadap resiko yang pelaksanaan
telah diidentifikasi dan telah diidentifikasi dan manajemen risiko di
hasilnya ditindak lanjuti hasilnya ditindak laboratorium (FMEA)
lanjuti Dan risk register
pelayanan lab
kepala puskesmas, Terlaksananya Tersedianya Bukti Kapus
penanggung jawab klinis kegiatan program pelaksanana orientasi Pj.lab
dan petugas laboratorium orientasi untuk prosedur dan
merencanakan kegiatan praktek keselamatan
program orientasi atau keamanan kerja
kepala puskesmas dan Terlaksananya Tersedianya Bukti Pj. Kepala
penanggung jawab klinis pengusulan pelatihan dokumentasi puskesmas
merencanakan pelatihan bagi petugas pelaksanana Pj klinis
bagi petugas laboratorium laboratorium
pendidikan dan
tentang prosedur baru,
pelatihan bagi petugas
bahan berbahaya
lab tentang prosedur
baru, bahan
berbahaya

Kriteria 8.2.1
8.2.1.1              

8.2.1.2              

8.2.1.3              

8.2.1.4              
8.2.1.5              
8.2.1.6              

8.2.1.7              

8.2.1.8              
Kriteria 8.2.2
8.2.2.1              

8.2.2.2              
8.2.2.3              

8.2.2.4              

8.2.2.5              

8.2.2.6              

8.2.2.7    
Dilakukan evaluasi dan tindak Agar penanggung jawab
lanjut kesesuaian peresepan klinis, penanggung jawab
dan formularium rawat inap dan petugas
farmasi segera menyusun
8.2.2.8 SOP penggunaan obat yang
dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga (rekonsiliasi
obat)
8.2.2.9    
         
Penanggung jawab klinis, Terlaksananya Tersedianaya Bukti   PJ.klinis  
penanggung jawab rawat kegiatan membuat dokumentasi hasil Pj farmasi
inap dan petugas farmasi SOP penggunaan obat evaluasi dan tindak
segera merencanakan yang dibawa sendiri lanjut dan sop
penyusun SOP oleh pasien/keluarga kesesuaian peresepan
penggunaan obat yang (rekonsiliasi obat terhadap formularium
dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga
(rekonsiliasi obat)
         

Kriteria 8.2.3            
 
             
8.2.3.1

8.2.3.2              

8.2.3.3              

8.2.3.4              

8.2.3.5              
             
8.2.3.6

8.2.3.7              
             
8.2.3.8
Kriteria 8.2.4            
 
8.2.4.1              

8.2.4.2              

8.2.4.3              

8.2.4.4              

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

PUSKESMAS RASAU JAYA
BAB IX
Langkah Pemenuhan Metode Penanggung
Standar / Elemen Penilaian Rekomendasi Indikator Pencapaian Waktu Keterangan
EP Perbaikan jawab
Kriteria 9.1.1
Adanya peran aktif tenaga klinis   Membuat SK mengenai Membuat SK dan Adanya SK mengenai Jun-19 Kepala
dalam merencanakan dan peran aktif tenaga evaluasi peran aktif tenaga klinis Puskesmas
9.1.1.1 mengevaluasi mutu layanan kesehatan dalam dalam peningkatan
klinis dan upaya peningkatan PMKP mutu
keselamatan pasien
Ditetapkan indikator dan   Membuat indikator Mengadakan Adanya indikator mutu Jun-19 Ketua UKP
standar mutu klinis untuk mutu layanan klinis rapat mengenai layanan klinis
9.1.1.2 monitoring dan penilaian mutu indikator mutu
klinis layanan klinis
Dilakukan pengumpulan data, Agar kepala Puskesmas, Membuat indikator Mengadakan Adanya indikator mutu Jun-19 Ketua UKP
analisis, dan pelaporan mutu penanggung jawab pelayanan mutu layanan klinis rapat mengenai layanan klinis
klinis dilakukan secara berkala. klinis dan penanggung jawab indikator mutu
9.1.1.3
manajemen mutu klinis segera layanan klinis
melakukan analisis dan
menyusun laporan
Pimpinan Puskesmas bersama Agar kepala Puskesmas Membuat indikator Mengadakan Sudah ada evaluasi Des-19 Ketua UKP
tenaga klinis melakukan bersama tenaga klinis segera mutu layanan klinis rapat mengenai indikator layanan klinis
evaluasi dan tindak lanjut melakukan evaluasi hasil indikator mutu serta notulen evaluasi
9.1.1.4 terhadap hasil monitoring dan monitoring dan segera layanan klinis dan monitoring
penilaian mutu klinis. menindaklanjuti hasil evaluasi
dan penilaian mutu klinis serta
tindaklanjutnya
Dilakukan identifikasi dan Agar penaggungjawab Membuat form Mengadakan Adanya form pelaporan Jun-19 Ketua PMKP
dokumentasi terhadap Kejadian manajemen mutu klinis dan pelaporan tentang KTD, rapat mengenai tentang KTD, KTC,
Tidak Diharapkan (KTD), petugas pemberi pelayanan KTC, KPC dan KNC tentang KTD, KPC dan KNC
9.1.1.5 Kejadian Tidak Cedera (KTC), klinis segera mendokumentasi KTC, KPC dan
Kondisi Potensial Cedera kan dengan baik adanya kasus KNC
(KPC), maupun Kejadian Nyaris KTD,KTC,KPC,KNC
Cedera (KNC).
 Ditetapkan kebijakan dan   Membuat SK mengenai Mengadakan Adanya SK mengenai Jun-19 Kepala
prosedur penanganan KTD, penanganan KTD, rapat mengenai pengangan KTD, KTC, Puskesmas
9.1.1.6 KTC, KPC, KNC, dan risiko KTC, KPC, KNC dan tentang KTD, KPC, KNC dan resiko
dalam pelayanan klinis. risiko dalam pelayanan KTC, KPC dan dalam pelayanan klinis
klinis KNC
Jika terjadi KTD, KTC, dan   Membuat form Mengadakan Adanya form pelaporan Jun-19 Ketua PMKP
KNC dilakukan analisis dan pelaporan tentang KTD, rapat mengenai tentang KTD, KTC,
9.1.1.7 tindak lanjut KTC, KPC dan KNC tentang KTD, KPC dan KNC
KTC, KPC dan
KNC
Risiko-risiko yang mungkin   Membuat register Mengadakan Sudah adanya register Jun-19 Ketua PMKP
terjadi dalam pelayanan klinis resiko rapat mengenai resiko
9.1.1.8
diidentifikasi, dianalisis dan register resiko
ditindaklanjuti
Dilakukan analisis risiko dan Agar penanggung jawab Membuat register Mengadakan Sudah adanya register Jun-19 Ketua PMKP
upaya-upaya untuk manajemen mutu klinis dan resiko rapat mengenai resiko
9.1.1.9 meminimalkan risiko pelayanan petugas pemberi pelayanan register resiko
klinis klinis segera mengidentifikasi
upaya meminimalkan risiko
Berdasarkan hasil analisis Agar Kepala Puskesmas, Adanya pelaporan Mengadakan Sudah ada bukti Jun-19 Ketua PMKP
risiko, adanya kejadian KTD, penanggung jawab pelayanan berkala serta sistematis rapat mengenai pelaporan kejadian
KTC, KPC, dan KNC, upaya klinis dan penanggung jawab tentang KTD, yang berkala
9.1.1.10 peningkatan keselamatan manajemen mutu klinis segera KTC, KPC dan
pasien direncanakan, melaksanakan kegiatan kemah KNC
dilaksanakan, dievaluasi, dan mengevaluasi dan menindak
ditindaklanjuti lanjuti hasilnya
Kriteria 9.1.2        
Dilakukan evaluasi dan Agar penanggungjawab Membuat penilaian Mengadakan ada SK mengenai Jun-19 Kepala
perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis dan penang evaluasi perilaku rapat mengenai evaluasi perilaku Puskesmas
pelayanan klinis oleh tenaga gung jawab evaluasi perilaku pemberi layanan klinis indikator evaluasi pemberi layanan klinis
klinis dalam pelayanan klinis pelayanan klinis segera melaku perilaku pemberi
yang mencerminkan budaya kan evaluasi perilaku tenaga layanan klinis
9.1.2.1 keselamatan dan budaya klinis yang mencerminkan
perbaikan yang berkelanjutan budaya keselamatan dan
budaya perbaikan yang
berkelanjutan dalam memberi
kan pelayanan klinis serta
tindak lanjutnya
Budaya mutu dan keselamatan Agar penanggung jawab Membuat penilaian Mengadakan Ada SK mengenai Jun-19 Kepala
pasien diterapkan dalam pelayanan klinis, penanggung evaluasi perilaku rapat mengenai evaluasi perilaku Puskesmas
pelayanan klinis jawab manajemen mutu klinis pemberi layanan klinis indikator evaluasi pemberi layanan klinis
selalu mengingatkan kepada perilaku pemberi
9.1.2.2
seluruh tenaga klinis untuk layanan klinis
melaksanakan budaya mutu dan
keselamatan pasien dalam
memberikan pelayanan klinis
 Ada keterlibatan tenaga klinis Agar semua tenaga klinis terlibat Membuat penilaian Mengadakan Ada SK mengenai Jun-19 Kepala
dalam kegiatan peningkatan dalam kegiatan peningkatan evaluasi perilaku rapat mengenai evaluasi perilaku Puskesmas
mutu yang ditunjukkan dalam mutu ikatan pasien melalui pemberi layanan klinis indikator evaluasi pemberi layanan klinis
9.1.2.3 penyusunan indikator untuk proses PDSA /PDCA perilaku pemberi
menilai perilaku dalam menyampaikan ide perbaikan layanan klinis
pemberian pelayanan klinis dan dalam pertemuan-pertemuan
ide-ide perbaikan
Kriteria 9.1.3        
Dialokasikan sumber daya yang Agar Kepala Puskesmas, Membuat kerangka Mengadakan Adanya KAP perbaikan Juni Ketua UKP
cukup untuk kegiatan perbaikan penanggung jawab pelayanan acuan program rapat mengenai mutu layanan klinis dan 2019
mutu layanan klinis dan upaya klinis dan penanggung jawab perbaikan mutu rencana program upaya keselamatan
keselamatan pasien peningkatan mutu pelayanan layanan klinis dan perbaikan mutu pasien
9.1.3.1 klinis dana alokasi dan kepastian upaya keselamatan layanan klinis
sumber daya untuk pelaksanaan pasien
kegiatan peningkatan mutu
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
Ada program/kegiatan Agar Kepala Puskesmas, Membuat kerangka Mengadakan Adanya KAP perbaikan Jun-19 Ketua UKP
peningkatan mutu layanan penanggung jawab pelayanan acuan program rapat mengenai mutu layanan klinis dan
klinis dan keselamatan pasien klinis dan penanggung jawab perbaikan mutu rencana program upaya keselamatan
yang disusun dan direncanakan peningkatan mutu layanan klinis layanan klinis dan perbaikan mutu pasien
9.1.3.2 oleh tenaga klinis segera melakukan evaluasi upaya keselamatan layanan klinis
kegiatan peningkatan mutu pasien
layanan klinis dan keselamatan
pasien dan Menindaklanjuti
hasilnya
Program / kegiatan tersebut Agar Kepala Puskesmas, Membuat kerangka Mengadakan Adanya KAP perbaikan Jun-19 Ketua UKP
dilaksanakan sesuai rencana, penanggung jawab pelayanan acuan program rapat mengenai mutu layanan klinis dan
dievaluasi, dan ditindak lanjuti klinis dan penanggung jawab perbaikan mutu rencana program upaya keselamatan
peningkatan mutu pelayanan layanan klinis dan perbaikan mutu pasien
klinis segera melaksanakan upaya keselamatan layanan klinis
9.1.3.3
evaluasi kesesuaian pasien
pelaksanaan kegiatan dengan
rencana peningkatan mutu dan
keselamatan pasien segera
menindaklanjuti hasilnya
Kriteria 9.2.1        
Dilakukan identifikasi fungsi   Membuat identifikasi Mengadakan Sudah ada penetapan Jun-19 Ketua PMKP
dan proses pelayanan yang penetapan area rapat identifikasi area prioritas
9.2.1.1
prioritas untuk diperbaiki prioritas penetapan area
dengan kriteria yang ditetapkan prioritas
Terdapat dokumentasi tentang   Melakukan sosialisasi   Adanya komitmen Jun-19 Ketua PMKP
komitmen dan pemahaman serta komitmen seluruh petugas
9.2.1.2 terhadap peningkatan mutu dan terhadap peningkatan terhadap PMKP
keselamatan secara mutu dan keselamatan
berkesinambungan ditingkatkan pasien
 dalam organisasi
Setiap tenaga klinis dan
manajemen memahami
pentingnya peningkatan mutu
dan keselamatan dalam
layanan klinis
9.2.1.3
Kepala Puskesmas bersama
dengan tenaga klinis
9.2.1.4
menetapkan pelayanan
prioritas yang akan diperbaiki
Kepala Puskesmas bersama
dengan tenaga klinis menyusun
9.2.1.5 rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan
dengan sasaran yang jelas
Kepala Puskesmas bersama
dengan tenaga klinis
melaksanakan kegiatan
9.2.1.6
perbaikan pelayanan klinis
sesuai dengan rencana
Dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan kegiatan
perbaikan pelayanan klinis
9.2.1.7
Kriteria 9.2.2
Standar/prosedur layanan klinis
disusun dan dibakukan
9.2.2.1 didasarkan atas prioritas fungsi
dan proses pelayanan
Standar tersebut disusun
9.2.2.2
berdasarkan acuan yang jelas
Tersedia dokumen yang
9.2.2.3 menjadi acuan dalam
penyusunan standar
Ditetapkan prosedur
9.2.2.4 penyusunan standar/prosedur
Agar Kepala Puskesmas,
penanggung jawab pelayanan
klinis dan penanggung jawab
peningkatan mutu pelayanan
klinis melakukan sosialisasi
intensif kepada tenaga klinis
yang belum Memahami
pentingnya peningkatan mutu
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
 
Agar tenaga klinis segera
melibatkan Kepala Puskesmas
dalam menyusun rencana
perbaikan pelayanan klinis yang
prioritas.
Agar tenaga klinis segera
melaksanakan rencana
perbaikan pelayanan klinis yang
prioritas dan segera melakukan
monitoring dalam
pelaksanaannya
Agar Kepala Puskesmas,
penanggung jawab pelayanan
klinis dan penanggung jawab
peningkatan mutu pelayanan
klinis segera melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan
perbaikan pelayanan klinis
Melakukan sosialisasi   Notulen sosialisasi dan Jun-19 Ketua PMKP
mengenai peningkatan kegiatan pertemuan
mutu dan keselamatan
pasien
Melakukan sosialisasi   Notulen sosialisasi dan Feb-20 Ketua PMKP
mengenai peningkatan kegiatan pertemuan
mutu dan keselamatan
pasien
Melakukan sosialisasi   Notulen sosialisasi dan Feb-20 Ketua PMKP
mengenai peningkatan kegiatan pertemuan
mutu dan keselamatan
pasien
Melakukan sosialisasi   Notulen sosialisasi dan Feb-20 Ketua PMKP
mengenai peningkatan kegiatan pertemuan
mutu dan keselamatan
pasien
Melakukan sosialisasi   Notulen sosialisasi dan Feb-20 Ketua PMKP
mengenai peningkatan kegiatan pertemuan
mutu dan keselamatan
pasien
 layanan klinis
Penyusunan standar/prosedur        
9.2.2.5 layanan klinis sesuai dengan
prosedur
Kriteria 9.3.1        
Disusun dan ditetapkan   Membuat indikator Mengadakan Adanya indikator mutu Jun-19 Ketua UKP
indikator mutu layanan klinis mutu layanan klinis rapat mengenai layanan klinis
9.3.1.1 yang telah disepakati bersama indikator mutu
layanan klinis
Ditetapkan sasaran-sasaran   Membuat sasaran Mengadakan Adanya sasaran Jun-19 Ketua UKP
keselamatan pasien sasaran keselamatan rapat mengenai keselamatan pasien
9.3.1.2 sebagaimana tertulis dalam pasien sasaran
Pokok Pikiran. keselamatan
pasien
Dilakukan pengukuran mutu Agar Kepala Puskesmas, Membuat indikator Mengadakan Adanya indikator mutu Jun-19 Ketua UKP
layanan klinis mencakup aspek penanggung jawab layanan mutu layanan klinis rapat mengenai layanan klinis
penilaian pasien, pelayanan klinis dan pemberi layanan klinis indikator mutu
9.3.1.3 penunjang diagnosis, segera melakukan monitoring layanan klinis
penggunaan obat antibiotika, dan tindak lanjutnya terhadap
dan pengendalian infeksi pengukuran indikator mutu
nosokomial layanan klinis
Dilakukan pengukuran terhadap Agar Kepala Puskesmas, Membuat sasaran Mengadakan Adanya sasaran Jun-19 Ketua PMKP
indikator-indikator keselamatan penanggung jawab pelayanan sasaran keselamatan rapat mengenai keselamatan pasien
pasien sebagaimana tertulis klinis dan pemberi layanan klinis pasien sasaran
9.3.1.4 dalam Pokok Pikiran segera melakukan monitoring keselamatan
dan tindak lanjutnya terhadap pasien
hasil pengukuran indikator
keselamatan pasien
Kriteria 9.3.2        
Ada penetapan target mutu   Membuat indikator Mengadakan Adanya indikator mutu Jun-19 Ketua UKP
layanan klinis dan keselamatan mutu layanan klinis rapat mengenai layanan klinis
9.3.2.1
pasien yang akan dicapai indikator mutu
layanan klinis
Target tersebut ditetapkan   Membuat indikator Mengadakan Adanya indikator mutu Jun-19 Ketua UKP
dengan mempertimbangkan mutu layanan klinis rapat mengenai layanan klinis
pencapaian mutu klinis indikator mutu
9.3.2.2 sebelumnya, pencapaian layanan klinis
optimal pada sarana kesehatan
yang serupa, dan sumber daya
yang dimiliki
Proses penetapan target   Membuat indikator Mengadakan Adanya indikator mutu Jun-19 Ketua UKP
tersebut melibatkan tenaga mutu layanan klinis rapat mengenai layanan klinis
9.3.2.3
profesi kesehatan yang terkait indikator mutu
layanan klinis
Kriteria 9.3.3        
 Data mutu layanan klinis dan   Membuat evaluasi Mengadakan Adanya evaluasi Des-19 Ketua UKP
keselamatan pasien indikator mutu layanan rapat mengenai indikator mutu layanan
9.3.3.1
dikumpulkan secara periodik klinis indikator mutu klinis
layanan klinis
Data mutu layanan klinis dan   Membuat evaluasi Mengadakan Adanya evaluasi Des-19 Ketua UKP
keselamatan pasien indikator mutu layanan rapat mengenai indikator mutu layanan
9.3.3.2
didokumentasikan klinis indikator mutu klinis
layanan klinis
Data mutu layanan klinis dan Agar Kepala Puskesmas, Membuat monitoring Mengadakan Adanya monitoring Des-19 Ketua UKP
keselamatan pasien dianalisis penanggung jawab pelayanan indikator mutu layanan rapat mengenai indikator mutu layanan
untuk menentukan rencana dan klinis dan penanggung jawab klinis indikator mutu klinis
langkah-langkah perbaikan peningkatan mutu pelayanan layanan klinis
mutu layanan klinis dan klinis segera melakukan analisis
keselamatan pasien data mutu layanan klinis dan
9.3.3.3
keselamatan pasien secara
periodik, hasil analisis segera
digunakan untuk menyusun
rencana dan langkah-langkah
perbaikan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
Kriteria 9.4.1        
Ada kejelasan siapa yang   Membuat tim dan Rapat dan Sudah terbentuk tim Jun-19 Ketua PMKP
bertanggung jawab untuk uraian tugas mengenai kordinasi dan uraian tugas PMKP
9.4.1.1 peningkatan mutu layanan PMKP
klinis dan keselamatan pasien
Terdapat tim peningkatan mutu   Membuat tim dan Rapat dan Sudah terbentuk tim Jun-19 Ketua PMKP
layanan klinis dan keselamatan uraian tugas mengenai kordinasi dan uraian tugas PMKP
9.4.1.2 pasien yang berfungsi dengan PMKP
baik
Ada kejelasan uraian tugas dan   Membuat tim dan Rapat dan Sudah terbentuk tim Jun-19 Ketua PMKP
9.4.1.3 tanggung jawab tim uraian tugas mengenai kordinasi dan uraian tugas PMKP
PMKP
Ada rencana dan program Kepala Puskesmas, penanggung Membuat kerangka Mengadakan Adanya KAP perbaikan Jun-19 Ketua UKP
peningkatan mutu layanan jawab pelayanan klinis dan acuan program rapat mengenai mutu layanan klinis dan
klinis dan keselamatan pasien penanggung jawab peningkatan perbaikan mutu rencana program upaya keselamatan
yang dilaksanakan sesuai mutu pelayanan klinis segera layanan klinis dan perbaikan mutu pasien
9.4.1.4
dengan rencana yang disusun melakukan monitoring dan upaya keselamatan layanan klinis
evaluasi terhadap pelaksanaan pasien
peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
Kriteria 9.4.2        
Data monitoring mutu layanan   Membuat evaluasi Mengadakan Adanya evaluasi Jun-19 Ketua UKP
klinis dan keselamatan indikator mutu layanan rapat mengenai indikator mutu layanan
9.4.2.1
dikumpulkan secara teratur klinis indikator mutu klinis
layanan klinis
 Dilakukan analisis dan diambil
kesimpulan untuk menetapkan
masalah mutu layanan klinis
dan masalah keselamatan
pasien
9.4.2.2
Dilakukan analisis penyebab
masalah
9.4.2.3
Ditetapkan program-program
perbaikan mutu yang
dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
9.4.2.4
Rencana perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan
pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang
keberhasilan, dan ketersediaan
9.4.2.5 sumber daya
Ada kejelasan Penanggung
jawab untuk melaksanakan
9.4.2.6
kegiatan perbaikan yang
direncanakan
9.4.2.7 Ada kejelasan Penanggung
Agar Kepala Puskesmas, Membuat monitoring Mengadakan Adanya monitoring Sep-19 Ketua UKP
penanggung jawab pelayanan indikator mutu layanan rapat mengenai indikator mutu layanan
klinis dan penanggung jawab klinis beserta analisis indikator mutu klinis dan analisis
peningkatan mutu pelayanan masalah layanan klinis masalah
klinis segera membuat
kesimpulan mengenai masalah
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien dan
membuat rekomendasi hasil
monitoring mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
Agar Kepala Puskesmas, Membuat monitoring Mengadakan Adanya monitoring Sep-19 Ketua UKP
penanggung jawab pelayanan indikator mutu layanan rapat mengenai indikator mutu layanan
klinis dan penanggung jawab klinis beserta analisis indikator mutu klinis beserta analisis
peningkatan mutu pelayanan masalah layanan klinis masalah
klinis segera melakukan analisis
penyebab masalah dan
hambatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan
pasien
Agar kepala Puskesmas, Membuat kerangka Mengadakan Adanya KAP perbaikan Sep-19 Ketua UKP
penanggung jawab pelayanan acuan program rapat mengenai mutu layanan klinis dan
klinis dan penanggung jawab perbaikan mutu rencana program upaya keselamatan
peningkatan mutu pelayanan layanan klinis dan perbaikan mutu pasien
klinis segera memperbaiki upaya keselamatan layanan klinis
rencana Program perbaikan pasien
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien, dengan
memanfaatkan hasil analisis
masalah mutu/kriteria
Agar Kepala Puskesmas, Membuat kerangka Mengadakan Adanya KAP perbaikan Sep-19 Ketua UKP
penanggung jawab pelayanan acuan program rapat mengenai mutu layanan klinis dan
klinis dan penanggung jawab perbaikan mutu rencana program upaya keselamatan
peningkatan mutu pelayanan layanan klinis dan perbaikan mutu pasien
klinis segera memperbaiki upaya keselamatan layanan klinis
rencana Program perbaikan pasien
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien,
mempertimbangkan peluang
keberhasilan dan ketersediaan
sumber daya
  Menetapkan PJ Rapat dan Ada PJ perbaikan dari Sep-19 Ketua UKP
pelaksanaan perbaikan kordinasi hasil perencanaan
dari hasil perencanaan
  Menetapkan PJ Rapat dan Ada PJ perbaikan dari Sep-19 Ketua UKP
 jawab untuk memantau
pelaksanaan kegiatan
perbaikan
Ada tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya
peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
9.4.2.8
Kriteria 9.4.3
Petugas mencatat peningkatan
setelah pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
9.4.3.1
Dilakukan evaluasi terhadap
hasil penilaian dengan
menggunakan indikator-
indikator mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien untuk
9.4.3.2
menilai adanya perbaikan
Hasil perbaikan ditindak lanjuti
untuk perubahan
standar/prosedur pelayanan.
9.4.3.3
9.4.3.4 Dilakukan pendokumentasian
terhadap keseluruhan upaya
peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
pelaksanaan perbaikan kordinasi hasil perencanaan
dari hasil perencanaan
Agar Kepala Puskesmas, Membuat tindak lajut Rapat dan Ada tindak lanjut dari Sep-19 Ketua PMKP
tanggung jawab pelayanan klinis dari hasil monitoring kordinasi hasil monitoring
dan penanggung jawab PMKP
peningkatan mutu pelayanan
klinis segera melakukan analisis
dan tindak lanjut terhadap
monitoring pelaksanaan
perbaikan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
       
Agar Kepala Puskesmas, Membuat pencatatan Mengadakan Adanya pencatatan Juni Ketua UKP
penanggung jawab pelayanan mengenai monitoring rapat mengenai monitoring mengenai 2019
klinis dan penanggung jawab indikator mutu layanan indikator mutu indikator mutu layanan
peningkatan mutu pelayanan klinis beserta analisis layanan klinis klinis
klinis segera melakukan masalah
pencatatan terhadap adanya
peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
Agar Kepala Puskesmas, Membuat evaluasi Membuat Adanya evaluasi Septemb Ketua UKP
penanggung jawab pelayanan indikator mutu layanan evaluasi indikator indikator mutu layanan er 2019
klinis dan penanggung jawab klinis dan perbaikan mutu layanan klinis dan perbaikan
peningkatan mutu pelayanan yang dilakukan klinis yang dilakukan
klinis segera membuat
kesimpulan hasil penilaian
indikator mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien terhadap
perbaikan mutu dan
keselamatan pasien
Agar Kepala Puskesmas, Membuat evaluasi Membuat Membuat evaluasi Septemb Ketua UKP
penanggung jawab pelayanan indikator mutu layanan evaluasi indikator indikator mutu layanan er 2019
klinis dan penanggung jawab klinis mutu layanan klinis
peningkatan mutu pelayanan klinis
klinis segera Menindaklanjuti
hasil perbaikan untuk perubahan
prosedur jika diperlukan
perbaikan layanan klinis
Agar Kepala Puskesmas Melakukan dokumen   Adanya dokumentasi Sep-19 Ketua PMKP
penanggung jawab pelayanan tasi mengenai seluruh mengenai kegiatan
klinis dan penanggung jawab kegiatan PMKP PMKP
peningkatan mutu pelayanan
klinis segera mendokumentasi
kan seluruh upaya peningkatan
mutu layanan klinis dan

Kriteria 9.4.4
Ditetapkan kebijakan dan
prosedur distribusi informasi
dan komunikasi hasil-hasil
9.4.4.1 peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Proses dan hasil kegiatan
peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan
9.4.4.2 dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis
Dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan sosialisasi dan
komunikasi tersebut
9.4.4.3
Dilakukan pelaporan hasil
peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
9.4.4.4
keselamatan pasien
       
  Membuat kebijakan dan Rapat dan Adanya kebijakan Des-19 Ketua UKP
prosedur mengenai kordinasi mengenai kebijakan
distribusi informasi dan distribusi informasi dan
komunikasi hasil-hasil komunikasi hasil-hasil
peningkatan mutu peningkatan mutu
layanan klinis dan layanan klinis dan
keselamatan pasien keselamatan pasien
Agar Kepala Puskesmas, Melakukan sosialisasi Rapat dan Dokumentasi dan Des-19 Ketua UKP
penanggung jawab pelayanan dan komunikasi kepada kordinasi notulensi
klinis dan penanggung jawab semua petugas
peningkatan mutu pelayanan kesehatan mengenai
klinis segera melakukan evaluasi roses dan hasil
kegiatan peningkatan mutu kegiatan peningkatan
layanan klinis dan keselamatan mutu layanan klinis dan
pasien dan menindaklanjuti keselamatan pasien
hasilnya
Agar Kepala Puskesmas, Melakukan sosialisasi Rapat dan Dokumentasi dan Des-19 Ketua UKP
penanggung jawab pelayanan dan komunikasi kepada kordinasi notulensi
klinis dan penanggung jawab semua petugas
peningkatan mutu pelayanan kesehatan mengenai
klinis segera melaksanakan roses dan hasil
evaluasi kesesuaian kegiatan peningkatan
pelaksanaan kegiatan dengan mutu layanan klinis dan
rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien
keselamatan pasien segera
menindaklanjuti hasilnya
Agar Kepala Puskesmas,      
penanggung jawab pelayanan
klinis dan penanggung jawab
peningkatan mutu pelayanan
klinis segera menyusun
dokumen pelaporan kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien ke
Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota