MB Mila

enggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP).
Puskesmas : Puskesmas Sitanggal

Kab./Kota : Brebes
Tanggal : 15 - 17 Mei 2018
Surveior : drg. Ria Purwanti M.Kes
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang Ada SK Ka Puskesmas tentang Jenis Pelayanan
disediakan berdasarkan prioritas Puskesmas Sitanggal No 4 tanggal 3 Januari
2017
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Berdasar obeservasi terdapat leaflet, brosur,
dan jadwal pelayanan. Banner dan papan Pengumuman
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi SOP menjalin komunikasi dengan masyarakat
dengan masyarakat. No 001 tanggal 29 Maret 2017 dan hasil
analisis kebutuhan masyarakat melalui SMD
dan MMD
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Hasil anaisis SMD perlu adanya kejelasan
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui tanggal dan tanda tangan
survei atau kegiatan lainnya.
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Perencanaan sudah ada akan tetapi belum Perencanaan yang dilakukan bersifat komprehensif
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat yang bersifat komprehensif meliputi meliputi preventif, promotif, kuratif dan rehabilitatif
preventif,promotif kuartif danrehabilitatif
dengan melibatkan masyarakat dan sektor
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara dan Pelaksana Kegiatan mempunyai visi, Pelaksana Kegiatan mempunyai visi, misi, fungsi
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas dan tugas pokok Puskesmas lebih menyelaraskan
visi, misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas akan tetapi dalam penyelarasannya belum dengan kebutuhan dan harapan masyarakat
optimal
Jumlah
Kriteria 1.1.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara Pengguna pelayanan diikutsertakan secara
aktif untuk memberikan umpan balik tentang aktif untuk memberikan umpan balik
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap tentang mutu, kinerja pelayanan dan
pelayanan Puskesmas kepuasan terhadap pelayanan Puskesmas
melalui kotak saran , pertemuan,survei
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan SOP identifikasi kebutuhan masyarakat dan
masyarakat tentang mutu pelayanan tanggapan masyarakat terhadap mutu
layanan (SOP N) tgl 29 Maret 2017)
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat Upaya menanggapi harapan masyarakat Perbaiki upaya menaggapai harapan masyarakat
terhadap mutu pelayanan dalam rangka terhadap mutu pelayanan dalam rangka terhadap mutu pelayanan dalam rangka memberi
kepuasan pengguna.
memberikan kepuasan bagi pengguna memberikan kepuasan bagi pengguna
pelayanan. pelayanan telah dilakukan pertemuan
untuk melakukan perbaikan.
Jumlah

EP 1 1. Peluang pengembangan dalam Peluang pengembangan dalam Pahami dengan baik siklus PDCA
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk pelayanan dapat dilakukan dengan
perbaikan melakukan siklus PDCA
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Adanya inovasi dalam pengembangan inovasi dalam pengembangan pelayanan harus disertai
pengembangan pelayanan, dan diupayakan pelayanan , tetapi belum ada pemenuhan pemenuhan sumber daya
pemenuhan kebutuhan sumber daya kebutuhan sumber daya
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Belum ada SOP Perbaikan Mutu pelayanan Buat SOP perbaikan mutu layanan dalam rangka
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu dalam rangka memberikan kepuasan kepada memberikan kepuasan pada pengguna
pengguna pengguna
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan
kepada pengguna pelayanan.
Jumlah

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan disusun berdasarkan Rencana Lima
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan Tahunan Puskesmas, melalui analisis
masyarakat. kebutuhan masyarakat.
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang (RPK) Puskesmas sesuai dengan anggaran
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan. Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan
tetapi belum diterima Puskesmas
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Penyusunan RUK dan RPK dilakukan Tentukan agenda pembahasan dalampenyusunan RUK
lintas program dan lintas sektoral. secara lintas program dan lintas sektoral dan RPK secara lintas program dan lintas sektor
melalui lokmin dan tribulanan lokmin
tetapi dalam pembahasan agenda sering
tidak dicantumkan dalam undangan..
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana Ada beberapa ketidaksesuaian RPK dan RUK Lengkapi dengan dokumen pendukung bila Ruk dan
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. tetapi dokumen pendukung tidak tersedia RPK tidak sesuai.
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Ada beberapa kesesuaian antara Rencana Dalam pelaksanaan Ruk,RPK dan rencana lima tahunan
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan harus ada kesesuaian.
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan
Puskesmas. Rencana Lima Tahunan Puskesmas tetapi
adapula beberapa yang tidak sesuai.
Jumlah

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan Ada mekanisme monitoring yang
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin Penanggung jawab Upaya Puskesmas
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai untuk menjamin bahwa pelaksana
dengan perencanaan operasional. melaksanakan kegiatan sesuai dengan
perencanaan operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Ada indikator yang digunakan untuk
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan monitoring dan menilai proses
pencapaian hasil pelayanan. pelaksanaan dan pencapaian hasil
pelayanan.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan Ada SOP untuk melaksanakan monitoring
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan penyelenggaraan pelayanan dan
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas. Puskesmas maupun Penanggung jawab
Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi Belum tersedia mekanisme terhadap Membuat SOP revisi terhadap perencanaan
terhadap perencanaan operasional jika perencanaan operasional operasional
diperlukan berdasarkan hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
Jumlah
Kriteria 1.2.1 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai Ada SK tentang jenis-jenis pelayanan
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman sesuai dengan Peraturan Perundangan dan
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi Pedoman dari Kementerian Kesehatan
kebutuhan dan harapan masyarakat untuk memenuhi kebutuhan dan harapan
masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Pengguna pelayanan mengetahui jenis-
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas jenis pelayanan yang disediakan oleh
dan memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang Puskesmas dan memanfaatkan jenis-jenis
disediakan tersebut. pelayanan yang disediakan tersebut.
Jumlah

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Adanya pertemuan dengan masyarakat dan
program maupun lintas sektoral mendapat pihak terkait baik lintas program maupun
informasi yang memadai tentang tujuan, lintas sektoral mendapat informasi yang
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan memadai tentang tujuan, sasaran, tugas
Puskesmas pokok, fungsi dan kegiatan Puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Melakukan pertemuan untuk sosialisasi dan
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program sarana informasi berupa leaflet, papan
informasi, banner, brosur
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak
terkait.
Jumlah
1.2.3. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna Berdasarkan observasi Puskesmas mudah
pelayanan dijangkau oleh pengguna pelayanan karen
adanya papan petunjuk dan letaknya ditepi
jalan
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi Proses penyelenggaraan pelayanan
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh memberi kemudahan bagi pelanggan untuk
pelayanan memperoleh pelayanan .
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Ada papan informasi tentang jadwal
ditentukan. pelayanan
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Belum ada SOP teknologi dan mekanisme Buat SOP teknologi dan mekanisme kerja
penyelenggaraan pelayanan memudahkan kerja memudahkan akses terhadap memudahkan akses terhadap masyarakat dila
akses terhadap masyarakat. masyarakat tetapi belum semua
menggunakannya
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Ada SOP strategi komunikasi untuk SOP strategi komunikasi dilaksanakan oleh pemberi
kemudahan akses masyarakat terhadap memfasilitasi kemudahan akses layanan
pelayanan. masyarakat terhadap pelayanan tetapi
belum semua pemberi layanan
menggunakannya\
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola Tersedia akses komunikasi dengan Memberikan akses komunikasi denganpengguna dan
dan pelaksana untuk membantu pengguna pengelola dan pelaksana untuk membantu pelaksana untuk membantu pengguna mendapatkan
sesuai kebutuhan spesifik
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai pengguna pelayanan dalam memperoleh
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. pelayanan tetapi belum semua pengguna
melakukannya.
Jumlah

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Ada kejelasan jadwal pelaksanaan
Puskesmas. kegiatan Puskesmas.
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Adanya pertemuan dalam menentukan
bersama. jadwal
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Adanya buku kegiatan sesuai dengan
dan rencana yang disusun jadwal dan rencana yang disusun
Jumlah

EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam Ada koordinasi dan integrasi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga
terjadi efisiensi dan menjamin terjadi efisiensi dan menjamin
keberlangsungan pelayanan. keberlangsungan pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Ada SOP prosedur dan pelaksanaan Melaksanakan SOP prosedur dan pelaksanaan kegiatan
kegiatan didokumentasikan. kegiatan didokumentasikan.tetapi belum didokumentasikan
dilaksanakan
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah- Dilakukan kajian terhadap masalah-
masalah spesifik yang ada dalam proses masalah spesifik yang ada dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi Puskesmas, untuk kemudian dilakukan
dan pencegahan agar tidak terulang kembali koreksi dan pencegahan agar tidak
terulang kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Dilakukan kajian terhadap masalah-
yang potensial terjadi dalam proses masalah yang potensial terjadi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan proses penyelenggaraan pelayanan dan
upaya pencegahan. dilakukan upaya pencegahan.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Penyelenggara pelayanan secara konsisten
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan
dilakukan dengan tertib dan akurat agar dilakukan dengan tertib dan akurat agar
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. memenuhi harapan dan kebutuhan
pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Ada sarana informasi (leaflet, brosur dan
diberikan kepada pengguna pelayanan dan banner) yang akurat dan konsisten
pihak terkait. diberikan kepada pengguna pelayanan dan
pihak terkait.
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Ada SOP perbaikan proses alur kerja
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi untuk meningkatkan efesiensi agar dapat
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan memenuhi kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Ada SOP bagi pelaksana pelayanan untuk
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika memperoleh bantuan konsultatif jika
membutuhkan membutuhkan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung Ada SOP koordinasi dalam pelaksanaan Laksanakan SOP loordinasi dalam pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kegiatan pelayanan tetapi belum kegiatan pelayanan
pelayanan dilaksanakan
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Ada SOP tertib administrasi, dan Laksanakan SOP tertib administrasi sehingga pelayanan
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga dukungan tehnologi sehingga pelaksanaan minimal dari kesalahan, tidak terjadi penyimpanagn.
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, pelayanan minimal dari kesalahan, tidak
tidak terjadi penyimpangan maupun terjadi penyimpangan maupun
keterlambatan. keterlambatan tetapi belum sepenuhnya
dilaksanakan
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan Dalam wawancara Kepala Puskesmas Lengkapi semua dokumen yang diperlukan
dari pimpinan Puskesmas mendukung pelaksana kegiatan namun ada
dolumen tidak lengkap
Jumlah
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima Ada SOP untuk menerima keluhan dan
keluhan dan umpan balik dari pengguna umpan balik dari pengguna pelayanan,
pelayanan, maupun pihak terkait tentang maupun pihak terkait tentang pelayanan
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, Keluhan dan umpan balik direspons,
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti diidentifikasi, dianalisa, dan
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan ditindaklanjuti
Ada tindak lanjut sebagai tanggapan
terhadap keluhan dan umpan balik. terhadap keluhan dan umpan balik.
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Belum ada evaluasi terhadap tindak lanjut Lakukan evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan
keluhan/umpan balik. keluhan
Jumlah

EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian 1. Ada SK untuk melakukan penilaian
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas Puskesmas dan kegiatan pelayanan
puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Ada SOP Penilaian kinerja difokuskan
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya untuk meningkatkan kinerja pelaksanaan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan Ada SK indikator yang jelas ntuk
penilaian kinerja penilaian kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Ada SK Ka Puskesmas/pimpinan menetapkan
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai tahapan cakupan upaya puskesmas untuk
mencapai indikator sesuai dengan target
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas Dinkes
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan Monitoring belum dilakukan secara periodik Lakukan monitoring secara periodik untuk mengetahui
secara periodik untuk mengetahui kemajuan kemajuan uoaya puskesmas dan kegiatan puskesmas
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Jumlah

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Dilakukan pertemuan untuk menyampaikan
dan diumpan balikkan pada pihak terkait hasil kinerja terhadap pihak terkait
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan Ada analisis data kinerja tetapi belum Perlu dibuat analisa kinerja dengan membandingkan
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan dibandingkan dengan acuan standar dengan acuan standar
dilakukan juga kajibanding
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Terdapat hasil penilaian kinerja tetapi belum Gunakan hasil penilaian kinerja untuk memperbaiki
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan digunakan untuk memperbaiki kinerja kinerja pelaksanaan kegiatan puskesmas
pelaksanaan kegiatan Puskesmas
Puskesmas
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Belum ada perencanaan penilaian kinerja Buat penilaian kinerja digunakan untuk penrencanaan
perencanaan periode berikutnya untuk perencanaan periode berikutnya tahun mendatang
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya Hasil penilaian kinerja disampaikan ke Dinas Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjut disampaikan ke
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Kesehatan tetapi belum ada tindak lanjutnya Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Kabuaten/Kota : Brebes
Tanggal : 15 - 17 Mei 2018
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas yang
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio jumlah
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan
kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata ruang

ruang daerah daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio jumlah
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku Memiliki perizinan yang diterbitkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten Brebes
Jumlah
KRITERIA 2.1.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang Berdasarkanm observasi puskesmas diselenggarakan di atas
permanen. bangunan yang permanen
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal Berdasrkan observasi Puskesmas tidak bergabung dengan
atau unit kerja yang lain. bangunan lain
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan Berdasarkanm observasi puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat. lingkungan yangs ehat
Jumlah

EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan Berdasarkan observasi ruang yang tersedia memenuhi
kebutuhan pelayanan persyaratan minimal dan kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan Berdasarkan observasi tata ruang memperhatikan akses,
kenyamanan. keamanan, dan kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan Berdasrkan observasi pengaturan ruang
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia mengakomodasi kepentingan orang dengan disabilitas,
lanjut anak-anak, dan orang usia lanjut
Jumlah

EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan Berdasarkan observasi tersedia prasarana Puskesmas
sesuai kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap Ada pemeliharaan yang terjadwal terhadap prasarana
prasarana Puskesmas Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Ada monitoring terhadap pemeliharaan prasarana
prasarana Puskesmas Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana Ada monitoring terhadap fungsi prasarana Puskesmas
Puskesmas yang ada yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Jumlah
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai Ada inventaris peralatan medis dan non medis sesuai Lengkapi inventaris peralatan medis dan non medis
jenis pelayanan yang disediakan jenis pelayanan yang disediakan tetapi tidak lengkap sesuai jenis pelayanan yang disediakan.
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap Belum semua pemeliharaan yang terjadwal terhadap Pemeliharaan yang terjadwal terhadap semua peralatan
peralatan medis dan non medis peralatan medis dan non medis medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Ada monitoring terhadap pemeliharaan peralatan medis Lakukan Monitoring terhadap pemeliharaan semua
peralatan medis dan non medis dan non medis belum seluruhnya dilakukan peralatan medis dan non medis belum seluruhnya
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan Ada monitoring terhadap fungsi peralatan medis dan Lakukan monitoring terhadap fungsi seluruh peralatan
medis dan non medis non medis belum seluruhnya dilakukan medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring Tindak lanjut terhadap hasil monitoring belum sumua Lakukan tindak lanjut terhadap semua hasil monitoring
dilakukan
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non Ada kalibrasi untuk peralatan medis dan non medis yang
medis yang perlu dikalibrasi perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan Tidak ada peralatan medis dan non medis yang
izin memiliki izin yang berlaku memerlukan izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan Profil Kepala Puskesmas
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas Ada SK Kepala Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas Ada SK dan lampirannya
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan Ada SK penanggung jawab sesuai dengan yang
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan. ditetapkan.
Jumlah

EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan Ada analisis kebutuhan tenaga belum sesuai dengan Analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan kebutuhan dan
kebutuhan dan pelayanan yang disediakan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap Ada analisa beban kerja tiap jenis tenaga yang
jenis tenaga yang dibutuhkan dibutuhkan tetapi belum semua dilaksanakan Analisa beban kerja harus dilaksanakan pada jenis tenaga
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan Telah dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan untuk usulan tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
Harus dilakukan pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai dengan
yang dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga yang
yang bekerja di Puskesmas bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, keperawatan,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain dipenuhi dan tenaga kesehatan yang lain berupa STR, SIP
dipenuhi
Jumlah

EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan Ada SK struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung Ada SK. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab Program/Upaya Puskesmas jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada Ada SOP komunikasi dan koordinasi pada posisi-posisi
posisi-posisi yang ada pada struktur yang ada pada struktur
Jumlah
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan Ada SK uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan
yang berkait dengan struktur organisasi Puskesmas yang berkait dengan struktur organisasi Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Adanya sosialisasi Pimpinan Puskesmas, Penanggung
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas, jawab Upaya Puskesmas, dan karyawan memahami
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan tugas, tanggung jawab dan peran dalam
Program/Upaya Puskesmas. penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian Belum diilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
tugas tugas Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas
Jumlah

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Belum dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Lakukan kajian terhadap struktur organisasi Puskesmas
Puskesmas secara periodik Puskesmas secara periodik secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ Belum ada kajian sehingga belum ada tindak lanjutnya Bila telah ada hasil kajian harus dilakukan perubahan
penyempurnaan struktur penyempurnaan struktur
Jumlah

EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi sebagai
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan. Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas dan
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi. karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan kebutuhan berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai dengan Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai dengan
kompetensi, pendidikan, pelatihan, keterampilan dan kompetensi, pendidikan, pelatihan, keterampilan dan
pengalaman pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil Ada ijazah dan sertifikat bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap Belum ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap Lakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap pengelola
pengelola dan pelaksana pelayanan pengelola dan pelaksana pelayanan dan pelaksana pelayanan
Jumlah

EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan Ada SK Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Upaya Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru
Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti untuk mengikuti orientasi dan pelatihan.
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan Ada pelaksanaan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi. tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, Ada sertifikat Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dapat
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau mengikuti seminar atau kesempatan untuk meninjau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat pelaksanaan di tempat lain tetapi belum dilaksanakan.
lain.
Jumlah
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Ada SK visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas
Puskesmas yang menjadi acuan dalam yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan pelayanan,
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan Upaya/Kegiatan Puskesmas
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata Ada SOP mengkomunikasikan tata nilai dan tujuan
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana Puskesmas kepada pelaksana pelayanan, dan masyarakat
pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai dan ada SOP untuk meninjau ulang tata nilai dan tujuan,
tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan tujuan serta menjamin bahwa tata nilai dan tujuan relevan
relevan dengan kebutuhan dan harapan pengguna dengan kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan
pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja Belum ada SOP untuk menilai apakah kinerja Buat SOP Kinerja Puskesmas sejalan dengan visi,misi dan tata
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas
nilai Puskesmas. nilai Puskesmas.
Jumlah

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan 1. Ada SOP Pimpinan Puskesmas mengarahkan dan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung mendukung Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana pelaksana dalam menjalankan tugas dan tanggung
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab mereka. jawab mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan Belum. ada SOP penelusuran kinerja pelayanan untuk
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan. mencapai tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya Ada SK struktur organisasi Penanggung jawab Upaya
Puskesmas yang efektif. Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang Ada SOP pencatatan dan pelaporan yang
dibakukan. dibakukan.tetapi belum dilaksanakan
Jumlah
KRITERIA 2..3.8 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan Belum ada SK Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Buat SK memfasilitasi kegiatan pembangunan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat
pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.
pembangunan berwawasan kesehatan dan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat mulai dari
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi Belum ada SOP memfasilitasi peran serta masyarakat Buat SOP memfasilitasi peran serta masyarakat dalam
peran serta masyarakat dalam pembangunan dalam pembangunan berwawasan kesehatan dan Upaya pembangunan berwawasan kesehatan dan Upaya
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas. Puskesmas. Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat Ada SOP komunikasi yang efektif dengan masyarakat
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.tetapi belum
semua pemberi layanan melakukannya
Jumlah

EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap Belum ada kajian secara periodik terhadap akuntabilitas Lakukan kajian secara periodik terhadap akuntabilitas
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas Penanggungjawab Upaya Puskesmas oleh Pimpinan Penanggungjawab Upaya Puskesmas oleh Pimpinan
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah Puskesmas untuk mengetahui apakah tujuan pelayanan Puskesmas untuk mengetahui apakah tujuan pelayanan
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari tercapai dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan, tercapai dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan,
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun kebijakan Puskesmas, maupun strategi pelayanan. kebijakan Puskesmas, maupun strategi pelayanan.
strategi pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian Ada SOP dalam pendelagasian wewenang dari
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung jawab Pimpinan dan/atau Penanggung jawab Upaya
Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan apabila Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan apabila
meninggalkan tugas. meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik Belum ada SOP umpan balik dari pelaksana kegiatan Buat SOP umpan balik dari pelaksana kegiatan kepada
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab kepada Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pimpinan
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja dan tindak Puskesmas untuk perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
perbaikan kinerja dan tindak lanjut. lanjut.
Jumlah

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan Ada lokmin yang dihadiri lintas sektor dan lintas
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas program
diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. Ada SK Ka Puskesmas ttg peran dari masing-masing
pihak
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi Melalui lokmin dilakukan pembinaan, komunikasi dan
dengan pihak-pihak terkait. koordinasi dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak Belum dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak Lakukan evaluasi terhadap peran serta pihak terkait dalam
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. penyelenggaraan upaya Puskesmas
Jumlah

EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau Ada pedoman (manual) mutu dan/atau panduan
panduan mutu/kinerja Puskesmas. mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas. Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan Ada SOP pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan. pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas Ada SOP untuk pengendalian dokumen dan Laksanakan SOP untuk pengendalian dokumen dan
untuk pengendalian dokumen dan pengendalian pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan tetapi pengendalian rekaman
rekaman pelaksanaan kegiatan. belum dilaksanakan
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun Ada SOP menyusun pedoman dan prosedur.tapi belum Laksanakan SOP menyusun pedoman dan prosedur
pedoman dan prosedur. dilaksanakan
Jumlah

EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi Ada SK tentang pelaksanaan komunikasi internal di
internal di semua tingkat manajemen. semua tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. Ada SOP komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi Ada rapat yang dilakukan untuk koordinasi dan
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas. pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan Ada komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan. didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi Ada rencana tindak lanjut yang nyata tetapi belum Laksanakan tindak lanjut terhadap rekomendasi hasil
hasil komunikasi internal. dilaksanakan terhadap rekomendasi hasil komunikasi komunikasi internal
internal.
Jumlah

EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap Belum ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap Buat kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap gangguan
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan. gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan. terhadap lingkungan
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko Ada ketentuan tertulis belum SOP tentang pengelolaan Dibuatkan SOP tentang pengelolaan risiko akibat
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan risiko akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan penyelenggaraan upaya Puskesmas dan kegiatan pelayan
puskesmas.
kegiatan pelayanan Puskesmas. kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap Belum ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap lingkungan untuk
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, untuk gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, untuk mencegah terjadinya dampak tersebut
mencegah terjadinya dampak tersebut. mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah

EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas Ada data jaringan dan jejaring faslitas pelayanan Lengkapi data jaringan dan jejaring faslitas pelayanan
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja kesehatan yang ada di wilayah kerja Puskesmas tetapi kesehatan yang ada di wilayah kerja Puskesmas
Puskesmas belum lengkap
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan Ada program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring Buat program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual fasilitas pelayanan kesehatan dengan belum terjadwal jejaringfasilitas kesehatan dengan jadwal dan
penanggungjawab yang terjadwal
dan penanggung jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring Ada program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring fasilitas
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai fasilitas pelayan kesehatan belum sesuai rencana pelayan kesehatan sesuai rencana
rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan Belum ada tindak lanjut terhadap hasil pembinaan Lakukan tindaklanjut untuk pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan Ada pendokumentasian dan pelaporan terhadap Lengkapi pendokumentasian dan pelaporan terhadap
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan fasilitas pelayanan kesehatan belum lengkap fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Ada lokmin dengan Pimpinan Puskesmas
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana mengikutsertakan Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari dan pelaksana dalam pengelolaan anggaran Puskesmas
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran maupun mulai dari perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
monitoring penggunaan anggaran. maupun monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan Ada SK pengelola keuangan Puskesmas.
Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran Ada pedoman penggunaan anggaran dalam pelaksanaan
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. Ada pedoman pembukuan anggaran.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian Ada SOP Audit Penilaian Kinerja Pengelolaan keuangan
kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. Ada hasil Audit Penilaian Kinerja Pengelolaan
Keuangan
Jumlah
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan Ada SK Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola Ada SK dan lampiran tentang uraian tugas dan
keuangan. tanggung jawab pengelola keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, Ada Panduan Pengelolaan keuangan sesuai dengan
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang standar, peraturan yang berlaku dan rencana anggaran
disusun sesuai dengan rencana operasional. yang disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan Ada laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku. dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan Ada audit terhadap pengelolaan keuangan dan hasilnya
dan hasilnya ditindaklanjuti. ditindaklanjuti.
Jumlah

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang Ada inventaris data dan informasi yang harus tersedia di Buat SK identifikasi data dan informasi yang tersedia di
harus tersedia di Puskesmas. Puskesmas. Tetapi belum ada SOP Puskesmas
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, dan Belum ada SOP pengumpulan, penyimpanan, dan Buat SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving
retrieving (pencarian kembali) data. retrieving (pencarian kembali) data. (pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses Belum ada SOPanalisis data untuk diproses me njadi Buat SOP analisis data untuk diproses me njadi informasi.
menjadi informasi. informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi Ada SOP pelaporan dan distribusi informasi kepada
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan dan pihak-pihak yang membutuhkan dan berhak
berhak memperoleh informasi. memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Belum ada SOP evaluasi dan tindak lanjut terhadap Buat SOP evaluasi dan tindak lanjut terhadap pengelolaan
pengelolaan data dan informasi. pengelolaan data dan informasi. data dan informasi.
Jumlah

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna Ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban
Puskesmas. pengguna Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak Ada pertemuan untuksosialisasi kepada masyarakat dan
yang terkait tentang hak dan kewajiban mereka. pihak-pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan Ada SOP pemyelenggaraan Puskesmas mencerminkan
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak pemenuhan terhadap hak dan kewajiban pengguna.
dan kewajiban pengguna.
Jumlah

EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama Ada SK Kepala Puskesmas tentang peraturan internal
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya yang disepakati bersama oleh pimpinan Puskesmas,
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan Puskesmas. dalam melaksanakan Upaya Puskesmas dan kegiatan
Pelayanan Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, misi, Ada sosialisasi Peraturan internal tersebut sesuai dengan
tata nilai, dan tujuan Puskesmas. visi, misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.berbentuk
brosur, leaflet, poster
Jumlah

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola Ada SK petugas pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang jelas
jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku. dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama ada
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran dan
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil tanggung jawab masing-masing pihak, personil yang
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator dan
dan standar kinerja, masa berlakunya standar kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi Kerja Sama, proses kalau terjadi perbedaan pendapat,
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan termasuk bila terjadi pemutusan hubungan kerja.
hubungan kerja.
Jumlah

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada Ada indikator dan standar kinerja pada pihak ketiga
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan. dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola Ada pelaksanaan monitoring dan evaluasi oleh
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan indikator pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
dan standar kinerja. indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan evaluasi
evaluasi
Jumlah

EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris Ada SK Kepala Puskesmas Penanggungjawab barang
Puskesmas. inventaris
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Daftar Inventaris disusun berdasarkan ruangan yang ada di Daftar inventaris sarana dan peralatan Puskesmas dibuat untuk
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun Rawat jalan sedangkan inventaris Rawat Inap dan Poned ruang rawat inap dan Poned
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas. tidak semuanya dicatat
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan Ada program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan
peralatan Puskesmas. Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai
sesuai program kerja. program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan peralatan Buat tempat penyimpanan/gudang yang memenuhi syarat
peralatan yang memenuhi persyaratan. asebanyak 5 jumlahnya dan perlu dibuat agar yang
memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan Ada program kerja kebersihan lingkungan Puskesmas.
Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas sesuai
sesuai dengan program kerja. dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik roda Ada program kerja perawatan kendaraan, baik roda
empat maupun roda dua. empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai program
program kerja kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris. SOP No 11 tgtl 1 April 2017 tentang pencatatan dan SOP tentang pencatatan dan pelaporan barang inventaris
pelaporan diperbaiki
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Kab/ Kota : Brebes
Tanggal ; 15-17 Mei 2018

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab Ada SK Kepala Puskesmas Penanggung jawab Manajemen
manajemen mutu. Mutu
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab Ada SK Kepala Puskesmas daengan lampirannya tentang
Penanggung jawab manajemen mutu. tugas, wewenag dan tanggungjawab Penaggungjawab mutu
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun Pedoman yang dibuat harus disamakan
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan pemahamannya oleh Penanggungjawab Mutu dengan
Ka Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas. Puskesmas.tetapi dalam pelaksanaan harus mempunyai
pemahaman yang sama
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan Perlu sosialisasi berkelanjutan tentang manajemen
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman akan mutu
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi tetapi pemahaman tentang Peningkatan Mutu dan Kinerja
dan tujuan Puskesmas. sesuai dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas belum
dipahami oleh sebagian besar pegawai puskesmas
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Terus mempertahankan komitmen untuk
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas meningkatkan mutu dan kinerja secara konsisten dan
berkesinambungan
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja berkomitmen untuk meningkatkan mutu akan tetapi masih
secara konsisten dan berkesinambungan. perlu dibangun komunikasi agar memahaminya
Jumlah

EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Ada KAK kegiatan perbaikan mutu
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas dilakukan Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun dan dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang membahas tersusun dan dilakukan pertemuan tinjauan
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang perlu manajemen yang membahas kinerja pelayanan dan
perlu dilaksanakan. dilaksanakan. upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik Ada pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan Buat rekomendasi dengan memperhatikan
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, peningkatan mutu pelayanan
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan hasil penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas dan
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta dalam pembuatan rekomendasi belum dilakukan prioritas
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen Lengkapi rekomendasi dan dievaluasi
ditindaklanjuti dan dievaluasi. ditindaklanjuti dan dievaluasi belum lengkap
Jumlah

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Ada pertemuan Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Perlu semua karyawan Puskesmas memahami tugas
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan Upaya Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami dan kewajiban untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja tugas dan kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan
Puskesmas. kinerja Puskesmas.Sebagian karyawan Puskesmas masih
perlu memahami tentang mutu dan kinerja Puskesmas
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam Ada lokmin dengan melibatkan lintas sektor dan lintas Dalam setuap lokmin cantumkan agenda pembahasan
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas. program tapi dalam undangan tidak mencantumkan agenda
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait Ide-ide yang disampaikan dalam lokmin oleh lintas sektor Ide-ide yang disampaikan harap ditidaklanjuti
untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas dan lintas program untuk meningkatkan mutu dan kinerja
ditindaklanjuti. Puskesmas harus dicatat dengan baik.
Jumlah

EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan Ada data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas. untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya Ada SK Kepala Puskesmas tentang Tim Audit Internal dan Tingkatkan pemahaman audit internal untuk seluruh
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai pelaksanaan audit dilakukan akan tetapi pemahaman pelaksana program
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang karyawan tentang audi internal perlu ditingkatkan
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal dalam Tindaklanjut program yang perlu perbaikan
kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab strategi perbaikan program dan kegiatan Puskesmas.yang
Manajemen mutu dan Penanggung jawab Upaya harus segera ditindaklanjuti oleh Pimpinan Puskesmas, PJ
Puskesmas untuk mengambil keputusan dalam strategi Manajemen Mutu dan PJ Upaya Puskesmas
perbaikan program dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan Belum semua tindaklanjut dikerjakan Lakukan prioritas terhadap temuan dan rekomendasi
rekomendasi dari hasil audit internal. dari hasil audit internal
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah Belum dibuat rujukan untuk menyelesaikan masalah dari Buat sistim rujukan untuk masalah yang tidak dapat
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri oleh diselesaikan sendiri
sendiri oleh Puskesmas. Puskesmas.
Jumlah

EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari Ada SOP untuk mendapatkan asupan dari pengguna tentang Perlu terus memberikan pemahaman kepada
pengguna tentang kinerja Puskesmas. kinerja Puskesmas. Sebagian karyawan masih belum karyawan Puskesmas tentang asupan dari pengguna
memahami tentang kinerja Puskesmas
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum Ada survei melalui forum-forum pemberdayaan masyarakat Lakukan survei atau masukan secara intensif agar
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa tetapi baru sebagian mengetahui kebutuhan dan harapan memenuhi kebytuhan dan harapan pengguna
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi. pengguna
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum Ada asupan dan hasil survei dari forum-forum Lakukan analisis dan tindaklanjuti hasil survei agar
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti. pemberdayaan masyarakat belum seluruhnya dianalisis dan kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi
ditindaklanjuti.
Jumlah

EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang SK Kepala Puskesmas tentang indikator mutu dan kinerja
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan yang dikumpulkan secara periodik untuk menilai
kinerja pelayanan. peningkatan kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat Sudah ada upaya perbaikan mutu dan kinerja Perlu terus melakukan perbaikan mutu agar
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan pelayanan yang meningkatkan pelayanan meningkatkan kinerja pelayanan
penyelenggaraan pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. Ada prosedur tindakan korektif tetapi dalam pelaksanaan Pahami tindakan korektif
belum dilakukan
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. Ada prosedur tindakan preventif.tetapi dalam Pahami tindakan preventif
pelaksanaannya belum dilakukan
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak Ada/program dan kegiatan yang tidak sesuai ditindaklanjuti Lakukan terus tindakan korektif dan preventif untuk
sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, dan tindakan peningkatan mutu layanan
korektif, dan tindakan preventif. preventif akan tetapi ada yang belum ditindaklanjuti
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding. Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Dalam pertemuan Kepala Puskesmas, PJ Upaya Puskesmas
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen dan pelaksana menyusun instrumen kaji banding
kaji banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana ada bukti laporan kaji banding, namun belum menggambarkan Rencana kaji banding harus sesuai dengan kebutuhan
kaji banding. peningkatan kinerja program Puskesmas
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi PJ Upaya Puskesmas bersama dengan Pelaksana belum Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana
peluang perbaikan. semuanya mengidentifikasi peluang perbaikan berdasarkan hasil harus identifikasi semua peluang perbaikan
kaji banding yang dituangkan dalam rencana kaji banding
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. Ada rencana tindak lanjut tetapi belum semua pelaksana Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana
membuat rencana tindak lanjut harus membuat rencana tindak lanjut
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam Ada pelaksanaan tindak lanjut kaji banding belum semua Semua tindak lanjut harus dikerjakan
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam pelaksana melakukannya
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, Pada pelaksana yang belum membuat rencana tindak lanjut Eevaluasi dapat dilakukan setelah pelaksanaan
tindak lanjut dan manfaatnya. belum dapat dilakukan evaluasi tindak lanjut
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Kab./Kota : Brebes
Surveior : Agus Riyanto, SKM. M.Kes

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan Telah dilaksanakan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat melalui SMD
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu yang dan MMD. Rapat pertemuan dilaksanakan pada tanggal 28 Pebruari 2018 di aula
merupakan sasaran kegiatan. puskesmas. Surat undangan dibuat Bpk Camat tanggal 22 Pebrauri 2018. Peserta
40 orang dari unsur muspika, kepala desa, Intansi terkait di kecamatan, LSM dan
koordinator PKH
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, ada bukti Kerangka acuan, meliputi metode dan instrumen dan cara analisis agar instrumen penelitian dilengkapi dengan referensi atau rujukan
kelompok masyarakat, dan individu yang merupakan yang disusun oleh kepala puskesmas dan PJ. UKM Puskesmas. Instrumen dibuat
sasaran kegiatan dilengkapi dengan kerangka acuan, oleh puskesmas tanpa dilengkapi dengan referensi
metode dan instrumen, cara analisis yang disusun oleh
Penanggung jawab UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai masukan ada bukti hasil identifikasi dan analisis masukan kegiatan misalnya TBC, kelas
untuk penyusunan kegiatan. ibu hamil dan jamban
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Kepala Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Kepala Puskesmas bersama dengan Agar Kerangka acuan kegiatan ditanda tangani oleh kepala
Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Penanggung jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada pedoman dan hasil puskesmas
Puskesmas dengan mengacu pada pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok sebagai sasaran kegiatan UKM. Namun demikian KAK nya belum
masyarakat, dan individu sebagai sasaran kegiatan UKM. ditandatangani oleh kepala puskesmas
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan kepada kegiatan sudah dilaksanakan disemua desa untuk pertemuan dengan linsek ttg agar dibuat bukti notulen dan materi
masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang hasil SMD dan MMD, namun demikian belum ada /belum dibuatkan bukti
menjadi sasaran. notulennya
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan dan ada SOP tentang Koordinasi dan komunikasi linsek nomor :
dikoordinasikan kepada lintas program dan lintas sektor SOP/UKM/258/VI/2017 tanggal 15 juni 2017
terkait sesuai dengan pedoman pelaksanaan kegiatan
UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam rencana Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam rencana kegiatan untuk tiap
kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas. UKM Puskesmas dan menjadi bahan penyusunan RUK puskesmas
Jumlah
KRITERIA
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM sudah ada kerangka acuan umpan balik pelaksanaan program UKM yang
Puskesmas menyusun kerangka acuan untuk memperoleh ditandatangani oleh kepala puskesmas dan PJ. UKM
umpan balik dari masyarakat dan sasaran program tentang
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan dan ada bukti umpan balik dan rencana tindak lanjut yang dianalisis oleh PJ UKM
dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik dari ada bukti pelaksanaan pembahasan umpan balik dari masyarakat/sasaran, linprog
masyarakat maupun sasaran oleh Kepala Puskesmas, dan linsek oleh penanggung jawab UKM dan kepala puskesmas berupa foto
Penanggung jawab UKM Puskesmas, pelaksana, lintas kegiatan
program, dan jika diperlukan dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan rencana telah tersusun jadwal rencana pelaksanaan kegiatan sebagai perbaikan kegiatan. agar pelaksanaan kegiatan dilaksanakan untuk semua kegiatan dan
dan/atau pelaksanaan kegiatan. Namun demikian pelaksanaannya baru kegiatan imunisasi, KIA, Gizi, TBC program yang ada, termasuk kesling ( jamban )
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan Tidak semua program dilakukan perbaikan, hanya KIA, Gizi, Imunisasi, TBC semua program harus dilakukan perbaikan
rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM telah melaksanakan Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi permasalahan identifikasi permasalahan dalam kegiatan penyelenggaraan UKM puskesmas, Pelaksana mengidentifikasi permasalahan dalam pelaksanaan
dalam pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan UKM namun belum ada perubahan karena baru dilaksanakan belum satu tahun kegiatan penyelenggaraan UKM Puskesmas, seyogyanya
Puskesmas, perubahan regulasi, pengembangan teknologi, perubahan regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
perubahan pedoman/acuan. pedoman/acuan. setelah satu tahun
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Peluang Inovatif untuk meningkatkan perbaikan dengan kegiatan kunjungan
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan identifikasi rumah TBC, ANC Kelas, dll
peluang-peluang inovatif untuk perbaikan pelaksanaan
kegiatan untuk mengatasi permasalahan tersebut maupun
untuk menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas melalui ada bukti pembahasan perbaikan dengan masyarakat/sasaran melalui forum
forum-forum komunikasi atau pertemuan pembahasan komunikasi lewat lokakarya mini
dengan masyarakat, sasaran kegiatan, lintas program dan
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas ada bukti kegiatan monitoring dan evaluasi di semua desa, untuk kegiatan ANC
direncanakan, dilaksanakan, dan dievaluasi. Kelas, dan TBC
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi belum semua hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi kegiatan Pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi kegiatan agar
kegiatan dikomunikasikan kepada lintas program, lintas dikomunikasikan kepada lintas sektor terkait. dikomunikasikan kepada semua lintas sektor terkait, lintas [rogram
sektor terkait, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. dan Dinkes Kab
Jumlah
KRITERIA
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai dengan ada Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai dengan rencana. Jadwal pelaksanaan posyandu dibuat sesuai dengan rencana
rencana. Misalnya kegiatan Posyandu dan ANC Kelas yang diketahui kades,
namun pelaksanaannya belum sesuai rencana
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana yang Pelaksanaan kegiatan dilaksanakan oleh bidan desa yang kompeten dan
kompeten. penanggung jawaab kegaiatan
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan diinformasikan belum semua Jadwal dan pelaksanaan kegiatan diinformasikan kepada Jadwal pelaksanaan kegiatan diinformasikan kepada sasaran dan
kepada sasaran. sasaran ditempel dilokasi yang strategis sehingga mudah dibaca
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang Pelaksanaan kegiatan ( misal posyandu, Posbindu, ANC Class ) sesuai
ditetapkan. dengan jadwal yang ditetapkan. Apabila ada perubahan jadwal
dikomunikasikan kepada kader lewat SMS atau lewat Group WA
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap ada bukti dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan kegiatan. program KIA, Gizi, Imunisasi, P2P, sedangkan untuk kegoatan jamban belum
dilakukan evaluasi Semua kegiatan UKM agar dievaluasi dan tindak lanjut
Jumlah
KRITERIA
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi ada bukti penyampaian informasi kegiatan kepada masyarakat berupa foto
sasaran. kegiatan, dan absensi namun demikian notulen dan materi kegiatan belum ada Notulen kegiatan dan materi informasi agar segera dibuat
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada lintas ada bukti penyampaian informasi kepada lintas program berupa undangan, foto
program terkait. kegiatan, absensi namun belum ada materi kegiatan Materi kegiatan agar dilengkapi dalam memberikan informasi
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada lintas ada bukti penyampaian informasi kepada lintas sektor berupa undangan, foto
sektor terkait. kegiatan, absensi namun belum ada materi kegiatan Materi kegiatan agar dilengkapi dalam memberikan informasi
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi yang Tidak semua lintas sektor terkait dilakukan evaluasi terhadap kejelasan agar sektor terkait dilakukan evaluasi ttg kejelasan informasi
disampaikan kepada sasaran, lintas program, dan lintas informasi, terutama dalam informasi ttg Belkaga, imunisasi,
sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian ada bukti tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian informasi, namun tidak agar sektor terkait dilakukan evaluasi ttg kejelasan informasi
informasi. semua lintas sektor
Jumlah
KRITERIA
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM ada jadwal kegiatan UKM Puskesmas untuk memastikan waktu dan tempat
Puskesmas memastikan waktu dan tempat pelaksanaan pelaksanaan kegiatan, misal pelaksanaan posyandu, posbindu dan jadwal PKD
kegiatan yang mudah diakses oleh masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan Metode pelaksanaan kegiatan informasi kegiatan melalui masjid, SMSm arisan
teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau sasaran. PKK
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi dengan jelas belum semua alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi dengan jelas alur dan mekanisme pelayanan agar dipasang di posyaandu dan
kepada masyarakat. kepada masyarakat. Misalnya untuk kegiatan posyandu dan Posbindu posbindu dan dikomunikasikan kepada masyarakat
belum ada alur pelayanan yang dutempel di tempat yang strategis sehingga
mudah dibaca oleh pengunjung
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat dan/atau
belum semua dievaluasi terhadap akses sasaran program terhadap pelaksanaan
sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM kegiatan UKM, hanya program KIA ( kelas ibu hamil ) program kesling dan
Puskesmas. promkes belum dievaluasi
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses ada bukti dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses masyarakat semua kegiatan UKM agar dievaluasi sehingga cakupan yang
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas. endah dapat meningkat
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan belum semua perubahan informasi yang diberikan kepada masyarakat diberikan Infoemasi tentang waktu dan tempat agar dikonukasikan secara
kegiatan UKM termasuk jika terjadi perubahan diberikan secara jelas dan mudah diakses jelas kepada masyarakat baik melalui surat, SMS maupun papan
dengan jelas dan mmudah diakses oleh masyarakat dan pengumuman tantang perubahan waktu, sehingga masyarakat akan
sasaran kegiatan UKM tahu dan akan mencari pelayayan ke petugas yang lain. Misalnya di
PKD di pasang pengumuman tentang jam dan waktu pelayanan
Jumlah
KRITERIA
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan ada SOP Nomor : UKM/257?vI/2017 tentang penyusunan jadual dan tempat
masyarakat dan/atau sasaran. pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan sasaran
kegiatan UKM dan/atau masyarakat dan SK Kapusk Nomor : 062/SK/I/2017
tanggal; 26 Januari tentang Penjadwalan pelaksanaan kegiatan
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati

waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan lintas ada SK Kepala puskesmas Nomor : 062/SK/I/2017 tanggal; 26 Januari tentang
program dan lintas sektor terkait. Penjadwalan pelaksanaan kegiatan
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor Penanggung jawab UKM Puskesmas belum semua memonitor pelaksanaan Penanggung jawab UKM agar melaksanakan monitor pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat sasaran dan sesuai kegiatan tepat waktu, tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang direncanakan. kegiatan tepat waktu, tepat sasaran dan sesuai tempat pelaksanaan
dengan tempat yang direncanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan ada bukti evaluasi yang dilakukan oleh PJ UKM terhadap ketepatan waktu, Evaluasi dilakukan oleh PJ UKM terhadap ketepatan waktu,
evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan sasaran dan sasaran dan tempat pelaksanaan namun belum secara menyeluruh sasaran dan tempat pelaksanaan namun belum secara menyeluruh
tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana ada bukti tindak lanjut hasil evaluasi yang dilakukan oleh PJ UKM terhadap
menindaklanjuti hasil evaluasi. ketepatan waktu, sasaran dan tempat pelaksanaan, misalnya ada penambahan
petugas dalam pelaksanaan kegiatan belkaga
Jumlah
KRITERIA
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi permasalahan
dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
ada bukti identifikasi permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan
dibidang UKM, misalnya kegiatan kelas ibu hamil
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM PJ UKM belum semua menganalisis permasalahan dan hambatan dari masing-
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis terhadap masing kegiatan UKM , walaupun telah menganilisis kegiatan kelas ibu hamil
jumlah peserta tidak datang semua sesuai dengan jumlah maka hambatannya
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan. adalah karena jarak yang jauh
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana ada bukti rencana tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan hambatan untuk Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana membuat
merencanakan tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan kelas ibu hamil. Misal dengan jarak yang jauh, maka kelas bumil diadakan di tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam
setiap pedukuhan, namun demikian belum semua kegiatan UKM dianalisis
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan. semua pelaksanaan kegiatan UKM
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
ada bukti PJ UKM dan pelaksana kegiatan melaksanakan tindak lanjut untuk
melaksanakan tindak lanjut. mengatasi masalah dan hambatan, namun demikian belum semua kegiatan melaksanakan tindak lanjut untuk semua kegiatan UKM
UKM ditindak lanjuti terutama yang cakupannya rendah ( Jamban, TBC )
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana belum semua Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana harus
mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut yang dilakukan. mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut yang dilakukan. mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut yang dilakukan
secara berkesinambungan
Jumlah
KRITERIA
4.2.6 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi
untuk menangkap keluhan masyarakat/sasaran. ada SK Kepala Puskesmas Nomor 074/SK/11/2017 ttg menerima keluhaan
masyarakat dan memberikan keluhan
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi ada bukti Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi untuk
untuk memberikan umpan balik terhadap keluhan yang memberikan umpan balik terhadap keluhan yang disampaikan melalui WA
disampaikan. group, kotak saran
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana belum Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis terhadap melakukan analisis terhadap keluhan berupa dokumen analisis keluhan Pelaksana harus melakukan analisis terhadap keluhan berupa
dokumen analisis keluhan, sehingga keluhan masyarakat atau
keluhan. sasaran dapat ditindak lamjuti
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana belum keluhan masyarakat atau sasran agar ditindak lamjuti dan
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak lanjut melakukan tindak lanjut terhadap keluhan yang masuk berupa adanya pelayanan puskesmas dapat berjalan dengan baik
dokumen tindaklanjut
terhadap keluhan.
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi umpan
balik kepada masyarakat atau sasaran tentang tindak
lanjut yang telah dilakukan untuk menanggapi keluhan.
informasi disampaikan lewat papan informasi dan surat ke lima desa wilayah
kerja puskesmas
Jumlah
KRITERIA
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan target ada SK Kepala puskesmas nomor 016/SK/I/2017 tentang penetapan indikator
pencapaian berdasarkan pedoman/acuan. prioritas dikeluarkan tanggal 9 januari 2017
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
mengumpulkan data berdasarkan indikator yang
ditetapkan. ada bukti dokumen data indikator kinerja upaya kesehatan masyarakat
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana belum Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis terhadap semua melakukan analisis terhadap capaian indikator-indikator yang telah Pelaksana harus melakukan analisis terhadap capaian indikator-
ditetapkan berupa ada dokumen data yang berdasarkan indikator indikator yang telah ditetapkan sehingga capaian indikator yang
capaian indikator-indikator yang telah ditetapkan. rendah dapat ditingkatkan
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana telah
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil analisis menindaklanjuti hasil analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan secara
berkesinambungan didukung oleh dokumen.
dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut didokumentasikan. belum semua dokumen data yang berdasarkan indikator-indikator yang hasil analisis semua indikator-indikator yang telah ditetapkan
telah ditetapkan oleh bidang UKM di dokumentasikan oleh bidang UKM agar di dokumentasikan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorie
Puskesmas Sitanggal
Kab./Kota Brebes
Tanggal 15 - 17 mei 2018
Surveior dr. Netty Herawati
KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti

prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur
yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan

tidak puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat

pendaftaran.
Jumlah
KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi

pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama

dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah
KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga

diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang

terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,

ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di

Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah
KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi

atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Jumlah
KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

kompeten untuk melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada

standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin

tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
Jumlah
KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas

kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi

kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah
KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah

mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
Jumlah
KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang

digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas
Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

dan hasil tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan

dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan

diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut

didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah
KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan

tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat (emergensi)

penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah
KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur
Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan

menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang

yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.

tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
Jumlah
KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.
melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus

mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah
KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus
Jumlah
KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk
menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut
Jumlah
KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan

SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS

ada SOP pendaftaran
ada Bagan alur pendaftaran di ruang pendaftaran dan ruang
tunggu
Petugas mengetahui tentang SOP Pendaftaran dan mengikuti SOP
Pendaftaran tersebut
Pasien yang datang berobat mengetahuitentang alur pendaftaran
dan mengikuti alur pendaftaran tersebut.
ada SOP untuk menilai kepuasan pelanggan dan ada survei
kepuasan pasien tapi belum dilaksanakan sesuai dengan prosedur
dan tahapan yang ada dlm SOP unt menilai kepuasan pelanggan.
Belum ada hasil tindak lanjut dari hasil survei kepuasan pelanggan
apabila ada hasil dimana pasien tidak puas , karena pasien hanya
diminta untuk menyatakan puas atau tidak puas sehingga tim
survei tdk tahu pernyataan tidak puas nya pasien tsb tentang
apanya dan dimana.
ada SOP identifikasi pasien di tempat pendaftaran yg bertujuan

agar keselamatan pelanggan terjamin dan telah dilaksanakan oleh
petugas sesuai dengan SOP Identifikasi pasien tersebut
Ada media informasi di tempat pendaftaran yaitu berupa

televisi ,brosur, leaflet, media publik yang bisa dibaca oleh
pelanggan / pasien ketika datang berobat atau membutuhkan
pelayanan kesehatan.
ada informasi yang dibuat dan diletakkan di ruang pendaftaran

sehingga pelanggan / pasien dapat memperoleh informasi tentang
jenis-jenis pelayanan yang ada di puskesmas dan informasi
informasi lainnya.
ada SOP penyampaian informasi tentang sarana pelayanana di
puskesmas ini antara lain tarif pelayanan , rujukan dan
ketersediaan tempat tidur .
ada pemberian tanggapan kepada pasien yang membutuhkan

informasi di tempat pendaftaran tetapi belum semua informasi yg
dibutuhkan pasien di pendaftaran di tanggapi oleh petugas
pendaftaran karena masih kurangnya petugas di bag pendaftaran .
Sudah tersedianya informasi tentang fasilitasrumah sakit untuk
rujukan dan MOU dengan tempat rujukan
Ada bukti MOU dengan rumah sakit tempat rujukan unt

pelanggan/pasien yg membutuhkan rujukan
ada informasi tentang hak dan kewajiban pasien dan keluarganya

selama proses pendaftaran dengan cara dan bahasa yang mudah
dipahami oleh pasien dan keluarganya tetapi karena masih kurang
petugas di pendaftaran sehingga tidak semua pasien dan
keluarganya mendapatkan penjelasan dari petugas tentang
informasi yg dibutuhkan oleh pasien dan keluarganya
Petugas memperhatikan hak dan kewajiban pasien selama proses
pendaftaran
ada SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien tapi belum

semuanya disampaikan penjelasannyha baik keinginan pasien dan
keluarga ke petugas atau sebaliknya, hal ini terkendala dengan
kekurangan petugas di bag pendaftaran
Petugas di pendaftaran sudah memenuhi syarat kompetensi yaitu
oleh tenaga D 3 rekam medis
Kreteria petugas yg bertugas di bagian pendaftaran telah sesuai

dengan kretaria yg di butuhkan yaitu D3 rekam medis
ada SOP pendaftaran dimana semua petugas telah menjalankan

nya sesuai dengan SOP pendaftaran tersebut serta dipertegas lagi
bhw petugas tersebut sudah lebih responsif, ramah dan effisiensi
terhadap kebutuhan pasien
Ada SOP rapat antar unit kerja dan SOP transfer pasien dimana
dlm pelaksanaannya sudah dijalankan sesuai dengan SOP tsb
ada bukti sosialisasi hak dan kewajiban dari petugas ke pasien yg

berupa brosur dan leaflet serta melalui media audio visual tetapi
untuk sosialisasi melalui rapat belum dilaksanakan.
ada SOP alur pelayanan klinis yang telah dipahami dan

dilaksanakan oleh petugas
ada SOP alur pelayanan pasien sehinga pasien dan keluarga pasien
dapat memperoleh informasi yg diperlukan dan paham dengan
tahapan serta prosedur pelayanan klinisklinisdan telah
dilaksanakan
Ada brosur dan papan pengumuman tentang jenis dan jadwal

pelayanan
Sudah ada MOU dengan sarana rujukan klinis , rujukan
diagnostik,dan rujukan konsultatif serta ada bukti pelaksanaan
rujukannya.
Pimpinan puskesmas dan staf sdh mengidentifikasi hambatan

bahasa, kebiasaan dan penghalang lainnya tapi masih ada yang
belum teridentifikasi yaitu terutama hambatan budaya
Sudah ada bukti upaya tindak lanjut di puskesmas untuk mengatasi

dan atau membatasi semua hambatan pelayanan pada waktu
pasien membutuhkan pelayanan tapi belum semuanya
ada upaya untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan tapi belum

ada SOP pengkajian awal klinis tapi belum sepenuhnya dilaksanakan
ada kompetensi ketenagaan dalam pelayanan klinis yaitu dokter,

dokter gigi ,perawat ,bidan ,analais dan asisten apoteker, apoteker
Ada SOP pelayanan medis dan SOP asuhan keperawatan dan telah
dilaksanakan sesuai dengan SOP pelayanan medis dan SOP
keperawatan
Ada SOP pelayanan medis dan SOP asuhan keperawatan dan telah
dilaksanakn sehingga menjamin tidak terjadinya pengulangan yan
gtidak perlu.
ada SOP tentang informasi yang harus dicantumkan dalam rekam

medis tapi belum dilaksanakan secara lengkap
ada SOP kajian awal yang memuat informasi tentang apa saja yang
dibutuhkan selama pengkajian belum dilaksanakan semuanya
Ada koordinasi dan komunikasi dengan petugas unit lain tentang

informasi tersebut dengan lengkap karena di puskesmas ini telah
ada program ANC terpadu
ada SOP Triase dan telah dilaksanakan
ada Kerangka Acuan Pelatihan petugas gawat darurat tapi belum

semua petugas mendapat pelatihan dan ada petugas yg sdh dilatih
namun sudah habis masa berlaku sertifikatnya
Semua pasien diprioritaskan berdasarkan triase

Sudah ada SOP Rujukan pasien emergensi dan telah diterapkan
dlm pelayanan pasien yg akan dirujuk ke fasiltas lebih tinggi.
Semua kajian pelayanan tekah dilakukan oleh tenaga yang sesuai

dengan kompetensinya.
ada SOP pembentukan tim interprofesi dan telah dilaksanakan
apabila diperlukan kajian penanganan masalah kesehatan secara
tim.
ada SOP pendelegasian wewenang tapi belum semua dilaksanakan

sesuai dengan SOP nya
Sebagian petugas yang diberikan pendelegasian wewenang sdh

mengikuti pelatihan dan sdh ada bukti mengikuti pelatihan berupa
sertifikat namun bagi petugas yang belum memenuhi syarat
kompetensi berupa sertifikat agar dilatih terlebih dahulu.
Terdapat peralatan yg memadaiuntuk melakukan pemeriksaan

dalam rangka untuk pengkajian awal pasien secara paripurna dan
sudah ada daftar inventaris peralatan nya.
Terdapat SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan

yang ana semua SOP ini telah terjadwal pemeliharaan nya dan sdh
ada petugas pelaksana khusus unt sterilisasi alat
Terdapat SOP pemeliharaan alat dan pemeliharaan sarana

(gedung), jadwal pelaksanaan, sdh ada dan juga ada SOP sterilisasi
tetapi untuk pemeliharaan sarana < gedung > yang masih belum
rutin pelaksanaannyabelum rutin dalam pelaksanaannya
Sudah ada SOP penyusunan rencana layanan medis terpadu dan

telah dilaksanakan semua untuk melaksanakan pelayanan klinis
apabila diperlukan penanganan secara tim
Belum semua petugas memahami dan menerapkan SOP
penyusunan rencana layanan medis dalam rencana layanan medis
dan layanan terpadu
Ada SOP audit klinis tetapi belum semua nya dilaksanakan sesuai
dengan SOP
Belum ada bukti dan hasil evaluasi kesesuaian antara rencana

layanan dengan kebijakan dan prosedur layanan yang ada
Belum ada evaluasi pelaksanaannya dan hasil tindak lanjut dari SO
Sudah ada proses penyusunan rencana layanan yg melibatkan

pasien tapi belum semua proses penyusunan rencana layanan yang
melibatkan pasien
Baru ada sebagian rencana layanan yang disususn untuk setiap pasie
Baru ada sebagian rencana layanan yang mempertimbangkan

kebutuhan biologis pasien,psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya lainnya
ada SK Kepala puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien dalam

memilih tenaga kesehatan tapi belum dilakukan sebab tenaga kes
nya masih terbatas
ada SOP layanan terpadu tetapi blm semua dilaksanakan

Sudah ada SOP pemberian informasi tentang efek samping dan

resiko pengobatan tapi belum semua dilaksanakan terhadap
semua pasien y g berobat
ada pendokumentasian rencana layanan di rekam medis tetapi

tidak lengkap
ada SOP pendidikan/ penyuluhan pasien tetapi blm semuanya
dilaksanakan
ada SOP informed consent dan telah dilaksanakan dilaksanakan
ada form informed consent dan telah didokumentasikan
ada SOP informed consent
Semua pelaksanaan informed consent di dokumentasikan
ada SOP evaluasi informed consent, tetapi blm ada hasil evaluasi
dan tindak lanjut
ada SOP rujukan dan telah dijalankan
ada SOP rujukan dan pasien yang dirujuk sesuai dengan kebutuhan
pasien untuk menjamin kelangsungan layanan.
ada SOP persiapan pasien rujukan dan telah dilaksanakan
ada SOP rujukan dan telah dilaksanakan dimana sebelum pasien

dirujuk pihak puskesmas terlebih dahulu menghubungi tempat
rujukan untuk memastikan kesiapan menerima pasien yg ditujuk
ada SOP rujukan dan telah disampaikan kepada pasien dan
keluarganya dengan cara yg mudah dipahamioleh pasien dan
keluarganya
ada SOP rujukan dan telah dilaksanakan kepada pasien dan
keluarganya tentang informasi alasan rujukan,sarana rujukan dan
kapan rujukan harus dilaksanakan
ada MOU dengan fasilitas kesehatan rujukan demi terjaminnya

kelangsungan asuhan
ada SOP resume klinis pasien yang dirujuk dan resume klinis pasien
dikirim ke fasilitas penerima rujukan
ada resume klinis pasien yang dirujuk yang memuat kondisi pasien
yg dirujuk ke fasilitas rujukan
ada resume klinis pasien yang dirujuk yang memuat prosedur dan
tindakan 2 lain yg telah ditentukan
ada resume klinis pasien yang dirujuk yang memuat kebutuhan
pasien akan pelayanan lebih lanjut
ada SOP rujukan ,tetapi belum semua kebutuhan pasien dimonitor

oleh staf yang kompeten
Belum semua yang memonitor kondisi pasien waktu dirujuk ke

fasilitas rujukan oleh staff puskesmas yang sesuai dengan
kompetensinya dan juga belum ada bukti monitornya
ada SOP pelayanan klinis
Dalam penyusunan rencana layanan klinis telah mengacu pada

pedoman dan prosedur yang berlaku tapi masih ada yg belum
mengacu pada pedoman dan prosedur yang berlaku
Baru ada sebagian layanan diberikan sesuai dengan rencana

layanan
Belum semua layanan dilaksanakan sesuai dengan rencana layanan
dan yang didokumentasikan di rekam medis juga belum lengkap
Blm semua layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan dlm rekam medis
Belum semua perkembangan pasien didokumentasikan di rekam
medis
tidak semua perubahan dicatat dalam rekam medis
Semua tindakan sebelum dilaksanakan tindakannya maka pasien

atau keluarga pasien menandatangani dahulu inform consent yang
mana sebelum inform consent ditandatangani maka pasien dan
keluarga diberi penjelasan terlebih dahulu akan tindakan tsb.
Terdapat daftar kasus-kasus gawat darurat/ beresiko tinggi yang

biasa ditangani
Ada SOP penanganan pasien gawat darurat dan sdh dilaksanakan
Ada SOP penanganan pasien gawat darurat dan sdh dilaksanakan
Puskesmas rawat inap yang menerima pasien selama 24 jam setiap

hari
ada SOP kewaspadaan universal tapi belum dilaksanakan
ada SK dan SOP penggunaan dan pemberian obat /cairan intravena
Dalam pemberian obat/cairan intravena telahdiberikan sesuai

dengan kebijakan dan prosedur dan ditulis dalam rekam medis
terdapat daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan

dan evaluasi tapi belum lengkap
Pelaksanaan pemantauan dan penilaian layanan klinis telah
menggunakan indikator yang ditetapkan tapi belum lengkap
Belum tersedianya data yang dibutuhkan untuk mengetahui

pencapaian tujuan dan hasil pelaksanaan layanan klinis
Belum ada data hasil analisa terhadap indikator yg dikumpulkan
Belum ada hasil analisa dari indikator yang bisa digunakan untuk
perbaikan layanan klinis
ada SOP identifikasi dan penanganan keluhan dan sudah

dilaksanakan
ada SOP identifikasi dan penanganan keluhan namun keluhan

tersebut belum ditindak lanjuti
Belum semua keluhan pasien dan keluarga pasien di tindak lanjuti
Belum ada bukti dari tindak lanjut penanganan keluhan pasien dan
keluarga pasien dan belum ada dokumentasinya
ada SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan lengkap dlm

rekam medis tetapi blm semua dijalankan sesuai dengan SK
tersebut
ada SK dan SOP layanan klinis yang menjamin kesinambungan

pelayanan tetapi blm dilaksanakan sesuai dengan SK dan SOP nya
Adanya pelayanan klinis dan pelayanan penunjang yang
dibutuhkan namun belum dipadukan dengan baik, sehingga
masih sering terjadi pengulangan yang tidak perlu.
ada SK dan SOP tentang hak dan kewajiban pasien sehingga pasien
atau keluarganya berhak menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan
Terdapat pelaksanaan pemberian informasi tentang konsekuensi

tidak melanjutkan pengobatan namun belum lengkap informasinya
tentang konsekwensi dari keputusan mereka
Adanya pemberitahuan oleh petugas pemberi pelayanana

kepada pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab
mereka berkaitan dengan keputusan mereka tersebut, dengan
mereka menulis dlm inform consent
Sebagian pasien diberikan informasi tentang tersedianya alternatif
pengobatan dan pelayanan
ada SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di

puskesmas
ada SK tentang tenaga yang mempunyai kewenangan melakukan
sedasi
ada SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas
Belum semua pasien yg dianastesi lokal atau sedasi dimonitoring

status fisiologisnya
Belum semua pemberian anestesi lokal dan sedasi dicatat dalam

rekam medis
Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan

minor telah melakukan kajian sebelum melaksanakan
pembedahan
ada SOP tindakan pembedahan dan semua sudah dilaksanakan
ada SOP tindakan pembedahan dan dokter /dokter gigi sebelum
melakukan tindakan terlebih dulu menjelaskan
resiko,manfaat,komplikasi potensial serta alternatif pada pasien
dan keluarganya yang dituangkan pada inform consent
ada SOP informed consent
ada SOP tindakan pembedahan dan telah dilaksanakan
Belum semua tindakan pembedahan tercatat pada rekam medis
ada SOP tindakan pembedahan namun belum semua status

fisiologis pasien dimonitor petugas sebelum , selama dan sesudah
pembedahan dan belum semua hasilnya tertulis dalam rekam
medis
ada SOP dan bukti pelaksanaan pendidikan/ penyuluhan pada

pasien
ada panduan penyuluhan pada pasien
ada panduan dan media penyuluhan pada pasien tapi belum

lengkap
ada hasil evaluasi terhadap efektifitas penyampaian

informasi/edukasi pada pasien tapi belum semuanya
Ada SOP pemesanan,penyiapan,distribusi dan pemberian makanan

pasien tapi belum tersedia secara reguler
Tidak ada bukti pemesanan dan dicatat sesuai prosedur
ada bukti pelaksanaan SOP gizi tapi belum dilaksanakan semua
Belum lengkapnya variasi pilihan makanan namun pasien

diberikan makanan nya masih konsisten dengan kondisi dan
kebutuhan pasien
Belum semua keluarga pasien diberikan edukasi ttng pembatasan
diit pasien
Ada SOP tentang penyiapan makanan dan distribusi makanan
Ada SOP tentang penyiapan makanan dan distribusi makanan
Semua makanan yg disiapkan dng tepat waktu dan ada jadwal

pelaksanaan distribusi dan ada pecatatannya
Belum semua pasien yg resiko nutrisi diberikan terapi gizi
Belum ada pemberian asupan gizi direncanakan ,diberikan dan

dimonitor dalam rekam medis
Tidak ada monitor terhadap asupan gizi pasien
Tidak ada respon pasien terhadap asupan gizi ditulis di rekam

medik
Ada SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien tapi belum
dilaksanakan semua
Ada SK tentang penetapan dan penanggung jawab dlm
pemulangan pasien tapi belum sepenuhnyo dilakukan
Ada kreteria yang digunakan untuk pemulangan pasien
Ada SOP tindak lanjut terhadap umpan balik sarana kesehatan

rujukan yg merujuk balik tapi belum semuanya melaksanakan
Ada SOP alternatif penanganan pasien yg memerlukan tindak

lanjut rujukan tetapi belum semua dilaksanakan
Ada bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan

pemulangan pasien saat pemulanagn
Tidak semua informasi yang disampaikan petugas sudah dipahami

pasien/keluarga
Ada sop ttng prosedur penyampaian informasi tapi belum

semuanya dilaksanakan
Ada SOP transportasi rujukan dan telah dilaksanakan
ada SOP rujukan dan telah dilaksanakan
ada SOP rujukan dan kriteria pasien yang harus dirujuk dan telah
dilakukan
ada SOP rujukan dan form persetujuan rujukan dan sdh
dilaksanakan
asien (LKPP).
REKOMENDASI
agar dilaksaksanakan survei kepuasan pelanngan ini sesuaidengan

prosedur dan tahapan dlm SOP unt menilai kepusan pelanggan pd semua
unit kegiatan yang ada di Puskesmas .
agar pelaksanaan survei kepuasan pelanggan ini dibuat kan pernyataan

dari pelanggan /Pasien apabila mereka merasa tidak puas terhadap unit
tertentu beserta permasalahan ketidak puasannya tersebut dan
puskesmas harus melakukan analisad ari pernyataan ketidak puasan
pelanggan tersebut serta dibuatkan tindak lanjut dari ketidak puasan
pelanggan tersebut.
agar semua informai yg dibutuhkan pasien ditempat pendaftaran
dipenuhi dan diberi tanggapan , kalau memang masih kurangnya petugas
kami menyarankan ada petugas khusus di bag pendaftaran yang
menangani semua pertanyaan atau kebutuhan informasi
pelanggan/pasien.
Diharapkan semua kebutuhan informasi pasien dan keluarganya selama

proses pendaftaran tentang hak dan kewajiban pasien dan keluarganya
yang datang berobat ske puskesmas secara jelas dan lengkap dengan cara
dan bahasa yg mudah dimengerti oleh pasien dan keluarganya , apabila
puskesmas terkendala dengan petugas yg masih perlu penambahan maka
kami sarankan ditambah petugas di bag pendaftaran.
Agar dilaksanakan sesuai dengan SOP penyamapaian hak dan kewajiban

pasien secara menyeluruh baik hak dan kewajiban pasien ke petugas atau
sebaiknya sehingga masing2 mengetahui hak dan kewajibab masing2
Agar dilaksanakan sosialisasi hak dan kewajiban dari petugas ke pasien
yang mana bisa melalui pembagian brosur , leaflet dan audio visual tetapi
yang melalui sosialisasi atau melalui rapat belum dilaksanan oleh
puskesmas, oleh sebab itu disarankan agar puskesmas melakukan
sosialisasi tersebut melalui rapat dan dibuatkan bukti pelaksanaannya .
agar pimpinan puskesmas dan staf mengidentifikasi semua hambatan

bahasa,budaya,kebiasaan dan penghalang lainnya yang paling sering
terjadi pd masyarakat yang dilayani secara menyeluruh
Agar semua hambatan yg ada pada saat pasien datang berobat ke

puskesmas ini diatasi dan ditindak lanjuti secara menyeluruh
Agar semua penghalang dalam hal pelayanan kepada pasien dan

keluarganya agar diupayakan untuk diatasi secara menyeluruh dan
maksimal
agar semua yang tertulis dalam sop pengkajian awal klinis dibuat secara
lengkap sehingga semua harapan dan kebutuhan pasien dan keluarga ttng
pelayanan medis ,penunjang dan keperawatan bisa terpenuhi semua .
agar semua yang tercatan dalam dengan sop tentang informasi apa saja
yang harus dicantumkan di rekam medis yang menjadi keluhan dan
kebutuhan pasien dikaji dan dicatat semua dalam rekam medis
Agar dilaksanakan sesuai dengan SOP kajian awal yang memuat informasi
pengkajian yaitu kajian medis, kajian keperawatan dan kajian2 lainnya
yang di butuhkan.
Agar semua petugas yg di gawat darurat mendapatkan pelatihan kegawat

daruratan yang sesuai dengan kerangka acuan pelatihan, serta bag
ipetugas yg sdh habis masa berlaku sertifikatnya agar diperbaharui lagi
Agar dilaksanakan sesuai dengan SOP pendelegasian wewenang untuk
semua petugas apabila petugas tersebut berhalangan ,adapun
pendelegasian wewenang ini dilakukan untuk petugas yang sama
kompetensinya .
Agar semua petugas yang diberikan kewenanangan sebagai pengganti

harus punya bukti bahwa sdh mengikuti pelatihan tetapi bagi petugas
yang belum dilatih sesuai kompetens harus diatih terlebih dahulu denan
bukti mempunyai sertifikat baru diberikan pendelegasian wewenang
sebagai pengganti.
agar dilaksanakan semuanya yang sesuai sop pemeliharaan

peralatan ,SOP pemeliharaan sarana < gedung > dan SOP sterilisasi alat ,
serta dibuatkan jadwal pelaksanaannya secara rutin
Diharapkan agar semua petugas yang melaksanankan pelayanan medis
melakukan sesuai dengan sop penyusunan rencana layanan medis dalam
penyusunan rencana terapi dan rencana layanan terpadu.
Agar dilaksanakan sesuai dengan SOP Audit klinis untuk mengevaluasi

kesesuaian anatara pelaksanaan rencana terapi dan rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur yang ada.
Agar dlakukan evaluasi kesesuaian antara rencana layanan dengan

kebijakan dan prosedur layanan yang ada dan apabila telah dilaksanankan
evaluasinya ,dibuatkan bukti dari pelaksanaan evaluasi nya tsb
Agar dilaksanakan evaluasi pelaksanaannya dan hasil tindak lanjut dari SOP
layanan medis terpadu pada semua layanan
Semua proses penyusunan rencana layanan terhadap pasien yang

membutuhkan pengobatan agar pasien juga dilibatkan untuk perencanaan
terapinya
Agar semua rencana layanan pengobatan untuk setiap pasien dibuat

dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai
Didalam membuat rencana layanan pengobatan terhadap pasien agar

disusun dengan mempertimbangakan semua kebutuhan biologis
pasien,psikologis, sosial dan tata nilai budaya lainnya.
Jika SDM nya telah mencukupi untuk penerapan SK kepala puskesmas

tentang hak dan kewajiban pasien dalam memilih tenaga kesehatan maka
pasien dan keluarganya boleh memilih tenaga kesehatan dan tenaga
profesi yg diinginkan
Dalam melayani pasien agar dilaksanakan sesuai SOP layanan terpadu

agar hasil yang diinginkan oleh pasien dan keluargaya serta oleh tenaga
kesehatannya akan tercapai

kesehatannya akan tercapai dengan tahapan waktu yg jelas

kesehatannya akan tercapai dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia.
kesehatannya akan tercapai untuk mengurangi kemungkinan resiko yang
mungkin terjadi sejak awal.
Agar dilaksanakan sesuai dengan SOP pemberian informasi tentang efek

samping dan resiko pengobatan secara lengkap dan jelas terhadap semua
pasien yg datang berobat.
Agar semua rencana layanan yang disusun tesebut dibuat secara lengkap
dan didokumentasiakan dlm rekam medis
Agar semua SOP pendidikan/ penyuluhan pasien dalam
membuat/menyusun rencana layanan kepada pasien dan keluarganya
dilaksanakan secara lengkap.
Agar di evaluasi dan ditindak lanjuti terhadap pelaksanaan Informed

consent sesuai dengan SOP inform consent yang dijalankan oleh semua
petugas
agar semua kebutuhan pasien selama dirujuk dimonitor oleh staf yg
kompeten
Agar semua pasien yang dirujuk oleh puskesmas ke fasitas rujukan

dimonitor oleh staf puskesmas yg sesuai dengan kompetensinya dan
dibuat bukti pelaksanaan monitoringnya
Dalam menyusun rencana layanan klinis semuanya harus mengacu pada

pedoman dan prosedur yang berlaku
Agar semua layanan klinis dilaksanakan sesuai dng pedoman dan prosedur
yang berlaku.
Agar semua layanan klinis dilaksanakan sesuai dengan rencana layanan
dan semua layanan tersebut di dokumentasikan semuanya dlm rekam
medis
Agar semua layanan klinis pasien di dokumentasikan dalam rekam
medisharus ada di rekam medis
Agar setiap perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan
perkembagan pasien dan ditulis semuanya dalam rekam medis
Agar setiap perubahan rencana layanan berdasarkan dilakukan
berdasarkan perkembagan pasien dan ditulis dalam rekam medis
Agar dilaksanakan sesuai dengan SOP Kewaspadaan universal supaya tidak

terjadi infeksi yang mungkin diperoleh akibat pelayanan yg diberikan baik
oleh petugas maupun oleh pasien dalam penangan pasien yg beresiko
tinggi
Agar ditetapkan indikator klinis untuk memantau dan mengevaluasi

pelaksanaan layanan klinis
Agar pelaksanaan pemantauan dan penilaian layanan klinis menggunakan
indikator yang ditetapkan secara kwalitatif atau kwantitatif
agar disediakan data yang dibutuhkan untuk mengetahui pencapaian

tujuan dan hasil pelaksanaan layanan klinis
agar semua data dari indikator yg dikumpulkan tersebut dianalisa dan

dibuat monitoring dan evaluasinya
Agar dibuat analisa dari indikator klinis dan di evaluasi serta di monitoring
untuk perbaikan layananan klinis seterusnya
Agar semua keluhan pasien dan keluarganya ditindak lanjui sesuai dengan
SOP identifikasi dan penanganan keluhan
Agar semua keluhan pasien dan keluarganya di tindak lanjuti
Agar semua keluhan pasien dan keluarganya di tindak lanjuti dan

didokumentasikan
Agar dijalankan sesuai dengan SK kepala puskesmas tentang kebijakan dan

prosedur yang mewajibkan penulisan lengkap dalam rekam medis untuk
menghindari pengulanagn yg tidak perlu dalam pelaksanaan layanan
Agar dilaksanakan sesuai dengan SK dan SOP layanan klinis guna

menjamin kesinambungan pelayanan kepada pasien dan keluarganaya
Hendaknya pelayanan klinis dan pelayanan penunjang yang
dibutuhkan pasien dipadukan dengan baik, sehingga tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu.
Agar petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan mereka untuk tidak
melanjutkan pengobatan secara lengkap dan jelas dan jangan ada yg
ditutupi
Agar semua pasien diinformasikan oleh petugas pelayanan kesehata tentang

tersedianya alternatif pengobatan dan pelayanan.
agar semua pasien yang diberikan anestesi lokal dan sedasi dimonitoring
status fisiologisnya secara lengkap
Agar semua pemberian anastesi lokal dan sedasi, teknik anestesi

lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis pasien
Agar semua tindakan atau operasi yang dilakukan terhadap pasien ditulis
alam rekam medis harus tercatat pada rekam medis
Agar semua status fisiologis pasien sebelum,selama dan sesudah
pembedahan di monitor terus menerus dan dicatat dalam rekam medis
Agar metode dan media penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi

pasien dan keluarga dengan memperhatikan juga kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang tidak bisa membaca )
dilakukan peragaan saja.
Harus ada evaluasi tentang efektifitas penyampaian informasi/ edukasi

pada pasien yang telah dilakukan penyuluhan kesehatan sehingga mrk
dapat berperan aktif dlm proses layanan dan memahami konsekwensi
layanaan yg diberikan
Agar dilaksanakan sesuai dengan SOP pemesanan,penyiapan,distribusi dan

pemberian makanan pasien secara reguler dan bervariasi
Agar semua makanan yang akan diberikan kepada pasien rawat inap ,
sebelum diberikan agar dipesan dan dicatat terlebih dahulu untuk
semua pasien rawat inap.
agar makanan dipesan untuk pasien dilakukan sesuai dng status gizi dan
kebutuhan pasien
Sebaiknya makanan yang diberikan untuk pasien ada variasi pilihannya
namun tetap kosisten dengan kondisi dan kebutuhan pasien
Agar semua keluarga pasien diberikan edukasi tentang pembatasan

diit pasien, bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien.
agar semua pasien yang pada kajian awalnya berada pada resiko nutrisi
maka harus diberikan terapi gizi
Agar semua pemberian asupan gizi direncanakan ,diberikan dan dimonitor
dalam rekam medis
agar semua respon pasien terhadap asupan gizi yang diberikan dimonitor
dan dicatat dalam rekam medis
Agar semua respon pasien terhadap asupan gizi yng diberikan dimonitor
dan ditulis dalam rekam medis
Dlm pemulangan pasien agar sesuai dng sop pemulangan pasien spy sesuai
dengan prosedur pemulangan dan tindak lanjut
agar diterapkan dan dijalankan SK tentang penetapan dan penanggung
jawab dlm pemulangan pasien .
agar diberikan tindak lanjut terhadap umpan balik pada pasien yg dirujuk
dari sarana kes rujukan sesuai dng sop tindak lanjut
Agar dilaksanakan sesuai SOP alternatif penanganan pasien yg

memerlukan tindak lanjut rujukan
Agar semua informasi dari petugas dipahami oleh pasien dan keluarganya
agar dilaksanakan sesuai SOP tentang prosedur penyampaian informasi

kepada pasien dan dilakukan evaluasi secara periodik tentang pelaksanaan
penyampaian info rmasi tersebut
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

Kab./Kota : Brebes

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas
sesuai dengan pedoman penyelenggaraan UKM ada SK kepala Puskesmas Nomor 009/SK/I/2017 tanggal 5 januari
Puskesmas. 2017 tentang Persyaratan Kompetensi penanggung jawaab dan
pelaksana kegiatan
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung ada SK Persyaratan Kompetensin Kepala puskesmas ttg
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan penanggung jawaab UKM Nomor 146/SK/III/2017 tanggal 9
persyaratan kompetensi. Maret 017 Sdr. Endi
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis ada hasil analisis kompetensi terhadap tenaga PJ UKM
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil ada kegiatan OJT dari Kapusk Nomor 001/II/2017, tanggal 01
analisis kompetensi tersebut untuk peningkatan pebruari 2017 untuk PJ UKM
kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas.
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggung ada SK Kepala Puskesmas Nomor 085/SK/II/2017 ttg kewajiban
jawab UKM Puskesmas maupun Pelaksana yang mengikuti program orientasi bagi PJ UKM Puskesmas dan
baru ditugaskan untuk mengikuti kegiatan pelaksana yang baru
orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka acuan ada Kerangka Acuan Kegiatan orientasi bagi penanggung jawab
kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan pelaksana yang baru ditugaskan
maupun Pelaksana yang baru ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab ada bukti kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab ( Sdr. Endi )
dan Pelaksana yang baru ditugaskan ditugaskan dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan selama
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan. satu minggu
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi Kepala Puskesmas telah melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi kegiatan orientasi staf baru yang melaksanakan orientasi tersebut
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah

EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai ada Surat Keputusan Kepala Puskesmas tentang Tujuan, sasaran,
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan tata nilai UKM Puskesmas Sitanggal dengan "Tradisi Jawa"
oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut agar dalam setiap kegiatan dilampirkan materi
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, kegiatan yang dibahas
lintas program dan lintas sektor terkait. ada bukti surat undangan Kepala Puskesmas Nomor 045/II/2017
tanggal 22 Pebruari 2017 perihal undangan, daftar hadir, notulen,
namun demikian tidak ada lampiran materi sosialisasi
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian Belum semua pelaksanaan evaluasi terhadap penyampaian Harus dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran, informasi yang diberikan kepada sasaran, terutama lintas sektor informasi yang diberikan kepada sasaran, pelaksana,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait terkait untuk memastikan informasi tersebut dipahami dengan lintas program dan lintas sektor terkait untuk
untuk memastikan informasi tersebut dipahami baik. memastikan informasi tersebut dipahami dengan baik
dengan baik. secara berkelanjutan.
Jumlah
KRITERIA 5.1.4 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan ada bukti pelaksanaan kegiatan pembinaan kepada penangung
pembinaan kepada pelaksana dalam jawab kegiatan, misalnya pembinaan bidan yang dilaksanakan
melaksanakan kegiatan. setiap satu bulan sekali oleh bidan koordinator
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan, ada jadwal pelaksanaan kegiatan pembinaan program UKM setiap
tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis bulan (oleh bidan koordinator), sesuai tujuan, sasaran dan tehnis
pelaksanaan kegiatan berdasarkan pedoman yang pelaksanaan misal program Germas
berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai ada Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal pelaksanaan
dengan jadwal yang disepakati dan pada waktu- pembinaan.
waktu tertentu sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas ada jadwal kegiatan sosialisasi kepada linprog dan linsek terkait
mengkomunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan
kegiatan, penjadwalan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Adanya koordinasi lintas sektor terkait melalui lokmin Agar puskesmas melaksanakan Lokmin linsek sesuai
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan tribulan, untuk tahun 2018 baru dilaksanakan satu kali dengan rencana ( tepat waktu dan sasaran ) sehingga
kegiatan kepada lintas program dan lintas sektor koordinas linsek berjalan secara rutin dan
terkait. berkesinambungan
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan lintas ada Bukti adanya kesepakatan peran lintas program dan lintas
sektor terkait yang disepakati bersama dan sesuai sektor yang dibahas pada lokmin lintas program dan lokmin lintas
pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas. sektor (lihat di 2.3.10)
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas Penanggung jawab UKM Puskesmas belum melakukan evaluasi Penanggung jawab UKM Puskesmas harus
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi dan koordinasi melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas lintas sektor selama tahun 2018. pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor. program dan lintas sektor secara priodik.
Jumlah
KRITERIA 5.1.5 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Penanggungjawab UKM telah melakukan identifikasi risiko
melakukan identifikasi kemungkinan terjadinya dengan bukti adanya data identifikasi kemungkinan terjadinya
risiko terhadap lingkungan dan masyarakat dalam risiko terhadap lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan. kegiatan yang dibuat ( Misal akibat fooging )
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Ada dokumen analisis risiko terhadap lingkunagn dan
pelaksana melakukan analisis risiko. masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan yang dibuat contoh
program P2, imunisasi,KIA
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Ada dokumen perencanaan yang dibuat dalam rangka upaya
pelaksana merencanakan upaya pencegahan dan pencegahan dan minimalisasi risiko dari setiaap kegiatan
minimalisasi risiko. program UKM
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Menyediakan safety box untuk imunisasi, pakai APD untuk
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan fogging dan memastikan didalam rumah yang mau difogging
minimalisasi risiko. sudah kosong
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas ada bukti dokumen bahwa Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan melakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi
dan minimalisasi risiko. risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan pada tahun 2018 ini belum ada kejadian akibat risiko dalam
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan, pelaksanaan kegiatan, namun SOP sudah dibuat
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan kejadian
tersebut dilaporkan oleh Kepala Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang ada SK Kepala Puskesmas Nomor : 130/SK/III/2017 tanggal
mewajibkan Penanggung jawab dan Pelaksana 2 Maret 2017 tentang kewajiban Penanggung jawab UKM
UKM Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi peran
masyarakat dan sasaran dalam survei mawas diri, serta masyarakat.
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun ada rencana, kerangka acuan Nomor KAP/UKM/09/III/2017 SOP agar SOP diberi nomor sebagai bukti dan kendali
rencana, kerangka acuan, dan prosedur pemberdayaan masyarakat, tapi belum diberi nomor surat
pemberdayaan masyarakat. dokumen (lihat juga 2.3.8)
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey ada bukti dokumentasi (foto kegiatan ) pada saat wawancara
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, dengan linsek ada dukungan peran linsek thd program kesehatan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM misal imunisasi, KIA, posyandu dan jamban
Puskesmas.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas ada notulen komunikasi dengan masyarakat melalui WA, Brosur
melakukan komunikasi dengan masyarakat dan dan leaflet, ada SOP admen/001/III/2017 ttg menjalin komunikasi
sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM ada kontribusi dana dari masyarakat untuk kegiatan posyandu,
Puskesmas yang bersumber dari swadaya jamban, kelas ibu hamil
masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah

EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi ada RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM, mulai
dalam RUK Puskesmas. tahun 2017-2019
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi Bukti ada Rencana untuk tahun berjalan Tahun 2018 dan telah
dalam RPK Puskesmas. terintegrasi dalam RPK Puskesmas tahun 2019 .
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada Sudah ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada RUK maupun Harus dibuat secara utuh dan ada kejelasan sumber
RUK maupun RPK yang bersumber dari APBN, RPK yang bersumber dari APBN, APBD,namun untuk swasta, dan pembiayaan baik pada RUK maupun RPK yang
APBD, swasta, dan swadaya masyarakat. swadaya masyarakat dibuat terpisah di desa masing masing. bersumber dari APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun ada Kerangka acuan kegiatan tiap program UKM.
oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung Jadwal kegiatan tiap program UKM.
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah

EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan. ada kajian kebutuhan masyarakat puskesmas sitanggal 2017
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran ada bukti dokumen kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dilakukan dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab ada bukti Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan agar diberi tanggal sesuai aturan yang berlaku
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, masayarakat dan sasaran, tidak ada tanggal ( sesuai aturan yang
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran belaku)
dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM ada dokumen berupa notulen hasil kajian kebutuhan dan harapan agar hasil kajian masyarakat diusulkan dalam rencana
Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat alam lokakaryamini dengan surat undangan nomor pelaksanaan kegiatan dengan mempertimbangkan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan 005/256/2017, tanggal 3 januari 2017, namun demikian hasil anggaran yang ada
harapan sasaran dalam penyusunan RPK. kajian masyarakat belum semua masuk dalam RPK
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan ada adwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan usulan
dengan memperhatikan usulan masyarakat atau masyarakat/sasaran.(lihat 4.2.1)
sasaran.
Jumlah
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas ada jadwal monev, monev dilakukan dengan menggunakan
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan. instrumen/cheklist
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan ada SOP Monev nomor dokumen SOP Admen/090/IV/2017
prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil rekomendasi hasil monitoring belum dibuat oleh kepala agar rekomendasi monitoring dibuat
monitoring oleh Kepala Puskesmas, Penanggung puskesmas dan PJ UKM
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh ada bukti pelaksanaan lokakarya mini bulanan dan lintas sektor
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM untuk melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasar hasil
Puskesmas, lintas program dan lintas sektor monitoring dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan. Apabila
terkait berdasarkan hasil monitoring, dan jika ada ada perubahan diinformasikan melalui surat, WA. Misal kegiatan
perubahan yang perlu dilakukan untuk posyandu dan BIAS
menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan ada SOP tentang perubahan kegiatan SOP/UKM/327/VII/2017 Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan harus
dilakukan berdasarkan prosedur yang jelas. dilakukan berdasarkan prosedur SOP yang jelas dan
secara periodik.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring Belum semua proses dan hasil monitoring di dokumentasikan agar bukti dokumentasi mulai dari proses sampai
didokumentasikan. pembahasan agar di dokumentasikan
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan ada dokumentasi proses dan hasil pembahasan jika terjadi
perubahan rencana kegiatan didokumentasikan. perubahan rencana kegiatan (lihat dokumentasi lokakarya mini)
Jumlah

EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM ada dokumen uraian yugas jabatan Penanggung jawab, dan
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala pelaksana kegiatan yang ditetapkan kepala puskesmas
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan ada Dokumen uraian tugas jabatan Penanggung jawab, dan
oleh Kepala Puskesmas. pelaksana kegiatan
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan ada Dokumen uraian jabatan Penanggung jawab, dan perorangan
kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas ada dokumen uraian tugas pokok dan integrasi jabatan
integrasi. Penanggung jawab, dan perorangan berisi tugas dan tugas
intergrasi
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada ada Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas, Namun demikian agar dilakukan sosialisasi kembali kepada petugas
pengemban tugas setelah dilakukan wawancara kepada pelaksana kegiatan sebagian sehingga petugas paham agar tugasnya
petugas belum paham tentang tugas pokok, tugas intehrasi dan
tugas tambahan
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada Belum semua uraian tugas di distribusikan kepada pelaksana agar semua uraian tugas di distribusikan kepada
pengemban tugas. kegiatan. pelaksana kegiatanm sehingga paham akan tugas
pokok, integrasi dan tambahan
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas ada Bukti pelaksanaan sosialisasi/penyampaian informasi tentang agar disosialisasikan kepada lintas program dab
program terkait. uraian tugas pada lintas program. Namun petugas belum paham petugas paham akan tugasnya
terhadap uraian tugas linprog
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring Bukti Buku catatan harian Penanggungjawab UKM tentang Bukti Buku catatan harian Penanggungjawab UKM
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas monitoring tugas sudah ada namun tidak dilakukan secara tentang monitoring tugas sudah agar dilakukan
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian periodik secara periodik
tugas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas bukti buku catatan harian pelaksana kegiatan sudah ada namun agar monitoring terhadap pelaksana kegiatan
melakukan monitoring terhadap pelaksana dalam belum dilakukan secara periodik dilakukan secara periodik
melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap ada bukti tindak lanjut terhadap hasil monitoring penyimpangan agar kepala puskesmas membuat pedoman terlebih
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung jawab oleh puskesmas, tetapi belum ada [edoman yang sesuai aturan dahulu sehingga apabila terjadi penyimpangan uraian
UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas melakukan yang berlaku tugas oleh penanggung jawab dapat melakukan
tindak lanjut terhadap hasil monitoring. tindak lanjutnya
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap Bukti belum pernah terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan agar kepala puskesmas membuat pedoman terlebih
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana, uraian tugas oleh pelaksana, penanggungjawab UKM Puskesmas dahulu sehingga apabila terjadi penyimpangan uraian
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan belum pernah melakukan tindak lanjut hasil monitoringnya tugas oleh penanggung jawab dapat melakukan
tindak lanjut terhadap hasil monitoring. tindak lanjutnya
Jumlah

EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang terhadap ada SK Kepala Puskesmas tentang periode kajian ulang uraian
uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. tugas,
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian Bukti pelaksanaan kajian ulang thd uraian tugas dan Hasil tinjauan
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh ulang.
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan Tidak ada bukti bahwa pernah melakukan kajian uraian tugas Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan
perubahan terhadap uraian tugas, maka dilakukan yang dibuat dan direvisi uraian tugas karena tidak sesuai perubahan terhadap uraian tugas, maka harus
revisi terhadap uraian tugas. dilakukan revisi terhadap uraian tugas tersebut sesuai
kenyataan.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Tidak ada bukti bahwa Penanggungjawab pernah mengusulkan Semua perubahan uraian tugas harus ditetapkan oleh
Puskesmas berdasarkan usulan dari Penanggung perubahan uraian tugas yang berdasarkan hasil kajian yang tidak Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
jawab UKM Puskesmas sesuai hasil kajian. sesuai Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai hasil
kajian.
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan ada bukti Hasil identifikasi pihak terkait, baik lintas program
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun lintas sektor dan peran masing-masing. (lihat 2.3.10)
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektor untuk berperan
serta aktif dalam pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama ada Uraian peran lintas program untuk tiap program Puskesmas.
dengan lintas program mengidentifikasi peran Beradasrkan hasil wawancara linsek terkait mendukung kegiatan
masing-masing lintas program terkait. puskesmas ( Misal dalam kegiatan PIS-PK)
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama ada bukti Uraian peran lintas sektor untuk tiap program agar masing-masing linsek dan swasta
dengan lintas sektor mengidentifikasi peran Puskesmas. Beradasarkan hasil wawancara linsek bahwa linsek mengidentifikasi peran masing-masing sehingga
masing-masing lintas sektor terkait. mendukung kegiatan puskesmas baik dalam material; maupun dukungan terhadap program UKM semakin baik
dukungan penggerakan masyarakat, namun belum melibatkan
peran swasta dan LSM
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas agar semua peran linsek di dokumentasikan
didokumentasikan dalam kerangka acuan. sektor. Namun belum semua di dokumentasikan
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor ada bukti berupa undangan kepada lintas sektor dan lintas program dalam setiap pertemuan agar dilampirkan materi yang
dilakukan melalui pertemuan lintas program dan dalam pertemuan lokmin, namun demikian belum ada materi dibahas sehingga pertemuan akan lebih fokus dan
pertemuan lintas sektor. untuk dokumentasi yangdibahwas peran linsek akan semakin jelas dalam mendukung
program kesehatam
Jumlah
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan ada SK nomor 075/SK/II/2017 tentang menjalin komunikasi
prosedur komunikasi dan koordinasi program. dengan masyarakat. Ada SOP Nomor SOP/Admen/)14/IV/2017
tanggal 08 april 2017 tentang menjalin komunikasi
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Komunikasi dilakukan dengan melalui HP, surat undangan dan Lakukan pertemuan secara berkala dengan lintas
melakukan komunikasi kepada pelaksana, lintas langsung bertatap muka/ketemu dengan leading sektor terkait sektor terkait minimal tiga bulan sekali sebelum
program terkait, dan lintas sektor terkait. secara insidensil pertemuan Lokmin linsek dengan materi program
yang sedang up to date, misal stunting, pis-pk dan
germas
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan ada bukti pelaksanaan koordinasi dibuktikan dengan surat tugas sebaiknya koordinasi dilakukan secara
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap yang ditanda tangani oleh pejabat terkait dan dicap stempel, berkesinambungan dan berkala
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas namun demikian belum semua linsek dan sasaran dilakukan
kepada lintas program terkait, lintas sektor terkait, koordinasi
dan sasaran.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas ada bukti evaluasi RTL dan Tindak lanjut thd pelaksanaan
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan koordinas linsek
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, ada SK pengelola informasi nomor 032/SK/I/2017 tanggal 16
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan januari dan SOP Kepala Puskesmas tentang pengelolaan dan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas. pelaksanaan masing-masing UKM Puskesmas.(croos chek 2.3.11)
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format- ada SK pengelola informasi nomor 154/SK/I/2017 tanggal 13 Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-format
format dokumen yang digunakan dikendalikan. Maret 2017 dan SOP nomor 325/2017 Kepala Puskesmas tentang dokumen yang digunakan dikendalikan.
pengelolaan dan pelaksanaan masing-masing UKM Puskesmas.
Format dokumen dan arsip sulit dikendalikan karena almari
terbuka sehingga rawan hilang dan sulit dikendalikan
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman Bukti PP Dokumen Akrediatasi FKTP Dirjen.Bina Upaya dokumen eksternal agar tertata rapih dan mudah
yang menjadi acuan dikendalikan sebagai Kesehatan Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Th. 2015 dikendalikan dengan diberi nomor urut dan elemen
dokumen eksternal. (PMK.46/2015). Namun demikian belum tertata rapih sehingga penelitian
sulit untuk penegendaliannya sebagai dokumen eksternal
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil ada rak penyimpanan dokumen UKM namun belum tersusun rapih Afa rekaman kegiatan yang tersusun rapih dan
pelaksanaan kegiatan disimpan dan dikendalikan. terkunci sehingga dokumen aman tidak mudah hilang
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan ada SK Kepala Puskesmas no 035/SK/I/2017 tanggal17 Januari
monitoring kesesuaian pengelolaan dan 2017 tentang monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap peraturan, Puskesmas. (telah di crooss chek 1.1.5)
pedoman, kerangka acuan, rencana kegiatan, dan
prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur ada SOP dan Jadwal monitoring dan jadwal kegiatan pelaksanaan
monitoring. monitoring (chek bukti monitoring untuk tiap program UKM)
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas berdasrkan wawancara dengan PJ UKM memahami prosedure
memahami kebijakan dan prosedur monitoring. dan kebijakan monitoring
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Penanggung jawab UKM Puskesmas telah melaksanakan Penanggung jawab UKM Puskesmas harus
melaksanakan monitoring sesuai dengan monitoring namun belum sesuai dengan ketentuan yang berlaku melaksanakan monitoring sesuai dengan ketentuan
ketentuan yang berlaku. yaitu setiap program setiap bulan yang berlaku setiap proram setiap bulan
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi Tidak ada bukti bahwa kebijakan dan prosedur monitoring telah Kebijakan dan prosedur monitoring harus dievaluasi
setiap tahun. dievaluasi setiap tahun / sesuai kebijakan yang ada.
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan ada SK Kepala Puskesmas nomor 105/SK/II/2017 ttg kebijakan
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas. penilaian kinerja
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur SOP admen nomor 078/IV/2017 ttg penilaian kinerja dan
evaluasi kinerja. Penanggung jawab
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Penanggung jawab UKM Puskesmas telah memahami kebijakan Penanggung jawab UKM belum memahami
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi dan prosedur evaluasi kinerja yang ada. kebijakan prosedur evaluasi kinerja
kinerja.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas ada bukti, hasil evaluasi kinerja, akan tetapi belum semua agar semua program UKM dilakukan evaluasi secara
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik dilakukan evaluasi program UKM secara periodik ( KIA, periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Imunisasi, Gizi )
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap ada hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi UKM Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap tahun. Puskesmas, akan tetapi belum semua program evaluasi UKM Puskesmas, agar dilakukan semua
program
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Panduan dan SOP nomor UKM/380/2017 ttg monitoring
UKM Puskesmas melakukan monitoring sesuai pelaksanaan program kegiatan UKM.
dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk ada hasil dan bukti tindak lanjut hasil monitoring pelaksanaan ada hasil dan bukti tindak lanjut hasil monitoring
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan tiap program UKM setiap tribulan, akan tetapi belum pelaksanaan kegiatan tiap program UKM setiap
kegiatan. semua program UKM tribulan, untuk semua program UKM
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan belum semua program UKM di dokumentasi hasil monitoring dan Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut
didokumentasikan. tindak lanjut. untuk semua program UKM
Jumlah

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas ada buku ttg monitoring pembinaan, pengarahan dan buku PJ UKM Puskesmas seharusnya memberikan arahan
memberikan arahan kepada pelaksana untuk konsultatif PJ UKM,namun buku tsb belum lengkap arahan yang kepada pelaksana kegiatan secara periodik dan
pelaksanaan kegiatan. diberikan oleh PJ UKM puskesmas berkesinambungan. Buku monitoring harus lengkap
berisi tentang arahan yang diberikan kepada
pelaksana
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti adanya data capaian kinerja tiap bulan untuk program Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
melakukan kajian secara periodik terhadap KIA,Gizi, imunisasi dan kesling, namun tidak sewaktu-waktu dan kajian secara periodik terhadap pencapaian kinerja
pencapaian kinerja. tidak berkesinambungan dan berkesinambungan
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama ada Bukti pelaksanaan tindak lanjut terutama hasil capaian kinerja
pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap hasil program KIA, imunisasi, Gizi dan kesling
penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan dan dilaporkan
didokumentasikan dan dilaporkan kepada Kepala kepada Kepala Puskesmas. Sebelum lokmin bulanan
Puskesmas. dilaksanakan
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil Melalui pertemuan Lokmin bulanan puskesmas, namun demikian Melalui pertemuan Lokmin bulanan puskesmas, agar
penilaian kinerja bersama dengan Kepala materi bahasan dalam lokmin belum ada setiap pertemuan lokmin dilampirkan materi yang
Puskesmas. dibahas
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab ada Bukti hasil penilaian kinerja: dapat dilihat pada laporan
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja kinerja, lokmin evaluasi kinerja semester, rapat tinjauan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur penilaian manajeman, lokmin evaluasi tahunan
kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja: lokmin penilaian
paling sedikit dua kali setahun. kinerja semester/rapat tinjauan manajemen/lokmin evaluasi kinerja
tahunan
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, ada bukti laporan ke dkk setiap biulan
didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan ada SK nomor 041/SK/I/2017 ttg hak dan kewajiban sasaran dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka acuan. pasien
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan belum semua hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan kepada agar semua hak dan kewajiban sasaran
kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait. Misal dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana, lintas
lintas sektor terkait. informasi program kesehatan masih melalui Banner program dan lintas sektor terkait.
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata ada SK Kepala Puskesmas nomor 147 /SK/III/2017 ttg tatanilai,
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan belum semua pelaksana program UKM memahami aturan, tata Penanggung jawab UKM Puskesmas dan semua
Pelaksana memahami aturan tersebut. nilai dan budaya yang telah ditetapkan olek Ka. Puskesmas. Pelaksana program harus memahami aturan , tata
nilai dan budaya yang telah ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas tersebut.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan bukti yang ada belum semua pelaksana program UKM Penanggung jawab UKM Puskesmas dan semua
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut. melaksanakan aturan, tata nilai dan budaya yang telah ditetapkan Pelaksana program harus melaksanakan aturan , tata
olek Ka. Puskesmas. nilai dan budaya yang telah ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas tersebut.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Belum ada bukti bahwa Penanggung jawab UKM Puskesmas Penanggung jawab UKM Puskesmas harus
melakukan tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap pelaksana yang melakukan melakukan tindak lanjut jika pelaksana melakukan
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan tindakan yang tidak sesuai dengan aturan yang ada tindakan yang tidak sesuai dengan aturan yang ada.
aturan tersebut.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Kab./Kota : Brebes

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung Surat undangan nomor 005/5/II/2017 tentang rapat penggalangan Harus ada komitmen yang kuat antara Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk komitmen dihadiri oleh seluruh laryawan puskesmas sitanggal Kab. jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk meningkatkan kinerja
Brebes. Setiap karyawan membuat komitmen yang kuat dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
meningkatkan kinerja pengelolaan dan berkesinambungan.
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara peningkatan kinerja
berkesinambungan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan ada SK kapusk nomotr 144/SK/III/2017 ttg peningkatan kinerja dalam
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan pengelolaan dan pelaksanaan UKM
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam ada SK kapusk nomotr 147/SK/III/2017 ttg tatanilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan belum semua Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana semua Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana memahami
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan memahami upaya perbaikan kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam upaya perbaikan kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas. kegiatan UKM Puskesmas.
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun Penanggung jawab UKM Puskesmas telah menyusun rencana Penyusunan perencanaan perbaikan kinerja puskesmas harus terintegrasi
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian perbaikan kinerja yang merupakan bagian terintegrasi dari dengan perencanaan mutu puskesmas
perencanaan mutu Puskesmas. Namun demikian penyusunan
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas. perencanaan tersebut masih belum terintegrasu dengan perencanaan
mutu puskesmas
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas ada Bukti-bukti pelaksanaan PDCA dan hasil-hasil kegiatan inovatif agar semua sektor terkait dilibatkan dalam peluang inovatif
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana, yang dilakukan, namun demikian belum semua lintas sektor terkait
memberikan peluang inovatif
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan capaian kinerja dan agar materi pertemuan dicantumkan dalam rapat pertemuan sehingga
pelaksana melakukan pertemuan membahas tindak lanjutnya, dengan surat undangan nomor 005/2/I/2018 tujuan yang diharapkan akan tercapai
tanggal 9 Jaanuari 2018, nanamun demikian materi pembahasan
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan. belum ada dalam notulen rapat
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan Ada bukti penilaian kinerja yang ditetapkan masing-masing UKM Penilaian kinerja harus dilakukan berdasarkan indikator-indikator
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk puskesmas, hal ini dibuktikan dengan SK Kadinkes nomor : kinerja yang ditetapkan untuk masing-masing UKM Puskesmas
800/171/2017 ttg indikator prioritas untuk monitoring penilaian mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada kinerja, tanggal 9 Januari 2017, akan tetapi belum berkesinambungan Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.dan dilakukan secara
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan berkesinambungan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan ada pertemuan tiap bulan yang dilakukan oleh Bikor untuk agar pertemuan tidak hanya dilakukan oleh Bikor saja untuk
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk meningkatkan kinerja secara berkesinambungan. meningkatkan kinerja, namun pelaksana kegiatan yang lain juga
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan. melaksanakan pertemuan untuk meningkatkan komitmen sehingga
perbaikan kinerja dapat tercapai secara berkesinambungan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama ada pertemuan Lokakaryamini dan lokakarya linsek yang dilakukan Penanggung jawab UKM Puskesmas secara bersama-sama dengan
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan secara periodik, namun belum secara fokus membahas tentang Pelaksana menyusun rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian penyusunan rencana perbaikan kinerja secara bersama-sama dengan monitoring dan penilaian kinerja.
kinerja. pelaksana kegiatan UKM
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama ada hasil monitoring tribulan I tagun 2018, namun demikian belum agar hasil monitoring dilakukan secara berkesinambungan melalui
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja dilakukan secara berkesinambungan lokmin bulanan
secara berkesinambungan.
Jumlah

EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor ada surat undangan Nomor 005/4/VI/2017 ttg perbaikan kinerja ada jadwal tim terpadu Monev yang melibatkan lintas sektor dan lintas
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi dibahas ttg pencapaian program KIA, P2P, kesling dan gizi, namun program dalam evaluasi kinerja, misal dalam kegiatan jambanisasi
keterlibatan linsek dalaam monev belum terlihat dengan melibatkan TNI Polri
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait ada notulen rapat lokakarya mini dan lokmin tribulan. Namun Lintas program dan lintas sektor terkait harus dapat memberikan saran-
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan demikian keterlibatan linsek masih belum terlihat. Berdasarkan hasil saran inovatif untuk perbaikan kinerja. Sehingga cakupan program
wawancara linsek diketagui bahwa cakupan jamban masih rendah dapat meningkat ( Akses jamban )
kinerja.
perlu adanya inovasi dalam peningkatanakses jamban keluarga
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait ada bukti dokumen semua lintas sektor terkait dilibatkan dalam Peran linsek dalam penyusunan perbaikan kinerja masih terus
berperan aktif dalam penyusunan rencana penyusunan rencana perbaikan kinerja baik dari perwakilan kader, ditingkatkan terutama dalam upaya peningkatan akses jamban
toma, toga, camat, instansi terkait di tingkat kecamatan, LSM dan keluarga, TBC dan kunjungan balita ke posyandu karena masih
perbaikan kinerja. ditemukan kasus gizi buruk
koordinator PKH, namun demikian linsek belum berperan aktif dalam
penyusunan rencana perbaikan kinerja
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait Belum semua Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif agar peran swasta dan LSM dilibatkan dalam perbaikan kinerja
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja kecuali koramil,polsek, dikpora, puskesmas
KUA yang ada bukti tertulisnya, peran swasta dan LSM belum di
kinerja. libatkan
Jumlah

EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan ada kerangka acuan kegiatan dalam pelaksanaan survei kepada Kuesioner survei diharapkan mengacu kepada referensi yang ada,
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya sasaran (toma, toga ) dengan menggunakan kuesioner yang sehingga hasil survei dapat menggambarkan kebutuhan dan harapan
dirancang tim puskesmas masyarakat. Misalkan dengan daftar pertanyaan terbuka
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh Surat undangan nomor 005/66 tentang MMD. Ada dokumen Notulen jegiatan agar dibuat secara lengkap, berapa jumlah yang hadir,
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat kehadiran peserta. Namun demikian dalam notulen kegiatan belum proses pelaksanaan kegiatan ( Diskusi ) dan rekomendasinya
terlihat masukan sasaran untuk perbaikan kinerja
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga belum ada keterlibatan tokoh masyarakat, LSM dan sasatan dalam agar keterlibatan tokoh masyarakat, LSM dan sasatan dalam
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam perencanaan perbaikan kinerja. Ada bukti kehadiran toma, toga dan perencanaan perbaikan kinerja, sehingga ada perbaikan kinerja
LSM dalam pertemuan tsb. puskesmas
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga belum ada keterlibatan toma, toga dan LSM dalam kegiatan perbaikan agar keterlibatan toma, toga dan LSM dalam kegiatan perbaikan kinerja
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam kinerja misalnya dalam kegiatan kelas bumil keterlobatan toma, toga misalnya dalam kegiatan kelas bumil keterlibatan toma, toga dan LSM
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja. dan LSM masih belum maksimal dilibatkan secara maksimal
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan SK Pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja Nomor
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan 145/SK/III/2017
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan belum semua bukti-bukti di dokumentasi perbaikan kinerja, berupa agar semua bukti-bukti di dokumentasi perbaikan kinerja, berupa foto
sesuai prosedur yang ditetapkan. foto kegiatan kegiatan sesuai prosedur yang ditetapkan
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan belum semua lintas sektor terkait mendapatkan informasi tentang agar semua lintas sektor terkait mendapatkan informasi tentang
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor perbaikan kinerja perbaikan kinerja
terkait.
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun ada surat permohonan kaji banding ke puskesmas larangan I Nomor
rencana kaji banding. 440/09/2018m adapun obyek kaji banding mengenai program UKM
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan ada Instrumen berupa Kuesioner untuk setiap program UKM yang
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan kinerja nya masih rendah dengan mengunakan kuesioner yang dibuat
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding. sendiri
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama ada bukti laporan kaji banding, namun belum menggambarkan Hasil kaji banding ke piskesmas diharapkan dapat
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji peningkatan kinerja meningkatkancakupan prohram UKM
banding.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang belum semuanya mengidentifikasi peluang perbaikan berdasarkan mengidentifikasi semua peluang perbaikan berdasarkan hasil kaji
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang hasil kaji banding yang dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja. banding yang dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. ada rencana RTL dan perbaikan, namun demikian belum semua melakukan perbaikan kinerja secara berkesinambungan
pelaksana kegiatan membuat Rencana tindak lanjut umtuk perbaikan
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas Yang sudah di evaluasi hasil kaji banding prograam TB Paru Penanggung jawab UKM Puskesmas harus melakukan evaluasi
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding. berupa Ramah TB kegiatan kaji banding untuk semua pelaksana program yang ikut.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti ada dari hasil kinerja TB Paru , capaian sebesar 33 % dari Penanggung jawab UKM Puskesmas harus melakukan evaluasi
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja target 70%, Posbindu plus yang lain belum ada perubahan yaitu terhadap perbaikan kinerja setelah dilakukan kaji banding untuk semua
setelah dilakukan kaji banding. Promkes,Kesling program.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MP
Puskesmas Sitanggal
Kab./Kota Brebes
Surveior dr. Netty Herawati
KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman
Jumlah
KRITERIA 8.1.2.
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan

waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di

laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil

pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang

dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi

ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan

dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di
Puskesmas sekurang-kurangnya setahun
sekali dan bila terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak

lanjut risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk

prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat

pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru
dan penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah
KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,

pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak

terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap

penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan

obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan

persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang

penyimpanan obat di rumah

penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

kebijakan dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan

dalam rekam medis

mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD

ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan

bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau
pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti
secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah
KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur
atau peralatan khusus untuk mengurangi
risiko (seperti apron timah, badge radiasi dan
yang sejenis)
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing

peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
melakukan pengawasan administrasi
mempertahankan program kontrol mutu
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi

metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang
konsisten dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan

yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
Jumlah
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang

dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut

kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan

rekam medis
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas

dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah

listrik/api apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut.
Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang

perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut

didokumentasikan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga
untuk memberikan pelayanan yang sesuai
dengan kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan

kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut

terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan

pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas

bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan

kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi

kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS

ada SK dan SOP jenis-jenis pemeriksaan laboratorium dan
terdapat brosur pelayanan laboratorium
Petugasnya sdh sesuai dng kompetensinya yaitu D 3

Analis kesehatan dan puskesmas buka 24 jam sebab
puskesmas ini adalah puskesmas rawat inap dan
pelayanan poned
Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas dengan

kompetensi D3 analis kesehatan
Ada petugas yang berkompetensi untuk melakukan

interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium
ada SK dan SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan

spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen dan
telah dilakukan
ada SOP pemeriksaan laboratorium dan telah

dilaksanakan sesuai dengan SOP
Ada SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan
lab, namun belum ada pemantauan hasil secara berkala
Ada SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil

namun belum ada evaluasi terhadap ketepatan waktu
penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
ada Pelayanan lab di luar jam kerja karena puskesmas
rawat inap
Ada SOP pemeriksaan lab yang beresiko tinggi dan telah

dilaksanakan sesuai dengan SOP nya
ada SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas

laboratorium tetapi petugas belum mempergunakan APD
yag sesuai dengan SOP nya
ada SOP penggunaan APD, dan SOP pemantauan

terhadap penggunaan alat pelindung diri tapi belum
dijalankan
ada SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, ada

SOP pengeloaan limbah hasli pemeriksaan tapi belum
dilaksanakan
Ada SOP pengelolaan reagen dan telah dilaksanakna

sesuai SOP nya
ada SOP pengelolaan limbah tapi pelaksanaannya masih
belum sesuai dng sop
ada SK tentang waktu penyampaian laporan hasil lab dan SK
ada SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan
Ada pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium

Ada SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis tapi
Terdapat penetapan nilai ambang kritis untuk tiap test
ada SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis tapi b
Belum semua hasil pemeriksaan laboratorium dicatat dlm
ada SOP monitoring hasil labotorium
ada SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain

yang harus tersedia
ada sk ttng kapan reagensia tidak tersedia dan sudah
berjalan
ada SOP penyimpanan dan distribusi reagensia dan sdh

dijalankan
ada panduan tertulis untuk evaluasi reagensia,tapi belum

ada bukti evaluasi dan tindak lanjutnya
ada SOP pelabelan dan telah dijalankan unt melabeli

reagen yang ada
ada SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil

pemeriksaan lab dan telah dipedomani
ada form laporan hasil pemeriksaan lab
ada form laporan hasil pemeriksaan lab diluar
Ada SOP evaluasi rentang nilai tetapi belum dievaluasi seca
ada SK dan SOP pengendalian mutu lab namun belum

dilaksanakan semua
ada SOP kalibrasi dan validasi instrumen tetapi baru
dilaksanakan sebagian peralatan saja
ada bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi untuk

alat atau instrumen yg telah di kalibrasi dan di validasi
ada SOP perbaikan dan ada bukti pelaksanaan perbaikan

tetapi belum ditemukan penyimpangan
Ada SK tentang PMI dan PME dan telah dilakukan PMI
dan PME serta petugas lab telah mengerti ttg PMI dan
PME
Ada SOP rujukan lab dan telah dilaksanakan
ada SOP PMI dan PME, tetapi PMI dan PME yang
dilaksanakan belum semua terdokumentasi
Belum ada Kerangka Acuan program keselamatan/
keamanan lab yang mengaturr esiko keselamatan yang
potensial di laboratorium dan area lain yang mendapat
pelayanan laboratorium.
Ada panduan program keselamatan pasien di puskesmas

belum lengkap
ada SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan
insiden tetapi belum ada bukti pelaporan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan pada pengelola
program tersebut minimal setahun sekali.
ada SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan

berbahaya tetapi blm semuanya dipahami oleh petugas
dan belum semuanya dijalankan sesuai dengan SOP nya
ada SOP penerapan manajemen resiko lab, bukti

pelaksanaan, identifikasi resiko, analisis dan tindak lanjut
tetapi blm dilaksanaan semua
ada SOP orientasi prosedur dan praktek keselamatan/keam
ada SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru,

bahan berbahaya baru dan peralatan baru, tetapi belum
ada pelatihannya
ada SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan

penggunaan obat tetapi blm semua dilaksanakan
ada SOP penyediaan dan penggunaan obat tapi belum

dilaksanakan sesuai dengan sop nya
ada SK penanggung jawab pelayanan obat
ada SK dan SOP tentang penyediaan obat yang menjamin
ketersediaan obat
ada pelayanan obat 24 jam
ada daftar formularium obat yang lengkap
ada SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap

formularium
ada SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap

formularium, tetapi evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian
peresepan dengan formolarium telah dilaksanakan
ada SK tentang persyaratan petugas yang berhak

memberi resep dan telah sesuai standar
ada SK tentang persyaratan petugas yang berhak
menyediakan obat dan telah dilaksanakan sesuai dengan
standar yang berlaku
ada SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi

kewenangan menyediakan obat tapi belum dilaksanakan
untuk melatih petugas .
ada SK dan SOP peresepan, pemesanan dan pengelolaan

obat
ada SOP menjaga tidak terjadinya obat kadaluarsa, FIFO

dan FEFO, ada kartu stok/kendali sehingga bisa mencegah
terjadinya pemberian obat kadaluarsa.
ada pelaksanaan pengawasan dalam penggunaan dan

pengelolaan obat oleh dinas kes dan ada bukti
pengawasannya .
ada SK dan SOP peresepan psikotropika dan narkotika dan
sdh dilaksanakan siapa yang boleh menuliskan resep
psikotropika dan narkotika tersebut
Ada SK yang memperbolehkan pasien membawa obat

dari rumah tapi hanya obat yg pakai blester dan yang ada
ED sedangkan obat syrup tidak diperbolehkan
ada SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan

psikotropika dan narkotika tapi belum dilaksanaan semua
ada SOP penyimpanan obat dan telah dilaksanakan

semua sesuai dengan SOP nya
Semua penyimpanan obat telah dilakukan sesuai SOP
penyimpanan obat
ada SOP pemberian obat kepada pasien dan pelebelan
tetapi blm lengkap masih kurang umur dan cara
pemberian
ada SOP pemberian informasi penggunaan obat tetapi

blm semua dilaksanakan dengan jelas
ada SOP pemberian informasi tentang efek samping obat

atau efek yang tidak diharapkan tetapi blm semuanya
disampaikan oleh petugas ke pasien dan keluarganya
ada SOP tentang petunjuk penyimpanan obat di rumah

tetapi blm semua dilaksanakan terhadap pasien dan
belum ada evaluasinya
ada SK dan SOP penanganan obat kadaluarsa/rusak
ada SK dan SOP penanganan obat kadaluarsa/rusak dan

telah dilaksanakan
ada SOP pelaporan efek samping obat tetapi blm semua d
tidak ada dokumentasi efek samping obat dalam rekam

medis
ada SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek

samping obat, KTD tetapi blm dilaksanakan
ada SOP tindak lanjut efek samping obat dan KTD namun b
ada SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian

obat dan KNC tetapi blm dilaksanakan
Tidak ada kejadian kesalahan pemberian obat dan KNC

sehinga tidak ada laporannya
Ada SK penanggung jawab tindak lanjut pelaporan tapi

belum dilakukan dan belum ditunjuk orangnya
Tidak ada kejadian kesalahan pemberian obat dan KNC

sehingga tidak ada laporan
Ada sk dan sop penyediaan obat2 emergensi disetiap unit
unit kerja ldengan lengkap dan ada daftarnya obatnya.
ada SOP penyimpanan obat emergency di unit pelayanan

dan telah sesuai standar
ada SOP monitoring penyediaan obat emergency, dan

obat tersebut diganti secara tepat waktu untuk
menghindari kadaluarsa dan rusak .
tidak ada pelayanan radiodiagnostik



ada SK standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan

terminologi yang digunakan
Ada standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi

yang disusun oleh pusk berdasarkan 10 besar penyakit
Dilakukan pembakuan singkatan yang digunakan dalam

pelayanan yang sesuai denan standar nasional atau
lokal ,tetapi belum lengkap
ada Sk dan SOP tentang akses terhadap rekam medis
tetapi belum sesuai dengan aturan spt tidak disebutkan
namanya langsung dalam SK tersebut
Pelaksanaan akses terhadap rekam medis oleh petugas

yang sesuai dengan tugas dan tanggung jawabnya
Pelaksanaan akses terhadap rekam medis oleh petugas

yang sesuai dengan kebijakan dan prosedur
Belum semua pelaksanaan akses terhadap rekam medis

oleh petugas yang sesuai dengan mempertimbangkan
kerahasiaan dan keamanan informasi
Ada SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi

tetapi blm sepenuhnya dijalankan
ada SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan rekam

medis dan telah dilaksanakan
SK dan SOP penyimpanan rekam medis tapi belum

dilakaksanakan tentang kejelasan masa retensinya yang
sesuai dengan perundangan yang berlaku.
Ada SK tentang isi rekam medis tetapi belum seluruhnya

dilaksanakan terutama Riwayat penyakit lalu
ada SOP kelengkapan isi rekam medis tetapi belum ada

penilaian dan tindak lanjut ketepatan dan kelengkapan isi
rekam medis
Ada sop kerahasian rekam medis tetapi belum

dilaksanakan sepenuhnya
Ada SOP pemantauan fisik puskesmas,ada jadwal
pelaksanaan tapi pelaksanaannya belum terjadwal
Ada SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi tapi

belum semuanya dilaksanakan dan terjadwal
Ada sop kebakaran dan APAR tersedia
Ada SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan

sarana dan peralatan tapi belum sepenuhnya dijalankan
Tidak ada jadwal pemantauan dan pemeliharaan serta

perbaikan
Tidak ada dokumentasi pemantauan, pemeliharaan dan

perbaikan
Belum ada SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyi
Belum ada SK dan SOP pengendalian dan

pembuangan limbah berbahaya
ada SOP pemantauan pelaksanaan prosedur penanganan

bahan berbahaya, bukti dan tindak lanjut tetapi blm
dilaksanakan
Belum ada SOP pemantauan pelaksanaan prosedur

penanganan bahan berbahaya, dan belum ada bukti
evaluasi dan tindak lanjutnya
Belum ada rencana program keamanan lingkungan fisik
puskesmas
Ada SK penanggung jawab pengelolaan keamanan
lingkungan fisik puskesmas
Belum ada rencana program keamanan lingkungan fisik

dan belum ada pelatihan petugas, pemantauan & evaluasi
Belum Ada bukti pelaksanaan program , evaluasi dan

tindak lanjutnya
Ada SK dan SOP memisahkan alat yang bersih dan kotor,

alat yang perlu di sterilisasi danalat yang membutuhkan
perawatan tlebih lanjut serta alat2 yang membutuhkan
persyaratan tertentu dalam meletakkannya tetapi belum
dilakukan sepenuhnya sesuai SOP tsb
Ada SOP sterilisasi tapi belum dilaksanakn sesuai dengan

sop
Ada SOP pemantauan berkala pelaksanaan sterilisasi,dan

ada SK petugas pelaksanan tetapi belum dilaksanakan
sepenuhnya sesuai dengan SOP
Agar dijalankan sesuai dengan SOP tentang penanganan
bantuan peralatan
Ada daftar inventaris peralatan

Sudah ada SK penanggung jawab pengelolaan peralatan
dan kalibrasi
Ada SOP kontrol peralatan, testing dan perawatan rutin

tapi belum semuanya dilakukan sebab alatnya langsung di
test dari pemberi alat
Belum ada dokumentasi hasil pemantauan pemantauan
Ada SOP kontrol peralatan, testing dan perawatan

rutin .tapi belum dilaksanakan semua
Ada pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga

yang memberi pelayanan klinis
Belum ada SOP penilaian kualifikasi tenaga dan

penetapan kewenangan
Ada SOP kredensial bagi petugas tapi belum dilaksanakan

dan belum ada bukti sertifikasinya
Ada SOP peningkatan kompetensi, pemetaan dan

rencana peningkatan kompetensi tapi belum terlaksana
semuanya
Ada SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan

klinis namun belum ada evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis secara
berkala
Belum ada bukti analisis dan bukti tindak lanjut
Ada SK tentang keterlibatan petugas pelayanan dlm

peningkatan mutu pelayanan klinis dan semua telah
berperan aktif
Ada bukti penyediaan informasi tentang peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan pemberi
pelayanan klinis namun belum ada pelaksanaannya.
Belum ada dukungan manajemen untuk pendidikan dan

pelatihan
Ada SOP evaluasi bagi tenaga kesehatan yang telah mengik
Ada sebagian pelaksanaan pendidikan dan pelatihan bagi
Ada uraian tugas bagi semua petugas pemberi

pelayanan klinis
Ada SK pemberian kewenangan bagi tenaga kesehatan

yang menjalankan kewenangannya
Belum ada penilaian tim kredensial tentang kompetensi

petugas dan dokumentasi bukti penilaian
Belum ada SOP evaluasi uraian tugas dan pemberian

wewenang
s (MPLK).
REKOMENDASI
Agar dilaksanakan sesuai dengan SOP pemantauan

pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab, dan semua hasil
pemeriksaan laboratorium tsb agar dipantau secara
berkala.
Agar dilaksanakan sesuai dengan SOP penilaian

ketepatan waktu penyerahan serta dibuat evaluasi dan
tindak lanjutnya terhadap ketepatan waktu penyerahan
hasil pemeriksaan laboratorium tersebut.
Agar dilaksanakan sesuai dengan SOP kesehatan dan
keselamatan kerja bagi petugas laboratorium secara
benar dan lengkap
Agar dijalankan sesuai dengan SOP penggunaan APD,

dan SOP pemantauan terhadap penggunaan alat
pelindung diri terhadap petugas
Agar dilaksanakan sesuai dengan SOP pengelolaan

bahan berbahaya dan beracun, ada SOP pengeloaan
limbah hasli pemeriksaan secara baik dan benar
Agar dilaksanakan sesuai dengan SOP pengelolaan

limbah dalam mengelola limbah medis puskesmas
terutama limbah cairnya
Agar dilakukan sesuai dengan SK tentang waktu

penyampaian laporan hasil lab dan SK pemeriksaan lab
pasien cito dalam pelaporan hasil pemeriksaan

waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab untuk pasien
gawat darurat
Agar dilaksanakan sesuai dengan SOP pelaporan hasil
pemeriksaan lab yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
Agar dilaksanakan sesuai dengan SOP pelaporan hasil

pemeriksaan lab yang kritis terhadap hasil yang didapat
untuk dilaporkan kepada yg berkepentingan
Agar semua hasil pemeriksaan laboratorium dicatat dlm

rekam medis sebagai dokumen dan penegakan diagnosa
Agar dilaksanakan sesuai dengan SOP monitoring

sehingga proses monitoring ini dapat memenuhi
ketentuan dan dapat dimonitoring
Harus terdapat panduan tertulis untuk evaluasi reagen

agar memberikan hasil yang akurat dan presisi, dan
dibuat bukti evaluasi dan tindak lanjutnya
Agar dilaksanakan sesuai denan SOP rentang nilai dan
rentang nilai tersebut dievaluasi secara berkala.
Agar dilaksanakan sesuai dengan SK dan SOP

pengendalian mutu laboratorium
Agar semua alat dilaksanakan kalibrasi sesuai dengan
SOP Kalibrasi dan validasi
Agar semua pelaksanaan SOP PMI dan PME, dan

pelaksanaan PMI dan PME tersebut terdokumentasi
semua
Agar dibuat Kerangka Acuan program keselamatan/
keamanan lab yg mengatur resiko keselamatan yang
potensial di lab atau didaerah lain yg mendapat layanan
lab dan dijalankan sesuai dengan kerangka acuan
tersebut.
Agar dibuat panduan program keselamatan pasien di

puskesmas secara lengkap
Agar dijalankan sesuai dengan SOP pelaporan program
keselamatan dan pelaporan insiden dan dibuat bukti
laporan kegiatan pelaksanaan program keselamatan
pada pengelola proram tersebut minimal setahun sekali
Agar semua petugas memahami an menjalankan SOP

tentang penanganan dan pembuanagan bahan
berbahaya serta disebar luaskan melalui sosialisasi pada
semua petugas.
Agar dilaksanakan sesuai dengan SOP penerapan

manajemen resiko lab,serta dibuat bukti pelaksanaan,
identifikasi resiko, analisis dan tindak lanjut nya
Agar dijalankan sesuai dengan SOP orientasi prosedur

dan praktek keselamatan/keamanan kerja bagi staf
laboratorium dan dibuatkan bukti pelaksanaan
Agar dijalankan sesuai dengan SOP pelatihan dan

pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya baru
dan peralatan baru, bagi staff puskesmas
Agar dilaksanakan sesuai dengan SOP penilaian,

pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat secara
teratur dan benar
Agar dilaksanakan sesuai dengan SOP penyediaan dan

penggunaan obat
Agar dilaksanakan sesuai dengan SOP evaluasi
ketersediaan obat terhadap formularium, dan dilakukan
evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan dengan
formularium belum di lakukan
Agar dilaksanakan pelatihan bagi petugas yg diberi

kewenangan dalam penyediaan obat yg sesuai dengan SK
tentang pelatihan bagi petugas yg diberi kewenangan
menyediakan obat ,mengingat dipuskesmas ini hanya
ada 2 petugas yg sesuai kompetensi nya , sedangkan
petugas yg dibutuhkan minimal 3 orang.
Agar dilaksanakan sesuai dengan SOP pengawasan dan
pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika
dan penggunaan obat2 tersebut di awasi dan
dikendalikan secara ketat dengan menggunakan antar
lain lemae 2 pintu dan peresepan oleh dokter.
Agar dilaksanakan sesuai SOP pemberian obat kepada

pasien dengan pelebelan yg lengkap mencakupi,
nama,dosis,umur,cara pemakaian dan frekwensi
penggunaannya
Agar dilaksanakan sesuai dengan SOP pemberian

informasi penggunaan obat dengan bahasa jelas yang
mudah dimengerti oleh pasien dan keluarganya
Agar dilaksanakan sesuai dengan SOP pemberian

informasi tentang efek samping obat atau efek yang
tidak diharapkan yang disampaikan oleh petugas ke
pasien dan keluarganya secara lengkap
Agar semua yang mendapatkan obat harus diberikan

petunjuk penyimpanan obat dirumah yng sesuai dengan
SOP tentang petunjuk penyimpanan obat di rumah dan
dilakukan evaluasi dlm penerapan SOP tentang petunjuk
penyimpanan obat di rumah.
Agar dilaksanakan sesuai dengan SOP pelaporan efek
samping obat atau efek yg tidak diharapkan oleh pasien
dan keluarga serta ditunjuk salah satu staf sebagai
penanggung jawabnya
Agar semua efek samping obat yang dialami oleh pasien

akibat obat tertentu didokumentasikan di rekam medis
dan pasien diinformasikan tentang obat 2 yg allergi unt
nya dan disarankan agar puskesmas mengeluarkan kartu
alergi untuk pasien tsb, agar nanti kalau dia berobat
dibawa unt dilihatkan pada dokter/drg yg merawatnya.
Agar dilaksanakan sesuai dengan SOP pencatatan,

pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD dan
kesalahan pemberian obat pada pasien dengan tujuan
spy tdk terjadi lagi apabila pasien tersebut datang unt
berobat lagi ke puskesmas
Agar dilaksanakan sesuai dengan SOP tindak lanjut efek

samping obat dan KTD serta ditindak lanjuti dan
didokumentasikan
Agar dilaksanakan sesuai dengan SOP identifikasi dan

pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC apabila
ada kasus kesalahan dlm pemberian obat dan KNC srta
didokumentasikan untuk dibahas spy tidak terjadi lagi.
Agar SK penanggung jawab tindak lanjut pelaporan

tersebut diterapkan dan dilakukan dengan menunjuk
salah satu petugasnya
Agar dilengkapi lagi pembakuan singkatan yang
digunakan dlm pelayanan yg sesuai standar nasional
ataupun lokal
Agar dikerjakan sesuai dengan Sk dan SOP tentang akses
terhadap rekam medis dan langsung dibuatkan nama
petugas yg mempunyai akses ke rekam medis tersebut
Agar semua pelaksanaan akses terhadap rekam medis

oleh petugas mempertimbangkan tingkat kerahasiaan
dan keamanan informasi
Agar semua rekam medis unt pasien menggunakan

metode identifikasi yg baku yg sesuai dengan SK
pelayanan rekam medis dan metoda identifikasi

penyimpanan rekam medis dengan memperhatikan
kejelasan masa retensinya yang sesuai dengan
perundangan yang berlaku
agar dibuat isi rekam medis sesuai dengan SK tentang isi

rekam medis secara lengkap mencakup
diagnosis,pengobatan,hasil pengobatan Riwayat penyakit
lalu dan kontinuitas asuhan keperawatan
Agar mengisi rekam medis sesuai dengan SOP

kelengkapan isi rekam medis secara lengkap dan dinilai
dan ditindak lanjuti ketepatan dan kelenkapan isi rekam
medis tersebut.
Agar rekam medis dijaga kerahasiaannya sesuai dengan

SOP kerahasiaan rekam medis
Agar didalam menjaga kondisi fisik lingkungan puskesmas
dipantau secara rutin sesuai dengan SOP Pemantauan
fisik puskesmas secara rutin dan terjadwal.
Agar didalam memelihara Instalasi listrik, kualitas

air, ventilasi, gas dan sistem lain dilaksanakan sesuai
dengan SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi
secar aperiodik oleh petugas yang diberi tanggung
jawab dan sesuai jadwal

pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan
peralatan
Agar Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan alat dilakukan sesuai dengan prosedur dan
mempunyai jadwal yang ditetapkan
Agar dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan
tindak lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan
perbaikan yang telah dilakukan.
Agar dibuatkan SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan,

penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya sebagai
ketetapan kebijakan dan prosedur
Agar dibuatkan SK dan SOP pengendalian dan

pembuangan limbah berbahaya sebagai ketetapan
kebijakan dan prosedur
pelaksanaan prosedur penanganan bahan berbahaya,
dan dibuatkan bukti dan tindak lanjutnya
Agar dibuatkan SOP pemantauan pelaksanaan prosedur

penanganan bahan berbahaya serta dilakukan evaluasi
dan tindak lanjutnya
Agar dibuatkan rencana program keamanan lingkungan
fisik puskesmas
Agar dibuatkan rencana program keamanan lingkungan

fisik dan pelatihan bagi petugas, pemantauan & evaluasi
Agar dilakukan monitoring,evaluasi dan tindak lanjut dari

pelaksanaan program keamanan lingkungan fisik
puskesmas
Agar dilaksanakan SK dan SOP memisahkan alat yang

bersih dan kotor, alat yang perlu di sterilisasi danalat
yang membutuhkan perawatan tlebih lanjut serta alat2
yang membutuhkan persyaratan tertentu dalam
meletakkannya dan lakukan sesuai dengan SOP tsb
Agar dilaksanakan sesuai dengan SOP sterilisasi dalam

menjamin ke sterilan alat

berkala pelaksanaan sterilisasi, dan dibuatkan SK petugas
penanggung jawabnya serta laksanakn sesuai dengan
SOP nya
Agar dilaksanakn sesuai dengan SOP tentang
penanganan bantuan peralatan
Agar dilaksanakan sesuai dengan SOP kontrol peralatan,
testing dan perawatan rutin .
Agar semua hasil pantauan di dokumentasikan
Agar dijalankan sesuai dengan SOP kontrol peralatan,

testing dan perawatan rutin apabila membutuhkan
perbaikan atau penggantian alat2 yg rusak
Agar dibuat SOP penilaian kualifikasi tenaga sebagai

syarat bagi tenaga untuk melaksanakan kewenangan
dalam memberikan pelayanan.
agar dilaksanakan sesuai dng SOP kredensial yang

mencakup sertifikasi dan lisensi petugas yg memberikan
pelayanan.
Agar dilaksanakan sesuai dengan SOP peningkatan

kompetensi, pemetaan dan rencana peningkatan
kompetensi dalam meningkatkan kompetensi tenaga
klinis spy sesuai persyaratan dan kualifikasi yang berlaku
Agar dilaksanakan sesuai dengan SOP penilaian kinerja

petugas pemberi pelayanan klinis dan dievaluasi kinerja
tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala
Agar dibuat bukti analisis dan tindak lanjut dari hasil

evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis secara berkala.
Agar semua informasi tentang peluang pendidikan dan
pelatihan pada tenaga kesehatan pemberi pelayanan
diinformasikan pada petugas dan dilaksanakan
pelatihannya.
Agar manajemen puskesmas mendukung peluang untuk

pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan
pemberi pelayanan
Agar dilaksanakan sesuai dengan SOP evaluasi bagi

tenaga kesehatan yang ikut pelatihan dan pendidikan
dan lakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan
ditempat kerja
Agar semua pelaksanaan pendidikan dan pelatihan bagi

tenaga kesehatan di dokumentasikan
Agar dilaksanakan penilaian tim kredensial tentang

kompetensi petugas dan dokumentasi sebagai bukti
penilaian
Agar dilaksanakan SOP evaluasi uraian tugas dan

pemberian wewenang serta bukti evaluasi dan tindak
lanjutnya
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Puskesmas Sitanggal
Kab./Kota Brebes
Surveior dr.Netty Herawati

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam Ada SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan semua
sdh terlaksana
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu Ada penetapan indikator mutu klinis berdasarkan SDM Agar dibuat indikator mutu dan standard mutu klinis untuk
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu tapi belum lengkap monitoring dan penilaian mutu klinis yang berdasarkan SDM
yang ada
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan Sudah ada pengumpulan data,analiasis, dan pelaporan Agar dilaksanakan pengumpulan data,analiasis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara mutu kilinis namun belum secara berkala pelaporan mutu kilinis secara berkala dan benar
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis Ada bukti bhw pimpinan puskesmas bersama tenaga Agar pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap klinis melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
hasil monitoring dan penilaian mutu klinismonitoring,
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis. evaluasi , tindak lanjut tapi belum lengkap monitoring dan penilaian mutu klinis
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi Belum ada bukti identifikasi, dokumentasi dan
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), pelaporan kasus KTD,KTC,KPC, KNC karena tidak ada
kasusnya,namun apabila ada kejadian harus dilakukan
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi identifikasi dan dokumentasi dari setiap kejadiannya
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Terdapat SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC tapi Agar dilaksakan sesuai dengan sesuai sop
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan belum semua dilaksanakan
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC ada sebagian bukti analisis dan tindak lanjut KTD, KTC, agar dibuat bukti analisis dan tindak lanjut
dilakukan analisis dan tindak lanjut. KPC, KNC
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam Ada SK penerapan manajemen resiko klinis, tapi belum Agar dilaksanakan sesuai dengan SK penerapan manajemen
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan ada identifikasi , analisis dan tindak lanjutnya resiko klinis bila terjadi resiko2 dalam pelayanan klinis serta
di identifikasi , analisis dan tindak lanjut
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya Sudah dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya Apabila ada resiko dalam pelayanan klinis maka
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis tapi dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk
belum lengkap meminimalkan risiko pelayanan klinis tersebut
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya Ada Kerangka acuan, perencanaan Agar dilaksanakan sesuai dengan Kerangka acuan yang ada,
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya program .keselamatan pasien, tetapi belum ada bukti perencanaan prog.keselamatan pasien, serta dibuat bukti
evaluasi dan tindak lanjutnya evaluasi dan tindak lanjut
peningkatan keselamatan pasien
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan
ditindaklanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku Belum ada evaluasi perilaku petugas dalam pelaksanaan Agar dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku petugas
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis pelayanan klinis yang mencerminkan budaya dalam pelaksanaan pelayanan klinis yang
keselamatan dan budaya perbaikan yg berkelanjutan
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan mencerminkan budaya keselamatan dan budaya
budaya keselamatan dan budaya perbaikan perbaikan yang berkelanjutan.
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien Belum ada Budaya mutu dan keselamatan pasien Agar budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan
diterapkan dalam pelayanan klinis diterapkan dalam pelayanan klinis dalam semua pelaksanaan pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam Belum ada evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan Agar dilaksanakan evaluasi perilaku petugas dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan klinis ataupun ide2 perbaiakan yang dapat dilihat dlm pelayanan klinis ataupun ide2 perbaiakan yang dapat dilihat
penyusunan indiktor untuk menilai perilaku petugas. dlm penyusunan indiktor untuk menilai perilaku petugas.
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
Jumlah
KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup Belum ada alokasi sumber daya yg cukup untuk Agar di alokasikan sumber daya yg cukup untuk
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis melaksanakn rencana perbaikan mutu layananan klinis melaksanakn rencana perbaikan mutu layananan klinis dan
dan keselamatan pasien keselamatan pasien
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu Ada kerangka acuan untuk perencanaan peningkatan Agar dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan untuk
layanan klinis dan keselamatan pasien yang mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien yang perencanaan peningkatan mutu layanan klinis, dan
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis pelaksanaa, keselamatan pasien yang disusun dan direncanakan oleh
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis. tapi belum ada evaluasi dan tindak lanjut tenaga klinis pelaksanaa, serta dilaksanakan evaluasi dan
tindak lanjutnya
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan Ada rencana peningkatan mutu dan keselamatan Agar dalam merencanakan peningkatan mutu dan
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti pasien, tapi bukti pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut keselamatan pasien, dilaksanakan, dievaluasi dan tindak
belum lengkap lanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses Belum dilakukan identifikasi fungsi dan proses Agar dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki dengan pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki dengan
dengan kriteria yang ditetapkan kriteria yang ditetapkan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu pemahaman terhadap peningkatan mutu dan
dan keselamatan secara berkesinambungan keselamatan secara berkesinambungan ditingkatkan
ditingkatkan dalam organisasi dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen Belum semua tenaga klinis dan manajemen memahami Agar semua tenaga klinis dan manajemen memahami mutu
memahami pentingnya peningkatan mutu dan mutu klinis dan keselamatan pasien klinis dan keselamatan pasien
keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Ada bukti keterlibatan kepala puskesmas dan tenaga Agar Kepala puskesmas berserta semua tenaga klinis terlibat
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang klinis dalam menetapkan pelayanan prioritas yang akan dalam menetapkan pelayanan prioritas yang akan
diperbaiki tapi blm semuanya terlibat diperbaiki
akan diperbaiki
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Kepala puskesmas bersama tenaga klinis sudah Agar Kepala puskesmas bersama tenaga klinis menyusun
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan menyusun rencana perbaikan pelayanan prioritas tapi rencana perbaikan pelayanan prioritas yang ditetapkan
blm semuanya dengan sasaran yg jelas.
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Belum semua rencana pelaksanaan perbaikan Agar kepala puskesmas bersama tenaga klinis membuat
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan klinis dilaksanakan oleh kepala puskesmas rencana pelaksanaan perbaikan pelayanan klinis .
bersama sama tenaga klinis.
pelayanan klinis sesuai dengan rencana
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Belum ada bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap Agar dibuat bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap
kegiatan perbaikan pelayanan klinis pelaksanaan perbaikan pelayanan klinis secara periodik pelaksanaan perbaikan pelayanan klinis secara periodik
Jumlah
KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun da SK tentang standar layanan klinis dan SOP layanan Agar dilaksanakn sesuai dengan SK tentang standar layanan
dan dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi klinis, tapi belum semua dilaksanakan klinis dan SOP layanan klinis
dan proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan Baru sebagian dari SOP-SOP layanan klinis disusun Agar semua SOP layanan klinis dibuat berdasarkan referensi
yang jelas berdasarkan acuan referensi yang jelas acuan yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan Agar doitetapkan dan dibuat dokumen eksternal yg menjadi
Ada SK penetapan dokumen eksternal yg menjadi acuan acuan dlm penyusunan standar pelayanan klinis
dalam penyusunan standar dlm penyusunan standar pelayanan klinis tapi blm
lengkap
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan Ada SOP prosedur penyusunan layanan klinis tapi blm
sepenuhnya dipedomani Agar ditetapkan prosedur penyusunan standar dan prosedur
standar/prosedur layanan klinis layanan klinis yang sesuai dengan SOP prosedur
penyusunan layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis Belum semua penyusunan standar/prosedur layanan Agar dalam penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur klinis sesuai dengan prosedur yang ada disesuakani dengan SOP layanan klinis
Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu Ada SK tentang indikator mutu layanan klinis
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan Ada SK sasaran-sasaran keselamatan pasien
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis Ada bukti pengukuran mutu layanan klinisyang Agar dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan mencakup aspek penilaian pasien ,pelayanan penunjang mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang
diagnosis, penggunaan antibiotika dan pengendalian
penunjang diagnosis, penggunaan obat infeksi nosokomial tapi belum semua diukur diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan
antibiotika, dan pengendalian infeksi pengendalian infeksi nosokomial
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator- Ada sebagian bukti pengukuran indikator keselamatn Agar dilaksanakan pengukuran sasaran keselamatn pasien,
indikator keselamatan pasien sebagaimana pasien, dilakukan monitoring dan tindak lanjut dan dibuat bukti monitoring dan tindak lanjutnya
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah
KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis Ada penetapan target yang akan dicapai dari tiap Agar ditetapkan target yang akan dicapai dari tiap indikator
dan keselamatan pasien yang akan dicapai indikator mutu klinis dan keselamatan pasien tetapi blm mutu klinis dan keselamatan pasien sesuai dengan
sesuai dengan kebutuhan kebutuhan di puskesmas dan Sumber daya yang ada
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan Ada target pencapaian mutu klinis yang rasional Agar semua target yang ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis berdasarkan berbagai pertimbangan tetapi blm semua mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana kesehatan
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang yang serupa, dan sumber daya yang dimiliki
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan Ada bukti keterlibatan tenaga klinis dalam menetapkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait mutu dan prioritas pelayanan
Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Ada bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan Agar pengumpulan data mutu layanan klinis dan
pasien dikumpulkan secara periodik keselamatan pasien tetapi belum secara periodik keselamatan pasien dilakunan secara periodik
EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Belum lengkapnya bukti dan dokumentasi pengumpulan Agar semua pelaksanaan pengumpulan data, mutu layanan
pasien didokumentasikan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien klinis dan keselamatan pasien didokumentasikan
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Ada sebagian bukti analisis, penyusunan strategi dan Agar semua mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
pasien dianalisis untuk menentukan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan dianalisa untuk menetapkan rencana dan langkah2
pasien perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung Ada SK semua pihak yang terlibat dlm peningkatan mutu
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis dan disertai dengan uraian tugas masing-masing petugas
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan Ada tim dalam peningkatan mutu layanan klinis dan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi semua tim mutu berfungsi dengan baik
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung Ada uraian tugas masing-masing org dlam tim mutu
jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan Ada rencana dan program peningkatan mutu layanan Agar semua rencana dan program peningkatan mutu
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan layanan klinis dan keselamatan pasien yang
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana oleh tim mutu tetapi belum sesuai dengan rencana dilaksanakan oleh tim mutu dilaksanakan sesuai dengan
yang disusun yang disusun rencana yang disusun
Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan Ada laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan Agar laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur keselamatan pasien tetapi blm teratur secara periodik keselamatan pasien dilaporkan teratur secara periodik
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan Ada hasil analisis, kesimpulan dan rekomendasi hasil Agar semua analisis yang dilakukan , diambil
untuk menetapkan masalah mutu layanan monitoring mutu dan keselamataan pasien tapi belum kesimpulan untuk menetapkan masalah mutu layanan
lengkap
klinis dan masalah keselamatan pasien klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah Baru ada sebagian analisis penyebab masalah Agar diakukan analisis penyebab masalah pada masalah
yang ada
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan ada rencana program perbaikan mutu layanan klinis Agar semua rencana program perbaikan mutu layanan
mutu yang dituangkan dalam rencana dan keselamatan pasien tapi belum semuanya klinis dan keselamatan pasien dituangkan dalam rencana
perbaiakan mutu
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan Baru ada sebagian rencana perbaikan mutu Agar semua rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun keselamatan pasien yang disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan dengan mempertimbangkan peluang keberhasilan, mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya dan ketersediaan sumber daya ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk Ada SK kejelasan Penanggung jawab untuk Agar dilaksanakan SK kejelasan Penanggung jawab
melaksanakan kegiatan perbaikan yang melaksanakan kegiatan perbaikan yang untuk melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan direncanakan tapi belum dilaksanakan direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk Ada SK petugas pemantauan pelaksanaan kegiatan Agar diterapakan SK petugas pemantau pelaksanaan
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan tetapi petugas blm memahami tugasnya kegiatan dan petugas tersebut harus memahami tugasnya
masing-masing
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil Belum ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan Agar dibuatkan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah ada bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan Agar semua kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan keselamatan pasien dicatat secara lengkap
pasien tapi belum lengkap
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian ada bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan Agar dilakukan evaluasi penilaian dengan menggunakan
dengan menggunakan indikator-indikator indikator mutu dan keselamatan pasien tapi belum indikator indikator mutu layanan klinis dan keselamatan
lengkap pasien untuk melihat adanya perobahan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk Belum ada hasil tindak lanjut unt perobahan standard Sagar semua hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan. dan prosedur pelayanan perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap Tidak ada dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan Agar semua upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien didokumentasikan secara lengkap
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.4.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Ada SK dan SOP penyampaian informasi hasil Agar ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi
distribusi informasi dan komunikasi hasil- peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan tetapi informasi dan komunikasi hasil-hasil peningkatan mutu
blm semua dilaksanakan
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan layanan klinis dan keselamatan pasien yang sesuai
keselamatan pasien dengan SK dan SOP penyampaian informasi
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu Belum ada proses dan hasil kegiatan peningkatan Agar semua proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien mutu layanan klinis dan keselamatan pasien layanan klinis dan keselamatan pasien disosialisasikan
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada semua dan dikomunikasikan kepada semua petugas kesehatan
semua petugas kesehatan yang memberikan petugas kesehatan yang memberikan pelayanan yang memberikan pelayanan klinis
pelayanan klinis klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan ada evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan Agar dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi tersebut komunikasi tersebut tapi belum lengkap sosialisasi dan komunikasi tersebut secara lengkap
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Belum ada pelaporan hasil peningkatan mutu layanan Agar dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota klinis dan keselamatan pasien ke dinkes kabupaten klinis dan keselamatan pasien ke dinkes kabupaten
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN

MB Mila

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

MB Mila

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

enggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP).

Puskesmas : Puskesmas Sitanggal

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.1.3. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.1.4. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.1.5. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.2.1 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.2.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

1.2.3. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.2.4. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.2.5. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.3.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.3.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata ruang

KRITERIA 2.1.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 2.1.3. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 2.1.4. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 2.2.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 2.2.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 2.3.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 2.3.3. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 2.3.4. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 2.3.5. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 2.3.7. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 2..3.8 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 2.3.9. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 2.3.10. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 2.3.11. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 2.3.12. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 2.3.13. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 2.3.14. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 2.3.15. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 2.3.17. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 2.4.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 2.4.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 2.5.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 2.5.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 2.6.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 3.1.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 3.1.3. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 3.1.4. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 3.1.5. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 3.1.6. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 3.1.7. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati

KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian

EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti

EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan

EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat

EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi

EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama

EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga

EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang

EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,

EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di

EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi

EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang