Ringkasan Permintaan Per Bab

BUKTI YANG YANG DIMINTAK DALAM PENILAIAN AKREDITASI PER BAB
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SK ADA BLM KAK/SOP/PANDUAN/RENCANA ADA BLM

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan
disediakan berdasarkan prioritas yang disediakan. RUK yang disusun
terdapat analisis kebutuhan masyarakat
sebagai dasar penetapan jenis-jenis
pelayanan. Hasil analisis kebutuhan
masyarakat sebagai dasar penetapan
jenis-jenis pelayanan,
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Brosur, flyer. Brosur, flyer. tentang
dan jadwal pelayanan. jenis pelayanan dan jadwal
pelayanan. Observasi poster, web,
papan pengumuman, MMC.
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi SK, Panduan, SOP komunikasi dengan
dengan masyarakat. masyarakat.
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan
harapan masyarakat yang dikumpulkan
melalui survei atau kegiatan lainnya.
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat
dengan melibatkan masyarakat dan sektor
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab,

dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan
antara kebutuhan dan harapan masyarakat
dengan visi, misi, fungsi dan tugas pokok
Puskesmas
Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara
aktif untuk memberikan umpan balik tentang
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan
terhadap pelayanan Puskesmas
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan SK komunikasi dengan masyarakat Panduan, SOP komunikasi dengan
masyarakat tentang mutu pelayanan untuk mendapat umpan balik dari masyarakat untuk mendapat umpan
masyarakat (lihat pada 1.1.1). balik dari masyarakat
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan

masyarakat terhadap mutu pelayanan dalam
rangka memberikan kepuasan bagi pengguna
pelayanan.
Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk
perbaikan
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam

pengembangan pelayanan, dan diupayakan
pemenuhan kebutuhan sumber daya
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu
pelayanan dalam rangka memberikan
kepuasan kepada pengguna pelayanan.
Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Rencana lima tahunan (kalau BLUD:
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan rencana strategi bisnis) RUK
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan Puskesmas (kalau BLUD: Rencana
masyarakat. Bisnis Anggaran)
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) RPK Puskesmas lengkap dengan

Puskesmas sesuai dengan anggaran yang rencana anggaran
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan
secara lintas program dan lintas sektoral.
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas.
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Renstra, RUK, RPK. Ada kesesuaian
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan Rencana Renstra, RUK, RPK
Usulan kegiatan (RUK) dan Rencana Lima
Tahunan Puskesmas.
Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan SK, Panduan, SOP monitoring kinerja.
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung Bukti-bukti pelaksanaan monitoring
kinerja sesuai dengan panduan dan SOP
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin yang disusun: misalnya rapat, lokmin
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan bulanan, supervisi, audit internal, dsb
sesuai dengan perencanaan operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk SK Kepala Puskesmas tentang

monitoring dan menilai proses pelaksanaan penetapan indikator prioritas untuk
dan pencapaian hasil pelayanan. monitoring dan menilai kinerja. Bukti
pelaksanaan monitoring menggunakan
indikator yang ditetapkan
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan SK Kepala Puskesmas tentang
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan penetapan indikator prioritas untuk
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan monitoring dan menilai kinerja. bukti
Puskesmas maupun Penanggung jawab Upaya pelaksanaan monitoring dan tindak
Puskesmas. lanjutnya baik oleh kepala puskesmas
maupun para penanggung jawab
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi Kebijakan (SK) untuk melakukan revisi
terhadap perencanaan operasional jika rencana operasional, misalnya melalui
lokakarya mini
diperlukan berdasarkan hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai SK Kepala Puskesmas ttg jenis
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman pelayanan yang disediakan oleh
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi Puskesmas
kebutuhan dan harapan masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis

pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas
dan memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan tersebut.
Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektoral mendapat
informasi yang memadai tentang tujuan,
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi

yang jelas dan tepat berkaitan dengan
program kesehatan dan pelayanan yang
disediakan oleh Puskesmas kepada
masyarakat dan pihak terkait.
Kriteria 1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh
pengguna pelayanan
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan

memberi kemudahan bagi pelanggan untuk
memperoleh pelayanan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang
ditentukan.
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam
penyelenggaraan pelayanan memudahkan
akses terhadap masyarakat.
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk
memfasilitasi kemudahan akses masyarakat
terhadap pelayanan.
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan
pengelola dan pelaksana untuk membantu
pengguna pelayanan dalam memperoleh
pelayanan sesuai kebutuhan spesifik
pengguna pelayanan.
Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Jadwal pelaksanaan kegiatan
Puskesmas. Puskesmas
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati
bersama.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal

dan rencana yang disusun
Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam SK, panduan , dan SOP koordinasi.
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga
terjadi efisiensi dan menjamin
keberlangsungan pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan Pedoman/panduan tata naskah.
pelaksanaan kegiatan didokumentasikan.
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah- SK, panduan , dan SOP koordinasi (lihat
masalah spesifik yang ada dalam proses EP 1).
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan
koreksi dan pencegahan agar tidak terulang
kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-

masalah yang potensial terjadi dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan
upaya pencegahan.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten

mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan
dilakukan dengan tertib dan akurat agar
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten

diberikan kepada pengguna pelayanan dan
pihak terkait.
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja
untuk meningkatkan efesiensi agar dapat
memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna
pelayanan
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika
membutuhkan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan
pelayanan
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Kebijakan(SK) tentang kewajiban SOP tentang penyelenggaraan
administrasi, dan dukungan tehnologi menjalankan tertib administrasi dalam program, SOP tentang
penyelenggaraan pelayanan dan penyelenggaraan pelayanan, SOP
sehingga pelaksanaan pelayanan minimal dari administrasi manajemen,ketersediaan tentang tertib administrasi (misalnya
kesalahan, tidak terjadi penyimpangan tertib administrasi surat menyurat,
maupun keterlambatan. tertib adminstrasi keuangan, tertib
adminstrasi kepegawaian, tertib
administrasi logistic). lakukan observasi
selama kegiatan survei bagaimana
pelaksanaan prosedur, dan ketertiban
dilakukan, dan bila ada dukungan
tehnologi yang digunakan oleh
puskesmas
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan

dari pimpinan Puskesmas
Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima SK, panduan. SOP komunikasi dengan
keluhan dan umpan balik dari pengguna masyarakat mekanisme yang jelas untuk
menerima keluhan dan umpan balik dari
pelayanan, maupun pihak terkait tentang pengguna pelayanan, maupun pihak
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya terkait (lihat 1.1.1 EP 3 dan 1.1.2).
Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,

diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan
terhadap keluhan dan umpan balik.
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut
keluhan/umpan balik.
Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya
Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan
penilaian kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Rencana lima tahunan, RUK, dan RPK
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai dengan pentahapan pencapaian
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas indicator kinerja yang jelas. surveior
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh mengambil sampel kegiatan yang ada
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dalam perencanaan dicocokan dengan
target-target SPM dari Dinas Kesehatan
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja

dilakukan secara periodik untuk mengetahui
kemajuan dan hasil pelaksanaan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas
Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas
dianalisis dan diumpan balikkan pada pihak
terkait
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan

dengan acuan standar atau jika dimungkinkan
dilakukan juga kajibanding
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
perencanaan periode berikutnya
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya

dilaporkan kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
REDITASI PER BAB
BUKTI/HASIL ADA BLM

bukti pertemuan oleh tim perencanaan untuk
membahas analisis kebutuhan masyarakat
yang digunakan untuk dasar menetapkan
prioritas dan menyusun rencana
(RUK/Renstra)
Bukti-bukti pelaksanaan komunikasi timbal balik

dengan masyarakat
Hasil-hasil identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakaat yang dikumpulkan melalui
kegiatan survei dan/atau kegiatan lain
Rencana Lima Tahunan, RUK dan RPK. Hasil
analisis kebutuhan masyarakat. Bukti lokmin
penyusunan RUK dan RPK dengan kehadiran
lintas program dan lintas sektor
Notulen rapat penyusunan perencanaan

Puskesmas terdapat agenda paparan ka
puskesmas ttg visi, misi, fungsi dan tupoksi
puskesmas, dan paparan hasil analisis
kebutuhan masyarakat sebagai dasar dalam
penyusunan RUK dan RPK
Bukti-bukti adanya umpan balik masyarakat

(survey, pertemuan, kotak saran, keluhan, dsb)
Hasil identifikasi dan analisis umpan balik

masyarakat
Dokumen bukti respons terhadap umpan balik

masyarakat, dan pemanfaatan umpan balik
pelanggan untuk perencanaan
Bukti pelaksanaan pertemuan pada tingkat

puskesmas maupun unit pelayanan/UKM
membahas permasalahan dan proses tindak lanjut
(sesuai siklus PDCA) Hasil identifikasi peluang
perbaikan dan tindak lanjutnya
Notulen rapat pada waktu kepala

puskesmas/penanggung jawab UKM/UKP
memberi pengarahan kepada anak buah
Hasil-hasil perbaikan inovatif dapat berupa
perubahan mekanisme kerja dan/atau
penggunaan tehnologi untuk perbaikan
mutu/kinerja pelayanan
Bukti pertemuan lokmin perencanaan yang

melibatkan lintas program dan lintas sektor
Cocokan apakah RUK dan RPK berisi program
kegiatan baik UKM maupun UKP
Bukti pelaksanaan monitoring menggunakan

Bukti-bukti adanya pemberitahuan/sosialisasi
jenis pelayanan kepada masyarakat/pelanggan.
Wawancara pada pasien/sasaran tentang jenis-
jenis pelayanan yang ada di puskesmas
Rekam bukti pemberian informasi lintas

program dan lintas sektor tentang tujuan,
sasaran, tugas pokok, fungsi, dan kegiatan
puskesmas. wawancara dengan staf puskesmas
dan lintas sektor untuk mengetahui
pemahaman mereka ttg tujuan, sasaran,
tupoksi dan kegiatan puskesmas
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap

penyampaian informasi kepada masyarakat,
sasaran program, lintas program, lintas sector.
wawancara pada pasien/sasaran program
tentang kejelasan dan ketepatan informasi
yang diberikan oleh puskesmas sesuai dengan
kebutuhan pasien/sasaran program
Hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas

yang melayani program, dan akses terhadap
Puskesmas
wawancara pada pasien/sasaran program apakah
prosedur pelayanan mudah dan tidak berbelit
Bukti evaluasi ketepatan pelayanan terhadap

jadual dan tindak lanjutnya
Bukti tindak lanjut dalam bentuk perbaikan
mekanisme kerja atau penggunaan tehnologi
Bukti pelaksanaan komunikasi dengan

masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan
akses
Bukti adanya media komunikasi yang
disediakan dan rekam bukti adanya
komunikasi masyarakat/pengguna pelayanan
dengan pengelola dan/atau pelaksana
Bukti upaya menyepakati jadual baik dalam

pertemuan maupun pemberiahuan misalnya lewat
telpon atau surat menyurat. Wawancara
bagaimana proses menyepakati jadual pelayanan
baik UKM maupun UKP
Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan

apakah sesuai dengan jadwal. Observasi
Mengambil sampel jadual pelaksanaan
program UKM dan bukti pelaksanaannya
Bukti pelaksanaan koordinasi melalui

minilokakarya lintas sector dan lintas
program, dan mekanisme lain sesuai dengan
SOP yang ada
Bukti pendokumentasian prosedur dan

pencatatan kegiatan
Bukti pelaksanaan kajian masalah dan tindak
lanjutnya (bukti pelaksanaan upaya perbaikan
yang berkesinambungan dengan siklus PDCA)
Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-

masalah yang potensial terjadi dalam
penyelenggaran pelayanan (bukti pembahasan
masalah potensial, dan bukti proses
penyusunan register risiko)
Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring

pelaksanaan kegiatan dan pelayanan
Puskesmas, serta tindak lanjutnya. (lihat 1.1.5
EP 1)
Bukti pemberian informasi kepada

masyarakat kegiatan program dan pelayanan
Puskesmas. Hasil evaluasi pemberian
informasi apakah sesuai kebutuhan dan
konsisten. (lihat 1.2.2 EP 2)
Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam
pelaksanaan program dan pelayanan
Puskesmas (melalui proses PDCA)
Bukti pelaksanaan konsultasi pelaksana dengan

penanggung jawab
Bukti pelaksanaan koordinasi
cocokan hasil wawancara dengan bukti-bukti yang

ada dalam pelaksanaan
bukti adanya umpan balik masyarakat yang

disampaikan
Hasil analisis dan rencana tindak lanjut

keluhan dan umpan balik (lihat 1.1.2)
Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan
umpan balik (lihat 1.1.2)
Bukti evaluasi thd tindak lanjut
keluhan/umpan balik (lihat 1.1.2)
Bukti pelaksanaan penilaian kinerja Bukti

pelaksanaan perbaikan berdasarkan evaluasi
kinerja
Bukti tindak lanjut penilaian dalam bentuk

perbaikan kinerja
Bukti pengumpulan data indicator kinerja
Bukti pelaksanaan monitoring dan penilaian

kinerja, hasil dan tindak lanjutnya
Hasil penilaian kinerja dan bukti distribusi

hasil penilaian kinerja pada pihak-pihak
terkait, misalnya distribusi notulen rapat
lokakarya mini, distribusi hasil Penilain
Kinerja Puskesmas (PKP), distribusi hasil
RTM, distribusi hasil audit internal, dsb
Hasil pembandingkan data kinerja terhadap

standar dan kajibanding dengan Puskesmas
lain, serta tindak lanjutnya
Bukti tindak lanjut penilaian kinerja dalam

bentuk upaya perbaikian kinerja
Surveior melakukan pengecekan apakah RUK

memuat data dan analisis penilaian kinerja,
sebagai dasar penyusunan rencana
Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut

kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
pemanfaatan data penilaian kinerja untuk
perencanaan
BUKTI YANG YANG D
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian
Puskesmas yang mempertimbangkan tata
ruang daerah dan rasio jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan
tata ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan
rasio jumlah penduduk dan ketersediaan
pelayanan kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang
berlaku
KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas
bangunan yang permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat
tinggal atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi

persyaratan lingkungan yang sehat.
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan
minimal dan kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses,

keamanan, dan kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi

kepentingan orang dengan disabilitas, anak-
anak, dan orang usia lanjut
KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai
kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal

terhadap prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap

pemeliharaan prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi
prasarana Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring
KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis
sesuai jenis pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal

terhadap peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap

pemeliharaan peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi

peralatan medis dan non medis
monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis
dan non medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang
memerlukan izin memiliki izin yang berlaku
KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga
kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala
Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala

Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan
penanggung jawab sesuai dengan yang
ditetapkan.
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga
sesuai dengan kebutuhan dan pelayanan yang
disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk
tiap-tiap jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan

kebutuhan tenaga sesuai dengan yang
dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap

tenaga yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,

keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan

Penanggung jawab Program/Upaya
Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan
koordinasi pada posisi-posisi yang ada pada
struktur
KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur
organisasi Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab

Upaya Puskesmas, dan karyawan memahami
tugas, tanggung jawab dan peran dalam
penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

uraian tugas
KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur
organisasi Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan

perubahan/ penyempurnaan struktur
KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar
kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan
Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola

Puskesmas dan karyawan sesuai dengan
standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang
disusun berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen
sesuai dengan kompetensi, pendidikan,
pelatihan, keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana
pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan
terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan
KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru
untuk mengikuti orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi

karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas,
maupun Pelaksana kegiatan dan tersedia
kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan

Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan
untuk mengikuti seminar atau kesempatan
untuk meninjau pelaksanaan di tempat lain.
KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata
nilai Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk

mengkomunikasikan tata nilai dan tujuan
Puskesmas kepada pelaksana pelayanan, dan
masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata

nilai dan tujuan, serta menjamin bahwa tata
nilai dan tujuan relevan dengan kebutuhan
dan harapan pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah

kinerja Puskesmas sejalan dengan visi, misi,
tujuan dan tata nilai Puskesmas.
KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa
Pimpinan Puskesmas mengarahkan dan
mendukung Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana dalam
menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja

pelayanan untuk mencapai tujuan yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab

Upaya Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan
yang dibakukan.
KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk
memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk

memfasilitasi peran serta masyarakat dalam
pembangunan berwawasan kesehatan dan
Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan

masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk
mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai
dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan,
kebijakan Puskesmas, maupun strategi
pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam
pendelagasian wewenang dari Pimpinan
dan/atau Penanggung jawab Upaya
Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan

balik dari pelaksana kegiatan kepada
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja
dan tindak lanjut.
KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam
kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak

ditetapkan.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan

koordinasi dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta

pihak terkait dalam penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu
dan/atau panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja
penyelenggaraan untuk tiap Upaya
Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya
Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur
yang jelas untuk pengendalian dokumen dan
pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk

menyusun pedoman dan prosedur.
KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan
komunikasi internal di semua tingkat
manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk

koordinasi dan membahas pelaksanaan dan
permasalahan dalam pelaksanaan
Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
rekomendasi hasil komunikasi internal.
KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas
terhadap gangguan/dampak negatif terhadap
lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan

risiko akibat penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap
lingkungan, untuk mencegah terjadinya
dampak tersebut.
KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan
jejaring faslitas pelayanan kesehatan yang
ada di wilayah kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan dengan jadual dan penanggung
jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan

jejaring fasilitas pelayan kesehatan
dilaksanakan sesuai rencana.
pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan

pelaporan terhadap pelaksanaan kegiatan
pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan
KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
pelaksana dalam pengelolaan anggaran
Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran maupun monitoring
penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola

keuangan Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan
anggaran dalam pelaksanaan Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit

penilaian kinerja pengelola keuangan
Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja
keuangan.
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab

pengelola keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan

standar, peraturan yang berlaku dan rencana
anggaran yang disusun sesuai dengan
rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban

keuangan dilaksanakan sesuai ketentuan
yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan
keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti.
KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi
yang harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan,

penyimpanan, dan retrieving (pencarian
kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk

diproses menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang
membutuhkan dan berhak memperoleh
informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan data dan informasi.
KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban
pengguna Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan

pihak-pihak yang terkait tentang hak dan
kewajiban mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur

pemyelenggaraan Puskesmas mencerminkan
pemenuhan terhadap hak dan kewajiban
pengguna.
KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati
bersama oleh pimpinan Puskesmas,
Pelaksana dalam melaksanakan Upaya
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan

visi, misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas
pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja

Sama yang jelas dan sesuai dengan peraturan
yang berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja
Sama ada kejelasan, kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan tanggung jawab
masing-masing pihak, personil yang
melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau
terjadi perbedaan pendapat, termasuk bila
terjadi pemutusan hubungan kerja.
KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar
kinerja pada pihak ketiga dalam
melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh

pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga
berdasarkan indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil
monitoring dan evaluasi
KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang
inventaris Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan

Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana
dan peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan

peralatan sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana

dan peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan

Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan

Puskesmas sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan,

baik roda empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan

sesuai program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang
inventaris.
BUKTI YANG YANG DIMINTAK DALAM PENILAIAN AKREDITASI BAB II
SK ADA BLM KAK/SOP/PANDUAN/RENCANA ADA

Rencana dan Jadwal
pemeliharaan.
Daftar inventaris peralatan medis

dan non medis
Jadwal dan Pelaksanaan

pemeliharaan peralatan medis
dan non medis.
Daftar peralatan yang perlu

dikalibrasi jadwal, dan
Profil kepegawaian Kepala

Puskesmas yang menunjukkan
bahwa kepala puskesmas adalah
tenaga kesehatan
Kebijakan tentang Persyaratan
kompetensi Kepala Puskesmas,
yang dapat dituangkan dalam
bentuk SK atau pada pola
ketenagaan
Uraian tugas Kepala Puskesmas
Dokumen profil kepegawaian dan

persyaratan Kepala Puskesmas
Kesesuaian profil kepegawaian
Kepala Puskesmas dengan
persyaratan
Kebijakan tentang Persyaratan

kompetensi untuk tiap jenis
tenaga yang ada
Uraian tugas untuk tiap tenaga

yang ada (uraian tugas untuk tiap
karyawan by name)
Kelengkapan surat izin sesuai
yang dipersyaratkan dan
dimasukkan dalam file
kepegawaian
Stuktur organisasi Puskesmas

yang ditetapkan oleh Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
SK Kepala Puskesmas tentang

penetapan Penanggung jawab
UKM dan UKP Puskesmas
Sebagai lampiran SK Kepala lengkapi dengan SOP
Puskesmas tentang penetapan
penanggung jawab, diatur alur
pertanggung jawaban dan
pelaporan, dan mekanisme
pengarahan, komunikasi dan
koordinasi antar posisi dalam
struktur dan antara penanggung
jawab dengan pelaksana,. amati
proses koordinasi antar unit kerja
selama pelaksanaan survei
Uraian jabatan mulai dari Kepala

Puskesmas, Penanggung jawab
program dan pelaksana kegiatan
sampai pada jabatan fungsional
yang ada. Uraian jabatan tsb
berisi: tugas, wewenang, dan
tanggung jawab
Persyaratan kompetensi Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab
program, dan Pelaksana kegiatan
yang merupakan bagian dari uraian
tugas atau dituangkan dalam SK
Kepala Puskesma
Rencana pengembangan
kompetensi
Pola ketenagaan, pemetaan

kompetensi
Kelengkapan file kepegawaian
untuk semua pegawai di
Puskesmas yang update

kewajiban mengikuti program
orientasi bagi Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan yang baru.
Kerangka acuan program

orientasi, bukti pelaksanaan
program orientasi. wawancara
pada karyawan baru ttg
pelaksanaan program orientasi
SK Kepala Puskesmas tentang visi,
misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas. Bukti pelaksanaan
lokakarya pembahasan visi, misi,
tujuan, dan tata nilai. wawancara
pada karyawan ttg proses
penyusunan visi, misi, tujuan, dan
tata nilai
SOP tentang sosialisasi visi, misi,

tujuan dan tata nilai Puskesmas.
Bukti pelaksanaan sosialisasi
visi, misi, tujuan, dan tata nilai,
flyer, brosur yang berisi visi, misi,
tujuan dan tata nilai. pemahaman
staf terhadap tata nilai dan tujuan
puskesmas
SOP tentang peninjauan kembali

tata nilai dan tujuan Puskesmas.
Kebijakan yang mewajibkan SOP pengarahan oleh Kepala

dilaksanakan pengarahan, Puskesmas maupun oleh
panduan dan Penanggung jawab program
dalam .
Kebijakan (SK), (lihat 1.1.5 dan panduan, SOP monitoring kinerja

1.3.1). dan evaluasi kinerja (lihat 1.1.5
dan 1.3.1).
SK ttg Struktur organisasi pada

tiap-tiap UKM dan unbit-unit
pelayanan UKP. bukti
penilaian/kajian efektivitas struktur
yang ada, dan tindak lanjutnya
(lihat 2.3.3. EP 2).
Kebijakan (SK) pencatatan dan panduan, dan SOP pencatatan
pelaporan.. dan pelaporan.. Bukti pencatatan
dan pelaporan.
Kebijakan yang menjelaskan

bahwa pimpinan puskesmas,
penanggung jawab, dan pelaksana
wajib memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat
Panduan dan SOP fasilitasi

peran serta masyarakat dalam
pembangunan berwawasan
kesehatan. Bukti pelaksanaan
fasilitasi, misalnya dalam
pelaksanaan SMD, MMD, dalam
pembentukan UKBM, bukti
pelayanan konsulatasi kesehatan
jika dibutuhkan oleh masyarakat.
pemahaman staf tentang
kewajiban untuk memfasilitasi
peran serta
masyarakat/pembanungan
berwawasan kesehatan
Kerangka acuan, SOP, instrumen

tentang penilaian kinerja
Penanggung jawab program dan
Penanggung jawab pelayanan
sebagai wujud akuntabilitas (bisa
menggunakan .
Kebijakan Kepala Puskesmas SOP tentang pendelegasian
tentang pendelegasian wewenang, wewenang, dengan kriteria yang
dengan kriteria yang jelas. jelas. bagaimana proses
bagaimana proses pendelengasian pendelengasian wewenang para
wewenang para manajerial manajerial dilakukan, dan apa
dilakukan, dan apa kriteria yang kriteria yang ditunakan dalam
ditunakan dalam pendelegasian pendelegasian wewenang
wewenang
Kebijakan (SK) tentang panduan dan SOP tentang

penyampaian umpan balik penyampaian umpan balik
(pelaporan) dari pelaksana kepada (pelaporan) dari pelaksana
Penanggung jawab program dan kepada Penanggung jawab
pimpinan Puskesmas untuk program dan pimpinan
perbaikan . Puskesmas untuk perbaikan .
SK penetapan peran masing-

masing pihak yang terkait (catatan
SK peran lintas sektor dapat
diminta ditetapkan oleh Camat).
Panduan (manual) mutu

Puskesmas
Pedoman dan panduan kerja
penyelenggaraan untuk masing-
masing Upaya Puskesmas
SOP pelaksanaan kegiatan-

kegiatan Upaya Puskesmas baik
UKM maupun UKP
Kebijakan (SK) pengendalian Pedoman, dan SOP
rekaman pengendalian dokumen dan SOP
pengendalian rekaman
Panduan penyusunan pedoman,

panduan, kerangka acuan, dan
SOP (panduan/pedoman tata
naskah). bukti pelaksanaan
penyusunan pedoman dan SOP
sesuai dengan prosedur yang
disusun. Bagaimana proses
penyusunan pedoman/panduan
dan SOP
Kebijakan Kepala Puskesmas

tentang komunikasi internal.
(komunikasi internal bisa dilakukan
melalui pertemuan/lokakarya
mini/pengarahan, maupun
pemanfaatan tehnologi informasi)
(lihat 1.2.5. EP 1)
SOP komunikasi internal (lihat

1.2.5. EP 1)
Kebijakan Kepala Puskesmas Panduan manajemen risiko.
tentang penerapan pengelolaan
risiko akibat penyelenggaraan
upaya puskesmas.
SOP audit penilaian kinerja
pengelola keuangan.
SK penetapan dan uraian tugas

dan tanggung jawab pengelola
keuangan.
SK dan uraian tugas dan tanggung
jawab pengelola keuangan.
Panduan pengelolaan keuangan,

dokumen rencana anggaran,
dokumen proses pengelolaan
keuangan..
Dokumen laporan dan

pertanggungjawaban keuangan.
jenis data dan informasi yang perlu
disediakan di Puskesmas.
Bagaimana proses pengelolaan
data dan informasi di puskesmas
Panduan pengelolaan
data/informasi, SOP pengelolaan
data dan informasi: SOP
pengumpulan, penyimpanan, dan
retrieving (pencarian kembali)
data.
SOP analisis data.
SOP pelaporan dan distribusi

informasi
SK Kepala Puskesmas tentang hak

dan kewajiban sasaran program
dan pasien pengguna pelayanan
Puskesmas.
Brosur, leaflet, poster ttg hak dan
kewajiban sasaran program dan
pasien/pengguna jasa
Puskesmas.
Kebijakan yang menyatakan
kewajiban karyawan puskesmas
untuk memberikan pelayanan
dengan memperhatikan hak dan
kewajiban
masyarakat/pengguna. Prosedur
pelayanan mencerminkan
perhatian terhadap hak dan
kewajiban pengguna, misalnya
hak akan privasi, hak untuk
dijaga kerahasiaan
SK Kepala Puskesmas dan
kesepakatan tentang peraturan
internal yang berisi peraturan bagi
karyawan dalam pelaksanaan
Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan di Puskesmas.

penyelenggaraan
kontrak/perjanjian kerja sama
dengan pihak ketiga, SK
Penetapan Pengelola Kontrak
Kerja
Dokumen kontrak/perjanjian
kerja sama dengan pihak ketiga.
lakukan pemeriksaan thd

dokumen kontrak apakah
memenuhi apa yang diminta
pada EP 3
Dokumen kontrak/PKS.
Kejelasan indikator dan standar
kinerja pada dokumen
kontrak. Cek dalam dokumen
kontrak kejelasan
standar/indikator kinerja pihak
ketiga
SK dan uraian tugas dan tanggung
jawab pengelola barang.
Daftar inventaris
Program pemeliharaan dan bukti

pelaksanaan program
pemeliharaan. pemeriksaan
fasilitas ke seluruh unit
pelayanan di puskesmas
Ketersediaan tempat, dan

pemenuhan persyaratan
penyimpanan. pemeriksaan
fasilitas ke seluruh unit
pelayanan di puskesmas.
pemeriksaan fasilitas ke seluruh
unit pelayanan di puskesmas
Program kerja kebersihan

lingkungan puskesmas.
pemeriksaan fasilitas ke seluruh
unit pelayanan di puskesmas
Program kerja pemeliharaan

kendaraan. pemeriksaan
kendaraan, terutama ambulans
dan puskesling
Dokumen pencatatan dan

pelaporan barang inventaris.
I
BLM BUKTI/HASIL ADA BLM

Bukti analisis kebutuhan pendirian
Puskesmas
Bukti pertimbangan tata ruang daerah

dalam pendirian puskesmas
Bukti pertimbangan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan pelayanan
Bukti izin operasional puskesmas
FAKTA DAN ANALISIS

pengamatan surveior terhadap bangunan
puskesmas
Pengamatan surveior thd Bangunan fisik
puskesmas apakah tidak bergabung
dengan tempat tinggal atau unit kerja
yang lain
Hasil evaluasi thd bangunan fisik
puskesmas dan tindak lanjutnya.
Pengamatan surveior terhadap
pemenuhan bangunan puskesmas thd
persyaratan lingkungan sehat
FAKTA DAN ANALISIS

Hasil evaluasi pemenuhan persyaratan
minimal ketersediaan ruangan.
Pengamatan surveior thd ketersediaan
ruangan
Pengamatan surveior thd kemudahan
akses, keamanan, dan kenyamanan
ruangan
Hasil identifikasi orang dengan kebutuhan
khusus dan tindak lanjut dalam
pengaturan ruang. Pengamatan surveior
thd pengaturan ruang apakah
mengakomodasi orang dengan
kebutuhan khusus
FAKTA DAN ANALISIS
Bukti evaluasi dan tindaklanjut terhadap
kondisi prasaran puskesmas apakah
sesuai dengan kebutuhan pelayanan
Bukti pelaksanaan pemeliharaan.

pemeriksaan prasaran puskesmas
(sistem utilitas): listrik, air, gas medis, dsb
Bukti pelaksanaan monitoring, hasil

monitoring
Bukti monitoring fungsi prasarana
Bukti tindak lanjut monitoring
FAKTA DAN ANALISIS

Bukti evaluasi dan tindak lanjut.
Ketersediaan peralatan medis dan non
medis
Bukti pelaksanaan pemeliharaan
peralatan medis dan non medis
Bukti pelaksanaan monitoring, hasil

monitoring, dan tindak lanjut. cek kondisi
peralatan medis puskesmas, sebagai
bukti bahwa pemeliharaan dilakukan
dengan baik
Bukti pelaksanaan monitoring fungsi, hasil
monitoring
Bukti tindak lanjut thd hasil monitoring
bukti pelaksanaan kalibrasi
Bukti izin peralatan yang memerlukan

izin
FAKTA DAN ANALISIS
Bukti analisis kebutuhan tenaga
Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan

tenaga terhadap persyaratan, rencana
pemenuhan kebutuhan, dan tindak lanjut.
bagaimana rencana pemenuhan
kebutuhan tenaga
Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian
tugas, bukti pelaksanaan penjelasan
uraian tugas kepada karyawan baru
Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan

uraian tugas
Bukti pertemuan dan hasil kajian terhadap

struktur organisasi Puskesmas. apakah
pernah dilakukan pertemuan kajian thd
struktur organisasi, kapan dilakukan, dan
bagaimana proses/mekanismenya
Bukti tindak lanjut kajian struktur

organisasi: usulan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan perubahan struktur
internal yang dapat dilakukan oleh
puskesmas
Bukti pelaksanaan rencana
pengembangan kompetensi (STTPL,
sertifikat pelatihan, dsb)
Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap
penerapan hasil pelatihan
Bukti sertifikat mengikuti seminar,

pendidikan, dan pelatihan. dukungan
kepala puskesmas dalam memberikan
kesempatan pada karyawan untuk
peningkatan kompetensi
Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata
nilai dan tujuan penyelenggaraan
program dan pelayanan. pernahkan
dilakukan tinjauan ulang, kapan, dan
bagaimana mekanismenya
Bukti pelaksanaan penilaian kinerja yang
dikaitkan dengan visi, misi, tujuan dan
tata nilai Catatan: Form penilaian kinerja
dapat juga ditambahkan kolom capaian
kinerja dan kesesuaian thd visi, thd misi,
thd tujuan, dan thd tata nilai
bukti pelaksanaan pengarahan oleh

kepala puskesmas dan penanggung
jawab. bagaimana pengarahan dilakukan
oleh pimpinan terhadap anak buah
bukti pelaksanaan monitoring dan

evaluasi kinerja sesuai dengan SOP yang
disusun. Bagaimaana proses monitoring
kinerja dilakukan
Bukti pencatatan dan pelaporan.
bukti pelaksanaan komunikasi dengan

masyarakat ttg penyelenggaraan upaya
puskesmas (lihat 1.1.1 EP 3 dan bukti-
bukti SMD/MMD pd 2.3.8. EP 2).
bagaimana penyampaian informasi dari
puskesmas kepada masyarakat, dan
sebaliknya bagaimana puskesmas
memperoleh umpan balik dari masyarakat
dalam
Bukti pelaksanaan penilaian akuntabilitas

kinerja para penanggung jawab dan
tindak lanjutnya. bagaimana proses
penilaian akuntabilitas para penanggung
jawab oleh pimpinan puskesmas
Bukti pelaksanaan pertemuan evaluasi
kinerja. Laporan/penyampaian umpan
balik pelaksanaan program kepada
pimpinan
Hasil lokakarya mini lintas program dan

lintas sektor tentang identifikasi pihak-
pihak terkait dalam penyelenggaran
program dan kegiatan Puskesmas. peran
lintas sektor (ditanyakan dalam
wawancara lintas sektor) dan bagaimana
peran lintas program (ditanyakan dalam
wawancara pimpinan)
Bukti identifikasi peran masing-masing

pihak terkait
Bukti pelaksanaan koordinasi, pembinaan

dan komunikasi melalui lokakarya mini
Bukti evaluasi thd peran pihak terkait

dalam upaya puskesmas (evaluasi
misalnya dilakukan melalui forum rapat
lokakarya mini). Apakah peran lintas
sektor dan lintas program dievaluasi,
kapan dilakukan, dan bagaimana
melakukannya
Dokumentasi pelaksanaan komunikasi
internal dan bahasan yang dibahas
Bukti pendokumentasian pelaksanaan

komunikasi internal.
Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil
komunikasi internal.
Hasil kajian dampak kegiatan puskesmas
terhadap lingkungan dan tindak lanjutnya
(lihat ada tidak register risiko dan
bagaimana isinya)
Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap

ganggung/dampak negatif thd lingkungan
dan pencegahannya, yang dituangkan
dalam register risiko. Bukti dokumentasi
jika terjadi kejadian yang berdampak
negatif terhadap lingkungan atau
masyarakat dilakukan analisis dan tindak
lanjut (register risiko). apakah pernah
terjadi kejadian akibat penyelenggaraan
pelayanan yang berdampak negatif pada
lingkungan atau masyarakat ? Bagaimana
analisis dan tindak lanjutnya
Daftar jejaring dan jaringan Puskesma
Perencanaan Program pembinaan

jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan, jadual dan penanggung jawab
tiap kegiatan pembinaan (perencanaan
program pembinaan bisa terintegrasi
dengan kegiatan masing-masing UKM
dan UKP)
Bukti pelaksanaan kegiatan pembinaan

jaringan dan jejaring
Bukti kegiatan evaluasi dan bukti

tindaklanjut kegiatan pembinaan jejaring
dan jaringan
Bukti pelaksanaan pembinaan jaringan
dan jejaring dan pelaporannya
Bukti pelaksanaan minilokakarya
perencanaan untuk penyusunan program
dan anggaran. Bukti keterlibatan
penanggung jawab UKM dan UKP dalam
monitoring dan evaluasi capaian kinerja
dan penggunaan anggaran
SK dan uraian tugas dan tanggung jawab

pengelola keuangan
Panduan penggunaan anggaran.
Panduan pembukuan anggaran.. Bukti

pelaksanaan pembukuan
Bukti pelaksanaan audit penilaian kinerja
pengelola keuangan
. Hasil audit kinerja keuangan.
Bukti pengelolaan keuangan. Bukti

pemeriksaan/audit keuangan yang
dilakukan oleh Kepala Puskesmas (yang
juga menyatakan kesesuaian/ketidak
sesuaian thd panduan/standar)
Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit

keuangan
Bukti evaluasi dan tindak lanjut (kinerja)
pengelolaann data dan informasi.
Bukti pelaksanaan sosialisasi dan

pemahaman karyawan akan hak dan
kewajiban pengguna
Bukti pertemuan untuk menyusun dan
menyepakati peraturan internal
Dalam notulen rapat dapat dibukti bahwa

dalam pembahasan peraturan internal
karyawan mempertimbangkan visi, misi,
tata nilai dan tujuan Puskesmas
Bukti pelaksanaan monitoringdan

evaluasi kinerja pihak ketiga
Bukti tindak lanjut hasil monitoring dan
evaluasi kinerja pihak ketiga
Bukti pelaksanaan program

pemeliharaan. pemeriksaan fasilitas ke
seluruh unit pelayanan di puskesmas
Bukti pelaksanaan kebersihan lingkungan

puskesmas. pemeriksaan fasilitas ke
seluruh unit pelayanan di puskesmas
Bukti pelaksanaan pemeliharaan

kendaraan
BUKTI YANG YANG DIM

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan
Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan
tanggung jawab Penanggung jawab
manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan
Kinerja disusun bersama oleh Penanggung
jawab manajemen mutu dengan Kepala
Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun
bersama dan dituangkan dalam pedoman
(manual) mutu/Pedoman Peningkatan
Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi
dan tujuan Puskesmas.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana
Kegiatan Puskesmas berkomitmen untuk
meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.
KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu
dan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas dilakukan sesuai dengan
rencana kegiatan yang tersusun dan
dilakukan pertemuan tinjauan manajemen
yang membahas kinerja pelayanan dan
upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen
membahas umpan balik pelanggan,
keluhan pelanggan, hasil audit internal,
hasil penilaian kinerja, perubahan proses
kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun
perubahan kebijakan mutu jika diperlukan,
serta membahas hasil pertemuan tinjauan
manajemen sebelumnya, dan rekomendasi
untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan

manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi.
KRITERIA 3.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana
Kegiatan memahami tugas dan kewajiban
mereka untuk meningkatkan mutu dan
kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan
aktif dalam peningkatan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-

pihak terkait untuk meningkatkan mutu
dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis
dan digunakan untuk meningkatkan
kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik

terhadap upaya perbaikan mutu dan
kinerja dalam upaya mencapai sasaran-
sasaran/indikator-indikator mutu dan
kinerja yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit
internal kepada Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Manajemen mutu dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas
untuk mengambil keputusan dalam strategi
perbaikan program dan kegiatan
Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap

temuan dan rekomendasi dari hasil audit
internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk
menyelesaikan masalah dari hasil
rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan
sendiri oleh Puskesmas.
KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan
asupan dari pengguna tentang kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui

forum-forum pemberdayaan masyarakat
untuk mengetahui bahwa kebutuhan dan
harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-
forum pemberdayaan masyarakat
dianalisis dan ditindaklanjuti.
KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja
yang dikumpulkan secara periodik untuk
menilai peningkatan kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut
sebagai akibat adanya upaya perbaikan
mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.

EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan
yang tidak sesuai ditindaklanjuti dalam
bentuk koreksi, tindakan korektif, dan
tindakan preventif.
KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas
menyusun rencana kaji banding.

pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai
dengan rencana kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk
mengidentifikasi peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji
banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut
kaji banding dalam bentuk perbaikan baik
dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan kaji banding, tindak lanjut
dan manfaatnya.
BUKTI YANG YANG DIMINTAK DALAM PENILAIAN AKREDITASI BAB III

SK Penanggung jawab mutu
SK Penanggung jawab mutu, dengan

kejelasan uraian tugas
Pedoman mutu dan kinerja. bukti

pertemuan penyusunan pedoman
mutu. Wawancara proses penyusunan
pedoman mutu
SK Kebijakan mutu dan tata nilai. bukti

pertemuan penyusunan kebijakan mutu
dan tata nilai. Wawancara proses
penyusunan kebijakan mutu dan tata nilai
rencana program perbaikan mutu dan

kinerja puskesamas
Kebijakan untuk mendapat umpan balik panduan, SOP untuk mendapat umpan
dari penggunan (lihat 1.1.1. EP 3 dan balik dari penggunan (lihat 1.1.1. EP 3
1.1.2. dan 1.2.6). bagaimana mekanisme dan 1.1.2. dan 1.2.6).
untuk mendapat masukan/umpan balik
dari pengguna
SK penentapan indikator mutu dan kinerja

(lihat 1.3.1)
Instrumen kajibanding. (lihat 1.3.1 dan

1.3.2.)
SOP tindakan korektif terhadap

masalah/ketidak sesuaian
SOP tindakan preventif terhadap
masalah yang berpotensi terjadi
rencana kajibanding. bukti proses
penyusunan rencana kajibanding yang
melibatkan kepala puskesmas dan para
penanggung jawab
rencana tindak lanjut kajibanding

B III
Bukti pertemuan penggalangan komitmen

Pernyataan komitmen bersama. Wawancara
bentuk-bentuk komitmen dan keterlibatan dalam
upaya perbaikan mutu dan kinerja
FAKTA DAN ANALISIS
bukti pelaksanaan program kegiatan perbaikan

mutu dan kinerja, bukti pelaksanaan pertemuan
tinjauan manajemen. bukti fisik hasil upaya
perbaikan yang dilakukan
notulen pertemuan tinjauan manajemen, bukti
tindak lanjut terhadap rekomendasi pertemuan
tinjauan manajemen. apa saja yang dibahas
dalam pertemuan tinjauan manajemen
bukti rekomendasi hasil pertemuan tinjauan

manajemen, bukti evaluasi thda tindak lanjut
yang dilakukan
pemahaman tugas dan kewajiban untuk

meningkatkan mutu dan kinerja
bukti keterlibatan intas sektor dan lintas program

dalam peningkatan mutu dan kinerja. peran lintas
sektor dan lintas program dalam peningkatan
mutu dan kinerja
bukti tindaklanjut terhadap ide-ide dari lintas

sektor dan lintas program dalam peningkatan
mutu dan kinerja. ide-ide yang pernah
disampaikan dan tindak lanjutnya
bukti pengumpulan data kinerja, bukti analisis,

dan bukti tindak lanjut dalam perbaikan kinerja
(lihat 1.3.1). tampilan grafik data kinerja
Adanya SK tim audit, Audit plan, kerangka acuan

kegiatan audit. bukti pelaksanaan audit dan
tindak lanjut audit dalam bentuk perbaikan
laporan audit internal kepada kepala puskesmas,
png jwb mutu
ada bukti tindak lanjut audit
bukti dilaksanakan rujukan untuk masalah yang

tidak dapat diselesaikan sendiri. ada atau tidak
adanya masalah yang dirujuk ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/kota
bukti pelaksanaan survei, bukti adanya umpan

balik dari forum-forum pemberdayaan
masyarakat (lihat 1.1.2 dan 1.2.6)
bukti analisis dan tindak lanjut terhadap masukan

atau umpan balik dari pengguna
bukti tindak lanjut hasil pengukuran indikator dan

hasil-hasil pelaksanaan tindak lanjut dalam
bentuk perbaikan (lihat 1.3.1 dan 1.3.2.)
bukti tindak lanjut dalam bentuk koreksi, tindakan
korektif, dan tindakan preventif
ada bukti proses penyusunan instrumen

kajibanding yang melibatkan kepala puskesmas
dan para penanggung jawab
bukti pelaksanaan kajibanding
bukti analisis hasil kajibanding
bukti pelaksanaan tindak lanjut kajibanding
bukti evaluasi pelaksanaan kajibanding

BUKTI YANG YANG DIMINTAK DALAM PENILAIAN AKREDITASI BAB IV
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SK ADA BLM KAK/SOP/PANDUAN/RENCANA ADA BLM

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan Panduan/SOP identifikasi kebutuhan
harapan masyarakat, kelompok dan harapan masyarakat/ sasaran
terhadap kegiatan UKM
masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan Kerangka acuan kebutuhan dan

masyarakat, kelompok masyarakat, dan harapan masyarakat/sasaran kegiatan
UKM
individu yang merupakan sasaran
kegiatan dilengkapi dengan kerangka
acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan

dianalisis sebagai masukan untuk
penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan Rencana (Kerangka acuan) kegiatan
oleh Kepala Puskesmas bersama dengan program UKM yang ditetapkan oleh
Penanggung jawab UKM Puskesmas kepala Puskesmas
dengan mengacu pada pedoman dan
hasil analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut
dikomunikasikan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, maupun individu
yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut Pedoman/SOP koordinasi dan
dikomunikasikan dan dikoordinasikan komunikasi lintas program dan lintas
sektor.
kepada lintas program dan lintas sektor
terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun Rencana Kegiatan untuk tiap-tiap
dalam rencana kegiatan untuk tiap UKM program UKM
Puskesmas.
KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung Kerangka acuan untuk memperoleh
jawab UKM Puskesmas menyusun umpan balik (asupan) pelaksanaan
kerangka acuan untuk memperoleh program kegiatan UKM.
umpan balik dari masyarakat dan
sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik

didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap

umpan balik dari masyarakat maupun
sasaran oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika
diperlukan dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk

perbaikan rencana dan/atau pelaksanaan
kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi
terhadap perbaikan rencana maupun
pelaksanaan kegiatan.
KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana
mengidentifikasi permasalahan dalam
pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan
UKM Puskesmas, perubahan regulasi,
pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

melakukan identifikasi peluang-peluang
inovatif untuk perbaikan pelaksanaan
kegiatan untuk mengatasi permasalahan
tersebut maupun untuk menyesuaikan
dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan

dibahas melalui forum-forum
komunikasi atau pertemuan pembahasan
dengan masyarakat, sasaran kegiatan,
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan

UKM Puskesmas direncanakan,
dilaksanakan, dan dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi
terhadap inovasi kegiatan
dikomunikasikan kepada lintas program,
lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan
ditetapkan sesuai dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh
pelaksana yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan

diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
jadwal yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan kegiatan.
KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan
disampaikan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
disampaikan kepada lintas program
terkait.

disampiakan kepada lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan

informasi yang disampaikan kepada
sasaran, lintas program, dan lintas sektor
terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap
evaluasi penyampaian informasi.
KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana
kegiatan UKM Puskesmas memastikan
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
yang mudah diakses oleh masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan

dengan metode dan teknologi yang
dikenal oleh masyarakat atau sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan
dikomunikasi dengan jelas kepada
masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses

masyarakat dan/atau sasaran terhadap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap
evaluai akses masyarakat dan/atau
sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk
jika terjadi perubahan diberikan dengan
jelas dan mmudah diakses oleh
masyarakat dan sasaran kegiatan UKM
KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara SOP tentang penyusunan jadual dan
untuk menyepakati waktu dan tempat tempat pelaksanaan kegiatan yang
pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat mencerminkan kesepakatan bersama
dan/atau sasaran. dengan sasaran kegiatan UKM
dan/atau masyarakat
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara SOP tentang penyusunan jadual dan
untuk menyepakati waktu dan tempat tempat pelaksanaan kegiatan yang
pelaksanaan kegiatan dengan lintas mencerminkan kesepakatan bersama
program dan lintas sektor terkait. dengan lintas program dan lintas
sektor
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat
waktu, tepat sasaran dan sesuai dengan
tempat yang direncanakan.

melakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu, ketepatan sasaran dan tempat
pelaksanaan.
dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
evaluasi.
KRITERIA 4.2.5.
jawab UKM Puskesmas, dan pelaksana
mengidentifikasi permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.

melakukan analisis terhadap
EP 3 permasalahan dan hambatan dalam
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
pelaksanaan.
dan Pelaksana merencanakan tindak
lanjut untuk mengatasi masalah dan
EP 4 hambatan dalamjawab
4. Penanggung pelaksanaan kegiatan.
UKM Puskesmas
dan Pelaksana melaksanakan tindak
lanjut.
dan Pelaksana mengevaluasi
keberhasilan tindak lanjut yang
dilakukan.
KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media SK/Ketetapan tentang

komunikasi untuk menangkap keluhan Media komunikasi yang
masyarakat/sasaran. digunakan untuk
menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM
ditetapkan dalam
kebijakan Kepala
Puskesmas
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media SK/Ketetapan tentang

komunikasi untuk memberikan umpan Media komunikasi yang
balik terhadap keluhan yang digunakan untuk umpan
disampaikan. balik terhadap keluhan
masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM

jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
melakukan analisis terhadap keluhan.

melakukan tindak lanjut terhadap
keluhan.
jawab UKM Puskesmas, dan pelaksana
memberikan informasi umpan balik
kepada masyarakat atau sasaran tentang
tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas
indikator dan target pencapaian tentang indikator dan
berdasarkan pedoman/acuan. target pencapaian kinerja
UKM.
dan Pelaksana mengumpulkan data
berdasarkan indikator yang ditetapkan.

melakukan analisis terhadap capaian
indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
menindaklanjuti hasil analisis dalam
bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan.
REDITASI BAB IV
BUKTI/HASIL ADA BLM

Bukti dilaksanakannya identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan UKM
Bukti Instrumen Analisis kebutuhan

masyarakat
Bukti Catatan hasil analisis dan

identifikasi kebutuhan kegiatan UKM
dan rencana kegiatan UKM
Bukti Catatan hasil analisis dan

identifikasi kebutuhan kegiatan UKM
dan rencana kegiatan UKM
Bukti pelaksanaan komunikasi dan

koordinasi lintas program dan lintas sektor
Dokumen hasil identifikasi umpan

balik, analisis dan tindak lanjut terhadap
hasil identifikasi umpan balik.
Bukti pelaksanaan pembahasan, hasil
pembahasan, tindak lanjut pembahasan.
Bukti perbaikan rencana pelaksanaan

program kegiatan UKM.
Bukti tindak lanjut dan evaluasi

terhadap perbaikan yang dilakukan
Hasil identifikasi masalah, perubahan

regulasi/kebijakan pemerintah,
perubahan tehnologi, perubahan
pedoman/acuan yang terkait dengan
pelayanan puskesmas (forum untuk
melakukan identifikasi misalnya dapat
dilakukan dalam lokakarya mini
perencanaan pada awal tahun)
Hasil identifikasi peluang-peluang

perbaikan inovatif untuk mengatasi
masalah atau tidak tercapainya kinerja
Bukti pembahasan melalui forum-forum

komunikasi dengan masyarakat, sasaran
kegiatan UKM, lintas program, dan
lintas sektor.
Bukti-bukti pelaksanaan program

inovasi, monitoring dan evaluasinya
BUKTI/HASIL ADA BLM
Bukti pelaksanaan evaluasi, dan
komunikasi hasil-hasil program inovasi.
Jadual kegiatan, rencana program

kegiatan.
Jadual pelaksanaan kegiatan dengan
kejelasan petugas yang bertanggung
jawab, check kompetensi petugas
Bukti pelaksanaan penyampaian jadual
kegiatan
Bukti evaluasi ketepatan waktu
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
Bukti evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan kegiatan tiap-tiap
UKM
Bukti penyampaian informasi kepada

masyarakat, kelompok masyarakat dan
sasaran kegiatan UKM. Check saat
wawancara lintas sektor
lintas program terkait. Check pada saat
wawancara pimpinan bagaimana proses
penyampaian informasi kegiatan
dilakukan secara lintas program

lintas sektor terkait
Bukti evaluasi tentang pemberian

informasi kepada sasaran, lintas
program, dan lintas sektor terkait
Bukti tindak lanjut terhadap evaluasi

penyampaian informasi
Hasil evaluasi dan tindak lanjutnya

terhadap pelaksanaan kegiatan UKM
untuk memastikan ketepatan waktu dan
pelaksanaan UKM Puskesmas,
kemudahan akses terhadap kegiatan
UKM Puskesmas
Hasil evaluasi tentang metode dan

teknologi dalam pelaksanaan program,
dan tindak lanjutnya.
Adanya alur dan tahapan kegiatan, dan
bukti penyamppaian informasi kepada
lintas sektor terkait. Lihat juga jadwal
sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam
mengkomunikasikan alur dan tahapan
program kegiatan UKM dengan
masyarakat.
Hasil evaluasi terhadap akses.
Bukti tindak lanjut thd evaluasi akses
Dokumen bukti penyampaian informasi

tentang waktu dan tempat pelaksanaan,
termasuk jika terjadi perubahan jadwal.
Bukti evaluasi tentang kejelasan dan
kemudahan masyarakat/sasaran
mengakses informasi dari puskesmas
tentang kegiatan UKM, waktu dan
tempat pelaksanaan kegiatan UKM
BUKTI/HASIL ADA BLM
Bukti dan hasil pelaksanaan monitoring

ketepatan waktu, sasaran, dan tempat
Bukti dan hasil pelaksanaan evaluasi

ketepatan waktu, sasaran, dan tempat
pelaksanaan
Bukti tindak lanjut hasil evaluasi.
Hasil identifikasi masalah dan

hambatan pelaksanaan kegiatan UKM.
Bukti pelaksanaan analisis masalah dan

hambatan, rencana tindak lanjut. (bukti
PDCA)
Rencana tindak lanjut perbaikan
terhadap masalah yang dianalisis (bukti
PDCA)
Bukti pelaksanaan tindak lanjut
perbaikan (bukti PDCA)
Bukti dilaksanaakannya evaluasi

terhadap tindak lanjut perbaikan (bukti
PDCA)
Bukti analisis keluhan. (bukti PDCA)
Bukti pelaksanaan tindak lanjut

terhadap keluhan. (bukti PDCA)
Bukti penyampaian informasi tentang

umpan balik dan tindak lanjut terhadap
keluhan. Tanyakan pada Kepala
Puskesmas dan para penanggung jawab
bagaimana menyampaikan umpan balik
kepada masyarakat/sasaran ttg tindak
lanjut thd keluhan
Hasil pengumpulan data berdasarkan

indikator yang ditetapkan untuk tiap
UKM
Hasil analisis pencapaian indikator

pencapaian untuk kegiatan tiap UKM.
Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
Dokumentasi hasil analisis dan tindak

lanjut terhadap capaian kinerja
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
persyaratan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.

Penanggung jawab UKM Puskesmas
sesuai dengan persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti
hasil analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung
jawab UKM Puskesmas.
KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
maupun Pelaksana yang baru ditugaskan
untuk mengikuti kegiatan orientasi.
kerangka acuan kegiatan orientasi untuk
Penanggung jawab maupun Pelaksana
yang baru ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata
nilai dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut

dikomunikasikan kepada pelaksana,
sasaran, lintas program dan lintas sektor
terkait.
penyampaian informasi yang diberikan
kepada sasaran, pelaksana, lintas program
dan lintas sektor terkait untuk memastikan
informasi tersebut dipahami dengan baik.
KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik
sesuai dengan jadwal yang disepakati dan
pada waktu-waktu tertentu sesuai
kebutuhan.
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
lintas program dan lintas sektor terkait.

melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati
bersama dan sesuai pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi lintas program dan lintas
sektor.
KRITERIA 5.1.5
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
dan pelaksana melakukan analisis risiko.
dan pelaksana merencanakan upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
dan pelaksana melakukan upaya
melakukan evaluasi terhadap upaya
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak
diharapkan akibat risiko dalam
pelaksanaan kegiatan, dilakukan
minimalisasi akibat risiko, dan kejadian
tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
KRITERIA 5.1.6.
kebijakan yang mewajibkan Penanggung
jawab dan Pelaksana UKM Puskesmas
untuk memfasilitasi peran serta masyarakat
dan sasaran dalam survei mawas diri,
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.
menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam
survey mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi

melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi
yang ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas yang bersumber dari
swadaya masyarakat serta kontribusi
swasta.
KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang
terintegrasi dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan
terintegrasi dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber
dari APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh
Pelaksana.
KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat
(community health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan
dan harapan sasaran dalam penyusunan
RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan
dilaksanakan dengan memperhatikan
usulan masyarakat atau sasaran.
KRITERIA 5.2.3.
melakukan monitoring pelaksanaan
kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan
dengan prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
EP 4 Pelaksana.
4. Dilakukan penyesuaian rencana
kegiatan oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas,
EP 5 lintas program dan
5. Pembahasan lintas
untuk sektor terkait
perubahan rencana
berdasarkan
kegiatan dilakukan berdasarkandan
hasil monitoring, jika ada
prosedur
perubahan
yang jelas. yang perlu dilakukan untuk
menyesuaikan dengan kebutuhan dan
EP 6 6. Keseluruhan proses dansasaran.
hasil
harapan masyarakat atau
monitoring didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil
pembahasan perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab
UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung
jawab, dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan
tugas integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada

pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada
lintas program terkait.
KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan
monitoring terhadap Penanggung jawab
UKM Puskesmas dalam melaksanakan
tugas berdasarkan uraian tugas.
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan
uraian tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala
Puskesmas melakukan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap
uraian sesuai dengan waktu yang
ditetapkan oleh penangung jawab dan
pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian
tugas, maka dilakukan revisi terhadap
uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
sesuai hasil kajian.
KRITERIA 5.4.1.
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan

bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing
lintas program terkait.
bersama dengan lintas sektor
mengidentifikasi peran masing-masing
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor
didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas

sektor dilakukan melalui pertemuan lintas
program dan pertemuan lintas sektor.
KRITERIA 5.4.2.
kebijakan dan prosedur komunikasi dan
koordinasi program.
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor
terkait.
dan pelaksana melakukan koordinasi untuk
tiap kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas kepada lintas program terkait,
lintas sektor terkait, dan sasaran.
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
KRITERIA 5.5.1.
peraturan, kebijakan, dan prosedur yang
menjadi acuan pengelolaan dan
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan
format-format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan
hasil pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
KRITERIA 5.5.2.
kebijakan monitoring kesesuaian
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas terhadap peraturan, pedoman,
kerangka acuan, rencana kegiatan, dan
prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

monitoring.
memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun.
KRITERIA 5.5.3.
kebijakan evaluasi kinerja tiap UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja.
memahami kebijakan dan prosedur
evaluasi kinerja.
melaksanakan evaluasi kinerja secara
periodik sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi
terhadap UKM Puskesmas tersebut
dievaluasi setiap tahun.
KRITERIA 5.6.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung
jawab UKM Puskesmas melakukan
monitoring sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan.
KRITERIA 5.6.2.
memberikan arahan kepada pelaksana
untuk pelaksanaan kegiatan.
melakukan kajian secara periodik
terhadap pencapaian kinerja.
bersama pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas
hasil penilaian kinerja bersama dengan
Kepala Puskesmas.
KRITERIA 5.6.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung
jawab UKM Puskesmas melakukan
penilaian kinerja sesuai dengan kebijakan
dan prosedur penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian
kinerja paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan.
KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan,
tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas yang disepakati bersama
dengan Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana.
dan Pelaksana memahami aturan tersebut.

dan Pelaksana melaksanakan aturan
tersebut.
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai
dengan aturan tersebut.
BUKTI YANG YANG DIMINTAK DALAM PENILAIAN AKREDITASI PER BAB

SK/Kebijakan persyaratan kompetensi
Penanggung jawab UKM Puskesmas.
SK penetapan Penanggung jawab

UKM
Rencana peningkatan kompetensi

(lihat 2.3.4 EP 2)
SK kebijakan Kepala Puskesmas

tentang kewajiban mengikuti program
orientasi.
Kerangka acuan program orientasi

yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
Kerangka Acuan Kegiatan orientasi

penanggung jawab dan pelaksana
yang baru ditugaskan.
SK/Ketetapan tentang Tujuan, sasaran,
tata nilai UKM Puskesmas yang
dituangkan dalam kerangka acuan
program kegiatan UKM.
kewajiban Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan pelaksana untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat.
Rencana, kerangka acuan, SOP
pemberdayaan masyarakat. (lihat
juga 2.3.8)
Kerangka acuan kegiatan tiap

program UKM.
Jadwal kegiatan tiap program UKM.

Kebijakan, panduan, SOP monitoring
(lihat 1.1.5 EP 1)
Kebijakan, SOP perubahan rencana

kegiatan (1.1.5 EP 4).
Hasil analisis kompetensi para penanggung

jawab/koordinator program UKM (lihat 2.3.4.
EP 1)
Bukti pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan

orientasi). (lihat 2.3.5)
pelaksanaan orientasi. (lihat 2.3.5). Tanyakan
pada kepala puskesmas bagaimana
pelaksanaan evaluasi thd kegiatan orientasi
Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran
dan tata nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas
program, dan lintas sektor.

sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai.
Bukti pelaksanaan pembinaan
Bukti pembinaan yang berisi: penjelasan

tentang tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan,
dan tehnis pelaksanaan kegiatan
Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal

pelaksanaan pembinaan.
Rencna/tahapan pelaksanaan, jadwal kegiatan

UKM, dan bukti sosialisasi.
Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program

dan lintas sektor.
Bukti adanya kesepakatan peran lintas

program dan lintas sektor yang dibahas pada
lokmin lintas program dan lokmin lintas sektor
(lihat juga di 2.3.10)
Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan

dan masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan
UKM.
Hasil analisis risiko
Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko.
Rencana upaya pencegahan risiko dan

minimalisasis risiko dengan bukti
pelaksanaan.
Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko
Bukti pelaporan dan tindak lanjut.

Dokumentasi pelaksanaan SMD, dan hasil
SMD. Bukti keterlibatan masyarakat dalam
SMD, kegiatan perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan
UKM (lihat bukti-bukti pelaksanaan SMD,
MMD, bukti keikut sertaanya tokoh
masyarakat/kader dalam lokmin perencanaan,
dalam monitoring dan evaluasi kegiatan
UKM)
Bukti pelaksanaan komunikasi dengan

masyarakat
Bukti Identifikasi kegiatan UKM Puskesmas

yang bersumber dari swadaya
masyarakat/swasta.
RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan

tiap UKM.
RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan
tiap UKM.
RUK dan RPK, check sumber pembiayaan
untuk tiap kegiatan
Hasil kajian kebutuhan masyarakat.

Hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran.
Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan

masayarakat dan sasaran.
Bukti lokakarya mini penyusunan RPK yang

salah satu agendanya adalah pembahasan hasil
kajian kebutuhan masyarakat sebagai dasar
penyusunan RPK
Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai

dengan usulan masyarakat/sasaran.
Bukti pelaksanaan monitoring kegiatan UKM.
. Bukti pelaksanaan monitoring.
Bukti pembahasan, rekomendasi hasil

monitoring
Bukti pelaksanaan lokakarya mini bulanan dan

lintas sektor untuk melakukan penyesuaian
rencana kegiatan berdasar hasil monitoring
dan
Buktijika ada perubahan
perubahan rencanayang perlu dilakukan
kegiatan
Dokumentasi hasil monitoring.
Dokumentasi proses dan hasil pembahasan

jika terjadi perubahan rencana kegiatan (lihat
dokumentasi lokakarya mini)
Dokumen uraian jabatan Penanggung jawab.

(lihat 2.3.2)
Dokumen uraian jabatan pelaksana. (lihat
2.3.2)
Kelengkapan isi uraian jabatan (lihat 2.3.2)
Kelengkpan isi uraian tugas tiap karyawan

yang berisi pokok dan tugas integrasi (lihat
2.3.1)
Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas.
Bukti pendistribusian uraian tugas.
Bukti pelaksanaan sosialisasi/penyampaian

informasi tentang uraian tugas pada lintas
program.
BUKTI YANG YANG D

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.

memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan

indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu
kepada Standar Pelayanan Minimal
Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan
penilaian kinerja.
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.
berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.

berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
KRITERIA 6.1.6.
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.

dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.

melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding.
BUKTI YANG YANG DIMINTAK DALAM PENILAIAN AKREDITASI BAB VI
SK kebijakan peningkatan kinerja UKM.
SK penetapan tata nilai
Kebijakan (SK) evaluasi kinerja, , SK Panduan evaluasi kinerja, SOP evaluasi

indikator kinerja UKM (lihat 1.3.1 dan kinerja, (lihat 1.3.1 dan 4.3.1).
4.3.1).
Kebijakan, dan SOP dokumentasi kegiatan
perbaikan kinerja
rencana kajibanding
I

bukti pertemuan penggalangan komitmen,
bukti pernyataan komitemen, bukti
keterlibatan dalam kegiatan peningkatan mutu
dan kinerja UKM.
Wawancara pemahaman tentang program

perbaikan mutu dan kinerja dan pemahaman
terhadap tata nilai dalam pelaksanaan kegiatan
UKM
rencana program mutu dan kinerja yang memuat

rencana program peningkatan mutu dan kinerja
UKM
Bukti-bukti pelaksanaan PDCA dan hasil-hasil

kegiatan inovatif yang dilakukan.
bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan

capaian kinerja dan tindak lanjutnya
bukti pelaksanaan penilaian kinerja.
bukti-bukti keterlibatan dalam peningkatan

kinerja (PDCA)
bukti adanya pertemuan penyusunan rencana
perbaikan kinerja dan tindak lanjutnya berdasar
hasil analisis kinerja
bukti kegiatan PDCA yang dilakukan oleh masing-

masing program UKM
bukti pelaksanaan lokmin lintas program dan

lintas sektor
notulen rapat lokakarya mini, perhatikan usulan-

usulan yang disampaikan dalam rapat lintas
sektor
bukti-bukti keteribatan lintas program dan lintas

sektor dalam lokakarya mini monitoring dan
penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
bukti bukti keterlibatan lintas program dan lintas

sektor dalam kegiatan perbaikan kinerja UKM
bukti pelaksanaan survei, dan bukti masukan dari

LSM maupun sasaran program
bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh

masyarakat> LSM, dan sasaran untuk
memberikan masukan perbaikan kinerja UKM
bukti kehadiran dan keterlibatan tokoh

masyarakat, LSM, dan wakil dari sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja UKM
bukti keterlibatan tokoh masyarakat, LSM, dan

sasaran dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
UKM
bukti-bukti dokumentasi perbaikan kinerja (PDCA)
bukti sosialisasi perbaikan kinerja kepada

pelaksana, lintas program, dan lintas sektor.
instrumen kajibanding
bukti pelaksanaan kajibanding
bukti analisis hasil kajibanding
tindak lanjut kajibanding
bukti pelaksanaan evaluasi kajibanding
bukti pelaksanaan evaluasi terhadap tindak lanjut

pebrikan kinerja yang dilakukan
BUKTI YANG YANG D

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.

EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur
tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur

yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan

puas terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak
puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat

pendaftaran.
KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang pendaftaran
di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai dengan
yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama dengan

fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran dengan
cara dan bahasa yang dipahami oleh pasien
dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban masing-
masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak pasien/
keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di

ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah,

dan responsif terhadap kebutuhan pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di

ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait
agar pasien/ keluarga pasien memperoleh
pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan
kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam
proses pemberian pelayanan di Puskesmas
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis
yang dipahami oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas

berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan
lain untuk menjamin kelangsungan pelayanan
klinis (rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan
rujuakn konsultatif)
KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi
hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan
penghalang yang paling sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau
membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

kompeten untuk melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak

terjadi pengulangan yang tidak perlu
KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang
dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat
dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang

dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas

kesehatan yang lain untuk menjamin perolehan
dan pemanfaatan informasi tersebut secara tepat
waktu
KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria
ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi

kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil
terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas
sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai
kemampuan lebih tinggi
KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian

wewenang secara tertulis (apabila petugas tidak
sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila tidak
tersedia tenaga kesehatan profesional yang
memenuhi persyaratan
KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian awal
pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan

menjamin keamanan pasien dan petugas
KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan
klinis mengetahui kebijakan dan prosedur tersebut
serta menerapkan dalam penyusunan rencana
terapi dan/atau rencana layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan
kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan
hasil tindak lanjut.
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap pasien
dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya
pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan

tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan

mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber
daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan

dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga memuat
pendidikan/penyuluhan pasien.
KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan informed consent.
KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan

kebutuhan pasien untuk menjamin kelangsungan
layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/

keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan dengan
cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan rujukan,

sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus
dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-

tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan

pelayanan lebih lanjut
KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung semua
pasien selalu dimonitor oleh staf yang kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor

sesuai dengan kondisi pasien.
KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman
dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana

layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien

didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,

pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang dituangkan
dalam informed consent.
KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko
tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan

pasien gawat darurat (emergensi)
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan

pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan

yang lain, apabila tidak tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan
universal) terhadap terjadinya infeksi yang
mungkin diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas maupun pasien dalam
penanganan pasien berisiko tinggi.
KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh kebijakan
dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan

klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis
tersebut untuk perbaikan layanan klinis
KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga pasien
sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan

tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.
KRITERIA 7.6.6.
menghindari pengulangan yang tidak perlu dalam
pelaksanaan layanan

menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang

dibutuhkan dipadukan dengan baik, sehingga
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu.
KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan
pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.

pasien dan keluarganya tentang konsekuensi dari
keputusan mereka.

pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab
mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.
pasien dan keluarganya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan pengobatan.
KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi
sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan

oleh tenaga kesehatan yang kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu

dengan kebijakan dan prosedur yang jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi

petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal
dan sedasi ditulis dalam rekam medis pasien
KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan
pembedahan minor melakukan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan
pembedahan minor merencanakan asuhan
pembedahan berdasarkan hasil kajian.
pembedahan minor menjelaskan risiko, manfaat,
komplikasi potensial, dan alternatif kepada
pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus

mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur
yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus
selama dan segera setelah pembedahan dan
dituliskan dalam rekam medis
KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan

mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di
Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien dan
keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas

penyampaian informasi kepada pasien/keluarga
pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami konsekuensi
layanan yang diberikan
KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien
tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,

makanan telah dipesan dan dicatat untuk semua
pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi
dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka
makanan yang diberikan konsisten dengan
kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku

EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan

memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan khusus
KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis
KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk

menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut
pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik
pada pasien yang dirujuk kembali sesuai dengan
prosedur yang berlaku, dan rekomendasi dari
sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif penanganan

bagi pasien yang memerlukan tindak lanjut
rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan
KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak
lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan atau
jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan yang
lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur
pelaksanaan penyampaian informasi tersebut
KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan
pasien (misalnya kebutuhan transportasi, petugas
kompeten yang mendampingi, sarana medis dan
keluarga yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang

dapat menyediakan pelayanan rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien diberi informasi yang
memadai dan diberi kesempatan untuk memilih
sarana pelayanan yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP
rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari

BUKTI YANG YANG DIMINTAK DALAM PENILAIAN AKREDITASI BAB VII

Kebijakan Pelayanan Klinis (mulai dari
pendaftaran sampai dengan Panduan pendaftaran, SOP
pemulangan dan rujukan), pendaftaran
Panduan/prosedur survey pelanggan.
SOP pendaftaran, SOP identifikasi

pasien. simulasi proses pendaftaran,
perhatikan proses identifikasi pasien,
dan proses pengambilan rekam
medis agar tidak terjadi kesalahan
identitas
Media informasi di tempat

pendaftaran
SPO penyampaian informasi pada

pasien/masyarakat (lihat 1.1.1).
Brosur, leaflet, poster,
ketersediaan informasi tentang
sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat tidur untuk
Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang
dibutuhkan
Ketersediaan media informasi ttg hak
dan kewajiban pasien
pemenuhan persyaratan kompetensi

petugas pendaftaran, bukti
pelatihan/sosialisasi ttg hak dan
kewajiban pasien
Persyaratan kompetensi petugas,

pola ketenagaan, dan kesesuaian
terhadap persyaratan kompetensi dan
pola ketenagaan, pelatihan yang
diikuti
observasi proses pendaftaran:
keramahan, sikap tanggap, dan efisiensi
dalam proses pendaftaran
SOP pengkajian awal klinis
(screening)
Persyaratan kompetensi, pola

ketenagaan, dan kondisi ketenagaan
yang memberikan pelayanan klinis.
SOP pelayanan medis, SOP asuhan
keperawatan, dan asuhan profesi
kesehatan yang lain.
Dalam kebijakan pelayanan klinis agar
tercantum keharusan praktisi klinis
untuk tidak melakukan pengulangan
yang tidak perlu baik dalam
pemeriksaan penunjang maupun .
telaah rekam medis tertutup maupun
terbuka: dilihat pencatatan yang tertib
thd pemeriksaan penunjang dtindakan
dan pengobatan yang
diberikanpemberian terapi. SOP pengkajian mencerminkan
pencegahan pengulangan yang tidak
perlu
Kebijakan yang menetapkan informasi

yang harus ada pada rekam medis.
Bukti pelaksanaan pertemuan dan
kesepakatan isi rekam medis
SOP kajian awal yang memuat
informasi apa saja yang harus
diperoleh selama proses pengkajian.
telaah rekam medis tertutup maupun
terbuka:Isi rekam medis meliputi
informasi untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian profesi
kesehatan lain
Kebijakan, panduan, SOP

koordinasi dan komunikasi tentang
informasi kajian kepada petugas/unit
terkait. Koordinasi dan komunikasi
dalam pelayanan tercatat dalam
rekam medis. proses koordinasi antar
petugas pemberi pelayanan klinis
dan dengan petugas kesahatan yang
lain
Pedoman/SOP Triase. pemahaman thd

proses triasi
SOP rujukan pasien emergensi (yang
memuat proses stabilisasi, dan
memastikan kesiapan tempat rujukan
untuk menerima rujukan). Bukti
resume medis pasien yang dirujuk
yang menunjukkan kondisi stabil
pada saat dirujuk (telaah rekam
medis)
Dalam SK Ka Puskesmas tentang SOP penangan kasus yang

kebijakan membutuhkan penanganan secara tim
antar profesi bila dibutuhkan (termasuk
pelaksanaan perawatan kesehatan
masyarakat/home care) pelayanan
klinis memuat :”jika diperlukan
pananganan secara tim wajib dibentuk
tim kesehatan antar profesi”
SOP pendelegasian wewenang

klinis. Bukti rekam medis pada
kasus yang ditangani antar profesi
Persyaratan pelatihan yang harus
diikuti oleh petugas, jika tidak
tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi syarat. Bukti
mengikuti pelatihan:sertifikat,
kerangka acuan pelatihan
Daftar inventaris peralatan klinis di

Dokumen eksternal: Standar
peralatan klinis di Puskesmas
Puskesmas, Bukti evaluasi
kelengkapan peralatan
SOP pemeliharaan peralatan, SOP
sterilisasi peralatan yang perlu
disterilisasi, jadwal pemeliharaan
alat. Jadual pemeliharaan, jadual
kalibrasi Bukti pelaksanaan
pemeliharaan alat dan kalibrasi
Kebijakan pemeliharaan sarana dan

peralatan, dan kebijakan menjamin
keamanan peralatan yang digunakan SOP pemeliharaan sarana (gedung),
termasuk tidak boleh menggunakan ulang jadwal pelaksanaan, SOP sterilisasi
(reuse) peralatan yang disposable. peralatan yang perlu disterilkan.
SOP penyusunan rencana layanan

Kebijakan pelayanan klinis medis. SOP penyusunan rencana
memuat Kebijakan penyusunan layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
rencana layanan.
panduan, dan SOP audit klinis.

Kebijakan audit klinis dengan rencana
terapi/rencana asuhan
proses penyusunan rencana asuhan:

keterlibatan pasien dalam penyusunan
rencana asuhan
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan
kewajiban pasien yang di dalamnya
memuat hak untuk memilih tenaga
kesehatan jika dimungkinkan
SOP layanan terpadu, jika perlu

pelayanan dengan pendekatan tim.
bukti pelaksanaan layanan dengan
pendekatan tim
Kebijakan informed consent yang panduan dan SOP informed consent

diperlukan dalam pelayanan
Kebijakan, rujukan (dalam panduan panduan, dan SOP rujukan (dalam
rujukan disebutkan kriteria rujukan) panduan rujukan disebutkan kriteria
rujukan)
SOP periapan pasien/keluarga untuk

rujukan
Perhatikan dalam kebijakan/panduan

rujukan apakah ada ketentuan untuk
melakukan monitoring kondisi pasien
pada pasien yang dirujuk.
rujukan apakah ada ketentuan untuk
melakukan monitoring kondisi pasien
pada pasien yang dirujuk.

rujukan apakah ada persyaratan
kompetensi untuk petugas klinis yang
mendampingi selama proses rujukan.
Panduan Praktik Klinis dan SOP-SOP

klinis
Acuan yang digunakan untuk menyusun
PPK maupun SOP klinis
Daftar kasus-kasus gawat
darurat/berisiko tinggi yang biasa
ditangani. Bukti pelaksanaan
pertemuan untuk mengidentifikasi
kasus-kasus gawat darurat dan
berisiko tinggi
Kebijakan pelayanan klinis memuat

kebijakan tentang penanganan pasien
gawat darurat, SOP penanganan pasien gawat darurat
Kebijakan pelayanan klinis memuat
kebijakan tentang penanganan pasien
berisiko tinggi. SOP penanganan pasien berisiko tinggi
Kebijakan kewaspadaan universal thd

infeksi dan penanganan pasien berisiko
tinggi
panduan, dan SOP kewaspadaan
universal thd infeksi dan penanganan
pasien berisiko tinggi
Kebijakan,pemberian obat/cairan
intravena
panduan, dan SOP pemberian
obat/cairan intravena
SK ttg indikator untuk monitoring dan

evaluasi pelayanan klinis (dapat disatukan
dengan SK indikator kinerja, lihat 1.3.1)
Kebijakan. identifikasi keluhan pasien panduan dan SOP identifikasi keluhan
dan penanganan keluhan (lihat 1.2.6. pasien dan penanganan keluhan (lihat
EP 1) 1.2.6. EP 1)
Kebijakan untuk analisis dan tindak lanjut
terhadap keluhan (lihat 1.2.6. EP 2) panduan, dan SOP untuk analisis dan
tindak lanjut terhadap keluhan (lihat
1.2.6. EP 2)

kebijakan pelayanan klinis/pedoman
pelayanan kinis memuat kewajiban
untuk menghindari pengulangan yang
tidak perlu, antara lain dengan cara:
penulisan lengkap dalam rekam medis:
semua pemeriksaan penunjang
diagnostik tindakan dan pengobatan
Dalam SOP layanan klinis memuat jika
yang diberikan pada pasien dan terjadi pengulangan pemeriksaan
kewajban perawat dan petugas penunjang diagnostik, tindakan, atau
kesehatan lain untuk mengingatkan pemberian obat, petugas kesehatan
pada dokter jika terjadi pengulangan wajib memberitahu kepada dokter
yang tidak perlu. yang bersangkutan. Tanyakan
bagaimana proses/upaya untuk
mencegah terjadinya pengulangan yang
tidak perlu
Kebijakan, penolakan/tidak
melanjutkan pengobatan. Form
penyampaian informasi jika menolak panduan, SOP penolakan/tidak
melanjutkan pengobatan. Form
atau tidak melanjutkan pengobatan dan penyampaian informasi jika menolak
form penolakan atau tidak melanjutkan atau tidak melanjutkan pengobatan
pengobatan, dan bukti form yang terisi dan form penolakan atau tidak
jika ada pasien yang menolak atau melanjutkan pengobatan, dan bukti
tidak melanjutkan pengobatan. form yang terisi jika ada pasien yang
menolak atau tidak melanjutkan
Menanyakan bagaiaman proses jika pengobatan. Menanyakan bagaiaman
pasien menolak/tidak melanjutkan proses jika pasien menolak/tidak
pengobatan melanjutkan pengobatan
SOP pembedahan
Kebijakan/pedoman pelayanan klinis

memuat kewajiban praktisi klinis untuk
melakukan penyuluhan dan pendidikan
pasien.
SOP penyediaan makanan pada pasien.
bukti catatan pemesanan diit pasien
SOP penyiapan makanan dan

distribusi makanan mencerminkan
upaya mengurangi risiko terhadap
kontaminsasi dan pembusukan
Jadual pelaksanaan distribusi

makanan, catatan pelaksanaan
kegiatan distribusi makanan
SOP asuhan gizi. Bukti Pelaksanaan

asuhan gizi pada pasien dengan risiko
nutrisi
SOP pemulangan dan tindak lanjut
Kebijakan pelayanan klinis juga

memuat siapa yang
berhak/bertanggung jawab untuk
memulangkan pasien (DPJP)
SOP tindak lanjut terhadap umpan balik

dari sarana kesehatan rujukan yang
merujuk balik. Bukti pelaksanaan tindak
lanjut rujukan balik
SOP alternatif penanganan pasien

yang memerlukan rujukan tetapi
tidak mungkin dilakukan. Bukti
penyampaian informasi tentang (dan
penyediaan) alternative pelayanan
pada pasien yang semestinya dirujuk
tatapi tidak mungkin dirujuk
SOP pemulangan pasien/rujukan yang

didalamnya memuat penyampaian
informasi tindak lanjut pada saat
pemulangan atau rujukan.
Kebijakan/panduan/SOP rujukan
memuat kewajiban dilaksanakan
identifikasi kebutuhah/pilihan pasien
selama proses rujukan.
Kebijakan rujukan yang memuat kriteria

rujukan. bukti pelaksanaan rujukan sesuai
kriteria rujukan panduan/SOP rujukan yang memuat
kriteria rujukan. bukti pelaksanaan
rujukan sesuai kriteria rujukan
I
Bagan alur pendaftaran

Bukti pelaksanaan sosialisasi, bukti
pelaksanaan monitoring kepatuhan thd
prosedur pendaftaran.
Papan alur pasien, brosur, leaflet, poster, dsb.

Wawancara pemahaman pasien ttg prosedur
pendaftaran
Hasil-hasil survey
Bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan

hasil survey dan complain pelanggan. Bukti
pelaksanaan tindak lanjut
Hasil evaluasi terhadap penyampaian

informasi di tempat pendaftaran
Logbook (catatan) tanggapan petugas ketika
diminta informasi oleh pelanggan. Hasil
evaluasi terhadap tanggapan petugas atas
permintaan informasi
Ketersediaan informasi tentang fasilitas

rujukan, MOU dengan tempat rujukan
Ketersediaan informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Bukti sosialisasi hak dan kewajiban

pasien/pelanggan pada petugas
bukti-bukti pelaksanaan penyampaian

informasi ttg hak dan kewajiban pasien
bukti pelaksanaan koordinasi
Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien

baik kepada pasien (misal brosur, leaflet,
poster) maupun karyawan (misal melalui
rapat)
Bukti sosialisasi SOP alur pelayanan. Hasil
evaluasi pemahaman petugas tentang alur
pelayanan. pemahaman petugas ttg prosedur
pelayanan klinis
Bukti penyampaian informasi ttg tahapan
pelayanan klinis kepada pasien. wawanara pasien
ttg pemahaman thd tahapan/prosedur pelayanan
Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan

jadwal pelayanan
Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan
untuk rujukan klinis, rujukan diganostik, dan
rujukan konsultatif, . Bukti-bukti pelaksanaan
rujukan.pelayanan klinis dengan fasiltas
pelayanan kesehatan yang bekerjasama
Bukti pelaksanaan pertemuan dan hasil

identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa,
kebiasaan dan penghalang lain.
Bukti upaya tindak lanjut untuk mengatasi jika
ada pasien dengan hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang lain dalam
pelayanan.
Bukti adanya pelaksanaan tindak lanjut untuk
mengatasi jika ada pasien dengan hambatan
bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang
lain dalam pelayanan.
Bukti hasil kesesuaian tenaga yang ada dengan

persyaratan kompetensi
wawancara pada petugas: acuan dalam
memberikan pelayanan/asuhan
Bukti pelaksanaan pelatihan dan bukti
sertifikat kompetensi petugas yang melayanai
di gawat darurat
proses pelaksanaan triase
bukti kelengkapan STR, SIP, SIK petugas pemberi

asuhan pelayanan klinis
Bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana, dan
peralatan.Bukti pengecekan peralatan yang telah
disterilisasi.ukti monitoring penggunaan peralatan
disposable
Bukti Sosialisasi tentang kebijakan pelayanan

klinis, dan prosedur penyusunan rencana
layanan medis, dan layanan terpadu
Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan

rencana terapi/rencana asuhan (bukti
pelaksanaan audit klinis)
Bukti tindak lanjut terhadap hasil

evaluasi/audit klinis
Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak
lanjut
Bukti SOAP pada rekam medis

Dalam kebijakan pelayanan klinis memuat
bagaimana proses penyusunan rencana
layanan dilakukan dengan mempertimbangkan
kebutuhan biologis, psikologis, sosial, . Bukti
kajian kebutuhan biologis, psikologis, social,
spiritual, dan tata nilai dalam rekam medis
pasien
Dokumentasi SOAP dari berbagai disiplin
praktisi klinis yang terkait dalam rekam
medis. bukti SOAP pada telaah rekam medis
dan tahapan waktu pelayanan
Dokumentasi pelaksanaan asuhan sesuai
dengan berbagai disiplin praktisi klinis yang
terkait dalam rekam medis.
Bukti identifikasi risiko pada saat kajian
pasien. Proses kajian awal pada
pasienpengobatan
Bukti catatan risiko pengobatan dalam rekam
medis. Bukti edukasi pasien ttg efek samping
dan risiko pengobatan. Proses edukasi pasien
ttg efek samping dan risiko.
Dokumentasi SOAP pada rekam medis
Bukti catatan pendidikan pasien pada rekam

medis
Bukti pelaksanaan informed consent.

Wawancara pada pasien/praktisi klinis ttg
pelaksanaan informed consent
Daftar tindakan yang memerlukan informed
consent, dan formulir informed consent
Bukti dokumentasi informed consent
Bukti evaluasi dan tindak lanjut thd pelaksanaan

informed consent (audit thd pelaksanaan
informed consent)
Bukti rujukan pasien (cocokan dengan kriteria
rujukan. Wawancara pada praktisi klinis ttg
bagaimana proses rujukan dilakukan, kriteria
rujukan, dan bagaimana memastikan pasien akan
diterima di tempat rujukan
Bukti pelaksanaan komunikasi dengan faskes yang

menjadi tujuan rujukan
Lakukan observasi proses rujukan, jika pada saat

survei ada pasien yang dirujuk ke faskes yang lain,
perhatikan cata penyampaian kepada
pasien/keluarga
Bukti catatan rujukan dalam rekam medis apakah
meliputi yang diminta pada EP 2. sda, perhatikan
isi informasi
Bukti perjanjian kerjasama dengan fasilitas

rujukan
Bukti resume klinis pada pasien rujukan

sda, periksa isi resume klinis apakah memuat
kondisi pasien
prosedur dan tindakan yang telah dilakukan

kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut
Bukti dalam rekam medis kegiatan monitoring
pasien pada rujukan. Bagaimana proses rujukan
pada pasien kritislangsung
Bukti bahwa monitoring dilakukan oleh staf yang

kompeten. Siapa petugas yang mendampingi,
adakah kriteria tertentu untuk petugas yang
boleh mendampingi, dan apa yang dilakukan
petugas selama mendampingi
Bukti pelaksanaan audit/compliance thd SOP.

Tanyakan acuan yang digunakan dalam proses
pelayanan baik pada dokter, bidan, perawat, dan
praktisi klinis yang lain
Bukti kelengkapan SOAP pada rekam medis,

cocokan kesesuaian dengan kondisi pasien (pada
saat telaah rekam medis tertutup/terbuka).
Observasi pada saat pelayanan pasien
Bukti dokumentasi SOAP pada rekam medis
Catatan dalam rekam medis tentang

perkembangan pasien, perubahanrencana
layanan, dan pelaksanaan layanan
Catatan dalam rekam medis tentang
perkembangan pasien, perubahanrencana
layanan, dan pelaksanaan layanan
Bukti pelaksanaan informed consent
Bukti PKS dengan sarana kesehatan lain, jika tidak
tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam
Tanyakan bagaimana proses pemberian

obat/cairan intravena
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi

terhadap layanan klinis dengan menggunakan
Bukti data hasil pengumpulan indikator
Bukti analisis thd indikator yang dikumpulkan
Bukti tindak lanjut terhadap hasil analisis hasil

monitoring/evaluasi pelayanan klinis. Tanyakan
bagaimana proses monitoring dan evaluasi
layanan klinis
Bukti tindak lanjut terhadap kelihan (lihat 1.2.6.
EP 3)
Bukti dikumentasi dan tindak lanjut thd keluhan
pelanggan
Tanyakan bagaimana proses/upaya untuk

menjamin kesinambungan pelayanan pada pasien
Kelengkapan pendokumentasian rekam medis
baik tindakan, pengobatan maupun pemeriksaan
penunjang sebagai upaya untuk mencegah
pengulangan yang tidak perl
bukti dokumentasi penyampaian informasi jika
pasien menolak/tidak melanjutkan pengobatan.
tanyakan informasi apa saja yang disampaikan
petugas pada pasien/keluarga jika menlak atau
tidak melanjutkan
sda
sda
Kebijakan dan SOP pemberian anestesi lokal dan

sedasi di Puskesmas. SK tentang jenis-jenis sedasi
yang dapat . Ketersediaan pelayanan sesuai
dengan kebijakan
bukti pelaksana adalah petugas yang kompeten.

tanyakan bagaimana pelaksanaan anestesi dan
monitoringnya
bukti pelaksanaan monitoring dalam rekam medis
bukti pencatatan dalam rekam medis memuat

jenis anestesi/sedasi, dan tehnis anestesi/sedasi
yang dilakukan
Catatan pada rekam medis yang membuktikan
pelaksanaan kajian sebelum dilakukan
pembedahan
adanya rencana asuhan tindakan bedah

adanya penjelasan oleh dokter ttg risiko, manfaat,
komplikasi postensial, dan alternatif kepada
pasien/keluarga. Tanyakan pada dokter
bagaimana proses asesmen, rencana
pembedahan, tindakan pembedahan, dan
penyampaian
bukti informed consent pada kasus pembedahan

(lihat pada saat telaah rekam medis)
Bukti catatan rekam medis berisi laporan operasi
Bukti catatan rekam medis berisi monitoring

selama dan setelah pembedahan
Bukti catatan dalam rekam medis thd

pelaksanaan penyuluhan/pendidikan
pasien/keluarga
Bukti catatan dalam rekam medis thd
pelaksanaan penyuluhan/pendidikan
pasien/keluarga yang berisi sebagaimana diminta
pada EP 2
cek ketersediaan panduan, dan cek catatan ttg

metoda yang digunakan dalam memberikan
penyuluhan/pendidikan pada pasien. Tanyakan
bagaimana melakukan penyuluhan/pendidikan
pada pasien jika pasien mempunyai
keterbatasan/kendala (bahasa, pendengaran,
penglihatan, dsb)
Bukti evaluasi thd efektivitas penyampaian

informasi/pendidikan/penyuluhan pada pasien
(cek dalam rekam medis apakah ada catatan
petugas menanyakan pemahaman thd apa yang
disampaikan).
Lakukan observasi proses penyediaan makanan
pada pasien rawat inap: perhatikan apakah
disediakan secara reguler
bukti catatan asesmen status gizi pasien pada

rekam medis (ADIME)
sda: cek apakah jika disediakan variasi menu,
disesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi
pasien/hasil asesmen status gizi
Bukti catatan dalam rekam medis ttg edukasi

pasien terkait dengan pembatasan diit (pada
kasus-kasus yang memerlukan pembatasan diit),
jika keluarga menyediakan makanan sendiri.
Lakukan wawancara pada pasien/keluarga dan
petugas gizi: apakah dan bagaimana edukasi
tentang diit diberikan pada
proses penyimpanan makanan apakah

Bukti Pelaksanaan asuhan gizi pada pasien

dengan risiko nutrisi
Bukti pelaksanaan monitoring status gizi pada

rekam medis
Bukti catatan dalam rekam medis ttg respons
pasien thd asuhan gizi yang diberikan
Kebijakan pelayanan klinis yang memuat kriteria

pemulangan dan/tindak lanjut pasien
Bukti pemberian informasi tentang tindak

lanjut layanan pada saat pemulangan atau
rujukan
Bukti bahwa pasien paham tentang informasi
yang diberikan (dapat berupa paraf pada form
informasi yang disampaikan)
Bukti evaluasi thd pelaksanaan prosedur

penyampaian informasi tindak lanjut pada saat
pemulangan/rujukan
Bukti dilakukan identifikasi kebutuhan/pilihan
pasien pada saat rujukan
Catatan dalam rekam medis yang menyatakan
informasisebagaimana diminta pada EP 2
sudah diberikan
BUKTI YANG YANG DI

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium

dilakukan oleh petugas yang terlatih dan
berpengalaman
KRITERIA 8.1.2.
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan

laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan

waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk

pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan

keselamatan kerja, dan alat pelindung diri bagi
petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap

penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan

berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di

laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil

pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang

kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa

dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang

dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi

ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,

dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi

sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang

dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label

secara lengkap dan akurat
KRITERIA 8.1.6.
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala
seperlunya
KRITERIA 8.1.7.
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi

instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan

tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

pemantapan mutu internal dan eksternal
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program

keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan

pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak

lanjut risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk

prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan

dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin
ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama

tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan gawat
darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat

Puskesmas
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
kesesuaian peresepan dengan formularium.
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang

menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi

kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,

pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap

penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan

obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan

persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai

dengan label obat yang jelas (mencakup nama,
dosis, cara pemakaian obat dan frekuensi
penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi

penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang

kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang
penyimpanan obat di rumah

penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai
kebijakan dan prosedur.
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan dalam
rekam medis
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD

ditindaklanjuti dan didokumentasikan
KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan untuk
pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian

obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana

obat emergensi disimpan, dijaga dan
dilindungi dari kehilangan atau pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti

secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara
adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari

program keselamatan di Puskesmas, dan wajib
dilaporkan sekurang-kurangnya sekali setahun
atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang

mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang

mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi
diimbangi dengan prosedur atau peralatan
khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron
timah, badge radiasi dan yang sejenis)
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik
diberi orientasi tentang prosedur dan praktik
keselamatan
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik

mendapat pendidikan untuk prosedur baru
dan bahan berbahaya
KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman

yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil

pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing

peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan

peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak

lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk

semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua perbekalan
penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan penting
lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan

didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara

periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat
KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh

petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.

melakukan pengawasan administrasi
mempertahankan program kontrol mutu
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau

dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk pelayanan
radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi

metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk

pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan

cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk

pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan

yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang

dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut

mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi yang
baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan

berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas
asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut

kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan

rekam medis
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau
secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan

sistem lain yang digunakan dipantau secara
periodik oleh petugas yang diberi tanggung
jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah

listrik/api apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil

dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan limbah berbahaya
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab
dalam perencanaan dan pelaksanaan program
untuk menjamin lingkungan fisik yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut.
KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang

perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap

pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing,

dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk

memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang mencakup

sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi
tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan
kualifikasi
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan
yang memberikan pelayanan klinis secara
berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut

terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas

bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti

pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan

kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan
wewenang yang didokumentasikan dengan
jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi
kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
BUKTI YANG YANG DIMINTAK DALAM PENILAIAN AKREDITASI BAB VIII
SK ADA BLM KAK/SOP/PANDUAN/RENCANA

SK tentang jenis-jenis pemeriksaan SOP pemeriksaan laboratorium, brosur
laboratorium yang tersedia, pelayanan laboratorium
Pola ketenagaan, persyaratan

kompetensi, ketentuan jam buka
pelayanan: perhatikan apakah jenis dan
jumlah tenaga sesuai dengan yang ada
pada pola ketenagaan
Persyaratan kompetensi analis/petugas

laboratorium. Pemenuhan persyaratan
kompetensi (cek profil kepegawaian
petugas laboratorium apakah memenuhi
persyaratan kompetensi yang
ditetapkan)
Tanyakan siapa petugas yang melakukan

interpertasi hasil, apakah sesuai dengan
persyaratan kompetensi: sudah
dilatih/berpengalaman
Kebijakan (SK) pelayanan laboratorium panduan pelayanan laboratorium dan

permintaan pemeriksaan, penerimaan SOP permintaan pemeriksaan,
spesimen, pengambilan dan penerimaan spesimen, pengambilan dan
penyimpanan specimen penyimpanan specimen
SOP pemeriksaan laboratorium

Kebijakan (SK) pelayanan lab SOP pelayanan di luar jam kerja
(didalamnya termasuk kebijakan
pelayanan di luar jam kerja) dan
Kebijakan (SK) pelayanan lab SOP pemeriksaan laboratorium yang

(didalamnya termasuk kebijakan berisiko tinggi
pemeriksaan lab yang berisiko tinggi)
Kebijakan (SK) pelayanan lab SOP kesehatan dan keselamatan kerja

(didalamnya termasuk kebijakan bagi petugas. bukti ketersediaan APD di
keselamatan kerja, dan kewajiban laboratorium
penggunaan APD)
SOP pengelolaan bahan berbahaya dan

beracun, SOP pengelolaan limbah hasil
pemeriksaan laboratorium
SOP pengelolaan reagen
SOP pengelolaan limbah
Kebijakan (SK) pelayanan lab memuat

waktu penyampaian laporan hasil
pemeriksaan laboratorium dan
pemeriksaan lab cito
SOP pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium yang kritis, Bukti
pertemuan kolaboratif untuk
menentukan kriteria hasil lab yang
krities, dan menyusun prosedur
pelaporan hasil lab kritis
panduan/SOP pelaporan hasil

pemeriksaan laboratorium yang kritis
memuat nilai ambang kritis untuk tiap tes
Panduan/SOP pelaporan hasil

pemeriksaan laboratorium yang kritis,
memuat siapa dan kepada siapa hasil
kritis dilaporkan
Panduan/SOP pelaporan hasil lab kritis

menyebutkan bagaimana pencatatan
hasil lab kritis tersebut pada rekam
medis
Kebijakan (SK) pelayana lab memuat

juga kebijakan tentang jenis reagensia
esensial dan bahan lain yang harus
tersedia
Kebijakan (SK) pelayanan lab memuat

juga tentang menyatakan kapan
reagensia tidak tersedia (batas buffer
stock untuk melakukan order)
SOP penyimpanan dan distribusi

reagensia.
Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi,

bukti evaluasi dan tindak lanjut thd
pengelolaan reagen.
Kelengkapan Pelabelan reagensia sesuai

prosedur
Kebijakan tentang rentang nilai yang
menjadi rujukan hasil pemeriksaan
laboratorium
Mewajibkan lab yang bekerja sama untuk

mencantumkan rentang nilai (lihat pada
dokumen PKS).
SOP rujukan laboratorium. bukti form
laporan hasil pemeriksaan lab
mencantumkan rentang nilai
Kebijakan/panduan pelayanan lab SOP pengendalian mutu laboratorium

memuat ketentuan tentang (prosedur PMI, prosedur PME, dan
pengendalian mutu laboratorium. Prosedur PDCA)
SOP rujukan laboratorium. Bukti

pelaksanaan rujukan lab
SOP pelaporan program keselamatan dan
SOP pelaporan insiden keselamatan
pasien di laboratorium,.
Kebijakan pelayanan lab didalamnya SOP tentang penanganan dan

memuat kebijakan penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
pembuangan bahan berbahaya.
Kebijakan/Panduan pelayanan farmasi, SOP penilaian dan pengendalian

yang didalamnya memuat metoda penyediaan dan penggunaan obat
untuk menilai, mengendalikan
penyediaan dan penggunaan obat.
SOP penyediaan dan penggunaan obat
SK Penanggung jawab pelayanan obat

Kebijakan Pelayanan farmasi yang SOP tentang penyediaan obat yang
didalamnya memuat kebijakan untuk menjamin ketersediaan obat (contoh:
menjamin ketersediaan obat. dalam SOP menyebutkan bila stok
minimal mencapai batas ambang, maka
pengadaan harus dilakukan, jika sampai
obat tidak ada dalam stok, apa yang
harus dilakukan)
Kebijakan pelayanan farmasi yang di

dalamnya memuat jam buka
pelayanan farmasi. Untuk puskesmas
dengan pelayanan gawat darurat buka
pelayanan obat 24 jam
Tersedia formularium obat
Kebijakan pelayanan farmasi yang

didalamnya memuat ketentuan
tentang siapa saja petugas yang
berhak memberi resep
Kebijakan pelayanan farmasi yang

didalamnya memuat tentang petugas
yang berhak menyediakan obat
Kebijakan pelayanan faramasi yang

didalamnya memuat ketentuan
tentang petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat
jika petugas yang memenuhi
persyaratan tidak ada, dan kewajiban
untuk mengikuti pelatihan khusus
Kebijakan pelayanan farmasi memuat SOP peresepan, pemesanan, dan

ketentuan tentang peresepan, pengelolaan obat
pemesanan, dan pengelolaan obat.
Kebijakan pelayanan farmasi yang SOP penyiapan obat/pemberian obat
didalamnya memuat tentang larangan pada pasien,memuat: dilakukan
memberikan obat kadaluwarsa, dan pengecekan apakah obat yang diberikan
upaya untuk meminalkan adanya obat kadaluwarsa atau tidak untuk menjaga
kadaluwarsa dengan system FIFO dan tidak terjadinya pemberian obat
FEFO. kedaluwarsa,
Kebijakan pelayanan faramasi yang SOP peresepan psikotropika dan

didalamnya memuat ketentuan yang narkotika
berhak meresepkan obat-obat
psikotropika dan narkotika.
Kebijakan pelayanan farmasi yang SOP penggunaan obat yang dibawa

didalamnya memuat ketentuan sendiri oleh pasien/keluarga
tentang rekonsiliasi obat.
SOP pengawasan dan pengendalian

penggunaan psikotropika dan narkotika.
bukti pelaporan penggunaan obat
psiktropika dan narkotika
Kebijakan pelayanan farmasi yang SOP penyimpanan obat

didalamnya memuat tenteng
persyaratan penyimpanan obat.
Kebijakan penanganan obat panduan, SOP penanganan obat
kadaluwarsa/rusak kadaluwarsa/rusak
SOP pelaporan efek samping obat
Kebijakan pelayanan farmasi yang SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan

didalamnya memuat ketentuan efek samping obat, KTD,
tentang pencatatan, pemantauan,
pelaporan efek samping obat, dan
KTD.
SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan

pemberian obat dan KNC
SK Penanggung jawab tindak lanjut

terhadap pelaporan insiden kesalahan
pemberian obat (lihat juga pada Bab 9
ttg pelaporan insiden keselamatan
pasien)
Kebijakan pelayanan farmasi SOP penyediaan, penyimpanan,
didalamnya memuat ketentuan monitoring, dan penggantian obat-obat
tentang penyediaan dan emergensi di unit kerja. Daftar obat
penyimpanan, monitoring dan emergensi di unit pelayanan
penggantian obat emergensi.
Kebijakan pelayanan radiodiagnostik SOP pelayanan radiodiagnostik

(yang didalamnya memuat juga
tentang jenis-jenis pelayanan yang
disediakan).
Kerangka acuanpengamanan radiasi. panduan program SOP pengamanan

radiasi.
Kebijakan pelayanan radiodiagnostik SOP pelayanan radiodiagnostik yang

dan sesuai dengan peraturan perundangan
yang berlaku
SK penangan dan pembuangan bahan SOP penangan dan pembuangan bahan

infeksius dan berbahaya infeksius dan berbahaya
SOP manajemen risiko pelayanan

radiodiagnostik, SOP penggunaan
peralatan khusus untuk mengurangi
risiko radiasi
Kerangka acuan program orientasi
pelayanan radiodiagnostik . Bukti
pelaksanaan FMEA dan penyusunan
register risiko pelayanan
radiodiagnostik .
SK penanggung jawab dan petugas

pemeriksaan radiodiagnostik
SK tentang ketetapan kerangka waktu

pelaporan hasil pemeriksaan
Rencana program pemeliharan peralatan

radiologi. bukti pelaksanaan
SK tentang film, reagensia, dan
perbekalan yang harus disediakan
Kebijakan pelayanan radiodiagnostik

didalamnya memuat persyaratan
penanggung jawab pelayanan
radiodiagnostik tentang persyaratan.
SK penetapan penanggung jawab
pelayanan radiodiagnostik
Kebijakan pelayanan radiodiagnostik. Pedoman pelayanan radiodiagnostik.
SOP-SOP pelayanan radiodiagnostik yang
disediakan.
Rencana program pengendalian mutu

pelayanan radiodiagnostik (yang
terintegrasi dengan rencana program
mutu puskesmas dan keselamatan
pasien).
Rencana program pengendalian mutu

radiodiagnostik.
SK tentang standarisasi kode klasifikasi

diagnosis dan terminologi yang
digunakan.
SK tentang standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang
digunakan
Keputusan tentang pembakuan

singkatan
Kebijakan pengelolaan rekam medis Pedoman pengelolaan rekam mdis, dan

yang didalamnya berisi tentang SOP tentang akses terhadap rekam medis
ketentuan akses terhadap rekam
medis,
Ketetapan tentang pemberian hak

akses kepada praktisi kesehatan yang
boleh mengakses
Kebijakan pengelolaan rekam medis

yang didalamnya berisi ketentuan
tentang keharus tiap pasien
mempunyai satu rekam medis dan
metode identifikasi pasien (minimal
dua cara identifikasi yang relative tidak
berubah).
SOP untuk menjaga kerahasiaan rekam
medis
Program/jadual pemantauan fisik

lingkungan puskesmas. SOP pemantauan
fisik lingkungan puskesmas. Bukti
pelaksanaan pemantauan lingkungan
fisik puskesmas
Program/jadual pemantauan sistem

utilitas/prasarana. SOP pemantauan.
Bukti pelaksanaan pemantauan sistem
utilitas/prasarana
Program pelatihan penanggulangan

kebakaran. SOP penanggulangan
kebakaran. Adanya pelatihan
penanggulangan kebakaran.
Ketersediaan APAR
SK pemantauan, pemeliharaan, SOP pemantauan, pemeliharaan,
perbaikan sarana dan peralatan. perbaikan sarana dan peralatan.
Pelaksanaan inspeksi, pemantauan, Pelaksanaan inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan, dan perbaikan alat pemeliharaan, dan perbaikan alat sesuai
sesuai prosedur prosedur
Program/jadual pemeliharaan alat.

Pelaksanaan inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan, dan perbaikan alat sesuai
prosedur
SK, Panduan pengelolaan bahan SOP inventarisasi, pengelolaan,

berbahaya penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya
SK pengendalian dan pembuangan Panduan, dan SOP pengendalian dan
limbah berbahaya. pembuangan limbah berbahaya.
Rencana program keamanan lingkungan

fisik Puskesmas
SK penanggung jawab pengelolaan
keamanan lingkungan fisik Puskesmas
Kebijakan pengelolaan alat yang habis .SOP memisahkan alat yang bersih dan
digunakan, yang didalamnya berisi alat yang kotor, SOP sterilisasi, SOP
ketentuan tentang pemilahan alat penanganan alat yang membutuhkan
yang bersih dan kotor, sterilisasi alat, perawatan khusus. SOP penyimpanan
peralatan yang membutuhkan alat. SOP penyimpanan alat yang
penanganan khusus, dan penempatan membutuhkan persyaratan khusus
alat
Kebijakan, panduan, dan SOP panduan, dan SOP sterilisasi. Tanyakan

sterilisasi. proses sterilisasi alat dilakukan
SOP tentang penanganan bantuan

peralatan. Jika puskesmas memperoleh
bantuan alat, cek dokumentasi apakah
persyaratan-perayaratan yang diminta
pada EP 4 dipenuhi baik persyaratan fisik,
tehnis, maupun kompetensi/pelatihan
untuk petugasnya
Daftar inventaris peralatan klinis di

Puskesmas.
SK penanggung jawab pengelolaan
peralatan dan kalibrasi
Rencana/Jadual pengendalian alat,

testing, dan perawatan secara rutin. SOP
kontrol peralatan, testing, dan
perawatan secara rutin untuk peralatan
klinis yang digunakan
Kebijakan pemeliharaan alat yang
didalamnya berisi ketentuan sesuai
dengan yang ada pada pokok pikiran
antara lain termasuk ketentuan
penggantian dan perbaikan alat yang
rusak.SOP penggantian alat yang rusak
dan SOP perbaikan alat yang rusak
Kebijakan, penilaian kualifikasi tenaga panduan, dan SOP penilaian kualifikasi

dan penetapan kewenangan tenaga dan penetapan kewenangan
(Kebijakan, panduan, dan SOP proses (Kebijakan, panduan, dan SOP proses
kredensial) kredensial)
Rencana pengembangan/peningkatan
kompetensi staf klinis. bukti pelaksanaan
diklat untuk meningkatkan kompetensi
klinis. bukti pelaksanaan diklat untuk
meningkatkan kompetensi klinis
SOP penilaian kinerja tenaga klinis.

Instrumen penilaian kinerja tenaga klinis.
Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja tenaga
klinis
Uraian tugas petugas pemberi pelayanan
klinis dan kewenangan klinis
SK tentang pemberian kewenangan

khusus jika tidak tersedia tenaga
kesehatan yang memenuhai
persyaratan.
SI BAB VIII
ADA BLM BUKTI/HASIL ADA BLM
FAKTA DAN ANALISIS
Bukti monitoring kepatuhan terhadap

prosedur pelayanan lab, dan tindak lanjutnya
Bukti Hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil

evaluasi
Bukti monitoring penggunaan APD dan tindak
lanjutnya
Bukti Hasil pemantauan pelaporan hasil

pemeriksaan lab yang urgen/gawat darurat
Bukti Hasil pemantauan pelaporan hasil

pemeriksaan laboratorium
Bukti pertemuan kolaboratif untuk
menentukan kriteria hasil lab yang krities, dan
menyusun prosedur pelaporan hasil lab kritis
Bukti peletakan reagen sesuai dengan

prosedur
bukti evaluasi dan tindak lanjut thd

pengelolaan reagen
bukti form laporan hasil pemeriksaan lab
Laporan hasil pemeriksaan laboratorium luar
bukti form laporan hasil pemeriksaan lab

Bukti pelaksanaan kalibarasi dan catatan

validasi instrumen
Bukti-bukti catatan/dokumentasi pelaksanaan

kalibrasi atau validasi
Bukti pelaksanaan perbaikan
Bukti pelaksanaan PME
bukti pelaksanaan PMI dan PME

Kerangka acuan/rencana program
keselamatan/keamanan laboratorium, Bukti
pelaksanaan program
Program mutu puskesmas dan Keselamatan

Pasien di Puskesmas didalamnya memuat
program keselamatan/keamanan
laboratorium
Bukti pelaksanaan manajemen risiko di

laboratorium (bukti pelaksanaan FMEA dan
adanya risk register pelayanan lab)
Bukti pelaksanaan orientasi untuk prosedur
dan praktik keselamatan/keamanan kerja
Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan

bagi petugas lab jika ada prosedur baru atau
penggunaan bahan berbahaya atau peralatan
yang baru
Hasil evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan
obat terhadap formularium
Bukti Hasil evaluasi dan tindak lanjut

kesesuain peresepan thd formularium
Bukti pelaksanaan pengawasan dan tindak
lanjut puskesmas thd hasil pengawasan
lakukan observasi penyimpanan obat:

penyimpanan di tempat pelayanan, gudang
obat
cek bukti pelabelan obat yang memuat
sebagaimana diminat pada EP 3
lakukan observasi pada saat pemberian obat

pada pasien apakah disertai penjelasan
menggunakan bahasa yang dapat dimengerti
oleh pasien

pada pasien apakah disertai penjelasan sesuai
dengan EP 5
pada pasien apakah disertai penjelasan ttg
penyimpanan obat di rumah
bukti penanganan obat kadaluwaras/rusak
Bukti catatan efek samping obat dalam rekam

medis
Bukti tindak lanjut terhdap kejadian efek

samping obat dan KTD
Bukti tindak lanjut terhdap kejadian efek

samping obat dan KTD
Laporan dan bukti perbaikan jika terjadi

kesalahan pemberian obat dan KNC
bukti ketersediaan obat emergensi pada unti
pelayanan

penggantian obat emergensi

penggantian obat emergensi
Bukti evaluasi thd pelayanan radiodiagnostik,

termasuk di dalamnya: monitoring
compliance rate prosedur pelayanan
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan program pengamanan

radiasi
Cek apakah program keamanan dan

keselamatan pelayanan radiodiagnotik masuk
dalam program mutu puskesmas dan
keselamatan pasien
bukti pelaksanaan program orientasi
bukti pelaksanaan pendidikan/pelatihan jika

ada prosedur baru atau bahan berbahaya
baru yang digunakan
Bukti pelaksanaan pemeriksaan oleh tenaga

yang kompeten (cek file kepegawaian,
cocokan dengan pola
ketenagaan/persyaratan petugas)
Bukti interpertasi oleh petugas yang

kompeten
Bukti verifikasi dan laporan oleh petugas yang

kompeten
Bukti pemenuhan kebutuhan staf (cek dengan

pola ketenagaan)
hasil monitoring, dan tindak lanjut monitoring

thd ketepatan waktu pelaporan hasil
sda: lihat hasil monitoring apakah memenuhi

kerangka waktu yang ditetapkan
Cek isi program apakah termasuk
inventarisasi. cek bukti pelaksanaan
inventarisasi: daftar inventarisasi
cek isi program apakah termasuk inspeksi dan
testing peralatan. bukti inspeksi dan testing
cek isi program apakah termasuk kalibrasi

dan perawatan peralatan. bukti kalibrasi dan
perawatan
Cek isi program apakah termasuk monitoring
dan tindak lanjut. bukti monitoring dan tindak
lanjut thd program pemeliharaan
dokumentasi pelaksanaan testing, perawatan,

dan kalibrasi
Hasil evaluasi terhadap ketersediaan X-ray

film, reagensia dan perbekalan yang lain.
Ketersediaan film, reagensia, dan perbekalan
Bukti monitoring penyimpanan dan distribusi

sesuai dengan SOP. cek penyimpanan dan
distribusi perbekalan
hasil monitoring.evaluasi, dan tindak lanjut
Pemberian label pada semua perbekalan
bukti profil kepegawaian petugas

radiodiagnostik sesuai persyaratan
kompetensi
Bukti pelaksanaan monitoring pelayanan
radiodiagnostik, hasil monitoring dan tindak
lanjut
Bukti pelaksanaan monitoring ketertiban

adminstrasi radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan program pengendalian

mutu, pelaporan, tindak lanjut
Hasil pemantauan dan review pelayanan

radiologi, tindak lanjut hasil pemantauan dan
review
Bukti pelaksanaan program control mutu.

Lakukan wawancara: bagaimana kontrol mutu
dilakukan dalam pelayanan radiodiganostik
Cek apakah dalam rencana program

pengendalian mutu termasuk validasi metoda
tes. Bukti pelaksanaan program control mutu

pengendalian mutu termasuk pengawasan
harian hasil pemeriksaan. Bukti pelaksanaan
program control mutu

pengendalian mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan. Bukti
pelaksanaan program control mutu
Cek apakah dalam rencana program termasuk

pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan
Cek dalam rekam medis (pada waktu telaah

rekam medis, bagaimana penggunaan kode
klasifikasi diagnosis dan terminologi yang
digunakan
Tanyakan pada petugas rekam medis tentang
siapa saja yang berhak mengakses rekam
medis, dan bagaimana melakukan proteksi
thd kerahasiaan isi rekam medis
Cek apakah dalam kebijakan atau pedoman

pengelolaan rekam medis bahwa ada
ketentuan bahwa hak akses
mempertimbangkan kerahasiaan dan
keamanan. Tanyakan pada petugas rekam
medis tentang siapa saja yang berhak
mengakses rekam medis, dan bagaimana
melakukan proteksi thd kerahasiaan isi rekam
medis
Tanyakan pada petugas rekam medis

bagaimana cara/metoda identifikasi rekam
medis
Cek apakah dalam Kebijakan pengelolaan
rekam medis didalamnya memuat tentang
sistem pengkodean, penyimpanan,
dokumentasi rekam medis

rekam medis didalamnya berisi tentang
ketentuan penyimpanan rekam medis, dan
SOP penyimpanan rekam medis

rekam medis didalamnya memuat tentang
ketentuan tentang isi rekam medis. Cek pada
telaah rekam medis, kelengkapan diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan (SOAP)
bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan dan

ketepatan isi rekam medis, hasil dan tindak
lanjut penilaian
Dokumen pelaksanaan pemantauan
pemeliharaan dan perbaikan
Bukti pelaksanaan penanganan bahan

berbahaya.Bukti pemantauan terhadap
pelaksanaan penanganan bahan berbahaya.
Mintalah simulasi bagaimana penanganan jika
terjadi tumpahan, ada jika terjadi paparan thd
bahan berbahaya
Bukti pelaksanaan penangana limbah

berbahaya. Bukti pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya
Cek apakah Rencana program keamanan
lingkungan fisik Puskesmas memuat:
perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan
pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi
Bukti pelaksanaan program.Bukti monitoring,

evaluasi dan tindak lanjut
Tanyakan proses sterilisasi alat dilakukan
bukti pelaksanaan pemantauan, hasil

pemantauan, tindak lanjut pemantauan
Bukti penghitungan/analisis kebutuhan

tenaga
Bukti pelaksanaan perawatan dan uji fungsi.
Bukti monitoring
Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi

tenaga yang memberi pelayanan klinis. Bukti
penghitungan/analisis kebutuhan tenaga
Bukti pelaksanaan kredensial, bukti bukti

sertifikasi dan lisensi tenaga klinis
Bukti analisis, bukti tindak lanjut terhadap

hasil evaluasi kinerja tenaga klinis
Bukti-bukti keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan mutu puskesmas dan keselamatan
pasien. Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan
mutu berkesinambungan di unit masing-
masing (PDCA). Lakukan wawancara,
bagaimana peran petugas dalam peningkatan
mutu layanan klinis
Bukti penyediaan informasi tentang peluang

pendidikan dan pelatihan
Bukti-bukti dukungan manajemen untuk

pendidikan dan pelatihan: memberi
kesempatan untuk mengikuti
diklat/seminar/workshop
bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut
Bukti-bukti dokumen pelaksanaan pendidikan

dan pelatihan. Cek file kepegawaian ttg
kelengkapan sertifikat pelatihan,
seminar/workshop
Cek dalam kebijakan/panduan kredensial
apakah juga mengatur pemberian
kewenangan khusus untuk tenaga kesehatan
yang diberi kewenangan khusus karena tidak
tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi
persyaratan, dan bagaimana proses penilaian
thd pengetahuan dan keterampilan yang
bersangkutan. Bukti pelaksanaan penilaian
(kredensial) pengetahuan dan keterampilan
bagi petugas yang diberi kewenangan khusus
Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan uraian tugas dan wewenagn
setiap tenaga kesehatan (yang terlibat dalam
pelayanan klinis)
BUKTI YANG YANG DIMINT

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis
dalam merencanakan dan mengevaluasi
mutu layanan klinis dan upaya
peningkatan keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar

mutu klinis untuk monitoring dan
penilaian mutu klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data,
analisis, dan pelaporan mutu klinis
dilakukan secara berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga
klinis melakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap hasil monitoring dan
penilaian mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan

dokumentasi terhadap Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak
Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera
(KPC), maupun Kejadian Nyaris Cedera
(KNC).

penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC

dilakukan analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi
dalam pelayanan klinis diidentifikasi,
dianalisis dan ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-

upaya untuk meminimalkan risiko
pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko,
adanya kejadian KTD, KTC, KPC, dan
KNC, upaya peningkatan keselamatan
pasien direncanakan, dilaksanakan,
dievaluasi, dan ditindaklanjuti
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan
perilaku dalam pelayanan klinis oleh
tenaga klinis dalam pelayanan klinis
yang mencerminkan budaya
keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien

diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam

kegiatan peningkatan mutu yang
ditunjukkan dalam penyusunan
indikator untuk menilai perilaku dalam
pemberian pelayanan klinis dan ide-ide
perbaikan
KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan
klinis dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien yang disusun dan direncanakan
oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut
dilaksanakan sesuai rencana, dievaluasi,
dan ditindak lanjuti
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan
proses pelayanan yang prioritas untuk
diperbaiki dengan kriteria yang
ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang
komitmen dan pemahaman terhadap
peningkatan mutu dan keselamatan
secara berkesinambungan ditingkatkan
dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen

memahami pentingnya peningkatan
mutu dan keselamatan dalam layanan
klinis

tenaga klinis menetapkan pelayanan
prioritas yang akan diperbaiki

tenaga klinis menyusun rencana
perbaikan pelayanan prioritas yang
ditetapkan dengan sasaran yang jelas

tenaga klinis melaksanakan kegiatan
perbaikan pelayanan klinis sesuai
dengan rencana

pelaksanaan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis
KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis
disusun dan dibakukan didasarkan atas
prioritas fungsi dan proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan

acuan yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi

acuan dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur
layanan klinis sesuai dengan prosedur
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator
mutu layanan klinis yang telah
disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran
keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan
klinis mencakup aspek penilaian pasien,
pelayanan penunjang diagnosis,
penggunaan obat antibiotika, dan
pengendalian infeksi nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap

indikator-indikator keselamatan pasien
sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran
KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang akan
dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu
klinis sebelumnya, pencapaian optimal
pada sarana kesehatan yang serupa, dan
sumber daya yang dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut

melibatkan tenaga profesi kesehatan
yang terkait
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien dikumpulkan secara
periodik

keselamatan pasien didokumentasikan
keselamatan pasien dianalisis untuk
menentukan rencana dan langkah-
langkah perbaikan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien
yang berfungsi dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan

tanggung jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang dilaksanakan
sesuai dengan rencana yang disusun
KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis
dan keselamatan dikumpulkan secara
teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil
kesimpulan untuk menetapkan masalah
mutu layanan klinis dan masalah
keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program
perbaikan mutu yang dituangkan dalam
rencana perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien disusun
dengan mempertimbangkan peluang
keberhasilan, dan ketersediaan sumber
daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab

untuk melaksanakan kegiatan perbaikan
yang direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab
untuk memantau pelaksanaan kegiatan
perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan
setelah pelaksanaan kegiatan
keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil

penilaian dengan menggunakan
indikator-indikator mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien untuk menilai
adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk

perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian
terhadap keseluruhan upaya
keselamatan pasien
KRITERIA 9.4.4.
distribusi informasi dan komunikasi
hasil-hasil peningkatan mutu layanan
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan

pasien disosialisasikan dan
dikomunikasikan kepada semua petugas
kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis

pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi
tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil
keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
BUKTI YANG YANG DIMINTAK DALAM PENILAIAN AKREDITASI BAB IX

Kebijakan kepala puskesmas yang
mewajibkan semua praktisi klinis
berperan aktif dalam upaya
peningkatan mutu mulai dari
perencanaan pelaksanaan, monitoring
dan evaluasi..
SK penetapan indicator-indikator
mutu/kinerja klinis
Hasil pengumpulan data,
SK penanganan KTD, KTC, KPC, KNC. SOP penanganan KTD, KTC, KPC,
KNC.
Pedoman pelaksanaan evaluasi
mandiri dan rekan (self evaluation,
peer review) terhadap perilaku
petugas klinis.
Kebijakan yang menetapkan tata nilai

budaya mutu dan keselamatan pasien.
penerapan tata nilai dalam pelayanan
klinis
Rencana program peningkatan

mutu dan keselamatan pasien
dengan kejelasan alokasi dan
kepastian ketersediaan sumber daya
Program peningkatan mutu klinis dan

keselamatan pasien, .
Kebijakan penetapan area prirotias

dengan mempertimbangkan 3 H + 1 P.
Keputusan Kepala Puskesmas tentang
area prirotias.
Rencana program peningkatan mutu

klinis pada area prioritas.
SOP klinis (medis, keperawatan,

kebidanan, farmasi, gizi, dsb).
Pertemuan-pertemuan penyusunan
sop klinis
Referensi yang digunakan untuk

menyusun sop
SOP tentang prosedur penyusunan
layanan klinis
SK tentang indikator mutu layanan
klinis.
SK tentang sasaran-sasaran
keselamatan pasien
SK Penetapan target yang akan dicapai

dari tiap indikator mutu klinis dan
keselamatan pasien
SK pembentukan tim peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien.
Uraian tugas, program kerja tim.
Rencana dan program tim peningkatan

pasien, bukti pelaksanaan program
kerja, monitoring, dan evaluasi.
kejelasan penanggung jawab untuk tiap

kegiatan program peningkatan mutu
SK penanggung jawab untuk memantau
pelaksanaan kegiatan perbaikan (auditor
internal)
SK pendisribusian informasi hasil-hasil panduan, SOP pendisribusian informasi

peningkatan mutu klinis dan keselamatan hasil-hasil peningkatan mutu klinis dan
pasien keselamatan pasien
ASI BAB IX

Bukti pertemuan dengan agendanya. Bukti
kegiatan perbaikan mutu di tiap-tiap unit
pelayanan klinis. wawancara bagaimana
peran anda dalam peningkatan mutu
bukti analisis, dan pelaporan berkala

indikator mutu klinis
Bukti kegiatan analisis dan tindak lanjut thd

hasil monitoring dan penilaian mutu/kinerja
klinis
Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan

kasus KTD, KTC, KPC, KNC, analisis dan tindak
lanjutnya
Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC,

KPC, KNC
Bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak
lanjut risiko pelayanan klinis (minimal
dilakukan FMEA untuk satu kasus), disusun
register risiko pelayanan klinis
Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko,

disusun register risiko pelayanan klinis
Bukti analisis dan Tindak lanjut terhadap insiden
keselamatan pasien, dan monitoring serta
evaluasi terhadap tindak lanjut yang dilakukan
FAKTA DAN ANALISIS

pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam
pelayanan klinis, bukti pelaksanaan evaluasi, dan
tindak lanjut
Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam

menyusun indicator perilaku petugas klinis
Bukti pertemuan penyusunan program

peningkatan mutu klinis yang melibatkan praktisi
klinis
Bukti Pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut

program peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
Bukti penghitungan dengan kriteria 3 H + 1 P

untuk menentukan area prirotias Hasil
identifikasi pemilihan area prioritas. Bagaimana
proses penetapan area prioritas
Dokumentasi penggalangan komitmen,
Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang
mutu klinis dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan secara periodik
Bukti Sosialisasi dan pelatihan peningkatan

mutu klinis dan keselamatan pasien
Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam proses

penetapan area prioritas pelayanan klinis
Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam proses

penyusunan program peningkatan mutu pada
area priroitas
Bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu

klinis dan keselamatan pasien sesuai dengan
program yang disusun, dan pelaksanaan PDCA
di tiap-tiap unit
Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan program

mutu klinis dan keselamatan pasien, dan
evaluasi terhadap pelaksanaan PDCA di tiap
unit pelayanan
Referensi yang digunakan untuk menyusun

sop.Dokumen SOP mencantumkan referensi
yang menjadi acuan
Bukti proses penyusunan standar/prosedur

layanan klinis. Proses penyusunan SOP klinis
Bukti pertemuan penyusunan indiaktor
Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang

mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial, bukti monitoring dan tindak
lanjut pengukuran mutu layanan klinis
Bukti pengukuran sasaran keselamatan

pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis
bukti pertemuan penyusunan indikator dan dasar

penetapan target pada pertemuan tersebut.
pertimbangan dalam menetapkan target untuk
tiap indikator
Bukti pertemuan penyusunan indikator

melibatkan praktisi klinis
Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien secara periodik.
simulasi identifikasi pasien, simulasi cuci
tangan, simulasi asesmen jatuh, simulasi
pemasangan gelang, dsb
Bukti dokumentasi pengumpulan data

layanan klinis
Bukti analisis, penyusunan strategi dan
rencana peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Penetapan penanggung jawab mutu klinis dan

keselamatan pasien dengan kejelasan uraian
tugas
Bukti-bukti pelaksanaan kegiatan tim mutu
Uraian tugas dan tanggung jawab masing-

masing anggota tim
Bukti-bukti pelaksanaan program peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien. simulasi
identifikasi pasien, simulasi cuci tangan, simulasi
asesmen jatuh, simulasi pemasangan gelang, dsb
bukti pengumpulan data monitoring mutu/kinerja

pelayanan klinis dan keselamatan pasien
bukti analisis terhadap masalah mutu klinis dan

keselamatan pasien
bukti analisis penyebab masalah
rencana program perbaikan mutu klinis dan

keselamatan pasien
pertimbangan-perteimbangan dalam menyusun

program mutu klinis dan keselamatan pasien
Tindak lanjut hasil audit internal terhadap
pelayanan klinis
Bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan

peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
bukti pelaksanaan evaluasi penilaian kinerja

pelayanan klinis dan keselamatan pasien
bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja

pelayanan klinis dan keselamatan pasien dalam
bentuk perubahan/perbaikan SOP
bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan

peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
bukti pelaksanaan sosialiasiasi
bukti pelaksanaan evaluasi terhadap kegiatan

sosialisasi
bukti pelaporan hasil peningkatan mutu ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota

Ringkasan Permintaan Per Bab

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ringkasan Permintaan Per Bab

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKTI YANG YANG DIMINTAK DALAM PENILAIAN AKREDITASI PER BAB

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SK ADA BLM KAK/SOP/PANDUAN/RENCANA ADA BLM

Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab,

EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan

EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam

EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) RPK Puskesmas lengkap dengan

EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk SK Kepala Puskesmas tentang

EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis

EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi

EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan

EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal

EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-

EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten

EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten

EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan

EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,

EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja

EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan

EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya

BUKTI/HASIL ADA BLM

Bukti-bukti pelaksanaan komunikasi timbal balik

Hasil-hasil identifikasi kebutuhan dan harapan

Notulen rapat penyusunan perencanaan

Bukti-bukti adanya umpan balik masyarakat

Hasil identifikasi dan analisis umpan balik

Dokumen bukti respons terhadap umpan balik

Bukti pelaksanaan pertemuan pada tingkat

Notulen rapat pada waktu kepala

Bukti pertemuan lokmin perencanaan yang

Bukti pelaksanaan monitoring menggunakan

Rekam bukti pemberian informasi lintas

Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap

Hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas

Bukti evaluasi ketepatan pelayanan terhadap

Bukti pelaksanaan komunikasi dengan

Bukti upaya menyepakati jadual baik dalam

Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan

Bukti pelaksanaan koordinasi melalui

Bukti pendokumentasian prosedur dan

Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-

Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring

Bukti pemberian informasi kepada

Bukti pelaksanaan konsultasi pelaksana dengan

Bukti pelaksanaan koordinasi

cocokan hasil wawancara dengan bukti-bukti yang

bukti adanya umpan balik masyarakat yang

Hasil analisis dan rencana tindak lanjut

Bukti pelaksanaan penilaian kinerja Bukti

Bukti tindak lanjut penilaian dalam bentuk

Bukti pengumpulan data indicator kinerja

Bukti pelaksanaan monitoring dan penilaian

Hasil penilaian kinerja dan bukti distribusi

Hasil pembandingkan data kinerja terhadap

Bukti tindak lanjut penilaian kinerja dalam

Surveior melakukan pengecekan apakah RUK

Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses,

EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap