Puskesmas Sidoharjo - Juli

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
Puskesmas Sidoharjo
Kab./Kota Tulang Bawang
Tanggal 25 -29 Juli 2017
Surveior drg Ernawati Balia, MPh
Kriteria Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria.1.1.1.
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang Ada SK Kapus tentang jenis pelayanan
disediakan berdasarkan prioritas
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Ada brosurdan leaftlat pusk yang berisi tentang jenis
dan jadwal pelayanan. pelayanan danjadwal, informasi juga ada di papan
pemberitahuan
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi ada bukti berupa notulen kegiatan pertemun
dengan masyarakat. bulananyang dilakukan oleh pusk untuk menjalin
komunikasi
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan ada informasi tentang kebutuhan dan harapan agar terus mensosialisasikan keburuhan dan
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui masyarakat melalui survei yang inntrumennya disusun harapan masyarakat
survei atau kegiatan lainnya. oleh puskesma stetapi belum semua tersosialisasi
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun ada Sk ka Pus tentang tim penyusun perencana dan
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat ada bukti notulen
dengan melibatkan masyarakat dan sektor
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Visi dan misi sudah terbentuk tapi bukti belum lengkap puskesmas harus melengkapi data data berupa
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara notulen rapat
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan
visi, misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara ada bukti umpan balik darimasyarakat berupa kotak
aktif untuk memberikan umpan balik tentang saranyang diambil setiap hari jumat dan di tindak lanjuti
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan pada minggu berikutnya, koin kepuasan pengguna
terhadap pelayanan Puskesmas pelayanan
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan ada SK SOP identifikasi

masyarakat tentang mutu pelayanan
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat ada SK SOP identifikasi masyarakat serta tindak lanjut
terhadap mutu pelayanan dalam rangka dari saran saran yang masuk
memberikan kepuasan bagi pengguna
pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam hasil identifikasi peluang perbaikan dan belum ada tingkatkan identifikasi masalah
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan tindak lanjut/PDCA
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk
perbaikan
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam ada inovasi tapi belum menggunakan metode PDCA gunakan metode PDCA
pengembangan pelayanan, dan diupayakan
pemenuhan kebutuhan sumber daya
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan tehnologi sebagai hasil inovasi perbaikan sudah ada
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan
kepada pengguna pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun Ada RUK puskesmas dan renstra
berdasarkan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan
masyarakat.
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Ada RPK Puskesma

Puskesmas sesuai dengan anggaran yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara ada bukti yang melibatkan LP a LS
lintas program dan lintas sektoral.
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana 1.) RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. terintegrasi antara UKM dan UKP yang tercermin dari isi
dari RUK yang terintegrasi dengan RPK baik dalam UKM
maupun UKP ; 2) Ada bukti pembahasan secara bersama
dalam upaya mengintegrasikaan UKM dengan UKP;
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan 1) Ada dokumen Lokakarya Mini Bulanan untuk
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan membahas kesepakatan RPK (Notulen rapat penyusunan
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan RPK Puskesmas oleh Tim Akreditasi);
Puskesmas. 2) Isi dari RPK sesuai /disusun berdasarkan RUK, dan
Rencana 5 tahunan Puskesmas; 3) Dokumen RPK
Puskesmas terkait kegiatan program SPM dan diluar SPM
( sesuai dengan SPM Pusk)
Jumlah
Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan 1) Tidak ada kebijakan tentang mekanisme monitoring Lengkapi input evaluasi penyampaian informasi,
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung yang dilakukan PIMPINAN terhadap PELAKSANA kegiatan perbaiki SK Monitoring
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin untuk menjamin bahwa pelaksana melaksanakan
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan kegiatan sesuai dengan perencanaan operasional dalam
sesuai dengan perencanaan operasional. bentuk SK Kapus; 2) SOP pelaksanaan Monitoring kepada
bawahan/pelaksanan kegiatan; 3) ada Bukti / dokumen
pelaksanaan monitoring : hasil PKP cakupan kegiatan
januari-nov 2016, Lokmin bulanan / LP
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Ada Indikator Mutu dan Kinerja yang ditetapkan oleh
monitoring dan menilai proses pelaksanaan Kapus untuk dimonitor (3.1.6). SK Kadinkes ada tentang
dan pencapaian hasil pelayanan. jenis pelayanan dasar, indikator kinerja, nilai dan batas
waktu pencapaian standar pelayanan minimal walaupun
lampirannya mengambil dari SK Perwali, ada juga Perwali
tentang SPM Dinas Kesehatan
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan 1) Ada kebijakan tentang mekanisme monitoring yang Sinkronkan dengan indikator mutu dan kinerja
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan PIMPINAN terhadap PELAKSANA kegiatan puskesmas sehingga pencapaian kegiatan
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas untuk menjamin bahwa pelaksana melaksanakan termonitor dengan baik. Cek punya UKP
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas. kegiatan sesuai dengan perencanaan operasional; 2) Ada
SOP pelaksanaan Monitoring kepada
bawahan/pelaksanan kegiatan; 3) ada Bukti / dokumen
pelaksanaan monitoring hanya UKM; 4) Ada analisa dan
rencana TL hasil monitoring / pelaksanaan kegiatan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi Perubahan pelaksanaan program berdasarkan hasil
terhadap perencanaan operasional jika monitoring berupa inovasi-inovasi baru, namun tidak
diperlukan berdasarkan hasil monitoring disinkronkan dengan indikator mutu dan kinerja
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan puskesmas dan hanya ada punya UKM
kebijakan pemerintah.
Jumlah
Kriteria 1.2.1 Lengkapi dokumentasi sosialisasi yang lengkap

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai ada di 1.1.1.
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis 1) Ada dokumen pelaksanaan sosialisasi jenis-jenis

pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan pelayanan Puskesmas di Posyandu, pertemuan Lokmin
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang LS 14 November 2016, kadang juga pagi sebelum
disediakan tersebut. pelayanan; 2) ada media informasi tentang jenis-jenis
pelayanan Puskesmas untuk masyarakat pengguna dan
mitra kerja (Brosur dan papan pemberitahuan,
pembagian kertas jadwal kegiatan saat Linsek); 3) tidak
ada hasil survei yang membuktikan bahwa masyarakat
mengetahui jenis-jenis pelayanan yang tersedia karena
pertanyaan IKH secara umum hanya ketepatan jadwal;
Jumlah
Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas 1) Ada dokumen pelaksanaan sosialisasi tentang tujuan, Buatlah dengan baik, mengikuti siklus PDCA, RTL
program maupun lintas sektoral mendapat sasaran, tupoksi serta kegiatan Puskesmas; ditindaklanjuti dan dievaluasi
informasi yang memadai tentang tujuan, 2) ada media informasi tentang tujuan, sasaran,
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan tupoksi serta kegiatan Puskesmas untuk masyarakat
Puskesmas pengguna dan mitra kerja (Brosur dan papan
pemberitahuan); 3) Ada Rekam bukti pemberian
informasi lintas program dan lintas sektor tentang
tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi, dan kegiatan
puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi 1) Ada dokumen hasil evaluasi tentang penyampaian
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program informasi tetapi hanya sekedar memenuhi ep karena
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh tidak memakai PDCA, 2) Ada dokumen rencana tindak
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak lanjut terhadap hasil evaluasi penyampaian informasi
terkait. melalui sosialisasi dan pembagian brosur
Jumlah
1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna 1) Tidak ada rambu-rambu/petunjuk arah ke Puskesmas; Buat penunjuk arah menuju Puskesmas di
pelayanan 2)Tersedia alur pelayanan yang mudah diakses pengguna pertigaan terdekat, identifikasi hasil IKH dan IKP
jasa/masyarakat di depan dan di setiap unit pelayanan; sebagai input untuk evaluasi akses terhadap
3) tersedia media komunikasi (email, kotak saran, survei) petugas yang melayani program
untuk masyarakat; 4) ada media informasi tentang
pelaksana program (Brosur, dan papan pemberitahuan,
poster); 5) Ada Rekam bukti evaluasi tentang kemudahan
akses masyarakat tapi hanya terhadap akses
puskesmasmelalui survei mawas diri (SMD)
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi PROSES PENYELENGGARAAN pelayanan memberi

kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh KEMUDAHAN bagi pengguna jasa, 1) Tersedia alur
pelayanan pelayanan didepan pintu masuk puskesmas, 2) Rekam
bukti evaluasi tentang KEMUDAHAN untuk memperoleh
pelayanan yang dibutuhkan sudah ada walaupun baru
dikerjakan; 3) Hasil evaluasi tentang KEMUDAHAN akses
terhadap pemberi pelayanan; 4) Bukti tindak lanjut
perbaikan akses terhadap PEMBERI pelayanan &
Puskesmas baru sebagian dilakukan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang 1) Ada kebijakan tentang jadwal pelayanan dituangkan
ditentukan. dalam SK Kapus; 2) Ada hasil monitoring KETEPATAN
pelayanan sesuai jadwal; 3) Ada hasil survei dari
pengguna jasa tentang KETEPATAN pelayanan sesuai
dengan jadwal melalui survei IKP dan IKH dan saat
pelaksanaan posyandu; 4) Tidak ada tindak lanjut
perbaikan karena sesuai jadwal
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam 1) Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap mekanisme Sebaiknya dibentuk media komunikasi 2 arah,
penyelenggaraan pelayanan memudahkan kerja yang digunakan dalam pelayanan; 2) Ada bukti Program HIV dapat dijadikan rolemodel dalam
akses terhadap masyarakat. tindak lanjut dalam bentuk perbaikan mekanisme kerja membangun komunikasi yang baik dengan
yaitu SOP Pelayanan Posyandu pengguna jasa, buat sms gateway/call centre resmi
Puskesmas
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi 1) tersedia media komunikasi ( email, kotak saran) untuk
kemudahan akses masyarakat terhadap masyarakat; 2) ada media informasi tentang pelayanan
pelayanan. (Brosur, dan papan pemberitahuan); 4) Ada Rekam bukti
evaluasi tentang kemudahan untuk memperoleh
pelayanan yang dibutuhkan
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola 1) Tersedia media komunikasi ( Telp, sms) bagi pengguna
dan pelaksana untuk membantu pengguna jasa untuk mengadakan komunikasi langsung dengan
pelayanan dalam memperoleh pelayanan PENGELOLA & PELAKSANA tetapi kebanyakan pengelola
sesuai kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. dan pelaksana yang menghubungi pengguna jasa, yang
sudah terbangun dengan baik adalah program HIV;
Jumlah
Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan 1) Ada kebijakan tentang jadwal pelayanan dalam Perbaiki laporan tindak lanjut hasil evaluasi :
Puskesmas. gedung juga jadwal kegiatan program/upaya; 2) Ada hasil "rencana sesuai dengan pelaksanaan"
monitoring ketepatan pelaksanaan kegiatan sesuai
jadwal yang telah ditetapkan
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Tidak ada bukti melibatkan masyarakat dalam proses agar masyarakat dilibatkan dalam proses
bersama. penyusunan jadwal dalam notulen pertemuan LS penyusunan jadwal
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Ada hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah Sesuaikan pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan
dan rencana yang disusun sesuai dengan jadwal atau tidak tetapi jika ditelusur lebih jadwal dan rencana yang disusun
jauh tidak semua sesuai dengan rencana dan masalahnya
berdasarkan hasil evaluasi. Ada lembar koordinasi, dan
monev program untuk evaluasi terutama Lokmin
Jumlah
Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam 1) Ada SOP koordinasi dan integrasi penyelenggaraan Tindak lanjuti hasil kajian tersebut
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya program antar Pihak/para pihak; 2) ada bukti
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga pelaksanaan koordinasi dan integrasi dalam penyiapan
terjadi efisiensi dan menjamin pelaksanaan program / kegiatan
keberlangsungan pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Ada bukti pendokumentasian prosedur dan rekam Tindak lanjuti hasil kajian tersebut untuk upaya
kegiatan didokumentasikan. kegiatan sudah sesuai SOP sebagi bentuk TL dari keluhan preventifnya
dan umpan balik pelanggan (tidak di tensi di Poli)
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah 1) Ada SOP tentang kajian dan tindak lanjut thd masalah- Buat TL monitoring, cek UKP
spesifik yang ada dalam proses masalah spesifik dalam penyelenggaraan program dan
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya pelayanan di Puskesmas, 2. Hasil identifikasi, kajian,
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi upaya korektif terhadap masalah spesifik agar tidak
dan pencegahan agar tidak terulang kembali berulang diambil dari hasil aduti internal 21-28
November 2016; 2) belum ada bukti pelaksanaan tindak
lanjut/ korektif karena baru dilaksanakan
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah 1) Ada identifikasi , kajian upaya pencegahan/preventif Input - Proses _ Outputnya harus diperjelas
yang potensial terjadi dalam proses terhadap masalah POTENSIAL yang terjadi diambil dari
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan hasil aduti internal 21-28 November 2016; 2) belum ada
upaya pencegahan. bukti pelaksanaan upaya preventif
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten 1) Ada monitoring kepatuhan terhadap kebijakan dan Identifikasi lebih lanjut untuk perbaikan alur kerja
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan SOP tapi hanya UKM yang UKP belum sempat dikerjakan; dalam pelaksanaan program dan pelayanan karen
dilakukan dengan tertib dan akurat agar 2) Belum semua ada Upaya Tindak lanjut baru dilaksanakan
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten ada hasil evaluasi yang membuktikan bahwa informasi Buat SK dan SOP Konsultasi atau perbaiki SK
diberikan kepada pengguna pelayanan dan yang diberikan sudah sesuai dengan kebutuhan tentang Tata Naskah, evaluasi SK Kapus tersebut
pihak terkait. masyarakat/pengguan jasa dan pihak terkait melalui
penempelan jadwal kegiatan / upaya di papan informasi,
namun hasil evaluasi tidak jelas didapat darimana karena
tidak konsisten dengan hasil evaluasi setiap bulannya
survei IKM dan evaluasi Akses (1.1.5. ep 3)
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Ada bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan Tingkatkan pertemuan rutin internal Puskesmas
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi program dan pelayanan Puskesmas tetapi baru
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan perbaikan alur pelayanan posyandu dan SOPnya,
pemisahan nomor antrian antara umum dengan lansia.
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan 1) Tidak sda kebijakan dan SOP konsultasi, ada SK Kapus Perbaiki SOP Tertib Administrasi sesuaikan dengan
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika tentang Tata Naskah tetapi belum jelas tentang SK tata naskah, perhatikan pengetikan dan spasi
membutuhkan konsultasi; 2) Ada bukti konsultasi : disposisi, 3) Tidak
ada evaluasi terhadap kebijakan Tata Naskah tersebut,
ada rekam bukti pelaksanaan Lokmin LP dan pertemuan
evaluasi Program setiap 3 bulan. Ada Perwali tentang
Tata Naskah dan Pedoman Penyusunan Dokumen dari
Komisi FKTP yang digunakan sebagai acuan dan
dibakukan dengan SK Kapus
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi Ada SOP koordinasi dalam pelaksanaan program dan Lengkapi bukti konsultasi
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan pelayanan. Pertemuan rutin untuk koordinasi LP di
Puskesmas Klasaman setiap tanggal 30 (lokmin bulanan)
dan evaluasi tiga bulanan, ada apel pagi dan siang setiap
hari
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib 1) Ada SOP tertib administrasi dalam penyelenggaraan
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga pelayanan dengan SOP turunannya (Penanganan surat
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, masuk, Penanganan surat keluar, Pengarsipan surat, dan
tidak terjadi penyimpangan maupun Penyusunan Notulen) ; 2) Ada SOP penyelenggaran
keterlambatan. Upaya/Program dan Pelayanan
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan Belum semua ada bukti - bukti konsultasi, bimbingan Perbaiki SOP : prosedur, format SOP seragam,
dari pimpinan Puskesmas dan pengembangan staf jangan ada yang tepotong : ttd, bagan alir, dll
Jumlah
Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima 1) ada SOP untuk keluhan dan umpan balik dari Lengkapi bukti TL
keluhan dan umpan balik dari pengguna masyarakat dan pelanggan serta KAK Umpan balik
pelayanan, maupun pihak terkait tentang masyarakat; 2) ada media komunikasi yang disediakan
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya bagi masyarakat untuk memudahkan memberikan
Puskesmas. masukan : kotak saran, IKH dan IKP, serta rapat LS
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, ada identifikasi dan analisis terhadap keluhan dan Lengkapi bukti evaluasi dari TL
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti umpan balik pengguna jasa tetapi belum semua
dikoordinir dengan baik
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan Sebagian besar sudah ada bukti tindak lanjut terhadap Lengkapi bukti evaluasi dari TL
terhadap keluhan dan umpan balik. keluhan dan umpan balik pengguna
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Sebagian besar sudah ada bukti evaluasi terhadap tindak Lengkapi bukti evaluasi dari TL
keluhan/umpan balik. lanjut keluhan dan umpan balik pengguna jasa
Jumlah
Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian Ada SOP penilaian kinerja oleh Pimpinan dan
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan Penanggung jawab serta KA Penilaian kinerjanya tetapi
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya belum ada laporan hasil PKP Tahun 2015, baru dibuat
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas sementara PKP Januari-November 2016
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Ada bukti pelaksanaan penilaian kinerja jens-jenis Buat dan lampirkan di SK Penetapan Indikator
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya pelayanan, baik UKM maupun UKP setiap bulannya Mutu dan Kinerja atau di SK Monitoring,
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas Koordinasi dan Evaluasi
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan Ada indikator yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas Dalam KA yang akan dibuat, diuraikan dengan jelas
penilaian kinerja untuk melakukan kinerja mekanisme monitoring speerti apa dan periode
waktu pelaksanaannya
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Tidak ada SK Kepala Puskesmas tentang pengtahapan buat SK kapus tentang tahapan cakupan Upaya
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai pencapaian kinerja secara resmi walaupun sudah Puskesmas untuk mencapai indikator kinerja
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas ditetapkan secara lisan dibagi pengtahapannya 12 bulan Puskesmas
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh (perbulan)
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan Ada SK kepala Puskesmas tentang Koordinasi, Lakukan monitoring dan penilaian kinerja secara
secara periodik untuk mengetahui kemajuan Monitoring dan Evaluasi penilaian kinerja.tetapi tidak periodik
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya dilakukan secara periodik
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis 1) Ada analisis dari hasil monitoring 2) Ada bukti
dan diumpan balikkan pada pihak terkait distribusi analisis kepada pihak terkait terutama saat
Lokmin LP dan telaah Laporan, PKP Puskesmas Klasaman
baru mulai dibuat tahun ini
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan 1) Ada hasil perbandingan antara hasil kinerja dengan Siklus perencanaan ideal mengikuti siklus
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan standar (indikator) januari - november 2016 dan hasil manajemen puskesmas di Permenkes 46 tahun
dilakukan juga kajibanding kaji banding dengan puskesmas lain (kaji banding 2016 tentang Manajemen Puskesmas
(benchmarking)dengan Puskesmas lain puskesmas Malanu) tetapi baru UKM
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Ada bukti perbaikan kinerja tapi tidak secara bertahap Laporan PKP harusnya diserahkan setiap awal
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan berdasarkan hasil evaluasi kinerja tahun ke Dinkes dibuktikan melalui surat ekspedisi
Puskesmas surat keluar
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Tidak ada bukti pemanfaatan hasil evaluasi kinerja Buat hasil perbandingan secara keseluruhans esuai
perencanaan periode berikutnya digunakan untuk perencanaan karena baru mulai indikator yang ditetapkan
dikerjakan
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya Laporan PKP tahunan belum ada tetapi sudah mulai buat laporan secara rutin
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan disusun laporan 2016
Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas Sidoharjo
Kabuaten/Kota Tulang Bawang
KRITERIA Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

KRITERIA 2.1.1.
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas Bermula dari Puskesmas Rawat Jalan , maka tahun 20017
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan bulan Januari meningkat statusnya menjadi Puskesmas
rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan Perawatan dengan SK Buapti Tulang Bawang NO:
kesehatan B/54/V.2/HK/TB/2017
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku Ada Izin operasional Puskesmas Perawatan Sidoharjo No:
530/03/V.16/TBB/2017
Jumlah
KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
permanen. permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal atau
tinggal atau unit kerja yang lain. unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan Sebagian besar adalah bangunan lama dengan sedikit
lingkungan yang sehat. renovasi, dan ditambah bangunan baru untuk rawat
inap, Listrik cukup dengan dukungan Genset, air
PDAM+Sumur gali, kebersihan cukup terpelihara, , IPAL
tidak ada hanya tempat penampungan (septic tank
limbah medis), limbah padat medis menggunakan
incinerator yang bekerjasama dengan pihak ketiga PT BIO
TECHNICAL Kemayoran Jakarta
Jumlah
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan Belum semua memenuhi persyaratan minimal jika
kebutuhan pelayanan dibandingkan dengan standar puskesmas perkotaan
rawat jalan (Permenkes 75 tahun 2014)
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan Ada denah puskesmas yang sangat besar yang sudah
kenyamanan. dipasang di pintu masuk pendaftaran sehingga mudah
dilihat pengunjung
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan Sudah mengakomodir kepentingan lansia, disabiitas, dan
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia anak-anak : tempat duduk khusus lansia, nomor antrian
lanjut khusus, handrail di KM, pojok anak berisi mainan di
MTBS, tersedia kursi roda dan kruk untuk disabilitas
Jumlah
KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan cek 1.1.1, tersedia APAR (2 bh) dan sudah terpapar
informasi tentang pemakaiannya oleh Damkar saat
simulasi APAR, bukti pelaksanaan ada foto sosialisasi
APAR
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap Tidak ada jadwal pemeliharaan dan belum pernah
prasarana Puskesmas dilakukan kalibrasi
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan belum dibuatkan KIB/Kartu Kontrol, buku monitoring
prasarana Puskesmas pemeliharaan yang di fc,
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana Tidak Ada bukti pelaksanaan monitoring (dokumentasi)
Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring Sebagian besar sudah di tindaklanjuti
Jumlah
KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai Ada daftar inventaris peralatan medis dan nonmedis
jenis pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap tidak Ada jadwal pemeliharaan peralatan
peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring dan
peralatan medis dan non medis tindak lanjut belumbelum dilaksanakan karena barud
iadakan di tahun 2017
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan
medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non Belum dilaksanakan pengujian / Kalibrasi
medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan Tidak ada IPAL, Incinerator MOU dengan PT. Bio
izin memiliki izin yang berlaku Technical Kemayoran Jakarta Pusat
Jumlah
KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan Kapus adalah Sarjana Muda kesehatan diangkat
berdasarkan SK Bupati Tulang Bawang Nomor :
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas 821.24/183/III.03/TB/2012 dengan masa kerja 6 tahun
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas sebagai PNS. Kapus sudah mengikuti pelatihan
Manajemen Puskesmas. Ada uraian tugas Kapus yang
jelas, dan profil kepegawaian Kapus.
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
Jumlah
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai Ada analisis / perhitungan kebutuhan tenaga
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan berdasarkan ABK Kesehatan dan Metode standar
ketenagaan minimal
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap- Ada standar dan analisis kompetensi petugas setiap unit
tiap jenis tenaga yang dibutuhkan dan program ditetapkan dengan SK Kapus tentang
persyaratan kompetensi nakes dan uraian tugas struktur
organisasi
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan Ada rencana pemenuhan kebutuhan berdasarkan
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan standar dan analisis kompetensi pegawai
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga ada uraian tugas untuk setiap petugas puskesmas tetapi
yang bekerja di Puskesmas belum sempurna
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, Bukti berupa surat izin sesuai yang dipersyaratkan ada
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain untuk setiap pegawai, yang sudah mau habis masa
dipenuhi berlakunya sudah diproses perpanjangannya tetapi bukti
pengurusan tidak ada
Jumlah
KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang Ada struktur organisasi berdasarkan SK Kadinkes Nomor
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 440/76/TB/V.2/I/2017
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung Ada SK Kapus tentang penetapan penanggung jawab
jawab Program/Upaya Puskesmas upaya dengan uraian tugas dan tanggung jawabnya
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada Ada SOP Komunikasi dan Kordinasi
posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan Sudah ada uraian tugas Kepala Puskesmas dan
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi Penanggung jawab program tetapi belum ada untuk
Puskesmas setiap pelaksana kegiatan / karyawan
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian Belum ada evaluasi pelaksanaan uraian tugas pegawai
tugas puskesmas karena belum dibuat uraian tugas untuk
setiap karyawan puskesmas
Jumlah
KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Belum pernah dilakukan kajian dan evaluasi terhadap
Puskesmas secara periodik struktur organisasi
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ Tidak ada bukti TL berupa usulan, langsung merubah
penyempurnaan struktur struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi Sudah ada persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas,
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Penanggung jawab program, Pelaksana kegiatan ataus
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan. setiap karyawan puskesmas
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas Sudah dibuat pola ketenagaan, pemetaan kompetensi,
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi. rencana pengembangan kompetensi Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program, dan pelaksana kegiatan
yang lebih tertruktur
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun Ada pola ketenagaan dan pemetaan kompetensi yang
berdasarkan kebutuhan sudah diperbaiki
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai Profil kepegawaian yang ada tidak semua diupdate,
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan belum semua ada karena rencana pengembangan baru
dibuat (Sebagian STTPL, sertifikat pelatihan sudah ada)
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap Belum ada bukti otentik evaluasi dan TL penerapan hasil
pengelola dan pelaksana pelayanan pelatihan
Jumlah
KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan Ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas program orientasi bagi Kepala Puskesmas, Penanggung
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti jawab program dan pelaksana kegiatan yang baru.
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan Ada kerangka acuan program orientasi, dengan bukti
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab pelaksanaan kegiatan orientasi ada.
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, Ada SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun pelatihan, ada rekam bukti pelaksanaannya
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah
KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Wawancara pemahaman Visi, Misi, Tugas Pokok
Puskesmas yang menjadi acuan dalam Puskesmas, (PJ, Staf pelaksana). Ada SK Kapus tentang
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata Ada SOP tentang Komunikasi visi, misi, tujuan dan tata
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana nilai Puskesmas, bukti pelaksanaan sosialisasi saat
pelayanan, dan masyarakat Lokmin LS tanggal 19 Juli 2016
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai Ada SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan tujuan Puskesmas tetapi tidak ada bukti pelaksanaan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan
pengguna pelayanan program dan pelayanan karena belum pernah dilakukan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja SOP tentang penilaian kinerja yang mencerminkan
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata penilaian kesesuaian terhadap visi, misi, tujuan, tata
nilai Puskesmas. nilai Puskesmas, penilaiannya sendiri belum pernah
dilakukan
Jumlah
KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan Ada SOP Pengarahan oleh Kapus maupun oleh PJ
Puskesmas mengarahkan dan mendukung Program dalam pelaksanaan tugas dan tanggung jawab.
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana bukti-bukti pelaksanaan pengarahan yang dilakukan oleh
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab kepala Puskesmas kepada penanggung jawab,
mereka. penanggung jawab pada pelaksana, baik melalui
pertemuan Lokmin LP tanggal 30 dan kegiatan
konsultatif
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan Ada SOP penilaian kinerja dan bukti penilaian kinerja
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan. walaupun baru mulai dikerjakan tahun ini (januari-
november 2016)
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya Ada stuktur organisasi setiap program dan unit
Puskesmas yang efektif. pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang Ada SOP pencatatan dan pelaporan. Dokumen
dibakukan. pencatatan dan pelaporan berupa laporan SP2TP dan
dibuktikan juga dengan buku ekspedisi surat keluar ke
Dinkes
Jumlah
KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas program dan pelaksana kegiatan sudah menunjukkan
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi tanggung jawab untuk memfasilitasi kegiatan
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan, pemberdayaan masyarakat.
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi Ada SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan
peran serta masyarakat dalam pembangunan maupun pelaksanaan program Puskesmas bukti
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas. pelaksanaan melalui pertemuan LS dan program yang
melibatkan masyarakat
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat Ada SOP komunikasi dengan sasaran program dan
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. masyarakat tentang penyelenggaraan program dan
kegiatan Puskesmas bukti pelaksanaan melalui
pertemuan LS dan program yang melibatkan masyarakat
Jumlah
KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap Ada SOP, kerangka acuan/pedoman penilaian, belum
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas dilakukan penilaian akuntabilitas para penanggung jawab
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang
dari visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian Ada SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung pendelegasian wewenang dengan kriteria yang jelas, ada
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan contoh surat pelimpahan wewenang tetapi surat
apabila meninggalkan tugas. pernyataan pelimpahan wewenang sesuai SOP belum
dibuat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik Ada SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab Penanggung jawab program dan pimpinan Puskesmas
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk untuk perbaikan kinerja. Laporan bulanan yang
perbaikan kinerja dan tindak lanjut. diserahkan ke Dinkes juga ada
Jumlah
KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan Ada hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan yang membahas identifikasi dan peran pihak-pihak
Puskesmas diidentifikasi. terkait dalam penyelenggaran program dan kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. Ada uraian tugas dari masing-masing pihak terkait tetapi
baru Lintas Sektor
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi Ada bukti pelaksanaan komunikasi dan koordinasi
dengan pihak-pihak terkait. dengan pihak-pihak terkait baik LP maupun LS melalui
Lokmin
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak Belum ada bukti pelaksanaan evaluasi peran pihak
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. terkait dan tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau Ada Panduan (manual) mutu Puskesmas, Pedoman
panduan mutu/kinerja Puskesmas. Pelayanan Puskesmas, Pedoman/Kerangka acuan
Penyelenggaraan Program
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk
penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas dan masing-masing Upaya Puskesmas
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan Ada SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan. Puskesmas
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas Ada SK pengendalian dokumen dan tata naskah, Ada
untuk pengendalian dokumen dan pengendalian Pedoman pengendalian dokumen dan rekaman, ada
rekaman pelaksanaan kegiatan. SOP pengendalian dokumen dan rekaman, SOP
Penyusunan / Perubahan Pedoman tetapi tidak sesuai
dengan kebutuhan
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun Ada panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka
pedoman dan prosedur. acuan, dan SOP yang sudah terangkum dalam lampiran
SK Pengendalian Dokumen dan Tata Naskah tetapi belum
semua staf memahami
Jumlah
KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi Ada SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal
internal di semua tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. Ada SOP Komunikasi Internal
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi bukti pelaksaaan Lokmin LP dan apel pagi
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan
dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan

didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap Belum ada bukti TL rekomendasi hasil komunikasi
rekomendasi hasil komunikasi internal. internal secara keseluruhan
Jumlah
KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap Tidak Ada bukti dilakukan kajian dampak negatif kegiatan
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan. Puskesmas terhadap lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko Ada SK Kepala Puskesmas tentang penerapan
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan manajemen risiko. Panduan manajemen risiko. Hasil
kegiatan pelayanan Puskesmas. pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi risiko,
analisis risiko pencegahan risiko.tetapi belum
diimplementasikan
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap Tidak Ada hasil kajian dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, gangguan/dampak negatif thd lingkungan dan
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut. pencegahannya.
Jumlah
KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas Ada Identifikasi jaringan fasilitas pelayanan kesehatan
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja yang ada di wilayah kerja Puskesmas Klasaman dikuatkan
Puskesmas dengan SK Kapus tetapi jaringan belum diidentifikasi
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan Ada program pembinaan jaringan fasilitas pelayanan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan kesehatan, jadual dan penanggung jawab tiap kegiatan
jadual dan penanggung jawab yang jelas pembinaan
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan Ada rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan :
jejaring fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan bukti pelaksanaan rapat tetapi pelaksanaan kunjungan ke
sesuai rencana. Jaringan tidak ada rekam bukti pelaksanaannya
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan

terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah
KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Ada keterlibatan Kapus, PJ Program dan Pelaksana dalam
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana perencanaan, penggunaan, monitoring penggunaan
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari anggaran, (LOKMIN) tetapi bukti LoKMIN tidak ada
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola Ada SK dengan uraian tugas dan tanggung jawab
keuangan Puskesmas. pengelola keuangan. SK Kadinkes tentang penunjukan
bendahara BOKmaupun SK Walikota tentang
penunjukan/pengangkatan bendahara dana kapitasi JKN
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran Untuk panduan penggunaan anggaran dan pembukuan
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan menggunakan : Perwali Nomor 35 tahun 2014 tentang
pelayanan Puskesmas. perda kota sorong tentang retribusi jasa umum, Perwali
tentang penetapan alokasi dana kapitasi JKN pada
puskesmas kota Sorong. Permenkes 21 tahun 2016
tentang penggunaan dana kapitasi JKN, Perpres 32 tahun
2014 tentang pengelolaan dan pemanfaatn dana kapitasi
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. JKN pada FKTP, Juknis BOK 2016
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian Ada SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan.
kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. Ada audit eksternal tapi tidak pernah diperoleh hasilnya
untuk diketahui (Inspektorat, Dinkes, dll), audit internal
hanya dilakukan oleh Kapus setiap bulan saat tutup buku
register dan ttd BA pemeriksaan kas
Jumlah
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan Ada SK Bupati Tulang Bawang tentang pengelola
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan NO: B/81/VI/2/HK/TB/2017 (2.3.15)
keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, Panduan pengelolaan keuangan sesuai 2.3.15, ada DPA
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang Puskesmas
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan Ada pergantian Bendahara dan tidak ada serah terima
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku. pertanggung jawaban dan dokumen-dokumen terkait
dari bendahara lama ke bendahara baru APBD
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan Yang APBD tidak bisa dibuktikan dokumentasinya karena
dan hasilnya ditindaklanjuti. belum ada pencaiaran selama agustus-des ini, tidak ada
bukti otentik audit dan tindak lanjutnya
Jumlah
KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang Ada SK Kepala Puskesmas tentang data dan informasi
harus tersedia di Puskesmas. apa saja yang harus ada di Puskesmas (lihat pada pokok
pikiran). Ada SK pengelola informasi dengan uraian
tugas dan tanggung jawab.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, Ada SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving
dan retrieving (pencarian kembali) data. (pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses Ada SOP analisis data.
menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi Ada SOP pelaporan dan distribusi informasi.
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Belum ada bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan
pengelolaan data dan informasi. data dan informasi secara otentik, baru mulai
dikoneksikan / persiapan pengadaan dengan Simpus Jojo
Jumlah
KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna Ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban
Puskesmas. sasaran program dan pasien pengguna pelayanan
Puskesmas. Brosur dan banner ttg hak dan kewajiban
sasaran program dan pasien/pengguna jasa Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak Ada brosur dan banner ttg hak dan kewajiban
yang terkait tentang hak dan kewajiban mereka. pasien/pengguna jasa Puskesmas tetapi yang sasaran
program tidak ada
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan Ada SK Kepala Puskesmas dan SOP untuk memenuhi hak
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak dan kewajiban pengguna.
dan kewajiban pengguna.
Jumlah
KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama Ada SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya peraturan internal yang berisi peraturan bagi karyawan
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan pelayanan di Puskesmas.
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, Peraturan internal sudah sesuai
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola Ada SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga dan
SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang Ada dokumen SPK antara pusk dengan pihak ketiga, SPK
jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku. Pemeliharaan Rutin dengan pihak ketiga, ada juga MOU
dengan BPJS Kesehatan dan Rumah Sakit Rujukan FKTP
(RSUD Kab. Tulangbawang)
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja.
Jumlah
KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada Ada kejelasan indikator dan standar kinerja yang
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan. dituangkan dalam dokumen kontrak atau perjanjian kerja
sama tetapi tidak ada bukti pelaksanaan monitoring
kinerja pihak ketiga dan tindak lanjutnya, ada SOP
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola tentang Monitoring Kinerja Pihak Ketiga
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
evaluasi
Jumlah
KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris Ada SK dengan uraian tugas dan tanggung jawab
Puskesmas. pengelola barang (bendahara barang)
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Ada daftar inventaris peralatan medis dan nonmedis
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan Ada program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan
peralatan Puskesmas. program pemeliharaan sebagian sudah dilakukan
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan Ketersediaan tempat, dan pemenuhan persyaratan
peralatan yang memenuhi persyaratan. penyimpanan walaupun belum semuanya terkelola
dengan baik
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan Ada SK penanggung jawab kebersihan lingkungan
Puskesmas. Puskesmas dan Program kerja kebersihan lingkungan.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas Program kerja kebersihan sudah dilakukan tetapi belum
sesuai dengan program kerja. semuanya
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik Ada SK Penanggung jawab kendaraan dan program kerja
roda empat maupun roda dua. perawatan kendaraan dalam KA
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai Bukti pelaksanaan belum semuanya ada
program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris. Ada dokumen pencatatan dan pelaporan barang
inventaris.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Perbaiki saluran pembuangan air , bisa diusulkan di
perencanaan berikutnya terkait IPAL
Lengkapi persyaratan minimal sesuai yang dipersyaratkan
Bisa ditingkatkan : tempat duduk khusus lansia, penunjuk

arah pojok anak di ruang MTBS
harus melakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

prasarana Puskesmas
harus melakukan monitoring terhadap pemeliharaan
prasarana Puskesmas
harus meilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
Puskesmas yang ada
REKOMENDASI
Buat daftar inventaris sesuai yang dipersyaratkan di

Lampiran Permenkes 75 tahun 2014
Buat jadwal pemeliharaan setiap peralatan sesuai daftar

yang dibuat per ruangan / unit pelayanan tinggal
tambahkan jenis perawatan dan frekuensinya, lengkapi
MOU dengan pihak ketiga untuk pemeliharaannya
Cek ke Dinkes tentang sertifikat kalibrasi jika memang

seharusnya ada dan diberikan oleh BPFKM Bandar
Lampung
Buat pengajuan anggaran ke Dinas Kesehatan untuk
membuat IPAL
Benahi profil kepegawaian sehingga lebih rapi dan

terstruktur, lengkapi dan update dengan baik semua
sertifikat dan peseyaratan lainnya, buat ceklist / daftar isi
setiap profil
REKOMENDASI
Lakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga

sesuai dengan yang dipersyaratkan
Benahi profil kepegawaian sehingga lebih rapi dan

terstruktur, lengkapi dan update dengan baik semua
sertifikat dan peseyaratan lainnya, buat ceklist / daftar isi
setiap profil dan buat uraian tugas setiap karyawan
minta bukti pengurusan Izin
Pisahkan SK tentang Struktur Organisasi dengan SK Kapus

tentang penetapan penanggung jawab dan uraian
tugasnya
REKOMENDASI
REKOMENDASI
agar dibuat uraian tugas untuk seluruh petugas dan harus

memahaminya
Buatlah uraian tugas seluruh karyawan dimana uraian

tugas pokok mengacu ke SK Kapus, update uraian tugasnya
SK Kadinkes mestinya melampirkan sturtur organisasinya

bukan hanya disuruh melihat lampiran Permenkes
75/2014. Lakukan kajian secara periodik dan sesuai
mekanisme yang semestinya sehingga rekam bukti
pelaksanaan terdokumentasi dengan baik
REKOMENDASI
Semua harus diupdate profil kepegawaiannya, ditata lebih
rapi
Lakukan evaluasi (gunakan form yang diberikan) dan TL

penerapan hasil pelatihan, dokumentasikan dengan baik
rekam bukti pelaksanaannya
Tidak semua tahu bahkan paham tentang visi, misi, tujuan

dan tata nilai puskesmas, sosialisasikan dengan baik
pemahaman tentang ini karena tidak semua yang
membaca paham
REKOMENDASI
Setiap pertemuan melibatkan LP dan LS wajib terus
disampaikan informasi tentang ini
Lakukan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan

penyelenggaraan program dan pelayanan setiap tahun
untuk menilai kesesuaian pencapaian kinerja terhadap
visi, misi, tujuan, dan tata nilai (gunakan form yang
diberikan)
Tingkatkan intensitas pertemuan internal dan rekam bukti

pelaksanaan didokumentasikan dengan baik
Lengkapi laporan dan buku ekspedisi

REKOMENDASI
Perbaiki SOP dan KA / Pedoman penilaian, lihat kembali

kriteria dan pokok pikiran sebagai acuan, buat instrumen
penilaian akuntabilitas sesuai form yang diberikan
Lengkapi contoh surat pernyataan pelimpahan wewenang

sesuai SOP, nanti dibuat sesuai lampiran SK Kapus dengan
kriteria / batasan kompetensi yang jelas
REKOMENDASI
Lengkapi laporan dan buku ekspedisi
kurang tajam notulensinya, biasakan menulis notulensi

secara baik dan lengkap
Lengkapi uraian tugas LP
Buat evaluasi pada akhir tahun pada saat pertemuan LS

terakhir
Koordinasi lebih baik dengan pokja lain dalam

kelengkapan dokumen, crosscheck UKM dan UKP
Koordinasi kan lebih baik dengan pokja lain dalam

kelengkapan dokumen, crosscheck UKM dan UKP
REKOMENDASI
buat SK dan SOP sesuai kebutuhan
agar disosialisasikan ke semua pegawai
perbaiki SOP taambahkan media komunikasi melalui apa

saja, komunikasi internal dapat dilakukan melalui kegiatan
lokakarya mini, pertemuan-pertemuan, kegiatan
konsultasi maupun koordinasi
buat tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal

secara menyeluruh
Buat kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap

gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
REKOMENDASI
implementasikan SK yang sudah ada
Buat kajian dan tindak lanjut dampak negatif
Buat identifikasi Jejaring sesuai paparan Kapus dan

perbaiki SK tambahkan jejaring yang ada di wilayah
Puskesmas Klasaman
Berlakukan hal yang sama untuk jejaring, tindak lanjuti

hasil rapat pembinaan dan buat dokumentasi rekam bukti
pelaksanaan dengan baik
REKOMENDASI
BuaT LOKMIN untuk pelaksanaan dalam pengelolaan

anggaran
Cek Dinkes untuk panduan penggunaan dan pembukuan

anggaran APBD
agar dimintakan hasil audit eksternal untuk dijadikan

bahan masukan dan perbaikan
REKOMENDASI
Setiap pergantian pemegang program atau pejabat

seharusnya ada serah terima dokumen-dokumen terkait
REKOMENDASI
Lengkapi bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan data
dan informasi, pelihara dengan baik bukti dokumentasinya
Hak dan kewajiban sasaran juga harus disampaikan

dengan baik, buat brosur tentng hak dan kewajiban
sasaran untuk disampaikan saat pertemuan LS dan
kegiatan lainnya
REKOMENDASI
dokumentasikan bukti pelaksanaan monitoring

REKOMENDASI
lakukan proses pemeliharaan untuk semua sarpras yang

ada di puskesmas
Barang-barang rusak disimpan di Pustu
Harus ada ceklist monitoring kebersihan di setiap ruangan
Lengkapi bukti pelaksanaan

BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas Sidoharjo
Kab/ Kota Tulang Bawang

KRITERIA 3.1.1.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab Ada SK Penanggung jawab manajemen mutu
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab Ada uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab penanggung
Penanggung jawab manajemen mutu. jawab manajemen mutu dalam SK yang sudah ditetapkan
Kapus
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun Ada Pedoman disertai indikator kinerja dan tidak ada bukti
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu disusun secara bersama karena hanya atas masukan dari setiap
dengan Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya program tidak pernah disusun dalam suatu pertemuan resmi
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan Ada kebijakan peningkatan mutu yang sinkron / sesuai dengan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman Visi, misi dan tujuan Puskesmas dituangkan dalam bentuk SK
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan Kapus tentang Kebijakan Mutu namun isinya belum sesuai
tujuan Puskesmas. dengan tata naskah
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya 1) Tidak program tahunan peningkatan mutu dan kinerja
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas secara bertahap dan berkesinambungan yang disusun atas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja masukan bersama; 2) Tidak ada bukti kerja sama dalam
secara konsisten dan berkesinambungan. penyusunan rencana tetapi ada pelaksanaan rencana,
pelaksanaan evaluasi dan TL secara periodik walaupun belum
semuanya. Ada foto komitmen bersama dan kesepakatannya
pada tanggal 6 Oktober 2016
Jumlah
KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja 1) Tidak ada SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan
Puskesmas. Penyelenggaraan dan Peningkatan Mutu Pelayanan yang
memuat rencana kerja peningkatan mutu dan kinerja ; 2) Tidak
ada bukti penyusunan rencana yang melibatkan semua
unsur/unit karena tidak dalam bentuk pertemuan formal dan
tidak didokumentasikan
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas 1) Ada Pertemuan Tinjauan Manajemen (PTM) yang
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun dilaksanakan baru 1 kali 28 November 2016; 2) ada agenda
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang pembahasan kinerja pelayanan (analisis dan RTL) sudah ada
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang upaya-upaya perbaikan; 3) tidak ada bukti pelaksanaan. Tidak
perlu dilaksanakan. sinkron antara tanggal evaluasi tindak lanjut audit 21-01
Desember dengan pertemuan TM tanggal 28 November
dimana belum selesai audit sudah dilakukan pertemuan dan
bahkan sudah ada tindak lanjut / evaluasinya
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan Ada SOP PTM dengan agenda yang jelas, misal : membahas
balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, umpan balik pelanggan atau keluhan pelanggan atau hasil
hasil penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan penilaian kinerja atau hasil audit internal atau perubahan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, kegiatn pelayanan (tetapi tidak membahas hasil PTM
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta sebelumnya tahun 2015 karena tidak ada bukti pertemuan)
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen yang disertai dengan rekomendasi perbaikan serta bukti2 yang
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan lengkap tentang pelaksanaan PTM (bukti pelaksanaan di ep 4)
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen 1) Ada analisis dan rekomendasi PTM berdasarkan hasil audit
ditindaklanjuti dan dievaluasi. internal; 2) ada rencana TL terhadap rekomendasi tetapi belum
disertai dengan bukti2nya
Jumlah
KRITERIA 3.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Berdasarkan wawancara dan observasi belum semua paham
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan peran masing-masing dalam peningkatan mutu
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam 1) Ada identifikasi pihak-pihak terkait; 2) Ada Pemetaan peran
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas. masing-masing pihak; 3) tetapi belum terlihat ada keterlibatan
secara aktif dalam memberikan masukan untuk perbaikan
mutu yang disertai dengan bukti2 pelaksanaan dalam MMD
dan LS, Puskesmas belum terlibat secara aktif dalam
Musrembang baik di tingkat Kelurahan maupun Distrik
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk Belum semua ada bukti otentik TL aspirasi pengguna jasa
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas berupa rencana program kegiatan perbaikan mutu yang
ditindaklanjuti. disertai dengan bukti pelaksanaan tetapi banyak yang belum
ditindak lanjuti (masih proses)
Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan 1) Ada data capaian kinerja yang dikumpulkan oleh PJ Data; 2)
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas. Ada bukti analisis data capaian kinerja walaupun belum semua;
3) Hasil analisis belum digunakan secara maksimal untuk
peningkatan kinerja yang disertai dengan bukti2
pelaksanaannya
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya 1) Ada SK Kapus tentang Pembentukan Tim Audit Internal
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai dalam pembentukan TIM Manajemen Mutu tetapi tidak ada
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang Program kerja Tim AI; 2) ada SOP Audit Internal dan baru
ditetapkan. dilaksanakan sekali sesuai dengan kebijakan dan SOP dalam
upaya perbaikan kinerja ; 3) Tidak ada bukti2 pelaksanaan
rapat perencanaan kegiatan Tim AI, audit dilakukan 21
November - 01 Desember
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada Tidak ada bukti dokumen laporan hasil AI oleh Tim AI kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen Pimpinan Puskesmas, PJ Manajmen Mutu, dan PJ Upaya
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk Puskesmas hanya penyampaian LKP yang disampaikan kepada
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program Kapus dan tim saat PTM
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan Belum semua sudah dilakukan TL Terhadap Temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal. Rekomendasi dari hasil Audit Internal, karena ada audit
berikutnya (1-2 des) yang belum dirapatkan hasil auditnya
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah Ada SK dan SOP Rujukanuntuk Dinas Kesehatan tapi belum
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri dilaksanakan sesuai Sop
oleh Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari Ada SOP tentang Mini Lokakarya, SOP asupan pengguna
pengguna tentang kinerja Puskesmas. tentang kinerja puskesmas, misal melalui MMD, SMD, atau
melalui Forum2 tertentu atau melalui Medsos
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum 1) Ada kegiatan untuk mengetahui kebutuhan dan harapan
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa masyarakat/pengguna jasa : SMD, IKM, Kotak Saran,
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi. Pengaduan Langsung, survei kepuasan 2) Ada hasil masukan
dari pengguna jasa/masyarakat disertai dengan bukti-buti
pelaksanaannya tapi belum semua dikelola dengan baik dan
ditindak lanjuti
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum Ada analisis dan TL terhadap hasil masukan masyarakat, ada
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti. bukti-bukti pelaksanaannya tetapi belum dikelola dengan baik
mekanisme dan TLnya
Jumlah
KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang Ada SK Kapus tentang penetapan indikator Mutu dan Kinerja
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan Puskesmas berdasarkan SPM (sesuai SK Kadinkes dan Perwali),
kinerja pelayanan. indikator tersebut didukung dengan data-data
pelayanan/kinerja yang dikumpulkan secara periodik
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat Ada upaya perbaikan kinerja/mutu yang berdasarkan hasil
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja analisis capaian kinerja namun belum semua dilakukan (masih
penyelenggaraan pelayanan proses)
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. Ada Prosedur (SOP) tindakan Korektif dan bukti
pelaksanaannya terkait masalah spesifik (Bab II) walaupun
belum semua dilakukan
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. Ada Prosedur (SOP) tindakan Preventif dan bukti
pelaksanaannya terkait masalah potensial (Bab II) walaupun
belum semua dilakukan
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai Ada Tindakan Korektif, ada tindakan preventif terhadap hasil
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, kinerja yang tdk sesuai dengan target, dilaksanakan sesui
dan tindakan preventif. dengan SOP walaupun belum semua dilakukan
Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab ada rencana kaji banding yang disusun tetapi tidak ada bukti
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding. pelaksanaan disusun secara bersama
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Tidak ada bukti instrumen kaji banding yang disusun secara
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji bersama antara Kapus dengan PJ Program serta pelaksana,
banding. instrumennya pun hanya garis besar saja
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana Pelaksanaan kaji banding sesuai dengan Rencana disertai
kaji banding. dengan bukti-bukti pelaksanaannya tetapi makna dari kaji
banding tidak dipahami
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi Hasil kaji banding dianalisis tetapi tidak sesuai dengan definisi
peluang perbaikan. kaji banding
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. Ada rencana TL terhadap hasil analisis kaji banding tetapi
belum dilaksanakan
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam Rencana TL dilaksanakan sesuai dengan hasil analisis kaji
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam banding , dan belum sesuai dengan identifikasi peluang-
pelaksanaan program dan kegiatan. peluang perbaikan. Ada bukti pelaksanaannya
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, Tidak ada evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, TL dan
tindak lanjut dan manfaatnya. manfaatnya karena belum dilaksanakan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
REKOMENDASI
Perbaiki Lampiran SK
sebaiknya WMM dan penanggung jawab lainnya paham tugas

dan fungsinya
Sebaiknya disusun secara bersama yang dapat dibuktikan

pertemuan tsb
sesuaikan dengan tata naskah
Buat program kerja tahunan secara bertahap dan

berkesinambungan, belum semua paham atas komitmen yang
sudah ditetapkan itu
Buat SK dan penyusunan rencana berikutnya harus melibatkan

semua unsur/unit
REKOMENDASI
Dokumentasikan dengan baik setiap kegiatan atau upaya
puskesmas
Dokumentasikan dengan baik setiap kegiatan atau upaya

puskesmas
Tindak lanjuti dan rekam bukti pelaksanaan TL tsbt
PJ Upaya Puskesmas dan pelaksana harus memahami tugas

dan kewajibannya untuk meningkatkan mutu dan kinerja
puskesmas
Puskesmas harus terlibat secara aktif dalam kegiatan-kegiatan

di tingkat Kelurahan dan Distrik juga sektor lainnya, sehingga
terjalin kerjasama yang baik yang pada akhirnya Puskesmas
akan dilibatkan secara aktif juga sehingga dapat
mengakomodir masukan atau aspirasi pihak-pihak terkait
lainnya
Lakukan rencana program yang sudah disusun,

dokumentasikan dengan baik rekam bukti pelaksanaan
REKOMENDASI
Analisis dengan baik dan hasil analisis digunakan untuk

peningkatan kinerja, rekam bukti pelaksanaan dengan baik
Perbaiki SOP Audit Internal, lakukan AI sesuai jadwal secara

periodik, lengkapi rekam bukti pelaksanaan dan buat program
kerja
Buat Laporan hasil audit internal yang dilampirkan dengan LKP
Tindak Lanjuti semua hasil audit internal
laksanakan sesuai SOP
Perbaiki SOP karena hanya membahas PKP, seharusnya

tentang SMD, MMD, Kotak Saran, Pengaduan Langsung, IKP
dan IKH
REKOMENDASI
Lakukan PDCA
Lakukan PDCA
Lakukan PDCA secara terus menerus, kaitkan dengan hasil

identifikasi masalah-masalah spesifik dan potensial di Bab I
Sempurnakan SOP
Sempurnakan SOP
Semua tindakan korektif dan preventif harus dilaksanakan

sesuai SOP
Perbaiki perencanaan kaji banding berikutnya

REKOMENDASI
detailkan instrumen yang hendak dipakai : kinerja puskesmas
(Indikator/SPM) setiap program misal Imunisasi, KIA, dll
pahami definisi kaji banding
pahami definisi kaji banding
Gabungkan form analisa dan RTL dengan TL
Gabungkan form analisa dan RTL dengan TL
Buat evaluasi setiap melaksanakan kaji banding, TL dengan

baik
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas : Sidoharjo
Kab./Kota : Tulang Bawang
Tanggal : 25 sd 29 Juli 2017
Surveior : Armawati, SKM, M.Kes

KRITERIA 4.1.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan Ada, identifikasi kebutuhan dan harapan telah dilakukan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu mellaui media kotak saran, kuesioner dan pertemuan
yang merupakan sasaran kegiatan. langsung
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan Ada, identifikasi kebutuhan dan harapan telah dilengkapi
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu dengan KAK
yang merupakan sasaran kegiatan dilengkapi
dengan kerangka acuan, metode dan instrumen,
cara analisis yang disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai Identifikasi telah dicatat namun belum dilakukan analisis.
masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Ada, kegiatan yang telah disusun telah ditetapkan oleh Ka.
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung Puskesmas namun dasar usulan kegiatan tidak maksimal
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada karena analisa tidak dilakukan.
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan Ada, kegiatan dikomunikasi kepada masyarakat, LS melalui

kepada masyarakat, kelompok masyarakat, pertemuan minlok linsek pada Januari 2017 akan tetapi untuk
maupun individu yang menjadi sasaran. LP belum ditemukan bukti telah dikomunikasikan
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam Ada, kegiatan telah disusun daam rencana kegiatan
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas. Puskesmas akan tetapi dasar usulan kegiatan tidak maksimal
karena analisis belum dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Ada, KAK untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan dan sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan UKM
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat Puskesmas sudah disusun
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik Ada, hasil identifikasi umpan balik telah didokumentasikan
didokumentasikan dan dianalisis. namun belum dilakukan analisis
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik Ada, pembahasan terhadap umpan balik telah dilakukan pada
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala pertemuan tanggal 11 Jan 2017 untuk LP sedangkan LS
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, belum, namun isi notulen belum menggambarkan proses
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan yang terjadi (hanya judul2 besar saja, ex. Hanya uraian
dengan lintas sektor terkait. susunan acaran dan uaraian jalannya rapat yang berisikan
acara dibuka dengan mengucapkan basmalah dan paparn
hasil umpan balik tanpa ada penjelasan proses yang terjadi
selama rapat.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan Ada, hasil identifikasi digunkan perbaikan pelaksanaan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan. kegiatan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap Ada, tindaklanjut telah dilakukan namun untuk evaluasi
perbaikan rencana maupun pelaksanaan belum ditentukan periode waktu guna melihat progress
kegiatan. perbaikan, evaluasi lebih ke arah telah dilakukan kegiatan
Jumlah
KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Ada, Identifikasi permasalahan dalama pelaksanaan kegiatan
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi UKM dilakukan yaitu perubahan regulasi untuk program
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan imunisasi tOPV menjadi bOPV
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Belum dilakukan, hasil wawancara dan telusur dokumen
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan identifikasi kegiatan identifikasi peluang untuk perbaikan inovasi untuk
peluang-peluang inovatif untuk perbaikan perbaikan pelaksanana kegiatan belum dilakukan sehingga
pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi pembahasan sd evaluasi belum dilaksanakan
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas Ada, pembahasan peluang inovasi telah dilakukan pada
melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan pertemuan pada bulan Janauri 2017 yang tertuang di dalam
pembahasan dengan masyarakat, sasaran notulen minlok linsek
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Ada, hasil wawancara pelaksanaan sudah dilakukan namun
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan dokumentasi pelaksanaan belum ada
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap Evaluasi belum dilakukan
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai Hanya sebagian UKM yang menyusun jadual pelaksanaan
dengan rencana. kegiatan. Ex. UKS
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana Pelaksana kegiatan UKM sudah sesuai dengan kompetensi
yang kompeten. yang ditetapkan
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan Penyampaian jadual dan pelaksanaan kegiatan hanya
diinformasikan kepada sasaran. sebagian dilakukan misal kegiatan Dokcil.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Kegiatan dilakukan sebagian besar telah sesuai dengan jadual
yang ditetapkan. yang telah ditetapkan di masing-masing UKM khususnya yang
telah menyusun jadual
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap Hasil telusur dokumen, kegiatan evaluasi belum dilaksanakan
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan Ada, penyampaian informasi telah dilakukan kepada
kepada masyarakat, kelompok masyarakat, msyarakat, klp masyarakat melalui pertemuan2 Puskesmas,
individu yang menjadi sasaran. kegiatan minlok bulanan (LP) dan minlok linsek
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan
kepada lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan Evaluasi terhadap kejelasan informasi yang disampaikan
informasi yang disampaikan kepada sasaran, kepada sasaran, LP, LS secara lisan pada saat selesai kegiatan
lintas program, dan lintas sektor terkait. namun hasil telusur terhadap data dukung belum bisa
disajikan secara maksimal
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan Jadual pelaksanaan kegiatan UKM ada baru mencantumkan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat waktu pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan Hasil telusur kepada beberapa PJ UKM, pelaksanaan dengan
metode dan teknologi yang dikenal oleh metode dan teknologi sudah dikenal oleh masyarakat (LCD,
masyarakat atau sasaran. lembar bolak balik)
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi Sosialisasi tentang kegiatan ada, alur dan tahapan
dengan jelas kepada masyarakat. pelaksanaan UKM belum ada
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat Evaluasi akses belum dilakukan.
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses

masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat Tidak ada perubahan kegiatan sampai dengan dilakukan
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi survei
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah
KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk Ada, SOP Penyusunan Jadual & Tempat Kegiatan dengan
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan masyarakat dan/atau sasaran dengan nomer
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran. 440/004/SOP/PKM.SDH/III/2017
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk Ada, SOP Penyusunan Jadual & Tempat Kegiatan dengan LP
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan dan LS dengan nomer 440/004/SOP/PKM.SDH/III/2017
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Monitoring sudah dilakukan akan tetapi dasar/indikator dan
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu, data dukung dalam menetapkan sesuai dan tidak sesuai,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang belum jelas
direncanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Evaluasi monitoring belum dilakukan

evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan
sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Ada, identifikasi permasalahan dan hambatan telah dilakukan
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi ex. Cakupan KB MKJP masih rendah yang disertai dng analisis
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan yang masih umum yi sasaran lebih senang disuntik, RTL nya
kegiatan. pembuat jadual KB serta melakuan koordinasi dengan BKKBN
terkait ketersediaan MKJP. Tindak lanjut belum terlihat dan
evaluasi belum dilakukan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.

Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan.

Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media Ada, SK Media Komunikasi yg digunakan untuk umpan balik
komunikasi untuk menangkap keluhan thd keluhan dengan nomor 440/21/SK/PKM-SDH/2017
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Keluhan yang diterima dicatat namun belum dilakukan
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis analisis
terhadap keluhan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Ada, tindak lanjut telah dilakukan namun tidak maksimal
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak karena analisis tidak dilakukan. Cth. Petugas suscatin telat
lanjut terhadap keluhan. datang dan tindaklanjut adalah melakukan pengarahan
kepada petugas
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Penyampaian informasi umpan balik hanya dilakukan secara
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi internal (LP) Puskesmas saja.
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah
KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan Ada, SK Ka. Puskesmas tentang Indikator dan Target
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan. Pencapaian Kinerja UKM dengan nomor 440/ 084/SK/PKM-
SDH/2017 namun dasar indikator belum jelas (hanya merujuk
pada pelaporan yang biasa dikirim ke dinas kesehatan)
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Data capaian dikumpulkan namun karena dasar indikator
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan belum ditetapkan maka dasar pengumpulan tidak jelas.
indikator yang ditetapkan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Analisis dilakukan namun masih sangat umum sehingga
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis masalah tidak tercapainya indikator belum bisa teruraikan
terhadap capaian indikator-indikator yang telah dengan jelas dan rencana tindaklnjut masih sangat umum.
ditetapkan. Rencana tindaklanjut dan TL telah didokumentasikan.

Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut

didokumentasikan.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
V. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
REKOMENDASI
Lakukan analisis terhadap hasil identifikasi yang telah dicatat

sehingga RTL yang disusun menjadi maksimal, komunikasikan
hasilnya kepada LP dan dokumentasikan bukti pelaksanaan
kegiatannya
REKOMENDASI
Disarankan untuk menyusun standar notulen yang

menggambarkan proses pelaksanaan kegiatan
Disarankan untuk menetapkan periode waktu evaluasi sehingga

progress upaya perbaikan terliha
REKOMENDASI
Disarankan untuk melakukan identifikasi peluang perbaikan

inovasi bersama dengan LP, sesuai dengan ketentuan yang telah
ditetapkan serta lakukan pembahasan sd evaluasi serta
komunikasikan hasilnya kepada LP, LS, dan Dinkes
Disarankan untuk menyusun jadual sebagai dasar pelaksanaan

kegiatan serta data dukung untuk kegaiatan monitoring sd
evaluasi pelaksanaan kegiatan
REKOMENDASI
Disarankan untuk menyampaikan informasi tentang jadual
pelaksanaan kegiatan sesuai dengan ketentuan yang telah
ditetapkan.
Direkomendasikan untuk menetapkan jadual kegiatan sebagai
dasarpenilaian bahwa kegiatan dilakukan sesuai atau tidak
sesuai dengan jadual
Direkomendasikan untuk melakukan evaluasi sd tindaklanjut
terhadap pelaksanaan kegiatan yang sudah dilakukan
Direkomendasikan untuk mendokumentasikan bukti

pelaksanaan kegiatan sehingga jelas tindaklanjut yang akan
dilakukan
Disarankan untuk melengkapi jadual pelaksanaan kegiatan

dengan mencantumkan waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan
REKOMENDASI
Direkomendasikan untuk melakukan evaluasi sd tndak lanjut
terhadap akses masyarakat/sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanana UKM Puskesmas
Disarankan untuk membuat indikator ketepatan yang dilengkapi

dengan data dukung
Disarankan untuk melakukan evaluasi terhadap hasil monitoring

sampai dengan tindaklanjut
REKOMENDASI
Disarankan untuk melakukan evaluasi keberhasilan terhadap

tindaklanjut yang telah dilakukan
Direkomendasikan untuk melakukan analisis terhadap keluhan

yang masuk
REKOMENDASI
Direkomendasikan untuk melakukan penyampaian informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
Direkomendasikan untuk memperjelas sumber penetapan

indikator dan pencapaian UKM sehingga dasar pengumpulan
data jelas
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

KRITERIA 5.1.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan Ada, SK Ka. Puskesmas Nomor 440/36/SK/PKM-
kompetensi Penanggung jawab UKM SDH/2017 Tentang Penetapan PJ UKM Puskesmas
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung Ada, SK Ka. Puskesmas Nomor 440/17B/SK/PKM-

jawab UKM Puskesmas sesuai dengan SDH/2017 Tentang Penetapan PJ UKM Puskesmas
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis Kompetensi disusun akan tetapi baru 1 (satu) Pj UKM
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM dan untuk isi pelatihan belum disesuaikan dengan
Puskesmas. jabatan sehingga hasil analisis yang muncul untuk
pelatihan bersifat umum, ex. Diusulan mengikuti
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil pelatihan yang diselenggarakan oleh Dinkes. Bukti
analisis kompetensi tersebut untuk tindaklanjut hasil analisis belum maksimal
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan Ada, SK Ka. Puskesmas Nomor 440/36/SK/39/PKM-
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun SDH/2017 Tentang Kewajiban mengikuti orientasi
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka Ada, kerangka acuan kegiatan orientasi untuk
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung Penanggung jawab maupun Pelaksana yang baru
jawab maupun Pelaksana yang baru ditugaskan sudah disusun
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab Ada, tertuang di dalam SOP Pelaksanaan orientasi
dan Pelaksana yang baru ditugaskan Nomor 440/006/SOP/PKM-SDH/2-17, namun
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan. pelaksanaan belum sesuai dengan SOP yang disusun
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi Ada satu orang yang diorientasi (Pj. Promkes dengan
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi basic perawat) namun instrumen orientasi tidak
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan ditemukan sehingga dasar dilakukan evaluasi tidak jelas.
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai Ada, tujuan, sasaran, dan tata nilai dari tiap-tiap UKM
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
oleh Kepala Puskesmas. dengan SK440/27B/SK/PKM.SDH/XI/2016 Namun isinya
lebih ke arah UKP
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut Hasil telusur terhadap dokumen dan wawancara kepada
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, PJ UKM, pelaksana UKM tentang Komunikasi Tujuan,
lintas program dan lintas sektor terkait. sasaran, dan tata nilai kepada pelaksana, sasaran, LP
dan LS dilakukan namun bukti pelaksanaan sosialisasi
tidak disertai dengan data dukung yang jelas ex. notulen
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian dan daftar hadir tidak ada, hanya undangan pertemuan
informasi yang diberikan kepada sasaran, saja. Evaluasi terhadap penyempaian informasi belum
pelaksana, lintas program dan lintas sektor dilakukan
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah
KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas Ada, Hasil telusur baik dokumen dan wawancara kepada
melakukan pembinaan kepada pelaksana PJ UKM dan pelaksana, kegiatan pembinaan dilakukan
dalam melaksanakan kegiatan. namun bukti pelaksanana kegiatan tidak
terdokumentasi
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai

dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Belum Ada, komunikasi tujuan, tahapan pelaksanaan
mengkomunikasikan tujuan, tahapan kegiatan belum dilakukan akan tetapi untuk
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada penjadwalan sebagian kecil telah dilakukan baik kepada
lintas program dan lintas sektor terkait. lintas program dan lintas sektor terkait ex. Posyandu
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Ada, koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan lintas program dan lintas sektor terkait. Ex. Kegiatan
kegiatan kepada lintas program dan lintas penjaringan anak sekolah, kegiatan dokcil
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan Ada, peran LP dan LS sudah disusun akan tetapi belum
lintas sektor terkait yang disepakati bersama jelas peran sesuai kegiatan yang dilakukan.
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas Belum ada, Evluasi pelaksanaan komunikasi dan
melakukan evaluasi dan tindak lanjut koordinasi lintas program dan lintas sektor belum
terhadap pelaksanaan komunikasi dan dilakukan
koordinasi lintas program dan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.1.5
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Ada, akan tetapi baru sebagian saja (imunisasi dan
melakukan identifikasi kemungkinan fogging)
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Analisis sudah disusun ex. fogging dan limbah medis
pelaksana melakukan analisis risiko. imunisasi, pemberian PMT
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Ada, Rencana upaya pencegahan telah disusun
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Ada, upaya pencegahan telah dilakukan, ex.
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan Penggunaan safety box untuk kegiatan imunisasi di
minimalisasi risiko. Posyandu
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Tidak ada, evaluasi terhadap upaya pencegahan dan
melakukan evaluasi terhadap upaya minimalisasi resiko belum dilakukan.
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan Sampai dengan dilakukan survei, belum ada kejadian
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan, akibat resiko yang telah diidentifikasi
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Ada, SK Ka. Puskesmas Nomor
yang mewajibkan Penanggung jawab dan 440/17A/SK/PKM.SDH/I/2017 entang Kewajiban PJ UKM
Pelaksana UKM Puskesmas untuk dan pelaksana untuk memfasilitasi peran serta
memfasilitasi peran serta masyarakat dan masyarakat
sasaran dalam survei mawas diri,
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Ada, tertuang di dalam SOP Pemberdayaan Masyarakat
menyusun rencana, kerangka acuan, dan Nomor 440/009/SOP/PKM.SDH/III/2017
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey Ada, tertuang di dalam SOP Pemberdayaan
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, Nomor440/009/SOP/PKM.SDH/III/2017 Kegiatan SMD
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM sudah dilakukan namun baru sampai dengan tahapan
Puskesmas. rekapitulasi
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Ada, tertuang di dalam SOP Komunikasi dengan sasaran
melakukan komunikasi dengan masyarakat dan masyarakat Nomor 440/008/SOP/PKM.SDH/III/2017
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM Ada, Kegiatan yang bersumber dari swadaya
Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat/kontirbusi masyarakat sudahtertuang di
masyarakat serta kontribusi swasta. dalam dokumen perencanaan. Ex. GKI (gerakan kasih
ibu)
Jumlah
KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang Rencana kegiatan tahun mendatang (2018)sudah
terintegrasi dalam RUK Puskesmas. disusun akan tetapi dasar penyusunannya tidak jelas
(tidak ada analisa, langsung pada matrik RUK)
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi RPK 2017 sudah tersusun, namun ada beberapa
dalam RPK Puskesmas. kegiatan yang dilakukan akan tetapi tidak tertuang baik
di dalam RUK maupun RPK 2017)
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik Ada, kejelasan sumber pembiayaan yang masuk dalam
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari RUK dan PK sudah mencantumkan sumber pembiayaan
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas KAK tiap UKM Puskesmas sudah disusun sebagian besar
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung Ada, hanya sebagaian saja jadual kegiatan tiap UKM
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana. yang telah disusun
Jumlah
KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community Kajian kebutuhan masyarakat belum dilakukan
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.

Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dalam penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan

dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.
Jumlah
KRITERIA 5.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Ada, monitoring pelaksanaan kegiatan sudah dilakukan
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan. akan tetapi indikator ketepatan dalam hasil monitoring
belum ada dan tidak disertai dengan data dukung
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan Ada, tertuang di dalam SOP Monitoring Pelaksanaan
prosedur yang jelas. Kegiatan Nomor 440/010/SOP/PKM.SDH/III/2017
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil Ada, SOP Pembahasan hasil monitoring Nomor
monitoring oleh Kepala Puskesmas, 440/011/SOP/PKM.SDH/III/2017
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan Sampai dengan dilakukan survei tidak ada perubahan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab jadual pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana Ada, tertuang di dalam SOP Perubahn Rencana Kegiatan
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang Nomor 440/012/SOP/PKM.SDH/III/2017
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring Ada, dokumentasi pelaksanaan monitoring telah
didokumentasikan. didokumentasikan namun hanya dalam bentuk rekapan
saja karena tidak ada data dukung sejak awal.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan Tidak ada perubahan jadual kegiatan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM Ada, Uraian tugas PJ UKM sudah ditetapkan namun
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala belum menguraikan secara jelas uraian sebagai PJ UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan Uraian petugas pelaksana akan tetapi isi uraian tugas
oleh Kepala Puskesmas. belum menjelaskan pekerjaan yang seharusnya
dilakukan dan belum ditetapkan oleh Ka. Puskesmas.
Misal pelaksana KIA baru mnguraikan uraian tugas
sebagai bidan poli, KIA Kesmas belum ada
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, Belum sesuai, Uraian tugas belum berisikan
dan kewenangan. tanggungjawab dan kewenangan
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan Uraian tugas hanya meliputi tugas pokok, tugas
tugas integrasi. terintegrasi sudah disusun namun isinya tertulis
koordinasi dan komunikasi LP, LS
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada Hasil wawancara, uraian tugas sudah disosialisasikan
pengemban tugas dan telah didistribusikan namun bukti pelaksanaan
sosialisasi (notulen tidak ada), bukti distribusi uraian
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan tugas tidak ada identitas waktu distribusi
kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring Ada, Monitoring uraian tugas PJ UKM oleh Ka.
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas Puskesmas ada namun tidak jelas indikator kesesuaian
dalam melaksanakan tugas berdasarkan yang digunakan dalam monitoring
uraian tugas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Ada, Monitoring tugas berdasarkan uraian tugas
melakukan monitoring terhadap pelaksana pelaksana UKM sudah dilakukan oleh PJ UKM namun
dalam melaksanakan tugas berdasarkan data dukung serta indikator penetapan kesesuaian
uraian tugas. belum ada
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap Sampai dilakukan survei belum ditemukan

pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung penyimpangan baik oleh PJ UKM maupun oleh
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas pelaksana UKM
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah
KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang Ada, SK Ka. Puskesmas Nomor 440/040/SK/PKM-
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala SDH/2017 tentang Kajian Ulang Uraian Tugas, SOP
Puskesmas. Nomor 440/013/SOP/PKM.SDH/III/2017 namun
periode waktu penetapan belum ditentukan baik dalam
SK maupun SOP
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian Kajian ulang uraian tugas belum dilakukan karena
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh periode waktu pelaksanaan belum ditentukan
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan

perubahan terhadap uraian tugas, maka
dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah
KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Ada, identifikasi pihak-pihak terkait baik lintas program
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun lintas sektor untuk berperan serta aktif dalam
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik lintas pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas sudah
program maupun lintas sektor untuk berperan dilakukan namun masih bersifat umum
serta aktif dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas

bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.

bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor KAK peran LP, LS sudah disusun
didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor Ada, komunikasi LP dan LS dilakukan melalui minlok
dilakukan melalui pertemuan lintas program Puskesmas dan linsek
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.4.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Ada, tertuang di dalam SOP Komunikasi dan koordinasi
dan prosedur komunikasi dan koordinasi program nomor 440/014/SOP/PKM.SDH/III/2017& Ada,
program. SK Ka. Puskesmas Nomor 44045B/SK/PKM-
SDH/2017/Tentang Mekanismes Komunikasi &
Koordinasi Program
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Telusur terhadap PJ UKM dan pelaksan untuk
melakukan komunikasi kepada pelaksana, pelaksanaan komunikasi PJ UKM kepada pelaksana, LP
lintas program terkait, dan lintas sektor dan LS dilakukan akan tetapi bukti pelaksanaan
terkait. kegiatan (notulen) belum menggambarkan proses yang
terjadi
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Ada, PJ UKM Puskesmas melakukan koordinasi untuk
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap tiap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas kepada lintas program terkait, lintas sektor terkait, dan
kepada lintas program terkait, lintas sektor sasaran. Misal kegiatan Posyandu namun dokumentasi
terkait, dan sasaran. pelaksanaan kegiatan tidak tersedia
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam

melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan pelaksanaan kegiatan baru sebagian kecil dilakukan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, Ada, SK Kepala Puskesmas Tentang Pengelola Dan
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan pelaksana UKM teruang di dalam SK Nomor
pengelolaan dan pelaksanaan UKM 440/12/SK/PKM-SDH/2017
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format- Ada, Panduan pengendalian dokumen, kebijakan dan
format dokumen yang digunakan SOP sudah tersedia
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman- Ada, tertuang di dalam SOP Pengendalian dokumen
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan eksternal Nomor 440/016/SOP/PKM.SDH/III/2017
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan Ada, tertuang di dalam SOP Penyimpanan dan
hasil pelaksanaan kegiatan disimpan dan pengendalian Arsip Perencanaan dan Penyelenggaraan
dikendalikan. Program Nomor 440/017/SOP/PKM.SDH/III/2017
Jumlah
KRITERIA 5.5.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Ada, SK Ka. Puskesmas Nomor 440/37/SK/PKM-
monitoring kesesuaian pengelolaan dan SDH/2017 Tentang Monitoring pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap pelaksanaan UKM Puskesmas
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur Ada, tertuang di dalam SOP Monitoring Pengelolaan
monitoring. dan Pelaksanaan Program Nomor
440/017/SOP/PKM.SDH/III/2017
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil telusur kepada PJ UKM Puskesmas sebagian sudah
memahami kebijakan dan prosedur memahami kebijakan dan prosedur monitoring
monitoring.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Ada, Pelaksanaan monitoring terhadap kebijakan belum
melaksanakan monitoring sesuai dengan dilakukan namun data dukung untuk melakukan
ketentuan yang berlaku. penilaian tidak ada
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring Implementasi belum satu tahun sehingga evaluasi
dievaluasi setiap tahun. terhadap kebijakan dan prosedur monitoring belum
dilakukan
Jumlah
KRITERIA 5.5.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Ada, SK Ka. Puskesmas Nomor 440/43/SK/PKM-
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas. SDH/2017 Tentang Evaluasi Kinerja UKM namun
ketetapannya dilakukan 1 kali dalam 1 tahun
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur Ada, tertuang di dalam SOP evaluasi kinerja nomor
evaluasi kinerja. 440/019/SOP/PKM.SDH/III/2017
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil telusur kepada PJ UKM Puskesmas sebagian sudah
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Evaluasi kinerja secara periodik sudah dilakukan sesuai
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik dengan ketentuan
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap Implementasi belum satu tahun sehingga evaluasi
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi belum
tahun. dilakukan
Jumlah
KRITERIA 5.6.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Ada, tertuang di dalam SOP Monitoring Kesesuaian
UKM Puskesmas melakukan monitoring sesuai Proses Pelaksanaan Program Kegiatan UKM Nomor
dengan prosedur yang ditetapkan. 440/021/SOP/PKM.SDH/III/2017
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk Ada, hasil monitoring ditindaklanjuti namun karena data
perbaikan dalam pengelolaan dan dukung pelaksanaan monitoring tidak jelas maka
pelaksanaan kegiatan. tindaklanjut juga tidak maksimal
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.6.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Ada, telusur secara dokumen dan wawancara kepada
memberikan arahan kepada pelaksana untuk Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana,
pelaksanaan kegiatan. kegiatan pemberian arahan kepada pelaksana untuk
pelaksanaan kegiatan sudah dilakukan namun data
dukung pelaksanaan kegiatan tidak terdokumentasi
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Kajian kinerja sudah dilakukan tapi belum sesuai dengan
melakukan kajian secara periodik terhadap ketentuan
pencapaian kinerja.

bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas
hasil penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.6.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Ada, penilaian kierja dilakukan untuk semester 1 namun
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja analisa masih umum. Pertemuan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur dilakukan namun data dukung hasil pelaksanana
penilaian kinerja. pertemuan tidak ada (notulen tidak ada)
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja Pelaksanaan evaluasi kinerja sudah dilakukan untuk
paling sedikit dua kali setahun. semester 1
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, Penilaian kinerja baru pada tahap penilaian belum
didokumentasikan, dan dilaporkan. sampai tindaklanjut RTL
Jumlah
KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan Ada, SK Ka. Puskesmas Nomor Tentang Hak &
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka kewajiban Sasaran nomer 440/23a/SK/PKM-SDH/2017
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran ada, hak dan kewajiban sasaran tapi belum
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana, dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana , LP & LS
lintas program dan lintas sektor terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, Ada, SK Ka. Puskesmas Nomor 440/27B/SK/PKM-
tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM SDH/2017 Tentang Aturan, Tata Nilai Budaya dalam
Puskesmas yang disepakati bersama dengan pelaksanaan UKM namun isinya tentang UKP
Pelaksana.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Hasil wawancara kepada PJ UKM dan beberapa
Pelaksana memahami aturan tersebut. pelaksana, sebagian kecil yang memahi aturan dan tata
nilai UKM sehingga implementasi belum maksimal
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.
nilai UKM sehingga implementasi belum maksimal

melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
Pemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
REKOMENDASI
Direkomendasikan untuk menyusun semua komptensi PJ

UKM dengan melengkapi jenis pelatihan sesuai dengan
jabatannya sebagai dasar dilakukan peningkatan kompetensi
apabila ada yang belum memenuhi
REKOMENDASI
Direkomendasikan untuk disusun instrumen orinetasi

sebagai bahan dilakukan evaluasi
Direkomendasikan untuk menyusun Tata Nilai yang juga

mengakomodir upaya kesehatan masyarakat
Disarankan untuk mendokumentasikan bukti pelaksanaan

komunikasi terhadap Tujuan, sasaran, dan tata nilai kepada
pelaksana, sasaran, LP & LS dan lakukan evaluasi hasil
penyampaiannya untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik
REKOMENDASI
Direkomendasikan untuk mendokumentasikan semua bukti
pelaksanaan kegiatan dan menentukan periode waktu
pelaksanaan kegiatan
Lakukan komunikasi tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan

kepada LP, LS
Disarankan untuk menyusun peran LP, LS sesuai dengan

kegiatan yang dilakukan oleh Puskesmas
Disarankan untuk melakukan evaluasi dan tindaklanjut

terhadap pelaksanaan komunikasi dan koordinasi LP, LS
REKOMENDASI
Lakukan evaluasi secara berkala terhadap upaya pencegahan

dan minimalisasi resiko yang dilakukan Puskesmas guna
melihat efektifitas upaya yang dilakukan.
REKOMENDASI
Disarankan untuk dilakukan perbaikan kuesioner SMD sesuai

dengan standar kuesioner dan menindaklanjuti hasil
rekapitulasi dengan analisis sesuai dengan ketentuan yang
telah ditetapkan
Disarankan untuk menyediakan data dukung yang jelas

sebagai dasar penyusunan RUK
Disarankan untuk melakukan pembelajaran bersama tentang

penyusunan RUK sesuai dengan ketentuan yang telah
ditetapkan, sehingga perencanaan puskesmas menjadi lebih
maksimal
REKOMENDASI
Disarankan untuk menyusun jadual untuk semua kegiatan
UKM
Agar dilakukan kajian kebutuhan masyarakat
Disarankan untuk melaksanakan monioring terhadap

pelaksanaan kegiatan UKM dengan melengkapi indikator
ketepatan serta data dukung
REKOMENDASI
Disarankan untuk melengkapi data dukung pelaksanaan

monitoring dan mendokumentasikannya sesuai dengan
ketentuan yang telah ditetapkan
Direkomendasikan untuk menyempurnakan uraian tugas PJ

UKM sesuai dengan yang dilakukan berdasarkan ketentuan
yang ada
Direkomendasikan agar penyusunan uraian tugas diikuti
dengan penatapan dari Ka. Puskesmas
REKOMENDASI
Agar dilengkapi uraian tugas dengan tanggung jawab,
kewenangan
Direkomendasikan melengkapi uraian tugas terintegrasi
Direkomendasikan untuk mendokumentasikan semua bukti

pelaksanaan sosialisasi serta melengkapi waktu pelaksanana
kegiatan
Lakukan monitoring uraian tugas terhadap PJ UKM dan

pelaksana UKM dengan melengkapi indikator yang jelas
REKOMENDASI
Disarankan untuk memperbaiki kebijakan yang telah disusun

dengan menetapkan periode waktu pelaksanana kajian ulang
terhadap uraian tugas
Lakukan kajian ulang uraian tugas sesuai dengan ketentuan

yang telah ditetapkan dan lengkapi dengan data dukung yang
jelas
REKOMENDASI
Direkomendasikan untuk melakukan identifikasi pihak2

terkait LS, LP dalam pelaksanaan setiap kegiatan UKM
Puskesmas
Direkomendasikan untuk melengkapi isi dari pelaksanaan

kegiatan dengan baik (notulen berisikan apa yang terjadi
pada pelaksanaan kegiatan).
REKOMENDASI
Disarankan untuk mendokumentasikan bukti pelaksanana
koordinasi
Disarankan untuk melakukan evaluasi terhadap koordinasi

dalam pelaksanaan semua kegiatan UKM Puskesmas
REKOMENDASI
Disarankan untuk melakukan sosialisasi tentang kebijakan

dan prosedur monitoring kepada semua pj dan pelaksana
UKM
Disarankan untuk menentukan indikator yang jelas yang
disertai data dukung agar pelaksanaan monitoring berjalan
sesuai dengan ketentuan
Agar dilakukan revisi terhadap periode waktu pelaksanaan

evaluasi kinerja yaitu minimal 2 kali dalam satu tahun
Direkomendasikan untuk dilakukan sosialisasi terhadap

kebijakan & prosedur evaluasi
REKOMENDASI
Direkomendasikan untuk melengkapi indikator monitoring

dan dilengkapi dengan data dukung sehinga upaya perbaikan
menjadi maksimal
Direkomendasikan untuk mendokumentasikan hasil

Disarankan untuk melakukan kajian pencapaian kinerja

sesuai dengan ketentuan dan prosedur yang telah ditetapkan
REKOMENDASI
Direkomendasikan untuk mendokumentasikan hasil
pertemuan kinerja dengan melampirkan notulen
Disarankan untuk menindaklanjuti RTL dalam hasil penilaian

kinerja yang telaj dilakukan
Disarankan untuk mengkomunikasikan hak dan kewajiban

sasaran kepada sasaran, LP, dan LS
Disarankan untuk menyusun aturan, tata nilai dan budaya

dalam pelaksanana UKM
Disarankan untuk mensosialisasikan kembali aturan dan tata

nilai UKM yang telah disusun agar pelaksanaannya menjadi
maksimal
maksimal
REKOMENDASI
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

KRITERIA 6.1.1.
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan Komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja pengelolaan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan. berkesinambungan pada tgl 13 desember 2016
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan Ada, SK Ka. Puskesmas Nomor 440/01B/SK/PKM.SDH/XI/2016
pelaksanaan UKM Puskesmas. Tentang Peningkatan Kinerja
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam

pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. Ada, SK Ka. Puskesmas Nomor 440/01B/SK/PKM.SDH/XI/2016
Tentang Aturan, Tata Nilai Budaya dalam pelaksanaan UKM akan
tetapi telusur terhadap isi dokumen, aturan, tata nilai dan
budaya berisikan tentang UKP

Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja Hasil telusur hanya sebagian kecil yang memahami upaya
dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan perbaikan kinerja, sedangkan tata nilai masih pada UKP
kegiatan UKM Puskesmas. oriented
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun

rencana perbaikan kinerja yang merupakan Belum Ada, rencana perbaikan kinerja belum disusun sebagai
bagian terintegrasi dari perencanaan mutu bagian dari perencanaan mutu Puskesmas hal ini sejalan dengan
Puskesmas. pelaksanaan evaluasi kinerja yang belum dilakukan

memberikan peluang inovasi kepada pelaksana, Hasil telusur terhadap dokumen tentang rekapan usulan inovasi
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk ada namun bukti usulan inovasi tidak ada dan hasil wawancara
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan dengan petugas mengatakan bahwa notulen atau asal diusulkan
UKM Puskesmas. kegiatan inovasi tidak ada.
Jumlah
KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Ada, hasil telusur terhadap bukti pelaksanaan kegiatan yang
pelaksana melakukan pertemuan membahas ditemukan hanya undangan, daftar hadir dan foto namun
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan. penjelasan tentang hasil pelaksanaan kegiatan tidak ada
(notulen tidak tersedia)
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada Indikator penilaian kinerja sudah ditetapkan akan tetapi yang
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan dijadikan dasar laporan bulanan yang dibuat setiap bulannya ke
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Dinkes

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk Hasil telusur selama survei, Ka. Puskesmas bersama dengan
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan. pegawai Puskesmas menunjukkan komitmen meningkatkan
kinerja walaupun implementasinya belum terlihat karena
pemahaman terhadap upaya perbaikan kinerja masih kurang
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama

dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan Hasil telusur dokumen , rencana perbaikan telah disusun namun
penilaian kinerja. baru memanfaatkan data penilaian kinerja

dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja Hasil telusur terhadap dokumen, pelaksanaan perbaikan baru
secara berkesinambungan. tahap penyusunan RTL
Jumlah
KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor Ada, Monitoring dan evaluasi kinerja yang melibatkan LP, LS
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi dilakukan namun bukti pelaksanaan kegiatan belum ada
kinerja. (notulen tidak ada), hanya undangan dan daftar hadir minlok
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.
berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan Belum ada, survei untuk memperoleh masukan dari tokoh
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk dalam upaya untuk perbaikan kinerja belum dilakukan
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh

masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan Ada, tertuang di dalam SOP Pndokumentasian kegiatan
kinerja. perbaikan kinerja Nomor : 440/024/SOP/PKM-SDH/III/2017
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan

sesuai prosedur yang ditetapkan. Evaluasi kinerja dilakukan namun dasar melakukan evaluasi
(indikator) belum jelas rujukannya.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan Perbaikan evaluasi kinerja dilakukan namun telusur terhadap
kepada pelaksana, lintas program dan lintas data dukung (bukti) pelaksanaan kegiatan seperti notulen belum
sektor terkait. ada.
Jumlah
KRITERIA 6.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Rencana dan pelaksanaan kaji banding sudah disusun yaitu
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun dilakukan pada tanggal 10 Mei 2017 namun dasar dilakukan kaji
rencana kaji banding. banding tidak ada sehingga upaya perbaikan yang akan
dilakukan belum tersusun
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
banding tidak ada sehingga upaya perbaikan yang akan
dilakukan belum tersusun

dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.

dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

evaluasi kegiatan kaji banding.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah
dilakukan kaji banding.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
REKOMENDASI
Lakukan penyusunan bersama tentang aturan, tata nilai dan

budaya dalam pelaksanaan UKM
Agar dilakukan sosialisasi secara periodik terhadap upaya

perbaikan kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas
Lakukan evaluasi kinerja sebagai dasar penyusunan rencana

perbaikan kinerja dan susun rencana perbaikan kinerja kedalam
perencanaan mutu Puskesmas
Disarankan untuk mendokumentasikan semua bukti usulan

inovasi yang telah dicatat
REKOMENDASI
Disarankan untuk melakukan pertemuansebagai tindaklanjut

ehasil evaluasi guna membahas kinerja dan upaya perbaikan yang
perlu dilakukan Puskesmas
Agar dikomunikasikan dengan pihak Dinkes dalam penetaan

indikator dimana Dinkes juga menetapkan SK Indikator Kinerja Kab
yang dijadikan acuan dalam menyusun indikator kinerja
Puskesmas
Lakukan sosialisasi dan implementasikan upaya perbaikan kinerja

sebagai bentuk realisasi terhadap upaya perbaikan kinerja
Agar dilengkapi bukti pelaksanaan kegiatan seperti notulen yang

menjelaskan proses dan hasil pertemuan
Disarankan untuk melaksanakan upaya perbaikan sesuai dengan

yang direncanakan
Disarankan untuk mendokumentasikan bukti pelaksanaan

kegiatan yang menjelas hasil dari kegiatan yang dilakukan
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Lakukan survei untuk memperoleh masukan dari TOMA, lembaga

swadaya masyarata/sasaran dalam upaya perbaikan kinerja, yang
dilanjutkan dengan pertemuan pembahasan dan melibatkan
dalam perencnaaan sd pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja
Disarankan untuk melakukan evaluasi kinerja dengan merujuk

pada indkator yang jelas
Lakukan dokumentasi semua bukti pelaksanana kegiatan dengan

baik
Direkomendasikan untuk kaji banding sebagai bentuk upaya

dalam perbaikan kinerja berdasarkan hasil evaluasi kegiatan
REKOMENDASI
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas Sidoharjo kec Penawartama

Tanggal 25-29 juli 2017
Surveior Nies Andekayani

KRITERIA 7.1.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. SOP pendaftaran tersedia,SOP identifikasi tersedia
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. Bagan Alur pendaftaran tersedia
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti SOP pendaftaran tersedia dan diikuti
prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur SOP pendaftaran tersedia dan diikuti
yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa SOP kepuasan pelanggan tersedia
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak Tidak terdapat tindak lanjut atas ketidak puasan pasien
puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat SOP Pendaftaran tersedia, SOP identifikasi tersedia
pendaftaran.
Jumlah
KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang Media informasi ditempat pendaftaran tersedia
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi SOP penyampaian informasi yg meliputi tentang tarif, jenis
pendaftaran memperoleh informasi sesuai pelayanan, rujukan dan informasi lain yg dibutuhkan tersedia
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi SOP penyampaian Informasi tentang sarana pelayanan,tarif,
lain tentang sarana pelayanan, antara lain jenis pelayanan tersedia. Tetapi untuk ketersediaan tempat
tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tidur dan rujukan belum tersedia, informasi lain tersedia
tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan informasi lain yang
dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai Logbook, catatan tanggapan petugas , Belum ada evaluasi thd
yang dibutuhkan ketika meminta informasi tanggapan tersebut
kepada petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama Tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas laio.
dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama dengan fasilitas
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain rujukan lain.
Jumlah
KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga SOP informasi proses pendaftaran tersedia, tentang hak dan
diinformasikan selama proses pendaftaran dan kewajiban pasien
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga Bukti penyampaian informasi ttg hak dan kewajiban pasien
diperhatikan oleh petugas selama proses dan keluarga tersedia
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan Tidak semua pasien/keluarga memahami hak dan
petugas memahami hak dan kewajiban kewajibannya
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang Petugas pendaftaran sudah bekerja 12 tahun tetapi
terlatih dengan memperhatikan hak-hak kompetensinya SMA dan belum pernah ikut pelatihan apapun
pasien/ keluarga pasien dan memperhatikan hak - hak dan kewajiban pasien/ keluarga
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di Kriteria petugas ditempat pendaftaran tetapi tidak sesuai
ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, Petugas pendaftaran bekerja dengan efisien, ramah dan
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan responsif thd kebutuhan pelanggan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di SOP Mekanisme koordinasi petugas pendaftaran dgn unit lain
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit agar pasien / keluarga memperoleh pelayanan tersedia, bukti
terkait agar pasien/ keluarga pasien pelaksanaan koordinasi belum terlihat
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak Upaya Puskesmas memenuhi hak dan kewajiban pasien dan
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas keluarga dan petugas dalam proses pemnberian pelayanan,
dalam proses pemberian pelayanan di ada
Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan SOP alur pelayanan tersedia, bukti pemahaman dari petugas
klinis yang dipahami oleh petugas belum terlihat
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh SOP alur pelayanan tersedia,nformasi sudah diberikan, bukti
informasi dan paham terhadap tahapan dan pemahaman pasien belum terlihat
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di SOP Jenis pelayanan dan Jadwal pelayanan tersedia, Jenis dan
Puskesmas berserta jadwal pelayanan jadwal pelayanan ada dan dipasang didepan pendaftaran
dan didepan poliklinik
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana MoU dengan Sarana kesehatan lain untuk menjamin
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan kelangsungan pelayanan klinis ( rujukan klinis, rujukun
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan diagnostik dan rujukan diagnostik )
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah
KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas SOP Identifikasi hambatan bahasa, budaya, kebiasaan dan
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya, penghalang tersedia,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi Hambatan bahasa,budaya dan penghalang belum pernah
atau membatasi hambatan pada waktu ditindak lanjuti
pasien membutuhkan pelayanan di
Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. Belum pernah dilaksanakan
Jumlah
KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang ada SOP pengkajian awal klinis tp pemahaman msh kurang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang kompeten untuk
kompeten untuk melakukan kajian melakukan kajian, ya
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada blm ditemukan standar profesi dan standar asuhan.
standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin Prosedur pengkajian yang ada belum menjamin tidak terjadi
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu pengulangan yang tidak perlu, karena belum ada pemahaman
Jumlah
KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja ada SOP Pengkajian awal, tetapi sebagian besar belum
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dipahami
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang ada SOP Pengkajian awal

dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas koordinasi informasi

kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi
tersebut secara tepat waktu
Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas ada SOP Triace
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan ada KA pelatihan dan bukti sosialisasi/pelatihan diUGD.
kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi ada SOP Triace
kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat SOP rujukan eksternal.
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah
KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan ada SK, Ijazah tenaga kesehatan sesuai persyaratan
yang profesional dan kompeten persyaratan kompetensi, pola ketenagaan yg memberi
pelayanan
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang Belum Tersedia tim kesehatan antar profesi yang profesional
profesional untuk melakukan kajian jika untuk melakukan kajian jika diperlukan penanganan secara
diperlukan penanganan secara tim tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian ada SK pendelegasian wewenang / pelimpahan wewenang,
wewenang secara tertulis (apabila petugas tetapi tenaga nya tdk sesuai dengan kompetensi Standar
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah Petugas yang diberi kewenangan belum pernah mengikuti
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila pelatihan yang memadai,
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
Jumlah
KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat Standar peralatan klinis puskesmas dan daftar inventaris
pemeriksaan yang memadai untuk melakukan tersedia tp belum memadai untuk standarisasi Puskesmas
pengkajian awal pasien secara paripurna Rawat inap
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di SOP pemeliharaan , SOP sterilisasi tp jadwal blm ada
tempat pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang SOP pemeliharaan gedung, tp jadwal pelaksanaan blm ada.
digunakan menjamin keamanan pasien dan ada SOP sterilasasi .
petugas
Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas Ada SK dan SOP
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam Belum Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan mengetahui kebijakan dan prosedur tersebut serta
prosedur tersebut serta menerapkan dalam menerapkan dalam penyusunan rencana terapi dan/atau
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana rencana layanan terpadu
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan Belum ada evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi
rencana terapi dan/atau rencana asuhan dan/atau rencana asuhan dengan kebijakan dan prosedur
dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi belum dilakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian
ketidaksesuaian antara rencana layanan antara rencana layanan dengan kebijakan dan prosedur
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Belum ada evaluasi tindak lanjutnya
dan hasil tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan belum pernah
melibatkan pasien dalam menyusun rencana melibatkan pasien dalam menyusun rencana layanan
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap Rencana layanan disusunbelum untuk setiap pasieni
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut Penyusunan rencana layanan tersebut mempertimbangkan
mempertimbangkan kebutuhan biologis, kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien, belum dlaksanakan
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, Sudah adaSOP pasien/keluarga pasien untuk memilih tenaga/
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk profesi kesehatan
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk ada SOP layanan
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan Rencana layanan tersebut belum tersusun dengan tahapan
tahapan waktu yang jelas waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan Rencana layanan tersebut belum pernah dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi dengan mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber
pemanfaatan sumber daya manusia daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien Ada SOP Manajemen Risiko
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan Belum terlihat secara jelas
diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut Rencana layanan tersebut belum didokumentasikan dalam
didokumentasikan dalam rekam medis rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga Belum ada penyusunan rencana layanan yang juga memuat
memuat pendidikan/penyuluhan pasien. pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh ada SOP informasi
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
yang akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan Tersedia formulir persetujuan tindakan medis/pengobatan

medis/pengobatan tertentu yang berisiko tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh Tersedia prosedur untuk memperoleh persetujuan tersebut
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent Pelaksanaan informed consent didokumentasikan.
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
terhadap pelaksanaan informed consent. pelaksanaan informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta ada SOP Rujukan
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien
kebutuhan pasien untuk menjamin untuk menjamin kelangsungan layanan
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ keluarga pasien
keluarga pasien untuk dirujuk untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk menjadi tujuan rujukan untuk memastikan kesiapan fasilitas
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk tersebut untuk menerima rujukan.
menerima rujukan.
Jumlah
KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan Informasi tentang rujukan disampaikan dengan cara yang
dengan cara yang mudah dipahami oleh mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan Informasi tersebut mencakup alasan rujukan, sarana tujuan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan, dan kapan rujukan harus dilakukan
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas Dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan lain untuk
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan menjamin kelangsungan asuhan
asuhan
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis Ada bukti resume klinik pasien yang dirujuk , dokumen
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima kegiatan dalam bentuk foto dokumentasi
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. Ada resume klinik yang memuat kondisi pasien
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan Ada bukti resume klinik yang memuat prosedur dan tindakan
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan yang dimuat dalam dokumen
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien Ada resume klinik pasien yang memuat kebutuhan tindak
akan pelayanan lebih lanjut lanjut
Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung Ada bukti monitoring pasien yang dilakukan oleh petugas
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor Bukti monitoring pesien ada tapi tidak semua petugas
sesuai dengan kondisi pasien. kompeten dalam hal terseut
Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan Ada pedoman pelayanan klinis Pekesmas, belum ada
klinis pedoman pelayanan klinis organisasi profesi
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana Ada foto dokumentasi proses penyusunan penyusunan dan
layanan mengacu pada pedoman dan penerapan rencana layanan
prosedur yang berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan Ada bukti layanan dilaksanakan sesuai pedoman dan prosedur
pedoman dan prosedur yang berlaku yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana Ada bukti dokumentasi layanan diberikan sesuai dengan
layanan rencana
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien Layanan pasien ada dalam dokumentasi
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan Perubahan rencana layanan ada dalam dokumentasi
berdasarkan perkembangan pasien. berdasarkan perkembangan pasien
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam Ada bukti perubahan layanan di dalam rekam medis
medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, Ada bukti foto dokumentasi inform consent dan format
pasien/keluarga pasien memperoleh inform consent
informasi sebelum memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau Ada daftar kasus kasus gawat darurat dalam dokumentasi
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur Ada kebijakan pelaksanaan prosedur dan SOP gawat darurat
penanganan pasien gawat darurat dalam dokumentasi
(emergensi)
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur Ada kebijakan pelaksanaan prosedur dan SOP penanganan
penanganan pasien berisiko tinggi pasien beresiko tinggi dalam dokumentasi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Ada MOU kerjasama rujukan dengan Sarana Kesehatan lain,
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia ada dokumentasi pelaksanaan rujukan
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan Prosedur pencegahan (kewaspadaan universal) ada dalam
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya dokumentasi
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah
KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian Ada SK Kepala Puskesmas dan SOP penggunaan dan
obat/cairan intravena diarahkan oleh pemberian obat/ cairan intra vena,
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai Tidak ditemukan bukti pemberian cairan intravena sesuai
kebijakan dan prosedur kebijakan dan prosedur
Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan Ada daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan
menilai pelaksanaan layanan klinis. dan evaluasi layanan klinis
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap Pelaksanaan pemantauan dan penilaian ada dalam gambar
layanan klinis dilakukan secara kuantitatif dokumentasinya
maupun kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk Ada data hasil monitoring dan evaluasi waktu penyerahan
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang Ada hasil analisis monitoring dan evaluasi
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Ada data tindaklanjutnya dalam dokumentasi
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Ada Kebijakan dan Prosedur tentang cara mengidentifikasi
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga keluhan pasien/keluarga pasien sesuai dengan kebutuhan dan
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak hak pasien selama pelaksanaan asuhan
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan Ada SOP tentang cara menangani dan menindaklanjuti
menindaklanjuti keluhan tersebut keluhan
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien Ada bukti analisa dan tindak lanjut
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan Ada bukti dokumentasinya
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Ada SK Kepala Puskesmas tentang tata cara menghindari
menghindari pengulangan yang tidak perlu pengulangan yang tidak perlu dalam pelaksanaan layanan,
dalam pelaksanaan layanan Dalam SOP layanan klinik (jika ada pengulangan Px
penunjang, tindakan,pemberian obat, petugas harus
memberitahukan pada dokter
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Ada SK ka Puskesmas tentang prosedur untuk menjamin
menjamin kesinambungan pelayanan supaya pelayanan selalu berkesinambungan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang Tidak ada bukti perlu telusur rekam medik, pada telusur tidak
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik, dapat ditemukan
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan Ada SK Ka Puskesmas tentang Hak dan Kewajiban pasien
memberitahukan pasien dan keluarganya untuk tidak melanjutkan pengobatan
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan Ada bukti foto tentang tugas staf untuk memberitahukan
memberitahukan pasien dan keluarganya tentang konsekuensinya
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tanggungjawab keluarganya
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tersedianya a;ternatif pelayanan
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan Ada SK Ka Pus tentang jenis jenis pelayanan anestesi lokal
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas dan sedasi yang dapat dilakukan dan sesuai kebutuhan di
Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi Ada SK Ka Pus tentang penanggungjawab Pelayanan anestesi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang lokal dan sedasi dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi Ada SOP tentang Prosedur pelayanan anestesi lokal dan
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang sedasi
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan ada bukti monitoring ( Rekam Medik)
sedasi petugas melakukan monitoring status
fisiologi pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi Ada bukti dokumentasinya ditulis di RM
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
Jumlah
KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan Ada bukti kajian pra anastesi
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan Ada bukti perencanaan asuhan pembedahan (SOAP)
melakukan pembedahan minor
merencanakan asuhan pembedahan
berdasarkan hasil kajian.
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan Ada bukti Edukasi pada pasien dan keluarga
melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus Ada SOP informed consent

mendapatkan persetujuan dari
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan Ada SOP tentang kewajiban mendokumentasikan dalam RM
prosedur yang ditetapkan tentang prosedur pembedahan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam Ada Bukti dokumentasi prosedur pembedahan dalam RM
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus Ada bukti monitoring tentang status fisiologi pesien dalam RM
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah
KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan Petugas RM/ PKRS : ada bukti pelaksanaan pendidikan dan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan penyuluhan pada pasien
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan Ada panduan penyuluhan : informasi penyakit, penggunaan
mencakup informasi mengenai penyakit, obat dan peralatan medik, serta etika di puskesmas
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media Ada panduan penyuluhan : misalnya dengan alat peraga/
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi food model bagi yang tidak bisa baca
pasien dan keluarga dengan memperhatikan
kondisi sasaran/penerima informasi (misal
bagi yang tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas Ada bukti hasil evaluasi terhadap efektifitas penyuluhan/
penyampaian informasi kepada penyampaian infirmasi/ edukasi pada pasien ( tanya pasien)
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas Dilakukan asesmen namun tidak semua tercatat di rekam
status gizi dan kebutuhan pasien medis
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang Edukasi terhadap keluarga pasien dilakukan namun tidak
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut semua tercatat dengan baik di rekam medis
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku Penyiapan makanan dilakukan oleh petugas tanpa mengacu
mengurangi risiko kontaminasi dan kepada SOP karena petugas tidak mengetahui adanya SOP
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku Penyimpanan makanan dilakukan tidak dengan cara baku
mengurangi risiko kontaminasi dan karena kapasitas tempat penyimpanan tidak memadai
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan Distribusi makanan dilakukan tanpa bukti ketepatan waktu
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus
Jumlah
KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada Disarankan untuk menyediakan tenaga ahli gizi utk menjalan
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. SOP pemberian risiko nutrisi
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk Belum ada SOP asuhan gizi
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi Belum dilakukan monitoring
dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dicatat dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut
tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk
menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan Puskesmas tidak pernah menerima umpan balik
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif Tidak tersedia SOP prosedur dan alternatif penanganan
penanganan bagi pasien yang memerlukan pasien yang memerlukan rujukan namun tapi tidak mungkin
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak dilakukan
mungkin dilakukan
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang

disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian
informasi tersebut
Jumlah
KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan Identifikasi dilakukan namun tidak ditemukan bukti
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang

dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan

SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
REKOMENDASI
Lakukan identifikasi ketidakpuasan pasien dan evaluasi serta

tindaklanjuti
Sediakan kecukupan TT dan rujukan

REKOMENDASI
Lakukan evaluasi thd tanggapan petugas
Sediakan informasi yg lengkap mengenai bentuk kerjasama dengan

fasilitas kesehatan yg lain
Lakukan sosialisasi hak dan kewajiban pasien secara berkala
Tingkatkan kompetensi petugas dengan pelatihan dan OJT
laksanakan kriteria sesuai standar, bila tidak ada yg memenuhi

kriteria lakukan pelatihan sehingga petugas pendaftaran sesuai
dengan kriteria
Laksanakan koordinasi dengan unit lain secara intens

REKOMENDASI
REKOMENDASI
Sosialisasikan prosedur klinis yg ada di Puskesmas sehingga petugas

paham mengenai prosedur tersebut
Sosialisasikan prosedur klinis yg ada di Puskesmas sehingga pasien

paham mengenai prosedur tersebut
Lakukan Identifikasi Hambatan bahasa,budaya dan penghalang yang

ada, evaluasi dan ditindak lanjuti
Laksanakan Identifikasi Hambatan bahasa,budaya dan penghalang

yang ada, evaluasi dan tindak lanjuti.
REKOMENDASI
Perlu pemahaman ditingkatkan
Lakukan Pemeriksaan dan diagnosis yang mengacu pada standar

profesi dan standar asuhan
Pahami Prosedur pengkajian yang ada, Patuhi SOP
harus ditetapkan informasi klinis yang harus ada dlm formulir RM
harus ditetapkan informasi klinis yang harus ada dlm formulir RM
masih perlu peningkatan pemahaman

REKOMENDASI
masih perlu peningkatan pemahaman
Perlu peningkatan pemahaman
masih perlu pemahaman yg lebih baik
Buat SK , dan sediakan tim kesehatan antar profesi yang profesional

untuk melakukan kajian jika diperlukan penanganan secara tim
msh perlu peningkatan pemahaman
Sertakan petugas yang diberi kewenangandalam pelatihan yang

memadai, apabila tidak tersedia tenaga kesehatan profesional yang
memenuhi persyaratan
Perlu disempurnakan
Perlu pemahaman dan jadwal pemeliharaan

REKOMENDASI
Lakukan evaluasi dan sepakati bersama kembali
perlu dibuat evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan tersebut
perlu dibuat tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan tersebut
perlu dibuat evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan tersebut
Libatkan pasien dalam menyusun rencana layanan
Lakukan penyusunan dan perencanaan layanan untuk setiap pasien

dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai
Laksanakan Penyusunan rencana layanan dengan

mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya pasien
REKOMENDASI
Susun rencana layanan tersebut dengan tahapan waktu yang jelas
Laksanakan penyusunan Rencana layanan tersebut dengan

mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber daya manusia
Sampaikan informasi Efek samping dan risiko pengobatan
Lakukan pendokumentasian rencana layanan tersebut dalam rekam

medis
Susun dan rencanakan layanan yang juga memuat
pendidikan/penyuluhan pasien.
Lakukan evaluai dan tidak lanjuti inform consent

REKOMENDASI
REKOMENDASI
Petugas pendamping harus kompeten misalnya pernah dilatih PPGD
Perlu ada pedoman pelayanan klinis organisasi profesi

REKOMENDASI
dokumentasikan pemberian Obat/cairan intravena sesuai kebijakan

dan prosedur
REKOMENDASI
perlu di buatkan sop dan didokumentasikan

REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Setiap asesmen agar dicatat direkam medis
Setiap edukasi terhadap keluarga pasien agar dicatat di rekam medis
SOP agar disosialisasikan kepada petugas
Perlu pengadaan tempat penyimpanan yg sesuai kebutuhan
Agar setiap distribusi makanan diberi tanda pada ceklis

REKOMENDASI
Agar dibuat SOP asuhan gizi

REKOMENDASI
Agar dilakukan monitoring
Agar dibuat SOP prosedur dan alternatif penanganan pasien yang

memerlukan rujukan namun tidak mungkin dilakukan
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Bukti identifikasi agar dicatat

BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Puskesmas Sidoharjo kec penawartama

Tanggal 25 - 29 juli 2017
Surveior Nies andekayani

KRITERIA 8.1.1.
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan SK Jenis pemeriksaan tersedia
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas ST petugas laboratorium sbg tenaga analis tersedia, ada 2
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan orang dan dengan jam kerja sd pukul 20.00, padahal
dan jam buka pelayanan Puskesmas perawatan, jadi untuk memenuhi layanan sesuai
jam buka pelayanan dibuatkan SK pelimpahan Wewenang
ke petugas bukan analis tetapi belum secara rnici apa yg
dilimpahkan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh SOP pemeriksaan laboratoium yang dilakukan analis terlatih
analis/petugas yang terlatih dan dan berpengalaman tersedia.
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan Interpretasi hasil laboratorium dilakukan oleh petugas
laboratorium dilakukan oleh petugas yang terlatih dan berpengalaman, SOP pemeriksaan laboratorium
terlatih dan berpengalaman tersedia
Jumlah
KRITERIA 8.1.2.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Tersedia kebijakan dan prosedur untuk permintaan
permintaan pemeriksaan, penerimaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan
spesimen, pengambilan dan penyimpan penyimpan spesimen, ada, SOP pemeriksaan Laboratorium
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium , ya. SOP
laboratorium pemeriksaan laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala Belum dilakukan pemantauan secara berkala terhadap
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut pelaksanaan prosedur tersebut, tidak
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan hasil pemeriksaan laboratorium,, SOP pemeriksaan
laboratorium Laboratorium
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di luar jam
pemeriksaan di luar jam kerja (pada kerja, ada SK pelimpahan wewenwng, tetapi hanya untuk
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas pemeriksaan, darah rutin,
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk Ada SK / kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan yang
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya berisiko tinggi (misalnya spesimen sputum, darah dan
spesimen sputum, darah dan lainnya) lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan kerja, dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri alat pelindung diri bagi petugas laboratorium, ada SK dan
bagi petugas laboratorium APD disediakan
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap Belum dakukan pemantauan terhadap penggunaan alat
penggunaan alat pelindung diri dan pelindung diri dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan kerja,
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan Tersedia prosedur pengelolaan bahan berbahaya dan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis beracun, dan limbah medis hasil pemeriksaan laboratorium,
hasil pemeriksaan laboratorium SOP dan SK ada
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di Tersedia prosedur pengelolaan reagen di laboratorium,
laboratorium ada, SK dan SOP tersedia
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut Belum dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap
terhadap pengelolaan limbah medis apakah pengelolaan limbah medis apakah sesuai dengan prosedur.
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu SOP pemeriksaan Laboratorium mencantumkan hal
yang diharapkan untuk laporan hasil tersebut
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat urgen/gawat darurat diukur. Ada, tp tidak secara dievaluasi
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu guna
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan memenuhi kebutuhan pasien ada, SOP pemeriksaan
pasien laboratorium, ada
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk Metode kolaboratif belum digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil yang kritis
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang kritis untuk
ambang kritis untuk setiap tes setiap tes,ada, SOP hasil pemeriksaan laboratorium
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan kepada
dan kepada siapa hasil yang kritis dari siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik harus
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan dilaporkan, ada, SOP pemeriksaan laboratorium , dilaporkan
kepada pimpinan Puskesmas
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat di dalam
dicatat di dalam rekam medis pasien rekam medis pasien, ada, SOP pemeriksaan laboratorium
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan dan
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring, tidak ada
monitoring
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan Tidak ada reagensia essensial
lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, tdd
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi tdd
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang tdd
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label tdd
secara lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang nilai rujukan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan, tidak, nilai
pemeriksaan yang dilaksanakan rentang sesuai yg ditulis dimasing - masing leaflet reagen yg
dipakai
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan Rentang nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan
dalam catatan klinis pada waktu hasil klinis pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan, ya
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium luar harus
laboratorium luar harus mencantumkan mencantumkan rentang nilai, ya
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya,
berkala seperlunya tidak / belum ada evaluasi, hanya disesuaikan dengan
petunjuk yg ada dileaflet reagensia yg dipakai
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur SK dan SOP Pengendalian mutu layanan laboratorium
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi SOP Kalibrasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya Bukti Sertifikat dan label di alat.
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan Belum pernah dilakukan

dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal Bukti PME dan PMI
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan SOP Rujukan laboratorium
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya Belum pernah dilakukan pendokumentasian PMI dan PME
pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan SOP Manajemen resiko
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program ada kerangaka acuan proram keselamatan/keamanan
keselamatan di Puskesmas laboratorium. Panduan program keselamatan pasien.
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan ada SOP pelaporan dan pelaporan insiden.
pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis SOP penanganan dan pembuangan bahan berbahaya. SK
tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak belum ada identifikasi
lanjut risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk ada SOP orientasi prosedur dan praktik
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan keselamatan/keamanan
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat ada bukti sertifikat pelatihan dan dokumentasi
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah
KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk ada Pedoman SOP penilaian, pengendalian dan penggunaan
menilai dan mengendalikan penyediaan dan obat, belum dilaksanakan sesuai prosedur
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan ada SOP penyediaan dan penggunaan obat
dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung ada SK Penanggung jawab
jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang Tidak ada
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama SK Pelimpahan wewenang
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat Tidak ada formularium obat puskesmas
Puskesmas
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut belum ada
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut belum ada
kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak ada SK yang berhak membuat resep
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang SK petugas penyediaan obat tp persyaratannya blm jelas
menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi belum ada
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan, ada SK dan SOP Peresepan, pemesanan dan pengelolaan
pemesanan, dan pengelolaan obat obat tp msh perlu pemahaman
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak ada SOP obat kadaluarsa ,Pelaksaan FIFO dan FEFO .
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa Tersedia kartu stok/kendali
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap Belum ada pengawasan dari Dinkes Kabupaten shg msh ada
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas kurang pemahaman
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak SK dan SOP peresepan psikotropika dan narkotika. Tp msh
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu kurang pemahaman
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan belum ada
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan ada SOP dan lemari peyimpanan dua lapis serta kunci
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain lemari dipegang oleh 2 orang penanggung Jawab
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat ada SOP penyimpanan obat tp msh kurang dipahami
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan masih kurang pemahaman

persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai ada SOP pemberian obat dan pelabelan masih kurang
dengan label obat yang jelas (mencakup dipahami
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi ada SOP pemberian penggunaan obat tp msh kurang
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang Bukti pemberian informasi efek samping obat msh krang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau pemahaman
efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang Bukti penjelasan penyimpanan obat dirumah msh kurang
penyimpanan obat di rumah pemahaman
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur SK dan SOP penanganan obat kadaluarsa tp msh kurang
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak dipahami
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai masih kurang pemahaman

kebijakan dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping SOP Pelaporan efek samping obat tp msh kurang
obat pemahaman
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan Efek samping obat belum didokumentasikan dalam rekam
dalam rekam medis medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SOP pencatatan, pemantauan pelaporan efek samping obat
mencatat, memantau, dan melaporkan bila dan KTD tp msh kurang pemahaman
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD Kejadian efek samping obat dan KTD belum sepenuhnya
ditindaklanjuti dan didokumentasikan ditindaklanjuti dan sebagian besar tidak terdokumentasikan
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan melaporkan
dan melaporkan kesalahan pemberian obat kesalahan pemberian obat dan KNC, ada SOP
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan belum
dilaporkan tepat waktu menggunakan tepat waktu dan belum menggunakan prosedur baku
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang Ditetapkan petugas kesehatan yang bertanggung jawab
bertanggung jawab mengambil tindakan mengambil tindakan untuk pelaporan diidentifikas, ada SK,
untuk pelaporan diidentifikasi tetapi petugas belum memahamii
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki belum digunakan untuk memperbaiki proses pengelolaan
proses pengelolaan dan pelayanan obat. dan pelayanan obat.
Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit Obat emergensi belum tersedia pada semua unit dimana
dimana akan diperlukan atau dapat terakses akan diperlukan atau dapat terakses segera untuk memenuhi
segera untuk memenuhi kebutuhan yang kebutuhan yang bersifat emergensi
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan ada SK dan SOP

bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti Obat emergensi tidak dimonitor dan diganti secara tepat
secara tepat waktu sesuai kebijakan waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah digunakan atau
Puskesmas setelah digunakan atau bila bila kedaluwarsa atau rusak
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah
KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi tdd
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan tdd
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang tdd
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari tdd
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang tdd
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang tdd
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang tdd
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi risiko
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan tdd
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan tdd
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan tdd
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan tdd
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman tdd
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai, tdd
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang tdd
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil tdd

pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan tdd
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan tdd
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan tdd
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing tdd

peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan tdd
peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak tdd
lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk tdd
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua tdd
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan tdd
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan tdd
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara tdd
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara tdd
lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan tdd
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh tdd
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi tdd
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
melakukan pengawasan administrasi
mempertahankan program kontrol mutu
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau tdd
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk tdd
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi tdd

metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk tdd
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan tdd
cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk tdd

pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi ada SOP
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi ada SK standarisasi kode
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang digunakan

yang digunakan dalam pelayanan sesuai dalam pelayanan sesuai dengan standar nasional atau lokal,
dengan standar nasional atau lokal tetapi tidak dipahami petugas
Jumlah
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses ada SK dan SOP
petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang ada SK dan SOP, ttp implementasinya tidak terlihat
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi Ada SK dan SOP
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan keamanan
keamanan informasi informasi, tidak dimengerti petugas
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi ada SOP
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan Sistem pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi
dokumentasi memudahkan petugas untuk memudahkan petugas untuk menemukan rekam pasien tepat
menemukan rekam pasien tepat waktu waktu maupun untuk mencatat pelayanan yang diberikan
maupun untuk mencatat pelayanan yang kepada pasien, baru sebagian kecil yg terlaksana
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan AdaSK / kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas rekam
berkas rekam medis dengan kejelasan masa medis dengan kejelasan masa retensi sesuai peraturan
retensi sesuai peraturan perundangan yang perundangan yang berlaku.tetapi tidak jelas pemahamannya
berlaku.
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, ada SOP
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut Dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis ketepatan isi rekam medis , tetapi petugas kurang memahami
hal tersebut
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan SOP ada ttg prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis, ttp
rekam medis belum dipahami secara benar oleh petugas
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas ada SK dan SOP
dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas ada sK dan SOP
dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah Tersedia sarana untuk menangani masalah listrik/api apabila
listrik/api apabila terjadi kebakaran terjadi kebakaran / APAR
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, ada SK dan SOP
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan dilakukan belum sesuai dengan prosedur dan jadwal yang
prosedur dan jadwal yang ditetapkan ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil Belum dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan tindak
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan, lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
pemeliharaan dan perbaikan yang telah yang telah dilakukan.
dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur ada SOP dan SK
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur ada SOP dan SK
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan Belum dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan Belum dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya limbah berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin Belum da rencana program untuk menjamin lingkungan fisik
lingkungan fisik yang aman yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung ada SK, ttp belum ada perencanaan
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan, Belum ada program yangmencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan,
petugas, pemantauan, dan evaluasi dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak Belum lakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut
lanjut terhadap pelaksanaan program terhadap pelaksanaan program tersebut.
tersebut.
Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk ada SOP
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan,
perlu disterilkan ada SOP
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap Belum dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan
pelaksanaan prosedur secara bertahap prosedur secara bertahap
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, Apabila memperoleh bantuan peralatan, persyaratan-
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun persyaratan fisik, tehnis, maupun petugas yang berkaitan
petugas yang berkaitan dengan dengan operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi tidak
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi ada
Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang Ada SOP dan daftar inventaris barang peralatan
ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola Ada SK Penanggung jawab pengelola alat ukur dan
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang kalibrasi, tetapi tidak sepenuhnya dimengert oleh petugas
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, Ada SOP tentang sistem untuk kontrol peralatan, testing,
testing, dan perawatan secara rutin dan perawatan secara rutin, tetapi tidak dijalankan sebagai
sistem
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut Ada bukti dokumentasi
didokumentasikan
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Ada SK tentang penggantian dan perbaikan alat yang rusak
penggantian dan perbaikan alat yang rusak agar tidak mengganggu pelayanan
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis Tidak penghitungan kebutuhan tenaga klinis di Puskesmas
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi dengan persyaratan kompetensi dan kualifikasi.
dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk Belum ada cara penilaian kualifikasi tenaga untuk
memberikan pelayanan yang sesuai dengan memberikan pelayanan yang sesuai dengan kewenangan
kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang ada SOP, tetapi implementasinya tidak jelas
mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan Bwlum terlihat adanya upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai kompetensi tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan
persyaratan dan kualifikasi kualifikasi
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga ada SOP evaluasi kinerja tetapi tidak dilaksanakan
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut Belum dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil
terhadap hasil evaluasi evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan ada SK dan SOP, implementasi tidak ada
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang tidak ada
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas tidak ada

bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti tidak pernah
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan tidak pernah

kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan ada SK dan SOP, tetapi tidak diterapkan sesuai prosedur
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang ada SK dan SOP pelimpahan wewenang
memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi Belum dilaksanakan

kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Evaluasi dan tindak lanjut belum dilaksanakan
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
REKOMENDASI
Sediakan petugas kesehatan yang kompeten dan lengkapi jenis -

jenis pemeriksaan sesuai kebutuhan serta sesuaikan jam buka
pelayanan dengan jam buka puskesmas rawat inap yg buka 24 jam
Llakukan pemantauan secara berkala terhadap pelaksanaan prosedur

tersebut
REKOMENDASI
Buat kebijakan dan prosedur pemeriksaan di luar jam kerja karena

Puskesmas Sidoharjo adalah Puskesmas Rawat Inap
Lakukan pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri dan

pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan kerja
Lakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap pengelolaan limbah

medis apakah sesuai dengan prosedur
REKOMENDASI
Lakukan Metode kolaboratif digunakan untuk mengembangkan

prosedur untuk pelaporan hasil yang kritis dan pemeriksaan
diagnostik
Lakukan monitoring proses sesuai standar

REKOMENDASI
Buat SK Rentang nilai semua pemeriksaan untuk rujukan
Lakukan evaluasi dan revisi
perlu npemahaman dan monitoring dan evaluasi
bukti usulan kalibrasi yang belum terlaksana
Apabila ditemukan penyimpangan segera lakukan tindakan

perbaikan
REKOMENDASI
Lakukan pendokumentasian PMI dan PME
belum ada bukti pelaksanaan
bukti pelaksanan
SOP perlu dievaluasi dan ditindak lanjuti
laksanakan evaluasi dan pelaporan
harus dilakukan identifikasi, analisis dan tidaklanjut resiko

keselamatan laboratorium
REKOMENDASI
Harus ada bukti pelaksanaan
Laksnakan kepatuhan thd SOP
Buat kebijakan sesuai prosedur yg menjamin ketersediaan obat -

obat yg seharusnya ada
dibuat SK tentang pelayanan farmasi 24 jam di UGD
rencanakan dan susun serta tetapkan SK formularium obat

puskesmas
harus dievaluasi ketersediaan obat terhadap formularium
harus dievaluasi kesesuaian peresepan terhadap formularium

REKOMENDASI
Perlu pemahaman dan pelatihan

REKOMENDASI
Dokumentasikan Efek samping obat dalam rekam medis
Lakukan tindak lanjut dan pendokumentasia Kejadian efek

samping obat dan KTD sesuai prosedur
REKOMENDASI
Laporkan Kesalahan pemberian obat dan KNC tepat waktu

menggunakan prosedur baku
Perlu pemahaman bagi petugas
Gunakan Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC

untuk memperbaiki proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Sediakan Obat emergensi pada unit-unit dimana akan diperlukan

atau dapat terakses segera untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
emergensi
lakukan monitoring Obat emergensi dan gantilah secara tepat

waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
lakukan pemahaman pembakuan singkatan-singkatan yang

digunakan dalam pelayanan sesuai dengan standar nasional atau
lokal untuk petugas yg terkait
lakukan pemahaman kpd petugas sesuai dgn tugas dan tanggung

jawabnya
REKOMENDASI
tingkatkan pemahaman petugas
tingkatkan pemahAMAN PETUGAS
lakukan kepatuhan thd SOP
Tingkatkan pemahaman petugas
Tingkatkan pemahaman petugas
laksanakan kepatuhan thd SOP

REKOMENDASI
Laksanakan Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan

alat sesuai dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan
lakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut inspeksi,

pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan yang telah dilakukan.
Lakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya
Lakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Rencanakan program untuk menjamin lingkungan fisik yang aman
Rencanaan dan pelaksanaan program untuk menjamin lingkungan

fisik yang aman
lakukan penyusunan perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan

pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi
Lakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan program tersebut.
Lakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur secara

bertahap
Siapkan petugas yg berkompeten apabila memperoleh bantuan
peralatan, persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun petugas
yang berkaitan dengan operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi,
REKOMENDASI
Tingkatkan pemahaman
Laksanakan sesuai sistem
Tetapkan prosedur penggantian dan perbaikan alat yang rusak agar

tidak mengganggu pelayanan
Laksanakan penghitungan kebutuhan tenaga klinis di Puskesmas

dengan persyaratan kompetensi dan kualifikasi.
Lakukan penilaian kualifikasi tenaga untuk memberikan pelayanan

yang sesuai dengan kewenangan
Lakukan proses kredensial yang mencakup sertifikasi dan lisensi
lakukan upaya untuk meningkatkan kompetensi tenaga klinis agar

sesuai persyaratan dan kualifikasi
Kepatuhan terhadap SOP

REKOMENDASI
Llakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
Kepatuhan thd SK dan SOP
sediakan informasi mengenai peluang pendidikan dan pelatihan

bagi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
Berikan dukungan dari manajemen Puskesmas bagi tenaga

kesehatan untuk memanfaatkan peluang tersebut
Belum dilakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan di tempat

kerja.Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti pendidikan atau
pelatihan,
lakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan pendidikan dan

pelatihan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Lakukan pendokumentasian dengan jelas uraian tugas dan

wewenang untuk setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis .
REKOMENDASI
Belum dilakukan penilaian terhadap pengetahuan dan

keterampilan yang terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan pada tenaga kesehatan tersebut
lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian

tugas dan wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Puskesmas Sidoharjo Kec Penawartama

Tanggal 25 - 29 Juli 2017
Surveior Nies Andekayani

KRITERIA 9.1.1.
EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam Belum semua tenaga klinis ber peran aktif dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan klinis dan
layanan klinis dan upaya peningkatan upaya peningkatan keselamatan pasien.
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu Ditetapkan SK indikator dan standar mutu klinis untuk
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu monitoring dan penilaian mutu klinis namun belum
klinis. disosialisakan dan tidak melibatkan unit terkait dalam
penyusunan
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan Ada SOP mutu klinis tetapi tidak dilakukan pengumpulan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara data, analisis, dan pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala. berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis melakukan
melakukan evaluasi dan tindak lanjut tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan penilaian
terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu mutu klinis.tetapi belum dievaluasi
klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi SOP identifikasi dan terhadap Kejadian Tidak Diharapkan
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), (KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC).
Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris Cedera Tetapi tidak terdokumentasi
(KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan KTD, KTC,
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan klinis.ada, SOP
dalam pelayanan klinis. manajemen Risiko namun tidak melibatkan unit terkait
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan tidak semua KTD, KTC, dan KNC dilakukan analisis dan
analisis dan tindak lanjut. tindak lanjut yang sesuai prosedur
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan diidentifikasi, dianalisis dan ditindaklanjuti.Identifikasi ya,
ditindaklanjuti. analisis dan tindak lanjut tidak sesuai, SOP mnajemen
resiko
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya Tidak pernah dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya Tidak ada hasil analisis risiko, terhadap adanya kejadian
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya KTD, KTC, KPC, dan KNC,tidak ada upaya peningkatan
peningkatan keselamatan pasien keselamatan pasien yang direncanakan, dilaksanakan,
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan dievaluasi, dan ditindaklanjuti tidak
ditindaklanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku Tidak dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam pelayanan klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan yang mencerminkan budaya keselamatan dan budaya
budaya keselamatan dan budaya perbaikan perbaikan yang berkelanjutan.
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien SOP Budaya mutu dan keselamatan ada. Budaya mutu dan
diterapkan dalam pelayanan klinis keselamatan pasien dalam pelayanan klinis belum
dilaksanakan sesuai SOP
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam SOP utk indikator ada, Belum terlihat keterlibatan tenaga
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan klinis dalam kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai dalam penyusunan indikator untuk menilai perilaku dalam
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis pemberian pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan,
dan ide-ide perbaikan
Jumlah
KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup belum ada rencana dan program peningkatan mutu klinis
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis 2016-2020.
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu Belum ada Perencanaan program peningkatan mutu klinis
layanan klinis dan keselamatan pasien yang dan keselamatan pasien.
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan belum ditemukan bukti pelaksanaan yg ditindak lanjuti

sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak
lanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses Belum ada ada prioritas pelayanan yg akan diperbaikan
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria 3H,1P
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen Belum terlihat dokumentasi tentang komitmen dan
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu pemahaman terhadap peningkatan mutu dan keselamatan
dan keselamatan secara berkesinambungan secara berkesinambungan ditingkatkan dalam organisasi
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3.Setiap tenaga klinis dan manajemen tenaga klinis dan manajemenbelum memahami
memahami pentingnya peningkatan mutu dan pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan dalam
keselamatan dalam layanan klinis layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Kepala Puskesmas dengan tenaga klinis tidak pernah
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang menetapkan pelayanan prioritas yang akan diperbaiki
akan diperbaiki secara bersama-sama
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Kepala Puskesmas dengan tenaga klinis belum pernah
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan menyusun rencana perbaikan pelayanan prioritas yang
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang ditetapkan dengan sasaran yang jelas secara bersama -
jelas sama
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Kepala Puskesmas dengan tenaga klinis belum pernah
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan klinis sesuai
pelayanan klinis sesuai dengan rencana dengan rencanasecara bersama - sama
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis perbaikan pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun Ada SOP namun hasil telusur hanya sebagian kecil yang
dan dibakukan didasarkan atas prioritas dlibatkan sehingga unit terkait tidak mengetahui isi SOP
fungsi dan proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan tidak ada acuan yang jelas dalam penyusun tetapi sudah
acuan yang jelas berdasarkan prioritas pelayanan
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan Ada SOP namun hasil telusur hanya sebagian kecil yang
dalam penyusunan standar dlibatkan sehingga unit terkait tidak mengetahui isi SOP
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan Ada SOP namun hasil telusur hanya sebagian kecil yang
standar/prosedur layanan klinis dlibatkan sehingga unit terkait tidak mengetahui isi SOP
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan Ada SOP namun hasil telusur hanya sebagian kecil yang
klinis sesuai dengan prosedur dlibatkan sehingga unit terkait tidak mengetahui isi SOP
Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu SOP indikator mutu ada, dan sasaran telah ditetapkan
layanan klinis yang telah disepakati bersama tetapi disusun tidak melibatkan unit terkait
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan

pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis pengukuran mutu layanan klinis belum dilakukan
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator- Belum diilakukan pengukuran terhadap indikator-indikator

indikator keselamatan pasien sebagaimana keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
tertulis dalam Pokok Pikiran Pikiran
Jumlah
KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis Ada SK Penetapan Target pencapaian tiap indikator mutu
dan keselamatan pasien yang akan dicapai klinis dan keselamatan pasien namun sebagian besar unit
tidak memahami indikator yang telah ditetapkan
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan Target tersebut ditetapkan dengan belum

mempertimbangkan pencapaian mutu klinis mempertimbangkan pencapaian mutu klinis sebelumnya,
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana pencapaian optimal pada sarana kesehatan yang serupa,
kesehatan yang serupa, dan sumber daya dan sumber daya yang dimiliki
yang dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut Proses penetapan target tersebutbelum melibatkan

melibatkan tenaga profesi kesehatan yang tenaga profesi kesehatan yang terkait
terkait
Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien belum
pasien dikumpulkan secara periodik dikumpulkan secara periodik
pasien didokumentasikan didokumentasikan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana pernah dianalisis untuk menentukan rencana dan langkah-
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan langkah perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
klinis dan keselamatan pasien pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung Ada SK tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis , beserta kewajiban dan uraian tugas berdasarkan peran
dan keselamatan pasien masing masing namun berjalan
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis dan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi keselamatan pasien tetapi belum berfungsi dengan baik
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung Ada uraian tugas dan tanggung jawab masing masing
jawab tim anggota namun belum dilaksanakan sesuai dengan
penunjkan
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan Belum ada Rencana dan Program Tim Peningkatan mutu
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dan keselamatan pasien, dan belum ada bukti nyata
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana pelaksanaan progran,
yang disusun
Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur keselamatan pasien BELUM disusun secara periodik,.
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan Belum dilakukan analisis dan pengambilan kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan untuk menetapkan masalah mutu layanan klinis dan
klinis dan masalah keselamatan pasien masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah analisis penyebab masalah belum dilakukan
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan Belum ditetapkan program-program perbaikan mutu yang

mutu yang dituangkan dalam rencana dituangkan dalam rencana perbaikan mutu
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
keselamatan pasien disusun dengan pasien BELUM disusun dengan mempertimbangkan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, peluang keberhasilan, dan ketersediaan sumber daya
dan ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk Sudah ada PIC (Person In Charge)/penangung jawab
melaksanakan kegiatan perbaikan yang perbaikan mutu tiap tiap kegiatan namun sesuai dengan
direncanakan kompetensi yang ditentukan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk Ada SK tentang petugas yang bertanggung jawab terhadap
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan pemantauan pelaksanaan kegiatan perbaikan namun tidak
sesuai dengan kompetensi
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil tidak ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya
pemantauan upaya peningkatan mutu peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
layanan klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah Belum ada pencatatan tentang peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
layanan klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian Belum dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan
dengan menggunakan indikator-indikator menggunakan indikator-indikator mutu layanan klinis dan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien untuk menilai adanya perbaikan
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk Belum adahasil perbaikan yg ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan. perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap Belum ada pendokumentasian terhadap keseluruhan
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
klinis dan keselamatan pasien pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.4.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Ada SK / kebijakan dan prosedur distribusi informasi dan
distribusi informasi dan komunikasi hasil-hasil komunikasi hasil-hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien namun isinya belum menggambarkan
keselamatan pasien keputusan serta tahapan yg sesuai dengan ketentuan
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dan keselamatan pasien sudah disosialisasikan dan
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada dikomunikasikan kepada semua petugas kesehatan yang
semua petugas kesehatan yang memberikan memberikan pelayanan klinis tapi belum maksimal
pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan belum semua evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi
sosialisasi dan komunikasi tersebut dan komunikasi tersebut dilaksanakan
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan Hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota belum secara
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota berkala
Jumlah
B.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
REKOMENDASI
Libatkan semua Tenaga klinis dalam merencanakan dan mengevaluasi

mutu layanan klinis dan upaya peningkatan keselamatan pasien
Libatkan unit terkait dalam penyusunan SOP dan sosialisasikan SK yang

sudah ditetapkan
Ikuti SOP mutu klinis dengan seluruh prosesnya yaitu lakukan

pengumpulan data, analisis dan pelaporan mutu klinis, Lakukan
evaluasi secara berkala
Untuk Pimpinan Puskesmas dan dan tenaga klinis, Laksanakan Evaluasi
dan tindak lanjut terhadap monitoring dan penilaian mutu klinis
Libatkan semua unit terkait dalam penyusunan dokumen
Lakukan analisis dan tindak lanjuti bila terjadi kejadian

REKOMENDASI
Lakukan analisis dan tindak lanjuti risiko - risiko yang mungkin terjadi
dalam pelayanan klinis
Lakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk meminimalkan risiko

pelayanan klinis
Lakukan analisis risiko, terhadap adanya kejadian KTD, KTC, KPC, dan
KNC, buat upaya peningkatan keselamatan pasien yang direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Lakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis oleh

tenaga klinis dalam pelayanan klinis yang mencerminkan budaya
keselamatan dan budaya perbaikan yang berkelanjutan.
Laksanakan SOP Budaya mutu dan keselamatan pasien dalam

pelayanan klinis,sesuai prosedur
Libatkan tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan mutu yang
ditunjukkan dalam penyusunan indikator untuk menilai perilaku dalam
pemberian pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan,
Laksanakan perencanaan dan program peningkatan mutu peningkatan

pemahaman
REKOMENDASI
laksanakan perencanaan dan program peningkatan mutu
Laksanakan program kegiatan sesuai prosedur dan perencanaa, lakukan

evaluasi dan ditindak lanjuti
buat kebijakan , SOP identifikasi fungsi dan proses pelayanan prioritas
Dokumentasikan komitmen dan pemahaman terhadap peningkatan

mutu dan keselamatan secara berkesinambungan dalam organisasi
Untuk Setia tenaga klinis dan manajemenharus memahami pentingnya

peningkatan mutu dan keselamatan dalam layanan klinis
Kepala Puskesmas dan tenaga klinisharus menetapkan pelayanan

prioritas yang akan diperbaikisecara bersama - sama
Kepala Puskesmas dan tenaga klinis lakukan penyusunan rencana

perbaikan pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas
Kepala Puskesmas dan tenaga klinis segera laksanakan kegiatan

perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan rencana secara bersama
-sama
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan pelayanan

klinis
REKOMENDASI
Libatkan unit terkait dalam penyusunan SOP
dibuat acuan yang jelas dalam menyusun standar
Libatkan semua unit terkait dalam penyusunan SOP dan sasaran mutu
Harus dilakukan pengukuran mutu klinis
Lakukan pengukuran terhadap indikator-indikator keselamatan pasien

sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran
REKOMENDASI
Libatkan semua unit terkait dalam penyusunan indikator mutu
Lakukan penetapan target tersebut dengan mempertimbangkan

pencapaian mutu klinis sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang dimiliki
Libatkan tenaga profesi kesehatan yang terkait untuk proses penetapan

target tersebut
Kkumpulkan secara periodik data mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien
Dokumentasikan Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Laksanakan analisa data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

untuk menentukan rencana dan langkah-langkah perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
Laksanakan sesuai dengan kebijakan yang sudah ditetapkan
Fungsikan dengan baik dan sesuai SK tim peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien
REKOMENDASI
Laksanakan uraian tugas sesuai dengan yang ditetapkan
Buat perencanaan dan penyusunan program peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang disusun
di buat secara teratur sampai semester 2 th 2017
Lakukan analisis dan pengambilan kesimpulan untuk menetapkan

masalah mutu layanan klinis dan masalah keselamatan pasien
3Lakukan analisis penyebab masalah
Tetapkan program-program perbaikan mutu yang dituangkan dalam

rencana perbaikan mutu
Lakukan penyusunan rencana perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien dengan mempertimbangkan peluang keberhasilan,
dan ketersediaan sumber daya
Agar ditunjuka orang yang bertanggungjawab sesuai dengan

kompetensi yang telah ditentukan
REKOMENDASI
Rencanak tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
REKOMENDASI
Lakukan pencatatan peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Lakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan menggunakan

indikator-indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien untuk
menilai adanya perbaikan
Tindak lanjutihasil perbaikan untuk perubahan standar/prosedur

pelayanan.
Lakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Lakukan perbaikan terhadap isi SK dan SOP sesuai dengan ketentuan
Sosialisasikan dan komunikasikan proses dan hasil kegiatan

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi

tersebut
Laporkan secara berkala dinas Kesehatan hasil evaluasi peningkatan

mutu puskesmas

Puskesmas Sidoharjo - Juli

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Puskesmas Sidoharjo - Juli

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan ada SK SOP identifikasi

EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Ada RPK Puskesma

Kriteria 1.2.1 Lengkapi dokumentasi sosialisasi yang lengkap

EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis 1) Ada dokumen pelaksanaan sosialisasi jenis-jenis

EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi PROSES PENYELENGGARAAN pelayanan memberi

KRITERIA Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. Ada SOP Komunikasi Internal

EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan

EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan

Lengkapi persyaratan minimal sesuai yang dipersyaratkan

Bisa ditingkatkan : tempat duduk khusus lansia, penunjuk

harus melakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

Buat daftar inventaris sesuai yang dipersyaratkan di

Buat jadwal pemeliharaan setiap peralatan sesuai daftar

Cek ke Dinkes tentang sertifikat kalibrasi jika memang

Benahi profil kepegawaian sehingga lebih rapi dan

Lakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga

Benahi profil kepegawaian sehingga lebih rapi dan

minta bukti pengurusan Izin

Pisahkan SK tentang Struktur Organisasi dengan SK Kapus

agar dibuat uraian tugas untuk seluruh petugas dan harus

Buatlah uraian tugas seluruh karyawan dimana uraian

SK Kadinkes mestinya melampirkan sturtur organisasinya

Lakukan evaluasi (gunakan form yang diberikan) dan TL

Tidak semua tahu bahkan paham tentang visi, misi, tujuan

Lakukan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan

Tingkatkan intensitas pertemuan internal dan rekam bukti

Lengkapi laporan dan buku ekspedisi

Perbaiki SOP dan KA / Pedoman penilaian, lihat kembali

Lengkapi contoh surat pernyataan pelimpahan wewenang

kurang tajam notulensinya, biasakan menulis notulensi

Lengkapi uraian tugas LP

Buat evaluasi pada akhir tahun pada saat pertemuan LS

Koordinasi lebih baik dengan pokja lain dalam

Koordinasi kan lebih baik dengan pokja lain dalam

agar disosialisasikan ke semua pegawai

perbaiki SOP taambahkan media komunikasi melalui apa

buat tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal

Buat kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap

Buat kajian dan tindak lanjut dampak negatif

Buat identifikasi Jejaring sesuai paparan Kapus dan

Berlakukan hal yang sama untuk jejaring, tindak lanjuti

BuaT LOKMIN untuk pelaksanaan dalam pengelolaan

Cek Dinkes untuk panduan penggunaan dan pembukuan

agar dimintakan hasil audit eksternal untuk dijadikan

Setiap pergantian pemegang program atau pejabat

Hak dan kewajiban sasaran juga harus disampaikan

dokumentasikan bukti pelaksanaan monitoring

lakukan proses pemeliharaan untuk semua sarpras yang

Barang-barang rusak disimpan di Pustu

Harus ada ceklist monitoring kebersihan di setiap ruangan

Lengkapi bukti pelaksanaan

KRITERIA Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

sebaiknya WMM dan penanggung jawab lainnya paham tugas

Sebaiknya disusun secara bersama yang dapat dibuktikan

sesuaikan dengan tata naskah

Buat program kerja tahunan secara bertahap dan

Buat SK dan penyusunan rencana berikutnya harus melibatkan

Dokumentasikan dengan baik setiap kegiatan atau upaya