BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas WERINAMA
Kab./Kota SERAM BAGIAN TIMUR
Tanggal 27 S/D 29 DES. 2018
Surveior dr.H. RENNY IBRAHIM
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang Ada dokumen SK Kepala Puskesmas tentang Jenis-jenis
disediakan berdasarkan prioritas pelayanan yang disediakan di puskesmasWerinama.
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Ada dokumen Informasi tentang jenis pelayanan disediakan
dan jadwal pelayanan. dalam bentuk, antara lain: Brosur, flyer, papan pemberitahuan,
poster.
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi Ada dokumen SK kepala Puskesmas dan SOP tentang kegiatan
dengan masyarakat. menjalin komunikasi namun belum disertai Komunikasi
Puskesmas dg masyarakat
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Ada bukti dokumen yang berisi hasil-hasil identifikasi kebutuhan
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui dan harapan masyarakaat yang dikumpulkan melalui kegiatan
survei atau kegiatan lainnya. survei dan kotak saran.
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Ada dokumen RUK dan RPK Puskesmas, yang didalamnya
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat menunjukkan bahwa perencanaan disusun berdasar hasil analisis
dengan melibatkan masyarakat dan sektor kebutuhan masyarakat namun belum disertai proses penyusunan
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi perencanaan Puskesmas
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Ada dokumen notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara terdapat agenda paparan ka puskesmas tentang visi, misi, fungsi
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, dan tupoksi puskesmas, dan paparan hasil analisis kebutuhan
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas masyarakat sebagai dasar dalam penyusunan RUK dan RPK
Jumlah
Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara Ada dokumen bukti adanya umpan balik dari masyarakt dalam
aktif untuk memberikan umpan balik tentang bentuk rencana tindak lanjut dari hasil kotak saran namun belum
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap disertai upaya mengikut sertakan secara aktif pengguna pelayanan
pelayanan Puskesmas untuk memberikan umpan balik tentang mutu pelayanan ,
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan Ada dokumen SK Kepala Puskesmas tentang Komunikasi dengan
masyarakat tentang mutu pelayanan masyarakat serta Panduan, SOP komunikasi dengan masyarakat
untuk mendapat umpan balik dari masyarakat, namun belu
disertai Proses identifikasi dan analisis umpan balik masyarakat
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat Ada dokumen bukti upaya merespons terhadap umpan balik
terhadap mutu pelayanan dalam rangka masyarakat masih terbatas kotak saran dan sms .
memberikan kepuasan bagi pengguna
pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam Ada dokumen hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindak
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan lanjutnya .
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk
perbaikan
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Ada dokumen bukti inovasi perbaikan program/pelayanan di
pengembangan pelayanan, dan diupayakan Puskesmas , dengan metoda PDCA .
pemenuhan kebutuhan sumber daya
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Ada dokumen hasil-hasil perbaikan program/pelayanan
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu ditunjukan dengan adanya perbaikan mekanisme kerja (SOP)
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan dan/atau penggunaan tehnologi untuk perbaikan mutu pelayanan .
kepada pengguna pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Ada dokumen RUK Puskesmas disertai dokumen
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan pembahasannya.
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan
masyarakat.
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Ada dokumen RPK Puskesmas yang disertai denga dokumen
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang pembahasannya.
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Ada dokumen notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas:
lintas program dan lintas sektoral. keselarasan rencana dengan informasi kebutuhan harapan
masyarakat, serta visi, misi, tupoksi Puskesmas .
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana Ada dokumen RUK dan RPK Puskesmas yang terintegrasi antara
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. UKM dan UKP yang tercermin dari isi dari RUK yang
terintegrasi dengan RPK baik dalam UKM maupun UKP
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Ada dokumen RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan terintegrasi, dan rencana lima tahunan pencapaian SPM
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan Puskesmas
Puskesmas.
Jumlah
Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan Ada dokumen SK Kepala Puskesmas tentang monitoring kinerja
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung dan disertai Panduan, SOP monitoring kinerja
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai
dengan perencanaan operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Ada dokumen SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan prioritas untuk monitoring dan menilai kinerja
pencapaian hasil pelayanan.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan SOP monitoring, analisis thd hasil monitoring, dan tindak lanjut
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan monitoring ; namun Pelaksanaan monitoring oleh Kepala
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas Puskesmas, Pelaksanaan monitoring oleh Penanggung jawab
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas. Program/Upaya Puskesmas dan Penanggung jawab pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi Ada dokumen SK Kepala puskesmas dan SOP untuk melakukan
terhadap perencanaan operasional jika revisi terhadap perencanaan berdasarkan hasil monitoring
diperlukan berdasarkan hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
Jumlah
Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai Ada SK Kepala Puskesmas tetang jenis-jenis pelayanan yang
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman disertai indikator dan tergetnyanya termasuk pengtahapan
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi pencapaiannya.
kebutuhan dan harapan masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Ada dokumen pelaksanaan sosialisasi jenis-jenis pelayanan Puskesmas,
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan tersebut.
Jumlah
Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Ada dokumen rekam bukti pemberian informasi lintas program
program maupun lintas sektoral mendapat dan lintas sektor tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi, dan
informasi yang memadai tentang tujuan, kegiatan puskesmas melalui dokumen lokmin lintas sektor
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan pertama.
Puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Ada dokumen hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program penyampain informasi kepada masyarakat, sasaran program,
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh lintas program, lintas sektor .
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak
terkait.
Jumlah
1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna Ada dokumen hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas yang
pelayanan melayani program, dan akses terhadap Puskesmas
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi Dari hasil pengamatan proses pelayanan pada pasien , ada
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh kemudahan untuk memperoleh pelayanan yang dibutuhkan
pelayanan dilakukan puskesmas.
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Ada dokumen jadwal pelayanan.
ditentukan.
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Ada dokumen mekanisme penyelenggaraan pelayanan, call center
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses puskesmas Malausma.
terhadap masyarakat.
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Ada dokumen pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk
kemudahan akses masyarakat terhadap memfasilitasi kemudahan akses namun belum disertai strategi
pelayanan. komunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan
akses masyarakat terhadap pelayanan
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola Ada dokumen media komunikasi yang disediakan.
dan pelaksana untuk membantu pengguna
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Ada dokumen Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas
Puskesmas.
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Ada dokumen proses/cara penyusunan jadwal dan memperoleh
bersama. kesepakatan dengan pengguna/masyarakat
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Ada dokumen hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan
dan rencana yang disusun apakah sesuai dengan jadwal namun Pelaksanaan program sesuai
dengan jadwal
Jumlah
Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam Ada dokumen SK Kepala Puskesmas , panduan , dan SOP
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya koordinasi .
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan
pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Ada dokumen bukti pendokumentasian prosedur dan pencatatan
kegiatan didokumentasikan. kegiatan/ Tata Naskah
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Ada dokumen SOP tentang kajian dan tindak lanjut thd masalah-
spesifik yang ada dalam proses masalah spesifik .
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi
dan pencegahan agar tidak terulang kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Ada dokumen hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah
yang potensial terjadi dalam proses yang potensial terjadi dalam penyelenggaran pelayanan
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan
upaya pencegahan.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Ada dokumen bukti pelaksanaan kegiatan monitoring
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan dan pelayanan Puskesmas.
dilakukan dengan tertib dan akurat agar
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Ada dokumen bukti pemberian informasi kepada masyarakat
diberikan kepada pengguna pelayanan dan kegiatan program dan pelayanan Puskesmas.
pihak terkait.
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Ada dokumen bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi program dan pelayanan Puskesmas,
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Ada dokumentasi bukti pelaksanaan konsultasi antara pelaksana
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika dan pimpinan atau penanggung jawab program/pelayanan .
membutuhkan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi Ada dokumen SOP koordinasi dalam pelaksanaan program .
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Ada dokumen SOP tentang penyelenggaraan program untuk
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga masing-masing UKM Puskesmas, SOP tentang penyelenggaraan
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, pelayanan klinis, SOP tentang tertib administrasi
tidak terjadi penyimpangan maupun
keterlambatan.
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari Ada dukungan kepala puskesmas dan para penanggung jawab terhadap
pimpinan Puskesmas pelaksana dalam bekerja dan meningkatan kinerja
Jumlah
Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima Ada dokumen SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang kmunikasi
keluhan dan umpan balik dari pengguna dengan asyarakat.
pelayanan, maupun pihak terkait tentang
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, Ada dokumen identifikasi / analisis dan rencana tindak lanjut
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti keluhan dan umpan balik.
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik.
keluhan dan umpan balik.
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Tidak ada evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan balik
keluhan/umpan balik.
Jumlah
Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian Ada dokumen SOP penilaian kinerja oleh Pimpinan dan
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan Penanggung jawab
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Ada dokumen tindak lanjut penilaian dalam bentuk perbaikan
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya kinerja , fokus penilaian kinerja dalam upaya peningkatan kinerja.
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan Ada SK Kepala Puskesmas dalam perencanaan puskesmas dan
penilaian kinerja penilaian kinerja menyebutkan Indikator-indikator yang
ditetapkan untuk penilaian kinerja .
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Ada dokumen penetapan tahapan untuk mencapai target yang
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai ditetapkan
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan Ada dokumen Rencana monitoring dan penilaian kinerja, hasil
secara periodik untuk mengetahui kemajuan dan tindak lanjutnya
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Ada dokumen hasil penilaian kinerja dan distribusi hasil penilaian
dan diumpan balikkan pada pihak terkait kinerja pada pihak-pihak terkait disertai hasil umpan balik hasil
penilaian kinerja
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan Ada dokumen hasil pembanding kan data kinerja terhadap standar
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan dan kajibanding dengan Puskesmas lain, serta tindak lanjutnya
dilakukan juga kajibanding
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Ada dokumen rekam tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan upaya perbaikian kinerja
Puskesmas
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Ada dokumen RUK yang memuat data dan analisis penilaian
perencanaan periode berikutnya kinerja.
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya Ada dokumen laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut kepada
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan Kabupaten.
Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
mas (PPP)
REKOMENDASI
Lengkapi dengan indikator dan tergetnyanya termasuk pengtahapan
pencapaiannya dan dilengkapi dengan dokumen mulai dari CHA sd
penetapannya
Lengkapi dengan Jenis-jeins pelayanan yang dilengkapi dengan jadwal

pelayanannya.
Lengkapi dengan dokumen mejalin komunikasi dengan Masyarakat melalui

penyediaan sarana Komunikas. . Misal menyediakan Saluran Telpon khusus
untuk menyampiakan pengaduan atau masukan, atau melalui Medsos ( WA,
Email, SMS), atau ada Forum tertentu sebagai wahana komunikasi,serta ada
bukti /rekam pelaksanaannya
Selain hasil survei pengguna jasa atau kotak Saran, dapat juga melalui hasil
Workshop/seminar dengan melibatkan stakeholder atau melalui Medsos (WA,
SMS, email, ), kemudian di analisa dan Tindak lanjutnya.
Lengkapi dengan proses penyusunan perencanaan Puskesmas

Lengkapi dengan upaya mengikut sertakan secara aktif pengguna pelayanan
untuk memberikan umpan balik tentang mutu pelayanan ,
Lengkapi dengan proses identifikasi dan analisis umpan balik masyarakat.
Lengkapi dengan upaya menanggapi harapan masyarakat terhadap mutu

pelayanan dan kinerja Puskesmas dengan menidaklanjuti hasil identifikasi dan
analisis masukan masyarakat/pengguna jasa dalam rangka memenuhi kepuasan
pengguna jasa;
Lengkapi dengan dokumen penyusunan upaya inovatif untuk perbaikan mutu

pelayanan/ kinerja Puskesmas berdasarkan identifikasi masalah,
Lengkapi dengan dokumen pelaksanaan upaya INOVATIF berdasarkan
rencana yang telah ditetapkan dengan metode PDCA, disertai bukti fisik.
Ada Renstra/Rencana 5 tahunan puskesmas disusun berdasarkan analisis

kebutuhan masyaakat (CHA) dan Kebijakan Pusat dan Daerah .
Lengkapi dengan dokumen anggaran yang ditetapkn oleh Dinkes kab. pada
tahun berjalan; dan RPK yang disusun sesuai dengan rencana anggaran yang
ditetapkan oleh Dinkes Kab.
Lengkapi dengan dokumen proses penyusunan RUK dan RPK
Lengkapi dengan bukti pembahasan secara bersama dalam upaya

mengintegrasikaan UKM deangan UKP;
Lengkapi dengan dokumen Lokakarya Mini Bulanan Pertama untuk membahas

kesepakatan RPK (Notulen rapat penyusunan RPK Puskesmas).
.Lengkapi dengan mekanisme monitoring yang dilakukan PIMPINAN terhadap
PELAKSANA kegiatan untuk menjamin bahwa pelaksana melaksanakan
kegiatan sesuai dengan perencanaan operasional
Lengkapi dengan dokumen Jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan disesuaikan

dgn NSPK yang ditetapkan oleh Kemenkes.
Lengkapi dengan media informasi tentang jenis-jenis pelayanan Puskesmas

untuk masyarakat pengguna dan mitra kerja.
Lengkapi dengan dokumen proses pembahasannya dan buktipelaksanaannya.
Lengkapi dengan Rambu-rambu/petunjuk arah ke Puskesmas; dan tersedia alur

pelayanan yang mudah diakses pennpgguna jasa/ masyarakat.
Lengkapi dengandokumen bukti evaluasi ketepatan pelayanan terhadap jadual

dan tindak lanjutnya.
Lengkapi dengan Bukti tindak lanjut dalam bentuk perbaikan mekanisme kerja
atau penggunaan tehnologi (call center puskesmas Malausma).
Lengkapi dengan strategi komunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi

kemudahan akses masyarakat terhadap pelayanan dan Kebijakan, panduan, SOP
komunikasi dengan masyarakat
Lengkapi dengan rekam bukti adanya komunikasi masyarakat/pengguna

pelayanan dengan pengelola dan/atau pelaksana
Lengkapi dengan Bukti upaya menyepakati jadual baik dalam pertemuan
maupun pemberiahuan misalnya lewat telpon atau surat menyurat.
Lengkapi dengan Koordinasi dan integrasi dalam penyelenggaraan program dan

pelayanan di Puskesmas
Lengkapi dengan SK Kepala Puskesmas dan KAK tentang Komunikasi.
Lengkapi dengan timdak lanjut monitoring.

Lengkapi dengan evaluasi yang membuktikan bahwa informasi yang diberikan
sudah sesuai dengan kebutuhan masyarakat/pengguan jasa dan pihak terkait.
Lengkapi dengan SK Kepala Puskesmas dan KAK tentang Koordinasi.
Lengkapi Pemanfaatan teknologi untuk mempercepat proses pelayanan maupun

untuk meminimalkan kesalahan, misalnya penggunaan tehnologi informasi .
Lengkapi dengan Surat Tugas serta notulen pertemuan / arahan oleh Kepala
Puskesmas.
Lengkapi dengan media komunikasi yang disediakan bagi masyarakat untuk

memudahkan memberikan masukan,
Lengkapi dengan proses pembahasannya.
Lakukan evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan balik

Lengkapi dengan dokumen pelaksanaan penilaian kinerja Bukti pelaksanaan
perbaikan berdasarkan evaluasi kinerja
Lengkapi dengan bukti pelaksanaan penilaian kinerja jens-jenis pelayanan, baik

UKM maupun UKP.
Lengkapi dengan dokumen Rencana lima tahunan, RUK, dan RPK .
Lengkapi dengan dokumen pelaksanaan monitoring dan penilaian kinerja .

Lakukan evaluasi Pemanfaatan hasil penilaian kinerja untuk perbaikan kinerja
Lengkapi dengan dokumen Rencana lima tahunan, dan RPK dengan pentahapan
pencapaian indicator kinerja yang jelas.
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Pu
Puskesmas WERINAMA
Kabuaten/Kota KAB. SERAM BAGIAN TIMUR
Tanggal 27 SD 29 DESEMBER 2018
Surveior dr. H. RENNY IBRAHIM.
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat.
Jumlah
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan
kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut
Jumlah
KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana

Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Jumlah
KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
jenis pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan
medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non

medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan

izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
Jumlah
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap

jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga

yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,

keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada
posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
tugas
Jumlah
KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/

penyempurnaan struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap

pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah
KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah
KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja

Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan

untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya

Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
dibakukan.
Jumlah
KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat

dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi

dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan

untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas

untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi

dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah
KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap

gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah
kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual
dan penanggung jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai
rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan

terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah
KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran

dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian

kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
Jumlah
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola

keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan

dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan
dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,

dan retrieving (pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses
menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi.
Jumlah
KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-

pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak
dan kewajiban pengguna.
Jumlah
KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah
KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
evaluasi
Jumlah
KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas

sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik
roda empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai
program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
B.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada dokumen bukti analisis kebutuhan pendirian
Puskesmas
Ada dokumen bukti pertimbangan tata ruang daerah

dalam pendirian puskesmas
Ada dokumen bukti pertimbangan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan pelayanan
Ada dokumen Bukti izin operasional puskesmas

Werinama yang di tanda tangani oleh Bupati Seram
Bagian Timur.
Bangunan Puskesmas Werinama adalah bangunan

permanen
Puskesmas werinama tidak bergabung dengan tempat
tinggal dan unit kerja lain.
Tidak ada hasil analisis persyaratan bangunan
Puskesmas memenuhi persyaratan lingkungan.
Ada dokumen ketersediaan pelayananan dan kemudahan

akses
Ada dokumen Denah Puskesmas dengan kemudahan
akses, pertimbangan keamanan dan kenyamanan
Ada dokumen yang mengakomodasi kepentingan orang
dengan disabilitas, anak-anak, dan usia lanjutlenfkapi
dengan dokumentasi.
Ada dokumen pemenuhan kebutuhan sesuai pada Pokok
Pikiran: sumber air bersih, instalasi sanitasi,
Ada Jadwal pemeliharaan namun bukti pelaksanaan

pemeliharaan
Ada dokumen bukti pelaksanaan monitoring, hasil
monitoring .
Ada dokumen untuk Monitoring fungsi prasarana yang

ada
Ada dokumen bukti tindak lanjut monitoring disetai

tindak lanjut hasil monitoring
Ada dokumen daftar inventaris peralatan medis dan non

medis .
Tidak ada dokumen jadwal pemeliharaan dan bukti

pelaksanaan pemeliharaan ; Jadwal dan Pelaksanaan
pemeliharaan
monitoring
monitoring .
Ada dokumen tindak lanjut hasil monitoring
Ada dokumen daftar peralatan yang perlu dikalibrasi,

jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi sudah di
usulkan ke dinkes kab.
Tidak ada peralatan puskesmas yang memerlukan izin
Ada dokumen Profil kepegawaian Kepala Puskesmas:

kepala puskesmas adalah tenaga kesehatan
Ada persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, dan

telah mengikuti pelatihan manajemen.
Ada dokumen Uraian tugas Kepala Puskesmas
Ada Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan

Kepala Puskesmas disertai Kesesuaian profil
kepegawaian Kepala Puskesmas dengan persyaratan
Ada dokumen bukti analisis kebutuhan tenagan disertai

kesesuaian profil kepegawaian Kepala Puskesmas
dengan persyaratan
Ada dokumen persyaratan kompetensi untuk tiap jenis

tenaga yang ada
Ada dokumen hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan
tenaga terhadap persyaratan.
Ada dokumen Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada
Persyratan perijinan telah diusulkan ke Kadinkes utk

penerbitan Ijin praktek gizi, farmasi, bidan dan perqawat
serta analis..
Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Ada dokumen SK Kepala Puskesmas tentang penetapan
Penanggung jawab program Puskesmas
Ada dokumen SOP komunikasi dan koordinasi .
Ada dokumen Uraian tugas Kepala Puskesmas,

Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan
Uraian tugas Kepala Puskesams, Penanggung jawab

program dan pelaksana kegiatan ;Pemahaman terhadap
uraian tugas masing-masing
Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas ;Evaluasi

pelaksanaan uraian tugas
Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi
Puskesmas ;Kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas
Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi, berupa
usulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ;Tindak
lanjut hasil kajian struktur organisasi
Ada dokumen Persyaratan kompetensi Kepala

Puskesmas, Penanggung jawab program, dan Pelaksana
kegiatan
Ada dokumen pola ketenagaan, pemetaan kompetensi,
rencana pengembangan kompetensi Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program, dan pelaksana kegiatan
namun.
Ada dokumen Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi.
Ada dokumen kelengkapan file kepegawaian untuk

semua pegawai di Puskesmas yang update
Ada dokumen bukti pelaksanaan rencana

pengembangan kompetensi (STTPL, sertifikat
pelatihan,).
Tidak ada evaluasi dan tindak lanjut penerapan hasil
pelatihan serta pelaksanaan evaluasi penerapan hasil
pelatihan
Ada dokumen SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban

mengikuti program orientasi bagi Kepala Puskesmas,
yang baru.
Ada dokumen Kerangka acuan program orientasi,
namun belum disertai bukti pelaksanaan kegiatan
orientasi
Ada dokumen SOP untuk mengikuti seminar,

pendidikan dan pelatihan.
Aa dokumen SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi,
tujuan dan tata nilai Puskesmas namun belum disertai
Dokumen proses penyusunan
Ada dokumen SOP tentang Komunikasi visi, misi,

tujuan dan tata nilai Puskesmas .
Ada dokumen SOP tentang peninjauan kembali tata

nilai dan tujuan Puskesmas namun Bukti pelaksanaan
peninjauan ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan
program dan pelayanan ;Peninjauan ulang tata nilai dan
tujuan dalam penyelenggaraan program dan pelayanan
Ada dokumen SOP tentang penilaian kinerja , yang

mencerminkan penilaian kesesuaian terhadap visi, misi,
tujuan, tata nilai Puskesmas namun belum disertai
dokumen plaksanaan penilaian kinerja untuk
disesuaikan dengan visi, misi, tujuan, tata nilai
Puskesmas.
Ada dokumen SK dan SOP Kepala Puskesmas serta

Panduan Pengarahan Kepala Puskesmas.
Ada dolkuemn SOP penilaian kinerja, bukti penilaian

kinerja.namun;Pelaksanan penilaian kinerja.
Ada dokumen Struktur organisasi tiap program.
Ada dokumen SOP pencatatan dan pelaporan. Dokumen

pencatatan dan pelaporan.
Ada dokumen Uraian tugas Kepala Puskesmas,
yang menunjukkan tanggung jawab untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat.
Ada dokumen SOP pemberdayaan masyarakat dalam

perencanaan maupun pelaksanaan program Puskesmas.
Namun Pelaksanaan SOP pemberdayaan masyarakat.
Ada dokumen SOP komunikasi dengan sasaran program

dan masyarakat tentang penyelenggaraan program dan
kegiatan Puskesmas. Namun Pelaksanaan komunikasi
dg sasaran program dan masyarakat tentang program
dan kegiatan Puskesmas.
Ada dokumen SOP, kerangka acuan/pedoman penilaian,

instrumen penilaian akuntabilitas para penanggung
jawab ;Pelaksanaan penilaian akuntabilitas Penanggung
jawab
Ada dokumen SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang

pendelegasian wewenang dengan kriteria yang jelas .
Ada dokumen SOP umpan balik (pelaporan) dari

pelaksana kepada Penanggung jawab program dan
pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja. Namun
belum disertai Laporan umpan balik pelaksanaan
program kepada pimpinan.
Ada dokumen hasil lokakarya mini lintas program dan

lintas sektor yang membahas identifikasi dan peran
pihak-pihak terkait dalam penyelenggaran program dan
kegiatan Puskesmas
Ada dokumen uraian tugas dari masing-masing pihak
terkait.
Bukti pelaksanaan komunikasi dan koordinasi dg pihak-

pihak tekait. ;Pelaksanaan komunikasi dan koordinasi.
Ada dokumen bukti pelaksanaan evaluasi peran pihak
terkait dan tindak lanjut. Namun belum disertai
pelaksanaan evaluasi peran pihak terkait.
Ada dokumen Panduan (manual) mutu Puskesmas,

Pedoman Pelayanan Puskesmas, Pedoman/Kerangka
acuan Penyelenggaraan Program
Ada dokumen Pedoman dan panduan kerja
penyelenggaraan untuk masing-masing Upaya
Puskesmas
Ada dokumen SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan
Upaya Puskesmas
Ada dokumen SK Kepala Puskesmas , Pedoman, dan

SOP tentang pengendalian dokumen dan SOP
pengendalian rekaman
Ada dokumen Panduan penyusunan pedoman, panduan,
kerangka acuan, dan SOP.
Ada dokumen SK Kepala Puskesmas tentang

komunikasi internal,
Ada dokumen SOP komunikasi internal.
Ada dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal.

Namun ;Proses kegiatan komunikasi internal.;
Ada bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi

internal.
Tidak ada tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi
internal.
Ada dokumen bukti dilakukan kajian dampak negatif

kegiatan Puskesmas terhadap lingkungan.
Ada dokumen SK Kepala Puskesmas tentang penerapan
manajemen risiko. Panduan manajemen risiko namun
Hasil pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi risiko,
analisis risiko pencegahan risiko. ;Pelaksanaan
manajemen risiko.
Ada dokumen hasil kajian dan tindak lanjut terhadap

ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan
pencegahannya. Namun Pelaksanaan tindak lanjut hasil
kajian dampak negatif thd lingkungan.
Ada identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan

kesehatan yang ada di wilayah kerja
Ada dokumen program pembinaan jaringan dan jejaring

fasilitas pelayanan kesehatan, jadual dan penanggung
jawab tiap kegiatan pembinaan .
Rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan dan
jejaring ;Pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring
Ada dokumen Rekam tindaklanjut kegiatan

pembinaan .
Ada dokumen rekam pelaksanaan pembinaan jaringan
dan jejaring dan pelaporannya
Keterlibatan dalam perencanaan, penggunaan,

monitoring penggunaan anggaran.
Ada dokumen SK Bupati tentang pengangkatan

bendahara pengeluaran.dan uraian tugas dan tanggung
jawab pengelola keuangan.
Ada dokumen Panduan penggunaan anggaran.( Panduan
JKN dan Dana BOK )
Ada dokumen Panduan pembukuan anggaran.
Ada dokumen SOP audit penilaian kinerja pengelola

keuangan.
Ada dokumen hasil audit kinerja pengelola keuangan.
Namun Proses audit kinerja pengelola keuangan.
Ada dokumen SK Kepala Puskesmas dan uraian tugas
dan tanggung jawab pengelola keuangan.
Ada dokumen SK dan uraian tugas dan tanggung jawab
pengelola keuangan.
Ada dokumen Panduan pengelolaan keuangan,
dokumen rencana anggaran, dokumen proses
pengelolaan keuangan namun Pelaksanaan pengelolaan
keuangan, dan penyusunan rencana anggaran
Puskesmas.
Ada dokumen laporan dan pertanggungjawaban

keuangan.
Ada dokumen bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit
keuangan. ;Proses audit dan tindak lanjut audit
keuangan.
Ada dokumen SK Kepala Puskesmas tentang data dan

informasi disertai SK pengelola informasi dengan uraian
tugas dan tanggung jawab.
Ada dokumen SOP pengumpulan, penyimpanan, dan
retrieving (pencarian kembali) data.
Ada dokumen SOP analisis data.
Ada dokumen SOP pelaporan dan distribusi informasi.

Namun pelaksanaan pelaporan dan distribusi informasi.
Ada dokumen bukti evaluasi dan tindak lanjut

pengelolaann data dan informasi.
Ada dokumen SK Kepala Puskesmas tentang hak dan

kewajiban sasaran program dan pasien pengguna
pelayanan Puskesmas. Brosur, leaflet, poster ttg hak
dan kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna
jasa Puskesmas.
Ada dokumen brosur, leaflet, poster ttg hak dan

kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna jasa
Puskesmas. ;Hak dan kewajiban sasaran program dan
pasien/ pengguna jasa Puskesmas.
Ada dokumen SK Kepala Puskesmas dan SOP untuk
memenuhi hak dan kewajiban pengguna. .
Ada dokumen SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan

tentang peraturan internal yang berisi peraturan bagi
karyawan dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan di Puskesmas. .
Ada dokumen Peraturan internal karyawan sesuai

dengan visi, misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas
TIDAK ADA DANA YANG DI PIHAK

KETIGAKAN.
KETIGAKAN.

KETIGAKAN.

KETIGAKAN.
KETIGAKAN.

KETIGAKAN.
Ada dokumen SK Bupati dan uraian tugas dan tanggung
jawab pengelola barang.
Ada dokumen daftar inventaris
Ada dokumen Program pemeliharaan dan bukti

pelaksanaan program pemeliharaan.
Ada dokumen pemeliharaan sarana dan peralatan
Ada dokumen ketersediaan tempat dan pemenuhan

persyaratan penyimpanan.
Ada dokumen SK penanggung jawab kebersihan
lingkungan Puskesmas. Program kerja kebersihan
lingkungan. ;Penyusunan program kerja.
Ada dokumen pelaksanaannya
Ada dokumen SK Kepala Puskesmas Penanggung

jawab kenderaan dengan program kerja perawatan.
Ada bukti pelaksanaan program kerja
Ada dokumen pencatatan dan pelaporan barang

inventaris.
s.(KMP).
REKOMENDASI
Dibuat analisis persyaratan bangunan Puskesmas memenuhi

persyaratan lingkungan.
Pembuangan limbah cair , masih tegabung dengan septik
tank puskesmas.Di buat septik tank sendiri.
Lengkapi dengan bukti pemeliharaannya.
Lengkapi dengan seluruh prasarana puskesmas di

monitoring khususnya alat medis, disertai bukti
pelaksanaan monitoring terutama di ruang UGD dan ruang
perawatan
Lengkapi dengan bukti monitoring fungsi prasarana
puskesmas terutama alat medis sehingga saat dibutuhkan
melancarkan dalam pelayanan.
Lakukan tindak lanjut menitoring dari hasil monitoring
prasarana puskesmas.
Lengkapi dengan dokumen pelaksanaan monitoring

seluruh sarana peralatan baik medis dan non medis.
Lengkapi dengan monitoring fungsi seluruh peralatan
medis dan non medis, sehingga memudahkan dalam
pelayanan.
Lengkapi dengan rencana pemenuhan kebutuhan, dan
tindak lanjut .
Lengkapi dengan sopir, petugas kebersihan , penanggung

jawab barang..
Lengkapi dengan bukti pengusulaan ke Kadinkes utk

penerbitan Ijin praktek gizi, farmasi, bidan dan perqawat
serta analis..
Lenagakpi dengan alur komunikasi dan koordinasi
Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas, bukti

pelaksanaan penjelasan uraian tugas kepada karyawan baru
Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas

Bukti pertemuan dan hasil kajian terhadap struktur
organisasi Puskesmas
Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi: usulan ke

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan perubahan struktur
internal yang dapat dilakukan oleh puskesmas
Lengkapi dengan proses penyusunan rencana

pengembangan kompetensi
Lengkapi dengandokumen pelaksanaan pengembangan

kompetensi melalui pendidikan dan pelatihan
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut penerapan hasil

pelatihan serta pelaksanaan evaluasi penerapan hasil
pelatihan
Lengkapi dengan dokumen Pelaksanaan kegiatan orientasi.
Lengkapi dengan bukti sertifikat serta ada dukungan

kepala puskesmas dalam memberikan kesempatan pada
karyawan untuk peningkatan kompetensi
Lengkapi dengan dokumen proses penyusunanya.
Lengakpi denagn dokumen komunikasi tentang tata nilai,

visi dan misi.
Lengkapi dengan Pelaksanaan penilaian kinerja untuk

disesuaikan dengan visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas
Lengkapi dengan bukti pelaksanaan pengarahan yang

dilakukan oleh kepala Puskesmas kepada penanggung
jawab, pelaksana kegiatan .
Lengkapi dengan dokumen pelaksanan penilaian kinerja.
Lengkapi dengan Dokumen pencatatan dan pelaporan.

Lengkapi dengan dokumen untuk memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat.
Lengkapi dengan bukti pelaksanaan fasilitasi, misalnya

dalam pelaksanaan SMD, MMD, dalam pembentukan
UKBM, bukti pelayanan konsulatasi kesehatan jika
dibutuhkan oleh masyarakat
Lengkapi dengan pelaksanaan komunikasi dg sasaran
program dan masyarakat tentang program dan kegiatan
Puskesmas.
Lengkapi dengan Pelaksanaan penilaian akuntabilitas

Penanggung jawab
Lengkapi dengan Laporan umpan balik pelaksanaan

program kepada pimpinan.
Lengkapi dengan notulen rapat / lintas sektor.
Bukti pelaksanaan koordinasi, pembinaan dan komunikasi

melalui lokakarya mini
Lengkapi dengan pelaksanaan evaluasi peran pihak terkait.
Komunikasi internal dapat dilakukan melalui kegiatan

lokakarya mini, pertemuan-pertemuan, kegiatan konsultasi
maupun koordinasi
Lengkapi dengN Proses kegiatan komunikasi internal.
Lakukan tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi

internal.
Lengkapi dengan hasil pelaksanaan manajemen risiko:
identifikasi risiko, analisis risiko pencegahan risiko. Serta
pelaksanaan manajemen risiko.
Lengkapi dengan dokumen proses pelaksanaan tindak

lanjut hasil kajian dampak negatif terhadap lingkungan.
Lengkapi dengan RS sebagai jejaring.
Perencanaan program pembinaan bisa terintegrasi dengan

kegiatan masing-masing UKM dan UKP.
Lengkapi dengan proses pelaksanaan pembinaan jaringan

dan jejaring.
Lengkapi dengan Bukti pelaksanaan kegiatan pembinaan

jaringan dan jejaring
Lengkapi dokumen register risiko serta bukti keterlibatan

penanggung jawab UKM dan UKP dalam monitoring dan
evaluasi capaian kinerja dan penggunaan anggaran
Lengkapi dengan bukti pelaksanaan audit penilaian

kinerja pengelola keuangan.
Lengkapi dengan ;Proses audit kinerja pengelola
keuangan.
Lengkapi dengan dokumen proses pengelolaan keuangan
Lengkapi dengan dokumen proses audit dan tindak lanjut

audit keuangan.
Lengkapi dengan SK Kepala Puskesmas pengelola

informasi dengan uraian tugas dan tanggung jawab.
Lengkapi dengan Pengumpulan, penyimpanan, retrieving

data.
Lengkapi dengan dokumen pelaksanaan pelaporan dan

distribusi informasi.
Lengkapi dengan Brosur, leaflet, poster ttg hak dan

kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna jasa
Puskesmas.
Lengkap dengan bukti pelaksanaan sosialisasi dan

pemahaman karyawan akan hak dan kewajiban pengguna
Prosedur pelayanan mencerminkan perhatian terhadap hak
dan kewajiban pengguna, misalnya hak akan privasi, hak
untuk dijaga
Lengkapi dengan Isi / maklumat peraturan bagi karyawan

dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan di Puskesmas.
Lengkapi dengan dalam notulen rapat dapat dibukti bahwa

dalam pembahasan peraturan internal karyawan
mempertimbangkan visi, misi, tata nilai dan tujuan
Puskesmas.
Lengkapi dengan pemeriksaan fasilitas ke seluruh unit
pelayanan di puskesmas
Lengkapi dengan Program kerja kebersihan lingkungan.

Dan penyusunan program kerja.
Lengkapi dengan bukti pelaksanaan kegiatan pemeliharaan

serta pelaksanaan program kerja.
BAB.III. Peningkatan Mutu Pusk
Puskesmas WERINAMA
Kab/ Kota KAB. SERAM BAGIAN TIMUR
Tanggal 27 SD 29 DESEMBER 2018
Surveior dr. H. RENNY IBRAHIM.

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab
Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun

bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah
KRITERIA 3.1.3.
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat

adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai

ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif.
Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab

Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana
kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam

bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA DAN ANALISIS

Ada dokumen SK penanggung jawab manajemen mutu
Ada dokumen Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab

penanggung jawab manajemen mutu.
Ada dokumen Pedoman peningkatan mutu dan kinerja

puskesmas. Namun Proses penyusunan pedoman.
Ada dokumen SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu.

Namun ;Proses penyusunan kebijakan mutu.
Asda dokumen bukti yang menunjukkan adanya Komitmen

bersama seluruh jajaran puskesmas untuk meningkatkan mutu
dan kinerja (pernyataan tertulis, foto). ;Proses penggalangan
komitmen bersama.
Ada dokumen rencana tahunan program/kegiatan perbaikan

mutu dan kinerja puskesmas.
Ada dokumen bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja,
notulen tinjauan manajemen. Namun belum disertai
Pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja.
Ada dokumen SOP pertemuan tinjauan manajemen disertai

asil-hasil pertemuan dan rekomendasi. Namun tidak disertai
Pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen.
Ada dokumen rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan
manajemen, bukti dan hasil pelaksanaan tindak lanju namun
Pelaksanaan rekomendasi hasil temuan tinjauan manajemen.
Ada dokumen SK Kebijakan Mutu dan Keselatan pasien

Pemahaman peran masing-masing dalam peningkatan mutu.
Tidak ada identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-

masing.
Ada notulen rapat atau catatan yang menunjukkan adanya
penjaringan aspirasi .
Ada dokumen hasilevaluasi pencapaian program disertai

analisis .
Ada SOP audit internal dan rencana audit internal.
Tidak ada dokumen laporan hasil audit internal.
Ada dokumen laporan tindak lanjut temuan audit internal.
Tidak ada bukti da bukti melakukan rujukan ke Dinas

Kesehatann masalah hasil rekomendasi audit internal.
Ada dokumen SOP untuk mendapatkan asupan pengguna

tentang kinerja Puskesmas.
Ada dokumen bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-
forum pemberdayaan masyarakat.
Ada dokumen Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan.
Ada dokumen SK Kepala Puskesmas tentang penetapan

indikator mutu dan kinerja Puskesmas, namun tidak disertai
data hasil pengumpulan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik.
Tidak ada proses pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja.
Ada dokumen SOP tindakan korektif. Namun tidak disertai

Analisis masalah mutu/hasil yang tidak sesuai dan tindak
korektif.
Ada dokumen SOP tindakan preventif. Namun tidak disertai
Analisis masalah mutu/hasil yang tidak sesuai dan tindak
preventif.
Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak
sesuai.
Ada dokumen rencana kajibanding (kerangka acuan kaji

banding). Namun ;Penyusunan rencana kaji banding.
Instrumen kaji banding. Namun Penyusunan instrumen kaji

banding
Dokumen pelaksanaan kaji banding. ; Pelaksanaan kegiatan

kaji banding
Tidak ada analisis hasil kaji banding.
Tidak ada rencana tindak lanjut kaji banding. ;Penyusunan

rencana tindak lanjut kaji banding.
Ada dokumen Pelaksanaan tindak lanjut kaji banding.

Ada dokumen hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
penyelenggaraan kegiatan kaji banding. ;Pelaksanaan evaluasi
terhadap penyelenggaraan kegiatan kaji banding.
REKOMENDASI
Lengkapi dengan proses penyusunan pedoman.
Lengkapi dengan proses penyusunan kebijakan mutu.
Lengkapi dengan proses penggalangan komitmen bersama.
Lengkapi pelaksanaan Pertemuan Tingkat Managemen.
Lengkapi pelaksanaan rekomendasi hasil temuan tinjauan

manajemen.
Lengkapi dengan notulen pertemuan tinjauan manajemen,

bukti tindak lanjut terhadap rekomendasi pertemuan tinjauan
manajeme
Lengkapi dengan Pelaksanaan rekomendasi hasil temuan
tinjauan manajemen.
Lengkapi dengan uraian tugas penanggung jawab manajemen

mutu .
Lakukan identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-

masing.
Lengkapi dengan ide-ide dari pihak terkait untuk perbaikan.
rencana program perbaikan mutu, dan bukti pelaksanaan.
Lengkapi dengan dokumen pelatihan tim audit internal secara

periodik terhadap upaya perbaikan mutu dan kinerja serta
rencana program kerja audit internal .
Lengkapi dengan dokumen laporan hasil audit internal.
Lakukan rujukan ke Dinas Kesehatann Kabupaten masalah

hasil rekomendasi audit internal.
Lengkapi dengan Kebijakan, panduan, untuk mendapat umpan

balik dari pengguna serta Bukti pelaksanaan lokakarya untuk
memperolah masukan pengguna dan lintas sektor tentang
kinerja Puskesmas, bukti survei dan mekanisme lain untuk
mendapat asupan dari pengguna
Lengkapi dengan bukti adanya umpan balik dari forum-forum
pemberdayaan masyaraka
Lengkapi dengan tindak lanjut adanya umpan balik dari forum-
forum pemberdayaan masyaraka
data hasil pengumpulan indikator mutu dan kinerja yang

dikumpulkan secara periodik.
Dibuat tindak lanjut hasil pengukuran indikator dan hasil-hasil

pelaksanaan tindak lanjut dalam bentuk perbaikan
Lengkapi dengan analisa masalahmutu hasil yang tidak sesuai

dan tindak korektif
Lengkapi dengan analisa masalahmutu hasil yang tidak sesuai

dan tindak preventif
Lakukan pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai

ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, dan
tindakan preventif.
Susunan acara penerimaan tim kaji banding
Lakukan analisa Kaji Banding
Lakukan analisa rencana tindak lanjut kaji banding. Disertai

penyusunan rencana tindak lanjut kaji banding.
BAB.IV. Program Puskesmas yang Beror
Puskesmas WERINAMA
Tanggal 27 sd 29 DESEMBER 2018
Surveior MAGDALENA PAUNNO,S.SiT,MPH

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik

didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik

dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan

rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap

perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap

inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan

diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal

yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan

kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada

lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan

informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi

penyampaian informasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode

dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi

dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses

masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat

pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah
KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk

menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.5.
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam

Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.

Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media

komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah
KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.

Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut

didokumentasikan.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/
sasaran terhadap kegiatan UKM .Bukti dilaksanakannya
identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, dan individu yang merupakan sasaran kegiatan
UKM di 3 Negeri dan 13 desa dengan sebaran kuesioner
sebanyak 1261. Bagaimana cara penanggung jawab UKM
melakukan identifikasi. ada dilakukan dalam bentuk
matrikstetapi namun pertanyaan dalam kuesioner belum
berdasarkan pada masalah kesehatan yang ada di masyarakat
sehingga hasilnya tidak menggambarkan masalah kesehatan
sesungguhnya yang ada di wilayah kerja puskesmas.
Ada kerangka acuan identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat/sasaran kegiatan UKM. Ada instrumen SMD
tetapi belum mewakili kegiatan tiap UKM. ada metode dan
cara analisis. namun tidak ada bukti dilakukan identifikasi,
menggunakan metode dan cara analisis. Ada DAUN
(dokumemtasi, absen, Undangan, notulen), ada hasil
pelaksanaan survei.
Ada catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan kegiatan

UKM dan rencana kegiatan UKM
Ada SK, kegiatan program UKM yang ditetapkan oleh kepala

Puskesmasdengan mengacu pada pedoman dan hasil analisis
kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat,
dan individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat,

kelompok masyarakat, dan sasaran, melalui MMD, minlok
linsek, tidak ada sosialisasi oleh tiap pelaksana UKM
Ada SOP koordinasi dan komunikasi lintas program dan

lintas sektor. (lihat 1.2.5) Ada mekanisme kerja yang
dituangkan dalam SOP. Bukti pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi lintas program dan lintas sektorCheck saat
observasi lapangan.
Ada pencana kerja UKM puskesmas tetapi belium ada
rencana regiatan untuk tiap-tiap program UKM (perhatikan
dalam usulan perencanaan tiap-tiap UKM yang menjadi
bahan penyusunan RUK Puskesmas, apakah kegiatan yang
diusulkan didasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat).
Bagaimana proses menyusun usulan rencana kegiatan tiap-
tiap UKM, apakah kegiatan disusun berdasarkan analisis
kebutuhan masyarakat.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik (asupan)
dari masyarakat tentang pelaksanaan program kegiatan
UKM.
Ada dilakukan identifikasi umpan balik namun belum semua

terlaksana sesuai dengan media komunikasi serta belum
semua dilakukan untuk tiap jenis kegiatan UKM
Ada bukti pelaksanaan pembahasan, hasil pembahasan, tindak
lanjut pembahasan dengan lintas program dan lnsek lain
tetapi dokumen tidak konsisten
Ada bukti hasil identifikasiyang dijadikan untuk perbaikan

rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.buat catatan hasil
identifikasi di notulen pertemuan puskesmas tetapi juga harus
ada di buku kegiatan tiap pelaksana UKM
Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang
dilakukan. Tanyakan pada kepala puskesmas, penanggung
jawab/koordinator program UKM, lintas sektor bagaimana
pelaksanaan komunikasi hasil-hasil pelaksanaan dan evaluasi
program inovasi
FAKTA DAN ANALISIS

Ada dilakukan identifikasi masalah, dalam pelaksanaan
kegiatan bukan karena perubahan regulasi/kebijakan
pemerintah, perubahan tehnologi, perubahan pedoman/acuan
yang terkait dengan pelayanan puskesmas yang dilakukan
melalui lokakarya mini perencanaan tetapi hanyaa untuk
beberapa jenis kegiatan saja dan bukan pada awal tahun
namun
Ada dilakukan identifikasi peluang-peluang perbaikan
inovatif untuk mengatasi masalah atau tidak tercapainya
kinerja, tetapi tidak dilakukan bersama pelaksana lintas
program dan linsek, sasaran UKM. Buat dokumen buktinya
Ada disampaikan saat pertemuan wawancara linsek. Namun

tidak ada bukti pembahasan dalam pemtemuan. Linsek dan
lintas program.
Ada bukti perencanaan kegiatan inovasi dan pelaksanaan

program inovasi, namun tidak dilakukan evaluasi walaupun
wawancara linsek hal ini disampaiakan oleh beberapa peserta.
Ada bukti pelaksanaan evaluasi, dan komunikasi hasil-hasil

program inovasi saat minlok lintas programdan pertemuan
linsek
FAKTA DAN ANALISIS

Ada jadwal UKM Puskesmas tetapi perlu buat jadual
kegiatan, rencana program kegiatan tiap UKM .
Ada jadual pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dengan
kejelasan petugas yang bertanggung jawab, check kompetensi
petugas
Ada bukti pelaksanaan penyampaian jadual kegiatan. Saat
menaanyakan pada kader/tokoh masyarakat/sasaran, sekolah
bagaimana jadual dan kegiatan disampaikan melalui surat,
jadwal diberikan langsung namun tidak dicatat di ekspedisi
surat keluar
Ada evaluasi ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan UKM

Puskesmas tetapi hanya untuk jadwal posyandu balita,
kunjungan sekolah.
Ada bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
kegiatan tiap-tiap UKM dalam bentuk evaluasi laporan saat
praminlok dan saat minlok puskesmas,namun pembahasan
tidak didokumentasikan
FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti penyampaian informasi kepada masyarakat,
kelompok masyarakat dan sasaran kegiatan. UKM.saat check
di wawancara lintas sektor mereka yang hadir sangat
mengetahui kegiatan- kegiatan UKM Puskesmas namun tiap
pelaksana harus membuat rekaman bukti penyampaian
informasi dengan menggunakan media yang tealah ditetapkan
Ada bukti penyampaian informasi kepada lintas program

terkait. check pada saat wawancara pimpinan bagaimana
proses penyampaian informasi kegiatan dilakukan secara
lintas program
Ada bukti penyampaian informasi kepada lintas sektor
melalui pertemuan - pertemuanlinsek namun perlu konsisten
bukti terkait DAUN. dicheck saat wawancara lintas sebagian
besar dapat menyebutkan, menjelaskan tentang
kegiatan/pelayanan yang diperoleh, dilakukan oleh Kapus dan
petugas
Ada evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran,

lintas program, dan lintas sektor terkait hanya pada saat
minlok puskesmas, minlok linsek
Ada tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian informasi

dilakukan saat minlok puskesmas dan linsek
FAKTA DAN ANALISIS

Ada dibuat jadwal oleh PJ dan pelaksana UKM memastikan
ketepatan waktu dan pelaksanaan UKM Puskesmas melalui
ketersediaan jadwal kegiatan UKM yang berisi tempat dan
waktu serta sasarankegiatan, saat menananyakan pada para
penanggung jawab/koordinator program bagaimana
memastikan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM
caranya dibahas bersama dalam pertemuan sektor program
termasuk dibahas saat pertemuan linsek
Ada dilakukan evaluasi tentang metode dalam pelaksanaan

program UKM dan tindak lanjutnya seperti metode ceramah,
diskusi, konseling, penyuluhan dalam tiap implementasi
kegiatan.,namun tidak dilbuat oleh tiap pelaksana
Adanya kejelasan alur layanan UKM namun baru beberapa

kegiatan disediakan. Ada bukti dikomunikasikan dengan jelas
kepada masyarakat saat menanyakan ke PJ maupun pelaksana
Ada SK kapus tetnang media komunikasi. ada digunakan
media dalam implementasi kegiatan UKM baik
olehmasyarakat dan atau sasaran namun belum dilakukan
evaluasi terhadap akses.
Ada tindak lanjut terhadap evaluasi akses untuk beberapa
kegiatan UKM seperti upaya melakukan kunjungan rumah,
saat wawancara pimpinan dan wawancara liinsek ada
disampaiakn upaya strategi komunikasi untuk memfasilitasi
kemudahan akses masyarakat terhadap pelayanan UKM.
Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan pelaksana
untuk membantu pengguna pelayanan dalam memperoleh
pelayanan sesuai kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.
Ada dokumen bukti penyampaian informasi tentang waktu

dan tempat pelaksanaan, termasuk jika terjadi perubahan
jadwal denganmenggunakan media komunikasi. Namun perlu
dilakukan dengan mematuhi SOP tiap media komunikasi
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan
yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan sasaran
kegiatan UKM dan/atau masyarakat namun dokumen
pembahasan bersama buat konsisten
Ada SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan
kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan
lintas program dan lintas sektorn namun dokumen
pembahasan bersama buat konsisten
Ada hasil pelaksanaan monitoring ketepatan waktu, sasaran,
dan tempat yang dilakukan disaat pra minilok.
Ada hasil pelaksanaan evaluasi ketepatan waktu, sasaran, dan

tempat pelaksanaan kegiatan UKM dilakukan melalui diskusi
saat pertemuan praminlok.
Bukti tindak lanjut hasil evaluasi dilakukan melalui

penyuluhan, kunjungan rumah, peretmuan dengan
masyarakat, sasaran namun harus disertai dokumen bukti
rekaman tiap upaya tersebut
FAKTA DAN ANALISIS

Ada hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan
kegiatan UKM. Saat menanyakan pada kepala Puskesmas,
penanggung jawab/koordinator program UKM bagaimana
identifikasi, masalah dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan UKM hasilnya bahwa dilakukan indentifikasi atas
ketidaktercapainya akses baik informasi, jadwal, tenaga
layanan oleh masyarakat, sasaran UKM, identifikasi sarana
pelayanan maupun identifikasi peran masing-masing baiik
pelaksana, lintas program, lintas sektior.
Ada dilakukan analisis masalah dan hambatan dalam

pelaksanaan kegiatan UKM seperti masalah akses masyarakat
terhadap persalinan di faskes dan ditolong nakes . (bukti
PDCA)
PJ dan pelaksana UKM Puskesmas membuat rencanakan
tindak lanjut untuk mengatasi masalah persalinan oleh nakes
di faskes yaitu dengan cara membuat upaya inovasi antar
jemput ibu melahirkan dengan koordinasi bersama kader dan
masyarakat. dan rencana mengatasi hambatan yaitu budaya
bersalin dirumah ditolong dukun. (bukti PDCA)
PJ dan pelaksana UKM Puskesmas membuat tindak lanjut

untuk mengatasi masalah persalinan oleh nakes di faskes yaitu
dengan cara membuat upaya inovasi antar jemput ibu
melahirkan dengan koordinasi bersama kader dan masyarakat,
kades, tokoh adat, tokoh agama. dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan yaitu budaya bersalin dirumah ditolong
dukun. (bukti PDCA)
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana

melakukan evaluasi atas keberhasilan tindak lanjut yang
dilakukan disaat minlok puskesmas dan pertemuan linsek
namun hasil belum memuaskan yaitu persalinan di rumah dan
oleh dukun masih tinggi dan persalinannakes non faskes
masih tinggi
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK kepala puskesmas tentang media komunikasi yang
digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM tiap pelaksana perlu membuat SOP
komunikasi untuk menangkap keluhan masyarakat atau
sasaran
Ada SK kepala puskesmas tentang Media komunikasi yang

digunakan untuk umpan balik terhadap keluhan masyarakat
atau sasaran kegiatan UKM
Ada dilakukan analisis keluhan masyarakat, kelompok
masyarakat dan sasaran UKM namun belum menceminkan
adanya siklus PDCA
Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap keluhan namun
tidak mencerminkan bukti PDCA
Ada bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan

tindak lanjut terhadap keluhan melalui pertemuan linsek dan
pertemuan minilok puskesmas.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target
pencapaian berdasarkan pedoman SPM Kabupaten. Ada hasil
pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan
untuk tiap UKM
Ada hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang
ditetapkan untuk tiap UKM. Ada hasil analisis pencapaian
indikator pencapaian untuk kegiatan tiap UKM.
Ada hasil analisis pencapaian indikator pencapaian untuk
kegiatan tiap UKM.
Ada bukti kepala puskesmas, PJ dan pelaksana

menindaklanjuti hasil analisis dalam bentuk upaya-upaya
perbaikan tetapi hanya dalam bentuk peningkatan capaian
cakupan
Ada bukti dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut
terhadap capaian kinerja berupa cakupan kegiatan program
dan bukti buku profil puskesmas tahunan. Ada dokumentasi
hasil analisis dan tindak lanjut terhadap capaian kinerja
disajikan dalam matrik
ran (PPBS)
REKOMENDASI
Buat pertanyaan dalam kuesioner berdasarkan pada masalah
kesehatan yang ada di masyarakat sehingga hasilnya dapat
menggambarkan masalah kesehatan sesungguhnya yang ada di
wilayah kerja puskesmas.
PJ UKM Puskesmas untuk acuan menyusun perencanaan perlu

dilengkapi dengan kerangka acuan, yang menjelaskan tentang
metode dan instrumen, cara analisis
Kakukan komunikasikan kegiatan-kegiatan tersebut kepada

masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang
menjadi sasaran oleh tiap pelaksana UKM
Dikomunikasikan dan dikoordinasikan kepada lintas program

dan lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman pelaksanaan
kegiatan UKM
Buat rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
REKOMENDASI
Lakukan identifikasi umpan balik sesuai dengan media

komunikasi disampaikannya/diperoleh umpan balik untuk tiap
jenis kegiatan UKM
lakukan pembahasan terhadap umpan balik dan buat dokumen
yang konsisten baikoleh PJ maupun pelaksana
Lakukan identifikasi terhadap umpanbalik untuk perbaikan

rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
Lakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan rencana

maupun pelaksanaan kegiatan.
REKOMENDASI
Lakukan identifikasi masalah disetiap kegiatan UKM daan
lakukan di minilokakarya awala tahun
PJ dan pelaksana, lintas program, linsek dan sasaran UKM
lakukan identifikasi peluang-peluang inovatif untuk perbaikan
pelaksanaan kegiatan. Buat dokumen buktinya
Lakukan pembahasan program inovasi melalui pertemuan linsek

, pembahasan dengan masyarakat,sasaran
Lakukan perencanaan, pelaksanaan, evaluasi untuk kegiatan inovasi

UKM
Lakukan kegiatan program inovasi buat evaluasi dan komunikasikan

hasil-hasilnya
REKOMENDASI
Buat jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai dengan
rencana oleh tiap UKM
Jadual pelaksanaan kegiatan dengan kejelasan petugas yang
bertanggung jawab, check kompetensi petugas
Lakukan evaluasi untuk tiap jadwalkegiatan UKM esensal maupun

pengembangan baik dalam maupun luar gedung.
Lakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

kegiatan UKM dibuat dokumen hasil pembahasan. Bukang
hanya saat praminlok / minlok tetapi dapat dilakukan disaat lain
sesuai kebutuhan
REKOMENDASI
Sampiakan iinformasi tentang kegiatan UKM kepada lintas
sektor terkait saat dalam pertemuan maupun perorangan dalam
puskesmas maupun di luar puskesmas, buat dokumen
implementasinya
Sampiakan iinformasi tentang kegiatan UKM kepada lintas
sektor terkait saat dalam pertemuan maupun perorangan dalam
puskesmas maupun di luar puskesmas, buat dokumen
implementasinya
Lakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi yang

disampaikan kepada sasaran, lintas program, dan lintas sektor
terkait disaat pelayanan dalam puskesmas maupun di
luarpuskesmas
Lakukan tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian informasi
sesuai dengan tempat sasaran saat pemberian informasi kegiatan
oleh tiappelaksana.
REKOMENDASI
Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM Paastikan
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses
oleh masyarak bukanhanya menggunakan jadwal
pelayananpuskesmas
Pelaksanaan kegiatan harus dilakukan dengan metode dan

teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau sasaran oleh semua
pelaksana UKM
Buat alur layanan UKM jika harus dan komunikasikan dengan

jelas kepada masyarakat saat menanyakan ke PJ maupun
pelaksana
Buat catatan dokumennya untuk setiap pelaksana kegiatan UKM
Lakukan komunikasi sesuai sesuai media komunikasi
REKOMENDASI
Tiap pembahasan disertai dukumen rekaman, ditulis konsisten dalam
notulen pertemuan puskesmas juga notulen pembahasan oleh tiap
pelaksana.
Tiap pembahasan disertai dukumen rekaman, ditulis konsisten dalam

notulen pertemuan puskesmas juga notulen pembahasan oleh tiap
pelaksana.
Lakukan monitoring ketepatan waktu, sasaran, dan tempat tidak

hanya saat pra minilok tetapi perlu dipantau tiap jadwal
kegiatan, buku kegiatan oleh tiap pelaksa UKM
Lakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu, sasaran, dan tempat

pelaksanaan kegiatan UKM bukan hanya saat saat pertemuan
praminlok, minlok tetapi juga saat lokmin linsek, evaluasi saat
pelaksanaan (mengeroksi langsung ke sasaran seperti buku
imunisasi anak, kuku kunjungan ANC ibu hamil,nifas,
kunjungan ulang penderita TB, KB dll
Lakukan tindak lanjut evaluasi terhadap ketidaktepatanan waktu,

sasaran, dan tempat pelaksanaan untuk tiap kegiatan UKM
REKOMENDASI
PJ dan ppelaksana UKM lakukan evaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan buat bukti dokumennya
REKOMENDASI
Lakukan analisis keluhan masyarakat, kelompok masyarakat dan

sasaran menceminkan adanya siklus PDCA,
Lakukan pelaksanaan tindak lanjut terhadap keluhan yang
mencerminkan bukti PDCA
Berikan informasi umpan balik kepada masyarakat atau sasaran

tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk menanggapi
keluhan dan PJ maupun pelaksana buat rekamandokumentasi.
REKOMENDASI
lakukan analisis untuk tiap kegiatan UKM terutama untuk program

UKM yang cakipannya masih rendah dan sebutkan bentuk-bentuk
upaya perbaikan sesuai dengan masalah dan hambatannya
Dokumentasikan hasil analisis dan tindak lanjut terhadap

capaian kinerja disajikan berdasar indikator tiap UKM
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Pu
Puskesmas WERINAMA
Kab./Kota Seram Bagian Timur (SBT)
Tanggal 27-30 Desember 2018
Surveior MAGDALENA PAUNNO, S.SiT., MPH
KRITERIA 5.1.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
5 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil

analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah
KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.

mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan

lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.1.5
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
pelaksana melakukan analisis risiko.

pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi

menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.

melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah
KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah
KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran

dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan

dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.
Jumlah
KRITERIA 5.2.3.
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan

prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan

oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring

didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan

perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.

melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah
KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah
KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan

bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor

didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.4.2.
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.

melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-

format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.2.
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

monitoring.

memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring

dievaluasi setiap tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.5.3.
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja.
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.

melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap

UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.6.1.
UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk

perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.6.2.
memberikan arahan kepada pelaksana untuk

melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.

bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.6.3.
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah
KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
Jumlah
KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Pelaksana.

Pelaksana memahami aturan tersebut.

Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK persyaratan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Ada SK penetapan Penanggung jawab UKM
Ada analisis kompetensi penanggung jawab/koordinator

program UKM namun tidak ada bukti sumber analisis
apakah undang-undang, permenkes ataupun pedoman
pelaksanaan kegiatan
Ada rencana peningkatan kompetensi melalui
penddidikan formal, non formal
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK kebijakan Kepala Puskesmas tentang kewajiban
mengikuti program orientasi.
Ada kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan

oleh Kepala Puskesmas.
Ada kerangka acuan kegiatan orientasi pelaksana yang

baru ditugaskan, ada bukti pelaksanaan orientasi berupa
laporan pelaksanaan. saat tanyakan pada pelaksana yang
baru ditunjuk tentang bagaimana kegiatan orientasi yang
dia ikuti dilakukan sesuai KA
Ada hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
orientasi. Saat tanyakan pada kepala puskesmas bagaimana
pelaksanaan evaluasi terhadap kegiatan orientasi hasilnya ada
dibuat jurnal dalam buku kegiatan namunperlu dilengkapi
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK kepala puskesmas tentang Tujuan, sasaran, tata
nilai UKM Puskesmas yang dituangkan dalam kerangka
acuan program kegiatan UKM
Ada bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan
tata nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas program, dan
lintas sektor. Saat wawancara lintas sektor peserta linsek
ada disampaikan model implementasi penerapan tata
nilai oleh pelaksana dalam pelayanan UKM yaitu
Ada hasil evaluasi
pelayanan dan tindak ramah,sopan,
sesuai diharapkan, lanjut terhadapdllsosialisasi
tujuan, sasaran, dan tata nilai. Namun hanya untuk
sasaran yang berkunjung ke puskesmas dan hasilnya
tidak terlalu paham Saat lakukan cross check pada saat
wawancara lintas sektor apakah informasi yang
disampaikan oleh puskesmas dapat dipahami hasilnya
kurang paham
FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti pelaksanaan pembinaan
Ada bukti pembinaan yang berisi: penjelasan tentang

tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan tehnis
pelaksanaan kegiatan
Ada bukti pelaksanaan pembinaan namun tidak dibuat

jadwal pelaksanaan pembinaan.
Ada rencna/tahapan pelaksanaan, jadwal kegiatan UKM,

dan bukti sosialisasi.Rencna/tahapan pelaksanaan,
jadwal kegiatan UKM, dan bukti sosialisasi.
Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas
sektor.Saat lakukan cross chek pada penangung jawab
program tentang pelaksanaan koordinasi lintas
programdilakukan saatkegiatan luar gedung seperti
posyandu, pelayanan anak sekolah. saat tanyakan di
wawancara lintas sektor bagaimana pelaksanaan
koordinasi sangat jelas dijesalkan
Ada kesepakatan peran lintas program dan lintas sektor

yang dibahas pada lokmin lintas program dan lokmin
lintas sektor.
Ada bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan

komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas
sektor namun tidak ada bukti di PJ dan pelaksana UKM
FAKTA DAN ANALISIS

Ada hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM tetapi
hanya dibuat untuk beberapa kegiatanUKM
Ada hasil analisis risiko sesuai untuk beberapa kegiatan
Ada dibuat Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko

untuk beberapa jenis risiko terhadap lingkungan
Ada dibuat penanganan pencegahan risiko dan

minimalisasis risiko dengan bukti pelaksanaan.
Ada hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan

minimalisasi risiko
Ada bukti pelaporan dan tindak lanjut.

FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana
untuk memfasilitasi peran serta masyarakat.
Ada rencana, kerangka acuan, SOP pemberdayaan

masyarakat. Namun pelaksana kurang memahami
Ada Dokumentasi pelaksanaan SMD, dan hasil SMD.

tetapi tidak ada bukti keterlibatan masyarakat dalam
SMD mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring
dan evaluasi pelaksanaan kegiatan UKM. saat
wawancara lintas sektor masyarakat kurang mengetahui
adanya SMD.
Ada bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat

dan sasaran, melalui media komunikasi yang ditetapkan
seperti surat menyurat, kotaknsaran, pertemuan langsung
.
Ada bukti-bukti adanya kegiatan UKM Puskesmas yang
bersumber dari swadaya masyarakat/swasta.
Bukti pelaporan dan tindak lanjut.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap
UKM.
Ada RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap
UKM.
Ada RUK dan RPK, check sumber pembiayaan untuk
tiap kegiatan
Ada kerangka acuan tetapi tidak untuk semua kegiatan

tiap program UKM.
Ada Jadwal kegiatan tetapi tidak tersedia untuk tiap

kegiatan UKM.
FAKTA DAN ANALISIS
Ada Hasil kajian kebutuhan masyarakat. Ada dilakukan
identifikasi umpan balik walaupun belum sepenuknya
sesuai dengan media komunikasi dan tidak dilakukan
untuk tiap jenis kegiatan UKM
Ada hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran yang
dilakukan oleh pelaksana UKM
Ada hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan
masayarakat dan sasaran.Tanyakan pada saat wawancara
pimpinan bagaimana melakukan kajian kebutuhan
masyarakat
Ada Bukti lokakarya mini penyusunan RPK yang salah

satu agendanya adalah pembahasan hasil kajian
kebutuhan masyarakat sebagai dasar penyusunan RPK
Ada jadwal pelaksanaan kegiatan namun belum

sepenuhnya mencerminkan usulan
masyarakat/sasaran.saat tanyakan pada penanggung
jawab/koordinator UKM bagaimana proses penyusunan
jadual pelaksanaan kegiatan UKM, bagaimana
mangakomodasi usulan dari masyarakat jawabannnya
adaseperti jadwal posyandu, pemeriksaan anak sekolah
FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti pelaksanaan monitoring kegiatan UKM tetapi
dalam bentuk matriks pencapaian kegiatan hanya untuk
beberapa kegiatan
Ada Bukti SOP pelaksanaan monitoring namun perlu
disesuaikan dengan format monitoring. Ada hasil
monitoring dilakukan oleh PJ UKM untuk beberapa
kegiatan.namun tidak ada bukti media apayang
digunakan sebagai bahan komunikasi
Ada dilakukan pembahasan, rekomendasi hasil
monitoring saat minlok puskesmas, ataupun saat
pertemuan linsek namun harus dilengkapi bukti
pembahasan atas apa yang dimonitor, perlu kesepakatan
waktu untuk monitorring bulanan.
Ada pelaksanaan lokakarya mini puskesmas dan

pertemuan linsek membehas penyesuaian rencana
kegiatan berdasar hasil monitoring seperti ketidak
capaian cakupan. Ada bukti notulen pelaksanaan
lokakarya mini namun tidak ada implementyasi
berdasar jadwal bulanan dan triwulan. ada penyesuaian
rencana kegiatan berdasar hasil monitoring.
Ada dilakukan perubahan rencana kegiatan, namun

perlu dilengkapi dengan menjelaskan proses jika perlu
dilakukan perubahan rencana kegiatan yang perlu
disesuikan dengan kesepakatan seperti rencana jemput
ibu bersalin untuk meningkatkan cakupan persalinan di
faskes, buat notulen
Ada hasil monitoring yang didookumentasi berupa

capaian kegiatan bulanan tiap UKM namun kurang
tergambar proses monitoringgnya. dan juga belum
terbukti dikomunikasikan hasil monotoring ke lintas
program, linsek dan sasaran tiap UKM
Ada didokumentasi hasil monitoring saaat pertemuan

puskesmas
FAKTA DAN ANALISIS

Ada dokumen uraian jabatan Penanggung jawab.
Ada dokumen uraian jabatan pelaksana.
Ada kaelengkapan isi uraian jabatan
Ada belengkpan isi uraian tugas tiap karyawan yang

berisi pokok dan tugas integrasi
Ada bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas. Saat
check pemahaman tugas karyawan yang ditanyakan oleh
surveior, hasilnya petugas dapat menjelaskan
Ada bukti pendistribusian uraian tugas.
Ada bukti pelaksanaan sosialisasi/penyampaian

informasi tentang uraian tugas pada lintas program.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada dilakukan monitoring tetapi dalaam bentuk
pencapaian kegiatan UKM dilakukan setiap bulan,
triwulan,semester. Tetapi belum dilakukan kajian secara
periodik teradap akuntabilitas penanggungjawab UKM
Puskesmas oleh kepala Puskesmas untuk mengetahui
apakah tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang
dari visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
Ada hasil monitoring terhadap para pelaksana dalam

pelaksanaan uraian tugas mereka namun tidak sesuai
SOP dan belum tersedia dokumen rekaman monitoring
serta belum ada bukti dilakukan evaluasi terhadap uraian
tugas.
Bukti tindak lanjut jika terjadi penyimpangan terhadap

penanggung jawab/koordinator program UKM dalam
pelaksanaan urain tugas

para pelaksana dalam pelaksanaan uraian tugas
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang periode kajian ulang
uraian tugas.dan SOP kajiulang uraian tugas. Tanyakan
bagaimana proses kajian ulang uraian tugas
Ada bukti pelaksanaan kajian ulang thd uraian tugas dan
Hasil tinjauan ulang.
Ada dilakukan revisi uraian tugas, tetapi bukan karena
hasil evaluasi uraian tugas
Ada penetapan uraian tugas yang sudah direvisi
FAKTA DAN ANALISIS

Ada dilakukan identifikasi pihak terkait, baik lintas
program maupun lintas sektor dan peran masing-masing.
Ada uraian peran lintas program untuk tiap program

Puskesmas.
Ada uraian peran lintas sektor untuk tiap program

Puskesmas.
Ada kerangka acuan program memuat peran lintas

program dan lintas sektor.
Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas
sektor.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK dan SOP Kepala Puskesmas tentang
mekanisme komunikasi dan koordinasi program.
Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan

lintas sektor.Tanyakan bagaimana proses koordinasi dan
komunikasi dilakukan baik pada penanggung jawab
maupun pada saat wawancara lintas sektor
Bukti pelaksanaan koordinasi.
Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan koordinasi lintas program dan
lintas sektor.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK dan SOP Kepala Puskesmas tentang
pengelolaan dan pelaksanaan masing-masing UKM
Puskesmas.
Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan SOP.
Ada SOP Pengendalian dokumen eksternal.namun

belum tercermin dalam pelaksanaan
Ada bukti penyimpanan dan pengendalian arsip

perencanaan dan penyelenggaraan UKM Puskesmas
namun pelaksanaannya belum sesuai ketentuan dan
terkesan terpisah baik pokja UKM, UKP,Atmen bahkan
tiap-tiap pelaksana UKM
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK kepala puskesmas tentang monitoring
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.perlu
dilengkapi dengan sistem pendokumentasian .
Ada SOP monitoring namun belum ada jadwal

monitoring dan bukti pelaksanaan monitoring hanya
berupa capaian kegiatan tiap UKM
Penanggung jawab UKM memahami kebijakan dan
prosedur monitoring yang dilakukan melalui simulasi
walaupun belum melalukan terjadwal
Ada hasil monitoring.saat tanyakan pada penanggung
jawab bagaimana pelaksanaan monitoring jawabannya
dilakukan atas beberapa proses kegiatan UKM dalam
dan luar gedung untuk kegiatan esensial maupun
pengembangan seperti posyandu,imunisasi, pemeriksaan
kehamilan, kelas ibu hamil, dll sesuai dengan SOP
monitoring
Belum dilakukan evaluasi terhadap kebijakan/SK dan

prosedur/SOP monitoring.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada Kebijakan tentang evaluasi kinerja UKM
Kepala Puskesmas ada menetapkan prosedur evaluasi

kinerja.
Penanggung jawab UKM memahami kebijakan dan
prosedur penilaian kinerja namun dalam penerapan
melalui simulasi belum sesuai dengan kebijakan dan
prosedur evaluasi kinerja.
Ada hasil evaluasi kinerja namun tidak dilakukan sesuai
ketentuan pelaksanaan secara periodik. Tidakada
rekaman dokumen evaluasi kinerja secara periodik.saat
ditanyakan pada para penanggung jawab bagaimana
pelaksanaan evaluasi kinerja dilakukan,hasilnya adalah
dilihat dari laporan capaian kegiatan bulanan
Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi

UKM Puskesmas.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada Panduan dan SOP monitoring pelaksanaan
program kegiatan. Ada pelaksanaan monitoring,
cocokan dengan panduan/SOP monitoring yang disusun
oleh Puskesma hasilnya belum sesuai, Tanyakan pada
kepala puskesmas, penanggung jawab/koordinator
program UKM bagaimana proses monitoring
pelaksanaan kegiatan UKM dilakukan saat pelaksanaan
kegiatan tetapi tidak ada sebagian bukti alat yang
digunakan untuk monitorig.ada segester, ada laporan,
tetapi SOP, KAK, rencana kerja, jadwal kerja dll belum
disediakan oleh PJ maupunpelaksana
Ada hasil dan bukti tindak lanjut monitoring

pelaksanaan kegiatan tiap program UKM ada untuk
tetapi berupa capaian kgiatan.
Ada bukti dokumentasi hasil monitoring dan tindak
lanjut namun tindak lanjutnya hanya sangat natural, buat
analisis masalah lakukan pemecahanmasalah dengan
pendekatan siklus PDCA
FAKTA DAN ANALISIS

Ada dilakukan pengarahan penanggung jawab kepada
pelaksana. Saat menanyakan pada pelaksana bagaimana
pengarahan, dilakukan saat pertemuan puskesma. Perlu
lengkapi/konsisten catatan dokumen nya
Ada dilakukan evaluasi kinerja tiap kegiatan UKM

namun harus dilaksanakan sesuai ketetntuan waktu
Ada dilakukan tindak lanjut evaluasi kinerja oleh

beberapa kegiatan UKM
Ada dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak

lanjut untuk beberapa kegiatan UKM
Ada bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja.buat

dokumen konsisten.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti hasil penilaian kinerja namun belum
sepenuhnya sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
Ada dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling

sedikit dua kali setahun.
Ada bukti tindak lanjut hasil penilaian kinerja dan
pelaporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK hak dan kewajiban UKP/pasien yang dipasang
di puskesmas namun hak dan kewajiban sasaran UKM
belum ada.
Ada terpampang di dinding puskesmas pigura berisi hak
dan kewajiban paisien/UKP belum ada hak dan
kewajiban sasaran/UKM. Belum ada bukti
pertemuan/kegiatan mengkomunikasikan hak dan
kewajiban epada sasaran, pelaksana, lintas program dan
lintas sektor terkait.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas
Ada disosialisasikan aturan internal dan tata nilai. Saat

check pemahaman penanggung jawab dan pelaksana
tentang aturan, mereka dapat menjelaskan denganbaik
dan dapat dibuktikan dengan mensimulasi kan peran
yang menggambarkan implementasi tata nilai.
Bukti penilaian perilaku petugas dalam melaksanakan

aturan/tata nilai tercermin dalam pelaksanaan uraian
tugas yang beluam keseluruhan kegiatan/pelaksanan
menyiapkan pedoman membuat rencana kegiatan,
jadwal, KA, SOP.alur pelayanan disertai daftar cheklist,
ada presensi masuk dan pulang kantor sesuai ketentuan
dinkes kabupaten/pemda. Saat kegiatan survei
bagaimana penilaian kinerja tiap-tiap karyawan dalam
melaksankan aturan/tata nilai dalam pelaksanaan tugas?
hasil cukup baik
Ada tindak lanjut terhadap penilaian perilaku karyawan
dalam melaksanakan aturan/tata nilai seperti
arahan,bimbingan
skesmas (KMPP).
REKOMENDASI
Ada SK persyaratan kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
Lengkapi bukti dokumen dan gunakan bukti dokumen regulasi

yang digunakan untuk menjadi referensi analisis.
REKOMENDASI
Petugas imunisasi Hasil identifikasi risiko terhadap
lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan
UKM.
Pelaksanaan kegiatan orientasi sesuai jadwal orientasi

dilakukan di seluruh bagian kegiatan UKM termasuk
manajemen puskesmas, pembuatan laporan
Saat tanyakan pada kepala puskesmas bagaimana
pelaksanaan evaluasi terhadap kegiatan orientasi hasilnya ada
dibuat jurnal dalam buku kegiatan namunperlu dilengkapi
Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi

risiko
Bukti pelaporan dan tindak lanjut.
REKOMENDASI
Komunikasikan tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut kepada

pelaksana, sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait,
buat bukti penyampaian melalui ketersediaan lembar balik,
leaflet.
Berikan informasi berulang dan gunakan media danmetode

yang sesuai dengan riil sasaran agar hasil evaluasi apat
diperoleh genganmaksimal
REKOMENDASI
Lakukan pembinaan secara periodik sesuai dengan jadwal

yang disepakati tetapi juga pada waktu-waktu tertentu sesuai
kebutuhan buat rekaman bukti oleh PJ maupun pelaksana
PJ dan pelaksana UKM Lakukan koordinasi dalam
pelaksanaan kegiatan kepada lintas program dan lintas sektor
terkait buat rekaman implementasinya
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor, buat
catatan implementasi
REKOMENDASI
Lakukan identifikasi risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM untuk
keseluruhan kegiatanUKM
Buat analisis risiko untuk keseluruhan hasil identifikasi risiko

terhadap lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan
kegiatan UKM untuk keseluruhan kegiatanUKM kegiatan
Buat rencana pencegahan dan minimalisasi risiko untuk
bkeseluruhan jenis risiko terhadap lingkungan
Buat penanganan pencegahan risiko dan minimalisasis risiko

dengan bukti pelaksanaan.
Buat hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan

minimalisasi risiko
Buat bukti pelaporan dan tindak lanjut.

REKOMENDASI
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana,

kerangka acuan, dan prosedur pemberdayaan masyarakat dan
dipahami serta laksanakan .
Libatan masyarakat dalam survei mawas diri, mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas. Buat rekaman bukti
implementasinya
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan komunikasi

dengan masyarakat dan sasaran, melalui media komunikasi
yang ditetapkan.buat bukti catatan, rekaman tiap hasil
komunikasi
Upayakan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
yang bersumber dari swadaya masyarakat serta kontribusi
swasta dimasukan dalam RPK Puskesmas.
REKOMENDASI
Buat Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun oleh

Penanggung jawab UKM Puskesmas.
Susun Jadwal kegiatan UKM Puskesmas oleh Pjdan

Pelaksana.
REKOMENDASI
Lakukan kajian kebutuhan masyarakat sesuai dengan SOP
gunakan media komunikasi dan lilakukan identifikasi dari
semua media yang telah disepakati untuk semua jenis
kegiatan UKM
Buat bukti lokakarya mini penyusunan RPK
Tiap Jadwal kegiatan sesuaikan dengan usulan

masyarakat/sasaran, lengkapi bukti pembahasannya
REKOMENDASI
PJ UKM laksanakan monitiring untuk tiap kegiatan
Lakukan monitoring dengan menggunakan media sebagai

bahan .bukti pelaksanaan monitoring seperti ada SOP
pelaksanaan suatu kegiatan asuhan (kebidanan atau
keperawatan) dilengkapi daftar tilik dan cara penilaian,
lakukan juga monitoring terhadap peran lintas program,
linsek danlinsek lain. monitoring tiap kegiatan apakah telah
sesuai dengan rencana kerja, jadwall kerja.
Lakukan pembahasan selain di minlok puskesmas dan linsek
dilakukan juga melalui rapat tinjauan manajemen. Dan untuk
setiap pembahasan, rekomendasi hasil monitoring buat
dokumen rekaman implementasinya.buat kesepakatan waktu
monitoring antar PJ dan pelaksana
Lakukan pembahasan atas upaya perubahan yang dilakukan untuk

menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan masyarakat atau
sasaran.yaitu jemput persalinan untuk keselamatan ibu dan bayi
dan buat dokumen bukti pembahasannya.
PJ,pelaksana UKM juga libatkjan tim mutu buat kerangka

acuan, SOP perubahan rencana kegiatan
PJ dan pelaksana UKM lakukan prosedur monitoring bukan

hanya menunjukan hasil, dan lakukana komunikasikan hasil
monitoring ke lintas program, linsek dan sasaran tiap UKM,
buat rekaman baik proses, hasil mai[pun bukti komunikasi.
Lakukan monitoring kegiatan, jika ada perubahan dibahas

dan perubahan rencana kegiatan didokumentasikan. Buat
dokumen yang sesuai baik PJ maupun pelaksana.
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Lakukan monitoring sesuai SK, SOP secara periodik teradap
akuntabilitas penanggungjawab UKM Puskesmas oleh kepala
Puskesmas untuk mengetahui apakah tujuan pelayanan
tercapai dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan,
kebijakan Puskesmas, maupun strategi pelayanan.
Lakukan monitoring terhadap para pelaksana dalam

pelaksanaan uraian tugas mereka dengan berpatokan pada
uraian tugas, rencana kerja, jadwal kerja, pedoman yang
digunakan untuk menyusun KA, prosedur tiap kegiatan, lihat
regester, laporan capaian kegiatan, analisis keluhan sasaran
melalui umpan balik.

penanggung jawab/koordinator program UKM dalam
pelaksanaan urain tugas
Bukti tindak lanjut jika terjadi penyimpangan terhadap para

pelaksana dalam pelaksanaan uraian tugas
REKOMENDASI
Ada pegawai perawat yg studi lanjut sehingga perlu buat revisi

uraian tugas
sebaiknya lakukan evaluasi terhadap uraian tugas baru
kemuadian dilakukan revisi uraian tugas
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Lakukan pengelolaan dokumen sesuai ketentuan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana lakukan
koordinasi untuk tiap kegiatan dalambedung
maupunkuargedung.
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi

terhadap pelaksanaan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
REKOMENDASI
Cernah dan lakukan analisis nterhadap SK dan SOP Kepala
Puskesmas tentang pengelolaan dan pelaksanaan masing-
masing UKM Puskesmas agar dapat dilakukan dalam tiap
implementasikegiatan, buat konsisten dan seragam untuk
semua dokumen, dibuat tempat penyimpanana yang baik dan
benar.
Lakukan dokumen yang digunakan dikendalikan.peraturan,

kebijakan, prosedur, dan format-format dokumen yang
digunakan dikendalikan konsisten capnya
Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang menjadi
acuan dikendalikan sebagai dokumen eksternal.
Lakukan penyimpanan catatan atau rekaman yang merupakan

hasil pelaksanaan kegiatan disimpan dan dikendalikan.
REKOMENDASI
Lengkapi/patuhi sistem pendokumentasian .
Lakukan Monitoring sesuai SOP monitoring,Buat Jadwal

monitoring dan bukti pelaksanaan monitoring. Lakukan/ buat
dokumen bukti monitoring untuk tiap program UKM
lakukan secara terjadwalagar PJ dan pelaksana dengan benar
prosedur monitoring.
Lakukan monitoring sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Lakukan evaluasi terhadap kebijakan/SK dan prosedur/SOP

monitoring.
REKOMENDASI
Penanggung jawab UKM Puskesmas harus pamahami

kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja berdasar prosedur
evaluasi
PJ bersama pelaksana buat jadwal penilaian kinerja dan

dikomunikasikan ke pelaksana yang dilaksanakan secara
periodik sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM

Puskesmas tersebut dievaluasi setiap tahun.
REKOMENDASI
Lakukan monitoring, siapkan alat-alat untuk dimonitor agar
pelaksnaan sesuai mekenismenya terjamin efektifias kegiatan
Hasil dan bukti tindak lanjut hasil monitoring pelaksanaan

kegiatan tiap program UKM.
Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan

didokumentasikan.
REKOMENDASI
Arahan selain dalam pertemua dapat dilakukan sesuai
kebutuhan, diikuti dengan catatan dokumennya
Kepala puskesmas tetapkan SK penilaian kinerja secara

periodik. Penanggung jawab UKM Puskesmas lakukan
kajian kinerja secara periodik dan buat catatan dokumennya.
PJ dan pelaksana lakukan evaluasi kinerja untuk tiap UKM

Puskesmas
Dokumentasikan danlaporkan hasil kajian dan tindak lanjut
Lakukan pertemuan untuk membahas hasil penilaian kinerja

bersama dengan Kepala Puskesmas,lintas program,linsek.
REKOMENDASI
Lakukan penilaian kinerja oleh kepala puskesmas dan
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan penilaian
kinerja sesuai dengan kebijakan dan prosedur penilaian
kinerja.
REKOMENDASI
Kepala Puskesmas perlu menetapkan hak dan kewajiban
sasaran untuk kegiatan UKM berdasarkan sasaran program.
Buat hak dan kewajiban sasaran UKM dan dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok dan individu yang menjadi
sasaran UKM, komunikasikan ke pelaksana, lintas program
dan lintas sektor terkait.
REKOMENDASI
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana

laksanakan aturan tata nilai seperti keseluruhan
kegiatan/pelaksanan menyiapkan pedoman membuat rencana
kegiatan, jadwal, KA, SOP.alur pelayanan disertai daftar
cheklist. ada presensi masuk dan pulang kantor sesuai
ketentuan dinkes kabupaten/pemda. dalam pelaksankan tugas
tatanilai sudak menjadi aturaninternal yang dihayati
dandilakukan.
Lakukan/terapkan implementasi tata nilai di tiap pelayayan
dan dan jika ada perilaku yang tidak sesuai dinuat peringatan,
lisan, tertuli sesuai dengan undang-undang ASN
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MD
Puskesmas WERINAMA
Kab./Kota Seram Bagian Timur (SBT)
Tanggal 27-30 Desember 2018
Surveior MAGDALENA PAUNNO, S.SiT., MPH
KRITERIA 6.1.1.
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam

pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun

rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan

indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.

berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.

berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan

sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan

kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
Jumlah
KRITERIA 6.1.6.
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.

Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada pertemuan penggalangan komitmen, bukti pernyataan komitemen
dalam bentuk tanda tangan, bukti keterlibatan dalam kegiatan
peningkatan mutu dan kinerja UKM namun dokumen bukti perlu
dilengkapi isi pernyataan tiap peserta yang hadir dalam pertemuan
Ada SK peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan pelaksanaan

UKM Puskesmas. perlu dibenahi tata naskah dan substansi upaya
peningkatan kinerja sesuai dengan VISI, MISI dan tata nilai
puskesmas.
Ada SK kebijakan penetapan tata nilai dalam rangka pengelolaan dan

pelaksanaan. kegiatan Puskesmas. salah satunya adalah melalui
kegiatan UKM inovasi namun perlu dibehas bersama lintas program
dan lintas sektor.
Ada SK tata nilai, SK peninggkatan kinerja. Ada pertemuan

penggalangan komitmen, bukti pernyataan komitemen, bukti
keterlibatan dalam kegiatan peningkatan mutu dan kinerja UKM,
ketika ditanya PJ UKM tentang pemahaman terhadap program
perbaikan mutu dan kinerja PJ dapat menjelaskan sedangkan
pelaksana kurang mampu mensimulasi penerapan tata nilai dalam
penyelenggaraan UKM
Ada pertemuan menyusun rencana perbaikan kinerja yang merupakan

bagian terintegrasi dari perencanaan mutu puskesmas. Namun belum
ada isi bukti komitmen PJ dan pelaksana kegiatan UKM yang memuat
rencana program peningkatan mutu dan kenerja berdasarkan dari
masalah kesehatan di masyarakat.
Dikatakan ada kegiatan inovasi antar TOGA.tetapi tidak ada bukti-
bukti pelaksanaan PDCA. Ada TOGA dibuat dihalaman puskesmas
Saat awancara pada kepala puskesmas tentang bagaimana cara
memberikan peluang inovasi hasilnya bahwa disampaiakn saat
kunjungan rumah namun ketika menanyakan ke PJ dan pelaksana
UKM tidak TOGA yang dibuat khusus oleh masyarakat baik individu
maupun kelompok yang mengisyaratkan/menggambarkan adanya
kegiatan inovasi dibuat di masyarakat sasaran UKM puskesmas. Hasil
wawancara kepada lintas, sektor lain tentang ide-ide inovasi TOGA
hasilnya bahwa sudah menjadi kebutuhan bahwa masyarakat jika sakit
menggunakan obat daun, akar,batang selain obat kimia namun
belumada program khusus yang dibahas
FAKTA DAN ANALISIS

Ada upaya peningkatan kinerja UKM saat wawancara ke PJ dan
pelaksana yang dibahas sebelum pembuatan laporan capaian kegiatan
setiap bulan, tetapi kurang dibuktikan dalam rekaman pertemuan
pembahasan capaian kinerja dan tindak lanjutnya
Ada SK evaluasi kinerja, panduan evaluasi kinerja, SOP evaluasi

kinerja, SK indikator kinerja UKM namun perlu bukti pelaksanaan
penilaian kinerja. Saat ditanya ke PJ dan pelaksana UKM acuan apa
yang digunakan dalam menyusun indikator penilaian kinerja hasil
sebagian belum paham.
Ada komitmen PJ dan pelaksana terlibatan dalam peningkatan kinerja

UKM puskesmas namun belum mencerminkan perbaikan secara
berkesinambungan
Tidak ada bukti pertemuan penyusunan rencana perbaikan kinerja dan

tindak lanjutnya berdasar hasil monitoring kinerja
Ada upayah perbaikan kinerja berupa upaya pencapaian cakupan

kegiatan tiap program namun belum mencerminkan kegiatan PDCA
yang dilakukan oleh masing-masing program UKM
FAKTA DAN ANALISIS

Ada pelaksanaan lokmin lintas program dan lintas sektor melakukan
monitoring dan evaluasi kinerja namun perlu ada catatan hasil
pembahasan di notulen pertemuan minlok dannotulen PJ dan tiap
pelaksana UKM
Ada notulen rapat lokmin linsek namun tidak ada dokumen pertemuan
berupa catatan notulen berisi usulan saran berupa kegiatan inovatif
untuk perbaikan kinerja UKM walaupun saat di wawancara lintas
sektor maupun wawancara pimpinan ada penyempaian seperti akses
ibu berdalin di faskes yang sangat rendah, jenis TOGA yang
digunakan masyarakat dalam pengobata-pengobatan tradisional namun
tidak disebutkan merupakan kegiatan inovasi.
Ada bukti keteribatan lintas program dan lintas sektor dalam upaya
meningkatkan kinerja UKM seperti upaya pencapaian target tiap
kegiatan, tetapi tidak tercermin dalam pertemuan peran aktif bersama
menyusun rencana perbaikan kinerja.
Ada keterlibatan lintas program dan lintas sektor langsung dalam

kegiatan perbaikan kinerja UKM disampaikan saat wawancara jenis-
jenis keterlibatan tersebut seperti ada dibangun 2 posyandu baru
dengan menggunakan dana desa, ada komitmen melalui peertemuan
linsek upaya mendekatkan akses ibu bersalin di faskes dengan
jemputan menggunakan ambulance namun tiap PJ dan pelaksana harus
membuat bukti di catatan kegiatannya.
FAKTA DAN ANALISIS

Tidak ada survei untuk memperoleh masukan dari toma dan masukan
dari LSM maupun sasaran UKM dan tidak ada dokumren notulen
pertemuan yang berisi saran masukan dalam upaya perbaikan kinerja
Tidak ada pertemuan dengan LSM namun ada pertemuan toma,

sasaran UKM baik pertemuan linsek maupun pertemuan di kelompok
seperti di posyandu, kelasibuhamil tetapi perlu dibuat notulen
pertemuan yang konsisten terkait ide2 atau masukan dari lintas
program dan lintas sektor untuk perbaikan kinerja UKM
Ada bukti kehadiran dan keterlibatan tokoh masyarakat dan sasaran

dalam perencanaan perbaikan kinerja UKM tetapi perlu juga untuk
melibatkan LSM di pertemuan perencanaan perbaikan kinerja.
Ada bukti keterlibatan tokoh masyarakat dan sasaran dalam

pelaksanaan perbaikan kinerja UKM Seperti kader, guru UKS, tokoh
adat, tokoh agama diperoleh saat wawancara linsek dan saat adan
kunjungan ke posyandu namun harus buat bukti dokumen
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK dan SOP kepala puskesmas tentang cara2 pendokumentasian
kegiatan perbaikan kinerja, namun pada saat telusur belum ada bukti
ruang khusus untuk penempatan dokumen yang tersediah hanya lemari
tempat penyimpanan dokumen dan itu masih terpisah UKM, dengan
ADMEN dan UPK.
Tidan ada bukti-bukti dokumentasi perbaikan kinerja yang

berkesinambungan/pendekatan siklus PDCA yang ada hanya laporan
capaian kinerja bulanan.
Ada disampaikan sosialisasi perbaikan kinerja kepada pelaksana,
lintas program,tetapi tidak ada bukti sosialisasi ke lintas sektor.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada disusun rencana kaji banding yang berisikan penetapan
tempat, tanggal, jumlah pelaksana yang ikut, ada bukti surat
permohonan ke tempat akan dilakukan kaji banding namun tidak
ada gambaran sumber biaya dan besar anggaran, program apa
yang akan dikaji dalam upaya peningkatan kinerja
Ada instrumen namun tidak menggambarkan fokus terhadap kegiatan

yang akan dikaji banding.
Ada bukti pelaksanaan kajibanding perlu dilengkapi dengan hasil

pelaksanaan kaji banding konsisten instrumen nya
Tidak ada bukti penanggung jawab UKM puskesmas bersama dengan

pelaksana mengidentifikasi peluang perbaikan berdasarkan hasil kaji
banding yang dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
Ada upaya perbaikan kinerja tetapi bukan dari hasil tindak lanjut kaji
banding
Belum dIlakukan evaluasi kaji banding
Belum dilakukan evaluasi terhadap tindak lanjut perbaikan kinerja

terhadap hasil kaji banding
).
REKOMENDASI
Lengkapi dokumen DAUN, seperti isi pernyataan komitmen tertulis
Kendalikan SK dengan menggunakan cap terkendali, lengkapi kegiatan

pembahasan kegiataninovasi
PJ dan pelaksna UKM Lakukan tata nilai menjadi norma dalam

pelaksanaan UKM puskesmas
PJ UKM dan pelaksana UKM buat rencana program peningkatan mutu

dan kenerja untuk tiap kegiatan UKM yang berdasar masalah kesehatan
di masyarakat
Ada bentuk kegaiatan mendukung program inovasi tetapi perlu
dibuat/dibahas dalam pertemua bersama masyarakat sasaran dan ada
dalam notulen pertemua, kegiatannya diketahui oleh sasaran.
REKOMENDASI
Lakukan pertemuan membahas kinerja dan upaya perbaikan dan
buat rekaman dokumennya
PJ maupun pelaksana harus mengetahu, paham tentang acuan menyusun

penilaian kinerja UKM dengan cara pelajari SK evaluasi kinerja,
panduan evaluasi kinerja, SOP evaluasi kinerja, SK indikator kinerja
UKM
Lakukan/tunjukan peningkatan kinerja UKM secara

berkesinambungan/ buat pendekatan siklus PDCA dan upaya
peningkatan kinerja
Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana
susun rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring dan
penilaian kinerja.
Buat perbaikan kinerja dengan pendekatan siklus pdca
REKOMENDASI
Buat rekaman dokumen yang tepat UANG terutama notulen hasil
pembahasan monitoring dan evaluasi kinerja tiap UKM
Kegiatan inovasi puskesmas harus dibahas, buat bukti pembahasan
dengan melibatkan sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait
Lakukan pertemuan lintas program dan lintas sektor terkait dalam

penyusunan rencana perbaikan kinerja buat dokumennya dalam
notulen.
wujudkan peran aktif sesuai komitmen lintas program dan lintas

sektor terkait dalam pelaksanaan perbaikan kinerja dan buat
rekaman buktinya oleh PJ maupun pelaksana UKM
REKOMENDASI
Lakukan survei kepuasan masyarakat dan bukti masukan dari LSM
maupun sasaran program dalam upaya perbaikan kinerja
Lakukan pertemuan dengan Toma, LSM dan sasaran yang ada adalah
pertemuan lokmin linsek dan hanya 1kali, namun tidak adadokumen
bukti adanya masukan perbaikan kinerja UKM
Buat bukti kehadiran dan keterlibatan tokoh masyarakat, LSM, dan

sasaran dalam perencanaan perbaikan kinerja UKM
Libatan tokoh masyarakat, LSM, dan sasaran dalam pelaksanaan

perbaikan kinerja UKM, buat bukti dokumen
REKOMENDASI
Lakukan kepatuhan terhadap SK dan SOP pendokumentasian
Lakukan kegiatan perbaikan kinerja dan buat dokumentasi sesuai

prosedur yang ditetapkan.
Lakukan sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja kepada pelaksana,

lintas program dan lintas sektor terkait buat dokumen buktinya
REKOMENDASI
Lengkapi rencana kaji banding, nyatakan dengan tepat program
apa yang diikutkan, perhatikan isi surat tentang tujuan dan manfaat
kaji banding harus konsisten.
Buat instrumen kajibanding semua kegiatan UKM yang diikutkan dalam

kegiatan kaji banding. Buat item pertanyaan yang dapat mengukur/ada
hasill
Buat jurnal kegiatan kaji banding, buat laporan kaji banging

berdasar aktifitas kaji banding, instrumen kaji banding.
Buat bukti penanggung jawab UKM puskesmas bersama dengan

pelaksana melakukan identifikasi peluang perbaikan berdasarkan hasil
kaji banding yang dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana

lakukan perbaikan kinerja berdasar hasil kaji banding
Lakukan evaluasi kaji banding sesuai perencanaan,tujuan,manfaat serta
instrumen yang digunakan
Lakukan evaluasi terhadap tindak lanjut perbaikan kinerja terhadap hasil
kaji banding jika dilakukan evaluasi
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorien
Puskesmas WERINAMA
Tanggal 27 -29 DESEMBER 2018
Surveior dr Hesina Johanna Huliselan Mkes

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.

EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti
prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur

yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa

pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan

tidak puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat

pendaftaran.
Jumlah
KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi

pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah
KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan

petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di

ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah
KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi

atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Jumlah
KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

kompeten untuk melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada

standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
Jumlah
KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas

kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat

stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah
KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
Jumlah
KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang

digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas
Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap

pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan

tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan

dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut

didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh

persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/

keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah
KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas

kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana

layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien

didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan

berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam

medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan pasien gawat darurat (emergensi)

penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah
KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur
Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk

mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan

menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi

dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
Jumlah
KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.

melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah
KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus
Jumlah
KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk

menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut
Jumlah
KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan

SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS
Sk kepala puskesmas tentang kebijakan pelayanan klinis mulai dari

pendaftaran sampai pemulangan dan rujukan Ada
Bagan alur pendaftaran tersedia di puskesmas

Pelaksananan sosialisasi kepada petugas ada, monitoring
kepatuhan petugas terhadap prosedur pendaftaran tidak
dilakukan, petugas mengetahui alur tersebut, proses pendaftaran
dilakukan sesuai prosedur
Bagan alur pendaftaran dan pelayanan Ada, brosure dan leaflet

Ada , tetapi tidak diberikan/dan tidak diinformasikan kepada
pasien dari wawancara, pasien tidak mengetahui alur tersebut
Ada kotak kepuasan dan kotak saran yang sudah dibuka tetapi
belum dievaluasi, dan ditindaklanjuti, panduan survey ada, survey
dilakukan dengan beberapa pertanyaan yang ditanyakan pada
pasien diruang pendaftaran itupun belum dievaluasi dan
tindaklanjuti
Bukti pelaksanaan pembahasan hasil survey kepuasan dan

complain pelanggan Tidak Ada
SOP pendataran dan idetifikasi pasien ada, proses identifikasi

berjalan dengan baik, pengambilan rekam medik sesuai identitas
pasien,
FAKTA DAN ANALISIS

Ada media informasi berupa brosur dan leaflet yang disiapkan
puskesmas, ada informasi juga pada dinding puskesmas
Dokumen hasil informasi tidak ada diregister pendaftaran, telusur

lapangan belum semua pasien mendapat informasi sesuai dengan
kebutuhannya
SOP penyampaian informasi ADA, Informasi2 dalam bentuk leaflet

brosur dan papan pengumuman tersedia sehingga Pelanggan
dapat memperoleh informasi tentang sarana pelayanan, tarif,
jenis pelayanan, rujukan, namun saat obsevasi petugas
pendaftaran tidak menginformasikannya kepada pasien,
wawancara pasien tidak mengetahui informasi2 tersebut
Loogbook tanggapan petugas terhadap informasi yang diminta
oleh pelanggan tidak ada
MOU dengan tempat rujukan, diinformasikan diruang pendaftaran
tersedia MOU rujukan, dan berisi bentuk kerjasama tersebut
FAKTA DAN ANALISIS
Hak dan kewajiban pasien tersedia didinding ruang pendaftaran
Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien kepada petugas Ada,

proses pelayanan telah memperhatikan HKP, wawancara yang
dilakukan kepada, petugas mengerti dengan HKP
Bukti2 penyampaian informasi Hak dan Kewajiban Pasien kepada

pasien tidak ada
petugas diruang pendaftaran belum sesuai kompetensi dan belum

pernah diberi pelatihan, petugas mengerti tentang HKP namun
belum semua dipraktekan dalam pelayanannya
Ada SK kepala puskesmas dengan kriteria yang jelas
Hasil observasi petugas tanggap dan ramah dan effisien dalam

proses pendaftaran
tersedianya SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran

dengan unit-unit penunjang terkait (mis SOP antar unit kerja dan
SOP transfer pasien) dan dilaksanakan sesuai SOP, bukti
pelaksanaan koordinasi belum Ada
leaflet dan brosur HKP ada namun tidak disosialisasikan kepada

pasien, bukti sosialisasi kepada petugas Ada, sosialisasi kepada
pasien belum dapat dibuktikan proses pelayanan sudah
memperhatikan HKP
FAKTA DAN ANALISIS
tersedia SOP alur pelayanan pasien dan petugas mengetahuinya,

bukti sosialisasi bagi petugas tersedia
Bukti pasien memperoleh informasi terhadap pelayanan klinis

tidak ada ,hasil wawancara pasien belum memahami alur
pelayanan
Tersedianya papan pengumuman tentang jenis dan jadwal
pelayanan
Adanya perjanjian kerjasama dengan sarana kesehatan untuk

rujukan, tetapi tidak dijelaskan dengan rinci tentang jenis rujukan
mis rujukan klinis, rujukan diagnostik dan rujukan konsultatif, dan
rujukan laboratorium. bukti2 pelaksanaan rujukan Ada
FAKTA DAN ANALISIS
hasil identifikasi hambatan dan budaya ADA, bukti pertemuan

yang membahas hambatan bahasa dan budaya,kebiasaan dan
penghalang yang paling sering terjadi dalam masyarakat yang
dilayan, tidak dapat dibuktikan
telah dilakukan upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan

pada waktu pasien membutuhkan pelayanan di Puskesmas
Bukti adanya tindaklanjut mengatasi pasien dengan hambatan

bahasa, budaya, kebiasaan dan penghalang lain tidak ada , tidak
bisa diamati karena tidak ada pasien
FAKTA DAN ANALISIS
Tersedia SOP pengkajian awal yang paripurna (meliputi anamesis,

pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang serta kajian sosial)
untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien
dan keluarga pasien mencakup pelayanan medis, penunjang medis
dan keperawatan
Adanya keputusan kepala puskesmas untuk persyaratan

kompetensi, kondisi ketenagaan, tenaga yg memberikan
pelayanan utk pengkajian awal sudah sesuai kompetensi
SOP pelayanan medis dan SOP asuhan keperawatan tersedia,
telusur rekam medis ada pencatatan dokter dan perawat sesuai
dengan bidangnya walaupin SOAP belum dilakukan dengan baik,
hasil wawancara acuan dalam memberikan pelayanan sesuai
prosedur
SOP pengkajian ada tetapi catatan dalam RM tidak tertib sehingga
bisa terjadi pengulangan
FAKTA DAN ANALISIS
Kebijakan yang menetapkan informasi apa saja yang harus ada

dalam rekam medis Ada, Bukti pelaksanaan pertemuan tentang
kesepakatan isi rekam medis tidak Ada
SOP Kajian Awal yang memuat informasi apa saja yang diperlukan
dalam rekam medik Ada, telaah rekam medis isi rekam medis
meliputi informasi untuk kajian medis kajian keperawatan dan
kajian tenaga kesehatan lainnya Ada
Ada Kebijakan dan SOP koordinasi dan Komunikasi tentang

informasi kajian kepada petugas, Namun pelaksanaan koordinasi
dan komunikasi dalam pelayanan tidak terlihat dalam RM, proses
koordinasi antar petugas layanan klinis dengan petugas kesehatan
lainnya belum dimengerti oleh petugas
FAKTA DAN ANALISIS
Pedoman dan SOP TRIASE ADA, Pelaksanaan Triase di ruang

Gawat Darurat belum Dilaksanakan dengan baik, tanda2 triase
ada, petugas memahani proses Triase, dan dapat
mensimulasikannya dengan benar
Petugas UGD sudah mengikuti BTCLS, dan sertifikatnya masih

berlaku
Proses pelaksanaan triase dilakukan dengan benar, saat
wawancara dan simulasi, petugas memahami bagaimana
memprioritaskan pasien sesuai kegawatannya
SOP pasien Emergensi yang memuat proses stabilisasi dan

memastikan tempat rujukan utk menerima rujukan ADA, Bukti
resume medis yg menunjukan pasien stabil saat dirujuk ADA dalam
RM, Wawancara, petugas mengerti harus distabilkan karena RS
rujukan jauh
FAKTA
Adanya keputusan kepala DAN ANALISIS
puskesmas untuk persyaratan
kompetensi, pola ketenagaan dan kondisi ketenagaan yg
memberikan pelayanan klinis, jumlah ketenagaan sesuai
kompetensinya untuk kaji awal cukup, dan semuanya memiliki STR
dan SIP
Ada SK kepala puskesmas tentang penanganan kasus secara Tim,
Tim antar profesi sudah dibentuk , SOP penanganan kasus secara
Tim Ada, Namun pada telusur RM , belum terlihat penanganan
secara Tim, dan petugas belum mengerti cara penanganan Tim
dengan baik
SOP pendelegasian wewenwng tersedia, dan diberikan buat
petugas yang kompeten dengan wewenang tersebut
delegasi wewenang, yang dibuat oleh dokter utuk petugas kaji

awal, dan bidan sesuai dengan kompetensi,
FAKTA DAN ANALISIS
Daftar inventari peralatan klinis pada dokumen external Ada,

peralatan belum memenuhi standard peralatan klinis dipuskesmas
Bukti evaluasi kelengkapan Tidak ada
SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan yang perlu
disterilisasi, dan jadwal pemeliharaan peralatan ADA, jadwal
pemeliharaan Kalibrasi Tidak Ada, pelaksanan pemeliharaan alat
dan Kalibrasi tidak Ada
SOP pemeliharaan sarana(gedung) , SOP sterilisasi peralatan ,
kebijakan menjamin keamanan peralatan termasuk tidak boleh
menggunakan peralatan ulang serta jadwal Ada, Bukti
pelaksanaan pemeliharaan, sarana dan bukti pengecekan
peralatan yg telah disterilisasi dan bukti monitoring penggunaan
peraltan yg disposible Tidak Ada
FAKTA DAN ANALISIS

Kebijakan pelayanan klinis yang memuat kebijakan penyusunan
rencana layanan SOP penyusunan rencana layanan medis dan SOP
penyusunan rencana layanan terpadu jika perlu penanganan
secara Tim ADA
Tidak Ada bukti Sosialisasi tentang kebijakan pelayanan klinis dan

prosedure penyusunan rencana layanan medis dan rencana
layanan terpadu petugas belum mengerti tentang prosedur
penyusunan rencana layanan
Kebijakan panduan dan SOP Audit klinis Ada, evaluasi kesesuaian

layanan klinis dengan rencana terapi dan rencana asuhan Tidak
Ada
Tindak lanjut jika terjadi ketidak sesuaian antara rencana layanan

dengan kebijakan dan prosedure tidak dilakukan
Evaluasi terhadap pelaksanaan hasil tindak lanjut belum dilakukan
FAKTA DAN ANALISIS

keterlibatan pasien dalam rencana asuhan dilakukan oleh dokter
tetapi tidak terihat dalam RM dan juga tidak ada tanda tangan
pasien yg membuktikan pasien sudah terlibat, dalam rencana
layanan
Rencana layanan disusun utk setiap pasien,dan ditulis dalam

bentuk SOAP tetapi hanya oleh dokter, dan belum terintegrasi
Kebijakan pelayanan klinis yg memuat bagaimana proses

penyusunan rencana layanan dilakukan dengan
mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikhologis, spiritual,
sosial dan tatanilai budaya pasien Tidak ADA , form kajian
kebutuhan Tidak ada, dan bukti kajian tidak ada
Dokter Puskesmas hanya Satu sehingga tidak dilakukan Inform
choise
FAKTA DAN ANALISIS
SOP pelayanan terpadu jika diperlukan penanganan secara Tim

ADA, bukti pelayanan secara tim belum dilakukan, dan petugas
belum mengerti pendekatan secara Tim
SOAP dari berbagai disiplin praktisi klinis yang terkait Belum

Telihat, telusur rekam medik bukti SOAP dengan tahapan waktu
pelayanan tidak terlihat
pelaksanaan asuhan sesuai dengan berbagai disiplin praktisi klinis

yang terkait Belum dilakukan
Bukti Identifikasi resiko pada saat kajian pasien Tidak dibuat,

assesment resiko pada saat kaji awal tidak terihat dalam rekam
medis
Resiko pengobatan misalnya effect samping obat belum ditulis

dalam Rekam Medis, proses edukasi effect samping obat belum
terlihat dalam RM
SOAP belum didokumentasikan secara lengkap dan terintegrasi

sesuai cara penulisannya
Rencana layanan yang disusun belum terlihat pendidikan dan
penyuluhan kepada pasien
FAKTA DAN ANALISIS
Ada bukti pelaksanaan Inform concern, pelaksanaan inform cocern

dimengerti oleh petugas layanan klinis
formulir inform cocern yang merupakan persetujuakn tindakan

tersedia, daftar tindakan yg memerlukan inform cocern ada
Kebijakan, panduan dan SOP utk memperoleh inform concern

tersebut ADA
Inform concern didokumentasikan dalam rekam medik dan dapat
dibuktikan
Belum dilakukn Evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksnaan
inform concern
FAKTA DAN ANALISIS

Kebijakan panduan dan SOP Rujukan Ada yang didalamnya
memuat kriteria Rujukan
Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan kriteria rujukan, saat

wawancara petugas mengerti proses rujukan dan menjamin
kelangsungan layanan karena telah berkoordinasi dengan tempat
rujukan yang dituju
SOP persiapan pasien dan keluarga pasien untuk dirujuk Ada
Komunikasi dengan tempat rujukan dilakukan bukti komunikasinya

ada
FAKTA DAN ANALISIS
Informasi tentang rujukan disampaikan dengan cara yang mudah

dipahami oleh pasien/keluarga pasien dan pasien/kel
menandatangani bukti informasi tsb
SOP rujuka Ada yang memuat informasi mencakup alasan dirujuk,

sarana dan tujuan dan kapan rujukan dilakukan, bukti catatan
rujukan dalam RM sesuai dengan informasi yang diberikan
Ada Bukti perjanjian kerjasama dengan fasilitas kesehatan rujukan
FAKTA DAN ANALISIS
Bukti Informasi klinis atau resume klinis pasien dikirim ke fasilitas

kesehatan penerima rujukan bersama pasien Ada.
Isi resume klinis memuat kondisi pasien
Dalam resume klinis memuat tindakan yang sudah dilakukan
Ada SOP yang mengatur isi resume klinis dan dalam resume klinis
memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut
FAKTA DAN ANALISIS
Ada kebijakan dan SOP Rujukan memuat kompetensi petugas klinis

yg mendampingi selama proses rujukan, petugas mengerti cara
observasi kasus kritis, bukti monitor selama rujukan
didokumentasikan dalam RM ADA
Ada kebijakan dan SOP Rujukan ada memuat kompetensi petugas
klinis yg mendampingi selama proses rujukan, bukti monitor
selama rujukan oleh petugas yg kompeten dengan kriteria2
tertentu Ada
FAKTA DAN ANALISIS
Panduan Praktek Klinis dan SOP SOP Tersedia
Acuan yg digunakan utk menyusun PPK maupun SOP klinis ADA
Bukti pelaksanaan evaluasi (audit compliance) dalam penyusunan

SOP SOP dan penerapannya Tidak Ada, acuan yang digunakan
dalam proses pelayanan baik oleh dokter , perawat bidan dan
praktisi klinis lainnya Ada. dan dipahami oleh masing2 petugas
Dalam pelaksanaan layanan belum menggunakan SOAP dengan

benar sehingga layanan yang diberikan belum sesuai dengan
rencana layanan
Dalam rekam medis pasien, SOAP Ada tetapi belum terintegrasi
Belum terlihat adanya evaluasi perkembanngan kesehatan pasien

dan perubahan rencana layanan sesuai perkembangan tersebut
dalam rekam medis
Belum dibuat perobahan rencana layanan sehingga belum ada
yang dicatat dalam rekam medis
ADA inform concern yang dilakukan agar pasien dan keluarganya

memperoleh informasi tenteng tindakan medis yang akan
dilakukan
FAKTA DAN ANALISIS

Ada daftar kasus2 gawat darurat dan resiko tinggi yg ditangani di
puskesmas, bukti pertemuan bersama utk mengidentifikasi kasus2
tsb Tidak Ada
tersedia kebijakan dan SOP penanganan kasus Gawat Darurat
Tersedia kebijakan dan SOP penanganan kasus beresiko tinggi
pelayanan gawat darurat telah diatur pelayanannya menjadi 24

jam dibagi 3 shift
Ada SOP kewaspadaan universal terhadap terjadinya infeksi yang
mungkin diperoleh akibat pelayanan yang diberikan baik bagi
petugas maupun pasien dalam penanganan pasien berisiko tinggi.
FAKTA DAN ANALISIS
adanya SK kepala puskesmas dan SOP Penggunaan dan pemberian

obat dan atau cairan intravena
saat wawancara petugas menjelaskan cara Pemberian obat

intravena sesuai prosedur
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK tentang indikator untuk memantau dan menilai
pelaksanaan layanan klinis.
bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi terhadap layanan klinis
dengan menggunakan indikator yang ditetapkan Ada, tetapi
petugas tidak bisa menjelaskan dengan baik bagaimana cara
memonitor, saat wawancara dilakukan
Bukti Data pengumpulan indikator utk mengetahui pencapaian

tujuan dan hasil pelaksanaan layanan Ada
Telah dilakukan analisis terhadap indikator yang dikumpulkan
Telah dilakukan tindaklanjut terhadap hasil analisis tersebut
FAKTA DAN ANALISIS
Ada keputusan kepala puskesmas dan SOP identifikasi dan

penangan keluhan pasien dan keluarga
Sudah ada prosedur untuk menangani dan menindaklanjuti

keluhan
belum ada sistem yang digunakan utk menindaklanjuti keluhan
keluhan keluhan dari pasien dan keluarga yg diterima belum

ditindakklanjuti dan didokumentasikan
FAKTA DAN ANALISIS
Ada kebijakan Kapus tentang pelayanan klinis yang memuat

kewajiban untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu,
dengan cara menulis pada rekam medis secara lenkap pemeriksaan
klinis dan penunjang, dan ada SOP yang menyatakan bila terjadi
pengulangan tindakan pemeriksaan penunjang atau pemberian
Obat petugas harus memberi tahu dokter
Ada SK Kapus tentang layanan klinis yg memuat kewajiban utk

kesinambungan pelayanan, SOP layanan klinis yang berisi
alurpelayanan klinis, pemeriksaan penunjang pengobatan,
tindakan rujukan yang menjamin kesinambungan pelayanan Ada
Layanan klinis dan pelayanan penunjang belum dipadukan dengan
baik dalam Rekam medis sehingga bisa terjadi pengulangan yg
tidak perlu
FAKTA DAN ANALISIS

Ada kebijakan dan SOP tentang hak pasien utk menolak tindakan
pengobatan, dan ada form penyampaian informasi
tersebut,wawancara dan simulasi yang dilakukan, petugas mengeti
dan menjelaskan sesuai prosedur
Petugas pemberi layanan memberitahukan pasien dan

keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan mereka. Dan
dicatat dalam inform concern
Petugas pemberi layanan memberitahukan pasien dan keluarganya

tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan
tersebut.dan dibuktikan dengan tanda tangan pasien/kel
informasi tentang tersedianya alternatif pelayanan dan

pengobatan dilakukan oleh petugas pemberi layanan
FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai kebutuhan di
Puskesmas
Ada kebijakan tentang kompetensi petugas ,dan dilakukan oleh

tenaga yg kompeten
terdapat kebijakan SOP pelayanan anaestesi lokal dan sedasi dan

dilaksanakan sesuai SOP
Bukti monitoring pemberian anaestesi lokal dan sedasi Tidak Ada
Dalam rekam medik ditulis jenis anaestesi dan teknik anaestesi
FAKTA DAN ANALISIS
Tidak ada bukti catatan dalam RM tetang pelaksanaan kajian

sebelum dilakukan tindakan pembedahan minor
Belum terlihat SOAP pembedahan minor dan rencana asuhan

pembedahan
Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor

menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga dalam inform concern
Ada informed cocsern yang pada kasus pembedahan
SOP SOP tindakan pembedahan tersedia
Laporan tindakan operasi tidak ditulis dalam rekam medis
Ada bukti catatan monitor status fisiologi selama dan setelah

pembedahan dalam Rekam Medis
FAKTA DAN ANALISIS

Kebijakan layanan memuat kewajiban praktisi klinis melakukan
penyuluhan bagi pasien dan keluarga Ada, tetapi dalam RM tidak
ada catatan penyuluhan
Tidak ada materi penyuluhan menyangkut penyakit, penggunaan

obat, peralatan medik, aspek etika di puskesmas dan PHBS ,juga
tidak terlihat dalam RM
TidakTersedia metode dan media penyuluhan/pendidikan

kesehatan bagi pasien dan keluarga dengan memperhatikan
kondisi sasaran/penerima informasi (misal bagi yang tidak bisa
membaca, saat pelayanan petugas tidak memberi edukasi,
walaupun dalam wawancara dan simulasi petugas mengerti
Belum dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi/pendidikan kesehatan bagi pasien dan keluarga
FAKTA DAN ANALISIS
makanan disediakan oleh keluarga dan tersedia secara reguler
SOP penyiapan makanan pada pasien Ada, bukti pemesanan

makanan ada bagi masing2 pasien rawat Inap
Catatan assesmen status gisi pasien pada rekam medis masing2

pasien Ada
makanan disiapkan bervariasi sesuai kebutuhan gisi oleh petugas

pusk kepada keluarga
Diberikan edukasi pembatasan diet oleh petugas gisi tetapi

buktinya tudak didokumentasikan
FAKTA DAN ANALISIS
SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan Ada, dan

makanan dibawa oleh keluarga dalam keadaan Panas
Proses penyiapan makanan tidak bisa diobsevasi karena makanan

disiapkan oleh keluarga dirumah, hasil wawancara makanan
dibelanjakan langsung dimasak tanpa disimpan
Makanan dibawa pada Jam makan Pasien yang diatur oleh

Puskesmas
FAKTA DAN ANALISIS

Bukti Kajian Awal pasien yang berada pada resiko nutrisi mendapat
terapi gisi Ada
SOP asuhan Gisi tidak Ada, bukti pelaksanaan asuhan Gisi pada
pasien resiko nutrisi Ada
Bukti pelaksanaan monitoring status gisi Terlihat dalam Rekam

Medik
Bukti catatan respon pasien terhadap asuhan gisi dalam Rekam
Medik Tidak Ada
FAKTA DAN ANALISIS
SOP pemulangan pasien dan tindak lanjutnya tersedia
Ada SK kepala Puskesmas yang memuat tetang siapa yang

bertanggung jawab Untuk memulangkan pasien dalam hal ini DPJP
Dalam kebijakan pelayanan klinis ADA memuat tentang Kriteria

Pemulangan Pasien dan tindak lanjutnya
SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan

rujukan yang merujuk balik Tidak Ada, Bukti pelaksanaan tindak
lanjut Rujuk Balik tidak ada karena belum ada pasien yg dirujuk
balik
Tersedia prosedur dan alternatif penanganan bagi pasien yang

memerlukan tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak mungkin
dilakukan, bukti penyampaian informasi dilakukan
FAKTA DAN ANALISIS
Bukti pemberian informasi yang dibutuhkan, tetang tindaklanjut

layanan pada saat pemulangaan atau rujukan tersedia
Ada bukti tanda tangan pasien, yang menandakan pasien mengerti

tentang informasi yang diberikan
kebijakan dan SOP pemulangan pasien dan rujukan yg memuat

penyampaian informasi dan tindak lanjut, pada saat pemulangan
atau rujukan tersedia tetapi evaluasi terhadap prosedur tersebut
belum dilakukan
FAKTA DAN ANALISIS
SK dan SOP rujukan yg memuat kebutuhan identifikas dan pilihan

pasien selama proses rujukan Ada bukti dilakukan identifikasi
Tidak Ada
Tidak dilakukan Inform choise oleh karena rumah sakit rujukan
Cuma satu
kebijakan,panduan dan SOP rujukan memuat kriteria rujukan dan

dilakukan sesuai SOP
bukti pelaksanaan rujukan sesuai kriteria rujukan dan
ditandatangani oleh pasien dan keluarga
sien (LKPP).
REKOMENDASI
Agar bagan alur pendaftaran disosialisakan kepada pegawai puskesmas

dan dilakukan monitoring kepatuhan petugas terkait bagan alur
pendaftaran tersebut hasil monitoring di dokumentasikan
Alur pendaftaran agar diinformasikan kepada pasien , supaya dimengerti

buatlah leaflet2 dan brosure2 dengan informasi yg jelas,mudah dimengerti
dan berikan buat pasien agar dibaca oleh pasien
Kotak kepuasan dan lotak saran agar dievaluasi dan tindaklanjuti, buatlah
pedoman survey kemudian laksanakan 2 kalidalam setahun kemudian
analisis dan tindak lanjuti
hasil survey dan complain pelanggan dibahas bersama untuk diambil jalan
keluarnya kemudian dokumentasikan hasil pertemuan pembahasan
tersebut PROSES TIDAK
REKOMENDASI
Berikan Informasi sejelas2nya kepada pasien, bila pasien

membutuhkanya, di tanda tangani oleh pasien sebagai bukti pasien telah
menerima informasi dan dokumentasikan
petugas diruang pendaftaran agar selalu menginformasikan kepada

pasien, tentang sarana pelayanan puskesmas seperti Tarif, jenis pelayanan,
tempat rujukan, dr yang melayani, jam buka puskesmas dsbnya, agar
pasien mengetahui dengan benar
loogbook permintaan informasi dari pasien agar diisi, dievaluasi dan
berikan penjelasan yg seluas2nya kepada pasien, jangan lupa bukti pasien
telah menerima informasi tsb
REKOMENDASI
Informasikan kepada pasien Hak dan kewajiban mereka supaya pasien

mengerti dan bisa menerapkannya dalam pelayanan, bukti
penyampaiannya didokumentasikan
petugas pendaftaran agar diikutsertakan dalam pelatihan2 dan sosialisasi

hak dan kewajiban Pasien bukti sosialisasi didokumentasikan, agar dalam
pelayanannya diberlakukan HKP
proses koordinasi yang dilakukan dicatat dan dokumentasikan buktinya
Sosialisasikan hak dan kewajiban pasien kepada pasien petugas secara

terus menerus , agar pasien mengerti hak dan kewajibannya dan dilakukan
simulasi kepada petugas sehingga mengerti, dan dapat mempraktekannya
REKOMENDASI
Informasikan alur pelayanan kepada pasien secara terus menerus agar

dimengeti dan dilakukan sesuai alur
Perjanjian kerjasama dengan sarana kesehatan agar lebih dijelaskan
tentang jenis rujukan mis rujukan klinis, rujukan diagnostik dan rujukan
konsultatif, dan rujukan laboratorium
REKOMENDASI
Hambatan Budaya Dan Bahasa Yang dialami di Puskesmas Agar dibahas

bersama2 antar staf Puskesmas kemudian identifikasi, proses
pembahasannya didokumentasikan
tindak lanjut penanganan pasien dengan masalah budaya hambatan, dan

penghalang lainnya didokumentasikan
REKOMENDASI
pengkajian harus dilakukan sesuai SOP dan pencatatan dalam RM

mengenai pelayanan medis dan penunjang harus tertib sehingga
pangulangan tidak terjadi
REKOMENDASI
Informasi tentang isi rekam medis harus ditentukan dalam pertemuan

bersama , buktinya didokumentasikan
Dalam melaksanakan pelayanan klinis perlu koordinasi dan komunikasi
antar petugas pemberi layanan klinis dan petugas kesehatan lainnya sesuai
kompetensinya, agar perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
didapat secara tepat waku
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Bila ada kasus yang penanganannya membutuhkan kerja Tim maka harus
ditangani secara Tim, dokumentasikan Asuhan masing2 tim dalam rekam
medis
REKOMENDASI
Lengkapi peralatan klinis sesuai permenkes 75, agar menjamin
keselamatan pasien, dan lakukan evaluasi kelengkapan peralatan klinis
secara periodik
Buat Jadwal pemeliharaan peralatan dan kalibrasi peralatan kemudian
laksanakan sesuai jadwal
pengecekan peralatan yg telah disterilisasi dan monitoring penggunaan

peralatan yg disposible, serta pemeliharaan sarana (gedung) harus
dilakukan secara teratur ,dicatat dan didokumentasikan
REKOMENDASI
Lakukan Sosialisasi tentang kebijakan pelayanan klinis dan prosedure

penyusunan rencana layanan medis dan rencana layanan terpadu kepada
petugas dan dokumentasikan bukti sosialisasi
Lakukan Evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi/ rencana asuhan

sesuai kebijakan dan prosedure
Lakukanlah tindak lanjut jika terjadi ketidak sesuaian antara rencana

layanan dengan kebijakan dan prosedur
Lakukan Evaluasi terhadap hasil tindak lanjut evaluasi kesesuaian layanan
REKOMENDASI
Pasien agar dilibatkan dalam rencana layanan dan dibuktikan dengan

penulisan dalam Rekam medis sesuai prosedur dan pasien
menandatangani sebagai bukti keterlibatan pasien
Buat rencana layanan utk masing2 pasien dalam bentuk SOAP yang
lengkap, jika pelayanan yang membutuhkan Tim, SOAPnya harus
terintegrasi
Buatlah kebijakan pelayanan klinis yg memuat bagaimana proses

penyusunan rencana layanan dilakukan dengan mempertimbangkan
kebutuhan biologis, psikhologis, spiritual, sosial dan tatanilai budaya
pasien , lengkapi dengan form kajian kebutuhan , laksanakan dan
dokumentasikan
REKOMENDASI
Jika ada pelayanan yang memerlukan pendekatan secara Tim, maka harus
dilakukan pendekatan secara Tim, sosialisasi kepada petugas tentang
bagaimana pendekatan secara Tim agar petugas memahaminya
Untuk pasien yang memerlukan penanganan secara Tim, maka SOAP harus
dilakukan oleh berbagai disiplin praktisi klinis dengan tahapan waktu
pelayanan yang jelas dan itu terdokumentasikan dalam RM
Laksanakan asuhan sesuai dengan berbagai disiplin praktisi terkait dan

dokumentasikan dalam Rekam Medis
Identifikasi resiko pada saat kajian pasien harus dilakukan, dan assesment
resiko harus dilakukan pada kaji awal, dan semuanya harus
terdokumentasikan dalam RM
Resiko pengobatan yang mungkin terjadi pada pasien diinformasikan, dan

lakukan edukasi kepada pasien menyangkut resiko2 tersebut, semuanya
dokumentasikan dalam rekam medik dengan benar
lakukan asuhan pasien dengan menggunakan SOAP, secara lengkap dan

terintegrasi, dokumentasikan dalam RM
Dalam rencana Layanan agar dilakukan pendidikan kepada pasien dan
dokumentasikan dalam RM
REKOMENDASI
Inform concern yang telah dibuat agar dilakukan evaluasi dan

tundaklanjutnya
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Lakukan evaluasi terhadappenyusunan 2 prosedure dalam pelayanan

klinis yg harus dipatuhi oleh petugas layanan klinis dan dokumentasikan
Dalam pelaksanaan layanan buatlah SOAP dengan benar agar layanan

yang diberikan sesuai dengan rencana layanan
Agar dalam layanan pasien gunakan SOAP secara teratur dan juga oleh
praktisi2 klinis yang terkait bila diperlukan kemudian dokumentasikan itu
dalam RM
pantau perkembangan kesehatan pasien, kemudian buatlah perubahan

rencana layanan dan dokumentasikan dalam RM
Buatlah perubahan rencana layanan sesui perkembangan kesehatan

pasien dan dokumentasikan dalam RM
REKOMENDASI
penetapan kasus2 gawat darurat dan resiko tinggi agar ditetapkan dalam
rapat yang dipimpin oleh kepala puskesmas dengan tenaga layanan klinis
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Lakukanlah pemantauan dan evaluasi layanan klinis dengan menggunakan

indikator tersebut baik secara kwantitatif maupun kwalitatif, dan proses
monitoringnya disosialisasikan utk petugas layanan klinis
REKOMENDASI
Buatlah sistem untuk menindaklanjuti kelihan
keluhan keluhan dari pasien ditindaklanjuti dan didokumentasikan

REKOMENDASI
Pencatatan yang teratur dalam Rekam medis baik tindakan pengobatan

maupun pemeriksaan penunjang agar tidak terjadi pengulangan tindakan
yg tidak perlu
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Lakukan monitoring pada saat anaestesi lokal diberikan' dan catat dalam
Rekam medik
REKOMENDASI
Sebelum melakukan tindakan bedah minor lakukan kajian secara rinci dan
diokumentasikan dalam RM
Buatlah rencana asuhan pembedahan terhadap tindakan bedah minor

dan dokumentasikan dalam RM
Semua tindakan pembedahan dilaporkan secara rinci dan sistimatis dalam

rekam medis
REKOMENDASI
Lakukanlah penyuluhan kepada pasien dan keluarga saat layananan klinis

dan dokumentasikan dalan rekam medis
Buat panduan penyuluhan secara bersama menyangkut informasi

penyakit, penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika puskesmas dan
PHBS dan dokumentasikan kegiatannya dalam Rekam medik
Sediakan media penyuluhan pendidikan bagi pasien dan keluarga sesuai

kebutuhan pasien dan gunakan sesuai kebutuhan
Lakukan evaluasi terhadap effectifitas penyampaian informasi/pendidikan
kepada pasien dan keluarga agar mereka dapat berperan aktifdalam
proses layanansemua informasi yang diberikan
REKOMENDASI
Bila makanan disiapkan oleh keluarga dari rumah, maka keluarga agar
diberikan edukasi tetang pembatasan diet pasien dan didokumentasikan
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Respon pasien terhadap asuhan gisi secara teratur harus dicatat dalam
Rekam Medik
REKOMENDASI
Buatlah SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan
rujukan yang merujuk balik , dan bila ada rujuk balik harus ditindaklanjuti
REKOMENDASI
Lakukan evaluasi periodik terhadap prosedur pelaksanaan penyampaian

informasi saat pasien pulang dan hasil evaluasi didokumentasikan
REKOMENDASI
Lakukan Identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien (mis transportasi,

petugas yang mendampingi, sarana medis dan keluarga yan menemani)
selama proses rujukan dan dokumentasikan
s
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan
Puskesmas WERINAMA

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman
Jumlah
KRITERIA 8.1.2.
1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi

instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk

prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah
KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama

tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak

terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan

persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai

dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang
penyimpanan obat di rumah
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

kebijakan dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD

ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan

bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti

secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah
KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi risiko
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing

peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
melakukan pengawasan administrasi
mempertahankan program kontrol mutu
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi

metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan

yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
Jumlah
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut

mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan

dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut

kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan
rekam medis
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas

dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,

pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut.
Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang

perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga

untuk memberikan pelayanan yang sesuai
dengan kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi
kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS
Tersedia SK dan SOP jenis2 pemeriksaan laboratorium, brosure

tentang pelayanan di laboratorium tersedia Laboratorium
Pola Ketenagaan, kompetensi dan ketentuan jam buka

pelayanan tersedia.
pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang

kompeten ( analis )
Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

petugas( dokter) yang terlatih dan berpengalaman
FAKTA DAN ANALISIS
Kebijakan/panduan pemeriksaan laboratorium Ada, SOP

permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen ,pengambilan
dan penyimpanan spesimen Ada
SOP pemeriksaan Laboratorium Ada
Pemantauan secara berkala terhadap pelaksanaan prosedur

pemeriksaan laboratorium Belum dilakukan
Belum Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan

hasil pemeriksaan laboratorium
telah dibuat pelayanan laboratorium 24 jam secara On Call utk

kasus2 gawat darurat
Ada SK dan SOP tentang pemeriksaan laboratorium yang

beresiko tinggi
Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan kerja, dan alat
pelindung diri bagi petugas laboratorium, bukti ketersediaan APD
Ada
pemantauan penggunaan APD belum dilakukan lembaran

pemantauan tidak ada
SOP limbah medis Ada, SOP bahan berbahaya laboratorium

dan beracun belum tersedia
SOP pengelolaan reagens di laboratorium tersedia
SOP pengelolaan limbah ADA, Pemantauan dan tindak lanjut

terhadap pengelolaan limbah medis Belum dilakukan,obsevasi
limbah cair dibuang dlm septik tank limbah medis padat
dikumpulkan oleh petugas CS tanpa APD, kemudian dibakar
hasil wawancara petugas belum mengetahui prosesnya
pembuangannya
FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK kepala puskesmas yang menetapkan waktu pemeriksaan

laboratorium yang reguler dan cito
pemantauan hasil pemeriksaan laboratorium yang urgen/

darurat tidak dapat dibuktikan
Hasil pemantauan pemeriksaan hasil laboratorium tidak

dilaporkan,
FAKTA DAN ANALISIS
SOP pelaporan hasil laboratorium yang kritis Ada, tetapi bukti

pertemuan kolaboratif untuk menetapkan kriteria krisis tidak ada
SOP yang menetapkan nilai ambang kritis Ada
tersedia SOP yang menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil
pemeriksaan kritis dilaporkan
tersedia prosedur yang mengatakan dimana nilai kritis itu ditulis

yaitu pada rekam medis pasien
monitoring pelaksanaan prosedur penyampaian hasil
laboratorium yang kritis belum dilaksanakan.
FAKTA DAN ANALISIS
SK tentang jenis reagensia essensial tersedia
Kebijakan tentang kapan reagens dipesan agar ketersediaan

tetap ada dinyatakan dalam SOP , hasil telusur buffer stock bisa
dijelaskan
SOP penyimpanan dan distribusi reagensia ada, saat observasi

pelaksanaan belum sesuai prosedure, ruangan memadai,
reagens diletakan masih terpapar sinar matahari
Pedoman tertulis pengelolaan reagens Ada, bukti evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pengelolaan reagens Tidak Ada
Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan

sesuai prosedur
FAKTA DAN ANALISIS
SK tentang rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan

laboratorium tersedia.
Bukti Form pemeriksaan laboratorium memuat rentang nilai

normal tersedia
Tidak pernah melakukan pemeriksaan laboratorium luar
Pelaksaaan evaluasi tidak dilakukan dan bukti pelaksanaan

evaluasi rentang nilai tidak ada.
FAKTA DAN ANALISIS

Kebijakan untuk pengedalian mutu internal dan eksternal Belum
Ada, SOP pengendalian mutu external dan internal belum Ada
Belum pernah melakukan kalibrasi alat laboratorium

Bukti kalibrasi alat alat laboratorium tidak ada
Belum pernah ada kerusakan alat laboratorium dan belum ada

penyimpangan sehingga belum ada perbaikan
Belum pernah melakukan pemantauan mutu external terhadap

pelayanan di laboratorium
Mekanisme rujukan spesimen dan pasien belum dibuat, Bukti

rujukan laboratorium tidak ada karena belum pernah merujuk
pasien
Pelaksanaan PME dan PMI tidak dilakukan dan tidak dapat

dibuktikan
FAKTA DAN ANALISIS
Kerangka acuan program keselamatan / keamanan laboratorium

Ada, Bukti pelaksanaan program tidak ada
Kerangka acuan program keselamatan laboratorium adalah

bagian program keselamatan pasien di Puskesmas
SOP pelaporan program keselamatan dan SOP pelaporan insiden

keselamatan pasien di laboratorium Belum Ada laporan kegiatan
belum pernah dilaporkan kepada pengelola program
keselamatan di Puskesmas
kebijakan pelayan laboratorium ada, SOP penanganan dan

pembuangan barang berbahaya belum Ada,
Bukti manajemen resiko dilaboratorium tidak ada, register resiko

tidak ada, FMEA belum pernah dilakukan
Staf laboratorium belum mengikuti orientasi praktek

keselamatan dan keamanan kerja
Staf Laboratorium belum pernah mengikuti pelatihan/
pendidikan utk prosedur baru, penangannan bahan berbahaya
dan peralatan yg baru
FAKTA DAN ANALISIS
Kebijakan dan SOP untuk menilai dan mengendalikan

penyediaan dan penggunaan obat ada
SOP Penyediaan dan pengguaan obat Ada
SK penanggung jawab pelayanan obat ada.
Terdapat SK dan SOP ketersediaan obat dalam SOP dijelaskan

bagaimana cara memesan obat agar persediaan tetap ada, dan
apa yang dilakukan bila obat tidak ada yaitu saat buffer stock
mulai digunakan
Ada pelayanan obat 24 jam, secara On Call
Tidak Ada daftar formularium obat. Puskesmas
Evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat dibandingkan

dengan formularium, belum dapat dibuktikan
Belum Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian

peresepan dengan formularium.
FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK tentang petugas yang berhak memberikan resep
Ada SK penyediaan obat dengan kriteria yang jelas
Belum Ada kebijakan yang mengatur, bila petugas yang diberi

kewenangan dalam penyediaan obat tidak terpenuhi maka
petugas tersebut diberi pelatihan khusus
terdapat SK dan SOP, peresepan, pemesanan dan pengelolaan
obat
Ada kebijakan utk tidak memberikan obat yg daluarsa dan ada

SOP yang menjamin tidak terjadi pemberian obat yang
kadaluarsa dengan system FIFO FEFO
Bukti pengawasan dari dinas kesehatan kabupaten dan balai

POM Tidak ada
SK siapa yang berhak menuliskan resep obat2 psikotropika dan

narkotika Ada , dan SOP Peresepan psikotropika dan narkotika
Ada
Tidak Ada kebijakan dan prosedur, penggunaan obat2an pasien

rawat inap yang dibawa sendiri dari rumah
SOP pengawasan dan pengendalian obat psikotropika dan

narkotika Ada, pelaporan penggunaannya belum dibuat, dan
penyimpanannya pada lemari dengan 2 kunci Ada, tetapi masih
dipegang oleh 1 orang
FAKTA DAN ANALISIS
Ada kebijakan pelayanan farmasi tetang persyaratan

penyimpanan Obat
penyimpanan obat belum semuanya sesuai persyaratan,
penataan di gudang baik, kartu stock digudang farmasi ada,
tidak diisi denganbenar, penataan diapotik tidak baik, kartustock
tidak ada, Obat LASA disimpan belum sesuai prosedur. obat high
allert belum ditata sesuai aturan
Pemberian obat kepada pasien disertai dengan label obat yang

jelas (mencakup nama, dosis, cara pemakaian obat dan frekuensi
penggunaannya) Buktinya Ada
Saat Observasi saat Pemberian obat disertai dengan informasi

penggunaan obat dengan bahasa yang dapat dimengerti oleh
saat observasi petugas tidak memberikan penjelasan tentang

effect samping obat
saat observasi petugas tidak memberikan penjelasan tentang
cara penyimpanan obat dirumah
Tersedia Kebijakan, dan SOP tentang penanganan obat yang

daluarsa
Obat kedaluwarsa/rusak sudah dimusnahkan tanpa berita acara
FAKTA DAN ANALISIS
tersedia SPO pelaporan effect samping obat
effect samping obat belum ditulis dalam rekam medis karena

belum ada kejadian Efect samping obat
Belum tersedia kebijakan dan prosedur untuk mencatat,

memantau, dan melaporkan bila terjadi efek samping
penggunaan obat dan KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
Tidak ada kasus Effect samping obat dan KTD
FAKTA DAN ANALISIS
Prosedur untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan

pemberian obat dan KNC tersedia
Ada kasus KNC yang terjadi di Puskesmas, dibuat laporan tetapi

tidak sesuai prosedur
Ada SK siapa yang bertanggung jawab mengambil tindakan untuk

laporan diidentifikasi
Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC

BELUM digunakan untuk memperbaiki proses pengelolaan dan
pelayanan obat.
FAKTA DAN ANALISIS

Obat2 emergensi sudah Ada disemua unit layanan, sehingga
dapat terakses segera utk memenuhi kebutuhan yang bersifat
emergensi
Kebijakan dan SOP tentang penyimpanan, monitoring dan

penggantian obat emergensi Ada, daftar obat2 emergensi di
ruangan tersedia
Obat emergensi belum dimonitor sesuai dengan SOP, bukti

Monitoring belum didokumentasikan
FAKTA DAN ANALISIS
Puskesmas tidak ada pelayanan radiodiagnostik
FAKTA DAN ANALISIS

FAKTA DAN ANALISIS
FAKTA DAN ANALISIS
FAKTA DAN ANALISIS

FAKTA DAN ANALISIS
FAKTA DAN ANALISIS
FAKTA DAN ANALISIS

FAKTA DAN ANALISIS
SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan teminologi

yang digunakan Ada, namun dalam rekam medis belum ditulis
sesuai ketentuan
Ada SK tentang standarisasi dan kode klasifikasi yang digunakan

di puskesmas
Ada SK tentang pembakuan singkatan yang digunakan dalam

pelayanan
FAKTA DAN ANALISIS
Ada Sk tentang akses terhadap rekam medis dan cara

pengelolaan rekam medis dan SOP tentang Akses terhadap
rekam medis
Ada kebijakan tentang siapa saja praktisi kesehatan yang dapat

mengakses rekam medis
Observasi dilihat akses belum sesuai prosedur, bukan hanya

petugas RM yang berakses dalam ruang RM dan hasil wawancara
petugas belum mengetahui tentang akses RM
Ada kebijakan tentang akses RM dengan mempertimbangkan

kerahasiaan ,dan keamanan informasi, namun ruangan belum
menjamin kerahasiaan wawancara petugas belum mengerti cara
merahasiakan
FAKTA DAN ANALISIS
Ada kebijakan pengelolaan rekam medis yang berisi satu pasien

satu RM, dan cara identifikasi dengan minimal 2 cara identifikasi
yg relative tidak berubah, namun belum dimengerti dengan baik
oleh petugas
Ada kebijakan tentang sistem pengkodean, dan penyimpanan

rekam medis, yang memudahkan petugas untuk mengambilnya
tepat waktu dan mencatat pelayanan yg diberikan kepada pasien
Ada kebijakan dan SOP penyimpanan berkas rekam medis dan

kejelasan masa retensinya
FAKTA DAN ANALISIS
Ada kebijakan Isi rekam medis yg mencakup pengobatan, hasil

pengobatan, dan kontiunitas asuhan yang diberikan, hasil telusur
RM SOAP dilakukan tetapi belum terintegrasi dan belum sesuai
prosedur
Bukti penilaian dan tindak lanjut isi rekam medis belum dapat
dibuktikan
SOP untuk menjaga kerahasiaan Rekam Medis Ada
FAKTA DAN ANALISIS
jadwal pemantauan fisik lingkungan puskesmas tidak Ada, SOP

pemantauan fisik lingkungan puskesmas tidak Ada, dokumen
pemantauan fisik lingkungan puskesmas tidak Ada
program dan jadwal pemantauan sarana dan prasarana

linkungan tidak Ada, SOP tidak Ada, , bukti pemantauan
instalasi listrik, kualitas air, ventilasi gas dll tidak Ada
APAR tersedia di puskesmas, sehingga ada sarana utk

menangani kebakaran bila terjadi, pelatihan penggunaan APAR
belum dilakukan petugas belum mengerti menggunakan APAR
SK dan SOP Pemantauan,pemeliharaan, perbaikan sarana dan

peralatan Ada
Program dan jadwal pemeliharaan dan perbaikan alat Tidak Ada,
pelaksanaan inspeksi pemantauan pemeliharaan dan perbaikan
alat belum dilakukan
dokumen pelaksanan pemantauan pemeliharaan dan perbaikan

tidak dapat dibuktikan
FAKTA DAN ANALISIS
SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan ,dan

pengunaan barang berbahaya ADA
SK panduan dan SOP pembuangan limbah berbahaya tidak Ada
Bukti Pemantauan, evaluasi, tindaklanjut terhadap pelaksanaan

prosedur penangana bahan berbahaya Tidak Ada, telusur
pelaksanaan limbah berbahaya dibakar, limbah tajam dibakar
simulasi petugas belum mengerti betul cara melindung diri dari
paparan sat2 berbahaya
Pemantauan dan evaluasi tidak dilakukan, bukti tidak ada
FAKTA DAN ANALISIS
Tidak ada rencana program untuk menjamin lingkungan fisik

yang aman
SK yang menunjukan petugas pengelolaan keamanan

lingkungan fisik Puskesmas Ada
Program kerja menyangkut keamanan lingkungan belum dibuat
Tidak ada monitoring evaluasi dan tindaklanjut pelaksanaan

program
FAKTA DAN ANALISIS

1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memisahkan alat
yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi,
alat yang siap pakai serta alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk peletakannya , SOP Pemisahan Alat
Ada, SOP sterilisasi Ada, SOP penyimpanan Alat Ada, SOP
penyimpanan alat yg membutuhkan penanganan khusus Ada
Kebijakan dan SOP sterilisasi alat alat yang perlu disterilkan Ada
Bukti pemantauan terhadap pelaksanaan prosedure secara

berkala belum Ada
SOP bantuan peralatan tidak Ada, dokumen2 persyaratan fisik

dan tehnis, belum ada serta persyaratan petugas yang
mengoperasionalkan alat tersebut belum memenuhi syarat
FAKTA DAN ANALISIS
Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas tersedia
SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi Ada
Sistem untuk kontrol peralatan , testing dan perawatan secara

rutin belum dibuat
Bukti pemantauan dan monitoring kontrol peralatan Tidak ada
Kebijakan dan SOP untuk penggantian dan perbaikan alat yang

rusak Ada,
FAKTA DAN ANALISIS
Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang

memberi pelayanan klinis di Puskesmas Ada, Perhitungan dan
analisis kebutuhan tenaga belum dilakukan
Kebijakan, SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan

kewenangan belum ada
Proses kredensial yang menyangkut sertifikasi dan lisensi Sudah

dilakukan
Pemetaan kompetensi tenaga klinis Ada, kebijakan dan dokumen
rencana pengembangan serta pelaksanaannya belum dapat
dibuktikan
FAKTA DAN ANALISIS
SOP penilaian (evaluasi) kinerja tenaga klinis tidak Ada,

instrumen penilaiannya belum dibuat dan belum dilaksanakan
Belum dilakukan analisis dan tindaklanjut terhadap hasil evaluasi

(penilaian)
keterlibatan tenaga2 klinis dalam dalam kegiatan2 PMKP secara

berkesinambungan di unit masing2 dengan sistem PDCA belum
dapat dibuktikan
FAKTA DAN ANALISIS
Bukti tersedianya informasi mengenai peluang pendidikan dan

pelatihan bagi tenaga klinis tidak Ada, bila ada panggilan baru
ditunjuk orangnya
Bukti2 dukungan manajemen utk pendidikan dan pelatihan tidak

ada hanya dalam bentuk lisan mengikutsertakan petugas bila ada
panggilan
Tidak ada bukti pelaksanaan evaluasi pasca pelatihan
Tidak ada dokumentasi hasil pelatihanyang dilakukan oleh

tenaga kesehatan
FAKTA DAN ANALISIS
Petugas layanan klinis sudah mempunyai uraian tugas dan

wewenang masing2 dalam pelayanan klinis,
Ada SK pelimpahan wewenang bila tidak tersedia tenaga

kesehatan yg memenuhi persyaratan utk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis
Tenaga2 yang diberi kewenangan tersebut, belum dinilai
pengetahuan dan ketrampilannya oleh tim kredensial karena tim
kredensial belum terbentuk
tidak ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

uraian tugas dan wewenang bagisetiap tenaga kesehatan
linis (MPLK).
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Lakukanlah pemantauan secara berkala terhadap pelaksanaan prosedur

pemeriksaan laboratorium dan tindaklanjuti
Lakukanlah evaluasi ketepatan waktu penyerahan hasil laboratorium dan

tindak lanjuti
Lakukan pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan kerja kemudian
ditindaklanjuti
Buatlah SOP bahan berbahaya laboratorium dan beracun serta

dipatuhi
Pengelolahan limbah medis padat harus sesuai prosedur, bila tidak ada
tempat pengolahan agar menggunakan pihak ke3, dan dimonitor
REKOMENDASI
Lakukan pemantauan ketepatan waktu pemeriksaan yang urgen gawat

darurat , dokumentasikan.
Lakukan pemantauan terhadap hasil laboratorium yg dilaporkan

didokumentasikan dan digunakan untuk memenuhi kebutuhan pasien
REKOMENDASI
Pimpinan Puskesmas harus membuat rapat bersama petugas layanan
klinis yang menetapkan nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium,
prosedur dan pelaporannya
Monitoring dan tindak lanjut hasil monitoring penyampaian hasil kritis
dilakukan dan didokumentasikan
REKOMENDASI
Tata kembali ruangan laboratorium dan lakukan penyimpanan reagens

sesuai prosedur penyimpanan
Evaluasi dan tindak lanjut semua reagens sesuai pedoman agar

memberikan hasil yg akurat
REKOMENDASI
laksanakan evaluasi tentang rentang nilai dan revisi bila diperlukan tdk
ganti reagens
REKOMENDASI
Buatlah kebijakan dan prosedur pengendalian mutu internal dan
eksternal dalam pelayanan laboratorium
Agar peralatan laboratorium yang harus dikalibrasi dilakukan sesuai

prosedur kalibrasi
Kalibrasi alat harus dilakukan sesuai waktunya hasilnya didokumentasikn
Lakukanlah pemantauan mutu external terhadap pelayanan

dilaboratorium
Walaupun belum pernah merujuk pasien tetapi mekanisme rujukan

harus dibuat, agar se waku2 dapat digunakan bila ada pasien yang akan
dirujuk sesuai PKS dengan rumah sakit rujukan , kemudian dimonitor
apakah pelayanan tersebut diberikan sesuai kebutuhan pasien
lakukan pemantauan internal dan external terhadap pelayanan

dilaboratorium sesuai prosedur dan dokumentasikan hasilnya
REKOMENDASI
Program keselamatan/keamanan laboratorium yang mengatur risiko

keselamatan yang potensial di laboratorium dan di area lain yang
mendapat pelayanan dilaksanakan dan buktinya didokumentasikan
Laporkan kegiatan pelaksanaan program keselamatan kepada pengelola

program keselamatan di puskesmas secara berkala sekali setahun atau
bila terjadi insiden
Buatlah SOP penanganan dan pembuangan barang berbahaya dengan

berpedoman pada kebijakan yg telah dibuat
lakukan identifikasi resiko di laboratorium, buat register resiko

pelayanan laboratorium kemudian buatlah manejemen resiko terhadap
resiko2 tersebut minimal FMEA
Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur dan praktik

keselamatan/keamanan kerja, sertifikatnya di dokumentasikan
Staf laboratorium perlu dilatih prosedur baru dan penggunaan barang
berbahayaataupun penggunaan peralatan yang baru, sertifikatnya
didokumentasikan
REKOMENDASI
Harap membuat formularium obat Puskesmas dan di SK kan oleh Kadis

Kabupaten
Lakukan evaluasi dan tindak lanjutketersediaan obat dibandingkan

dengan formularium dan dokumentasikan
Lakukan evaluasi dan tindaklanjuti kesesuaian peresepan dengan

formularium dokumentasikan hasilnya
REKOMENDASI
Buat kebijakan yang mengatur, bila petugas yang diberi kewenangan

dalam penyediaan obat tidak terpenuhi maka petugas tersebut diberi
pelatihan khusus
Buatlah surat yang meminta Dinas Kabupataen agar dapat dilakukan
pengawasan pembinaan dam kemudian hasila pengawasannya
ditindakllanjuti
Buatlah kebijakan dan prosedure penggunaan obat2anrawat Inap yang

dibawa sendiri dari rumah
Buatlah SOP pengawasan dan pengendlian obat psychotropika dan

narkotika dan bila digunakan harus dibuat pelaporan pemakaiannya,
penyimpanan obat psychotropika dan narkotika harus pada lemari
dengan 2 kunci dan dipegang oleh 2 orang
REKOMENDASI
penyimpanan obat harus sesuai prosedur, kartu stock harus ada

digudang farmasi dan di apotik, dan diisi sesuai aturan, obat2 LASA
disimpan sesuai aturan agar tidak salah ambil dengan cara diberi logo
dan dipisahkan, obat high allert agar diletakan ditempat khusus agar
tidak salah ambil
Effect samping obat agar diinformasikan saat pemberian obat, dan bukti
pasien telah menerima informasi tersebut dan telah mengerti harus
didokumentasikan
Cara penyimpanan obat dirumah agar diinformasikan saat pemberian
obat, dan bukti pasien telah menerima informasi tersebut dan telah
mengerti harus didokumentasikan
Buatlah berita acara pemusnahan obat daluarsa dengan saksi2 yang

lengkap dari dinas dan desa
REKOMENDASI
Buatlah kebijakan dan prosedur untuk mencatat, memantau, dan

melaporkan bila terjadi efek samping penggunaan obat dan KTD,
termasuk kesalahan pemberian obat
REKOMENDASI
Buatlah laporan kasus KNC sesuai prosedur manajemen resiko
Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC, agar

digunakan untuk memperbaiki proses pengelolaan dan pelayanan obat.
REKOMENDASI
Buatlah kebijakan bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga dan
dilindungi dari kehilangan , serta dimonitor pemakaian utk
pengantiannya, siapkan daftar obat emergensi diruang pelayanan
Siapkan obat2 emergensi pada ruang pelayanan dimonitor

pemakaiannya setiap hari dan menggantikannya tepat waktu dan tepat
jumlah, dokumentasikanproses monitoring
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Agar dalam rekam medis Pasien resumenya ditulis menggunakan ICD 10
REKOMENDASI
Ruang RM adalah ruangan yang menyimpan rahasia pasien, sehingga

hanya bisa di akses oleh petugas rekam medis,
Ruangan RM agar ditutup pintunya untuk menjamin kerahasiaan dan yg

dapat masuk hanya petugas RM, kemudian akses ini disosialisasi agar
semua petugas Puskesmas mengerti
REKOMENDASI
Ada kebijakan pengelolaan rekam medis yang berisi satu pasien satu RM,
dan cara identifikasi dengan minimal 2 cara yang minimal tidak berubah,
sosialisasi secara terus menerus agar dimengerti oleh semua petugas
REKOMENDASI
Agar Pencatatan dalam rekam medis dicatat sesuai prosedur, SOAP
dibuat sesuai pencatatannya dan terintegrasi
Lakukan penilaian isirekam medis segera setelah berkas rekam medis

kembali keruangan RM, dan tindak lanjuti
REKOMENDASI
jadwal pemantauan fisik lingkungan puskesmas dibuat, SOP
pemantauan fisik lingkungan puskesmas agar dibuat, dokumen
pemantauan fisik lingkungan puskesmas juga harus dibuat
Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan sistem lain yang
digunakan dipantau secara periodik oleh petugas yang diberi tanggung
jawab
Laksanakan pelatihan penggunaan APAR, agar bisa dimengerti oleh

semua petugas puskesmas
buatlah program serta jadwal kegiatan pemeliharaan dan perbaikan
alat ,Lakukan pelaksanaan inspeksi pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan alat sesuai jadwal yang ditetapkan
Bukti pelaksanaan Inspeksi pemantauan pemeliharaan dan perbaikan

alat agar didokumentasikan
REKOMENDASI
tetapkan kebijakan dan prosedur inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan
dan penggunaan bahan berbahaya
Tetapkan kebijakan dan prosedur pengendalian dan pembuangan limbah

berbahaya
Harus dilakukan pemantauan dan evaluasi tindak lanjut pelaksanaan

prosedur penanganan bahan berbahaya Petugas agar menyimpan
barang berbahaya dengan benar kerjasama dengan pihak ketiga, dan
petugan harus mengerti betul cara melindung diri daripaparan sat2
berbahaya
Agar melakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya, bukti
pemantauan didokumentasikan
REKOMENDASI
Buatlah rencana kerja untuk menjamin lingkungan fisik yang aman
Buatlah program kerja keamanan lingkungan yang mencakup

perencanaan ,pelaksanaan , pendidikan dan pelatuhan petugas
pemantauan dan evaluasi
Lakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut program keamanan

lingkunagan dan dokumentasikan
REKOMENDASI
Pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur secara berkala dilakukan
dan bukti pemantauannya didokumentasikan
Buatlah kebijakan dan prosedur tentang penanganan bantuan peralatan

,Apabila puskesmas menerima peralatan agar memeriksa persyaratan
fisikdan teknis dari peralatan tersebut dan juga petugas yng menilai
peralatan tersebut punya keahlian khusus utk itu
REKOMENDASI
Buatlah prosedur sistem pengontgrolan peralatan, testing, dan

perawatan secara rutin
Agar pengontrolan peralatan klinis dilaksanakan dan hasil pemantauan
di dokumentasikan
REKOMENDASI
Perhitungan dan analisis kebutuhan tenaga dibuat kemudian

didokumentasikan
lakukanlah penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangannya

Buatlah dokumen perencanaan pengembangan kompetensi tenaga
klinis dan upayakan pelaksanaannya
REKOMENDASI
Buatlah SOP penilaian (evaluasi) kinerja tenaga klinis , siapkan
instrumen penilaiannya dan pelaksanaannya dilakukan
Lakukan analisis dan tindaklanjut hasil evaluasi
semua tenaga klinis agar terlibat dalam melaksanakan peningkatan

mutu pelayanan klinis, di masing2 unit dengan sistem PDCA kemudian
didokumentasikan dokumentasikan
REKOMENDASI
Bila ada peluang pendidikan agar diinformasikan secara terbuka, agar

yang berminat dapat kesempatan dan di buat pencatatan utk itu
kemudian dokumentasikan
Buatlah pola kepegawaian dengan kebutuhan pendidikan dan
pelatihankemudian usulankan kegiatan pelatihan dan pendidikan sesuai
kebutuhan ke Dinas kabupaten
Lakukan Evaluasi pasca pelatihan bagi petugas setelah pelatihan
dokumentasikan proses pelatihan dan hasilnya yang dilakukan oleh

tenaga kesehatan
REKOMENDASI
Agar setiap tenaga kesehatan tersebut diberi kewenangan khusus,
dilakukan penilaian terhadap pengetahuan dan keterampilan yang terkait
dengan kewenangan khusus yang diberikan
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas

dan wewenang bagi setiap tenaga kesehatan dan dokumentasikan
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Kesela
Puskesmas WERINAMA

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu

klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
Jumlah
KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan

sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen

dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga

klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana

kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan

yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah
KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait
Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik

pasien didokumentasikan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan

mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
Jumlah
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
Jumlah
KRITERIA 9.4.4.
distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
FAKTA DAN ANALISIS

Kebijakan Kapus, yang mewajibkan semua tenaga klinis
berperan dalam peningkatan mutu mulai dari perencanaan
sampai evaluasi tersedia, kegiatan perbaikan mutu ditiap2 unit
belum dapat dibuktikan,saat wawancara petugas layanan klinis
memahami perannya sebagai tenaga klinis dalam PMKP
Bukti SK penetapan indikator mutu klinis dan kinerja ada
Hasil pengumpulan data mutu Ada , bukti analisis dan

pelaporan indiktor mutu klinis ada, tetapi belum dilakukan
secara berkala
Bukti kegiatan, evaluasi, analisis dan tindak lanjut monitoring

dan penilaian mutu klinis sudah dilakukan
Bukti Identifikasi, dokumentasi, dan pelaporan kasus

KTD,KTC,KPC, dan KNC dilakukan
Ada Kebijakan dan Prosedur penanganan KTD, KTC, KPC, KNC,

dan risiko dalam pelayanan klinis.
ada kasus KPC dan KNC yang perlu dilakukan analisis dan
tindak lanjut tetapi belum dilakukan
resiko2 yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis belum

diidentifikasi, register resiko belum ada, FMEA dilakukan
untuk satu kasus
belum dibuat register resiko untuk analisis resiko dan upaya2
utk meminimalkan resiko pelayanan klinis
Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya kejadian, KPC,

dan KNC, upaya peningkatan keselamatan pasien belum
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
FAKTA DAN ANALISIS
Pedoman pelaksanaan Evaluasi mandiri dan rekan terhadap

perilaku petugas klinis belum ada, Bukti pelaksanaan evaluasi
perilaku petugas dalam pelayanan klinis belum dilakukan
kebijakan yang menetapkan Tata nilai budaya mutu dan

keselamatan pasien ada , belum ada penerapan budaya mutu
dan Tata nilai dalam organisasi , simulasi tenaga klinis belum
mengerti penerapan budaya mutu dan tata nilai
Tenaga layanan klinis belum terlibat dalam penyusunan

indikator untuk menilai perilaku dalam pemberian pelayanan
klinis dan ide-ide perbaikan
FAKTA DAN ANALISIS
Rencana kegiatan perbaiakan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien Belum Ada
Program/kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien yang disusun dan direncanakan oleh
tenaga klinis Ada, bukti pertemuan yang melibatkan praktisi
klinis tidak ada
Belum ada tindak lanjut atas program peningkatan mutu

FAKTA DAN ANALISIS

Kebijakan penetapan Area prioritas dengan
mempertimbangkan 3H + 1P Ada, bukti perhitungan dengan
kriteria 3H+ 1P Ada, prosesnya dapat dijelaskan dan
dibuktikan
Dokumentasi penggalangan komitmen Ada, pelaksanaan

sosialisasi peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
tidak ada,
kegiatan sosialisasi dan pelatihan PMPK tidak dapat dibuktikan,

Saat wawancara petugas layanan klinis memahami
pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Ada keputusan kepala puskesmas tentang Area prioritas

keterlibatan petugas klinis dalam menentukan area prioritas
dapat dibuktikan
Rencana program peningkatan dan perbaikan mutu klinis pada
area prioritas belum ada
pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu pelayaanan klinis dan

keselamatan pasien dan pelaksanaan PDCA di tiap2 unit belum
dilaksanakan
Evaluasi pelaksanaan kegiatan program PMKP dan pelaksanaan

PDCA di masing2 unit belum dilakukan
FAKTA DAN ANALISIS

SOP, SOP layanan klinis disusun dan dibakukan didasarkan
atas prioritas fungsi dan proses pelayanan ada, namun bukti
pertemuan penyusunan SOP SOP tersebut tidak dapat
dibuktikan
SOP SOP yang disusun berdasarkan acuan yg jelas dapat
dibuktikan
Dokumen referensi yang menjadi acuan dalam penyusunan
SOP tersedia
SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis ada
Proses penyusunan prosedur layanan klinis tidak dapat

dibuktikan dan saat wawancara petugas layanan klinis tidak
mengerti
FAKTA DAN ANALISIS

Indikator mutu layanan klinis ada, pertemuan penyusunan
indikator klinis dapat dibuktikan
SK tentang sasaran keselamatan pasien Ada
Belum dilakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup

aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis,
penggunaan obat antibiotika, pengendalian infeksi nosokomial.
Belum Dilakukan pengukuran terhadap indikator-indikator

keselamatan pasien,Bukti monitoring dan tindaklanjut
pengukuran mutu layanan klinis tidak Ada
FAKTA DAN ANALISIS

Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu
klinis Ada, keselamatan pasien Ada
Bukti pertemuan dalam penetapan target Ada, dan
pertimbangan dalam menetapkan target utk tiap indikator
dapat dijelaskan saat wawancara
pertemuan dalam rangka menetapkan target mutu layanan

klinis dengan melibatkan tenaga klinis dapat dibuktikan
sedangkan keselamatan pasien belum bisa dibuktikan
FAKTA DAN ANALISIS

Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien belum
dikumpulkan secara periodik, petugas layanan klinis dapat
mengsimulasi sasaran keselamatan pasien
data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien belum

didokumentasikan secar periodik
Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien belum

dianalisis
FAKTA DAN ANALISIS

Siapa yang bertanggung jawab untuk peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien, jelas ditetapkan dengan
SK kepala puskesmas
Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien, Uraian tugas sudah dibuat untuk masing2 orang, tetapi
pelaksanaan kegiatan mutu belum dilakukan
Uraian tugas masing masing anggota Tim Ada,
Rencana program peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien Ada, tetapi belum dilaksanakan sesuai
rencana
FAKTA DAN ANALISIS

Data monitoring mutu layanan klinis belum dikumpulkan
Analisis dan pembahasan hasil monitoring dan evaluasi

program peningkatan mutu dan keselamatan pasien belum
dilakukan
Belum dilaksanakan.analisis penyebab masaalah
Program-program perbaikan mutu yang dituangkan dalam

rencana perbaikan mutu belum ditetapkan.
Program-program perbaikan mutu yang dituangkan dalam

rencana perbaikan mutu belum mempertimbangkan
ketersediaan sumberdaya dan peluang keberhasilan
Ada SK penanggung jawab untuk melaksanakan kegiatan

perbaikan
Ada kejelasan tentang siapa yang bertanggung jawab untuk

memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
Tindak lanjut hasil audit internal terhadap pelayanan klinis

belum dilakukan
FAKTA DAN ANALISIS

Pencatatan peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien belum
dilakukan
Evaluasi pelaksanaan kegiatan PMKP tidak dapat dibuktikan
Hasil perbaikan Belum ditindak lanjuti untuk perobahan

standar/prosedur pelayanan.
Belum dilakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan
upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien.
FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK dan SOP penyampaian informasi hasil peningkatan

hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien BELUM disosialisasikan dan
dikomunikasikan kepada semua petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis
Belum dilaksanakan. Evaluasi terhadap kegiatan sosialisasi

Belum dilaporkan hasil peningkatan PMKP ke Dinas kesehatan
Kabupatern
ntan Pasien (PMPK).
REKOMENDASI
rencanakan program peningkatan mutu di masing2 Unit pelayanan dan

laksanakan sesuai rencana
pengumpulan data, bukti analisis dan pelaporan indikator mutu klinis harus
dilakukan secara berkala
Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan analisis dan tindak lanjut.
resiko2 yang mungkin terjadi diidentifikasi dibuat register resiko, dan buatlah
FMEA sehingga resiko2 itu bisa dianalisis dan ditindaklanjuti agar tidak
terjadi kasus baru
Agar dibuat register resiko dan resiko2 tersebut dianalisis untuk
meminimalkan resiko2 klinis
Buatlah analisis risiko, adanya kejadian, KPC, dan KNC, yang ditemukan dan
upaya peningkatan keselamatan pasien direncanakan, dilaksanakan,
dievaluasi, dan ditindaklanjuti
REKOMENDASI
buatlah pedoman evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis

oleh tenaga klinis dalam pelayanan klinis yang mencerminkan budaya
keselamatan dan budaya perbaikan yang berkelanjutan. dilaksanakan sesuai
pedoman, Di evaluasi dan ditindaklanjuti serta didokumentasikan
didokumentasikan
Kebijakan Budaya mutu dan Tata nilai dalam pelayanan klinis, diterapkan dan
disosialisasikan secara terus menerus kepada tenaga klinis agar
penerapannya dapat dilakukan dalam pelananan klinis
Agar semua tenaga klinis dilibatkan dalam kegiatan peningkatan mutu yang
ditunjukkan dalam penyusunan indikator untuk menilai perilaku dalam
pemberian pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan prosesnya
didokumentasikan
REKOMENDASI
Buatlah Rencana kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya

keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian sumber daya
Buatlah Program/kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien yang disusun dan direncanakan oleh semua praktisi klinis prosesnya
didokumentasikan
Lakukan kegiatan peningkatan mutu klinis sesuai rencana yang disusun

dievaluasi dan ditindaklanjuti
REKOMENDASI
Lakukan sosialisasi peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara terus

menerus
Sosialisasikan PMKP kepada petugas layanan klinis secara terus menerus,

agar semua petugas layanan klinis memahami pentingnya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
Setelah mendapatkan area prioritas kemudian buatlah Rencana program
peningkatan dan perbaikan mutu klinis pada area prioritas tersebut
lakukan kegiatan perbaikan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien

sesuai dengan perencanaan yang disusun dan pelaksanaan PDCA di tiap2
Unit
Lakukan Evaluasi terhadap pelaksanaan program PMPK dan pelaksanaan

PDCA dimasing2 unit dan dokumentasikan
REKOMENDASI
SOP SOP klinis yang akan disusun, dibahas bersama dalam pertemuan
kemudian didokumentasikan
Proses penusunan prosedur layanan klinis disusun oleh masing2 petugas

pemberi pelayanan agar petugas layanan klinis memahami dan
didokumentasikan
REKOMENDASI
lakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup aspek penilaian pasien,

pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan
pengendalian infeksi nasokhomial, kemudian monitoring dan tindak lanjuti
Lakukanlah pengukuran terhadap indikator-indikator keselamatan pasien,

monitoring dan tindaklanjut pengukuran mutu layanan klinis dan
dokumentasikan
REKOMENDASI
Agar setiap pembahasan target indikator mutu layanan klinis maupun
keselamatan pasien harus melibatkan tenaga layanan klinis
REKOMENDASI
Lakukan pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
secara periodik, dan sosialisasi sasaran keselamatan pasien secara terus
menerus agar petugas mengerti
Data mutu layanan klinis dikumpulkan dan didokumentasikan secara periodik
Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dianalisis agar digunakan
untuk menentukan rencana dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien.
REKOMENDASI
Tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang telah di SK
kan dan yg telah dibuat uraian tugasnya masing2 agar melaksanakan
kegiatan yang telah ditugasi dan dokumentasikan
Buatlah Rencana kegiatan program peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien, kemudian dilaksanakan sesuai rencana yang telah
disusun dan dokumentasikan
REKOMENDASI
Lakukan pengumpulan data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan
secara teratur.
kepala puskesmas dan petugas layanan klinis duduk bersama melakukan
analisis hasil monitoring mutu layanan klinis dan masalah keselamatan pasien
kemudian buat kesimpulan dan rekomendasi
Lakukan analisis penyebab masaalah bila telah diketahui masalahnya.
berdasarkan hasil analisis masalah mutu,Tetapkan program2 perbaikan mutu

yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu
buat perencanaan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun
dengn mempertimbangkan peluang keberhasilan dan ketersediaan Sumber
daya
Buat Audit Internal peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien, kemudian ditindak lanjuti
REKOMENDASI
Laksanakan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien kemudian dicatat dan didokumentasikan
Lakukan evaluasi terhadap hasil2 penilain dengan menggunakan indikator2

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien untuk menilai adanya perbaikan
Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perbaikan standard/ prosedur

pelayanan
Dokumentasikan keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien
REKOMENDASI
Sosialisasikan dan Komunikasikankepada semua petugas kesehatan yang

memberikan pelayanan klinis tentang kegiatan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien dan dokumentasikan bukti sosialisasinya
lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi komunikasi tersebut dan

dokumentasikan
Buatlah laporan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan Keselamatan
pasien dan dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
NO BAB TOTAL SKOR
1 Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) #REF!

2 Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP). #REF!
3 Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) #REF!
4 Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS) #REF!
5 KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP). #REF!
6 Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM). #REF!
7 Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP). #REF!
8 Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK). #REF!
9 Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK). #REF!
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P #REF!
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
RUH BAB
muncul otomatis.
SKOR
MAKSIMUM CAPAIAN
E.P
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
290 #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF!
#REF!
WERINAMA
SERAM BAGIAN TIMUR
27 S/D 29 DES. 2018
1. dr.H. RENNY IBRAHIM

2. Magdalena Paunno, S.SiT.MPH
3. dr . Hesina Johanna Huliselan Mkes

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

Lengkapi dengan Jenis-jeins pelayanan yang dilengkapi dengan jadwal

Lengkapi dengan dokumen mejalin komunikasi dengan Masyarakat melalui

Lengkapi dengan proses penyusunan perencanaan Puskesmas

Lengkapi dengan proses identifikasi dan analisis umpan balik masyarakat.

Lengkapi dengan upaya menanggapi harapan masyarakat terhadap mutu

Lengkapi dengan dokumen penyusunan upaya inovatif untuk perbaikan mutu

Ada Renstra/Rencana 5 tahunan puskesmas disusun berdasarkan analisis

Lengkapi dengan dokumen proses penyusunan RUK dan RPK

Lengkapi dengan bukti pembahasan secara bersama dalam upaya

Lengkapi dengan dokumen Lokakarya Mini Bulanan Pertama untuk membahas

Lengkapi dengan dokumen Jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan disesuaikan

Lengkapi dengan media informasi tentang jenis-jenis pelayanan Puskesmas

Lengkapi dengan Rambu-rambu/petunjuk arah ke Puskesmas; dan tersedia alur

Lengkapi dengandokumen bukti evaluasi ketepatan pelayanan terhadap jadual

Lengkapi dengan strategi komunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi

Lengkapi dengan rekam bukti adanya komunikasi masyarakat/pengguna

Lengkapi dengan Koordinasi dan integrasi dalam penyelenggaraan program dan

Lengkapi dengan SK Kepala Puskesmas dan KAK tentang Komunikasi.

Lengkapi dengan timdak lanjut monitoring.

Lengkapi dengan SK Kepala Puskesmas dan KAK tentang Koordinasi.

Lengkapi Pemanfaatan teknologi untuk mempercepat proses pelayanan maupun

Lengkapi dengan media komunikasi yang disediakan bagi masyarakat untuk

Lengkapi dengan proses pembahasannya.

Lakukan evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan balik

Lengkapi dengan bukti pelaksanaan penilaian kinerja jens-jenis pelayanan, baik

Lengkapi dengan dokumen Rencana lima tahunan, RUK, dan RPK .

Lengkapi dengan dokumen pelaksanaan monitoring dan penilaian kinerja .

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non

EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan

EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap

EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga

EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,

EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/

EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap

EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja

EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan

EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat

EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.

EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi

EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan

EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas

EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.

EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi

EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap

EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan