BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
Puskesmas : LAYENI
Kab./Kota : MALUKU TENGAH
Tanggal : 7 - 9 DESEMBER 2017
Surveior : JOHANA RAHAIL,SPd,M.Kes
Kriteria.1.1.1 Elemen Penilaian
EP 1. 1.   Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan berdasarkan prioritas
EP 2 2.   Tersedia informasi tentang jenis
pelayanan dan jadwal pelayanan.
EP 3 3.   Ada upaya untuk menjalin komunikasi
dengan masyarakat.
EP 4 4.   Ada Informasi tentang kebutuhan dan
harapan masyarakat yang dikumpulkan
melalui survei atau kegiatan lainnya.
EP 5 5.   Ada perencanaan Puskesmas yang
disusun berdasarkan analisis kebutuhan
masyarakat dengan melibatkan
masyarakat dan sektor terkait yang
bersifat komprehensif, meliputi promotif,
preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab, dan Pelaksana Kegiatan
menyelaraskan antara kebutuhan dan
harapan masyarakat dengan visi, misi,
fungsi dan tugas pokok Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.1.2.
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Ada SK Kepala Puskesmas No :001/SK/LYN/VI/2017 tentang
jenis - Visi,Moto,Tupoksi, Jenis Pelayanan pelayanan dan standar
Pelayanan Publik di Puskesmas Perawatan Layeni
Ada Brosur, Papan informasi, tentang jenis - jenis dan Visi dan
Misi Puskesmas
Ada SK Ka Puskesmas No : 004/SK/LYN/VI/2017 tentang media
komunikasi yang digunakan untuk menjalin komunikasi dan dgn
masyarakat, Ada SOP Nomor : 249/SOP/LYN/VI/2017 tentang
menjalin komunikasi dengan masyaraka
Ada bukti dokumen SMD dan hasil SMD, ada MMD serta bukti Lengkapi dokumen yang belum lengkap
MMD berupa : materi hasil SMD, namun belum ada daftar berupa : Daftar hadir,undangan, notulen
hadir,notulen dan foto dan foto
Ada hasil Penyusunan RUK dan RPK Puskesmas, sudah
mempertimbangkan Informasi dan kebutuhan masyarakat, Ada
hasil analisis Kebutuhan masyarakat melalui SMD dan MMD
Ada bukti dokumen berupa materi tentang kebutuhan dan
harapan masyarakat , ada undangan,Notulen daftar hadir, Foto
yang sdh selaras antara kebutuhan dan harapan masyaraakat
dengan Visi, dan Misi
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan
secara aktif untuk memberikan umpan
balik tentang mutu, kinerja pelayanan dan
kepuasan terhadap pelayanan Puskesmas
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap
tanggapan masyarakat tentang mutu
pelayanan
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan
masyarakat terhadap mutu pelayanan
dalam rangka memberikan kepuasan bagi
pengguna pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi
untuk perbaikan
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam
pengembangan pelayanan, dan
diupayakan pemenuhan kebutuhan sumber
daya
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi
diterapkan dalam pelayanan untuk
memperbaiki mutu pelayanan dalam
rangka memberikan kepuasan kepada
pengguna pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
disusun berdasarkan Rencana Lima
Tahunan Puskesmas, melalui analisis
kebutuhan masyarakat.
Ada bukti dokumen tentang umpan balik masyarakat Dokumentasikan keluhan masyarakat
berdasarkan hasil SMD dan MMD, ada keluhan masyarakat yang diperoleh dari kotak saran secara
diperoleh dari Kotak saran namun tidak maksimal maksimal
Ada SOP Nomor : 057//SOP/LYN /VII/2017 tentang identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat, Ada dokumen hasil
identifikasi beru cacatan tentang keluhan dan harapan
masyarakat
Ada dokumen tentang upaya untuk menaggapi harapan Susunlah bukti dokumen yang isinya
masyarakat terhadap mutu pelayanan tanggapan terhadap isinya menggambaarkan upaya
keluhan masyarakat yang sudah dianalisa,namun belum menaggapi harapan masyarakat
maksimal karena tidak menggambarkan kegiatan tersebut terhadap mutu pelayanan
belum ada bukti daftar hadir, undangan notulen maupun
Tidak ada bukti dokumen tentang hasil Identifikasi peluang dokumentasikan hasil Identifikasi
perbaikan dan tindaklanjutnya peluang perbaikan dan tindaklanjutnya
Tidak ada program inovasi dalam pengembangan pelayanan, Buatlah program inovasi b
dan diupayakan pemenuhan kebutuhan sumber daya
Ada bukti dokumen penerapan pelayanan dan teknologi yang
diterapkan dalam pelayanan berupa (P.Care) untuk pelaporan
pelayanan BPJS
Ada RUK yang telah disusun berdasarkan Ranstra lima tahunan
Puskesmas dan sudah dianalisis berdasarkan kebutuhan
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan
(RPK) Puskesmas sesuai dengan anggaran
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan
secara lintas program dan lintas sektoral.
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana
terintegrasi dari berbagai Upaya
Puskesmas.
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan
Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan
Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
Jumlah
Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang
dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas
untuk menjamin bahwa pelaksana
melaksanakan kegiatan sesuai dengan
perencanaan operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk
monitoring dan menilai proses pelaksanaan Penetapan indikator prioritas monitoring, indicator mutu
dan pencapaian hasil pelayanan.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan
monitoring penyelenggaraan pelayanan
dan tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan
Puskesmas maupun Penanggung jawab
Upaya Puskesmas.
Ada dokumen RPK Puskesmas: sesuai dengan rencana
anggaran yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten
dengan SK Nomor :440/10.a/Dinkes-I/2017 tentang Puskesmas
penerima dana dan besaran alokasi dana BOK di Puskesmas TA
2017
Ada bukti dokumen penyusunan RUK dan RPK yang disusun Lenfkapi dokumen yang belum lengkap
bersama Lintas program dan Lintas sektor,namun tidak ada berupa : daftar hadir undangan Foto dan
daftar hadir undangan Foto dan Notulen Notulen daftar hadir undangan Foto
dan Notulen
Tersedia dokumen RUK dan RPK yang telah disusun secara
terintegrasi dari semua program di Puskesmas
Ada kesesuaian dokumen antara RPK dengan RUK dan Rencana Disarankan agar penyusunan RUK,RPK
Lima tahunan namun isi dokuemn tersebut sebagian belum ada dan Renstra Lima Tahunan harus
kesesuaian disinnkronkan
Ada SOP Nomor : 184/SOP/LYN/VII/2017 tentang monitoring,
kegiatan pelaksanaan SK nomor : 002/SK/LYN/VI/2017 tentang
Monitoring pelaksanaan kegiatan pelayanan dan ptogram
Ada SK Kepala Puskesmas No : 003/LYN/VI/2017 tentang
layanan klinis, dan penilaian kinerja Puskesmas Layeni
Ada SOP Nomor : 051/SOP/LYN/VII/2017 tentang analisis
terhadap monitoring dan tindaklanjut monitoring
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi Ada SOP Nomor : 248/SOP/LYN/VII/2017 tentang Revisi terhadap
terhadap perencanaan operasional jika perencanaan kegiatan program
diperlukan berdasarkan hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan bila ada
perubahan kebijakan pemerintah.

Jumlah

Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai Ada SK Kepala Puskesmas Nomor : 001/SK/LYN/VI/2017 tentang
dengan Peraturan Perundangan dan Penetapan VISI,MISI,MOTO,Tupoksi dan Jenis - jenis Pelayanan
Pedoman dari Kementerian Kesehatan serta standar pelayanan Publik
untuk memenuhi kebutuhan dan harapan
masyarakat

EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-
jenis pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas dan memanfaatkan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan tersebut.
Ada bukti dokuem tentang sosialisasi jenis - jenis pelayanan
berupa brosur, Papan informasi, ada dokumentasi bukti
sosialisasi, berupa Foto Hasil telusur wawancara dengan 3
orang masyarakat 3 orang dapat menyebutkan tentang jenis
pelayanan di Puskesmas

Jumlah

Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas
Ada bukti pemberian informasi kepada lintas program dan lintas
program maupun lintas sektoral mendapat sektor berupa materi tentang tujuan, sasaran, tugas pokok,
informasi yang memadai tentang tujuan, fungsi, dan kegiatan puskesmas, ada undangan daftar hadir,
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan Notulen Rapat, Foto
Puskesmas

EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan
sosialisasi yang jelas dan tepat berkaitan
dengan program kesehatan dan pelayanan
yang disediakan oleh Puskesmas kepada
masyarakat dan pihak terkait.
Ada bukti pemberian informasi kepada lintas program dan lintas
sektor berupa materi tentang tujuan, sasaran, tugas pokok,
fungsi, dan kegiatan puskesmas, serta jenis - jenis pelayanan ,
ada undangan daftar hadir, Notulen Rapat, Foto

Jumlah

1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh Ada hasil analisis dan evaluasi kapus : letak Puskesmas
pengguna pelayanan dipinggir jalan yang mudah dilalui kenderaan roda 2 maupun
roda empar (4) mudah dijangkau pengguna pelayanan yang
berjalan kaki karena letaknya strategi,

EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan Ada dokumen tentang akses untuk mempermudah pelayanan
memberi kemudahan bagi pelanggan untuk berupa : alur Pelayanan
memperoleh pelayanan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Sebagian kegiatan pelayanan sesuai jadual yang ditentukan
ditentukan.
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Ada kemudahan dan mekanisme Puskesmas tentang teknologi
penyelenggaraan pelayanan memudahkan yang digunakan untuk kemudahan akses masyarakat terhadap
akses terhadap masyarakat. pelayanan berupa : Ada Sistem Aplikasi ( P.C ) untuk pelayanan
BPJS

Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk Ada bukti dokumenstrategi untuk memvasilitasi kemudahan
memfasilitasi kemudahan akses akses masyarakat terhadap pelayanan berupa : brosur, Kotak
masyarakat terhadap pelayanan. saran dan papan informasi
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan Tidak ada akses komunikasi dengan pengelola dan pelaksana Sediakan media komunikasi berupa WA
pengelola dan pelaksana untuk membantu untuk membantu pengguna Group PKM, call center untuk
pengguna pelayanan dalam memperoleh memudahkan pengguna pelayanan
pelayanan sesuai kebutuhan spesifik dalam memperoleh pelayanan
pengguna pelayanan.

Jumlah

Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan Ada bukti kejelasan jadual pelaksanaan kegiatan puskesmas Lengkapi agenda /notulen dengan
kegiatan Puskesmas. berupa : Leaflet, Poster, Papan informasi tentang jadual namun kesepakatan tentang jadual kegiatan
belum ada bukti kesepakanan Puskesmas
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Ada jadual pelaksanaan kegiatan,yang telah disepakati namun
bersama. belum dilengkapi dengan : foto, notulen, daftar hadir

EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan Ada dokumen dhsil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan Susunlah seluruh dokumen pelaksanaan
jadwal dan rencana yang disusun Pusk sesuai jadual yang telah direncanakan,berupa bukti kegiatan sesuai jadual yang
laporan evaluasi jadual namun baru sebagian kegiatan direncanakan

Jumlah

Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga
terjadi efisiensi dan menjamin
keberlangsungan pelayanan.
Ada SOP Nomor : 062/SOP/LYN/VII/2017/ tentang koordinasi dan Lengkapi SK Kapus tentang Koordinasi
integrasi penyelenggaraan program namun belum dilampirkan dan integrasi Penyelenggaraan Program
dengan SK Kapus tentang Koordinasi dan integrasi dan Pelayanan
Penyelenggaraan Program dan Pelayanan

EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan Ada bukti dokumentasi, prosedur dan pelaksanaan kegiatan Maksimalkan dokumentasi yang yang
pelaksanaan kegiatan didokumentasikan. didokumentasikan nabelum maksimal ada dengan SOP

EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah- Ada SOP Nomor : 251/SOP/LYN/VII/2017 tentang kajian dan Lakukan kajian terhadap semua
masalah spesifik yang ada dalam proses Tindak lanjut terhadap masalah-masalah spesifik dalam masalah-masalah spesifik dalam
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya penyelenggaraan pelayanan penyelenggaraan pelayanan
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan
koreksi dan pencegahan agar tidak
terulang kembali

EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-
masalah yang potensial terjadi dalam
proses penyelenggaraan pelayanan dan
dilakukan upaya pencegahan.
Ada Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah yang Lengkapi SOP tentang masalah-
potensial terjadi dalam penyelenggaran pelayanan, namun masalah yang potensial terjadi dalam
belum dilengkapi dengan SOP tentang kajian tindak lanjut penyelenggaran pelayanan
terhadap masalah - masalah potensial dalam penyelenggaraan
pelayanan

EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara Ada bukti dokumen Evaluasi pelaksanaan kegiatan monitoring Lakukan evaluasi secara konsisten,
konsisten mengupayakan agar dan sudh tindaklanjuti namun belum maksimal tertib dan akurat agar lebih maksimal
pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan
tertib dan akurat agar memenuhi harapan
dan kebutuhan pelanggan.

EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Sebagian Bukti dokumen pemberian informasi kepada Lengkapi dokumen yang belum lengkap
diberikan kepada pengguna pelayanan dan masyarakat tentang kegiatan program dan pelayanan
pihak terkait. Puskesmas sudah tersedia berupa : berupa papan informasi,
Brosur, Kotak saran Puskesmas

EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja Ada bukti perbaikan proses alur kerja untuk meningkatkan
untuk meningkatkan efesiensi agar dapat efisiensi agar dapat memenuhi harapan pengguna pelayanan
memenuhi kebutuhan dan harapan berupa : Kartu berobat, Kartu Keluarga
pengguna pelayanan

EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana Ada buku catatan pribadi PJP untuk memudahkan bantuan
pelayanan untuk memperoleh bantuan konsultatif (Buku Konsultasi ) dengan Pimpinan Puskesmas
konsultatif jika membutuhkan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan
pelayanan
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib
administrasi, dan dukungan tehnologi
sehingga pelaksanaan pelayanan minimal
dari kesalahan, tidak terjadi penyimpangan
maupun keterlambatan.
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat
dukungan dari pimpinan Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk
menerima keluhan dan umpan balik dari
pengguna pelayanan, maupun pihak
terkait tentang pelayanan dan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti diidentifikasi namun belum ditindaklanjuti
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan
terhadap keluhan dan umpan balik.
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut
keluhan/umpan balik.
Jumlah
Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan
penilaian kinerja yang dilakukan oleh
Pimpinan Puskesmas dan Pelanggung
jawab Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan puskesmas
Ada SOP nomor: 062/SOP/LYN/VII/2017 tentang koordinasi dalam
pelaksanaan program Puskesmas
Ada SOP Nomor : 080/SOP/LYN/VII/2017 tentang
penyelenggaraan Program, SOP Nomor : 090/SOP/LYN/VII/2017
tentang Pelayanan Klinis, SOP Nomor : 067/SOP/LYN/VII/2017
Tentang penyelenggaraan pelayanan Klinis,
Sebagian pelaksanan mendapat dukungan dalam pelaksanaan Sebaiknya pimpinan puskesmas agar
kegiatan program dan pelayanan di Puskesmas berupa : arahan memberikan arahan ke seluruh PJP di
dari Pimpinan pada saat pertemuan /rapat, dan arahan melalui Puskesmas
Lokmin Bulanan ada bukti dokumentasi
Ada SOP nomor : 063/SOP/LYN/VII/2017 media komunikasi yang
disediakan untuk menyampaikan keluhan dan umpan balik dari
masyarakat namun belum maksimal
Bukti dokumen tentang keluhan dan umpan balik direspon dan Tindaklanjuti keluhan dan umpan balik
masyarakat yang sudah diidentifikasi
Ada da bukti tindaklanjut sebagai tanggapan terhadap keluhan
Tidak dilakukan evaluasi terhhadap tindak lanjut Lakukan evaluasi terhadap tindaklanjut
keluhan/umpan balik keluhan keluhan secara keseluruhan
Ada SOP Nomor : 076/SOP/LYN/VII/2017 tentang penilaian
kinerja Puskesmas, dan penanggung jawab
Ada SK Kapus Nomor : 003/SK/LYN/VI/2017 tentang
penetapan indokator prioritas, monitoring, mutulayanan klinis
dan penilaian kinerja Puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Ada SK Kapus No : 003/SK/LYN/VI/2017 tentang penetapan
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya indokator prioritas, monitoring, mutulayanan klinis dan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan penilaian kinerja Puskesmas tentang penilaian kinerja
Puskesmas puskesmas

EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk
melakukan penilaian kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan
tahapan cakupan Upaya Puskesmas untuk
mencapai indikator dalam mengukur
kinerja Puskesmas sesuai dengan target
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Ada SK Kepala Puskesmas Nomor : 018/SK/LYN/VI/2017 tentang
indicator dan target pencapaian Kinerja Puskesmas
Ada dokumen RUK namun beum dilengkapi degan SK tentang
penetapan tahapan cakupan upaya Puskesmas
Pimpinan Puskesmas agar menetapkan
SK tentang Tahapan cakupan untuk
mencapai indicator Kinerja Puskesmas

EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja Ada bukti dokumen monitoring dan dan penilaian kinerja namun Lakukan monitoring terhadap semua
dilakukan secara periodik untuk belum dilakukan seluruhnya terhadap semua program capaian kinerja Puskesmas
mengetahui kemajuan dan hasil
pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas
Jumlah

Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas Ada Laporan hasil penilaian kinerja berupa laporan Semester I Agar hasil penilaian kinerja Puskesmas
dianalisis dan diumpan balikkan pada pihak Triwulan I dan II namun tidak menemukan hasil analisis ) dianalisis kemudian diumpan balik ke
terkait Dinas Kesehatan Kota dan lintas terkait
( PJP dan PJK

EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan Ada hasil analisis data kinerja namun belum dilakukan kaji Data kinerja tersebut agar dapat
dengan acuan standar atau jika banding dengan puskesmas lain dianalisis dan perlu dijadikan kaji bnding
dimungkinkan dilakukan juga kajibanding
(benchmarking)dengan Puskesmas lain

EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Sebagian bukti dokumen hasil penilaian kinerja Puskesmas Lengkapi seluruh hasil penilaian kinerja
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan digunakam telah digunakan untuk memperbaiki kinerja untuk memperbaiki kinerja Puskesmas
Puskesmas pelaksanaan kegiatan Puskesmas
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Ada dokumen RUK Tahun 2017, ada POA Puskesmas
perencanaan periode berikutnya
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak Ada Laporan penilaian kinerja namun belum disampaikan ke Sampaikan Laporan penilaian kinerja
lanjutnya dilaporkan kepada Dinas Dinas Dinas Kesehatan Kabupaten kepada Dinas Dinas kesehatan untuk
Kesehatan Kabupaten/Kota ditindaklanjuti
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas : LAYENI
Kabuaten/Kota : MALUKU TENGAH
Tanggal : 7 - 9 DESEMBER 2017
Surveior : JOHANA RAHAIL,SPd,M.Kes

KRITERIA 2.1.1.Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirianTidak menemukan buksi analisis terhadap pendirian Puskesmas kecualia Penjelasan Pimpinan Puskesmas agar melakukan analisis
Puskesmas yang mempertimbangkan tata dari Pimpinan Puskesma bahwa Puskesmas didirikan pada tahun 1987 dengan terhadap pendirian Puskesmas
ruang daerah dan rasio jumlah penduduk mempertimbangkan tata ruang daerah,( sebelum dikeluarkan Permenkes No 75
dan ketersediaan pelayanan kesehatan Tahun 2014 )

EP 2 2. Pendirian Puskesmas Puskesmas didirikan dengan mempertimbangkan tata ruang daerah.

mempertimbangkan tata ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas
mempertimbangkan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
Rasio Puskesmas dengan jumlah penduduk masih sesuai dengan ketersediaan
pelayanan kesehatan di Puskesmas dengan jumlah penduduk yang dilayani 10.240
jiwa di 2 kecamatan dan 11 negeri dan 1 dusun

EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang Ada SK Kepala Dinas Kesehatan Nomor : 800/……../SK/Dinkes/VII/2015 tentang Izin
berlaku penyelenggaran Pelayanan Kesehatan Puskesmas di Kab. Maluku Tengah
Jumlah

KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas
bangunan yang permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan
tempat tinggal atau unit kerja yang lain.
Puskesmas dibangun diatas bangunan Parmanen, dengan luas Banguan adalah 800
m2
Bangunan fisik puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja
yang lain

EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan lingkungan yang sehat yakni : tidak
persyaratan lingkungan yang sehat. dekat pembuangan sampah/pabrik, Terdapat sirkulasi udara yang cukup
Lingkungan yg sehat
Jumlah

KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan a). Ada Aksesibilitas untuk Jalur transportasi; b). Ada fasilitas parkir
minimal dan kebutuhan pelayanan c). Ada ketersediaan utilitas publik d.) Ada Pengelolaan kes Lingkungan berupa
Saptic tank e)Rruangan pelayanan belum cukup sesuai kebutuhan pelayanan

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, Puskesmas dikelilingi tembok, ada pintu gerbang untuk akses masuk dan keluar
keamanan, dan kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi Hanya ada kursi roda, Ada wc untuk pasien namun tidak ada pengaman di WC Untuk keselamatan pasien sebaiknya perlu
kepentingan orang dengan disabilitas, pemasangan pengaman pada WC pasien
anak-anak, dan orang usia lanjut
Jumlah

KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai a).Ada sistem penghawaan (ventilasi); b). Ada sistem
kebutuhan pencahayaan; c). Ada sistem sanitasi, berupa
SapticTank d).Ada sistem pelistrikan; namun belum ada
APAR e).Belum ada sistem komunikasi
f)..Ada kendaraan Puskesmas
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal (kendaraan ambulans)
Ada jadual yang dibuat untuk pemeliharaan prasarana serta bukti pelaksanaan Susun jadual dan laksanakan pemeliharaan
terhadap prasarana Puskesmas pemeliharaan namun belum maksimal prasarana puskesmas secara maksimal sesuai
jadual
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap Belum dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan prasarana Puskesmas Lakukan pemeliharaan terhadap seluruh
pemeliharaan prasarana Puskesmas prasaran di Puskesmas kemudian dimonitoring

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi Tidak ada bukti hasil monitoring funsi terhadap fungsi monitoring Lakukan monitoring fungsi terhadap fungsi
prasarana Puskesmas yang ada peralatan yang tersedia
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Tindaklanjut terhadap hasil monitoring tidak dilakukan Seharusnya hasil monitoring diTindaklanjuti
monitoring
Jumlah

KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non Ada daftar inventaris peralatan medis dan non medis di setiap Ruangan pelayanann
medis sesuai jenis pelayanan yang
disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal Tidak ada jadwal terhadap pemeliharaan peralatan medis dan non medis Susun jadual pemeiharaan Pyskesmas
terhadap peralatan medis dan non medis

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap Tidak melakukan monitoring terhadap pemeliharaan peralatan medis dan non Lakukan monitoring terhadap seluruh
pemeliharaan peralatan medis dan non medis puskesmas pemeliharaan peralatan medis dan non medis
medis sesuai jadual
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi Tidak melakukan monitoring terhadap pemeliharaan peralatan medis dan non Lakukan monitoring terhadap funsi peralatan
peralatan medis dan non medis medis puskesmas
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Belum ada bukti tindaklanjut monitoring terhadap hasil monitorng Lakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan Kalibrasi alat belum dilakukan oleh pihak puskesmas Lakukan kalibrasi apa bila sdh dilakukan
medis dan non medis yang perlu monitoring dan hasil monitoring
dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang Tidak ada alat Puskesmas yang perlu membutuhkan izin
memerlukan izin memiliki izin yang
berlaku
Jumlah

KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga Kepala Puskesmas adalah Tenaga Kesehatan (D3 Keperawatan)
EP 2 kesehatan
2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Ada kesesuaian persyaratan terhadap : -Tingkat pendidikan paling rendah
EP 3 Puskesmas
3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala a. Pendidikan D3 Kesehatan
Ada uraian Tugas serta fungsi yang jelas Kepala Puskesmas
Puskesmas (Perawat) b. Masa kerja di
Puskesmas 22 tahun terhitung mulai
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan Ada bukti
c. Telah dokumenPelatihan
mengikuti profil kepegawaian
manajemendan dokumen yang berkaitan dengan
Puskesmas
penanggung jawab sesuai dengan yang persyaratan Kepala Puskesmas
ditetapkan.
Jumlah

KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga
sesuai dengan kebutuhan dan pelayanan
yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi
untuk tiap-tiap jenis tenaga yang
dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan
kebutuhan tenaga sesuai dengan yang
dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap Ada SK Kepala Puskesmas Nomor: 038/SK/LYN/VII/207 tentang Jabatan dan Uraian
tenaga yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga
medis, keperawatan, dan tenaga
kesehatan yang lain dipenuhi
Jumlah
Tersedia hasil Analisa kebutuhan tenaga sesuai dengan kebutuhan pelayanan
( Permenkes Tahun 75 tahun 2014 )
Ada SK Kepala Puskesmas Nomor : 019/SK/LYN/VI/2017 tentang persyaratan
kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang dibutuhkan
Ada usulan permintaan tenaga dari Puskesmas ke Dinas Kesehatan nomor surat :
440.445/372/VII /2017 tentang permintaan penambahan tenaga
Tugas sesuai struktur organisasi di Puskesmas ada uraian tugas Pegawai Puskesmas
layeni
Sebagian besar tenaga medis dan non medis telah memiliki STR Semua Pegawai yang ada di Puskesmas agar
memiliki perisinan dalam melaksanakan tugas
( SIP,STR )

KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas Ada Stuktur organisasi Puskesmas, namun belum ada SK Kepala DinasKesehatan
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan kabupaten maluku tengah No : …………………... tentang Penetapan Struktur
Kabupaten/Kota Organisasi Puskesmas Layeni
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Ada SK Kepala Puskesmas Nomor : 038/SK/LYN/VII/2017, tentang jabatan dan uraian
Penanggung jawab Program/Upaya tugas Penanggungjawab Program /Upaya Puskesmas sesuai struktur organisasi
Puskesmas Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan Ada SOP Nomor : 059/SOP/LYN/VII/2017 tentang Alur Komunikasi dan Koordinasi Lengkapi Dokumen yang belum lengkap
koordinasi pada posisi-posisi yang ada pada posisi-posisi yang ada pada Struktur namun belum maksimal
pada struktur
Jumlah

KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan Ada SK Kepala Puskesmas Nomor :038/SK/LYN/VII/2017 tentang jabatan dan uraian
kewenangan yang berkait dengan struktur tugas sesuai strukkturorganisasi di Puskesmas Puskesmas
organisasi Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung Ada sosialisasi tentang Uraian Tugas dan tanggung pimpinan Puskesmas dan Lengkapi bukti sosialisasi dengan Daftar hadir
jawab Upaya Puskesmas, dan karyawan Penanggung jawab upaya Pusk, ada bukti sosialisasi berupa daftar hadir soaialisasi undangan, notulrn dan Foto dan materi
memahami tugas, tanggung jawab dan sosialisasi tentang tugas, tanggung jawab dan
peran dalam penyelenggaraan peran
Program/Upaya Puskesmas.

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap Belum dilakukan evaluasi pelaksanaan uraian tugas dari masing - masing Lakukan evaluasi terhadap uraian tugas dari
pelaksanaan uraian tugas Penanggungjawab Puskesmas oleh pimpinan seluruh Penanggungjawab Puskesmas setelah
dissossialisasi
Jumlah

KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur Ada bukti dokumen terkait kajian terhadap struktur organisasi Puskesmas dilakukan
organisasi Puskesmas secara periodik secara periodik secara periodik berupa : undangan, daftar hadir, dan hasil kajian
serta dokumentasi
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan Belum melaksanakan tindaklanjut hasil kajian dengan perubahan / penyempurnaan
perubahan/ penyempurnaan struktur struktur lama yang tidak sesuai dengan struktur yang ada
Jumlah

KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar Ada SK Kepala Puskesmas NO : 019/SK/LYN/VI/2017 tentang persyaratan/
kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas, standar kompetensi setiap jenis tenaga
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan
Pelaksana Kegiatan.

EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Ada bukti dokumen rencana pengembangan Pengelola Puskesmas dan karyawan Lakukan rencana pengembangan untuk semua
Puskesmas dan karyawan sesuai dengan sesuai dengan standar kompetensi, namun beberapa pegawai belum direncanakan staf yang ada di Puskesmas
standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang Ada dokumen tentang Pola ketenagaan Puskesmas yang telah disusun Susun dokumen Pola ketenagaan Puskesmas
disusun berdasarkan kebutuhan berdasarkan Permenkes no 75 Tahun 2014, namun belum semua pegawai yang telah disusun berdasarkan Permenkes
no 75 Tahun 2014,
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen Ada Kelengkapan file kepegawaian untuk pegawai di Puskesmas yang update Susunlah File kepegawaian untuk semua
sesuai dengan kompetensi, pendidikan, penambahan kompetensi yang diikuti namun belum untuk semua pegawai pegawai Puskesmas
pelatihan, keterampilan dan pengalaman

EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan Ada bukti dokumen berupa sertifikat pelatihan bagi pegawai yang sudah mengikuti Upayakan agar semua pengelola mengikuti
hasil pengembangan pengelola dan pengembangan kompetensi namun belum semua mengikuti pengembangan kompetensi kemudiaan
pelaksana pelayanan dokumentasikan bukti pengembangan
kompetensi

EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil Tidak menemukan Bukti evaluasi penerapan hasil pelatihan, namun belum Lakukan Evaluasi terhadap penerapan hasil
pelatihan terhadap pengelola dan semuanya dilaporkan pelatihan pengelola dan ppelaksanan
pelaksana pelayanan pelayanan
Jumlah

KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Ada SK Kepala Puskesmas Nomor : 005/SK/LYN/VI/2017 tentang kewajiban
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab mengikuti Program orientasi bagi Kepala Puskesmas, penanggung jawab Program,
Upaya Puskesmas dan Pelaksana kegiatan dan Pelaksanan kegiatan serta karyawan
yang baru untuk mengikuti orientasi dan
pelatihan.

EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi Ada Kerangka Acuan Puskesmas tentang orientasi pegawai baru namun belum dilengkapi Lengkapi kurikulum
karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas, kurikulum
Penanggung jawab Upaya Puskesmas,
maupun Pelaksana kegiatan dan tersedia
kurikulum pelatihan orientasi.

EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Ada SOP Nomor : 064/SOP/LYN/VII/2017 tentang mengikuti seminar pendidikan dan Lengkapi SK Kapus tentang pelaksanaan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Pelatihan, namun tidak dilengkapi SK kapus nomor : 235/SK/LYN/VII/2017 Kapus mengikuti Pelatihan dan mengikuti seminar
Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan tentang mengikuti Pelatihan dan mengikuti seminar
untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan
di tempat lain.

Jumlah

KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan Ada SK Kepala Puskesmas: No : 001/SK/LYN/VII/2017 tentang Visi, Misi, Tujuan dan
tata nilai Puskesmas yang menjadi acuan Tata Nilai Puskesmas
dalam penyelenggaraan pelayanan,
Upaya/Kegiatan Puskesmas

EP 2 2. Ada mekanisme untuk Ada SOP Nomor : 061/SOP/LYN/VII/2017 tentang Komunikasi Visi, Misi, Tujuan dan Lengkapi daftaar tilik dan bagan alir SOP
mengkomunikasikan tata nilai dan tujuan tata nilai Puskesmas, dan hasil telah disosialisasikan dan disampaikan pada setiap
Puskesmas kepada pelaksana pelayanan, pertemuan namun tidak maksimal
dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang Ada SOP Nomor : 078/SOP/LYN/VII/2017 tentang peninjauan kembali tata nilai dan Lengkapi daftaar tilik dan bagan alir SOP
tata nilai dan tujuan, serta menjamin tujuan Puskesmas.dan telah sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat
bahwa tata nilai dan tujuan relevan namun belum maksimal
dengan kebutuhan dan harapan pengguna
pelayanan

EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah Ada SOP Nomor : 077/SOP/LYN/VII/2017 tentang Penilaian Kinerja dan kesesuaian Lengkapi daftaar tilik dan bagan alir SOP
kinerja Puskesmas sejalan dengan visi, Visi,Misi, Tujuan dan tata Nilai Puskesmas namun belum maksimal ,
misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Ada SOP Nomor : 072/SOP/LYN/VII/2017 tentang pengarahan Kepala Puskesmas,
Pimpinan Puskesmas mengarahkan dan Penanggung jawab UKM dan UKP dalam pelaksanaan tugas dan tanggung jawab
mendukung Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana dalam
menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.

EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja Ada SOP Nomor : 077/SOP/LYN/VII/2017 tentang Penilaian Kinerja Puskesmas dan
pelayanan untuk mencapai tujuan yang bukti tentang penilaian
ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung Ada Stuktur organisasi tiap program yang diterbitkan oleh Kepala Puskesmas
jawab Upaya Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan Ada SOP Nomor : 070//SOP/LYN/VII/2017 tentang Pencatatan dan Pelaporan
pelaporan yang dibakukan.
Jumlah

KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Ada dokumen Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab pelaksana kegiatan yang menunjukkan tanggung jawab.
Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan
untuk memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan kesehatan
dan pemberdayaan masyarakat mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk Ada SOP Nomor : 069/SOP/LYN/VII/2017 tentang Pemberdayaan masyarakat dalam
memfasilitasi peran serta masyarakat perencanaan maupun pelaksanaan program Puskesmas
dalam pembangunan berwawasan
kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan Tidak ada SOP tentang komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat dalam Susunlah SOP tentang komunikasi dengan
masyarakat dalam penyelenggaraan penelenggaraan program dan kegiatan Puskesmas sasaran program dan masyarakat dalam
Upaya Puskesmas. penelenggaraan program dan kegiatan
Puskesmas

Jumlah

KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik Ada SOP Nomor : 077/SOP/LYN/VII//2017 tentang instrumen mengenai penilaian Lengkapi kerangka acuan penilaian
terhadap akuntabilitas Penanggungjawab Akuntabilitas Penanggung jawab Program, namun tidak dilengkapi dengan Kerangka Akuntabilitas, penanggung jawab program dan
Upaya Puskesmas oleh Pimpinan acuan penilaian Akuntabilitas, penanggung jawab program dan penanggung jawab penanggung jawab pelayanan
Puskesmas untuk mengetahui apakah pelayanan
tujuan pelayanan tercapai dan tidak
menyimpang dari visi, misi, tujuan,
kebijakan Puskesmas, maupun strategi
pelayanan.

EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam
pendelagasian wewenang dari Pimpinan
dan/atau Penanggung jawab Upaya
Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas.
Ada SK Kapus No : 006/SK/LYN/VI/2017 tentang Pendelegasian wewenang, ada SOP
Nomor : 071/SOP/LYN/VII/2017 tentang Pendelegasian wewenang dengan kriteria
yang jelas

EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh
umpan balik dari pelaksana kegiatan
kepada Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas
untuk perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Ada SOP Nomor : 084/SOP/LYN/VII/2017 tentang umpan balik (pelaporan) dari
pelaksana kepada Penanggung jawab program dan pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja

Jumlah

KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas
diidentifikasi.
Sebagian bukti dokumen hasil identifikasi pihak-pihak terkait telah dilakukan pada Lengkapi bukti dokumen yang belum ada
waktu lokakarya mini lintas program dan lintas sektor namun belum dilengkapi
dengan undangan, daftar hadir, foto dan notulen

EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak Ada dokumen tentang penetapan peran pihak terkait
ditetapkan.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan Ada SOP nomor : 236 /SOP/LYN/VII/2017 tentang Pembinaan komunikasi dan
koordinasi dengan pihak-pihak terkait. koordinasi dengan pihak terkait

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran Tidak ada dokumen karena kegiatan evluasi (tidak dilaksanakan) Lakukan Evaluasiterhadap peran pihak terkait
serta pihak terkait dalam
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu Ada Panduan (manual) mutu Puskesmas, Tahun 2017
dan/atau panduan mutu/kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja Ada Panduan (manual) mutu Puskesmas, Pedoman PWS KIA, , Pedoman, Pelaksanaan
penyelenggaraan untuk tiap Upaya promosi Kesehatan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.

EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Ada SOP Nomor :275 /SOP/LYN/VII//2017 tentang pelaksanaan Upaya dan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan penyelenggaraan pelayanan Puskesmas
Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur Ada SOP Nomor : 073/SOP/LYN/VII/2017 / tentang pengendalian dokumen dan Lengkapi SK Kapus tentang pengendalian
yang jelas untuk pengendalian dokumen Rekaman ada SK Nomor : 007/SK/LYN/VI/2017 kapus tentang pengendalian dokumen dan rekaman
dan pengendalian rekaman pelaksanaan dokumen dan rekaman di Puskesmas
kegiatan.

EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk Ada SOP Nomor : 278/SOP/LYN/VII/2017 tentang menyusun pedoman dan prosedur, Lengkapi daftar tilik SOP
menyusun pedoman dan prosedur. Ada Panduan penyusunan pedoman, panduan, namun belum ada daftar tilik SOP
Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Tahun 2015
Jumlah

KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan Ada SK Kepala Puskesmas No : 008/SK/LYN/VI/2017 tentang Penetapan komunikasi
komunikasi internal di semua tingkat internal di Puskesmas
manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. Ada SOP Nomor : 059/SOP/LYN/VII/2017 tentang komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk Ada dokumen pelaksanaan komunikasi internalberupa daftar
koordinasi dan membahas pelaksanaan hadir,undangan,notulen dan Foto
dan permasalahan dalam pelaksanaan
Upaya/Kegiatan Puskesmas.

EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan Ada dokumen pelaksanaan komunikasi internalberupa daftar
didokumentasikan. hadir,undangan,notulen dan Foto
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap Ada SOP Nomor : 0274/SOP/LYN/VII/2017 tentang komunikasi dengan sasaran
rekomendasi hasil komunikasi internal. program dan masyarakat tentang penyelenggaraan program

Jumlah

KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas Tidak dilakukan kajian karenaa tidak ada dampak negatif terhadap lingkungan
terhadap gangguan/dampak negatif
terhadap lingkungan.

EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang Ada SK Kepala Puskesmas No : 009/SK/LYNVI/2017 tentang penerapan manajemen
pengelolaan risiko akibat risiko, Ada Panduan manajemen risiko Tahun 2016
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.

EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap Tidak dievaluasi dan tindaklanjut terhadap kajian dampak negatif terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap Lingkungan Puskesmas,
lingkungan, untuk mencegah terjadinya
dampak tersebut.

Jumlah

KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan Ada daftar identifikasi Jaringan dan jejaring
jejaring faslitas pelayanan kesehatan
yang ada di wilayah kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap Dokumen hasil penilaian kinerja sudah tersedia namun belum maksimal untuk Lakukan Penilaian kinerja terhadap semua
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan meningkatkan kinerja pelaksanan hasil cakupan agar dapat digunakan untuk
kesehatan dengan jadual dan penanggung meningkatkan kinerja Puskesmas
jawab yang jelas

EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan Ada SK Kepala Puskesmas nomor : 030/PKM-Tual/SK/I/2017 tentang Pentahapan
dan jejaring fasilitas pelayan kesehatan Pencapaian Kinerja \ukm dan UKP
dilaksanakan sesuai rencana.

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Ada SOP Nomor : 174/SOP/A/I/2017 tentang monitoring dan penilaian Kinerja
pembinaan Puskesmas
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan Sebagian bukti dokumen berupa laporan hasil Evaluasi kinerja program UKM Lengkapi dokumen laporan hasil evaluasi
pelaporan terhadap pelaksanaan kegiatan Puskesmas sudah tersedia kinerja program Puskesmas
pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan

Jumlah

KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam pengelolaan anggaran
Puskesmas mulai dari perencanaan
anggaran, penggunaan anggaran maupun
monitoring penggunaan anggaran.
Ada Bukti dokumen RUK dan RPK ada bukti dokumen kegiatan keikutsertaan Lengkapi dokumen yang belum lengkap
pengelola keuangan, P.jawab program P. jawab kegiatan dalam perencanaan dan
penggunaan anggaran Puskesmas, namun belum ada daftar hadir dan hasil
monitoring notulen rapat, dan Foto,

EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab Ada SK Bupati Maluku Tengah Nomor : 990-68 tahun 2015 tentang Penunjukan dan
pengelola keuangan Puskesmas. penetapan Bendahara Kapitasi JKN pada Puskesmas di Maluku Tengah
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan Ada Permenkes Nomor 21 tahun 2016 tentang : Penggunaan Dana Kapitasi
anggaran dalam pelaksanaan Upaya Permenkes No 71 tahun 2016 tentang Petunjuk tekhnis Penggunaan Dana Alokasi
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Khusus Non Fisik Tahun Anggaran 2017
Puskesmas.

EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. Ada Panduan pembukuan anggaran berupa : Petunjuk Tekhnis Dana BOK Tahun
2013 dan Permenkes Nomor : 21 Tahun 2016 tentang Penggunaan Dana kapitasi JKN
untuk Jasa Pelayanan dan ada pembukuan Keuangan
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit Ada SOP nomor : 054/SOP/LYN/VII/2017 tentang audit Penilaian Kinerja Pengelola
penilaian kinerja pengelola keuangan keuangan Puskesmas,
Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja Ada dokumen Hasil audit kinerja pengelola keuangan hanya dilakukan oleh
keuangan. Inspektorat
Jumlah

KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola
Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab
pengelola keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan
standar, peraturan yang berlaku dan
rencana anggaran yang disusun sesuai
dengan rencana operasional.
Ada SK Kapus No : 038/SK/LYN/VII/2017 tentang Uraian Tugas dan tanggung jawab
pengelola keuangan
Ada SK Kapus No : 21/SK/PKM.M/I/2017 tentang Uraian Tugas dan tanggung jawab
pengelola keuangan
Ada Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana anggaran, dokumen proses
pengelolaan keuangan.

EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban
keuangan dilaksanakan sesuai ketentuan
yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan
keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti.
Ada Dokumen laporan dan pertanggung jawaban keuangan.
Ada bukti dokumen Audit terhadap pengelolaan keuangan yang sudah
ditindaklanjuti

Jumlah
KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan Ada SK Kepala Puskesmas Nomor : 010/SK/LYN/VI/2017 tentang Ketersediaan data
informasi yang harus tersedia di dan Informasi Puskesmas
Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, Ada SOP Nomor : 074/SOP/LYN/VII/2017 tentang pengumpulan, penyimpanan, dan
penyimpanan, dan retrieving (pencarian retrieving (pencarian kembali) data
kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk Ada SOP Nomor : 050/SOP/LYN/VII/2017 tentang analisis data utk diproses menjadi
diproses menjadi informasi. informasi
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan Ada SOP No:068/SOP/LYN/VII/2017 tentang pelaporan dan distribusi informasi
distribusi informasi kepada pihak-pihak
yang membutuhkan dan berhak
memperoleh informasi.

EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Evaluasi dan tindak lanjut pengelolaann data dan informasi tidak dilakukan Lakukan Evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan data dan informasi. pengelolaann data dan informasi tidak
dilakukan
Jumlah

KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban Ada SK Kapus Nomor :024/SK/LYN/VI/2017 tentang hak dan kewajiban pasien. Ada
pengguna Puskesmas. Brosur, leaflet,ada papan informsi, ada Poster ttg hak dan kewajiban sasaran
program dan pasien /pengguna jasa Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan Ada sebagian dokumen sosialisasi Ada Brosur, poster ttg hak dan kewajiban sasaran
pihak-pihak yang terkait tentang hak dan program dan pasien/pengguna jasa Puskesmas, namun tidak dilengkapi dengan
kewajiban mereka. daftar hadir, Notulen dan Foto serta undangan
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur
pemyelenggaraan Puskesmas Ada SK Kepala Puskesmas Nomor : 013/SK/LYN/VI/2017 tentang pemenuhan Hak
mencerminkan pemenuhan terhadap hak dan Kewajiban Pengguna Layanan
dan kewajiban pengguna.

Jumlah

KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati Ada SK Kepala Puskesmas Nomor :014/SK/LYN/VI/2017 tentang Peraturan Internal
bersama oleh pimpinan Puskesmas, Karyawan dalam pelaksanaan Upaya dan keg Pelayanan Puskesmas berupa
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pemberian sanksi bagi pegawai yang malas dan hadia bagi yang berprestasi
Pelaksana dalam melaksanakan Upaya
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.

EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai Ada dokumen tentang peraturan jenis - jenis Peraturan internal karyawan di
dengan visi, misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas sesuai dengan visi, misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas berupa
Puskesmas. pemberian sanksi bagi pegawai Puskesmas
Jumlah

KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas Ada SK kepala Puskesmas Nomor : 277/SK/LYN/VII/2017 tentang penunjukan secara
pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja Sama jelas petugas pengelola Kontrak

EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang jelas dan sesuai dengan peraturan
Sama yang jelas dan sesuai dengan yang berlaku.
peraturan yang berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Isi dokumen telah menggambarkan : kegiatan yang harus dilaksanakan, peran dan
Kerja Sama ada kejelasan, kegiatan yang tanggungjawab masing - masing pihak, personil yang melaksanakan kegiatan
harus dilakukan, peran dan tanggung
jawab masing-masing pihak, personil yang
melaksanakan kegiatan, kualifikasi,
indikator dan standar kinerja, masa
berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja Sama,
proses kalau terjadi perbedaan pendapat,
termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.

Jumlah

KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar Ada kejelasan indicator dan standar kinerja pada pihak ketiga dalam melakukan
kinerja pada pihak ketiga dalam kegiatan karena tidak dilakukan
melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh Belum dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap pihak ketiga oleh pengelola Lakukan monitoring dan evaluasi trhadap
pengelola pelayanan terhadap pihak pelayanan Puskesmas pihak ketiga
ketiga berdasarkan indikator dan standar
kinerja.

EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil Tidak dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan evaluasi Lakukan tindaklanjut terhadap hasil monitoring
monitoring dan evaluasi dan evaluasi bila ada PKS dengan pihak ketiga

Jumlah

KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang Ada SK Kapus nomor : 038/SK/LYN/VII/2017 tentang pengelola barang
inventaris Puskesmas.

EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan

peralatan Puskesmas yang digunakan Daftar inventaris sarana dan Peralatan
Ada Daftar inventaris sarana dan Peralatan Kesehatan Puskesmas namun belum
untuk pelayanan maupun untuk Kesehatan Puskesmas perlu disusun
seluruhnya karena sebagian belum diinventaris
penyelenggaraan Upaya Puskesmas. sekuruhnya
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan
sarana dan peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan
peralatan sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang
sarana dan peralatan yang memenuhi
persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan
lingkungan Puskesmas.
Ada program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan puskesmas, berupa jadual
pemeliharaan Sarpras Puskesmas
Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan belum sesuai program kerja Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan
Puskesmas peralatan harus sesuai program kerja
Puskesmas
Ada tempat penyimpanan sarana peralatan puskesmas
Ada SK Kepala Puskesmas No : 016/SK/LYN/VI/2017 tentang Penanggung jawab
kebersihan lingkungan Puskesmas. Ada Program kerja kebersihan lingkungan

EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan hendaknya pelaksanaan kegiatan

Puskesmas sesuai dengan program kerja. Ada bukti pelaksanaan kegiatan pemeliharaan kebersihan lingkungan berupa jadual pemeliharaan kebersihan lingkungan dilakukan
pemeliharaan kebersihan lingkungan namun belum maksimal secara makksimal ( sesuai jadual yang telah
disusun )

EP 8 8. Ada program kerja perawatan Ada SK Kepala Puskesmas No : 015/SK/LYN/VI/2017 tentang Penanggung jawab
kendaraan, baik roda empat maupun pemeliharaan kendaraan Dinas Puskesmas
roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan Ada bukti dokumen pelaksanaan pemeliharaan kendaraan Dinas belum maksimal Dokumentasi pelaksanaan pemeliharaan
sesuai program kerja kendaraan Dinas harus dilaksanakan secara
maksimal ( dilengkapi dengan jadual
pemeliharaan)

EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang Sebagian dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris berupa KIB dan KIR
inventaris. Puskesmas sudahbtersedia
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas : LAYENI
Kab/ Kota : MALUKU TENGAH
Tanggal : 7 - 9 DESEMBER 2017
Surveior : JOHANA RAHAIL, SPd. M.Kes

KRITERIA 3.1 Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Ada SK Kepala Puskesmas Nomor : 043/SK/LYN/VII/2017
Penanggung jawab manajemen mutu. tentang Pembentukan TIM Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis
dan Keselamatan pasien
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan Ada SK Kapus Nomor : 087/SK.LYN/VII/2017 /SK tentang
tanggung jawab Penanggung jawab Pnetapan Wakil Mmanajemen Mutu
manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Ada Pedoman / Panduan Peningkatan Mutu dan kinerja berupa Susunlah Pedoman / Panduan Peningkatan
Kinerja disusun bersama oleh Pedoman Mutu Tahun 2017 yang disusun bersama pimpinan Mutu dan kinerja bsebagai Pedoman
Penanggung jawab manajemen mutu dan PJP namun belum maksimal Mutudi Puskesmas
dengan Kepala Puskesmas dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas.

EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun Ada SK Kapus Nomor : 085/SK/LYN/VII/2017 tentang Kebijakan
bersama dan dituangkan dalam kebijakan peningkatan Mutu klinis dan Keselamatan pasien
pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai
dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.

EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung Sebagian bukti dokumen komitmen bersama dengan lintas Lengkapi dokumen yang belum lengkap
jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana sektor untuk menngkatkan mutu,namun ada daftar hadir,
Kegiatan Puskesmas berkomitmen dir,undangan notulen dan Foto
untuk meningkatkan mutu dan kinerja
secara konsisten dan
berkesinambungan.
Jumlah

KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan Belum ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan Kinerja Susunlah semua rencana perbaikan mutu
mutu dan kinerja Puskesmas. Puskesmas dan kinerja puskesmas dan
dokumentasikan
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Sebagian bukti dokumen pelaksanaan perbaikan mutu dan Lengkapi dokumen yang belum lengkap
Puskesmas dilakukan sesuai dengan kinerja Puskesmas sudah dilakukan namun belum maksimal, berupa, undangan, daftar hadir dan foto
rencana kegiatan yang tersusun dan tersedia dan Notulen
dilakukan pertemuan tinjauan
manajemen yang membahas kinerja
pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.

EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen Ada SOP nomor : 242/SOP/LYN/VII/2017 tentang Pertemuan

membahas umpan balik pelanggan, tinjauan manajemen mutu
keluhan pelanggan, hasil audit internal,
hasil penilaian kinerja, perubahan
proses penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas, maupun perubahan
kebijakan mutu jika diperlukan, serta
EP 4 4. Rekomendasi
membahas hasil hasil pertemuan
pertemuan tinjauan Tidak ada bukti Rekomendasi rencana indaklanjut (RTL) hasil Susunlah rekomendasi Tindaklanjut hasil
tinjauan
manajemenmanajemen
sebelumnya,ditindaklanjuti
dan dan tinjauan manajemen Tinjauan manajemen
dievaluasi.
rekomendasi untuk perbaikan
Jumlah

KRITERIA 3.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung Sebagian bukti sosialisasi tugas dan tanggung jawab Lengkapi dokumen yang belum lengkap
jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana pimpinan Puskesmas, P.Jawab upaya puskesmas memahami
Kegiatan memahami tugas dan tentang uraian tugas dan kewajiban Pelaksanan kegiatan,
kewajiban mereka untuk meningkatkan
mutu dan kinerja Puskesmas.

EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan Sebagian bukti dokumen keterlibatan pihak pihak terkait Lengkapi dokumen yang belum lengkap
berperan aktif dalam peningkatan mutu dan berperan aktif dalam peningkatan mutu berupa : daftar dan dokumentasikan
dan kinerja Puskesmas. identifikasi pihak - pihak terkait, ada Foto, daftar hadir, serta
namun belum ada notulen dan daftar identifikasi peran

EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak- Tidak menemukan bukti dokumen tentang Identifikasi Susnlah dokumen identifikasi ide pihak
pihak terkait untuk meningkatkan mutu masalah/Ide pihak terkait terkait
dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.

Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis Data kinerja sudah ada, namun belum dianalisis Data kinerja, yang ada harus dilakukan
dan digunakan untuk meningkatkan analisis
kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara Ada SOP Nomor : 053/SOP/LYN/VII/2017 tentang audit internal. Lengkapi daftar tilik SOP
periodik terhadap upaya perbaikan Namun belum ada daftar tilik, Ada SK Kepala Puskesmas
mutu dan kinerja dalam upaya Nomor : 440.445/65.a/II/2017 tentang Pembentukan TIM Audit
mencapai sasaran-sasaran/indikator- internal
indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil Tidak menemukan Laporan Audit internal Puskesmas Buatlah Laporan terhadap seluruh hasil
audit internal kepada Pimpinan Audit internal
Puskesmas, Penanggung jawab
Manajemen mutu dan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi
perbaikan program dan kegiatan
Puskesmas.

EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap Tidak dilakukan tindak lanjut temuan audit internal karena Tindaklanjuti temuan dan Rekomendasi
temuan dan rekomendasi dari hasil tidak ada laporan dari hasil audit internal secara
audit internal. keseluruhan bila ada laporan hasil audit
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk Temuan /masalah dapat diselesaikan oleh Puskesmas sendiri
menyelesaikan masalah dari hasil
rekomendasi jika tidak dapat
diselesaikan sendiri oleh Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan Ada SOP Nomor :272/SOP/LYN/VII/2017 untuk mendapatkan Lengkapi dokumen yang belum ada
asupan dari pengguna tentang kinerja asupan pengguna tentang kinerja Puskesmas namun belum
Puskesmas. maksimal

EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan
melalui forum-forum pemberdayaan
masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna
terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun
forum-forum pemberdayaan
masyarakat dianalisis dan
ditindaklanjuti.
Ada bukti survey melalui kotak saran, masukan melalui Lengkapi bukti -bukti yang belum lengkap
forum - forum pemberdayaan masyarakat berupa foto,ada
MMD namun belum dilengkapi dengan undangan Notulen
dan daftar hadir kecuali foto
Asupan danhasil survei maupun forum - forum pemberdayaan Asupan danhasil survei maupun forum -
belum ianalisis dan ditindaklanjuti forum pemberdayaan perlu dianalisis dan
ditindaklanjuti
Jumlah
KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan
kinerja yang dikumpulkan secara
periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan
tersebut sebagai akibat adanya upaya
perbaikan mutu dan kinerja
penyelenggaraan pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan
kegiatan yang tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi,
tindakan korektif, dan tindakan
preventif.
Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas
menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana menyusun instrumen kaji dengan sasaran kaji banding
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan
sesuai dengan rencana kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk
mengidentifikasi peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji
banding.
Ada SK Kepala Puskesmas Nomor :003/SK/LYN/VII/2017
tentang indicator mutu layanan Klinis dan indicator prioritas
Monitoring
Ada bukti dokumen berupa laporan cakupan kinerja
pelaksanaan upaya perbaikan mutu/kinerja sudah tersedia
namun belum maksimal karena belum dianalisis dan
ditindaklanjuti
Ada SOP Nomor : 082/SOP/LYN/VII/2017 tentang tindakan
Korektif namun belum ada daftar tilik SOP
Ada SOP Nomor : 083//SOP/LYN/VII/2017 tentang Tindakan
Preventif namun belum dilengkapi dengan daftar tilik SOP
Ada Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak Tindaklanjuti hasil cakupan yang tidak
sesuai berupa Laporan Hasil Cakupan SPM dindaklanjuti
dengan menggunakan siklus PDCA namun belum maksimal
Sebagian dokumen Rencana kajibanding hanya berupa :
kerangka acuan kaji banding namun tidak maksimal surat
pemberitahuan
Ada instrumen untuk kaji banding namun belum sesuai
Kegiatan Kaji Banding tidak dilakukan dilakukan sesuai
dengan rencana Kaji Banding
analisis terhadap hasil kaji banding tidak dilekukan
Ada dokumen rencana tindak lanjut kaji banding berupa
upaya - upaya perbaikan program dan Pelayanan namun
bafru sebagian
Puskesmas agar melakukan analisis
tehadap laporan cakupan kinerja
Susunlah daftar tilik SOP
Lengkapi daftar tilik SOP
ssuai dengan menggunkana siklus PDCA
Susunan rencana kaji banding secara
maksimal dan lengkapi dokumen kaji
banding
Susunlah instrumen kaji banding sesuai
sasaran kaji banding
Kegiatan Kaji Banding dilakukan harus
sesuai dengan rencana Kaji Banding
Lengkapi seluruh bukti dokumen kaji
banding
Lakukan rencana tindaklanjut kaji banding
untuk perbaikan program dan pelayanan
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut Tindak lanjuti semua hasil kaji banding
kaji banding dalam bentuk perbaikan yang telah diperoleh
baik dalam pelayanan maupun dalam Tidak dilaksanakan tindak lanjut
pelaksanaan program dan kegiatan.

EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap Sebagian dokuemn evaluasi Kaji banding dan tindaklanjut Lakukan Evaluasi terhadap semua Hasil
pelaksanaan kaji banding, tindak lanjut Kaji Banding sudah ada Kaji banding dan tindaklanjuti
dan manfaatnya.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.IV. Program Puskesm

Puskesmas : LAYENI
Kab./Kota : MALUKU TENGAH
Tanggal : 7 - 9 DESEMBER 2017
Surveior : ABDUL KADAR, SKM, M.KES

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.

EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

masukan untuk penyusunan kegiatan.

EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
sebagai sasaran kegiatan UKM.

EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan dan
dikoordinasikan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM

EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam

rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas menyusun kerangka acuan untuk
memperoleh umpan balik dari masyarakat dan
sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.

EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan

dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.

EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan

rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap

perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah

KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan identifikasi
peluang-peluang inovatif untuk perbaikan
pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.

EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.

EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM

Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi
kegiatan dikomunikasikan kepada lintas program,
lintas sektor terkait, dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.

Jumlah

KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan diinformasikan
kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah

KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi
yang disampaikan kepada sasaran, lintas program,
dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi.

Jumlah

KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi dengan
jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah

KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk

menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor

pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat sasaran
dan sesuai dengan tempat yang direncanakan.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan
sasaran dan tempat pelaksanaan.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah

KRITERIA 4.2.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut
yang dilakukan.
Jumlah

KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap keluhan.
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.

Jumlah

KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat

Ada bukti berupa KA dan instrumen survei identifikasi kebutuhan dan

harapan masyarakat.

Tidak ada bukti hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat

dipergunakan untuk penyusunan rencana kegiatan.

Tidak ada rencana kegiatan yang bersadarkan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat yang ditandatangani kepala puskesmas

Tidak ada bukti sosialisasi kegiatan kepada masyarakat, kelompok dan

individu sasaran

Ada bukti sosialisasi kegiatan kepada lintas program tetapi tidak ada
penyampaian lintas kepada lintas sektor

Tidak ada rencana kegiatan dari masing-masing program UKM yang

berdasarkan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat
Ada kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik pelaksanaan kegiatan
UKM dari masyarakat dan sasaran

Tidak ada dokumen hasil identifikasi umpan balik dari masyarakat, dan
analisisnya.
Tidak ada bukti telah dilakukan pembahasan terhadap umpan balik dari
masyarakat maupun sasaran oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, pelaksana, lintas program.

Tidak ada bukti perbaikan rencana pelaksanaan program/kegiatan UKM

akibat umpan balik masyarakat.

Tidak ada bukti tindak lanjut dan ada bukti evaluasi terhadap perbaikan yang
dilakukan.

Tidak ada kegiatan indentifikasi masalah akibat adanya perubahan

regulasi/kebijakan, atau pedoman, pengembangan teknologi.

Tidak ada hasil identifikasi peluang perbaikan inovatif untuk perbaikan

pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi permasalahan maupun untuk
menyesuaikan perkembangan teknologi, regulasi, maupun perubahan
pedoman/acuan.

Tidak ada bukti pembahasan peluang inovatif dalam bentuk pertemuan yang
dihadiri oleh staf, Camat, Kades, lurah, tokoh agama dan kader

Tidak ada bukti kegiatan penyusunan rencana dan pelaksanaan kegiatan

inovatif
Tidak ada bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan inovatif

Ada jadual kegiatan yang sesuai dengan rencana program kegiatan.

Belum semua kegiatan UKM dilaksanakan oleh tenaga yang seusai dengan
kompetensinya
Ada bukti penyampaian informasi jadwal dan pelaksanaan kegiatan kepada
sasaran
Sebagian besar kegiatan pelaksanaannya sesuai dengan rencana jadual.

Belum ada bukti telah dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan.

Ada bukti penyampaian informasi pelaksanaan kegiatan kepada sasaran

Ada bukti penyampaian informasi tentang kegiatan UKM kepada lintas

program
Ada bukti penyampaian informasi tentang program/kegiatan UKM kepada
lintas sektor melalui Lokmin tribulanan.
Tidak ada bukti kegiatan evaluasi tentang pemberian informasi kepada
sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait

Tidak ada bukti rencana tindak lanjut, dan Tindak lanjut hasil evaluasi
terhadap penyampaian informasi kepada lintas program dan lintas sektor.

Ada bukti semua pelaksana program telah memastikan tempat pelaksanaan

kegiatan UKM diketahui dan disetujui oleh masyarakat.
Pelaksanaan kegiatan UKM telah dilakukan dengan metode dan teknologi
yang dikenal oleh masyarakat

Belum ada alur dan tahapan kegiatan yang dikomunikasikan kepada

masyarakat atau sasaran
Tidak ada bukti evaluasi terhadap akses pelaksanaan program UKM.

Tidak ada tindak lanjut dari hasil evaluasi akses masyarakat terhadap
kegiatan UKM.

Ada bukti telah dilakukannya komunikasi tentang penyampaian informasi

tentang perubahan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan.

Ada SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan bersama dengan sasaran kegiatan UKM
dan/atau masyarakat.

Ada SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan bersama dengan lintas program dan lintas
sektor.

Penanggung jawab UKM telah melakukan monitoring terhadap ketepatan

waktu, ketepatan tempat dan sasaran.

Ada bukti pelaksanaan evaluasi terhadap ketepatan waktu, tempat, dan

sasaran dari kegiatan UKM.

Ada bukti tindak lanjut dari hasil evaluasi ketepatan waktu, sasaran dan
tempat
Ada bukti hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan
UKM

Ada bukti kegiatan analisis masalah dan hambatan terhadap pelaksanaan

kegiatan yang bermasalah.

Ada rencana tindak lanjut dari hasil analisis masalah dan hambatan

Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut dari RTL dari hasil analisis masalah dan
hambatan
Belum ada bukti bahwa Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
telah mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut yang dilakukan.

Ada Surat Keputusan tentang media komunikasi yang digunakan untuk

menangkap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM.

Ada Surat Keputusan tentang media komunikasi yang digunakan untuk

memberikan umpan balik terhadap keluhan masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana

melakukan analisis terhadap keluhan.

Ada bukti bahwa Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan
Pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap keluhan.

Ada bukti bahwa Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan
pelaksana telah memberikan informasi umpan balik kepada masyarakat atau
sasaran tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk menanggapi
keluhan.

Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian kinerja

UKM.
Ada bukti Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana mengumpulkan
data berdasarkan indikator yang ditetapkan.

Ada hasil analisis pencapaian sesuai indikator kegiatan UKM.

Ada bukti tindak lanjut terhadap hasil analisis pencapaian indikator.

Belum ada dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut berdasarkan analisis
capaian indikator.
BS)

REKOMENDASI

Harus ada bukti bahwa hasil identifikasi kebutuhan dan

harapan masyarakat dipergunakan untuk penyusunan
rencana kegiatan.

Harus ada rencana kegiatan yang bersadarkan hasil

analisis kebutuhan dan harapan masyarakat yang
ditandatangani kepala puskesmas

Harus ada bukti adanya kegiatan sosialisasi kegiatan

kepada masyarakat, kelompok dan individu sasaran

Harus ada bukti adanya komunikasi dan koordinasi

kegiatan baik dengan lintas program maupun lintas
sektor.

Harus ada rencana kegiatan dari masing-masing

program UKM yang berdasarkan identifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakat
Harus ada dokumen hasil identifikasi umpan balik dari
masyarakat, dan analisisnya.
Harus ada bukti adanya pertemuan pembahasan
terhadap umpan balik dari masyarakat maupun sasaran
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, pelaksana, lintas program.

Harus ada bukti perbaikan/perubahan rencana

pelaksanaan program/kegiatan UKM akibat umpan balik
masyarakat.

Harus ada bukti tindak lanjut dan harus ada bukti

evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan.

Harus ada kegiatan indentifikasi masalah akibat adanya

perubahan regulasi/kebijakan, atau pedoman,
pengembangan teknologi.

Harus ada kegiatan identifikasi peluang perbaikan

inovatif untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan guna
mengatasi permasalahan akibat perkembangan
teknologi, regulasi, maupun perubahan
pedoman/acuan.

Harus ada bukti pembahasan peluang inovatif dalam

bentuk pertemuan yang dihadiri oleh staf, Camat,
Kades, lurah, tokoh agama dan kader

Harus ada bukti kegiatan penyusunan rencana dan

pelaksanaan kegiatan inovatif akibat perubahan
regulasi, teknologi maupun pedoman.
Harus ada bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan
inovatif akibat adanya perubahan regulasi, teknologi
dan pedoman.

Semua kegiatan UKM harus dilaksanakan oleh tenaga

yang seusai dengan kompetensinya

Harus ada bukti telah dilakukan evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan.

Harus ada bukti danya kegiatan evaluasi tentang

pemberian informasi kepada sasaran, lintas program,
dan lintas sektor terkait

Harus ada bukti rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut

hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi kepada
semua lintas program dan lintas sektor.
Harus ada alur dan tahapan kegiatanUKM serta harus
dikomunikasikan kepada masyarakat/sasaran
Harus ada bukti adanya kegiatan evaluasi terhadap
akses pelaksanaan program UKM.

Harus ada tindak lanjut dari hasil evaluasi akses

masyarakat terhadap kegiatan UKM, untuk semua
/program kegiatan UKM.
Harus ada bukti bahwa Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana telah mengevaluasi
keberhasilan tindak lanjut yang dilakukan.
Harus ada dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut
berdasarkan analisis capaian indikator.
 BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen P

Puskesmas : LAYENI
Kab./Kota : MALUKU TENGAH
Tanggal : 7 - 9 DESEMBER 2017
Surveior : ABDUL KADAR, SKM, M.KES

KRITERIA 5.1.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
persyaratan kompetensi Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan

Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
dengan persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung
jawab UKM Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
maupun Pelaksana yang baru ditugaskan
untuk mengikuti kegiatan orientasi.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan

kerangka acuan kegiatan orientasi untuk
Penanggung jawab maupun Pelaksana
yang baru ditugaskan.

EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung

jawab dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.

Jumlah

KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata
nilai dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana,
sasaran, lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap
penyampaian informasi yang diberikan
kepada sasaran, pelaksana, lintas program
dan lintas sektor terkait untuk memastikan
informasi tersebut dipahami dengan baik.

Jumlah

KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.

EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang

tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.

EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik

sesuai dengan jadwal yang disepakati dan
pada waktu-waktu tertentu sesuai
kebutuhan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan
kepada lintas program dan lintas sektor
terkait.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas

melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.

EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan

lintas sektor terkait yang disepakati
bersama dan sesuai pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.

EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas

melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi lintas program dan lintas sektor.

Jumlah

KRITERIA 5.1.5
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

pelaksana melakukan analisis risiko.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

pelaksana merencanakan upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.

EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak

diharapkan akibat risiko dalam
pelaksanaan kegiatan, dilakukan
minimalisasi akibat risiko, dan kejadian
tersebut dilaporkan oleh Kepala Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Jumlah

KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
kebijakan yang mewajibkan Penanggung
jawab dan Pelaksana UKM Puskesmas
untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat dan sasaran dalam survei
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas

menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.

EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam

survey mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas

melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi
yang ditetapkan.

EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan

UKM Puskesmas yang bersumber dari
swadaya masyarakat serta kontribusi
swasta.
Jumlah

KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang
terintegrasi dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan
terintegrasi dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber
dari APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.

EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas

disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
Jumlah

KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat
(community health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan
dan harapan sasaran dalam penyusunan
RUK.

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.

EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan

dilaksanakan dengan memperhatikan
usulan masyarakat atau sasaran.
Jumlah

KRITERIA 5.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan monitoring pelaksanaan
kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan
dengan prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.

EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan

oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil
monitoring, dan jika ada perubahan yang
perlu dilakukan untuk menyesuaikan
dengan kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran.

EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur
yang jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil
pembahasan perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
Jumlah

KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab
UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung
jawab, dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan
tugas integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada
lintas program terkait.
Jumlah

KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan
monitoring terhadap Penanggung jawab
UKM Puskesmas dalam melaksanakan
tugas berdasarkan uraian tugas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas

melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan
uraian tugas.

EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh
Penanggung jawab UKM Puskesmas, Kepala
Puskesmas melakukan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring.

EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.

Jumlah

KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap
uraian sesuai dengan waktu yang
ditetapkan oleh penangung jawab dan
pelaksana.

EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu

dilakukan perubahan terhadap uraian
tugas, maka dilakukan revisi terhadap
uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.

Jumlah

KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan
dan pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas

bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing
lintas program terkait.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas

bersama dengan lintas sektor
mengidentifikasi peran masing-masing
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor
didokumentasikan dalam kerangka acuan.

EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas

sektor dilakukan melalui pertemuan lintas
program dan pertemuan lintas sektor.

Jumlah

KRITERIA 5.4.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
kebijakan dan prosedur komunikasi dan
koordinasi program.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas kepada lintas program terkait,
lintas sektor terkait, dan sasaran.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas

melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.

Jumlah

KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
peraturan, kebijakan, dan prosedur yang
menjadi acuan pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan

format-format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.

EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan

hasil pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah

KRITERIA 5.5.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
kebijakan monitoring kesesuaian
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas terhadap peraturan, pedoman,
kerangka acuan, rencana kegiatan, dan
prosedur pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

monitoring.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun.

Jumlah

KRITERIA 5.5.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
kebijakan evaluasi kinerja tiap UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur
evaluasi kinerja.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melaksanakan evaluasi kinerja secara
periodik sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi

terhadap UKM Puskesmas tersebut
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah

KRITERIA 5.6.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung
jawab UKM Puskesmas melakukan
monitoring sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan.

EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk

perbaikan dalam pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.6.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memberikan arahan kepada pelaksana
untuk pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas
hasil penilaian kinerja bersama dengan
Kepala Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 5.6.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung
jawab UKM Puskesmas melakukan
penilaian kinerja sesuai dengan kebijakan
dan prosedur penilaian kinerja.

EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian

kinerja paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah

KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan,
tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas yang disepakati bersama
dengan Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana memahami aturan tersebut.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas

melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai
dengan aturan tersebut.

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
pemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK persyaratan kompetensi untuk Penanggung jawab
UKM Puskesmas.

Ada SK Penetapan Penanggung jawab UKM Esensial &

Perkesmas serta Penanggung Jawab UKM
Pengembangan.
Ada bukti bahwa Kepala Puskesmas telah melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas.

Ada rencana peningkatan kompetensi Penanggung jawab

UKM Puskesmas berupa usulan Pelatihan Manajemen
Puskesmas,

Tidak ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban

mengikuti program orientasi bagi penanggung jawab
dan pelaksana UKM baru

Tidak ada Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan

oleh Kepala Puskesmas untuk penanggung jawab maupun
pelaksanana program yang baru

Tidak ada kegiatan orientasi bagi Penanggung jawab UKM

Esensial maupun UKM Pengembangan
Kepala Puskesmas tidak melakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan kegiatan orientasi.

Tidak ada SK tentang tata nilai, tujuan dan sasaran UKM.

Tidak ada bukti pelaksanaan komunikasi tata nilai, tujuan dan

sasaran UKM, yang disampaikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor.

Tidak ada bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap

sosialisasi tata nilai, tujuan dan sasaran pada lintas program
karena sosialisasinya juga tidak ada buktinya.

Ada bukti pelaksanaan pembinaan oleh penanggung jawab

UKM kepada pelaksana program UKM.

Ada bukti pembinaan oleh Pj. UKM tentang tujuan

pelaksanaan kegiatan UKM akan tetapi belum menjelaskan
tentang tahapan pelaksanaan, dan tehnis pelaksanaan
kegiatan UKM.

Tidak ada bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal

pelaksanaan pembinaan dilakukan secara periodik.
Tidak ada bukti komunikasi dilakukan dengan lintas program
dan lintas sektor tentang tujuan, tahapan dan jadual
pelaksanaan kegiatan UKM

Ada bukti bahwa Penanggung jawab UKM Puskesmas telah

melakukan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada
lintas program dan lintas sektor terkait.

Tidak ada bukti kesepakatan peran masing-masing yang

diidentifikasi dan disepakati melalui pembuatan MOU semua
kegiatan UKM, kecuali pada program UKS dan UKGS.

Tidak ada bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan
lintas sektor oleh penanggung jawab UKM.

Penanggung jawab UKM Puskesmas telah melakukan

identifikasi kemungkinan terjadinya risiko terhadap
lingkungan dan masyarakat .

Ada bukti tertulis bahwa Penanggung jawab UKM Puskesmas

dan pelaksana telah melakukan analisis risiko kegiatan UKM
terhadap lingkungan dan masyarakat, akan tetapi baru pada
program imunisasi dan KIA.

Tidak ada bukti bahwa Penanggung jawab UKM Puskesmas

dan pelaksana merencanakan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.

Tidak ada bukti tertulis bahwa Penanggung jawab UKM

Puskesmas dan pelaksana telah melakukan upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
Tidak ada bukti tertulis bahwa Penanggung jawab UKM
Puskesmas telah melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.

Tidak ada laporan kejadian akibat risiko yang disampaikan

oleh Kepala Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota, karena belum pernah terjadi.

Ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Penanggung

jawab UKM Puskesmas dan pelaksana untuk memfasilitasi
peran serta masyarakat.

Belum ada bukti rencana kegiatan pemberdayaan

masyarakat, akan tetapi ada kerangka acuan, dan SOP
pemberdayaan masyarakat.

Tidak ada bukti keterlibatan masyarakat dalam survey

mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, monitoring, dan
evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.

Ada bukti komunikasi dengan dengan masyarakat dan

sasaran UKM Puskesmas melalui media komunikasi yang
telah ditetapkan.

Ada bukti pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas yang

bersumber dari swadaya masyarakat dalam kegiatan
pemicuan STBM (kontribusi biaya dari masyarakat)
Ada RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM.

Ada RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap UKM.

Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada RUK maupun

RPK yang bersumber dari APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat dalam kegiatan UKM

Ada kerangka acuan tiap kegiatan UKM yang disusun oleh

penanggung jawab UKM

Ada jadwal kegiatan tiap UKM.

Ada bukti kegiatan kajian kebutuhan masyarakat dilakukan.

Ada bukti hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran

dilakukan oleh pelaksana program UKM.
Ada bukti Kepala Puskesmas, Penanggung jawab membahas
hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan RUK.

Ada bukti Kepala Puskesmas, Penanggung jawab membahas

hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan RUK.

Ada bukti bahwa pelaksanaan kegiatan sesuai dengan

harapan dan usulan masyarakat/sasaran.

Tidak ada bukti Penanggung jawab UKM Puskesmas telah

melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
Ada SOP pelaksanaan monitoring.

Ada SOP pembahasan hasil monitoring, ada bukti

pembahasan dan rekomendasi hasil pembahasan.

Tidak ada bukti telah dilakukan penyesuaian rencana

kegiatan oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, lintas program dan lintas sektor terkait
berdasarkan hasil monitoring.

Tidak ada pembahasan perubahan rencana kegiatan.

Ada dokumentasi hasil monitoring, akan tetapi belum semua

program/kegiatan.
Ada bukti proses dan hasil pembahasan perubahan rencana
kegiatan telah didokumentasikanakan tetapi belum semua.

Ada SK uraian tugas Penanggung jawab UKM yang ditetapkan

oleh kepala puskesmas.

Ada SK uraian tugas pelaksana program yang ditetapkan oleh

kepala puskesmas.
Belum ada uraian tugas yang isinya tugas, wewenang dan
tanggung-jawab .
Uraian tugas belum terbagi dalam tugas pokok dan tugas
integrasi.
Ada bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas kepada
pengemban tugas
Ada bukti pendistribusian uraian tugas kepada pengemban
tugas
Belum ada bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pada
lintas program terkait.
Tidak ada bukti Kepala Puskesmas telah melakukan
monitoring terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
apakah pelaksanaan tugasnya sudah berdasarkan uraian
tugas.

Tidak ada bukti Penanggung jawab UKM Puskesmas

melakukan monitoring terhadap pelaksana menyangkut
pelaksanaan tugas berdasarkan uraian tugas.

Tidak ada bukti bahwa penyimpangan terhadap pelaksanaan

uraian tugas oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas,
ditindak-lanjuti oleh Kepala Puskesmas.

Tidak ada bukti bahwa penyimpangan terhadap pelaksanaan

uraian tugas oleh pelaksana program ditindak lanjuti oleh
Penanggung jawab UKM Puskesmas.

Ada SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas,

dan ada SOP kajian ulang uraian tugas.

Tidak ada bukti bahwa telah dilaksanakan kajian ulang

terhadap uraian tugas penanggung jawab dan pelaksana .

Tidak ada bukti dilakukan revisi terhadap uraian tugas karena

kepala puskesmas tidak melakukan kajian ulang uraian
tugas.
Tidak ada ketetapan hasil revisi uraian tugas oleh kepala
puskesmas berdasarkan usulan penanggung jawab UKM,
karena tidak ada perubahankajian ulang uraian tugas.

Tidak ada bukti bahwa Kepala Puskesmas bersama dengan

Penanggung jawab UKM Puskesmas telah mengidentifikasi
pihak-pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektor
untuk berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.

Tidak ada uraian peran lintas program untuk tiap program

UKM Puskesmas.

Ada uraian peran lintas sektor untuk tiap program UKM

Puskesmas.

Ada Kerangka acuan peran lintas sektor dan peran lintas

program.

Ada bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas

sektor.

Ada SK Kepala Puskesmas tentang mekanisme komunikasi

dan koordinasi program UKM dengan lintas program, lintas
sektor dan sasaran.

Ada bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas

sektor oleh penanggung jawab UKM
Ada bukti Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana
telah melakukan koordinasi untuk tiap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas dengan lintas sektor, lintas
sektor terkait, dan sasaran.

Tidak ada bukti hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi lintas program
dan lintas sektor.

Tidak ada SK Kepala Puskesmas tentang peraturan,

kebijakan, dan prosedur-prosedur yang digunakan sebagai
acuan dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM.

Ada panduan Pengendalian dokumen dan SOP pengendalian

dokumen dan rekam kegiatan.

Ada SOP Pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan

pengendalian dokumen eskternal.

Ada bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan

dan penyelenggaraan UKM Puskesmas.

Ada SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan

dan pelaksanaan UKM Puskesmas.

Ada SOP monitoring terhadap pengelolaan dan pelaksanaan

UKM
Penanggung jawab UKM Puskesmas belum sepenuhnya
memahami kebijakan dan prosedur monitoring.

Penanggung jawab UKM Puskesmas belum melaksanakan

monitoring sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Tidak ada hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur

monitoring dilakukan setiap tahun

Ada SK evaluasi kinerja UKM

Ada SOP evaluasi kinerja.

Penanggung jawab UKM Puskesmas telah memahami

kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja.

Penanggung jawab UKM belum pernah melakukan evaluasi

kinerja secara periodik sesuai ketentuan

Tidak ada hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur

evaluasi UKM Puskesmas yang dilakukan setiap tahun

Ada bukti Kepala Puskesmas melakukan monitoring sesuai

dengan prosedur yang ditetapkan, akan tetapi penanggung
jawab UKM telah melakukan.

Ada bukti tindak lanjut terhadap hasil monitoring.

Ada dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut

perbaikan.
Ada bukti bahwa Penanggung jawab UKM Puskesmas telah
memberikan arahan kepada pelaksana untuk pelaksanaan
kegiatan.

Ada bukti bahwa Penanggung jawab UKM Puskesmas telah

melakukan kajian secara periodik terhadap pencapaian
kinerja.

Tidak ada bukti bahwa Penanggung jawab UKM Puskesmas

bersama pelaksana telah melakukan tindak lanjut terhadap
hasil penilaian kinerja.

Tidak ada bukti hasil kajian dan tindak lanjut hasil penilaian
kinerja dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.

Ada bukti telah dilakukan pertemuan untuk membahas hasil

penilaian kinerja bersama dengan Kepala Puskesmas.

Ada bukti Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM

melakukan penilaian kinerja sesuai dengan kebijakan dan
prosedur melakukan penilaian kinerja.

Ada bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja dua kali

setahun.
Ada bukti hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan telah dilaporkan.

Ada SK Hak dan kewajiban sasaran.

Ada sosialisasi hak dan kewajiban sasaran kepada sasaran,

pelaksana, lintas program dan lintas sektor
Tidak ada SK tentang aturan, tata nilai dan budaya dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.

Penanggung jawab UKM Puskesmas Pelaksana belum

memahami aturan, tata nilai dan budaya kerja yang
berlaku di puskesmas.
Belum semua Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana program dalam melaksanakan tugasnya telah
mengikuti aturan dan tata nilai yang berlaku di puskesmas.

Tidak ada bukti bahwa Penanggung jawab UKM Puskesmas

telah melakukan tindak lanjut jika pelaksana melakukan
tindakan yang tidak sesuai dengan aturan tersebut.
esmas (KMPP).

REKOMENDASI

Harus ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban

mengikuti program orientasi bagi penanggung jawab
dan pelaksana UKM baru

Harus ada Kerangka acuan program orientasi yang

ditetapkan oleh Kepala Puskesmas untuk
penanggung jawab maupun pelaksanana program
yang baru

Harus ada bukti kegiatan orientasi bagi Penanggung

jawab UKM Esensial maupun UKM Pengembangan
Kepala Puskesmas harus melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi.

Selain SK tentang tata nilai, harus ada SK tujuan dan

sasaran UKM.

Harus ada bukti bahwa pelaksanaan komunikasi

tentang tujuan, sasaran dan tata nilai kepada
pelaksana, sasaran, lintas program, dan lintas sektor.

Kegiatan sosialisasi tentang tujuan, sasaran dan tata

nilai harus dievaluasi.

Harus ada bukti pembinaan yang dilakukan oleh Pj.

UKM tentang tujuan, tahapan pelaksanaan, dan
tehnis pelaksanaan kegiatan untuk kegiatan baru

Harus ada bukti pelaksanaan pembinaan dan

jadwal pelaksanaan pembinaan dilakukan secara
periodik.
Harus ada bukti komunikasi dilakukan dengan lintas
program dan lintas sektor tentang tujuan, tahapan
dan jadual pelaksanaan kegiatan UKM

Harus ada bukti adanya kesepakatan peran

masing-masing yang diidentifikasi dan
disepakati melalui pembuatan MOU untuk semua
kegiatan UKM.

Harus ada bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut

terjhadap pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi lintas program dan lintas sektor oleh
penanggung jawab UKM.

Harus ada bukti tertulis bahwa Penanggung jawab

UKM Puskesmas dan pelaksana telah melakukan
analisis risiko kegiatan UKM terhadap lingkungan dan
masyarakat, akan tetapi baru pada program
imunisasi dan KIA.

Harus ada bukti bahwa Penanggung jawab UKM

Puskesmas dan pelaksana merencanakan upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.

Harus ada bukti tertulis bahwa Penanggung jawab

UKM Puskesmas dan pelaksana telah melakukan
upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.
Harus ada bukti tertulis bahwa Penanggung jawab
UKM Puskesmas telah melakukan evaluasi terhadap
upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.

Harus dibuat rencana kegiatan pemberdayaan

masyarakat, lengkap dengan kerangka acuan, dan
SOP pemberdayaan masyarakat.

Harus ada bukti keterlibatan masyarakat dalam

survey mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
Harus ada bukti tertulis bahwa Penanggung jawab
UKM Puskesmas telah melakukan monitoring
pelaksanaan kegiatan.
Harus ada bukti telah dilakukan penyesuaian rencana
kegiatan oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas sektor
yang terkait berdasarkan hasil monitoring.

Harus ada bukti adanya pembahasan perubahan

rencana kegiatan.

Harus ada dokumentasi hasil monitoring, untuk

semua program/kegiatan.
Harus ada bukti tertulis tentang proses dan hasil
pembahasan perubahan rencana kegiatan untuk
semua program/kegiatan UKM.

Harus ada uraian tugas yang isinya tugas, wewenang

dan tanggung-jawab .
Harus ada uraian tugas yang isinya tugas, wewenang
dan tanggung-jawab .

Harus ada bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas

pada lintas program terkait.
Kepala Puskesmas harus melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas dalam
melaksanakan tugas apakah sudah berdasarkan
uraian tugas.

Harus ada bukti Penanggung jawab UKM Puskesmas

telah melakukan monitoring terhadap pelaksana
apakah pelaksanaan tugas sesuai dengan uraian
tugas.

Harus ada bukti tindak lanjut dari penyimpangan

terhadap pelaksanaan uraian tugas yang dilakukan
oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.

Harus ada bukti tertulis bahwa penyimpangan

terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana
program ditindak lanjuti oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas, bisa berupa teguran atau sanksi lainnya.

Harus ada bukti bahwa telah dilaksanakan kajian

ulang terhadap uraian tugas penanggung jawab dan
pelaksana program/kegaitan UKM.

Harus ada bukti telah dilakukan revisi terhadap

uraian tugas karena uraian tugas masih sesuai
dengan kebutuhan pelaksanaan pelayanan
kesehatan.yang didahului dengan kajian ulang
terhadap uraian tugas.
Tidak ada ketetapan hasil revisi uraian tugas oleh
kepala puskesmas berdasarkan usulan penanggung
jawab UKM, karena tidak tidak dilakukan kajian ulang
uraian tugas.

Harus ada bukti bahwa Kepala Puskesmas bersama

dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas telah
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektor untuk berperan serta
aktif dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.

Harus ada uraian peran lintas program untuk tiap

program UKM Puskesmas.
Harus ada bukti berupa hasil evaluasi, rencana
tindak lanjut, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
koordinasi lintas program dan lintas sektor.

Harus ada SK Kepala Puskesmas yang berisi apa saja

peraturan, kebijakan, dan prosedur-prosedur yang
digunakan sebagai acuan dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM.
Penanggung jawab UKM Puskesmas harus
sepenuhnya memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.

Penanggung jawab UKM Puskesmas harus melakukan

monitoring sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Harus ada bukti hasil evaluasi terhadap kebijakan

dan prosedur monitoring yang dilakukan setiap tahun

Penanggung jawab UKM harus melakukan evaluasi

kinerja secara periodik sesuai ketentuan

Harus ada bukti hasil evaluasi terhadap kebijakan

dan prosedur evaluasi UKM Puskesmas yang
dilakukan setiap tahun.
Harus ada bukti bahwa Penanggung jawab UKM
Puskesmas bersama pelaksana telah melakukan
tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja.

Harus ada bukti hasil kajian dan tindak lanjut hasil

penilaian kinerja dilaporkan kepada Kepala
Puskesmas.
Harus ada SK tentang aturan, tata nilai dan budaya
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.

Penanggung jawab UKM Puskesmas Pelaksana harus

memahami aturan, tata nilai dan budaya kerja yang
berlaku di puskesmas.

Semua Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana program dalam melaksanakan tugasnya
harus mengikuti aturan dan tata nilai yang berlaku di
puskesmas.

Harus ada bukti bahwa Penanggung jawab UKM

Puskesmas telah melakukan tindak lanjut jika
pelaksana melakukan tindakan yang tidak sesuai
dengan aturan tersebut.
 BAB. VI. Sasara

Puskesmas : LAYENI
Kab./Kota : MALUKU TENGAH
Tanggal : 7 - 9 DESEMBER 2017
Surveior : ABDUL KADAR, SKM, M.KES

KRITERIA 6.1.1.
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana untuk meningkatkan kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas secara berkesinambungan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai
dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja
dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas

menyusun rencana perbaikan kinerja yang
merupakan bagian terintegrasi dari
perencanaan mutu Puskesmas.

EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas

memberikan peluang inovasi kepada
pelaksana, lintas program, dan lintas sektor
terkait untuk perbaikan kinerja pengelolaan
dan pelaksanaan UKM Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama pelaksana melakukan pertemuan
membahas kinerja dan upaya perbaikan yang
perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan
untuk masing-masing UKM Puskesmas
mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal
Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara
EP 4 berkesinambungan.
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama dengan Pelaksana menyusun rencana
perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring
dan penilaian kinerja.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas

bersama dengan pelaksana melakukan
perbaikan kinerja secara berkesinambungan.

Jumlah

KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan
evaluasi kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait
berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Jumlah

KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh
masukan dari tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
upaya untuk perbaikan kinerja.

EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan

tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran untuk
memberikan masukan perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat,
lembaga swadaya masyarakat dan/atau
sasaran dalam perencanaan perbaikan kinerja.

EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat,

lembaga swadaya masyarakat dan/atau
sasaran dalam pelaksanaan kegiatan
perbaikan kinerja.
Jumlah

KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
dan prosedur pendokumentasian kegiatan
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja
didokumentasikan sesuai prosedur yang
ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas
sektor terkait.
Jumlah

KRITERIA 6.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.

EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas

bersama dengan Pelaksana melakukan
kegiatan kaji banding.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama dengan Pelaksana mengidentifikasi
peluang perbaikan berdasarkan hasil kaji
banding yang dituangkan dalam rencana
perbaikan kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama dengan Pelaksana melakukan
EP 6 perbaikan kinerja.
6. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap perbaikan
kinerja setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti adanya kegiatan penggalangan komitmen bersama untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan, tetapi baru dilakukan
sekali.

Tidak ada SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja UKM.

Ada SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.

Penanggung jawab UKM Puskesmas belum memahami upaya perbaikan kinerja

dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.

Ada bukti bahwa Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana

perbaikan kinerja yang merupakan bagian integral dari perbaikan mutu.

Tidak ada bukti bahwa Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan peluang
inovasi kepada pelaksana, lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.

Ada bukti bahwa Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana telah
melakukan pertemuan membahas kinerja dan upaya perbaikan yang perlu
dilakukan.
Ada bukti bahwa Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan indikator-indikator
kinerja yang ditetapkan untuk masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.

Ada bukti bahwa Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana

menunjukkan komitmen untuk meningkatkan kinerja tetapi belum dilakukan
secara berkesinambungan.
Ada bukti bahwa Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana
menyusun rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.

Ada bukti bahwa Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan pelaksana
melakukan perbaikan kinerja secara berkesinambungan.

Ada bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja yang

melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait.

Belum ada bukti saran inovatif dari lintas program dan lintas sektor untuk
perbaikan kinerja.

Tidak ada bukti keterlibatan linprog dan linsek dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja .

Tidak ada bukti-bukti keterlibatan linprog dan linsek dalam pelaksanaan

perbaikan kinerja.

Tidak ada panduan dan instrumen survei, bukti pelaksanaan survei untuk
memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, LSM, dan/atau sasaran.

Tidak ada bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM, sasaran
kegiatan UKM untuk memperoleh masukan guna perbaikan kinerja.
Tidak ada bukti keterlibatan tokoh masyarakat dan LSM dalam penyusunan
rencana perbaikan kinerja, rencana (plan of action) perbaikan program kegiatan
UKM.

Tidak ada bukti adanya keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya

masyarakat dan/atau sasaran dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.

Tidak ada SK Kepala Puskesmas,dan SOP pendokumentasian kegiatan perbaikan

kinerja.

Tidak ada kegiatan dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja yang sesuai dengan
prosedur.

Tidak ada bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke lintas program dan
lintas sektor.

Belum ada bukti bahwa Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun rencana kaji banding, akan tetapi ada surat
permohonan kaji banding ang ditujukan kepada kepala puskesmas Waihoka.

Belum ada instrumen kaji banding.

Ada bukti pelaksanaan kaji banding yang berupa dokumen pelaksanaan kaji
banding, akan tetapi kaji banding akreditasi bukan kaji banding untuk perbaikan
kinerja.

Tidak ada bukti bahwa Penanggung jawab bersama Pelaksana program UKM
telah melakukan identifikasi peluang perbaikan dari hasil kaji banding.

Tidak ada bukti bahwa penanggung jawab UKM dan pelaksanaan melakukan
perbaikan sebagai tindak lanjut kaji banding.
Tidak ada bukti hasil evaluasi kegiatan kaji banding.
Tidak ada hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji banding.
 REKOMENDASI
harus ada bukti kegiatan penggalangan komitmen
bersama untuk meningkatkan kinerja dilakukan secara
berkesinambungan.

Harus ada SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan

kinerja UKM.

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan semua Pelaksana

harus memahami upaya perbaikan kinerja dan tata nilai
yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas.

Harus ada bukti bahwa Penanggung jawab UKM

Puskesmas telah memberikan peluang inovasi kepada
pelaksana, lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
Harus ada bukti bahwa Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.

Harus ada bukti saran inovatif dari lintas program dan

lintas sektor untuk perbaikan kinerja.

Harus ada bukti keterlibatan linprog dan linsek dalam

penyusunan rencana perbaikan kinerja .

Harus ada bukti-bukti keterlibatan linprog dan linsek

dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.

Harus ada panduan dan instrumen survei, bukti

pelaksanaan survei untuk memperoleh masukan dari
tokoh masyarakat, LSM, dan/atau sasaran.

Harus ada bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh

masyarakat, LSM, sasaran kegiatan UKM untuk
memperoleh masukan guna perbaikan kinerja.
Harus ada bukti tertulis keterlibatan tokoh masyarakat
dan LSM dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja,
rencana (plan of action) perbaikan program kegiatan
UKM.

Harus ada bukti tertulis adanya keterlibatan tokoh

masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau
sasaran dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.

harus ada SK Kepala Puskesmas, dan SOP untuk

pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja.

Harus ada bukti adanya kegiatan dokumentasi kegiatan

perbaikan kinerja yang sesuai dengan prosedur.

Harus ada bukti tertulis adanya kegiatan sosialisasi

kegiatan perbaikan kinerja ke lintas program dan lintas
sektor.

Harus ada bukti bahwa Kepala Puskesmas bersama

dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding untuk peningkatan kierja.

Harus ada instrumen kaji banding yang berupa kuesioner

dan daftar isin untuk menggali faktor input dan proses
yang menyebabkan perbedaan output dengan puskesmas
tempat kaji banding .

Harus ada bukti pelaksanaan kaji banding yang berupa

dokumen pelaksanaan kaji banding, yang berisi kaji
banding untuk perbaikan kinerja.

Harus ada bukti bahwa Penanggung jawab bersama

Pelaksana program UKM telah melakukan identifikasi
peluang perbaikan dari hasil kaji banding tetapi .belum
semua program/kegiatan yang dikajibandingkan

Harus ada bukti bahwa penanggung jawab UKM dan

pelaksanaan melakukan perbaikan sebagai tindak lanjut
kaji banding
Kegiatan kaji banding harus dievaluasi serta harus ada
bukti tertulisnya.
Harus ada hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah
kegiatan kaji banding untuk semua program yang
dikajibandingkan.
 BAB.VII. Layanan Klinis yang B
Puskesmas : LAYENI
Kab./Kota : MALUKU TENGAH
Tanggal : 7 - 9 DESEMBER 2017
Surveior : dr Hesina Johana Huliselan , M.Kes

KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti
prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur
yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak
puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di
tempat pendaftaran.
Jumlah

KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran

EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi

pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi
lain tentang sarana pelayanan, antara lain
tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan informasi lain yang
dibutuhkan

EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai

yang dibutuhkan ketika meminta informasi
kepada petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain

EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk

kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah

KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga

EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga

diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan

EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak

dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas

Jumlah

KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas

EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)

Jumlah

KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling
sering terjadi pada masyarakat yang dilayani

EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi

atau membatasi hambatan pada waktu
pasien membutuhkan pelayanan di
EP 3 Puskesmas.
3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Jumlah

KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan

EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

kompeten untuk melakukan kajian

EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada

standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu

Jumlah

KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan

EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas

kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi
tersebut secara tepat waktu
Jumlah

KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.

EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan

kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi

Jumlah

KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten

EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang

profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)

EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah

mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan

Jumlah

KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat
pemeriksaan yang memadai untuk melakukan
pengkajian awal pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan

EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang

digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas
Jumlah

KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.

EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam

pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu

EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan

rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi

ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut.
Jumlah

KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah

KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien

EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan

tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan

EP 6 6. Rencana layanan tersebut

didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.

Jumlah

KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
yang akan dilakukan

EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan

medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.

Jumlah

KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Jumlah

KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.

EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan

tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan

EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien

akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah

KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah

KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana
layanan mengacu pada pedoman dan
prosedur yang berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku

EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana

layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.

EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam

medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.

Jumlah

KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi

EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan pasien gawat darurat
(emergensi)
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.

Jumlah

KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku

EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai

kebijakan dan prosedur
Jumlah

KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap
layanan klinis dilakukan secara kuantitatif
maupun kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis

EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang

dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah

KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien.
Jumlah

KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu.

Jumlah

KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan.

EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan

memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.

EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan

memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.

EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan

memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.

Jumlah

KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan
sedasi petugas melakukan monitoring status
fisiologi pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
Jumlah

KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan

EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan

melakukan pembedahan minor
merencanakan asuhan pembedahan
berdasarkan hasil kajian.

EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan

melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien

EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus

mendapatkan persetujuan dari
pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis

Jumlah

KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.

EP 3 3. Tersedia metode dan media

penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi
pasien dan keluarga dengan memperhatikan
kondisi sasaran/penerima informasi (misal
bagi yang tidak bisa membaca

EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas

penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan

Jumlah

KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas
status gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.

Jumlah

KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu,
dan memenuhi permintaan dan/atau
kebutuhan khusus
Jumlah

KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dicatat dalam rekam medis
Jumlah

KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut

EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk

menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.

EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif

penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan

Jumlah

KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain

EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang

disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut
Jumlah

KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.

EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana

yang dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan

EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan

SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
pasien/keluarga pasien
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

FAKTA DAN ANALISIS

tersedia prosedur pendaftaran
tersedia bagan alur pendaftaran

petugas memahami prosedurpendaftaran

pasien mengetahui alur pendaftaran

kotak saran dan kotak kepuasan ada, dibuka tetapi

belum dievaluasi
belum terlihat tindak lanjut kepuasan secara
berkala

identufikasi pasien baik ,ruang pendataran aman

FAKTA DAN ANALISIS

Belum ada media informasi berupa brosur dan
leaflet yang disiapkan puskesmas, hanya ada
didinding itupun tidak semua

telusur lapangan belum semua pasien mendapat

informasi sesuai dengan kebutuhannya

belum semua informasi tersedia ditempat

pelayanan

setelah melakukan survey ke lapangan dan

mewawancara beberapa pasien sudah mendapat
tanggapan sesuai yang dibutuhkan
MOU dengan tempat rujukan sudah dibuat dan
tetapi informasi tidak diberikan ditempat
pendaftaran

tersedianya MOU dgn tempat rujukan lain

 FAKTA DAN ANALISIS

hak dan kewajiban pasien ada pada ruang

pendaftaran tetapi belum diinformasikan kepada
pasien

belum semua Petugas memperhatikan hak dan

kewajiban pasien selama proses pendaftaran

brosure dan leaflet tidak ada sehingga tidak

diberikan kepada pasien untuk membacanya

Belum ada petugas yang kompeten untuk

pendaftaran dan belum ada petugas yang dilatih
untuk pendaftaran,
Ada SK kepala puskesmas dengan kriteria yang
jelas

tersedianya SOP pendaftaran dan pelaksanaan

sesuai SOP

tersedianya SOP koordinasi dan komunikasi antara

pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait
(mis SOP antar unit kerja dan SOP transfer pasien)
dan dilaksanakan sesuai SOP

Brosure dan leaflet belum tersedia , dan belum

semua petugas mengetahui Hak dan Kewajiban
Pasien dan belum pernah sosialisasi kepada petugas
tentang hak dan kewajiban pasien

FAKTA DAN ANALISIS

tersedia SOP alur pelayanan pasien dan petugas

mengetahuinya

tersedianya SOP alur pelayanan pasien mengerti

alur pelayanan puskesmas

Tersedianya papan pengumuman ttg jenis dan

jadwal pelayanan
adanya perjanjian kerjasama dengan sarana
kesehatan untuk rujukan kjlinis, rujukan diagnostik
dan rujukan konsultatif dan bukti pelaksanaan
rujukan

FAKTA DAN ANALISIS

Belum ada identifikasi hambatan bahasa budaya

dan kebiasaan dan penghalan yang sering terjadi
pada masyarakat yang dilayani

Tindak lanjut belum dilakukan

Upaya tersebut belum dilaksanakan

FAKTA DAN ANALISIS

SOP pengkajian klinis tersedia

Adanya keputusan kepala puskesmas untuk

persyaratan kompetensi, pola ketenagaan dan
kondisi ketenagaan yg memberikan pelayanan klinis
SOP pelayanan dan SOP asuhan keperawatan
tersedia namun pelayanan belum sesuai SOP

prosedure pengkajian ada tetapi dalam rekam

medis masih terlighat pengulangan

FAKTA DAN ANALISIS

ada SOP tentang informasi yang harus dicantumkan
dalam rekam medis tetapi pelaksanaan belum
sesuai SOP
ada SOP kajian awal yang memuat informasi selama
pengkajian tetapi pelaksanaan tidak sesuai SOP

Unit terkait belum melakukan koordinasi dan

komunikasi

FAKTA DAN ANALISIS

TRIASE ADA dan pasien didahulukan sesuai TRIASE

petugas belum dilatih

Pasien didahulukan sesuai TRIASE

pasien distabilkan lebih dahulu

FAKTA DAN ANALISIS

adanya keputusan kepala puskesmas untuk
persyaratan kompetensi, pola ketenagaan dan
kondisi ketenagaan yg memberikan pelayanan
klinis

Telah tersedia tim interprofesi

Adanya SOP pndelegasian wewenang tetapi

pendelegasian wewenang oleh dokter layanan klinis
belum dibuat karena dokteryang ada adalah dokter
internship yang berganti ganti

pendelegasian wewenang belum dilakukan

FAKTA DAN ANALISIS

peralatan puskesmas belum memadai utk
melakukan kaji awal

SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi

peralatan serta jadwal ada, pelaksanaan belum
sesuai SOP

SOP pemeliharaan pengadan gedung dan jadwal

tidak ada SOP sterilisasi ada

FAKTA DAN ANALISIS

Ada kebijakan dan SOP

belum semua petugas layanan klinis memahami

kebijakan dan prosedur layanan klinis

tidak dilakukan Evaluasi

tidak dilakukan tindak lanjut

belum dilakukan evaluasi hasil tindak lanjut

FAKTA DAN ANALISIS

Tidak ada bukt pasien dilibatkan dalam rencana

layanan

Rencana layanan dilaksanakan tetapi belum sesuai

prosedur

belum terlihat rencana layanan

dokter Cuma satu dan itupun tenaga internship
sehingga tidak bisa memilih

FAKTA DAN ANALISIS

SOAP belum dilakukan

Rencana layanan dengan tahapan waktu yang jelas

belum terlihat dalam rekam medik

Pelayanan terpadu belum terlihat hanya ada

petugas kaji awal dan dokter itupun tidak ada SOAP

Identifikasi resiko, tidak terlihat dalm SOAP

Pemberian informasi ttg efek samping dan resiko

pengobatan tidak dapat dibuktikan

rencana layanan belum semuanya didokumentasi

dalam RM hanya terapi

Dalam rencana Layanan tidak disusun tidak

memuat pendidikan dan penyuluhan pasien

FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti pelaksanaan Informed concern

adanya formulir informed consent

SOP informed concrn tersedia

ada bukti dokumentasi

belum dilakukan evaluasi

 FAKTA DAN ANALISIS

adanya SOP rujukan

Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan

pasien sesuai SOP

SOP persiapan pasien rujukan Ada, pelaksanan

sesuai SOP

tidak ada bukti komunikasi dengan tempat rujukan

FAKTA DAN ANALISIS

Ada penyampaian informasi dalam inform consent

Inform consent tersebut mencakup alasan merujuk,

sarana dan tujuan rujukan dan kapan rujukan harus
dilakukan

adanya MOU dengan fasilitas kesehatan rujukan

FAKTA DAN ANALISIS

adanya SOP rujukan dan resume klinis pasien yg di

rujuk, dikirim ke fasilitas rujukan

adanya resume klinis memuat kondisi pasien yg di

rujuk
adanya resume klinis memuat prosedur dan
tindakanyang telah dilakukan dari pasien yg di
rujuk
adanya resume klinis yang memuat kebutuhan
pasien akan layanan lebih lanjut

FAKTA DAN ANALISIS

tidak ada bukti monitor

persyaratan kompetensi petugas, dan bukti

monitoring tidak ada

FAKTA DAN ANALISIS

Ada pedomam Dan SOP layanan klinis

Proses penyusunan dan penerapan rencana layanan

tidak dapat dibuktikan ( tidak ada dlm RM)

belum semua pelayanan di lakukan sesuai pedoman

dan prosedur dan terekam dengan baik di RM

Layanan dilakukan namun belum sesuai prosedur

rencana layanan

Belum semua layanan di dokumentasikan

belum terlihat perubahan rencana layanan dalam

rekam medik

perubahan layanan tidak dicatat

ada bukti pelaksanaan informed consern

FAKTA DAN ANALISIS

adanya daftar kasus gawat darurat/beresiko

terdapat SOP kegawat daruratan

ada SOP penangan pasien berisiko tinggi

Ada MOU dengan tempat rujukan

adanya SOP kewaspadaan Universal

FAKTA DAN ANALISIS

adanya SK kepala puskesmas dan SOP Penggunaan

dan pemberian obat dan atau cairan intravena

Pemberian obat intravena sesuai prosedur

FAKTA DAN ANALISIS

ada daftar indikator untuk memantau dan menilai
pelaksanaan layanan klinis.

Pemantauan dilakukan hanya secara kuantitatif

Belum ada data monitoring dan evaluasi

belum dilakukan analisis

belum ada tindaklanjut hasil analisis

FAKTA DAN ANALISIS

ada SK SOP identifikasi dan penangan keluhan

ada SOP, tindak lanjut penanganan keluhan tetapi
tidak dilaksanakan sesuai SOP

keluhan pasien ditindak lanjuti

tidak didokumentasikan

FAKTA DAN ANALISIS

ada SK dan SOP Kepala puskesmas

ada SK dan SOP

Layanan klinis dan pelayanan penunjang dilakukan

tetapi belum dipadukan sehingga pengulangan
sering terjadi

FAKTA DAN ANALISIS

ada bukti pelaksanaan dalam inform concent

ada dalam inform concent

ada dalam inform concent

informasi tentang tersedianya alternatif pelayanan

dan pengobatan tidak dilakukan

FAKTA DAN ANALISIS

terdapat SK
terdapat SK, tetapi ada petugas yang tidak
kompeten ( SPK )

terdapat SOP dan dilaksanakan sesuai SOP

dilakukan monitoring namun belum dicatat dalam

rekam medik

teknik anaestesi dan sedasi tidak ditulis dalam

rekam medik

FAKTA DAN ANALISIS

belum semua Laporan tindakan bedah minor

ditulis dalam rekam medis

Kajian tdk sesuai SOAP dan belum semua dilakukan

dijelaskan dan dibuktikan dalam Inform concern

dilakukan inform corncern

ada informed cocsern

Ada SOP tindakan pembedahan

bukti penulisan laporan operasi dalam RM tidak

dapat dibuktikan

dimonitor dan tetapi tidak ditulis dalam rekam

medis

FAKTA DAN ANALISIS

Belum ada penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup penyuluhankesehatan pasien dan
keluarga dan tidak terlihat dalam RM

tidak ada materi penyuluhanmenyangkut penyakit,

penggunaan obat, peralatan medik,aspek etika di
puskesmas dan PHBS

Belum tersedia media penyuluhan

belum dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi

FAKTA DAN ANALISIS

makanan diantar oleh keluarga pasien dari rumah
dan tersedia secara reguler

petugas gisi memberi menu makan pasien kepada

keluarga

pemesanan makanan sesuai status gisi pasien

tidak ada variasi makanan

diberi edukasi kepada keluarga tapi tidak ada bukti

FAKTA DAN ANALISIS

makanan disiapkan keluarga dan disaji dalam

bentuk segar dan panas
makanan disiapkan keluarga setiap kali makan

makanan diantar keluarga pada jam makan yang

sudah ditentukan RS

FAKTA DAN ANALISIS

kajian awal dilakukan, dan asuhan dilakukan

Ada proses kerjasama , tapi belum terlihat

kerjasam tersebut dalam RM pencatatan masih
sendiri2

Dilakukan monitor tapi tidak teratur

dimonitor tetapi tidak dicatat secara teratur dalam

rekam medik

FAKTA DAN ANALISIS

SOP pemulangan pasien tersedia

SK penanggung jawab pelaksanaan pasien pulang

ada

kriteria untuk memulangkan pasien ada dan

dilaksanakan sesuai kriteria

Belum pernah ada umpan balik Rujukan

SOP tersedia

FAKTA DAN ANALISIS

terdapat SOP Rujukan

ada bukti tanda tangan pasien dalam inform

concent

belum dilakukan evaluasi

FAKTA DAN ANALISIS

terdapat SOP identifikasi kebutuhan dan pilihan

pasien

Sarana pelayanan rujukan hanya satu

Terdapat SOP rujukan dan dilakukan sesuai SOP

terdapat SOP persetujuan rujukan

sien (LKPP).

REKOMENDASI

lakukan tindak lanjut kepuasan pasien secara terus

menerus

REKOMENDASI
Puskesmas agar membuat media informasi, berupa
leaflet dan brosure tentang hal2 penting dalam
puskesmas dan dibagikan ke pasien

Agar semua pasien diberi informasi sesuai

kebutuhannya

pada ruang pendaftaran harus ada informasi yang

lengkap a.l. tarif, pelayanan rujukan jumlah tempat
tidur, jumlah dokter jam buka pusk, dll sebagai general
concern

Ditempat pendaftaran agar diinformasikan tentang

tempat rujukan baik lisan maupun dengan media
informasi
 REKOMENDASI

buat media Hak dan kewajiban pasien yang mudah

dilihat oleh pasien dan informasikan hak dan kewajiban
pasien pada saat pendaftaran

pemberian pemahaman kepada pegawai terutama

dibagian pendaftaran agar hak dan kewajiban pasien
perhatikan saat pendaftaran

buat brosure dan leaflet tentang hak dan kewajibannya

dan berikan kepada pasien untuk membacanya

agar petugas2 dibagian pendaftaran dilatih dengan

pengetahuan pendaftaran pasien

Agar semua petugasdiberi pemahaman tentang hak

dan kewajiban pasien dan memberlakukannya dalam
pelayanan terhadap pasien

REKOMENDASI
 REKOMENDASI

Agar pimpinan puskesmas dan staf mengidentifikasi

hambatan bahasa,budaya, kebiasaan dan penghalang
yang pling sering terjadi di masyarakat yang dilayani

Setelah diidentifikasi , dilaksanakan dan ditindaklanjuti

upaya tindak lanjut agar dilaksanakan

REKOMENDASI

Aga rsemua pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada

standard profesi dan standard asuhan

prosedure yang dibuat harus dipatuhi pada saat

pelayanan dan direkam dalam rekam medis

REKOMENDASI
Tim pelayanan klinis harus menetapkan informasi apa
saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian
dan menetapkan informasi apa saja yang ditulis dalm
rekam medis
Semua informasi yang meliputi kajian klinis dan kajian
keperawatany dan kajian lain yg diperlukan dilakukan
sesuai SOP

Lakukan koordinasi dan komunikasi dengan semua unit

terkait untuk semua kajian klinis

REKOMENDASI

petugas IGD dilatih BTCLS dan TRIASE

REKOMENDASI

Pendelegasian wewenang harus dilakukan untuk

palayanan kesehatan yang bermutu

Buatlah pendelegasian wewenang untuk pelayanan

klinis yang bermutu

REKOMENDASI
pengadaan peralatan kliniis utk pameriksaan klinis
sesuai permenkes 75

Lakukan proses pemeliharaan peralatan sesuai SPO

buat SOP pemeliharaan gedung dan jadwal

ppemeliharaannya dan laksanakan sesuai SOP

REKOMENDASI

Kebijakan dan prosedur tentang rencana layanan klinis

disosialisasikan kepeda semua tenaga klinis agar dapat
memahaminya dan dapat meneraopkannya

lakukan Evaluasi hasil tindak lanjut

Hasil evaluasi agar ditindaklanjuti

lakukan evaluasi hasil tindak lanjut

REKOMENDASI

Libatkan pasien dalam rencana layanan dan

dokumentasikan

Rencana layanan disusun untuk setiap pasien dan

tujuan layanan harus jelas

Susunlah rencana layanan sesuai kebutuhan biologis,

psycologis,sosial spiritual dan tata nilai budaya pasien
 REKOMENDASI

SOAP agar dilakukan secara paripurna oleh semua

petugas klinis untuk mencapai hasil yang diinginkan

SOAP ysng dibuat harus dengan tahapan waktu yang

jelas dan didokumentasikan

lakukan rencana layanan terpadu sesuai kompeten dan

dokumentasikan

setiap resiko yang mungkin terjadi diidentifikasi dalam

SOAP

pemberian informasi tentang effect samping dan resiko

pengobatan didokumentasikandalam Rekam medik
sebagai bukti
utk semua kegiatan dalam rencana layanan agar
terekam dengan baik di RM secara terpadu

utk semua kegiatan yang menyangkut layanan pasien

agar ditulis dalam rekam medis secara terpadu

REKOMENDASI

Inform concern yang telah dilaksanakan dievaluasi dan

tindak lanjuti
 REKOMENDASI

Lakukan komunikasi denganfasilitas rujukan sebelum

pasien dirujuk

REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
pasien yang dirujuk harus dimonitor oleh petugas yang
kompeten dan harus ada persyaratannya

REKOMENDASI

agar proses rencana layanan disusum sesuai prosedur

dan pedoman Dan dokumentasikan dalam RM

semua pelayanan dilakukan sesuai pedoman dan

prosedur kemudian didokumentasikan dalam RM

Buat rencana layanan sesuai prosedur dan pedomani

dalam pelaksanaan layanan
Semua layanan yang dilaksanakan kepada pasien
didokumentasikan dalam RM
buatlah perencanaan layanan sesuai perkembangan
pasien dan bila ada perubahan rekam dalam rekam
medis
Perubahan layanan yang dilakukan saat pelayanan
didokumentasikan dalam RM

REKOMENDASI
 REKOMENDASI

REKOMENDASI

Pemantauan Indikator agar dilakukan secara kuantitatif

maupun kualitatif

lakukan monitoring dan evaluasi utk mendapat data

yang dibutuhkan untuk mengetahui pencapaian tujuan
dan hasil pencapaian layanan klinis

lakukan Analisis

Tindak lanjuti semua hasil analisis dibuat

REKOMENDASI
Tindak lanjuti penanganan keluhan sesuai SOP dan
buatlah alur penanganan keluhan

tindak lanjut keluhan didokumentasikan

REKOMENDASI

padukan rencana layanan klinis dan penunjang secara

terintegrasi dan dokumentasikan dalam rekam medis
agar pengulangan tidak terjadi

REKOMENDASI

petugas pemberi layanan memberitahu pasien dan

keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan
dan pengobatan

REKOMENDASI
pelayanan anaesthesi harus petugas yang kompeten

Monitoring yang dilakukan didokumentasikan dalam

RM

Teknik anaesthesi dan sedasi di tulis dalam RM

REKOMENDASI

Sebelum melakukan tindakan bedah minor lakukan

kajian secara rinci dan diokumentasikan dalam RM

Buatlah rencana asuhan pembedahan terhadap

tindakan bedah minor dan dokumentasikan dalam RM

Semua tindakan pembedahan dilaporkan secara rinci

dan sistimatis dalam rekam medis

Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus selama

dan setelah pembedahan dan didokumentasikan dalam
rekam medik

REKOMENDASI
Susunlah layanan pasien secara menyeluruh termasuk
penyuluhan kesehatan pasien dan keluarga dan
dokumentasikan

Buat panduan penyuluhan secara bersamamenyangkut

informasi penyakit, penggunaan obat, peralatan medik,
aspek etika puskesmas dan PHBS

Sediakan media penyuluhan sesuai kebutuhan pasien

dan gunakan sesuai kebutuhan

Lakukan evaluasi terhadap semua informasi yang

diberikan

REKOMENDASI

berikan edukasi kepada keluarga dan dokumentasikan

REKOMENDASI
 REKOMENDASI

Laksanakan komunikasi dan koordinasi dalam

pemberian nutrisidan proses kerjasama tersebut
didokumentasikan dalam RM

Lakukan monitoring status gisi secara teratur

hasil monitoring didokumentasikan secara teratur

dalam rekam medik

REKOMENDASI

REKOMENDASI
Semua prosedur penyampaian informasi kepada pasien
di evaluasi secara periodik dan dokumentasikan

REKOMENDASI
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Lay

Puskesmas : LAYENI
Kab./Kota : MALUKU TENGAH
Tanggal : 7 - 9 DESEMBER 2017
Surveior : dr Hesina Johana Huliselan , M.Kes

KRITERIA 8.1.1 Elemen Penilaian

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis
pemeriksaan laboratorium yang
dapat dilakukan di Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai
kebutuhan dan jam buka pelayanan

EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium
dilakukan oleh analis/petugas yang
terlatih dan berpengalaman

EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan

laboratorium dilakukan oleh
petugas yang terlatih dan
berpengalaman

Jumlah

KRITERIA 8.1.2.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur
untuk permintaan pemeriksaan,
penerimaan spesimen, pengambilan
dan penyimpan spesimen

EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan

laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara
berkala terhadap pelaksanaan
prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap
ketepatan waktu penyerahan hasil
pemeriksaan laboratorium
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada
Puskesmas yang menyediakan
pelayanan di luar jam kerja)

EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur

untuk pemeriksaan yang berisiko
tinggi (misalnya spesimen sputum,
darah dan lainnya)

EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan

keselamatan kerja, dan alat
pelindung diri bagi petugas
laboratorium

EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap

penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan
dan keselamatan kerja

EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan

bahan berbahaya dan beracun, dan
limbah medis hasil pemeriksaan
laboratorium

EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan

reagen di laboratorium

EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan

tindak lanjut terhadap pengelolaan
limbah medis apakah sesuai dengan
prosedur

Jumlah

KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan
waktu yang diharapkan untuk
laporan hasil pemeriksaan.

EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan

hasil pemeriksaan yang
urgen/gawat darurat diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan
dalam kerangka waktu guna
memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah

KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan
untuk mengembangkan prosedur
untuk pelaporan hasil yang kritis
dan pemeriksaan diagnostik

EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan

nilai ambang kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan
oleh siapa dan kepada siapa hasil
yang kritis dari pemeriksaan
diagnostik harus dilaporkan

EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan

apa yang dicatat di dalam rekam
medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk
memenuhi ketentuan dan
dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring

Jumlah

KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial
dan bahan lain yang harus tersedia

EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan

lain tersedia, dan ada proses untuk
menyatakan jika reagen tidak
tersedia

EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan

didistribusi sesuai pedoman dari
produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang
ada pada kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi
semua reagensia agar memberikan
hasil yang akurat dan presisi

EP 5 5. Semua reagensia dan larutan

diberi label secara lengkap dan
akurat
Jumlah

KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk
setiap pemeriksaan yang
dilaksanakan

EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus

disertakan dalam catatan klinis
pada waktu hasil pemeriksaan
dilaporkan

EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh

laboratorium luar harus
mencantumkan rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan
direvisi berkala seperlunya
Jumlah

KRITERIA 8.1.7.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur
pengendalian mutu pelayanan
laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu
dan oleh pihak yang kompeten
sesuai prosedur

EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi

dilakukannya kalibrasi atau validasi,
EP 4 dan masih ditemukan
4. Apabila berlaku
penyimpangan dilakukan tindakan
perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu
eksternal terhadap pelayanan
laboratorium oleh pihak yang
kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan
spesimen dan pasien bila
pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan
Puskesmas memastikan bahwa
pelayanan tersebut diberikan sesuai
dengan kebutuhan pasien

EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi

dilakukannya pemantapan mutu
Jumlah internal dan eksternal

KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program
keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di
laboratorium dan di area lain yang
mendapat pelayanan laboratorium.

EP 2 2. Program ini adalah bagian dari

program keselamatan di Puskesmas

EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan

kegiatan pelaksanaan program
keselamatan kepada pengelola
program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali
dan bila terjadi insiden keselamatan

EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur

tertulis tentang penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya

EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis

dan tindak lanjut risiko keselamatan
di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan
orientasi untuk prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk
prosedur baru dan penggunaan
bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.

Jumlah

KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan
untuk menilai dan mengendalikan
penyediaan dan penggunaan obat

EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur

penyediaan dan penggunaan obat

EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang

bertanggung jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat
yang seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan
selama tujuh hari dalam seminggu
dan 24 jam pada Puskesmas yang
memberikan pelayanan gawat
darurat

EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat

Puskesmas
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut ketersediaan obat
dibandingkan dengan formularium

EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak

lanjut kesesuaian peresepan
dengan formularium.
Jumlah

KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang
berhak memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan
persyaratan yang jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas
yang diberi kewenangan dalam
penyediaan obat tidak dapat
dipenuhi, petugas tersebut
mendapat pelatihan khusus

EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses

peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga
tidak terjadinya pemberian obat
yang kedaluwarsa kepada pasien

EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap

penggunaan dan pengelolaan obat
oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota secara teratur

EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang

berhak menuliskan resep untuk
obat-obat tertentu (misal
psikotropika dan narkotika)

EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur

penggunaan obat-obatan pasien
rawat inap, yang dibawa sendiri
oleh pasien/ keluarga pasien

EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-
obatan lain yang berbahaya diawasi
dan dikendalikan secara ketat

Jumlah

KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan
penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai
dengan persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien
disertai dengan label obat yang
jelas (mencakup nama, dosis, cara
pemakaian obat dan frekuensi
penggunaannya)

EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan

informasi penggunaan obat yang
memadai dengan bahasa yang
dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien

EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan

tentang kemungkinan terjadi efek
samping obat atau efek yang tidak
diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk
tentang penyimpanan obat di
EP 7 rumah
7. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan obat yang
kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola
sesuai kebijakan dan prosedur.

Jumlah

KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek
samping obat
EP 2 2. Efek samping obat
didokumentasikan dalam rekam
medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur
untuk mencatat, memantau, dan
melaporkan bila terjadi efek
samping penggunaan obat dan KTD,
termasuk kesalahan pemberian
obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan
KTD ditindaklanjuti dan
didokumentasikan
Jumlah

KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk
mengidentifikasi dan melaporkan
kesalahan pemberian obat dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan
KNC dilaporkan tepat waktu
menggunakan prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan
yang bertanggung jawab
mengambil tindakan untuk
pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan
pemberian obat dan KNC digunakan
untuk memperbaiki proses
pengelolaan dan pelayanan obat.

Jumlah

KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada
unit-unit dimana akan diperlukan
atau dapat terakses segera untuk
memenuhi kebutuhan yang bersifat
emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan
bagaimana obat emergensi
disimpan, dijaga dan dilindungi dari
kehilangan atau pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan
diganti secara tepat waktu sesuai
kebijakan Puskesmas setelah
digunakan atau bila kedaluwarsa
atau rusak

Jumlah

KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik
memenuhi standar nasional,
undang-undang dan peraturan yang
berlaku.

EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik
dilakukan secara adekuat, teratur,
dan nyaman untuk memenuhi
kebutuhan pasien.

Jumlah

KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan
radiasi yang mengatur risiko
keamanan dan antisipasi bahaya
yang bisa terjadi di dalam atau di
luar unit kerja

EP 2 2. Program keamanan merupakan

bagian dari program keselamatan di
Puskesmas, dan wajib dilaporkan
sekurang-kurangnya sekali setahun
atau bila ada kejadian

EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis

yang mengatur dan memenuhi
standar terkait, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.

EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis

yang mengatur penanganan dan
pembuangan bahan infeksius dan
berbahaya.

EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang

diidentifikasi diimbangi dengan
prosedur atau peralatan khusus
untuk mengurangi risiko (seperti
apron timah, badge radiasi dan
yang sejenis)

EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan

radiodiagnostik diberi orientasi
tentang prosedur dan praktik
keselamatan

EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan

radiodiagnostik mendapat
pendidikan untuk prosedur baru dan
bahan berbahaya

Jumlah

KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang
melakukan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten
dan pengalaman yang memadai
melaksanakan pemeriksaan
radiodiagnostik

EP 3 3. Petugas yang kompeten dan

pengalaman yang memadai
menginterpretasi hasil
pemeriksaan.

EP 4 4. Petugas yang kompeten yang

memadai, memverifikasi dan
membuat laporan hasil
pemeriksaan

EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang

adekuat untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah

KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
tentang harapan waktu pelaporan
hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan
ditindak lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi
dilaporkan dalam kerangka waktu
untuk memenuhi kebutuhan pasien

Jumlah

KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan
peralatan radiologi dan
EP 2 dilaksanakan
2. Program termasuk inventarisasi
peralatan
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan
testing peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan
perawatan peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring
dan tindak lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat
untuk semua testing, perawatan
dan kalibrasi peralatan

Jumlah

KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan
perbekalan penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman

EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi

secara periodik untuk akurasi dan
hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label
secara lengkap dan akurat
Jumlah

KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah
pimpinan seseorang yang kompeten

EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan

oleh petugas yang kompeten.

EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan

radiologi mengembangkan,
melaksanakan, mempertahankan
kebijakan dan prosedur, ditetapkan
dan dilaksanakan.

EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan

radiologi melakukan pengawasan
administrasi ditetapkan dan
dilaksanakan.

EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan

radiologi mempertahankan program
kontrol mutu ditetapkan dan
dilaksanakan.
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan
memantau dan me-review
pelayanan radiologi yang
disediakan

Jumlah

KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan
dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk
validasi metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk
perbaikan cepat bila ditemukan
kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan
langkah-langkah perbaikan.
Jumlah

KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode
klasifikasi diagnosis dan terminologi
lain yang konsisten dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode
klasifikasi diagnosis dan terminologi
yang disusun oleh Puskesmas
(minimal 10 besar penyakit)

EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-

singkatan yang digunakan dalam
pelayanan sesuai dengan standar
nasional atau lokal
Jumlah

KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan
prosedur akses petugas terhadap
EP 2 informasi medis terhadap
2. Akses petugas
informasi yang dibutuhkan
dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap
informasi dilaksanakan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi
tersebut mempertimbangkan
tingkat kerahasiaan dan keamanan
informasi
Jumlah

KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam
medis bagi setiap pasien dengan
metoda identifikasi yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean,
penyimpanan, dan dokumentasi
memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat
waktu maupun untuk mencatat
pelayanan yang diberikan kepada
pasien

EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur

penyimpanan berkas rekam medis
dengan kejelasan masa retensi
sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.

Jumlah

KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup
diagnosis, pengobatan, hasil
pengobatan, dan kontinuitas asuhan
yang diberikan

EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak

lanjut kelengkapan dan ketepatan
isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga
kerahasiaan rekam medis
Jumlah

KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan
Puskesmas dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air,
ventilasi, gas dan sistem lain yang
digunakan dipantau secara periodik
oleh petugas yang diberi tanggung
jawab

EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani

masalah listrik/api apabila terjadi
kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur
inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan, dan perbaikan alat
dilakukan sesuai dengan prosedur
dan jadwal yang ditetapkan

EP 6 6. Dilakukan dokumentasi
pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut
inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang
telah dilakukan.

Jumlah

KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan
prosedur inventarisasi, pengelolaan,
penyimpanan dan penggunaan
bahan berbahaya
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan
prosedur pengendalian dan
pembuangan limbah berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan bahan
berbahaya

EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi

dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan limbah
berbahaya

Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk
menjamin lingkungan fisik yang
aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang
bertanggung jawab dalam
perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman

EP 3 3. Program tersebut mencakup

perencanaan, pelaksanaan,
pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi

EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi

dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program tersebut.
Jumlah

KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan
prosedur untuk memisahkan alat
yang bersih dan alat yang kotor,
alat yang memerlukan sterilisasi,
alat yang membutuhkan perawatan
lebih lanjut (tidak siap pakai), serta
alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk
EP 2 peletakannya
2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-
alat yang perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara
berkala

EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan

peralatan, persyaratan-persyaratan
fisik, tehnis, maupun petugas yang
berkaitan dengan operasionalisasi
alat tersebut dapat dipenuhi

Jumlah

KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1.      Dilakukan inventarisasi
peralatan yang ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab
pengelola alat ukur dan dilakukan
kalibrasi atau yang sejenis secara
teratur, dan ada buktinya

EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol

peralatan, testing, dan perawatan
secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan
prosedur penggantian dan
perbaikan alat yang rusak agar
tidak mengganggu pelayanan
Jumlah

KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan
tenaga klinis di Puskesmas dengan
persyaratan kompetensi dan
kualifikasi.

EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi

tenaga untuk memberikan
pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan

EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang

mencakup sertifikasi dan lisensi

EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan

kompetensi tenaga klinis agar
sesuai persyaratan dan kualifikasi

Jumlah

KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis secara berkala

EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak

lanjut terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis
berperan aktif dalam meningkatkan
mutu pelayanan klinis

Jumlah

KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai
peluang pendidikan dan pelatihan
bagi tenaga kesehatan yang
EP 2 memberikan pelayanan
2. Ada dukungan klinis
dari manajemen
Puskesmas bagi tenaga kesehatan
untuk memanfaatkan peluang
tersebut

EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang

mengikuti pendidikan atau
pelatihan, dilakukan evaluasi
EP 4 penerapan
4. Dilakukanhasil pelatihan di tempat
pendokumentasian
kerja.
pelaksanaan kegiatan pendidikan
dan pelatihan yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan.

Jumlah

KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis
mempunyai uraian tugas dan
wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga
kesehatan yang memenuhi
persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan
klinis, ditetapkan petugas
kesehatan dengan persyaratan
tertentu untuk diberi kewenangan
EP 3 khusus
3. Apabila tenaga kesehatan
tersebut diberi kewenangan
khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan
keterampilan yang terkait dengan
kewenangan khusus yang diberikan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan uraian
tugas dan wewenang bagi setiap
tenaga kesehatan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
AB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

n , M.Kes

FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia SK dan SOP pemeriksaan laboratorium

Pola Ketenagaan, kompetensi dan ketentuan jam

buka pelayanan tersedia.

Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas

yang belum terlatih untuk itu

tidak semua hasil laboratotorium diinterpretasi oleh

tenaga yang kompeten ( dokter)

FAKTA DAN ANALISIS

SOP tersedia, namun pelaksanaan prosedur belum
sesuai SOP

SOP tersedia, pemeriksaan sesuai SOP

SOP Pemantauan ada, tetapi pemantauan tidak

dilakukan secara berkala

SOP tersedia, dan dilakukan evaluasi tetapi tidak

sesuai SOP
SOP ada namun penyerahan wewenang
pemeriksaan laboratorium dimalam hari utk petugas
yang belum terlatih

SOP tersedia namun pemeriksaan belum sesuai

SOP, khususnya penggunaan PAD

SPO tersedia namun saat telusur pelaksanaan

belum sesuai prosedur khususnya pemakaian APD

SOP pemantauan ada namun bukti pemantauan

tidak terlihat

SOP tersedia, pelaksanaan belum sesuai prosedur

tersedia SOP dilaksanakan tetapi belum semuanya

sesuai SOP, terutama penyimpanan reagens

Tersedia SOP untuk pemantauan dan tindak lanjut

terhadap pengelolaan limbah medis.tapi hasil
pemantauan dan tindak lanjut tidak ada

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK kepala puskesmas

SPO tersedia tetapi ketepatan waktu melaporkan

hasil pemeriksaan yang urgen/gawat darurat tidak
dipantau
Hasil pemantauan pemeriksaan hasil laboratorium
tidak dilaporkan,

FAKTA DAN ANALISIS

Tidak tersedia metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil
yang kritis dan pemeriksaan diagnostik

nilai kritis tersedia tetapi tidak melalui proses

kolaboratif
tersedia prosedur yang menetapkan oleh siapa dan
kepada siapa hasil pemeriksaan kritis dilaporkan

tersedia prosedur yang mengatakan dimana nilai

kritis itu ditulis tapi tidak terlihat saat telusur
dokumen

monitoring pelaksanaan prosedur penyampaian

hasil laboratorium yang kritis belum dilaksanakan.

FAKTA DAN ANALISIS

SK tentang jenis reagensia tersedia

SK tentang kapan reagensia tidak tersedia ada,

tetapi hasil telusur buffer stock tidak tersedia, dan
tidak diorder sesuai prosedure

SOP penyimpanan dan distribusi reagensia ada,

namun belum dilaksanakan sesuai SOP,
penyimpanan belum sesuai
Pedoman tertulis belum terlihat

Semua reagensia dan larutan diberi label secara

lengkap dan akurat

FAKTA DAN ANALISIS

SK tentang rentang nilai yang menjadi rujukan hasil
pemeriksaan laboratorium tersedia.

Form pemeriksaan laboratorium memuat rentang

nilai normal

Tidak ada hasil pemeriksaan laboratorium luar

Pelaksaaan evaluasi tidak dilakukan dan bukti

pelaksanaan evaluasi rentang nilai tidak ada.

FAKTA DAN ANALISIS

SOP pengendalaian mutu laboratorium ada,
pelaksanaan SOP belum dilakukan sebagaimana
mestinya

belum dilakukan kalibrasi,

Belum ada bukti kalibrasi atau Validasi

pernah ada perbaikan tetapi Bukti pelaksanaan

perbaikan peralatan tidak ada.

belum dilakukan pemantapan mutu external,

semua pemeriksaan dilakukan di Puskesmas

PMI dan PME belum pernah dilakukan

FAKTA DAN ANALISIS

Kerangka acuan ada, tetapi bukti pelaksanaan tidak
ada

Kerangka acuan program keselamatan laboratorium

dan panduan program keselamatan pasien di
Puskuesmas tersedia

Prosedur pelaporan tidak ada sehingga petugas

laboratorium belum pernah melapor kepada
pengelola proram di puskesmas

SOP belum ada pelaksanaan dilakukantidak belum

sesuai prosedur

Belum dilakukan identifikasi, analisis dan tindak

lanjut resiko keselamatandi laboratorium

SOP orientasi dan pelaksanaan orientasi tidak

dilakukan
Belum pernah mengikuti pelatihan

FAKTA DAN ANALISIS

SPO tersedia namun saat telusur pelaksanaan
belum sesuai SOP

SOP Penyediaan dan pengguaan obat ada,

pelaksanaan belum sesuai prosedur

SK penanggung jawab pelayanan obat ada.

Terdapat SK dan SOP ketersediaan obat ada, buffer

stock tidak ada, sehingga ketersediaan obat tidak
terjamin

SK pelayanan obat 24 jam ada didelegasikan kepada

petugas rawat Inap

Ada daftar formularium obat.

Evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat

dibandingkan dengan formularium, belum dapat
dibuktikan

Evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan

dengan formularium dilakukan dengan benar

FAKTA DAN ANALISIS

ada SK dan SOP

ada SK dan SOP

Petugas bukan apoteker dan tetapi sudah
mendapat pelatihan khusus pengelolaan Obat

terdapat SK dan SOP, pelaksanaan belum sesuai

SOP

terdapat SOP, pelaksanaan sesuai SOP.dengan

memperhatikan FIFO dan FEFO

Bukti Pengawasan tudak ada

SK dan SOP tersedia.

SK dan SOP belum ada.

Lemari penyimpanan obat narkotika dan

psychotropika belum memenuhi syarat

FAKTA DAN ANALISIS

SOP penyimpanan obat tersedia namun belum
terinci dengan persyaratan2 penyimpanan
Belum sesuai SOP stock tidak dicatat teratur,, LASA
dan high allert blm disimpan dgn baik, kartu stock
tidak ada
SOP pemberian obat dengan pelalbelan tesedia,
pelaksanaan sesuai SOP

SOP pemberian obat ada namun saat telusur belum

semua informasi yang dibutuhla diinformasikan

pemberian informasi dilakukan tetapi bukti tidak

ada

SOP tersedia, tetapi bukti penjelasan tentang

petunjuk penyimpanan obat di rumah tidak ada.
SK dan SOP penanganan obat kadaluarsa belum
dibuat

Obat2 daluarsa masih dikumpulkan belum dimusnahkan

FAKTA DAN ANALISIS

SOP pelaporan effect samping obat belum ada

Efek samping obat belum didokumentasikan dalam

rekam medis

belum ada SPO kebijakan dan prosedur untuk

mencatat, memantau, dan melaporkan bila terjadi
efek samping penggunaan obat dan KTD,

belum ada kejadian Effect samping obat

FAKTA DAN ANALISIS

SOP ada tapi belum sesuai ketentuan
kasus KNC tidak ada

Belum ada penetapan penanggung jawab untuk

pelaporan

tidak ada kasus

FAKTA DAN ANALISIS

SK dan SPO ketersediaan obat2 emergensi diruang
layanan Ada, namun belum semua ruang rawat
tersedia obat2 emergency

penyimpanan obat emergensi tidak memenuhi

syarat

obat emergensi tidak dimonitor secara teratur dan

tidak ada bukti

FAKTA DAN ANALISIS

Tidak ada pelayanan radiodiagnostik

Tidak ada pelayanan radiodiagnostik

FAKTA DAN ANALISIS

Tidak ada pelayanan radiodiagnostik

Tidak ada pelayanan radiodiagnostik

Tidak ada pelayanan radiodiagnostik

Tidak ada pelayanan radiodiagnostik

Tidak ada pelayanan radiodiagnostik

Tidak ada pelayanan radiodiagnostik

Tidak ada pelayanan radiodiagnostik

FAKTA DAN ANALISIS

Tidak ada pelayanan radiodiagnostik
Tidak ada pelayanan radiodiagnostik

Tidak ada pelayanan radiodiagnostik

Tidak ada pelayanan radiodiagnostik

Tidak ada pelayanan radiodiagnostik

FAKTA DAN ANALISIS

Tidak ada pelayanan radiodiagnostik

Tidak ada pelayanan radiodiagnostik

Tidak ada pelayanan radiodiagnostik

FAKTA DAN ANALISIS

Tidak ada pelayanan radiodiagnostik

Tidak ada pelayanan radiodiagnostik

Tidak ada pelayanan radiodiagnostik

Tidak ada pelayanan radiodiagnostik

Tidak ada pelayanan radiodiagnostik

Tidak ada pelayanan radiodiagnostik

FAKTA DAN ANALISIS

Tidak ada pelayanan radiodiagnostik

Tidak ada pelayanan radiodiagnostik

Tidak ada pelayanan radiodiagnostik

Tidak ada pelayanan radiodiagnostik

Tidak ada pelayanan radiodiagnostik

FAKTA DAN ANALISIS

Tidak ada pelayanan radiodiagnostik

Tidak ada pelayanan radiodiagnostik

Tidak ada pelayanan radiodiagnostik

Tidak ada pelayanan radiodiagnostik

Tidak ada pelayanan radiodiagnostik

Tidak ada pelayanan radiodiagnostik

FAKTA DAN ANALISIS

Tidak ada pelayanan radiodiagnostik

Tidak ada pelayanan radiodiagnostik

Tidak ada pelayanan radiodiagnostik

Tidak ada pelayanan radiodiagnostik

Tidak ada pelayanan radiodiagnostik

FAKTA DAN ANALISIS

ada standarisasi dan kode klasifikasi

ada standarisasi dan kode klasifikasi puskesmas

Ada pembakuan singkatan

FAKTA DAN ANALISIS

SK dan SOP tentang akses terhadap rekam medis
ada
telusur lapangan akses petugas tehadap informasi
yang dibutuhkan tidak sesuai SOP
petugas belum mengerti akses terhadap inormasi
dan sosialisasi belum pernah dilaksanakan

hak untuk mengakses informasi belum

mempertimbangka kerahasiaan dan keamanan
informasi, nota pinjaman tidak ada

FAKTA DAN ANALISIS

tersedia SK pelayanan Rekam Medis dan methode
Identifikasi dan dilaksanakan

sistem pengkodean baik cara penyimpanan baik,

memudahkan petugas untuk menemukan rekam
medis tepat waktu

belum ada prosedur penyimpanan berkas rekam

medis

FAKTA DAN ANALISIS

SK tentang isi rekam medis tersedia

Bukti penilaian dan tindak lanjut kelengkapan tidak

ada

kerahasiaan rekam medik baik ruangan baik hanya

belum ada nota pinjaman

FAKTA DAN ANALISIS

Tidak ada bukti pemantaun lingkungan fisik
puskesmas
tidak ada bukti dilakukan pemantauan

Tidak ada SOP penggunaan Apar ada Apartidak

tersedia pelatihan belum dilakukan

SK da SOP tersedia

SOP Inspeksi, pemantauan ,pemeliharaan dan

perbaikan ada tapi tidak dilakukan

hasil dan tindak lanjut inspeksi pemantauan tidak

dapat dibuktikan

FAKTA DAN ANALISIS

SOP prosedur inventarisasi, pengelolaan
,penyimpanan,dan pengunaan barang berbahaya
ada pelaksanaan tidak sesuai

SOP kebijakan dan prosedur pengendalian dan

pembuangan limbah berbahaya belum dibuat

Pemantauan, evaluasi, tindaklanjut tidak ada , bukti

tidak ada

Pemantauan dan evaluasi tidak dilakukan, bukti

tidak ada
 FAKTA DAN ANALISIS
tidak ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman

ada SK tetapi bagi petugas yang tidak kompeten

tidak ada program mencakup perencanaan

palaksanaan pendidikan dan pelatihan petugas
pemantauan dan evaluasi

tidak ada monitoring evaluasi

FAKTA DAN ANALISIS

SOP tersedia, pelaksanaan kegiatan belum sesuai
SOP

SPO sterilisasi ada dan pelaksanaan sesuai SOP

tidak ada pemantauan

SOP bantuan kesehatan belum ada dan peralatan

masih dikelola oleh tenaga paramedis bukan tenaga
teknis

FAKTA DAN ANALISIS

Daftar inventaris peralatan tidak ada
SK penanggung jawab ada, kalibrasi belum
dilakukukan

belum ada sistem kontrol peralatan dan testing

peralatan secara rutin

tidak didokumentasikan

Kebijakan untuk penggantian dan perbaikan alat

yang rusak tidak dapat dibuktikan

FAKTA DAN ANALISIS

persyaratan kompetensi ada, tetapi kebutuhan
tenaga belum dihitung

Belum ada cara penilaian kwalifikasi sehingga

penilaian klwalifikasi tidak dapa dilakukan

proses kredensial belum dilakukan

belum ada pemetaan kompetensi dan rencana

peningkatan kompetensi

FAKTA DAN ANALISIS

Belum dilakukan evaluasi kinerja

belum pernah dilakukan analisis

Ada SK untuk peningkatan mutu klinis namun belum
semua tenaga klinis terlibat

FAKTA DAN ANALISIS

tidak diinformasikan, hanya ditunjuk sesuai bidang
pelatihan masing2,

dukungannya belum maksimal, bila ada panggilan

diikutsertakan, tetapi belun ada usulan sendiri

Tidak ada bukti evaluasi pasca pelatihan

tidak ada dokumentasi

FAKTA DAN ANALISIS

Ada Uraian Tugas dan wewenang petugas yang
memberi pelayanan klinis

SK pelimpahan wewenangtidak ada

Tidak dinilai oleh tim kredensialing

tidak ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak

lanjut
an Klinis (MPLK).

REKOMENDASI

kalau petugas laboratorium bukan analis buatlah pelatihan

Agar semua hasil laboratorium diinterpretasi oleh tenaga

yang kompeten (dokter)

REKOMENDASI
untuk pemeriksaan penerimaan specimen, pengambilan
darah lakukan sesuai SOP

Lakukan pemantauan secara berkala sesuai SOP

Evaluasi ketepatan waktu pemeriksaan seseuai SOP dan

didokumentasikan
Buat SOP pelayanan 24 jam yang sesuai ketetuan
pelayanan dengan pendelegasian wewenang pada orang
yang terlatih utk itu

lakukan pemeriksaan sesuai SOP pemeriksaan sputum

harus sesuai prosedur

Alat pelindung diri harus digunakan sesuai ketentuan dan

prosedur penggunaan APD

Pemantauan terhadap penggunaan alat harus dilakukan

secara berkala dan didokumentasikan

lakukan pengelolaan limbah dan bahan berbahaya sesuai

SOP

pengelolaan reagens harus sesuai SOP, harus pada suhu

yang benar

Pemantauan dan tindak lanjut terhadap pengelolaan

limbah medis, dilaksanakan.dan hasilnya
didokumentasikan

REKOMENDASI

Lakukan pemantauan ketepatan waktu pemeriksaan yang

urgen gawat darurat dan diukur secara berkala.
Lakukan pemantauan terhadap hasil laboratorium yg
dilaporkan didokumentasikan dan digunakan untuk
memenuhi kebutuhan pasien

REKOMENDASI
Buat SOP untuk penerapan metode kolaboratif untuk
mengembangkan prosedur pelaporan hasil yang kritis dan
pemeriksaan diagnostik

Proses kolaboratif digunakan untuk menetapka nilai

ambang kritis untuk setiap tes

Nilai Krtitis harus didokumentasikan dalam rekam medis

pasien

Monitoring dan tindak lanjut monitoring penyampaian hasil

kritis dilakukan dan didokumentasikan

REKOMENDASI

Lakukan perencanaan buffer stock dan tentukan kapan

pemesanan dilakukan agar tidak terjadi kekosongan
reagens

Reagens disimpan dan didistribusi sesuai aturan

penyimpanannya terutama suhunya
Buat pedoman tertulis untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan presisi

REKOMENDASI

form laboratorium belum memuat tentang nilai normal

laksanakan evaluasi tentang rentang nilai dan re4visi bila

diperlukan

REKOMENDASI
Lakukan pengendalian Mutu laboratorium sesuai SOP

Lakukan kalibrasi tepat waktu agar keamanan peralatan

terjamin demi keselamatan pasien

Segera lakukan Kalibrasi atau validasi alat dan

dokumentasikan buktinya
Doumentasikan bukti pelaksnaan perbaikan

Lakukan pemantapan mutu external terhadap pelayanan

laboratorium oleh pihak yg kompeten
lakukan PMI dan PME

REKOMENDASI
Lakukan sesuai pedoman kerangka acua program
keselamatan laboratorium dan dokumentasikan

Laporkan kegiatan pelaksanaan program keselamatan

kepada pengelola program secara berkala sekali setahun
atau bila terjadi insiden

Usulkan kepada dinas kesehatan agar membuat MOU

dengan pihak ketiga untuk penanganan limbah berbahaya
dan buat SOP sesuai itu

lakukan identifikasi resiko di laboratorium, kemudian di

analisis dan tindak lanjuti sesuai resiko, dan
dokumentasikan

Buat SOP orientasi,prosedur dan praktek keselamatan dan

keamanan kerja dokumentasikan
Staf laboratorium perlu dilatih utk menambah
ketrampilannya

REKOMENDASI
Methode penilaian pengendalian penyediaan dan
penggunaan obat dilakukan sesuai prosedur

penyediaan dan penggunaan obat harus sesuai prosedur

perencanaan obat agar menggunakan buffer stck dan

tentukan kapan permintaan ulang agar tidak terjadi
kekosongan di pusk

Lakukan Evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat

dibandingkan dengan formularium, dokumentasikan bukti
pelaksanaannya.

lakukan Evaluasi kesesuaian resep dengan formularium

kemudian ditindak lanjuti

REKOMENDASI
berikan kesempatan untuk mengikiti latihan khusus.diberi
sertifikat, Proses dan Bukti pelatihan didokumentasikan

proses peresepan, pemesanan,dan pengelolaan obat harus

sesuai prosedur

Agar pengawasan dilakukan Oleh Dinas Kesehatan

Kabupatan secara teratur dan materi pengawasan
didokumentasikan

Buat prosedur dan beri penjelasan utk pasien yg

membawa obat sendiri dari rumah dan
didokumentasikan dalam rekam medis

penyimpanan narkotika psycho tropika harus dalam

lemari dua pintu, dengan dua kunci,dan masing2 dipegang
oleh dua orang

REKOMENDASI
BuatSOP penyimpanan obat dengan persyaratan
penimpanannya ( mis LASA, High Allert suhu)
Agar penyimpanan obat sesuai prosedur, suhu lemari es
dikontrol, obat LASA dan High Allert disimpan sesuai
ketentuan, gunakan krtu stock
pemberian obat disertai informasi yang memadai dan
bahasa yg mudah dimengerti

informasi diberikan diikuti dgn tanda tangan penerima

informasi

pejelasan kepada pasien harus diikuti dengan tanda

tangan sebagai penerima informasi dan sebagai bukti
Buat SK dan SOP penanganan obat kadaluarsa

Laksanakan pemusnahan obat kadaluarsa sesuai SOP dan

dokumentasikan bukti.

REKOMENDASI
Buat SOP pelaporan Effect samping obatg

Efek samping obat didokumentasikan dalam rekam medis

Buat SOP utk mencatat, memantau, dan melaporkan bila

terjadi efek samping penggunaan obat dan KTD, termasuk
kesalahan pemberiantindak

REKOMENDASI
Buat SOP identufikasi dan laporkan kesalahan pemberian
obat dan KNC utk dievaluasi
Buat SK Kapus tentang penanggung jawab untuk
pelaporan

REKOMENDASI
Agar semua ruang layanan klinik tersedia obat emergency

Obat2 Emergency perlu mendapat perhatian tentang

penyimpanan.penjagaan dan, dilindungi dari kecurian

obat2 emergency dimonitor secara teratut dan

didokumentasikan

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI
 REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI

Akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan sesuai

dengan SOP
laksanakan sosialisasi kebijakan dan prosedur akses
terhadap rekam medis

hak untuk mengakses informasi perlu mempertimbangkan

kerahasiaan, dan keamanan informasi buat nota pinjaman

REKOMENDASI

pengaturan rekam medis diperbaiki sesuai urutan nomor

dan dusun agar mudah didapat

buat kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas rekam

medis dengan kejelasan masa retensi sesuai peraturan
perundang undangan yg berlaku

REKOMENDASI

buat penilaian isi rekam medis dan dokumentasikan

ruangan penyimpanan rekam medis harus tertutup hanya

khusus utk petugas pintunya diberi kunci

REKOMENDASI
lakukan pemantauan secara teratur dan dokumentasikan
Tugaskan petugas khusus dan laksanakan pemantauan
secara periodik kemudian dokumentasikan

Buat SOP Apar, pengadaan APAR, Sosialisasi dan simulasi

pemakaian APAR

laksanakan Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan

perbaikan peralatan sesuai SPO

tindak lanjut hasil inspeksi pemantauan ,pemeliharaan,

dan perbaikan yang telah dilakukan

REKOMENDASI
Pengelolaan penyimpanan dan penggunaan barang
berbahaya harus dilakukan dengan benar

buat prosedur pengendalian dan pembuangan limbah

berbahaya

laksanakan pemantauan dan dokumentasikan

lakukan pemantauan dan dokumentasikan

 REKOMENDASI
buat rencana program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman

berkan tanggung jawab lingkungan bagi petugas yg

kompetent

buat rencana program mencakup perencanaan,

pelaksanaan, pendidikan dan pelatihanpetugas
pemantauan dan evaluasi

lakukan monitoring dan evaluasi, dokumentasikan

REKOMENDASI
laksanakan proses pemisahan alat sesuai SOP sesuai SOP

Lakukan sterilisasi sesuai SOP

Lakukan pemantauanproses pemeliharaan peralatan

secara menyeluruh dan dokumentasikan

Upayakan agar bantuan peralatan dapat dioperasionalkan

oleh petugas yang kompeten dibidangnya

REKOMENDASI
Buat daftar inventaris peralatan
Agar memproses kalibrasi peralatan klinis utk peningkatan
Mutu

Buat sistem, kontrol peralatan testing, dan perawatan dan

lakukan secara rutin

lakukan sesuai SOP dokumentasikan

Buktikan kebijakan yang mengatur perbaikan dan

penggantian alat dan laksanakan

REKOMENDASI
Buat perhitungan kebutuhan tenaga berdasarkan standar
kompetensi yang ada

Buat SOP kualifikasi tenaga dan lakukan penilaian

lakukan kredensialiang sesuai aturannya mulai dari

pengumpulan ijasah

buat pemetaan kompetensi

REKOMENDASI
Lakukan evaluasi kinerja sesuai ketentuan

lakukan analisis dan tindaklanjut hasil evaluasi

semua tenaga klinis agar terlibat dalam peningkatan mutu
pelayanan klinis

REKOMENDASI
bila ada peluang pendidikan agar diinformasikan secara
terbuka, agar yang berminat dapat kesempatan

Buat usulan pelatihan untuk tenaga2 yg akan ditingkatkan

kompetensinya

Lakukan Evaluasi pasca pelatihan bagi petugas setelah

pelatihan

dokumentasikan proses pendidikan dan pelatihan yang

dilakukan oleh tenaga kesehatan

REKOMENDASI

Buat SK pendelegasian wewenang dari petugas yang

berhak memberi wewenang kepada mereka yang
competen utk melaksanakan wewenang tersebut

Dinilai oleh tim kredensialing dan penilaian kompetensi

dinilai pengetahuan, dan ketrampilan dgn penetahuan yg
terkait dgn kewenangan khusus tsb

Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

uraian tugas dan wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Kes

Puskesmas : LAYENI
Kab./Kota : MALUKU TENGAH
Tanggal : 7 - 9 DESEMBER 2017
Surveior : dr Hesina Johana Huliselan , M.Kes

KRITERIA 9.1.1.Elemen Penilaian

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis
dalam merencanakan dan
mengevaluasi mutu layanan klinis
dan upaya peningkatan keselamatan
pasien.

EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar

mutu klinis untuk monitoring dan
penilaian mutu klinis.

EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data,

analisis, dan pelaporan mutu klinis
dilakukan secara berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama
tenaga klinis melakukan evaluasi
dan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring dan penilaian mutu klinis.

EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan

dokumentasi terhadap Kejadian
Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian
Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial
Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).

EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan

prosedur penanganan KTD, KTC, KPC,
KNC, dan risiko dalam pelayanan
klinis.

EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC

dilakukan analisis dan tindak lanjut.

EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi

dalam pelayanan klinis diidentifikasi,
dianalisis dan ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan
upaya-upaya untuk meminimalkan
risiko pelayanan klinis

EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko,

adanya kejadian KTD, KTC, KPC, dan
KNC, upaya peningkatan
keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan
ditindaklanjuti

Jumlah

KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan
perilaku dalam pelayanan klinis oleh
tenaga klinis dalam pelayanan klinis
yang mencerminkan budaya
keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.

EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan

pasien diterapkan dalam pelayanan
klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis
dalam kegiatan peningkatan mutu
yang ditunjukkan dalam penyusunan
indikator untuk menilai perilaku
dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
Jumlah

KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang
cukup untuk kegiatan perbaikan
mutu layanan klinis dan upaya
keselamatan pasien.

EP 2 2. Ada program/kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang disusun
dan direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut
dilaksanakan sesuai rencana,
dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan
proses pelayanan yang prioritas
untuk diperbaiki dengan kriteria
yang ditetapkan

EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang

komitmen dan pemahaman terhadap
peningkatan mutu dan keselamatan
secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi

EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan

manajemen memahami pentingnya
peningkatan mutu dan keselamatan
dalam layanan klinis

EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama

dengan tenaga klinis menetapkan
pelayanan prioritas yang akan
diperbaiki

EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama

dengan tenaga klinis menyusun
rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan
sasaran yang jelas

EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama

dengan tenaga klinis melaksanakan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis
sesuai dengan rencana

EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap

pelaksanaan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis
Jumlah

KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis
disusun dan dibakukan didasarkan
atas prioritas fungsi dan proses
pelayanan

EP 2 2. Standar tersebut disusun

berdasarkan acuan yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi
acuan dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis

EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur
layanan klinis sesuai dengan
prosedur
Jumlah

KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator
mutu layanan klinis yang telah
disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran
keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu
layanan klinis mencakup aspek
penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan
obat antibiotika, dan pengendalian
infeksi nosokomial

EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap

indikator-indikator keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam
Pokok Pikiran

Jumlah

KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu
layanan klinis dan keselamatan
pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian
mutu klinis sebelumnya, pencapaian
optimal pada sarana kesehatan yang
serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut
melibatkan tenaga profesi kesehatan
yang terkait
Jumlah

KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien dikumpulkan
secara periodik
EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
didokumentasikan
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien dianalisis untuk
menentukan rencana dan langkah-
langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

Jumlah

KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang
bertanggung jawab untuk
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan
pasien yang berfungsi dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan
tanggung jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang
dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
Jumlah

KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan
klinis dan keselamatan dikumpulkan
secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil
kesimpulan untuk menetapkan
masalah mutu layanan klinis dan
masalah keselamatan pasien

EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab

masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program
perbaikan mutu yang dituangkan
dalam rencana perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
disusun dengan mempertimbangkan
peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya

EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab

untuk melaksanakan kegiatan
perbaikan yang direncanakan

EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab

untuk memantau pelaksanaan
kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

Jumlah

KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan
setelah pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil

penilaian dengan menggunakan
indikator-indikator mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien untuk
menilai adanya perbaikan

EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti

untuk perubahan standar/prosedur
pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian
terhadap keseluruhan upaya
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

Jumlah
KRITERIA 9.4.4.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan
prosedur distribusi informasi dan
komunikasi hasil-hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan

peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disosialisasikan
dan dikomunikasikan kepada semua
petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap

pelaksanaan sosialisasi dan
komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

FAKTA DAN ANALISIS

SK tentang kewajiban tentang klinis dalam PMKP
ada namun keterlibatan tenaga klinis dlm PMKP
belum maximal dan Evaluasi PMKP belum diadakan

belum semua indikator dan standar mutu klinis

untuk monitoring dan penilaian mutu klinis.

Belum diilakukan pengumpulan data, analisis, dan

pelaporan mutu klinis

Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis belum

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.

KTD ,KTC, KPC, KNC belum.diIdentifikasi

Belum ada SK dan SOP kebijakan dan prosedur

penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam
pelayanan klinis.

tidak ada kasus

Resiko2 yang mungkin terjadi belum diidentifikasi,

analisis dan tindaklanjuti
Tidak ada kasus

tidak ada perencanaan pelaksananaan,

evaluasidan tindak lanjut berdasarkan hasil analisis
resiko

FAKTA DAN ANALISIS

Evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan
klinis pada tenaga klinis dalam pelayanan klinis
yang mencerminkan budaya keselamatan dan
budaya perbaikan yang berkelanjutan belum
dilaksanakan.

Belum ada indikasi penerapan budaya mutu dan

keselamatan pasien dalam pelayanan klinis.

belum semua tenaga klinis dilibatkan dalam

kegiatan peningkatan mutu yaitu dalam
penyusunan indikator klinis

FAKTA DAN ANALISIS

Alokasi sumber daya untuk kegiatan perbaikan
mutu layanan klinis serta upaya keselamatan
pasien dilakukan, tetapi belum memadai.

Belum ada program/kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis telah
tersedia.

Belum ada tindak lanjut atas program peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
 FAKTA DAN ANALISIS
Identifikasi fungsi dan proses pelayanan yang
prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria yang
ditetapkan belum ada

Ada dokumentasi tentang komitmen dan

pemahaman terhadap peningkatan mutu dan
keselamatan secara berkesinambungan di dalam
organisasi.

Belum semua tenaga klinis dan manajemen

memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis

Telah ditetapkan layanan prioritas yang akan

diperbaiki namun proses penetapannya tidak ada.
Dan kepala puskesmas belum terlibat

Rencana perbaikan pelayanan prioritas yang

ditetapkan dengan sasaran yang jelas
disusun.tetapi prosesnya tidak didokumentasikan
sehingga tidak ada bukti

pelaksanaan kegiatan perbaikan pelayaanan klinis

belum dilaksanakan

Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

kegiatan perbaikan pelayanan klinis

FAKTA DAN ANALISIS

Standar prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan

SOP layanan tersusun sesuai acuan yg jelas,

namun prosesnya tidak dilaporkan
Dokumen yang menjadi acuan dalam penyusunan
standar tersedia.
Prosedur penyusunan standar /prosedur layanan
klinis telah ditetapkan namun semua pihak belum
terlibat da memahami

Standar/prosedur layanan klinis tersedia namun

proses penyusunan tidak didokumentasikan.

FAKTA DAN ANALISIS

belum semua indikator klinis ditetapkan dan proses
penetapannya tidak dapat dibuktikan

Sasaran keselamatan pasien tersedia

Belum dilakukan pengukuran mutu layanan klinis

mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika,
dan pengendalian infeksi nosokomial.

Tidak ada bukti pengukuran sasaran keselamatan

pasien dan bukti pengukuran mutu layanan klinis

FAKTA DAN ANALISIS

tidak ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai .

penetapan target belum mempertimbangkan

pencapaian sebelumnya
Belum melibatkan semua tenaga profesi kesehatan
terkait

FAKTA DAN ANALISIS

Ada data mutu layanan klinis yang dikumpulkan

Ada data mutu layanan klinis yang

didokumentasikan
Tidak ada data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang dianalisis

FAKTA DAN ANALISIS

Siapa yang bertanggung jawab untuk peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, jelas
ditetapkan dengan SK kepala puskesmas

Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien, namun belum berfungsi
dengan baik.

Uraian tugas ada tetapi tidak dipahami oleh Tim

Belum ada rencana dan program peningkatan

mutu layanan klinisdan keselamatan pasien

FAKTA DAN ANALISIS

Data monitoring mutu layanan klinis tidak tersedia

Belum dilakukan analisis dan pengambilan

kesimpulan untuk menetapkan masalah mutu
layanan klinis dan masalah keselamatan pasien.

Belum dilaksanakan.analisis penyebab masaalah

Program-program perbaikan mutu yang dituangkan
dalam rencana perbaikan mutu belum ditetapkan.

Belum ada perencanaan perbaikan mutu layanan

klinis

Belum Ada SK penanggung jawab untuk

melaksanakan kegiatan perbaikan

Ada SK penanggung jawab untuk memantau

pelaksanaan kegiatan

Belum ada tindak lanjut.

FAKTA DAN ANALISIS

Belum ada pencatatan.

belum dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian

dengan menggunakan indikator2 mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien untuk menilai
adanya perbaikan

Belum ada tindak lanjut.

Belum dilakukan pendokumentasian.

 FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK dan SPO penyampaian informasi hasil
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien

belun disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada

semua petugas kesehatan

Belum dilaksanakan.

Belum dilaksanakan.
mantan Pasien (PMPK).

REKOMENDASI
Laksanakan evaluasi mutu layanan klinis dan upaya
peningkatan keselamatan pasien dengan melibatkan semua
tenaga klinis

Tetapkan Indikator dan standard mutu klinis untuk monitoring

dan penilaian mutu klinis

Secara berkala lakukanlah pengumpulan data, analisis, &

pelaporan mutu klinis, sesuai indikator

Kepala puskesmas dan semua yang bertanggung jawab,

lakukanlah evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring dan penilaian mutu klinis.dan didokumentasikan

Semua KTD, KTC ,KPC, KNC dikidentifikasi dan dokumentasikan

Segera buat Kebijakan dan prosedur penanganan

KTD,KTC,KPC,KNC, dan resiko dalam pelayanan klinis

resiko2 yang mungkin terjadi diidentifikasi, dianlisis dan

ditindaklanjuti
Berdasarkan hasil analisis resiko buatlah perencanaan,
palaksanaan kegiatan evaluasi dan tindak lanjuti

REKOMENDASI
Laksanakan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan
klinis pada tenaga klinis dalam pelayanan klinis yang
mencerminkan budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.

Terapkan budaya mutu dan keselamatan pasien dalam setiap

pelayanan klinis.

Tenaga klinis harus aktif dalam kegiatan peningkatan mutu

yang ditunjukkan dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis.

REKOMENDASI
Alokasikan sumber daya yang memadai untuk seluruh
kegiatan upaya keselamatan pasien

Tenaga klinis yang tersedia di puskesmas harus menyusun

program kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
sesuai bidangnya

kemudian lakukan kegiatan sesuai rencana yang disusun

dievaluasi dan ditindaklanjuti
 REKOMENDASI

Semua tenaga klinis dan manejemen dibekali dengan

pemahaman tentang pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis.

kepala puskesmas bersama tenaga klinis duduk bersama

sama menetapkan pelayanan prioritas yang akan diperbiki
dan dokumentasikan prosesnya

rencana perbaikan pelayanan yang ditetapkandengan sasaran

yg jelas agar didiskusikan bersama dgn kepala puskesmas dan
Prosesnya didokumentasikan

kepala puskesmas bersama tenaga klinis duduk bersama

sama menetapkan pelayanan prioritas yang akan diperbiki
dan dokumentasikan prosesnya

Rencanakan, laksanakan kemudian evaluasi kegiatan perbikan

pelayanan klinis.

REKOMENDASI

Standard layanan klinis disusun ,dibakukan dan prosesnya

dilaporkan
Libatkan semua pihak terkait petugas layanan klinis dalam
pembahasan prosedur layanan klinis

Proses penusunan prosedur layanan klinis didokumentasikan

REKOMENDASI
Tetapkan semua indikator layanan klinis secara bersama
sama dan prosesnya didokumentasikan

lakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup aspek

penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis,
penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial.

lakukan pengukuran terhadapindikator2 keselamatan pasien

REKOMENDASI
tetapkan target mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang akan dicapai

Penetapan target agar mempertimbangkan pencapaian mutu

klinis sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana kesehatan
yang serupa dan sumberdaya yang dimiliki
penetapan target dilakukan dengan melibatkan tenaga profesi
kesehatan terkait

REKOMENDASI

Data mutu layanan klinis dikumpulkan dan didokumentasikan

secara periodik
Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
dikumpulkan dan selanjtnya dianalisis untuk menentukan
rencana dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien.

REKOMENDASI

Tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

yang telah di SK kan agar difungsikan dengan baik

Sosialisasikan Uraian tugas kepada Tim agar benar2 dipahami

Buat rencana dan program peningkatan mutu layanan klinis

dan keselamatan pasiendan laksanakan sesuai rencana yang
telah disusun

REKOMENDASI
Lakukan pengumpulan data monitoring mutu layanan klinis
dan keselamatan secara teratur.

Lakukan analisis data monitoring dan diambil kesimpulan

untuk menetapkanmasalah mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien.

Lakukan analisis penyebab masaalah bila telah diketahui

masalahnya.
Tetapkan program perbaikan mutudan tuangkan dalam
rencana perbaikan mutu.

buat perencanaan mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien yang disusun dengn mempertimbangkan peluang
keberhasilan dan ketersediaan SDM

Buat SK penanggung jawab melaksanakan perbaikan yang

direncanakan

Tindak lanjuti hasil pemantauan upaya peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien dan dievaluasi

REKOMENDASI
Setelah kegiatan peningkatan mutu dan layanan klinis dan
keselamatan pasien buat pencatatan

Lakukan evaluasi terhadap hasil2 penilain dengan

menggunakan indikator2 mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien untuk menilai adanya perbaikan

hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perbaikan standard

Dokumentasikan keseluruhan upaya peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien
 REKOMENDASI

Sosialisasikan dan Komunikasikankepada semua petugas

kesehatan yang memberikan pelayanan klinis tentang
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi komunikasi

tersebut

Buatlah laporan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan

Keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kota