BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : Teluk Melano
Kabuaten : Kabupaten Kayong Utara
Tanggal : 13 - 15 Desember 2018
Surveior : Syamsur Manda, SKM, M.Kes

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

EP 1. 1.   Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan berdasarkan prioritas
Ada SK Kepala Puskesmas tentang jenis-jenis pelayanan UKM
esensial UKM pengembangan dan ada jenis pelayanan UKP,
ada PKM 75 Tahun 2014, ada hasil survei Indeks kepuasan
masyarakat masyarakat, ada SMD dan MMD, ada data kasus
10 penyakit terbanyak.

EP 2 2.   Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Ada media informasi tentang jenis-jenis pelayanan yang ada di
dan jadwal pelayanan. Puskesmas, ada banner, ada leaflet, ada jadwal pelayanan,
tetapi media yang tersedia belum lengkap.

EP 3 3.   Ada upaya untuk menjalin komunikasi Menjalin komunikasi dengan masyarakat melalui lokakarya
dengan masyarakat. mini lintas sektor, ada undangan, daftar hadir, notulen,
dokumentasi, ada penyuluhan, dan ada kotak saran, ada
kotak kepuasan, papan informasi, ada buku register keluhan,
ada hasil rekapitulasi, tetapi belum ada registrasi hasil
komunikasi dengan masyarakat.

EP 4 4.   Ada Informasi tentang kebutuhan dan Dilakukan Survei Indeks Kepuasan Masyarakat, ada survei
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui mawaas Diri untuk menangkap keluhan dan harapan
survei atau kegiatan lainnya. masyarakat, ada format survei, ada hasil suvei, dan ada
rekapitulasi hasil survei, dan ada SMD dan MMD.
EP 5 5.   Ada perencanaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat
dengan melibatkan masyarakat dan sektor
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
Ada Perencanaan Tingkat Puskesmas tahun 2018, ada RUK
2018, ada RUK tahun 2019, ada hasil SMD dan MMD, dan PTP
yang dibuat secara terintegrasi, dan mencerminkan
kebutuhan dan harapan masyarakat.

Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, RUK mencerminkan visi, misi, fungsi dan tugas pokok
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antarapuskesmas, ada SK Kepala Puskesmas tentang Visi, Misi, dan
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan perencanaan disusun melalui pertemuan lokakarya mini lintas
visi, misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas sektor, ada undangan, ada daftar hadir, ada notulen, dan RUK
dilengkapi dengan dokumen yang memuat visi, misi, fungsi
dan tugas pokok Puskesmas.

Jumlah

Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara Ada lokmin LS, ada undangan, ada daftar hadir, ada notulen,
aktif untuk memberikan umpan balik tentang ada kotak saran , kotak kepuasaan, ada sarana komunikasi
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan yang tersedia di Puskesmas, tetapi belum dimanfaatkan
terhadap pelayanan Puskesmas sepenuhnya oleh masyarakat, dan rekapitulasi data dari
masyarakat belum lengkap.
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan Ada SOP tentang identifikasi tanggapan msyarakat, ada
masyarakat tentang mutu pelayanan tanggapan masyarakat terhadap mutu pelayanan, ada hasil
identifikasi dan analisis umpan balik masyarakat, tetapi
identifikasi dan analisis tanggapan masyarakat belum lengkap

EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan Ada hasil identifikasi dan analisis tanggapan masyarakat,
masyarakat terhadap mutu pelayanan dalam tetapi belum ada rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
rangka memberikan kepuasan bagi pengguna evaluasi
pelayanan.

Jumlah

Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk
perbaikan
Ada hasil identifikasi peluang pengembangan dalam upaya
penyelenggaraan upaya Puskesmas, ada upaya atau program
kesling untuk peningkatan cakupan jamban, ada program
kesehatan remaja, ada pengemngan program KIA. sama saja,
ada program PKPR, ada program Buduan Seksi.

EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Ada kegiatan inovatif, ada Sama Saja untuk peningkatan
pengembangan pelayanan, dan diupayakan jemban keluarga, ada Biduan Seksi untuk peningkatan
pemenuhan kebutuhan sumber daya cakupan persalinan di sarana pelayanan kesehatan.

EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Ada hasil perbaikan mekanisme kerja dalam pelayanan untuk
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu memperbaiki mutu pelayanan, ada perbaikan alur pelayanan,
pelayanan dalam rangka memberikan ada pembuatan kartu nomor antrian, tetapi penerapan
kepuasan kepada pengguna pelayanan. teknologi belum lengkap.

Jumlah

Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun Ada RUK, ada hasil survei indeks kepuasan masyarakat untuk
berdasarkan Rencana Lima Tahunan mengetahui kebutuhan dan harapan masyarakat, ada Renstra
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan Dinas Kesehatan Kabupaten, 2013-2018, ada Renstra
masyarakat. Puskesmas, 2013 - 2018.
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Ada RPK sesuai dengan RUK, serta sesuai dengan rencana
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten, ada DPA-SKPD Dinas
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kesehatan Kabupaten Tahun 2018.
Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Ada RUK, ada RPK, ada pertemuan lokakarya mini lintas sektor,
lintas program dan lintas sektoral. ada undangan, daftar hadir, ada notulen, ada dokumentasi, ada
bukti keterlibatan lintas sektor terkait dalam penyusunan RUK,
dan RPK.
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana Ada RUK, dan RPK ada identifikasi peran lintas program
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. dalam kegiatan puskesmas, ada usulan perencanaan dari
masing-masing program, dan perencanaan puskesmas
merupakan rencana yang terintegrasi antara Admen, UKM
dan UKP.
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Ada RPK program Puskesmas, sesuai dengan RUK, dan
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan Rencana Renstra dan rencana tahunan Puskesmas
Usulan kegiatan (RUK) dan Rencana Lima
Tahunan Puskesmas.
Jumlah

Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan Ada SOP dan SK tentang mekanisme monitoring program,
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung dilaksanakan lokakarya mini tingkat puskesmas, ada lokmin
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin bulanan, ada lokmin tribulanan, ada undangan, ada daftar hadir,
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan ada notulen, ada laporan hasil pelaksanaan kegiatan.
sesuai dengan perencanaan operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Ada SK Kepala Kepala Puskesmas tentang penetapan
monitoring dan menilai proses pelaksanaan danindikator perioritas, ada indikator perioritas, ada PP No.2
pencapaian hasil pelayanan. Tahun 2018 dan PMK 43 tahun 2016 ttg SPM.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan Ada SOP, ada SK Kepala Puskesma ttg mekanisme untuk
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan melaksanakan monitoring, tetapi monitoring penyelenggaraan
tindak lanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas pelayanan, rencana tindak lanjut, tindak lanjut, dan evaluasi
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.belum lengkap.

EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi
terhadap perencanaan operasional jika
diperlukan berdasarkan hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
Jumlah
Ada SK dan SOP Kepala Puskesmas tentang mekanisme
untuk melakukan revisi terhadap perencanaan operasional,
ada rencana revisi, ada revisi perencanaan operasional sesuai
dengan hasil monitoring.

Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai Permenkes 75 tahun
2014, ada SK kepala Puskesmas tentang jenis pelayanan UKM
esensial dan pengembangan, ada jenis pelayanan UKP, ada
data hasil survei.
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Ada media dan sarana penyebarluasan informasi tentang jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas -jenis pelayanan kesehatan yang ada di Puskesmas, tetapi
dan memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang belum lengkap dan pengguna pelayanan belum mengetahui
disediakan tersebut. jenis-jenis pelayanan yang ada di Puskesas

Jumlah

Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektoral mendapat
informasi yang memadai tentang tujuan,
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas
Ada lokakarya mini lintas sektor, ada undangan, daftar hadir,
notulen, dokumentasi, ada sosialisasi tentang tujuan,
sasaran, program dan kegiatan puskesmas kepada lintas
program, lintas sektor dan sasaran program, tetapi informasi
yang disampaikan kepada masyarakat belum lengkap

EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Ada evaluasi tentang kejelasan dan ketepatan informasi yang
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program disampaikan kepada lintas program, lintas sektor dan
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh masyarakat, tetapi evaluasi yang dilakukan belum lengkap
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak
terkait.

Jumlah

1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna Ada papan penunjuk arah lokasi puskesmas, ada papan nama
pelayanan puskesmas, ada denah Puskesmas, ada alur pelayanan, ada
gogle map, ada FB, dan ada email, dan ada hasil evaluasi
tentang akses pelanggan terhadap Puskesmas

EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi Ada evaluasi kemudahan bagi pelanggan memperoleh
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan Puskesmas, ada banner alur pelayanan, ada denah
pelayanan Pusk, ada jadwal UKP, ada antrian Khusus, dan ada petunjuk
arah jenis pelayanan Puskesmas
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Ada jenis pelayanan UKP dan ada jenis UKM esensial, ada
ditentukan. jenis pelayanan UKM pengembangan, ada jadwal pelayanan
UKP, dan ada hasil monitoring jadwal dan pelaksanaan
kegiatan setiap bulan.
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Ada perubahan mekanisme kerja di loket pelayanan, ada SOP
penyelenggaraan pelayanan memudahkan sebagai acuan untuk melaksanakan pelayanan, ada antrian
akses terhadap masyarakat. khusus, tetapi penerapan teknologi belum lengkap dan belum
ada evaluasi terhadap kemudahan akses bagi pelanggan.

Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Ada media komunikasi dengan masyarakat, ada media cetak
kemudahan akses masyarakat terhadap leaflet, ada call centre, ada WA group dengan kader, ada forum
pelayanan. kelembagaan masyarakat.
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola Tersedia akses komunikasi antara pengelola dan pelaksana
dan pelaksana untuk membantu pengguna dalam memberikan pelayanan yang spesifik, ada HP masing-
pelayanan dalam memperoleh pelayanan masing petugas, ada WA group Puskesmas.
sesuai kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.

Jumlah

Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Ada Jadwal pelaksanaan kegiatan UKP, ada jadwal
Puskesmas. pelaksanaan kegiatan UKM esensial dan UKM pengembangan,
ada informasi pelayanan pada setiap ruangan bagian luar.

EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Ada jadwal pelaksanaan kegiatan, ada Lokmin, ada
bersama. undangan, ada daftar hadir, ada notulen, ada dokumentasi,
ada jadwal UKP, dan ada jadwal UKM, tetapi belum ada bukti
proses kesepakatan jadwal pelaksanaan kegiatan

EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Ada evaluasi pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal program
dan rencana yang disusun UKM dan UKP ada lokmin bulanan, ada lokmin tribulanan, ada
undangan, daftar hadir, dan notulen, dokumentasi dan laporan,
ada matriks evaluasi kegiatan sesuai jadwal

Jumlah

Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam Ada SOP dan SK tentang koordinasi dan integrasi, ada lokmin
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya bulanan, ada lokmin tribulanan, ada Peraturan Menteri
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga Kesehatan 44 Tahun 2016 tentang Manajemen Puskesmas.
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan
pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Ada dokumen perbaikan alur pelayanan, ada alur pelayanan
kegiatan didokumentasikan. untuk setiap unit pelayanan, ada pencatatan dan pelaporan
hasil kegiatan, ada SOP pelaksanaan kegiatan dan ada daftar
tilik.
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalahAda SOP dan SK tentang kajian masalah-masalah spesifik,
spesifik yang ada dalam proses ada hasil kajian masalah-masalah spesifik dalam
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya penyelenggaraan program dan pelayanan di Puskesmas, tetapi
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi tindakan korektif dan pencegahan yang dilakukan belum
dan pencegahan agar tidak terulang kembali lengkap

EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Ada identifikasi dan kajian terhadap masalah-masalah
yang potensial terjadi dalam proses potensial, ada rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi,
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan tetapi belum ada SOP
upaya pencegahan.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Ada matriks monitoring, analisis dan tindak lanjut monitoring
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan indikator program, ada hasil monitoring, ada indikator, ada
dilakukan dengan tertib dan akurat agar capaian, ada analisis, tetapi tidak lanjutnya belum lengkap.
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Ada SOP dan SK tentang pemberian informasi kepada
diberikan kepada pengguna pelayanan dan masyarakat, ada Leaflet, ada banner, ada papan informasi,
pihak terkait. ada kegiatan penyuluhan, dilaksanakan lokmin; ada undangan,
ada daftar hadir, ada notulen, tetapi belum ada evaluasi
terhadap pemberian informasi kepada pelanggan dan pihak
terkait
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Ada alur kerja sesuai Permenkes 75 tahun 2014, ada Struktur
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi Organisasi sesuai SK Kepala Dinas Kesehatan dan lampiran,
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan ada struktur organisasi para penanggung jawab program, ada
bukti perbaikan alur di semua unit pelayanan.
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Ada SOP, ada buku harian Kepala Puskesmas, buku harian
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika penanggung jawab dan pelaksana program, dan ada bukti
membutuhkan konsultasi, tetapi hasil konsultasi belum terdokumentasi
dengan baik
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi Ada SOP, tentang komunikasi dan koordinasi, ada struktur
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan organisasi Puskesmas dan ada Struktur organisasi masing-
masing penanggung jawab program
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Ada SOP masing-masing UKM, ada SOP masing2 pelayanan
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga klinis UKP, ada SOP tertib administrasi dan manajemen, ada
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan,dukungan teknologi, ada Pedoman Penyusunan Dokumen
tidak terjadi penyimpangan maupun akreditasi 2017, dan ada tata naskah dari Pemerintah Daerah
keterlambatan.
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan Ada surat tugas, ada SPPD, ada bukti pembayaran dana
dari pimpinan Puskesmas operasional, ada disposisi pimpinan untuk melakukan
kegiatan, ada hasil konsultasi pimpinan
Jumlah

Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima
keluhan dan umpan balik dari pengguna
pelayanan, maupun pihak terkait tentang
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
Ada SOP tentang keluhan dan umpan balik dari masyarakat,
ada lokmin lintas sektor; ada undangan, daftar hadir, notulen,
ada kotak saran, ada sarana komunikasi yang tersedia untuk
pelanggan, tetapi sarana komunikasi yang tersedia belum
dimanfaatkan dengan baik oleh pelanggan

EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, Ada catatan tanggapan terhadap keluhan dan umpan balik
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti pelanggan, ada hasil analisis, tetapi tindak lanjut yang
dilakukan belum lengkap.

EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan Dilakukan tindak lanjut terhadap tanggapan dan umpan balik
terhadap keluhan dan umpan balik. dari masyarakat, tetapi keluhan dan umpan balik pelanggan
belum ditindaki lanjuti.
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/ Ada bukti hasil evaluasi terhadap keluhan dan umpan balik dari
umpan balik.
Jumlah
Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan
Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan
penilaian kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan Ada rencana monitoring dan penilaian kinerja, tersedia jadwal,
secara periodik untuk mengetahui kemajuan
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya monitoring dan penilaian kinerja, ada undangan, ada daftar
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas
Jumlah
masyarakat, ada lokmin LS, ada Lokmin bulanan, ada
undangan, daftar hadir, notulen, dan dokumentasi, tetapi
evaluasi yang dilakukan belum lengkap
Ada SOP tentang peninlaian kinerja para pelaksana,
puskesmas, ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator
penilaian kinerja, ada Lokmin bulanan, dan Lokimin tribulanan,
ada undangan, ada dftar hadir, ada notulen, dan ada
dokumentasi
Dilakukan penilaian kinerja, ada penilaian sasaran kerja
pegawai, ada kegiatan tugas jabatan, ada target, ada realisasi,
dan nilai capaian, ada capaian indikator pelayanan klinis, ada
capaian indikator UKM, ada capaian indikator Manajemen,
tetapi PKP yang dilakukan belum lengkap
Ada SK Kepala Kepala Puskesmas ttg indikator mutu dan
kinerja Puskesmas, ada, indikator administrasi manajemen,
indikator layanan klinis, indikator UKM, ada PP No. 2 Tahun
2018 tentang SPM, tetapi indikator yang dibuat belum lengkap
Ada Renstra Puskesmas, ada rencana tahunan untuk jangka
waktu lima tahun, ada Indikator Perioritas, ada PP No. 2
Tahun 2018, ada target capaian selama jangka waktu 5
Tahun.
ada bukti proses pertemuan dalam menyusun rencana
hadir, ada notulen, ada jadwal, dan hasil lokmin, tetapi program
dan jadwal monitoring penilaian kinerja belum jelas
Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Ada hasil penilaian kinerja puskesmas, tetapi belum ada
dan diumpan balikkan pada pihak terkait analisis dan belum ada umpan balik ke Dinkes Kabupaten,
lintas program dan lintas sektor terkait.

EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan
dilakukan juga kajibanding
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
Ada hasil analisis data kinerja Puskesmas, ada hasil
perbandingan data kinerja dengan standar, ada rencana usulan
kaji banding ke puskesmas lain, tetapi hasil perbandingan data
kinerja dengan standar tidak jelas

EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Ada hasil penilaian kinerja, program UKM, UKP dan Manajemen,
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan ada bukti hasil penilaian kinerja yang digunakan untuk
Puskesmas memperiki kinerja pelaksanaan kegiatan puskesmas, tetapi
belum ada bukti hasil penilaian kinerja yang disampaikan
kepada penanggung jawab program

EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Ada hasil penilaian kinerja, ada RUK tahun 2018, ada hasil
perencanaan periode berikutnya penilaian kinerja, ada kesenjangan standar dan capaian
program, tetapi belum digunakan untuk menyusun
Perencanaan Tingkat Puskesmas.
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya Ada hasil penilaian kinerja Puskesmas, ada laporan hasil
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan penilaian kinerja yang disampaikan ke Dinas Kesehatan.
Kabupaten/Kota
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 REKOMENDASI

Buat media leaflet, banner, neon box dan media lainnya

yang memuat informasi tentang jenis-jenis dan jadwal
pelayanan UKM esensial, UKM pengembangan dan UKP
sesuai dengan SK Kepala Puskesmas dan pasang di
tempat yang strategis, agar masyarakat mengetahui
jenis-jenis pelayanan yang tersedia di Puskesmas.

Sosialisasikan sarana komunikasi yang tersedia agar

dimanfaatkan oleh masyarakat dan laukan rekapitulasi
hasil komunikasi dengan masyarakat secara berkala dan
berkesinambungan
Sosialisasikan sarana komunikasi yang tersedia agar
dimanfaatkan oleh pelanggan, dan buat buku untuk
rekapitulasi informasi yang disampaikan oleh
masyarakat dan lakukan rekapitulasi secara berkala dan
berkesinambungan
Lengkapi identifikasi tanggapan masyarakat sesuai
dengan langlah-langkah dalam SOP dan lakukan analisis
tanggapan masyarakat untuk selanjutnya ditindak lanjuti
dengan rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi.

Lakukan rekapitulasi dan analisis terhadap tanggapan

masyarakat yang disampaikan melalui media atau secara
langsung dan buat rencana tindak lanjut, dengan
menerapkan metode PDCA atau P1, P2, dan P3.
Lengkapi teknologi atau aplikasi antrian pasien, aplikasi
medical record, penyuluhan dengan menggunakan audio
visual untuk memperbaiki mutu pelayanan dalam rangka
memberikan kepuasan kepada pengguna pelayanan.
Lengkapi rencana tindak, tindak lanjut, dan evaluasi,
sesuai dengan hasil monitoring dan rencanakan tindak
lanjut dengan menerapkan PDCA atau P1, P2, P3.
Lengkapi media dan sarana komunikasi tentang jenis-
jenis pelayanan melalui media banner, leaflet, neon box,
atau media lainnya, dan lakukan sosialisasi dan evaluasi
pemahaman masyarakat tentang jenis - jenis pelayanan
yang ada Puskesmas.

Bua media cetak banner, poster, leaflet, untuk

menyampaikan informasi tentang tujuan, sasaran, tugas
pokok, fungsi dan kegiatan Puskesmas.

Lakukan evaluasi kepada masyarakat dan pihak terkait

tentang penyampaian informasi dan sosialisasi tentang
program kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas dengan melakukan survei pasif dengan
instrumen tertutup dan buat matriks evaluasi hasil survei
Lengkapi teknologi informasi aplikasi antrian pasien,
aplikasi rekan medik, dan lakukan evaluasi terhadap
kemudahan akses bagi pelanggan dalam meperoleh
pelayanan

Lakukan peremuan untuk membahas jadwal

pelaksanaan kegiatan UKM esensial dan UKM
pengembangan, sepakati, kemudian sampaikan kepada
lintas sektor, para kepala Desa dan kelompok sasaran
Lakukan kajian terhadap masalah-masalah spesifik
dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di
Puskesmas, tindak lanjuti dengan tindakan pencegahan
dan korektif, dan buat dokumentasi sebelum dan
sesudah tindakan pencegahan dan korektif dilakukan.

Buat SOP tentang langkah-langkah kajian terhadap

masalah-masalah potensial, lakukan kajian sesuai
dengan SOP dan tindak lanjuti dengan tindakan
pencegahan.
Lengkapi proses tindak lanjut hasil monitoring
pelaksanaan program mulai dari analisis masalah,
rencana tindak lanjut, tindak lanjuti dan lakukan evaluasi.

Lakukan evaluasi terhadap pemberian informasi kepada

pelanggan dan pihak terkait, buat instrumen evaluasi dan
matriks hasil evaluasi pemberian informasi.
Dokumentasikan hasil konsultasi bagi pelaksana
pelayanan dengan penanggung jawab program dan
pimpinan, dan buat catatan hasil konsultasi pada buku
harian setiap staf Puskesmas.

Sosialisasikan sarana komunikasi yang tersedia, agar

dimanfaatkan oleh pelanggan dan lakukan rekapitulasi
secara berkala dan berkesinambungan

Lengkapi identifikasi dan analisis terhadap keluhan dan

umpan balik pelanggan, buat rencana tindak lanjut sesuai
dengan SOP dan tindak lanjuti dengan menerapkan
metode PDCA
Lakukan tindak lanjut keluhan dan umpan balik dari
masyarakat, buat rencana tindak lanjut, tunjuk petugas
yang menyampaikan tanggapan, gunakan media dalam
memberikan tanggapan serta dokumentasikan hasil
tindak lanjut yang telah dilakukan.
Lakukan evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan umpan
balik pelanggan, terapkan evaluasi sistim mulai dari
masukan, proses, keluaran dan dampak.

Lakukan penilaian kinerja minimal sekali dalam satu

tahun, untuk meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas dalam
satu tahun

Buat indikator mutu dan kinerja Puskesmas yang

mengacu pada PP No. 2 Tahun 2018, dan lengkapi
dengan indikator layanan klinis, indikator UKM, indikator
manajemen dan teapkan dengan SK Kepala Puskesmas.

Buat program dan jadwal monitoring dan penilaian kinerja

dan laksanakan secara periodik sesuai dengan program
dan jadwal yang telag disusun
Lakukan analisis terhadap hasil penilaian kinerja
puskesmas, dan sampaikan kepada lintas program,
Dinas Kesehatan Kabupaten , dan lintas sektor terkait.

Lakukan analisis data kinerja dan bandingkan dengan

standar yang telah ditetapkan dan jika perlu lakukan kaji
banding ke Puskesmas lain, untuk meningkatkan kinerja
program tertentu di Puskesmas.

Sampaikan analisis hasil penilaian kinerja kepada para

penanggung jawab program Puskesmas untuk ditindak
lanjuti dengan rencana strategis dan menerapkan metode
PDCA dalam rangka meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.

Lakukan analisis terhadap hasil penilaian kinerja

puskesmas, dan jadikan dasar atau acuan bagi setiap
Pokja dalam penyusunan perencanaan tingkat
Puskesmas.
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manaje

Puskesmas : Teluk Melano

Kabuaten/Kota : Kabupaten Kayong Utara
Tanggal : 13 - 15 Desember 2018
Surveior : Syamsur Manda, SKM, M.Kes

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan
rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata
ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku

Jumlah

KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan
yang permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat
tinggal atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat.

Jumlah

KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan

kenyamanan.

EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan

orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut
Jumlah
KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

prasarana Puskesmas

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

prasarana Puskesmas

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana

Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

Jumlah

KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
jenis pelayanan yang disediakan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

peralatan medis dan non medis

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

peralatan medis dan non medis

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan

medis dan non medis

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan

non medis yang perlu dikalibrasi

EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan

izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.

Jumlah

KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan

EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-

tiap jenis tenaga yang dibutuhkan

EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan

tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan

EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga

yang bekerja di Puskesmas

EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,

keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
Jumlah

KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung

jawab Program/Upaya Puskesmas

EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada

posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah

KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur
organisasi Puskesmas

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian

tugas

Jumlah

KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik

EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/

penyempurnaan struktur

Jumlah

KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.

EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola

Puskesmas dan karyawan sesuai dengan standar
kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan kebutuhan

EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai

dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan

EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap

pengelola dan pelaksana pelayanan

Jumlah

KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.

EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,

Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah

KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat

EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai

dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam menjalankan tugas dan tanggung
jawab mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.

EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya

Puskesmas yang efektif.

EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang

dibakukan.

Jumlah

KRITERIA 2.3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui
apakah tujuan pelayanan tercapai dan tidak
menyimpang dari visi, misi, tujuan, kebijakan
Puskesmas, maupun strategi pelayanan.

EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana
Kegiatan apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.

Jumlah

KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi.

EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.

EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi

dengan pihak-pihak terkait.

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak

terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

Jumlah
KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas.

EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja

penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai
kebutuhan.

EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas

untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan.

EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun

pedoman dan prosedur.

Jumlah

KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen.

EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.

EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi

dan membahas pelaksanaan dan permasalahan
dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.

EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan

didokumentasikan.

EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap

rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah

KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.

EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko

akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.

EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap

gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.

Jumlah

KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
Puskesmas

EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan

dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan
jadual dan penanggung jawab yang jelas

EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan

jejaring fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan
sesuai rencana.

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan

EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan

terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan

Jumlah

KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam pengelolaan anggaran Puskesmas
mulai dari perencanaan anggaran, penggunaan
anggaran maupun monitoring penggunaan
anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola
keuangan Puskesmas.

EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran

dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.

EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.

EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian

kinerja pengelola keuangan Puskesmas.

EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.

Jumlah

KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan

EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola

keuangan.

EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,

peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional.

EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan

dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.

EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan

dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah

KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas.

EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,

dan retrieving (pencarian kembali) data.

EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses

menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.

EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pengelolaan data dan informasi.
Jumlah

KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.

EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-

pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
mereka.

EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan

Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap
hak dan kewajiban pengguna.

Jumlah

KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam
melaksanakan Upaya Puskesmas dan kegiatan
Pelayanan Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang
berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya Kontrak/
Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja.

Jumlah

KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.

EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola

pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
evaluasi

Jumlah

KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan

peralatan Puskesmas.

EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan

sesuai program kerja.

EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan

peralatan yang memenuhi persyaratan.

EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan

Puskesmas.

EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas

sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik
roda empat maupun roda dua.

EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai

program kerja

EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

FAKTA DAN ANALISIS

Bangunan lama Puskesmas tahun 1993, kemudian Puskesmas dibangun
baru tahun 2018, belum ada bukti analisis tata ruang, jumlah penduduk
di wilayah Puskesmas sebanyak 30.505 jiwa.

Belum ada pertimbangan tata ruang dari Pemerintah Kabupaten.

Pendirian puskesmas telah mempertingkan ratio jumlah penduduk,

sebanyak 30.505 jiwa.

Surat Izin operasional Pusat Kesehatan Masyarakat sudah di proses

oleh Dinas Kesehatan ke Pemda

Bangunan puskesmas adalah bangunan permanen satu lantai terdiri dari

1 unit
Tidak ada rumah Dinas dokter dan paramedis yang gabung dengan
bangunan Puskesmas
Ada sarana kebersihan lingkungan, ada tempat sampah organik,
anorganik, ada IPAL dengan saptik tank, ada pengelolaan limbah medis,
ada TPS limbah medis, ada septy box, tetapi belum ada MoU
Pemusnahan limbah medis.

Ketersediaan ruangan sesuai jenis kegiatan, dan jenis pelayanan yang

disediakan oleh puskesmas, ada denah Puskesmas.

Ada denah bangunan, ada alur pelayanan, ada ruangan yang tertata baik
dengan pertimbangan akses, ada sarana dan prasarana, ada ruang
tunggu, ada jalur evakuasi dan sarana lainnya untuk memudahkan akses,
ada jalur kursi roda.
Ada ruang ramah anak, ada jalur kursi roda, ada kursi roda, ada kursi
khusus lansia, ada pegangan tangan (handrail) di ruang perawatan. ada
antrian khusus.
Sumber air dari tada hujan, ada dstribusi air bersih dari pengusaha, ada
penampungan, ada linstrik dari PLN, ada genset, ada tempat sampah
organik, anorganik, ada TPS Limbah B3, ada APAR. ada IPAL engan
Ada program dan jadwal pemeliharaan prasarana Puskesmas, tetapi
tidak lengkap.

Ada dokumentasi monitoring pemeliharaan , ada hasil monitoring, dan

ada bukti monitoring pemeliharaan prasarana puskesmas, tetapi
monitoring terhadap pemeliharaan tidak lengkap

Ada bukti monitoring fungsi prasarana, ada hasil monitoring fungsi

setiap ruangan yang ada di Puskesmas.
Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring fungsi prasarana
Puskesmas, ada perbaikan dan ada penggantian prasarana, tetapi tindak
lanjut yang dilakukan belum sesuai dengan hasil monitoring

Ada daftar inventaris peralatan medis dan non medis, ada pengelolaan
barang, tersedia peralatan medis dan medis sesuai dengan jenis
pelayanan, ada apliksi Simda.
Ada program dan jadwal pemeliharaan peralatan medis dan non medis,
ada bukti pemeliharaan, ada nota, ada kwitansi pembayaran, tetapi
program dan jadwal pemeliharaan belum jelas

Ada bukti monitoring terhadap pemeliharaan peralatan medis dan non

medis, tetapi monitoring yang dilakukan belum lengkap

Ada monitoring fungsi peralatan medis dan non medis, tetapi tidak
lengkap

Ada tindak lanjut hasil monitoring peralatan medis dan non medis, tetapi
tidak lengkap.

Ada daftar peralatan medis dan non medis yang perlu kalibrasi, ada
usulan ke Dinas Kesehatan tentang permohonan kalibrasi peralatan
medis dan non medis, ada daftar peralatan medis dan medis yang sudah
dilakukan kalibrasi.

Tidak ada peralatan medis dan non medis yang memerlukan izin
operasional
Kepala puskesmas adalah D3 Keparawata, ada profil kepegawaian
Kepala Puskesmas.
Ada persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, ada Permenkes 75
Tahun 2014,tugas
Ada uraian ada SK Kepala
Kepala Puskesmas,
Puskesmas, adatentang persyaratan
SK Kepala kompetensi.
Puskesmas tentang
Uraian tugas, ada wewenang dan tanggung jawab kepala Puskesmas,
ada uraian tugas pokok dan tanggung jawab Pimpinan dan penanggung
jawab program.

Ada persyaratan kompetensi sesuai Permenkes 75 tahun 2014, ada

dokumen persyaratan kompetensi kepala Puskesmas dan para
penanggung jawab program, ada SK kepala puskesmas ttg penanggung
jawab program, ada analisis kompetensi.

Ada data kepegawaian, dilakukan analisis kebutuhan tenaga, ada PMK

75 Tahun 2014, ada analisis beban kerja, jumlah tenaga puskesmas ASN
65 orang, Kontrak PTT Daerah 11 orang, sukarela 13 orang, total 83
orang
Ada persyaratan kompetensi semua jenis tenaga yang ada di
Puskesmas, ada STR, SIK, SIP, Sertifikat pelatihan, ada Surat Keputusan
Kepala Puskesmas tentang persyaratan kompetensi semua jenis tenaga
yang ada di Puskesmas.
Ada analisis ketenagaan puskesmas, ada aplikasi, ada surat permintaan
tenaga ke Dinas Kesehatan Kabupaten

Ada SK Kepala Puskesmas ttg uraian tugas, ada uraian tugas pokok
Kepala Puskesmas, para penanggung jawab program, tetapi uraian tugas
bagi semua staf Puskesmas belum lengkap.

Ada persyaratan perizinan, STR, SIK, SIP, bagi tenaga kesehatan yang
bekerja di Puskesmas, ada sertifikat pelatihan.

Ada struktur organisasi sesuai dengan SK Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten tentang Struktur Organisasi Puskesmas, ada Permenkes 75
tahun 2014
Ada SK kepala puskesmas tentang penunjukan penanggung jawab
program UKM Esensial, UKM Penmgembangan, UKP, Administrasi dan
manajemen, Jaringan dan jejaring , tetapi uraian tugas masing-masing
penanggung jawab program belum lengkap

Ada SOP dan SK tentang komunikasi dan koordinasi, ada Struktur

organisasi puskesmas, ada struktur organisasi di masing-masing
penanggung jawab program dan disetiap ruangan
Ada SK Kepala Dinas Kesehatan ttg Struktur Organisasi Puskesmas, ada
SK Kepala Puskesmas tentang penunjukan para penanggung jawab
program, tetapi belum ada uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab
para penanggung jawab program

Dilakukan sosialisasi ttg uraian tugas pokok dan tugas integrasi masing-
masing petugas kesehatan, tetapi sosialisasinya belum maksimal dan
petugas kesehatan Puskesmas belum memahami uraian tugas masing-
masing.

Ada bukti evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas pokok dan tugas
integrasi semua staf Puskesmas, ada matriks evaluasi pelaksanaan
tugas pokok dan tugas integrasi semua staf

Ada SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten ttg Struktur Organisasi

Puskesmas, ada permenkes 75 tahun 2014, tetapi bukti pertemuan ttg
kajian struktur organisasi tidak lengkap

Ada struktur organisasi yang lama, , ada struktur organisasi perubahan,

ada permenkes 75 tahun 2014, tetapi proses usulan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten belum lengkap.

Ada Permenkes 75 th 2014, ada SK kepala Puskesmas tentang

persyaratan kompetensi kepala puskesmas, penanggung jawab dan
pelaksana program, ada daftar analisis kompetensi dan ada kesenjangan
serta ada usulan pengembangan kompetensi

Ada pemetaan kompetensi semua staf, ada pola pengembangan

ketenagaan, ada rencana diklat dan pelatihan, ada rencana pendidikan
formal, tetapi usulan pengembangan kompetensi tidak lengkap
Ada pola ketenagaan, dengan jenis pendidikan, jumlah yang ada, jumlah
yang dibutuhkan, ada analisis rencana kebutuhan tenaga berdasarkan
analisis beban kerja dan ada usulan penambahan tenaga ke Dinas
Kesehatan Kabupaten
Ada file kepegawaian untuk semua pegawai, ada daftar urutan
kepangkatan bagi ASN, ada daftar staf non ASN.

Ada dokumen pengembangan kompetensi setiap petugas Puskesmas

yang telah mengikuti diklat pengembangan kompetensi.

Ada bukti hasil pelatihan bagi sataf Puskesmas pasca pelatihan, ada RTL
hasil pelatihan, tetapi bukti evaluasi hasil pelatihan tidak lengkap

Ada SK kepala puskesmas tentang kewajiban mengikuti program

orientasi bagi pimpinan, penanggung jawab program dan pelaksana
yang baru untuk mengikuti orientasi.

Ada kerangka acuan, ada SOP tentang orientasi, ada bukti pelaksanaan
kegiatan orientasi, ada jadwal, ada daftar hadir, ada bukti orientasi dan
laporan hasil evaluasi orientasi, tetapi bukti hasil orientasi belum lengkap.

Ada SOP dan SK kepala puskesmas tentang seminar, pendiddikan dan

pelatihan, ada data analisis pengembangan kapasitas staf Puskesmas,
tetapi belum ada usulan pengembangan kapasitas bagi staf Puskesmas.

Ada SK Kepala Puskesmas tentang Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai yang
menjadi acuan dalam penyelenggaraan pelayanan dan upaya puskesmas

Ada SOP dan SK kepala puskesmas tentang Komunikasi Visi, Misi, tujuan
dan tata nilai Puskesmas, ada lokmin tribulanan, ada bukti pertemuan
undangan, daftar hadir, notulen, dan dokumentasi

Ada SOP peninjauan kembali ttg Tata nilai dan tujuan Puskesmas, ada
pertemuan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan, ada bukti pertemuan,
tetapi belum lengkap
Ada SOP penilaian kinerja, ada indikator penilaian kinerja, ada Visi, Misi,
tujuan dan tata nilai, dilakukan penilaian kinerja, dan ada bukti
pertemuan, undangan, daftar hadir, notulen, dan dokumentasi, tetapi
evaluasi dan penilaian yang dilakukan tidak lengkap.

Ada SOP ttg pengarahan oleh Kepala Puskesmas, ada bukti pengarahan
di lokmin, ada buku catatan harian Kepala Puskesmas, ada registrasi
setiap pengarahan yang disampaikan oleh kepala Puskesmas kepada
penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan, tetapi registrasi
pengarahan yang disampaikan pimpinan belum lengkap.

Ada SOP penilaian kinerja karyawan, ada kerangka acuan, ada lokakarya
mini bulanan dan tribulanan, ada bukti penilaian kinerja, ada laporan
hasil penilaian kinerja, tetapi penilaian kinerja yang dilakukan belum
lengkap.

Ada Struktur organisasi sesuai PMK 75 Tahun 2014, ada struktur

organisasi penanggung jawab UKM, UKP, dan penanggung Admen,
jejaring dan jaringan
Ada SOP, dan SK ttg ketersediaan data dan informasi, ada pencatatan
dan pelaporan, ada SP2TP Puskesmas. tetapi belum ada SK Kepala
Puskesmas tentang penunjukan pengelola data dan Informasi,

Ada SOP dan SK tentang pemberdayaan masyarakat, ada Panduan

fasilitasi peran serta masyarakat dalam pembangunan berwawasan
kesehatan, ada SK kepala puskesmas tentang uraian tugas kepala
puskesmas, penaggung jawab program dan pelaksana kegiatan, tetapi
belum ada uraian tugas Kepala Puskesmas sebagai fasilitator
pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdyaan masyarakat.

Ada SOP pemberdayaan masyarakat, ada SK tentang Upaya

memfasilitasi peran serta masyarakat, ada SMD, ada MMD, ada
musrembang tingkat desa, ada forum kelembagaan masyarakat Desa
Sehat, tetapi SMD dan MMD pelaksanaannya belum lengkap.
Ada SOP tentang komunikasi sasaran program puskesmas, ada SMD dan
MMD, ada lokimin lintas sektor, ada undangan, daftar hadir, notulen dan
dokumentasi, ada kotak saran, ada SMS 24 jam, tetapi belum ada
rekapitulasi informasi yang disampaikan oleh masyarakat dan
pelaksanaan komunikasi dengan forum kelembagaan masyarakat belum
berjalan dengan baik.

Ada SOP, tentang kajian akuntabilitas penanggung jawab program, ada

kerangka acuan , ada pedoman penilaian, ada instrumen penilaian, dan
ada hasil penilaian kinerja bagi kepala puskesmas dan para penanggung
jawab program, ada analisa dan tindak lanjut.

Ada SK kepala puskesmas tentang pendelegasian wewenang, ada kriteria

pendelegasian wewenang, tetapi belum ada surat pendelegasian
wewenang dari dokter ke perawat dan bidan yang melaksanakan tugas
medis
Ada SOP umpan balik, ada laporan hasil kegiatan, ada lokmin bulanan
dan tribulanan, ada undangan, daftar hadir, notulen dan dokumentasi
hasil lokmin, dan ada laporan hasil supervisi dan bimbingan teknis.

Ada hasil lokmin, ada undangan, ada notulen, ada daftar hadir, ada
dokumentasi hasil lokmin, ada identifikasi peran lintas program dan
sektor terkait, tetapi identifikasi yang dilakukan belum lengkap.

Ada identifikasi peran lintas sektor dan pihak-pihak terkait, ada uraian
tugas masing-masing lintas sektor dan pihak-pihak terkait, tetapi belum
ada distribusi uraian tugas ke lintas sektor terkait.

Ada SOP Komunikasi dan Koordinasi dengan Pihak terkait, ada Lokmin
lintas sektor sekali dalam 3 bulan, ada undangan, daftar hadir, notulen,
ada dokumentasi.
Ada SOP tentang evaluasi pihak-pihak terkait dalam penyelenggaraan
upaya Puskesmas, tetapi belum di lakukan evaluasi.
Ada panduan manual mutu kinerja puskesmas (Manual) mutu, ada
pandoman pelayanan Puskesmas, ada indikator mutu, tetapi bukti
proses penyusunan manual mutu belum lengkap

Ada Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan di masing-masing

program UKM dan UKP

Ada Pedoman dan SOP tentang pelaksanaan kegiatan upaya Puskesmas,

ada pecatatan dan pelaporan hasil pelaksanaan program, ada evaluasi
program, dan ada tindak lanjut rekomendasi hasil evaluasi

Ada SK tentang pengendalian dokumen, ada pedoman pengendalian

dokumen, ada SOP tentang pengendalian dokumen dan rekam kegiatan,
ada pedoman pengendalian dokumen. tetapi belum ada buku registrasi
pengendalian dokumen dan tata kelola arsip kegiatan puskesmas

Ada ada Perbub tentang tata naskah, ada panduan penyusunan

pedoman, ada panduan penyusunan kerangka acuan, ada panduan
penyusunan SOP, ada Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi tahun
2017.

Ada SK ttg komunikasi dan koordinasi, ada SOP tentang komunikasi

internal, ada Lokmin bulanan, ada lokmin tiga bulanan, ada undangan,
ada daftar hadir, ada notulen dan dokumentasi.

Ada SOP tentang komunikasi internal, ada struktur organisasi

Puskesmas, ada struktur masing-masing penanggung jawab program,
ada Lokmin bulanan, ada lokmin tiga bulanan, ada undangan, ada daftar
hadir, ada notulen dan dokumentasi, ada WA Group.

Ada ada buku konsultasi pimpinan, penanggung jawab program dan

buku konsultasi pelaksana kegiatan. ada hasil konsultasi secara
berjenjang, ada registrasi hasil pengarahan pimpinan, ada lokmin, tetapi
buku harian untuk konsultasi staf tidak lengkap

Ada laporan lokmin bulanan, ada laporan lokmin tribulanan, ada buku
konsultasi pelaksana, penanggung jawab program dan kepala
puskesmas, tetapi belum ada bukti dokumentasi.

Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi hasil

komunikasi internal, ada bukti dokumentasi komunikasi internal,
tetapi belum ada proses tindak lanjut komunikasi internal
Ada SOP ttg kajian dampak negatif, ada kajin dampak negatif terhadap
lingkungan, tetapi belum ada hasil kajian dampak negatif kegiatan
Puskesmas terhadap lingkungan.

ada SK kepala puskesmas tentang penetapan manajemen resiko, ada

peduan manajemen risiko, ada identifikasi resiko, ada analisis risiko, ada
rencana pencegahan dan pengendalian resiko.

Ada hasil kajian, ada tindak lanjut sesuai dengan rencana pencegahan
dan pengedalian risiko, dan ada tindakan pencegahan dampak kegiatan
puskesmas terhadap gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,

Ada SK Kepala Puskesmas tentang penunjukan petugas selaku

penanggung jawab Jaringan dan Jejaring fasilitas kesehatan yang ada di
wilayah Puskesmas, Pustu 10 unit, Poskesdes 9 Unit, dokter 1 buah.

Ada program dan jadwal pembinaan terhadap jaringan dan jejaring ada
jadwal pembinaan, tetapi program pembinaan jejaring tidak lengkap

Ada surat tugas bimtek, ada SPPD, ada laporan, ada rekomendasi hasil
pembinaan jaringan dan jejaring yang ada di wilayah kerja puskesmas,
ada ekomendasi hasil pembinaan jaringan dan jejaring.

Ada rekomendasi hasil bimbingan teknis, ada tindak lanjut terhadap

rekomendasi hasil pembinaan jaringan dan jejaring, tetapi tindak
lanjutnya tdk lengkap
Ada arsip laporan hasil pembinaan jaringan dan jejaring, tetapi
dokumentasi dan laporan hasil pembinaan tidak lengkap.

Ada SK Tim perencanaan, ada usulan dari penanggung jawab program,

ada RUK, ada RPK, ada penanggung jawab dan pelaksana program, ada
laporan hasil kegiatan setiap bulan, dan ada laporan pertanggung
jawaban keuangan setiap bulan.
Ada SK Kepala Bupati tentang penunjukan bendahara JKN tentang
pengelola dana JKN, dan SK Bupati tentang penunjukan bendahara BOK,
Puskesmas.
Ada Juknis untuk BOK, ada DPA- SKPD alokasi dana BOK, Tahun 2018,
ada DPA-SKPD alokasi dana Kapitasi. Permendagri No. 61 Tahun 2007,
ada PMK 21 tahun 2016, ada PMK No. 71 tahun 2016.

Ada BKU program Exell, ada buku bantu, ada buku bank, ada buku pajak,
ada laporan realisasi keuangan manual, dilaporkan setiap bulan.

Ada SOP tentang audit penilaian kinerja keuangan, ada SPJ setiap bulan
yang diketahui oleh Kepala Puskesmas

Ada dokumen hasil audit Inspektorat dan BPK pada bulan maret 2018,
ada hasil audit, ada Berita Acara Pemeriksaan Kas, ada laporan
keuangan tahun 2018.

Ada SK Kepala Bupati tentang penunjukan bendahara JKN tentang

pengelola dana JKN, dan SK Bupati tentang penunjukan bendahara BOK,
Puskesmas.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang uraian tugas, wewenang, dan
tanggung jawab masing-masing Bendahara yang ditunjuk, ada uraian
tugas, wewenang dan tanggung jawab.
Ada Juknis untuk BOK, ada DPA- SKPD alokasi dana BOK, Tahun 2018,
ada DPA-SKPD alokasi dana Kapitasi. Permendagri No. 61 Tahun 2007,
ada PMK 21 tahun 2016, ada PMK No. 71 tahun 2016, ada Juknis
Pengelolaan dana DAK non Fisik Tahun 2017

Laporan pertanggungan jawab keuangan dilaksanakan sesuai dengan

ketentuan yang berlaku, ada SPJ bulanan, ada BKU, ada buku bank, ada
buku pajak, dan buku kas tunai.
Ada bukti audit dari Inspektorat dan BPK, ada hasil audit ada berita
acara pemeriksaan Kas.

Ada SK Kepala Puskesmas ttg ketersediaan data dan informasi, ada

panduan pengelolaan data dan informasi, ada SK tentang penunjukan
pengelola data dan informasi puskesmas.

Ada SOP tentang pengumpulan, penyimpanan dan pencarian data, ada

SK tentang ketersediaan data dan informasi puskesmas.

Ada SOP, tentang analisa data, ada SK tentang ketersediaan data dan
informasi puskesmas.
Ada SOP tentang pelaporan dan distribusi data, dan SK tentang
ketersediaan data dan informasi puskesmas, ada bukti pengiriman
laporan ke Dinas Kesehatan

Ada evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan data dan informasi setiap
bulan.

Ada SK kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pelanggan, ada

hak dan kewajiban pelanggan, ada banner hak dan kewajiban pelanggan

Ada informasi hak dan kewajiban pelanggan melalui Banner, ada melalui
leaflet, ada penyampaian langsung melalui loket pendaftaran dan secara
langsung melalui lokmin tribulanan, dan penyuluhan

Ada SK Kepala Puskesmas tentang pemenuhan hak dan kewajiban

sasaran, ada SOP tentang pemenuhan hak dan kewajiban pengguna
puskesmas.

Ada SK Kepala Puskesmas tentang kesepakatan peraturan internal, ada

peraturan internal di lingkungan puskemas yang disepakati, ada bukti
pertemuan pembahasan dan penetapan peraturan internal, ada bukti
proses pertemuan, undaangan, daftar hadir, notulen, dokumentasi, tetapi
proses penyusunan peraturan internal belum lengkap

Ada SK kepala puskesmas tentang visi, misi, ada SK kepala puskesmas

ttg kesepakatan peraturan internal, ada peraturan internal, tetapi tidak
ada bukti bahwa peraturan internal tidak bertentangan dengan visi, misi.

Ada SK penyelenggaraan kontrak/perjanjian kerjasama dengan pihak

ketiga, ada petugas yang ditunjuk, tetapi belum ada uraian tugas.
Wewenang dan tanggung
Ada MoU antara jawab
Puskesmas dengan dengan Tokok ATK, ada MoU antara
Puskesmas dengan RSUD dr.Agoes DJAM Ketapang, RS. Fatimah, RSIA
Permata Bunda tentang rujukan.
Ada dokumen kontrak/perjanjian kerjasama, dalam kontrak ada peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, ada indikator dan standar
kerja, masa berlaku, ada pasal pemutusan hubungan kerja.

Ada kontrak/perjanjian dengan pihak ketiga, ada spesifikasi pekerjaan

yang dikerjakan oleh pihak ketiga, ada standar kerja

Ada SOP tentang monitoring kinerja pihak ketiga, tetapi tidak ada hasil
monitroing pihak ketiga.

Ada tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi kinerja pihak ketiga, tetapi
belum lengkap

Ada SK Bupati tentang penunjukan Pengurus barang ada uraian tugas,

wewenang dan tanggung jawab.
Ada daftar inventaris peralatan medis dan non medis, secara manual dan
ada aplikasi SIMDA.

Ada program pemeliharaan barang, ada jadwal pemeliharaan peralatan

medis dan non medis, tetapi belum lengkap

Ada kartu inventaris ruangan, ada jadwal pemeliharaan pemeliharaan

peralatan medis dan non medis, tetapi belum sesuai jadwal
pemeliharaan
Ada gudang penyimpanan peralatan medis dan non medis,tetapi
gudang penyimpanan barang belum mememnuhi syarat.

Ada SK Penanggung jawab kebersihan, ada jadwal pemantauan

kebersihan setiap hari, per ruangan, tetapi program kebersihan belum
lengkap
Ada jadwal, ada tenaga Clearning service, ada cheklist kebersihan setiap
hari untuk setiap ruangan, dan sudah dilaksanakan sesuai jadwal, tetapi
kegiatan kebersihan lingkungan belum dilakukan sesuai dengan jadwal
Ada SK penanggung jawab kendaraan roda 4, ada uraian tugas, ada
bukti pemeliharaan, ada jadwal pemeliharaan kendaraan roda 4.

Ada pemeliharaan kendaraan, ada dokumentasi, dan dilaksanakan

pemeliharaan sesuai jadwal, tetapi pemeliharaan kendaraan belum sesuai
dengan jadwal
Ada dokumen inventarisasi, ada laporan triwulan, ada laporan smester,
ada surat pengantar, dan ada bukti ekspedisi.
P).

REKOMENDASI

Buat Mou Pemusnahan limbah medis dengan RSUD SMJ I untuk

pemusnahan limbah medis dari Puskesmas
Lengkapi program dan jadwal pemeliharaan untuk semua
prasarana Puskesmas dan lakukan pemeliharaan prsarana
Puskesmas sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan

Lakukan monitoring terhadap pemeliharaan prasarana

puskesmas, dan lengkapi dengan bukti-bukti monitoring dalam
bentuk matriks monitoring, kwitansi pembayaran dan
dokumentasi.

Lakukan tindak lanjut perbaikan prasarana sesuai dengan

rekomendasi hasil monitoring fungsi dan buktikan dengan
dokumentasi hasil perbaikan prasarana yang telah dilakukan

Buat program dan jadwal pemeliharaan peralatan medis dan non

medis, dan lakukan pemeliharaan peralatan medis dan medis,
sesuai dengan program dan jadwal pemeliharaan yang telah
ditetapkan
Lakukan monitoring terhadap pemeliharaan peralatan medis dan
non medis puskesmas, dan lengkapi dengan bukti-bukti
monitoring dalam bentuk matriks atau cheklist monitoring

Lakukan monitoring fungsi untuk semua peralatan medis dan

non medis Puskesmas, laksanakan sesuai jadwal, dan tunjukkan
cheklist hasil monitoring fungsi peralatan medis dan non medis
Puskesmas yang telah dilakukan.

Lakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring fungsi semua

peralatan medis dan non medis Puskesmas, dan buatkan bukti-
bukti hasil tindak lanjut yang telah dilakukan
Lengkapi uraian tugas pokok dan tugas integrasi bagi semua staf
Puskesmas dan tetapkan dengan SK Kepala Puskesmas.

Tunjuk penanggung jawab Pokja sesuai dengan Struktur

Organisasi Puskesmas, dan buat uraian tugas pokok, wewenang
dan tanggung jawab, kemudian tetapkan dengan SK Kepala
Puskesmas
Buat uraian tugas pokok, tanggung jawab dan wewenang para
penanggung jawab program sesuai dengan struktur organisasi
Puskesmas, kemudian tetapkan dengan SK Kepala Puskesmas.

Lakukan sosialisasi ttg uraian tugas pokok dan tugas integrasi

masing-masing petugas kesehatan, pada lokmin, apel pagi, dan
buat tabel distribusi pemahaman uraian tugas pokok dan tugas
integrasi, agar setiap staf memahami uraian tugasnya

Lengkapi bukti pertemuan kajian terhadap pembahasan struktur

organisasi puskesmas dengan bukti, Kerangka Acuan, undangan,
daftar hadir, notulen dan dokumentasi

Buat kajian struktur organisasi Puskesmas yang mengacu pada

PMK 74 Tahun 2014, lakukan perubahan sesuai situasi dan
kondisi dan aturan yang berlaku, kemudian usulkan perubahan
itu ke Dinas Kessehatan untuk ditetapkan sebagai Struktur
organisasi Puskesmas.

Lakukan analisis kompetensi bagi pimpinan dan semua staf

Puskesmas, dan buat rencana pengembangan kompetensi staf
puskesmas sesuai dengan kesenjangan antara standar
kompetensi dengan kompetensi yang ada, serta usulkan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten untuk pengembangan kompetensi.
Lakukan evaluasi terhadap hasil pelatihan yang telah diikuti oleh
tenaga pengelola dan pelaksana pelayanan yang mengacu pada
RTL dan kemapuan teknis sesuai dengan hasil pelatihan yang
telah diikuti.

Lengkapi bukti kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan baru

baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan yang baru dengan bukti
daftar hadir, kurikulum, dokumentasi dan laporan hasil orientasi.

Lakukan analisis pengembangan kapasitas pimpinan dan staf

Puskesmas,dan buat usulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten
tentang pengembangan kapasitas staf sesuai dengan
kompetensinya.

Buat bukti pertemuan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan

Puskesmas, dengan melampirkan bukti pelaksanaan; kerangka
acuan, undangan, daftar hadir, notulen dan dokumentasi
Lakukan evaluasi apakah hasil penilaian kinerja sesuai dengan
visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas pada pertemuan/
lokakarya mini Puskesmas, buat matriks penilaian dan
laksanakan evaluasi sesuai langkah-langkah dalam SOP.

Lengkapi dokumentasi semua pengarahan yang disampaikan

oleh kepala Puskesmas kepada penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan pada buku harian, agar pelaksanaan upaya/
program Puskesmas dilaksanakan sesuai arahan kepala
Puskesmas.

Lakukan penilaian kinerja puskesmas minimal sekali dalam satu

tahun dan buat indikator mutu dan kinerja Puskesmas, indikator
layanan klinis, UKM dan indikator manajemen sebagai acuan
untuk penilaian kinerja puskesmas.

Tunjuk pengelola data dan informasi Puskesmas dengan SK

Kepala Puskesmas dan lengkapi dengan uraian tugas, wewenang
dan tanggung jawab

Buat SK uraian tugas pimpinan, penanggung jawab program dan

pelaksana kegiatan puskesmas dan tambahkan point uraian
tugas Kepala Puskesmas sebagai fasilitator pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdyaan masyarakat

Lengkapi proses pelaksanaan SMD dan MMD dengan instrumen,

hasil wawancara, proses pengolahan data, dan hasil penyajian
data, serta matriks hasil MMD.
Buat registrasi dan rekapitulasi informasi yang disampaikan oleh
masyarakat secara langsung atau melalui sarana komunikasi
yang tersedia dan lakukan rekapitulasi secara berkala dan
berkesinambungan, serta kembangkan komunikasi dengan
forum kelembagaan masyarakat untuk menjaring informasi dari
masyarakat.

Segera buat Surat Pendelegasian wewenang dari dokter

Puskesmas kepada Bidan atau Perawat yang melaksanakan
tugas medis di Pustu, Poskesdes atau sarana pelayanan
kesehatan lainnya di Desa

Lengkapi identifikasi pihak-pihak terkait yang terlibat dalam

penyelenggaraan upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas, dan buat SOP serta matriks pihak-pihak terkait
sesuai dengan program yang melibatkan lintas sektor

Buat matriks uraian tugas masing-masing pihak terkait, sepakati

bersama dan sampaikan uraian tugas tersebut kepada pihak-
pihak terkait dengan bukti surat pengantar dan bukti ekspedis.

Lakukan evaluasi terhadap peran pihak-pihak terkait dalam

penyelenggaraan upaya Puskesmas pada pertemuan lokakarya
mini lintas sektor dengan menggunakan matriks evaluasi, dan
laksanakan evaluasi sesuai dengan peran dan uraian tugas yang
telah disepakati dengan masing-masing pihak terkait.
 Lengkapi proses penyusunan manual mutu dengan kerangka
acuan, undangan, daftar hadir, notulen, dan dokumentas, serta
lampirkan indikator mutu dan kinerja Puskesmas pada manual
mutu.

Lakukan pengendalian dokumen sesuai dengan tatakelola

pengarsipan, tata naskah dan panduan penyusunan dokumen
akreditasi tahun 2017.

Lengkapi buku harian bagi pimpinan dan semua staf Puskesmas,

agar komunikasi internal untuk koordinasi dan membahas
pelaksanaan dan permasalahan dalam pelaksanaan upaya/
kegiatan Puskesmas dpat di dokumentasikan

Buat buku catatan harian, dan lakukan pencatatan hasil

komunikasi internal yang dilakukan antara pimpinan,
penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan, tindak
lanjuti dan lakukan pendokumentasian secara baik dan benar

Lakukan tindak lanjut terhadap hasil rekomendasi komunikasi

internal, buat rencana tindak lanjut, tindak lanjut, dan lakukan
evaluasi berdasarkan input, proses, outpt dan outcome
Lakukan kajian dampak negatif kegiatan Puskesmas terhadap
lingkungan dan laksanakan sesuai dengan SOP dan atau lakukan
inspeksi sanitasi lingkungan setiap bulan untuk semua ruangan
yang ada di Puskesmas.

Lengkapi program pembinaan jaringan dan jejaring yang ada di

wilayah Puskesmas, susun jadwal pembinaan dengan melibatkan
lintas program dan lintas sektor terkait.

Lakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan sesuai dengan

rekomendasi hasil pembinaan, mulai rencana tindak lanjut, tindak
lanjut, dan evaluasi
Buat laporan hasiil pembinaan dan lakukan pendokumentasian
terhadap hasil pembinaan jaringan yang ada di wilayah
puskesmas
Lakukan proses penyusunan peraturan internal dengan bukti
undangan, daftar hadir, notulen, dokumentasi, buat peraturan
internal, sepakati, dan tetapkan dengan SK Kepala Puskesmas.

Buat bukti notulen pengarahan kepala puskesmas bahwa

peraturan internal yang disepakati tidak bertentangan dengan
visi, misi, tata nilai dan tujuan puskesmas, serta lakukan evaluasi
bahwa peraturan internal sudah sesuai dengan visi, misi, tata
nilai, dan tujuan Puskesmas

Buat SK Kepala Puskesmas tentang penunjukan petugas

pengelola kontrak perjanjian kerjasama, dan lengkapi uraian
tugas, wewenang dan tanggung jawab.
Lakukan monitoring dan evaluasi terhadap pihak ketiga
berdasarkan indikator dan standar kinerja pihak ketiga yang
tercantum dalam kontrak kerja sama.
Buat rencana tindak lanjut, tindak lanjut, dan evaluasi hasil
monitoring kinerja pihak ketiga sesuai dengan kontrak kerjasama
yang tertuang dalam kontrak.

Buat program dan jadwal pemeliharaan peralatan medis dan non

medis dan tentukan kondisi barang pada saat melakukan
pemeriksaan
Lakukan pemeliharaan peralatan medis dan non medis sesuai
dengan jadwal yang telah ditetapkan

Usulkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten untuk pengadaan

gudang peralatan medis dan non medis.

Buat program dan jadwal kebersihan lingkungan, lakukan dengan

menggunakan cheklist kebersihan setiap ruangan dan lingkungan
Puskesmas.
Buat program dan jadwal kebersihan lingkungan, lakukan dengan
menggunakan cheklist kebersihan setiap ruangan dan lingkungan
Puskesmas.
Lakukan pemeliharaan kendaraan roda empat sesuai dengan
jadwal yang telah ditetapkan
 BAB.III. Peningkatan Mutu P
Puskesmas : Teluk Melano
Kab/ Kota : Kabupaten Kayong Utara
Tanggal : 13 - 15 Desember 2018
Surveior : Syamsur Manda, SKM, M.Kes

KRITERIA 3.1.1.
Elemen Penilaian
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu.

EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab

Penanggung jawab manajemen mutu.

EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun

bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu
dengan Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.

EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan

dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi
dan tujuan Puskesmas.

EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja
secara konsisten dan berkesinambungan.

Jumlah

KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.

EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas

dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang Penetapan penanggung jawab
manajemen mutu puskesmas, ada proses pertemuan dalam
memilih dan menetapkan penanggung jawab tim manajemen mutu,
ada struktur Tim Mutu Puskesmas, tetapi belum ada bukti proses
pembentukan tim mutu.

Ada SK Kepala Puskesmas tentang uraian tugas Tim Mutu, ada

uraian tugas pokok, wewenang, dan tanggung jawab tim
manajemen mutu, tetapi uraian tugas yang ditetapkan belum
lengkap.
Ada Pedoman Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas (Manual
Mutu), ada indikator mutu dan kinerja Puskesmas, ada indikator
kinerja layanan klinis, Manajemen dan UKM, tetapi bukti proses
penyusunan manual mutu belum ada.

Ada kebijakan mutu dan tata nilai yang disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu Puskesmas, tetapi belum ada tatanilai yang
dituangkan dalam manual mutu

Ada bukti kesepakatan bersama seluruh jajaran puskesmas, ada

banner dengan bukti tanda tangan semua staf Puskesmas dan
lintas sektor terkait, ada bukti pertemuan, undangan, daftar hadir,
notulen, ada foto dokumentasi.

Ada Rencana Tahunan Perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas,

tetapi belum ada jadwal yang tersusun untuk perbaikan mutu dan
kinerja Puskesmas,

Ada kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas, ada audit

internal, ada hasil audit internal, tetapi belm ada laporan hasil audit
yang disampaikan kepada Kepala Puskesmas dan Ketua Tim Mutu
 REKOMENDASI
Lakukan pertemuan pembentukan Tim mutu Puskesmas dengan
bukti proses pertemuan, kerangka acuan, undangan, Daftar hadir,
notulen, dan dokumentasi

Buat uraian tugas pokok, wewenang dan tanggung jawab tim

mutu Puskesmas sesuai dengan kedudukannya dalam Tim,
kemudian tetapkan dengan SK Kepala Puskesmas.

Buat Bukti proses pertemuan penyusunan manual mutu dengan

melampirkan, undangan, daftar hadir, notulen, dokumentasi.

Buat tatanilai, kemudian tuangkan dalam manual mutu dan

tunjukkan bukti pembahasan penyusunan tatanilai dengan
undangan, daftar hadir, notulen, dan dokumentasi

Buat Rencana Tahunan perbaikan mutu dan kinerja Puskesamas,

susun program dan jadwal, kemudian sampaikan kepada Kepala
Puskesamas dan para penanggung jawab program.

Lakukan penilaian mutu dan kinerja Puskesmas sesuai Program

dan jadwal yang telah ditetapkan dan mengacu pada Manual
mutu dan PMK 44 Tahun 2016 ttg Manajemen Puskesmas, dan
sampaikan hasil audit internal kepada Kapus dan Ketua Tum
Mutu untuk ditindak lanjuti dengan pembahasan dalam RTM
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan
balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal,
hasil penilaian kinerja, perubahan proses
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan
mutu jika diperlukan, serta membahas hasil pertemuan
tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk
perbaikan

EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi.

Jumlah

KRITERIA 3.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas
dan kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan
kinerja Puskesmas.

EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam

peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.

EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk

meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas
ditindaklanjuti.

Jumlah

KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
Ada rapat tinjauan manajemen membahas tentang hasil audit
internal, ada bukti proses, undangan, daftar hadir, undangan,
dokumentasi tetapi belum ada rekomendasi hasil rapat tinjauan
manajemen.

Tidak ada Rekomendasi hasil rapat tinjauan manajemen dari hasil

audit internal.

Ada uraian tugas pimpinan, penanggung jawab program dan

pelaksana kegiatan untuk menngkatkan mutu dan kinerja
puskesmas, tetapi pimpinan puskesmas, penanggung jawab
program dan pelaksana kegiatan belum memahami tugas dan
peran masing-masing dalam peningkatan mutu dan kinerja
puskesmas,
Ada pertemuan lokakarya mini lintas sektor, ada undangan, daftar
hadir, notulen, ada dokumentasi, ada identifikasi peran masing-
masing lintas program dan lintas sektor, ada uraian tugas masing-
masing pihak terkait dalam peningkatan mutu dan kinerja
Puskesmas, tetapi identifikasi, peran dan uraian tugas pihak-pihak
terkait belum lengkap

Tidak ada identifikasi ide-ide yang disampaikan oleh pihak terkait

untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas.

Tidak ada data kinerja yang dikumpulkan, dianalisis dan

digunakan untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
Lakukan pertemuan tinjauan manajemen untuk
membahas umpan balik pelanggan, hasil audit internal,
hasil penilaian kinerja, perubahan proses
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan
mutu jika diperlukan, serta membahas hasil pertemuan
tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi
untuk perbaikan, dan tunjukkan bukti proses RTM,
Buat rekomendasi hasil rapat tinjauan manajemen dan
distribusikan rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
kepada lintas program dan pihak-pihak terkait, untuk selanjutnya
ditindak lanjuti oleh masing-masing program dan pihak terkait,
tindak lanjuti dengan metode PDCA, dan lakukan evaluasi

Buat uraian tugas kepala Puskesmas, penanggung jawab

program dan semua staf, Sosialisasikan, agar semua staf
memahami tugas dan peran masing-masing dalam peningkatan
mutu dan kinerja puskesmas.

Lakukan identifikasi piha-pihak terkait yang terlibat dan berperan

aktif dalam peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas untuk
setiap program, tetapkan peran dan uraian tugas masing-masing
pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektor terkait.

Lakukan identifikasi dan penjaringan ide-ide yang disampaikan

oleh lintas sektor pada pertemuan lokmin lintas sektor, dan
tindak lanjuti dengan kegiatan inovatif dengan penerapan PDCA
atau P1, P2, P3.

Kumpulkan data kinerja hasil penilaian kinerja, lakukan

pembahasan dalam rapat tinjauan manajemen, buat analisis dan
rekomendasi untuk selanjutnya ditindak lanjuti oleh masing-
masing penanggung jawab program dengan rencana strategis
untuk meningkatkan mutu dan kinerja puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.

EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal

kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Manajemen mutu dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas untuk mengambil keputusan dalam strategi
perbaikan program dan kegiatan Puskesmas.

EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan

rekomendasi dari hasil audit internal.

EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah

dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan
sendiri oleh Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.

EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum

pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.

EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum

pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.

Jumlah

KRITERIA 3.1.6.
Ada SOP audit internal, ada SK Kepala Puskesmas tentang
penunjukan tim audit internal, ada pedoman audit internal, tetapi
belum ada struktur tim audit, dan belum ada indiaktor mutu yang
ditetapkan

Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal, tetapi belum ada
umpan balik kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Manajemen mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas
untuk mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.

Tidak ada hasil temuan hasil audit internal yang ditindak lanjuti.

Tidak ada rujukan untuk menyelesaikan masalah dari hasil

rekomendasi yang tidak dapat diselesaikan sendiri oleh Puskesmas.

Ada SOP dan SK tentang mekanisme untuk mendapatkan asupan

dari pengguna tentang kinerja puskesmas, tersedia sarana
komunikasi untuk mendapatkan asupan dari pengguna, ada kotak
saran, ada sarana dan media komunikasi lainnya, tetapi sarana
komunikasi yang tersedia belum dimanfaatkan oleh pelanggan dan
tidak dilakukan rekapitulasi terhadap informasi dari masyarakat
yang disampaikan melalui media.

Ada hasil survei kebutuhan dan harapan masyarakat melalui SMD

dan hasil MMD, ada survei kepuasan pelanggan, tetapi proses
survei yang dilakukan belum lengkap.

Ada hasil survei , ada rekapitulasi informasi melalui berbagai media

komunikasi, tetapi belum ada analisis dan rencana tindak lanjut.
Tetapkan SK Kepala Puskesmas tentang penunjukan Tim Auidit
Internal, buat struktur organisasi, uraian tugas pokok, wewenang,
tanggung jawab dan tetapkan indikator mutu dan kinerja
Puskesmas, indikator layanan klinis, UKM dan manjemen sebagai
acuan audit internal dan laksanakan audit sesuai dengan SOP

Buat laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada

pimpinan puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu dan
penanggung jawab upaya Puskesmas untuk selanjutnya ditindak
lanjuti dengan rencana strategis dengan penerapan PDCA atau
P1, P2, P3

Lakukan Rapat Tinjauan Manajemen untuk membahas hasil audit

internal dan buat rekomendasi hasil RTM, sampaikan
rekomendasi hasil RTM kepada Kepala Puskesmas, para
penanggung jawab program dan pihak-pihak terkait untuk
ditindak lanjuti dengan rencana strategis dan menerapkan PDCA
atau P1, P2, P3
Buat usulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten dan pihak-pihak
terkait untuk membantu menyelesaikan rekomendasi hasil audit
internal yang tidak bisa diselesaikan oleh Puskesmas.

Sosialisasikan sarana komunikasi yang tersedia di Puskesmas,

agar dimanfaatkan oleh masyarakat dalam menyampaikan saran
dan keluahan, dan lakukan rekapitulasi secara berkala dan
berkesinambungan

Lengkapi proses pelaksanaan survei dengan mempersiapkan

kerangka acuan, instrumen, SDM, dan lakukan survei dengan
sampel yang mewakili populasi, serta lakukan pengolahan data
secara manual atau dengan aplikasi komputer

Lakukan analisis terhadap hasil survei, SMD, maupun asupan

dari forum-forum kelembagaan masyarakat untuk selanjutnya
ditindak lanjuti dengan rencana strategis dengan menerapkan
PDCA atau P1,P2,P3.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan.

EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat

adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja
penyelenggaraan pelayanan

EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.

EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.

EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak

sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan
korektif, dan tindakan preventif.

Jumlah

KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun
instrumen kaji banding.

EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana

kaji banding.

EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi

peluang perbaikan.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator perioritas, tetapi
indikator mutu dan kinerja Puskesmas yang ditetapkan belum
lengkap.

Dilaksanakan upaya peningkatan mutu dan kinerja

penyelenggaraan pelayanan, ada bukti proses dalam upaya
peningkatan mutu dan kinerja penyelenggaraan pelayanan
puskesmas, ada rencana perbaikan mutu dan kinerja, ada tindak
lanjut dan ada evaluasi, tetapi rencana tindak lanjut dan evaluasi
belum lengkap
Ada SOP dan SK kepala puskesmas tentang prosedur dan
tindakan korektif, tetapi belum ada analisis masalah.

Ada SOP, dan SK kepala puskesmas tentang tindakan pereventif,

tetapi tidak ada hasil analisis masalah untuk mengantisipasi
kejadian hasil yang tidak sesuai, dan tidak ada tindak pencegahan.

Ada proses dan bukti pelaksanaan analisis masalah pelayanan/

program dan kegiatan yang tidak sesuai, ada prosedur tindakan
korektif, ada prosedur tindakan preventif, tetapi tindak lanjut yang
dilakukan belum lengkap.

Ada SK Kepala Puskesmas ttg Kaji Banding, ada SOP Kaji banding,
ada kerangka acuan kaji banding, ada undangan, ada daftar hadir,
notulen,
Ada dan dokumentasi,
instrumen kaji bandingada rencanatetapi
Akreditasi, kaji banding, danInstrumen
belum ada ada
Kaji banding program dan belum ada bukti proses penyusunan
instrumen kaji banding program

Ada rencana kaji banding, ada jadwal kaji banding, ada laporan kaji
banding, dan ada dokumen hasil kaji banding, tetapi pelaksanaan
kaji banding belum sesuai dengan rencana

Ada hasil analisis kaji banding yang dilakukan untuk

mengidentifikasi peluang perbaikan program puskesmas, tetapi
belum lengkap
Lakukan pertemuan untuk penyusunan indikator mutu dan kinerja
Puskesmas yang mengacu pada SK Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten, PMK 43 tahun 2016, PP No. 2 Tahun 2016 tentang
SPM dan lengkapi dengan indikator layanan klinis, UKM dan
indikator administrasi dan manajemen

Dokumentasikan Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja yang

dilakukan berdasarkan hasil analisis capaian kinerja maupun
masukan masyarakat, lintas sektor, maupun pengguna, dan buat
rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi.

Lakukan analisis masalah untuk mengetahui akar penyebab

masalah, dan lakukan tindakan korektif untuk mengatasi
penyebab kejadian atau hasil yang tidak sesuai, dan buatkan
dokumentasi sebelum dan sesudah tindakan korektif

Lakukan analisis terhadap masalah untuk mengangtisipasi

kejadian hasil yang tidak sesuai dan laksanakan tindak lanjut
dengan tindakan prventif sesuai dengan langkah-langkah dalam
SOP, serta tunjukan dokumentasi tindakan Preventif yang telah
dilakukan.

Lakukan identifikasi pelayanan/program yang tidak sesuai dan

tindak lanjuti pelayanan atau program yang tidak sesuai dengan
langkah-langkah yang mengacu pada SOP tindakan korektif dan
SOP tindakan preventif, serta dokumentasikan tindakan yang
sudah dilakukan

Lakukan pertemuan penyusunan Instrumen kaji banding dengan

bukti undangan, daftar hadir, notulen, dokumentasi, dan buat
instrumen yang mengacu pada kinerja program yang akan dikaji
bandingkan dengan Puskesmas lain dan bukan instrumen
kajibanding akreditasi.

Lakukan kaji banding program yang cakupannnya belum

mencapai target/standar, dan laksanakan sesuai dengan rencana
dan jadwal yang telah ditetapkan

Lakukan analisis untuk mengidentifikasi peluang perbaikan

program, sesuai dengan hasil kaji banding dan buat rekomendasi
untuk ditindak lanjuti dengan menerapkan metode PDCA
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.

EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam

bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.

EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,

tindak lanjut dan manfaatnya.

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
Ada rencana tindak lanjut hasil kaji banding yang dilakukan oleh
puskesmas, tetapi belum lengkap

Tidak ada tindak lanjut hasil kaji banding, dalam bentuk perbaikan
baik dalam pelayanan maupun dalam pelaksanaan program dan
kegiatan

Tidak ada hasil evaluasi hasil perbaikan program, pelayanan dan

kegiatan puskesmas.
Lakukan tindak lanjut hasil kaji banding sesuai dengan hasil
analisis dan identifikasi peluang perbaikan program Puskesmas
dengan menerapkan P1, P2, dan P3
Lakukan pelaksanaan tindak lanjut hasil kaji banding
dalam bentuk perbaikan pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program sesuai dengan rencana tindak
lanjut hasil kaji banding.
Lakukan evaluasi hasil perbaikan program pelayanan dan
kegiatan puskesmas, tunjukkan bukti pertemuan evaluasi dengan
melampirkan; undangan, daftar hadir, notulen, dan dokumentasi,
dan matriks evaluasi.
 BAB.IV. Program Puskesmas yang Beror
Puskesmas : Teluk Melano
Kab./Kota : Kabupaten Kayong Utara
Tanggal : 13 - 15 Desember 2018
Surveior : drg. Ninuk Sumaryati.,M.Kes.

KRITERIA 4.1.1.
Elemen Penilaian
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.

EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan dilengkapi
dengan kerangka acuan, metode dan instrumen,
cara analisis yang disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai
masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dengan
mengacu pada pedoman dan hasil analisis
kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, dan individu sebagai sasaran
kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.

EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM

EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam

rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan
kegiatan.
Jumlah

KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk
mengatasi permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas
melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah

KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan
sesuai dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh
pelaksana yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah

KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
individu yang menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan
kepada lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi.
Jumlah

KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan
metode dan teknologi yang dikenal oleh
masyarakat atau sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah
KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah

KRITERIA 4.2.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah

KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana memberikan
informasi umpan balik kepada masyarakat atau
sasaran tentang tindak lanjut yang telah
dilakukan untuk menanggapi keluhan.
Jumlah

KRITERIA 4.3.1.

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan

target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti
hasil analisis dalam bentuk upaya-upaya
EP 5 perbaikan.
5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

FAKTA DAN ANALISIS

melakukan survei Identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran

Ada kerangka acuan, metode dan instrumen, cara analisis yang

disusun oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.

Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai masukan untuk

penyusunan kegiatan, tapi tidak benar
Ada KAK, SOP yang ditetapkan Ka Pusk. Untuk melaksanakan
kegiatan tsb,

kurang bukti dilakukan sosialisasi, kepada masyarakat,

kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran.

Ada bukti dikomunikasikan dan dikoordinasikan kepada lintas

program dan lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM

ada bukti dilakukan rencana kegiatan pada tiap UKM

FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti KAK, SOP acuan untuk memperoleh umpan balik dari
masyarakat dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
Ada bukti hasil umpan balik didokumentasikan dan dianalisis,

Belum Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik dari

masyarakat maupun sasaran oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas, pelaksana, lintas program,
dan jika diperlukan dengan lintas sektor terkait.

hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan rencana dan/atau

pelaksanaan kegiatan. Tidak sinkron
Ada bukti dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan, namun tidak
berhubungan

FAKTA DAN ANALISIS

bukti identifikasi perubahan kegiatan penyelenggaraan UKM
Puskesmas, perubahan karena perubahan pedoman , kurang
benar

Ada inovatif untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk

mengatasi permasalahan tersebut

Ada bukti dibahas melalui forum-forum komunikasi dengan

masyarakat, sasaran kegiatan, lintas program dan lintas sektor
terkait.

evaluasi dilakukan tidak dengan PDCA, sehingga masih kurang

betul

Kurang bukti dilakukan komunik inovasi , dengan LS & Dinas

kab

FAKTA DAN ANALISIS

Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai dengan
rencana.
Ada pelaksana kegiatan yang kurang kompeten.
Belum lengkap bukti Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan di posyandu, dipapan info pusk, dll
Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang ditetapkan.

Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

kegiatan,

FAKTA DAN ANALISIS

Kurang bukti informasi disampaikan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran.

Ada bukti nformasi tentang kegiatan disampaikan kepada

lintas program terkait.
kurang bukti Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada
lintas sektor terkait.
kurang bukti disampaikan kepada sasaran, lintas program, dan
lintas sektor terkait.

kurang bukti dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi

penyampaian informasi.

FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti penentuan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
yang mudah diakses oleh masyarakat.

Kurang betul bukti evaluasi program tentang metode yang

digunakan

Belum ada Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi ,di

sosialisasikan kepada LS, masyarakat.
Kurang bukti evaluasi terhadap akses masyarakat dan/atau
sasaran terhadap keganiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.
kurang bukti tindak lanjut evaluasi terhadap evaluasi akses

kurang bukti penyampaian info tentang jadwal pelaksanaan

program juga apabila ada perubahan jadwal
 FAKTA DAN ANALISIS
Ada SOP cara untuk menyepakati waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.

Ada SOP cara untuk menyepakati waktu dan tempat

pelaksanaan kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.

Ada bukti memonitor pelaksanaan kegiatan

ada bukti melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,

ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.

Belum benar bukti menindaklanjuti hasil evaluasi.

FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti identifikasi permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan.

Belum lengkap bukti melakukan analisis terhadap

permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan.

Belum Ada bukti merencanakan tindak lanjut untuk mengatasi

masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.tapi tidak
dengan PDCA

ada bukti tindak lanjut.tapi tidak dengan PDCA

Ada evaluasi keberhasilan tindak lanjut yang dilakukan.

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Ka Pusk ttg media komunikasi untuk menangkap
keluhan masyarakat/sasaran.

Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi untuk

memberikan umpan balik terhadap keluhan yang disampaikan.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana melakukan analisis terhadap keluhan.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan

Pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap keluhan.

Kurang lengkap bukti pemberian info umpan balik kepada

masyarakat tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan pelanggan

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK indikator dan target pencapaian berdasarkan pedoman/
acuan.
Ada bukti pengumpulan data berdasarkan indikator yang
ditetapkan.

Ada Ka Pus & PJ UKM Puskesmas, dan Pelaksana melakukan

analisis terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.

Belum betul Tnindaklanjuti hasil analisis dalam bentuk upaya-

upaya perbaikan.

kurang lengkap bukti analisis dan tindak lanjut

didokumentasikan.
n (PPBS)

REKOMENDASI

lengkapi bukti dilakukan sosialisasi, kepada masyarakat, kelompok

masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran.

REKOMENDASI
Lakukan pembahasan terhadap umpan balik dari masyarakat
maupun sasaran oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.

Sinkronkan hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan rencana

dan/atau pelaksanaan kegiatan.
lakukan tindak lanjut dari hasil monitoring , evaluasi
bukan asal saja

REKOMENDASI
Betulkan identifikasi perubahan kegiatan penyelenggaraan UKM
Puskesmas, perubahan karena perubahan pedoman ,

Inovasi Samasaja, Biduan seksi, Perjaka

lengkapi bukti dilakukan evaluasi dgn PDCA

Lengkapi komunukasi dengan Linsek dan Dinkes kab

REKOMENDASI

pelaksana kegiatan seharusnya yang kompeten

lengkapi bukti Jadwal dan pelaksanaan kegiatan diinformasikan
di posyandu, dipapan info pusk, dll

REKOMENDASI
Lengkapi bukti informasi disampaikan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran.

lengkapi bukti Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada

lintas sektor terkait.
lengkapi bukti penyampaian informasi kepada LS

lengkapi bukti tindak lanjut evaluasi terhadap penyampaian

informasi

REKOMENDASI

Betulkan bukti evaluasi program tentang metode yang digunakan

Buat Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi ,di sosialisasikan

kepada LS, masyarakat.
Lengkapi bukti evaluasi terhadap akses masyarakat dan/atau
sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.

Lengkapi bukti tindak lanjut dari evaluasi akses yang

digunakan untuk pelaksanaan program

lengkapi bukti penyampaian info ttg perubahan jadwal

 REKOMENDASI

Betulkan tindak lanjut hasil evaluasi

REKOMENDASI

Lakukan analis masalah , hambatan dengan PDCA

Lakukan perencanaan & tindak lanjut dengan PDCA

lakukan tindak lanjut perbaikan dngan PDCA

REKOMENDASI
Lengkapi bukkti pemberian informasi umpan balik kepada
masyarakat ttg tindaklanjut untuk menanggapi keluhan pelanggan

REKOMENDASI

betulkan tindaklanjuti hasil analisis dalam bentuk upaya-upaya

perbaikan.

Lengkapi analisis untuk semua indikator

didokumentasikan
 BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Prog

Puskesmas : Teluk Melano

Kab./Kota : Kabupaten Kayong Utara
Tanggal : 13 - 15 Desember 2018
Surveior : drg. Ninuk Sumaryati.,M.Kes.

KRITERIA 5.1.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
persyaratan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
dengan persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah

KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
B.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

FAKTA DAN ANALISIS

ada SK ka pusk tentang persyaratan kompetensi

Ada SK Kepala Puskesmas tentang Penanggung jawab UKM

Puskesmas sesuai dengan persyaratan kompetensi.

dilakukan analisis kompetensi terhadap Penanggung jawab

UKM Puskesmas.

kurang lengkap dokumen tindaklanjut hasil analisis kompetensi

tersebut untuk peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Ka pusk tentang PJ UKM/pelaksana yang baru
ditugaskan untuk mengikuti kegiatan orientasi.

Ada KAK kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab maupun

Pelaksana yang baru ditugaskan.

Belum Ada bukti PJ UKM yang baru ditugaskan melaksanakan

orientasi sesuai dengan kerangka acuan.

Belum ada evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru
ditugaskan.

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Ka pusk tentang tujuan, sasaran, dan tata nilai dari tiap-
tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
esmas (KMPP).

REKOMENDASI

lengkapi dokumrn TL hasil analisis kompetensi utk peningkatan

REKOMENDASI

lakukan orientasi untuk pelaksana yg baru

lakukan evaluasi hasil orientasi PJ UKM

REKOMENDASI
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah

KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik
sesuai dengan jadwal yang disepakati dan
pada waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi lintas program dan lintas sektor.

Jumlah

KRITERIA 5.1.5
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
Kurang bukti komunikasi kepada, sasaran, lintas program dan
lintas sektor terkait.

Kurang bukti dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran, pelaksana, lintas
program dan lintas sektor terkait untuk memastikan informasi
tersebut dipahami dengan baik.

FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan
pembinaan kepada pelaksana dalam melaksanakan kegiatan.

Kurang bukti Pembinaan tentang tujuan, tahapan pelaksanaan

kegiatan, dan teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.

kurang jelas jadwal secara periodik sesuai dengan jadwal yang

disepakati dan pada waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.

kurang bukti PJ UKM mengkomunikasikan tujuan, tahapan

pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait.

kurang bukti PJ UKM melakukan koordinasi dalam pelaksanaan

kegiatan kepada lintas program dan lintas sektor terkait.

belum jelas peran lintas sektor terkait yang disepakati bersama

dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas.

Kurang lengkap bukti dilakukan evaluasi i dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.

FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti identifikasi kemungkinan terjadinya risiko terhadap
lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
Lengkapi bukti komunikasi kepada, sasaran, lintas program dan
lintas sektor terkait.

lengkapi bukti pelaksanaan evaluasi

REKOMENDASI

lengkapi bukti pelaksanaksanaan pembinaan PJ UKM kepada

pelaksana

buat jadwal yang jelas pembinaan kepada pelaksana

lengkapi bukti PJ UKM mengkomunikasikan tujuan, tahapan

pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.

Lengkapi bukti pelaksanaan5 koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan

kepada lintas program dan lintas sektor terkait.

buat peran masing2 LS dengan jelas

lengkapi rekaman pelaksanaan evaluasi & tindak lanjut

komunikasi, koordinasi LP &LS

REKOMENDASI
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan analisis risiko.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.

Jumlah

KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri,
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas

menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.

Jumlah
Ada dilakukan analisis risiko.

Ada perencanakan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.

Ada upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.

belum cukup bukti dilakukan evaluasi terhadap upaya

pencegahan dan minimalisasi risiko.

Belum ada pelaporan ke Dinas kesehatan, karena belum pernah

ada kejadaian

FAKTA DAN ANALISIS

adda SK Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang
mewajibkan Penanggung jawab dan Pelaksana UKM
Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.

Ada KAK, SOP pemberdayaan masyarakat.

kurang lengkap bukti keterlibatan masyarakat dalam survey

mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas.

Kurang lengkap bukti PJ UKM melakukan komunikasi dengan

masyarakat dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.

Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang

bersumber dari swadaya masyarakat serta kontribusi swasta.
lengkapi bukti dilakukan evaluasi

REKOMENDASI

lengkapi bukti keterlibatan masyarakat dalam survey mawas diri,

perencanaan, pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi pelaksanaan
UKM Puskesmas.

lengkapi bukti PJ UKM melakukan komunikasi dengan masyarakat

dan sasaran, melalui media komunikasi yang ditetapkan.
KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang
terintegrasi dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah

KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dalam penyusunan RUK.

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.
Jumlah

KRITERIA 5.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan

prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
 FAKTA DAN ANALISIS
ada bukti Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi dalam
RUK Puskesmas.
ada bukti Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi dalam RPK
Puskesmas.
Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada RUK maupun RPK
yang bersumber dari APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.

Ada Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun oleh

Penanggung jawab UKM Puskesmas.

Ada Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung jawab UKM

Puskesmas dan Pelaksana.

FAKTA DAN ANALISIS

kurang bukti Kajian kebutuhan masyarakat (community health
analysis) dilakukan.
kurang lengkap bukti Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dilakukan
kurang bukti pembahasan hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RUK.

kurang lengkap bukti pembahasan hasil kajian kebutuhan

masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dalam penyusunan RPK.

kurang bukti pelaksanaan hasil kajian dengan memperhatikan

usulan masyarakat atau sasaran.

FAKTA DAN ANALISIS

kurang benar dalam melaksanakan monitoring & analisa

Ada SOP monitoring.namun kurang bukti pelaksanaan

monitoring. Format monitoring kurang benar
kurang lengkap bukti pembahasan hasil monitoring yang
dilakukan oleh Ka pusk, PJ UKM & pelaksana UKM
 REKOMENDASI

REKOMENDASI
lengkapi bukti Kajian kebutuhan masyarakat (community health
analysis) dilakukan.
lengkapi bukti kajian kebutuhan & harapan masy

lengkapi bukti pembahasan hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan

hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan RUK.

kurang lengkap bukti pembahasan hasil kajian kebutuhan

masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.

lengkapi bukti pelaksanaan pembahasan hasil kajian

REKOMENDASI
lakukan dengan benar cara monitoring & analisa

lengkapi bukti pelaksanaan monitoring. Format monitoring

dibetulkan
lengkapi bukti pembahasan hasil monitoring yang dilakukan oleh Ka
pusk, PJ UKM & pelaksana UKM
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.

EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur
yang jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
Jumlah

KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan
tugas integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.
Jumlah

KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan
uraian tugas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan
uraian tugas.
Belum lengkap bukti dilakukan lokmin LP & LS terkait
berdasarkan hasil monitoring, yang dilakukan untuk
menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan masyarakat
atau sasaran.

kurang benar dalam pembahasan untuk perubahan rencana

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang jelas.

kurang lengkap bukti dokumentasi hasil monitoring

kurang lengkap dokumentasi proses & hasil pembahasan hasil

monitoring

FAKTA DAN ANALISIS

Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.

Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan oleh Kepala

Puskesmas.
Ada Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan
kewenangan.
ADa Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas integrasi.

Ada Uraian tugas disosialisasikan kepada pengemban tugas

Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada pengemban tugas.

Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas program terkait.

FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti monitoring dilakukan terhadap PJ UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.

Lengkap bukti PJ UKM melakukan monitoring terhadap

pelaksana dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
lengkapi bukti dilakukan lokmin LP & LS terkait berdasarkan hasil
monitoring, yang dilakukan untuk menyesuaikan dengan kebutuhan
dan harapan masyarakat atau sasaran.

harus benar dalam menganalisis agar perubahan rencana benar

lengkapi bukti dokumentasi hasil monitoring

lengkapi dokumentasi proses & hasil pembahasan hasil monitoring

REKOMENDASI

REKOMENDASI
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah

KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah

KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektor untuk berperan
serta aktif dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama dengan lintas sektor
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor
didokumentasikan dalam kerangka acuan.
Belum benar bukti Kepala Puskesmas melakukan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring.

Ada bukti tindak lanjut terhadap l penyimpangan hasil

monitoring.

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Ka Pusk

kurang bukti Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian sesuai

dengan waktu yang ditetapkan oleh penangung jawab dan
pelaksana.
Ada bukti perubahan terhadap uraian tugas, maka dilakukan
revisi terhadap uraian tugas.

Penetapan Ka Pusk tentang revisi usulan dari Penanggung

jawab UKM Puskesmas sesuai hasil kajian.

FAKTA DAN ANALISIS

Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM
Puskesmas mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektor untuk berperan serta aktif dalam
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.

Dilakukan identifikasi yang dibuat peran masing-masing lintas

program terkait.

Ada identifikasi peran masing-masing lintas sektor terkait.

ada KAK memuat peran LP & LS didokumentasikan

Buat yg betul Tindak lanjut terhadap hasil monitoring

REKOMENDASI

lengkapi bukti dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian

tugas

belum ada yang direvisi

REKOMENDASI
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah

KRITERIA 5.4.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas kepada lintas program terkait,
lintas sektor terkait, dan sasaran.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah

KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan
hasil pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah

KRITERIA 5.5.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
kurang bukti Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program dan pertemuan
lintas sektor.

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK dan SOP tentang mekanisme komunikasi

Ada bukti PJ UKM komunikasi kepada pelaksana, lintas

program terkait, dan lintas sektor terkait.

kurang lengkap bukti PJ UKM dan pelaksana melakukan

koordinasi untuk tiap kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas kepada lintas program terkait, lintas sektor terkait,
dan sasaran.

kurang lengkap bukti PJ UKM Puskesmas melakukan evaluasi

terhadap pelaksanaan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK kaPusk, SOP yang menjadi acuan pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas

Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-format dokumen

yang digunakan dikendalikan.

kurang lengkap Peraturan perundangan dan pedoman-

pedoman yang menjadi acuan dikendalikan sebagai dokumen
eksternal.
kurang lengkap Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan dikendalikan.

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Ka Pusk tentang monitoring pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
lengkapi bukti pertemuan LP dan LS

REKOMENDASI

lengkapi bukti PJ UKM dan pelaksana melakukan koordinasi untuk

tiap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas kepada lintas
program terkait, lintas sektor terkait, dan sasaran.

lengkapi bukti PJ UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap

pelaksanaan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.

REKOMENDASI

Lengkapi semua pedoman sebagai dokumen external

lengkapi semua rekaman hasil pelaksanaan kegiatan

REKOMENDASI
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
monitoring.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah

KRITERIA 5.5.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melaksanakan evaluasi kinerja secara
periodik sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
Jumlah

KRITERIA 5.6.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan.
Jumlah

KRITERIA 5.6.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memberikan arahan kepada pelaksana untuk
pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.
Ada SOP , jadwal monitoring tiap UKM

belum lengkap PJ dan pelaksana UKM memahami kebijakan dan

prosedur monitoring

Belum lengkap bukti monitoring sesuai dengan ketentuan yang

berlaku.

Belum lengkap bukti prosedur monitoring dievaluasi setiap

tahun.

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK tentang evaluasi kinerja

Ada SOP evaluasi kinerja

PJ UKM Puskesmas memahami kebijakan dan SOP evaluasi

kinerja.

Belum nampak secara periodikPJ UKM melaksanakan evaluasi

kinerja sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Belum lengkap bukti SK Ka Pusk dan SOP Puskesmas tersebut

dievaluasi setiap tahun.

FAKTA DAN ANALISIS

Kurang bukti dilakukan monitoring sesuai SOP yang ditetapkan.

Kurang bukti tindaklanjut nya untuk perbaikan dalam

pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

Tindak lanjut Hasil monitoring dilakukan , namun kurang benar

hasilk analisanya

FAKTA DAN ANALISIS

kurang bukti PJ UKM memberikan arahan kepada pelaksana
untuk pelaksanaan kegiatan.

Ada bukti PJ UKM dan pelaksana melakukan evaluasi kinerja

pada setiap program UKM .
Lengkapi bukti PJ UKM memahami kebijakan & prosedur
monitoring

lengkapi bukti monitoring sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

lengkapi bukti monitoringdi evaluasi setiap tahun

REKOMENDASI

Lakukan evaluasi sevara periodik

lengkapi bukti SK Ka Pusk dan SOP Puskesmas tersebut dievaluasi

setiap tahun.

REKOMENDASI

sesuaikan perbaikan yang dilakukan sesuai dengan

masalahnya

REKOMENDASI
Lengkapi bukti PJ UKM memberikan arahan kepada pelaksana untuk
pelaksanaan kegiatan.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas
hasil penilaian kinerja bersama dengan
Kepala Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 5.6.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah

KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
lintas program dan lintas sektor terkait.

Jumlah

KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan,
tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas yang disepakati bersama
dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas
dan Pelaksana.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana memahami aturan tersebut.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai
dengan aturan tersebut.
Kurang bukti PJ UKM Puskesmas bersama pelaksana
melakukan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja.

Kurang tepat Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan

dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.

Ada bukti pertemuan untuk membahas hasil penilaian kinerja

bersama dengan Kepala Puskesmas.

FAKTA DAN ANALISIS

kurang lengkap Ka Pusk & PJ UKM Puskesmas melakukan
penilaian kinerja sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.

kurang bukti Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling

sedikit dua kali setahun.
kurang lengkap bukti Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan.

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Ka Pusk tentang hak dan kewajiban sasaran sesuai
dengan kerangka acuan.

Kurang lengkap bukti hak & kewajiban di komunikasikan kepada

sasaran

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Ka pusk tentang aturan, tata nilai dan budaya dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.

semua Pelaksana UKM memahami memahami aturan tersebut.

belum semua Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

kurang bukti dilakukan tindak lanjut terhadap tindakan/perilaku

yang tidak sesuai dengan aturan tersebut.
Lengkapi bukti PJ UKM Puskesmas bersama pelaksana melakukan
tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja.

Buat dokumentasi yang lengkap

REKOMENDASI
lengkapi bukti melakukan penilaian kinerja

Lengkapi bukti pertemuan penilaian kinerja

Lengkap bukti Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,

didokumentasikan, dan dilaporkan.ke Dinas kesehatan

REKOMENDASI

lengkapi bukti hak & kewajiban di komunikasikan kepada sasaran

REKOMENDASI

harus semua Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

lengkapi bukti dilakukan TL terhadap perilaku yang tidak sesuai

aturan
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan

Puskesmas : Teluk Melano

Kab./Kota : Kabupaten Kayong Utara
Tanggal : 13 - 15 Desember 2018
Surveior : drg. Ninuk Sumaryati.,M.Kes.

KRITERIA 6.1.1.
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana untuk meningkatkan kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas secara berkesinambungan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai
dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja
dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
menyusun rencana perbaikan kinerja yang
merupakan bagian terintegrasi dari perencanaan
mutu Puskesmas.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.

EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan

indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu
kepada Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/
Kota, dan Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota.
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

FAKTA DAN ANALISIS

kurang lengkap bukti penggalangan komitmen Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
untuk meningkatkan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas secara berkesinambungan.

Ada SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja dalam

pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.namun salah

Ada SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam pengelolaan

dan pelaksanaan kegiatan.
PJ UKM & pelaksana puskesmas memahami tata nilai yang
berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas, tetapi
belum semua pelaksana memahami tata nilai.

Dilakukan rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian

terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas, tetapi rencana
yang dibuat belum lengkap

inovasi untuk perbaikan kinerja dilakukan , namun belum dgn

PDCA

FAKTA DAN ANALISIS

Kurang lengkap bukti pertemuan membahas kinerja dan upaya
perbaikan yang perlu dilakukan.

Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan indikator-indikator kinerja

yang ditetapkan untuk masing2 UKM, tetapi indikator UKM belum
mengacu pada standar pelayanan minimal
.

REKOMENDASI
lengkapi bukti penggalangan komitmen Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas secara berkesinambungan.

Lakukan sosialisasi tata nilai yang berlaku dalam

pelaksanaan UKM kepada para pelaksana program UKM
esensial dan pengembangan, agar upaya perbaikan kinerja
sesuai dengan tata nilai yang berlaku.
Lengkapi rencana perbaikan kinerja dengan bukti proses
pertemuan, kerangka acuan, undangan, daftar hadir, notulen,
dokumentasi

lakukan PDCA pada kegiatan inovasi

REKOMENDASI
lengkapi bukti pertemuan pembahasan capaian kinerja & tindaklanjut

Buat indikator UKM esensial dan UKM pengembangan yang mengacu

pada PP No. 2 Tahun 2018 tentang Standar Pelayanan Minimal
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan
penilaian kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
Jumlah

KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait
berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Jumlah

KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/
atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah

KRITERIA 6.1.5.
kurang betul bukti PJ UKM & Pelaksana menunjukkan komitmen
untuk meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.

Kurang benar bukti PJ UKM dengan Pelaksana menyusun

rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring dan
penilaian kinerja dengan PDCA

Kurang betul bukti pertemuan untuk menyusun perbaikan kinerja ,

secara berkesinambungan dgn PDCA

FAKTA DAN ANALISIS

Kurang lengkap bukti keterlibatan lintas program dan lintas
sektor terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja.

Kurang bukti Lintas program dan lintas sektor terkait memberikan

saran-saran inovatif untuk perbaikan kinerja.

Kurang ditemukan bukti keterlibatan LS dalam monitoring

perbaikan kinerja & tindaklanjut

Kurang bukti keterlibatan LS dalam perbaikan kinerja

FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti dilakukan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran
dalam upaya untuk perbaikan kinerja, tetapi proses surbei yang
dilakukan belum lengkap

Kurang bukti dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh

masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran
untuk memberikan masukan perbaikan kinerja.

Kurang bukti keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya

masyarakat dan/atau sasaran dalam perencanaan perbaikan
kinerja.
kurang bukti keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam pelaksanaan kegiatan
perbaikan kinerja.

FAKTA DAN ANALISIS

Lakukan peningkatan kinerja dengan PDCA

Buat dengan benar bukti PJ UKM dengan Pelaksana menyusun

rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja dengan PDCA

Buat yg betul bukti pertemuan untuk menyusun perbaikan kinerja ,

secara berkesinambungan dgn PDCA

REKOMENDASI
lengkapi bukti pelaksanaan Lokmin LP & LS

Lengkapi bukti pertemuan LP & LS membahas kegiatan

Lengkapi bukti LS untuk monitoring,perbaikan kinerja & TL

Lengkapi bukti keterlibatan LS untuk perbaikan kinerja

REKOMENDASI
Lengkapi proses survei dengan kerangka acuan, instrumen,
pengolahan, dan penyajian data hasil survei

lengkapi bukti pertemuan bersama dengan tokoh masyarakat,

lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran untuk memberikan
masukan perbaikan kinerja.

Lengkapii keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya

masyarakat dan/atau sasaran dalam perencanaan perbaikan kinerja.

lengkapi bukti keterlibatan toma, LSM , dll dalam pelaksanaan

perbaikan kinerja

REKOMENDASI
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas
sektor terkait.
Jumlah

KRITERIA 6.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama

dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
ada SK, SOP pendokumentasian keg perbaikan kinerja

Belum ada bukti Kegiatan perbaikan kinerja menggunakan PDCA

Kurang lengkap bukti Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan

kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.

FAKTA DAN ANALISIS

lengkap dokumentasi penyusun rencana kaji banding, tetapi
dokumen rencana kaji banding belum lengkap

Ada instrumen kaji banding, tetapi instrumen yang dibuat belum

mengacu pada upaya perbaikan program dan tidak ada bukti
proses penyusunan instrumen

Ada bukti lengkap pelaksanaan kaji banding

PJ UKM & Pelaksana melakukan identifikasi peluang perbaikan

berdasarkan kaji banding

Kurang betul bukti dilakukan perbaikan kinerja, l

ada bukti melakukan tindak lanjut kajibanding, tapi kurang tepat

kurang betul cara melakukann evaluasi perbaikan kinerja setelah

kajibanding,
Lakukani Kegiatan perbaikan kinerja menggunakan PDCA

Lengkapi bukti sosialisasikan kepada pelaksana, lintas program dan

lintas sektor terkait.

REKOMENDASI
Lengkapi dokumen kaji banding dengan SK Kepala
Puskesmas tentang kaji banding, kerangka acuan dan
program dan jadwal rencana kaji banding
Buat instrumen kaji banding untuk perbaikan dan
pengembangan program dan lengkapi dengan proses
penyusunan instrumen, undangan, daftar hadir, notulen dan
dokumentasi

Betulkan identifikasi perbaikan kinerja dari kaji banding

Betulkan membuat perbaikan kinerja

Betulkan melakukan tindak lanjut kajibanding

lakukan dengan cara yang benar

 BAB.VII. Layanan Klinis yang Be
Puskesmas : Teluk Melano
Kab./Kota : Kabupaten Kayong Utara
Tanggal : 13 - 15 Desember 2018
Surveior : dr.Isharwati, M.Kes

KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti
prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur
yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.

EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan

tidak puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di
tempat pendaftaran.

Jumlah

KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan
informasi pendaftaran memperoleh informasi
sesuai dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi
lain tentang sarana pelayanan, antara lain
tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas perawatan/
rawat inap dan informasi lain yang
dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai
yang dibutuhkan ketika meminta informasi
kepada petugas

EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama

dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain

Jumlah
KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga

EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga

diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing

EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang

terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
ruang pendaftaran

EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,

ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas
di ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas

Jumlah

KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas

EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin
kelangsungan pelayanan klinis (rujukan klinis,
rujukan diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah

KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling
sering terjadi pada masyarakat yang dilayani

EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi

atau membatasi hambatan pada waktu
pasien membutuhkan pelayanan di
EP 3 Puskesmas.
3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Jumlah

KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan

EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

kompeten untuk melakukan kajian

EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada

standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu

Jumlah

KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas
kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi
tersebut secara tepat waktu
Jumlah

KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah

KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
Jumlah

KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat
pemeriksaan yang memadai untuk
melakukan pengkajian awal pasien secara
EP 2 paripurna
2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang
digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas
Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang
jelas untuk menyusun rencana layanan medis
dan rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian
pelaksanaan rencana terapi dan/atau
rencana asuhan dengan kebijakan dan
EP 4 prosedur
4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut.
Jumlah

KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim
kesehatan melibatkan pasien dalam
menyusun rencana layanan

EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap

pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, pasien/
keluarga pasien diperbolehkan untuk memilih
tenaga/ profesi kesehatan

Jumlah

KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam
menyusun rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut
didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.

Jumlah

KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan medis/
pengobatan tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah

KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah

KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin
kelangsungan asuhan
Jumlah

KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan
penerima rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah

KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah

KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana
layanan mengacu pada pedoman dan
prosedur yang berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, pasien/
keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah

KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat
(emergensi)
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah

KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur
Jumlah

KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap
layanan klinis dilakukan secara kuantitatif
maupun kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah

KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien.
Jumlah

KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu.
Jumlah

KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah

KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan
sedasi petugas melakukan monitoring status
fisiologi pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
Jumlah

KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor
merencanakan asuhan pembedahan
berdasarkan hasil kajian.
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/
keluarga pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah

KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.

EP 3 3. Tersedia metode dan media penyuluhan/

pendidikan kesehatan bagi pasien dan
keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada pasien/
keluarga pasien agar mereka dapat berperan
aktif dalam proses layanan dan memahami
konsekuensi layanan yang diberikan

Jumlah

KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler

EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,

makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas
status gizi dan kebutuhan pasien

EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,

maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.

Jumlah

KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan

EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu,

dan memenuhi permintaan dan/atau
kebutuhan khusus
Jumlah

KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dicatat dalam rekam medis
Jumlah

KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam
pelaksanaan proses pemulangan dan/tindak
lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk
menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali
sesuai dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah

KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi
yang disampaikan dipahami oleh pasien/
keluarga pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian
informasi tersebut
Jumlah

KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana
yang dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan
SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari pasien/
keluarga pasien
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada bukti tersedia SOP pendaftaran.
2. Ada bukti tersedia bagan alur pendaftaran.
3. Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur tersebut.

4. Ada bukti pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang

ditetapkan terutama untuk pasien lama.
5. Ada bukti terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan
puas terhadap proses pendaftaran ada smile bok, dan kotak
saran.
6. Tidak ada tindak lanjut jika pelanggan tidak puas,dengan
alasan baru pindah ke gedung baru beberapi hari lalu
7. Ada bukti keselamatan pelanggan terjamin di tempat
pendaftaran,dengan penomoran sec tunggal,akan tetapi
belum di SK kan

1. Tersedia media informasi tentang pendaftaran di tempat

pendaftaran
2. Semua pihak yang membutuhkan informasi pendaftaran
memperoleh informasi sesuai dengan yang dibutuhkan

3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain tentang

sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas perawatan/
rawat inap dan informasi lain yang dibutuhkan, yang
dibuktikan dengan tersedianya brosur2 informasi yang
dibutuhkan pelanggan
4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang dibutuhkan
ketika meminta informasi kepada petugas, akan tetapi tidak
didokumentasikan dikarenakan tidak ada catatan di tempat
pendaftaran
5. Ada bukti MOU dengan fasilitas rujukan lain

6. Ada bukti bentuk kerjasama dengan fasilitas rujukan yi/

untuk kasus2 yang tidak dapat ditangani di Puskesmas/
diluar 145 diagnose yang ditetapkan oleh BPJS
1. Dari wawancara disampaikan hak dan kewajiban pasien/
keluarga diinformasikan selama proses pendaftaran dengan
cara dan bahasa yang dipahami oleh pasien dan/keluarga,
akan tetapi tidak dapat di buktikan karena tidak ada buku
catatan di pendaftaran
2. Tidak dapat dibuktikan Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses pendaftaran.

3. Tidak ada bukti dilakukan upaya agar pasien/keluarga dan

petugas memahami hak dan kewajiban masing-masing,
misalnya dilakukan sosialisasi baik ke petugas maupun ke
pasien/keluarga

4. Petugas pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih

dengan memperhatikan hak-hak pasien/ keluarga pasien

5. Ada bukti terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang

pendaftaran yi/ SMA yang dapat mengoperasionalkan
komputer.
6. Ada bukti petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah,
dan responsif terhadap kebutuhan pelanggan

7. Tidak ada bukti terdapat mekanisme koordinasi petugas di

ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait agar pasien/
keluarga pasien memperoleh pelayanan

8. Ada bukti terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan

kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam proses
pemberian pelayanan di Puskesmas, dibuktikan dengan
disiapkan brosur akan tetapi tidak ada dokumentasi dan
komunikasi petugas dan pasien tetang hak dan kewajiban
pasien

1. Ada bukti tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis

yang dipahami oleh petugas

2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi dan

paham terhadap tahapan dan prosedur pelayanan klinis

3. Ada bukti tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas

berserta jadwal pelayanan,terpasang di papan dan neon boks
didepan Puskesmas
4. Ada kerjasama/MOU dengan sarana kesehatan lain untuk
menjamin kelangsungan pelayanan klinis (rujukan klinis,
rujukan diagnostik, dan rujuakn konsultatif)

1. Ada bukti pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi

hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang yang
paling sering terjadi pada masyarakat yang dilayani, akan
tetapi belum ditindak lanjuti.

2. Belum ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau

membatasi hambatan pada waktu pasien membutuhkan
pelayanan di Puskesmas.
3. Tidak ada bukti upaya tersebut telah dilaksanakan.

1. Tidak ada bukti terdapat SOP pengkajian awal yang

paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis, pemeriksan
fisik dan pemeriksaan penunjang serta kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien
dan keluarga pasien mencakup pelayanan medis, penunjang
medis dan keperawatan, akan tetapi pada saat telusur
dokumen rekam medis tertulis pengkajian awal dengan baik

2. Ada bukti proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

kompeten untuk melakukan kajian

3. Ada bukti pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada

standar profesi dan standar asuhan
4. Tidak ada SOP pengkajian yang menjamin tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu

1. Tidak ada bukti dilakukan identifikasi informasi apa saja

yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat dalam
rekam medis, akan tetapi tertulis di dalam rekam medis
2. Tidak ada bukti meliputi informasi yang dibutuhkan untuk
kajian medis, kajian keperawatan, dan kajian lain yang
diperlukan
3. Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain
untuk menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi
tersebut secara tepat waktu

1. Ada bukti petugas Gawat Darurat Puskesmas

melaksanakan proses triase untuk memprioritaskan pasien
dengan kebutuhan emergensi.

2. Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria ini,

mempunyai sertifikat PPGD meskipun sudah ekspaired
3. Aad bukti pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan.
4. Ada bukti pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil
terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas sebelum
dirujuk ke pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih
tinggi

1. Ada bukti kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang

profesional dan kompeten
2. Tidak ada bukti tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika diperlukan
penanganan secara tim
3. Tidak ada kejelasan proses pendelegasian wewenang
secara tertulis (apabila petugas tidak sesuai kewenangannya)

4. Tidak ada bukti petugas yang diberi kewenangan telah

mengikuti pelatihan yang memadai, apabila tidak tersedia
tenaga kesehatan profesional yang memenuhi persyaratan

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada bukti tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan yang
memadai untuk melakukan pengkajian awal pasien secara
paripurna
2. Ada bukti jaminan kualitas terhadap peralatan di tempat
pelayanan
3. Ada buti peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan
menjamin keamanan pasien dan petugas
 FAKTA DAN ANALISIS
1. Ada SK yang jelas untuk menyusun rencana layanan medis
dan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan
secara tim akan tetpi tidak ada SOP nya.

2. Tidak setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis

mengetahui kebijakan dan prosedur tersebut serta
menerapkan dalam penyusunan rencana terapi dan/atau
rencana layanan terpadu

3. Tidak dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana

terapi dan/atau rencana asuhan dengan kebijakan dan
prosedur
4. Tidak ada bukti dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan kebijakan
dan prosedur
5. Tidak ada bukti dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut.

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada buki petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana layanan,
dibuktikan dengan adanya SOAP dan KIE di dalam rekam
medis.
2. Ada bukti rencana layanan disusun untuk setiap pasien
dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai

3. Ada bkti penyusunan rencana layanan tersebut

mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial,
spiritual dan tata nilai budaya pasien

4. Ada bukti bila memungkinkan dan tersedia, pasien/

keluarga pasien diperbolehkan untuk memilih tenaga/ profesi
kesehatan dibuktikan dalam hak dan kewajiban pasien.

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada bukti layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga kesehatan dan
pasien/keluarga pasien
2. Ada bukti rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas dengan dibuktikan adanya SOAP
dalam penulisan rekam medis.
3. Ada bukti rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan
mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber daya
manusia
4. Ada bukti risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun rencana
layanan
5. Ada bukti Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
6. Ada bukti rencana layanan tersebut didokumentasikan
dalam rekam medis
7. Rencana layanan yang disusun juga memuat pendidikan/
penyuluhan pasien,dibuktikan dengan adanya penulisan KIE
dalam rekam medis

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada bukti pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko
yang akan dilakukan

2. Ada bukti tersedia formulir persetujuan tindakan medis/

pengobatan tertentu yang berisiko
3. Tidak ada SOP untuk memperoleh persetujuan tersebut

4. Ada bukti pelaksanaan informed consent

didokumentasikan.
5. Tidak ada bukti dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada bukti tersedia SOP rujukan yang jelas serta jejaring
fasilitas rujukan
2. Ada bukti proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan
pasien untuk menjamin kelangsungan layanan

3. Ada bukti tersedia prosedur mempersiapkan pasien/

keluarga pasien untuk dirujuk
4. Ada bukti dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan
yang menjadi tujuan rujukan untuk memastikan kesiapan
fasilitas tersebut untuk menerima rujukan yang tercatat di
buku rujukan

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada bukti informasi tentang rujukan disampaikan dengan
cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien

2. Informasi tersebut mencakup alasan rujukan, sarana tujuan

rujukan, dan kapan rujukan harus dilakukan

3. Ada bukti dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan

lain untuk menjamin kelangsungan asuhan

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada bukti informasi klinis pasien atau resume klinis pasien
dikirim ke fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama
pasien.
2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
3. Ada bukti resume klinis memuat prosedur dan tindakan-
tindakan lain yang telah dilakukan
4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan pelayanan
lebih lanjut

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada bukti selama proses rujukan secara langsung semua
pasien selalu dimonitor oleh staf yang kompeten.

2. Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan

kondisi pasien.

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada bukti tersedia pedoman dan SOP pelayanan klinis

2. Ada bukti penyusunan dan penerapan rencana layanan

mengacu pada pedoman dan SOP yang berlaku

3. Ada bukti layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman

dan SOP yang berlaku
4. Ada bukti layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan
5. Layanan yang diberikan kepada pasien didokumentasikan

6. Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan

perkembangan pasien.
7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis
8. Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga pasien
memperoleh informasi sebelum memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang akan dilakukan yang dituangkan
dalam informed consent.

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada bukti kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko
tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
2. Ada SK dan SOP penanganan pasien gawat darurat
(emergensi)

3. Ada bukti tersedia SK dan SOP penanganan pasien

berisiko tinggi
4. Ada bukti terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan
yang lain, apabila tidak tersedia pelayanan gawat darurat 24
jam
5. Tersedia SOP pencegahan (kewaspadaan universal)
terhadap terjadinya infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas maupun pasien
dalam penanganan pasien berisiko tinggi.

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada butki penanganan, penggunaan dan pemberian obat/
cairan intravena diarahkan oleh SK dan SOP yang baku

2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai kebijakan dan

prosedur

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada bukti ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.
2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis
dilakukan secara kuantitatif, akan tetapi belum dilakukan
secara kualitatif
3. Ada bukti tersedia data yang dibutuhkan untuk mengetahui
pencapaian tujuan dan hasil pelaksanaan layanan klinis

4.Tidak ada bukti dilakukan analisis terhadap indikator yang

dikumpulkan
5. Tidak ada bukti dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan klinis

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada bukti tersedia kebijakan akan tetapi tidak ada
prosedur untuk mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan
2. Tidak ada bukti tersedia SOP untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
3. Ada bukti keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti

4. Tidak ada bukti dilakukan dokumentasi tentang keluhan

dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada SK akan tetapi SOP belum ada untuk menghindari
pengulangan yang tidak perlu dalam pelaksanaan layanan

2. Ada bukti tersedia kebijakan dan prosedur untuk menjamin

kesinambungan pelayanan
3. Ada bukti layanan klinis dan pelayanan penunjang yang
dibutuhkan dipadukan dengan baik, sehingga tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu.

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada bukti petugas pemberi pelayanan memberitahukan
pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk menolak
atau tidak melanjutkan pengobatan.

2. Ada bukti petugas pemberi pelayanan memberitahukan

pasien dan keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan
mereka.
3. Ada bukti petugas pemberi pelayanan memberitahukan
pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab mereka
berkaitan dengan keputusan tersebut.
4. Tidak ada bukti petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya tentang
tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada bukti tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi
sesuai kebutuhan di Puskesmas
2. Ada bukti pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan
oleh tenaga kesehatan yang kompeten

3. Ada bukti pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu

dengan kebijakan dan prosedur yang jelas

4. Ada bukti selama pemberian anestesi lokal dan sedasi

petugas melakukan monitoring status fisiologi pasien

5. Ada bukti anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal

dan sedasi ditulis dalam rekam medis pasien

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada bukti dokter atau dokter gigi yang akan melakukan
pembedahan minor melakukan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan
2. Ada bukti dokter atau dokter gigi yang akan melakukan
pembedahan minor merencanakan asuhan pembedahan
berdasarkan hasil kajian.

3. Ada bukti dokter atau dokter gigi yang akan melakukan

pembedahan minor menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi
potensial, dan alternatif kepada pasien/keluarga pasien

4. Ada bukti sebelum melakukan tindakan harus

mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga pasien

5. Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur yang

ditetapkan
6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam medis

7. Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus selama

dan segera setelah pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
 FAKTA DAN ANALISIS
1. Ada bukti dilakukan penyusunan dan pelaksanaan layanan
yang mencakup aspek penyuluhan kesehatan pasien/
keluarga pasien
2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan mencakup
informasi mengenai penyakit, penggunaan obat, peralatan
medik, aspek etika di Puskesmas dan PHBS, akan tetapi
penyuluhan hanya bersifat lisan selain itu tdk tercatat dlm
rekam medis.
3. Tersedia metode dan media penyuluhan/pendidikan
kesehatan bagi pasien dan keluarga dengan memperhatikan
kondisi sasaran/penerima informasi (misal bagi yang tidak
bisa membaca) dengan memakai lembar balik,yang tersedia
hanya lembar balik untuk KIA/KB
4. Tidak ada bukti dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada pasien/keluarga pasien agar
mereka dapat berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang diberikan

FAKTA DAN ANALISIS

1. Tidak disiapkan makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler

2. Tidak ada bukti karena makanan pasien disiapkan oleh

keluaraga pasien.

3. Tidak ada bukti pemesanan makanan didasarkan atas

status gizi dan kebutuhan pasien

4. Tidak disediakan variasi pilihan makanan, maka makanan

yang diberikan konsisten dengan kondisi dan kebutuhan
pasien
5. Ada bukti diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut menyediakan
makanan bagi pasien, dibuktikan dengan adanya KIE Gizi di
dalam rekam medis.

FAKTA DAN ANALISIS

1. Tidak diketahui dikarenakan makanan disiapkan oleh
keluarga.

2. Tidak diketahui apakah makanan disimpan dengan cara

yang baku untuk mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan dikarenakan penyiapan makanan pasien oleh
keluarga
3. Tidak diketahui pendistribusian makanan secara tepat
waktu, dan memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus dikarenakan makanan disiapkan oleh keluarga

FAKTA DAN ANALISIS

1. Belum ada kasus/pasien yang pada kajian awal berada
pada risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
2. Ada bukti proses kerjasama dipakai untuk merencanakan,
memberikan dan memonitor pemberian asuhan gizi,
dibuktikan dengan sebagian rekam medis ada SOAP Gizi
3. Tidak ada bukti respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor
4. Tidak ada bukti respons pasien terhadap asuhan gizi
dicatat dalam rekam medis

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada bukti tersedia prosedur pemulangan dan/tindak lanjut
pasien
2. Ada bukti penanggung jawab dalam pelaksanaan proses
pemulangan dan/tindak lanjut tersebut

3. Ada bukti tersedia kriteria yang digunakan untuk

menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut pasien

4. Ada bukti dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik

pada pasien yang dirujuk kembali sesuai dengan prosedur
yang berlaku, dan rekomendasi dari sarana kesehatan
rujukan yang merujuk balik.

5. Tidak ada tersedia SOP dan alternatif penanganan bagi

pasien yang memerlukan tindak lanjut rujukan akan tetapi
tidak mungkin dilakukan

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada bukti informasi yang dibutuhkan mengenai tindak
lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada pasien/
keluarga pasien pada saat pemulangan atau jika dilakukan
rujukan ke sarana kesehatan yang lain

2. Tidak ada bukti petugas mengetahui bahwa informasi

yang disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga pasien

3.Tidak ada bukti dilakukan evaluasi periodik terhadap

prosedur pelaksanaan penyampaian informasi tersebut

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada bukti dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan
pasien (misalnya kebutuhan transportasi, petugas kompeten
yang mendampingi, sarana medis dan keluarga yang
menemani) selama proses rujukan.

2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang dapat

menyediakan pelayanan rujukan tersebut, pasien/keluarga
pasien diberi informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan yang
diinginkan

3.Ada bukti kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP

rujukan
4. Dilakukan persetujuan rujukan dari pasien/keluarga pasien
en (LKPP).

REKOMENDASI

6. Lakukan tindak lanjut jika pelanggan tidak puas

7. Membuat SK penomoran yang sudah di implementasikan agar

keselamatan pelanggan terjamin di tempat pendaftaran

REKOMENDASI

4. Dokumentasikan pertanyaan2 pelanggan untuk mendapatkan

tanggapan sesuai yang dibutuhkan ketika meminta informasi
kepada petugas,sehingga kebutuhan pelanggan mendapat
perhatian dari Puskesmas.
 REKOMENDASI
1.Informasikan hak dan kewajiaban pasien/keluarga selama proses
pendaftaran dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh pasien
dan/keluarga

2. Sampaikan hak dan kewajiban pasien/keluarga selama proses

pendaftaran sehingga pasien dapat memahami dan dapat ikut
berperan serta terhadap proses pelayanan klinik di puskesmas.
3. Lakukan upaya agar pasien/keluarga dan petugas memahami
hak dan kewajiban masing-masing, misalnya dilakukan sosialisasi
pd masing2 baik ke petugas maupun pasien u/ pasien dapat di
informasikan sec ber-ulang2 melaui media TV yang ditempatkan di
ruang tunggu.

7. Ka-Puskesmas membuat SK dan SOP nya tentang mekanisme

koordinasi petugas di ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien memperoleh pelayanan

REKOMENDASI

2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi dan paham

terhadap tahapan dan prosedur pelayanan klinis
 REKOMENDASI
1. Tindak lanjuti hasil analisis hambatan bahasa, budaya, kebiasaan,
dan penghalang yang paling sering terjadi pada masyarakat yang
dilayani dan buatkan SOP untuk penanganan nya.

2. Lakukan upaya tindak lanjut dari hasil analisis masalah/

hambatan yang sering terjadi waktu pasien membutuhkan
pelayanan di Puskesmas, dan buatkan SOP nya.
3. Laksanakanbuatkan SOP penanganan nya

REKOMENDASI
1. Ka- Puskesmas membuat SOP untuk pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis, pemeriksan fisik dan
pemeriksaan penunjang serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga pasien
mencakup pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan
dan implementasi dari SOP tercatat di dalam rekam medis.

4. Membuat SOP pengkajian yang menjamin tidak terjadi

pengulangan yang tidak perlu

REKOMENDASI
1. Membuat SK dan SOP identifikasi informasi apa saja yang
dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat dalam rekam medis.

2. Membuat SK dan SOP meliputi informasi yang dibutuhkan untuk

kajian medis, kajian keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
3. Lakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain untuk
menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut secara
tepat waktu atau membuat rujukan internal u/pelayanan klinik di
Puskesmas.

REKOMENDASI

REKOMENDASI

2. Membuat SK tim kesehatan antar profesi yang profesional untuk

melakukan kajian jika diperlukan penanganan secara tim

3. Membuat SK pendelegasian wewenang secara tertulis (apabila

petugas tidak sesuai kewenangannya), termasuk yg di Pustu

4. Petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti pelatihan yang

memadai, apabila tidak tersedia tenaga kesehatan profesional yang
memenuhi persyaratan

REKOMENDASI
 REKOMENDASI
1. Membuat SK dan SOP yang jelas untuk menyusun rencana
layanan medis dan rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.

2. Lakukan sosialisasi dan dokumentasikan kegiatan nya agar

setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis mengetahui
kebijakan dan prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana layanan terpadu

3. Lakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi dan/

atau rencana asuhan dengan kebijakan dan prosedur

4. Lakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian antara rencana

layanan dengan kebijakan dan prosedur

5. Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.

REKOMENDASI

REKOMENDASI
 REKOMENDASI

3. Membuat SOP untuk memperoleh persetujuan (informed consent)

tersebut

5. Lakukan evaluasi (tentang kelengkapan isi) dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan informed consent.

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
 REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI

2. Lakukan pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis d

secara kuantitatif dan kualitatif untuk pelayanan yang profesional

4.Untuk pelayanan yang profesional dan bermutu lakukan analisis

terhadap indikator yang dikumpulkan
5. Lakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis tersebut untuk
perbaikan layanan klinis

REKOMENDASI
1. Membuat SOP ,untuk mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan, untuk kepuasan pelanggan

2. Membuat SOP untuk menangani dan menindaklanjuti keluhan

pelanggan.

4. Lakukan dokumentasi tentang keluhan dan tindak lanjut keluhan

pasien/keluarga pasien.

REKOMENDASI
1. Membuat SOP untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan

REKOMENDASI
4. Memberitahukan kepasien dan keluarganya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan pengobatan(misalnya pasien tidak
bersedia dirawat di RS/Pusk, ada tim Perkesmas dan Pustu)

REKOMENDASI

REKOMENDASI
 REKOMENDASI

2. Lakukan penyuluhan kesehatan mencakup informasi mengenai

penyakit, penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di
Puskesmas dan PHBS,dan penyuluhan selain secara lisan lakukan
juga dengan alat peraga bagi yang tidak dapat membaca dan catat
dlm rekam medis.

4. Lakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian informasi

kepada pasien/keluarga pasien agar mereka dapat berperan aktif
dalam proses layanan dan memahami konsekuensi layanan yang
diberikan

REKOMENDASI
1. Untuk kepuasan pelanggan dan pelayanan yang ber mutu
makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien tersedia secara
reguler
2. Makanan pasien yang disiapkan oleh keluaraga pasien sebaiknya
dikontrol oleh petugas gizi Puskesmas.

3. Meskipun makanan pasien disiapkan oleh keluarga untuk

pemesanan makanan kepada keluarga didasarkan atas status gizi
dan kebutuhan pasien
4. Sediakan variasi pilihan makanan, maka makanan yang diberikan
konsisten dengan kondisi dan kebutuhan pasien

REKOMENDASI
1. Untuk mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan sebaiknya
penyimpanan bahan makanan disiapkan dengan cara yang baku.

2. Simpan makanan dengan cara yang baku untuk mengurangi risiko

kontaminasi dan pembusukan

3. Pendistribusian makanan untuk pasien, harus tepat waktu untuk

memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan khusus.

REKOMENDASI

3. Respons pasien terhadap asuhan gizi perlu dimonitor untuk

mengetahui eberhasilan terapi gizi nya
4. Catat di dalam rekam medis respons pasien terhadap asuhan gizi

REKOMENDASI

5. Buat SOP dan alternatif penanganan bagi pasien yang

memerlukan tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak mungkin
dilakukan

REKOMENDASI
2. Minta tanda tangan jika petugas sudah menyampaikan informasi
dan informasi yang disampaikan sudah dipahami oleh pasien/
keluarga pasien
3.Lakukan evaluasi periodik terhadap prosedur pelaksanaan
penyampaian informasi tersebut

REKOMENDASI
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang L

Puskesmas : Teluk Melano

Kab./Kota : Kabupaten Kayong Utara
Tanggal : 13 - 15 Desember 2018
Surveior : dr.Isharwati, M.Kes

KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman
Jumlah

KRITERIA 8.1.2.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada
Puskesmas yang menyediakan pelayanan di
luar jam kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada bukti ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di Puskesmas

2. Ada bukti tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan

yang kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka pelayanan

3. Ada bukti pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman

4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan

oleh petugas yang terlatih dan berpengalaman

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada bukti SK dan SOP untuk permintaan pemeriksaan,
penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen

2. Ada bukti tersedia SOP pemeriksaan laboratorium

3. Ada bukti dilakukan pemantauan secara berkala

terhadap pelaksanaan prosedur tersebut, ada daftar tilik
4.Ada bukti dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu
penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium

5. Tidak ada bukti tersedia SK dan SOP pemeriksaan di luar

jam kerja (pada Puskesmas rawat inap atau pada
Puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar jam kerja)

6. Ada bukti SK dan SOP untuk pemeriksaan yang berisiko

tinggi (misalnya spesimen sputum, darah dan
lainnya)Lampiran blm ada
7. Ada bukti tersedia SOP kesehatan dan keselamatan kerja,
dan alat pelindung diri bagi petugas laboratorium,akan
tetapi belum lengkap
nis (MPLK).

REKOMENDASI

REKOMENDASI

5. Membuat SK dan SOP untuk pemeriksaan di luar jam kerja

(pada Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas yang
menyediakan pelayanan di luar jam kerja)

7. Lengkapi SOP kesehatan dan keselamatan kerja, dan alat

pelindung diri bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
Jumlah

KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah

KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik

EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai

ambang kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan
hasil monitoring

Jumlah

KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
8. Ada bukti dilakukan pemantauan terhadap penggunaan
alat pelindung diri dan pelaksanaan prosedur kesehatan
dan keselamatan kerja oleh penanggungjwb UKP

9. Ada IPAL akan tetapi blm difungsikan dan belum ada

SOP

10. Ada bukti tersedia prosedur pengelolaan reagen di

laboratorium
11.Belum dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan limbah medis apakah sesuai dengan prosedur

FAKTA DAN ANALISIS

1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang
diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan, akan tetapi
bukti dokumen masih dalam proses
2. Ada bukti ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat diukur maksimal
waktu nya,10 menit
3. Ada bukti bahwa hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan pasien

FAKTA DAN ANALISIS

1. Tidak ada bukti ada metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil yang
kritis dan pemeriksaan diagnostik

2. Ada SOP yang menetapkan nilai ambang kritis untuk

setiap tes
3.Ada SOP yang menetapkan oleh siapa dan kepada siapa
hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik harus
dilaporkan
4. Ada SOP yang menetapkan apa yang harus dicatat di
dalam rekam medis pasien
5. Tidak ada proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan
dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada bukti ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain
yang harus tersedia
8.Lakukan pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri
dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan kerja dg
memebuat chek list perorangan / chek list o/teman sekerja shg
pengawasan tdk harus dari luar.
9. Membuat SOP pengelolaan bhn berbahaya dan beracun,dan
limbah medis hasil pemeriksaan laboratorium, serta segera
mengfungsikan IPAL

11.Lakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap pengelolaan

limbah medis apakah sesuai dengan prosedur

REKOMENDASI

REKOMENDASI
1. Membuat sitem/metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan SOP untuk pelaporan hasil yang kritis dan
pemeriksaan diagnostik, agar bermanfaat u/ pelayanan klinik
pasien

5. Monitor dan evaluasi proses untuk memenuhi ketentuan dan

modifikasi berdasarkan hasil monitoring tersebut gunakan u/
perbaikan pelaporan laboratorium agar bermanfaat u/ pelayanan
klinik

REKOMENDASI
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain
tersedia, dan ada proses untuk menyatakan
jika reagen tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan
didistribusi sesuai pedoman dari produsen
atau instruksi penyimpanan dan distribusi
yang ada pada kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang
akurat dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat
Jumlah

KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai/
rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya
Jumlah

KRITERIA 8.1.7.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
2. Ada bukti reagensia esensial dan bahan lain yang
tersedia, dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia/habis yi/jika persediaan tinggal 30%
3. Ada bukti semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi penyimpanan
dan distribusi yang ada pada kemasan

4. Ada bukti tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan

untuk mengevaluasi semua reagensia agar memberikan
hasil yang akurat dan presisi

5. Ada bukti semua reagensia dan larutan diberi label

secara lengkap dan akurat

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada bukti kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang
nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan

2. Ada bukti rentang nilai rujukan ini harus disertakan dalam

catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan

3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium luar

harus mencantumkan rentang nilai

4. Tidak ada bukti rentang nilai dievaluasi dan direvisi

berkala seperlunya

FAKTA DAN ANALISIS

1.Ada tersedia SK dan SOP pengendalian mutu pelayanan
laboratorium
2. Ada bukti dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat
ukur tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten sesuai
prosedur
3. Ada terdapat bukti dokumentasi dilakukannya kalibrasi
atau validasi, dan masih berlaku
4. Ada bukti apabila ditemukan penyimpangan dari alat
dilakukan tindakan perbaikan
5. Tidak dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap
pelayanan laboratorium oleh pihak yang kompeten
 REKOMENDASI

4.Untuk hasil pemeriksaan laboratorium yang akurat lakukan

evaluasi dan direvisi secara berkala seperlunya

REKOMENDASI

5. Lakukan pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan

laboratorium oleh pihak yang kompeten agar pelayanan
laboratorium bermutu.
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen
dan pasien bila pemeriksaan laboratorium
tidak dilakukan di Puskesmas, dan
Puskesmas memastikan bahwa pelayanan
tersebut diberikan sesuai dengan kebutuhan
pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah

KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/
keamanan laboratorium yang mengatur
risiko keselamatan yang potensial di
laboratorium dan di area lain yang mendapat
pelayanan laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan
kegiatan pelaksanaan program keselamatan
kepada pengelola program keselamatan di
Puskesmas sekurang-kurangnya setahun
sekali dan bila terjadi insiden keselamatan

EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/
keamanan kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat pelatihan/
pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah

KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab
6. Tidak terdapat mekanisme rujukan spesimen dan pasien
bila pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan di
Puskesmas, dan Puskesmas memastikan bahwa
pelayanan tersebut diberikan sesuai dengan kebutuhan
pasien, dikarenakan jarak yang jauh

7. Tidak ada bukti terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

pemantapan mutu internal dan eksternal

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada bukti terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko keselamatan yang
potensial di laboratorium dan di area lain yang mendapat
pelayanan laboratorium.

2. Tidak ada program yang merupakan bagian dari program

keselamatan di Puskesmas
3. Tidak ada bukti petugas laboratorium melaporkan
kegiatan pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas sekurang-
kurangnya setahun sekali dan bila terjadi insiden
keselamatan

4. Ada bukti terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya

5.Tidak ada bukti dilakukan identifikasi, analisis dan tindak

lanjut risiko keselamatan di laboratorium
6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur dan
praktik keselamatan/keamanan kerja

7. Tidak ada bukti staf laboratorium mendapat pelatihan/

pendidikan untuk prosedur baru dan penggunaan bahan
berbahaya yang baru, maupun peralatan yang baru,
dikarenakan tidak ada prosedur baru

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada bukti terdapat metode yang digunakan untuk menilai
dan mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat

2. Ada bukti terdapat kejelasan SOP penyediaan dan

penggunaan obat
3. Ada SK kejelasan siapa yang bertanggung jawab
7. Untuk pelayanan laboratorium yang bermtu lakukan
pemantapan mutu internal dan eksternal

REKOMENDASI

2. Membuat program yang merupakan bagian dari program

keselamatan di Puskesmas
3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan pelaksanaan
program keselamatan kepada pengelola program keselamatan di
Puskesmas sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila terjadi
insiden keselamatan

5.Lakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko

keselamatan di laboratorium

REKOMENDASI
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah

KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat

EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak

terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien

EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap

penggunaan dan pengelolaan obat oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota secara
teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)

EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan

obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
4. Ada SK dan SOP yang menjamin ketersediaan obat-obat
yang seharusnya ada

5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh hari dalam

seminggu dan 24 jam pada Puskesmas yang memberikan
pelayanan gawat darurat

6. Ada bukti tersedia daftar formularium obat Puskesmas

7. Ada bukti dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

ketersediaan obat dibandingkan dengan formularium

8. Ada bukti dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

kesesuaian peresepan dengan formularium.

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada bukti terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
2. Ada bukti terdapat ketentuan petugas yang menyediakan
obat dengan persyaratan yang jelas

3. Ada bukti apabila persyaratan petugas yang diberi

kewenangan dalam penyediaan obat tidak dapat dipenuhi,
petugas tersebut mendapat pelatihan khusus

4. Ada bukti tersedia kebijakan dan proses peresepan,

pemesanan, dan pengelolaan obat

5. Ada bukti terdapat prosedur untuk menjaga tidak

terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa kepada
pasien, dibuktikan dengan FIFO,FEFO dan Stok obat di
gudang.
6. Ada bukti dilakukan pengawasan terhadap penggunaan
dan pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota secara teratur

7. Ada bukti terdapat ketentuan siapa yang berhak

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu (misal
psikotropika dan narkotika) yi/dokter yang mempunyai STR
dan SIP di Puskesmas Teluk Melano.
8. Ada bukti kebijakan dan prosedur penggunaan obat-
obatan pasien rawat inap, yang dibawa sendiri oleh pasien/
keluarga pasien
REKOMENDASI
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan psikotropika/
narkotika dan obat-obatan lain yang
berbahaya diawasi dan dikendalikan secara
ketat
Jumlah

KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat

EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan

persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh pasien/
keluarga pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan

EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang

penyimpanan obat di rumah
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak

EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

kebijakan dan prosedur.
Jumlah

KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek
samping obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat

EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD

ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah
9. Penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan
obat-obatan lain yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada bukti terdapat persyaratan penyimpanan obat

2. Ada bukti penyimpanan dilakukan sesuai dengan

persyaratan
3. Pemberian obat kepada pasien disertai dengan label
obat yang jelas (mencakup nama, dosis, cara pemakaian
obat dan frekuensi penggunaannya)

4. Ada bukti dilalukan pemberian obat disertai dengan

informasi penggunaan obat yang memadai dengan bahasa
yang dapat dimengerti oleh pasien/keluarga pasien,
dibuktikan dengan ada nya catatan PIO
5. Ada bukti petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau efek yang
tidak diharapkan

6.Ada bukti petugas menjelaskan petunjuk tentang

penyimpanan obat di rumah
7. Tersedia SK dan SOP penanganan obat yang
kedaluwarsa/rusak

8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai kebijakan dan

SOP.

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada tersedia prosedur pelaporan efek samping obat

2. Ada bukti efek samping obat didokumentasikan dalam

rekam medis
3. Tersedia SK dan SOP untuk mencatat, memantau, dan
melaporkan bila terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat (diperbaiki)

4. Ada bukti kejadian efek samping obat dan KTD

ditindaklanjuti dan didokumentasikan
REKOMENDASI

REKOMENDASI
KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.

Jumlah

KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi

EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan

bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau
pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti
secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah

KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah

KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di
luar unit kerja
 FAKTA DAN ANALISIS
1. Ada bukti terdapat SOP untuk mengidentifikasi dan
melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC

2. Ada bukti kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan

tepat waktu menggunakan prosedur baku

3. Ditetapkan petugas kesehatan yang bertanggung jawab

mengambil tindakan untuk pelaporan diidentifikasi, tim
PMKP
4. Tidak ada bukti informasi pelaporan kesalahan
pemberian obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada bukti obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana
akan diperlukan atau dapat terakses segera untuk
memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi

2. Ada SK dan SOP yang menetapkan bagaimana obat

emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi dari kehilangan
atau pencurian

3. Ada bukti obat emergensi dimonitor dan diganti secara

tepat waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah
digunakan atau bila kedaluwarsa atau rusak

FAKTA DAN ANALISIS

Pelayanan radiodiagnostik tidak dilakukan di Puskesmas

Pelayanan radiodiagnostik tidak dilakukan di Puskesmas

FAKTA DAN ANALISIS

Pelayanan radiodiagnostik tidak dilakukan di Puskesmas
 REKOMENDASI

4. Manfaatkan bukti informasi pelaporan kesalahan pemberian

obat dan KNC untuk digunakan memperbaiki proses pengelolaan
dan pelayanan obat.

REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian
dari program keselamatan di Puskesmas,
dan wajib dilaporkan sekurang-kurangnya
sekali setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur
atau peralatan khusus untuk mengurangi
risiko (seperti apron timah, badge radiasi dan
yang sejenis)
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah

KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah

KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
Pelayanan radiodiagnostik tidak dilakukan di Puskesmas

Pelayanan radiodiagnostik tidak dilakukan di Puskesmas

Pelayanan radiodiagnostik tidak dilakukan di Puskesmas

Pelayanan radiodiagnostik tidak dilakukan di Puskesmas

Pelayanan radiodiagnostik tidak dilakukan di Puskesmas

Pelayanan radiodiagnostik tidak dilakukan di Puskesmas

FAKTA DAN ANALISIS

Pelayanan radiodiagnostik tidak dilakukan di Puskesmas

Pelayanan radiodiagnostik tidak dilakukan di Puskesmas

Pelayanan radiodiagnostik tidak dilakukan di Puskesmas

Pelayanan radiodiagnostik tidak dilakukan di Puskesmas

Pelayanan radiodiagnostik tidak dilakukan di Puskesmas

FAKTA DAN ANALISIS

Pelayanan radiodiagnostik tidak dilakukan di Puskesmas

Pelayanan radiodiagnostik tidak dilakukan di Puskesmas

REKOMENDASI

REKOMENDASI
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah

KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan

EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing

peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan
perawatan peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah

KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat
Jumlah

KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi
melakukan pengawasan administrasi
ditetapkan dan dilaksanakan.
Pelayanan radiodiagnostik tidak dilakukan di Puskesmas

FAKTA DAN ANALISIS

Pelayanan radiodiagnostik tidak dilakukan di Puskesmas

Pelayanan radiodiagnostik tidak dilakukan di Puskesmas

Pelayanan radiodiagnostik tidak dilakukan di Puskesmas

Pelayanan radiodiagnostik tidak dilakukan di Puskesmas

Pelayanan radiodiagnostik tidak dilakukan di Puskesmas

Pelayanan radiodiagnostik tidak dilakukan di Puskesmas

FAKTA DAN ANALISIS

Pelayanan radiodiagnostik tidak dilakukan di Puskesmas

Pelayanan radiodiagnostik tidak dilakukan di Puskesmas

Pelayanan radiodiagnostik tidak dilakukan di Puskesmas

Pelayanan radiodiagnostik tidak dilakukan di Puskesmas

Pelayanan radiodiagnostik tidak dilakukan di Puskesmas

FAKTA DAN ANALISIS

Pelayanan radiodiagnostik tidak dilakukan di Puskesmas

Pelayanan radiodiagnostik tidak dilakukan di Puskesmas

Pelayanan radiodiagnostik tidak dilakukan di Puskesmas

Pelayanan radiodiagnostik tidak dilakukan di Puskesmas

REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mempertahankan program kontrol mutu
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah

KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.

EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi

metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-
langkah perbaikan.
Jumlah

KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang
konsisten dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)

EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-

singkatan yang digunakan dalam pelayanan
sesuai dengan standar nasional atau lokal

Jumlah

KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan
tugas dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
Pelayanan radiodiagnostik tidak dilakukan di Puskesmas

Pelayanan radiodiagnostik tidak dilakukan di Puskesmas

FAKTA DAN ANALISIS

Pelayanan radiodiagnostik tidak dilakukan di Puskesmas

Pelayanan radiodiagnostik tidak dilakukan di Puskesmas

Pelayanan radiodiagnostik tidak dilakukan di Puskesmas

Pelayanan radiodiagnostik tidak dilakukan di Puskesmas

Pelayanan radiodiagnostik tidak dilakukan di Puskesmas

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
terminologi lain yang konsisten dan sistematis dg ICD 10

2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan

terminologi yang disusun oleh Puskesmas (minimal 10
besar penyakit)

3. Ada bukti dilakukan pembakuan singkatan-singkatan

yang digunakan dalam pelayanan sesuai dengan standar
nasional atau lokal.

FAKTA DAN ANALISIS

1.Ada bukti ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis
2. Ada bukti akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas dan
tanggung jawab
3. Ada bukti akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai denganSK danSOP
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Jumlah

KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis
bagi setiap pasien dengan metoda
identifikasi yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah

KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis

EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan

rekam medis

Jumlah

KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas
dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani
masalah listrik/api apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
4. Ada bukti hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan keamanan
informasi

FAKTA DAN ANALISIS

1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap pasien
dengan metoda identifikasi yang baku, memakai Family
folder
2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi
memudahkan petugas untuk menemukan rekam pasien
tepat waktu maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien, penomoran nya satu setiap
keluarga, dan felling memakai strek /langsung
3. Tidak ada bukti ada SK dan SOP penyimpanan berkas
rekam medis dengan kejelasan masa retensi sesuai
peraturan perundangan yang berlaku.

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada bukti Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan
yang diberikan.
2. Dari proses wawancara dilakukan penilaian dan tindak
lanjut kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, akan
tetapi tidak ada dokumentasi nya
3. Ada tersedia SOP menjaga kerahasiaan rekam medis,
akan tetapi implementasinya semua petugas dapat keluar
masuk ruang penyimpanan rekam medis

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada bukti kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau
secara rutin.
2. Ada bukti instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan
sistem lain yang digunakan dipantau secara periodik sesuai
kemampuan puskesmas oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
3. Tersedia sarana untuk menangani masalah listrik/api
apabila terjadi kebakaran, ada APAR di beberapa titik.
4. Tersedia kebijakan dan SOP inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan sesuai kemampuan
Puskesmas.
 REKOMENDASI

3. Membuat SK dan SOP penyimpanan berkas rekam medis

dengan kejelasan masa retensi sesuai peraturan perundangan
yang berlaku.

REKOMENDASI

2. Dokumentasikan proses dilakukannya penilaian dan tindak

lanjut kelengkapan dan ketepatan isi dari rekam medis.

3. Implementasikan yang tertulis di SOP yi/ menjaga kerahasiaan

rekam medis sehingga tidak semua petugas dapat keluar masuk
ruang penyimpanan rekam medis

REKOMENDASI
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah

KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur penanganan bahan
berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur penanganan limbah
berbahaya
Jumlah

KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut.
Jumlah

KRITERIA 8.6.1.
5.Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat
dilakukan sesuai dengan SOP dan jadwal yang ditetapkan

6. Ada bukti dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan

tindak lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan
perbaikan yang telah dilakukan, terutama u/ alat2 medis.

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada bukti SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan,
penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya

2. Ada bukti ditetapkan kebijakan dan prosedur

pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya

3. Tidak ada bukti dilakukan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan bahan berbahaya.

4. Tidak ada bukti dilakukan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan limbah berbahaya.

FAKTA DAN ANALISIS

1. Tidak ada bukti adanya perencanaan program untuk
menjamin lingkungan fisik yang aman.
2. Ada bukti ditetapkan petugas yang bertanggung jawab
dalam perencanaan dan pelaksanaan program untuk
menjamin lingkungan fisik yang aman.

3. Tidak ada bukti program tersebut mencakup

perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
4. Tidak ada bukti dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut.

FAKTA DAN ANALISIS

 REKOMENDASI

3. Lakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan
berbahaya, agar keamanan petugas, pasien dan pengunjung
terjamin.
4. Lakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah
berbahaya.

REKOMENDASI
1. Membuat rencana program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman.

3. Membuat program yang mencakup perencanaan, pelaksanaan,

pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi

4. Lakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan program tersebut.

REKOMENDASI
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya

EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang

perlu disterilkan

EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap

pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis,
maupun petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi

Jumlah

KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1.      Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah

KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan
kompetensi dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk
memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
1. Tidak ada kebijakan dan prosedur untuk memisahkan
alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan
sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk peletakannya

2. Ada tersedia SOP sterilisasi alat-alat yang perlu

disterilkan, akan tetapi pelaksanaan nya oleh masing2 unit,
sehingga penanggung jawab juga masing2 unit.
3. Tidak ada bukti dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala
4. Ada bukti apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun petugas yang
berkaitan dengan operasionalisasi alat tersebut dapat
dipenuhi.

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada bukti dilakukan inventarisasi peralatan yang ada di
Puskesmas
2. Ada bukti ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat
ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis secara
teratur, dan ada buktinya
3. Tidak ada sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan
perawatan secara rutin
4. Ada bukti hasil pemantauan tersebut didokumentasikan.

5. Ada bukti ditetapkan SK dan SOP penggantian dan

perbaikan alat yang rusak agar tidak mengganggu
pelayanan.

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di Puskesmas
dengan persyaratan kompetensi dan kualifikasi dengan
memakai ABK (analisis beban kerja)
2. Ada bukti untuk menilai kualifikasi tenaga untuk
memberikan pelayanan yang sesuai dengan kewenangan

3. Dilakukan proses kredensial yang mencakup sertifikasi,

akan tetapi tidak dilakukan pengecekan u/ lisensi
4. Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi tenaga klinis
agar sesuai persyaratan dan kualifikasi.
1. Membuat SK dan SOP untuk memisahkan alat yang bersih dan
alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-
alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya

2. Ka-puskesmas membuat SK penanggung jawab sterilisasi alat-

alat yang perlu disterilkan, sehingga dapat memantau terhadap
pelaksaan SOP nya.
3. Lakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur secara
berkala, agar sterelisasi alat dapat terjamin.

REKOMENDASI

3. Mengadakan/membuat sistem untuk kontrol peralatan, testing,

dan perawatan secara rutin

REKOMENDASI

3. Lakukan proses kredensial yang mencakup sertifikas dan lisensi

untuk pelayanan yang berkwalitas dan profesional.
Jumlah

KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah

KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan
EP 2 klinis
2. Ada dukungan dari manajemen
Puskesmas bagi tenaga kesehatan untuk
memanfaatkan peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang
mengikuti pendidikan atau pelatihan,
dilakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan
EP 4 di
4. tempat kerja.
Dilakukan pendokumentasian
pelaksanaan kegiatan pendidikan dan
pelatihan yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan.
Jumlah

KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis mempunyai
uraian tugas dan wewenang yang
didokumentasikan dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi
kewenangan khusus

EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi

kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan
yang terkait dengan kewenangan khusus
yang diberikan
 FAKTA DAN ANALISIS
1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis secara berkala No. 857/
Menkes/SK/IX/2009
2. Tidak ada bukti dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi.
3. Ada bukti tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam meningkatkan mutu
pelayanan klinis

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada bukti tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis.
2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas bagi tenaga
kesehatan untuk memanfaatkan peluang tersebut

3. Tidak ada bukti jika ada tenaga kesehatan yang

mengikuti pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja
4. Tidak ada bukti dilakukan pendokumentasian
pelaksanaan kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada bukti setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan wewenang
yang didokumentasikan dengan jelas.

2. Tidak ada bukti jika tidak tersedia tenaga kesehatan

yang memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis, ditetapkan petugas
kesehatan dengan persyaratan tertentu untuk diberi
kewenangan khusus.

3. Tidak ada bukti apabila tenaga kesehatan tersebut

diberi kewenangan khusus, dilakukan penilaian terhadap
pengetahuan dan keterampilan yang terkait dengan
kewenangan khusus yang diberikan
 REKOMENDASI

2. Lakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi.

REKOMENDASI

3. Lakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan di tempat kerja

apabila ada tenaga kesehatan yang mengikuti pendidikan atau
pelatihan.
4. Lakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan pendidikan
dan pelatihan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan.

REKOMENDASI

2. Membuat SK dan SOP jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan kewenangan dalam
pelayanan klinis, ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan khusus.

3. Lakukan penilaian terhadap pengetahuan dan keterampilan

yang terkait dengan kewenangan khusus yang diberikan, apabila
tenaga kesehatan tersebut diberi kewenangan khusus termasuk
yang di Pustu
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
4. Tidak ada bukti dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi
setiap tenaga kesehatan
4. Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian
tugas dan wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan K

Puskesmas : Teluk Melano

Kab./Kota : Kabupaten Kayong Utara
Tanggal : 13 - 15 Desember 2018
Surveior : dr.Isharwati, M.Kes

KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis.

EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan

pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga
klinis melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko
dalam pelayanan klinis.

EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan

analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan
ditindaklanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan

Jumlah

KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.

EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan

sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak
lanjuti
Jumlah

KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan

EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen

dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi

EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen

memahami pentingnya peningkatan mutu
dan keselamatan dalam layanan klinis

EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan

tenaga klinis menetapkan pelayanan prioritas
yang akan diperbaiki
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan
tenaga klinis menyusun rencana perbaikan
pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan
sasaran yang jelas

EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan

tenaga klinis melaksanakan kegiatan
perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan
rencana
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah

KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun
dan dibakukan didasarkan atas prioritas
fungsi dan proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan
acuan yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan standar/
prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan
klinis sesuai dengan prosedur
Jumlah

KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial

EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-

indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah

KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada
sarana kesehatan yang serupa, dan sumber
daya yang dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut
melibatkan tenaga profesi kesehatan yang
terkait
Jumlah

KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik

EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien didokumentasikan
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

Jumlah

KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun

Jumlah

KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien

EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah

EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan
mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan,
dan ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
Jumlah

KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
Jumlah

KRITERIA 9.4.4.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada bukti adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan klinis dan
upaya peningkatan keselamatan pasien.

2. Ada bukti ditetapkan indikator dan standar mutu klinis

untuk monitoring dan penilaian mutu klinis,yang di awali
dengan pertemuan dg setiap ruangan,dan yg dimonitoring
adalah waktu layanan.
3. Ada bukti dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara berkala (ada
monitoring dan evaluasi )
4. Ada bukti Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan monitoring, akan tetapi tidak ada
tindak lanjut hasil monitoring

5. Ada bukti dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian
Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC),
maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC),dibuktikan dengan
disiapkan form laporan di masing-masing unit
6. Ada ditetapkan SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC,
KNC, dan risiko dalam pelayanan klinis,dan yang di tunjuk
adalah penanggung jawab UKP, sebaiknya oleh Tim PMKP
dan tim Mutu
7. Tidak ada bukti jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan
analisis dan tindak lanjut.
8. Ada register resiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, akan tetapi belum
dilakukan dianalisis dan tindak lanjut nya
9. Tidak ada bukti dilakukan analisis risiko dan upaya-
upaya untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
10. Ada bukti berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya peningkatan
keselamatan pasien direncanakan, dilaksanakan,
dievaluasi, dan ditindaklanjuti,akan tetapi dalam
analisisnya tidak menggunakan P-D-C-A
 FAKTA DAN ANALISIS
1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam
pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam pelayanan klinis
yang mencerminkan budaya keselamatan dan budaya
perbaikan yang berkelanjutan, akan tetapi staf klinis pada
umumnya baru memahami.
2. Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan
dalam pelayanan klinis "BERTUAH",bersih, empati,ramah,
tanggung jwb,usaha,amanah,harmonis, akan tetapi tidak
3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan
peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam penyusunan
indikator untuk menilai perilaku dalam pemberian
pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan

FAKTA DAN ANALISIS

1. Tidak ada bukti dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya
keselamatan pasien.
2. Tidak ada bukti ada program/kegiatan peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun
dan direncanakan oleh tenaga klinis.

3. Tidak ada bukti program/kegiatan tersebut

dilaksanakan sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak
lanjuti

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada bukti dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria
yang ditetapkan yi/ ambulance,Cleaning Servis, dan
farmasi)
2. Ada bukti terdapat dokumentasi tentang komitmen dan
pemahaman terhadap peningkatan mutu dan
keselamatan secara berkesinambungan ditingkatkan
dalam organisasi akan tetapi dalam implementasi dan
dokumentasinya belum berkesinambungan
3. Belum semua tenaga klinis dan manajemen memahami
pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan dalam
layanan klinis, dibuktikan pada saat wawancara masih
banyak tenaga klinis dan manajemen yang dalam
pelayanan nya tidak mengikuti SOP
4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis
menetapkan pelayanan prioritas yang akan diperbaiki
5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis
menyusun rencana perbaikan pelayanan prioritas yang
ditetapkan dengan sasaran yang jelas yi/ dengan
membuat SOP u/ambulance,Cleaning servis, memakai bel
dan no.antrian di tempat pengamblan obat
6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis
melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan klinis sesuai
dengan rencana

7. Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

kegiatan perbaikan pelayanan klinis

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada bukti standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan proses
pelayanan
2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan yang jelas

3. Ada panduan klinikTersedia dokumen yang menjadi

acuan dalam penyusunan standar
4. Tidak ada bukti ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis
5. Tidak ada bukti penyusunan standar/prosedur layanan
klinis sesuai dengan prosedur

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada bukti disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama
2. Ada bukti ditetapkan sebagian sasaran-sasaran
keselamatan pasien sebagaimana yang tertulis dalam
Pokok Pikiran.
3. Ada bukti dilakukan sebagian pengukuran mutu layanan
klinis mencakup aspek penilaian pasien yg diukur dg
kotak kepuasan, pelayanan penunjang diagnosis yg diukur
dg ketepatan pembacaan lab,akan tetapi blm dilakukan
evaluasi dan u/ penggunaan AB dan pengendalian infeksi
blm diukur.
4. Tidak ada bukti dilakukan pengukuran terhadap
indikator-indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada penetapan target mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang akan dicapai
2. Tidak ada bukti target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis sebelumnya,
pencapaian optimal pada sarana kesehatan yang serupa,
dan sumber daya yang dimiliki dikarenakan belum ada
target di tahun sebelumya
3. Ada bukti proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait

FAKTA DAN ANALISIS

1.Ada bukti data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik

2. Ada bukti mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

didokumentasikan
3. Belum ada data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana dan langkah-
langkah perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada bukti kejelasan siapa yang bertanggung jawab
untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
2. Ada bukti terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang berfungsi dengan baik

3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab tim

4. Tidak ada bukti rencana dan program peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan
sesuai dengan rencana yang disusun

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada bukti data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur, akan tetapi baru
3 bln.
2. Ada bukti dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan klinis dan
masalah keselamatan pasien,akan tetapi data yang
dipakai sangat minim/sedikit sehingga belum dapat
digunakan sebagai data u/evaluasi
3. Tidak ada bukti dilakukan analisis penyebab masalah,
4. Tidak ada bukti ditetapkan program-program perbaikan
mutu yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu

5.Tidak ada bukti rencana perbaikan mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
6. Ada bukti kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang direncanakan
masing-masing ruanagan
7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk memantau
pelaksanaan kegiatan perbaikan
8. Tidak ada bukti tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

FAKTA DAN ANALISIS

1. Tidak ada bukti petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
2. Tidak ada bukti dilakukan evaluasi terhadap hasil
penilaian dengan menggunakan indikator-indikator mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien untuk menilai
adanya perbaikan
3. Tidak ada bukti hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan.
4. Tidak ada bukti dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ditetapkan SK u/ distribusi informasi dan komunikasi
hasil-hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien,akan tetapi SOP belum ada
2. Tidak ada bukti proses dan hasil kegiatan peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada semua
petugas kesehatan yang memberikan pelayanan klinis

3. Tidak ada bukti dilakukan evaluasi terhadap

pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi tersebut
4. Tidak ada bukti dilakukan pelaporan hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
an Pasien (PMPK).

REKOMENDASI

4. Lakukan tindak lanjut hasil monitoring bersama Pimpinan

Puskesmas dan tenaga klinis, dan hasilnya di informasikan kepada
seluruh staf puskesmas

6. SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam
pelayanan klinis, sebaiknya adalah tim PMKP dan tim Mutu
puskesmas

7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan analisis dengan P-D-C-A
dan tindak lanjuti hasilnya agar tidak terjadi lagi.
8. Register resiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis
diidentifikasi,dan lakukan analisis selanjutnya tindak lanjuti agar tidak
terjadi insiden
9. Lakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk meminimalkan risiko
pelayanan klinis
10. Lakukan analisis resiko dengan PDCA jika ada kejadian KTD, KTC,
KPC, dan KNC, dan lakukan upaya peningkatan keselamatan pasien
yang direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti.
 REKOMENDASI
1. Lakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis
oleh tenaga klinis dalam pelayanan klinis yang mencerminkan budaya
keselamatan dan budaya perbaikan yang berkelanjutan, agar
pelayanan klinik Puskesmas berkwalitas dan bermutu

2. Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan dalam pelayanan

klinis, sebaiknya budaya mutu keslamatan pasien memakai indikator
yang bisa diukur.

REKOMENDASI
1. Alokasikan sumber daya yang cukup untuk kegiatan perbaikan mutu
layanan klinis dan upaya keselamatan pasien, dan masukkan dalam
perencanaan tahunan puskesmas.
2. Membuat program/kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.

3. Laksanankan program/kegiatan tersebut sesuai rencana, kemudian

dievaluasi, dan hasilnya ditindak lanjuti

REKOMENDASI

2. Komitmen dan pemahaman terhadap peningkatan mutu dan

keselamatan secara berkesinambungan ditingkatkan dalam organisasi
dan dibuktikan dalam implementasi dan dokumentasinya.

3. Lakukan sosialisasi,monitoring dan evaluasi pada semua tenaga

klinis dan manajemen agar memahami pentingnya peningkatan mutu
dan keselamatan dalam layanan klinis
7. Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis untuk mengetahui keberhasilan nya.

REKOMENDASI

4. Membuat SK yang menetapkan prosedur penyusunan standar/

prosedur layanan klinis
5. Dalam penyusunan standar/prosedur layanan klinis harus sesuai
dengan SOP yang disepakati dan melibatkan seluruh profesi.

REKOMENDASI

2. Tetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien sebagaimana yang

tertulis dalam Pokok Pikiran.

3. Lakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup aspek penilaian

pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika,
dan pengendalian infeksi nosokomial

4. Lakukan pengukuran terhadap indikator-indikator keselamatan

pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran

REKOMENDASI
2. Penetapan target dengan mempertimbangkan pencapaian mutu
klinis sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana kesehatan yang
serupa, dan sumber daya yang dimiliki

REKOMENDASI

3. Lakukan analisis terhadap data mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien untuk menentukan rencana dan langkah-langkah
perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien selanjutnya.

REKOMENDASI

4. Rencanakan dan programkan peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien dan laksanakan sesuai dengan rencana yang
disusun

REKOMENDASI
2. Lakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk menetapkan
masalah mutu layanan klinis dan masalah keselamatan pasien
dengan memakai data satu tahun sebelum nya

3. Lakukan analisis penyebab masalah dengan PDCA

4. Tetapkan program-program perbaikan mutu dan dituangkan dalam
rencana perbaikan mutu pelayanan klinis Puskesmas.

5. Rencanakan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

yang disusun dengan mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya

8. Lakukan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

REKOMENDASI
1. Dokumentasikan peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

2. Lakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan menggunakan

indikator-indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien untuk
menilai adanya perbaikan

3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perubahan standar/prosedur

pelayanan.
4. Lakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

REKOMENDASI
1. Membuat SK dan SOP distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
2. Lakukan sosialisasi proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien kepada semua petugas
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis

3. Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi

tersebut
4. Lakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR
MAKSIMUM E.P

1 #REF! #REF!
2 #REF! #REF!
3 #REF! #REF!
4 #REF! #REF!
5 #REF! #REF!
6 #REF! 290
7 #REF! #REF!
8 #REF! #REF!
9 #REF! #REF!
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P #REF! #REF!
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas : Teluk Melano

Kab./ Kota : Kabupaten Kayong Utara
Tanggal : 13 - 15 Desember 2018
Surveior :

1, Syamsur Manda, SKM, M.Kes

2. drg. Ninuk Sumaryati, M.Kes
3. dr. Isharwati, M.Kes
BAB

ul otomatis.

CAPAIAN

#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!

#REF!