Laporan Rekomendasi Akreditasi FKTP Puskesmas Dulupi Kabupaten Boalemo Gorontalo

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP).
Puskesmas : DULUPI
Kab./Kota : BOALEMO
Tanggal : 21 SD 25 Nopember 2018
Surveior : Ns. Jemmy, S.Kep, SH.
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang Ada SK No. 19 Tahun 2018. tentang
disediakan berdasarkan prioritas Jenis- jenis pelayanan Kesehatan
Puskesmas Dulupi.
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan

ada Jadwal pelayanan dapat dilihat pada
dan jadwal pelayanan. Brosur, Papan, neon Box, Banner,
Medsos, Running Tex, Papan
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi Pengumuman
Ada upaya menjalin komunikasi dengan
dengan masyarakat. masyarakat, SMD, Linsek, didapati SK
dan SOP menjalin komunikasi
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Hasil identifikasi kebutuhan masyarakat Identifikasi Informasi tentang kebutuhan dan
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui Melalui, Survei Kebutuhan dan harapan harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui
survei atau kegiatan lainnya. Pelanggan, SMD, keluhan Langsung survei-survei atau kegiatan FGD.
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun ada perencanaan lima tahun, RUK 2019, Susun Perencanaan Puskesmas berdasarkan
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat ada RKA 2018 disusun berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat dengan melibatkan
dengan melibatkan masyarakat dan sektor analisis kebutuhan masrakat dilakukan masyarakat dan sektor terkait yang bersifat
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi dengan melibatkan masyarakat dan sektor komprehensif, meliputi promotif, preventif, kuratif,
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. terkait dan rehabilitatif.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Semua Kegiatan selaras antara kebutuhan Lengkapi bukti dokumen pelaksanaan Pimpinan
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara masyarakan dengan Visi misi puskesmas Puskesmas, Penanggung jawab, dan Pelaksana
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, namun Tidak ada bukti dokumen Kegiatan menyelaraskan antara kebutuhan dan
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas pelaksanaan Pimpinan Puskesmas, harapan masyarakat dengan visi, misi, fungsi dan
Penanggung jawab, dan Pelaksana tugas pokok Puskesmas.
Kegiatan menyelaraskan antara
Jumlah kebutuhan dan harapan masyarakat
dengan visi, misi, fungsi dan tugas pokok
Puskesmas
Kriteria 1.1.2. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara Ada bukti survey IKM, Pelaksanaan Lengkapi bukti keikutsertaan masyrakat secara
aktif untuk memberikan umpan balik tentang Asupan keluhan pelanggan (kotak saran), aktif untuk memberikan umpan balik tentang mutu,
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap ada bukti identifikasi dan tindak lanjut kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap
pelayanan Puskesmas Kotak saran dan smile box pelayanan Puskesmas pada tahapan P1,P2 dan P3
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan ada proses identifikasi tanggapan Lakukan identifikasi tanggapan masyarakat,
masyarakat tentang mutu pelayanan masyarakat melalui pertemuan Linsek, analisis tanggapan masyarakat, Untuk peningkatan
keluhan pelanggan, namun mutu pelayanan.
tanggapan/umpan balik belum di anlisis.
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat Ada bukti Upaya merespon Harapan Manfaatkan Tanggapan, asupan pelanggan untuk
terhadap mutu pelayanan dalam rangka masyarakat dan pemanfaatan umpan peningkatan mutu dengan evaluasi kepuasan
memberikan kepuasan bagi pengguna balik pelanggan untuk perencanaan. pelanggan, dan evaluasi tindak lanjut dengan
pelayanan. PDCA
Jumlah

EP 1 1. Peluang pengembangan dalam Ada identifikasi Peluang pengembangan Identifikasi Semua Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan dalam penyelenggaraan upaya penyelenggaraan upaya Puskesmas Analisa,
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk Puskesmas, Namun beberapa peluang Perioritaskan, tanggapi Untuk perbaikan Kinerja
perbaikan pemgembangan tidak di identifikasi dan
di umpan balik Masyarakat. analisa dan
tidak di tanggapi. Ada bukti pertemuan
pada tingkat puskesmas maupun unit
pelayanan/UKM membahas
permasalahan Kurangnya Perhatian
terhadap Kegiatan Gema Pelita (gerakan
masyratkat peduli ibu bayi Selamat)
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Ada bukti kegiatan inovasi, ada inovasi 1. Buatkan Mekanisme dan regulasi Semua Peluang
pengembangan pelayanan, dan diupayakan Kegiatan Gema Pelita (gerakan pengembangan/Inovasi dalam penyelenggaraan
pemenuhan kebutuhan sumber daya masyratkat peduli ibu bayi Selamat), 2. upaya Puskesmas Analisa, Perioritaskan, tanggapi
Reward Sertifikat bagi bayi yg Lulus ASI Untuk perbaikan Kinerja
Eksklusif
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Ada penggunaan Pengeras suara utk
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu pemanggilan Pasien di ruang pendaftaran,
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan Ada bukti kegiatan inovasi, ada inovasi
kepada pengguna pelayanan. ada inovasi 1. Kegiatan Gema Pelita
(gerakan masyratkat peduli ibu bayi
Selamat), 2. Reward Sertifikat bagi bayi
yg Lulus ASI Eksklusif. berangkat dari
Permasalahan Capaian Program
Jumlah

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) RUK ada dan disusun berdasarkan
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan rencana lima tahunan Puskesmas, melalui
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan analisis kebutuhan masyarakat (belum di
masyarakat. dapati hasil analisis kebutuhan
masyarakat sesuai pedoman)
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan

Puskesmas sesuai dengan anggaran yang (RPK) Puskesmas sesuai dengan
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan anggaran yang ditetapkan oleh Dinas
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan. Kesehatan
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara ada bukti penyusunan RUK dan RPK
lintas program dan lintas sektoral. dilakukan secara lintas program dan
lintas sektor dapat dilihat dari Notulen
Lokmin Linsek
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana RUK berisi Rencana dari semua program
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. yang terintegrasi kedalam RUK
Puskesmas
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan kegiatan (RUK) dan Rencana Lima
Puskesmas. Tahunan Puskesmas.
Jumlah

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan Ada SK, Panduan, SOP Monitoring Lengkapi setiap kegiatan monitoring dengan bukti
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung kinerja Puskesmas, namun Sebahagian rekaman
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin bukti-bukti pelaksanaan monitoring tidak
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai dapat ditunjukkan
dengan perencanaan operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Ada indikator Ada SK Penetapan

monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan Indikator
pencapaian hasil pelayanan.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan Ada SK, Panduan, SOP Monitoring Lengkapi setiap kegiatan monitoring dengan bukti
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan kinerja Puskesmas, ada bukti-bukti rekaman
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas pelaksanaan monitoring dapat
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas. ditunjukkan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi Ada Kebijakan untuk melakukan revisi Buat mekanisme/SOP untuk melakukan revisi
terhadap perencanaan operasional jika rencana operasional. terhadap perencanaan operasional jika diperlukan
diperlukan berdasarkan hasil monitoring berdasarkan hasil monitoring pencapaian kegiatan
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan atau bila ada perubahan kebijakan pemerintah.
kebijakan pemerintah.
Jumlah
Kriteria 1.2.1 Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai Ada SK No. 19 Tahun 2018. tentang
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman Jenis- jenis pelayanan Kesehatan
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi Puskesmas Dulupi.
kebutuhan dan harapan masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis ada bukti sosialisasi dan ada kuisener
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan ada evaluasi pengetahuan Pengguna
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang pelayanan.
disediakan tersebut.
Jumlah

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas ada Rekam bukti pemberian informasi
program maupun lintas sektoral mendapat lintas program dan lintas sektor tentang
informasi yang memadai tentang tujuan, tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi, dan
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Ada penyampaian informasi dan

yang jelas dan tepat berkaitan dengan program sosialisasi berkaitan dengan program
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh kesehatan dan pelayanan yang disediakan
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak oleh Puskesmas kepada masyarakat dan
terkait. pihak terkait, namun belum dilakukan
secara periodik/berkelanjutan
Jumlah
1.2.3. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna Puskesmas di tepi jalan utama dan mudah
pelayanan dijangkau, ada penunjuk arah ada neon
box, ada plang nama
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi Proses penyelenggaraan pelayanan
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh memberi kemudahan bagi pelanggan.
pelayanan Ada alur, ada denah, ada papan nama
ruangan.
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Pelayanan tersedia sesuai jadwal yg
ditentukan. ditentukan, ada Bukti evaluasi ketepatan
pelayanan terhadap jadual dan tindak
lanjutnya.
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Pasien dipanggil dengan pengeras suara, Manfaatkan Teknologi dan mekanisme kerja dalam
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses ada, WA: 0822.3124.8703 Ada simpus, penyelenggaraan pelayanan untuk perbaikan dan
terhadap masyarakat. namun pemanfaatannya belum kemudahan akses terhadap masyarakat.
dimaksimalkan, untuk perbaikan dan
kemudahan akses.
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi ada bukti Dena Puskesmas, Kejelasan
kemudahan akses masyarakat terhadap alur pelayanan, penunjuk arah ruangan.
pelayanan. Dll
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola Puskesmas memiliki akses Komunikasi al Manfaatkan akses/media komunikasi dengan
dan pelaksana untuk membantu pengguna ada email, Nomer telpon, kotak saran, pengelola dan pelaksana untuk membantu
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai smile chart, namun pemanfaatannya pengguna pelayanan dalam memperoleh pelayanan
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. belum dimaksimalkan. untuk perbaikan sesuai kebutuhan spesifik pengguna pelayanan
dan kemudahan akses. untuk perbaikan dan kemudahan akses terhadap
masyarakat.
Jumlah

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan ada Jadwal pelaksanaan kegiatan
Puskesmas. Puskesmas
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati belum ada bukti rapat dan kesepakatan
bersama.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Pelayanan tersedia sesuai jadwal yg
dan rencana yang disusun ditentukan, ada Bukti evaluasi ketepatan
pelayanan terhadap jadual dan tindak
lanjutnya.
Jumlah

EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam Ada bukti koordinasi antar program,
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Saat lokmin bulanan dan linsek.
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan
pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan ada mekanisme kerja masing masing
kegiatan didokumentasikan. kegiatan berupa pedoman, panduan
tatanaskah dan masing kegiatannya di
dokumentasikan
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Ada Bukti pelaksanaan identifikasi, lakukan secara berkesimbungan kajian terhadap
spesifik yang ada dalam proses kajian masalah spesifik dan tindak masalah-masalah spesifik, untuk kemudian
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya lanjutnya Namun belum dilakukan dilakukan koreksi dan pencegahan agar tidak
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi secara, keselurahan program dan terulang kembali
dan pencegahan agar tidak terulang kembali berkasinambungan
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Ada Bukti pelaksanaan identifikasi, lakukan secara berkesimbungan kajian terhadap
yang potensial terjadi dalam proses kajian masalah spesifik dan tindak masalah-masalah POTENSIAL, untuk kemudian
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan lanjutnya Namun belum dilakukan dilakukanpencegahan agar tidak terulang kembali
upaya pencegahan. secara, keselurahan program dan
berkasinambungan
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Ada Bukti pelaksanaan identifikasi, Lakukan secara konsisten Penyelenggaraan
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan kajian masalah spesifik dan tindak pelayanan yg dilakukan dengan tertib dan akurat
dilakukan dengan tertib dan akurat agar lanjutnya Namun belum dilakukan agar memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. secara, keselurahan program dan
berkasinambungan
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Ada Bukti pemberian informasi kepada Berikan Informasi yang akurat dan konsisten
diberikan kepada pengguna pelayanan dan masyarakat kegiatan program dan kepada pengguna pelayanan dan pihak terkait.
pihak terkait. pelayanan Puskesmas. namun sasaran lakukan evaluasi apakah sesuai kebutuhan dan
program belum semua terpapar, belum dilakukan secara Konsisten.
dilakukan evaluasi apakah sesuai
kebutuhan dan belum dilakukan secara
Konsisten.
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Ada bukti Perbaikan untuk meningkatkan Lakukan perbaikan proses alur kerja untuk
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi efesiensi meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan (lihat
Peluang perbaikan) lakukan utk semua upaya
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Ada bukti pelaksanaan konsultasi staf Lengkapi Bukti-Bukti dokumentasi pelaksanaan
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika dalam bentuk ADL, tdk lengkap. konsultasi pelaksana dengan penanggung jawab,
membutuhkan dan penanggung jawab kepada Kapus, secara
konsisten
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi ada bukti pelaksanaan koordinasi melalui
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan Pralokmin, lokmin, linsek
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Ada SK/ Kebijakan tentang kewajiban
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga menjalankan tertib administrasi dalam
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, penyelenggaraan pelayanan dan
tidak terjadi penyimpangan maupun administrasi manajemen,ketersediaan,
keterlambatan. SOP tentang penyelenggaraan program,
SOP tentang penyelenggaraan
pelayanan, SOP tentang tertib
administrasi
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari Ada Dukungan kepala puskesmas dan
pimpinan Puskesmas para penanggung jawab terhadap
pelaksana dalam bekerja dan
meningkatan kinerja. Tergambar dalam
pemberian motivasi, kesempatan
berkonsultasi, dan pemberian arahan pada
waktu rapat maupun dalam pelaksanaan
kegiatan.Ada bukti dokumen konsultasi
Jumlah

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima ada SK, SOP komunikasi dengan
keluhan dan umpan balik dari pengguna masyarakat, ada media komunikasi yang
pelayanan, maupun pihak terkait tentang disediakan untuk menyampaikan umpan
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya balik
Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, Keluhan dan umpan balik,Kotak Saran,
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti Buku Komplain) direspon dan di analisis.
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap Ada rencana tindak lanjut, tindak lanjut
keluhan dan umpan balik. terhadap keluhan dan umpan balik
Pelanggan
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Belum terdapat evaluasi thd tindak lanjut Lakukan evaluasi terhadap tindak lanjut
keluhan/umpan balik. keluhan/umpan keluhan/umpan balik.
Jumlah
Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian Ada SK, dan SOP Penilaian Kinerja, dan
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan ada bukti Kegiatan monitoring Kinerja
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Ada Bukti pelaksanaan perbaikan Fokuskan Peningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya berdasarkan evaluasi kinerja, namun Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas belum semua capaian rendah/dibawah pada kinerja dibawah standar indikator capaian
target menjadi fokus peningkatan kinerja.
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan ada indikator dan ada SK tentang
penilaian kinerja indikator, Ada SK tentang indikator yang
digunakan untuk penilaian kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Ada SK Penetapan indikator kinerja,. Buatkan tahapan untuk mencapai target yang
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai Tidak didapati tahapan untuk mencapai ditetapkan/pencapaian indicator kinerja yang
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas target pencapaian indicator kinerja yang dituangkan dalam rencana puskesmas rencana lima
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas jelas. tahunan maupun rencana tahunan dengan
Kesehatan Kabupaten/Kota pentahapan yang jelas.
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan Monitoring dan Penilaian Kinerja Lengkapi semua kegiatan monitoring dengan
secara periodik untuk mengetahui kemajuan dilakukan secara periodik, namun rekam Rekam bukti kegiatan.
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya bukti tidak semua terdokumentasi.
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Jumlah

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis ada bukti Hasil penilaian kinerja Hasil analisis Penilaian kinerja terutama yg
dan diumpan balikkan pada pihak terkait Puskesmas dianalisis namun tidak capaiannya dibawah target, diumpan balikkan pada
diumpan balikkan pada pihak terkait pihak terkait.
dilakukan rapat minilokakarya bulanan
dan tri bulanan.
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan Ada bukti Analisis kinerja yg Bandingkan Hasil Capaian Kinerja dengan acuan
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan dibandingkan dengan standar. Dan ada standar lalu lakukan analisis data kinerja.
dilakukan juga kajibanding bukti rapat persiapan Kaji banding ke
(benchmarking)dengan Puskesmas lain Puskesmas Bongo 2.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Ada Bukti pelaksanaan perbaikan Gunakan Hasil penilaian kinerja, capaian
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan berdasarkan evaluasi kinerja, namun rendah/dibawah target untuk memperbaiki kinerja
Puskesmas belum semua capaian rendah/dibawah pelaksanaan kegiatan Puskesmas (PDCA)
target menjadi fokus Memperbaiki
kinerja.
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
perencanaan periode berikutnya perencanaan periode berikutnya
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya Hasil penilaian kinerja dan tindak
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan lanjutnya dilaporkan kepada Dinas
Kabupaten/Kota Kesehatan Kabupaten Boalemo.
Jumlah
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Pu
Puskesmas : DULUPI
Kab./Kota : BOALEMO
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat.
Jumlah
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan
kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan

orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut
Jumlah
KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Jumlah
KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
jenis pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan

medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non
medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan

izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
Jumlah
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap
jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan

tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga

yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada
posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
tugas
Jumlah
KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/
penyempurnaan struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas

dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai

dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap

pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah
KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah
KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan

untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya
Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang

dibakukan.
Jumlah
KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi
dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak

terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan

kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas

untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun

pedoman dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah
KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko

akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah
kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual
dan penanggung jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring

fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai
rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan

EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah
KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan

Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian
kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
Jumlah
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan

dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan
dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,

dan retrieving (pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses
menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi.
Jumlah
KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-
pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak
dan kewajiban pengguna.
Jumlah
KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,

misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah
KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola

pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan

evaluasi
Jumlah
KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan

sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan

peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas

sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik
roda empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai

program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.

Jumlah
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti Dilakukan analisis terhadap pendirian
Puskesmas yang mempertimbangkan tata ruang daerah
dan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata ruang

daerah
Jumlah Penduduk 8996 jiwa.
ada SK Bupati Kab. Boalemo No.111 tahun 2016 ttg

izin operasional Puskesmas Dulupi Kabupaten Boalemo
Bangunan Permanen
Puskesmas bergabung dengan tempat tinggal Salah satu

petugas kesehatan.
Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat.
Kebutuhan ruangan sesuai pemenuhan persyaratan

minimal ketersediaan ruangan
Puskesmas mudah di akses, keamanan : ada Hand rail,
Apar dan kenyamanan ruangan : ada Ruang Tunggu, ada
kursi prioritas dll
Puskesmas mudah di akses orang dengan disabilitas,
anak-anak, dan orang usia lanjut ruangan : ada Ruang
Tunggu, ada kursi prioritas
Prasarana ada, namun tidak ada evaluasi dan
tindaklanjut terhadap kondisi prasarana puskesmas,
apakah sesuai dengan kebutuhan pelayanan
Ada Rencana dan Jadwal namun belum semua
prasarana, pemeliharaan dilakukan pemeliharaan
Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring hanya
sebagian Prasarana yg ada
Bukti pelaksanaan monitoring fungsi, hasil monitoring
hanya sebagian Prasarana yg ada.
Tidak ditemukan tindak lanjut dari hasil monitoring
Daftar inventaris peralatan medis dan non medis Bukti

evaluasi dan tindak lanjut
Ada Jadwal, ada bukti pemeliharaan yang terjadwal

terhadap peralatan medis dan non medis. sesuai
program Kerja Pemeliharan
Ada monitoring terhadap pemeliharaan peralatan medis
dan non medis, Belum semua dan belum sesuai program
Pemeliharan Kerja
Ada monitoring terhadap fungsi peralatan medis dan

non medis. Belum semua dan belum sesuai program
Pemeliharan Kerja
Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring, namun

belum semua
Ada bukti Hasil dikalibrasi,
peralatan tindak lanjutnamun
dimonitoring di tindak
belum semua
lanjuti dikalibrasi, Ada Daftar peralatan yang perlu
peralatan
dikalibrasi ada Surat permohonan kalibrasi.
No.140/PKM-DLP/20/V/2018.
Peralatan medis Pengadaan Dinkes Boalemo yang ada
memiliki izin edar. Ipal belum ada izin operasional.
(Bukti Permohonan Ijin Operasional Ipal PKM Dulupi,
No. 140/PKM-DLP/94/2018.
Kepala Puskesmas Seorang Sarjana Kesehatan

Masyarakat
Persyaratan mengacu pada permenkes No, 75 th 2014
(Sesuai)
Ada uraian tugas Kepala Puskesmas
Dokumen Profil kepegawaian Kapus Kedewan Sesuai

dan memenuhi persyaratan.
kebutuhan tenaga sesuai dengan kebutuhan dan

pelayanan yang disediakan
Ada Ketetapan Kepala Dinas Kesehatan No. 20 th 2018
ttg persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap jenis tenaga
yang dibutuhkan
Ada upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai
dengan yang dipersyaratkan, uslan Permintaan Tenaga
Ke Dinas kesehatan
ada Uraian tenaga Kesehatan yg bekerja di Puskesmas
Semua tenaga Kesehatan Memiliki Ijin (STR, SIP)
Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh

Dinas Kesehatan Kabupaten Boalemo
Ada SK Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas
Ada SK no 12 th 2018 ttg komunikasi dan koordinasi,

tidak lampiran terkait adaAda alur Koordinasi dan
komunikasi antar unit kerja
Ada alur Koordinasi dan komunikasi antar unit kerja,

bukti sosialisasi uraian tugas. (rekam bukti sosialisasi
tdk lengkap)
Tiga dari lima Karyawan yg ditanya tentang peran dan
tanggung jawabnya mengerti tentang peran dan
tanggung jawabnya
tidak ditemukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian

tugas, tidak direncanakan akan dilakukan secara
periodik dan berkelanjutan
Ditemukan Bukti kajian terhadap struktur organisasi

Puskesmas Namun belum secara periodik.
Tidak Ditemukan Bukti Hasil kajian ditindaklanjuti
dengan perubahan/ penyempurnaan struktur.
Persyaratan/standar kompetensi sebagai Pimpinan

Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan
Pelaksana Kegiatan. Berdasarkan Permenkes No 20 th
2017, tentang penetapan persyaratan kompetensi Tenaga
kesehatan Puskesmas, Tidak didapati Ketetapan Kapus.
Ada pengembangan pengelola Puskesmas dan

karyawan. Namun Bukan atas dasar Usulan Puskesmas.
Didapati pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

berdasarkan kebutuhan Versi Puskesmas, tidak
ditemukan Dok Eksternal dari Dinkes
Ada file kepegawaian untuk masing-masing Karyawan

namun tidak
Didapati dokumen bukti kompetensi dan hasil

pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
Ditemukan Bukti evaluasi penerapan hasil pelatihan

terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan, Namun
Belum rutin dilakukan
Ada SK no 15 tahun2018 ttg Kewajiban Mengikuti
Program orientasi bagi kepala Puskesmas, Penanggung
jawab Program dan Pelaksana kegiatan yang baru.
Ada bukti kerangka acuan program orientasi tapi Tidak

sesuai dengan Pedoman, Kurikulum pelatihan tidak
spesifik.
Ada bukti Pelaksanaan kegiatan mengikuti seminar

atau kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Ada SK No. 36 tahun 2018.Ttg visi dan misi, tujuan,

dan tata nilai Puskesmas, baik dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM maupun UKP Puskesmas
Ada SOP dan Bukti sosialisasi Visi, Misi, Tujuan dan

Tatanilai Puskesmas.
Ada SOP Peninjauan kembali, Visi, Misi, Tujuan dan

Tatanilai Puskesmas. Namun Belum dilakukan
Peninjauan karena Visi, Misi, Tujuan dan Tatanilai
Puskesmas masih Baru/masih relevan
Ada SOP tentang penilaian kinerja yang mencerminkan
penilaian kesesuaian terhadap visi, misi, tujuan, tata
nilai Puskesmas. Ada bukti Pelaksanaannya
Tidak ditemukan Kebijakan ttg pengarahan Oleh Kepala

Puskesmas maupun oleh PJ UKM dan PJ UKP dalam
Pelaksanaan Tugas dan Tanggung Jawab, ada SOP
pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun oleh
Penanggung jawab program dalam pelaksanaan tugas
dan tanggung jawab. Ada Bukti Pengarahan dalam
Briefing, Saat apel pagi dan rapat2 program.
Ada SK dan SOP penilaian kinerja, Bukti Pelaksanaan

dibuktikan melalui supervisi, laporan bulanan, laporan
tribulan.
Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya-
upaya Puskesmas, ada evaluasi efektifitas Struktur yg
ada
Ada SOP pencatatan dan pelaporan yang dibakukan.
Ada bukti Pencatatan dan pelaporan.
Uraian Tugas Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab

Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan memuat
kegiatan memfasilitasi pembangunan berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan masyarakat.
Ada SOP pemberdayaan masyarakat. SOP SMD, MMD
Ada SOP Komunikasi dengan Sasaran Program dan

masyarakat tentang penyelenggaraan program dan
kegiatan Puskesmas. Ada Bukti Komunikasi dengan
Sasaran Program, melalui penyuluhan, Melalui rapat-
rapat dan FGD
Ada Bukti Dilakukan kajian secara periodik terhadap

akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas oleh
Pimpinan Puskesmas, menggunakan Target Indikator
Kinerja
Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian wewenang

dari Pimpinan dan/atau Penanggung jawab Upaya
Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan. (By Name)
Ada Kebijakan dan SOP tentang penyampaian umpan

balik (pelaporan) dari pelaksana kepada Penanggung
jawab program dan pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja.
tidak Ada identifikasi Pihak-pihak yang terkait dalam
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
blm ditemukan Peran/ uraian tugas dari masing-masing
pihakSOP
Ada (Lintas Sektor) dan koordinasi dengan pihak-
Komunikasi
pihak terkait. Bukti kegiatan dilakukan melalui rapat
Lintas Sektor. Namun pembinaan tidak dilakukan
ada SOP Evaluasi Peran Pihak Terkait, namun belum
dilakukan evaluasi.
Ada panduan pedoman (manual) mutu Puskesmas
Ada 100 SK, Ada KAK ….., Belum semua Upaya

memiliki pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
Ada 300 SOP, Belum semua Upaya dan Kegiatan
memiliki SOP Pelaksanaan Kegiatan.
Ada SK, pedoman, dan prosedur Tentang pengendalian

dokumen dan pengendalian rekaman pelaksanaan
kegiatan. namun dokumen Belum dikendalikan sesuai
kebijakan dan pedoman
Ada panduan Penyusunan Dokumen, ada Tatanaskah
Ada SK tentang komunikasi internal
Ada SOP Komunikasi internal.

Ada Bukti pelaksanaan Komunikasi internal, (rapat
program, rapim, Arahan Kapus)
Ada Bukti Dokumentasi Komunikasi Internal, (rapat

program, rapim, Arahan Kapus)
Bukti Dokumentasi tindak lanjut dari komunikasi
internal ( RTL Lokmin Bulanan)
Ada SOP tentang Kajian Dampak Negatif Kegiatan
Puskesmas terhadap lingkungan. Namun kajian dampak
kegiatan Puskesmas terhadap gangguan/dampak negatif
terhadap lingkungan tidak dikaji secara spesifik
Ada SK Tentang Penerapan Manajemen Risiko. ada

Register resiko
Ada SK Tentang Penerapan Manajemen Risiko, Ada

Register resiko, Belum ada Bukti Evaluasi.
Ada Daftar Jejaring dan jaringan Puskesmas
Kegiatan Pembinaan Jaringan dan jejaring dilakukan

namun ada dokumen program pembinaan.
Pembinaan Jejaring dilakukan namun Tidak ada jadwal

Pelaksanaan yg tetap pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayan kesehatan
Tidak ditemukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan

ada Pendokumentasian dan pelaporan Hasil Kgiatan
Pembinaan jaringan Puskesma Pulang Pisau
Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Penanggung

jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam
pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran maupun
monitoring penggunaan anggaran
Ada SK dan Uraian Tugas Pengelola Keuangan
Ada Pedoman Pengelolaan, penggunaan, Keuangan

(sesuai dengan dana yang tersedia di Puskesmas)
Ada Pedoman Pembukuan, Pengelolaan pertanggung
jawaban
SOP auditKeuangan
penilaian (sesuai
kinerja dengan dana
pengelola yang tersedia
keuangan
di Puskesmas)
Ada Hasil audit Kinerja Keuangan oleh Kapus Setiap 3
Bulan
SK penetapan dan uraian tugas dan tanggung jawab

pengelola
SK keuangan.
penetapan dan uraian tugas dan tanggung jawab
pengelola keuangan.
Ada panduan Pengelolaan Keuangan, dokumen rencana
anggaran dan Pemeriksaan Keuangan oleh Kapus
(Hasilnya : penggunaan anggaran sesuai dengan
pertanggung jawaban) Pengelolaan Keuangan sesuai
dengan standar.
Ada Bukti SPJ Pengelolaan Keuangan
Pemeriksaan Keuangan oleh Kapus (Hasilnya :

penggunaan anggaran sesuai dengan pertanggung
jawaban) Pengelolaan Keuangan sesuai dengan standar.
blm Ada SK Kepala Puskesmas tentang jenis data dan

informasi yang perlu disediakan di Puskesmas. Ada SK
pengelola informasi blm ada uraian tugas dan tanggung
jawab.
Ada SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving
(pencarian kembali) data.
Ada SOP analisis data.
Ada SOP pelaporan. Namun belum didistribusi kepada

pihak-pihak yang membutuhkan dan berhak
memperoleh informasi.
Tdk ada bukti Evaluasi dan tindak lanjut terhadap
Pengelolaan Data dan informasi
Ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban

sasaran program dan pasien pengguna pelayanan
Puskesmas.
ada bukti sosialisasi Kepada Masyarakat, dan
pemahaman akan hak dan kewajiban pada pihak-pihak
terkait.
Ada SK, SOP Pemenuhan terhadap hak dan kewajiban
pengguna.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang peraturan internal.

Ada peraturan internal yang disepakati bersama oleh
pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan Upaya
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan Puskesmas, yang
berisi peraturan bagi karyawan dalam pelaksanaan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan di
Puskesmas.
Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, misi, tata

nilai, dan tujuan Puskesmas
Ada SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan

kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga, Ada
SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja
Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama Terkait
Makan Minum Pasien Rawat Inap, Namun Belum
memberikan kejelasan peran dan tanggung jawab
masing-masing pihak yang sesuai dengan peraturan
yang berlaku.
Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

KEJELASAN SYARAT dan ketentuan kedua fihak
trerkait kebutuhan Perjanjian kerja sama yg dimaksud
masih bersifat umum..
Indikator dan standar kinerja pada pihak ketiga dalam
melaksanakan kegiatan Belum memberikan kejelasan
peran dan tanggung jawab masing-masing pihak yang
sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Ada bukti monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan indikator
dan standar kinerja.
Tidak ada Bukti tindak lanjut terhadap hasil monitoring

dan evaluasi
SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola

barang.
Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Puskesmas
yang digunakan untuk pelayanan maupun untuk
penyelenggaraan Upaya Puskesmas
Ada program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan
Puskesmas, namun pemeliharan tidak dimonitoring
secara Benar sesuai SOP Pemeliharaan.
Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan belum

sesuai program kerja.
Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan peralatan

Namun belum memenuhi persyaratan.
Ada program kerja kebersihan lingkungan Puskesmas.
Namun Kegiatannya Belum dimonitoring secara
kontinue
Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas sesuai
dengan program kerja.
Ada program kerja perawatan kendaraan untuk roda
empat/ambulance namun belum dilakukan sesuai
program
Belum dilakukan sesuai program
Ada bukti pencatan dan pelaporan Barang Inventaris

KMP).
REKOMENDASI
Lakukan Identifikasi dan evaluasi Kondisi dan pemenuhan
Prasarana apakah sesusi dengan kebutuhan pelayanan
Lakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap Semua

prasarana Puskesmas (lihat Pokok Pikiran)
lakukan monitoring terhadap pemeliharaan pada semua
Prasarana yg ada, lengkapi dengan bukti monitoring
lakukan monitoring Fungsi pada semua Prasarana yg ada,
lengkapi dengan bukti monitoring
Lakukan tindak lanjut terhadap hasil-hasil monitoring
Lakukan pemeliharaan sesuai jadwal. Laksanakan sesuai

program Kerja Pemeliharan.
Program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan

Puskesmas harus dimonitoring secara Benar sesuai SOP
Pemeliharaan. Agar Selalu dalam Kondisi Baik dan
berfungsi
berfungsi
Lakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring (PDCA)
Bila belum dapat melaksanakan Kalibrasi, sebaiknya
lakukan Uji banding pada beberapa peralatan diagnostik
prioritas
Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan
kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
Buatkan Penjagaan masa berlaku Sertifikat agar perijinan

selalu up to date
tingkatkan pemahaman Karyawan terhadap Tugas dan

tanggung jawab.
tingkatkan pemahaman Karyawan terhadap Tugas dan
tanggung jawab.
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas,

tanggung jawab dan kewenangan yang berkait dengan
struktur organisasi Puskesmas
Lakukan Kajian terhadap struktur organisasi Puskesmas

secara periodik
Ditindaklanjuti dengan perubahan/ penyempurnaan
struktur.
Buat rencana pengembangan pengelola Puskesmas dan

karyawan sesuai dengan standar kompetensi yg ditetapkan.
Buat Ketetapan persyaratan/standar kompetensi sebagai

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan. (koordinasikan
dengan Dinkes)
Up date file kepegawaian untuk masing-masing Karyawan
Bila ada Peningkatan Kapasitas dokumentasikan bukti

kompetensi hasil pengembangan pengelola dan pelaksana
pelayanan
Lakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap
pengelola dan pelaksana pelayanan
Pedomani, pedoman penyusunan KAK, Buat Kurikulum
pelatihan terarah dan terukur sesuai dengan tujuan
Kegiatan Orientasi.
Buatkan Kebijakan ttg pengarahan Oleh Kepala

Puskesmas maupun oleh PJ UKM dan PJ UKP dalam
Pelaksanaan Tugas dan Tanggung Jawab
Evaluasi EFEKTIFITAS Struktur organisasi Penanggung
jawab Upaya Puskesmas yg ada
Peran dari masing-masing pihak (Lintas Sektor) ditetapkan
Sebaiknya Oleh
Pembinaan, Camat agar
komunikasi dan mudah untuk
koordinasi melakukan
dengan pihak-
pembinaan dan evaluasi
pihak terkait. (koordinasikan dengan Camat dan Tokoh
Masyarakat)
Evaluasi dan tindak lanjut Peran Pihak Terkait,
(koordinasikan dengan Camat dan Tokoh Masyarakat)
Lengkapi pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan

untuk tiap-tiap Upaya Puskesmas. Buat Sesuai Ketentuan
Pedoman dan Tatanaskah yang menjadi Panduannya.
Lengkapi SOP pelaksanaan Kegiatan untuk tiap-tiap

Upaya Puskesmas. Buat Sesuai Ketentuan Pedoman dan
Tatanaskah yang menjadi Panduannya.
Kendalikan dokumen sesuai kebijakan dan pedoman yang
dibuat. Sosialisasikan terkait Prosedur Pengendalian
dokumen
Buat rencana tindak lanjut dan tindak lanjut terhadap

rekomendasi hasil komunikasi internal.
Lakukan kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, untuk
mencegah terjadinya dampak yang tidak diinginkan.
Buat Program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas

pelayanan kesehatan, jadual dan penanggung jawab tiap
kegiatan pembinaan (perencanaan program pembinaan bisa
terintegrasi dengan kegiatan masing-masing UKM dan
UKP)
Buat Program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas

pelayanan kesehatan, jadual dan penanggung jawab tiap
kegiatan pembinaan (perencanaan program pembinaan bisa
terintegrasi dengan kegiatan masing-masing UKM dan
UKP)
Lakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan

Lakukan pendokumentasian dan pelaporan terhadap
pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring
fasilitas pelayanan kesehatan terjadwal dan periodik.
didistribusi Informasi terkait pelaporan kepada pihak-pihak
yang membutuhkan dan berhak memperoleh informasi.
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pengelolaan

data dan informasi.
Berikan kejelasan peran dan tanggung jawab masing-
masing pihak yang sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Sesuaikan dengan Kegiatan yg akan dilakukan, tuangkan
dalam dokumen kontrak
Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama Harus ada

KEJELASAN SYARAT dan ketentuan kedua fihak,
trerkait kebutuhan Perjanjian kerja sama dimaksud.
Indikator dan standar kinerja pada pihak ketiga dalam
melaksanakan kegiatan, Harus Jelas Sesuai Kebutuhan
Masing-masing Kontrak/Perjanjian Kerja.
Lakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola

pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan indikator dan
standar kinerja yg sesuai dengan Indikator Persyaratan.
Buatkan Rencana Tindak lanju dan tindak lanjut terhadap

hasil monitoring dan evaluasi Masing-masing
Kontrak/Perjanjian Kerja.

berfungsi
berfungsi
Pedomani Prinsip 5R, pedomani Prinsip Fisik gudang dan
penataannya.
Program kerja kebersihan lingkungan Puskesmas.
Kegiatannya Harus dimonitoring secara kontinue
Program kerja perawatan kendaraan, baik roda empat

maupun roda dua.
Program kerja perawatan kendaraan, baik roda empat

maupun roda dua. Seharusnya terjadwal dan dilakukan
secara periodik
BAB.III. Peningkatan Mutu P
Puskesmas : DULUPI
Kab./Kota : BOALEMO

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab

Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas

dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah
KRITERIA 3.1.3.
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam

peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk

meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan

rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai

ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif.
Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab

Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana
kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam

bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK No 445/3.1.1.1b-R0/SK/PKM-PP/2018 ttg
Penanggung Jawab Manajemen Mutu Managemen mutu
puskesmas
Ada Uraian Tugas, wewenang dan tanggung Jawab
Penanggung jawab Mutu
Ada pedoman Mutu, ada bukti Proses Rapat penyusunan
Pedoman Mutu
Ada SK Kebijakan Mutu, Ada Proses Penyusunan Kebijakan

Mutu
Ada bukti Komitmen namun Pemahaman dan Imlementasi

belum dilaksanakan secara konsisten dan berkesinambungan
Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas.

Namun belum semua Program, unit dan Upaya memiliki Bukti
Dokumen rencana kegiatan perbaikan mutu
Belum semua Kegiatan mutu dapat dilakukan sesuai rencana

kegiatan yg tersusun
ada Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun
perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta membahas
hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, dan
rekomendasi untuk perbaikan
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen belum

seluruhnya ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Kepala puskesmas, penanggung jawab upaya puskesmas dan

pelaksana kegiatan memahami tugas dan kewajibannya, namun
3 dari 5 pegawai yang ditanya terkait dengan Tugas dan
kewajibannya untuk meningkatkan mutu tidak bisa menjelaskan
dengan benar
Pihak-pihak terkait terlibat namun belum berperan aktif dalam

peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
Ada bukti tindak lanjut, ada ide-ide yang disampaikan oleh

masyarakat. bukti puskesmas berkirim surat ke dinas kesehatan
untuk usulan peningkatan mutu
Ada bukti data kinerja, dianalisis dan tindak lanjut dalam

perbaikan kinerja.
Ada SK Tim audit, audit plan dan kerangka acuan audit, ada
bukti pelaksanaan audit, namun belum dilakukan secara rutin
berangkat dari adanya permasalahan
Ada laporan hasil audit kepada kepala puskesmas
ada bukti tindak lanjut hasil audit, namun belum seluruhnya
Belum Ada bukti dilaksankan rujukan untuk masalah yg tidak

dapat di selesaikan berupa surat ke dinas kesehatan, namun
tidak difollow up
Ada SK, panduan, SOP
Ada bukti dilakukan survey kepuasan pelanggan, namun belum

dilakukan pada forum pemberdayaan masyarakat
Tidak ada analisis dan tindak lanjut dari survey masing masing
upaya
Ada SK no. 26 tahun 2018 ttg Penetapan Indikator Mutu dan

Kinerja Puskesmas Pulang Dulupi
Ada bukti tindak lanjut hasil pengukuran indikator dan hasil
pelaksanaan tindak lanjut, namun belum semua upaya yg
dibawah target.
Ada SOP tindakan korektif terhadap masalah, namun
kontennya tidak spesifik
Ada SOP tindakan preventif terhadap masalah yang berpotensi

terjadi, namun kontennya tidak spesifik
Ada Bukti kegiatan yang tidak sesuai ditindaklanjuti dalam

bentuk koreksi, tindakan korektif, dan tindakan preventif.
Ada kaji banding ke UPT Puskesmas Bongo 2 Pada Tgl: 13 juli

2018, Ada Rencana yg disusun. Ada Rencana yg disusun,
namun tidak disusun berdasarkan Analisis peluang perbaikan.
ada instrumen kaji banding yg disusun PJ Upaya
Ada kaji banding ke UPT Puskesmas Bongo 2 Pada Tgl: 13 juli

2018, Ada Rencana yg disusun.
tidak ada bukti analisis kaji banding
Ada rencana tindak lanjut kaji banding
Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut kaji banding
Tidak ada bukti evaluasi pelaksanaan kaji banding

REKOMENDASI
Konten/Kerangka Manual mutu sesuaikan dengan pedoman

penyusunan dokumen
Tingkatkan pemahan kebijakan mutu kepada seluruh PJ Upaya

Pelayanan/Program
Bukti penggalangan komitmen di implementasi secara

konsisten dan kontinyu. Tingkatkan pemahan kebijakan mutu
kepada seluruh PJ Upaya Pelayanan/Program
Buatkan rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja

Puskesmas semua Program, unit dan Upaya. Lengkapi Bukti
Dokumen rencana kegiatan perbaikan mutu. Dan Tingkatkan
pemahan kebijakan mutu kepada seluruh PJ Upaya
Pelayanan/Program
Laksanakan Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas

sesuai dengan rencana kegiatan yang disusun
Hasil pertemuan tinjauan manajemen ditindaklanjuti dan
dievaluasi. (PDCA)
Tingkatkan pemahaman petugas, sosialisasikan uraian tugas,

soaialisasikan Kebijakan Mutu Puskesmas
Tingkatkan Peran aktif Pihak-pihak terkait, manfatkan FGD,

SMD agar Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
Menginventarisir masalah dan peningkatan mutu dan kinerja
Puskesmas.
umpan balikkan pada pihak pihak terkait hasil dari tindak
lanjut
Tingkatkan kinerja dengan evaluasi (PDCA)
Lakukan audit internal secara periodik terhadap upaya

perbaikan mutu dan kinerja.
Lengkapi Laporan audit internal sesuai pedoman, dan selain

kepala puskesmas seluruh PJ juga di beri laporan
Tindak lanjut dilakukan terhadapsemua temuan dan

rekomendasi dari hasil audit internal.
Follow up/tindak lanjuti upaya upaya rujukan untuk
menyelesaikan masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat
diselesaikan sendiri oleh Puskesmas.
Tingkatkan survei atau asupan pelanggan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
Lakukan Evaluasi terhadap tindak lanjut, apakah sudah sesuai
dengan harapan pengguna pelayanan
Lakukan Pengumpulan Indikator Mutu dan Kinerja secara

periodik
Lakukan analisis terhadap hubungan peningkatan kinerja

terhadap upaya perbaikan mutu dan dan kinerja
penyelenggaraan pelayanan.
Sebaiknya Semua Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang
tidak sesuai, ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan
korektif.sinkronkan antara pengertian, tujuan dan Langkah-
langkah menjelaskan : siapa melakukan apa, dimana, kapan
dan mengapa.
Sebaiknya Semua Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang

yang berpotensi terjadi, ditindaklanjuti dalam bentuk tindakan
preventif.sinkronkan antara pengertian, tujuan dan Langkah-
langkah menjelaskan : siapa melakukan apa, dimana, kapan
dan mengapa.
Kegiatan yang tidak sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk

koreksi, tindakan korektif, dan tindakan preventif. Lakukan
secara Komprehensif dan berkesinambungan. (PDCA)
Tingkatkan pemahaman penyusunan Rencana kaji banding

sesuai pedoman. Rencana Kaji Banding disusun oleh
Penanggung Jawab Upaya Puskesmas berdasarkan Analisis
peluang perbaikan.
Tingkatkan pemahaman penyusunan instrumen kaji banding
sesuai pedoman
Tingkatkan pemahaman menganalisis hasil kaji banding untuk
mengidentifikasi peluang perbaikan.
Tingkatkan pemahaman penyusunan Rencana tindak lanjut
kaji banding
Tingkatkan pemahaman penyusunan Rencana kaji banding
sesuai pedoman
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, tindak

lanjut dan manfaatnya. Tingkatkan pemahaman penyusunan
Rencana kaji banding sesuai pedoman
BAB.IV. Program Puskesmas yang Bero
Puskesmas : Dulupi
Kab./Kota : Boalemo
Tanggal : 21 - 25 Nopember 2018
Surveior : Dr. H. Budy Utomo, SKM., M.Si., MPH.

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam

rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik

didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik

dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan

rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap

perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana

yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan

diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan

kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada

lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi

penyampaian informasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode

dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat

dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses

masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat

pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah
KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk

menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas

memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.5.
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.

Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media

komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.

Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah
KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.

Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut

didokumentasikan.
Jumlah
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan melalui Survei Mawas Diri.
Ada hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat dan individu yang merupakan sasaran
kegiatan yang dilengkapi dengan kerangka acuan, metode dan
instrumen, cara analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Ada analisis hasil identifikasi sebagai masukan untuk

penyusunan kegiatan.
Ada bukti kegiatan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas

dan Penanggunng jawab UKM yang mengacu pada hasil
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat.
Ada bukti pelaksanaan soasialisasi kegiatan telah

dikomunikasikan kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
Ada SOP Nomor : SOP/I/I/I/2018, tentang Koordinasi dan

komunikasi lintas program dan lintas sektor. Ada bukti
dokumentasi bahwa kegiatan-kegiatan UKM dikomunikasikan
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan lintas sektor
terkait.
Kegiatan telah tersusun dengan baik dan benar dalam rencana

kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik dari
masyarakat dan sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
Ada dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan

tindak lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik.
Ada bukti dilakukan pembahasan terhadap umpan balik dari

masyarakat maupun sasaran oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan lintas program.
Ada sebagian hasil identifikasi sudah digunakan untuk

perbaikan pelaksanaan kegiatan.
Tidak cukup bukti dilakukan tindak lanjut dan evaluasi setiap

UKM terhadap perbaikan rencana maupun pelaksanaan
kegiatan.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada hasil identifikasi masalah dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas yang dilakukan oleh
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM maupun
pelaksana UKM Puskesmas.
Tidak semua pelaksana program UKM melakukan identifikasi

peluang-peluang inovatif untuk perbaikan pelaksanaan
kegiatan untuk mengatasi permasalahan.
Ada pembahasan peluang-peluang inovatif melalui forum-

forum komunikasi dengan masyarakat, sasaran kegiatan
UKM, lintas program dan lintas sektor, namun bukti
pelaksanaan pembahasan tersebut belum lengkap.
Ada Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
yang direncanakan, dilaksanakan dan dievaluasi, namun
belum semua dilakukan.
Ada hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi kegiatan,
namun belum semua kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait dan Dinas Kesehatan
Kabupaten.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada jadwal pelaksanaan kegiatan oleh masing program UKM
yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Pelaksanaan kegiatan UKM dengan kejelasan petugas yang

bertanggung jawab dan sesuai dengan kompetensinya.
Ada bukti bahwa jadwal dan pelaksanaan kegiatan

diinformasikan kepada masyarakat atau sasaran.
Ada dokumen pelaksanaan kegiatan UKM sudah sesuai
dengan jadwal yang ditetapkan.
Evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan UKM belum

dilakukan pada semua kegiatan UKM.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti bahwa informasi tentang kegiatan telah
disampaikan kepada masyarakat, kelompok masyarakat yang
menjadi sasaran dengan surat dan jadwal.
Ada bukti bahwa informasi tentang kegiatan disampaikan

kepada lintas program melalui kegiatan pertemuan lokmin
puskesmas.
Ada bukti bahwa infomasi tentang kegiatan sudah

disampaikan ke lintas sektor terkait.
Ada dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi yang
disampaikan kepada sasaran, lintas program, dan lintas sektor
terkait, namun belum sesuai prosedur.
Ada dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian

informasi, namun belum sesuai prosedur.
FAKTA DAN ANALISIS
Ada jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mudah
diakses oleh masyarakat.
Ada bukti bahwa pelaksanaan kegiatan sudah dilakukan

dengan metode dan teknologi yang umumnya sudah dikenal
masyarakat atau sasaran.
Ada bukti bahwa alur atau tahapan kegiatan UKM sudah
dikomunikasikan kepada masyarakat melalui kader dan
pelaksana UKM.
Ada bukti evaluasi terhadap akses masyarakat dan atau

sasaran terhadap kegiatan UKM sudah dilakukan.
Ada dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi akses

masyarakat atau sasaran terhadap kegiatan UKM, namun
belum didukung dengan bukti pendokumentasian secara
lengkap.
Ada dilakukan komunikasi tentang penyampaian informasi

waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan, namun belum
didukung dengan bukti pendokumentasian secara lengkap.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP Nomor : SOP/IV/20/I/2018, tentang Penyusunan
jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan bersama dengan
sasaran kegiatan UKM dan masyarakat.
Ada SOP Nomor : SOP/IV/20/I/2018, tentang Penyusunan

jadwal waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan lintas
program dan lintas sektor terkait.
Ada bukti dilakukan monitoring pelaksanaan kegiatan UKM

tepat waktu, tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
Ada dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan
sasaran dan tempat pelaksanaan, namun dilakukan belum
sesuai prosedur.
Ada tindak lanjut hasil evaluasi, namun belum berjalan sesuai
dengan pedoman yang ditetapkan.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada dilakukan identifikasi permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
Ada bukti dilakukan analisis terhadap permasalahan dan

hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM, namun analisis
tidak mengacu pada proses PDCA.
Ada dibuat rencana tindak lanjut untuk mengatasi masalah

dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM, namun
rencana tindak lanjut yang dibuat tidak lengkap.
Tidak cukup bukti pelaksanaan tindak lanjut untuk mengatasi

masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
Tidak cukup bukti evaluasi keberhasilan tindak lanjut yang

dilakukan dan belum dapat menggambarkan penilaian
keberhasilan tindak lanjut.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK : Nomor 33 Tahun 2018, tentang Media komunikasi
yang digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat atau
sasaran kegiatan UKM ditetapkan dalam keputusan Kepala
Puskesmas.
Ada SK : Nomor 34 Tahun 2018, tentang Media komunikasi
yang digunakan untuk umpan balik terhadap keluhan
masyarakat atau sasaran kegiatan UKM yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas.
Ada bukti dilakukan analisis terhadap keluhan.

Ada bukti dilakukan tindak lanjut terhadap keluhan.
Ada bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan

tindak lanjut terhadap keluhan, namun bukti tidak lengkap.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK : Nomor 35 Tahun 2018 tanggal 24 Januari 2018,
tentang Indikator dan target pencapaian kinerja UKM
berdasarkan acuan indikator atau Renstra dari Dinas
Kesehatan Kabupaten.
Ada hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang telah

ditetapkan.
Ada hasil analisis terhadap pencapaian indikator-indikator

yang telah ditetapkan dalam bentuk tabel dan grafik.
Ada bukti tindak lanjut hasil analisis dalam bentuk upaya

perbaikan-perbaikan, namun dokumentasi kegiatan belum
lengkap.
Ada dokumentasi hasil upaya-upaya perbaikan yang telah

dilakukan, namun belum lengkap.
ran (PPBS)
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Lengkapi dan perbaiki perencanaan atau pelaksanaan kegiatan
dari hasil identifikasi setiap kegiatan UKM.
Lengkapi bukti dilakukannya tindak lanjut dan evaluasi setiap

UKM terhadap perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan
berdasarkan hasil identifikasi umpan balik.
REKOMENDASI
Setiap pelaksana program UKM perlu melakukan identifikasi

peluang-peluang inovatif untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan
dalam mengatasi setiap permasalahan maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi, regulasi,
maupun pedoman atau acuan.
Lakukan pertemuan pembahasan tentang kegiatan inovatif

melalui forum komunikasi yang ada, bersama masyarakat
sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait serta
dokumentasikan secara lengkap.
Semua Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
perlu direncanakan, dilaksanakan dan dievaluasi.
Semua hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi kegiatan

perlu dikomunikasikan kepada lintas program, lintas sektor
terkait dan Dinas Kesehatan Kabupaten.
REKOMENDASI
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

kegiatan pada semua program UKM Puskesmas.
REKOMENDASI
Lakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi yang

disampaikan kepada sasaran, lintas program, dan lintas sektor
terkait yang sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
Lakukan tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian informasi

yang sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
REKOMENDASI
Lengkapi bukti dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses

masyarakat atau sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Lakukan sosialisasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan

kegiatan UKM dan didokumentasikan secara lengkap.
REKOMENDASI
Lakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan sasaran
dan tempat pelaksanaan sesuai prosedur.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana perlu

menindaklanjuti hasil evaluasi sesuai dengan pedoman yang
ditetapkan.
REKOMENDASI
Lakukan analisis terhadap permasalahan dan hambatan dalam

pelaksanaan kegiatan UKM dengan mengacu pada proses
PDCA.
Buat dan lengkapi rencana tindak lanjut untuk mengatasi

masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM.
Lakukan dan lengkapi bukti pelaksanaan tindak lanjut untuk

mengatasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
Lakukan evaluasi terhadap keberhasilan tindak lanjut yang

dilakukan untuk mengatasi permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM.
REKOMENDASI
Lakukan penyampaian informasi terhadap umpan balik kepada
masyarakat atau sasaran tentang tindak lanjut yang telah
dilakukan untuk menanggapi keluhan dan lengkapi bukti
pelaksanaannya.
REKOMENDASI
Lengkapi bukti tindak lanjut pelaksanaan upaya-upaya

perbaikan.
Lengkapi dokumentasi hasil tindak lanjut dari upaya-upaya

perbaikan yang telah dilakukan.
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program P
Puskesmas : Dulupi
Kab./Kota : Boalemo
KRITERIA 5.1.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung

jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis

kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi

terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut

dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah
KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang

tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada

melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.1.5
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.

pelaksana melakukan analisis risiko.

pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi

menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey

mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM

Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah
KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi

dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik

pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas

disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah
KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran

dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan

dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.
Jumlah
KRITERIA 5.2.3.
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan

prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil

monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring

didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah
KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah
KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan

bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor

didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor

dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.4.2.
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.

melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-

format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-

pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil

pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.2.
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

monitoring.

memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.5.3.
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

evaluasi kinerja.

memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.6.1.
UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk

perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut

perbaikan didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.6.2.
memberikan arahan kepada pelaksana untuk

melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.

bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut

didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil

penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.6.3.
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,

didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah
KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran

dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
Jumlah
KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Pelaksana.

Pelaksana memahami aturan tersebut.

Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah
B.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas : Nomor 17 Tahun 2018
Tanggal 15 Januari 2018, tentang Persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
dengan pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas.
Ada SK Kepala Puskesmas : Nomor 24 Tahun 2018,

Tanggal 22 Januari 2018, tentang Penanggung jawab
UKM Puskesmas sesuai dengan persyaratan kompetensi.
Ada bukti hasil analisis kompetensi terhadap

penanggung jawab UKM Puskesmas.
Ada tindak lanjut yang dilakukan oleh Kepala

Puskesmas untuk peningkatan kompetensi Penanggung
jawab UKM, yaitu Surat usulan pelatihan APN, Gadar
maternal Neonatal dengan Nomor surat : tertanggal 22
Januari 2018.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas Nomor 71 Tahun 2018,
Tanggal 12 Pebruari 2018, tentang Kewajiban
mengikuti kegiatan orientasi.
Ada kerangka acuan kegiatan orientasi untuk

Penanggung jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
Ada KAK, ada SOP Nomor : SOP/V/60/II/2018, tentang
Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan
Pelaksana yang baru ditugaskan. Ada bukti pelaksanaan
kegiatan orientasi berupa laporan kegiatan orientasi.
Ada bukti bahwa Kepala Puskesmas sudah melakukan

evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
pelaksana UKM yang baru ditugaskan.
FAKTA DAN ANALISIS

Tanggal 25 Januari 2018, tentang Tujuan, sasaran, dan
tata nilai dari tiap-tiap UKM Puskesmas. Ada Kerangka
acuan kegiatan.
Ada bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan
tata nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas program dan
lintas sektor terkait.
Ada hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap

penyampaian informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait, hasil
telusur menunjukkan bahwa penanggung jawab UKM
dan pelaksana sudah memahami.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti sudah dilakukan pembinaan kepada pelaksana
UKM dalam melaksanakan kegiatan.
Ada bukti pembinaan sudah dilakukan oleh Penanggung

jawab kepada pelaksana UKM pada saat minlok
bulanan, namun tidak didukung dengan dokumentasi
yang lengkap.
Ada bukti pelaksanaan pembinaan, namun belum ada
bukti fisik jadwal pelaksanaan pembinaan dilakukan
secara periodik.
Ada bukti pertemuan tentang tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kegiatan kepada
lintas program maupun lintas sektor.
Ada bukti dilakukan koordinasi dalam pelaksanaan

kegiatan kepada lintas program dan lintas sektor terkait,
namun belum didukung dengan dokumentasi yang
lengkap.
Ada hasil identifikasi dari peran lintas program dan
lintas sektor terkait pada penyelenggaraan kegiatan
UKM Puskesmas.
Ada bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan

komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas
sektor, namun belum lengkap dan terinci dengan baik.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada hasil identifikasi kemungkinan terjadinya risiko
terhadap lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan
kegiatan UKM.
Ada hasil analisis risiko terhadap lingkungan dan

masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM.
Ada dibuat rencana pencegahan dan minimalisasi resiko.
Ada bukti telah dilakukan upaya pencegahan dan

minimalisasi risiko.
Ada dilakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan dan

minimalisasi resiko, namun belum dilakukan secara
optimal.
Belum pernah ada kejadian yang tidak diharapkan akibat
resiko dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas Nomor 76 Tahun 2018
Tanggal 15 Pebruari 2018, tentang Kewajiban
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana
untuk memfasilitasi peran serta masyarakat.
Ada KAK dan SOP Nomor : SOP/V/53/II/2018, tentang

Pemberdayaan masyarakat.
Ada SOP pelaksanaan SMD/MMD, dokumentasi

pelaksanaan dan hasil SMD/MMD. Ada keterlibatan
masyarakat saat pelaksanaan survey mawas diri.

tentang Media komunikasi yang digunakan untuk
menangkap keluhan masyarakat. Ada bukti dilakukan
komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM
Puskesmas melalui media telpon/SMS, kotak saran dan
papan informasi maupun tatap muka.
Ada kegiatan UKM yang bersumber dari swadaya

masyarakat (PMT anak balita, Alkes POSKESDES)
FAKTA DAN ANALISIS

Ada perencanaan untuk tahun mendatang yang
terintegrasi dalam RUK Puskesmas.
Ada perencanaan untuk tahun berjalan yang terintegrasi

dalam RPK Puskesmas.
Ada bukti kejelasan sumber pembiayaan baik pada RUK

maupun RPK yang bersumber dari APBN dan APBD,
namun belum ada yang bersumber dari swasta dan
swadaya masyarakat.
Ada bukti sudah dibuat kerangka acuan untuk setiap

kegiatan UKM, baik esensial maupun UKM
pengembangan.
Ada jadwal kegiatan untuk tiap program UKM yang
disusun oleh Penanggung jawab UKM dan pelaksana
diketahui oleh Kepala Puskesmas.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti dilakukan kajian kebutuhan masyarakat.
Ada bukti dilakukan kajian kebutuhan dan harapan

sasaran.
Ada bukti dilakukan pembahasan hasil kajian kebutuhan

masyarakat dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK, namun bukti belum
cukup/belum lengkap.
Ada bukti dilakukan pembahasan hasil kajian kebutuhan

masyarakat dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RPK, namun bukti belum
cukup/belum lengkap.
Ada jadwal pelaksanaan kegiatan setiap UKM, namun

belum semua jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan dari masyarakat atau
sasaran.
FAKTA DAN ANALISIS
Ada bukti Penanggung jawab UKM melakukan
monitoring pelaksanaan kegiatan.
Ada SOP Nomor : SOP/V/62/II/2018, tentang

Monitoring Pelaksanaan Kegiatan dengan prosedur yang
jelas.
Ada pembahasan terhadap hasil monitoring, namun

bukti pelaksanaan dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring belum lengkap.
Ada bukti hasil penyesuaian rencana berdasarkan hasil

monitoring dimana terjadi beberapa perubahan yang
perlu dilakukan karena beberapa permasalahan yang
terjadi perubahan dilakukan menyesuaikan dengan
kebutuhan masyarakat atau sasaran.
Ada hasil perubahan rencana kegiatan dari hasil

monitoring, namun tidak cukup bukti proses
pembahasan perubahan rencana kegiatan setelah
monitoring.
Ada dokumentasi hasil monitoring.
Ada dokumen hasil perubahan jadwal kegiatan.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada dokumen uraian tugas Penanggung jawab UKM
puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Ada dokumen uraian tugas pelaksana UKM yang

ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Ada dokumen uraian tugas berisi rincian Tugas,
tanggung jawab dan kewenangan.
Ada dokumen uraian tugas berisi tugas pokok dan tugas
terintegrasi.
Ada bukti sosialisasi terhadap uraian tugas kepada
pengemban tugas.
Ada bukti bahwa dokumen uraian tugas didistribusikan
kepada pengemban tugas.
Ada bukti uraian tugas sudah disosialisasikan kepada
lintas program terkait.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti dilakukan monitoring oleh Kepala Puskesmas
terhadap Penanggung jawab UKM dalam melaksanakan
tugas berdasarkan uraian tugasnya.
Ada bukti monitoring Penanggung jawab UKM terhadap

pelaksana kegiatan dalam melaksanakan tugas
berdasarkan uraian tugas.
Tidak ada terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan

uraian tugas oleh Penanggung jawab UKM.
Belum ada terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan

uraian tugas oleh pelaksana selama monitoring yang
dilakukan oleh Penanggung jawab UKM.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesamas : Nomor 89 Tahun 2018
tanggal 26 Februari 2018, tentang Kajian ulang uraian
tugas.
Belum ada dilakukan kajian ulang terhadap uraian tugas
karena belum waktunya untuk dilakukan kajian sesuai
dengan waktu yang telah ditetapkan.
Belum ada dilakukan perubahan terhadap uraian tugas.
Tidak ada ditemukan bukti Kepala puskesmas sudah

membuat revisi uraian tugas, karena tidak ada usulan
perubahan.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada hasil Identifikasi pihak terkait dan peran masing-
masing baik lintas program maupun lintas sektor terkait.
Ada peran lintas program pada tiap-tiap program UKM

Puskesmas sudah diidentifikasi.
Ada peran lintas sektor terkait pada tiap-tiap program

UKM Puskesmas sudah diidentifikasi.
Ada kerangka acuan yang memuat peran lintas program

dan lintas sektor terkait.
Ada dilakukan komunikasi melalui pertemuan lintas

program dan lintas sektor, namun dalam notulen tidak
dijelaskan secara spesifik peran dari masing-masing
lintas program dan lintas sektor terhadap kegiatan UKM
Puskesmas.
FAKTA DAN ANALISIS

tanggal 5 Maret 2018 dan SOP Nomor : SOP/IX
/50/I/2018, tentang Mekanisme komunikasi dan
koordinasi program.
Ada dilakukan komunikasi oleh Penanggung jawab
UKM kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait, namun bukti tidak lengkap.
Ada bukti dilakukan koordinasi oleh Penanggung jawab

UKM Puskesmas dan pelaksana untuk tiap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas kepada lintas
program, lintas sektor terkait dan sasaran, namun bukti
tidak lengkap.
Tidak ada bukti dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
FAKTA DAN ANALISIS

tanggal 15 Maret 2018, tentang Pengelolaan dan
pelaksanaan UKM. Ada SOP Nomor : SOP/V/47/II/
2018, tentang Pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
Ada SOP Nomor : SOP/II/17/I/2018, tentang

Pengendalian dokumen dan rekaman tentang
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas, namun
tata cara pengendalian dan penomoran dokumen belum
sesuai dengan prosedur yang benar.
Pelaksanaan pengendalian dokumen berupa peraturan

belum dilakukan sesuai dengan prosedur yang benar.
Ada bukti penyimpanan dan pengendalian arsip

perencanaan dan penyelenggaraan UKM Puskesmas,
namun belum diatur didalam manual mutu.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesamas : Nomor 94 Tahun 2018,
tanggal 19 Maret 2018, tentang Monitoring pengelolaan
dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Ada SOP Nomor : SOP/V/62/II/2018, tentang

Monitoring pengelolaan dan Pelaksanaan program UKM
Puskesmas.
Penanggung jawab UKM belum sepenuhnya memahami

kebijakan dan prosedur monitoring.
Ada bukti dilaksanakan monitoring, namun belum sesuai

dengan prosedur yang benar.
Tidak cukup bukti dilakukan evaluasi terhadap

kebijakan dan prosedur monitoring.
FAKTA DAN ANALISIS

tanggal 15 Maret 2018, tentang Evaluasi kinerja UKM.
Ada SOP Nomor : SOP/I/53/I/2018, tentang Evaluasi

kinerja yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Penanggung jawab UKM belum memahami sepenuhnya

tentang kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja secara
maksimal.
Ada dokumen hasil evaluasi kinerja yang dilakukan
setiap triwulan.
Tidak ada bukti dokumen tentang kebijakan dan

prosedur evaluasi terhadap UKM Puskesmas dievaluasi
setiap tahun.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti hasil pelaksanaan monitoring terhadap
kegiatan program UKM Puskesmas.
Ada hasil monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan

dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan, namun
belum sesuai dengan prosedur yang ada.
Ada bukti dokumentasi hasil monitoring dan tindak

lanjut perbaikan, namun belum sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti pelaksanaan pengarahan yang dilakukan oleh
penanggung jawab pada pelaksana kegiatan UKM
melalui pertemuan maupun kegiatan-kegiatan
konsultatif.
Ada kajian terhadap pencapaian kinerja program UKM

yang dilakukan oleh penanggung jawab UKM, namun
belum semua kegiatan UKM dilakukan kajian
pencapaian kinerjanya.
Ada dilakukan tindak lanjut terhadap hasil penilaian

kinerja oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama pelaksana, namun belum semua hasil penilaian
kinerja ditindak lanjuti.
Ada bukti dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan

tindak lanjut terhadap penilaian kinerja, namun tidak
lengkap.
Ada bukti dilakukan pertemuan untuk membahas hasil

penilaian kinerja bersama Kepala Puskesmas, namun
rekam bukti tidak lengkap.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP Nomor : SOP/I/54/I/2018, tentang Penilaian
kinerja yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Ada
hasil penilaian kinerja sesuai kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
Ada bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja pada
minlok bulanan Puskesmas, namun bukti tidak lengkap.
Ada bukti dokumen tindak lanjut terhadap hasil

penilaian kinerja, namun belum seluruhnya di
dokumentasikan dan di tindak lanjuti
FAKTA DAN ANALISIS

tanggal 17 Januari 2018, tentang Hak dan kewajiban
sasaran program dan pasien pengguna pelayanan
Puskesmas.
Ada bukti bahwa hak dan kewajiban sasaran telah

disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor melalui
pertemuan dan leaflet/ brosur yang dibuat tentang hak
dan kewajiban sasaran.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesamas : Nomor 72 Tahun 2018,
tanggal 12 Pebruari 2018, tentang Aturan, Tata Nilai dan
Budaya dalam Pelaksanaan UKM Puskesmas.
Penanggung jawab UKM dan pelaksana sepenuhnya

telah memahami aturan, tata nilai dalam pelaksanaan
kegiatan UKM di Puskesamas.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana

melaksanakan aturan tersebut dalam penyelenggaraan
kegiatan.
Tidak ada dokumen bukti tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan aturan.
skesmas (KMPP).
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Lakukan pembinaan berdasarkan pedoman yang berlaku dan

dokumentasikan secara lengkap hasil pelaksanaan
pembinaan.
Buat jadwal dan lakukan pembinaan secara periodik sesuai

dengan jadwal yang telah disepakati.
Lakukan dan lengkapi bukti koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas sektor terkait.
Lakukan dan lengkapi bukti dilakukannya evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
REKOMENDASI
Perlu dilakukan evaluasi terhadap kegiatan upaya pencegahan

dan minimalisasi risiko.
Lakukan minimalisasi akibat risiko jika terjadi kejadian yang
tidak diharapkan akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan
UKM dan kejadian tersebut perlu dilaporkan kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten.
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Lakukan dan lengkapi bukti pembahasan hasil kajian

kebutuhan masyarakat dan hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dalam penyusunan RUK.
Lakukan dan lengkapi bukti pembahasan hasil kajian

kebutuhan masyarakat dan hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dalam penyusunan RPK.
Dalam penyusunan jadwal pelaksanaan kegiatan perlu

memperhatikan usulan dari masyarakat atau sasaran.
REKOMENDASI
Lengkapi bukti pelaksanaan dilakukannya pembahasan

terhadap hasil monitoring.
Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan dilakukan

berdasarkan prosedur yang jelas, sesuai dengan SOP
perubahan rencana kegiatan yang ada dan dibuktikan dengan
dokumen proses pembahasan tersebut secara lengkap.
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Lakukan kajian ulang uraian tugas sesui dengan waktu yang

sudah ditetapkan, dokumentasikan hasil kajian ulang dengan
baik.
Lakukan revisi uraian tugas yang tidak sesuai jika
berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan perubahan.
Perlu dilakukan kajian ulang terhadap uraian tugas

penanggung jawab dan pelaksana UKM untuk mengetahui
beban kerja sehingga bisa dilakukan revisi dan dibuat SK
revisi uraian tugas oleh Kepala puskesmas.
REKOMENDASI
Lengkapi bukti pertemuan lintas program dan lintas sektor

terkait mengenai pembahasan kejalasan peran dari masing-
masing lintas program dan lintas sektor terhadap kegiatan
UKM Puskesmas.
REKOMENDASI
Lengkapi bukti dilakukan komunikasi dan koordinasi kepada
pelaksana, lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.
Lakukan dan lengkapi bukti dilakukan koordinasi untuk tiap

kegiatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.
Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu melakukan

evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan UKM.
REKOMENDASI
Kepala Pusesmas dan Penanggung jawab UKM perlu

menerapkan tata cara pengendalian dokumen yang digunakan
dalam penyelenggaraan UKM sesuai dengan prosedur yang
benar.
Peraturan perundangan dan pedoman yang menjadi acuan

perlu dikendalikan sebagai dokumen eksternal dalam
penyelenggaraan kegiatan UKM.
Lengkapi manual mutu dengan aturan penyimpanan dokumen

internal dan eksternal.
REKOMENDASI
Penanggung jawab UKM perlu memahami kebijakan dan
prosedur monitoring.
Pelaksanaan monitoring harus sesuai dengan prosedur yang

benar.
Lakukan evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur

monitoring setiap tahun atau sesuai periode yang ditentukan
dengan bukti yang mendukungnya dan di dokumentasikan.
REKOMENDASI
Penanggung jawab UKM perlu meningkatkan pemahaman

tentang kebijakan dan prosedur evluasi kinerja.
Perlu dilakukan evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur

evaluasi terhadap UKM Puskesmas setiap tahun atau sesuai
periode yang ditentukan dengan bukti yang mendukungnya
dan di dokumentasikan.
REKOMENDASI
Lakukan monitoring dan ditindaklanjuti untuk perbaikan pada
semua kegiatan UKM Puskesmas sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan.
Lakukan monitoring sesuai dengan prosedur, selanjutnya

hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan
didokumentasikan dengan baik.
REKOMENDASI
Perlu dilakukan kajian secara periodik terhadap pencapaian

kinerja terhadap semua pelaksanaan kegiatan program UKM
Puskesmas.
Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana

perlu melakukan tindak lanjut terhadap semua hasil penilaian
kinerja.
Lengkapi bukti dokumentasi hasil kajian dan tindak lanjut

terhadap penilaian kinerja dan dilaporkan kepada Kepala
Puskesmas.
Lengkapi bukti dilakukan pertemuan untuk membahas hasil

penilaian kinerja dan didokumentasikan dengan baik.
REKOMENDASI
Lengkapi bukti pelaksanaan pertemuan terhadap penilaian
kinerja.
Lengkapi bukti tindak lanjut hasil penilaian kinerja pada

semua kegiatan UKM dan di dokumentasikan serta
dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten.
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Lakukan tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan
yang tidak sesuai dengan aturan, tata nilai dan budaya dalam
pelaksanaan kegiatan dan didokumentasikan.
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan M
Puskesmas : Dulupi
Kab./Kota : Boalemo
KRITERIA 6.1.1.
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.

memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan

indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.

dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.

dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.

berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh

masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan

sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan

kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
Jumlah
KRITERIA 6.1.6.
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.

Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.

dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.

dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.

melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.

melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti penggalangan komitmen yang disepakati bersama
pada tanggal 19 Desember 2017 oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
Ada SK Kepala Puskesamas : Nomor 50 Tahun 2018, tanggal 5

Pebruari 2018, tentang Peningkatan kinerja Puskesmas.
Ada SK Kepala Puskesamas : Nomor 72 Tahun 2018, Tanggal

12 Pebruari 2018, tentang Aturan, Tata Nilai dan Budaya dalam
Pelaksanaan UKM Puskesmas.
Penanggung jawab UKM Puskesmas sudah memahami, namun
belum semua pelaksana memahami terhadap upaya perbaikan
kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
Ada rencana perbaikan kinerja yang di integrasikan kedalam
perencanaan mutu Puskesmas, namun belum semua kegiatan
program UKM.
Peluang inovasi untuk perbaikan kinerja program kegiatan UKM

telah diberikan kepada pelaksana, lintas program dan lintas
sektor terkait, namun belum didukung dengan pendokumentasian
secara lengkap.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti dilakukan pertemuan pembahasan kinerja dan upaya
perbaikan, namun belum semua pelaksana dapat menjelaskan
upaya perbaikan kinerja yang dilakukan.
Ada SK Kepala Puskesamas Nomor 35 Tahun 2018, Tanggal 24

Januari 2018, tentang Indikator dan target pencapaian kinerja
UKM Puskesmas mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal
Kabupaten dan Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten.
Ada komitmen bersama antara Penanggung jawab UKM dan

pelaksana untuk meningkatkan kinerja secara
berkesinambungan, namun bukti dokumen tidak lengkap.
Ada dokumen rencana perbaikan kinerja yang disusun

berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja, namun
proses belum berjalan sebagaimana pedoman yang ditetapkan.
Ada bukti pelaksanaan perbaikan kinerja, namun belum

dilakukan secara berkesinambungan dan belum sesuai dengan
pedoman yang ditetapkan.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja yang
melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait.
Ada saran-saran inovatif dari lintas program dan lintas sektor

terkait untuk perbaikan kinerja, namun tidak terdokumentasikan
dengan baik.
Ada keterlibatan dari lintas program dalam penyusunan rencana

perbaikan kinerja, namun belum semua lintas sektor berperan
aktif dalam penyusunan upaya perbaikan kinerja.
Ada keterlibatan dari lintas program dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja, namun belum semua lintas sektor yang
teridentifikasi berperan aktif dalam upaya perbaikan kinerja.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti pelaksanaan survei untuk memperoleh masukan dari
tokoh masyarakat, LSM, dan sasaran dan ada panduan serta
instrumen survei. Ada dilakukan SMD pada bulan Oktober 2017
di 3 desa dengan jumlah sampel 578 dan MMD dilakukan pada
bulan Januari 2018..
Ada bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat,

LSM, dan sasaran pada tanggal 20 Januari 2018, namun tidak
cukup bukti masukan yang diberikan terhadap perbaikan kinerja
UKM.
Ada keterlibatan tokoh masyarakat, LSM dan sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja, namun bukti tidak lengkap.
Ada keterlibatan tokoh masyarakat, LSM dan sasaran dalam

pelaksanaan perbaikan kinerja UKM Puskesmas, namun bukti
tidak lengkap.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesamas : Nomor 68 tahun 2018 tanggal 8
Februari 2018 dan SOP Nomor : SOP/V/52/II/ 2018, tentang
Pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja.
Ada dokumentasi terhadap kegiatan perbaikan kerja, namun

belum sesuai prosedur yang ditetapkan.
Ada bukti sosialisasi kegiatan perbaikan yang dilakukan dalam

pertemuan lintas program dan lintas sektor, namun belum
terdokumentasi dengan lengkap.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada kerangka acuan program kaji banding. Ada disusun rencana
kaji banding di Puskesmas Bongo II Kabupaten Boalemo pada
bulan Juli 2018.
Ada instrumen kaji banding, namun belum sesuai dengan metode

yang akan dipakai untuk kaji banding.
Ada bukti telah dilakukan kegiatan kaji banding di Puskesmas

Bongo II Kabupaten Boalemo pada tanggal 13 Juli 2018, namun
laporan kaji banding belum lengkap menggambarkan hasil kaji
banding.
Ada rencana perbaikan kinerja UKM berdasarkan hasil kaji

banding, namun belum didukung dengan pendokumentasian
yang lengkap.
Ada bukti kegiatan perbaikan kinerja berdasarkan hasil kaji

banding, namun belum didukung dengan pendokumentasian
yang lengkap.
Ada dilakukan evaluasi kegiatan kaji banding, namun belum
lengkap pada semua program yang melakukan kaji banding.
Tidak ada bukti dilakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja

setelah dilakukan kaji banding.
M).
REKOMENDASI
Penanggung jawab dan pelaksana UKM perlu memahami upaya

perbaikan kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan semua pelaksana

program perlu menyusun rencana perbaikan kinerja program yang
diintegrasikan kedalam perencanaan mutu Puskesmas.
Beri peluang-peluang inovasi kepada pelaksana, lintas program,

dan lintas sektor terkait untuk perbaikan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas, khususnya untuk capaian kinerja
yang masih rendah dan semua inovasi di dokumentasikan dengan
lengkap.
REKOMENDASI
Penanggung jawab UKM perlu lebih intensif melakukan
pertemuan dengan pelaksana UKM dengan agenda membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan setiap bulan dan
di evaluasi minimal setiap 3 bulan dan ditindak lanjuti serta
hasilnya dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.
Lakukan dan lengkapi dokumen bukti yang menunjukkan

komitmen bersama untuk peningkatan kinerja UKM Puskesmas
Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana

perlu menyusun rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil
monitoring dan penilaian kinerja sesuai dengan pedoman yang
ditetapkan.
Lakukan perbaikan kinerja secara berkesinambungan bersama-

sama antara Penanggung jawab UKM dan semua pelaksana
program UKM yang sesuai dengan pedoman yang ditetapkan dan
di dokumentasikan secara lengkap.
REKOMENDASI
Libatkan lintas sektor terkait dalam usulan dan saran-saran

inovatif untuk perbaikan kinerja UKM Puskesmas dan
dokumentasikan dengan baik semua saran-saran inovatif yang
diberikan.
Libatkan secara aktif baik lintas program maupun lintas sektor
terkait dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja UKM
Puskesmas.
Libatkan lintas program dan lintas sektor terkait agar berperan
aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja UKM Puskesmas.
REKOMENDASI
Lakukan perbaikan kinerja dengan melibatkan tokoh masyarakat,

LSM dan sasaran dan lengkapi bukti dokumentasi pelaksanaannya.
Libatkan tokoh masyarakat, LSM, dan sasaran dalam perencanaan

perbaikan kinerja UKM Puskesmas.
Libatkan tokoh masyarakat, LSM dan sasaran dalam pelaksanaan

kegiatan perbaikan kinerja UKM Puskesmas dan lengkapi bukti
dokumentasi pelaksanaannya.
REKOMENDASI
Lakukan pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja sesuai

dengan prosedur yang telah ditetapkan.
Lakukan sosialisasi kegiatan-kegiatan perbaikan kinerja UKM

kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait dan
REKOMENDASI
Buat dan susun instrumen kaji banding sesuai dengan metode yang
akan dipakai untuk kaji banding.
Buat laporan kaji banding secara lengkap yang menggambarkan

hasil kaji banding.
Buat rencana perbaikan kinerja dengan melakukan identifikasi

peluang perbaikan kinerja berdasarkan hasil kaji banding dan
Lakukan perbaikan kinerja UKM berdasarkan hasil kaji banding

dan dokumentasikan seluruh kegiatan secara lengkap.
Lakukan evaluasi kegiatan kaji banding pada semua program yang

melakukan kaji banding.
Penanggung jawab UKM perlu melakukan evaluasi terhadap

perbaikan kinerja setelah dilakukan kaji banding.
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorie
Puskesmas : DULUPI
Kab./Kota : BOALEMO, PROV. GORONTALO
Tanggal : 21-25 NOVEMBER 2018
Surveior : dr. MUHAMMAD NATSIR, MPH

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti
prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur
yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan
tidak puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat
pendaftaran.
Jumlah
KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah
KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana

kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah
KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi

atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Jumlah
KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

kompeten untuk melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada

standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin

tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
Jumlah
KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas

kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi

kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah
KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
Jumlah
KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang
digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas
Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut
didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah
KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat (emergensi)
penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah
KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur
Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang

yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
Jumlah
KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.
melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah
KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus
Jumlah
KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk

menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut
Jumlah
KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan

SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
Jumlah
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP pendaftaran di puskesmas
Ada bagan alur pendaftaran ditempel di dinding
Petugas sudah mengetahui dan mengikuti prosedur yang ada
Sudah dilakukan sosialisasi bagan alur kepada pasien
Sudah dilakukan survey kepuasan namun tidak ada SK dan

SOP penilaian kepuasan pelanggan
Belum ada bukti dilakukannya tindak lanjut ketidakpuasan
pelanggan
Sudah dilakukan identifikasi sesuai SOP identifikasi
Ada media informasi di tempat pendaftaran berupa hak dan

kewajiban, jenis dan jadwal pelayanan, faskes rujukan
Belum dilakukan evaluasi penyampaian informasi di tempat
pendaftaran
Ada SOP penyampaian informasi dan tersedia media

informasi
Ada tanggapan petugas sesuai kebutuhan ketika pelanggan

butuh informasi
Ada MOU dengan rumah sakit rujukan
Ada MOU dengan RS tetang rujukan pasien

Tidak ada bukti penyampaian langsung oleh petugas
pendaftaran
Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien/pelanggan pada

petugas dan ada upaya memenuhi hak pasien
Sudah dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien

kepada pasien dan keluarga
Tidak ada bukti pelatihan petugas pendaftaran untuk

memperhatikan hak-hak pasien/ keluarga pasien
Ada persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
Ada SOP pendaftaran sehingga petugas`bisa bekerja efisien
Tidak ada SOP koordinasi petugas di ruang pendaftaran

dengan unit lain/ unit terkait
Sdah dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien

kepada pasien/keluarga
Ada SOP alur pelayanan pasien
Ada bukti penyampaian informasi tentang tahapan pelayanan klinis

kepada pasien namun belum untuk semua pasien baru
Ada daftar jenis pelayanan di puskesmas berserta jadwal

pelayanan
Ada MOU dengan rujukan lain selain rujukan pasien

Sudah dilakukan identifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang saat pendaftaran
Sudah dilakuakan identifikasi petugas yang mampu mengatasi

hambatan yang ada
Ada upaya yang telah dilaksanakan.
Sudah disusun SOP kajian awal
Ada persyaratan kompetensi pemberi layanan kajian awal,

baik bidan maupun perawat
Ada SOP pelayanan klinis dan SOP asuhan keperawatan

sehingga semua diagnosis mengacu standar
Kajian belum dilakukan dengan baik sehingga tidak menjamin

tidak terjadinya pengulangan
Sudah dilakukan identifikasi tentang apa saja yang harus

dicatat dalam rekam medis
Ada formulir kajian awal yang memuat informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian keperawatan
Tidak ada bukti dilakukannya koordinasi dengan petugas

kesehatan
Ada SOP triase dan dilaksanakan
Hanya ada 3 dar 8 petugas yang punya bukti pelaksanaan pelatihan

dan bukti sertifikat kompetensi yang melayanai di gawat darurat
Ada prioritas berdasarkan urgensi kebutuhan.
Ada SOP rujukan emergensi yang memuat proses stabilisasi
Ada persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan
Ada tim kesehatan antar profesi dengan tugas masing-masing
Ada SOP pendelegasian wewenang yang dilakukan`secara

tertulis tiap waktu pendelegaian
Petugas yang diberi kewenangan belum memiliki sertifikat

pelatihan yang memadai
Ada peralatan dan ruangan yang memadai untuk melakukan
pengkajian awal
Belum dilakukan kalibrasi alat ukur
Ada SOP pemeliharaan sarana dan SOP sterilisasi
Ada SOP penyusunan rencana layanan medis dan rencana

layanan terpadu
Petugas layanan klinis mengetahui semua prosedur

penyusunan rencana terapi dan/atau rencana layanan terpadu
Tidak ada bukti dilakukannya evaluasi kesesuaian pelaksanaan

rencana terapi dengan prosedur
Tidak ada bukti dilakukannya tindak lanjut ketidaksesuaian

antara rencana layanan dengan prosedur
Tidak ada bukti dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan

hasil tindak lanjut.
Ada bukti keterlibatan keluarga dalam menyusun rencana

layanan
Rencana layanan sudah disusun dengan kejelasan tujuan yang

ingin dicapai
Penyusunan rencana layanan sudah mempertimbangkan

kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
Ada SK tentang hak pasien memilih tenaga kesehatan bila

memungkinkan
Ada bukti kajian dalam bentuk SOAP
Rencana layanan sudah disusun mempertimbangkan tahapan

waktu
Ada bukti pelaksanan rencana layanan dengan
mempertimbangkan sumber daya
Sudah dilakukan assesmen risiko pengobatan saat dilakukan

penyusunan rencana layanan
Ada bukti penyampaian informasi efek samping dan risiko

pengobatan
Ada bukti pendokumentasian rencana layanan klinis
Edukasi sudah didokumentasikan dalam rekam medis
Ada bukti pemberian informed consent
Ada format informed consent
Ada SOP pemberian informed consent
Semua informed consent didokumentasika pada rekam medis
Sudah dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan informed consentsesuai SOP evaluasi
Ada SOP rujukan dan tersedia Mou dengan faskes rujukan
Ada bukti pelaksaaan rujukan berdasarkan kebutuhan pasien

Ada SOP mempersiapkan pasien/ keluarga pasien untuk
dirujuk
Sudah dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan
Ada bukti penyampaian Informasi tentang rujukan dengan

cara yang mudah dipahami oleh pasien
Informasi mencakup alasan rujukan, tujuan rujukan, dan kapan

rujukan harus dilakukan termuat dalam rekam medis
Ada MOU dengan faslitas`rujukan
Ada bukti pengiriman resume klinis pasien yang dirujuk
Resume klinis sudah memuat kondisi pasien.

Resume klinis sudah memuat prosedur dan tindakan-tindakan
lain yang telah dilakukan
Resume klinis belum memuat kebutuhan pasien akan
pelayanan lebih lanjut
Ada bukti dilakukannya monitoring saat rujukan
Belum semua petugas pendamping rujukan sesuai persyaratan

kompetensi
Ada SOP layanan klinis

Penyusunan dan penerapan rencana layanan sudah mengacu
pada pedoman dan prosedur
Layanan dilaksanakan belum semuanya sesuai dengan

pedoman yang berlaku audit klinik
Tidak ada bukti pelaksanaan layanan sesuai dengan rencana
layanan
Layanan yang diberikan kepada pasien sudah
didokumentasikan
Perubahan rencana layanan sudah dilakukan berdasarkan
perkembangan pasien.
Ada bukti pencatatan perubahan dalam rekam medis
Pasien memperoleh informasi sebelum memberikan

persetujuan mengenai tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Ada daftar kasus-kasus gawat darurat dan berisiko tinggi yang

biasa terjadi di puskesmas
Ada SK dan SOP penanganan pasien gawat darurat
(emergensi)
Ada SK dan SOP penanganan pasien berisiko tinggi
Ada pelayanan gawat darurat 24 jam di puskesmas
Ada SOP kewaspadaan universal
Ada SK dan SOP penggunaan dan pemberian obat/cairan

intravena
Ada catatan dalam rekam medis pemberian cairan intravena

sesuai SOP
Sudah ditetapkan indikator untuk memantau dan menilai
layanan klinis
Sudah dilakukan pemantauan
Sudah dilakukan monitoring dan evaluasi
Tidak ada bukti dokumen dilakukannya analisis terhadap

indikator yang dikumpulkan
Tidak ada bukti dilakukannya tindak lanjut hasil analisis untuk
perbaikan layanan klinis
Ada SOP identifikai kebutuhan dan hak pasien selama

pelaksanaan asuhan namun ada kebijakan mengidentifikasi
keluhan
Ada SOP penanganan dan tindaklanjut keluhan
Tidak ada bukti tindaklanjut keluhan pasien
Ada bukti dokumentasi keluhan dan tindak lanjut keluhan

pasien namun belum lengkap
Ada SOP untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu

dalam pelaksanaan layanan namun belum ada kebijakannya
Ada SK dan SOP untuk menjamin kesinambungan pelayanan
Ada bukti dilakukannya perpaduan layanan klinis dan

pelayanan penunjang dalam bentuk rujukan internal
Ada SK tentang hak pasien untuk menolak atau tidak
Ada bukti pemberitahuan kepada pasien dan keluarganya

tentang konsekuensi dari keputusan menolak melanjutkan
pengobatan.
Tidak ada bukti pemberitahuan kepada pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab berkaitan dengan keputusan menolak
Tidak ada bukti pemberitahukan pasien dan keluarganya

tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.
Ada SK tentang jenis-jenis anestesi lokal dan sedasi di

Puskesmas
Ada SK tentang tenaga kesehatan yang berwenang memberi
anestesi lokal dan sedasi
Ada SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi
Ada bukti pelaksanaan monitoring status fisiologis selama

pemberian anestesi lokal dan sedasi
Ada bukti pencatatan dalam rekam medis pemberian anestesi

lokal namun tidak mencantumkan dosis dan cara
pemberiannya
Ada catatan daalam rekam medis pelaksanaan kajian sebelum

dilakukan pembedahan minor
Bukti SOAP pembedahan minor dan rencana asuhan

pembedahan
Ada bukti penjelasan risiko, manfaat, komplikasi potensial
serta alternatif kepada pasien/keluarga pasien
Ada SOP informed consent dan buktinya dalam rekam medis
Ada SOP pembedahan
Tidak semua tindakan operasi dituliskan dalam rekam medis
Tidak ada bukti monitoring status fisiologi pasien selama dan

segera setelah pembedahan
Ada bukti pemberian penyuluhan kesehatan pasien namun

tidak semua terdokumentasi dalam rekam medis
Tidak ada panduan penyuluhan pada pasien
Beberapa unit pelayanan ada metode dan media penyuluhan

kesehatan bagi pasien dan keluarga
Tidak ada dokumen tentang dilakukannya evaluasi terhadap

efektivitas penyampaian informasi kepada pasien
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
Ada SOP pemulangan dan tindak lanjut pasien
Ada SK penanggung jawab pemulangan dan tindak lanjut
Ada kriteria pemulangan dan tindak lanjut pasien

Tidak ada SOP umpan balik rujukan,
Ada SOP alternatif penanganan bagi pasien yang memerlukan

tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan
Ada bukti pemberian informasi mengenai tindak lanjut

layanan saat pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke sarana
kesehatan yang lain
Tidak ada bukti bahwa petugas mengetahui bahwa informasi

yang disampaikan dipahami oleh pasien
Tidak ada bukti dokumen dilakukannya evaluasi terhadap

penyampaian informasi
Tidak ada SOP trasportasi pasien yang memuat tentang

identifikasi transportasi, saranan medis dan petugas kompoten
yang mendampingi keluarga selama proses rujukan.
Pasien/keluarga diberi kesempatan memilih tempat layanan

rujukan jika memungkinan
Ada kriteria pasien yang boleh dirujuk sesuai dengan SOP

rujukan
Ada bukti pelaksanaan persetujuan rujukan
asien (LKPP).
REKOMENDASI
Buat SK dan SOP untuk menilai kepuasan pelanggan
Dokumentasikan bukti dilakukannya tindak lanjut ketidakpuasan

pelanggan
Lakukan dan dokumentasikan pelaksanaan evaluasi penyampaian

informasi di tempat pendaftaran
Dokumentasikan bukti penyampaian hak dan kewajiban pasien di
tempat pendaftaran
Jadwalkan dan dokumentasian bukti pelatihan petugas pendaftaran
Buat SOP koordinasi petugas di ruang pendaftaran dengan unit lain/

unit terkait
Informasi tentang tahapan pelayanan klinis kepada semua pasien baru

Lakukan pengkajian ssuai prosedur sehingga menjamin tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu
Lakukan dan dokumentasikan bukti dilakukannya koordinasi dengan
petugas kesehatan
Lakukan pelatihan kepada semua petugas gawat darurat, buat

kerangka acuan pelatihan
Rencanakan pelatihan bagi petugas yang diberikan pelimpahan

wewenang
Koordinasi dengan dinkes kabupaten untuk pelaksanaan kalibrasi alat
ukur oleh lembaga tersertifikat
Lakukan dan dokumentasikan bukti evaluasi kesesuaian pelaksanaan

rencana terapi dengan prosedur
Lakukan dan dokumentasikan bukti tindak lanjut ketidaksesuaian

antara rencana layanan dengan prosedur
Lakukan dan dokumentasikan bukti evaluasi terhadap pelaksanaan

dan hasil tindak lanjut.
Lengkapi resume klinis yang memuat kebutuhan pasien akan
pelayanan lebih lanjut
Tetapkan persyaratan kompetensi staf yang melakukan monitor

sesuai dengan kondisi pasien.
Layanan dilaksanakan harussesuai SOP yang ada
Dokumentasikan monitoring kesesuaian layanan diberikan sesuai

dengan rencana layanan
Dokumentasikan bukti dilakukannya analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
Dokumentasikan bukti dilakukannya tindak lanjut hasil analisis untuk
perbaikan layanan klinis
Buat SK identifikai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan

asuhan
Dokumentasikan tindaklanjut keluhan pasien
Dokumentasi keluhan dan tindak lanjut keluhan pasien
Buat SK untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu dalam

pelaksanaan layanan
Informasikan pasien dan keluarganya tentang pengalihan tanggung
jawab menolak pengobatan.
Informasikan pasien dan keluarganya tentang tersedianya alternatif

pelayanan dan pengobatan.
Dokumentasikan pemberian anastesi dalam rekam medis mencakup

jenis anastesi, dosis dan cara pemberian
Dokumentasikan tindakan operasi dituliskan dalam rekam medis
Lakukan dan dokumentasikan bukti monitoring status fisiologi pasien

selama dan segera setelah pembedahan
Dokumentasikan tentang dilakukannya penyuluhan kedalam rekam

medis
Buat ada panduan penyuluhan pada pasien
Susun metode dan media penyuluhan kesehatan bagi pasien dan

keluarga untuk masing-masing unit pelayanan
Dokumentasikan tentang dilakukannya evaluasi terhadap efektivitas

penyampaian informasi kepada pasien
TDD
TDD
TDD
TDD
Buat SOP umpan balik rujukan,
Dokumentasika bukti bahwa petugas mengetahui bahwa informasi

yang disampaikan dipahami oleh pasien
Dokumentasikan bukti dilakukanyna evaluasi terhadap penyampaian

informasi
Buat SOP trasportasi pasien yang memuat tentang identifikasi

transportasi, saranan medis dan petugas kompoten yang mendampingi
keluarga selama proses rujukan.
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (M
Puskesmas : DULUPI

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman
Jumlah
KRITERIA 8.1.2.
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah
KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang

menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan

persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai

dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang

penyimpanan obat di rumah

penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

kebijakan dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD

ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan

bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti

secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah
KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi risiko
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing

peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
melakukan pengawasan administrasi
mempertahankan program kontrol mutu
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi

metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan
yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
Jumlah
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang

dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan
rekam medis
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas
dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut.
Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang

perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga
untuk memberikan pelayanan yang sesuai
dengan kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi

kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium
di Puskesmas
Ada persyaratan kompotensi tenaga pemberi layanan

laboratorium
Petugas laboratorium sudah sesuai persyaratan

kompetensi
Ada persyaratan kompetensi petugas yang melakukan

interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium
Ada SK dan SOP permintaan pemeriksaan,

penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
Ada SOP semua pemeriksaan laboratorium di

puskesmas
Tidak ada SOP pemantauan pelaksanaan prosedur
pemeriksaan laboratorium
Tidak ada SOP penilaian ketepatan penyerahan hasil
Ada SK dan SOP pemeriksaan di luar jam kerja

Ada SOP dan SK untuk pemeriksaan yang berisiko
tinggi.
Ada SOP kesehatan dan keselamatan kerja dan APD

bagi petugas laboratorium
Ada SOP penggunaan APD dan belum dilakukan

pemantauan terhadap kepatuhan penggunaan APD
Ada SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun
Ada SOP pengelolaan reagen di laboratorium
Belum dilakukan pemantauan dan tindak lanjut

terhadap pengelolaan limbah medis
Ada SK penetapan waktu penyampaian hasil

pemeriksaan
Ada SOP penetapatan waktu melaporkan hasil

pemeriksaan yang urgen
Tidak ada bukti pelaksanan pemantauan waktu

penyerahan hasil laboratorium
Tidak ada bukti proses kolaboratif untuk menyusun

prosedur pelaporan hasil yang kritis dan pemeriksaan
diagnostik
Semua pemeriksaan yang dilakukan ditetapkan nilai
ambang kritisnya
Ada SOP pelaporan hasil kritis serta ditetapkan oleh
siapa dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan harus dilaporkan
SOP sudah penetapan apa yang dicatat di dalam
rekam ,
Tidak ada bukti dilakukannya monitoring terhadap
penyampaian hasil kritis
Ada SK tentang reagensia esensial dan bahan lain

yang harus tersedia di puskesmas
Ada SK tentang kapan reagensia esensial dan bahan
dinyatakan habis
Ada SOP penyimpanan dan distribusi reagensia
Tidak ada panduan tertulis untuk mengevaluasi

semua reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
Semua reagensia dan larutan diberi label secara

lengkap dan akurat, terutama yang mudah terbakar
Ada SK rentang nilai rujukan untuk setiap

Rentang nilai rujukan sudah disertakan dalam form

laporan hasil pemeriksaan
Tidak pernah dilakukan permintaan pemeriksaan

laboratorium luar
Tidak ada bukti dilakukannya evaluasi tentang nilai

ambang
Ada SK dan SOP pengendalian mutu pelayanan
laboratorium
Tidak ada SOP kalibrasi atau validasi alat ukur oleh
pihak yang kompeten
Belum pernah dilakukannya kalibrasi atau validasi
Tidak aada bukti perbaikan penyimpangan
Belum pernah mengikuti pemantapan mutu eksternal

terhadap pelayanan laboratorium
Ada SOP rujukan spesimen dan pasien bila

pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan di
Puskesmas
Tidak ada bukti dokumen dilakukannya pemantapan

mutu internal
Ada kerangka acuan keselamatan/keamanan

laboratorium
Menjadi bagian dari program keselamatan di

Puskesmas
Ada SOP pelaporan program keselamatan dan
pelaporan insiden
Ada SK dan SOP tentang penanganan dan

pembuangan bahan berbahaya
Sudah dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium
Ada bukti dokumen diberikannya orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanana pasien
Ada bukti pelatihan /pendidikan untuk prosedur baru

dan penggunaan bahan berbahaya yang baru maupun
peralatan yang baru kepada staf laboratorium
Ada SOP penilaian dan pengendalian penyediaan dan

penggunaan obat
Ada SOP penyediaan dan penggunaan obat
Tidak ada SK penanggung jawab pelayanan obat
Ada SK dan SOP penyediaan obat-obat yang

menjamin ketersediaan obat
Ada SK tentang pelayanan obat 24 jam yang

mencantumkan siapa yang mengelola obat di UGD
dan kamar bersalin
Ada daftar formularium obat Puskesmas
Sudah dilakukan evaluasi ketersediaan obat

dibandingkan dengan formularium
Sudah dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian

peresepan dengan formularium.
Ada SK tentang persyaratan petugas yang berhak

memberikan resep
Ada SK tentang petugas yang berhak menyediakan
obat
Tidak ada bukti pelaksanaan pelatihan bagi petugas

yang diberi wewenang menyediakan obat
Ada SK dan SOP peresepan, pemesanan, dan

pengelolaan obat
Ada SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat
yang kadaluwarsa kepada pasien
Pengawasan penggunaan dan pengelolaan obat oleh

Dinas Kesehatan Kabupaten secara periodik
Ada SK peresepan psikotropika dan narkotika
Tidak ada pasien rawat inap
Obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan

lain yang berbahaya hanya disimpan dalam laci
tersediri dan hanya boleh diresepkan oleh dokter
Adaa SOP penyimpanan obat
Penyimpanan obat psikotropika belum sesuai dengan

persyaratan
Ada SOP pelabelan obat yang mencakup nama, dosis,

cara pemakaian obat dan frekuensi penggunaannya
Ada SOP pemberian informasi penggunaan obat

Ada bukti pemberian penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat
Ada bukti penjelasan penyimpanan obat di rumah
Ada SK dan SOP penanganan obat yang

kadaluwarsa/rusak
Ada bukti pengelolaan obat kadaluwarsa/rusak
Ada SOP pelaporan efek samping obat
Tidak ada bukti dokumentasi pencatatan efek samping

obat dalam rekam medis
Ada SOP pencatatan, pemantauan, dan pelaporan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan KTD
Tidak ada bukti pendokumentasian KTD dan

tindaklanjutnya
Ada SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan

pemberian obat dan KNC
Belum ada laporan kesalahan pemberian obat dan

KNC
Ada SK penanggung jawab tindakan lanjut

pelaporan
Belum ada laporan kesalahan pemberian obat dan
KNC dan dilakukan perbaikan
Ada SOP penyediaan obat emergensi di unit-unit

kerja untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
emergensi
Ada SK dan SOP penyimpanan obat emergensi
Ada SOP monitoring penyediaan obat emergensi di

unit kerja yang berisi siapa petugas monitoring dan
jadwal monitoring
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
Ada SK penetapan standarisasi kode klasifikasi

diagnosis dan terminologi dengan menggunakan ICD-
10
Ada daftar standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
terminologi 144 penyakit
Ada pembakuan singkatan yang digunakan dalam
pelayanan sesuai dengan standar nasional dan
singkatan lokal
Ada SK dan SOP tentang akses petugas terhadap

informasi medis
Ada mekanisme peminjaman rekam medis dan buku

peminjaman RM
Tidak ada bukti sosialisasi akses petugas terhadap

informasi
Ada SOP menjaga kerahasiaan dan keamanan

informasi rekam medis
Ada SK pelayanan rekam medis bagi setiap pasien
Ada SK pelayanan rekam medis tentang pengkodean,

penyimpanan, dan dokumentasi untuk memudahkan
petugas menemukan rekam pasien
Ada SK dan SOP penyimpanan berkas rekam medis

dengan kejelasan masa retensi
Ada SK tentang isi rekam medis mencakup diagnosis,

pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan
Tidak ada bukti dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
Ada SOP menjaga kerahasiaan rekam medis
Sudah dilakukan pemantauan kondisi fisik lingkungan

Puskesmas namun belum secara rutin.
Sudah dilakukan pemantauan instalasi listrik, ventilasi
dan gas namun belum secara berkala
Ada SOP penanganan kebakaran dan ada APAR
Ada SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan dan

perbaikan sarana dan peralatan
Tidak ada bukti dokumen pemantauan, pemeliharaan,
dan perbaikan alat
Tidak ada bukti dokumentasi pelaksanaan dan tindak

lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan
perbaikan yang telah dilakukan.
Ada SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan,

penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
Ada SK dan SOP pengendalian dan pembuangan

limbah berbahaya
Belum ada bukti dilakukannya pemantauan, evaluasi

dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan SOP bahan
berbahaya
Belum ada bukti dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan SOP penanganan
limbah berbahaya
Belum ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
Ada SK penanggung jawab pengelola keamanan
lingkungan fisik puskesmas
Rencana program keamanan lingkungan fisik

puskesmas belum memuat pendidikan dan pelatihan
petugas
Belum ada buki dilakukannya monitoring, evaluasi
dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program
Ada SK dan SOP memisahkan alat yang bersih dan

alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi
namun belum mengatur alat yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut
Ada SOP sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan
Belum dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan

prosedur secara berkala
Ada SOP penanganan bantuan peralatan
Ada daftar inventarisasi peralatan yang ada di

Puskesmas
Ada SK penanggung jawab pengelola alat ukur dan
dilakukan kalibrasi peralatan
Ada SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan

secara rutin
Tidak ada bukti dokumen pemantauan peralatan
Ada SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak

namun tidak menjamin keberlangsungan pelayanan
Dilakukan penghitungan kebutuhan tenaga klinis

dengan persyaratan kompetensi dan kualifikasi.
Sesuai permekes 75/2014
Ada SOP penilaian kualifikasi tenaga untuk
memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan
Tidak ada SOP kredensial, tim kredensial
Belum ada pemetaan untuk meningkatkan kompetensi

tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan kualifikasi
Ada SOP penilaian kinerja petugas yang memberikan

pelayanan klinis dan belum dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut
Belum ada bukti dokumentasi dilakukannya analisis
dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
Ada SK tentang keterlibatan petugas pemberi layanan
klinis berperan aktif dalam meningkatkan mutu
pelayanan klinis
Ada bukti penyampaian informasi mengenai peluang

pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan
Ada bukti dukungan dari manajemen Puskesmas bagi
tenaga kesehatan untuk mengikuti pendidikan baru
berupa pemberian izin dan biaya
Belum ada bukti dilakukannya evaluasi penerapan
hasil pelatihan di tempat kerja.
Pendokumentasian pelaksanaan kegiatan pendidikan

dan pelatihan tenaga kesehatan belum dilakukan
secara khusus
Ada uraian tugas tenaga kesehatan yang memberikan

pelayanan klinis
Ada SK tentang penetapan persyaratan khusus jika

tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi
persyaratan menjalankan wewenang dalam pelayanan
klinis
Belum dilakukan penilaian pengetahuan dan

keterampilan yang terkait dengan kewenangan khusus
Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan uraian tugas dan wewenang
is (MPLK).
REKOMENDASI
Buat SOP pemantauan pelaksanaan prosedur

Lakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu
penyerahan hasil sesuai SOP
Lakukan pemantauan terhadap kepatuhan
penggunaan APD
Lakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap

pengelolaan limbah medis
Dokumentasikan pelaksanan pemantauan waktu

penyerahan hasil laboratorium
Lakukan proses kolaboratif untuk menyusun

prosedur pelaporan hasil yang kritis dan pemeriksaan
diagnostik
Dokumentasikan dilakukannya monitoring terhadap
penyampaian hasil kritis
Buat panduan tertulis untuk mengevaluasi semua

reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan
presisi
Dokumentasikan bukti dilakukannya evaluasi tentang

nilai ambang terutama saat penggantian alat dan cara
pemeriksaan
Buat SOP kalibrasi atau validasi alat ukur oleh pihak
yang kompeten
Lakukan dan dokumentasikan pelaksanaan kalibrasi

atau validasi
Lakukan perbaikan jika terjadi penyimpangan
Koordinasikan dengan Dinkes Kabupaten untuk

mengikuti pemantapan mutu eksternal atau cross cek
Dokumentasikan bukti dilakukannya pemantapan

mutu internal
Koordinasi dengan Dinkes untuk menunjuk seorang
Apoteker sebagai penanggung jawab pelayanan obat
Dokumentasikan bukti pelaksanaan pelatihan bagi
petugas yang diberi wewenang menyediakan obat
terutama perawat, bidan yang ada di UGD dan kamar
bersalin
Simpan obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-

obatan lain yang berbahaya dalam lemari khusus
dengan dua pintu, dua kunci
Simpan obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-

obatan lain yang berbahaya dalam lemari khusus
dengan dua pintu, dua kunci
Dokumentasikan kejadian efek samping oba, KTD
dan tindaklanjutnya
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
Lakukan sosialisasi akses petugas terhadap informasi
Lakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis
Lakukan pemantauan kondisi fisik lingkungan

Puskesmas secara rutin dan dikumentasikan
Lakukan pemantauan kualitas air seecara berkala
mengenai kondisi fisik dan kimia
Dokumentsikan hasil pemantauan, pemeliharaan,

dan perbaikan alat
Dokumentasi pelaksanaan dan tindak lanjut inspeksi,

pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Dokumentasikan bukti dilakukannya pemantauan,

evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan SOP
bahan berbahaya
Dokumentasikan bukti dilakukan pemantauan,
evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan SOP
penanganan limbah berbahaya
Susun rencana program untuk menjamin lingkungan
fisik yang aman
Rencanakan pendidikan dan pelatihan petugas

pmantau keamanan lingkungan fisik puskesmas
Dkumentasikan dilakukannya monitoring, evaluasi

dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program
Dokumentasikan dilakukannya pemantauan terhadap

pelaksanaan prosedur secara berkala
Lakukan dan dokmentasikan bukti pemantauan
peralatan sudah dilakukan dan didokumentasikan
Perbaiki SOP penggantian dan perbaikan alat yang
rusak agar menjamin keberlangsungan pelayanan
Lakukan pemetaan untuk meningkatkan kompetensi

tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan kualifikasi
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut penilaian kinerja

pelayanan klinis dan didokumentasikan
Dokumentasikan pelaksanaan analisis dan tindak

lanjut terhadap hasil evaluasi
Dokumentasikan bukti dilakukannya evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
Lakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan

pendidikan dan pelatihan tenaga kesehatan.
Bentuk tim untuk melakukan penilaian terhadap

pengetahuan dan keterampilan yang terkait dengan
kewenangan khusus yang diberikan
Dokumentasikan hasil evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan wewenang
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan
Puskesmas : DULUPI

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
Jumlah
KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan

sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana
kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah
KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait
Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik

pasien didokumentasikan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan

mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
Jumlah
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian

dengan menggunakan indikator-indikator
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap

keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
Jumlah
KRITERIA 9.4.4.
distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah
X.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.
Sudah ditetapkan indikator dan standar mutu klinis

untuk dimonitoring
Belum dilakukan pengumpulan data, analisis

pelaporan mutu klinis secara berkala.
Tidak ada bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap

hasil monitoring dan penilaian mutu klinis yang
dilakukan pimpinan dan staf.
Belum dilakukan identifikasi dan dokumentasi

dengan cermat terhadap KTD, KFC, KPC, maupun
KNC.
Ada SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC,

KNC, dan risiko dalam pelayanan klinis.
Dilakukan register risiko dan pelaksanaan FMEA

pelayanan obat
Ada bukti identifikasi, analisis dan tindaklanjut
risiko pelayanan klinis
Sudah dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya

untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
Ada bukti dilakukannnya upaya peningkatan
keselamatan pasien direncanakan, dilaksanakan,
dievaluasi, dan ditindaklanjuti berdasarkan analisis
KTD, KTC, KPC, KNC
Sudah ditetapkan perilaku budaya keselamatan dan
budaya perbaikan yang akan dievaluasi dan
diperbaiki berupa perilaku cuci tangan, perilaku
APD dan perilaku ketaatan mkerja sesuai SOP
Ada kebijakan penetapan tata nilai budaya mutu dan

keselamatan pasien namun belum ditetapkan
penerapannya
Ada bukti keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan
peningkatan mutu dlm penyusunan indikator dan
ide-ide perbaikan
Ada rencana perbaikan mutu dan keselamatan

pasien
Ada bukti pelaksanaan evaluasi terhadap uraian

tugas dan pemberian kewenangan layanan klinis
Tidak ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak

lanjut program keselamatan pasien
Penetapan prioritas untuk diperbaiki dengan

menggunaakan 3H+1P
Ada bukti dokumentasi penggalangan komitmen dan

pemahaman terhadap peningkatan mutu dan
keselamatan
Ada bukti sosialisasi pentingnya peningkatan mutu

dan keselamatan dalam layanan klinis
Ada bukti kebijakan Kepala Puskesmas tentang

penetapan pelayanan prioritas beserta praktisi klinis
Ada bukti proses perencanaan perbaikan pelayanan
prioritas dengan melibatkan pimpinan dan tenaga
pemberi layann klinis namun beum ada bukti
implementasi hasil FMEA
Ada bukti pelaksanaan perbaikan mutu klinis dan
keselamatan pasien namun pelaksanaan PDCA belum
dilakukan di tiap-tiap unit
Ada bukti evaluasi pelaksanaan program mutu klinis dan

keselamatan pasien namun belum ada evaluasi terhadap
pelaksanaan PDCA di tiap unit pelayanan
Ada panduan praktik klinis dan SOP layanan klinis
Ada SOP pelayanan klinis dan dokumen eksternal

sebagai acuan
Ada SK penetapan dokumen eksternal sebagai acuan
dalam penyusunan standar
Ada SOP penyusunan layanan klinis
Tidak ada dokumen proses penyusunan standar
Ada SK tentang indikator mutu layanan klinis
Ada SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien
Tidak ada bukti dokumen monitoring dan tindak

lanjut pengukuran mutu layanan klinis
Tidak ada bukti dokumen monitoring dan tindak

lanjut pengukuran indikator-indikator keselamatan
pasien
Ada SK penetapan target mutu dan keselamatan
pasien
Ada bukti pertemuan penyusunan indikator dan dasar
penetapan target pada pertemuan tersebut
Ada bukti pertemuan penyusunan indikator melibatkan

praktisi klinis
Ada bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien namun belum secara periodik
Ada bukti dokumentasi pengumpulan data mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien namun belum
secara periodik
Tidak ada bukti dokumen analisis, penyusunan
rencana peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Sudah ditetapkan penanggung jawab mutu klinis dan

keselamatan pasien dengan kejelasan uraian tugas
Ada SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien beseta raian tugas dan
program kerja tim.
Semua anggota tim mengetahui uraian tugas dan

tanggung jawab tim
Belum disusun rencana dan program tim
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Tidak ada laporan hasil monitoring mutu dan

keselamatan
Tidak ada bukti dokumen dilakukannya analisis dan
kesimpulan untuk menetapkan masalah mutu dan
keselamatan pasien
Tidak ada bukti dokumen analisis penyebab masalah
Rencana program perbaikan mutu tidak didasarkan

hasil analisis masalah
Rencana perbaikan mutu dan keselamatan pasien

disusun belum sepenuhnya mempertimbangkan
peluang keberhasilan dan ketersediaan sumber daya
Tidak ada SK penanggung jawab tiap-tiap kegiatan

perbaikan
Tidak ada SK penanggung jawab memantau

perbaikan (audit internal)
Tidak ada bukti dokumen tindak lanjut hasil
pemantauan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Tidak ada bukti dokumen pencatatan peningkatan

setelah kegiatan peningkatan mutu layanan klinis
Tidak ada bukti dokumen dilakukannya evaluasi

hasil penilaian dengan menggunakan indikator-
indikator mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
Tidakada bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian
kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien dalam
bentuk perubahan/perbaikan SOP
Tidak ada bukti pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis
Ada SK dan SOP pendisribusian informasi hasil-hasil

peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
Tidak ada bukti dokumen sosialisasi hasil kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
Tidak ada bukti dokumen evaluasi terhadap

pelaksanaan sosialisasi kepada petugas
Ada bukti dilakukannya pelaporan hasil peningkatan
mutu dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan
n Pasien (PMPK).
REKOMENDASI
Lakukan pengumpulan data, analisis, dan pelaporan

mutu klinis secara berkala .
Dokumentasikan bukti evaluasi dan tindak lanjut

terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu klinis
yang dilakukan pimpinan dan staf.
Lakukan identifikasi dan dokumentasi dengan cermat

terhadap KTD, KFC, KPC, maupun KNC.
Tetapkan cara penerapan tata nilai budaya mutu dan
keselamatan pasien
Dokumentasikan bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak

lanjut program keselamatan pasien
Dokumentasikan bukti implementasi pelaksanaan
FMEA
Dokumentasikan buti pelaksanaan PDCA di tiap-tiap unit
Dokumentasikan bukti evaluasi terhadap pelaksanaan PDCA

di tiap unit pelayanan
Dokumentasikan proses penyusunan standar
Dokumentasikan hasil monitoring dan tindak lanjut

pengukuran mutu layanan klinis
Dokumentasikan hasil monitoring dan tindak lanjut

pengukuran indikator-indikator keselamatan pasien
Lakukan pengumpulan data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien secara periodik
Dokumentasikan bukti pengumpulan data mutu layanan

Lakukan dan dokumentasikan hasil analisis, penyusunan
rencana peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Susun rencana dan program tim peningkatan mutu dan

keselamatan pasien
Dokumentasikan laporan hasil monitoring mutu dan

keselamatan
Dokumentasikan hasil analisis dan kesimpulan untuk
menetapkan masalah mutu dan keselamatan pasien
Dokumentasikan hasil analisis penyebab masalah
Rencanakan program perbaikan mutu berdasarkan hasil

analisis masalah
Pertimbangkan peluang keberhasilan dan ketersediaan

sumber daya dalam menyusun rencana perbaikan mutu
Tetapkan SK penanggung jawab tiap-tiap kegiatan

perbaikan
Tetapkan SK penanggung jawab memantau perbaikan
Dokumentasikan hasil tindak lanjut hasil pemantauan

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Dokumentasikan hasil pencatatan peningkatan setelah

kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien sebagai pembanding sebelum dan
sesudah perbaikan
Dokumentasikan bukti dilakukannya evaluasi hasil
penilaian dengan menggunakan indikator-indikator mutu
Dokumentasikan bukti tindak lanjut hasil perbaikan

prosedur pelayanan.
Dokumentasikan keseluruhan upaya peningkatan mutu

Dokumentasikan kegiatan sosialisasi hasil kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada semua
petugas kesehatan
Dokumenasikan bukti evaluasi terhadap pelaksanaan

sosialisasi kepada petugas

Laporan Rekomendasi Akreditasi FKTP Puskesmas Dulupi Kabupaten Boalemo Gorontalo

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Rekomendasi Akreditasi FKTP Puskesmas Dulupi Kabupaten Boalemo Gorontalo

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP).

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan

Kriteria 1.1.3. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.1.4. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan

Kriteria 1.1.5. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Ada indikator Ada SK Penetapan

Kriteria 1.2.1 Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.2.2. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Ada penyampaian informasi dan

1.2.3. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.2.4. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.2.5. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.2.6. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.3.2. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku

EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan

EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga

EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas

EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai

EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap

EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan

EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak

EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan

EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas

EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun

EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko

EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan

EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan

EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan

EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,

EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,

EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola

EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan

EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan

EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan

EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas

EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai

EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.

FAKTA DAN ANALISIS

Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata ruang

ada SK Bupati Kab. Boalemo No.111 tahun 2016 ttg

Puskesmas bergabung dengan tempat tinggal Salah satu

Kebutuhan ruangan sesuai pemenuhan persyaratan