Rekom PKM SUMBER REJO

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas SUMBER REJO
Kab./Kota LAMPUNG TIMUR
Tanggal 27 AGUSTUS sd 31 AGUSTUS 2018
Surveior
HENDRI PUTRA , SKM
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang SK tentang jenis-jenis pelayanan yang disediakan
disediakan berdasarkan prioritas berdasarkan prioritas dalam baik pelayanan UKM
maupun UKP sudah ada
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Informasi tentang jenis pelayanan dan jadwal
dan jadwal pelayanan. pelayanan sudah tersedia dalam bentuk leaflet,
brosur, poster dan papan pemberitahuan
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi Upaya untuk menjalin komunikasi dengan
dengan masyarakat. masyarakat sudah dilakukan dengan berbagai cara
seperti melalui SMD dan pertemuan dengan
masyarakat, dan juga melalui kotak saran
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Bukti-bukti dokumen yang berisi hasil-hasil
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat
yang dikumpulkan melalui kegiatan survei dan/atau
survei atau kegiatan lainnya. kegiatan lain sudah ada dalam bentuk hasil SMD
dan bukti pertemuan dan penyuluhan kepada
masyarakat
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Perencanaan sudah dilakukan berdasarkan analisis
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat kebutuhan masyarakat dengan melibatkan
masyarakat dan sektor terkait yang bersifat
dengan melibatkan masyarakat dan sektor komprehensif, meliputi promotif, preventif, kuratif,
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi dan rehabilitatif melalui SMD dan MMD serta
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. Musrenbang baik tingkat Desa maupun tingkat
Kecamatan.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Kegiatan menyelaraskan antara kebutuhan dan

dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara harapan masyarakat dengan visi, misi, fungsi dan
tugas pokok Puskesmas oleh pimpinan pusksmas,
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, penanggung jawab dan pelaksana kegiatan sudah
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas dilakukan pada saat penyusunan rencana pada
lokakarya mini awal tahun.
Jumlah
Kriteria 1.1.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara Pengguna pelayanan sudah diikut serta dalam Lakukan survei kepada masyarakat terkait mutu dan
aktif untuk memberikan umpan balik tentang memberikan umpan balik pelayanan terkait mutu kinerja puskesmas. Untuk kotak saran jangan hanya
dan kinerja Hal ini bisa dilihat melalui masukan dari mencantumkan puas dan tidak puas saja. Agar
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap kota saran dan adanya masukan-masukan dari ditambah dengan masukan dari pengguna yang tida
pelayanan Puskesmas masyarakat. Tetapi masukan melalui survei khusus puas terhadap pelayanan terhadap apa yg tidak puas
terkait kepuasan masyarakat belum dilakukan tersebut sehingga mudah untuk ditindaklanjuti.
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan SOP identifikasi kebutuhan masyarakat dan
masyarakat tentang mutu pelayanan tanggap masyarakat terhadap mutu pelayanan
sudah ada. Hasil identifikasi dan analisis umpan
balik masyarakat juga sudah ada
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat Dokumen bukti upaya untuk menanggapi keluhan Lengkapi bukti tindak lanjut tersebut secara spesifik.
terhadap mutu pelayanan dalam rangka masyarakat sudah ada tapi belum secara spesifik Misalnya dengan memanggil petugas yang tidak ramah
menggambarkan bagaimana upaya yang dilakukan dan memberikan nasehat. Kalau perlu dibuat surat
memberikan kepuasan bagi pengguna dalam menindaklanjutinya. Misalnya ada keluhan pernyataan akan bersikap ramah dalam memberikan
pelayanan. petugas kurang ramah, hanya ditulis sudah pelayanan.
ditindaklanjuti
Jumlah

EP 1 1. Peluang pengembangan dalam Upaya-upaya melakukan pengembangan sudah Lakukan pengkajian terhadap semua upaya
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan dilakukan tapi bukti-bukti pengkajian terhadap pengembangan sebelum kegiatan tersebut
kegiatan tersebut tidak ada dilaksanakan dan lengkapi dengan dokumen bukti
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk berupa usulan, daftar hadir notulen dan juga foto-foto.
perbaikan
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Bukti-Bukti adanya inovasi dalam pengembangan

pengembangan pelayanan, dan diupayakan pelayanan sudah ada seperti adanya kursi prioritas
untuk layanan khusus lansia
pemenuhan kebutuhan sumber daya
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Hasil perbaikan upaya inovatif juga sudah ada tapi Lakukan perbaikan terhadap semua kegiatan inovasi
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu belum lengkap sesuai dengan inovasi yang yang dilakukan.
dilakukan
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan
kepada pengguna pelayanan.
Jumlah

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) RUK Puskesmas sudah disusun berdasarakan
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan Rencana Lima tahunan puskesmas
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan
masyarakat.
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Rencana Pelaksanaan kegiatan sudah mengacu
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang pada anggaran yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Penyusunan RUK dan RPK sudah dilakukan secara
lintas program dan lintas sektoral. lintas program da lintas sektor. Hal ini terlihat
dalam notulen lokmin bulanan pertama puskesmas
dan Lokmin triwulan pertama lintas sektor
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana RUK dan RPK sudah terintegrasi dengan berbagai
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. upaya yang dilakukan Puskesmas
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Dalam penuyusnan RPK dan RUK sudah
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan disinkronkan dengan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas.
Jumlah

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan SOP Monitoring terkait dengan mekanisme
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung monitoring yang dilakukan oleh Pimpinan
Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin Puskesmas untuk menjamin bahwa pelaksana
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai melaksanakan kegiatan sesuai dengan perencanaan
dengan perencanaan operasional. operasional sudah ada.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan prioritas untuk monitoring dan menilai kinerja
sudah ada dan berdasarkan SK indikator dari Dinas
pencapaian hasil pelayanan. Kesehatan
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan SOP monitoring sudah ada. Hasil Monitoring dan Lakukan monitoring. Lakukan analisis dan tindak lanjut
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan analisis dan tindak lanjut lanjut belum ada hasil monitoring telah dilakukan baik oleh pimpinan
puskesmas maupun penanggung jawab upaya
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas puskesmas
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi Revisi terhadap perencanaan operasional belum Lakukan revisi terhadap semua kegiatan yang ada
terhadap perencanaan operasional jika mencakup semua kegiatan yang dilakukan. terkait perencanaan operasional
diperlukan berdasarkan hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
Jumlah
Kriteria 1.2.1 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai SK tentang jenis-jenis pelayanan yang disediakan
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman berdasarkan prioritas dalam baik pelayanan UKM
maupun UKP sudah ada
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Sosialisasi kepada penggunan terkait jenis-jenis Lakukan juga sosialisasi denga cara-cara lain baik
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan layanan hanya berupa leaflet/brosur dan papan melalui pertemuan2, dalam bentuk pengumuman
pengumuman kepada maysrakat, lintas sektor dan cara-cara lainnya
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan tersebut.
Jumlah

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Bukti pemberian informasi lintas program dan
program maupun lintas sektoral mendapat lintas sektor tentang tujuan, sasaran, tugas pokok,
fungsi, dan kegiatan puskesmas sudah ada.
informasi yang memadai tentang tujuan,
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Evaluasi terhadap penyampaian informasi lintas Lakukan Evaluasi terhadap penyampaian informasi
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program program dan lintas sektor tentang tujuan, sasaran, lintas program dan lintas sektor tentang tujuan,
tugas pokok, fungsi, dan kegiatan puskesmas belum sasaran, tugas pokok, fungsi, dan kegiatan puskesmas
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh dilakukan dan tidak ada buktinya. dan siapkan buktinya. Evaluasi bisa dilakukan dengan
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak terkait. menggunakan kuesioner atau wanwancara atau
dengan cara lainnya
Jumlah

EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna Puskesmas cukup mudah dijangkau oleh
pelayanan masyarakat karena posisinya di pusat kecamatan
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi Proses penyelengaraan pelayanan sudah

kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh memberikan kemudahan bagi pelanggan untuk
memperoleh pelayanan di puskesmas seperti
pelayanan ruang tunggu yang cukup memadai
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Jadwal pelayanan sudah ada baik pelayanan dalam
ditentukan. gedung maupun luar gedung disertai bukti
pelaksanaannya
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Sudah ada SOP terkait dengan akses palayanan
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses yang ada di puskesmas yaitu dengan adanya alur
pelayanan yang ada di puskesmas dalam bentuk
terhadap masyarakat. digital printing yang dipasang didepan puskesmas
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Sudah ada strategi komunikasi untuk kemudahan
kemudahan akses masyarakat terhadap akses masyarakat terhadap pelayanan melaui kotak
saran, secara langsung dan media WhatsApp.
pelayanan.
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola Media komunikasi dengan masyarakat sudah
dan pelaksana untuk membantu pengguna disediakan yaitu melalui kotak saran, dan
juga ,melalui media WhatsApp. Bukti komunikasi
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai tersebut juga sudah ada.
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.
Jumlah

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan di
Puskesmas. puskesmas baik dalam gedung maupun luar gedung
serta kegiatan UKM dan UKP sudah ada.
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Proses pembuatan jadwal yang disepakati bersama Susun jadwal pelaksanaan kegiatan sevara bersama-
bersama. tidak ada sama denga melibatkan semua penanggung jawab
program dan pelakasana kegiatan dan pelayanan
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Evaluasi pelaksanaan kegiatan apakah sesuai Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan jadwal dan
dan rencana yang disusun dengan jadwal dan renacana belum dilakukan rencan yang telah disusun dan lakukan juga tidak lanjut
hasil evaluasi tersebut
Jumlah

EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam SOP Koordinasi dan integrasi penyelenggaraan
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya program dan pelayanan sudah ada
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan
pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Pendokumentasi prosedur dan pencatatan sudah Dokumentasikan semua prosedur dan semua kegiatan
kegiatan didokumentasikan. dilakukan tapi belum lengkap karena belum semua yang telah dilakukan
kegiatan yang dilaksanakan dilakukan pencatatan.
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah SOP tentang kajian dan tindak lanjut thd masalah-
spesifik yang ada dalam proses penyelenggaraan masalah spesifik dalam penyelenggaraan program
dan pelayanan di Puskesmas sudah ada. Hasil
pelayanan dan Upaya Puskesmas, untuk kajian juga sudah dilakukan
kemudian dilakukan koreksi dan pencegahan
agar tidak terulang kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah SOP terhadap masalah potensial yang mungkin
yang potensial terjadi dalam proses terjadi tersebut jg sudah ada. Kajian terhadap
masalah-masalah potensial yang mungkin terjadi
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan dalam penyelanggaraa pelayanan sudah dilakukan.
upaya pencegahan.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Bukti pelaksanaan monitoring terhadap Lengkapi bukti pelaksanaan monitoring terhadap
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan dan pelayanan sudah pelaksanaan semua kegiatan dan pelayanan yang
dilakukan tapi belum semua kegiatan dan sudah dilaksanakan
dilakukan dengan tertib dan akurat agar pelayanan yang dilaksanakan dilakukan monitoring.
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Pemberitahuan informasi kepada pengguna Lakukan evaluasi terhadap pemeberitahuan kepada
diberikan kepada pengguna pelayanan dan pihak layanan sudah dilakukan tapi belum dievaluasi pengguna layanan tersebut apakah informasi yang
disampaikan sudah dipahami oleh masyarakat
terkait. pengguna. Evaluasi bisa denga kuesioner atau
wawancara secara langsung
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi sudah dilakukan
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Bukti pelaksanaan konsultasi antara pelaksana dan Buat bukti pelaksanaan konsultasi antara pelaksana dan
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika pimpinan atau penanggung jawab pimpinan atau penanggung jawab program/pelayanan
program/pelayanan tidak ada yang telah dilakukan
membutuhkan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi SOP koordinasi dalam pelaksanaan program sudah
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan ada
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib SOP tentang penyelenggaraan program untuk Buat SOP tertib administrasi logistik
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga masing-masing UKM Puskesmas, SOP tentang
penyelenggaraan pelayanan klinis sudah ada, SOP
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, tentang tertib administrasi juga sudah ada seperti
tidak terjadi penyimpangan maupun tertib adminstrasi surat menyurat (surat masuk dan
keterlambatan. keluar, tertib administrasi keuangan, tertib
administrasi kepegawaian), sedangkan tertib
adminstrasi logistik belum ada. misalnya belum ada
bukti permintaan barang seperti ATK, dll di gudang
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari Kepala puskesmas telah memberikan dukungan Buat bukti bahwa kepala puskesmas telah memberikan
pimpinan Puskesmas terhadap pelaksana kegiatan tapi bukti pemberian dukungan dalam pelaksanaan semua kegiatan berupa
dukungan tersebut hanya terlihat pada beberapa notulen dan foto-foto kegiatan
kegiatan
Jumlah

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima SOP untuk menerima umpan balik dan keluhan dari
keluhan dan umpan balik dari pengguna masyarakat sudah ada
pelayanan, maupun pihak terkait tentang
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, Umpan balik dari masyarakat baik melalui kota
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti saran, dan kegiatan lainnya sudah diidentifikasi
dan dianalisis
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan masukan Buat bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan
keluhan dan umpan balik. masyarakat tidak ada balik masyarakat tersebut
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Bukti evaluasi terhadap tindak lajut keluhan dan Lengkapi evaluasi terhadap tindak lajut keluhan dan
keluhan/umpan balik. masukan masyarakat belum lengkap masukan masyarakat
Jumlah

EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian SOP penilaian kinerja oleh kepala puskesmas dan
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan penanggung jawab program sudah ada
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Proses penilaian kinerja untuk meningkatkan
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya kinerja pelaksanaan UKM dan UKP sudah dilakukan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan Indikator untuk penilaian kinerja puskesmas sudah
penilaian kinerja ditetapkan dengan SK Kepala Puskesmas
berdasarkan indikator yang ditetapkan dengan SK
Kepala dinas kesehatan
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Puskesmas sudah melakukan pentahapan dalam

cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai pencapain target kinerja yang harus dilakukan oleh
puskesmas yang dibagi dengan tahapan bulanan,
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas triwulan dan semesteran
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan Rencana monitoring dan penlaian kinerja sudah Lakukan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja
secara periodik untuk mengetahui kemajuan dan ada yaitu dilakukan setiap 6 bulan. Penilaian kinerja tersebut
sudah dilakukan secara berkala dan sudah ada hasil
hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya dan tapi belum ditindak lanjuti
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Jumlah

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Hasil penilaian kinerja sudah dianalisis dan sudah Minta bukti pengiriman laporan penilaian kinerja ke
dan diumpan balikkan pada pihak terkait diumpan balikan ke Dinas Kesehatan tapi bukti dinas kesehatan
pengiriman ke Dinas Kesehatan tidak ada
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan Hasil penilaian data kinerja sudah dilakukan kaji Lakukan Tindak lanjut terhadap kaji banding kinerja
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan banding ke puskesmas laintapi belum yang telah dilaksanakan
ditindaklanjuti
dilakukan juga kajibanding
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Bukti tindak lanjut terhadap dalam bentuk upaya lengkapi bukti rekam tindak lanjut dari penilaian
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja sebagian sudah ada kinerja dalam bentuk upaya perbaikan kinerja tersebut
Puskesmas
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Hasil penilaian kinerja sudah dilakukan untuk Hasil penilaian kinerja harus dipergunakan untuk
perencanaan periode berikutnya perencanaan peride tahun berikutnya tapi baru penyusunan rencana dimana RUK harus memuat data
sebagian dari hasil penilaian kinerja tersebut dan anlisis kinerja yang telah dilakukan
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya Hasil penilaian kinerja sudah dikirim ke dinas Minta bukti pengiriman laporan penilaian kinerja ke
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan kesehatan tapi pengirimannya tidak ada dinas kesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
0
10
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen P
Kabuaten/Kota LAMPUNG TIMUR
Surveior HENDRI PUTRA , SKM
KRITERIA 2.1.1.
Elemen Penilaian
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat.
Jumlah
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan

kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut
Jumlah
KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Jumlah
KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
jenis pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan

medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non
medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan

izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
Jumlah
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan
kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap

jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan

tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga

yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung

jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada

posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian

tugas
Jumlah
KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/
penyempurnaan struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas

dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai

dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil

pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap

pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah
KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,

Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah
KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya
Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
dibakukan.
Jumlah
KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung jawab
Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan apabila
meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi

dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak

terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan

untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan

kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas

untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi

dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan

didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi

hasil komunikasi internal.
Jumlah
KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko

akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap

gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, untuk
mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan

jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual
dan penanggung jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai
rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan

terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah
KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran maupun
monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian
kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
Jumlah
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola

keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,

peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan
dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,

dan retrieving (pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses

menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi.
Jumlah
KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak

yang terkait tentang hak dan kewajiban mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan

Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak
dan kewajiban pengguna.
Jumlah
KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, misi,
tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang

jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah
KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola

pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
evaluasi
Jumlah
KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan

sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas
sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik
roda empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai

program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
AB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
FAKTA DAN ANALISIS

Puskesmas sudah berdiri sejak Tahun 1991 sebelum keluarnya
Permenkes 75 Tahun 2014


Izin Operasional Puskesmas sudah ada berupa SK Bupati nomor

:B.1386/10/SK/2016 tgl 19 Juli 2016
FAKTA DAN ANALISIS

Bangunan Puskesamas sudah berupa bangunan yang
permanen
Puskesmas Sumber Rejo tidak bergabung dengan tempat
tinggal atau unit kerja lain.
Bangunan Puskesamas sudah memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat dengan kondisi yang bersih dan terawat
FAKTA DAN ANALISIS

Ketersediaan pelayanan dan kemudahan akses sudah
memenuhi persayaratan minimal dan kebutuhan pelayanan
menurut Permenkes 75 Tahun 2014
Tata ruang sudah memperhatikan akses, keamanan dan

kenyamanan serta sudah didukung dengan adanya denah
puskesmas
Pengaturan ruang sudah mengakomodir kepentingan orang
dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut seperti
adanya kursi prioritas untuk usia lanjut, adanya pegangan
tangan sebelum masuk wc dan di dalam wc, serta adanya
tempat bermain anak
FAKTA DAN ANALISIS

Sebagian besar sudah tersedia prasarana puskesmas sesuai
kebutuhan seperti sumber air bersih,, instalasi listrik, sistem
tata udara, sistem pencahayaan, pencegahan dan
penanggulangan kebakaran, , pagar, selasar, rumah dinas
tenaga kesehatan. sedangkan untuk instalasi pengolahan air
limbah yang ada tidak berfungsi.
Jadwal pemeliharaan sudah ada sebagian dan bukti

pelaksanaan pemeliharaan juga baru sebagian yang ada
Baru sebagian prasarana yang dimonitoring
Monitoring terhadap fungsi prasaranan baru sebagian yang

dilaksanakan
Baru sebagian hasil monitoring yang ditindaklanjuti
FAKTA DAN ANALISIS

Peralatan Medis dan Non Medis sudah tercatat dalam Daftar
Inventaris peralatan medis dan non medis
Jadwal monitoring peralatan medis sudah ada sedangkan

jadwal pemeliharaan peralatan non medis belum ada
Monitoring terhadap peralatan medis sudah dilakukan sedang

peralatan non medis baru sebagian yang sudah dilakukan
Monitoring terhadap fungsi peralatan medis sudah dilakukan

dan sudah ada bukti monitoringnya sedangkan bukti
monitoring peralatan non medis tidak ada
Bukti tindak lanjut hasil monitoring peralatan medis dan non

medis tidak ada
Sudah dilakukan kalibrasi terhadap peralatan medis dan non
medis disertai bukti sertifikat telah dilakukan kalibrasi alat
tersebut
Tidak ada peralatan medis dan non medis yang memerlukian

izin di Puskesmas Sumber Rejo
FAKTA DAN ANALISIS

Kepala Puskesmas adalah Tenaga kesehatan D3 Keperawatan
tetapi belum sesuai persyaratan yang seharusnya S1 Kesehatan
Kepala Puskesmas berpendidikan D3 Keperawatan (belum

sesuai dengan kompentensi yg dipersyaratkan Permenkes 75
Tahun 2014) tetapi sudah bertugas di puskesmas lebih dari 2
tahundan sudah mengikuti pelatihan manajemen puskesmas
dan sedang mengikuti pendidikan S1 Kesmasy yang dibuktikan
dengan SK Izin Belajar
Uraian tugas kepla puskesmas sudah ada
Dokumen profil kepala puskesmas dan persyaratan kepala

puskesmas sudah ada tapi belum lengkap dan update
FAKTA DAN ANALISIS

Analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan kebutuhan dan
pelayanan yang disediakan sudah dilakukan dan sudah ada
bukti
Persyaratan kompetensi untuk tiap tenaga sebagian besar

sudah terpenuhi. Tetapi masih ada yang belum sesuai seperti
Kepala Puskesmas yang belu sarjana Kesehatan, tenaga dokter
belum mengikuti pelatihan ATCLS, Bidan belum mengikuti
pelatihan APN.
Upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai dengan

yang dipersyararatkan sudah dilakukan terutama persyaratan
kepala puskesmas dengan melanjutkan pendidikan S1 Kesmas
Kejelasan uraian tugas untuk tiap tenaga sudah ditetapkan
Bukti persyaratan surat izin tenaga medis, keperawatan dan

tenaga kesehatan lainnya sudah terpenuhi tapi msh ada bukti2
izin/ dokumen yang belum update
FAKTA DAN ANALISIS
Sudah ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan berdasarkan Permenkes 75 tahun 2014
Sudah ada SK kepala puskesmas yang menetapkan

Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas
SOP Komunikasi dan koordinasi sudah ada
FAKTA DAN ANALISIS

Uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan yang berkait
dengan struktur organisasi Puskesmas sudah ada
Pemahaman terhadap uraian tugas masing-masing

penanggung jawab program dengan pelaksana kegiatan masih
kurang
Bukti pelaksanaan evaluasi uraian tugas tersebut belum ada
FAKTA DAN ANALISIS

Kajian terhadap struktur organisasi Puskesmas secara periodik
belum dilakukan
Bukti tindak lanjut Kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik tidak ada karena memang belum
dilakukan kajiannya
FAKTA DAN ANALISIS

Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
program, dan Pelaksana kegiatan sudah dituangkan dalam SK
Kepala Puskesma yang menjelaskan uaraian tugas masing-
masing baru sebagian sudah terpenuhi
Sudah ada pola ketenagaan, rencana pengembangan

kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program,
dan pelaksana kegiatan tapi rencana pengembangannya masih
ada yang belum diusulkan ke Dinas Kesehatan
Pola ketenagaan Puskesmas yang disusun berdasarkan
kebutuhan sudah ada. Ada tenaga yang masih kurang di
puskesmas yaitu tenaga kesmas, perawat gigi dan tenaga
administrasi
Kelengkapan file kepegawaian untuk pegawai di puskesmas

sdh tersedia di dokumen kepegawain masing-masing tenaga
tapi masih dokumen pegawaian yang belum update terkait
dengan pelatihan dan ketrampilan dan pengalaman
Bukti pelaksanaan rencana pengembanngan kompetensi

belum ada. Baru berupa usulan pengembangan saja.
Bukti evaluasi tindak lanjut penerapan hasil pelatihan belum

ada
FAKTA DAN ANALISIS

SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program
orientasi bagi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program
dan pelaksana kegiatan yang baru sudah ada
Kerangka acuan untuk pelaksanaan orientasi sudah ada tapi

belum begitu jelas bagaimana program oriientasi tersebut,
berapa lama waktu pelaksanaannya dan serta tidak ada jadwal
dalm pelaksanaannya. Bukti pelaksanaan orientasi juga tidak
ada
SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan sudah

ada
FAKTA DAN ANALISIS

SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas sudah ada
SOP tentang sosialisasi visi, misi, tujuan dan tata nilai

Puskesmas sudah ada
SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan

Puskesmas. Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan
tujuan penyelenggaraan program dan pelayanan sudh ada
SOP tentang penilaian kinerja yang mencerminkan penilaian
kesesuaian terhadap visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas
sudah ada
FAKTA DAN ANALISIS

SOP pengarahan oleh kepala puskesmas sudah ada. Bukti-bukti
pengarahan oleh kepala puskesmas belum ada
SOP penilaian kinerja sudah ada. Bukti penilaian kinerja juga

sudah ada berupa Penilaian Kinerja Puskesmas
Struktur organisasi tiap program sebagian sudah ada
SOP pencatatan dan pelaporan sudah ada. Dokumen

pencatatan dan pelaporan sudah ada tapi tidak lengkap
FAKTA DAN ANALISIS

SK Kepala puskesmas tentang uraian tugas Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan sudah ada
dimana uraian tugas tersebut sudah memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat.
SOP Pemberdayaan masyararakat terkait dengan perencanaan

maupun pelaksanaan program sudah ada
SOP Komunikasi dengan sasaran program sudah ada. Upaya

untuk menjalin komunikasi dengan masyarakat sudah
dilakukan dengan berbagai cara seperti melalui survei,
pertemuan dengan masyarakat, penyuluhan dan juga melalui
kotak saran
FAKTA DAN ANALISIS

SOP, Kerangka Acuan sudah ada. Instrumen penilaian
akuntabilitas para penanggung jawab upaya puskesmas juga
sudah ada.
SK dan SOP tentang pendelegasian wewenang dari pimpinan
dan/ atau Penanggung jawab upaya puskesmas kepada
pelaksana kegiatan sudah ada
SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada

Penanggung jawab program dan pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja sudah ada
FAKTA DAN ANALISIS

Ada dokumen hasil lokmin lintas sektor yang membahas
identifikasi peran-peran pihak terkait dalam penyelenggaran
program akan tetapi masih peran dari lintas sektor yang belum
dibahas dalam lokmin tersebut seperti KUA dan beberapa
sektor lainnya
Uraian tugas masing-masing pihak terkait telah ditetapkan tapi

peran yang tertulis masih sangat bersifat umum dan tidak
konkrit serta susah untuk diukur
Komunkasi lintas sektor terkait sudah dilakukan yang dihadiri

lintas sektor dan lintas program. Ada daftar hadir dan notulen.
Tp notulen belum lengkap, tidak menggambarkan secara detail
proses pelaksanaan lokmin.
Evaluasi peran pihak terkait belum dilaksanakan
FAKTA DAN ANALISIS

Pedoman Mutu Puskesmas, pedoman palayanan puskesmas
dan kerangka acuan penyelenggaran program sudah ada
Pedoman dan panduan kerja penyelengaran untuk masing-

masing upaya puskesmas sudah ada. Hal ini dikuatkan denagn
dibuatnyaSK Kepala puskesmas tentang pemberlakuan
dokumen eksternal sebagai pedoman dan panduan dalam
penyelenggraan masing-msing upaya di puskesmas Sumber
Rejo
SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya Puskesmas baik di

Manjemen, UKM maupun UKP sudah ada
SK dan SOP pengendalian dokumen serta SOP pengendalian

rekaman sudah ada. Sedangkan pedoman pengendalian
dokumen belum ada.
Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan dan
SOP sudah ada yang dibuat dalam bentuk pedoman
penyusunan dokumen
FAKTA DAN ANALISIS

SK komunikasi dan integrasi sudah ada
SOP tentang komunikasi internal di Puskesmas yang mengatur

bagaimana proses komunikasi dilakukan sudah ada
Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal sudah ada tapi

hanya hasil lokmin dan pertemuan2 saja. Sedangkan
komunikasi melalui apel pagi, sosialisasi dan WA belum ada
Bukti dokumentasi hanya hasil lokmin dan pertemuan2 saja.

Sedangkan komunikasi melalui apel pagi, sosialisasi dan WA
belum ada
Baru sebagian komunikasi internal yang ditindak lanjuti
FAKTA DAN ANALISIS

Kajian dampak negatif kegiatan Puskesmas terhadap
lingkungan sudah dilakukan yaitu adanya Register risiko tapi
belum lengkap untuk semua unit yang ada di puskesmas
SK Kepala Puskesmas tentang penerapan Manjemen Risiko

sudah ada. Panduan manajemen risiko belum ada. Hasil
pelaksananan manejemen risiko berupa identifikasi risiko,
anslisis risiko dan pesncegahan risiko sudah ada tapi tidak
lengkap
Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap gangguan/dampak

negatif terhadap lingkungan sudah ada tapi belum lengkap
FAKTA DAN ANALISIS

Identifikasi jaringan dan jejaring faslitas pelayanan kesehatan
yang ada di wilayah kerja Puskesmas sudah ada dengan adanya
data Jaringan dan jejaring di Puskemas Sumber Rejo
Program pembinaan jaringan dan jejaring serta jadwal

pembinaannya sudah ada
Pembinaan terhadap jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan sudah dilaksanakan dengan mengisi ceklis
pembinaan
Bukti tindak lanjut hasil pembinaan jaringan dan jejaring tidak

ada
Rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring ada
tetapi pelaporannya tidak ada
FAKTA DAN ANALISIS

Belum semua Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana kegiatan ikut serta/terlibat dalam pengelolaan
anggaran Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran maupun monitoring penggunaan
anggaran
Sudah ada SK Kepala Puskesmas tentang pengelola keuangan

beserta uatain tugas dan tanggung jawabnya
Panduan pengguna anggaran dalam pelaksanaan upaya
puskesmas dan kegiaan puskesmas sudah ada
Panduan pembukuan anggaran sudah ada

SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan sudah ada
Audit penilaian kinerja keuangan oleh Kepala puskesmas

belum dilakukan
FAKTA DAN ANALISIS

SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan
sudah ada
Uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan dalam
SK kepala puskesmas tentang pengelola keuangan sudah ada
Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana anggaran,

dokumen proses pengelolaan keuangan sudah ada
Dokumen laporan dan pertanggungjawaban keuangan sudah

ada
Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut hasil audit keuangan tidak
ada
FAKTA DAN ANALISIS

SK Kepala Puskesmas tenatang data dan informasi dan SK
pengelola informasi dengan uraian tugas dan tanggung jawab
sudah ada
Panduan pengelolaan data tidak ada, Cuma format pelaporan

saja, sop pengelolaan data dan informasi tdk ada, sop
pengumpulan, penyimpanan retrieving sdh ada
SOP tentang anailisis data untuk menjadi informasi sudah ada
SOP tentang pelaporan dan distribusi informasi sudah ada
Evaluasi dan tindak lanjut terhadap pengelolaan data dan

informasi hanya dalam bentuk profil puskesmas dan tidak
kelihatan proses tindak lanjut terhadap pengelolaan data dan
informasi
FAKTA DAN ANALISIS

SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran
program dan pasien pengguna pelayanan Puskesmas sudah
ada
Ada brosur dan banner serta papan pengumuman. Bukti

sosialiasi tentang hak dan kewajiban sasaran program dan
pasien pengguna pelayanan tidak ada.
SK Kepala Puskesmas dan SOP untuk memenuhi hak dan

kewajiban pengguna sudah ada
FAKTA DAN ANALISIS

SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang peraturan
internal yang berisi peraturan bagi karyawan dalam
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan di
Puskesmas sudah ada
Peraturan internal dibuat sudah sesuai dengan visi, misi, tata

nilai, dan tujuan Puskesmas.
FAKTA DAN ANALISIS

SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan
kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga dan SK
Penetapan Pengelola Kontrak Kerja di Puskesmas sudah ada
Ada dokumen kontrak/ perjanjian kerjasama dengan pihak

ketiga terkait penanganan Limbah B3 puskemas
Dokumen kontrak sudah memuat kejelasan kegiatan yang

harus dilakukan, peran dan tanggung jawab masing-masing
pihak , personil yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi,
indikator dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan hubungan kerja.
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah ada kejelasan indikator dan standar kinerja yang
dituangkan dalam dokumen perjanjian kerja sama dalam
penanganan Limbah B3 Puskesmas
Bukti pelaksanaan monitoring berdasarkan perjanjian kerja

sama belum dilakukan karena perjanjian kerjasama baru
berjalan
Bukti tindak lanjut monitoring belum ada karena perjanjian

kerjasama baru berjalan
FAKTA DAN ANALISIS

SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang
sudah ada
Daftar inventaris sarana dan peralatan puskesmas sudah ada
Ada program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program

pemeliharaan berupa ceklist pemanatauan sarana puskesmas
Pelaksanaan pemeliharaan sudah sesuai dengan program kerja

yang ada
Sudah ada gudang sarana peralatan peralatan
Ada SK penanggung jawab kebersihan lingkungan Puskesmas

dan Program kerja kebersihan lingkungan juga sudah ada
Pelaksanaan kebersihan lingkungan sudah sesuai dengan
program dan jadwal
Ada SK Penanggung jawab kendaraan. Program kerja
perawatan kendaraan dan jadwal pemeliharaan tidak ada
Pelaksanaan pemeliharaan kendaran sesuai dengan program

baru sebagian yang terlaksana
Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris sudah

ada (dokumen ASPAK)
.(KMP).
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Usulkan ke Dinas Kesehatan untuk perbaikan IPAl yang tidak
berfungsi tersebut
Buat semua jadwal pemeliharaan terhadap prasarana serta

lakukan pemeliharaan yang dilengkapi dengan bukti-bukti
pemeliharaan
Lakukan monitoring terhadap semua prasaranan yang ada di

puskesmas
Lakukan monitoring terhadap fungsi semua prasaranan yang
ada di puskesmas
Tindaklanjuti semua hasil monitoring yang telah dilakukan
REKOMENDASI
Buat jadwal pemeliharaan peralatan non medis
Lakukan monitoring seluruh peralatan non medis
Lakukan monitoring peralatan non medis serta dilengkapai

bukti monitoringnya
Lakukan tindak lanjut dan disertai bukti-bukti telah dilakukan

tindak lanjut monitoring perlatan medis dan non medis
REKOMENDASI
Sesuaikan Kompentensi Kepala Puskesmas dengan
persyaratanPermenkes 75 tahun 2014
Sesuaikan Kompentensi Kepala Puskesmas dengan

persyaratanPermenkes 75 tahun 2014
Lengkapi dokumen profil kepala puskesmas dengan dokumen

yang update
REKOMENDASI
Lakukan komunikasi dengan dinas kesahatan untuk pemenuhan

Kompentensi tenaga tersebut
Update selalu izin yang sudah tidak berlaku lagi dengan

perpanjangan izin
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Tingkatkan pemahaman terhadap uraian tugas masing-masing

penanggung jawab program dan pelaksana lkegiatan. Kepala
puskesmas harus memantau dan lakukan evaluasi terhadap
pemahaman masing-masing petugas
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas disertai

bukti evaluasinya
REKOMENDASI
Lakukan kajian terhadap struktur organisasi Puskesmas secara
periodik
Lakukan kajian terhadap struktur organisasi Puskesmas secara
periodik disertai dengan tindak lanjut dengan usulan ke Dinas
Kesehatan
REKOMENDASI
Pedomani tentang standar dan kompentensi tenaga kesehatan
dan tindak lanjuti kompetensi tenaga yang belum sesuai
Usulkan ke dinas kesehatan untuk jenis tenaga yang kurang

serta kompentensi yang belum sesuai
Usulkan ke dinas kesehatan untuk jenis tenaga yang belum ada
tersebut
Update selalu dokumen kepegawaian terutama bagi pegawai

selesai mengikuti pelatihan atau workshop agar melampir
sertifikat pelatihan atau workshop tsb
Tindak lanjuti pelaksanaa rencana pengembangan kompetensi
Buat atau siapkan bukti tindak lanjut terhadap penerapan hasil

pelatihan yang diikuti
REKOMENDASI
Perbaiki kerangaka acaua yang mengatur secara jelas proses

dan program orientasi tersebut dan lengkapi bukti-butki
pelaksanaannya
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Lakukan pengarahan oleh kepala puskesmas disertai dengan
bukti-bukti pemberian pengarahan tersebut
Lengkapi semua struktur organisasi tiapa program yang ada di

puskesmas
Lakukan pencatatan dan pelaporan untuk setiap kegiatan
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Lakukan identifikasi terhadap semua sektor terkait yang ada
diwilayah kerja puskesmas Sumber Rejo
Buat peran masing-masing secara lebih konkrit dab bias diukur.

Seperti memberikan dukungan dalam pelaksanaan posyandu
bisa diganti dengan mengirimkan surat pemberitahuan terkait
kegiatan posyandu
Lengkapi notulen sedetail mungkin sehingga menggambarkan

bagaimana proses lokmin lintas sektor itu berjalan
Lakukan evaluasi peran pihak terkait bersama dengan lintas

sektor terkait
REKOMENDASI
Buat pedoman pengendalian dokumen untuk menjadi pedoman

bagaimana pengendalian dokumen secara rinci dan tertib di
puskesmas
REKOMENDASI
Dokumentasi semua bentuk komunikasi internal yang dilakukan

di Puskesmas
Buat bukti dokumentasi semua bentuk komunikasi internal yang

dilakukan di Puskesmas
Tindak lanjuti semua komunikasi internal yang dilakukan
REKOMENDASI
Lakukan kajian dampak risiko terhadap semua unit kegiatan
baik di admen, UKM maupun UKP
Buat panduan lengkap manajemen risiko di Puskesmas Sumber

Rejo
Lengkapi hasil kajian dan tindak lanjut terhadap

gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan baik di UKM
muapun UKP
REKOMENDASI
Lakukan tindak lanjut hasil pembinaan jaringan dan jejaring
beserta butkinya
Buat laporan pembinaan Jaringan dan jejaring yang telah
dilakukan
REKOMENDASI
Ikutkan semua penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran maupun
monitoring penggunaan anggaran
Lakukan audit penilaian kinerja keuangan yaitu terhadap

bendahara, realisasi serta pengelolaan keuangannya.
REKOMENDASI
Lakukan audit penilaian kinerja keuangan yaitu terhadap

bendahara, realisasi serta pengelolaan keuangannya.
REKOMENDASI
Buat panduan pengelolaan data dan SOP pengelolaan data dan
informasi
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pengelolaan data

dan informasi belum ada
REKOMENDASI
lakukan sosialiasi tentang hak dan kewajiban pengguna layanan

serta lengkapi dengan bukti-buktinya
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Buat program kerja perawatan kendaraan dan jadwal
pemeliharaan
Lakukan pemeliharaan kendaraan sesuai dengan program yang

ada serta lengkapi bukti-bukti pemeliharaannya
BAB.III. Peningkatan Mutu Pusk
Kab/ Kota LAMPUNG TIMUR
Surveior HENDRI PUTRA , SKM
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab
Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas

dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah
KRITERIA 3.1.3.
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk

meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai sasaran-
sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen mutu
dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan
secara periodik untuk menilai peningkatan kinerja
pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.

EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, dan
tindakan preventif.
Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab

Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana
kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam

bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA DAN ANALISIS

SK Tim Penanggung Jawab mutu sudah ada
Uraian tugas dan wewenang penanggung jawab manajemen mutu

sudah tertuang pada lampiran SK Kepala Puskesmas
Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja ada tapi bukti proses
penyusunan nya tidak ada
SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu sudah ada tapi belum

lengkap dan belum memuat seluruh unit dan program yang terkait
dalam peningkatan mutu dan kinerja puskesmas.
Bukti yang menunjukan adanya komitmen bersama seluruh jajaran

puskesmas dalam peningkatan mutu suadah ada dalam pernyataan
tertulis dan ditandatangan oleh masing-masing petugas tapi
implementasi dari komitmen tersebut belum terlihat dalam
pelaksanaannya
FAKTA DAN ANALISIS

Rencana tahunan program/kegiatan mutu sudah ada tapi belum
lengkap. Belum mencakup seluruh unit dan program yang ada di
Puskesmas baik di Admen, UKM maupun di UKP
Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja sudah ada tapi

belum lengkap. Notulen tinjauan manajemen tidak ada
Sudah ada SOP Pertemuan Tinjauan Manejemen. Hasil pertemuan
dan rekomendasi sudah ada tapi tidak lengkap karena hanya
beberapa unit saja yang dibahas.
Rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan manajemen sudah

dilakukan tapi tidak lengkap. Bukti dan hasil pelaksanaan tindak
lanjut juga sudah ada tapi juga belum lengkap. Evaluasi belum
dilakukan.
FAKTA DAN ANALISIS

Pemahaman masing-masing petugas terhadap perannya dalam
peningkatan mutu masih kurang. Hal tsb terlihat sewaktu dilakukan
uji petik kepada beberapa orang petugas termasuk ketua tim mutu
Tidak terlihat peran lintas sektor dalam upaya perbaikan mutu dan
kinerja di Puseksmas, walaupun ada Lokmin lintas sektor. Daftar
hadir sudah ada serta notulen juga sudah ada tapi tidak lengkap
Bukti tindak lanjut dari de-ide dan usulan yang disampaikan pihak-
pihak terkait untuk peningkatan mutu dan kinerja puskesmas tida
ada. Notulen rapat terkait penjaringan aspirasi atau ide-ide dari
pihak terkait untuk perbaikan mutu tidak terlihat.
FAKTA DAN ANALISIS

Laporan kinerja suda ada berupa Penilaian Kinerja Puskesmas.
Sedangkan analisis data kinerja sudah dilakukan tapi belum
dilakukan secara lengkap dan spesifik terhadap hasil capaian kinerja
terseut
SOP audit Internal sudah ada, SK Pembentukan tim audit internal
sudah ada yang tergabung dalam struktur tim mutu. Pelatihan tim
audit juga sudah dilaksanakan oleh dinas kesehatan terhadap
beberapa orang petugas yang tergabung dalam tim audit
(bukti/sertifikat telah mengikuti peltihan tidak ada). Program kerja
audit juga sudah ada tapi belum lengkap mencakup semua unit yang
harus di audit
Bukti laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen mutu dan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas untuk mengambil keputusan dalam strategi
perbaikan program dan kegiatan Puskesmas belum ada
Bukti tindak lanjut terhadap temuan dan rekomendasi hasil audit

internal tidak ada
SOP rujukan terhadap masalah yang tidak bisa diselesaikan sudah
ada akan tetapi bukti rujukan masalah yang tidak bisa diselesaikan
ke Dinas Kesehatan tidak ada.
FAKTA DAN ANALISIS

SOP untuk mendapatkan asupan dari pengguna pelayanan untuk
peningktan kinerja sudah ada
Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum pemberdayaan
masyarakat tidak ada
bukti analisis dan tindak lanjut dari hasil survei dan pertemuan
forum lainnya belum ada
FAKTA DAN ANALISIS

SK penetapan Indikator mutu dan kinerja sudah ada berdasarkan SK
indikator dan mutu yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan
Bukti tindak lanjut hasil pengukuran indikator dan hasil-hasil

pelaksanaan tindak lanjut dalam bentuk perbaikan belum ada
SOP tidakan korektif terhadap masalah mutu/hasil yang tidak sesuai

sudah ada
SOP tindakan preventif terhadap masalah mutu/hasil yang tidak
sesuai sudah ada
Bukti tindak lanjut terhadap masalah yang tidak sesuai sudah ada
tapi belum lengkap
FAKTA DAN ANALISIS

Rencana kaji banding sudah ada tertuang dalm kerangka acuan kaji
banding, tetapi kerangka acuan tersebut tidak jelas dasar
pelaksanaan kaji banding. Bukan berdasarkan capai kinerja program
akan tetapi lebih fokus kepada kaji banding akreditasi
Instrumen kaji banding sudah ada tapi hanya beberapa program dan
kegiatan dan kalo dilihat, lebih untuk memenuhi elemen penilaian
akreditasi
Dokumen pelaksanaan kaji banding sudah ada tapi belum lengkap

karena tidak mencantukam target yang akan dicapai
Analisis kaji banding sudah dilakukan tapi belum menjelaskan secara
rinci hal-hal atau strategi dalam pencapaian yang dilakukan oleh
puskesmas tempat kaji banding
Rencana tindak lanjut kaji banding belum dibuat secara jelas/spesifik

hal-hal apa yang akan dilakukan untuk menindaklanjuti hasil kaji
banding tersebut
Bukti tindak lanjut pelaksanaan kaji banding belum ada.
Evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding dan tindak lanjut

pelaksanaannya belum ada
REKOMENDASI
Lengkapi bukti proses penyusunan Pedoman Peningkatan Mutu dan

Kinerja
Lengkapi kebijakan mutu agar memuat seluruh unit dan program

yang terkait dalam peningkatan mutu dan kinerja puskesmas.
Sehingga proses peningkatan bisa berjalan secara optimal.
Implementasikan selalu komitmen bersama yang telah dibuat untuk

peningkatan mutu dan kinerja puskesmas
REKOMENDASI
Masukan semua unit dan program untuk rencana tahunan
peningkatan mutu baik yang ada di Admen, UKM dan UKP serta
juga masukan dalam rencana tersebut terkait dengan kepatuhan
terhadap SOP. Khusus di UKP itu sangat banyak SOP-SOP yang harus
diaudit terkait kepatuhan dalam pelaksanaannya
Lengkapi bukti-bukti perbaikan kinerja. Buat notulen yang

mengambarkan secara detail proses perbaikan mutu dan kinerja
Bahas semua temuan audit yang belum bisa ditindaklanjuti,
penilaian kinerja yang sudah dilakukan, keluhan dan masukan dari
masyarakat serta jika adanya perubahan kebijakan mutu di
pertemuan tinjauan manajemen yang dilaksanakan
Lengkapi semua tindak lanjut terhadap temuan tinjauan

manajemen sertakan bukti-butki tindak lanjutnya serta lakukan
evaluasi terhadap tindak lanjut tersebut
REKOMENDASI
Pahami uraian tugas dan peran masing-masing agar proses
peningkatan mutu di puskesmas bisa berjalan dengan baik terutam
ketua tim mutu.
Lengkapi notulen dengan lebih rinci dan sedetail mungkin dan

fokuskan agenda lokmin pada beberapakegiatan. Jangan semua
permasalahan dibahas pada satu lokmin tapi ada priroritas.
Notulen rapat harus dibuat sedetail mungkin sehingga kelihatan

keterlibatan lintas sektor secara aktif dalam proses perbaikan mutu
dan kinerja puskesmas serta tindaklanjuti ide-ide serta usulan
pihak-pihak terkait tersebut.
REKOMENDASI
Lakukan analisis data kinerja secara lengkap dan spesifik
permasalahan terhadap hasil capaian kinerja tersebut sehinga
proses pernbaikan kinerja lebih jelas untuk ditindak
lanjuti/dilakukan
Minta sertifikat atau bukti telah mengikuti pelatihan kepada
penyelenggara pelatihan tsb. Lengkapi program kerja audit dengan
memasukan semua unit dan program.
Laporkan hasil audit internal kepada Pimpinan Puskesmas,

Penanggung jawab Manajemen mutu dan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas untuk mengambil keputusan dalam strategi
perbaikan program dan kegiatan Puskesmas
Siapkan bukti tindak lanjut terhadap temuan dan rekomendasi hasil

audit internal tidak ada
Rujuk permasalahan yang tidak dapat diselesaikan oleh puskesmas
ke Dinas Kesehatan disertai bukti rujukan tersbut.
REKOMENDASI
Lakukan survei atau kegiatan forum lainnya agar kebutuhan dan

harapan pengguna terpenuhi disertai dengan bukti-bukti
pelaksanaannya
Lakukan survei atau kegiatan forum lainnya agar kebutuhan dan

harapan pengguna terpenuhi disertai dengan bukti-bukti
pelaksanaannya.Kemudian lakukan analisis dan tidak lanjuti.
REKOMENDASI
Tindak lanjuti hasil pengukuran indikator dan hasil pelaksanaan

sebagai upaya perbaikan mutu dan kinerja dalam penyelenggraan
pelayanan
Lengkapi bukti tindak lanjut terhadap masalah yang tidak sesuai
tersebut
REKOMENDASI
Buat rencana kaji banding berdasarkan program atau kegiatan yang
belum tercapai atau masih bisa ditingkatkan, bukan berdasarkan
raihan akreditasi dari puskesmas lain. Kaji banding bisa juga
dilakukan beberepa kali ke puskesmas yang berbeda dengan
capaian yang programnya lebih baik
Lakukan identfikasi penilaian kinerja yang belum tercapai dan yang

masih bisa ditingkatkan dan jadikan itu sebagai instrumen kaji
banding
Jelaskan target yang akan dicapai dalam pelaksanaan kaji banding
Buat daftar pertanyaan yang lengkap dan detail untuk pelaksanaan

kaji banding tersebut sehingga dapat tergali strategi dan hal-hal apa
aja yang dilakukan dalam pencapaian program
Buat rencana yang spesifik terkait tindak lanjut kaji banding, jangan
hanya bersifat umum. Misalnya : kerjasama/dukungan lintas sektor.
Harus dijelaskan kerja sama/dukungan lintas sektor itu seperti apa.
Lakukan tindak lanjut terhadap hasil kaji banding dan siapkan bukti-
bukti tindak lanjut dari kaji banding tersebut
Lakukan Evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding dan tindak

lanjutnya
BAB.IV. Prog
Surveior SUWANDI , SKM, M.Epid

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
EP 3 3. Hasil identifikasi
kerangka dicatat
acuan, metode dandan dianalisiscara
instrumen, sebagai
masukan untukdisusun
analisis yang penyusunan kegiatan. jawab
oleh Penanggung
EP 4 UKM Puskesmas.
4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan
pedoman tersebut
dan hasil analisis dikomunikasikan
kebutuhan dan harapan
kepada masyarakat,
masyarakat, kelompokkelompok masyarakat,
masyarakat, dan individu
maupun individukegiatan
sebagai sasaran yang menjadi
UKM. sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam

rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik

didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan

rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap

perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan identifikasi
peluang-peluang inovatif untuk perbaikan
pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran kegiatan,
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM

Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi

kegiatan dikomunikasikan kepada lintas program,
lintas sektor terkait, dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana

yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan

diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal

yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada

lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada

lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan

informasi yang disampaikan kepada sasaran, lintas
program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi

penyampaian informasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi

dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat

dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses

masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat

pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah
KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk

menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas

memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.

melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.5.
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.

Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam

Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.

Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut
yang dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media

komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.

Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah
KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.

Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.

Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut

didokumentasikan.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
FAKTA DAN ANALISIS
Ada dokumen identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok

masyarakat, dan individu yang merupakan sasaran kegiatan .
Ada Kerangka Acuan ,metode,dan intrumen analisis kebutuhan masyarakat.
Ada dokumen hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai masukan untuk
penyusunan kegiatan.
Ada dokumen kegiatan UKM yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Ada dokumen sosialisasi kepada masyarakat, kelompok masyarakat, maupun

individu yang menjadi sasaran.
Ditemukan bukti notulen Rapat koordinasi dengan lintas program dan lintas
sektor terkait .
Ada sebagian kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam rencana kegiatan untuk

tiap UKM Puskesmas.
Ada Kerangka Acuan untuk memperoleh umpan balik pelaksanaan program UKM.
Ada dokumentasi hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan dan dianalisis.

Ada SOP pembahasan umpan balik,dokumentasi pelaksanaan,hasil pembahasan
dan tindak lanjut.
Ditemukan sebagian dokumen perbaikan rencana dan/atau pelaksanaan

kegiatan.
Ditemukan sebagian dokumen tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan

rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Ada dukumentasi hasil idendifikasi masalah pelaksanaan program ,perubahan

regulasi.
Ada dokumen identifikasi semua peluang-peluang inovatif untuk perbaikan

Ada sebagian dokumen pembahasan peluang inovatif untuk perbaikan melaui

forum komunikasi dengan masyarakat,
Ditemukan sebagian rencana inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM

Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan dievaluasi.
Ditemukan bukti pelaksanaan sosialisasi kepada lintas program, lintas sektor

terkait
Ada Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai dengan rencana.
Ada data kepegawaian Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana yang

kompeten.
Ada dokumen sosialisasi Jadwal dan pelaksanaan kegiatan kepada sasaran.
Ada dokumen Pelaksanaan kegiatan tidak semua sesuai dengan jadwal yang
ditetapkan.
Ada sebagian dokumen evaluasi dilakukan terhadap semua pelaksanaan

kegiatan,tetapi tindak lanjutnya belum semua kegiatan
Ada bukti Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada masyarakat, kelompok

masyarakat, individu yang menjadi sasaran.
Ada notulensi rapat Mini lokakarya bahwa Informasi tentang kegiatan

disampaikan kepada lintas program terkait.
Ada notulensi rapat bahwa Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada lintas
sektor terkait.
Tidak ditemukan dokumen evaluasi terhadap kejelasan informasi yang

disampaikan kepada sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait.
Tidak ditemukan dokumen tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian

informasi .
Ada jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas

Ada rencana kegiatan program,hasil evaluasi tentang metode dan teknologi
dalam pelaksanaan program dan tindak lanjutnya.
Ada jadwal sosialisasi,daftar hadir,notulen dalam sosialisasi kegiatan program dan

tahapan pelaksanaan UKM dengan masyarakat.
Ada dokumen evaluasi terhadap akses masyarakat dan/atau sasaran terhadap

kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
Baru sebagian dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses masyarakat

dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
Ada bukti dilakukan komunikasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan

kegiatan UKM termasuk jika terjadi perubahan diberikan dengan jelas dan
mmudah diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan UKM
Ada SOP tentang penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan bersama dengan masyarakat dan/atau sasaran.
Ada SOP tentang penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan bersama dengan lintas program dan lintas sektor.
Ada sebagian dokumen hasil monitoring pelaksanaan kegiatan tepat waktu,

tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang direncanakan.
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi terhadap ketepatan waktu,

ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
Tidak ditemukan bukti tindak lanjut hasil evaluasi .
Ada hasil identifikasi permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
Ada bukti sebagian pelaksanaan analisis terhadap permasalahan dan hambatan

dalam pelaksanaan.
Ada sebagian rencana tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan.
Ada sebagian bukti pelaksanaan tindak lanjut.
Tidak ada bukti evaluasi keberhasilan tindak lanjut yang dilakukan.
Ada SK tentang media komunikasi untuk menangkap keluhan

masyarakat/sasaran.
Ada SK tentang media komunikasi untuk memberikan umpan balik terhadap

keluhan yang disampaikan.
Ada dokumen mengenai analisis terhadap keluhan.
Ada sebagian bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap keluhan.

Tidak ada bukti penyampaian informasi umpan balik kepada masyarakat atau
sasaran tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk menanggapi keluhan.
Ada dokumen indikator dan target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
Ada data tentang indikator yang ditetapkan.
Ada hasil analisis terhadap capaian indikator-indikator yang telah ditetapkan.
Tidak ada bukti sebagian pelaksanaan tindak lanjut. perbaikan.
Ada sebagian bukti sebagian hasil analisis dan tindak lanjut didokumentasikan.
rorientasi Sasaran (PPBS)
REKOMENDASI
Susun semua kegiatan-kegiatan tersebut dalam rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Gunakan semua hasil identifikasi untuk perbaikan rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
Lakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap semua perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Lakukan pembahasan peluang inovatif untuk perbaikan melalui forum komunikasi dengan masyarakat,
Susun Rencana,laksanakan, dan evaluasi semua inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut kepada semua kegiatan
Lakukan evaluasi terhadap kejelasan semua informasi yang disampaikan kepada sasaran, lintas program, dan lintas sektor
terkait.
Lakukan tindak lanjut terhadap semua evaluasi penyampaian informasi .

Lakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.
Lengkapi dokumen hasil monitoring pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
Tindak lanjuti semua hasil evaluasi oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana .
Lengkapi semua bukti pelaksanaan analisis terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan.
Lengkapi rencana tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
Lengkapi bukti pelaksanaan tindak lanjut.
Lakukan evaluasi semua keberhasilan tindak lanjut yang dilakukan,
Lengkapi bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap keluhan.

Lengkapi bukti penyampaian informasi umpan balik kepada masyarakat atau sasaran tentang tindak lanjut yang telah
dilakukan untuk menanggapi keluhan.
Tindaklanjuti semua hasil analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana.
Dokumentasikan semua hasil analisis dan tindak lanjut

BAB.V. KEPemimpin

KRITERIA 5.1.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung

jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis

kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil

analisis kompetensi tersebut untuk peningkatan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka

acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi

terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut

dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah
KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana dalam
melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang

tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai

dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada

melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan

lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.1.5
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.

pelaksana melakukan analisis risiko.

pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.

pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan

akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi

menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey

mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.

melakukan komunikasi dengan masyarakat dan
sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM

Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah
KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi

dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada

RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas

disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung

jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah
KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat atau
sasaran.
Jumlah
KRITERIA 5.2.3.
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan

prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring

didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan

perubahan rencana kegiatan didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan

EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,

dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada

pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah
KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian

sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan
perubahan terhadap uraian tugas, maka
dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah
KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektor untuk berperan
serta aktif dalam pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.

bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.

bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor

didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor

dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.4.2.
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.

melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-

pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil

pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.2.
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
monitoring.

memahami kebijakan dan prosedur monitoring.

melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring

dievaluasi setiap tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.5.3.
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

evaluasi kinerja.

memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.

melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap

UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.6.1.
UKM Puskesmas melakukan monitoring sesuai
dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan

didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.6.2.
memberikan arahan kepada pelaksana untuk

melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.

bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil

penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.6.3.
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja

paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,

didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah
KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran

dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
Jumlah
KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Pelaksana.

Pelaksana memahami aturan tersebut.

Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK Kepala Puskesmas tentang persyaratan kompetensi Penanggung jawab

UKM .
Ada SK Kepala Puskesmas tentang Penanggung jawab UKM.
Ditemukan dokumen hasil analisis kompetensi
Tidak ditemukan dokumen rencana peningkatan kompetensi.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Penanggung jawab UKM Puskesmas

maupun Pelaksana yang baru ditugaskan untuk mengikuti kegiatan orientasi.
Ada Kerangka Acuan program orientasi yang ditetapkan Kepala Puskesmas.

Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan wakunya tidak cukup.
Tidak ada dokumen hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi.
Ada dokumen tujuan, sasaran, dan tata nilai dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Ada dokumen sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut baru kepada
pelaksana, sasaran,
Ditemukan sebagian dokumen evaluasi terhadap penyampaian informasi yang

diberikan kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.
Ditemukan bukti Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan pembinaan

kepada pelaksana dalam melaksanakan kegiatan.
Ditemukan dokumen pembinaan berdasarkan pedoman yang berlaku.
Pembinaan dilakukan belum terjadwal.

Ada bukti Notulensi pertemuan dengan lintas program dan lintas sektor lengkap
daftar hadirnya
Ada bukti notulensi pertemuan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan dengan

Ada sebagian dokumen peran lintas program dan lintas sektor terkait yang
disepakati bersama dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas.
Tidak ditemukan dokumen evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor.
Ada dokumen hasil identifikasi kemungkinan terjadinya risiko terhadap lingkungan

dan masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
Ditemukan dokumen analisis risiko.
Ada rencana upaya pencegahan dan minimalisasi risiko tetapi tidak rinci dan jelas
Ada bukti melakukan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.

Tidak ada dokumen pelaksanaan evaluasi terhadap upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
Tidak ditemukan dokumen laporan kejadian dan tindak lanjut akibat risiko dalam
pelaksanaan kegiatan,
Ada SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan yang mewajibkan Penanggung jawab

dan Pelaksana UKM Puskesmas memfasilitasi peran serta masyarakat dan sasaran
dalam survei mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan.
Ada rencana, Kerangka Acuan dan SOP pemberdayaan masyarakat.
Ada SOP pelaksanaan SMD, dokumentasi pelaksanaan dan hasilnya tidak lengkap
Ada SOP cara melakukan komunikasi dengan masyarakat, tetapi dokumen

pelaksanaanya tidak ditemukan..
Tidak ada bukti perencanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang
bersumber dari kontribusi swasta.
Ada dokumen Rencana Usulan Kegiatan Tahun 2018 jelas kegiatannya
Ada RPK Puskesmas Tahun 2017 dengan kegiatan yang jelas tiap UKM.
Ada RUK dan RPK dengan kejelasan sumber pembiayaanbersumber dari APBN,
APBD, swasta, dan swadaya masyarakat.
Baru sebagian UKM Puskesmas mempunyai Kerangka Acuan.
Adanya Jadwal kegiatan semua UKM
Ada hasil kajian kebutuhan masyarakat (community health analysis)
Ada hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran dilakukan
Ada dokumen pembahasan hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran.
Ditemukan dokumen pembahasan hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil

kajian kebutuhan dan harapan sasaran .
Ada sebagian Jadwal pelaksanaan kegiatan dan sudah dikomunikasikan dengan

masyarakat.
Ada sebagian dokumen hasil monitoring semua program UKM..
Ada SOP monitoring dilakukan dengan prosedur yang jelas.
Ditemukan SOP pembahasan hasil monitoring oleh Kepala Puskesmas, Penanggung

jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Tidak ditemukan SOP penyesuaian rencana kegiatan oleh Kepala Puskesmas,

Penanggung jawab UKM Puskesmas, lintas program dan lintas sektor terkait..
Tidak ditemukan SOP pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan dilakukan

berdasarkan prosedur yang jelas.
Ada sebagian dokumentasi Keseluruhan proses dan hasil monitoring ..
Ditemukan dokumentasi sebagian proses dan hasil pembahasan perubahan

rencana kegiatan .
Ada dokumen uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas yang ditetapkan
Ada dokumen uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan kewenangan.
Ada Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan kewenangan.

Ada uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas integrasi
Ada notulensi sosialisasi Uraian tugas kepada pengemban tugas
Ada uraian tugas belum didistribusikan kepada semua pengemban tugas.
Ditemukan notulensi rapat sosialisasi Uraian tugas kepada lintas program terkait
tetapi belum lengkap.
Ada dokumen monitoring terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas dalam

melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.
Ada dokumen monitoring terhadap pelaksana dalam melaksanakan tugas

berdasarkan uraian tugas.
Tidak ditemukan dokumen tindak lanjut terhadap hasil jika terjadi penyimpangan
terhadap pelaksanaan uraian tugas.
Tidak ditemukan dokumen tindak lanjut terhadap hasil monitoring jika terjadi
penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Ada SK Ka Puskesmas tentang . kajian ulang terhadap uraian tugas
Ada dokumen kajian ulang terhadap uraian sesuai dengan waktu yang ditetapkan.
Tidak ditemukan sebagian dokumen revisi terhadap uraian tugas jika berdasarkan
hasil kajian perlu dilakukan perubahan terhadap uraian tugas
Tidak ditemukan dokumen perubahan uraian tugas berdasarkan usulan dari

Penanggung jawab UKM.
Ada dokumen identifikasi pihak-pihak terkait baik lintas program maupun lintas
sektor untuk berperan serta aktif dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
Ada dokumen identifikasi peran masing-masing lintas program terkait.
Ada dokumen identifikasi sebagian peran masing-masing lintas sektor terkait oleh
penanggung jawab UKM..
Ada Kerangka Acuan tentang Peran lintas program dan lintas sektor.
Ada dokumen notulensi pertemuan lintas program dan lintas sektor
Ada SK Kepala Puskesmastentang kebijakan dan prosedur komunikasi dan

koordinasi program.
Ada dokumen nutulensi hasil pertemuan bersama lintas program terkait, dan lintas
sektor terkait.
Ada dokumen hasil peretemuan koordinasi semua kegiatan pelaksanaan UKM

Puskesmas.
Tidak ditemukan dokumen evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam

Ada SK Kepala Puskesmas tentang peraturan, kebijakan, dan prosedur yang menjadi
acuan pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Ada panduan pengendalian dokumen Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-

forma.
Ada SOP pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan pengendalian dokumen

ekternal..
Ada SOP dan bukti penyimpanan dan pengendalian arsip .
Ada SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM

Puskesmas
Ada SOP dan jadwal serta pelaksanaan monitoring.
Penanggung jawab UKM Puskesmas belum memahami semua kebijakan dan

prosedur monitoring.
Ada dokumen pelaksanaan monitoring tetapi belum sesuai dengan SOP
Tidak ditemukan dokumen evaluasi terhadap Kebijakan dan prosedur monitoring .
Ada SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
Ada SOP penetapan prosedur evaluasi kinerja.
Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami kebijakan dan prosedur evaluasi

kinerja.
Ada SOP evaluasi kinerja,tetapi pelaksanaannya sesuai prosedur.
Ditemukan sebagian dokumen hasil evaluasi kebijakan dan prosedur evaluasi

setiap tahun.
Ada SOP monitoring kesesuaian proses dengan prosedur yang ditetapkan.

Ada sebagian dokumen hasil monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
Ada sebagian dokumen hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan .
Ada bukti Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan arahan kepada

pelaksana untuk pelaksanaan kegiatan .
Ditemukan dokumen Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kajian secara

periodik terhadap pencapaian kinerja.
Ditemukan sebagian dokumen tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja.
Ditemukan sebagian dokumen hasil kajian dan tindak lanjut
Ditemukan notulensi pertemuan membahas hasil penilaian kinerja bersama

dengan Kepala Puskesmas.
Ada dokumen penilaian kinerja sesuai dengan kebijakan dan prosedur penilaian
kinerja.
Ada notulensi pertemuan penilaian kinerja sekali setahun.
Ditemukan sebagian dokumen hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, dan

dilaporkan.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran sesuai dengan
kerangka acuan.
Ada dokumen sosialisasi Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan kepada

sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang aturan, tata nilai dan budaya dalam
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana memahami aturan tersebut.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.
Tidak ada dokumen tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan yang tidak
sesuai dengan aturan tersebut.
n Program Puskesmas (KMPP).
REKOMENDASI
Tindak lanjuti hasil analisis kompetensi untuk peningkatan kompetensi Penanggungjawab UKM..
Laksanakan kegiatan orientasi sesuai rencana tugas baru dalam waktu yang cukup.
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi.
Lakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi yang diberikan kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas
sektor terkait..
Lakukan Pembinaan sesuai jadwal yang disepakati.

Lengkapi dokumen peran lintas program dan lintas sektor terkait yang disepakati bersama dan sesuai pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
Lakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.
Buat laporan kejadian dan tindak lanjut akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
Upayakan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang bersumber dari kontribusi swasta atau dana desa.
Susun Kerangka Acuan untuk semua UKM Puskesmas .
Lengkapi Jadwal pelaksanaan kegiatan dan sudah dikomunikasikan dengan masyarakat.

Lengkapi dokumen hasil monitoring semua program UKM..
Susun SOP penyesuaian rencana kegiatan oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, lintas program dan
lintas sektor terkait..
Susun SOP pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang jelas.
Lengkapi dokumentasi Keseluruhan proses dan hasil monitoring ..
Lakukan dan dokumentasikan semua proses dan hasil pembahasan perubahan rencana kegiatan .
Distribusikan Uraian tugas kepada semua pengemban tugas.
Lakukan tindak lanjut terhadap hasil jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas.
Lakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh
pelaksana,
Lakukan revisi terhadap uraian tugas jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan perubahan terhadap uraian tugas
Lakukan perubahan uraian tugas berdasarkan usulan dari Penanggung jawab UKM.
Lakukan identifikasi semua peran masing-masing lintas sektor terkait oleh penanggung jawab UKM..
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Tingkatkan pemahaman terhadap semua kebijakan dan prosedur monitoring dengan melakukan monitoring secara rutin.
Laksanakan monitoring sesuai dengan SOP
Lakukan evaluasi terhadap Kebijakan dan prosedur monitoring .
Lakukan evaluasi kinerja, setiap 6 bulan sesuai prosedur.
Lakukan dan dokumen hasil evaluasi kebijakan dan prosedur evaluasi setiap tahun.
Dokumen semua hasil monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
Lengkapi dokumen hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan .
Laksanakan tindak lanjut terhadap semua hasil penilaian kinerja.
Dokumentasikan semua hasil kajian dan tindak lanjut
Lengkapi dokumen hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, dan dilaporkan.

Lakukan tindak lanjut dan dokumentasikan jika pelaksana melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan aturan tersebut.
KRITERIA 6.1.1.
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam

pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun

rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.

memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.

dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.

dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait

memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan

aktif dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja.
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan

aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan

kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
Jumlah
KRITERIA 6.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas menyusun rencana kaji
banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung

jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menyusun
instrumen kaji banding.

dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

evaluasi kegiatan kaji banding.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah
dilakukan kaji banding.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana untuk meningkatkan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
Ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana memahami sebagian upaya perbaikan
kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
Belum ada rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian terintegrasi dari perencanaan
mutu Puskesmas.
Tidak ada bukti inovasi program UKM melalui proses PDCA/PDSA atas masukan
pelaksana,lintas program dan lintas sektor..
Ada Notulensi pertemuan untuk membahas kinerja dan upaya perbaikan yang perlu
dilakukan
Ada dokumen penilaian kinerja tetapi indikatornya tidak lengkap dan jelas.
Ada sebagian bukti peningkatan komitmen untuk meningkatkan kinerja secara

berkesinambungan.
Tidak ada bukti rencana pelaksanaan perbaikan kinerja berdasarkan data hasil monitoring.
Tidak ada bukti pelaksanaan perbaikan kinerja secara berkesinambungan.
Ada bukti pertemuan tetapi daftar hadirnya dan notulensinya tidak lengkap.
Tidak ditemukan notulensi rapat dengan Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan kinerja.
Tidak ditemukan notulensi rapat dengan lintas program dan lintas sektor terkait dalam
penyusunan rencana perbaikan kinerja.
Ditemukan sebagian dokumen laporan hasil kegiatan program yang menyebutkan Lintas
program dan lintas sektor terkait berperan aktif.
Ada kuesoner suvei yang sudah diisi lengkap hasil olahannya

Tidak ditemukan dokumen pertemuan bersama tokoh masyarakat , lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran tetapi notulensinya tidak lengkap.
Tidak ditemukan bukti/ notulensi rapat keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam perencanaan perbaikan kinerja.
Ditemukan sebagian bukti keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat

dan/atau sasaran dalam pelaksanaan sebagian program UKM
Ada SK Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur pendokumentasian kegiatan

perbaikan kinerja.
Ditemukan sebagian dokumentasi perbaikan kinerja.
Tidak ditemukan notulensi rapat sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja kepada pelaksana,.
Ditemukan rencana kaji banding
Ditemukan cheklist/ kuesioner kaji banding.
Ada laporan kaji banding
Ditemukan sebagian dokumen rencana perbaikan program berdasar hasil kaji banding
Tidak ditemukan rencana perbaikan kinerja.
Tidak ditemukan dokumen evaluasi kegiatan kaji banding.
Tidak ditemukan dokumen evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah dilakukan kaji
banding.
Gs. (SKM).
REKOMENDASI
Tingkatkan pemahaman upaya perbaikan kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas.
Susun rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.
Lakukan monitoring pelaksanaan program secara komprehensif dan rutin dengan melibatkan pelaksana ,lintas
sektor dan lintas program terkait.
Susun indikatotor penilaian kinerja dan hasilnya secara lengkap dan jelas.
Lengkapi bukti peningkatan komitmen untuk meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.
Susun rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja.
Laksanakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan dan lengkapi buktinya..
Laksanakan pertemuan lintas program dan lintas sektor dan lengkapi jadwal dan notulensinya..
Laksanakan rapat dengan Lintas program dan lintas sektor terkait dan buat notulensi secara lengkap.
Laksanakan rapat dengan lintas program dan lintas sektor terkait dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja dan
lengkapi notulensinya.
Tingkatkan kegiatan semua program UKM dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait.
Lakukan pertemuan bersama dengan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran dan
lengkapi dengan notulensi..
Lengkapi bukti/ notulensi rapat keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran
dalam perencanaan perbaikan kinerja.
Tingkatkan keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam pelaksanaan
semua program UKM
Lakukan perbaikan kinerja sesuai prodedur dan dokumentasikan
Lakukan rapat sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja kepada pelaksana,.dan lintas program dan lintas sektor terkait.
Susun rencana perbaikan program berdasar hasil kaji banding

Susun rencana perbaikan kinerja.
Lakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
Lakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah dilakukan kaji banding.

BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorien
Surveior drg.Y.M.Y.YULIATI

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti
prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur

yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan

puas terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak

puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat

pendaftaran.
Jumlah
KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain

tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah
KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang

terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di

ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait
agar pasien/ keluarga pasien memperoleh
pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah
KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi
atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Jumlah
KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

kompeten untuk melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada

standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin

tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
Jumlah
KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas

kesehatan yang lain untuk menjamin perolehan
dan pemanfaatan informasi tersebut secara
tepat waktu
Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil
terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas
sebelum dirujuk ke pelayanan yang
mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah
KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah

mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
Jumlah
KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang

digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas
Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan
klinis mengetahui kebijakan dan prosedur
tersebut serta menerapkan dalam penyusunan
rencana terapi dan/atau rencana layanan
terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan

rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan
kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi

ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan

tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan
dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga memuat
pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah
KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien

akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko
tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan pasien gawat darurat (emergensi)

penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah
KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh kebijakan
dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur
Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan
tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.

tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi
sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
Jumlah
KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.
melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus

mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah
KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika
di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas

penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus
Jumlah
KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk
menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut
pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak
lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan
atau jika dilakukan rujukan ke sarana
kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut
Jumlah
KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga yang
menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan

SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK dan SOP pendaftaran
Ada bagan alur pendaftaran dlm bentuk banner
Ada sosialisasi kpd petugas tapi tidak ada catatan isi sosialisasi tsb ,
blm ada bukti audit SOP pendaftaran
Belum ada pembuktian yg lengkap bahwa semua pasien
mengetahui alur ( survey , wawancara , sosialisasi blm ada bukti2
lgkp )
Ada survey kepuasan pasien dan belum ada bukti evaluasi dan
belum ada TL
Belum adapertemuan membahas hasil survey , rencana tindak

lanjut dan belum ada data2 hasil tindak lanjut , lengkap dg data2
( PDCA )
Ada SOP Identifikasi pasien dan belum ada bukti pelaksanaan sesuai
SOP
Ada brosur informasi di papan informasi, dan ada banner
Belum ada hasil evaluasi thdp penyampaian informasi dan proses

pemberian informasi. Pasien blm dapat menjelaskan secara lengkap
informasi yg telah didapatnya
Ada SOP penyampaian informasi , banner , brosur , tp belum ada

bukti penyampaian informasi oleh petugas
Ada buku catatan keluhan pasien tp belum di evaluasi
Ada informasi ttg fasilitas ditempat rujukan ( banner )
Ada MOU dg semua tempat rujukan

Ada informasi hak dan kewajiban pasien melalui brosur dan banner
Ada SOP penyampaian hak dan kewajiban , ada bukti pelaksanaan ,

tp belum evaluasi dan TL
Ada informasi hak dan kewajiban pasien melalui brosur kpd pasien
tp belum ada bukti pemahaman pasien , kepada petugas blm ada
bukti pemahaman
Belum ada petugas RM khusus , belum ada pelatihan dari dinkes.

Belum ada bukti pemahaman petugas ttg hak dan kewajiban pasien
Ada kriteria petugas RM
Belum ada penilaian terhadap pelaksanaan SOP pendaftaran
Ada SOP mekanisme koordinasi petugas di ruang pendaftaran

dengan unit lain/ unit terkait , SOP rpt antar unit, SOP transfer
pasien tapi belum ada bukti pelaksanaan
Bukti sosialisasi Informasi hak dan kewajiban pasien melalui brosur

tp blm ada bukti penerimaan brosur , ada bukti sosialisasi kpd
petugas melalui rapat (ada notulen rapat ), pelaksanaan belum
sesuai dg SOP
Ada SOP alur pelayanan, ada bukti sosialisasi dan belum ada bukti
pemahaman petugas
Ada bukti2 sosialisasi tahapan dan prosedur pelayanan ( banner ),

ada bukti pemahaman pasien tp blm dpt menjelaskan secara
lengkap
Ada informasi jenis dan jadwal pelayanan melalui brosur tp blm ada
bukti penerimaan brosur, ada bukti pemahaman pasien tp blm dpt
menjelaskan secara lengkap
Ada MOU lengkap dan ada bukti pelaksanaan rujukan yg lengkap
Belum ada data2 hasil identifikasi dan pertemuan membahas

hasil2 identifikasi
Belum ada bukti pelaksanaan TL untuk mengatasi hambatan yg

lengkap
Belum ada laporan hasil tindak lanjut
Ada SOP pengkajian awal klinis tp blm ada pelaksanaan
Ada kompetensi petugas
Ada SOP pelayanan medis , SOP asuhan keperawatan dan asuhan

profesi kesehatan yg lain , blm ada bukti pencatatan di RM ttg
asuhan profesi kesehatan yg lain
Ada SOP pengkajian mencerminkan pencegahan pengulangan yg

tdk perlu ,belum ada bukti yg lengkap di RM
Ada SOP ttg kelengkapan isi RM dan belum ada bukti pelaksanaan
pertemuan dan kesepakatan isi RM
Ada SOP kajian awal klinis , belum ada form kajian awal klinis dan
bukti pengisian
Ada SOP Koordinasi dan komunikasi , koordinasi dan komunikasi

dalam pelayanan blm tercatat di RM
Ada SOP Triase dan ada bukti pelaksanaannya
Ada bukti pelatihan
Ada proses pelaksanaan triase ( ada RM khusus )
Ada SOP rujukan pasien emergensi , ada bukti resume medis ,

catatan kondisi pasien saat dirujuk , monitoring pasien dan belum
ada bukti menghubungi tempat rujukan
Ada persyaratan kompetensi petugas
Ada SK tim interprofesi dan SOP penanganan secara

interprofesi ,belum ada bukti pelaksanaan
Ada SK dan surat pendelegasian wewenang
Petugas sdh sesuai dg kewenangan yg diberikan, ada bukti sertifikat

dan tp belum ada KAK pelatihan
Ada daftar standard persyaratan peralatan klinis, dan daftar
inventaris peralatan klinis dan evaluasi kelengkapannya
Ada SOP pemeliharaan alat dan SOP sterilisasi, blm ada jadwal
pemeliharaan alat, tidak ada dokumentasi pelaksanaan
pemeliharaan alat
Ada SOP pemeliharaan gedung , belum ada bukti pelaksanaan

pemeliharaan sarana dan peralatan, belum ada bukti pengecekan
alat yg sdh disterilkan , belum ada bukti monitoring penggunaan
alat2 disposible dan TL
Ada SK dan SOP rencana layanan terpadu dan SOP rencana layanan
medis
Petugas blm mengetahui dan memahami layanan terpadu
Ada SK , Panduan dan SOP audit klinis dan belum ada bukti evaluasi
dan TL
Belum ada bukti tindaklanjut audit klinis
Belum ada bukti evaluasi hasil tindaklanjut audit klinis
Pasien dilibatkan dalam menyusun rencana layanan , tp

informed consent nya kurang lengkap
Kajian SOAP belum diisi dengan lengkap
Belum pernah dilakukan kajian biopsikososial , tidak ada form

kajian biopsikososial
Ada SK hak dan kewajiban pasien yg isinya memuat hak memilih
tenaga kesehatan
Ada SOP layanan terpadu, belum ada bukti pelayanan dg

pendekatan tim
Belum ada bukti kajian SOAP dari setiap layanan klinis yg terkait di
RM
Belum ada bukti pelaksanaan asuhan dari setiap layanan klinis yg

terkait di RM
Ada SOP identifikasi risiko tp belum ada bukti pelaksanaannya

Informasi efek samping dan risiko pengobatan diinformasikan
kpd pasien tp belum ditulis di RM
Belum ada SOAP lengkap di RM
Sudah dilakukan,tapi tidak ditulis secara lengkap pada semua RM
Ada informed consent tp tidak lengkap
Ada form informed consent tp tidak lengkap
Ada SK , Panduan dan SOP informed consent
Ada bukti informed consent didokumentasikan

Ada SOP evaluasi informed consent , tp belum dilakukan
evaluasidan tindak lanjut ( audit )
Ada SK , Panduan dan SOP rujukan

Ada bukti pelaksanaan rujukan yg sesuai
Ada SOP persiapan pasien rujukan dan belum ada bukti
pelaksanaan yg didokumentasikan
Komunikasi dilakukan, tp tidak didokumentasikan
Ada informasi dalam form informed consent tp tidak lengkap,

petugas dpt memberikan informasi yg jelas kpd pasien
Ada informasi dalam form informed consent tp tidak lengkap,

petugas dpt memberikan informasi yg jelas kpd pasien dan ada
bukti catatan rujukan di RM
Ada perjanjian kerjasama
Ada SK / Panduan rujukan dan resume klinis
Resume klinis lengkap
Resume klinis lengkap

Ada SK / Panduan rujukan yg mengatur isi resume klinis dan ada
resume klinis lengkap
Belum ada bukti monitoring pasien,dan ada sertifikat kompetensi

petugas
Dilakukan oleh petugas yang kompeten ( ada bukti sertifikat )
Ada Panduan Praktik Klinis dan SOP2 klinis

Ada SOP proses penyusunan , ada acuan yg digunakan dalam
menyusun PPK
Belum ada bukti pelaksanaan audit klinis

Pelaksanaan SOAP di RM kurang lengkap , sudah ada kecocokan
antara rencana layanan dan layanan
Ada bukti pelaksanaan SOAP di RM tapi kurang lengkap
Belum ada bukti pencatatan perkembangan pasien di RM
Belum ada bukti pelaksanaan di RM
Ada informed consent tapi kurang lengkap
Ada daftar kasus gawat darurat dan risiko tinggi
Ada SK dan SOP penanganan pasien emergensi
Ada SK dan SOP penanganan pasien beresiko tinggi
Ada kerjasama dg sarana kesehatan
Ada SOP dan panduan kewaspadaan universal
Ada SOP dan SK penanganan , penggunaan dan pemberian cairan

intravena
Belum dilaksanakan sesuai SOP dg lengkap
Ada SK ttg indikator untuk memantau dan menilai layanan klinis

tapi belum benar
Ada pemantauan dan penilaian tp blm lengkap
Belum ada data lengkap
Belum ada analisa
Belum ada tindak lanjut
Ada SK dan SOP identifikasi dan penanganan keluhan
Belum ada SOP tindak lanjut
Ada tindak lanjut tp belum ada dokumentasinya
Belum ada dokumentasi yg lengkap
Ada SK dan SOP menghindari pengulangan dan ada bukti

pelaksanaan di RM
Ada SK dan SOP layanan klinis yg menjamin
kesinambungan pelayanan
Ada pendokumentasian yg lengkap di RM baik tindakan

pengobatan, maupun pemeriksaan penunjang
Ada SK dan ada SOP yg memuat hak untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan , ada pelaksanaan informed consent tapi
informasi yg disampaikan kpd pasien kurang lengkap
Sdh dijalankan, tp blm ditulis secara lengkap dalam informed

consent

consent

consent
Ada SK jenis2 anestesi lokal dan sedasi
Ada SK tentang yang mempunyai kewenangan melakukan

anaesthesi/ sedasi
Ada SK dan SOP pelaksanaan anaesthesi lokal dan sedasi
Belum ada bukti monitoring status fisiologis pasien
Teknik anaesthesi lokal belum ditulis dalam RM
Sudah dilakukan kajian awal
Belum dilakukan dan belum dicatat direkam medik

Sudah dilakukan, tp informed consentnya tidak lengkap
Ada SOP informed consent dan bukti pelaksanaannya
Ada SOP tindakan pembedahan dan prosesnya belum ditulis di RM
Dilakukan dan dicatat di rekam medik tp kurang lengkap
Dilakukan monitoring dan belum dicatat di rekam medik
Dilaksanakan tp tidak semua ditulis di RM secara lengkap
Ada panduan penyuluhan dan materi penyuluhan
Belum ada media yg dpt dimanfaatkan ntk pasien dg kondisi khusus

dan belum ada bukti pendokumentasian
Tidak ada evaluasi thdp effektivitas penyampaian informasi , tidak

ada catatan ttg pemahaman yg telah disampaikan .
Ada SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian

makanan dan ada bukti ketersediaan pemberian makanan secara
reguler
Ada SOP pemesanan dan pencatatan makanan pasien , dan ada
bukti pelaksanaan SOP tapi belum lengkap
Ada SOAP gizi , ada bukti menu makanan sesuai dengan diit pasien
Belum tersedia variasi menu pilihan yg sesuai dg kondisi dan

kebutuhan pasien
Ada edukasi, tidak ada dokumentasi
Ada SOP penyiapan dan distribusi makanan yg mengurangi risiko

kontaminasi dan pembusukan , tp blm ada bukti pelaksanaan
penyiapan makanan
Ada SOP penyimpanan makanan dan bahan makanan , dan ada

bukti dilakukan sesuai SOP
Ada jadwal , ada catatan pelaksanaan distribusi makanan tepat

waktu
Ada SOAP gizi
Ada SOP asuhan gizi , belum ada catatan di RM tentang kerjasama

antar profesi
Sudah dilakukan monitoring tp blm dilakukan pencatatan direkam
medik
Sudah dilakukan catatan respons pasien terhadap asuhan gizi tp
blm dicatat dalam rekam medis
Ada SOP pemulangan dan/tindak lanjut pasien dan bukti

pelaksanaan
Ada SK penanggung jawab dalam pelaksanaan proses pemulangan

dan/tindak lanjut tersebut
Ada kriteria tp tdk di dokumentasikan dengan pembuatan SK
Ada SOP tindak lanjut terhadap umpan balik pada pasien ,

ada bukti rujukan balik dan bukti pelaksanaan tindak lanjut
thdp umpan balik
Ada SOP alternatif penanganan bagi pasien yang memerlukan

tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan ,
belum ada bukti penyampaian informasi ttg penyediaan
alternative pelayanan
Tindak lanjut layanan disampaikan dan didokumentasikan
Belum ada bukti bahwa informasi yg disampaikan dipahami oleh

pasien ( tidak ada bukti form ringkasan pasien pulang )
Belum ada evaluasi secara periodik terhadap prosedur pelaksanaan

penyampaian informasi
Ada SOP transportasi rujukan, belum ada dokumentasi ttg

petugas kompeten yang mendampingi, sarana medis dan belum
ada dokumentasi keluarga yang memenemani selama proses
rujukan
Belum ada bukti informed choice untuk memilih sarana pelayanan

yang diinginkan
Ada SK kriteria pasien yg dirujuk
Ada informed consent tp kurang lengkap

sien (LKPP).
REKOMENDASI
Mengadakan sosialisasi dan pelaksanaan SOP yang sesuai
Sosialisasi tentang bagan alur perlu ditingkatkan dan lakukan evaluasi

terhadap pemahaman pasien tentang alur pendaftaran
Lengkapi analisa dan TL
Adakan pertemuan, membahas hasil survey, rencana tindak lanjut dan

hasil TL yg lengkap dan dokumentasikan
SOP dijadikan pedoman pelaksanaan
Informasi diberikan sejak awal pendaftaran , lakukan evaluasi dan TL

terhdp proses pemberian informasi
Jadikan SOP sbg pedoman pelaksanaan, dan ada bukti penyampaian

informasi oleh petugas
Tanggapan di evaluasi dan dokumentasi kan yg lengkap

SOP dijadikan sbg pedoman pelaksanaan , adakan evaluasi dan TL
Sosialisasikan dan informasikan hak dan kewajiban pasien kepada petugas,

pemahaman petugas dan lakukan wawancara dg pasien apakah pasien
paham ttg hak dan kewajibannya
Pemenuhan tenaga petugas sesuai kompetensinya dan jadikan SOP sbg

pedoman pelaksanaan
SOP dijadikan pedoman pelaksanaan dan lakukan penilaian pelaksanaan

SOP tsb
SOP dijadikan pedoman pelaksanaan dan lakukan penilaian pelaksanaan

SOP tsb
Membuat bukti penerimaan brosur dan jadikan SOP sbg pedoman

pelaksanaan
Melaksanakan sosialisasi dan pemahaman petugas
Melaksanakan sosialisasi dan pemahaman kepada pasien melalui

wawancara
Membuat bukti penerimaan brosur dan melaksanakan sosialisasi dan

pemahaman kepada pasien
Lakukan identifikasi dan pertemuan membahas hasil2 identifikasi
Lakukan tindak lanjut mengatasi hambatan dan dokumentasikan yg

lengkap
Lakukan tindak lanjut mengatasi hambatan dan dokumentasikan yg
lengkap
SOP harus di implementasikan ( buat form kajian awal klinis )
Lengkapi RM dengan semua tindakan yg dilakukan
Lengkapi RM dengan hasil penunjang diagnostik dan tindakan2 yg lain
Melaksanakan pertemuan dan yg membahas kesepakatan isi RM

SOP harus menjadi pedoman dan dilaksanakan
Melengkapi isi RM
Lakukan monitoring dan pendokumentasian yg lengkap
Membuat SK dan SOP, jadikan pedoman dan laksanakan, tulis kegiatannya

di RM
Petugas yang telah melakukan pelatihan membuat KAK , dan lakukan

evaluasi thdp hasil pelatihan
Membuat jadwal pemeliharaan alat dan dokumentasikan pelaksanaan
pemeliharaan alat
Buat jadwal pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan, bukti

pengecekan alat yg sdh disterilkan , bukti monitoring penggunaan alat2
disposible dan TL
Sosialisasi dan pemahaman layanan terpadu kepada petugas
Laksanakan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut
Lengkapi bukti2 TL nya
Laksanakan monitoring, evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
Membuat informed consent yg lengkap
Tulis kajian SOAP dengan lengkap di RM
Membuat form kajian dan lakukan kajian bio psikososial

Lakukan pelayanan dg pendekatan tim yg lengkap terhadap pasien, dan
catat di RM
Buat kajian SOAP dari setiap layanan klinis yg terkait di RM
Dokumentasikan pelaksanaan asuhan dari setiap layanan klinis yg terkait di

RM
Lakukan proses identifikasi resiko pada saat kajian awal dan

dokumentasikan di RM
Lengkapi RM dg informasi efek samping dan risiko pengobatan
Lakukan pengisian SOAP yang lengkap di RM
Catat semua tindakan dalam semua rekam medik
Laksanakan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut ( audit pelaksanaan

informed consent )
Lakukan pendokumentasian yg lengkap
Membuat form informed consent yg lengkap
Membuat form informed consent yg lengkap
Membuat bukti monitoring pasien secara lengkap

Melaksanakan audit klinis
Penulisan SOAP yg lengkap di RM
Penulisan SOAP yg lengkap di RM
Catat semua perkembangan pasien di RM
Catat semua perubahan rencana layanan pasien di RM

Pelaksanaan sesuai SOP dan dokumentasikan yg lengkap
Membuat indikator mutu layanan klinis yg mudah terukur
Lakukan pengumpulan data , analisa dan TL
Lakukan analisa secara berkala
Laksanakan tindak lanjut secara berkala
Membuat SOP
Buat pendokumentasian tindak lanjut yang lengkap
Buat dokumentasi yg lengkap

Semua informasi harus disampaikan secara lengkap kpd pasien
Membuat bukti monitoring status fisiologis pasien di RM
Tulis teknik anaesthesi lokal dalam RM
Semua tindakan harus ditulis lengkap dalam RM

Tulis prosedur tindakan pembedahan dan prosesnya di RM
Lengkapi RM
Membuat media khusus dan pendokumentasian yg lengkap
Lakukan evaluasi secara lengkap. Tanyakan pemahaman kpd pasien thdp

apa yg disampaikan dan dokumentasikan
Lakukan pencatatan pemesanan makanan secara lengkap
Buat variasi menu pilihan yg sesuai dg kondisi dan kebutuhan pasien
Lakukan pencatatan ttg edukasi yg diberikan kepada keluarga pasien
Buat dokumentasi yg lengkap untuk penyiapan dan distribusi makanan yg

mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan tp blm
Laksanakan kerjasama antar profesi , monitoring dan dokumentasikan di

RM
Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitoring dan dicatat di RM
Agar dicatat dalam RM respons pasien terhadap asuhan gizi secara

lengkap
Membuat SK kriteria pemulangan dan atau tindak lanjut pasien
Membuat bukti penyampaian informasi ttg penyediaan alternative

pelayanan kepada pasien
Segera lakukan pendokumentasian , dengan membuat form ringkasan

pasien pulang
Segera lakukan evaluasi thdp penyampaian pelaksanaan informasi
Lakukan pendokumentasian proses rujukan secara lengkap
Membuat informed choice untuk memberi kesempatan memilih sarana

pelayanan yang diinginkan

BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layan


EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas

kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium
dilakukan oleh petugas yang terlatih dan
berpengalaman
Jumlah
KRITERIA 8.1.2.
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan

laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan
EP 5 laboratorium
5. Tersedia kebijakan dan prosedur
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan

keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap

penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di

laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil

pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam

kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang

kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang

dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi

ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,

dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang

dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label

secara lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan

dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh

laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi

instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan

dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal

terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan

pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program

keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak

lanjut risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk

prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat

pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah
KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan

dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung

jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang

menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama

tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat

Puskesmas
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium

kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,

pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak

terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan

obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan

persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi

penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang

kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang

penyimpanan obat di rumah
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

kebijakan dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD

ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang

bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan

bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti

secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah
KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara

adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan bahan
infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi
diimbangi dengan prosedur atau peralatan
khusus untuk mengurangi risiko (seperti
apron timah, badge radiasi dan yang sejenis)
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik

diberi orientasi tentang prosedur dan praktik
keselamatan
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik
mendapat pendidikan untuk prosedur baru
dan bahan berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing

peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
melakukan pengawasan administrasi
mempertahankan program kontrol mutu
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi

metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan

yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
Jumlah
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut

mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi yang
baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan

dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas
asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut

kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan

rekam medis
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas

dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,

pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil

dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan limbah berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut.
Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang

perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap

pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada
di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,

testing, dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut

didokumentasikan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk

memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang

mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut

terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan

pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas

bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti

pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan
wewenang yang didokumentasikan dengan
jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi

kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK tentang jenis pemeriksaan lab dan SOP pemeriksaan

laboratorium , ada brosur2 jenis pelayanan laboratorium
Ada persyaratan kompetensi petugas , jumlah tenaga belum

sesuai pola ketenagaan dan ada ketentuan jam buka pelayanan
Ada SK persyaratan kompetensi petugas , petugas bukan analis ,

belum ada surat pendelegasiaan wewenang
Ada persyaratan kompetensi petugas , hasil lab dibaca oleh

dokter
Ada SK dan SOP permintaan pemeriksaan , ada form permintaan

pemeriksaan
Ada SOP pemeriksaan lab

Belum ada bukti monitoring , evaluasi dan TL thdp kepatuhan
pelaksanaan SOP pelayanan lab
Ada SOP penilaian ketepatan waktu , belum ada pelaksanaan ,
evaluasi dan tindak lanjut
Ada SK dan belum ada SOP pelayanan lab diluar jam kerja
Ada SK dan SOP pemeriksaan lab beresiko tinggi
Ada SOP keselamatan kerja petugas , dan ada bukti ketersediaan

APD
Ada SOP APD,SOP pemantauan , belum ada pemantauan

pelaksanaan SOP
Ada SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, dan

SOP pengelolaan limbah medis hasil pemeriksaan
laboratorium
Ada SOP pengelolaan reagen
Ada SOP pengelolaan limbah tp tidak ada pemantauan dan TL .

Pengelolaan limbah belum dilaksanakan sesuai SOP
Ada SK penetapan waktu penyampaian hasil lab pasien dan

pasien gawat darurat / cito
Ada SOP pemantauan waktu penyampaian hasil lab pasien gawat

darurat dan belum ada bukti pelaksanaan
Belum ada pelaksanaan pemantauan ketepatan waktu

penyampaian
Ada SOP pelaporan hasil lab yang kritis tp belum ada bukti
pertemuan kolaboratif ntk menentukan kriteria hsl lab yg kritis
dan menyusun prosedur pelaporan hsl lab kritis
Ada SK penetapan nilai ambang kritis untuk setiap tes

Ada SK , SOP dan belum ada bukti pelaksanaannya
Ada SOP tentang apa yg dicatat di RM , belum ada bukti

pencatatan di RM
Belum dilakukan monitoring, tindak lanjut thdp penyampaian

hasil kritis , belum ada pertemuan mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan
Ada SK reagensia
Ada SK buffer stok ada lampiran
Ada SOP penyimpanan dan distribusi reagen dan ada bukti

penyimpanan reagensia sesuai prosedur
Ada panduan evaluasi reagensia , belum ada bukti pelaksanaan

monitoring , evaluasi dan tindak lanjut
Ada pelabelan reagensia secara lengkap
Ada SK rentang nilai rujukan hasil lab
Ada form laporan yg memuat rentang nilai normal
Belum ada pendokumentasian form laporan yg memuat rentang

nilai normal dari pemeriksaan lab luar
Blm ada SOP dan belum pernah dilakukan evaluasi thdp rentang
nilai dan tindak lanjut
Ada SK dan ada SOP pengendalian mutu pelayanan lab tapi blm
lengkap
Ada SOP kalibrasi atau validasi instrumen/alat ukur sesuai

prosedur dan ada bukti pelaksanaan
Ada dokumen kalibrasi yg masih berlaku
Belum ada dokumen perbaikan alat yg pernah dilakukan
Belum ada PME
Belum ada SOP rujukan laboratorium dan bukti pelaksanaan

rujukan lab
Tidak ada PME dan PMI
Ada kerangka acuan program keselamatan/ keamanan

laboratorium tp belum ada bukti pelaksanaan
Program keselamatan/keamanan laboratorium belum tercantum

dalam Program Keselamatan pasien di Puskesmas
Ada SOP pelaporan program keselamatan/keamanan kerja , SOP
pelaporan insiden keselamatan pasien dan belum ada laporan
kegiatan
Ada SK dan SOP penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
Ada SOP penerapan resiko manajemen lab tp belum ada

pelaksanaannya ( belum dibuat FMEA )
Ada SOP orientasi untuk prosedur dan praktik

keselamatan/keamanan kerja , belum ada pelaksanaan
orientasi
Belum ada pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru , bahan

berbahaya, peralatan baru
Ada panduan dan SOP penilaian dan pengendalian

penyediaan dan penggunaan obat
Ada SOP penyediaan dan penggunaan obat, ada bukti

pelaksanaan prosedur yg lengkap
Ada SK penanggung jawab pelayanan obat
Ada SK,ada SOP penyediaan obat yg menjamin ketersediaan obat
Ada SK pelayanan obat 24 jam
Ada daftar formularium obat Puskesmas

Belum dilakukan evaluasi dan TL ketersediaan obat terhadap
formularium secara lengkap
Belum dilakukan evaluasi dan TL kesesuaian peresepan dengan

formularium secara lengkap
Ada SK tentang petugas yang berhak memberikan resep
Ada SK tentang petugas yang berhak menyediakan obat
Petugas seorang apoteker
Ada SK dan SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan

obat
Ada SOP menjaga tidak diberi obat ED, ada pelaksanaan FIFO ,
FEFO, kartu stok
Belum ada bukti pelaksanaan pengawasan penggunaan dan

pengelolaan obat oleh Dinkes
Ada SK dan SOP peresepan obat psikotropika dan narkotika
Ada SK dan SOP penggunaan obat-obatan pasien rawat inap,

yang dibawa sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
Ada lemari khusus dg 2 pintu dan 2 kunci pemegang kunci sdh

sesuai . Ada bukti pelaporan penggunaan obat2 psikotropika dan
narkotika
Ada SOP penyimpanan obat
Penyimpanan dilakukan sesuai dengan persyaratan
Ada SOP pemberian obat ke pasien dan pelabelan belum lengkap
Ada SOP pemberian informasi penggunaan obat dan ada

penjelasan ttg penggunaan obat
Belum ada penjelasan tentang kemungkinan terjadi efek

samping obat atau efek yang tidak diharapkan
Petugas belum memberikan petunjuk tentang penyimpanan

obat di rumah
Ada SK dan SOP penanganan obat ED
Ada bukti yg lengkap kalau obat ED telah dikelola sesuai prosedur
Ada SOP pelaporan effek samping
Belum didokumentasi di rekam medik
Ada SK dan SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan effek

samping obat dan KTD, ada bukti pelaporan tp blm lengkap
Belum ada dokumentasi pelaporan , evaluasi dan tindak lanjut

Ada SOP identifikasi , belum ada pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC
Belum ada laporan kesalahan pemberian obat dan KNC tapi

belum lengkap
Ada SK penanggungjawab tindak lanjut pelaporan
Belum ada laporan dan bukti perbaikan
Ada SK jenis obat2 emergensi di unit kerja, belum ada daftar

obat2 emergensi
Ada SK dan SOP penyimpanan obat2 emergensi di unit

pelayanan, penyimpanan belum sesuai , tidak ada daftar obat
dan tgl ED
Ada SOP monitoring penyediaan obat emergensi , belum ada

hasil monitoring dan tindak lanjut
Tidak ada radiodiagnostik



Ada SK kode klasifikasi diagnosis dan terminologi menurut ICD X
Belum ada standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan

terminologi yang disusun oleh Puskesmas (minimal 10 besar
penyakit)
Ada pembakuan singkatan yg digunakan
Ada SK dan ada SOP tentang akses rekam medik
Ada ketetapan ttg pemberian hak akses kepada praktisi

kesehatan yg boleh mengakses rekam medik
Ada pelaksanaan akses rekam medik sesuai dg SK dan SOP
Belum ada SK tentang akses rekam medik yg mempertimbangkan

kerahasiaan dan keamanan
Ada SK pelayanan rekam medik dan metode identifikasi . Setiap

pasien mempunyai rekam medik , ada bukti pelaksanaan
identifikasi pasien sesuai prosedur
Ada SK pelayanan rekam medik memuat tentang

pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi rekam medik
Ada SK dan SOP penyimpanan rekam medik dg kejelasan masa

retensi
Ada SK tentang isi rekam medik . Belum ada bukti pengisian

rekam medik dg SOAP yg lengkap
Belum ada bukti penilaian terhadap kelengkapan isi rekam medik
Belum ada SOP kerahasiaan rekam medik dan belum ada

pelaksanaannya
Ada SK dan SOP pemantauan lingkungan fisik puskesmas, ada

pemantauan tp blm lengkap dg evaluasi dan TL
Belum ada SOP pemantauan dan SK petugas penanggung

jawab , belum ada jadwal pemantauan dan dokumen
pelaksanaan pemantauan
Ada SOP menangani kebakaran, ketersediaan APAR belum sesuai
, belum ada simulasi penggunaan APAR dan pelatihan
penanggulangan kebakaran dan simulasi apabila terjadi
kebakaran
Belum ada SK dan SOP tentang pemantauan dan

pemeliharaan , perbaikan sarana dan peralatan
Belum ada jadwal pemeliharaan alat, dokumentasi pelaksanaan ,

evaluasi dan TL
Belum ada dokumentasi yg lengkap ttg pelaksanaan, evaluasi

dan TL
Ada SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan

dan penggunaan bahan berbahaya
Ada SK dan ada SOP pengendalian dan pembuangan limbah

berbahaya
Belum ada bukti pelaksanaan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap penanganan bahan berbahaya
Belum ada bukti pelaksanaan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap penanganan limbah berbahaya
Ada rencana program keamanan lingkungan dan fisik puskesmas

tapi belum lengkap
Ada SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan

fisik
Belum ada program perencanaan, pelaksanaan, pendidikan
dan pelatihan petugas,belum dilakukan pemantauan, dan
evaluasi
Belum ada monev dan tindak lanjut
Ada SK dan SOP memisahkan alat yg bersih dan kotor , SOP alat
yg memerlukan sterilisasi, SOP penanganan alat yg
membutuhkan perawatan khusus tapi belum benar
Ada SK dan SOP sterilisasi
Belum ada dokumentasi hasil pemantauan secara rutin
Ada SOP tentang penanganan bantuan peralatan dan belum ada

bukti pelaksanaan SOP
Belum ada daftar inventarisasi alat2 klinis
Ada SK Penanggung jawab pengelola alat ukur dan belum

dilakukan kalibrasi secara teratur
Ada SOP sistem kontrol , testing dan perawatan peralatan, dan

belum ada bukti pelaksanaannya
Belum ada dokumentasi pemantauan secara rutin
Ada SK dan ada SOP penggantian dan perbaikan alat yg rusak ,

belum ada bukti pelaksanaan
Ada pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi petugas dan
bukti perhitungan/ analisis kebutuhan tenaga
Ada Panduan , SK dan SOP penilaian kualifikasi tenaga

dan penetapan kewenangan klinis tp blm ada bukti
pelaksanaan penilaian
Ada Panduan , SK dan SOP proses kredensial tp belum ada bukti

pelaksanaan
Ada pemetaan dan rencana peningkatan kompetensi, belum ada

bukti pelaksanaan
Belum ada penilaian kinerja petugas , belum ada evaluasi , hasil

evaluasi dan tindak lanjut secara berkala
Belum dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi
Ada SK ttg keterlibatan petugas layanan klinis dlm peningkatan

mutu , belum ada bukti pelaksanaan perbaikan mutu yg
berkesinambungan di masing2 unit layanan ( PDCA )
Ada bukti penyediaan informasi peluang pendidikan dan

pelatihan bagi nakes
Ada dukungan manajemen pendidikan dan pelatihan tp blm

lengkap pendokumentasiaannya
Ada SOP evaluasi hasil pelatihan dan belum ada bukti

pelaksanaan evaluasi
Ada dokumentasi pelatihan / pendidikan ( sertifikat dll )
Ada uraian tugas dan kewenangan klinis
Ada SK pendelegasian wewenang tapi belum semua ada surat

pendelegasian wewenang
Belum ada penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi petugas

yg diberi kewenangan khusus
Belum ada evaluasi dan TL

linis (MPLK).
REKOMENDASI
Mengajukan pemenuhan tenaga sesuai dg pola ketenagaan
Membuat surat pendelegasiaan wewenang per nama , per alamat dan

waktu pelaksanaan kewenangan nya
Lakukan monitoring , evaluasi dan TL thdp kepatuhan pelaksanaan SOP
Lakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
Membuat SOP pelayanan lab diluar jam kerja

SOP dijadikan pedoman pelaksanaan kegiatan
SOP dijadikan pedoman pelaksanaan kegiatan , lakukan pemantauan dan

tindak lanjut
Lakukan pemantauan waktu penyampaian hasil lab pasien gawat darurat
Lakukan pemantauan ketepatan waktu penyampaian
Melengkapi bukti2 pertemuan ( notulen rapat dll )

SOP digunakan untuk pelaksanaan kegiatan
SOP digunakan untuk pelaksanaan kegiatan
Adakan pertemuan mengenai pelaksanaan pelayanan lab kritis ,

lakukan monitoring dan tindak lanjut
Lakukan monitoring ( check list monitoring ), evaluasi dan TL secara

berkala
Mendokumentasikan form yg memuat rentang nilai normal dari

pemeriksaan lab luar
Membuat SOP dan lakukan evaluasi secara berkala dan revisi jika perlu
Membuat SOP yg lengkap
Membuat dokumen perbaikan alat yg pernah dilakukan
Melaksanakan PME
Membuat SOP
Melaksanakan PMI dan PME
Membuat dokumentasi pelaksanaan kerangka acuan program

keselamatan/ keamanan laboratorium
Mencantum program keselamatan/ keamanan laboratorium dalam

Program Keselamatan pasien di Puskesmas
Membuat SOP dan laporan program keselamatan/keamanan kerja dan
insiden keselamatan pasien
Membuat FMEA dan risk register pelayanan lab
Melakukan orientasi praktek keselamatan kerja
Melakukan pelatihan dan pendidikan untuk prosedur/ alat baru

Lakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat thdp formularium
secara lengkap dan kontinyu
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan thdp

formularium secara lengkap dan kontinyu
Mengusulkan tenaga apoteker
Dinkes perlu melaksanakan pengawasan ke PKM dan dokumentasikan

SOP dijadikan pedoman pelaksanaan dan lakukan pelabelan yg lengkap
Setiap pasien harus diberi penjelasan tentang kemungkinan terjadi

efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan dan
dokumentasikan
Petugas memberikan petunjuk tentang penyimpanan obat di rumah

kepada setiap pasien dan dokumentasikan
Membuat dokumentasi di RM
SOP dijadikan pedoman pelaksanaan
Dilakukan pendokumentasian evaluasi dan tindak lanjut

Membuat SOP, dan laporan KNC bila ada kejadian
Dibuat laporan kesalahan pemberian obat dan KNC dg form yg lengkap
Buat laporan dan bukti perbaikan
Membuat daftar obat emergensi di unit layanan
Melaksanakan penyimpanan yg sesuai dg standard
SOP dijadikan pedoman pelaksanaan dan membuat kartu stok dilemari

obat emergensi untuk pemantauan
Membuat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi
yang disusun oleh Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
Membuat SK tentang akses rekam medik yg mempertimbangkan
kerahasiaan dan keamanan
Lakukan penilaian terhadap kelengkapan rekam medik
Membuat SOP dan jadikan sebagai pedoman pelaksanaan kegiatan
Buat jadwal pemantauan,dipantau secara rutin, dianalisa dan

ditindaklanjuti
Buat SOP , SK dan jadwal pemantauan ,dokumen pelaksanaan

monitoring , evaluasi dan TL secara periodik
Lakukan pelatihan penanggulangan kebakaran dan simulasi secara rutin
sesuaikan jumlah apar
Membuat SK dan SOP tentang pemantauan dan pemeliharaan ,

perbaikan sarana dan peralatan
Membuat jadwal dan pelaksanaan pemeliharaan alat, evaluasi dan TL
Lengkapi dokumen pelaksanaan dg hasil dan TL
Buat jadwal monitoring , lakukan evaluasi dan tindak lanjut
Buat jadwal monitoring , lakukan evaluasi dan tindak lanjut
Membuat program rencana program keamanan lingkungan dan fisik

puskesmas yg lengkap
Laksanakan segera program , kmdn evaluasi dan TL
Laksanakan monev dan tindak lanjut
Membuat SK dan SOP memisahkan alat yg bersih dan kotor , SOP alat yg
memerlukan sterilisasi, SOP penanganan alat yg membutuhkan
perawatan khusus
Laksanakan pengisian kartu kontrol perawatan alat secara rutin , evaluasi

dan TL
SOP di gunakan untuk pedoman dan pelaksanaan
Membuat daftar inventarisasi alat2 klinis
Membuat jadwal kalibrasi dan lakukan pemantauan pelaksanaan

kalibrasi
Membuat kartu kontrol perawatan alat dan jadwal pelaksanaan
Laksanakan pengisian kartu kontrol perawatan alat secara rutin , evaluasi

dan TL
SOP digunakan untuk pedoman dan pelaksanaan

Lakukan penilaian kualifikasi tenaga, kewenangan klinis dan
dokumentasikan
SOP di gunakan untuk pedoman dan pelaksanaan
Melaksanakan peningkatan kompetensi tenaga klinis agar sesuai

persyaratan dan kualifikasi
Lakukan penilaian kinerja petugas , kemudian lakukan evaluasi dan TL

secara berkala
Lakukan analisa dan tindak lanjut
Semua petugas layanan klinis harus terlibat dlm peningkatan mutu ,

laksanakan perbaikan mutu yg berkesinambungan di masing2 unit
layanan ( PDCA )
Memberikan dukungan manajemen pendidikan dan pelatihan dan

dokumentasikan
Membuat SOP dan gunakan untuk pedoman dan pelaksanaan

Membuat Surat pendelegasian wewenang
Lakukan penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi, pengetahuan dan

ketrampilan petugas yg diberi kewenangan khusus
Lakukan evaluasi dan TL

BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Kesela


EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan
klinis dan upaya peningkatan keselamatan
pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis

untuk monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan

pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).

penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan

analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam

pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya

kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien

diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam

kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis dan
ide-ide perbaikan
Jumlah
KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan

sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen

dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen

memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki

klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas

klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana

kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan

dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan

standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan

pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis

mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-

indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah
KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan

mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait
Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik

pasien didokumentasikan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang
disusun
Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan

untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan

mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan

upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian

dengan menggunakan indikator-indikator mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien untuk
menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk

perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap

keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.4.
distribusi informasi dan komunikasi hasil-hasil
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu

disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis

sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK kewajiban tenaga klinis dlm peningkatan mutu dan

keselamatan pasien , blm ada rapat perencanaan dan evaluasi ,
blm ada bukti kegiatan perbaikan mutu ditiap unit layanan
serta blm ada pemahaman dari petugas
Ada SK ttg indikator mutu layanan klinis tp blm sesuai dg

keadaan puskesmas
Ada pengumpulan data,analisis dan pelaporan mutu tapi belum

dilakukan secara berkala
Belum dilaksanakan evaluasi dan TL penilaian mutu klinis secara

berkala
Belum ada bukti pelaporan kasus , belum ada analisis, evaluasi

dan tindak lanjut
Ada SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan

risiko dalam pelayanan klinis
Belum ada bukti pelaksanaan analisis dan tindak lanjut
Belum ada bukti pelaksanaan identifikasi risiko ( manajemen

risiko ), analisis dan tindak lanjut risiko di semua unit pelayanan
klinis , sudah disusun register risiko
Belum ada bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko
disetiap unit layanan
Belum ada bukti analisis , evaluasi dan tindak lanjut
Belum ada indikator penilaian perilaku petugas , belum ada

pedoman penilaian , pelaksanaan evaluasi perilaku dan tindak
lanjut secara berkala
Ada SK budaya mutu dan keselamatan pasien, belum ada

pelaksanaan evaluasi budaya mutu dan tindak lanjut secara
berkala
Tidak ada keterlibatan tenaga klinis dalam penyusunan

indikator untuk menilai perilaku dalam pemberian pelayanan
klinis , ada notulen rapat tp tdk lengkap
Belum ada alokasi sumber daya untuk rencana peningkatan

mutu dan keselamatan pasien
Belum ada bukti pertemuan menyusun perencanaan dan

pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Belum ada bukti pelaksanaan , evaluasi dan tindak lanjut

Belum ada SK penetapan area prioritas dengan dasar yang kuat
( 3 H + 1 P ), bukti pertemuan ( notulen rapat )
Ada dokumentasi penggalangan komitmen , pelaksanaan

sosialisasi ttg mutu dan keselamatan pasien tapi tidak ada
notulen rapat dan isi komitmen
Belum ada bukti sosialisasi dan belum semua tenaga klinis

memahami secara menyeluruh
Belum ada SK tentang area prioritas dan bukti keterlibatan

( notulen rapat ) dlm menetapkan pelayanan prioritas
Belum dilakukan rencana perbaikan pelayanan prioritas ,

termasuk belum ada bukti implementasi FMEA pada area
prioritas
Belum dilakukan perbaikan pelayanan klinis sesuai rencana

( PDCA ditiap unit layanan )
Belum ada evaluasi dan tindak lanjut ( pelaksanaan PDCA ditiap

unit layanan )
Ada SK dan SOP klinis
Ada SOP klinis dan acuannya jelas ( ada referensi yg menjadi

acuan )
Belum ada SK penetapan dokumen eksternal
Ada SOP prosedur penyusunan layanan klinis
Ada bukti proses penyusunan SOP layanan klinis , tp belum di

setiap unit pelayanan mempunyai SOP
Ada SK ttg indikator mutu layanan klinis tp belum melalui
proses kesepakatan
Belum ada SK ttg sasaran keselamatan pasien dan targetnya
Belum dilakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup

aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis,
penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
Belum diakukan monitoring , evaluasi dan tindak lanjut pada

indikator keselamatan pasien
Belum ada SK ttg penetapan target yg akan dicapai
Target belum ditetapkan dengan mempertimbangkan

pencapaian mutu klinis sebelumnya
Tidak ada notulen rapat penetapan target yg melibatkan

tenaga profesi kesehatan yang terkait
Ada data mutu layanan klinis yg dikumpulkan tp tidak lengkap ,

data keselamatan pasien belum ada, dan belum dilakukan
secara periodik
Belum ada data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yg

didokumentasikan
Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien belum
dianalisis
Ada SK penanggung jawab peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien
Ada SK pembentukan tim mutu, keselamatan pasien , ada

uraian tugas dan belum ada program kerjanya
Ada uraian tugas dan tanggung jawab tim
Belum ada bukti perencanaan program peningkatan mutu ,

tidak ada pelaksanaan dan monev
Belum ada data monitoring mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien yg dilakukan secara berkala
Belum ada hasil analisis, kesimpulan dan penetapan masalah

hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Belum ada bukti analisis penyebab masalah keselamatan
pasien
Belum ada rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien
Belum ada penyusunan program perbaikan mutu layanan dan

keselamatan pasien
Belum ada SK Penanggung jawab untuk melaksanakan kegiatan
perbaikan yang direncanakan
Belum ada SK penanggung jawab yg memantau pelaksanaan

kegiatan perbaikan (auditor internal )
Belum ada bukti pelaksanaan, monitoring, analisis dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan audit internal mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien secara berkala
Belum ada pencatatan peningkatan setelah dilaksanakan

kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
Belum ada bukti pelaksanaan evaluasi penilaian kinerja

pelayanan klinis dan keselamatan pasien
Belum ada bukti pelaksanaan evaluasi penilaian kinerja

pelayanan klinis dan tindak lanjut perbaikan dlm bentuk
perubahan SOP
Belum ada pendokumentasian terhadap seluruh upaya
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Ada SOP dan SK penyampaian informasi hasil peningkatan mutu

dan keselamatan pasien
Belum dilaksanakan sosialisasi dan komunikasi hasil peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Belum ada evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan
komunikasi tersebut
Belum ada pelaporan hasil peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
ntan Pasien (PMPK).
REKOMENDASI
Mendokumentasikan pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu ditiap unit

layanan secara lengkap, mengadakan rapat perencanaan dan evaluasi serta
meningkatkan pemahaman petugas ttg peningkatan mutu dankeselamatan
pasien
Membuat indikator mutu layanan klinis yg sesuai dg keadaan puskesmas
Lakukan pengumpulan data,analisis dan pelaporan mutu yg lengkap secara

berkala
Lakukan evaluasi dan tindaklanjut yg lengkap secara berkala
Membuat laporan , melakukan evaluasi dan tindaklanjut yg lengkap setiap

ada kasus
Lakukan evaluasi dan tindaklanjut
Lakukan analisis , evaluasi dan tindaklanjut di semua unit layanan dengan

menyusun manajemen dan register risiko
Susun register risiko dan lakukan FMEA yang lengkap di setiap unit layanan
Lakukan analisis , evaluasi dan tindaklanjut setiap ada kasus
Membuat indikator dan target penilaian perilaku petugas ,membuat

pedoman penilaian , pelaksanaan dan evaluasi perilaku dan tindak lanjut
secara berkala
Membuat indikator dan target budaya mutu dan keselamatan pasien,

pedoman penilaian , pelaksanaan evaluasi budaya mutu dan tindak lanjut
secara berkala
Menyusun rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan

kejelasan alokasi dan ketersediaan sumber daya
Menyusun kerangka acuan perencanaan program peningkatan mutu dan

keselamatan pasien dan pelaksanaannya
Laksanakan evaluasi dan tindak lanjut

Membuat SK penetapan area prioritas dengan dasar yang kuat ( 3 H + 1 P )
dan bukti pertemuan yg lengkap
Membuat dokumentasi yg lengkap setiap melaksanakan rapat , undangan ,

absensi , notulen .
Perlu adanya sosialisasi peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Tetapkan pelayanan prioritas bersama2 semua tenaga pelayanan klinis
Lakukan rencana perbaikan pelayanan prioritas dan FMEA pada area prioritas
Melakukan perbaikan pelayanan klinis sesuai rencana ( PDCA ditiap unit

layanan )
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut ( pelaksanaan PDCA ditiap unit layanan )
Membuat SK penetapan dokumen eksternal yg lengkap
Siapkan SOP klinis di setiap unit pelayanan, setiap petugas harus memahami
isi SOP tsb
Penetapan indikator mutu layanan klinis harus melalui proses kesepakatan
Membuat SK ttg sasaran keselamatan pasien lengkap dengan targetnya
Buat pedoman penilaian dan lakukan penilaian , analisa dan TL
Buat pedoman penilaian dan lakukan penilaian , analisa dan TL terhadap

indikator2 keselamatan pasien
Membuat SK penetapan target mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Tetapkan target dengan mempertimbangkan pencapaian mutu klinis

sebelumnya ( melalui pertemuan / rapat )
Libatkan semua nakes dalam penetapan target melalui rapat
Lakukan pengumpulan data secara periodik dan lengkap
Lakukan pengumpulan dan pendokumentasian data secara periodik dan

lengkap
Lakukan analisa dan rencanakan langkah2 perbaikan
Membuat prgram kerja tim mutu , keselamatan pasien
Lakukan perencanaan , monitoring,analisa masalah,evaluasi dan tindak lanjut

secara berkala
Lakukan pengumpulan data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien yg dilakukan secara berkala
Lakukan analisis, kesimpulan dan penetapan masalah hasil monitoring mutu

Laksanakan analisis penyebab masalah mutu layanan dan keselamatan
pasien secara berkala
Laksanakan rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien
Laksanakan penyusunan program perbaikan mutu layanan dan keselamatan

pasien
Membuat SK dan masing - masing bagian melaksanakan kegiatan sesuai
dengan tupoksi
Membuat SK dan masing - masing bagian melaksanakan kegiatan sesuai

dengan tupoksi
Lakukan monitoring,analisa masalah,evaluasi dan tindak lanjut secara berkala
Lakukan pendokumentasian peningkatan mutu layanan dan keselamatan

pasien
Lakukan evaluasi penilaian kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan , dan perubahan SOP jika
diperlukan
Laksanakan pendokumentasian terhadap seluruh upaya peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Laksanakan sosialisasi dan komunikasi hasil peningkatan mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien melalui lokmin puskesmas atau dpt melalui bentuk2
sosialisasi yg lain
Laksanakan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi
tersebut
Membuat form untuk pelaporan hasil peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Rekom PKM SUMBER REJO

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rekom PKM SUMBER REJO

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Kegiatan menyelaraskan antara kebutuhan dan

Kriteria 1.1.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.1.3. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Bukti-Bukti adanya inovasi dalam pengembangan

Kriteria 1.1.4. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.1.5. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.2.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.2.3. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi Proses penyelengaraan pelayanan sudah

Kriteria 1.2.4. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.2.5. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.2.6. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.3.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Puskesmas sudah melakukan pentahapan dalam

Kriteria 1.3.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan

EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap

EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan

EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung

EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian

EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas

EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai

EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil

EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap

EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.

EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak

EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan

EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan

EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas

EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi

EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan

EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi

EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko

EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap

EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan

EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan

EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola

EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,

EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,

EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses

EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak

EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan