BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) : Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian Fakta Dan Analisis Rekomendasi

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : BANGLI UTARA
Kab./Kota : BANGLI
Tanggal : 18 - 20 JULI 2018
Surveior : SUSILO BUDISANTOSO, SKM, M. Kes
Kriteria.1.1.1.
Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang Ada SK jenis-jenis pelayanan yang disediakan
disediakan berdasarkan prioritas oleh puskesmas
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan
Ada Informasi jenis-jenis pelayanan yang
dan jadwal pelayanan. ada di papan pengumuman hanya UKP, ada
brosur ttg jenis-jenis pelayanan yang
disediakan puskesmas baik UKM maupun
UKP
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi

Ada upaya untuk menjalin upaya komunikasi
dengan masyarakat. melalui kegiatan posyandu & lokakarya mini
lintas sektor serta pertemuan koordinasi
kecamatan
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Ada bukti dokumen yang berisi identifikasi
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui kebutuhan & harapan masyarakat melalui
survei atau kegiatan lainnya. survei mawas diri, MMD survei kepuasan
pelanggan di UKP
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat Ada RUK & RPK yang disusun oleh PJ Susun RUK berdasarkan kebutuhan masyarakat yang
dengan melibatkan masyarakat dan sektor program, tetapi tidak sepenuhnya diusulkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten, selanjutnya
berdasarkan kebutuhan masyarakat & lebih setelah disetujui, kegiatan apa saja yang tidak
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi mengacu plot dari Dinas Kesehatan tertampung & dapat nampak kegiatan apa yang
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. Kabupaten. menjadi prioritas
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab,

dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara Pada dokumen perencanaan puskesmas
Buat notulen pertemuan perencanaan tingkat
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, dilengkapi dengan visi, misi, fungsi & tugas
puskesmas yang membahas kegiatan-kegiatan
pokok puskesmas. Tidak ada notulen rapat
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas puskesmas yang menjadi prioritas
dlm penyusunan perencanaan
Jumlah
Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara

aktif untuk memberikan umpan balik tentang Ada bukti umpan balik dari masyarakat
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap melalui survei kepuasan pelanggan, tetapi Lakukan survei kepuasan pelanggan (UKP & UKM)
pelayanan Puskesmas antara lain bisa menggunakan indeks kepuasan
hanya mencakup UKP, sedangkan umpan
masyarakat (SK Menpan no. 25 tahun 2004). Efektifkan
balik dari UKM tidak ada buktinya.
penggunaan kotak saran melalui sosialisasi
Sedangkan di beberapa unit dilakukan kotak
pemanfaatan kotak saran secara kontinyu. Disampingg
kepuasan yang berisi gambar (puas/tidak
itu siapkan tempat & alat tulis yang ergonomis untuk
puas), tetapi tidak jelas yang tidak puas
menulis saran
karena tidak ada keterangan
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan

masyarakat tentang mutu pelayanan Ada SOP identifikasi kebutuhan masyarakat
& tanggap masyarakat terhadap mutu Lakukan analisis & dokumentasikan bukti analisis
pelayanan. Ada identifikasi umpan balik sebagai bahan untuk menyususn rencana tindak lanjut.
masyarakat, tetapi belum dianalisis.
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat

terhadap mutu pelayanan dalam rangka Ada bukti dokumen umpan balik Lakukan & dokumentasikan bukti respon umpan balik
masyarakat, tetapi belum dilakukan respon dari masyarakat untuk perbaikan program/pelayanan
memberikan kepuasan bagi pengguna sebagai upaya perbaikan puskesmas
pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam Ada hasil identifikasi peluang perbaikan

penyelenggaraan upaya Puskesmas dan berasal dari hasil pertemuan lintas sektor
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk baik lokakarya mini maupun rapat
perbaikan koordinasi tingkat kecamatan
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam
pengembangan pelayanan, dan diupayakan
pemenuhan kebutuhan sumber daya Lakukan & dokumentasikan bukti inovasi perbaikan
Ada bukti-bukti inovasi perbaikan program yang mengacu kepada siklus PDCA :
program/pelayanan di Puskesmas,tetapi Plan/rencana harus menjawab : What, Why, Where,
hanya sebatas pelaksanaan kegiatan & tidak When, Who & How, DO/pelaksanaan kegiatan
ada evaluasi & tindak lanjutnya dengan berdasarkan rencana yang dibuat, Check/evaluasi :
menggunakan metoda PDSA/PDCA harus ada instrumen evaluasi & hasilnya, Action/tindak
lanjut : kegiatan selanjutnya setelah dievaluasi
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Hasil-hasil kegiatan program/pelayanan

dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu belum melalui siklus PDSA/PDCA, belum Lakukan & dokumentasikan bukti perbaikan
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan ditunjukan dengan adanya perbaikan program/pelayanan, bahkan ditunjukkan adanya
kepada pengguna pelayanan. mekanisme kerja (SOP) dan/atau perbaikan SOP (SOP baru) sebagai hasil perbaikan
penggunaan tehnologi untuk perbaikan program/pelayanan
mutu pelayanan
Jumlah
Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)

disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan
Ada RUK Puskesmas, tetapi tidak dapat
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan Susun RUK berdasarkan kebutuhan masyarakat & yang
dibandingkan dengan rencana lima tahunan
masyarakat. diselaraskan dengan renstra (rencana lima tahunan)
puskesmas, karena renstra (2016 - 2021)
puskesmas
belum tersusun selama lima tahun
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

Puskesmas sesuai dengan anggaran yang RPK Puskesmas sesuai dengan rencana
anggaran yang ditetapkan oleh Dinas
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kesehatan Kabupaten Bangli
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara
lintas program dan lintas sektoral. Ada notulen rapat penyusunan perencanaan
Lakukan & dokumentasikan bukti pertemuan
Puskesmas, tetapi tidak menggambarkan
perencanaan yang membahas perencanaan
penyusunan perencanaan, SMD tahun 2016
puskesmas. SMD harus dilakukan di 5 desa yang secara
hanya dilakukan di 2 desa dari 5 desa yang
sampling, sehingga semua desa terwakili kebutuhan
ada, sehingga informasi kebutuhan harapan
masyarakatnya
masyarakat hanya dari 2 desa
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana
RUK dan RPK Puskesmas merupakan
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. rencana terintegrasi baik UKM maupun UKP
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan

Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan RUK dan RPK Puskesmas merupakan
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan rencana terintegrasi, tetapi tidak bisa Susun terlebih dahulu rencana lima tahunan
diselaraskan dengan rencana lima tahunan pencapaian SPM, selanjutnya RUK & RPK tahunan
Puskesmas. pencapaian SPM Puskesmas, karena rencana diselaraskan dengan rencana lima tahunan
belum tersusun selama lima tahun
Jumlah
Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan

oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin Ada SOP monitoring pelaksanaan
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai program/kegiatan & pelayanan puskesmas
dengan perencanaan operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan Ada SK Kepala Puskesmas nomor
pencapaian hasil pelayanan. 019/SK/PBU/I/2018 tentang penetapan
indikator prioritas untuk monitoring dan
menilai kinerja
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan

monitoring penyelenggaraan pelayanan dan Ada SOP monitoring, tetapi tidak ada analisis Lakukan review & revisi SOP monitoring. Lakukan &
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas thd hasil monitoring, dan tindak lanjut dokumentasikan hasil analisis terhadap hasil
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas. monitoring monitoring serta tindaklanjuti
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi

terhadap perencanaan operasional jika Tidak ada SOP revisi rencana, program
diperlukan berdasarkan hasil monitoring Susun SOP tentang revisi rencana, program kegiatan,
kegiatan, pelaksanaan program berdasar
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan pelaksanaan program berdasarkan hasil monitoring
hasil monitoring, tidak ada bukti hasil revisi
kebijakan pemerintah.
Jumlah
Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman Ada SK Kepala Puskesmas tentang jenis
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas
kebutuhan dan harapan masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan Ada bukti dilakukannya sosialisasi tentang
jenis-jenis pelayanan pada pengguna
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang pelayanan melalui papan informasi & brosur
disediakan tersebut.
Jumlah
Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas

Ada rekam bukti pemberian informasi lintas
program maupun lintas sektoral mendapat program dan lintas sektor tentang tujuan,
informasi yang memadai tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi, dan kegiatan
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan puskesmas melalui lokakarya mini
Puskesmas puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi

yang jelas dan tepat berkaitan dengan program Tidak ada bukti hasil evaluasi dan tindak Lakukan & dokumentasikan bukti hasil evaluasi dan
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh lanjut terhadap penyampain informasi tindak lanjut terhadap penyampain informasi kepada
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak kepada masyarakat, sasaran program, lintas masyarakat, sasaran program, lintas program, lintas
program, lintas sektor sektor
terkait.
Jumlah
1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna

pelayanan Ada hasil evaluasi tentang akses terhadap
petugas yang melayani program, dan akses
terhadap Puskesmas
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi

kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh Ada hasil evaluasi tentang kemudahan untuk
memperoleh pelayanan yang dibutuhkan
pelayanan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang
ditentukan. Ada jadwal pelayanan yang disosialisasikan
melalui papan pengumuman & brosur. Ada
bukti pelaksanaan
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam

penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses Ada nomor telp 03665531305 TELP PUSK,
terhadap masyarakat. EMAIL puskesmasbangliutara@gmail.com
yang dapat dimanfaatkan masyarakat untuk
berkomunikasi dengan puskesmas
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi

kemudahan akses masyarakat terhadap Ada bukti pelaksanaan komunikasi dengan
pelayanan. masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan
akses, baik komunikasi via WA group/email
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola

dan pelaksana untuk membantu pengguna Ada SK nomor 016/SK/PBU/I/2018 tentang
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai Media komunikasi yang disediakan dan
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. rekam bukti adanya komunikasi
masyarakat/pengguna pelayanan dengan
pengelola dan/atau pelaksana
Jumlah
Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan

Puskesmas. Ada jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas
berupa jadwal pelayanan posyandu
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati

bersama. jadwal pelaksanaan merupakan kegiatan
disepakati bersama antara petugas
puskesmas dengan kader
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Tidak ada bukti hasil evaluasi terhadap Lakukan & dokumentasikan bukti hasil evaluasi
dan rencana yang disusun pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan
jadwal jadwal
Jumlah
Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam

penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Ada SOP nomor 007/SOP/PBU/I/2018
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga tentang koordinasi dan integrasi
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan penyelenggaraan program dan
penyelenggaraan pelayanan
pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Bukti pendokumentasian prosedur dan
kegiatan didokumentasikan. pencatatan kegiatan
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah
spesifik yang ada dalam proses Ada SOP nomor 006/SOP/PBU/I/2018
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya tentang kajian dan tindak lanjut thd
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi masalah-masalah spesifik dalam
Lakukan & dokumentasikan bukti kajian terhadap
dan pencegahan agar tidak terulang kembali penyelenggaraan program dan pelayanan di
masalah-masalah spesifik dalam penyelenggaraan
Puskesmas. Tidak ada bukti hasil kajian
program & pelayanan di puskesmas
terhadap masalah-masalah spesifik dalam
penyelenggaraan program dan pelayanan di
Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Ada bukti hasil kajian terhadap masalah-
yang potensial terjadi dalam proses Tindaklanjuti & dokumentasikan hasil kajian terhadap
masalah yang potensial terjadi dalam
masalah-masalah potensial yang terjadi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan penyelenggaran pelayanan, tetapi tidak ada
penyelenggaraan pelayanan
upaya pencegahan. bukti tindaklanjutnya
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Dilakukan kegiatan monitoring pelaksanaan
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan Dokumentasikan hasil kegiatan monitoring serta
kegiatan dan pelayanan Puskesmas, tetapi
tindaklanjuti hasil monitoring pelaksanaan kegiatan &
dilakukan dengan tertib dan akurat agar tidak terdokumentasi & tidak adabukti
pelayanan
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. tindak lanjutnya.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten
diberikan kepada pengguna pelayanan dan Ada bukti pemberian informasi kepada
pihak terkait. Lakukan & dokumentasikan bukti evaluasi pemberian
masyarakat kegiatan program dan
informasi kepada masyarakat. Evaluasi sangat perlu
pelayanan Puskesmas. Tidak ada bukti hasil
dilakukan untuk mengetahui sejauh mana masyarakat
evaluasi pemberian informasi apakah sesuai
memahami isi tentang informasi yang diberikan.
kebutuhan dan konsisten.
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Lakukan & dokumentasikan bukti-bukti perbaikan alur
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi Ada sebagian bukti-bukti perbaikan alur kerja mulai pembuatan rencana kegiatan, pelaksanaan
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan kerja dalam pelaksanaan program dan
kegiatan sampai dengan evaluasi kegiatandan tindak
pelayanan Puskesmas
lanjut dari hasil evaluasi.
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Ada bukti pelaksanaan konsultasi antara
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika pelaksana dan pimpinan atau penanggung
membutuhkan jawab program/pelayanan, tetapi
menggunakan istilah pembinaan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan Ada SOP nomor 008/SOP/PBU/I/2018
tentang koordinasi dalam pelaksanaan
program.
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib

administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan,
tidak terjadi penyimpangan maupun Ada SOP tentang penyelenggaraan program Lakukan review & revisi SOP tentang tertib
untuk masing-masing UKM Puskesmas, ada administratif agar terpisah sebgai berikut : 1.
keterlambatan. SOP nomor 009/SOP/PBU/I/2018 tentang SOP tertib administrasi kepegawaian 2.
penyelenggaraan pelayanan klinis, ada SOP Tertib administrasi surat-menyurat 3.
nomor 012/SOP/PBU/I/2018 tentang tertib Tertib adminitrasi logistik 4.
administratif, tetapi tidak implementatif Tertib administrasi keuangan
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari Adanya dukungan pimpinan puskesmas
pimpinan Puskesmas terhadap pelaksana kegiatan berupa
penerbitan surat tugas
Jumlah
Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima

Ada SOP untuk menerima keluhan dan
keluhan dan umpan balik dari pengguna umpan balik dari masyarakat, pengguna
pelayanan, maupun pihak terkait tentang pelayanan, media komunikasi yang
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya disediakan untuk menyampaikan umpan
Puskesmas. balik berupa kotak saran
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,

diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti Tidak ada hasil analisis, tetapi ada rencana
tindak lanjut keluhan dan umpan balik. Lakukan review & revisi bentuk umpan balik dari
Umpan balik dalam bentuk pilihan puas & masyarakat yang ada penjelasan bila tidak puas
tidak puas, tetapi tidak ada penjelasan hal sehingga dapat dianalisis penyebab tidak puas
apa yang tidak puas
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap
keluhan dan umpan balik. Ada sebagian bukti tindak lanjut terhadap Lakukan & dokumentasikan bukti tindak lanjut
keluhan dan umpan balik. terhadap semua keluhan & umpan balik dari masyrakat
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Tidak ada bukti evaluasi thd tindak lanjut Lakukan & dokumentasikaan bukti evaluasi thd tindak
keluhan/umpan balik. keluhan/umpan balik lanjut keluhan/umpan balik
Jumlah
Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian

kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan Ada SOP penilaian kinerja oleh Pimpinan dan
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya Penanggung jawab
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Dalam kebijakan perencanaan puskesmas
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya dan evaluasi kinerja menyebutkan fokus
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas penilaian kinerja adalah untuk
meningkatkan kinerja pelaksanaan UKM
maupun UKP
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan Kebijakan perencanaan puskesmas dan
penilaian kinerja penilaian kinerja menyebutkan Indikator-
indikator yang ditetapkan untuk penilaian
kinerja melalui SK nomor
019/SK/PBU/I/2018
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai Ada SK tentang penetapan tahapan cakupan
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas upaya puskesmas untuk mencapai indikator
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas dalam mengukur kinerja puskesmas sesuai
target
Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan Susun rencana monitoring dan penilaian kinerja,
secara periodik untuk mengetahui kemajuan Tidak ada rencana monitoring dan penilaian
lakukan & dokumentasikan hasil penilaian kinerja
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya kinerja, ada hasil penilaian kinerja akhir
tahun dan tidak ada tindak lanjutnya
tengah tahun & akhir tahun dan tindak lanjuti hasil
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas penilaian kinerja
Jumlah
Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Ada hasil penilaian kinerja dan distribusi
dan diumpan balikkan pada pihak terkait hasil penilaian kinerja pada pihak-pihak
terkait
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan Ada hasil perbandingan data kinerja
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan terhadap standar dan kajibanding dengan Tindaklanjuti hasil perbandingan kinerja dengan
dilakukan juga kajibanding Puskesmas lain, tetapi tidak ada tindak puskesmas lain berupa upaya perbaikan kinerja
(benchmarking)dengan Puskesmas lain lanjutnya
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Ada bukti rekam tindak lanjut penilaian
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan kinerja dalam bentuk upaya perbaikian
Puskesmas kinerja
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk RUK yang memuat data dan analisis
perencanaan periode berikutnya penilaian kinerja
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten Bangli
Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen
Kabuaten/Kota : BANGLI
KRITERIA 2.1.1.
Elemen Penilaian
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang

permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat.
Jumlah
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan

kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan

kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut
Jumlah
KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Jumlah
KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai

jenis pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan
medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non
medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan

izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
Jumlah
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai

dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap
jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga

yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang

ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada
posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan

kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
tugas
Jumlah
KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/

penyempurnaan struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi

sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap
pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah
KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan

Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah
KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai

Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai

dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan

Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya

Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
dibakukan.
Jumlah
KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan

Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap

akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan

Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi
dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau

panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas

untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi

internal di semua tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi

dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah
KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap

gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas

pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual
dan penanggung jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai
rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan

terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah
KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan

Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran

dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian
kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
Jumlah
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola

keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,

peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan
dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang

harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,

dan retrieving (pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses

menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi

informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi.
Jumlah
KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna

Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-

pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak
dan kewajiban pengguna.
Jumlah
KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama

oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,

misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola

Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah
KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada

pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
evaluasi
Jumlah
KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris

Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas
sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik
roda empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai
program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
FAKTA DAN ANALISIS
Puskesmas berdiri tahun 2012
Bukti izin operasional puskesmas
Bangunan puskesmas permanen
Bangunan puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal atau

unit lain
Bangunan puskesmas memenuhi persyaratan lingkungan yang sehat
Tersedia prasarana memenuhi persyaratan minimal untuk kebutuhan

pelayanan, antara lain Listrik 3100 watt (2 meteran), air 3 tangki @
1100 liter
Ada denah puskesmas, ruang TU bergabung dengan ruang program
Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang dengan

disabilitas, anak-anak & orang usia lanjut (ada handrail)
Tersedia prasarana puskesmas sesuai kebutuhan
Ada jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan
Ada bukti pelaksanaan monitoring &hasil monitoring
Ada bukti monitoring terhadap fungsi prasarana puskesmas
Ada bukti tindak lanjut monitoring
Ada daftar inventaris peralatan medis dan non medis
Ada jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan
Ada bukti pelaksanaan monitoring & hasil monitoring pemeliharaan

peralatan
Ada bukti pelaksanaan monitoring terhadap fungsi peralatan & hasil
monitoring
Hasil monitoring ditindaklanjuti, tetapi tidak terdokumentasi
Ada daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, jadwal, tetapi belum ada
bukti pelaksanaan kalibrasi. Ada surat permohonan kaliberasi alat ke
Dinas Kesehatan Kabupaten Bangli
Tidak ada peralatan kesehatan yang memerlukan izin operasional
Ada profil kepegawaian Kepala Puskesmas: kepala puskesmas adalah

tenaga kesehatan (dokter gigi)
Ada persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas.

Ada uraian tugas Kepala Puskesmas
Ada dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala Puskesmas

Ada bukti analisis kebutuhan tenaga berupa analisis jabatan
Ada persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada, tetapi
tidak lengkap sampai unit/pelaksana kegiatan
Ada hasil evaluasi kebutuhan tenaga terhadap persyaratan, teapi

tidak ada rencana pemenuhan kebutuhan, dan tindak lanjut
Ada uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada
Ada bukti berupa surat izin (STR & SIP/SIK) sesuai yang dipersyaratkan
Ada SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bangli nomor 440/22/2018

tentang Stuktur organisasi Puskesmas.
Ada SK Kepala Puskesmas nomor 003/SK/PBU/I/2018 tentang
penetapan Penanggung jawab program Puskesmas
Ada SOP komunikasi dan koordinasi, tetapi prosedur yang ada 2

langkah
Ada uraian tugas Kepala Puskesmas, tetapi tidak ada uraian tugas
Penanggung jawab program. Ada uraian tugas pelaksana kegiatan
Masih ada staf puskesmas yang belum memahami tugas & tanggung
jawab serta perandalam penyelenggaraan program/upaya pukesmas
Tidak ada bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas

Tidak ada bukti evaluasi terhadap struktur organisasi Puskesmas
Tidak ada bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi, berupa usulan
ke Dinas Kesehatan Kabupaten
Ada persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, tetapi tidak ada untuk

Penanggung jawab program, dan Pelaksana kegiatan
Ada pola ketenagaan, tetapi tidak ada pemetaan kompetensi, rencana

pengembangan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
program, dan pelaksana kegiatan
Ada pola ketenagaan, tetapi tidak ada pemetaan kompetensi.
Ada bukti kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di

Puskesmas yang update
Ada bukti pelaksanaan pengembangan kompetensi (STTPL, sertifikat

pelatihan, dsb), tetapi tidak berdasarkan rencana
Ada bukti evaluasi penerapan hasil pelatihan tetapi tidak secara rinci
komponen yang dinilai & tidak ada bukti tindak lanjut penerapan hasil
pelatihan

kewajiban mengikuti program orientasi bagi Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan yang baru.
Ada kerangka acuan program orientasi, tetapi tidak mencakup

kurikulum & tidak dibedakan antara karyawan baru dengan pejabat
baru. Tidak ada bukti pelaksanaan kegiatan orientasi
Ada SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan, tetapi
kebijakan yang dijadikan acuan & prosedur tidak relevan
Ada SK Kepala Puskesmas nomor 005/SK/PBU/I/2018 tentang visi,

misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas
Tidak ada SOP tentang Komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas
Ada SOP nomor 065/SOP/PBU/I/2018 tentang peninjauan kembali

tata nilai dan tujuan Puskesmas. Tidak ada bukti pelaksanaan
peninjauan ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan program dan
pelayanan
Ada SOP nomor 066/SOP/PBU/I/2018 tentang penilaian kinerja yang

mencerminkan penilaian kesesuaian terhadap visi, misi, tujuan, tata
nilai Puskesmas, tetapi prosedurnya tidak membandingkan dengan
visi, misi, tujuan & tata nilai puskesmas
Ada bukti-bukti pelaksanaan pengarahan yang dilakukan oleh kepala

Puskesmas kepada penanggung jawab, penanggung jawab pada
pelaksana, baik melalui rapat pertemuan maupun kegiatan konsultatif
Ada SOP nomor 068/SOP/PBU/I/2018 tentang penilaian kinerja, tetapi

kebijakan yang dijadikan acuan tidak sesuai. Ada bukti penilaian
kinerja pada akhir tahun 2017
Ada bukti stuktur organisasi tiap program.
Ada SOP nomor 068/SOP/PBU/I/2018 tentang pencatatan dan

pelaporan, . Ada dokumen pencatatan dan pelaporan.
Ada uraian tugas Kepala Puskesmas dan pelaksana kegiatan yang
menunjukkan tanggung jawab untuk memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat, tetapi tidak ada uraian tugas PJ program
Ada SOP nomor 069/SOP/PBU/I/2018 tentang pemberdayaan

masyarakat dalam perencanaan maupun pelaksanaan program
Puskesmas.
Ada SOP nomor 070/SOP/PBU/I/2018 tentang komunikasi dengan

sasaran program dan masyarakat tentang penyelenggaraan program
dan kegiatan Puskesmas.
Ada SOP nomor 071/SOP/PBU/I/2018 tentang penilaian akuntabilitas,

tetapi kebijakan yang dijadikan acuan tidak sesuai. Ada kerangka
acuan/pedoman penilaian, tidak ada instrumen penilaian akuntabilitas
para penanggung jawab

pendelegasian wewenang, tetapi tidak dilengkapi kriteria yang jelas.
Ada SOP nomor 072/SOP/PBU/I/2018 tentang pendelegasian
wewenang.
Ada SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada Penanggung

jawab program dan pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja,
tetapi kebijakan yang dijadikan acuan tidak sesuai.
Ada hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor yang
membahas identifikasi dan peran pihak-pihak terkait dalam
penyelenggaran program dan kegiatan Puskesmas
Ada uraian tugas dari masing-masing pihak terkait.
Ada bukti pelaksanaan komunikasi dan koordinasi dg pihak-pihak
tekait.
Tidak ada bukti pelaksanaan evaluasi peran pihak terkait dan tindak
lanjut.
Ada panduan (manual) mutu Puskesmas, Pedoman Pelayanan

Puskesmas, Pedoman/Kerangka acuan Penyelenggaraan Program
Ada pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk masing-

masing Upaya Puskesmas, tetapi tidak lengkap (hanya Kesling & KIA)
Ada SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya Puskesmas
Ada SK nomor 007/SK/PBU/I/2018 tentang pengendalian dokumen,

Pedoman, dan SOP pengendalian dokumen dan SOP pengendalian
rekaman
Ada panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan, dan

SOP, tetapi berasal dari eksternal (Kemkes)

komunikasi internal, Komunikasi internal dapat dilakukan melalui
kegiatan lokakarya mini, pertemuan-pertemuan, kegiatan konsultasi
maupun koordinasi
Ada SOP komunikasi internal, tetapi bersifat umum
Ada bukti dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal.
Ada bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal.
Ada sebagian bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi

internal.
Ada bukti dilakukan kajian dampak negatif kegiatan Puskesmas
terhadap lingkungan, tetapi tidak sesuai kriteria & pokok pikiran

penerapan manajemen risiko. Panduan manajemen risiko. Tidak ada
bukti hasil pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi risiko, analisis
risiko pencegahan risiko.
Tidak ada bukti hasil kajian dan tindak lanjut terhadap

gangguan/dampak negatif thd lingkungan dan pencegahannya.
Ada bukti identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan

kesehatan yang ada di wilayah kerja
Ada program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan

kesehatan, jadual dan penanggung jawab tiap kegiatan pembinaan
Ada bukti rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan dan

jejaring
Tidak ada bukti rekam tindaklanjut kegiatan pembinaan
Ada bukti rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dan

pelaporannya
Pimpinan puskesmas mengikutsertakan PJ upaya puskesmas &

pelaksana dalam pengelolaan anggaran puskesmas
Ada SK Keepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bangli nomor

440.05/15/2018 danSK Kepala Puskesmas Bangli Utara nomor
081/SK/PBU/I/2018 dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan.
Ada panduan penggunaan anggaran.

Ada panduan pembukuan anggaran.
Ada SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan.
Ada bukti hasil audit kinerja pengelola keuangan.

keuangan.

keuangan.
Ada panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana anggaran,

dokumen proses pengelolaan keuangan.
Ada bukti dokumen laporan dan pertanggungjawaban keuangan.
Ada bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan berupa hasil
pemeriksaan kas intern
Ada SK Kepala Puskesmas nomor 011/SK/PBU/I/2018 tentang data

dan informasi, tetapi data tidak sesuai kriteria & pokok pikiran apa
saja. Ada SK pengelola informasi dengan uraian tugas dan tanggung
jawab.
Ada SOPnomor 080/SOP/PBU/I/2018 pengumpulan, penyimpanan,

dan retrieving (pencarian kembali) data, tetapi kebijakan yang
dijadikan acuan tidak sesuai
Ada SOP analisis data, tetapi kebijakan yang dijadikan acuan tidak
sesuai
Ada SOP pelaporan dan distribusi informasi, tetapi kebijakan yang

dijadikan acuan tidak sesuai
Tidak ada bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaann data dan
informasi.
Ada SK Kepala Puskesmas nomor 050/SK/PBU/I/2018 tentang hak dan
kewajiban pasien pengguna pelayanan Puskesmas, tetapi tidak ada
hak & kewajiban sasaran program. Ada Brosur, leaflet, poster ttg hak
dan kewajiban pasien/pengguna jasa Puskesmas, tetapi tidak ada hak
& kewajiban sasaran program
Ada brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban pasien/pengguna

jasa Puskesmas., tetapi tidak ada hak & kewajiban sasaran program
Ada SK Kepala Puskesmas nomor 052/SK/PBU/I/2018 , tetapi tidak ada

SOP untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna.
Ada SK Kepala Puskesmas nomor 052/SK/PBU/I/2018 dan kesepakatan

tentang peraturan internal yang berisi peraturan bagi karyawan dalam
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan di Puskesmas,
tetapi belum lengkap menampung kesepakatan yang ditempuh,
antara lain batas akhir penyerahan laporan kegiatan
Peraturan internal karyawan sesuai dengan visi, misi, tata nilai dan
tujuan Puskesmas
Ada SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan

kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga, tetapi belum
menetapkan pihak ketiga apa saja bekerja sama dengan puskesmas.
Tidak ada SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja
Ada dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga.

Khusus limbah medis penyimpann sementara melebihi ketentuan
yang berlaku
Ada dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga,
yaitu rujukan, pemusnahan limbah medis. Khusus limbah medis
penyimpanan sementara melebihi ketentua (2 minggu)
Ada kejelasan indikator dan standar kinerja yang dituangkan dalam

dokumen kontrak atau perjanjian kerja sama
Tidak ada bukti pelaksanaan monitoring kinerja pihak ketiga berdasar

kontrak atau perjanjian kerjasama
Tidak ada bukti tindak lanjut hasil monitoring
Ada SK nomor 062/SK/PBU/I/2018 tentang pengelola barang dan

uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang.
Ada bukti daftar inventaris puskesmas Bangli Utara
Ada program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program

pemeliharaan.
Ada bukti pemeliharaan sarana & peralatan sesuai program kerja
puskesms
Ada gudang/tempat penyimpanan sarana & peralatan yang memenuhi
persyaratan
Ada SK penanggung jawab kebersihan lingkungan Puskesmas.Ada
pProgram kerja kebersihan lingkungan.
Pelaksanaan kebersihan lingkungan puskesmas sesuai program kerja
Ada SK nomor 028/SK/PBU/I/2018 tentang Penanggung jawab

kendaraan & ada Program kerja perawatan kendaraan.
Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan tidak sesuai, terutama
kendaraan bermotor roda 2
Ada dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
P).
REKOMENDASI
Dokumentasikan bukti tindaklanjut monitoring
Dinas Kesehatan perlu menindaklanjuti untuk kaliberasi

alat kesehatan agar kualitas pelayanan lebih terjamin
melalui alat kesehatan yang akurat
Lengkapi persyaratan kompetensi tenaga untuk PJ upaya
& pelaksana kegiatan
Susun rencana kebutuhan tenaga berdasarkan hasil

evaluasi kebutuhan tenaga & tindaklanjuti berupa usulan
kebutuhan tenaga ke Dinas Kesehatan Kabupaten Bangli
Lakukan review & revisi SOP komunikasi & koordinasi

dengan mencantumkan prosedur/langkah-langkah sesuai
dengan kenyataan yang ada
Lengkapi dengan uraian tugas PJ UKM & PJ UKP
Lakukan sosialisasi uraian tugas secara terus menerus

untuk meningkatkan pemahaman terhadap tugas,
tanggung jawab & peran dalam penyelenggaraan
program/upaya puskesmas
Lakukan & dokumetasikan bukti evaluasi pelaksanaan

uraian tugas
Lakukan & dokumentasikan bukti evaluasi terhadap
struktur organisasi puskesmas apakah sudah sesuai
kebutuhan puskesmas yang ada
Lakukan evaluasi terhadap struktur organisasi puskesmas

& tindaklanjuti berupa usulan baru sesuai kebutuhan
sehingga ditetapkan kembali oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten
Lengkapi persyaratan kompetensi untuk penanggung

jawab program & pelaksana kegiatan
Susun pemetaan pemetaan kompetensi, rencana

pengembangan kompetensi Kepala Puskesmas,
penanggung jawab program & pelaksana kegiatan agar
dapat mengikuti perkembangan IPTEK
Susun pemetaan kompetensi tenaga puskesmas
Lakukan pengembangan kompetensi tenaga puskesmas

berdasarkan rencana
Lakukan review evaluasi penerapan hasil pelatihan &

lengkapi dengan komponen-komponen penilaian.
Lakukan & dokumentasikan bukti tindak lanjut penerapan
hasil pelatihan
Lakukan review & revisi kerangka acuan program

orientasi dengan mencantumkan kurikulum orientasi.
Disamping itu harus dibedakan antara karyawan baru
dengan pejabat baru.
Lakukan review & revisi SOP untuk mengikuti seminar,
pendidikan & pelatihan dengan mencantumkan kebijakan
yang dijadikan acuan & prosedur yang sesuai
Susun SOP tentang komunikasi visi, misi, tujuan & tata

nilai puskesmas. Lakukan komunikasi sesuai SOP agar
dipahami oleh semua staf puskesmas Bangli Utara
Lakukan & dokumentasikan bukti peninjauan ulang tata

nilai & tujuan penyelenggaraan program & pelayanan
untuk mengetahui apakah masih relevan atau tidak
Lakukan review & revisi SOP dengan mencantumkan

prosedur yang membandingkan dengan visi, misi, tujuan
& tata nilai puskesmas

kebijakan yang dijadikan acuan yang relevan dengan judul
SOP
Lengkapi uraian tugas PJ program yang menunjukkan
tanggung jawab untuk memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan kesehatan & pemberdayaan
masyarakat

kebijakan yang dijadikan acuan yang sesuai. Susun
instrumen penilaian akuntabilitas para penanggung
jawab.
Lakukan review & revisi SK dengan mencantumkan

kriteria yang jelas apabila pimpinan dan atau
penannggung jawab kepada pelaksana kegiatan apabila
meninggalkan tugas

kebijakan yang dijadikan acuan yang sesuai.
Lakukan & dokumentasikan bukti pelaksanaan evaluasi
peran pihak terkait dan tindak lanjut.
Lengkapi pedoman & panduan kerja penyelenggaraan

untuk masing=masing upaya puskesmas
Susun panduan penyusunan pedoman, panduan,

kerangka acuan & SOP yang bersifat internal puskesmas
Bangli Utara
Susun SOP komunikasi internal yang lebih spesifik antara

lain :
- SOP Komunikasi internal lokakarya mini
- SOP komunikasi internal berupa pertemuan
- SOP komunikasi internal kegiatan konsultasi -
SOP komunikasi internal koordinasi
Tindaklanjuti semua rekomendasi hasil komunikasi

internal
Lakukan kajian dampak negatif kegiatan puskesmas
terhadap lingkungan sesuai kriteria & pokok pikiran
Lakukan & dokumentasikan manajemen risiko, identifikasi

risiko, analisis risiko & pencegahan risiko
Lakukan & dokumentasikan bukti hasil kajian dan tindak

lanjut terhadap gangguan/dampak negatif thd lingkungan
dan pencegahannya.
Tindaklanjuti & dokumentasikan TL kegiatan pembinaan

kepada jaringan & jejaring fasyankes
Lakukan review & revisi SK tenatang data & informasi
dengan melengkapi data & informasi sesuai kriteria &
pokok pikiran

kebijakan yang sesuai. Perlu dipikirkan untuk pemisahan
SOP agar lebih mudah dipahami oleh pelaksana kegiatan
yaitu : - SOP pengumpulan data
- SOP penyimpanan data
- SOP Retrieving (pencarian
kembali) data
Lakukan review & revisi SOP analisa data dengan

mencantumkan kebijakan yang dijadikan acuan yang
relevan
Lakukan review & revisi SOP pelaporan & distribusi

informasi dengan mencantumkan kebijakan yang
dijadikan acuan yang relevan
Lakukan & dokumentasikan bukti evaluasi dan tindak

lanjut pengelolaann data dan informasi.
Lakukan review & revisi baik SK maupun brosur, leaflet
dengan melengkapi hak & kewajiban sasaran program
Lengkapi brosur, leaflet & poster dengan hak & kewajiban

sasaran program
Susun SOP untuk memenuhi hak & kewajiban pengguna
Lakukan review & revisi SK tentang peraturan internal

dengan mencantumkan semua kesepakatan yang diampil
kedalam peraturan internal
Lakukan review & revisi SK tentang penyelenggaraan

kontrak/PKS dengan menetapkan pihak yang melakukan
kerja sama dengan puskesmas. Buat SK pengelola kontrak
yang bertugas antara memonitor proses kerja sama
dengan pihak ketiga
Lakukan review & revisi dokumen kontrak, khususnya

penyimpanan sementara tidak boleh melebihi 3 hari, bila
lebih dari 3 hari harus disimpan dalam cold storage
Lakukan review & revisi dokumen kontrak, khususnya
penyimpanan sementara tidak boleh melebihi 3 hari, bila
lebih dari 3 hari harus disimpan dalam cold storage
Lakukan & dokumentasikan bukti pelaksanaan monitoring

kinerja pihak ketiga berdasar kontrak atau perjanjian
kerjasama
Tindak lanjut hasil monitoring pelaksanaan kerja sama

dengan pihak ketiga
Lakukan & dokumentasikan bukti pemeliharaan

kendaraan sesuai program kerja
BAB.III. Peningkatan Mutu P
Kab/ Kota : BANGLI
KRITERIA 3.1.1.
Elemen Penilaian
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab
Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja

Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas

dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah
KRITERIA 3.1.3.

Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk

meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan

untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya

perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan

rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari

pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum

pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum

pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang

dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat

adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.

EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif.
Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab

Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab

Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana

kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam

bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK penanggung jawab manajemen mutu
Ada uraian tugas dan tanggung jawab penanggung jawab

manajemen mutu, tetapi wewenang masih kurang
Ada pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas, tetapi

tidak dirinci bentuk kegiatan untuk peningkatan mutu & kinerja
puskesmas
Ada SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu, tetapi kurang

implementatif, terlebih dalam penetapan area pririoritas belum
secara jelas yang telah ditetapkan
Ada bukti yang menunjukkan adanya Komitmen bersama seluruh

jajaran puskesmas, tetapi ditujukan untuk akreditasi, bukan untuk
meningkatkan mutu dan kinerja.Sehingga kesannya setelah
dilakukan akreditasi kegiatan selesai.
Ada rencana tahunan program/kegiatan perbaikan mutu dan kinerja

puskesmas, berupa target kegiatan/program selama, tetapi tidak
ada kegiatan untuk mencapai target yang dimaksud. Misalnya kapan
dilakukan survei kepuasan pelanggan, audit internal dan rapat
tinjauan manajemen
Tidak ada bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja, ada

notulen tinjauan manajemen, tetapi tidak membahas sesuai
prosedur dalam SOP
Ada SOP nomor 025/SOP/PBU/I/2018 tentang pertemuan tinjauan

manajemen, tetapi prosedur kurang implementatif. Ada bukti hasil-
hasil pertemuan dan rekomendasi, tetapi tidak membahas sesuai
pedoman yang telah dibuat
Tidak ada bukti rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan
manajemen, bukti dan hasil pelaksanaan tindak lanjut.
Sebagaian besar karyawan kurang memahami tugas & kewajiban

untuk meningkatkan mutu & kinerja puskesmas. Kegiatan selama ini
dianggap kegiatan rutin
Ada bukti pelaksanaan lokakarya mini lintas sektor, tetapi lebih

mengarah monitoring & evaluasi capaian program, tidak melalui
proses pembahasan tentang peran lintas sektor namun ditetapkan
peran lintas sektor.
Tidak ada bukti notulen rapat atau catatan yang menunjukkan

adanya penjaringan aspirasi atau ide-ide dari pihak terkait untuk
perbaikan. Tidak ada bukti rencana program perbaikan mutu, dan
bukti pelaksanaan.
Ada bukti laporan kinerja dan Analisis data kinerja, tetapi pada akhir
tahun 2017, sedangkan pertengahan tahun tidak dilakukan penilaian
kinerja
Ada SOP nomor 026/SOP/PBU/I/2018 tentang audit internal, tetapi

prosedur kurang dipahami oleh petugas. Ada tim audit internal,
tetapi belum dilatih. Ada program kerja audit internal tetapi
kesannya hanya dilakukan untuk memenuhi kebutuhan survei
akreditasi
Tidak ada laporan tindak lanjut temuan audit internal. Yang ada
hanya lembaran check list audit dengan option : ADA/TIDAK, tidak
disertai analisis & tindak lanjut
Tidak ada bukti laporan tindak lanjut temuan audit internal.

Tidak ada bukti melakukan rujukan ke Dinas Kesehatan atau pihak
lain yang berkompeten jika Puskesmas tidak dapat menyelesaikan
masalah hasil rekomendasi audit internal. Karena baru dilakukan
satu kali audit di beberapa unit
Ada SOP nomor 027/SOP?PBU?I?2018 untuk mendapatkan asupan

pengguna tentang kinerja Puskesmas, tetapi kebijakan yang
dijadikan acuan tidak relevan
Ada bukti pelaksanaan survei kepuasan pelanggan, tetapi hasilnya

tidak disosialisasikan kepada seluruh karyawan. Ada kegiatan
forum-forum pemberdayaan masyarakat berupa lokakarya mini
lintas sektor, ada bukti pemberdayaan masyarakat berupa
pembuatan jamu tradisional, tetapi kurang sosialisasi
Tidak ada bukti analisis dan tindak lanjut terhadap asupan.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator mutu dan

kinerja Puskesmas, tetapi tidak ada data hasil pengumpulan
indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan secara periodik.
Tidak ada bukti peningkatan kinerja pelayanan sebagai akibat

adanya upaya perbaikan mutu & kinerja penyelenggaraan pelayanan
Ada SOP tindakan korektif, tetapi kebijakan yang dijadikan acuan

tidak relevan & prosedur serta implementasinya tidak
mencerminkan rencana tindak lanjut upaya perbaikan.
Ada SOP tindakan preventif. Tetapi kebijakan yang dijadikan acuan

tidak relevan & prosedur serta implementasinya tidak
mencerminkan rencana tindak lajut upaya pencegahan
Tidak ada bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak
sesuai. Hasil rapat tinjauan manajemen tidak membahas hasil
pelayanan/program & kegiatan yang tidak sesuai
Ada rencana kajibanding (kerangka acuan kaji banding), tetapi tidak

disusun secara jelas/sesuai pedoman & tidak jelas sasaran (tidak
mengacu SMART)
Ada instrumen kaji banding,tetapi tidak mengacu capaian kinerja

puskesmas
Tidak ada dokumen pelaksanaan kaji banding yang sesuai KAK kaji
banding
Tidak ada bukti analisis hasil kaji banding.
Tidak ada rencana tindak lanjut kaji banding.
Tidak ada bukti tindak lanjut kaji banding baikdalam pelayanan

maupun program & kegiatan
Tidak ada bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap

penyelenggaraan kegiatan kaji banding.
REKOMENDASI
Lengkapi uraian tugas & tanggung jawab manajemen mutu

terhadap pengendalian dokumen
Lakukan review dan revisi pedoman peningkatan mutu dan kinerja

dengan mencantumkan kegiatan-kegiatan yang mengarah kepada
peningkatan mutu dan kinerja puskesmas
Lakukan review dan revisi kebijakan mutu dengan penetapan area

prioritas yang jelas implementatif dan dipaahami semua karyawan
puskesmas
Lakukan review dan revisi dalam penggalangan komitmen lebih

ditekankan untuk peningkatan mutu dan kinerja puskesmas yang
berkesinambungan
Lakukan review dan revisi rencana tahunan program/kegiatan

dengan menambahkan kegiatan-kegiatan untuk mencapai target
yang telah ditetapkan berupa antara lain survei kepuasan
pelanggan, audit internal & rapat tinjauan manajemen
Lakukan & dokumentasikan bukti-bukti pelaksanaan perbaikan

mutu & kinerja. Lakukan rapat tijauan manajemen dengan
prosedur sesuai SOP yang telah dibuat
Lakukan review dan revisi SOP tentang pertemuan tinjauan

manajemen terutama mengenai prosedur yang jelas &
implementatif. Lakukan & dokumentasikan hasil tinjauan
manajemen yang sesuai pedoman yang berlaku
Susun rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan manajemen.
Tindaklanjuti rencana yang telah disusun & dokumentasikan hasil
tindak lanjut.
Lakukan sosialisasi secara kontinyu untuk meningkatkan

pemahaman tentang tugas & kewajiban untuk meningkatkan mutu
& kinerja puskesmas
Lakukan & dokumentasikan bukti sosialisasi tentang perlunya

keterlibatan lintas sektor & berperan aktif dalam peningkatan mutu
& kinerja puskesmas.
Lakukan & dokumentasikan notulen rapat dalam rangka

penjaringan aspirasi atau ide-ide daripihak terkait untuk perbaikan.
Susun & dokumentasikan rencana program perbaikan mutu
Lakukan & dokumentasikan penilaian kinerja puskesmas dua kali

setahun ( tengah tahun & akhir tahun), sehingga bila diketahui
pada tengah tahun ada capaian kinerja yang rendah masih dapat
dilakukan percepatan sehiinga dapat dicapai pada akhir tahun.
Lakukan review dan revisi SOP audit internal dengan prosedur yang
dipahami oleh auditor. Usulkan tenaga auditor untuk mengikuti
pelatihan audit internal. Susun program kerja audit internal
Lakukan & dokumentasikan hasil audit internal dengan

menggunakan format sesuai pedoman. Selanjutnya dibuat analisis
hasil temuan serta rencana tindak lanjut yang ditanda tangani
kedua belah pihak ( auditor & auditee). -
Hasil ini akan dijadikan alat monitoring hasil audit internal
Lakukan & dokumentasikan laporan tindak lanjut temuan audit

internal yang akan dijadikan sebagai sasaran audit pada saat audit
internal berikutnya
Lakukan & dokumentasikan bukti rujukan ke pihak yang
berkompeten jika puskesmas tidak dapat menyelesaikan masalah
hasil rekomendasi audit internal, sehingga masalah dapat
diselesaikan.
Lakukan review & revisi SOP dengan mencantumkan kebijakan

yang sesuai dengan judul SOP
Sosialisaikan hasil survei kepuasan pelanggan sehingga dapat

ditindaklanjuti/dikembangkan.
- Tingkatkan pemberdayaan masyarakat di bdang yang lain &
sosialisasikan sehingga dapat diketahui & dimanfaatkan masyarakat
secara luas
Lakukan & dokumentasikan bukti analisis dan tindak lanjut

terhadap asupan sehingga dapat dikembangkan untuk
program/kegiatan yang lain.
Lakukan pengumpulan data tentang indikator mutu secara

periodik untuk mengetahui capaiannya & dapat dijadikan bahan
untuk pengambilan kebijakan selanjutnya
Lakukan & dokumentasikan upaya perbaikan mutu & kinerja

penyelenggaraan pelayanan sehingga berdampak terhadap
peningkatan kinerja
Lakukan review & revisi SOP tindakan korektif dengan

mencantumkan kebijakan yang dijadikan acuan sesuai. Prosedur &
implementasinya harus mencerminkan rencana tindak lanjut
perbaikan & terkait dengan hasil rapat tinjauan manajemen
Lakukan review & revisi SOP tindakan preventif dengan

mencantumkan kebijakan yang dijadikan acuan relevan. Prosedur &
implementasinya harus mencerminkan rencana tindak lanjut
pencegahan & terkait dengan hasil rapat tinjauam manajemen
Lakukan & dokumentasikan tindak lanjut terhadap hasil
pelayanan/program & kegiatan yang tidak sesuai dalam bentuk
tindakan korektif (perbaikan) & tindakan preventif (pencegahan)
sesuai masalah-masalah yang dibahas dalam rapat tinjauan
manajemen
Susun KAK kaji banding berdasar pedoman, sasaran harus jelas

(mengacu SMART) terhadap capaian kinerja, bukan hasil kategori
akreditasi.
Susun instrumen kaji banding yang mengacu kepada capaian

kinerja, sehingga adaproses pembelajaran dari tempat tujuan kaji
banding yang dijadikan bahan untuk perbaikan kinerja puskesmas
Dokumentasikan hasil kaji banding yang sesuai dengan rencana kaji

banding & instrumen yang digunakan
Lakukan & dokumetasikan bukti analisis hasil kaji banding yang
dijadikan bahan untuk perbaikan kinerja puskesmas
Susun rencana tindak lanjut kaji banding dengan mengacu 5 W & 1

H ( What, Why, When, Where, Who & How evaluasinya)
Lakukan & dokumentasikan bukti kaji banding baik dalam

pelayanan & program/kegiatan sesuai rencana tindak lanjut &
kerangka acuan
Lakukan & dokumetasikan bukti evaluasi & tindak lanjut terhadap

penyelenggaraan kegiatan kaji banding.
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berori
Puskesmas : Bangli Utara
Kab./Kota : Bangli
Tanggal : 18-20 Juli 2018
Surveior : Robertus A. Akoit, ST, M.Kes
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan dilengkapi
dengan kerangka acuan, metode dan instrumen,
cara analisis yang disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam

rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik

didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik

dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap

perbaikan rencana maupun pelaksanaan
kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas
melalui forum-forum komunikasi atau
pertemuan pembahasan dengan masyarakat,
sasaran kegiatan, lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM

Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap

inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh
pelaksana yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal

yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
individu yang menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan

kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan

kepada lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan

informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan

metode dan teknologi yang dikenal oleh
masyarakat atau sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat

dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses

masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat

pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah
KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk

menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas

memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.

melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.5.
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.

Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam

Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media

komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan
informasi umpan balik kepada masyarakat atau
sasaran tentang tindak lanjut yang telah
dilakukan untuk menanggapi keluhan.
Jumlah
KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.

Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.

Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut

didokumentasikan.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP Nomor : 016/SOP/PBU/I/2018 tentang Identifikasi
Kebutuhan dan harapan Masyarakat. Berdasarkan hasil
wawancara dengan PJ UKM dan Program melakukan
Identifikasi dan ada bukti dokumen hasil-hasil identifikasi
kebutuhan & harapan masyarakat yang diperoleh melalui
pertemuan dengan Toma/Linsek, SMD dan MMD,
Musrenbangdus dan Musrenbangcam. SMD dan MMD
dilakukan tahun 2017. Dalam telusur dari 8 desa yang ada di
wilayh kerja puskesmas hanya ada 1 desa yang tidak
dilakukan SMD dan MMD. Desa Pengotan hasil kesepakatan
dalam MMD mendukung anggaran untuk kegiatan TOGA.
Ada Kerangka acuan kegiatan program dan dilampirkan

dengan instrumen survei seperti instrumen keluarga sehat,
SMD dan MMD. Dalam telusur : PJ UKM dapat menjelaskan
dengan baik namun belum ada tata naskah puskesmas
sebagai panduan dalam penyusunan.
Ada Hasil identifikasi kebutuhan masyarakat dicatat oleh

masing-masing program dan dilakukan dianalisis. Dalam
telusur : PJ UKM bisa menjelaskan dengan baik tetapi setelah
diperiksa ditemukan ada beberapa dokumen hasil kegiatan
yang analaisisnya sederhana dan belum menjawab
permasalahan yang ada. Dalam menyusun rencana kegiatan
UKM selalu usulannya sama setiap tahun.
Ada Rencana Usulan Kegitan yang disusun dalam kerangka

acuan dari Program UKM. Dalam telusur : ada kerangka
acuan kegiatan program tetapi setelah dicek dokumennya
belum semua kegiatan dilengkapi dengan KAK.
Ada bukti pelaksanaan sosialisasi pada saat rapat Minilok
Lintas sektor. Dalam telusur Kepala Puskesmas dan PJ UKM
bisa menjelasakan dan ada bukti dokumen seperti Undangan
pertemuan, daftar hadir, notulen pertemuan dan ada RTL
yang dibuat. Hasil wawancara dengan Linesk pada hari ketiga
ada koordinasi yang baik antara puskesmas dengan linsek
yang ada di wilayah kerja puskesmas. Ada beberapa kegiatan
psukesmas terutama di luar gedung selalu dikomunikasikan
dengan baik dan selalu didukung oleh Linsek.
Ada koordinasi yang baik antara puskesmas dengan lintas

sektor dan lintas program yang di komunikasikan melalui
rapat-rapat minilok baik setiap bulan maupun dalam minilok
Linsek yang dilakukan setiap tiga bulan sekali. Hasil telusur ke
Pustu dan home industri pembuatan Jamu dari TOGA ada
kerjasama yang baik antara puskesmas dan kader TOGA. Ada
pendampingan dan Dukungan yang baik dari Puskesmas
untuk mensosialisasikan pemanfaatan TOGA.
Kegiatan-kegiatan masing-masing program disusun dalam

RUK Puskesmas. Dalam telusur ada dokumen Rencana
Usulan Kegiatan Puskesmas tetapi kegiatannya adalah
kegiatan rutin setiap tahun. Belum terlihat kegiatan baru
berdasarkan hasil analisis untuk mendukumg kegiatan yang
berorientasi sasaran. Yang tercantum dalam RUK hanya
kegiatan rutin.
Ada kerangka acuan dan metode untuk memperoleh umpan

balik dari masyarakat tentang pelaksanaan kegiatan UKM.
Ada dokumentasi hasil identifikasi umpan balik. Dalam

telususr : Dokumen hasil analisisnya tidak dibahas dalam
rapat dengan Tim Mutu puskesmas tetapi dilakukan oleh
program UKM. Hasil analisisnya belum menjawab
permasalahan.
Ada hasil pembahasan terhadap umpan balik kepada

masyarakat dan sasaran. Dalam telususr : diketahui bahwa
hasilnya dibahas oleh masing-masing program dan tidak
melibatkan Tim Mutu Puskesmas. Ada
Ada perbaikan rencana pelaksanaan kegiatan berdasarkan
hasil identifikasi yang dilakukan. Dalam telusur : Ada
beberapa hasil identifikasi yang digunakan untuk perbaikan
pelaksanaan kegiatan tetapi rencana perbaikan belum
ditindaklanjuti.
Belum ada tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan

yang dilakukan oleh masing-masing program.
Kepala Puskesmas bersama PJ UKM serta Pelaksana

melakukan Identifikasi permasalahan terhadap pelaksanaan
kegiatan. Ada rapat minilokakarya bulanan untuk membahas
capaian dan permasalahan program tetapi hanya sebatas
perbaikan kinerja program. belum pada tahap perubahan
regulasi dan pengembangan teknologi. Dalam telusur : PJ
program dapat menjelaskan identifikasi permasalahan dalam
pelaksanaan kegiatan tetapi belum belum melakukan
perubahan/revisi terhadap pedoman internal seperti tata
naskah puskesmas sebagai dasar dalam penyusunan
dokumen. Hasil wawancara dengan Kepala Puskesmas dan PJ
program bahwa setelah mendapat masukan dari Surveior
bersepakat untuk membuat Tata Naskah Puskesmas dan
akan memperbaiki seluruh dokumen yang ada.
Ada program inovatif yang dilakukan berdasarkan hasil

identifikasi peluang-peluang inovatif. Dalam telusur : dapat
dijelaskan oleh PJ UKM bahwa berdasarkan hasil identifikasi
peluang-peluang inovatif dan sudah bersepakat dengan
kepala desa Pengotan untuk melakukan pengembangan
TOGA dengan membuat jamu dengan memanfaatkan
tanaman obat yang ada.Adapun kegiatan inovatifnya yaitu
Madu Sari Wangi
Peluang inovatif dilakukan pembahasan dengan masyarakat,
sasaran kegiatan UKM, LP/LS . PENGOBATAN TRADISIONAL
DENGAN JAMU
TUJUAN : Meningkatkan kemandirian masyarakat (Self Care)
melalui pemanfaatan TOGA dalam upaya pencegahan
penyakit ISPA
ALASAN INOVASINYA :
Berdasarkan hasil survey kebutuhan dan harapan masyarakat
dan survey Mawas Diri dan Hasil capaian kinerja Puskesmas
pada Tahun 2016 & 2017 PENYAKIT ISPA mencapai 52 % dan
51 % dan menjadi peringkat 1 dari 10 besar penyakit yang
ada.
Inovasi kegiatan direncanakan dan sudah dilaksanakan sejak

tahun 2017. Dalam telusur PJ UKM dapat menjelaskan bahwa
kegiatan inovasi ini sudah dilakukan evalauasi yaitu perlu
dilakukan sosialisasi kepada masyarakat secara terus
menerus agar bisa memanfaatkan jamu Madu sari Wangi.
Hasil pelaksanaan inovasi kegiatan sudah dikomunikasikan

dengan Lintas sektor terkait dan Dinas Kesehatan. Sekarang
Jamu Madu Sari Wangi menjadi andalan masyarakat Bangli
untuk mencegah penyakit ISPA dan harapannya dapat
mencegah penyakit lainnya.
Ada Jadwal kegiatan dan rencana program kegiatan

Puskesmas UKM dan UKP.
Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana yang
kompeten
Ada bukti pelaksanaan sosialisasi kepada masyarakat. Dalam
telusur dapat dijelaskan oleh PJ dan pelaksana UKM.
Berdasarkan hasil wawancara dengan lintas sektor bahwa
ada koordinasi dan kerjasama yang baik. Kegiatan-kegiatan
dari Puskesmas selalu ada surat pemberitahuan dan lampiran
jadwal kegiatan.
Ada sebagian kegiatan program yang tidak terlaksana sesuai

rencana.
Ada evaluasinya tetapi belum dilakukan tindak lanjut, hanya

sampai pada saat pelaksanaan kegiatan saja.
Ada rekam bukti pemberian informasi LP & LS tentang
tujuan, sasaran, tupoksi dan kegiatan Puskesmas. Telusur :
Sasaran program, masy., pasien, keluarga pasien, LP & LS
semua mulai bisa menjelaskan adanya informasi tentang
tujuan, sasaran, tupoksi & kegiatan Puskesmas.
Informasi terkait jadwal kegiatan disosialisasikan kepada

lintas program pada rapat minilok bulanan puskesmas.
Dalam wawancara dengan Kepala puskesmas disampaikan
bahwa selalu ada komunikasi dan koordinasi yang baik
dengan PJ dan Pelaksana Program.
Ada penyampaian informasi kepada Lintas sektor dan ada

kerja sama yang baik dengan lintas sektor terkait. Dalam
pertemuan dan wawancara terhadap lintas sektor pada
survei hari ketiga Camat, Kepala Desa, Forkompinca, tokoh
agama dan kader dapat menjelaskan secara terbuka bahwa
ada kerja sama yang baik antara masyarakat dengan
puskesmas.
Tidak ada Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada

sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait
Tidak ada tindak lanjut terhadap penyampaian informasi.
Ada jadwal pelaksanaan kegiatan. Dalam telusur : Ada jadwal

dan tempat kegiatan yang mudah diakses. Dalam telusur ke
Pustu didampingi oleh Kepala Desa dan Kader dikemukakan
akses pelayanan mudah dijangkau. Ada media informasi
berupa brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster, Medsos,
yang ada di Puskesmas dan mudah diakses oleh masyarakat .
Jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan sudah disampaikan
kepada Forkompimca, Toga, Toma, Kader posyandu di desa.
dalam telusur ada dokumen bukti penyampaian informasi
melalui surat pemberitahuan kegiatan masing-masing
program.
Ada kegiatan yang dilakukan dengan metode dan teknologi

yang dikenal oleh masyarakat. Dalam telusur PJ Program dan
Pelaksana Program UKM bisa menjelaskan tetapi pada
beberapa kegiatan yang mengalami kendala karena waktu
pelaksanaannya tidak tepat.
Ada alur dan tahapan kegiatan yang dikomunikasikan. Dalam
telusur PJ Program UKM belum bisa menjelaskan secara baik
karena ada sebagian jadwal dan tempat kegiatan yang tidak
sesuai tahapan atau sesuai SOP yang disusun.
Ada evaluasi yang dilakukan terhadap akses masyarakat.

Dalam telusur PJ Program UKM dapat menjelaskan dengan
baik tetapi belum semua Pelaksana Program melakukan
evaluasi terhadap akses..
Tindak lanjut terhadap evaluasi kemudahan akses

masyarakat dan kegiatan dalam pelaksanaan sebagian
program belum melakukan evaluasi tindak lanjut terhada hal
ini.
Ada media yang disampaikan bila terjadi perubahan waktu

dan tempat pelaksanaan kegiatan namun masih terdapat
beberapa kegiatan yang dilakukan tidak mengikuti SOP yang
ditetapkan.
Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk kesepakatan

waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan sasaran.
Dalam telusur Kepala Puskesmas dapat menjelaskan dan PJ
UKM juga dapat penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan
yang merupakan usulan dan kesepakatan dengan
masyarakat.
Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk kesepakatan

waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan lintas
program dan lintas sektor. Dalam telusur ada cara
menetapkan penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan
kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan
LP.
PJ UKM melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan. Dalam

telusur PJ UKM bisa menjelaskan tetapi tidak ada bukti
monitor. Tidak ada buku catatan monitoring.
Evaluasi terhadap ketepatan waktu, sasaran dan tempat

pelaksanaan sudah dilakukan. Dalam telusur PJ UKM bisa
menjelaskan secara lisan tetapi tidak semua PJ Program
melakukan evaluasi terhadap waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan.
Tidak ada tindak lanjut terhadap hasil evaluasi yang

dilakukan. Dalam telusur dokumen tidak ada bukti.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan
pelaksana mengidentifikasi permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan. Dalam telusur : bisa
menjelaskan dengan baik. Ada koordinasi & integrasi dalam
penyelenggaraan program & pelayanan di Puskesmas. Ada
hasil identifikasi melakukan analisis, dan tindak lanjut jika
terjadi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan
UKM.
Ada bukti pendokumentasian prosedur dan pencatatan

kegiatan. Ada daftar pencatatan dan pelaporan yang ada di
Puskesmas. Dalam telusur : PJ dan Pelaksana UKM
Puskesmas dapat menunjukkan pelaksanaan
pendokumentasian prosedur/SOP dan pencatatan kegiatan
tetapi masil lemah dalam melakukan analisis PDCA
Ada RTL yang disusun tetapi hanya pada program Promkes

dan Kesling. Program yang lain belum melakukan RTL dalam
mengatasi masalah yang ada.
RTL yang ada belum ada ditindaklanjuti
Belum ada tindaklanjut yang dilakukan dievaluasi oleh PJ

Program dan Pelaksana program UKM
Ada SK Kepala Puskesmas Nomor : 024/SK/PBU/I/2018

tentang media komunikasi untuk menangkap keluhan
sasaran UKM. Ada media komunikasi yg disediakan untuk
menyampaikan umpan balik yaitu papan informasi
Puskesmas, No. HP Kapusk (Ketua Tim Mutu), No Hp PJ
program, ada SMS, Buku Catatan Keluhan, WA Group,
Facebook dan pertemuan langsung

tentang media memberikan umpan balik keluhan sasaran
UKM yaitu melalui papan papan informasi Puskesmas, No. HP
Kapusk (Ketua Tim Mutu), No Hp PJ program, ada SMS, Buku
Catatah Keluhan, WA Group, Facebook dan pertemuan
langsung
Ada hasil analisis terhadap keluhan dan umpan balik. Dalam
telusur : Ada analisisnya tetapi sebagian belum menjawab
permasalahan dari keluhan yang ada. Analisis keluahan perlu
menjawab Tata Nilai dan Janji puskesmas.
Hasil analisis yang dibuatkan dalam RTL belum dilakukan

tindaklanjut. Dalam telusur belum terlihat tindaklanjutnya.
Dalam telusur kepada sasaran UKM ada informasi umpan

balik terhadap keluhan tetapi bukti penyampaian belum jelas
terlihat

tentang indikator dan target pencapaian kinerja yang
diwujudkan dengan sasaran kinerja (SPM). Isi SK belum
menyebutkan fokus penilaian kinerja adalah untuk
meningkatkan kinerja pelaksanaan UKM maupun UKP.
Landasan hukum masih terdapat Permenkes yang sudah
tidak berlaku.
PKP belum dikaitkan dengan penilaian kinerja individu (SKP).

Dalam telusur : Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
Program UKM Puskesmas dan pelayanan belum bisa
menjelaskan bahwa fokus penilaian kinerja adalah dalam
rangka upaya peningkatan kinerja.
Ada hasil analisis capaian indikator masing-masing program

yang sudah ditetapkan. Dalam telusur Kepala Puskesmas
dapat menjelaskan tentang analisis yang dilakukan terhadap
capaian indikator yang ditetapkan.
Dalam telusur hanya beberapa program yang melakukan

upaya perbaikan dari hasil kegiatan yang telah dilakukan
analisis.
Belum dilakukan pendokumentasian secara baik dan benar

hanya program Promkes dan Kesling
(PPBS)
REKOMENDASI
Puskesmas perlu membuat tata naskah sebagai panduan

penyusnan dokumen. Setelah disusun perlu dibuatkan SK
Kepala Puskesmas agar ada keseragaman dalam penyusunan
dokumen.
Program perlu melakukan analisis dengan baik sehingga dapat

digunakan sebagai dasar dalam menyusun rencana kegiatan.
Perlu berkoordinasi dengan Dinas Kesehatan agar dalam
menyurun RUK Puskesmas berorientasi terhadap kebutuhan
sasaran.
Semua rencana kegiatan program UKM perlu disusun dalam

kerangka acuan kegiatan sebagai acuan dalam melakukan
kegiatan.
Rencanakan dalam RUK Puskesmas termasuk kegiatan-kegiatan
yang berorientasi terhadap sasaran.
Hasil identifikasi perlu dianalisis dengan baik. Perlu dirapatkan

dengan Tim Mutu sehingga hasilnya dapat menjawab
permasalahan. Harapannya umpan balik ini dapat menjawab
tata nilai puskesmas dan janji puskesmas.
Hasil pembahasan terhadap umpan bailk kegiatan perlu dibahas

bersama tim mutu sehingga dapat ditindaklanjuti bersama.
Tindaklanjuti hasil identifikasi yang ada.
Perlu dilakukan tindaklanjut hasil identifikasi sehingga nantinya

dapat dievaluasi dengan harapan agar dapat dibuatkan rencana
perbaikan dalam pelaksanaan kegiatan selanjutnya.
Lakukan perbaikan terhadap dokumen internal baik itu tata

naskah, SK, SOP-SOP Teknis dan laporan hasil kegiatan program.
Laksanakan kegiatan sesuai jadwal yang ditetapkan dan apabila
terdapat kendala selalu koordinasikan dengan lintas sektor
terkait.
Lakukan tindak lanjut apabila sudah ada hasil evaluasinya
Lakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi dan selalu
didokumentasikan sebagai bukti kegiatan tersebut.
Lakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi dan selalu

tindaklanjuti evaluasi penyampaian informasi yang ada.
Lakukan Kajian ulang terhadap kegiatan yang waktu

pelaksanaannya tidak tepat. Untuk itu perlu memperhatikan
topografi dan kebiasaan serta pekerjaan sehari hari masyarakat
setempat. Terutama pada pekerja industri dan petani sawah.
Selalu komunikasikan setiap tahapan pelaksanaan kegiatan jika
ada perubahan jadwal dan tempat kegiatan.
Semua program wajib melakukan evaluasi terhadap akses

kepada masyarakat terhadap kegiatan yang dilakukan.
Semua program wajib melakukan tindak lanjut terhadap

evaluasi akses.
Komunikasikan setiap perubahan jadwal dan tempat kegiatan

apabila ada perubahan waktu dan tempat sesuai SOP yang
sudah ditetapkan.
Dokumentasikan setiap kegiatan monitoring yang dilakukan

oleh PJ UKM.
Lakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu , tempat

pelaksanaan
Lakukan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi

Perlu adanya pemahaman dalam melakukan evaluasi terhadap
permasalahan dan hambatan dalam melaksanakan kegiatan.
Dalam rapat minilokakraya perlu dilakukan dengan baik cara
melakukan evaluasi dan cara menganalisis yang baik terhadap
permasalahan yang ada
Semua program perlu membuat RTL terhadap masalah dan

hambatan dalam kegiatan yang dilaksanakan. Lakukan evaluasi
terhadap waktu dan tempat kegiatan serta proses
pelaksananaan kegiatan.
Lakukan TL sehingga bisa dilakukan evaluasi terhadap TL yang

disepakati.
Lakukan TL sehingga bisa dilakukan evaluasi terhadap TL yang
disepakati.
Lakukan analisis yang baik dan benar sehingga mudah untuk
ditindaklanjuti.
Perlu dilakukan TL kepada semua RTL yang disepakati.
Dokumentasikan bukti penyampaian umpan balik informasi

yang diberikan.
Perbaiki SK Kinerja dengan menyebutkan fokus penilaian

kinerja adalah untuk meningkatkan kinerja pelaksanaan UKM
maupun UKP dalam diktum. Perbaiki landasan hukumnya
terutama perauran-peraturan terbaru.
Perbaiki Kebijakan Perencanaan Puskesmas & Evaluasi Kinerja

dengan menyebutkan fokus penilaian kinerja adalah untuk
meningkatkan kinerja pelaksanaan UKM maupun UKP dalam
diktum. Menjelaskan keterkaitan PKP dengan penilaian kinerja
individu (SKP) dalam diktum.
Semua program perlu melakukan upaya perbaikan pada

kegiatan yang belum sesuai
Dokumentasikan semua kegiatan yang dilakukan untuk semua

program
Tindak Lanjut
Puskesmas membuat tata naskah
Program membuat analisis program untuk membuat RUK

Dokumen Telusur
Tata naskah, SK pemberlakuan di admen

BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Pusk

Kab./Kota : Bangli
KRITERIA 5.1.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan

Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
dengan persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis

kompetensi terhadap Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil

analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab

dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi

terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut

dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah
KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik

sesuai dengan jadwal yang disepakati dan
pada waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.

mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada

melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan

lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi lintas program dan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.1.5
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.

pelaksana melakukan analisis risiko.

pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.

pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.

melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri,
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.

menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey

mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.

melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah
KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang
terintegrasi dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi

dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik

pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas

disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah
KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dalam penyusunan RUK.

Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dalam penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan

dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.
Jumlah
KRITERIA 5.2.3.
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan

prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil

monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur
yang jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring

didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan

perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan

oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan

tugas integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada

pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan

kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas

program terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan
uraian tugas.

melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan
uraian tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah
KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian

sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah
KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan

bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.

bersama dengan lintas sektor
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor

didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.4.2.
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.

melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor
terkait.

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.

melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan

format-format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-

pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan

hasil pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.2.
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan,
rencana kegiatan, dan prosedur pelaksanaan
kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

monitoring.

memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.

melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.5.3.
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

evaluasi kinerja.
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.

melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap

UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.6.1.
UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk

perbaikan dalam pengelolaan dan
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut

perbaikan didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.6.2.
memberikan arahan kepada pelaksana untuk
melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.

bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut

didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas
hasil penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.6.3.
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja

paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,

didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah
KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
Jumlah
KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan,
tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Pelaksana.

Pelaksana memahami aturan tersebut.

Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA DAN ANALISIS

tentang persyaratan kompetensi Penanggung Jawab
UKM Puskesmas dan masing-masing PJ Program

tentang penetapan penanggung jawab UKM yang sesuai
standar kompetensi yang ada dan kebutuhan tenaga
sesuai kompetensinya.
Ada analisis kompetensi yang dilakukan. Dalam telusur

ditemukan ada kekurangan tenaga yang tidak sesuai
kompetensinya dan tenaga yang rangkap tugas dalam
beberapa program. Ada beberapa Tenaga yang STRnya
sedang proses re-registrasi.
Ada tindak lanjut yang dilakukan oleh Kepala

Puskesmas untuk peningkatan kompetensi. Dalam
telusur tidak ada bukti usulan dari Kepala Puskesmas
untuk penambahan tenaga yang kompeten. Tidak ada
usulan peningkatan kapasitas bagi tenagna kesehatan
yang belum sesuai standar. Ada STR yang sudah selesai
masa berlakunya.
Ada SK Kepala Puskesamas Nomor : 029/SK/PBU/I/2018

tentang kewajiban mengikuti program orientasi bagi
Penanggung Jawab UKM dan Pelaksana Program yang
baru. Dalam telusur : belum dijelaskan waktu dan
tempat pelaksanaan orientasi bagi PJ dan pelaksana
Program UKM yang baru. Tetapi sudah dilakukan revisi
SK pada hari yang kedua.
Ada kerangka acuan kegiatan orientasi. Dalam telusur :
isi KA belum menjelaskan syarat melakukan orientasi
bagi PJ dan Pelaksana program UKM yang memuat
waktu pelaksanaan orientasi.
Ada kegiatan orientasi yang dilakukan oleh PJ dan

Pelaksana Program UKM. Dalam telusur : Ada Kerangka
Acuan Kegiatan orientasi tetapi belum dijelaskan syarat
melakukan orientasi. Ada bukti laporan pelaksanaan
orientasi tetapi laporannya sederhana saja. Setelah
ditanyakan kepada PJ UKM memang tidak ada format
baku penyusunan laporan yang ditetapkan oleh
puskesmas.
Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

kegiatan orientasi PJ dan Pelaksana program UKM.
Ada SK Kepla Puskesmas Nomor : 038/SK/PBU/I/2018

tentang Aturan, Tata Nilai Budaya dalam Pelaksanaan
UKM di Puskesamas. Dalam Telusur : ada kejelasan
tujuan, sasaran dan Tata Nilai Puskesmas.
Ada bukti pelaksanaan komunikasinya. Dalam

wawancara pada pertemuan hari ketiga survei
dijelaskan dengan baik oleh kader, kepala desa dan
lintas sektor terkait namun hasil hasil evaluasi tersebut
belum dianalisis/direkap (masih dalam bentuk
kuisioner) serta tidak tertuang dalam notulen
pertemuan
Belum dilakukan evaluasi evaluasi terhadap

penyampaian informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait
untuk memastikan informasi tersebut dipahami dengan
baik.
Ada pembinaan yang dilakukan oleh PJ Program kepada

pelaksana. Dalam telusur : PJ Program UKM
menjelaskan bahwa dilakukan pembinaan tetapi tidak
terdokumentasi dalam dalam buku catatan PJ UKM dan
buku catatan harian masing masing pelaksana.
Ada pembinaan yang dilakukan oleh PJ Program
tentang tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan. Dalam
telusur PJ Program dapat menjelaskan ada pembinaan
terhadap ketaatan terhadap SOP yang ada khususnya
SOP tindakan tetapi belum semua pelaksana program
melakukan. Pada saat telusur sistem masih banyak
program yang melakukan kegiatannya belum taat
terhadap SOP.
Ada pembinaan yang dilakukan secara periodik oleh PJ

Program. Dalam telusur PJ Program dapat menjelaskan
tetapi tidak terdokumentasi dalam buku Catatan
Program dan setelah ditelaah dokumennya belum ada
jadwal yang disepakati. Waktu pelaksanaan pembinaan
dilakukan pada waktu tertentu saja tetapi kembali lagi
belum dibiasakan untuk dicatat dalam buku catatan
pribadi.
Ada rencana pelaksanaan, jadwal kegiatan UKM dan

ada bukti sosialisasi. PJ UKM selalu
mengkomunikasikan dengan baik tujuan, tahapan dan
jadwal dengan lintas sektor. Dalam telusur dan
wawancara dengan Linsek dijelaskan bahwa ada
konunikasi yang baik terutama terkait kegiatan selalu
dikoordinasikan melalui surat dan dilengkapi dengan
jadwal
Ada pelaksanaan koordinasi yang baik oleh PJ Program

kepada lintas sektor dan lintas program. Dalam telusur
PJ program dapat menjelaskan dan ada bukti
pelaksanaan kegiatan kepada Lintas Program dan Lintas
Sektor terutama kegiatan-kegiatan terintegrasi seperti
Posyandu, Posbindu, Pos UKK. Koordinasinya secara
umum untuk pelaksanakaan kegiatan yang melibatkan
lintas sektor sangat baik. Hal ini dalam wawancara
dengan kader, kepala desa, pengawas sekolah
disampaikan secara baik dan kegiatan yang dilakukan
sesuai jadwal
Ada kejelasan peran LS dan LP namun dalam

pelaksanaan kegiatan sebagian program tidak sesuai
dengan pedoman penyelenggaraan. Dalam telusur : Ada
dokumen identifikasi dan peran pihak-pihak terkait
dalam penyelenggaran program dan kegiatan
Puskesmas. Sudah dilakukan dalam minilok namun
tidak tertuang dalam notulen Puskesmas.
Tidak ada dokumen bukti dilaksanakannya evaluasi
peran pihak terkait dan tindak lanjut.
Ada identifikasi kemungkinan terjadinya risiko terhadap

lingkungan dan masyarakat. Dalam telusur sistem yang
ada PJ Program dapat menunjukkan kartu kontrol
ruangan dan setiap pagi dilakukan pengawasan oleh
sanitarian tetapi masing-masing ruangan belum
melakukan identifikasi terhadap lingkungan kerjanya.
Ada tempat sampah dan safety box yang disediakan
disetiap ruangan. Ada APD yang digunakan oleh petugas
dalam bekerja tetapi masih terdapat beberapa tenaga
kesehatan yang tidak taat terhadap SOP penggunaan
APD. Tempat kerja yang bersih, rapih dan asri sehingga
memberikan kenyamanan bagi petugas dan masyarakat
pengguna layanan.
Ada analisis risiko secara sederhana yang dilakukan

oleh Petugas Sanitarian. Dalam telusur sistem masih
terdapat beberapa ruangan yang belum melakukan
identifikasi risiko yang dituangkan dalam register risiko.
Belum ada petugas PPI puskesmas.
Ada rencana pencegahan dan meminimalkan risiko.

Dalam telusur ada usulan tertulis yang dilakukan hanya
Program Kesling sementara program yang lain tidak ada
bukti usulan secara tertulis tetapi hanya berupa usulan
lisan.
Ada upaya pencegahan dan meminimalkan risiko.

Dalam telusur ditemukan pada setiap ruangan ada
Hand scrub, ada tempat sampah pada masing-masing
ruangan, ada APD, Ada safety Box, Ada APAR
Tidak ada Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan

dan minimalisasi risiko
Tidak ada bukti pelaporan dan tindak lanjut jika terjadi
kejadian tidak diharapkan. Dalam telusur : dijelaskan
bahwa ada kejadian yang tidak diharapkan tetapi hanya
dilaporkan secara lisan

tentang kewajiban Penanggung jawab UKM untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat
Ada Rencana dan kerangka acuan pemberdayaan

masyarakat dan SOP Nomor : 046/SOP/PBU/I/2018
tentang pemberdayaan masyarakat. Dalam telusur : PJ
UKM dapat menjelaskan penyusunan rencana kegiatan
dalam kerangka acuan. Sementara SOP pemberdayaan
masyarakat belum dapat dijelaskan dengan baik.
Ada keterlibatan masyarakat dalam SMD, dalam setiap

perencanaan dan pelaksanaan dalam setiap
pelaksanaan kegiatan program UKM. Dalam wawancara
dengan lintas sektor pada hari ketiga survei dijelaskan
bahwa SMD dan MMD dilakukan pada tahun 2017
membahas program Yankestrad yaitu memanfaatkan
TOGA menjadi Jamu. Pada Musrenbangdes bulan
januari juga dibahas untuk dianggarkan dari Dana Desa.

tentang media komunikai yang digunakan. Dalam
telusur : Ada upaya Puskesmas untuk menjalin
komunikasi dengan masyarakat seperti melalui
pertemuan LS, SMD, survei kebutuhan dan harapan
masyarakat, survei kepuasan pelangan, kotak saran,
penyuluhan, sms center dan call center
Ada kegiatan yang bersumber dari swadaya masyarakat
yaitu Pemberian Makanan Tambahan (PMT) Posyandu
Bayi/Balita gizi buruk oleh Komunitas yang dilakukan
oleh masyarakat desa.
Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Puskesmas Tahun

2018 dengan kejelasan kegiatan UKM. Dalam telusur
ada RUK Puskesmas tahun 2017 sedangkan RUK tahun
2019 sementara proses untuk diusulkan ke Dinkes
Kabupaten. Dalam telusur : Tersedia RUK dan
Puskesmas namun belum disusun berdasarkan analisis
kebutuhan masyarakat. Kegiatan yang diusulkan lebih
pada kegiatan rutin puskesmas setiap tahunnya.
Ada Rencana untuk tahun berjalan tetapi belum

terintegrasi dengan RPK Puskesmas. Dalam telusur
belum semua memahami apa itu RUK dan RPK.
Ada kejelasan sumber pembiayaan yaitu dari DAK Non

Fisik dan APBD kabupaten.
Ada Kerangka Acuan Kegiatan yang disusun oleh

masing-masing program. Dalam telusur : tidak semua
program menyusun KAK sesuai dengan RPK 2018.
Ada jadwal kegiatan tiap-tiap Kegiatan program UKM.
Dalam telusur ada dokumen KAK yang dilampirkan
dengan Jadwal pelaksanaan kegiatan.
Ada hasil kajian kebutuihan masyarakat. Dalam telusur :

kajian kebutuhan masyarakat tidak semua program
melakukan kajian kebutuhan berdasarkan pada usulan
masyarakat. Tidak semua dokumen program didukung
dengan kajian kebutuhan berbasis kebutuhan
masyarakat. Ada dokumen yang berisi hasil-hasil
identifikasi kebutuhan & harapan masyarakat yg
dikumpulkan melalui pertemuan Linsek.
Ada hasil kajian kebutuihan dan harapan sasaran.
Dalam telusur PJ Program dapat menjelaskan dan ada
dokumennya tetapi hanya program Promkes dan
Kesling.
Ada hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan

masyarakat dan sasaran untuk usulan kegiatan tahun
2018. Dalam telusur : Kajian kebutuhan yang dilakukan
hanya pada Program Promkes, Kesling dan Yankestrad.
Ada bukti lokakarya mini bulanan puskesmas

penyusunan RPK. Dalam telusur : Ada Daftar hadir, Ada
notulen tetapi tidak nampak dalam agenda terkait
pembahasan hasil kajian kebutuhan masyarakat sebagai
dasar penyusunan RPK. Ada RPK Tahun 2018. Yang ada
hanya terkait presentasi capaian masing-masing
program.
Ada Jadwal pelaksanaan kegiatan yang disusun

berdasarkan usulan masyarakat atau sasaran. Dalam
wawancara juga disampaikan bahwa jadwal kegiatan
disepakati bersama dengan Lintas sektor kemudian
Puskesmas menyusun jadwal dan ditanda tangani oleh
kepala puskesmas dan didistribusikan ke desa dan
sekolah-sekolah.
Dilakukan monitoring pelaksanaan kegiatan oleh PJ

Program tetapi buktinya tidak didokumentasikan dalam
buku catatan harian pelaksana program
Ada SOP Nomor : 050/SOP/PBU/I/2018 tentang

monitoring pengelolaan pelaksanakan UKM. Dalam
telusur : Monitoring yang dilakukan tidak sesuai
prosedur yang sudah disusun. Dalam telusur juga tidak
semua petugas taat terhadap SOP yang ada. Masih
ditemukan pada saat telusur ada beberapa SOP yang
dilakukan belum sesuai langkah-langkah SOP.
Ada bukti pembahasan hasil monitoring dan RTLnya

tetap belum ada tindaklanjut hasil pembahasan
Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan baik terkait
perubahan jadwal yang perlu dilakukan tetapi setelah
ditelusuri lebih lanjut tidak didokumentasikan
perubahan jadwal kegiatan yang sudah disepakati.
Ada SK mekanisme monitoring, Ada SOP Nomor :

049/SOP/PBU/I/2018 tentang Monitoring pelaksanaan
kegiatan. Mekanisme monitoring melalui : Minlok
bulanan; Pertemuan masing-masing PJ Puskesmas;
Telaah terhadap laporan bulanan; Supervisi Ka
Puskesmas terhadap PJ/pelaksana & supervisi
Pelaksana program UKM terhadap perubahan rencana
kegiatan tetapi ada sebagian program yang tidak
melaksanakan sesuai SOP yang disusun. Tidak tersedia
dokumen revisi rencana, program kegiatan,
pelaksanaan program berdasar hasil monitoring .
Ada hasil monitoring dari semua kegiatan dan dicatat

dalam Buku Kegiatan Programdan Buku Catatan Pribadi
masing masing pelaksana dan juga ada laporan hasil
kegiatan. Dalam telusur PJ Program dapat menjelaskan
dan menujukkan domkumennya.
Ada dokumentasi proses dan hasil pembahasan

perubahan rencana kegiatan. Dalam telusur ada
dokumentasinya yaitu pada Lokakarya mini Bulanan
Puskesmas.
Ada dokumen uraian tugas Penanggung Jawab UKM

yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas melalui SK
Kepala Puskesmas Nomor : 031/SK/PBU/I/2018 tentang
Kajian ulang Uraian Tugas.
Ada dokumen uraian tugas pelaksana yang ditetapkan

oleh Kepala Puskesmas. Dalam telusur dapat dijelakan
oleh Kepala Puskesmas.dan ada Sknya
Ada uraian tugas yang Isinya meliputi Tugas Pokok dan
Fungsi, Tanggungjawab, Kewenangan dan tugas
terintegrasi. Dalam telusur dapat dijelakan oleh Kepala
Puskesmas.
Ada uraian tugas yang Isinya meliputi Tugas Pokok dan

Fungsi, Tanggungjawab, Kewenangan dan tugas
terintegrasi. Dalam telusur dapat dijelakan oleh Kepala
Puskesmas.
Uraian tugas yang ada belum disosialisasikan. Dalam

telusur : tidak ada bukti sosialisasi kepada semua
karyawan puskesmas. Hal ini setelah dikonfirmasikan
dengan petugas yang bersangkutan belum memahami
tugasnya.
Ada distribusi dokumen uraian tugas oleh pengendali

dokumen yaitu Tata Usaha dan ada bukti distribusi
dokumen. Dalam telusur dapat dibuktikan dokumen
distribusinya oleh Kepala Tata Usaha
Uraian tugas sudah disusun hanya belum

disosialisasikan kepada lintas Program terkait.
Ada monitoring oleh Kepala Puskesmas tetapi bukti

hasil monitoring terhadap penanggung
jawab/koordinator UKM dalam pelaksanaan uraian
tugas mereka tidak terdokumentasi. Monitoring yang
dilakukan secara lisan.
Ada monitoring oleh PJ UKM kepada pelaksana tetapi

bukti hasil monitoring tidak terdokumentasi.
Monitoring yang dilakukan secara lisan.
Tidak ada penyimpangan pelaksanaan uraian tugas oleh

PJ UKM
Ada penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas

oleh pelaksana program UKM. Dalam telusur diketahui
bahwa ada tenaga sanitarian, bidan dan perawat yang
diberikan tugas tambahan membantu dalam
pengelolaan keuangan di puskesmas. Tidak ada bukti
tindaklanjut terhadap tenaga yang diberikan tugas
tambahan tersebut. Hal ini karena kekurangan tenaga
pengelola keuangan.
SK Kepala Puskesmas Nomor : 031/SK/PBU/I/2018
tentang Kajian ulang Uraian Tugas. Dalam wawancara
dengan Kapusk terkait kajian ulang terhadap uraian
tugas disampaikan bahwa memang ada tenaga yang
mendapat tugas tambahan sebagai bendahara. Hal ini
dikarenakan kekurangan tenaga pengelola keuangan.
Ada kajian ulang uraian terhadap uraian tugas. Dalam

telusur tidak ada bukti pelaksanaan kajian ulang
terhada uraian tugas dan Hasil tinjauan ulang.
Ada kajian ulang yang dilakukan oleh Kepala Puskesmas
terhadap uraian tugas. Dalam telusur Kepala Puskesmas
sudah melakukan revisi terhadap uraian tugas
terintegrasi.
Ada penetapan uraian tugas berdasarkan hasil kajian

yang dilakukan.
Ada peran aktis LP/LS dalam pengelolaan dan

pelaksanaan UKM puskesmas. Dalam telusur dapat
dijelaskan tetapi tidak ada bukti hasil identifikasi pihak
terkait, baik lintas program maupun lintas sektor dan
peran masing-masing
Ada uraian peran Lintas program untuk kegiatan

Puskesmas. Dalam telusur Kepla Puskesams dan PJ
Program UKM dapat mengidentifikasi peran masing-
masing.
Ada bukti pelaksanaan komunikasi dan koordinasi

dengan pihak-pihak terkait. Telusur : LP dan LS bisa
menjelaskan pelaksanaan komunikasi dan koordinasi.
Ada kerangka Acuan yang memuat peran LS tetapi

hanya program KIA, Promkes dan Kesling
Ada bukti pertemuan LP/LS. Dalam telusur ada bukti
pertemuan berupa surat undangan, Foto kegiatan, ada
Materi yang dibahas dan ada Notulen
tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi
Program Puskesmas dan SOP Nomor :
053/SOP/PBU/I/2018 tentang mekanisme komunikasi
dan koordinasi Program Puskesmas. Dalam telusur :
SOP yang ada masih salah pada pengertian dan
prosedurnya
PJ UKM melakukan komunikasi kepada Pelaksana.

Dalam telusur PJ dapat menjelaskan dan ada
dokumentasinya
PJ UKM melakukan koordinasi kepada Linsek dan

Linprog. Dalam telusur ada bukti Dokumentasi
koordinasi dengan LP/LS dan sasaran
PJ UKM melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

kegiatan. Dalam telusur ada hasil evaluasi dan rencana
tindak lanjut namun belum ada tindak lanjut hasil
evaluasi

dan SOP Nomor : 031/SOP/PBU/I/2018 tentang
Pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Ada panduan pengendalian dokumen, SK, SOP dan

format-format yang dikendalikan oleh pengendali
dokumen puskesmas. Dalam telusur : Dokumen
pedoman pelayanan Puskesmas belum semua ada.
Dokumen pedoman/kerangka acuan penyelenggaraan
program belum disusun. Tidak ada tata naskah
puskesmas.

Pengendalian dokumen Eksternal. Dalam telusur dapat
dijelaskan oleh KTU dan ada Dokumen pengendalian SK
dan SOP.
Ada rekaman yang merupakan hasil pelaksanaan

kegiatan disimpan dan dikendalikan. Dalam telusur
dapat dijelaskan oleh KTU dan ada Dokumen
pengendalian SK dan SOP.
tentang monitoring pengelolaan dan Pelaksanaan
UKM. Dalam telusur : kepatuhan terhadap dokumen
yang sudah disusun seperti kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan belum
sesuai. Hasil telusur sistem yang dilakukan pada hari
kedua dapat disimpulkan bahwa masih banyak
pelaksana belum patuh terhadap SOP teknis yang ada.
Contohnya SOP penggunaan APD, SOP teknis
terintegrasi.
Ada SOP monitoring dengan Nomor :

041/SOP/PBU/I/2018. Dalam telaah dokumen SOPnya
terutama pengertian dan prosedurnya belum spesifik
dan belum memperhatikan sayarat penyusunan SOP.
Belum semua Penanggung jawab UKM ada pemahaman

terhadap kebijakan dan prosedur monitoring. Dalam
telusur PJ Program belum bisa menjelaskan secara rinci
kebijkan dan porsedur yang ada.
Ada pelaksanaan monitoring yang dilakukan oleh PJ

UKM tetapi hasil monitoring tidak tercatat. Dalam
telusur PJ UKM tidak dapat menunjukkan hasilnya
Evaluasi kebijakan dan prosedur monitoring dilakukan
bersamaan dengan rapat miniloka karya bulanan
puskesmas. Tidak ada jadwal khusus terkait evaluasi
terhadap pelaksanaan evaluasi dan hasil evaluasi
terhadap kebijakan dan prosedur monitoring

tentang evaluasi kinerja UKM. Dalam telusur belum ada
lampiran ada Sknya.
Kepala Puskesmas menetapkan SOP evaluasi kinerja
dengan nomor Nomor : 057/SOP/PBU/I/2018. Dalam
telaah dokumen SOPnya terutama pengertian dan
prosedurnya belum spesifik dan belum memperhatikan
sayarat penyusunan SOP.
Kebijakan dan prosedur belum sepenuhnya dipahami
oleh PJ UKM dan pelaksana khususnya SOP teknis.
Dalam telusur PJ UKM belum bisa menjelaskan
prosedur evaluasi kinerja.
PJ UKM malakukan evaluasi kinerja secara periodik

tetapi dalam telusur tidak PJ UKM tidak bisa
menunjukkan bukti pelaksanaan evaluasi. Tidak ada
pencatatan dalam buku catatn program maupun buku
catatan PJ UKM.
Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM

dievaluasi tidak setiap tahun tetapi dalam telusur PJ
UKM belum bisa menunjukkan bukti evaluasi yang
dilakukan.

monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program.
Dalam telusur Ada SOP monitoring. Isi SOP belum
menggambarkan mekanisme monitoring. Ada analisis
terhadap hasil monitoring dari lokmin, pertemuan PJ
UKM essensial, telaah laporan bulanan dan supervisi
jaringan. Belum semua analisis hasil monitoring
ditindak-lanjuti. Telusur : PJ program/upaya, pelaksana
kegiatan bisa menjelaskan adanya pelaksanaan
monitoring oleh Kepala Puskesmas danPJ UKM
essensial.
Ada bukti dilakukan sosialisasi tentang jenis-jenis

pelayanan UKM dan UKP pada pengguna pelayanan
baik pasien maupun sasaran program. Telusur : Sasaran
program, pasien, keluarga pasien tidak semua memiliki
pemahaman ttg jenis layanan yg disediakan
Tidak ada dokumentasi hasil monitoring dan tindak

lanjut.
Ada bukti-bukti pelaksanaan pengarahan yang

dilakukan oleh kepala puskesmas kepada penanggung
jawab, penanggung jawab pada pelaksana, baik melalui
apel pagi, rapat pertemuan maupun kegiatan
konsultatif
Ada kajian kinerja tetapi PKP belum dikaitkan dengan
penilaian kinerja individu (SKP). Telusur : Ka Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelayanan
belum bisa menjelaskan bahwa fokus penilaian kinerja
adalah dalam rangka upaya peningkatan kinerja.
Ada hasil perbandingan data kinerja terhadap standar.

Ada tidak lanjutnya. Ada kaji banding dengan
Puskesmas Gondang pada tanggal 2 Januari 2018. Hasil
kajibanding belum ditindak lanjuti. Pokok pikiran mulai
dipahami.
Ada dokumentasi kajian tetapi dalam telusur belum ada

pelaksanaan tindak lanjutnya
Ada pertemuan setelah kaji banding yang membahas

hasil penilaian kinerja dan hasil kesepakatan untuk
pelaksanaan kegiatan Posbindu akan dilaksanakan di 5
desa berikutnya pada tahun 2018. berdasarkan hasil
wawancara dengan Lintas sektor pada bulan Mei akan
dilakukan Posbindu di Desa Pulotondo
Ada bukti hasil penilaian kinerja: Dalam telusur :

dijelaskan oleh Ka Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan ada laporan kinerja, lokmin
evaluasi kinerja semester, lokmin evaluasi tahunan.
Penilaian Kinerja dilakukan pada rapat minilok bulanan,
minilok triwulan dan evaluasi tahunan dan juga
berdasarkan laporan tahunan.
Ada Pertemuan penilaian kinerja yang dilakukan. Dalam

telusur Kepala Puskesamas dan PJ UKM bisa
menjelaskan tetapi pertemuan digabungkan pada saat
rapat evaluasi bulanan dan evaluasi tahunan
Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti. Dalam telusur

dapat dijelaskan oleh Kepala Puskeams dan PJ UKM dan
ada bukti dalam bentuk Laporan ke Dinkes Kabupaten
Ada SK Kepla Puskesmas Nomor : 037/SK/PBU/I/2018

tentang Hak dan Kewajiban
Ada hak dan kewajiban sasaran yang dibuatkan dalam
baner yang ditempatkan diloket. Dalam telusur : tidak
ada bukti sosialisasi kepada linsek dan linprog.
Ada SK Kepla Puskesmas Nomor 038/SK/PBU/I/2018

tentang Aturan, Tata Nilai Budaya dalam Pelaksanaan
UKM di Puskesamas. Dalam Telusur, Kepala Puskesmas
dapat menjelaskan tujuan, sasaran dan Tata Nilai
Puskesmas.
Dalam telusur : PJ UKM dan Pelaksana belum

sepenuhnya memahami Aturan, Tata Nilai Budaya
dalam Pelaksanaan UKM di Puskesamas. Dalam
telusur : masih terdapat keluhan terkait pelayanan baik
dala gedung maupun luar gedung.
Dalam telusur : PJ UKM bisa menjelaskan tetapi tidak

semua pelaksana melaksanakan aturan tata nilai dan
budaya yang telah ditentukan. Masih banyak pelaksana
yang tidak patuh terhadap SOP.
Ada bukti tindak lanjut dari PJ UKM kepada pelaksana

tetapi tidak tercatat, Penyampaian dilakukan secara
liasan
smas (KMPP).
REKOMENDASI
Perlu dilakukan analisis yang baik sesuaikan dengan

kompetesinya dan perlu dibandingkan tenaga yang ada di
puskesmas dengan kebutuhan tenaga yang ada di
Permenkes 75 Tahun 2014
Kepala Puskesmas perlu mengusulkan ke Dinas Kesehatan

Kabupaten terkait kebutuhan tenaga sesuai Permenkes 75
Tahun 2014. Usulkan peningkatan kapasitas tenaga dan data
semua tenaga kesehatan yang STRnya sudah habis masa
berlakunya.
Perlu dibuatkan syarat melakukan orientasi bagi PJ dan
Pelaksana UKM yang baru.
Buatkan dokumen tata naskah puskesmas tentang

sistematika pembuatan laporan hasil pelaksanaan orientasi.
Hal ini wajib dilakukan agar memudahkan dalam melakukan
evaluasi pelaksanaan pasca orientasi.
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi

PJ dan Pelaksana program UKM
Buat dokumen hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap

penyampaian informasi kepada masyarakat, sasaran
program, lintas program dan lintas sektor.
Lakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi tersebut.
Dokumentasikan setipa pembinaan yang dilakukan dalam

buku catatan harian program dan buku catatan pribadi.
Semua program UKM perlu melakukan pembinaan sesuai
jadwal yang disepekati dan dokumentasikan setiap
pembiaan yang dilakukan sesuai pedoman yang berlaku.
Buatkan jadwal pembinaan dan wajib dicatat dalam buku

catatan pribadi.
Buatlah notulen yang membahas tentang identifikasi peran

pihak-pihak terkait dalam penyelenggaraan program dan
kegiatan Puskesmas.
Lakukanlah evaluasi terhadap peran pihak-pihak terkait,
tindak lanjut terhadap hasil evaluasinya kemudian
didokumentasikan dengan baik.
Masing-masing program perlu melakukan identifikasi dan

mencatat hasilnya. Perlu diberikan pemahaman kepada
petugas dalam melaksanakan tugas harus memperhatikan
SOP yang ada.
Semua program wajib melakukan identifikasi risiko dan yang

dicatat dalam register risiko Perlu dibentuk Tim PPI
Puskesmas dan buatkan tugas yang jelas dengan harapan
Tim PPI puskesmas dapat membantu dalam melakukan
analisis terhadap semua unit layanan yang ada.
Buatkan Usulan tertuis sehingga memudahkan dalam

pencatatan/perekapan oleh Tim Mutu. Juga memudahkan
dalam melakukan analisis
Lakukan evaluasi upaya pencegahan dan meminimalkan

resiko dalam pelaksanaan kegiatan untuk semua program
UKM
Buatkan laporan secara tertulis jika terjadi kejadian yang
tidak diharapakan kepada kepala puskesmas.
Perbaiki SOP pemberdayaan masyarakat.
Ada upaya Puskesmas untuk menjalin komunikasi dengan

masyarakat seperti melalui pertemuan LS, SMD, survei
kebutuhan dan harapan masyarakat, survei kepuasan
pelangan, kotak saran, penyuluhan, sms center dan call
center
RUK Puskesmas yang disusun perlu juga memperhatikan
kebutuhan masyarakat dan berdasarkan hasil analisis
kebutuhan masyarakat.
Dinas kesehatan kabupaten perlu melakukan pendampingan

kepada puskesmas terkait RUK dan RPK. Hal ini perlu
dilakukan agar dalam menyusun Rencana untuk tahun
berjalan dapat terintegrasi dengan RPK.
Semua program perlu membuatkan KAK
Lakukan kajian kebutuhan yang baik dengan mengacu pada

kebutuhan masyarakat.
Perlu dilkukan kajian kebutuhan dan harapan sasaran untuk
semua program UKM.
Perlu dilakukan pembahasan bersama dan dituangkan dalam

RUK Puskesmas.
Perlu dilakukan pembahasan bersama terkait penyusunan

RPK yang salah satu agendanya adalah pembahasan hasil
kajian kebutuhan masyarakat sebagai dasar penyusunan
RPK. Dokuemntasikan dalam notulen pertemuan.
Dokumentasikan setiap monitoring pelaksanaan kegiatan

yang dilakukan oleh PJ Program baik dalam buku catatan
harian program maupun Buku catatan Harian pelaksana
Lakukan monitoring sesuai prosedur yang telah disusun dan

tentukan jadwal yang jelas
Lakukan Tindaklanjut terhadap pembahasan hasil

monitoring
Dokumentasikan setiap perubahan jadwal kegiatan baik di
dalam gedung maupun kegiatan luar gedung kemudian perlu
disosialisasikan kepada sasaran.
Buat dokumen revisi rencana, program kegiatan,

pelaksanaan program berdasar hasil monitoring yang sudah
dilaksanakan baik dalam bentuk superfisi, telaah dokumen
laporan, minilokakarya bulanan maupun pertemuan oleh
masing - masing PJ upaya Puskesmas. Lakukan sesuai SOP
yang sudah disusun.
Sosialisasikan kepada seluruh karyawan sehingga bisa
memahami tugasnya.
Sosialisasikan uraian tugas yang ada kepada lintas program

terkait.
Dokumentasikan setiap hasil monitoring terhadap

penanggung jawab/koordinator UKM dalam pelaksanaan
uraian tugas mereka.
Dokumentasikan setiap hasil monitoring terhadap pelaksana

dalam pelaksanaan uraian tugas mereka.
Perlu dilakukan kajian ulang terhadap uraian tugas bagi

tenaga kesehatan yang diberikan tugas tabahan diluar
kompetensinya..
Perlu dilakukan usulan permintaan tenaga pengelola
keuangan ke Dinas Kesehatan.
Dokumentasikan hasil tinjauan ulang terhadap uraian tugas

yang ada jika ditemukan uraian tugas yang tidak relevan lagi.
Hasil identifikasi perlu didokumentasikan.
Semua program perlu melengkapi peran litas sektor dan

uraiakan secara rinci dalam kerangka acuan kegiatan
Perbaiki SOP yang ada
Lakukan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi pelaksanaan

koordinasi danpelaksanaan kegiatan
Susun pedoman pelayanan Puskesmas. Buatkan tata naskah

puskesmas.
Perlu dilakukan monitoring secara kontinu baik oleh kepala
puskesmas maupun PJ UKM dan Tim mutu terhadap
kepatuhan SOP dalam melaksanakan pelayanan.
Revisi SOP yang ada. Perhatikan sayarat penyusunan SOP.

Boleh mendownload Pedoman Penyusunan Dokumen
Akreditasi FKTP terbitan Kemenkes RI Tahun 2017
PJ UKM perlu melakukan sosialisasi kepada pelaksana

sehingga ada pemahaman terkait kebijakan dan prosedur
monitoring
PJ UKM perlu melakukan sosialisasi kepada PJ Program

sehingga ada pemahaman terkait kebijakan dan prosedur
monitoring
Perlu dilakukan evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur
monitoring untuk perbaikan pelayanan.
Buatkan lampiran SK.
Revisi SOP yang ada. Perhatikan sayarat penyusunan SOP.

Boleh mendownload Pedoman Penyusunan Dokumen
Akreditasi FKTP terbitan Kemenkes RI Tahun 2017
Semua PJ dan Pelaksana Program UKM perlu memahami
kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja yang harus
dilakukan
Lakukan Evaluasi secara periodik berdasarkan ketentuan

yang sudah ditetapkan dan dokumentasikan semua
pelaksanaan evaluasi yang dilakukan.
Dokumentasikan setiap evaluasi terhadap kebijakan dan

prosedur terhadap semua Program
Perbaiki SOP monitoring. Lakukan monitoring melalui

lokmin, pertemuan PJ UKM essensial, PJ UKM
pengembangan, PJ UKP, PJ jaringan & jejaring; telaah
laporan bulanan dan supervisi Kepala Puskesmas ke
PJ/pelaksana, supervisi PJ ke pelaksana. Lakukan analisis
hasil monitoring. Tidak lanjuti hasil analisis monitoring.
Lakukan sosialisasi tentang jenis-jenis pelayanan UKM dan

UKP pada pengguna pelayanan baik pasien dan sasaran
program dengan berbagai media secara terus menerus
sesuai budaya dan bahasa lokal. Tulislah.
Lakukan revisi rencana & revisi program kegiatan

berdasarkan hasil monitoring.
Perbaiki Kebijakan Perencanaan Puskesmas & Evaluasi
Kinerja dengan menyebutkan fokus penilaian kinerja adalah
untuk meningkatkan kinerja pelaksanaan UKM maupun UKP
dalam diktum. Menjelaskan keterkaitan PKP dengan
penilaian kinerja individu (SKP)
Tindak lanjuti hasil kajibanding dengan mengidentifikasi

peluang perbaikan. Lakukan perbaikan.
Tindaklanjuti hasil kajian yang telah dievaluasi

Sosialisasikan hak dan kewajiban kepada sasaran, linprog
dan linsek. Promkes perlu menginformasikan kepada
sasaran terkait hak dan kewajiban sasaran.
Perlu dilakukan sosialisasi tentang aturan, tata nilai dan

budaya yang telah ditetapkan
Laksanakan tata nilai yang telah disusun kedalam tiap upaya

yang dilakukan.
Lkukan pembinaan kepada pelaksana UKM dan perlu dicatat

sehingga menjadi bukti pembinaan
BAB. VI. Sasaran Kinerja U

Kab./Kota : Bangli
KRITERIA 6.1.1.
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam

pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja
dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan
bagian terintegrasi dari perencanaan mutu
Puskesmas.

memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu
dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan

indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.

dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan
penilaian kinerja.

dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait

memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.

berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.

berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh

masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan

sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan

kepada pelaksana, lintas program dan lintas
sektor terkait.
Jumlah
KRITERIA 6.1.6.
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.

Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.

dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.

dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.

dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

evaluasi kegiatan kaji banding.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah
dilakukan kaji banding.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja UKM
FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti komitmen bersama antara Kepala Puskesmas dan
seluruh karyawan karyawati di puskesmas untuk peningkatan
mutu layanan di puskesamas. Dalam telusur ditemukan ada
bukti penandatanganan komitmen bersama untuk
meningkatkan mutu layanan di puskesmas dengan Motto
"Melayani Dengan Hati”
Ada SK Kepala Puskesmas Nomor : 022/SK/PBU/I/2018 tentang

Penetapan Mutu dan Kinerja Puskesmas yang diwujudkan
dengan sasaran kinerja (SPM). Isi SK belum menyebutkan fokus
penilaian kinerja adalah untuk meningkatkan kinerja
pelaksanaan UKM maupun UKP. Pada konsideran mengingat
diurutkan sesuai dengan hirarki tata perundangan dan memuat
landasan hukum yang sudah tidak berlaku..

Tata Nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. Aturan,
Tata Nilai, Budaya dalam UKM dan dilampirkan dalam
Keputusan Kelapa Puskesmas yang tidak terpisahkan. Dalam
lampiran SK tidak menjelaskan maksud dari tata Nilai
Puskesmas.
Ada Upaya perbaikan dalam pelaksanaan kegiatan di puskesmas

dan Ada tata nilai Puskesmas namun ada yang berlaku dalam
pelaksanaan kegiatan UKM tetapi ada tenaga kesehatan yang
belum memahami tentang tata nilai yang ada. Dalam telusur PJ
Program UKM belum bisa menjelaskan masih ditemukan
kegiatan yang dilakukan tidak sesuai jadwal yang sudah
ditetapkan, masih ada beberapa kegiatan program yang tidak
didukung dengan KAK, masih terdapat keluhan pelanggan
terkait pelaksanaan kegiatan yang berkaitan dengan tata nilai
puskesmas dan ada beberapa kegiatan yang dilakukan tidak
sesuai SOP.
Ada dokumen rencana tahunan program/kegiatan perbaikan
mutu dan kinerja puskesmas namun belum disusun secara
komprehensif.
Ada penyampaian pendapat inovatif untuk perbaikan kinerja

program yaitu Program Pengembangan. Dalam Telusur ada
kegiatan Inovatif Puskesmas bersama masyarakat Ada program
inovatif yang dilakukan berdasarkan hasil identifikasi peluang-
peluang inovatif untuk perbaikan. Hal ini dibuktikan dengan
adanya kegiatan inovasi pada program Yankestrad yaitu Madu
Sari Wangi. Dalam telusur PJ program/upaya Puskesmas,
pelaksana kegiatan menjelaskan adanya motivasi dari Linsek
terkait dan Kepala Puskesmas untuk melakukan inovasi. Tetapi
sarannya tidak menjawab permasalahan program yang
capaiannya masih dibawa target indikator yang ditetapkan.
Ada pelaksanaan pertemuan minilokakarya bulanan di

puskesmas dan ada bukti pertemuan berupa daftar hadir dan
notulen. Dalam telusur : Tidak ada dokumen pertemuan khusus
membahas tinjauan manajemen oleh Tim Mutu.Tidak ada
notulen tinjauan manajemen puskesmas yang membahas
tentang perbaikan kinerja. Pelaksanaan kegiatan perbaikan
mutu dan kinerja puskesmas belum dilakukan pada semua
semua program UKM

Penetapan Indikator Mutu dan Penilaian Kinerja Puskesmas
yang diwujudkan dengan sasaran kinerja (SPM).Proses
penyusunan kebijakan mutu sudah disusun secara bersama
namun isi dari kebijakan mutu yang tertuang dalam SK tidak
sama dengan isi kebijakan mutu yang tertuang dalam pedoman
manual mutu puskesmas/ pedoman peningkatan mutu dan
kinerja. Cantumkan juga indikator-indikator kinerja program
UKM. Pada konsideran mengingat diurutkan sesuai dengan
hirarki tata perundangan dan memuat landasan hukum yang
sudah tidak berlaku.
Ada bukti yang menunjukkan adanya komitmen bersama
seluruh jajaran puskesmas untuk meningkatkan mutu dan
kinerja (pernyataan tertulis dan foto). Ada notulen pelaksanaan
penggalangan komitmen bersama namun belum lengkap
membahas tentang proses pertemuan penggalangan komitmen.
Tidak ada dokumen rencana perbaikan mutu dan kinerja

puskesmas namun belum disusun secara komprehensif. Dalam
telusur : Tidak ada bukti adanya pertemuan penyusunan
rencana perbaikan kinerja dan tindak lanjutnya berdasar hasil
analisis kinerja oleh Tim Mutu.
Tidak ada bukti dokumen perbaikan kinerja yang

berkesinambungan yang dilaksanakan dan menjawab
permasalahan program pada tahun sebelumnya sebagai bahan
evaluasi untuk perencana kegiatan tahun berikutnya. PDCA
tidak terlihat.
Ada pelaksanaan pertemuan Lintas sektor yang dipimpin

langsung oleh Camat dengan melibatkan Muspika, Linsek
terkait. Dalam telusur : Tidak ada bukti dokumen pertemuan
seperti daftar hadir, notulen, materi pertemuan. PJ UKM
menyampaiakn bahwa ada surat undangan tetapi tidak terlihat.
Hanya ada foto-foto kegiatan. Dalam wawancara dengan lintas
sektor disampaikan bahwa ada koordinasi yang baik. tetapi
bukti pendokumentasiannya tidak terlihat.
Ada saran inovatif yang disampaikan pada saat rapat minilok

lintas sektor untuk perbaikan kinerja. Dalam telusur terlihat
bahwa ada saran-saran inovatif baru pada program Yankestrad
sementara program lain yang tidak mencapai target belum
dilakukan pembahasan. Dalam notulen juga tidak ditemukan
saran untuk perbaikan kinerja pada program yang lain.
Tidak ada peran aktif Lintas sektor dan lintas program dalam
penyusunan rencana perbaikan kinerja. Dalam telusur : Dalam
Minilok Lintas sektor tidak membahas permasalahan program
yang capaian indikator kinerja masih dibawah standar SPM.
Contoh pada program P2 TB, Malaria tidak ada saran inovatif
Tidak ada bukti keterlibatan Lintas Sektor dan Lintas program

dalam perbaikan kinerja tetapi tidak menjawab permasalahan
program
Ada instrumen survei kebutuhan dan formulir SMD yang
dibagikan ke masyarakat untuk mendapatkan masukan dalam
perbaikan kinerja puskesmas tetapi instrumen survei hanya
untuk program tertentu. Dalam telusur, PJ Program bisa
menjelaskan tetapi setelah dicek buktinya instrumen yang
digunakan berupa check list sehingga tidak spesifik terkait
program yang akan dikaji.
Ada bukti dokumen pertemuan koordinasi dengan LS dan

sasaran seperti undangan, jadwal, daftar hadir, notulen, materi
dan foto-foto kegiatan tetapi usul saran untuk perbaikan kinerja
belum menjawab permasalahan program, Dalam Telusur lebih
perbaikan kinerjanya untuk mendukung program inovasi
puskesmas yaitu Madu Sari Wangi.
Tidak ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya

masyarakat dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja.
Dalam telusur : PJ menjelaskan ada pertemuan lintas sektor
tetapi dalam telusur dokumen tidak dibahas terkait
Tidak ada keterlibatan tokoh masyarakat LSM dan sasaran

dalam pelaksanaan kegiatan. Dalam telusur ditemukan bahwa
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja hanya pada program
yankestrad.. Ada beberapa program yang capaian kinerja
bermasalah belum dilakukan upaya perbaikan.
Ada SK Kepala Puskesmas Nomor : SOP Nomor :

026/SK/PBU/I/2018 dan SOP Nomor : 061/SK/PBU/I/2018
tentang kebijakan dan prosedur perbaikan kinerja. Dalam
telusur : Dalam SK dan SOP belum sinkron. Isi SK tidak
dijabarkan dalam SOP perbaikan kinerja.
Walaupun ada SK tetapi belum semua kegiatan perbaikan

kinerja dilakukan. Dalam telusur ada beberapa kegiatan yang
dilakukan tidak sesuai SOP dan belum ada bukti evaluasi
kepatuhan terhadap SOP.
Tidak ada bukti sosilaisasi terkait perbaikan kinerja yang

dilakukan tetapi dalam dalam telusur baru kepada Program
P2PTM untuk Posbindu PTM sementar program yang lain belum
nampak.
Kepala puskesmas dan PJ UKM menyusun rencana kaji banding.
Ada bukti surat permohonan ke UPT Puskesmas Tembuku II
untuk melihat Kinerja Puskesmas di UPT Puskesmas Tembuku II
“TETAPI “ belum direncanakan dengan baik.
Rencana Kaji Banding tidak berdasarkan data capaian kinerja..
Puskesmas Tembuku II merupakan Puskesmas Ranap.
Kaji Banding Dilakukan pada Bulan Mei 2018 dengan Tim Kaji
Banding berjumlah 11 org
Ada instrumen kaji banding tetapi belum menunjukkan

penggalian pembandingan data kinerja dan best practice ke
Puskesmas yang dituju. Dalam telusur : Kepala Puskesmas, PJ
program/upaya Puskesmas belum bisa menjelaskan dengan
baik. Dalam menyusun instrumen kaji banding belum menjawab
komponen SDM puskesmas, Anggaran, Sarana prasarana,
keterlibatana lintas sektor
Ada pelaksanaan kaji banding di Puskesmas Tembuku II.

Pelaksanaan belum menunjukkan adanya pembandingan semua
data kinerja dan best practice. Telusur : Kepala Puskesmas, PJ
program/upaya Puskesmas belum bisa menjelaskan
pelaksanaan kegiatan kaji banding.
Ada analisis hasil kaji banding untuk mengidentifikasi peluang

perbaikan tetapi belum menjawab permasalahan program.
Telusur : Kepala Puskesmas, PJ program/upaya Puskesmas,
pelaksana belum melakukan analisis hasil kaji banding.
Belum ada rencana tindak lanjut kaji banding. Telusur : Kepala

Puskesmas, PJ program/upaya Puskesmas, pelaksana belum
melakukan penyusunan rencana tindak lanjut kaji banding.
Telusur : Kepala Puskesmas, PJ program/upaya Puskesmas,

pelaksana belum melaksanakan tindak lanjut kaji banding.
Belum ada hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
penyelenggaraan kegiatan kaji banding. Telusur : Kepala
Puskesmas, PJ program/upaya Puskesmas, pelaksana belum
bisa menjelaskan dan menunjukkan pelaksanaan evaluasi
terhadap penyelenggaraan kegiatan kaji banding.
REKOMENDASI
Perbaiki SK Kinerja dengan menyebutkan fokus penilaian kinerja

adalah untuk meningkatkan kinerja pelaksanaan UKM maupun
UKP. Perbaiki landasan hukumnya dengan memperhatikan tata
urutan disesuaikan dengan hirarki tata perundangan dan
perhatikan terutama perauran-peraturan terbaru.
Perbaiki Lampiran SK perlu dirinci Tata Nilai Puskesmas.
PJ UKM dan Tim Mutu perlu melakukan monitoring dalam

pelaksanaan kegiatan terkait SOP sesuai prosedur yang sudah
ditetapkan, perlu melakukan sosialisasi kepada semua tenaga
kesehatan sehingga ada kesepahaman terkait tata nilai
puskesmas sehingga dalam pelaksanaan kegiatan baik dalam
gedung maupun kegiatan diluar gedung tidak ada pengeluhan
terutama dalam pelayanan.
Perbaiki dan lengkapi dokumen rencana tahunan
program/kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
Saran inovatif perlu memperhatikan pada program yang

bermasalah. Artinya berdasarkan data capaian indikator SPM
masih dibawah target.
Lakukan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas disemua unit

pelayanan yang ada di puskesmas kemudian didokumentasikan
dengan baik. Lakukan RTM (2 - 4 kali dalam setahun) sesuai
dengan mekanisme dan jadwal yang telah ditetapkan. Laksanakan
kegiatan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas pada semua unit
pelayanan yang ada di Puskesmas.
Perbaiki SK Kinerja dengan menyebutkan fokus penilaian kinerja

adalah untuk meningkatkan kinerja pelaksanaan UKM maupun
UKP. Penilaian kinerja puskesmas yang tertuang dalam bagian isi
SK kepala Puskesmas harus disusun secara bersama-sama oleh
kepala Puskesmas dan penanggung jawab program UKM serta
manajemen mutu dan kemudian dituangkan kedalam pedoman
manual mutu puskesmas / pedoman peningkatan mutu dan
kinerja. Perbaiki landasan hukumnya dengan memperhatikan tata
urutan disesuaikan dengan hirarki tata perundangan dan
perhatikan terutama perauran-peraturan terbaru.
Perbaiki dan lengkapi notulen pertemuan yang membahas
tentang penggalangan komitmen serta bukti-bukti lainnya yang
telah dilakukan dalam proses penggalangan komitmen.
Lakukan rencana penyusunan perbaikan kinerja dan

dokumentasikan hasil pertemuan tersebut. Dalam pertemuan
tersebut harus dilakukan analisis dengan mengacu pada SPM
bidang kesehatan.
Lakukan pertemuan khusus Tim mutu untuk membahas

perbaikan kinerja dan ingat perlu didokumentasikan sebagai bukti
pertemuan evaluasi kinerja.
Dokumentasikan setiap kegiatan yang dilakukan sebagai bukti

pelaksanaan kegiatan yang melibatkan linsek.
Saran inovatif perlu menjawab permasalahan program. Lakukan

kegiatan inovatif juga pada program-program yang bermasalah
sehingga dilakukan perbaikan kinerja.
Lakukan perencanaan perbikan kinerja untuk program yang

capaian indikator dibawah standar SPM yang ditetapkan.
Libatkan lintas sektor dalam upaya perbaikan kinerja

Buatkan Instrumen yang valid untuk melalukan survei untuk
memperoleh masukan dari Linsek demi perbaikan kinerja.
Instrumen yang disusun perlu harus menjawab atau mendukung
program
Puskesmas perlu mengkaji permasalahan program yang sangat

mendesak untuk dibahas untuk perbaikan kinerja program yang
belum mencapai target.
Libatkan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dalam

Lakukan perbaikan kinerja terhadap program yang bermasalah
Perbaiki dokumen SK dan SOP yang ada. SOP harus menjelaskan

maksdu dari SK penilaian kinerja.
Lakukan perbaikan kinerja pada semua upaya yang dilakukan dan

dokumentasikan dengan baik.Tim Mutu perlu melakukan evaluasi
minimal 6 bulan sekali untuk menilai kepathan petugas terhadap
SOP yang ada.
Lakukan sosialisasi rutin untuk perbaikan kinerja terutama

program-program lain yang bermasalah.
Dalam merencanakan kegiatan kaji banding terkait PKP maka
perlu dipersiapkan data Capaian Kinerja Puskesmas minimal
Tahun 2015, 2016 dan 2017. Perlu dilihat juga status Puskesmas
Kaji banding jika status puskesmas Bangli Utara adalah puskesmas
rawat Jalan Pedesaan maka lakukan kaji banding ke puskesmas
yang sama statusnya sebagai puskesmas rawat jalan pedesaan.
Tim kaji banding minimal mencakup Kepala Puskesmas atau
Sekretaris, Ketua Tim Mutu, Ketua Pokja dan PJ Program terkait
Susun ulang instrumen kaji banding yg menunjukkan penggalian

pembandingan data kinerja dan best practice ke Puskesmas yg
dituju. Instrumen harus menjawap komponen komponen SDM
puskesmas, Anggaran, Sarana prasarana, keterlibatana lintas
sektor
Laksanakan kaji banding juga untuk program yang lain dengan

pembandingan semua data kinerja dan best practice.
Lakukan analisis hasil kaji banding untuk mengidentifikasi peluang

perbaikan.
Susun rencana tindak lanjut kaji banding.
Laksanakan tindak lanjut kaji banding.
Lakukan evaluasi penyelenggaraan kegiatan kaji banding. Tindak

lanjuti. Tulislah hasil evaluasi dan tindak lanjutnya.
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorien
Kab./Kota : Bangli.
Surveior : dr Tito EM Bastiaan Mkes (MMR)

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti

prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur

yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa

pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan

tidak puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat

pendaftaran.
Jumlah
KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain

tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah
KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan

petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,

ramah, dan reSOPnsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana

kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujukan konsultatif)
Jumlah
KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi

atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Jumlah
KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

kompeten untuk melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada

standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
Jumlah
KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas

kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah
KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang

profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian

wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah

mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
Jumlah
KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di

tempat pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang

digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas
Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi

ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan

tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut

didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan

kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah
KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan

tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan

berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam

medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,

pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan pasien gawat darurat (emergensi)

penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana

kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah
KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur
Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan

klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk

mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan

menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien

ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan

dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan

menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang

yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.

tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.

tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
Jumlah
KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.

melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan

prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah
KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan

mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas

penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus
Jumlah
KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. ReSOPns pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor
EP 4 4. ReSOPns pasien terhadap asuhan gizi
dicatat dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk

menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut
Jumlah
KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
tranSOPrtasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang

dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan

SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Pelayanan Klinis
(mulai dari pendaftaran sampai dengan pemulangan dan rujukan)
dan SOP pendaftaran.
Ada bagan alur pendaftaran, yang mudah dipahami oleh pasien

dan ada alur pelayanan pasien yang harus dipahami oleh petugas.
Alur pelayanan di pampang di sekitar tempat pendaftaran, dan
juga terdapat alur pelayanan untuk masing2 Unit pelayanan.
Ada SOP pendaftaran dengan bukti sosialisasi yang di dukung

dengan dokumennya dibuat laporan hasil pertemuan tersebut.
telusur : Petugas mengetahui sepenuhnya bsesuai prosedur
pendaftaran
Ada plank tempat Pendaftaran, brosur, leaflet, poster dan media

informasi lainnya ( misal : Jenis pelayanan didalam gedung
Puskesmas ), ada bukti sosialisasi tentang alur pelayanan di
Puskesmas, Bukti telusur: Pelanggan mengetahui dan mengikuti
alur pendaftaran yang ditetapkan Puskesmas.
Ada SOP menilai kepuasan pasien memakai kotak saran dan survei
kepuasan pasien
Hasil kotak saran dan kotak kepuasan sudah ditindaklanjuti tetapi

belum dianalisis secara baik
Ada SOP identifikasi pasien, ada bukti pelaksanaan tindak lanjut

terhadap hambatan fisik serta prioritas pasien yg dilayani
Ada brosur dan poster informasi di tempat pendaftaran

Untuk mendapatkan informasi yang dibutuhkan oleh pelanggan,
maka dilakukan sosialisasi dalam bentuk : Penyuluhan / KIE
pendaftaran, Media TV, hanya belum dibuat jadwal ,Disediakannya
media informasi berupa banner, poster, leaflet, namun tempat
pendaftaran belum mendukung pemberian informasi yang
interaktif dan belum dilakukan evaluasi efektifitas dari
penyampaian informasi tersebut
Ada SOP penyampaian informasi, brosur dan poster penyampaian

informasi meliputi tarif, jenis pelayanan, rujukan; Puskesmas
Bangli Utara sebagai Puskesmas Rawat Jalan.
Terdapat bukti dokumentasi berupa data logbook catatan

pelanggan thd tanggapan dan umpan balik pelanggan
MOU antara Dinkes dg RSUD fasilitas rujukan yakni RS Kabupaten,

sudah ditetapkan.
Belum ada informasi fasilitas rujukan dalam bentuk kerjasama
atau PKS dg RSUD.
Ada bukti mengInformasikan tentang hak dan kewajiban

pasien/keluarga dalam bentuk lisan maupun leaflet, tetapi
efektifitas nya belum diperhatikan.
Ada SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien, telusur petugas

sudah memahami hak dan kewajiban pasein/keluarga, dan di
sampaikan secara konsisten pada saat pendaftaran, ada logbook.
Ada SOP dan upaya penyampaian hak dan kewajiban kepada

pasien, tetapi penyampaian belum efektif
Pendaftran dilakukan oleh petugas non RM yang mendapat surat

tugas tapi belum diberi pelatihan komunikasi efektif
Ada penetapan persyaratan kompetensi petugas RM, namun

petugas yang ditunjuk tidak berpendiidkn RM dan belum
mendapat kompetensi pendaftaran atau RM
Adanya dokumen SOP pendaftaran dan terlihat petugas

menjalankan SOP, tetapi belum reSOPnsif
Tersedianya SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran
dengan unit-unit lainnya, sudah berjalan efektif
Ada bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien
berupa brosur maupun penyampaian secara lisan serta upaya
mendahulukan pasien prioritas
Ada bukti SOP alur pelayanan pasien, dan petugas dapat

menjelaskan alur pelayanan pasien.
Ada SOP alur pelayanan dan dipahami oleh pasien, terdapat

logbook.
Ada bukti daftar jenis pelayanan dlm bentuk leaflet yang selalu di
berikan kepada pasien.
Ada dokumen kerjasama/PKS dg satu RS Pemerintah untuk

menjamin kelangsungan pelayanan klinis (rujukan), tetapi belum
menuangkan kepentingan
Ada Kebijakan layanan klinis yng mencantumkan tentang

identifikasi adanya hambatan bahasa, budaya dan kebiasaan,
belum dilakukan kajian tentang adanya hambatan tersbebut. Ada
SOP Mengidentifikasi hambatan, tetapi belum dibuat kajian dan
sosialisasi hambatan budaya bahasa
Pasien disabilitas perlu mendapat perhatin, ada penetapan petugas
untuk reSOPnsif menyambut pasien datang ke Pusk tetapi
pelaksanaan belum konferensif
Sudah ada pelaksanaan seperti penyambutan usila ketika datang

tetapi belum dipahami untuk hambatan lain, belum tersedia kursi
roda untuk pasien disabilitas
Ada SK dan SOP pengkajian awal klinis mencakup berbagai
kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga pasien terhadap
pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan
Ada bukti hasil pelaksanaan kajian oleh tenaga dengan persyaratan

kompetensi 1 orang dokter umum dan perawat yang diberi
pendelegasian kewenangan. Poli gigi dilaksanakan oleh 2 orang
dokter gigi, satu orang merangkap kepala puskesmas.
Ada SOP tiap jenis pelayanan klinis (standar profesi dan standar
asuhan) dan ada bukti pelaksanaannya
Ada SOP pengkajian yang ada menjamin tidak terjadi pengulangan
Ada bukti identifikasi pada pengamataan saat pemeriksaan pasien

dan dari isi rekam medis secara SOAP, ada bukti pertemuan.
Ada SOP kajian awal telah dilaksanakan secara baik terhadap

identifikasi informasi kajian medis, kajian keperawatan, dan kajian
lain yang diperlukan.
Ada bukti pelaksanaan koordinasi dan informasi unit terkait, tetapi

belum berjalan secara baik pada koordinasi pada kasus yang
memerlukan penanganan terintegrasi
Puskesmas Rawat Jalan hanya memiliki ruang pelayanan tindakan

dan kelengkapan alat tindakan, belum ada pedoman Triase dan
SOP triase sehingga petugas belum memahami triase.
Sebagian petugas layanan klinis terutama pelayanan tindakan

belum mendapat pelatihan BHD dan PPGD
Ada pelaksanaan memprioritaskan pasien atas dasar urgensi

kebutuhan, tetapi pemahaman petugas belum baik
Ada SOP persiapan pasien rujukan namun belum dipahami dengan
baik oleh petugas.
Ada SK tgg Persyaratan Kompetensi pegawai, analisis pola

ketenagaan sesuai kompetensi, tapi tenaga RM, , analis belum ada
SK Pelayanan Klinis dan Tim Interprofesi, tetapi pada pelaksanaan

pelayanan yang membutuhkan secara tim belum dilaksanakan
Ada SOP pendelegasian wewenang klinis, dan telah dijalankan oleh

dokter umum ke perawat dan bidan, tetapi penuangan surat
pendelegasian harus diperbaiki
Beberapa petugas layanan klinis mengikuti pelatihan (sertifikat),

belum semua petugas yang berkompetensi megikuti pelatihan.
Hampir setiap unit pelayanan dimana peralatan dan tempat

pemeriksaan sudah memadai untuk melakukan pengkajian awal
pasien tetapi belum dikelola secara baik
Ada SOP pemeliharaan alat dan dipantau membuat checklist

keadaan peralatan tetapi belum berjalan secara manajemen alkes
Ada kegiatan monitoring dan pemeliharaan tetapi belum dipahami

secara baik oleh petugas dalam menjamin keamanan pasien dan
petugas
Ada SK Penyusunan Rencana Layanan Medis dan SOP Layanan

Terpadu
Setiap petugas mengetahui kebijakan dan prosedur tetapi belum
dipahami secara baik.
Belum ada bukti proses dan hasil evaluasi kesesuaian

layanan klinis sesuai SOP ada tetapi penetapan nilai kinerja
nya belum dibuat kriteria penilaiannya.
Adanya rencana tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
Ada rencana evaluasi terhadap pelaksanaan.
SK Kepala Puskesmas tentang Hak dan Kewajiban pasien dan

melibatkan pasien dalam menyusun rencana layanan
Adanya bukti SOAP pada rekam medis, tetapi belum secara baik
dalam kejelasan tujuan yang ingin dicapai
Ada kajian kebutuhan biologis, psikologis, social, spiritual, dan tata

nilai dalam rekam medis pasien. Tetapi bukti kajian atas
pertimbangan nya belum secara keseluruhan dilaksanakan
Ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien

(termasuk hak untuk memilih tenaga kesehatan) tetapi beberapa
petugas dan pasien belum memahami
Terdapat SOP layanan terpadu yang mencantumkan tujuan dan

acuan untuk mengatasi masalah kesehatan secara paripurna,
tetapi belum dilakukan evaluasi ttg dipahaminya SOP layanan
terpadu dengan baik dan diimplementasikan secara komperhensif
dan berkesinambungan
Ada bukti SOAP dari berbagai disiplin praktisi klinis yang terkait
tahapan waktu yang jelas
Belum ada dokumentasi pelaksanaan asuhan sesuai dengan
berbagai disiplin praktisi klinis yang terkait dalam rekam medis,
terdapat pendelegasian wewenang dengan uraian tugas yang
jelas,rencana layanan sudah diimplementasikan tetapi belum
konsisten
Ada bukti identifikasi risiko pada saat kajian pasien tetapi belum
pada semua jenis keprofesian
Terdapat SK dan SOP penyampaian informasi tentang efek samping

dan risiko pengobatan, ada bukti kasus efek samping obat ditulis
dalam rekam medik, tapi belum ada tindak lanjutnya
Ada pencatatan di dalam Rekam medis, tetapi belum efektif
Ada SOP Pendidikan dan Penyuluhan pasien, akan tetapi bukti

pelaksanaan KIE belum kepada semua pasien
Ada bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis
Terdapat Form informed consent sesuai standar yang diberlakukan

di Puskesmas
Terdapat SOP informed consent
Informed consent sudah didokumentasikan secara terlampir

dalam Rekam Medik,
sedangkan bukti pelaksanaan informed consent pada rekam
medis belum dicatat secara lengkap secara berkesinambungan
Terdapat SOP evaluasi informed consent, tetapi belum ada bukti

evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed consent
Ada SOP rujukan pasien dan terdapat Surat Rujukan ke RS

kabupaten.
Ada bukti pelaksanaan rujukan pada rekam medis tetapi belum

berjalan secara berjenjang dari Pustu dan Bidan di desa
Ada SOP persiapan pasien rujukan; Monitoring Pasien Rujukan

ditulis dalam rekam medik; Ada bukti persiapan pasien sebelum
dirujuk sudah dilakukan sesuai SOP persiapan rujukan , tapi belum
konsisten.
Ada SOP rujukan, ada buku catatan pasien rujukan emergancy, tapi
belum ada bukti akses komunikasi khusus dg RS rujukan tsb.
Ada SOP rujukan , terdapat dokumentasi ttg implementasi

Informasi rujukan dalam rekam medik, tetapi belum konsisten dan
belum dilakukan evaluasi.
Ada SOP rujukan memuat Isi informasi rujukan: alasan rujukan,

sarana tujuan rujukan, kapan harus dilakukan,terdapat Bukti
catatan rujukan dalam rekam medis tapi belum konsisten
PKS belum dibuat oleh Puskesmas dengan fasilitas kesehatan

rujukan, tetapi berjalan atas kesepakatan lisan
Ada resume klinis pada surat rujukan dikirim ke fasilitas kesehatan

penerima rujukan bersama pasien, tetapi belum secara baku dan
konsisten
SOP rujukan meliputi : alasan rujukan, sarana yang dituju, kapan

harus dilakukan dan terdapat resume klinis dalam rekam medis
pasien yg di rujuk yg memuat kondisi pasien saat dirujuk
Ada resume klinis, tetapi belum meliputi prosedur dan tindakan-

tindakan lain yang dilakukan
Resume klinis belum mencantumkan kebutuhan pasien akan
pelayanan lebih lanjut, prosedur dan tindakan yang telah
dilakukan.
Ada format tetapi bukti pelaksanaan monitoring kondisi pasien

selama rujukan dalam bentuk fomat dalam RM
Rujukan dilakukan petugas sesuai persyaratan kompetensi yakni

oleh bidan atau perawat
Ada PMK tentang Panduan Praktek Klinis bagi FKTP dan SOP
Pelayanan Klinis dari eksternal dan internal
Ada Pedoman dan SOP layanan klinis, sudah implementasi tapi
belum konsisten; Belum ada bukti dokumentasi rapat penyusunan
dan penerapan proses layanan, ada tetapi belum lengkap.
Belum semua layanan yang dilakukan sesuai dengan pedoman dan
prosedur yang berlaku
Belum semua layanan yang dilakukan sesuai dengan rencana
layanan
Telusur pada Rekam Medik : Telah di upayakan efektifitas format2
yang terlampir dalam Rekam Medik, untuk mencatat setiap
rekaman dalam Rekam Medik, sesuai SOAP. Termasuk tindakan
lain seperti penyuluhan, pemberian inform consent, dll semua
harus tercatat dalam Rekam Medik, walaupun budaya
pengisiannya belum optimal
Telusur dalam Rekam Medik ttg ada tidaknya perubahan tindakan /

layanan, belum ter rekam dengan baik.
Setiap perubahan tindakan/layanan yang diberikan kepada pasien,

kronologinya belum tercatat dengan baik dalam Rekam Medik,
belum menyeluruh dan belum konsisten
Ada Kebijakan Layanan klinis yang mencantumkan tentang

Penerapan Inform Consent; Ada Formulir Inform Consent/Inform
choice yang diberlakukan di Pusksemas;Telusur Rekam Medik :
Informed consent sudah diterapkan untuk setiap tindakan
kepada pasien/keluarga pasien, hanya belum dilakukan evaluasi.
Ada bukti pertemuan identifikasi tetapi belum menghasilkan daftar

kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi sesuai dengan spesifik
demografi dan letak Puskesmas
Ada SK dan SOP penangananan gawat darurat/Berisiko Tinggi yang

biasa ditangani, dengan lampirannya, ada SOP-SOP penanganan
pasien gawat darurat, terdapat Kriteria gawat darurat.
Ada SK dan SOP penanganan pasien berisiko tinggi dengan

lampirannya, Terdapat SOP penanganan pasien gawat darurat
dan beresiko tinggi.
Ada Bukti kerjasama dengan RS rujukan akan tetapi belum
dibuatkan PKS antara Puksemas dengan RS rujukan,belum ada
kerjasam lain sesuai kebutuhan pasien
Ada SOP pencegahan (kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi,dan ada Dokumen eksternal sebagai acuan: Panduan
Kewaspadaan Universal,sudah diimplementasi tetapi belum
menyeluruh dan masih ada yang inkonsisten.
Ada SK layanan klinis & SOP penggunaan dan pemberian obat

dan/atau cairan intravena, terdapat lampiran obat dan cairannya.
Berdasarkan telusur di Rekam Medik, ada pemberian obat/cairan

intravena, selalu dicatat dalam rekam medik.
SK penetapan indikator prioritas (klinis) yang digunakan untuk

pemantauan dan evaluasi layanan klinis tetapi belum sesuai jenis
pelayanan yang ditetapkan
Ada bukti pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis

dilakukan secara kuantitatif maupun kualitatif, tetapi belum tepat
pengukurannya.
Ada proses pengumpulan data tetapi data dikumpulkan belum

secara periodik
Ada rapat pertemuan yang membahas analisis indikator, tetapi

tidak ada hasil analisisnya.
Terdapat bukti tindak lanjut,hasil evaluasi indikator layanan klinis

yang telah ditetapkan dan tindak lanjut perbaikan dari hasil analisis
yang telah dilakukan, hanya tidak dilakukan melalui analisis akar
masalah.
Ada SOP identifikasi keluhan pasien/keluarga pasien sesuai dengan
kebutuhan dan hak pasien
Ada SOP lengkap langkah-langkah nya yang memenuhi kebutuhan

pasien tetapi belum dipahami secara baik oleh petugas layanan
klinis
Ada bukti dokumentasi hasil identifikasi,analisis dan tindak lanjut
nya, hanya penghitungan dan analisisnya belum sesuai.
Ada bukti didokumentasikan tetapi penulisan RM secara SOAP

belum baik
Ada SK dan SOP menghindari pengulangan yang tidak perlu tetapi

belum menggambarkan secara baik dan belum dipahami
Ada SK dan SOP menjamin kesinambungan pelayanan, SOP

mencantumkan alur tetapi belum dipahami secara baik oleh
petugas
Belum semua petugas mendokumentasikan layanan klinis dan
pelayanan penunjang yang di butuhkan dalam Rekam Medik
dicatat secara terintegrasi. Perlu penyamaan persepsi yang lebih
baik bagi seluruh petugas Puskesmas.
Ada SK Hak dan kewajiban pasien utk menolak atau tidak

melanjutkan pengobatan, belum ada SOP tentang hak penolakan
pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan,
implementasi belum konsisten
Pemberitahuan kepada pasien dan keluarganya tentang hak

mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan belum
dilaksanakan secara baik
Ada surat pernyataan tentang konsekuensi bila menolak ,
digunakan bila pasien menolak diobati , dilaksanakan dan dicatat
didalam Rekam medik sebagai bukti dokumentasi nya, hanya
pencatatannya belum konsisten.
Petugas menjelaskan tentang alernatif pelayanan dengan

menggunakan lembar penyuluhan dan menjelaskan secara
menyeluruh tentang alternatif pelayanan tersebut (SOP alternatif
penangnanan pasen yg memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin
dilakukan) , namun belum selalu di catat dalam Rekam Medik.
Ada SK tentang jenis-jenis anaestesi lokal tetapi belum

menggambarkan yang dapat dilakukan di Puskesmas
Ada SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan
melakukan anestesi lokal
Ada SOP anestesi lokal tetapi tidak mencantumkan kewajiban

melakukan identifikasi terlebih dahulu, dan kewajiban mencatat
dalam rekam medik
Ada bukti pelaksanaan monitoring tetapi belum mencakup fisiologi

pasien dan reaksi yang kan terjadi
Pencatatan pemberian anestesi lokal dan teknik belum dicatat

secara efektif
Ada proses pengkajian sebelum melaksanakan pembedahan minor

terlihat pad RM
Bukti pengkajian untuk pembedahan minor terlihat pada RM

belum secara lengkap
Hanya sebagian yang dilakukan penjelasan risiko, manfaat,

komplikasi potensial, dan alternatif pembedahan minor
Terdapat SOP informed consent, Berdasarkan telusur pada petugas
dan rekam medik, bahwa prosedur inform consent sudah dilakukan
konsisten .
Ada bukti pembedahan minor dilakukan sesuai prosedur tetapi

penulisan RM belum konsisten
ada bukti catatan operasi dituliskan dalam rekam medis, tetapi

belum baik
monitoring fisiologi belum seluruhnya dilakukann
Ada ketetapan kebijakan pelayanan klinis memuat kewajiban untuk

penyuluhan dan pendidikan pasien, dan SOP namum bukti
pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien belum konsisten
Ada panduan penyuluhan pada pasien, tetapi belum didukung

media memadai
Media penyuluhan belum memadai sesuai yang dibutuhkan
Belum ada evaluasi penyampaian informasi/edukasi pada pasien

secara efektif
TDD karena Puskesmas bukan rawat inap.

Ada SOP pemulangan dan/tindak lanjut pasien
Ada penanggung jawab pemulangan dan/tindak lanjut pasien
Ada Kriteria pemulangan pasien tetapi belum diimplementasikan

secara baik
Ada prosedur tindak lanjut terhadap umpan balik pada pasien

yang dirujuk kembali tetapi belum berjalan efektif
Ada SOP alterntif penanganan pasien yang memerlukan tindak
lanjut rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan, tetapi petugas
belum memahami dalam implementasinya.
Ada prosedur (SOP) infromasi pemulangan atau jika dilakukan

rujukan ke sarana kesehatan yang lain
Ada bukti rekam medik pasien yng dipulangkan mencantumkan

informasi dan pasien memahami
Baru ada rencana evaluasi secara berkala penyampaian informasi

tersebut
Ada SOP identifikasi kebutuhan pasien selama proses rujukan,

antara lain tranportasi rujukan petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga yang menemani
Ada informasi memilih sarana pelayanan yang diinginkan belum

sepenuhnya dilakukan
Ada SOP rujukan, dan telah dilakukan sesuai kriteria pasien-pasien

yang perlu/harus dirujuk
Ada bukti persetujuan rujukan dalam bentuk inform concern
Pasien (LKBP).
REKOMENDASI
Lakukan survey kepuasan di bagian pendaftaran dengan menggunakan

analisis akar masalah , rencana tindak lanjut dan upayakan tindak lanjutnya.
Lakukan evaluasi secara berkesinambungan. Pengambilan sampel harus
memperhatikan pedoman survey. Permen PAN dan RB nomor 16 tahun 2014
Penuhi kebutuhan Puskesmas dengan perbaikan tempat pendaftaran yang
mendukung komunikasi interaktif serta Lakukan evaluasi terhadap
penyampaian informasi di tempat pendaftaran, apakan sudah memenuhi
kebutuhan akan informasi pasien.
Implementasikan SOP Penyampaian Informasi, implementasikan secara

konsisten dan lakukan evaluasi efektifitas penyampaian informasi tsb.
Upayakan kerjasama dengan faskes rujukan lainnya sesuai dengan jenis

pelayanan yang diberikan, seperti Laboratorium atau Apotik, Radiologi dll.
untuk pemenuhan kebutuhan pelayanan pasien agar lebih cepat.
Perbaiki cara penyampaian informasi dengan audio mengemas konten

infromasi yang efektif, seperti dengan bahasa yang mudah dipahami
Petugas pendaftran yang ditugaskan memberikan informasi harus mampu

mengemas konten infromasi yang efektif sesuai bahasa daerah jika
diperlukan
Usulkan pelatihan komunikasi efektif dalam pelayanan bagi petugas pemberi

informasi
Beri pelatihan dan magang atau transfer knowladge pada puskesmas lain
yang lebih baik RM atau pendaftran bagi petugas yang belum mendapatkan.
Usulkan pelatihan komunukasi efektif bagi petugas pemberi infromasi

Buat PKS dengan RS dituangkan secara operasional meliputi antara lain
klausul mekanisme rujukan dan rujuk balik serta kelangsungan pelayanan
klinis
Agar Puskesmas melakukan pembuatan Kajian tentang hambatan budaya ,

bahasa dan kebiasaan, lakukan Identifikasi, diskusikan dalam pertemuan tim
PMKP tetapkan hal yang menjadi hambatan budaya, bahasa dan kebiasaan,
lakukan evaluasi, dan tindaklanjut, serta dokumentasikan berupa Kajian
Perbaiki dan buat dalam bentuk matriks identifikasi hambatan dalam

pelayanan yang secara baik dan dievaluasi kembali secara berkala jika masih
ada hambatan lain, lakukan RTL yang sesuai untuk mengatasi hambatan
terutama pasien disabilitas.
Sosialisasikan secara internal dengan baik tentang hambatan dalam

pelayanan yang telah dilakukana secara baik, perlu di lengkapi kebutuhan
sesuai Permenkes 75 tahun 2014
Perbaiki dan sosialisasikan kembali SOP koordinasi dan komunikasi tentang
informasi kajian terutama dalam pelayanan terintegrasi
Buat pedoman dan SOP triase, lakukan sosialisasi.
Usulkan pelatihan Gawat Darurat bagi petugas layanan klinis yang belum
mendapatkan pelatihan tersebut
Buat pedoman dan SOP triase, dan tatalaksana atas kebutuhan pelayanan
mendesak.
Pahami kembali SOP persiapan pasien rujukan kegawatdaruratan
Ajukan kebutuhan tenaga RM, dan analis dan lakukan tindak lanjut.
Seharusnya setiap unit pelayanan dilakukan oleh teanaga yang kompeten
dan terlatih sesuai dg standar PMK 75/2014
Sosialisasikan kembali SOP Pelayanan klinis dan Interprofesi, laksanakan

pelayanan yang memebutuhkan secara tim, buat tanda tangan setiap
petugas yang memberikan pelayanan di RM
Jalankan SOP pendelegasian wewenang klinis diawali pembuatan surat

pendelegasian yang menggambarkan proses pendelegaian yang baik
Usulkan berbagai pelatihan untuk kompetensi tenaga layanan klinis dan

dapat juga dilakukan transfer konwladge
Kaji kembali kebutuhan peralatan dan tempat pemeriksaan yang mengacu

kepada PMK 75 dan terapkan manajemen sarana dan alkes
Petugas diharapkan mempelajari manajemen alkes dan sarpras Puskesmas

untuk diterapkan dan jalankan SOP pemeliharaan alat
Pahami kembali dan laksanakan tatalaksana pemeliharaan alkes.

Lakukan sosialisasi secara baik kebijakan dan prosedur penyusunan rencana
terapi dan/atau rencana layanan terpadu
Lakukan evaluasi hasil audit klinis , tetapkan dahulu penetapan kriteria

penilaiannya, lakukan pengukuran compliance rate, berapa capaiannya,
bandingkan dengan standar yang telah ditetapkan.
Buat rencana TL hasil evaluasi kesesuaian layanan klinis atas analisis

menggunakan instrumen nya, dan libatkan Tim Mutu/audit klinis
Laksanakan rencana evaluasi dengan analisa secara komprehensif dan tindak

lanjutnya
Lakukan penyusunan rencana layanan setiap pasien dengan kejelasan tujuan

yang ingin dicapai dengan menerapkan SOAP secara baik dan konsisten
Laksanakan secara baik kajian biologis, psikologis, social, spiritual, dan tata
nilai pasien, dan tuangkan secara SOAP secara baik
Sosialisakan kepada petugas dan sampaikan kepada pasien bahwa dapat

memilih tenaga/ profesi kesehatan
Lakukan evaluasi, apakah layanan dilakukan secara paripurna untuk

mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga
pasien, dokumentasikan dengan baik
Buat dokumentasi pelayanan asuhan dari berbagai disiplin praktisi, lampirkan

dalam Rekam medik, dan laksanakan pendelegasian wewenang kepada
petugas yang memenuhi syarat.
Laksanakan identifikasi risiko pada saat kajian pasien di setiap unit pelayanan
yang telah ditetapkan di Puskesmas ini sesuai keprofesian
Catat setiap reaksi efek samping obat dalam Rekam Medik, buat kesepakatan
ttg pelaporan efek samping obat apakah melalui Dinas dengan menggunakan
format MESO
Laksanakan pencatatan dengan baik dan efektif menggambarkan apa yang

dilaksanakan
Laksanakan KIE kepada setiap pasien secara konsisten
Sebaiknya Informed cosent didokumentasikan secara terlampir dalam family

folder dan juga dituliskan dalam rekam medik, hal ini untuk mencegah bila
terjadi kehilangan berkas inform consent yag terlepas dari folder dokumen
rekam medik pasien.
Lakukan evaluasi inform consent, sesuai dengan sop yang telah ditetapkan,
apakah pengisisan inform consent dilakukan sesuai kebutuhan dan lihat
kelengkapan pengisiannya meliputi jenis tindakan yang disepakati, dan
persyratan penanda tanganan antra para pihak.
Laksanakan rujukan secara berjenjang dari Pustu dan Bidan di desa dengan
mempertimbangkan efektifitas dan efisiensi tanpa mengabaikan kewenangan
Terapkan prosedur rujukan dengan baik dan konsisten, buat format

monitoring untuk memantau pasien dalam perjalanan rujukan
Sebaiknya bila sudah MOU harus ada akses komunikasi khusus untuk
memprioritaskan pasien rujukan dari Puskesmas ybs.
Implementasikan SOP rujukan dengan baik, sampaikan informasi rujukan

dengan konsisten, sampaikan dengan bahasa yang mudah dipahami oleh
pasien.
Lakukan penyampaian informasi rujukan mencakup alasan rujukan, sarana

tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus dilakukan secara konsisten pada
rekam medis.
Lakukan kerja sama deng RS Rujukan yang menuangkan klausul kepentingan

dua pihak dalam proses merujuk pasien dan program rujuk balik agar proses
rujukan berjalan baik
Resume klinis sebaiknya dikirim ke fasilitas rujukan untuk kesinambungan

pelayanan di faskes rujukan.
Lasanakan dan tulis pada resume prosedur dan tindakan-tindakan lain yang
dilakukan secara lengkap
Cantumkan pada resume kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut

sesuai kondisi pasien
Laksanakan monitoring pasien selama rujukan dan catat di format yang telah
disiapkan sebagai RM
Lengkapi dokumen rapat penyusunan dan penerapan proses layanan dengan

lengkap, meliputi KAK, Undangan ,Daftar hadir, Notulen dan Laporan hasil
peertemuan tsb.
Laksanakan semua layanan sesuai dengan pedoman dan prosedur yang
berlaku
Laksanakan semua layanan sesuai dengan rencana layanan
Laksanakan pencatatan di RM secara konsisten semua layanan sesuai dengan

pedoman dan prosedur yang berlaku. Sesuai dengan prinsip Akreditasi "tulis
yang telah dilakukan dan lakukan apa yang telah ditulis".
Hal ini harus ada dokumentasi yang jelas ttg alasan perubahan tersebut,
sesuai dengan perkembangan kondisi pasien.
catat perubahan rencana layanan dan laksanakan perubahan rencana

layanan dilakukan berdasarkan perkembangan pasien pada RM.
Laksanakan pemberian informasi secara baik atas tindakan yang akan

dilakukan dan dituangkan dalam informed consent, evaluasi apakan inform
consent di terapkan untuk setiap pelayanan dan tindakan.
Perbaiki identifikasi untuk menghasilkan daftar kasus-kasus gawat

darurat/berisiko tinggi sesuai dengan spesifik demografi dan letak Puskesmas
yang di pinggir jalan lintas dan rawan benacana gempa
Buat dan jalankan PKS antara Pusksemas dengan RS Rujukan yang memuat
kepentingan keberlangsungan layanan klinis dan rujuk balik
Sosialisasikan SOP pencegahan (kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi; Terapkan kewaspadaan universal secara menyeluruh lakukan dengan
konsisten, upayakan evaluasi berkesinambungan agar kewaspadaan universal
dapat berjalan secara menyeluruh dan konsisten
Perbaiki SK penetapan yang indikator prioritas (klinis) yang dipilih sesuai jenis
pelayanan klinis yang ada
Lakukan Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis secara

kuantitatif maupun kualitatif, dokumentasikan dengan baik dan lengkap,
tetapkan kriteria penilaiannya sehingga penilaian kinerja bisa diukur dengan
membandingkan nya dg target yang telah ditetapkan.
Laksanakan pengumpulan data secara periodik
Lakukan pengukuran hasil evaliasi kinerja tersbut, bandingkan dengan

indokator yang telah ditetapkan, bila terjadi kesenjangan lakukan analisis
dengan mencari akar penyebab masalah dengan diagram tulang ikan atau
diagram pohon masalah. Lakukan analisis ini secara tim, agar didapatkan hasil
yang lebih objektif dan sesuai dengan akar permasalahan yg sebenarnya.
Agar rencana tindak lanjut mendekati masalah yang sebenarnya, sebaiknya

lakukan analisis akar masalah spt tersebut di atas.
Sosialisasi dan pahamai kembali SOP untuk menangani dan menindaklanjuti
keluhan pasien bagi setiap petugas layanan klinis
Keluhan pelanggan dapat dilihat dengan kotak pengaduan atau indek

kepuasan masyarakat. Lakukan sesuai kaidah penelitian yang ditetapkan, bila
dilakukan evaluasi kotak pengaduan, lakukan analisis akan masalah dan buat
Rencana tindak lanjutnya
Lakukan penulisan RM dengan SOAP secara efektif memenuhi keluhan dan

tindak lanjut secara baik
Perbaiki SK dan SOP menghindari pengulangan yang tidak perlu, pahami

pelaksanaan nya meliputi penulisan lengkap dalam RM, semua pemeriksaan
penunjang diagnostik, tindakan dan obat yang diberikan serta kewajiban
perawat dan petugas kesehatan lainnya untuk mengingatkan dokter
Sosialisasikan kembali SOP menjamin kesinambungan pelayanan kepada

setiap petugas layana klinis
Padukan Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang dibutuhkan dengan

baik, sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu.Lakukan sosialisasi
bagi semua petugas layanan klinis, guna pemahaman persepsi yang lebih baik
bagi petugas dan lakukan evaluasi dan tindak lanjutnya, dokumentasikan
dengan baik, lengkap dan konsisten.
Terapkan kebijakan layanan klinis yang memuat tentang hak pasien untuk
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan, hanya sebelum keputusan
pasien sebaiknya diberikan penjelaan sebaik-baiknya, apabila masih tetap
menolak, berikan inform consent atas penolakan tersebut, lakukan secara
konsisten dan lakukan evaluasi atas hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
Sosialisasi kembali dan laksanakan pemberitahuan kepada pasien dan

keluarganya tentang hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan, serta dokumentasikan pada Family folder.
Laksanakan pemberitahuan kepada pasien dan keluarganya tentang hak
mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan, catat selalu
informasi yang telah diberikan kepada pasien, walaupun sudah terlampir
dalam surat penolakan pasien dalam rekam medik.
Catat selalu informasi yang telah diberikan kepada pasien, walaupun sudah
terlampir dalam surat penolakan pasien dalam rekam medik dan Sosialisasi
kembali kepada pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk menolak
atau tidak melanjutkan pengobatan.
Perbaiki SK tentang jenis-jenis anaestesi lokal sesuai yang dapat dilakukan di

Puskesmas
Perbaiki dan lengkapi dalam SOP anestesi lokal
Laksanakan monitoring status fisiologi pasien secara menyeluruh
Laksanakan pencatatan pada RM dengan baik
Lakukan kajian pembedahan minor dalam merencanakan asuhan

pembedahan
Setiap pembedahan minor oleh dokter harus dilakukan pemeberian

penjelasan risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif pembedahan
minor
Lakukan pembedahan minor sesuai prosedur disertai penulisan RM secara
konsisten
catat pelaksanaan operasi minor dengna baik di RM selama dan segera

setelah pembedahan dan cata di RM
Lakukan kajian dan monitoring secara baik selama dan segera setelah
pembedahan
Lakukan pelayanan klinis yang meliputi penyuluhan dan pendidikan pasien

sesuai SOP secara konsisten
Buat media yang mendukung secara baik dalam penyuluhan sesuai berbagai
penyakit berlatar belakang prilaku, lingkungan dan gizi
Buat media penyuluhan lebih sesuai dengan kebutuhan pasien
Lakukan evaluasi penyampaian informasi secara berkala dan efektifitas agar

pasien dan keluarga berperan aktif dalam proses layanan
Pahami kembali dan jalankan kriteria pemulangan pasien
Laksanakan tindak lanjut terhadap umpan balik pada pasien yang dirujuk
kembali secara konsisten
Pahami kembali dan jalankan SOP alterntif penanganan pasien yang
memerlukan tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan.
Laksanakan evaluasi secara berkala penyampaian informasi yang dibutuhkan

mengenai tindak lanjut layanan kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan
Jalankan pemberian infromasi secara konsisten dalaam rangka memilih

sarana pelayanan rujukan yang diinginkan
TINDAK LANJUT
TERSEDIA DAN MASIH DALAM PREBAIKAN
DALAM PERBAIKAN ALUR DAN PENYESUAIAN TATA LETAK
SUDAH DILAKUKAN SOSIALISASI TERHADAP PERUBAHAN YANG DILAKUKAN DI PUSKESMAS KE SEMUA STAF PUSKESMAS
TERSEDIA. TETAPI MASIH BELUM TERSUSUN RAPI
Untuk survey dari tahun 2019 karena adanya pendekatan pandemi dimana adanya pembatasan kunjungan dan kontak de
masih dilaksanakan sesuai SOP yang berlaku

Setelah perbaikan gedung yang sudah disesuaikan dengan PMK 75 thn 2014. konsep ruang dan tata kelola poli pendaftara
untuk saat ini kami memberlakukan audio visual untuk sarana informasi puskesmas dan dilakukan berkelanjutan setiap jam
Rujukan internal dilakukan dalam pelayanan terpadu dan sudah ada kebijakan yang disesuaikan dengan jenis pelayanan , s
untuk saat ini hak dan pasien masih terpajang dengan media cetak, dan upaya perbaikan kami dengan memanfaatkan aud
untuk saat ini kami tetap manggunakan dua bahasa dalam memberi KIE kepada klien. Menggunakan bahasa daerah sebag
sampai sekarang belum ada pelatihan yang diajukan atau direalisasi terkait pemberian komunikasi efektif, hanya mengiku
rencananya akan diajukan home training untuk petugas RM dan pendaftaran dari bagian/ahlinya
selama pandehal ini masih belum terrealisasi.mi

hal ini dituangkan di pelayanan BPJS dimana e-rekam medis dengan pendekatan aplikasi tertentu sehingga tersimpan dat
belum terlaksana secara sitematis dan teregulasi dengan baik. Mengingat masih minimnya utk mengidentifikasi pengaruh
belum terlaksanan dengan terarah dan tepat guna.
belum dilakukan.
sudah dilakukan sosialisasi antar staf puskesmas dari hambatan yang sudah teridentifikasi
xas
E SEMUA STAF PUSKESMAS
an kunjungan dan kontak dengan klien, sehingga tidak dapat perjalan dengan baik,. Hal ini menyebabkan kontinuitas kelangsungan ter
n tata kelola poli pendaftaran sudah diupayakan perbaikan sehingga lebih presentatif untuk pelayanan loket pendaftaran dan skrining
ukan berkelanjutan setiap jam pelayanan
an dengan jenis pelayanan , sementara MOU kerjasama dengan pihak faskes lanjutan sementara masih difasilitasi oleh pihak BPJS.
i dengan memanfaatkan audio visual agar lebih imformatif
unakan bahasa daerah sebagai informasi dan komunikasi yang lebih memudahkan memberi pelayanan dan tetap menjaga budaya loka
ikasi efektif, hanya mengikuti wseminar kesehatan dengan tema komunikasi efektif
ntu sehingga tersimpan data sinergis dari pelayaan tiap unit sampai rujukan di faskes lanjutan. Untuk rujukan balik akan diberikan pih
k mengidentifikasi pengaruh hambatan budaya.

tinuitas kelangsungan terhambat. Hambatan ini tersebar merata disemua komponen pelayanan. Akhie tahun 2019 bulan agustus terjad
pendaftaran dan skrining awal
tasi oleh pihak BPJS.
tap menjaga budaya lokal yang masih kental di masyarakat.

balik akan diberikan pihak rs untuk jembatan komunikasi dengan ppk I dalam bentuk tertulis (surat) dan untuk di aplikasi nya diteraka
2019 bulan agustus terjadi perubahan tata ruang puskesmas dengan pembangunan gedung baru, sehingga kelangsungan kotak saran d
k di aplikasi nya diterakan keterangan status PRB
angsungan kotak saran dan monitoring indek kepuasan pasien mengalami hambatan.
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan K

Kab./Kota : Bangli.

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas

kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium
dilakukan oleh petugas yang terlatih dan
berpengalaman
Jumlah
KRITERIA 8.1.2.
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan

waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium

pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan

keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di

laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang

dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi

instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program

keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan

pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak

lanjut risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah
KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas

ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap

penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan

obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan

persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai

dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang

penyimpanan obat di rumah

penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

kebijakan dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD

ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti

secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah
KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi risiko
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing

peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
melakukan pengawasan administrasi
mempertahankan program kontrol mutu
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi

metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan

yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
Jumlah
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut

mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi yang
baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan

rekam medis
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas

dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,

pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil

dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut.
Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang

perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada
di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola

alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,

testing, dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga
untuk memberikan pelayanan yang sesuai
dengan kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas

bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan

kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi
kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Ka. Puskesmas ttg jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium, dan dilampirkan jenis-jenis pemeriksaan yang
memuat : Jenis pemeriksaan Lab, Ketentuan Jam Layanan
Lab, Pem Lab. Berisiko tinggi, Keselamatan kerja dan
penggunaan APD, Jenis reagensia esensial yg tersedia, Batas
Buffer stock utk melakukan order, Pengendalian mutu Lab.
Penanganan dan pembuangan bahan berbahaya.
Ada SOP Pemeriksaan lab, tapi
tidak ada Panduan Pemeriksaan Lab.
Pelayanan laboratoriun dilakukan oleh 1 orang perawat

yang ditugaskan,petugas pernah mengiikuti pelatihan tapi
tidak mendapatkan sertifikat.

yang ditugaskan

yang ditugaskan belum dilakukan oleh D3 analis,
interpretasi dilakukan oleh dokter
Ada SK dan SOP untuk permintaan pemeriksaan,

penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
Ada SPO pemeriksaan laboratorium tetapi belum semua

sesuai jenis pelayanan , tersedia semua,
hematology,urinalisa,gol darah,
Ada SOP Pemantauan Pelaksanaan Prosedur Pemeriksaan
Laboratorium secara berkala, belum ada bukti monitoring
kepatuhan terhadap prosedur pelayanan lab, dan tindak
lanjutnya
Ada SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasii

peperiksaan lab, namun belum dilakukan evaluasi
terhadap ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium disebabkan belum dipahami dalam kerangka
PMKP
Puskesmas rawat Jalan, belum menyediakan pelayanan di

luar jam kerja.
Ada SK dan SOP pemeriksaan yang berisiko tinggi, tetapi

sebagian sudah (sputum) namun sebagian lagi (HIV,HBsAG)
belum berjalan
Ada SOP kesehatan dan keselamatan kerja, namun belum

dibentuk Tim K3 Puskesmas
Ada SK , SOP penggunaan APD dan SOP pemantauan

penggunaan alat pelindung diri,belum dilakukan
pemantauannya.
Ada SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, dan

limbah medis hasil pemeriksaan laboratorium tetapi belum
dilaksankan dengan benar.
Belum Ada SOP pengelolaan reagen di laboratorium karena

menggunakan stick, Mikroskop rusak.
Belum ada bukti Pemantauan dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan limbah medis, tempat penyimpanan limbah
sementara sangat tidak layak.
Ada SK Kepala Puskesmas ttg penetapan waktu atas laporan
hasil pemeriksaan
Ada rencana pengukuran ketepatan waktu pelaporan hasil

pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
Ada hasil laboratorium dilaporkan belum sesuai ketetapan

lama pemeriksaan
Ada SK dan SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang

kritis , hanya belum diimplementasi
SOP telah menetapkan nilai ambang kritis yang sesuai untuk

setiap tes tetapi belum dipahami
Ada SOP Pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis,
implementasi belum konsisten dan belum terdokumentasi dg
lengkap
Belum tertera dalam SPO penetapan belum ada kejelasan apa

yang dicatat di dalam rekam medis pasien
Ada SOP monitoring pelaksanaan prosedur penyampaian hasil
lab kritis, belum dilakukan monitoring.
Ada SK penetapan reagensia esensial dan bahan lain yang harus

tersedia
Ada SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia
(batas buffer stock untuk melakukan order)
Ada SOP penyimpanan dan distribusi reagensia, penyimpanan

dan distribusi reagensia esensial belum sepenuhnya sesuai
pedoman
Belum ada Panduan/Patokan /standar tertulis untuk evaluasi

reagensia, belum ada bukti evaluasi untuk semua reagensia,
hanya ada pemeriksaan rapid test
Belum ada SOP pelebelan reagensia dan larutan disebabkan
hanya ada pemeriksaan rapid test
Ada SK Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang nilai rujukan

untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan tetapi belum
mencantumkan referensi baku
Ada rentang nilai rujukan di lembar hasil pemeriksan dantidak

tercatat dalam RM, hanya di tempel pada RM, dan belum
konsisten dilaksanakan
Ada ketetapan/prosedur tentang hasil pemeriksaan yang

dilakukan oleh laboratorium luar tetapi masih sebatas
pemeriksaan BTA
Belum ada evaluasi terhadap rentang nilai, dan Bukti

pelaksanaan evaluasi terhadap rentang nilai.
Ada SK tentang pengendalian Mutu Laboratorium, dg

lampiransesuai Pedoman Pengendalian Mutu Laboratorium,
Permenkes 37 th 2012, ttg Penyelenggaraan Lab Puskesmas,
tetapi belum dibuat SOP pengendalian mutu laboratorium
Belum terdapat bukti alat lanoratorium dilakukan kalibrasi.
Belum terdapat bukti alat laboratorium dilakukan kalibrasi
Belum dilakukan upaya melihat penyimpangan
Belum dilakukan kegiatan pematapan mutu eksternal (PME)
Terdapat SOP rujukan Spesimen laboratorium, dg RSUD dan

Puskesmas yg sdh MOU, belum optimal untuk rujukan spesimen
pemeriksaan yang tidak bisa dilakukan di puskesmas.
implementasi belum optimal.
Belum ada pemantapan mutu internal dan eksternal dilakukan

Belum Ada program keselamatan/keamanan laboratorium yang
mengatur risiko keselamatan yang potensial sesuai yang ada di
Puskesmas
Program keselamatan/keamanan laboratorium belum menjadi

program keselamatan di Puskesmas yang menyeluruh.
Belum ada SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan

insiden , tidak ada bukti laporan, Terdapat Format Laporan
Kejadian ( KTD, KNC, KPC, dan KTC), belum diimplementasikan
Ada kerjasama dengan pihak ke 3, namun belum ada Kebijakan

pelayanan lab didalamnya memuat kebijakan penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya dan belum ada SOP tentang
penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
Belum dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko

keselamatan di laboratorium
Belum ada pemberian orientasi untuk prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja
Belum ada pendidikan dan pelatihan staf laboratorium untuk

prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya serta belum
ada bukti tertulis lengkap
Ada SOP metode yang digunakan untuk menilai dan

mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat
Ada SOP tentang penyediaan dan penggunaan obat
Ada SK Penanggung jawab pelayanan obat, oleh petugas

Apoteker yang ditugaskan
Ada SK dan SOP ttg Penyediaan obat yg menjamin ketersediaan
obat, tapi implementasinya tidak sesuai karena penyediaan obat
disediakan langsung dari Dinas Kesehatan. Pengajuan melalui LP
LPO minta ke Dinas sesuai dengan pemakaian obat saja.
Ada ketetapan dan penyediaan pelayanan obat selama hari kerja
nasional, pusksmas rawat jalan namun pelaksanaan nya belum
memenuhi prosedur
Terdapat Dokumen ekternal, Formularium Nasiunal sebagai

acuan dalam menyusun Formularium Puskesmas, ada SK
penetapan Formularium Puskesmas, namun belum Ada bukti
dokumentasi sosialisasi formullarium pada Lokmin, daftar hdir,
foto.notulen.
Belum ada evaluasi dan tindak lanjut ketersedian obat dibanding

dengan formularium tetapi belum berkala
Belum ada evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan

dengan formularium secara berkala
Ada SK tentang petugas yang berhak memberikan resep
Terdapat SK petugas yang menyediakan pelayanan farmasi yang

didalamnya memuat ketentuan tentang petugas yang berhak
menyediakan obat (Apoteker dan Asisten Apoteker)
Ada petugas yang berkompetensi bertugas di apotik dan gudang

obat
Ada SK dan SOP proses peresepan, pemesanan, dan pengelolaan

obat.
Ada SOP untuk menjaga tidak terjadinya pemberian obat yang
kedaluwarsa namun belum tersedia daftar stok masing-masing
obat pada rak obat sehingga menyulitkan penerapan FIFO dan
FEFO
Ada pengawasan oleh Dinas Kesehatan berupa monitoring

penggunaan dan pengelolaan obat tetapi bukti secara berkala.
Ada SK dan SOP penulisan resep untuk obat-obat tertentu (misal

psikotropika dan narkotika) tetapi belum berjalan sesuai
ketentuan
Puskesmas rawat jalan sehingga tidak dapat nilai

Ada pengawasan obat psikotropika sesuai standar dalam bentuk
buku laporan
Ada SK tentang persyaratan penyimpanan obat.
Penyimpanan obat belum sepenuhnya sesuai persyaratan.,

kartu kendali dipasang, ekspired date tidak dicantumkan untuk
semua jenis obat yang ada , obat2 LASA belum ditandai dan
dikelompokan. Metode FIFO dan FEFO, tapi masih belum
terkontrol adanya obat kadaluarsa.
Ada pelaksanaan pelabelan obat dan pemberian obat kepada

pasien tetapi belum sesuai SOP.
Ada bukt pemberian informasi penggunaan obat dan di buatkan

buku sebagai pengecekan kepastian mengerti oleh pasien dan di
tanda tangani pasien jika sudah di mengerti.
Ada bukti pemberian informasi efek samping obat atau efek yang
tidak diharapkan dipastian dapat dimengerti oleh pasien, jika
mengerti menandatangai buku informasi obat.
Ada penjelasan tentang cara minum obat dan efek samping

dijelaskan dengan baik, , tapi belum dilaksanakan secara
konsisten
Ada SK dan SOP penanganan obat yang kadaluwarsa/rusak ,

namun belum terlaksana
Ada bukti penanganan obat kedaluwarsa/rusak, penerapan FEFO

dan FIFO, serta inventarisasi dan tetapi belum ada berita acara
pengembalian ke gudang farmasi Dinkes Kabupaten
Terdapat POP pelaporan efek samping obat

Belum ada upaya pendokumentasian efek samping obat
Terdapat kebijakan farmasi Puskesmas yang mencantumkan

prosedur pelaporan efek samping obat, ada SOP pencatatan
pemantauan, pelaporan efek samping obat dan KTD dan ada
Pendokumentasian efek samping obat belum dicatat dalam
Rekam Medik
Belum ada upaya identifikasi dan pelaporan kejadian efek

samping obat dan KTD
Ada SOP untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan

pemberian obat dan KNC tetapi belum ada upaya menivestigasi
dan melaporkan keslahan pemerian obat dan KNC
Belum ada upaya pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC

tepat waktu
Ada petugas kesehatan yang bertanggung jawab tetapi uraian

tugas belum dipahami secara baik
Belum ada pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC sesuai

perbaikan oleh Tim Mutu
Ada obat emergensi pada unit-unit dapat terakses segera untuk

memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi
Ada SK dan SOP tetapi khusus obat emergansi di unit kerja
Ada bukti monitoring dan distribusi obat emergensi oleh petugas

apotik tetapi belum dipahami secara baik
Puskesmas rawat jalan ini tidak ada pelayanan radiologi




Ada SK kode klasifikasi diagnosis dan terminologi tetapi belum
konsisten dan sistematis.
Ada SOP kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang disusun

oleh Puskesmas dan ICD X tetapi belum implementasi.
Ada SK pembakuan singkatan-singkatan yang digunakan tetapi

implementasinya belum dilakukan secara konsisten dan
disosialiasikan dengan baik
Ada SK dan SOP akses petugas terhadap informasi medis, tetapi

belum dipahami oleh petugas
Ada bukti berjalan akses informasi tetapi belum tersosialisasikan

dengan baik
Ada SK akses informasi yang dilengkapi dengan alur pelayanan

tetapi belum dipahami oleh setiap unit pelayaanan
Hak akses penyimpanan RM hanya oleh petugas RM, tetapi

belum dipahami dan berjalan sesuai prosedur
Ada SK dengan indentifikasi yang baku terhadap metode

penulisan rekam medik, RM belum memenuhi ketentuan
Ada sistem pengkodean penyimpanan dan dokumentasi sudah

memenuhi kemudahan dalam menemukan RM pasien dan dalam
sistem Family Folder
Ada SK dan SOP penyimpanan berkas rekam medis sudah

terdapat kejelasan masa retensi
Kelengkapan isi rekam medis baru saja sebagian mencakup SOAP
diagnosis, pengobatan serta tindakan
Ada SOP Penilaian Kelengkapan dan Ketepatan Isi Rekam

Medis,belum ada bukti pelaksanaan penilaian, hasil dan tindak
lanjut kelengkapan RM
Ada SOP kerahasiaan rekam medis yang mencantumkan tentang
kerahasiaan Rekam medis dan terdapat SOP Kerahasiaan Rekam
Medik,
Ada SOP pemantauan lingkungan fisik Puskesmas, akan tetapi

belum ada bukti pelaksanaan pemantauan kondisi lingkungan
fisik
Ada SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air,
ventilasi, gas dan sistem lain nmun belum ada SK penetapan
petugas yang bertanggung jawab
Ada APAR, simulasi pengelolaan dan penggunaan sudah

dilakukan, namun belum dikelola secara optimum
Ada SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana

dan peralatan
Belum Ada Bukti pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan,

perbaikan alat dan prasarana , belum ada daftar dan jadwal
pemeliharaan
Ada dokumen pelaksanaan pemantauan pemeliharaan dan

tetapi belum dilakukan secara rutin dan berkala ditindak lanjuti
dengan sesuai masalah
Terdapat SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan

dan penggunaan bahan berbahaya tetapi belum sesuai regulasi
Terdapat SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya, dikelola oleh Dinkes tetapi bukti belum lengkap
Ada bukti dokumen hasil pemantauan limbah cair, tetapi tidak

ada penanganan limbah B3 padat. berbahaya
Belum ada pemantauan, evaluasi penanganan limbah berbahaya
Ada bukti penyusunan program keamanan lingkungan fisik

Puskesmas
Ada SK petugas yang bertanggung jawab, namun melaksankan
tugas rangkap
Belum jelas perencanaan, pelaksanaan, dalam hal meliputi

pendidikan dan pelatihan petugas, dan kegiatan pemantauan,
dan evaluasi
Belum ada monitoring pelaksanaan program keamanan

lingkungan fisik
Ada SK dan SOP pengelolaan alat yang telah digunakan, sampai

perawatan lebih lanjut, namun belum di pahami
Ada SOP sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan, tetapi belum

sesuai yang berlaku dan dijalankan
Ada rencana pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur
dengan kartu monitoring namun belum dilaksanakan secara
berkala dan didokumentasikan
Adanya SOP tentang penanganan bantuan peralatan,namun
belum ada bukti implementasi nya
Ada kartu inventaris barang termasuk peralatan klinis di tiap

ruangan Puskesmas tetapi belum dibuatkan secara keseluruhan
dan digunakan untuk ASPAK
Terdapat SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan
kalibrasi, terdapat lampiran berupa uraian tugas pengelola
perlatan dan kalibrasi, belum ditemukan jadwal kalibrasi , belum
ada pelaksanaan kalibrasi dan petugas belum memahami
mekanaisme kerja nya.
Ada SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan tetapi belum

ada pemeliharaan atau perawatan secara rutin.
Belum ada dokumentasi hasil pemantauan.
Ada SK dan SOP pemeliharaan alat meliputi ketentuan

penggantian dan perbaikan alat yang rusak (contoh microskop),
bukti pelaksanaan belum lengkap
Adanya daftar penghitungan kebutuhan tenaga klinis dan

penyusunan pola ketenagaan
Adanya SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan

kewenangan
Adanya SK Pembentukan tim kredensial tenaga klinis, dan

penilaian kualifikasi tenaga klinis tetapi belum berjalan baik
Adanya SOP peningkatan kompetensi, akan tetapi belum lengkap
dan meliputi usulan pelatihan
Terdapat SOP penilaian kinerja tenaga klinis, ada bukti

kelengkapan legal aspek ( Ijasah, STR, SIP dll) implementasi
berupa SKP bagi PNS, non PNS belum dinilai.
Analisis belum sesuai dengan ketentuan dan belum ada tindak
lanjut
Terdapat Kebijakan mutu yang didalamnya memuat kewajiban
tenaga klinis untuk berperan aktif dalam upaya peningkatan
mutu pelayanan klinis, Ada tim mutu PMKP yang terdiri dari
tenaga kesehatan yang terlibat dalam kebijakan mutu dan
keselamatan pasien, namun belum ada dokumentasi proses
keterlibatannya dalam rapat2 konsolidasi di Puskesmas.
Ada bukti tenaga mencarai sendiri informasi tentang peluang

pendidikan dan pelatihan yang di smpaikan oleh kepala
Puskesmas dan informasi yang di dapat petugas.
Ada bukti dukungan manajemen untuk pendidikan dan

pelatihan, masih terbatas pada anggaran dan penunjukan dinas.
Belum ada evaluasi terhadap penerapan hasil pelatihan di

tempat kerja belum terhadap tujuan yang dicapai
Belum ada bukti dokumen pelaksanaan pendidikan dan

pelatihan.
Terdapat uraian tugas, untuk semua petugas klinis, tetapi belum

di pahami dan diimplementasi oleh masing2 petugas
Adanya SK tentang pemberian kewenangan khusus kepada

petugas PJ laboratorium, PJ RM, akan tetapi pemberian
kompetensi belum dipenuhi.
Terdapat SOP penilaian (kredensial) pengetahuan dan
keterampilan bagi petugas yang diberi kewenangan khusus , ada
uraian tugas, tetapi belum ada dokumentasi hasil evaluasi
Terdapat SOP evaluasi thd uraian tugas dan pemberi

kewenangan , belum diimplementasikan.
linis (MPLK).
REKOMENDASI
Buat panduan pemeriksaan lab dan SOP tentang Batas Buffer stock utk
melakukan order, dan Pengendalian mutu Lab. Pemeriksaan
mengunakan stik.
Buat surat permintaan tenaga analis minimal 1 orang, yang ditugaskan

dengan memenuhi jam pelayanan
Buat surat permintaan tenaga analis minimal 1 orang, yang ditugaskan

dengan memenuhi jam pelayanan
Surat permintaan tenaga analis melalui usulan sudah ada, namun

belum ada jawaban tertulis dari pihak Dinas kesehatan..
Lengkapi prosedur pemeriksaan laboratorium sesuai jenis

pelayanan yang ada
Lakukan pemantauan secara berkala terhadap pelaksanaan
prosedur pemeriksaan laboratorium oleh pimpinan dan tim mutu
sebagai kegiatan monitoring lab dan tindak lanjutnya.
Lakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan hasil

pemeriksaan laboratorium dalam kerangka PMKP dan buatkan
buku pencatatan register terhadap waktu pengambilan sampel
dan penyerahan hasil lab.
Pahami kembali SOP pemeriksaan yang berisiko tinggi dan

jalankan. Upaya kan tenaga D3 Analis,agar Puskesmas mampu
menyelenggarakan pelayanan Lab. Sederhana sendiri sesuai
persyaratan PMK 75/2014
Pahami SOP kesehatan dan keselamatan kerja, Buat Kebijakan

pembentukan Tim K3 Lab.
Pemantauan secara periodik perlu dilakukan guna keselamatan

kerja.
Pahami SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, dan

limbah medis hasil pemeriksaan laboratorium dan jalankan,
Perhatikan Permen LH mo P.56/Menlh-Sekjen/2015 tentang Tata
cara dan persyaratan teknis pengelolaan limbah bahan berbahaya
dan beracun dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan Bab IV, pasal 7
seterusnya dan Permen LH no 101 tahun 2014 tentang
Pengelolaan limbah Berbahaya dan Beracun.
Petugas Laboratorium harus membuat SOP pengelolaan reagen di

laboratorium dan laksanakan.
Laksanakan pemantauan dan tindak lanjut terhadap pengelolaan

limbah medis sesuai ketentuan pada peraturan permen LH
tentang tentang Tata cara dan persyaratan teknis pengelolaan
limbah bahan berbahaya dan beracun dari Fasilitas Pelayanan
Kesehatan
Buat rencana pengukuran hasil pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
dengan tepat waktu untuk evaluasi secara rutin dalam rangka kegiatan
PMKP
Laporkan hasil laboratorium dalam waktu guna memenuhi kebutuhan

pasien
SK dan prosedur untuk mengembangkan prosedur untuk pelaporan

hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik dilaksanakan secara
konsisten, lakukan evaluasi dan tindak lanjut secara berkala.
Pahami kembali SOP dan pelaksanaanya dalam penetapan nilai ambang

kritis yang sesuai untuk setiap tes
Implementasi SK dan SOP hasil pemeriksaan Lab. Kritis, dokumentasikan

dan lakukan evaluasi dan tindak lanjutnya.
Buat pada SPO penetapan apa yang dicatat di dalam rekam medis
pasien dan pahami kembali SPO
Lakukan monitoring dan pembahasan nilai ambang kritis hsl

pemeriksaan pasien, secara berkala, agar tidak terjadi kesalahan dan
tindak lanjut penanganan terhadap pasien dengn nilai ambang kritis.
Buat prosedur utuk proses menyatakan jika reagen tidak tersedia
Proses penyimpanan perlu diperhatikan dan ketika digunakan reagensia

ditempatkan di meja pemeriksaan ketika tersedia regensia.
Sebelum dilakukan pemeriksaan check reagen, apakah masih baik atau

sudah rusak , lakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut thd semua
reagensia yang digunakan, dokumentasikan dengan baik dan lengkap.
Beri pelabelan secara lengkap dan akurat pada semua regensia tanpa
kecuali ketika tersedia regensia
Perbaiki SK rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan dengan

mencantumkan referensi
Laksanakan pencantuman rentang nilai rujukan di lembar hasil

pemeriksan secara konsisten
Perbaiki prosedur tentang hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh

laboratorium luar dengan jenis pemeriksaan.
Buat SOP evaluasi rentang nilai dan dokumnetasikan evaluasi dan

direvisi secara berkala.
Buat SOP pengendalian mutu pelayanan laboratorium
Usulkan kalibrasi alat alat laboratorium oleh pihak yang berkompeten.
Usulkan kalibrasi alat alat laboratorium
Lakukan validasi alat di Laboratorium perbaikan penyimpangan
Usulkan ke Dinkes kegiatan pemantauan mutu eksternal untuk jenis

pemeriksaan lainnya, seperti dalam bentuk Chroscek pemeriksaan BTA
sputum dalm program TB
buat dan pahami SOP rujukan spesimen pasien bila pemeriksaan

laboratorium tidak dilakukan di Puskesmas
Usulkan ke Dinkes kegiatan pemantauan mutu eksternal dan internal

secara terprogram
Buat kebjakan K3 Puskesmas dengan struktur Tim K3 Lab. menjadi
bagian dari K3 Puskesmas.
Buat program K3 Lab. meliputi :
a. Potensi Bahaya dan Risiko di Lab
b. Pengendalian Bahaya di Lab
c. Kewaspadaan universal :
d. Jenis APD minimal di Lab.
e. Penyusunan SOP K3 Lab. : ( kESLING )
- SOP Pemakaian APD
- SOP Sterilisasi alat Lab
- SOP Penyimpanan APD
- SOP pengelolaan
Program limbah : Tatalaboratorium
keselamatan/keamanan laksana Jarum, Tata laksana
integrasikan ke
Pralatan medis
program dan Nondimedis,
keselamatan perhatikan
Puskesmas tata graha lab yang baik
yang menyeluruh.
Buat SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden dan

pelaporan kegiatan pelaksanaan secara berkala (1 tahun ) meliputi apa
saja yang dilkaukan contoh APD, dan kejadian kecelakaan nihil.
Buatkan SK dan SOP penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
Laksanakan soisialisasi atau ikutkan dalam pelatihan tentang risiko

keselamatan di laboratorium
Buat Usulan dan lengkapi bukti tertulis orientasi prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja
Buat Usulan dan lengkapi bukti tertulis prosedur baru dan penggunaan
bahan berbahaya
Buat perencanaan obat sesuai kebutuhan berdasarkan analisa

pemakaian, rumus perhitungan, walaupun penyediaan obat ditetapkan
dari Dinkes setempat
Pahami SOP tentang penyediaan pelayanan obat.
Buat dokumenyasikan kegiatan sosialisasi Formularium meliputi, KAK,

undangan, daftar hadir, notulen dan Lporan hasil pertemuan tsb.
Laksanakan secara berkala evaluasi dan tindak lanjut ketersedian obat

dibanding dengan formularium
Laksanakan secara berkala evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian

peresepan dengan formularium
Pahami SOP untuk menjaga tidak terjadinya pemberian obat yang

kedaluwarsa dan terapkan FIFO dan FEFO secara baik
Dinkes diharapkan melakukan pengawasan terhadap penggunaan dan

pengelolaan obat dan dokumentasikan secara berkala.
Lakukan penulisan obat psikotropika dan narkotika dengan identitas

pasien secara lengkap dengan aalamat dan nomor kontak
But kartu kendali, tandai obat-obat LASA, Lemari pentimpanan
sesuaikan dengan standar, termometer ruangan tetap disediakan
Laksanakan SOP pelabelan obat dan pemberian obat kepada pasien.
Lakukan peemberian Informasi Obat dengan baik dan komfirmasi

apakah pasien mengerti, lakukan secara terus menerus
Laksanakan SK dan SOP penanganan obat yang kadaluwarsa/rusak
Minta BAP penyerahan obat kedaluwarsa/rusak ke Kab dan tingkatkan

penerapan FEFO serta FIFO
Buat rencana pelaporan efek samping obat dan didokumentasikan
dalam rekam medis
Pahami, Patuhi dan laksanakan kebijakan dan prosedur untuk

mencatat, memantau, dan melaporkan bila terjadi efek samping
penggunaan obat dan KTD, termasuk kesalahan pemberian obat, catat
selalu dalam Rekam Medik.
Laksanakan pelaporan efek samping obat sesuai format agar dapat

dilakukan pencatatan dan analisa dan tindak lanjut
Pahami kembali prosedur untuk mengidentifikasi dan melaporkan

kesalahan pemberian obat dan KNC
Laksanakan pelaporan ketika terjadi kesalahan pemberian obat dan KNC

sesuai format dan dokumentasikan dengan tepat waktu
Buat dan pahami secara baik uraian tugas petugas kesehatan yang
ditunjuk bertanggung jawab untuk pelaporan diidentifikasi
Tim Mutu mensosialisasikan lingkup kerja PMKP dan menjalankan

pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
Sosialisasikan kembali tata kelola dan penyimpanan obat emergensi

Pahami kembali kode klasifikasi diagnosis agar di terapkan pada RM dan
lakukan evaluasi dan tindak lanjut
Implementasikan standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi

sesuai ICD X
lakukan sosialisasikan kembali pembakuan singkatan-singkatan

melibatkan pelayanan medis dan UKM dan lakukan secara konsisten,
lakukan evaluasi dan tindak lanjuti.
Perbaiki SOP akses petugas terhadap informasi medis dan sosialisasikan
Sosialisasikan kembali SOP akses petugas terhadap informasi medis
Laksanakan sosialisasikan kembali SOP akses petugas terhadap

informasi medis, dokumentasikan dengan baik dan lengkap meliputi :
KAK , Undangan, daftar hadir, notulen dan Laporan hasil pertemuan.
Sosilasikan SOP akses petugas terhadap informasi medis untuk

dipahami oleh seluruh petugas Puskesmas.
Perbaiki format RM secara individual sesuai kebutuhan penulisan

minimal dapat menampung SOAP secar efektif dan efisien
Perbaiki penuilsan isi rekam medis mencakup SOAP (Ananmesa,
pemeriksaan, diagnosis, pengobatan serta tindakan)
Lakukan Evaluasi kelengkapan isi rekam medik, tetapkan kriteria, ambil

30 sampel rekam medik, lakukan pengukuran dg complince rate, berapa
hasinya , bandingkan dg standar yang ditetapkan.
Lakukan secara kontinue pemantauan kondisi lingkungan fisik sesuai

SOP.
Buatkan SK yang bertanggung jawab terahdap Instalasi sarana dan

prasarana puskesmas dan lakukan emantauan secara periodik.
Perlu ditetapkan melalui kebijakan kepala puskesmas untuk petugas

yang bertanggung jawab dan tetapkan jadwal pemantuan lingkungan
saran dan prasarana sesuai dengan Permenkes 75/ tahun 2014
Lengkapi bukti pelaksanaan inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan alat
Laksanakan sesuai SOP dan secara rutin dan berkala untuk ditindak
lanjuti dengan sesuai masalah dan dokumentasikan
Perbaiki kebijakan inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan

penggunaan bahan berbahaya sesuai regulasi
Lengkapi bukti kegiatan pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
Lakukan evaluasi dan pemantauan kebijakan dan prosedur

pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya secara berkala dan
perhatikan penglolaan limbah di Puskesmas, bagaimana pengelolaan
IPAL, bagaimana pengelolaan limbah padat yang belum terkelola
dengan baik walaupun bekerjasama dengan pihak ke 3 yang dilakukan
oleh Dinas, lakukan evaluasi dan tindak lanjuti.
Laksanakan rencana pemantauan, evaluasi penanganan limbah

berbahaya secara periodik
Usulkan petugas khusus untuk pengelolaan lingkungan fisik puskesmas

dan yang akan ditugasakan dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik yang aman.
Perbaiki program dengan melaksanakan perencanaan, pelaksanaan,

pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi
Laksanakan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut dan

didokumentasikan
Pahami SOP pengelolaan alat, lakukan evaluasi dan tindak lanjut serta
dokumentasikan.
Perbaiki dan jalankan SOP sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan

secara baik
Lakukan pemantauan secara berkala dan dokumentasikan

Implementasikan SOP penerimaan bantuan alat bila mendapatkan
bantuan alat, buat berita acaranya, dokumentasikan dengan baik dan
lengkap.
Buat daftar inventaris secara keseluruhan Puskesmas dan digunakan

untuk ASPAK
Petugas yang ditetapkan sebagai Pj pengelola alat ukur dan kalaibarasi

harus memahami mekanaisme kerjanya dan rencanakan kalibrasi alat,
dokumentasikan sertifikasinya.
Laksanakan secara rutin kontrol peralatan, testing, dan perawatan
Laksanakan pemantauaan dengan instrumen yang sesuai SOP dan

dokumentasikan
SK dan SOP pemeliharaan alat meliputi ketentuan penggantian dan

perbaikan alat yang rusak harus dilaksanakan, usulan harus tertulis dan
termuat dalam RUK.
Laksanakan sesuai SOP dan lengkapi pengarsipan dokumen sertifikasi

dan lisensi tenaga klinis
Buat usulan peningkatan kompetensi tenaga klinis secara lengkap dan

meliputi juga pelatihan
Implementasikan SOP penilaian kinerja tenaga klinis, lakukan evaluasi

dan tindak lanjut, dokumentasikan dengan baik dan lengkap sebagai
bahan untuk penilaian kinerja petugas, upayakan penilaian untuk
petugas kontrak sebagai dasar perpanjangan kontrak yad.
Buat secara lengkap analisis dan tindak lanjut evaluasi kinerja tenaga
Upayakan pemberdayaan staf untuk peningkatan mutu layanan klinis

di Puskesmas secara PDCA dan pertemuan2 rutin, lakukan secara
berkala, sehingga terjadi persamaan persepti tentang pelayanan
bermutu terwujud. Dokumentasikan pertemuan2 tersebut dengan baik
dan lengkap
Lakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan di tempat kerja
Laksanakan sosialisasi pendokumentasian pelaksanaan kegiatan

pendidikan dan pelatihan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan,
seperti foto copy Sertifikat pelatihan/pendidikan
Lakukan penyamaan persepti ttg uraian tugas pegawai, lakukan evaluasi

dan tindak lanjuti.
Usulkan pemberian kompetensi terhadap petugas yang menerima

pemberian kewenangan khusus
Lakukan evaluasi tentang pelaksanaan wewenang yang diberikan
kepada petugas, dokumentasikan dengan baik dan lengkap
Buat Dokumentasi dan evaluasi tentang pelaksanaan wewenang yang

diberikan kepada petugas dan tindak lanjutnya secara PDCA
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Kes

Kab./Kota : Bangli.

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu

klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan

pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).

penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan
analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam

pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya

kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien

diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam

kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
Jumlah
KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan

sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen

dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga

klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas

klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana
kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan

yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan

standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan

pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah
KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan

mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait
Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik

pasien didokumentasikan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung

jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan

untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan

mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil

pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
Jumlah
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk

perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap

keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
Jumlah
KRITERIA 9.4.4.
distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan

ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMKP).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Penugasan Tim Mutu yang memuat Penanggungjawab
UKP ( PMKP), lampiran : struktur PMKP, dan uraian tugas, ada
SK Kepala Puskesmas ttg Kewajiban Tenaga Klinis teribat dalam
PMKP ,perencanaan PMKP dan , penetapan indikator mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien,namun keterlibatan
tenaga klinis di tiap-tiap unit pelayanan klinis belum terlibat
aktif, dan belum didukung dengan dokumentasi rapat2
koordinasi tim dalam rangka perencanaan dan evaluasi PMKP.
Ada SK penetapan indikator dan standar mutu klinis , tetapi

belum mencerminkan kepentingan dan kemampuan Puskesmas
untuk monitoring dan penilaian mutu klinis
Ada bukti hasil pengumpulan data pelaporan, untuk menilai

pencapaian indikator mutu layanan klinis , sesuai dengan
indikator yang ditetapkan, hanya belum dilakukan secara
berkala.
Ada bukti kegiatan evaluasi terhadap hasil monitoring dan

penilaian mutu klinis, tetapi belum terlihat bukti proses
penetapan hasil, analisa dan tindak lanjut melalui satu
pertemuan yang melibatkan tenaga klinis terkait.
Ada format pelaporan KTD, KTC, KPC, KNC , sudah diterapkan

sesuai dengan kejadian yang pernah terjadi di Puskesmas, pada
KNC belum dilakukan identifikasi masalah secara sederhana.
Ada SOP Penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam
pelayanan klinis, tetapi belum dipahami dan belum berjalan
secara baik
Belum ada bukti analisis, dan tindak lanjut secara jelas
Belum ada identifikasi, analisis, dan tindak lanjut tapi belum

menggunakan instrumen yang baku secara baik
Ada register resiko pelayanan klinis sebagai upaya
meminimakan resiko namun tindak lanjut belum dilaksankan
dengan konsisten
Ada KAK Perencanaan program Keselamatan Pasien (ada
Jadwal program PMKP) tp belum terinci, Bukti analisis ada dan
belum ada tindak lanjut terhadap insiden keselamatan pasien.
Belum ada pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan

(self evaluation, peer review) terhadap perilaku petugas klinis
namun evaluasi perilaku petugas dalam layanan klinis berupa
score ada, bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut belum
ada
Terdapat Kebijakan yang menetapkan tata nilai budaya mutu

"CEMARA" (Cekatan, Empati, Mudah, Akuntabel, Ramah dan
Adil) , hanya belum diterapkan dalam budaya keselamatan
pasien pada pelayanan.
Terdapat indikator perilaku namun keterlibatan tenaga klinis

dalam kegiatan peningkatan mutu belum secara aktif dari
semua petugas pada unit-unit pelayanan, hanya oleh petugas
dalam pokja UKP khusus PMKP
Ada SK Tim Peningkatan Mutu dan Rencana program PMKP

tetapi belum didukung dengan ketersediaan sumber daya yang
memadai
Ada Kerangka Acuan yang berisi kegiatan, tujuan, sasaran,

waktu pelaksanaan, waktu evaluasi pelaksanaan dan
penanggung jawab kegiatan untuk perbaikan mutu UKP, hanya
belum terlihat dokumentasi proses yang menunjukan
keterlibatan tenaga klnis dalam penyusunan rencana program
tersebut.
Pelaksanaan program/kegiatan belum dilaksankan sesuai

dengan yang direncanakan, dan bukti monitoring evaluasi dan
tindak lanjut belum dilakukan.
Ada bukti identifikasi untuk menentukan area prirotias tetapi
belum terdapat penetapan pelayanan prioritas utk diperbaiki
atas dasar masalah yang sering terjadi di ruangan-ruangan
(problem prone), Penyebab, akibat dan rekomendasi , belum
ditetapkan berdasarkan 3H dan 1P
Ada bukti Dokumentasi penggalangan komitmen, tetapi

dokumentasi pelaksanaan sosialisasi dilaksanakan dan belum
dipahami secara baik oleh semuan petugas yang terlibat
Belum ada bukti Sosialisasi dan pelatihan peningkatan mutu

klinis dan keselamatan pasien, tetapi belum secara keseluruhan
memahami dengan baik
Ada dokumen penetapan pelayanan prioritas yang akan

diperbaiki tetapi pelaksanaan pertemuan pemilihan area
prioritas belum ada
Ada rencana program peningkatan mutu klinis pada area

prioritas, tetapi belum ada dokumentasi proses yang
mencerminkan keterlibatan kepala Puskesmas dan tenaga
klinis dalam penyusunan rencana prioritas tsb.
Pelaksanaan perbaikan layanan klinis belum sepenuhnya

dilakukan
Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan

perbaikan pelayanan klinis yang telah dilakukan.
Ada Standar/prosedur layanan klinis tetapi belum dipahami

secara baik berdasarkan prioritas fungsi dan proses pelayanan.
Ada acuan sebagai referensi yang terkait digunakan, tetapi

belum lengkap
Ada SK penetapan dokumen eksternal tetapi tidak lengkap

mencantumkan dokumen untuk profesi lainnya olehsebab itu
perlu buku panduan klinis dan Penetapan Dok Eksternal yang
menjadi acuan di Puskesmas.
Ada SK penetapan prosedur penyusunan standar/prosedur

layanan klinis, namun belum ada refernsi
Belum ada bukti penyusunan SOP sesuai prosedur layanan
klinis
Ada SK penetapan indikator mutu layanan klinis tetapi bukti
pertemuan pembahasan secara bersama belum dilaksanakan.
Ada SK kebijakan penetapan Sasaran kedelamatan pasien

tetapi tidak lengkap .Belum ada Bukti dilaksanakan monev utk
Indikator pelayanan klinis
Belum ada bukti pengukuran mutu layanan klinis yang

menggunakan instrumen pengumpulan data secara baik
Belum ada pengukuran indikator-indikator keselamatan pasien

sesuai pokk pikiran
Ada SK penetapan , belum ada rapat pertemuan pembahasan

indikator keselamatan meliputi Undangan, daftar hadir, notulen
dan foto2. sedangan laporan hasil penetapannya tidak ada dan
belum di dukung dengan kerangka acuan yang jelas.
Ada SK penetapan namun judul berbeda dengan isi lampiran.

Belum ada pembahasan ttg indikator dan target yang
didasarkan pada hasil capaian evaluasi kinerja layanan klinis
sebelumnya dengan mempertimbangkan sumber daya.
Belum ada bukti proses penetapan target tersebut melibatkan

tenaga profesi kesehatan yang terkait, berupa notulen, daftar
hadir dan undangan pertemuan untuk penetapan target,
hanya belum dilengkapi dengan KAK dan Laporan Pertemuan.
Ada bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien, akan tetapi belum secara periodik
Ada bukti tetapi belum mencerminkan proses yang baik.

Ada bukti analisis sesua metode yang ditetapkan tetapi
penggunaan data secara integratif belum maksimal
Ada SK ttg pembentukan peningkatan tim mutu layanan klinis

dan SK tentang kewajiban keterlibatan dalam PMKP , dengan
uraian tugasnya, tetapi belum dipahami dengan baik
Ada SK ttg pembentukan tim mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien, namun belum berfungsi dengan optimal
karena persepsi/pemahaman petugas belum merata.
Ada uraian tugas yang tercantum dalam SK penugasan Tim

mutu, belum dipahami oleh masing masing tenaga klinis yang
terlibat
Ada perencanaan dan program serta kegiatan peningkatan

layanan klinis namun pelaksanaannya belum sepenuhnya
mengacu kepada rencana yang di susun
Ada bukti data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan

dikumpulkan tetapi belum teratur
Belum ada bukti analisis layanan klinis dan keselamatan pasien

untuk menetapkan masalah mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Belum ada bukti analisis berdasarkan identifikasi masalah,

penetapan prioritas masalah dan penyebab masalah
Ada rencana perbaikan mutu dengan penetapan program-

program perbaikan mutu, tetapi belum dianalisa dengan baik.
Belum Ada pencanaan perbaikan dengan mempertimbangkan
peluang keberhasilan, dan ketersediaan sumber daya.
Ada SK tim mutu puskesmas dengan struktur tim Peningkatan

Mutu Layanan klnis dan Keselamatan Pasien, namun belum
dilakukan evaluasi kinerja dari masing-masing anggota tim
secara optimal
Terdapat SK Tim audit internal. SK Petugas yang melaksanakan

pemantauan Dengan uraian tugas salah satunya adalah
melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien. Namun pelaksanaan
uraian tugas tersebut belum dilaksanakan.
Belum ada bukti kegiatan pemantauan upaya peningkatan

Ada bukti pencatatan tetapi belum sesuai peningkatan setelah

pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Ada evaluasi terhadap hasil penilaian dengan menggunakan

indikator-indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
lama, ada prbaikan tapi belum jelas cara penghitungannya.
Belum ada bukti tindak lanjut dari hasil perubahan standar dan
prosedur dikarenakan belum di temukan masalah prosedur
Belum ada bukti dokumentasi secara lengkap upaya

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Ada kebijakan berupa SK dan prosedur/SOP penyampaian

informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien tetapi belum dilaksanakan
Belum ada bukti pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi
kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
Belum ada dokumentasi hasil evaluasi terhadap pelaksanaan

sosialisasi dan komunikasi peningkatan mutu pelayanan klinis
dilaksanakan dengan menandatangani pernyataan bahwa
sudah menerima dan memahami informsi ttg peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
Belum ada pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten Nagan
Raya
mantan Pasien (PMKP).
REKOMENDASI
Lakukan sosialisasi dan rapat2 yang melibatkan staf Tim Mutu Lengkapi
dokumentasi pertemuan pembahasan perencaaan, pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, dengan kerangka acuan
kegiatan, agenda acara, nota dinas undangan rapat, notulen rapat, daftar hadir dan
laporan hasil kegiatan2 pertemuan yang menggambarkan peran aktis tenaga klinis
di tiap-tiap unit pelayanan klinis.
Penetapan Indikator mutu layanan klinis harus didasarkan pada hasil identifikasi
masalah di Unit2pelayanan, baik dari segi input, proses maupun output, atau dari
hasil survey indeks kepuasan masyarakat, dan masukan dari kotak
pengaduan/saran yang dibahas dan di tetapkan melalui rapat bersama Tim mutu
Puskesmas.
Lakukan pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan indikator mutu klinis
secara berkala sesuai tahap yang sudah impelementasi
Pahami secara PDCA, lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
dan penilaian mutu klinis dengan menggunakan instrumen yang baku.
Lakukan identifikasi di unit-unit pelayanan lainnya, laporakan sesuai mekanisme nya

dan dokumentasikan
Pahami kembali SOP Penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan
klinis, dan dilaksankan.
Lakukan analisis jika terdapat laporan kejadian keselamaan pasien dengan RCA,
lengkapi dengan prioritas akar masalah dengan metode USG
Lakukan pengumpulan data terhadap semua unit layanan klinis berkala dan
menerapkan FMEA
Lakukan analisis FMEA dan memprioritaskan faktor risiko untuk upaya-upaya
perbaikan
Lakukan pemetaan bahaya dan rsiko di tiap ruangan, tetapkan bahaya dan risiko
yang akan terjadi, lakukan analisis menggunakan RCA dan FMEA, lakukan evaluasi,
dan tindak lanjut, dokumentasikan dengan baik, menyeluruh dan benar.
Buat Pedoman Budaya mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan klinis yang
mencerminkan tata nilai yang ada, disretai dengan bukti pelaksanaan evaluasi dan
tindak lanjut
Budayakan mutu dan keselamatan pasien dengan memperkuat komitmen dan

melaksanakn PDCA dalam pelayanan klinis
Pahami kembali bahwa kegiatan peningkatan mutu mulai penyusunan indikator

untuk menilai perilaku dan ide-ide perbaikan harus melibatkan petugas pada unit-
unit pelayanan klinis dan laksanakan secara bersama pokja dengan tim mutu dan
audit internal.
Tim Peningkatan Mutu melibatkan setiap unit dengan alokasi sumber daya atas
kegiatan yang merupakan bagian RPK Puskesmas.
Perbaiki rencana kegiatan sesuai dengan tugas PMKP dengan meggunakan data dan
analisis dengan menggunakan instrumen yang baik dan Susun Rencana Tahunan
Program kerja Tim Mutu yang berisi kegiatan, tujuan, sasaran, waktu pelaksanaan,
waktu evaluasi pelaksanaan dan penanggung jawab kegiatan untuk perbaikan
mutu UKP secara menyeluruh, dokumentasikan dengan baik dan lengkap proses
penyusunan program tersebut melalui pertemuan tim mutu ( KAK,Daftar hadir,
Notulen dan Laporan hasil pertemuan)
Lakukan evaluasi atas rencana Tahunan Program kerja Tim Mutu , evaluasi
kegiatan yang telah di realiasai, tindak lanjuti kegiatan yang belum direaliasai , dan
ada monitoring secara rutin serta berkesinambungan, dokumentasikan dengan
baik dan lengkap.
Tetapkan area prioritas yang akan diperbaiki melalui 3H dan 1P. Dokumentasikan
pertemuan yang berkesinambungan,di dukung dangan adanya KAK, Daftar hadir,
Notulen dan Laporan hasil Pertemuan
Perkuat komitmen kembali, dokumentasi pelaksanaan secara periodik agar

pemahaman sama setiap unit pelayanan agar berjalan berkesinambungan
Tingkatkan sosialisasi dan sharing pendapat dalam peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien dalam kegiatan pertemuan mutu secara berkala melalui wadah
dan melibatkan pimpinan Puskesmas
Laksanakan pemilihan area prioritas dalam pertemuan/rapat secara berkala dan

dokumentasikan
Dokumentasikan proses penyusunan rencana perbaikan yang melibatkan Kepala

Puskesmas dan Petugas klinis yang dilakukan melalui rapat2 pertemuan, dengan
bukti dokumentasi meliputi : KAK, undangan daftar hadir, notulen, dan
Perencanaan yang disusun bersama tsb.
Komitmen kembali, sosialisasi, laksanakan oleh semua unit yang terkait, evaluasi
dan tindak lanjut dan lakukan dokumentasi pelaksanaan PDCA upaya perbaikan di
tiap-tiap unit.
Lakukan perbaikan , evaluasi , lakukan analisis dan tindak lanjutnya, bahas dalam
rapat di masing-masing Unit pelayanan serta didokumentasikan kegiatan dengan
baik dan lengkap.
Pahami Standar/prosedur layanan klinis berdasarkan prioritas fungsi dan proses

pelayanan (10 penyakit terbesar, tersering berkunjung dan potensial KLB, serta
jenis pelayanan yang ditetapkan.
Lengkapi referensi dari regulasi Kemenkes, pedoman profesi dan kepustakaan

lainnya
Lengkapi bukti fisik referensi yang menjadi acuan prosedur pelayanan di

Puskesmas.
Perbaiki SOP sesuaikan dengan keprofesian, dan tetapkan sesuai mekanisme di

administrasi Puskesmas secara baik
Perlu memahami kembali proses penyusunan SOP layanan klinis

Laksanakan SK mutu layanan klinis, sesuaikan dengan area prioritas yang terpilih
serta SPM Puskesmas. Buat defenisi opersional dengan pengertian dan alat/cara
ukur yang jelas, sebagai lampiran SK. Sertai bukti pelaksanaannya.
Perlu ditinjau kembali dan dilengkapi SK, sesuaikan dengan area prioritas yang
terpilih
Lakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup aspek penilaian pasien,

pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian
infeksi nosokomial, tetapkan minimal sampel, intrumen pengukuran dan kriteria
pengukurannya.
Lakukan pengukuran indikator-indikator keselamatan pasien sesuai pokok pikiran,

analisis dan tindak lanjut secara lengkap disertai bukti
Tetapkan target mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang akan dicapai,
yang ditetapkan berdasarkan hasil evaluasi pencapaian kinerja yang telah dlakukan,
dokumentasikan kegiatan rapat penetapan indikator tersebut meliputi KAK,
undangan, daftar hadir, notulen dan lporan hasil kesepakatan/penetapan indikator
keselmatan pasien tsb.
Perlu ditetapkan target mutu layanaan klinis yang ingin dicapai berdasarkan data
capaian kinerja masing-masing unit pelayanan dengan mempertimbangkan
kekuatan sumberdaya dan hasil capaian target sebelumnya.
lakukan pertemuan dan dokumentasikan dengan lengkap proses penetapan target

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, melalui rangkaian pertemuan dengan
membahas hasil evaluasi kinerja yang telah dilaksanakan, dan evaluasi kinerja
sesuai dengan target yang telah ditetapkan, tetapkan kriteria penilaiannya, buat
instrumen, lakukan pengukuran, lakukan evaluasi dan anlisis tingkat pencapainya,
dokumentasikan.
Lakukan pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, secara
periodik terutama melibatkan unit terkiat
Perbaiki pendokumentasian yang mencerminkan proses yang baik, seperti dengan

alur dan format yang baku
Data yang telah dikumpulkan gunakan secara maksimal dan integratif dalam analisis
sehingga rencana perbaikan yang dibuat lebih komprehensif
Bangun kembali komitmen kepada semua tenaga layanan klinis terhadap PMKP,
khusus nya kepada penanggung jawab, dengan pertemuan berkala yg melibatkan
unsur-unsur terkait, lakukan secara kontinue misalnya setelah jam pulang, 30
menit- 1 jam diadakan pertemuan.
Perlu dilakukan kegiatan pertemuan dan pelatihan untuk pemahaman peningkatan

mutu layanan dan keselamatan pasien secara terus menerus, jika dibutuhkan perlu
disediakan narasumber/literatur/browsing.
Tingkatkan komitmen dan pemahaman peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien secara terus menerus agar persepsi anggauta sama, perlu
dilakukan sosialisasi secara berkesinambungan.
Pelaksanaan harus sesuai yang direncanakan dan dilaksanakan di semua unit yang
terlibat, perlu sosialisasi, evaluasi kembali, dan dilaksanakan oleh Tim secara
bersama unit terkait
Kumpulkan data2 mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara lengkap
sesuai dengan kebutuhan evaluasi kinerja yang akan dinilai, lakukan secara teratur,
agar dapat melakukan evaluasi secara berkala.
Lakukan analisis berdasarkan pohon masalah, sehingga dihasilkan output yang

tepat, analisisa dilaksanakan oleh tim mutu, sehingga diperoleh masukan yang
lebih baik untuk menetapkan hasil.
Lakukan analisis menggunakan fish bone/pohon masalah, seobjektif mungkin,

sehingga dihasilkan output yang tepat, dilakukan analisis oleh tim, sehingga hasil
analisis terarah dan tepat sasaran, kemudian di buat penetapannya.
Lakukan penetapan program berdasarkan penghitungan skala prioritas ( metode

USG atau metode lainnya) untuk mencari penyebab masalah dari masalah prioritas
tersbut, lakukan analisis berdasarkan diagram tulang ikan ( Fish bone analisis atau
pohon masalah), sampai ditemukan akar dari permasalahn tersebut untuk ditindak
lanjuti sebagai rencana perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien. Gunakan
PDSA.
Buat pencanaan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disusun
dengan mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan ketersediaan sumber daya
secara baik.
Lakukan evaluasi kinerja berdasarkan tanggung jawab sesuai tupoksi masing2

anggauta tim yang terlibat dalam SK Tim Peningkatanan mutu layanan klinis dan
Keselamatan pasien.
Anggota tim audit internal agar dapat memahami uraian tugas yang harus
dilakukan, oleh karena itu perlu diberikan pelatihan untuk dapat melaksanakan
tugas sesuai dengan tugas yang diuraikan pada SK.
Lakukan secara periodik pemantauan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Lakukan pencatatan secara periodik sesuai terhadap hasil peningkatan setelah

pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Lakukan evaluasi dengan menetapkan kriteria penilaian dari masing2 indikator,

lakukan analisis capaian kinerja saat ini, bandingkan dengan indikator yang telah
tela ditetapkan. Apakah indikator tersebut masih relevan, atau apakah indiktor
tersebut sdh dapat dicapai dg baik, bila belum maka dapat ditetapkan sebagai
indikator yang baru. Bila taregt sudah dicapai maka dapat merubh indikator sesuan
dengan hasila analisis masalah yang didapat saat ini.
Buat pertemuan secara kontiue untuk melakukan perubahan prosedur pelayanan

sesuai hasil perbaikan TL indikator mutu dan keselamatan pasien sesuai hasil
analisa.
Perlu dilakukan tindak lanjut dan selanjutnya lakukan pendokumentasian secara

lenngkap atas upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
SOP perlu di perbaiki referensinya dan Laksanakan SOP penyampaian informasi

hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien kepada seluruh
pegawaiPuskesmas.
Laksanaan sosialisasi dan komunikasi hasil kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien kepada semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
Dokumentasikan kegiatan sosialisasi dan komunikasi capaian kinerja peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, berupa KAK, undangan, daftar
hadir,notulen dan laporan hasil pertemuan dan kesepakatan nya.
Buat dan lakukan kesepakatan bentuk pelaporan secara baik kegiatan PMKP
dengan Dinas Kesehatan Kabupaten Nagan Raya, dan feedback dari Dinkes

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) : Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian Fakta Dan Analisis Rekomendasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) : Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian Fakta Dan Analisis Rekomendasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi

Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab,

EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara

EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan

EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat

EP 1 1. Peluang pengembangan dalam Ada hasil identifikasi peluang perbaikan

EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Hasil-hasil kegiatan program/pelayanan

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)

EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan

EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan

EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas

EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi

EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna

EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi

EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam

Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi

Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan

EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati

EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam

EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima

EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,

EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang

EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan

EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan

EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan

EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas

EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai

EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga

EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang

EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan

EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/

EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi

EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai

EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan

EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya

EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap

EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan

EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau

EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas

EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi

EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.

EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi

EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap