Puskesmas Mayung, Cirebon

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
Puskesmas : Mayung
Kab./Kota : Cirebon
Tanggal : 21 - 23 Agustus 2017
Surveior : drg.Titien Irawati, Mkes
Kriteria.1.1.1.
Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang Agar dilakukan perbaikan redaksi konsidern
disediakan berdasarkan prioritas Jenis-jenis pelayanan yang disediakan di menimbang, diktum ketiga, keempat, dan lampiran,
sesuai dengan judul SK
puskesmas baik UKM maupun UKP,
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan namun
Ada belum sesuai
Informasi antara
tentang jenisjudul dan isi
pelayanan
dan jadwal pelayanan. (konsiderandalam
disediakan menimbang,
bentuk:diktum
Brosur,ketiga,
leaflet,
keempatposter.
banner, dan lampiran).
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi Ada Rekam kegiatan menjalin Agar dilengkapi dokumen rekam bukti menjalin
dengan masyarakat. komunikasi, namun baru berupa foto komunikasi.
tanpa keterangan.
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Ada bukti dokumen yang berisi hasil-
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui hasil identifikasi kebutuhan dan harapan
survei atau kegiatan lainnya. masyarakaat yang dikumpulkan melalui
kegiatan survei mawas diri, survei
kepuasan pelanggan,kotak saran, dan/atau
kegiatan lain
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun RUK dan RPK Puskesmas, didalamnya Agar dibuat notulen perencanaan dan buat matrik
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat menunjukkan bahwa perencanaan bantu kesesuaian dengan kebutuhan dan harapan
masyarakat.
dengan melibatkan masyarakat dan sektor disusun berdasar hasil analisis kebutuhan
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi masyarakat, namun tidak ada notulen
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. penyusunan perencanaan,
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Dokumen rencana, memuat visi, misi,
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara fungsi dan tugas pokok puskesmas yang
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, menjadi dasar dalam penyusunan
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas rencana. Notulen rapat pertama
penyusunan rencana, kepala puskesmas
menjelaskan kembali tentang visi,misi,
fungsi dan tugas pokok puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara Ada bukti dilakukannya upaya mendapat Lakukan analisis agar ebih fokus pada masalaha
aktif untuk memberikan umpan balik tentang umpan balik dari masyarakat, melalui umpan balik. Upaya mendapatkan umpan balik dapat
juga dilakukan melalui FGD / Dskusi Kelompok Terarah
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap survei, kotak saran, tatap muka, namun atau pertemuan di puskesmas atau di lapangan yang
pelayanan Puskesmas analisis kurang fokus pada masalah. mengundang pengguna pelayanan untuk memperoleh
umpan balik
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan Ada SOP identifikasi kebutuhan Perlu pemahaman semua staf tentang mekanisme
masyarakat tentang mutu pelayanan masyarakat dan tanggap masyarakat identifikasi kebutuhan dan tanggap masyarakat
terhadap mutu pelayanan. Perbaiki redaksi
terhadap mutu pelayanan, namun tidak pengertian, prosedur, sesuai dengan judul.
sesuai antara judul, pengertian dan
prosedur. Ada Hasil identifikasi dan
analisis umpan balik masyarakat
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat Ada Dokumen bukti respons terhadap Agar dilakukan kajian kembali analisis masalah sesuai
terhadap mutu pelayanan dalam rangka umpan balik masyarakat, namun analisis dengan umpan balik yang diterima.
memberikan kepuasan bagi pengguna belum fokus pada permasalahan.
pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam Ada Hasil identifikasi peluang perbaikan
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan dan tindak lanjutnya
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk
perbaikan
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Ada bukti-bukti inovasi perbaikan Agar dilakukan analisis per masalah. Dan lengkapi
pengembangan pelayanan, dan diupayakan program/pelayanan di Puskesmas, namun Rencana Tindak lanjut: dengan waktu, tempat,
penanggung jawab
pemenuhan kebutuhan sumber daya belum sesuai dengan metoda
PDSA/PDCA
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Ada Hasil-hasil perbaikan Agar dilakukan identifikasi umpan balik pengguna,
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu program/pelayanan namun tidak melalui analisis, rencana perbaikan perubahan alur
pendaftaran, buat rekam bukti tertulis untuk
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan siklus PDSA/PDCA: perubahan alur melengkapi perubahan alur yang sudah dbuat sesuai
kepada pengguna pelayanan. pendaftaran. dengan siklus PDCA.
Jumlah
Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) RUK Puskesmas: sebagian sudah sesuai
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan dengan rencana lima tahunan puskesmas
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan
masyarakat.
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Kegiatan-kegiatan dalam RPK sesuai
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang dengan rencana anggaran yang ditetapkan
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Belum ada Notulen rapat penyusunan Untuk mempermudah dapat dibuat matrik bantu
lintas program dan lintas sektoral. perencanaan Puskesmas: keselarasan keselaran antara visi, misi, tupoksi, kebutuhan
masyarakat dengan rencana kegiatan.
rencana dengan informasi kebutuhan
harapan masyarakat, serta visi, misi,
tupoksi Puskesmas
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana RUK dan RPK Puskesmas merupakan
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. rencana terintegrasi baik UKM maupun
UKP
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan RUK dan RPK Puskesmas merupakan
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan rencana terintegrasi, dan rencana lima
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan tahunan pencapaian SPM Puskesmas
Puskesmas.
Jumlah
Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan Ada SK Kepala Puskesmas tentang
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung monitoring antara lain dilakukan melalui
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin minilokakarya bulanan, pertemuan oleh
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai masing-masing penanggung jawab upaya
dengan perencanaan operasional. puskesmas, telaah terhadap laporan
bulanan.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Ada SK Kepala Puskesmas tentang Agar dilakukan perbaikan redaksi konsideran
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan penetapan indikator prioritas untuk menimbang, batang tubuh diktum kesatu, dan kedua
pencapaian hasil pelayanan. monitoring dan menilai kinerja, namun
belum sesuai antara judul dan isi
(konsideran menimbang, diktum kesatu,
kedua).
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan Ada SOP monitoring, namun tidak sesuai Perlu pemahaman semua staf tentang mekanisme
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan antara judul dan pengertian, prosedur. monitoring, lakukan monitoring sesuai dengan SOP
yang dibuat. Perbaiki redaksi pengertian, prosedur
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas Ada analisis thd hasil monitoring, dan
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas. tindak lanjut monitoring
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi Belum ada rencana kegiatan yang perlu
terhadap perencanaan operasional jika dilakukan revisi.
diperlukan berdasarkan hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
Jumlah
Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai Ada Ketetapan Kepala Puskesmas ttg
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman jenis pelayanan yang disediakan oleh
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi Puskesmas
kebutuhan dan harapan masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Bukti dilakukannya sosialisasi tentang Agar dibuat rekam kegiatan sosialisasi tentang jenis-
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan jenis-jenis pelayanan pada pengguna jenis pelayanan pada pengguna.
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang pelayanan berupa foto tanpa keterangan.
disediakan tersebut.
Jumlah
Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Belum cukup rekam bukti pemberian Agar dibuat rekam bukti pemberian informasi lintas
program maupun lintas sektoral mendapat informasi lintas program dan lintas sektor program dan lintas sektor tentang tujuan, sasaran,
tugas pokok, fungsi dan kegiatan Puskesmas dan
informasi yang memadai tentang tujuan, tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, dokumentasikan per kegiatan lengkap dengan KAK,
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan fungsi, dan kegiatan puskesmas surat undangan, daftar hadir, notulen, rencana tindak
Puskesmas lanjut.
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Belum ada hasil evaluasi dan tindak Agar dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program lanjut terhadap penyampain informasi pemberian informasi lintas program dan lintas sektor,
buat rekam kegaiatannya.
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh kepada masyarakat, sasaran program,
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak lintas program, lintas sektor.
terkait.
Jumlah
1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna Ada hasil evaluasi tentang akses terhadap
pelayanan petugas yang melayani program, dan
akses terhadap Puskesmas
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi Ada Hasil evaluasi tentang kemudahan

kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh untuk memperoleh pelayanan yang
pelayanan dibutuhkan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Ada Jadwal pelayanan dan bukti
ditentukan. pelaksanaan
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Ada Papan petunjuk, alur pelayanan
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses
terhadap masyarakat.
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Ada Bukti pelaksanaan komunikasi
kemudahan akses masyarakat terhadap dengan masyarakat untuk memfasilitasi
pelayanan. kemudahan akses
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola Media komunikasi yang disediakan dan Agar dibuat buku register masukan melalui SMS, FB,
dan pelaksana untuk membantu pengguna rekam bukti adanya komunikasi untuk dilakukan analisis dan rencana perbaikan.
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai masyarakat/pengguna pelayanan dengan
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. pengelola dan/atau pelaksana: telpon, FB,
SMS
Jumlah
Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Ada Jadwal pelaksanaan kegiatan
Puskesmas. Puskesmas
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Jadwal kegiatan disepakati oleh Bidan
bersama. Desa dengan kader, Kepala Desa.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Ada Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan
dan rencana yang disusun kegiatan: ada yang tidak sesuai dengan
jadwal
Jumlah
Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam SOP koordinasi dan integrasi Perlu pemahaman tentang mekanisme koordinasi dan
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya penyelenggaraan program dan integrasi penyelenggaraan program dan
penyelenggaraan pelayanan, lakukan sesuai dengan
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga penyelenggaraan pelayanan SOP
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan
pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Ada Bukti pendokumentasian prosedur
kegiatan didokumentasikan. dan pencatatan kegiatan
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah ada SOP tentang kajian dan tindak lanjut Perlu pemahaman tentang mekanisme tentang kajian
spesifik yang ada dalam proses thd masalah-masalah spesifik dalam dan tindak lanjut terhadap masalah-maslah spesifik
dalam penyelenggaraan program dan pelayanan
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya penyelenggaraan program dan pelayanan Puskesmas, lakukan sesuai dengan SOP.
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi di Puskesmas. Hasil kajian terhadap
dan pencegahan agar tidak terulang kembali masalah-masalah spesifik dalam
penyelenggaraan program dan pelayanan
di Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Ada hasil kajian dan tindak lanjut thd
yang potensial terjadi dalam proses masalah-masalah yang potensial terjadi
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan dalam penyelenggaran pelayanan:
upaya pencegahan. manajemen risiko
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Belum ada bukti pelaksanaan kegiatan Agar dilakukan monitoring terhadap pelaksanaan
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan dan kegiatan dan pelayanan Puskesmas serta tindak
lanjutnya. Buat dokumentasinya.
dilakukan dengan tertib dan akurat agar pelayanan Puskesmas, serta tindak
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. lanjutnya.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Belum cukup bukti pemberian informasi Agar dibuat dokumentasi pemberian informai kepada
diberikan kepada pengguna pelayanan dan kepada masyarakat kegiatan program masyarakat kegiatan program dan pelayanan
Puskesmas. Lakukan evaluassi pemberian informasi
pihak terkait. dan pelayanan Puskesmas. Hasil evaluasi apakah sesuai kebutuhan dan konsisten.
pemberian informasi apakah sesuai
kebutuhan dan konsisten.
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Ada bukti-bukti perbaikan alur kerja
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi dalam pelaksanaan program dan
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan pelayanan Puskesmas yaitu perubahan
alur pendaftaran.
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Ada bukti pelaksanaan konsultasi antara
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika pelaksana dan pimpinan atau penanggung
membutuhkan jawab program/pelayanan yaitu buku
visum, buku konsultasi.
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi Ada SOP koordinasi dalam pelaksanaan Perlu pemahaman semua staf tentang mekanisme
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan program, namun tidak sesuai antara judul koodinasi dalam pelaksanaan program. Perbaikan
redaksi pengertian, prosedur
dan pengertian, prosedur.
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Ada SOP tentang penyelenggaraan Perlu pemahaman semua staf tentang mekanisme
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga program untuk masing-masing UKM penyelenggaraan program UKM, UKP, dan Tertib
administrasi (tertib surat menyurat, keuangan,
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, Puskesmas, SOP tentang kepegawaian, logistik.
tidak terjadi penyimpangan maupun penyelenggaraan pelayanan klinis, SOP
keterlambatan. tentang tertib administrasi (misal tertib
adminstrasi surat menyurat, tertib
administrasi keuangan, tertib administrasi
kepegawaian, tertib adminstrasi logistik),
namun belum rinci
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari

pimpinan Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima Ada SOP untuk menerima keluhan dan Perlu pemahaman emua staf tentang mekanisme
keluhan dan umpan balik dari pengguna umpan balik dari masyarakat, pengguna untuk enerima keluhan dan umpan balik dari
masyarakat dan pengguna, lakukan sesuai dengan SOP.
pelayanan, maupun pihak terkait tentang pelayanan, media komunikasi yang Perbaiki redaksi pengertian, prosedur
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya disediakan untuk menyampaikan umpan
Puskesmas. balik, namun tidak sesuai antara judul
dan isi.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, Ada hasil analisis dan rencana tindak Lengkapi hasil analisis per maalah, buat rencana tindak
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti lanjut keluhan dan umpan balik, namun lanjut lengkap dengan tanggal, penanggung jawab
tidak fokus pada masalah.
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap Belum cukup bukti tindak lanjut terhadap Lengkapi dengan hasil analisis, RTL dengan waktu,
keluhan dan umpan balik. keluhan dan umpan balik. Penanggung jawab
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Belum cukup bukti evaluasi thd tindak Lengkapi dokumen hasil evaluasi terhadap tindak
keluhan/umpan balik. lanjut keluhan/umpan balik lanjut keluhan/umpan balik.
Jumlah
Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian Ada SOP penilaian kinerja oleh Pimpinan Perlu pemahaman semua staf tentang mekanisme
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan dan Penanggung jawab penilaian kinerja oleh pimpinan dan penanggung
jawab.
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Dalam kebijakan perencanaan puskesmas
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya dan evaluasi kinerja menyebutkan fokus
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas penilaian kinerja adalah untuk
meningkatkan kinerja pelaksanaan UKM
maupun UKP
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan Kebijakan perencanaan puskesmas dan
penilaian kinerja penilaian kinerja menyebutkan Indikator-
indikator yang ditetapkan untuk penilaian
kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Pentahapan dibuat per bulan
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan Belum ada Rencana monitoring penilaian Agar dibuat rencana monitoring penilaian kinerja dan
secara periodik untuk mengetahui kemajuan kinerja, hasil dan tindak lanjutnya buat rekam bukti pelaksanaan dan tindak lanjutnya.
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Hasil penilaian kinerja dan distribusi
dan diumpan balikkan pada pihak terkait hasil penilaian kinerja pada Dinas
Kesehatan, dan pihak-pihak terkait
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan Ada Hasil pembandingkan data kinerja
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan terhadap standar dan kajibanding dengan
dilakukan juga kajibanding Puskesmas lain, serta tindak lanjutnya
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Rekam tindak lanjut penilaian kinerja
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan dalam bentuk upaya perbaikian kinerja
Puskesmas
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk RUK yang memuat data dan analisis
perencanaan periode berikutnya penilaian kinerja
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya Laporan penilaian kinerja dan tindak
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan lanjut kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen P
Puskesmas : Mayung
Kabuaten/Kota : Cirebon
KRITERIA 2.1.1.
Elemen Penilaian
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata
kesehatan
ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio

jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
kesehatan
Jumlah
KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat.
Jumlah
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan

kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut
Jumlah
KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Jumlah
KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai

jenis pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap
peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan

medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non

medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan

izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
Jumlah
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap
jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga

yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung

jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada

posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
tugas
Jumlah
KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/
penyempurnaan struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap
pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah
KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah
KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya

Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
dibakukan.
Jumlah
KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat

dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.

EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi
dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan

untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas

untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi

dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah
KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko

akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap

gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah
kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual
dan penanggung jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai
rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan

terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah
KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian
kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.

Jumlah
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola

keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan
dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,

dan retrieving (pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses

menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi.
Jumlah
KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-

pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak
dan kewajiban pengguna.
Jumlah
KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola

Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah
KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola

pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
evaluasi
Jumlah
KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas

sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik

roda empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai
program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
FAKTA DAN ANALISIS

Pendirian Puskesmas tahun 2005, sebelum Permenkes
75/2014
Ada Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam
pendirian puskesmas
Ada Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan

ketersediaan pelayanan
Bukti izin operasional puskesmas: no
440/Kep.196/Dinkes/2016
Bangunan Puskesmas sudah permanent
Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal atau

unit lain.
Bangunan Puskesmas sudah memenuhi persyaratan
lingkungan sehat, ada SPAL, IPAL
Tersedia ruang untuk BP, BP Gigi, R.KIA,

R.Anak/MTBS, Lab, R.Tindakan, R.Pendaftaran,
R.Obat, R.Medrec, R.Konsultasi, R.Pojok ASI,
R.Vaksin, R.Lansia, TB Kusta.
Denah Puskesmas
Pengaturan ruang sudah mengakomodasi kepentingan

pasien anak-anak dan Usila
Prasarana Puskesmas tersedia sesuai dengan kebutuhan
ruangan.
Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan
pemeliharaan
Belum cukup bukti pelaksanaan monitoring, hasil
monitoring
Belum dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
Puskesmas
Belum dilakukan tindak lanjut monitoring
Daftar inventaris peralatan medis dan non medis: KIB

A, B, C, D, E
Ada Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan
pemeliharaan
Belum dilakukan monitoring dan belum cukup bukti
pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
Belum cukup bukti pelaksanaan monitoring, hasil

monitoring
Belum ada Bukti tindak lanjut
Ada Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, jadwal, dan

bukti pelaksanaan kalibrasi
Tidak ada peralatan yang memerlukan perizinan
Ada Profil kepegawaian Kepala Puskesmas: kepala

puskesmas adalahkompetensi
Ada Persyaratan tenaga kesehatan
Kepala Puskesmas.
Ada Uraian tugas Kepala Puskesmas, namun ditanda
tangan oleh Kepala Puskesmas sendiri.
Ada Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan

Kepala Puskesmas
Ada Bukti analisis kebutuhan tenaga: Analisis Beban

Kerja
Ada Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga
yang ada
Ada Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga
terhadap persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan,
dan tindak lanjut
Ada Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada
Bukti berupa surat izin sesuai yang dipersyaratkan: SIP,

SIPB, STR
Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, nomor:
A.2/035/SK/PKM.MYG/I/2017
Ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan
Penanggung jawab program Puskesmas, namun tidak
sesuai antara judul dan isi.
Ada SOP komunikasi dan koordinasi, namun tidak
sesuai antara judul dan isi (pengertian, proedur)
Ada Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung

jawab program dan pelaksana kegiatan
Ada Uraian tugas Kepala Puskesams, Penanggung

jawab program dan pelaksana kegiatan
Ada Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas
Ada Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi

Puskesmas
Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi, berupa
usulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Ada Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program, dan Pelaksana kegiatan
Ada Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana

pengembangan kompetensi Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program, dan pelaksana kegiatan
Ada Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi.
Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di

Puskesmas yang update
Ada Bukti pelaksanaan rencana pengembangan

kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb)
Belum ada Bukti evaluasi dan tindak lanjut penerapan
hasil pelatihan
Ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban

mengikuti program orientasi bagi Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan
yang baru, namun tidak sesuai antara judul dan isi.
Ada Kerangka acuan program orientasi, bukti
pelaksanaan kegiatan orientasi
Ada SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan

pelatihan.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan

tata nilai Puskesmas, namun tidak sesuai antara judul
dan isi.
Ada SOP tentang Komunikasi visi, misi, tujuan dan tata

nilai Puskesmas, namun tidak sesuai antara judul dengan
pengertian, tujuan dan prosedur.
Ada SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan
tujuan Puskesmas, namun tidak ssuai antara judul dan
pengertian, prosedur.. Bukti pelaksanaan peninjauan
ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan program dan
pelayanan
Ada SOP tentang penilaian kinerja yang mencerminkan
penilaian kesesuaian terhadap visi, misi, tujuan, tata
nilai Puskesmas, namun tidak sesuai antara judul dan
pengertian, prosedur
Ada Bukti-bukti pelaksanaan pengarahan yang

dilakukan oleh kepala Puskesmas kepada penanggung
jawab, penanggung jawab pada pelaksana, baik melalui
rapat pertemuan maupun kegiatan konsultatif
Ada SOP penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja,

namun tidak sesuai antara judul dengan isi (pengertian,
prosedur)
Ada Stuktur organisasi tiap program.
Ada SOP pencatatan dan pelaporan. Dokumen

pencatatan dan pelaporan,
Ada Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung

jawab program dan pelaksana kegiatan yang
menunjukkan tanggung jawab untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat.
Ada SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan

maupun pelaksanaan program Puskesmas.
Ada SOP komunikasi dengan sasaran program dan

masyarakat tentang penyelenggaraan program dan
kegiatan Puskesmas.
Ada SOP, kerangka acuan/pedoman penilaian,

instrumen penilaian akuntabilitas para penanggung
jawab
Ada SK Kepala Puskesmas namun belum ada SOP
tentang pendelegasian wewenang dengan kriteria yang
jelas
Ada SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana

kepada Penanggung jawab program dan pimpinan
Puskesmas untuk perbaikan kinerja, namun tidak sesuai
antara judul dan isi (pengertian, prosedur).
Ada hasil lokakarya mini lintas program dan lintas

sektor yang membahas identifikasi dan peran pihak-
pihak terkait dalam penyelenggaran program dan
kegiatan Puskesmas
Ada Uraian tugas dari masing-masing pihak terkait.
Tidak ada Bukti pelaksanaan komunikasi dan koordinasi
dg pihak-pihak tekait.
Ada Bukti pelaksanaan evaluasi peran pihak terkait dan
tindak lanjut, namun tidak per kegiatan
Ada Panduan (manual) mutu Puskesmas, Pedoman

Pelayanan Puskesmas, namun belum tercantum struktur
organisasi dan uraian tugas Tim Manajemen Mutu, dan
Pedoman/Kerangka acuan Penyelenggaraan Program
belum mencakup semua kegiatan program peningkatan
mutu dan kinerja Puskesmas.
Ada Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan

untuk masing-masing Upaya Puskesmas
Ada SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya

Puskesmas, namun tidak sesuai antara judul dan
pengertian, prosedur.
SK, Pedoman, dan SOP pengendalian dokumen dan
SOP pengendalian rekaman
Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka

acuan, dan SOP.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal,
Komunikasi internal dapat dilakukan melalui kegiatan
lokakarya mini, pertemuan-pertemuan, kegiatan
konsultasi maupun koordinasi
Ada SOP komunikasi internal
Ada Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal.
Ada Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi

internal.
Belum ada Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil
komunikasi internal.
Ada Bukti dilakukan kajian dampak negatif kegiatan

Puskesmas terhadap lingkungan.
Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang penerapan

manajemen risiko. Panduan manajemen risiko. Hasil
pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi risiko,
analisis risiko pencegahan risiko.
Ada Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap
ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan
pencegahannya.
Ada Identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan

kesehatan yang ada di wilayah kerja
Ada Program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas

pelayanan kesehatan, jadual dan penanggung jawab tiap
kegiatan pembinaan
Tidak ada Rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan
jaringan dan jejaring
Belum ada Rekam tindaklanjut kegiatan pembinaan
Belum ada Rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan

jejaring dan pelaporannya
Kepala Puskesmas selalu mengikutsertakan Penanggung
jawab dan pelaksana kegiatan dalam penyusunan RUK,
RPK, penggunaan anggaran dan monitoring.
Ada SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola

keuangan.
Ada Panduan penggunaan anggaran.
Ada Panduan pembukuan anggaran.

Ada SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan,
namun tidak sesuai antara judul dan isi (pengertian,
tujuan dan prosedur).
Belum ada Hasil audit kinerja pengelola keuangan.

keuangan.
keuangan.
Ada Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana
anggaran, dokumen proses pengelolaan keuangan.
Ada Dokumen laporan dan pertanggungjawaban

keuangan.
Belum cukup bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit
keuangan.
Ada SK Kepala Puskesmas tenatang data dan informasi

apa saja yang harus ada di Puskesmas (lihat pada pokok
pikiran). Namun belum ada SK pengelola informasi
dengan uraian tugas dan tanggung jawab.
Ada SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving
(pencarian kembali) data.
Ada SOP analisis data.
Ada SOP pelaporan dan distribusi informasi.
Ada Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaann data

dan informasi.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban
sasaran program dan pasien pengguna pelayanan
Puskesmas. Brosur, leaflet, poster ttg hak dan
kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna jasa
Puskesmas.
Ada Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban

sasaran program dan pasien/pengguna jasa Puskesmas.
Ada SK Kepala Puskesmas dan SOP untuk memenuhi

hak dan kewajiban pengguna.
Ada SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang

peraturan internal yang berisi peraturan bagi karyawan
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan di Puskesmas.
Ada Peraturan internal karyawan sesuai dengan visi,

misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas
Ada SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan

kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga,
namun belum ada SK Penetapan Pengelola Kontrak
Kerja
Ada Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan
pihak ketiga.
Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak
ketiga ada kejelasa kegiatan yang harus dikerjakan,
peran dan tanggung jawab masing-masing
Ada Kejelasan indikator dan standar kinerja yang

dituangkan dalam dokumen kontrak atau perjanjian
kerja sama
Ada Bukti pelaksanaan monitoring kinerja pihak ketiga
berdasar kontrak atau perjanjian kerjasama
Ada Bukti tindak lanjut hasil monitoring

barang.
Ada Daftar inventaris
Ada Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan

program pemeliharaan.
Belum ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas.
Ada gudang untuk penyimpanan sarana dan peralatan.
Ada SK penanggung jawab kebersihan lingkungan

Puskesmas. Namun belum ada Program kerja kebersihan
lingkungan.
Belum ada program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas
Ada SK Penanggung jawab kendaraan Program kerja

perawatan kendaraan.
Belum ada program kerja pemeliharaan kendaraan
Ada Dokumen pencatatan dan pelaporan barang

inventaris.
mas.(KMP).
REKOMENDASI
Agar dibuta rencana monitoring, lakukan sesuai dengan
rencana dan buat rekam hasil pelaksanaan monitoring.
Agar dilakukan monitoring terhadapa fungsi prasarana
Puskemas, buat rekam kegiatan monitoring.
Agar dilakukan tindak lanjut hasil onitoring, dan buat rekam

kegiatan tindak lanjut monitoring.
Agar dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan peralatan

medis dan non medis, buat rekam kegiatan monitoring.
Agar dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan medis

dan non medis, buat rekam pelaksanaan monitoring.
Agar dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring, buat

rekam hasil tindak lanjutnya.
Perlu dikaji kembali alat yang perlu dikalibrasi adalah alat yang
perlu untuk pengukuran dan bandingkan dengan biaya
kalibrasi.
Agar diusulkan ke Dinas Kesehatan untuk dibuatkan uraian

tugas Kepala Puskesmas agar ada kesamaan dengan Kepala
Puskesmas se Kabupaten.
Perbaiki redaksi menimbang, diktum kesatu, dan lampiran
Perlu pemahaman semua staf tentang mekanisme komunikasi

dan koordinasi, lakukan sesuai dengan SOP dan buat rekam
kegiatan. Perbaiki redaksi pengertian, prosedur
Agar dilakukan evaluasi dan tindak lanjut penerapan hasil
pelatihan.
Perbaiki konsideran menimbang point b
Perlu pemahaman tentang mekanisme mengikuti seminar,

pendidikan dan pelatihan. Lakukan sesuai dengan SOP.
Perbaiki judul, konsideran menimbang, diktum kesatu, kedua,

ketiga
Perlu pemahaman semua staf tentang mekanisme komunikasi

visi, misi, tujun dan tata nilai Puskesmas. Perbaiki redaksi
pengertian, prosedur, tujuan
Perlu pemahaman tentang mekanisme peninjauan ulang tata

nilai dan tujuan Puskesmas, lakukan sesuai SOP dan buat
rekam hasil peninjauan ulang tata nilai dan tujuan Puskesmas.
Perbaiki redaksi pengertian, tujuan dan prosedut
Perlu pemahaman tentang mekanisme penialian kinerja yang
mencerminkan penilaian kesesuaian terhadap visi, misi, tujuan
dan tata nilai Puskesmas, lakukan sesuai SOP dan buat rekam
kesesuaian penilaian kinerja. Perbaiki pengerttian, prosedur
Agar dibuat buku register pengarahan/konsultasi oleh kepala

Puskesmas kepada penanggung jawab dan pelaksana kegiatan.
Perlu pemahaman semua staf tentang mekanisme penilaian

kinerja, lakukan sesuai dengan SOP. Perbaiki pengertian,
prosedur
Perlu ditingkatkan pemahaan tentang mekanisme

pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan dan
pelaksanaan program/kegiatan, lakukan sesuai dengan SOP.
Perlu pemahaman tentang mekanisme komunikasi dengan

sasaran program dan masyarakat tentang penyelenggaraan
program dan kegiatan Puskesmas, lakukan sesuai SOP dan buat
rekam kegiatannya.
Perlu pemahaan tentang mekanisme penilaian akuntabilitas

para penanggung jawab, lakukan sesuai dengan SOP, Lakukan
sesuai dengan SOP.
Agar dibuat SOP Pedelegasian wewenang, lakukan sesuai
deengan SOP.
Perlu pemahaman tentang mekanisme umpan balik

(pelaporan) dari pelaksana kepada penanggung jawab program
dan pimpinan Puskesmas, lakukan sesuai dengan SOP, Buat
rekam kegiatannya. Perbaiki judul, pengertian, prosedur
Agar dilakukan dan buat rekam kegiatan pelaksanaan

komunikasi dan koordinasi dengan pihak terkait.
Agar dilakukan evaluasi peran pihak terkait dan tindak
lanjutnya per kegiatan masing-masing pihak terkait.
Lengkapi Pedomen manual mutu dengan strutur dan uraian

tugas Tim manajemen mutu dan lengkapi progra kerja dengan
kegiatan Survei kepuasan pelanggan, tindakan korektif dan
tindakan preventif.
Perlu pemahaman tentang mekanisme pelaksanaan kegiatan-

kegiatan Upaya Puskesmas, lakukan sesuai dengan SOP.
Perbaikan judul, pengertian, prosedur
Perlu pemahaman tentang mekanisme pengendalian dokumen

dan rekaman, lakukan sesuai dengan SOP. Perbaikan judul,
pengertian, tujuan, prosedur
Perlu pemahaan semua staff tentang mekanisme komunikasi
internal, lakukan sesuai dengan SOP.
Agar dilkukan dan buat rekam kegiatan tindak lanjut

rekomendasi hasil komunikasi internal.
Agar dilakukan pembinaan terhadap jaringan dan jejaring

jasilitas pelayanan Puskesmas dan buat rekam hasil
pembinaan.
Agar dilakukan dan buat rekam tindak lanjut kegitan

pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas.
Agar dibuat dokuentasi dan pelaporan pelaksanaan pembinaan
jaringan dan jejaring Puskesmas.
Perlu pemahaman tentang mekanisme penilaian kinerja
pengelola keuangan, lakukan sesuai dengan SOP, dan buat
rekam hasil audit pengelola keuangan. Perbaiki redaksi
pengertian, tujuan, prosedur
Agar dibuat laporan hasil kinerja pengelola keuangan.
Agar dibuat rekam pelaksanaan dan tindak lanjut audit

keuangan.
Agar dibuat SK pengelola informasi dan uraian tugasnya.

Perbaiki SK: konsideran menimbang, diktum, lampiran
Perlu pemahaman tentang mekanisme pengumpulan,

penyimpanan dan retrieving (pencarian kembali) data, lakukan
sesuai dengan SOP.
Perlu pemahaan semua staf tentang mekanisme analisis data,

lakukan sesuai dengan SOP.
Perlu pemahaman tentang mekanisme pelaporan dan
distribusi informasi, lakukan sesuai dengan SOP.
Agar dibuat juga SK pengelola kontrak kerja
Agar dibuat program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan
Puskesmas.
Agar dibuat program kerja kebersihan lingkungan dan

laksanakan serta buat rekam hasil pemeliharaan kebersihan
Puskesmas.
Agar dibuat program kerja pemeliharaan kendaraan dan

lakukan sesuai dengan program kerja serta buat rekam hasil
pemeliharaan kendaraan.
BAB.III. Peningkatan Mutu Pusk
Puskesmas : Mayung
Kab/ Kota : Cirebon
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab

Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas

dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah
KRITERIA 3.1.3.
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum

pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat

adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai

ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif.
Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab

Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana

kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam

bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK penanggung jawab manajemen mutu, namun tidak
sesuai antara judul SK dengan konsideran menimbang, diktum.
Ada Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab penanggung

jawab manajemen mutu.
Ada Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas, namun
belum tercantum struktur orgnisasi dan uraian tugas Tim
manajemen mutu.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu.
Ada Bukti yang menunjukkan adanya Komitmen bersama

seluruh jajaran puskesmas untuk meningkatkan mutu dan
kinerja (pernyataan tertulis, foto).
Ada Rencana tahunan program/kegiatan perbaikan mutu dan

kinerja puskesmas.
Ada Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja,

namun belum ada notulen pertemuan tinjauan manajemen.
Ada SOP pertemuan tinjauan manajemen. Belum cukup bukti
hasil-hasil pertemuan dan rekomendasi (tidak ada notulen
pertemuan tinjauan manajemen)
Ada Rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan

manajemen, bukti dan hasil pelaksanaan tindak lanjut: survei
kepuasan pelanggan; perbaikan alur loket pendaftaran, namun
tidak ada analisisnya.
Belum semua staf memahami tugas dan kewajiban untuk

meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas.
Ada Identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-masing.
Tidak ada Notulen rapat atau catatan yang menunjukkan adanya

penjaringan aspirasi atau ide-ide dari pihak terkait untuk
perbaikan. Rencana program perbaikan mutu, dan bukti
pelaksanaan.
Ada Laporan kinerja, Analisis data kinerja.
Ada SOP audit internal. Pembentukan tim audit internal.

Pelatihan tim audit internal. Program kerja audit internal,
namun tidak sesuai antara judul dan pengertian, prosedur.
Ada Laporan hasil audit internal, namun belum lengkap dengan

hasil kajian temuan audit internal.
Belum ada Tindak lanjut tertulis, masih dalam proses

pelaksanaan.
Ada bukti melakukan rujukan ke Dinas Kesehatan atau pihak
lain yang berkompeten jika Puskesmas tidak dapat
menyelesaikan masalah hasil rekomendasi audit internal. (Jika
tidak ada masalah yang perlu dirujuk ke pihak yang lebih
kompeten, maka untuk EP ini dapat diberlakukan TDD)
Ada SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja

Puskesmas, namun tidak sesuai antara judul dan isi (pengertian,
prosedur).
Ada Bukti pelaksanaan survei kepuasan pelanggan.
Ada Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan: survei

kepuasan pelanggan.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator mutu

dan kinerja Puskesmas, namun tidak sesuai antara judul dan isi.
Ada data hasil pengumpulan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik.
Belum cukup bukti peningkatan kinerja pelayanan sebagai akibat
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan
Ada SOP tindakan korektif, namun tidak sesuai antara judul

dan isi (prosedur)
Ada SOP tindakan preventif, namun tidak sesuai antara judul

dan isi (pengertian, tujuan dan prosedur)
Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak

sesuai: membersihkan lantai yang licin dan memasang handrail
Ada Rencana kajibanding (kerangka acuan kaji banding), nmun

tidak lengkapwaktu dan tempat, jadwal kaji banding
Ada Instrumen kaji banding namun tidak terinci, cuma tentang
tata cara penyusunn dokumen, penomoran surat dokumen
Ada dokumen pelaksanaan kaji banding , namun kurang

lengkap laporan yng dibuat
Belum cukup bukti Analisis hasil kaji banding
Belum cukup bukti tertulis Rencana tindak lanjut kaji banding.
Belum cukup bukti tertulis hasil tindak lanjut kaji banding.
Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

penyelenggaraan kegiatan kaji banding.
REKOMENDASI
Perbaiki redaksi konsideran menimbang, dan diktum kesatu.
Lengkapi Pedoman manual mutu dengan Struktur Organisasi dan

uaraian tugas Tim manajemen mutu, dan perbaiki sistematiknya
Perbaiki redaksi konsideran menimbang, dan lengkapi dengan

lampiran.
Lengkapi program kegiatan dengan kegiatan pengukuran, analisis

dan penyempurnaan sasaran kinerja, Tindakan korektif, Tindakan
preventif, baik UKM maupun UKP: Survei Kepuasan Pelanggan,
Penilaian Kinerja Puskesmas, Audit Internal, Pertemuan Tinjauan
Manajemen,
Lengkapi dokumen tinjauan manajemen lengkap dengan KAK, surat

undangan, daftar hadir, notulen, RTL, Tindak lanjut serta
evaluasinya.
Perlu pemahaman semua staff tentang mekanisme pertemuan
tinjauan manajemen.
Agar dilakukan analisis dan rencana tindak lanjutnya.
Agar semua staff memahamitugas dan kewajiban untuk

meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas, lakukan evaluasi
secara periodik.
Agar dilakukan pertemuan penjaringan aspirasi dan ide-ide dari

pihak terkait untuk perbaikan mutu, Buat rekam kegiatan
pertemuan penjaringan aspirasi dan ide-ide dari pihak terkait.
Perlu ditingkatkan pemahaman semua staff tentang mekanisme

audit internal, buat program kerja audit internal. Perbaiki redaksi
pengertian, prosedur.
Agar dilengkapi laporan hasil audit internal dengan hasil kajian, dan
Rencana tinak lanjut.
Agar dilakukan analisis dan rencana tindak lanjut hasil audit

internal. Lukukan tindak lanjut dan buat rekam bukti kegiatan
tindak lanjut.
Perlu pemahaman semua staf tentang mekanisme untuk
mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja Puskesmas dan
lakukan sesuai dengan SOP. Perbaiki redaksi pengertian, prosedur
Perbaiki redaksi menimbang, diktum kesatu, kedua, lihat pokok

pikiran.
Agar dilakukankajian terhadap peningkatan kinerja dengan upaya

perbaikan mutu dan kinerjapenyelenggaraan pelayanan
Perlu pemahaman semua staf tentang mekanisme tindakan

korektif agar tidak terulang kembali, lakukan sesuai dengan SOP.
Perbaiki redaksi prosedur
Perlu pemahaman semua staf tentang mekanisme tindakan

preventif, lakukan agar tidak terjadi masalah. Perbaiki redaksi
pengertian, prosedur, tujuan
Agar dilengkapi kerangka acuan kaji banding dengan waktu dan

tempat, jadwal rinci kaji banding.
Agar dibuat instrumen kaji banding sesuai dengan tujuan kaji
banding, buat matrik uraian pertanyaan dan data yang ada di
Puskesma sebagai pembanding dengan Puskesmas kaji banding.
Lengkapi laporan kaji banding dengan analisis hasil kaji banding,

rencana tindak lanjut, dan lakukan tindak lanjut.
Agar dilakukan analisis perbandingan dengan Puskesmas kaji
banding
Agar dilakukan rencana tindak lanjut hasil kaji banding sesuai
dengan kesenjangan hail kaji banding.
Agar dilakukan dan buat dokumentasi hasil tindak lanjut hasil kaji
banding.
Agar dilakukan evaluasi terhadap penyelenggaraan kegiatan kaji

banding.
BAB.IV. Program Puskesmas yang Beror
Puskesmas MAYUNG
Kab./Kota CIREBON
Tanggal 20 S/D 24 AGUSTUS 2017
Surveior ABDUL KADAR, SKM, M.KES

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam

rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap

perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana

yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan

informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat

dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah
KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk

menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.5.
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media

komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.

Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah
KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.

Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
FAKTA DAN ANALISIS
Ada bukti pelaksanaan identifikasi kebutuhan dengan sasaran

masyarakat, berupa instrumen, hasil dan data mentah hasil survei
Ada bukti KA dan instrumen survei identifikasi kebutuhan

dan harapan masyarakat
Tidak ada bukti RUK dan RPK sesuai dengan hasil survei
Tidak ada rencana kegiatan yang ditandatangani kepala puskesmas

dan penanggung jawab UKM
Ada bukti sosialisasi kegiatan kepada masyarakat, kelompok

dan individu sasaran
Ada bukti sosialisasi kepada lintas program dan lintas sektor
Tidak ada rencana kegiatan dari masing-masing program

UKM yang berdasarkan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat
Ada kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik
pelaksanaan kegiatan UKM
Ada dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan

tindak lanjut
Tidak ada bukti telah dilakukan pembahasan terhadap
umpan balik dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, pelaksana,
lintas program, dan jika diperlukan dengan lintas sektor
terkait.
Tidak ada bukti perbaikan rencana pelaksanaan program/kegiatan

UKM
Ada bukti tindak lanjut dan ada bukti evaluasi terhadap

perbaikan yang dilakukan.
Ada kegiatan yang berdasarkan indentifikasi masalah akibat ada

perubahan regulasi/kebijakan
Ada hasil identifikasi peluang perbaikan inovatif melalui proses

PDCA
Ada bukti pembahasan peluang inovatif dalam bentuk pertemuan

peluang pengembangan yang dihadiri oleh staf, Camat, Kades,
lurah, tokoh agama dan tokoh kader
Sudah ada penyusunan rencana, pelaksanaan dan evaluasi

pelaksanaan kegiatan-kegiatan inovatif
Ada bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan inovatif disampaikan

melalui musrenbang, rakor lintas sektor, minilok tribulanan
Ada jadual kegiatan tetapi tidak sesuai dengan rencana
program kegiatan.
Semua kegiatan UKM dilaksanakan oleh tenaga yang seusai

dengan kompetensinya
Ada bukti penyampaian informasi jadwal dan pelaksanaan
kegiatan kepada sasaran
Pelaksanaan kegiatan tidak sesuai dengan rencana jadual.
Ada bukti telah dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan kegiatan
Ada bukti penyampaian informasi pelaksanaan kegiatan kepada

sasaran
Ada bukti penyampaian informasi tentang kegiatan UKM kepada

lintas program
Ada bukti penyampaian informasi tentang program/kegiatan UKM
kepada lintas sektor
Ada bukti kegiatan evaluasi tentang pemberian informasi

kepada sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait
Tidak ada bukti rencana tindak lanjut, dan Tindak lanjut hasil
evaluasi.
Ada bukti semua pelaksana program telah memastikan waktu dan

tempat pelaksanaan kegiatan UKM.
Pelaksanaan kegiatan UKM telah dilakukan dengan metode dan

teknologi yang dikenal oleh masyarakat
Ada alur dan tahapan kegiatan tetapi belum dikomunikasikan

kepada masyarakat atau sasaran
Ada hasil evaluasi akses masyarakat terhadap kegiatan UKM tetapi

belum semua kegiatan UKM
Belum ada tindak lanjut dari hasil evaluasi akses masyarakat
terhadap kegiatan UKM
Tidak ada bukti telah dilakukannya komunikasi tentang

penyampaian informasi waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan termasuk jika terjadi perubahan waktu atau tempat.
Ada SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan

kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan
sasaran kegiatan UKM dan/atau masyarakat.
Ada SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan

kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan
lintas program dan lintas sektor.
Penanggung jawab UKM telah melakukan monitoring terhadap

ketepatan waktu ketepatan tempat dan ketepatan sasaran .
Ada bukti pelaksanaan evaluasi terhadap ketepatan waktu dan

tempat, tetapi belum terhadap ketepatan sasaran kegiatan
UKM.
Ada bukti tindak lanjut dari hasil evaluasi ketepatan waktu, dan
tempat tetapi masih berupa rencana yang tidak dirinci
Ada hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan

kegiatan UKM
Ada bukti kegiatan analisis masalah dan hambatan terhadap

pelaksanaan kegiatan yang bermasalah.
Ada rencana tindak lanjut dari hasil analisis masalah dan

hambatan
Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut dari RTL

Ada bukti bahwa Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana telah mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut yang
dilakukan.
Ada Surat Keputusan tentang media komunikasi yang

digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM akan tetapi belum lengkap sesuai dengan
meliputi semua media yang digunakan selama ini.
Ada Surat Keputusan tentang media komunikasi yang

digunakan untuk memberikan umpan balik terhadap keluhan
masyarakat atau sasaran kegiatan UKM harus sesuai dengan
yang digunakan selama ini .
Ada bukti bahwa Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis terhadap
keluhan.
UKM Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap keluhan.
UKM Puskesmas, dan pelaksana telah memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran tentang tindak
lanjut yang telah dilakukan untuk menanggapi keluhan.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target

pencapaian kinerja UKM.
Ada bukti Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana

mengumpulkan data berdasarkan indikator yang ditetapkan.
Ada hasil analisis pencapaian sesuai indikator kegiatan UKM.
Ada bukti tindak lanjut terhadap hasil analisis pencapaian

indikator.
Ada dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut berdasarkan

analisis capaian indikator.
ran (PPBS)
REKOMENDASI
RUK dan RPK juga harus berdasarkan survei kebutuhan dan

harapan masyarakat.
Rencana kegiatan yang berdasarkan hasil survei kebutuhan dan

harapan masyarakat harus ditandatangani oleh penanggung jawab
UKM dan kepala puskesmas.
Setiap kegiatan UKM harus disusun dalam rencana kegiatan

yang berdasarkan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat
Harus ada bukti bahwa telah dilakukan pembahasan terhadap
umpan balik dari masyarakat dan sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, pelaksana,
lintas program, dan jika diperlukan dengan lintas sektor terkait.
Harus ada bukti telah dilakukan perbaikan rencana pelaksanaan

program/kegiatan UKM akibat umpan balik dari masyarakat/sasaran.
Jadual kegiatan harus sesuai dengan rencana program/kegiatan.
Pelaksanaan kegiatan harus sesuai dengan jadual yang sudah

ditetapkan sebelumnya
Harus ada bukti dokumen rencana tindak lanjut, dan Tindak

lanjut hasil evaluasi kejelasan informasi.
Alur dan tahapan kegiatan harus dikomunikasikan kepada

masyarakat/sasaran
Harus ada bukti telah dilakukan evaluasi akses masyarakat terhadap

kegiatan UKM
Harus ada bukti tindak lanjut dari hasil evaluasi akses masyarakat
terhadap kegiatan UKM
Harus ada bukti telah dilakukannya komunikasi tentang

penyampaian informasi waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
termasuk jika terjadi perubahan waktu atau tempat.
Ada bukti yang valid tentang tindak lanjut dari hasil evaluasi
ketepatan waktu, dan tempat tetapi tidak ada bukti evaluasi
ketepatan sasaran
Media komunikasi yang digunakan untuk menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran kegiatan UKM yang tercantum dalam
SK harus sesuai dengan kenyataan yang digunakan selama ini.
Media komunikasi yang digunakan untuk memberikan umpan

balik dari masyarakat atau sasaran kegiatan UKM yang
tercantum dalam SK harus sesuai dengan kenyataan yang
digunakan selama ini.
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program
Puskesmas MAYUNG
Kab./Kota CIREBON
KRITERIA 5.1.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka

acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi

terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah
KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.1.5
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.

pelaksana melakukan analisis risiko.

pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.

pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi

menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah
KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah
KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.
Jumlah
KRITERIA 5.2.3.
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan

prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,

dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah
KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
tugas sesuai dengan waktu yang ditetapkan
oleh penanggung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah
KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan

bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor

didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.4.2.
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.

melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.

melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.2.
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

monitoring.
memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.5.3.
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja.
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.6.1.
UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk

perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.6.2.
memberikan arahan kepada pelaksana untuk
melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.6.3.
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja

paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah
KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
Jumlah
KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Pelaksana.
Pelaksana memahami aturan tersebut.

Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK persyaratan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas
Ada SK Penetapan Penanggung jawab UKM Esensial

tetapi belum ada untuk penanggung jawab UKM
Pengembangan .
Ada bukti bahwa Kepala Puskesmas telah melakukan

analisis kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
Belum ada rencana peningkatan kompetensi
Penanggung jawab UKM Puskesmas.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti

program orientasi bagi penanggung jawab dan pelaksana
UKM baru
Ada Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan

oleh Kepala Puskesmas
Ada SOP dan bukti pelaksanaan orientasi tetapi masih

untuk pegawai baru sedang untuk PJ.UKM dan
pelaksana program baru belum ada.
Kepala Puskesmas belum melakukan evaluasi terhadap

pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai baru yang
ditugaskan di UKM.
Ada SK tentang tata nilai akan tetapi belum memuat
tujuan dan sasaran UKM.
Ada bukti pelaksanaan komunikasi tata nilai kepada

pelaksana, sasaran, lintas program, dan lintas sektor
tetapi komunikasi tentang tujuan dan sasaran belum
dilakukan.
Ada bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap

sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai.
Ada bukti pelaksanaan pembinaan oleh penanggung

jawab UKM kepada pelaksana
Ada notulen pembinaan tentang tujuan, tahapan

pelaksanaan, dan tehnis pelaksanaan kegiatan untuk
kegiatan baru
Ada bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal

pelaksanaan pembinaan dilakukan secara periodik.
Ada bukti komunikasi dengan lintas program dan lintas

sektor tentang jadual pelaksanaan kegiatan UKM tetapi
belum tentang tujuan dan tahapan
Ada bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan

lintas sektor oleh penanggung jawab tentang
pelaksanaan kegiatan
Belum ada bukti kesepakatan peran masing-masing yang

diidentifikasi dan disepakati melalui lokakarya mini.
Tidak ada bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut

pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program
dan lintas sektor oleh penanggung jawab UKM
Sudah ada bukti tertulis bahwa Penanggung jawab UKM
Puskesmas telah melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan masyarakat
akan tetapi belum semua program/kegiatan dan sebagian
masih berorientasi pasien (UKP)
Ada bukti tertulis bahwa Penanggung jawab UKM

Puskesmas dan pelaksana telah melakukan analisis
risiko kegiatan UKM terhadap lingkungan dan
masyarakat akan tetapi belum seluruhnya.
Ada bukti tertulis bahwa Penanggung jawab UKM

Puskesmas dan pelaksana telah merencanakan upaya
Tidak ada bukti tertulis bahwa Penanggung jawab UKM

Puskesmas dan pelaksana telah melakukan upaya
Tidak ada bukti tertulis bahwa Penanggung jawab UKM
Puskesmas telah melakukan evaluasi terhadap upaya
Tidak dilakukan minimalisasi akibat risiko (tindak
lanjut), dan kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
karena tidak pernah terjadi kejadian yang tidak
diharapkan.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana
untuk memfasilitasi peran serta masyarakat.
Sudah ada bukti rencana kegiatan pemberdayaan

masyarakat, kerangka acuan, dan SOP pemberdayaan
masyarakat.
Ada SOP pelaksanaan SMD, Dokumentasi pelaksanaan
SMD, dan hasil SMD. Sebagai bukti keterlibatan
masyarakat/sasaran
Ada SOP komunikasi dengan dengan masyarakat dan
sasaran UKM Puskesmas.
Ada bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM

Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat/swasta.
Ada RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap

UKM.
Ada RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap
UKM.
Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada RUK
maupun RPK yang bersumber dari APBN, APBD,
swasta, dan swadaya masyarakat dalam kegiatan UKM
Ada kerangka acuan kegiatan tiap UKM yang disusun

oleh penanggung jawab UKM
Ada jadwal kegiatan tiap UKM yang disusun oleh

penanggung jawab UKM dan pelaksana
Ada bukti kegiatan kajian kebutuhan masyarakat

dilakukan
Ada bukti hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dilakukan oleh penanggung jawab UKM dan pelaksana.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab membahas hasil

kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan RUK.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas

membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil
kajian kebutuhan dan harapan sasaran dimasukkan
dalam penyusunan RPK.
Ada bukti bahwa pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
harapan dan usulan masyarakat/sasaran.
Ada bukti Penanggung jawab UKM Puskesmas telah

melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
Ada SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan

monitoring.
Ada SOP pembahasan hasil monitoring, bukti
pembahasan, rekomendasi hasil pembahasan.
Ada bukti telah dilakukan penyesuaian rencana kegiatan

oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, lintas program dan lintas sektor terkait
berdasarkan hasil monitoring, dan jika ada perubahan
yang perlu dilakukan untuk menyesuaikan dengan
kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran.
Ada SOP perubahan rencana kegiatan.
Ada dokumentasi hasil monitoring.
Ada bukti hasil pembahasan perubahan rencana kegiatan

didokumentasikan.
Tidak ada dokumen uraian tugas Penanggung jawab

UKM yang ditetapkan oleh kepala puskesmas.
Ada dokumen uraian tugas pelaksana yang ditetapkan

oleh kepala puskesmas, akan tetapi isinya masih
mengutamakan jabatan sebagai tenaga fungsioanl sesuai
dengan jenis pendidikannnya
Ada uraian tugas yang isinya hanya tugas, tidak ada
uraian tentang tanggung jawab, dan kewenangan.
Ada uraian tugas terbagi dalam tugas pokok dan tugas
integrasi.
Ada bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas kepada
pengemban tugas
Tidak ada bukti pendistribusian uraian tugas kepada
pengemban tugas
Ada bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pada
lintas program terkait yang dilakukan dalam
minilokakarya bulanan.
Tidak ada bukti Kepala Puskesmas telah melakukan

monitoring terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas dalam melaksanakan tugas berdasarkan
uraian tugas.
Ada bukti Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan monitoring terhadap pelaksana dalam
melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.
Tidak ada bukti bahwa jika terjadi penyimpangan

terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas melakukan
tindak lanjut terhadap hasil monitoring.
Tidak ada bukti terjadinya penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian

tugas, SOP kajian ulang uraian tugas.
Tidak ada bukti bahwa telah dilaksanakan kajian ulang

terhadap uraian tugas penanggung jawab dan pelaksana .
Tidak ada bukti dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
Tidak ada ketetapan hasil revisi uraian tugas oleh kepala

puskesmas berdasarkan usulan penanggung jawab UKM
Ada bukti bahwa Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas telah
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik lintas program
maupun lintas sektor untuk berperan serta aktif dalam
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Ada uraian peran lintas program untuk tiap program

UKM Puskesmas.
Ada uraian peran lintas sektor untuk tiap programUKM

Puskesmas.
Ada Kerangka acuan peran lintas sektor dan peran lintas

program.
Ada bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan
lintas sektor.
Ada SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang

mekanisme komunikasi dan koordinasi program UKM
dengan lintas program, lintas sektor dan sasaran.
Ada bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan

lintas sektor oleh penanggung jawab UKM
Ada bukti Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

pelaksana telah melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas kepada
lintas sektor terkait, tetapi tidak ada bukti dengan lintas
program terkait, dan sasaran.
Ada bukti hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi lintas
Tidak ada SK Kepala Puskesmas tentang peraturan,
kebijakan, dan prosedur-prosedur yang digunakan
sebagai acuan dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Ada panduan Pengendalian dokumen dan SOP

pengendalian dokumen dan rekam kegiatan.
Ada SOP Pengendalian dokumen eksternal dan

pelaksanaan pengendalian dokumen eskternal.
Ada SOP dan bukti Penyimpanan dan pengendalian

arsip perencanaan dan penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang monitoring

pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Ada SOP monitoring terhadap pengelolaan dan

pelaksanaan UKM
Penanggung jawab UKM Puskesmas belum sepenuhnya
memahami kebijakan dan prosedur monitoring.
Penanggung jawab UKM Puskesmas telah

melaksanakan monitoring sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
Tidak ada hasil evaluasi terhadap kebijakan dan
prosedur monitoring dilakukan setiap tahun
Ada SK evaluasi kinerja UKM
Ada SOP evaluasi kinerja.
Penanggung jawab UKM Puskesmas belum sepenuhnya

memahami kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja.
Penanggung jawab UKM telah melakukan evaluasi

kinerja secara periodik sesuai ketentuan
Tidak ada hasil evaluasi terhadap kebijakan dan
prosedur evaluasi UKM Puskesmas yang dilakukan
setiap tahun
Tidak ada bukti Kepala Puskesmas melakukan

monitoring, tetapi Penanggung jawab UKM Puskesmas
telah melakukan monitoring sesuai dengan prosedur
yang ditetapkan.
Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring.
Ada dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut

perbaikan
Ada bukti bahwa Penanggung jawab UKM Puskesmas

telah memberikan arahan kepada pelaksana untuk
telah melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.
bersama pelaksana telah melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
Ada bukti hasil kajian dan tindak lanjut hasil penilaian
kinerja dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.
Telah dilakukan pertemuan untuk membahas hasil

penilaian kinerja bersama dengan Kepala Puskesmas.
Tidak ada bukti Kepala Puskesmas melakukan penilaian

kinerja Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
dengan kebijakan dan prosedur akan tetapi Penanggung
jawab UKM telah melakukan penilaian kinerja sesuai
dengan kebijakan dan prosedur penilaian kinerja.
Ada bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja

paling sedikit dua kali setahun
Ada bukti hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan,tetapi tidak ada bukti telah
dilaporkan.
Ada SK Hak dan kewajiban sasaran .
Ada sosialisasi hak dan kewajiban sasaran kepada

sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas sektor
Ada SK aturan akan tetapi SK budaya dan tata nilai

dalam pelaksanaan UKM Puskesmas belum ada.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana

memahami aturan tetapi belum memahami budaya kerja
yang berlaku di puskesmas.
dalam melaksanakan tugasnya telah mengikuti aturan
dan tata nilai yang berlaku di puskesmas.
telah melakukan tindak lanjut jika pelaksana melakukan
tindakan yang tidak sesuai dengan aturan tersebut.
skesmas (KMPP).
REKOMENDASI
Agar dibuatkan SK penetapan penanggung jawab UKM

puskesmas
Agar dibuatkan rencana peningkatan kompetensi penanggung

jawab UKM Puskesmas Sumber Wringin.
SOP pelaksanaan orientasi harus meliputi pegawai baru,

penanggung jawab baru dan pelaksanaan program baru.
Kepala Puskesmas harus melakukan evaluasi terhadap

pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai baru yang ditugaskan
di UKM.
SK kepala puskesmas harus mencakup tentang tujuan,
sasaran dan tata nilai yang berlaku di UKM
Harus ada bukti bahwa pelaksanaan komunikasi tentang

tujuan, sasaran dan tata nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas
program, dan lintas sektor.
Kegiatan sosialisasi tentang tujuan, sasaran dan tata nilai

harus dievaluasi.
Tujuan, tahapan dan jadual pelaksanaan kegiatan UKM

hendaknya di komunikasikan/diinformasikan kepada lintas
program dan lintas sektor terkait.
Kesepakatan peran masing-masing lintas program dan lintas

sektor terkait dibuktikan dengan apa perannya disertai tanda
tangan semua yang berperan dalam setiap kegiatan UKM.
Harus ada bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan

komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor
yang dilakukan oleh penanggung jawab UKM
Harus ada bukti tertulis bahwa Penanggung jawab UKM
Puskesmas telah melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan masyarakat dalam

Puskesmas dan semua pelaksana telah melakukan analisis
risiko kegiatan UKM terhadap lingkungan

Puskesmas telah melakukan evaluasi terhadap upaya
Harus ada SK uraian tugas dari penanggung jawab UKM
yang ditanda tangani oleh kepala puskesmas.
SK uraian tugas pelaksana program UKM puskesmas adalah

uraian tugas sebagai pelaksana program UKMa bukan uraian
tugas sebagai tenaga fungsional.
Uraian tugas harus berisi tugas, tanggung jawab dan

wewenang dari pegawai yang bersangkutan.
Harus ada bukti bahwa uraian tugas didistribusikan kepada
pengemban tugas.
Kepala Puskesmas harus melakukan monitoring terhadap

Penanggung jawab UKM Puskesmas dalam melaksanakan
tugas apakah berdasarkan uraian tugas.
Harus ada bukti tindak lanjut dari penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas yang dilakukan oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas.
Harus ada bukti bahwa telah dilaksanakan kajian ulang

terhadap uraian tugas penanggung jawab dan pelaksana
program/kegaitan UKM.
Harus ada bukti telah dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
Harus ada ketetapan hasil revisi uraian tugas oleh kepala

puskesmas berdasarkan usulan penanggung jawab UKM.
Harus ada SK Kepala Puskesmas tentang peraturan,
kebijakan, dan prosedur-prosedur yang digunakan sebagai
acuan dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Penanggung jawab UKM Puskesmas harus memahami

kebijakan dan prosedur monitoring.
Harus ada bukti hasil evaluasi terhadap kebijakan dan

prosedur monitoring yang dilakukan setiap tahun
Penanggung jawab UKM Puskesmas harus memahami

kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja.
Harus ada bukti hasil evaluasi terhadap kebijakan dan
prosedur evaluasi UKM Puskesmas yang dilakukan setiap
tahun.
Kepala puskesmas maupun penanggung jawab UKM wajib

melakukan monitoring sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan
Kepala puskesmas harus melakukan penilaian kinerja dari

para penanggung jawab UKM dan penanggung jawab UKM
melakukan penilaian kinerja dari para pelaksana program
UKM.
Harus ada bukti bahwa penilaian kinerja ditindak lanjuti
kemudian didokumentasikan kemudian dibuat laporannya.
Harus ada SK kepala puskesas yang meliputi aturan,

budaya,dan tata nilai yang berlaku di puskesmas.

memahami harus memahami aturan budaya kerja dan tata
nilai yang berlaku di puskesmas.
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan
Puskesmas MAYUNG
Kab./Kota CIREBON
KRITERIA 6.1.1.
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.

memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan

indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.

dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.

dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.
berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
Jumlah
KRITERIA 6.1.6.
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.

dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.

melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja
(bukti-bukti proses pertemuan, maupun dokumen lain yang
membuktikan adanya kegiatan penggalangan komitmen).
Ada SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam pengelolaan

dan pelaksanaan kegiatan.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan semua Pelaksana
memahami upaya perbaikan kinerja dan tata nilai yang berlaku
dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas pelaksana paham.

menyusun rencana perbaikan kinerja.

memberikan peluang inovasi kepada pelaksana, lintas program,
dan lintas sektor terkait untuk perbaikan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas. Antara lain"BLA BLA BLA "
(Babat Lamuk Alit-program DBD)
Ada bukti bahwa Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama

pelaksana telah melakukan pertemuan membahas kinerja dan
upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
Ada bukti bahwa Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan

indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk masing-masing
UKM Puskesmas mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal
Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Tidak ada bukti bahwa Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk meningkatkan kinerja
Ada bukti bahwa Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama

dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan kinerja
berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja.
Tidak ada bukti bahwa Penanggung jawab UKM Puskesmas

bersama dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja secara
berkesinambungan.
Ada bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi

kinerja yang melibatkan lintas program dan lintas terkait.
Ada bukti saran inovatif dari lintas program dan lintas sektor
untuk perbaikan kinerja .
Tidak ada bukti keterlibatan linprog dan linsek dalam

penyusunan rencana perbaikan kinerja .
Tidak ada bukti-bukti keterlibatan linprog dan linsek dalam

pelaksanaan perbaikan kinerja.
Ada panduan dan instrumen survei, bukti pelaksanaan survei

untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, LSM,
dan/atau sasaran.
Tidak bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat,

LSM, sasaran kegiatan UKM untuk memperoleh masukan.
Tidak ada bukti keterlibatantokoh masyarakat dan LSM dalam

penyusunan rencana perbaikan kinerja, rencana (plan of action)
perbaikan program kegiatan UKM.
Tidak ada bukti adanya keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam pelaksanaan
kegiatan perbaikan kinerja.
Ada SK Kepala Puskesmas,dan SOP pendokumentasian kegiatan
perbaikan kinerja.
Ada dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja.
Tidak ada bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke lintas

Tidak ada bukti bahwa Kepala Puskesmas bersama dengan

Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana kaji
banding.
Ada instrumen kaji banding.
Tidak ada bukti pelaksanaan kaji banding yang berupa laporan

pelaksanaan kaji banding.
Ada bukti bahwa Penanggung jawab bersama Pelaksana program

UKM telah melakukan identifikasi peluang perbaikan dari hasil
kaji banding.
Ada bukti bahwa penanggung jawab UKM dan pelaksanaan

melakukan perbaikan sebagai tindak lanjut kaji banding
Belum ada hasil evaluasi kegiatan kaji banding.
Tidak ada hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji

banding.
).
REKOMENDASI
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana hendaknya
melakukan penggalangan komitmen untuk meningkatkan kinerja
Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan pelaksana

harus melakukan perbaikan kinerja secara berkesinambungan.
Lintas program dan lintas sektor harus dilibatkan dalam

penyusunan rencana perbaikan kinerja
Lintas program dan lintas sektor harus dilibatkan dalam

pelaksanaan rencana perbaikan kinerja
Untuk mendapatkan masukan dari tokoh masyarakat, sasaran dan

lembaga swadaya masyarakat perlu diadakan pertemuan.
Harus ada bukti tertulis keterlibatan tokoh masyarakat dan LSM

dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja, rencana (plan of
action) perbaikan program kegiatan UKM.
Lembaga swadaya masyarakat, tokoh masyarakat dan sasaran juga

harus dilibatkan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
Harus ada bukti tertulis adanya kegiatan sosialisasi kegiatan
perbaikan kinerja ke lintas program dan lintas sektor.
Kegiatan kaji banding hendaknya dibuatkan rencananya dalam

bentuk dokumen rencana kaji banding.
Kegiatan kaji banding hendaknya dibuat laporan tertulis
Kegiatan kaji banding harus dievaluasi serta harus ada bukti

tertulisnya.
Harus ada bukti tertulis bahwa kegiatan kaji banding telah
dievaluasi.
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorien
Puskesmas : Mayung
Kab./Kota : Cirebon
Surveior : dr. Muhammad Natsir, MPH

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti
prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur
yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan
tidak puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat
pendaftaran.
Jumlah
KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah
KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah
KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi

atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Jumlah
KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

kompeten untuk melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
Jumlah
KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas

kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah
KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
Jumlah
KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang
digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas
Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut
didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah
KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat (emergensi)

penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah
KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur
Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
Jumlah
KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.

melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah
KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus
Jumlah
KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk

menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut
Jumlah
KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan

SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP pendaftaran di puskesmas
Ada bagan alur pendaftaran
Petugas sudah mengetahui dan mengikuti prosedur tersebut.
Belum dilakukan sosialisasi bagan alur sehingga tidak semua

pelanggan mengetahui
Ada SOP penilaian kepuasan pelanggan dan dilakukan survey
kepuasan namun tidak sistimatis
Belum ada bukti dilakukannya tindak lanjut ketidakpuasan
pelanggan
Belum sepenuhnya keselamatan pelanggan terjamin di tempat
pendaftaran, identifikasi pasien belum maksimal
Beberapa media informasi tersedia di tempat pendaftaran
Belum dilakuka evaluasu penyampaian informasi di tempat

pendaftaran
Ada SOP penyampaian informasi
Tidak ada dokumen pemberian tanggapan ketika meminta

informasi kepada petugas
Ada MOU dinkes dengan rumah sakit rujukan
Ada MOU dinkes dengan rumah sakit rujukan

Informasi tentang hak dan kewajiban pasien melalui media
brosur dna liflet di dinding
Pemenuhan Hak dan kewajiban pasien/keluarga selama proses

pendaftaran belum sepenuhnya dilakukan
Tidak ada bukti penyampaian informasi tentang hak dan

kewajiban pasien
Tidak ada bukti pelatihan petugas pendaftaran untuk

memperhatikan hak-hak pasien pasien
Ada persyaratan kompetensi petugas namun tidak spesifik

untuk petugas pendaftaran
Ada SOP pendaftaran sehingga petugas`bisa bekerja efisien
Ada SOP koordinasi petugas di ruang pendaftaran dengan

unit lain/ unit terkait
Hak dan kewajiban pasien sudah disosialisasikan kepada

pasien namun belum ada bukti dilakukannya sosialisasi
kepada petugas
Ada SOP alur pelayanan pasien
Ada SOP alur pelayanan pasien yang menjamin perolehan

informasi sejak awal
Ada daftar jenis pelayanan di Puskesmas berserta jadwal

pelayanan
Ada MOU dengan rumah sakit rujukan
Ada hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, kebiasaan,
dan penghalang
Tindak lanjut untuk mengatasi atau membatasi hambatan

dilakuakan dengan mencari petugas yang mampu mengatasi
hambatan yang ada
Ada upaya yang telah dilaksanakan.
Belum disusun SOP kajian awal, tdakdilaksanakan
Ada persyaratan kompetensi pemberi layanan klinis namun

belum sesuai dengan petugas yang ada
Ada SOP pelayanan klinis dan SOP asuhan keperawatan

nmun masih sebatas 10 penyakit
Belum menjamin sepenuhnya karena SOP pelayanan medis
yang ada baru sebatas 10 penyakit terbesar
Ada SOP namun tidak ada formulir kajian awal yang memuat
informasi apa saja yang dibutuhkan dalam pengkajian dan
harus dicatat dalam rekam medis
Tidak ada SOP dn formulir kajian awal yang memuat
informasi yang dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan
Tidak ada bukti dilakukannya koordinasi dengan petugas

kesehatan
Ada SOP triase dan dilaksanakan
Ada kerangkaacuan pelatihan petugas gawat darurat
Ada prioritas berdasarkan urgensi kebutuhan.
Ada SOP rujukan emergensi yang memuat proses stabilisasi
Ada persyaratan kompetensi namun belum secara spesifik

untuh masing-masing layanan klinis
Tidak ada dokumen tim kesehatan antar profesi
Ada SOP pendelegasian wewenang namun tidak

dilakukan`secara tertulis
Petugas yang diberi kewenangan belum memiliki sertifikat

pelatihan yang memadai
Peralatan kajian awal cukup namun tempat pemeriksaan untuk

melakukan pengkajian awal belum menjamin kenyaman
pasien
Ada SOP pemeliharaan peralatan amun tidak dilakukan
kalibrasi alat ukur
AdaSOP pemeliharaan sarana dan SOP sterilisasi
Ada SOP penyusunan rencana layanan medis dan rencana

layanan terpadu
Tidak ada bukti dilakukannya sosialisasi petugas layanan
klinis tentang kebijakan dan prosedur penanganan tim
Tidak ada bukti dilakukannya evaluasi kesesuaian pelaksanaan

rencana terapi dengan prosedur
Tidak ada bukti dilakukannya tindak lanjut ketidaksesuaian

antara rencana layanan dengan prosedur
Tidak ada bukti dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan

hasil tindak lanjut.
Tidak ada bukti keterlibatan keluarga dalam menyusun

rencana layanan
Rencana layanan sudah disusun dengan kejelasan tujuan yang

ingin dicapai
Penyusunan rencana layanan sudah mempertimbangkan

kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
Tidak ada SK tentang hak pasien memilih tenaga kesehatan
Bukti kajian ( SOAP ) belum semuanya memperimbangkan

edukasi pasien
Rencana layanan tersebut disusun dengan mempertimbngkan

tahapan waktu
Pelaksanan rencana layanan belum semuanya
didokumentasikan
Tidak ada bukti dilakukanny asesmen risiko pengobatan
Tidak ada bukti penyampaian informasi efek samping dan

risiko pengobatan
ada bukti pendokumentasian rencana layanan klinis
Sebagian edukasi sudah didokumentasikan dalam rekam medis
Ada bukti pemberian informed consent
Ada format informed consent
Ada SOP informed consent
Tidak ada bukti informed consent pada rekam medis
Tidak ada SOP evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan informed consent.
Ada SOP rujukan
Ada bukti pelaksaaan rujukan berdasarkan kebutuhan pasien
Tidak ada SOP mempersiapkan pasien/ keluarga pasien untuk

dirujuk
Komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan
rujukan melalui SMS gateway
Ada bukti penyampaian informasi tentang rujukan dengan cara

yang mudah dipahami oleh pasien
Informasi tentang rujukan belum mencakup sarana tujuan

rujukan
Ada MOU dinas kesehatan dengan faslitas`rujukan

Ada bukti resume klinis pasien yang dirujuk
Resume klinis sudah memuat kondisi pasien.

Resume klinis sudah memuat prosedur dan tindakan-tindakan
lain yang telah dilakukan
Resume klinis belum memuat kebutuhan pasien akan
pelayanan lebih lanjut
Tidak ada bukti dilakukannya monitoring saat rujukan
Tidak ada persyaratan kompetensi staf yang melakukan

monitor sesuai dengan kondisi pasien.
Ada SOP layanan klinis namun belum mencakup semua kasus

yang ditangani
Tidak ada bukti penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur karenabelum semua
dibuat SOP laynan klinis
Layanan dilaksanakan belum semuanya sesuai dengan
pedoman yang berlaku
Tidak ada bukti pelaksanaan layanan sesuai dengan rencana
layanan
Layanan yang diberikan kepada pasien sudah
didokumentasikan
Perubahan rencana layanan sudah dilakukan berdasarkan
perkembangan pasien.
Tidak ada bukti pencatatan perubahan dalam rekam medis
Pasien memperoleh informasi sebelum memberikan

persetujuan mengenai tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Tidak semua kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko

tinggi yang biasa terjadi di puskesmas diidentifikasi
Ada SK dan SOP penanganan pasien gawat darurat
(emergensi)
Ada SK namun belum disusun SOP penanganan pasien

berisiko tinggi
Tidak ada layanan 24 jam
Ada SOP kewaspadaan universal
Ada SK dn SOP penggunaan dan pemberian obat/cairan

intravena
Ada catatan dalam rekam medis pemberian cairan intravena
Sudah ditetapkan indikator untuk memantau dan menilai

pelaksanaan layanan klinis
Tidak ada dokumen pemantauan dan penilaian terhadap
layanan klinis
Ada data hasil monitoring dan evaluasi namun belum lengkap
Tidak ada bukti dokumen dilakukannya analisis terhadap

indikator yang dikumpulkan
Tdak ada bukti dilakukannya tindak lanjut hasil analisis untuk
perbaikan layanan klinis
Ada SK untuk mengidentifikasi keluhan pasien tapi belum ada

SOP identifikai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan
asuhan
Tidak ada SOP penanganan dan tindaklanjut keluhan

Tidak ada bukti tindak lanjut keluhan pasien
Tidak ada bukti dokumentasi keluhan dan tindak lanjut

keluhan pasien
Ada SOP namunbeum ada SK untuk menghindari

pengulangan yang tidak perlu dalam pelaksanaan layanan
Tidak ada SK dan SOP untuk menjamin kesinambungan

pelayanan
Ada bukti dilakukannya perpaduan layanan klinis dan
pelayanan penunjang
Tidak ada SK tentang hak pasien untuk menolak atau tidak

Tidak ada bukti pemberitahuan kepada pasien dan keluarganya

tentang konsekuensi dari keputusan menolak melanjutkan
pengobatan.
Tidak ada bukti pemberitahuan kepada pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab berkaitan dengan keputusan
menolakmelanutkan pengobatan.
Tidak ada bukti pemberitahukan pasien dan keluarganya

tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.
Ada SK tentang jenis-jenis anestesi lokal dan sedasi di

Puskesmas
Ada SK tentang tenaga kesehatan yang berwenang memberi
anestesi lokal dan sedasi
Tidak ada SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi

Tidak ada bukti pelaksanaan monitoring status fisiologis
selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
Tidak ada bukti pencatatan dalam rekam medis pemberian

Ada catatan dalam rekam medis pelaksanaan kaian sebelum

dilakukan pembedahan minor
Bukti SOAP pembedahan minor dan rencana asuhan

pembedahan
Ada bukti penjelasan risiko, manfaat, komplikasi potensial,

dan alternatif kepada pasien/keluarga pasien
Ada SOP informed consent
Ada SOP pembedahan namun prosesnya belum dicatat dalam

rekam medis
Tindakan operasi tidak dituliskan dalam rekam medis
Tidak ada bukti pencatatan dalam rekam medis hasil

monitoring status fisiologis
Tidak semua penyusunan dan pelayanan mencakup

penyuluhan kesehatan pasien
Tidak ada panduan penyuluhan pada pasien
Tidak ada metode dan media penyuluhan kesehatan bagi

pasien dan keluarga
Tidak ada dokumen tentang dilakukannya evaluasi terhadap
efektivitas penyampaian informasi kepada pasien
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
Ada SOP pemulangan dan tindak lanjut pasien
Ada SK penanggung jawab pemulangan dan tindak lanjut
Ada kriteria pemulangan dan tindak lanjut pasien
Ada bukti umpan balik rujukan dan SOP tindak lanjut

terhadap umpan balik
Tidak ada SOP alternatif penanganan bagi pasien yang

memerlukan tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak mungkin
dilakukan
Pasien diberi informasi mengenai tindak lanjut layanan saat

pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan
yang lain
Tidak ada bukti bahwa petugas mengetahui bahwa informasi

yang disampaikan dipahami oleh pasien
Tidak ada bukti dokumen dilakukanna evaluasi terhadap

penyampaian informasi
Ada SOP trasportasi pasien namun belum memuat tentnang

identifikasi petugas kompeten yang mendampingi keluarga
yang menemani selama proses rujukan.
Khusus pasien umum diberi informasi yang memadai dan
diberi kesempatan untuk memilih sarana pelayanan yang
diinginkan
Ada kriteria pasien yang boleh dirujuk sesuai dengan SOP

rujukan
Ada bukti pelaksanaan persetujuan rujukan
sien (LKPP).
REKOMENDASI
Tingkatkan sosialisasi bagan alur supaaya pelanggan mengetahui
Ada SOP penilaian kepuasan pelanggan dan dilakukan survey

kepuasan namun tidak sistimatis
Dokumentasikan bukti dilakukannya tindak lanjut ketidakpuasan
pelanggan
Maksimalkan identifikasi pasien
Lengkapi media informasi di tempat pendaftaran misalnya hak dan

kewajiban, jenis dan jadwal pelayan, faskes rujukan
Dokumentasikan pelaksanaan evaluasi penyampaian informasi di
tempat pendaftaran
Dokumentasikan bukti pemberian tanggapan ketika meminta

informasi kepada petugas
Informasi tentang hak dan kewajiban pasien bisa juga dilakukan
dengan penyuluhan saat pasien ramai menunggu
Tingkatkan sosialisasi Hak dan kewajiban pasien kepada petugas
Dokumentasiakan bukti penyampaian informasi tentang hak dan

kewajiban pasien
Jadwalkan dan dokumentasian bukti pelatihan petugas pendaftaran
Ada persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
Tingkatkan sosialisasi kepada petugas supaya petugas lebih

memahami hak pasien
Buat SOP kajian awal
Tingkatkan kompetensi pemberi layanan klinis supaya sesuai dengan

persyaratan kompetens petugas
Buat SOP pelayanan medis untuk semua jenis penyakit yang sering
dilayani untuk menjamin diagnosis
Buat SOP pelayanan medis untuk semua jenis penyakit yang sering
dilayani untuk menjamin tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
Buat formulir kajian awal yang dibutuhkan dalam pengkajian
Dokumentasikan bukti dilakukannya koordinasi dengan petugas

kesehatan
Buat kerangka acuan pelatihan petugas gawat darurat
Buat persyaratan kompetensi secara spesifik untuh masung-masing

layanan klinis
Tetapkan tim antar profesi seta uraian tugas masing-masing jika
dibutuhkan kajin bersama
Ada SOP pendelegasian wewnang namun tidak dilakukan`secara

tertulis
Rencanakan pelatihan bagi petugas yang diberikan pelimpahan

wewenang
Jadwalkan dan lakukan kalibrasi alat ukur secara berkala bekerja

sama dengan dinas kesehatan
Dokumentasikan dikakuannya sosialisasi tenang kebijakan dan
proeseur penanganan tim
Dokumentasikan bukti dilakukannya evaluasi kesesuaian pelaksanaan

rencana terapi dengan prosedur
Dokumentasikan bukti dilakukannya tindak lanjut ketidaksesuaian

antara rencana layanan dengan prosedur
Dokumentasikan bukti dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan

hasil tindak lanjut.
Dokumentasikan bukti keterlibatan keluarga dalam menyusun

rencana layanan
Tetapkan SK tentang hak pasien memilih tenaga kesehatan bila

memungkinkan
Edukasi yang diberikan kepada pasien menjadia bagian dari kajian

( SOAP )
Dokumentasikan pelaksanan rencana layanan
Dokumentasikan bukti asesmen risiko pengobatan
Dokumentasikan bukti penyampaian informasi efek samping dan

risiko pengobatan
Dokumentasikan edukasi yang diberikankepada pasien dalam rekam
medis
Dokumentasikan bukti informed consent ke dalam rekam medis
Buat SOP evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed

consent.
Buat dan lakukan SOP mempersiapkan pasien/ keluarga pasien untuk

dirujuk
Informasikan kepada pasien/keluarga tentang alasan rujukan, sarana

tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus dilakukan
Lengkapi resume klinis yang memuat kebutuhan pasien akan
pelayanan lebih lanjut
Dokumentasikn bukti dilakukannya monitoring saat rujukan dengan

menggunakan format monitoring
Tetapkan persyaratan kompetensi staf yang melakukan monitor

sesuai dengan kondisi pasien.
Buat semua SOP layanan klinis untuk kasus yang ditangani di

puskesmas
Susun SOP untuk semua jenis layanan klinis
Layanan dilaksanakan harus sesuai SOP yang ada
Dokumentasikan monitoring kesesuaian layanan diberikan sesuai

dengan rencana layanan
Dokumentasikan perubahan dalam rekam medis
Tingkatkan identifikasi kasus-kasus gawat darurat dan berisiko tinggi

yang biasa terjadi di puskesmas
Buatdan lakukan SOP penanganan pasien berisiko tinggi
Dokumentaikan bukti pemantauan dan penilaian terhadap layanan

klinis
Lengkapi data hasil monitoring dan evaluasi
Dokumentasikan bukti dilakukannya analisis terhadap indikator yang

dikumpulkan
Dokumentasikan bukti dilakukannya tindak lanjut hasil analisis untuk
perbaikan layanan klinis
Buat SOP identifikai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan

asuhan
Buat SOP penanganan dan tindaklanjut keluhan

Lakukan dan dokumentasikan tindak lanjut keluhan pasien
Lakukan dan okumentasi keluhan dan tindak lanjut keluhan pasien
Buat SK dan SOP untuk menjamin kesinambungan pelayanan
Tetapkan SK tentang hak pasien untuk menolak atau tidak

Informasikan kepada pasien dan keluarganya tentang konsekuensi

dari keputusan menolak melanjutkan pengobatan.
Informasikan kepada pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab

berkaitan dengan keputusan menolak melajutkan pengobatan.
Informasikan pasien dan keluarganya tentang tersedianya alternatif

pelayanan dan pengobatan.
Buat dan lakukan SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi

Dokumentasikan bukti monitoring status fisiologis selama pemberian
Lakukan pencatatan dalam rekam medis tentang jenis, dosis dan cara
pemberian anestesi lokal dan sedasi
Bualt laporan pelaksanaan operasi ke dalam rekam medis
Dokumentasikan tindakan operasi dituliskan dalam rekam medis
Dokumentasikan hasil monitoring status fisiologi pasien selama dan

segera setelah pembedahan dalam rekam medis
Susun pedoman penyuluhan kesehatan mencakup informasi mengenai

penyakit, penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di
Puskesmas dan PHBS.
Perhatikan kondisi sasaran/penerima informasi saat memberi

penyuluhn padapasien
Dokumentasikan tentang dilakukannya evaluasi terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada pasien
Buat SOP alternatif penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan
Dokumentasika bukti bahwa petugas mengetahui bahwa informasi

yang disampaikan dipahami oleh pasien
Dokumentsikan bukti dilakukanna evaluasi terhadap penyampaian

informasi
Ada SOP trasportasi pasien namun belum memuat tentnang

identifikasi petugas kompeten yang mendampingi keluarga yang
meneman selama proses rujukan.
Dokumentasikn bukti penyampaian informasi tentang kesempatan
untuk memilih sarana pelayanan yang diinginkan
Dokumentasikan bukti dilakukan persetujuan rujukan dari

BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan
Puskesmas : Mayung
Kab./Kota : Cirebon
Surveior : dr. Muhammad Natsir, MPH

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman
Jumlah
KRITERIA 8.1.2.
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik kselamatan/keamanana
pasien
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat pelatihan
/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru
maupun peralatan yang baru
Jumlah
KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak

terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan

persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang

penyimpanan obat di rumah
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

kebijakan dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD

ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan

bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti

secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah
KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi risiko
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing

peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
melakukan pengawasan administrasi
mempertahankan program kontrol mutu
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi

metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan

yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
Jumlah
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan
rekam medis
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas
dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut.
Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang

perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga
untuk memberikan pelayanan yang sesuai
dengan kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi

kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium di
Puskesmas
Belum tersedia persyaratan kompotensi tenaga pemberi

layanan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium dilakukanoleh tenaga analisis

kesehatan
Ada SK persyaratan kompetensi petugas yang melakukan

interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium
Ada SK dan SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan

spesimen, pengambilan dan penyimpan spesimen
Ada SOP semua pemeriksaan laboratorium di puskesmas
Tidak ada SOP pemantauan pelaksanaan prosedur

pemeriksaan laboratorium
Tidak ada SOP penilaian ketepatan penyerahan hasil
Tidak ada SK dan SOP pemeriksaan di luar jam kerja
Ada SOP untuk pemeriksaan yang berisiko tinggi,

Ada SOP kesehatan dan keselamatan kerja dan APD bagi
petugas laboratorium
Ada SOP penggunaan APD namun belum dilakukan

pemantauan terhadap kepatuhan penggunaan APD
Ada SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, namun

tidak mencantunkan pengelolaan limbah medis hasil
Ada SOP pengelolaan reagen di laboratorium
Ada SOP pengelolaan limbah namun belum dilakukan

pemantauan dan tindak lanjut terhadap pengelolaan limbah
medis
Tidak ada SK penetapan waktu penyampaian hasil

pemeriksaan dan menetapkan waktu pemeriksaan pasien
urgen (cito )
Tidak ada SOP penepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen
Tidak ada bukti pelaksanan pemantauan waktu penyerahan

hasil laboratorium
Tidak ada bukti proses kolaboratif untuk menyusun

prosedur pelaporan hasil yang kritis dan pemeriksaan
diagnostik
Sudah ditetapkan nilai ambang kritis pemeriksaan
labortorium
Ad SOP pelaporan hasil kritis namun belum ditetapkan oleh
siapa dan kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan
diagnostik harus dilaporkan
Belum ada penetapan apa yang haru dicatat di dalam rekam
medis
Tidak ada bukti dilakukannya monitoring terhadap
penyampaian hasil kritis
Ada SK tentang reagensia esensial namun bahan lain yang
harus tersedia belum ditetapkan
Ada SK tentang reagensia esensial dan bahan yang harus
tersedia, namun belum menyatakan jika reagen tidak
tersedia
Ada SOP penyimpanan dan didistribusi reagensia
Tidak ada panduan tertulis untuk mengevaluasi semua

reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan presisi
Belum semua reagensia dan larutan diberi label secara

lengkap dan akurat
Ada SK rentang nilai rujukan namun belum untuk semua

Rentang nilai rujukan belum disertakan dalam form laporan

hasil pemeriksaan
Tidak pernah dilakukan permintaan pemeriksaan

laboratorium luar
Tidak ada bukti dilakukannya evaluasi tentang nilai ambang
Ada SK namun belum ditindaklanjuti dengan SOP

pengendalian mutu pelayanan laboratorium
Tidak ada SOP kalibrasi atau validasi alat ukur oleh pihak
yang kompeten
Tidak ada bukti dokumen dilakukannya kalibrasi atau

validasi
Ada beberapa penyimpangan dilakukan tindakan perbaikan
Pemantapan mutu eksternal yang diiikuti berupa cross cek

TB
Tidak ada SOP rujukan spesimen dan pasien bila

pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan di Puskesmas
Tidak ada bukti dokumen dilakukannya pemantapan mutu

internal
Ada kerangka acuan keselamatan/keamanan laboratorium
Sudh menjadi bagian dari program keselamatan di

Puskesmas
Tidak ada SOP pelaporan program keselamatan dan
pelaporan insiden
Ada SK dan SOP tentang penanganan dan pembuangan

bahan berbahaya
Tidak ada bukti identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko

keselamatan di laboratorium
Tidak ada bukti dokumen diberikannya orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanana pasien
Tidak ada bukti pelatihan /pendidikan untuk prosedur baru

dan penggunaan bahan berbahaya yang baru maupun
peralatan yang baru kepada staf laboratorium
Ada SOP penilaian dan pengendalian penyediaan dan
penggunaan obat
Ada SOP penyediaan dan penggunaan obat
Ada SK penanggung jawab pelyanan obat
Ada SK da SOP penyediaan obat-obat yang yang menjamin

ketersediaan obat
Tidak ada SK tentang pelayanan obat 24 jam
Ada daftar formularium obat Puskesmas
Ada dokumen evaluasi ketersediaan obat dibandingkan

dengan formularium namun belum dilakukan tindak lanjut
Ada dokumen evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian

peresepan dengan formularium.
Ada SK persyaratan petugas pemberi resep namun tidak

mencantumkan tenaga yang diberi kewenangnan
Ada SK tentang petugas yang berhak menyediakan obat
Tidak ada bukti pelaksanaan pelatihan bagi petugas yang

diberi wewenang menyediakan obat
Ada SK dan SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan

obat
Ada SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat yang

kedaluwarsa kepada pasien
Sudah dilakukan pengawasan penggunaan dan pengelolaan
obat oleh Dinas Kesehatan Kota namun belum dilakukan
secara teratur
Tidak ada SK peresepan psikotropika dan narkotika
Tidak ada pasien rawat inap
Obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain

yang berbahaya disimpan dalam lemari dua pintu dan hanya
boleh diresepkan oleh dokter dan dokter gigi
Ada SOP penyimpanan obat
Penyimpanan obat sudah sesuai dengan persyaratan
Ada SOP pelabelan obat yang mencakup nama, dosis, cara

pemakaian obat dan frekuensi penggunaannya
Ada SOP pemberian informasi penggunaan obat
Ada bukti pemberian penjelasan tentang kemungkinan

terjadi efek samping obat
Ada bukti penjelasan penyimpanan obat di rumah namun

tidak menyinggung penyimpanan obat psikotropika
Ada SK dan SOP penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
Ada bukti pengelolaan obat kedaluwarsa/rusak

Ada SOP pelaporan efek samping obat
Tidak ada bukti dokumentasi pencatatan efek samping obat

dalam rekam medis
Ada SOP pencatatan, pemantauan, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan KTD
Ada bukti pendokumentasian KTD dan tindaklanjutnya
Ada SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian

obat dan KNC
Belum pernah ada laporan kesalahan pembeian obat dan

KTD
Tidak ada SK penanggung jawab tindakan lanjut pelaporan
Belum pernah ada laporan kesalahan pembeian obat dan

KTD
Ada SK penyediaan obat emergensi di unit-unit kerja untuk

kebutuhan emergensi namun belum ditindaklajuti dengan
SOP cara penyediaan obat emergenci
Ada SK penyimpanan obat emergensi namun belum

ditindaklanjuti dengan SOP penyimpanan, menjaga dan
melindungi dari kehilangan dan pencurian
Ada SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit

kerja namun belum ada dokumen pelaksanaan monitoring
dan tindak lanjut
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
Ada SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
terminologi
Ada standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi

10 penyakit besar di Puskesmas
Ada pembakuan singkatan yang digunakan dalam pelayanan

sesuai dengan standar nasional namun blum disosialisasikan
Ada SK tentang akses petugas terhadap informasi medis

namun belum mencantumkan siapa saja yang boleh
Tidak ada bukti akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas dan tanggung
jawab
Tidak ada bukti sosialisasi akses petugas terhadap informasi
Hak untuk mengakses informasi sudah mempertimbangkan

tingkat kerahasiaan dan keamanan informasi
Ada SK pelayanan rekam medis bagi setiap pasien namun

tidak mencantumkan metode identifikasi yang baku
Tidak ada SK pelayanan rekam medis tentang pengkodean,

penyimpanan, dan dokumentasi untuk memudahkan petugas
menemukan rekam pasien
Ada SK dan SOP penyimpanan berkas rekam medis
Ada SK tentang isi rekam medis mencakup diagnosis,

pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan
Tidak ada bukti dilakukan penilaian dan tindak lanjut

kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
Tidak ada SOP menjaga kerahasiaan rekam medis
Ada bukti pemantauan kondisi fisik lingkungan Puskesmas

namun belum dilakukan secara rutin.
Sudah dilakukan pemantauan instalasi listrik, ventilasi dan
gas namun belum pernah dilakukan pemantauan kualitas air
Ada SOP penanganan kebakaran, ada APAR
Ada SK namun tidak ada SOP pemantauan, pemeliharaan

dan perbaikan sarana dan peralatan
Tidak ada bukti dokumen pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan alat
Tidak ada bukti dokumentasi pelaksanaan dan tindak lanjut

inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan yang
telah dilakukan.
Tidak ada SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan,

penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
Ada SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
Belum ada bukti dilakukannya pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan SOP bahan berbahaya
Belum ada bukti dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan SOP penanganan limbah
berbahaya
Belum ada rencana program untuk menjamin lingkungan

fisik yang aman
Ada SK penanggung jawab pengelolaan keamanan
lingkungan fisik puskesmas namun lampiran SK tidak
mencantumkan nama petugas
Rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas

belum memuat pendidikan dan pelatihan petugas
Belum ada buki dilakukannya monitoring, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan program
Ada SK dan SOP memisahkan alat yang bersih dan alat

yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi namun belum
mengatur alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
Ada SOP sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan
Tidak ada bukti dokumen dilakukannya pemantauan

terhadap pelaksanaan prosedur secara berkala
Ada SOP penanganan bantuan peralatan
Ada daftar inventarisasi peralatan yang ada di Puskesmas
Ada SK penanggung jawab pengelola alat ukur namun

belum dilakukan kalibrasi peralatan
Ada SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara

rutin
Pemantauan peralatan sudah dilakukan dan namun belum
semuanya didokumentasikan
Ada SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak namun
belum menjamin kelangsungan pelayanan, harus menunggu
pengadaan dinas
Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis namun belum

disusun persyaratan kompetensi dan kualifikasi.
Ada SOP penilaian kualifikasi tenaga untuk memberikan

pelayanan yang sesuai dengan kewenangan
Tidak ada SOP kredensial, tim kredensial
Belum ada pemetaan untuk meningkatkan kompetensi

tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan kualifikasi
Ada SOP penilaian kinerja petugas yang memberikan

pelayanan klinis, tapi belum dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut
Belum ada bukti dokumentasi dilakukannya analisis dan
tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
Ada SK tentang keterlibatan petugas pemberi layanan klinis
berperan aktif dalam meningkatkan mutu pelayanan klinis
Tidak ada bukti penyampaian informasi mengenai peluang

pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan
Dukungan dari manajemen Puskesmas bagi tenaga

kesehatan untuk mengikuti pendidikan baru berupa
pemberian izin dan usulan ke dinas
Belum ada bukti dilakukannya evaluasi penerapan hasil
pelatihan di tempat kerja.
Tidak ada bukti dilakukannya pendokumentasian

pelaksanaan kegiatan pendidikan dan pelatihan tenaga
kesehatan.
Ada uraian tugas tenaga kesehatan yang memberikan

pelayanan klinis
Ada SK tentang pemberian kewenangan dalam pelayanan

klinis, ditetapkan petugas kesehatan dengan persyaratan
tertentu untuk diberi kewenangan khusus
Penilaian oleh tim terhadap pengetahuan dan keterampilan

yang terkait dengan kewenangan khusus yang diberikan
Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan uraian tugas dan wewenang
linis (MPLK).
REKOMENDASI
Susun persyaratan kompotensi tenaga pemberi layanan laboratorium
Buat SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan

laboratorium
Lakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan hasil sesuai
SOP
Buat SK dan SOP pemeriksaan di luar jam kerja terutama untuk

pelayanan kebidanan
Lakukan pemantauan terhadap kepatuhan penggunaan APD
Pengelolaan limbah medis hasil pemeriksaan laboratorium harus

dikelola dengan baik dan didokumentasikan
Lakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap pengelolaan limbah

medis
Tetapkan waktu penympaian hasil pemeriksaan pasien termasuk

yang urgen (cito )
Buat SOP penepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang

urgen
Dokumentasikan pelaksanan pemantauan waktu penyerahan hasil

laboratorium
Lakukan proses kolaboratif untuk menyusun prosedur pelaporan

hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
Tetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
Cantumkan nilai ambang kritisnya dalam rekam medis
Dokumentasikan dilakukannya monitoring terhadap penyampaian

hasil kritis
Tetapkan reagensia esensial termasuk bahan lain yang harus
tersedia di puskesmas
Tetapkan batas dimana reagen dinyatakan tidak tersedia dengan
mempertimbangkan jumlah kunjungan dan lamanya pemesanan
Tetapkan panduan tertulis untuk mengevaluasi semua reagensia

agar memberikan hasil yang akurat dan presisi
Beri label pada reagensia dan larutan secara lengkap dan akurat
untuk menghindari kesalahan engambailan dan penyimpanan
Tetapkaan nilai rentang untuk semua jenis pemeriksaan

laboratorium
Sertakan dalam form laporan hasil pemeriksaan nilai rentang

rujukan hasil pemeriksaan untuk memudahkan interpretasi dokter
Dokumentasikan bukti dilakukannya evaluasi tentang nilai ambang
Buat SOP pengendalian mutu pelayanan laboratorium
Buat SOP kalibrasi atau validasi alat ukur oleh pihak yang
kompeten
Lakukan kalibrasi alat ukur secara berkala dan didokumentasikan

hasil kalibrasi atau validasi
Lakukan tindakan perbaikan jikaditemukan penyimpangan dan
didokumentasikan
Ikut pemantapan mutu eksternal bekerjasama dengan Laboratorium
Kesehatan Daerah Kabupaten/Provensi
Buat SOP rujukan spesimen dan pasien bila pemeriksaan

laboratorium tidak dilakukan di Puskesmas
Dokumentasikan bukti dilakukannya pemantapan mutu internal
Susun kerangka acuan keselamatan/keamanan laboratorium
Buat SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden
Dokumentasikan bukti identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko

keselamatan di laboratorium
Dokumentasikan bukti diberikannya orientasi untuk prosedur dan
praktik keselamatan/keamanana pasien
Dokumentasikan bukti pelatihan /pendidikan untuk prosedur baru

dan penggunaan bahan berbahaya yang baru
Buat SK tentang pelayanan obat 24 jam terutama untuk pelayanan
PONED
Lakukan tindak lanjut evaluasi ketersediaan obat dengan

formularium
Lakukan dan dokumentasikan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian

peresepan dengan formularium.
Lengkapi lampiran SK tentang persyaratan petugas yang

memberikan resep termasuk tenaga yang diberi wewenang
Dokumentasikan bukti pelaksanaan pelatihan bagi petugas yang

diberi wewenang menyediakan obat, usulkan pelatihan bagi yang
belum pelatihan
Pengawasan oleh Dinas Kesehatan Kota harus dilakukan secara
teratur
Buat SK peresepan psikotropika dan narkotika
Bust SOP pemberian informasi penggunaan obat
Dokumentasikan bukti pemberian penjelasan efek samping obat
Penjelasan cara penyimpanan obat psikotropika sangat penting

mencegah terjadinya penyalahgunaan oleh anggota keluarga
Dokumentasi pencatatan efek samping obat dalam rekam medis
Buat SK penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
Buat SOP cara penyediaan obat emegenci di unit kerja untuk

kebutuhan emergenci
Buat SOP penyimpanan obat emergenci , menjaga dan melindungi

dari kehilangan dan pencurian
Dokumen pelaksanaan monitoring dan tindak lanjut pnyediaan obat

emergenci di unit kerja
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
Lakukan sosalisasi pembakuan singkatan di puskesmas
Lengkapi SK tentang siapa saja petugas yang dapat mengakses

informasi medis
Tidak ada bukti akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan
dilaksanakan sesuai dengan tugas dan tanggung jawab
Dokumentasikan bukti sosialisasi akses petugas terhadap informasi
Bakukan metode identifikasi rekam medis
Buat SK pelayanan rekam medis tentang pengkodean,

penyimpanan, dan dokumentasi untuk memudahkan petugas
menemukan rekam pasien
Lakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi
rekam medis
Buat SOP menjaga kerahasiaan rekam medis
Lakukan pemantauan kondisi fisik lingkungan Puskesmas secara

rutin dan dikumentasikan
Lakukan pemantauan kualitas air seecara berkala mengenai kondisi
fisik dan kimia
Buat SOP pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan

peralatan
Dokumentsikan hasil pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan

alat
Dokumentasi pelaksanaan dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,

pemeliharaan dan perbaikan yang telah dilakukan.
Buat SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan

penggunaan bahan berbahaya
Dokumentasikan bukti dilakukannya pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan SOP bahan berbahaya
Dokumentasikan bukti dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan SOP penanganan limbah berbahaya
Susun rencana program untuk menjamin lingkungan fisik yang

aman
Lengkapi lampiran SK penanggung jawab pengelolaan keamanan
lingkungan fisik puskesmas
Rencanakan pendidikan dan pelatihan petugas pmantau keamanan

lingkungan fisik puskesmas
D0kumentasikan dilakukannya monitoring, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan program
Dokumentasikan dilakukannya pemantauan terhadap pelaksanaan

prosedur secara berkala
Lakukan kalibrasi alat ukur dan didokumentasikan
Dokumentasikan semua pemantauan peralatan
Lengkapi SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak agar

menjamin kelangsungan pelayanan
Buat SOP kredensial dan tim kredensial
Lakukan pemetaan untuk meningkatkan kompetensi tenaga klinis

agar sesuai persyaratan dan kualifikasi
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut penilaian kinerja pelayanan

klinis dan didokumentasika
Dokumentasikan pelaksanaan analisis dan tindak lanjut terhadap

hasil evaluasi
Dokumentasikan bukti penyampaian informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan
Tingkatkan dukungan dari manajemen Puskesmas dengan

mendorong staf mengikuti pendidikan
Dokumentasikan bukti dilakukannya evaluasi penerapan hasil

pelatihan di tempat kerja.
Dokumentasikan pelaksanaan kegiatan pendidikan dan pelatihan

tenaga kesehatan.
Dokumentasikan hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan uraian tugas dan wewenang
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Kesela
Puskesmas : Mayung
Kota : Cirebon
Tanggal : 20-24 Agustus 2017
Surveior : dr. Muhmmad Natsir, MPH

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
Jumlah
KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan

sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana

kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah
KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait
Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik

pasien didokumentasikan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan
mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
Jumlah
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
Jumlah
KRITERIA 9.4.4.
distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.
Sudah ditetapkan indikator dan standar mutu klinis
Ada hasil pengumpulan data, analisis, dan pelaporan mutu

klinis namun belum dilakukan secara berkala.
Tidak ada bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil

monitoring dan penilaian mutu klinis yang dilakukan
pimpinan dan staf.
Sudah dilakukan identifikasi dan dokumentasi dengan

cermat terhadap KTD, KFC, KPC, maupun KNC.
Ada SK namun belum ada SOP penanganan KTD, KTC,

KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan klinis.
Tidak`ada bukti dokumen dilakukannya analisis dan

tindak lanjut KTD, KTC, dan KNC
Tidak ada bukti identifikasi, analisis dan tindak lanjut
risiko pelayanan klinis
Tidak ada bukti dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya

untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
Tidak ada bukti dilakukannnya upaya peningkatan
keselamatan pasien direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi,
dan ditindaklanjuti berdasarkan analisis KTD, KTC, KPC,
KNC
Tidak ada dokumen dilakukan evaluasi dan perbaikan
perilaku dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
Budaya mutu dan keselamatan pasien belum tercermin

dalam pelayanan klinis
Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan
mutu dlm penyusunan indikator dan ide-ide perbaikan
namuntidak terdokumentasikan dengan baik
Ada rencana perbaikan mutu dan keselamatan pasien

namun belum mempertimbngkan sumber daya puskesmas
Ada bukti pelaksanaan evaluasi terhadap uraian tugas dan

pemberian kewenangan layanan klinis
Tidak ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut

program keselamatan pasien
Sudah dilakukan penetapan prioritas untuk diperbaiki

namun tidak jelas kriteri pemilihan prioritasnya
Ada bukti dokumentasi penggalangan komitmen dan

pemahaman terhadap peningkatan mutu dan keselamatan
Tidak ada bukti dilakukannya evaluasi pemahaman tenaga

klinis dan manajemen tentang pentingnya peningkatan
mutu dan keselamatan dalam layanan klinis
Keterlibatan Kepala Puskesmas bersama tenaga klinis
menetapkan pelayanan prioritas tidak dilengkapi notulen
pertemuan
Tidak ada bukti proses perencanaan perbaikan pelayanan
prioritas dengan melibatkan pimpinan dan tenaga pemberi
layann klinis
Tidak ada bukti monitoring pelaksanaan perbaikan dengan
melibatkan Kepala Puskesmas dan tenaga klinis perbaikan
pelayanan klinis
Tidak ada bukti dilakukannya evaluasi dan tindak lanjut

terhadap perbaikan
Ada panduan praktik klinis namun sema dibuatkan SOP

layanan klinis
Ada SOP pelayanan klinis namun dokumen eksternal

sebagai acuan belum ditetapkan
Ada SK penetapan dokumen eksternal namun belum
tercermin yang menjadi acuan dalam penyusunan standar
Tidak ada SOP penyusunan layanan klinis
Tidak ada dokumen proses penyusunan standar
Ada SK tentang indikator mutu layanan klinis
Ada SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien
Tidak ada bukti dokumen monitoring dan tindak lanjut

pengukuran mutu laynan klinis
Tidak ada bukti dokumen monitoring dan tindak lanjut

pengukuran indikator-indikator keselamatan pasien
Ada SK penetapan target mutu dan keselamatan pasien

namun target yang ditetapkan tidak rasional
Target yang ditetapkan tidak mempertimbangkan
pencapaian mutu klinis sebelumnya, pencapaian optimal
pada sarana kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
Tidak ada bukti dokumen keterlibatan tenaga profesi
kesehatan dalam penetapan target
Pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien belum dilakukan secara periodik
Tidak ada bukti dilakukannya pengumpulan data mutu

Tidak ada bukti dokumen analisis, penyusunan rencana
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Ada SK peningkatan mutu dan keselamatan pasien namun

tidak mencantumkan penanggung jawab dan uraian tugas
yang jelas
Ada SK tim peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien namn tidak mengetahui uraian
tugasnya
Tim tidak mengetahui uraian tugas dan tanggung jawab tim
Belum disusun rencan dan program tim peningkatan mutu

Tidak ada laporan hasil monitoring mutu dan keselamatan
Tidak ada bukti dokumen dilakukannya analisis dan

kesimpulan untuk menetapkan masalah mutu dan
keselamatan pasien
Tidak ada bukti dokumen analisis penyebab masalah
Rencana program perbaikan mutu tidak didasarkan hasil
analisis masalah
Rencana perbaikan mutu dan keselamatan pasien disusun
belum sepenuhnya mempertimbangkan peluang
keberhasilan dan ketersediaan sumber daya
Ada kejelasan penanggung jawab tiap-tiap kegiatan

perbaikan
Tidak ada SK penanggung jawab memantau perbaikan

namun tidak jelas uraian tugasnya
Tidak ada bukti dokumen tindak lanjut hasil pemantauan
Tidak ada bukti dokumen pencatat peningkatan setelah

kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
Tidak ada bukti dokumen dilakukannya evaluasi hasil
penilaian dengan menggunakan indikator-indikator mutu
Tidak ada bukti dokumen tindaklanjut hasil perbaikan

prosedur pelayanan.
Tidak ada bukti pendokumentasian terhadap keseluruhan
upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
Ada SK distribusi informasi dan komunikasi hasil

peningkatan mutu dan keselamatan pasien namun belum
ditindaklanjuti dengan SOP
Tidak ada bukti dokumen sosialisasi hasil kegiatan

peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada semua
petugas kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
Tidak ada bukti dokumen evaluasi terhadap pelaksanaan

sosialisasi kepada petugas
Tidak ada bukti dilakukannya pelaporan hasil peningkatan
mutu dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan
ntan Pasien (PMPK).
REKOMENDASI
Lakukan pengumpulan data, analisis, dan pelaporan mutu klinis secara

berkala .
Dokumentasikan bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil

monitoring dan penilaian mutu klinis yang dilakukan pimpinan dan staf.
Buat SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam
pelayanan klinis.
Dokumen dilakukannya analisis dan tindak lanjut KTD, KTC, dan

KNC
Dokumentasikan bukti identifikasi, analisis dan tindaklanjut risiko
pelayanan klinis
Dokumentasikan hasil dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk

meminimalkan risiko pelayanan klinis
Dokumentasikan hasil dilakukannnya upaya peningkatan keselamatan
pasien direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
berdasarkan analisis KTD, KTC, KPC, KNC
Dokumentsikan dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam
pelayanan klinis oleh tenaga klinis
Tunjukkan budaya mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan klinis

sehari-hari
Dokumentasikan buti keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan
peningkatan mutu dlm penyusunan indikator dan ide-ide
Pertimbangkan kemampuan sumber daya puskesmas dalam perencnaan

perbaikan mutu dan keselamatan pasien
Dokumentasikan bukti evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian

kewenangan layanan klinis
Dokumentasikan bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut program

keselamatan pasien
Tetapkan cara penetapan prioritas untuk diperbaiki
Dokumentasikan hasil evaluasi pemahaman tenaga klinis dan

manajemen tentang pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan
dalam layanan klinis
Dokumentasikan bukti keterlibatan Kepala Puskesmas bersama tenaga
klinis dalam menetapkan pelayanan prioritas
Dokumentasikan keterlibatan pimpinan dan pemberi layanan dalam

proses perencanaan perbaikan pelayanan prioritas
Dokumentasikan monitoring perbaikan dengan melibatkan Kepala
Puskesmas dan tenaga klinis perbaikan pelayanan klinis
Dokumentasikan bukti dilakukannya evaluasi dan tindak lanjut terhadap

perbaikan
Buat SOP layanan klinis untuk semua jenis penyakit yang sering
ditangani
Tetapkan dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP layanan

klinis
Tetapkan dalam SK dokumen eksternal yang menjadi acuan
Buat SOP penyusunan layanan klinis
Dokumentasikan proses penyusunan standar
Dokumentasikan hasil monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu

laynan klinis
Dokumentasikan hasil monitoring dan tindak lanjut pengukuran

indikator-indikator keselamatan pasien
Rasionalkan target mutu dan keselamatan pasien
Pertimbangkan pencapaian mutu klinis sebelumnya, pencapaian optimal

pada sarana kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang dimiliki
dalam penetapan target
Dokumentasikan keterlibatan tenaga profesi kesehatan dalam penetapan
target
Lakukan pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

secara periodik
Dokumentasikan pengumpulan data mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien
Dokumentasikan hasil analisis, penyusunan rencana peningkatan mutu
Tetapkan penanggung jawab dan uraian tugas petugas peigkatan mutu

dn keselamatan pasien
Sosialisasikan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien beserta uraian tugas pemberi layanan klinis
Sosialisasikan uraian tugas dan tanggung jawab tim
Susun rencana dan program tim peningkatan mutu dan keselamatan

pasien
Laporkan hasil monitoring mutu dan keselamatan secara teratur
Dokumentasikan hasil analisis dan kesimpulan untuk menetapkan

masalah mutu dan keselamatan pasien
Dokumentasikan hasil analisis penyebab masalah

Rencanakan program perbaikan mutu berdasarkan hasil analisis
masalah
Pertimbangkan peluang keberhasilan dan ketersediaan sumber daya
dalam menyusun rencana perbaikan mutu dan keselamatan pasien
Sosialisaikan uraian tugasnya petugas penangguna jawab pemantau

perbaikan
Dokumentasikan hasil tindak lanjut hasil pemantauan peningkatan mutu
Dokumentasikan hasil pencatat peningkatan setelah kegiatan

Dokumentasikan bukti dilakukannya evaluasi hasil penilaian dengan

menggunakan indikator-indikator mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
Dokumentasikan bukti tindak lanjut hasil perbaikan prosedur

pelayanan.
Dokumentasikan keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis
Dokumentasikan kegiatan sosialisasi hasil kegiatan peningkatan mutu

dan keselamatan pasien kepada semua petugas kesehatan
Dokumenasikan bukti evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi kepada

petugas
Dokumentasikan bukti dilakukannya pelaporan hasil peningkatan mutu
dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan

Puskesmas Mayung, Cirebon

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Puskesmas Mayung, Cirebon

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi Ada Hasil evaluasi tentang kemudahan

EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari

EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non

EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung

EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada

EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat

EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.

EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan

EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas

EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.

EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi

EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko

EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap

EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan

EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.

EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola

EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,

EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses

EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola

EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola

EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas

EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik

EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.

FAKTA DAN ANALISIS

Ada Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan

Bangunan Puskesmas sudah permanent

Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal atau

Tersedia ruang untuk BP, BP Gigi, R.KIA,

Pengaturan ruang sudah mengakomodasi kepentingan

Daftar inventaris peralatan medis dan non medis: KIB

Belum cukup bukti pelaksanaan monitoring, hasil

Belum ada Bukti tindak lanjut

Ada Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, jadwal, dan

Tidak ada peralatan yang memerlukan perizinan

Ada Profil kepegawaian Kepala Puskesmas: kepala

Ada Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan

Ada Bukti analisis kebutuhan tenaga: Analisis Beban

Bukti berupa surat izin sesuai yang dipersyaratkan: SIP,

Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh

Ada Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung

Ada Uraian tugas Kepala Puskesams, Penanggung

Ada Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas

Ada Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi

Ada Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana

Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di

Ada Bukti pelaksanaan rencana pengembangan

Ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban