Skoring Rdows

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : Tanjungmedar
Kab./Kota : Sumedang
Tanggal : 24'/08/2018
Surveior :
Kriteria.1. FAKTA DAN

Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
1.1. ANALISIS
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis SK Ka Puskesmas ttg Hasil analisis kebutuhan

pelayanan yang disediakan jenis pelayanan yang masyarakat sebagai dasar
berdasarkan prioritas disediakan. RUK yang penetapan jenis-jenis
disusun terdapat analisis pelayanan, bukti
kebutuhan masyarakat pertemuan oleh tim
sebagai dasar penetapan perencanaan untuk
jenis-jenis pelayanan membahas analisis
kebutuhan masyarakat
yang digunakan untuk
dasar menetapkan
10 prioritas dan menyusun
rencana (RUK/Renstra)
EP 2 2. Tersedia informasi Brosur, flyer. poster, web,

tentang jenis pelayanan dan papan
jadwal pelayanan. 10 pengumuman,
MMC
EP 3 3. Ada upaya untuk SK, Panduan, SOP Bukti-bukti pelaksanaan
menjalin komunikasi komunikasi dengan komunikasi timbal balik
dengan masyarakat. masyarakat dengan masyarakat
5
EP 4 4. Ada Informasi tentang Hasil-hasil identifikasi

kebutuhan dan harapan kebutuhan dan harapan
masyarakat yang masyarakaat yang
dikumpulkan melalui survei dikumpulkan melalui
atau kegiatan lainnya. kegiatan survei dan/atau
kegiatan lain
EP 5 5. Ada perencanaan Rencana Lima Tahunan, Hasil analisis kebutuhan

Puskesmas yang disusun RUK dan RPK masyarakat. Bukti lokmin
berdasarkan analisis penyusunan RUK dan
kebutuhan masyarakat RPK dengan kehadiran
dengan melibatkan lintas program dan lintas
masyarakat dan sektor sektor
terkait yang bersifat
komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif,
dan rehabilitatif.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Notulen rapat penyusunan Cocokan Bagaimana kepala
Penanggung jawab, dan perencanaan Puskesmas program puskesmas dan
Pelaksana Kegiatan terdapat agenda paparan dengan visi, penanggung
menyelaraskan antara ka puskesmas ttg visi, misi, tupoksi jawab program
kebutuhan dan harapan misi, fungsi dan tupoksi puskesmas, dan menyelaraskan
masyarakat dengan visi, puskesmas, dan paparan hasil analisis rencana yang
misi, fungsi dan tugas hasil analisis kebutuhan kebutuhan disusun dengan
pokok Puskesmas masyarakat sebagai dasar masyarakat visi misi tupoksi
dalam penyusunan RUK puskesmas dan
dan RPK hasil analisis
kebutuhan
masyarakat
Jumlah 25
Kriteria 1.1.2. SKOR

EP 1. 1. Pengguna pelayanan Bukti-bukti adanya
diikutsertakan secara aktif umpan balik masyarakat
untuk memberikan umpan (survey, pertemuan, kotak
balik tentang mutu, kinerja saran, keluhan, dsb)
pelayanan dan kepuasan
terhadap pelayanan
Puskesmas
EP 2 2. Ada proses identifikasi SK, Panduan, SOP Hasil identifikasi dan Bagaimana proses
terhadap tanggapan komunikasi dengan analisis umpan balik mengidentifikasi
masyarakat tentang mutu masyarakat untuk masyarakat tanggapan
pelayanan mendapat umpan balik masyarakat thd
dari masyarakat (lihat mutu/kinerja
pada 1.1.1) puskesmas
EP 3 3. Ada upaya menanggapi Dokumen bukti respons

harapan masyarakat terhadap umpan balik
terhadap mutu pelayanan masyarakat, dan
dalam rangka memberikan pemanfaatan umpan balik
kepuasan bagi pengguna pelanggan untuk
pelayanan. perencanaan
Jumlah 0

EP 1 1. Peluang pengembangan
dalam penyelenggaraan
upaya Puskesmas dan
pelayanan diidentifikasi
Bukti pelaksanaan
dan ditanggapi untuk
pertemuan pada tingkat
perbaikan
puskesmas maupun unit
pelayanan/UKM
membahas permasalahan
dan proses tindak lanjut
(sesuai siklus PDCA)
Hasil identifikasi peluang
perbaikan dan tindak
lanjutnya
EP 2 2. Didorong adanya inovasi Notulen rapat pada waktu Bagaimana kepala
dalam pengembangan kepala puskesmas
pelayanan, dan diupayakan puskesmas/penanggung mendorong staf
pemenuhan kebutuhan jawab UKM/UKP untuk berperan
sumber daya memberi pengarahan dalam melakukan
kepada anak buah inovasi perbaikan
dan pemenuhan
dukungan sumber
daya
EP 3 3. Mekanisme kerja dan Hasil-hasil perbaikan

teknologi diterapkan dalam inovatif dapat berupa
pelayanan untuk perubahan mekanisme
memperbaiki mutu kerja dan/atau
pelayanan dalam rangka penggunaan tehnologi
memberikan kepuasan untuk perbaikan
kepada pengguna mutu/kinerja pelayanan
pelayanan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Rencana lima tahunan
Kegiatan (RUK) disusun (kalau BLUD: rencana
berdasarkan Rencana Lima strategi bisnis) RUK
Tahunan Puskesmas, Puskesmas (kalau
melalui analisis kebutuhan BLUD: Rencana Bisnis
masyarakat. Anggaran)
EP 2 2. Ada Rencana RPK Puskesmas Cocokan
Pelaksanaan Kegiatan lengkap dengan rencana dengan alokasi
(RPK) Puskesmas sesuai anggaran anggaran dari
dengan anggaran yang Dinas
ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan Bukti pertemuan lokmin

RPK dilakukan secara perencanaan yang
lintas program dan lintas melibatkan lintas program
sektoral. dan lintas sektor
EP 4 4. RUK dan RPK Cocokan

merupakan rencana apakah RUK
terintegrasi dari berbagai dan RPK berisi
Upaya Puskesmas. program
kegiatan baik
UKM maupun
UKP
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Renstra, RUK, RPK Cocokan

Rencana Pelaksanaan kesesuaian
Kegiatan (RPK) dengan Renstra,
Rencana Usulan kegiatan RUK,dan
(RUK) dan Rencana Lima RPK,
Tahunan Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme SK, Panduan, SOP Bukti-bukti pelaksanaan
monitoring yang dilakukan monitoring kinerja monitoring kinerja sesuai
oleh Pimpinan Puskesmas dengan panduan dan SOP
dan Penanggung jawab yang disusun: misalnya
Upaya Puskesmas untuk rapat, lokmin bulanan,
menjamin bahwa pelaksana supervisi, audit internal,
melaksanakan kegiatan dsb
sesuai dengan perencanaan
operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang SK Kepala Puskesmas Bukti pelaksanaan

digunakan untuk tentang penetapan monitoring menggunakan
monitoring dan menilai indikator prioritas untuk indikator yang ditetapkan
proses pelaksanaan dan monitoring dan menilai
pencapaian hasil pelayanan. kinerja
EP 3 3. Ada mekanisme untuk SK Kepala Puskesmas bukti pelaksanaan bagaimana

melaksanakan monitoring tentang penetapan monitoring dan tindak mekanisme
penyelenggaraan pelayanan indikator prioritas untuk lanjutnya baik oleh kepala montioring
dan tindaklanjutnya baik monitoring dan menilai puskesmas maupun para kinerja
oleh Pimpinan Puskesmas kinerja penanggung jawab
maupun Penanggung jawab
Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk Kebijakan untuk Bukti perubahan rencana
melakukan revisi terhadap melakukan revisi operasional (jika
perencanaan operasional rencana operasional, diperlukan) dalam rapat
jika diperlukan berdasarkan misalnya melalui lokakarya mini
hasil monitoring lokakarya mini
pencapaian kegiatan dan
bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
Jumlah 0
Kriteria 1.2.1 SKOR

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis SK Kepala Puskesmas
pelayanan sesuai dengan ttg jenis pelayanan yang
Peraturan Perundangan dan disediakan oleh
Pedoman dari Kementerian Puskesmas
Kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan
masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan Bukti-bukti adanya Wawancara pada

mengetahui jenis-jenis pemberitahuan/sosialisasi pasien/sasaran
pelayanan yang disediakan kepada tentang jenis-jenis
oleh Puskesmas dan masyarakat/pelanggan pelayanan yang
memanfaatkan jenis-jenis ada di puskesmas
pelayanan yang disediakan
tersebut.
Jumlah 0

EP 1 1. Masyarakat dan pihak Rekam bukti pemberian wawancara
terkait baik lintas program informasi lintas program dengan staf
maupun lintas sektoral dan lintas sektor tentang puskesmas dan
mendapat informasi yang tujuan, sasaran, tugas lintas sektor untuk
memadai tentang tujuan, pokok, fungsi, dan mengetahui
sasaran, tugas pokok, kegiatan puskesmas pemahaman
fungsi dan kegiatan mereka ttg tujuan,
Puskesmas sasaran, tupoksi
dan kegiatan
puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian Hasil evaluasi dan tindak Penilaian wawancara pada

informasi dan sosialisasi lanjut terhadap surveior pasien/sasaran
yang jelas dan tepat penyampaian informasi terhadap program tentang
berkaitan dengan program kepada masyarakat, informasi yang kejelasan dan
kesehatan dan pelayanan sasaran program, lintas disampaikan ketepatan
yang disediakan oleh program, lintas sector apakah mudah informasi yang
Puskesmas kepada dipahami diberikan oleh
masyarakat dan pihak puskesmas sesuai
terkait. dengan kebutuhan
pasien/sasaran
program
Jumlah 0
1.2.3. SKOR
EP 1 1. Puskesmas mudah Hasil evaluasi tentang penilaian wawancara
dijangkau oleh pengguna akses terhadap petugas surveior thd dengan pasien
pelayanan yang melayani program, kemudahan apakah puskesmas
dan akses terhadap akses: akses mudah dijangkau
Puskesmas masuk
puskesmas,
kejelasan tanda
penunjuk arah
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pengamatan wawancara pada

pelayanan memberi proses pasien/sasaran
kemudahan bagi pelanggan pelayanan pada program apakah
untuk memperoleh pasien prosedur
pelayanan pelayanan mudah
dan tidak berbelit
EP 3 3. Tersedia pelayanan Bukti evaluasi ketepatan

sesuai jadwal yang pelayanan terhadap jadual
ditentukan. dan tindak lanjutnya
EP 4 4. Teknologi dan Bukti tindak lanjut dalam

mekanisme kerja dalam bentuk perbaikan
penyelenggaraan pelayanan mekanisme kerja atau
memudahkan akses penggunaan tehnologi
terhadap masyarakat.
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi Kebijakan, panduan, Bukti pelaksanaan
untuk memfasilitasi SOP komunikasi komunikasi dengan
kemudahan akses dengan masyarakat masyarakat untuk
masyarakat terhadap (lihat 1.1.1 EP 3) memfasilitasi kemudahan
pelayanan. akses
Ep 6 6. Tersedia akses Bukti adanya media

komunikasi dengan komunikasi yang
pengelola dan pelaksana disediakan dan rekam
untuk membantu pengguna bukti adanya komunikasi
pelayanan dalam masyarakat/pengguna
memperoleh pelayanan pelayanan dengan
sesuai kebutuhan spesifik pengelola dan/atau
pengguna pelayanan. pelaksana
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal
pelaksanaan kegiatan Jadwal pelaksanaan
Puskesmas. kegiatan Puskesmas
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan Bukti upaya menyepakati bagaimana proses
kegiatan disepakati jadual baik dalam menyepakati
bersama. pertemuan maupun jadual pelayanan
pemberiahuan misalnya baik UKM
lewat telpon atau surat maupun UKP
menyurat.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan Hasil evaluasi terhadap Mengambil
sesuai dengan jadwal dan pelaksanaan kegiatan sampel jadual
rencana yang disusun apakah sesuai dengan pelaksanaan
jadwal program UKM
dan bukti
pelaksanaannya
Jumlah 0

EP 1 1. Ada koordinasi dan SK, panduan , dan SOP Bukti pelaksanaan Wawancara
integrasi dalam koordinasi koordinasi melalui kepada kepala
penyelenggaraan pelayanan minilokakarya lintas puskesmas/penan
dan Upaya Puskesmas sector dan lintas program, ggung
dengan pihak terkait, dan mekanisme lain jawab/koordinator
sehingga terjadi efisiensi sesuai dengan SOP yang , dan wawancara
dan menjamin ada lintas sektor, dan
keberlangsungan pelaksana:
pelayanan. bagaimana
koordinasi/komun
ikasi dilakukan di
puskesmas untuk
kelangsungan
program kegiatan
EP 2 2. Mekanisme kerja, Pedoman/panduan tata Bukti pendokumentasian
prosedur dan pelaksanaan naskah prosedur dan pencatatan
kegiatan didokumentasikan. kegiatan
EP 3 3. Dilakukan kajian Bukti pelaksanaan kajian

terhadap masalah-masalah masalah dan tindak
spesifik yang ada dalam lanjutnya (bukti
proses penyelenggaraan pelaksanaan upaya
pelayanan dan Upaya perbaikan yang
Puskesmas, untuk berkesinambungan
kemudian dilakukan dengan siklus PDCA)
koreksi dan pencegahan
agar tidak terulang kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian Hasil kajian dan tindak

terhadap masalah-masalah lanjut thd masalah-
yang potensial terjadi masalah yang potensial
dalam proses terjadi dalam
penyelenggaraan pelayanan penyelenggaran
dan dilakukan upaya pelayanan (bukti
pencegahan. pembahasan masalah
potensial, dan bukti
proses penyusunan
register risiko)
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan Bukti pelaksanaan
secara konsisten kegiatan monitoring
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan dan
pelaksanaan kegiatan pelayanan Puskesmas,
dilakukan dengan tertib dan serta tindak lanjutnya.
akurat agar memenuhi (lihat 1.1.5 EP 1)
harapan dan kebutuhan
pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat Bukti pemberian

dan konsisten diberikan informasi kepada
kepada pengguna masyarakat kegiatan
pelayanan dan pihak program dan pelayanan
terkait. Puskesmas. Hasil evaluasi
pemberian informasi
apakah sesuai kebutuhan
dan konsisten. (lihat 1.2.2
EP 2)
EP 7 7. Dilakukan perbaikan Bukti-bukti perbaikan

proses alur kerja untuk alur kerja dalam
meningkatkan efesiensi pelaksanaan program dan
agar dapat memenuhi pelayanan Puskesmas
kebutuhan dan harapan (melalui proses PDCA)
pengguna pelayanan
EP 8 8. Ada kemudahan bagi Bukti pelaksanaan bagaimana proses
pelaksana pelayanan untuk konsultasi pelaksana komunikasi dan
memperoleh bantuan dengan penanggung konsultasi staf
konsultatif jika jawab dengan atasan
membutuhkan
EP 9 9. Ada mekanisme yang SK, panduan , dan SOP Bukti pelaksanaan

mendukung koordinasi koordinasi (lihat EP 1) koordinasi
dalam pelaksanaan kegiatan
pelayanan
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, Kebijakan tentang lakukan
kejelasan tertib kewajiban menjalankan observasi
administrasi, dan dukungan tertib administrasi selama kegiatan
tehnologi sehingga dalam penyelenggaraan survei
pelaksanaan pelayanan pelayanan dan bagaimana
minimal dari kesalahan, administrasi pelaksanaan
tidak terjadi penyimpangan manajemen,ketersediaa prosedur, dan
maupun keterlambatan. n, SOP tentang ketertiban
penyelenggaraan dilakukan, dan
program, SOP tentang bila ada
penyelenggaraan dukungan
pelayanan, SOP tentang tehnologi yang
tertib administrasi digunakan oleh
(misalnya tertib puskesmas
administrasi surat dalam
menyurat, tertib pelayanan
adminstrasi keuangan,
tertib adminstrasi
kepegawaian, tertib
administrasi logistic)
EP 11 11. Pelaksana kegiatan cocokan hasil wawancara Dukungan kepala

mendapat dukungan dari dengan bukti-bukti yang puskesmas dan
pimpinan Puskesmas ada dalam pelaksanaan para penanggung
jawab terhadap
pelaksana dalam
bekerja dan
meningkatan
kinerja
Jumlah 0
EP 1 1. Ada mekanisme yang SK, panduan. SOP bukti adanya umpan balik
jelas untuk menerima komunikasi dengan masyarakat yang
keluhan dan umpan balik masyarakat (lihat 1.1.1 disampaikan
dari pengguna pelayanan, EP 3 dan 1.1.2)
maupun pihak terkait
tentang pelayanan dan
penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan

balik direspons,
diidentifikasi, dianalisa, Hasil analisis dan rencana
dan ditindaklanjuti tindak lanjut keluhan dan
umpan balik (lihat 1.1.2)
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai
tanggapan terhadap keluhan
dan umpan balik. Bukti tindak lanjut
terhadap keluhan dan
umpan balik (lihat 1.1.2)
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap Bukti evaluasi thd tindak
tindak lanjut lanjut keluhan/umpan
keluhan/umpan balik. balik (lihat 1.1.2)
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme untuk SK, Panduan, SOP Bukti pelaksanaan
melakukan penilaian penilaian kinerja penilaian kinerja Bukti
kinerja yang dilakukan oleh pelaksanaan perbaikan
Pimpinan Puskesmas dan berdasarkan evaluasi
Pelanggung jawab Upaya kinerja
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja Bukti tindak lanjut

difokuskan untuk penilaian dalam bentuk
meningkatkan kinerja perbaikan kinerja
pelaksanaan Upaya
pelayanan Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas SK tentang indikator- Bukti pengumpulan data

untuk melakukan penilaian indikator yang indicator kinerja
kinerja digunakan untuk
penilaian kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas Rencana lima tahunan, surveior
menetapkan tahapan RUK, dan RPK dengan mengambil
cakupan Upaya Puskesmas pentahapan pencapaian sampel
untuk mencapai indikator indicator kinerja yang kegiatan yang
dalam mengukur kinerja jelas ada dalam
Puskesmas sesuai dengan perencanaan
target yang ditetapkan oleh dicocokan
Dinas Kesehatan dengan target-
Kabupaten/Kota target SPM dari
Dinas
Kesehatan
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Bukti pelaksanaan
Kinerja dilakukan secara monitoring dan penilaian
periodik untuk mengetahui kinerja, hasil dan tindak
kemajuan dan hasil lanjutnya
pelaksanaan
penyelenggaraan Upaya
pelayanan Puskesmas
Jumlah 0

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Hasil penilaian kinerja
Puskesmas dianalisis dan dan bukti distribusi hasil
diumpan balikkan pada penilaian kinerja pada
pihak terkait pihak-pihak terkait,
misalnya distribusi
notulen rapat lokakarya
mini, distribusi hasil
Penilain Kinerja
Puskesmas (PKP),
distribusi hasil RTM,
distribusi hasil audit
internal, dsb
EP 2 2. Hasil analisis data Hasil pembandingkan
kinerja dibandingkan data kinerja terhadap
dengan acuan standar atau standar dan kajibanding
jika dimungkinkan dengan Puskesmas lain,
dilakukan juga kajibanding serta tindak lanjutnya
(benchmarking)dengan
Puskesmas lain
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja Bukti tindak lanjut

digunakan untuk penilaian kinerja dalam
memperbaiki kinerja bentuk upaya perbaikian
pelaksanaan kegiatan kinerja
Puskesmas
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja Surveior pemanfaatan data

digunakan untuk melakukan penilaian kinerja
perencanaan periode pengecekan untuk
berikutnya apakah RUK perencanaan
memuat data
dan analisis
penilaian
kinerja, sebagai
dasar
penyusunan
rencana
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja

dan tindak lanjutnya
dilaporkan kepada Dinas Laporan penilaian kinerja
Kesehatan Kabupaten/Kota dan tindak lanjut kepada
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah 0
Total Skor 25
Total EP 590
CAPAIAN
REKOMENDASI
mou dengan pihak ketiga,,
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas : Tanjungmedar
Kabuaten/Kota : Sumedang
Tanggal : 24 'Agustus 2018
Surveior :
KRITERIA FAKTA DAN

Elemen Penilaian SKOR regulasi dokumen bukti observasi wawancara simulasi REKOMENDASI
2.1.1. ANALISIS
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap Bukti analisis kebutuhan
pendirian Puskesmas yang pendirian Puskesmas
mempertimbangkan tata ruang
daerah dan rasio jumlah penduduk 10
dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan tata

mempertimbangkan tata ruang ruang daerah dalam
daerah 10 pendirian puskesmas
EP 3 3. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan rasio

mempertimbangkan rasio jumlah jumlah penduduk dan
penduduk dan ketersediaan 10 ketersediaan pelayanan
pelayanan kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan Bukti izin

yang berlaku operasional
0
puskesmas
Jumlah 30
KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di pengamatan
atas bangunan yang permanen. surveior terhadap
10 bangunan
puskesmas
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung Pengamatan
dengan tempat tinggal atau unit surveior thd
kerja yang lain. Bangunan fisik
puskesmas apakah
tidak bergabung
10 dengan tempat
tinggal atau unit
kerja yang lain
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi Hasil evaluasi thd Pengamatan

persyaratan lingkungan yang sehat. bangunan fisik puskesmas surveior terhadap
dan tindak lanjutnya. pemenuhan
bangunan
10 puskesmas thd
persyaratan
lingkungan sehat
Jumlah 30

EP 1 1. Ketersediaan memenuhi Hasil evaluasi pemenuhan Pengamatan
persyaratan minimal dan kebutuhan persyaratan minimal surveior thd
pelayanan ketersediaan ruangan ketersediaan pmk no 75 th 2014
10
ruangan halaman 9-11
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, Pengamatan

keamanan, dan kenyamanan. surveior thd
kemudahan akses,
keamanan, dan lampirkan denah
5
kenyamanan ruangan
ruangan
EP 3 3. Pengaturan ruang Hasil identifikasi orang Pengamatan

mengakomodasi kepentingan orang dengan kebutuhan khusus surveior thd
dengan disabilitas, anak-anak, dan dan tindak lanjut dalam pengaturan ruang
orang usia lanjut pengaturan ruang apakah jumlah kunjungan
0 mengakomodasi anak disabilitas,,
orang dengan anak- anak dan lansia
kebutuhan khusus
Jumlah 15

EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas Bukti evaluasi dan
sesuai kebutuhan tindaklanjut terhadap
kondisi prasaran
0 puskesmas apakah sesuai
dengan kebutuhan
pelayanan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang Rencana dan Jadwal Bukti pelaksanaan pemeriksaan

terjadwal terhadap prasarana pemeliharaan pemeliharaan prasaran puskesmas
Puskesmas (sistem utilitas):
0 listrik, air, gas
medis, dsb
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap

Bukti pelaksanaan
pemeliharaan prasarana Puskesmas 0 monitoring, hasil
monitoring
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap Bukti monitoring fungsi
fungsi prasarana Puskesmas yang 0
prasarana
ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap Bukti tindak lanjut
hasil monitoring 0
monitoring
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non Daftar inventaris Ketersediaan
medis sesuai jenis pelayanan yang peralatan medis dan non peralatan medis dan
disediakan medis Bukti evaluasi dan non medis
5 tindak lanjut
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang

terjadwal terhadap peralatan medis Jadwal dan Bukti pelaksanaan
dan non medis 0
Pelaksanaan pemeliharaan peralatan
pemeliharaan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap Bukti pelaksanaan cek kondisi
pemeliharaan peralatan medis dan monitoring, hasil peralatan medis
non medis monitoring, dan tindak puskesmas, sebagai
lanjut bukti bahwa
0 pemeliharaan
dilakukan dengan
baik
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap

fungsi peralatan medis dan non Bukti pelaksanaan
0 monitoring fungsi, hasil
medis
monitoring
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring 0 Bukti tindak lanjut thd
hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk Daftar peralatan yang
peralatan medis dan non medis yang perlu dikalibrasi jadwal,
perlu dikalibrasi 0 dan bukti pelaksanaan
kalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis Bukti izin peralatan yang
yang memerlukan izin memiliki izin 0 memerlukan izin
yang berlaku
Jumlah 5
KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga Profil kepegawaian
kesehatan Kepala Puskesmas yang
menunjukkan bahwa
5 kepala puskesmas adalah
tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Kebijakan tentang

Puskesmas Persyaratan
kompetensi Kepala
Puskesmas, yang
10 dapat dituangkan
dalam bentuk SK
atau pada pola
ketenagaan
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Uraian tugas Kepala
Kepala Puskesmas 5 Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan Dokumen profil

persyaratan penanggung jawab kepegawaian dan
sesuai dengan yang ditetapkan. persyaratan Kepala
Puskesmas Kesesuaian
5 profil kepegawaian
Kepala Puskesmas
dengan persyaratan
Jumlah 25

EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan Bukti analisis kebutuhan
tenaga sesuai dengan kebutuhan dan 0 tenaga
pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan Kebijakan tentang
kompetensi untuk tiap-tiap jenis Persyaratan
tenaga yang dibutuhkan kompetensi untuk
5 tiap jenis tenaga yang
ada
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk Hasil evaluasi pemenuhan bagaimana

pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai kebutuhan tenaga rencana
dengan yang dipersyaratkan terhadap persyaratan, pemenuhan
0 rencana pemenuhan kebutuhan tenaga
kebutuhan, dan tindak
lanjut
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk Uraian tugas untuk

setiap tenaga yang bekerja di tiap tenaga yang ada
Puskesmas (uraian tugas untuk
5 tiap karyawan by
name)
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk Kelengkapan surat izin

tenaga medis, keperawatan, dan sesuai yang
tenaga kesehatan yang lain dipenuhi dipersyaratkan dan
5 dimasukkan dalam file
kepegawaian
Jumlah
15

EP 1 1. Ada struktur organisasi Stuktur organisasi
Puskesmas yang ditetapkan oleh Puskesmas yang
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ditetapkan oleh
Kepala Dinas
5 Kesehatan
Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas SK Kepala

menetapkan Penanggung jawab Puskesmas tentang
Program/Upaya Puskesmas penetapan
Penanggung jawab
5 UKM dan UKP
Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan Sebagai lampiran SK amati proses bagaimana proses
koordinasi pada posisi-posisi yang Kepala Puskesmas koordinasi antar koordinasi dan
ada pada struktur tentang penetapan unit kerja selama komunikasi
penanggung jawab, pelaksanaan survei dilaksanakan di
diatur alur puskesmas
pertanggung jawaban
dan pelaporan, dan
mekanisme
pengarahan,
komunikasi dan
koordinasi antar
posisi dalam struktur
5 dan antara
penanggung jawab
dengan pelaksana,
lengkapi dengan SOP
Jumlah 15

EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung
jawab dan kewenangan yang berkait
dengan struktur organisasi
Puskesmas Uraian jabatan mulai
dari Kepala
Puskesmas,
Penanggung jawab
5 program dan
pelaksana kegiatan
sampai pada jabatan
fungsional yang ada.
Uraian jabatan tsb
berisi: tugas,
wewenang, dan
tanggung jawab
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, wawancara pada
Penanggung jawab Upaya beberapa petugas
Puskesmas, dan karyawan Bukti pelaksanaan ttg pemahaman
memahami tugas, tanggung jawab 0 sosialisasi uraian tugas, thd uraian tugas
dan peran dalam penyelenggaraan bukti pelaksanaan
Program/Upaya Puskesmas. penjelasan uraian tugas
kepada karyawan baru
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas 0 Bukti evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas
Jumlah 5

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap Bukti pertemuan dan hasil apakah pernah
struktur organisasi Puskesmas kajian terhadap struktur dilakukan
secara periodik organisasi Puskesmas pertemuan kajian
thd struktur
organisasi, kapan
dilakukan, dan
bagaimana
proses/mekanisme
0
nya
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti

dengan perubahan/ penyempurnaan
struktur
Bukti tindak lanjut kajian
0 struktur organisasi: usulan
ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan
perubahan struktur
internal yang dapat
dilakukan oleh puskesmas
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar Persyaratan
kompetensi sebagai Pimpinan kompetensi Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab Puskesmas,
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung jawab
Kegiatan. program, dan
Pelaksana kegiatan
yang merupakan
5 bagian dari uraian
tugas atau dituangkan
dalam SK Kepala
Puskesmas
EP 2 2. Ada rencana pengembangan Rencana pengembangan

pengelola Puskesmas dan karyawan kompetensi
sesuai dengan standar kompetensi. 0
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas Pola ketenagaan,

yang disusun berdasarkan kebutuhan 0 pemetaan kompetensi
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/

dokumen sesuai dengan kompetensi,
pendidikan, pelatihan, keterampilan Kelengkapan file
dan pengalaman kepegawaian untuk semua
5
pegawai di Puskesmas
yang update
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi

dan hasil pengembangan pengelola
dan pelaksana pelayanan
5 Bukti pelaksanaan
rencana pengembangan
kompetensi (STTPL,
sertifikat pelatihan, dsb)
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil
pelatihan terhadap pengelola dan
pelaksana pelayanan 0 Bukti evaluasi dan tindak
lanjut terhadap penerapan
hasil pelatihan
Jumlah 15

EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi
Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan SK Kepala
Pelaksana kegiatan yang baru untuk Puskesmas tentang
mengikuti orientasi dan pelatihan. kewajiban mengikuti
program orientasi
5 bagi Kepala
Puskesmas,
Penanggung jawab
program dan
pelaksana kegiatan
yang baru.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi Kerangka acuan bukti pelaksanaan wawancara pada
bagi karyawan baru baik Pimpinan program orientasi, program orientasi karyawan baru ttg
Puskesmas, Penanggung jawab pelaksanaan
Upaya Puskesmas, maupun program orientasi
Pelaksana kegiatan dan tersedia 0
kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Bukti sertifikat mengikuti dukungan kepala

Puskesmas, Penanggung jawab seminar, pendidikan, dan puskesmas dalam
Upaya Puskesmas, maupun pelatihan memberikan
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti kesempatan pada
seminar atau kesempatan untuk karyawan untuk
meninjau pelaksanaan di tempat peningkatan
lain. 0 kompetensi
Jumlah 5

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, SK Kepala Bukti pelaksanaan wawancara pada
dan tata nilai Puskesmas yang Puskesmas tentang lokakarya pembahasan karyawan ttg
menjadi acuan dalam visi, misi, tujuan dan visi, misi, tujuan, dan tata proses
penyelenggaraan pelayanan, tata nilai Puskesmas nilai penyusunan visi,
Upaya/Kegiatan Puskesmas misi, tujuan, dan
5 tata nilai
EP 2 2. Ada mekanisme untuk SOP tentang Bukti pelaksanaan pemahaman staf

mengkomunikasikan tata nilai dan sosialisasi visi, misi, sosialisasi visi, misi, terhadap tata nilai
tujuan Puskesmas kepada pelaksana tujuan dan tata nilai tujuan, dan tata nilai, dan tujuan
pelayanan, dan masyarakat 5 Puskesmas flyer, brosur yang berisi puskesmas
visi, misi, tujuan dan tata
nilai
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau SOP tentang Bukti pelaksanaan pernahkan

ulang tata nilai dan tujuan, serta peninjauan kembali peninjauan ulang tata nilai dilakukan tinjauan
menjamin bahwa tata nilai dan tata nilai dan tujuan dan tujuan ulang, kapan, dan
tujuan relevan dengan kebutuhan Puskesmas penyelenggaraan program bagaimana
dan harapan pengguna pelayanan 5 dan pelayanan mekanismenya
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai Kebijakan, panduan, Bukti pelaksanaan bagaimana

apakah kinerja Puskesmas sejalan dan SOP tentang penilaian kinerja yang melakukan
dengan visi, misi, tujuan dan tata penilaian kinerja dikaitkan dengan visi, penilaian kinerja
nilai Puskesmas. (tahunan) yang misi, tujuan dan tata nilai apakah sejalan
menjelaskan Catatan:Form penilaian dengan visi, misi,
dilakukannya kinerja dapat juga tujuan, dan tata
penilaian kesesuaian ditambahkan kolom nilai puskesmas
pencapaian kinerja capaian kinerja dan
5
puskesmas terhadap kesesuaian thd visi, thd
visi, misi, tujuan, tata misi, thd tujuan, dan thd
nilai Puskesmas tata nilai
Jumlah 20

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Kebijakan yang bukti pelaksanaan bagaimana
Pimpinan Puskesmas mengarahkan mewajibkan pengarahan oleh kepala pengarahan
dan mendukung Penanggung jawab dilaksanakan puskesmas dan dilakukan oleh
Upaya Puskesmas dan pelaksana pengarahan, panduan penanggung jawab pimpinan
dalam menjalankan tugas dan dan SOP pengarahan terhadap anak
tanggung jawab mereka. oleh Kepala buah
5 Puskesmas maupun
oleh Penanggung
jawab program dalam
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran Kebijakan, panduan, bukti pelaksanaan Bagaimaana

kinerja pelayanan untuk mencapai SOP monitoring monitoring dan evaluasi proses monitoring
tujuan yang ditetapkan. kinerja dan evaluasi kinerja sesuai dengan kinerja dilakukan
5 kinerja (lihat 1.1.5 SOP yang disusun
dan 1.3.1)
EP 3 3. Ada struktur organisasi SK ttg Struktur bukti penilaian/kajian

Penanggung jawab Upaya organisasi pada tiap- efektivitas struktur yang
Puskesmas yang efektif. tiap UKM dan unbit- ada, dan tindak lanjutnya
5 unit pelayanan UKP (lihat 2.3.3. EP 2)
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan Bukti pencatatan dan

pelaporan yang dibakukan. pelaporan.
Kebijakan, panduan,
dan SOP pencatatan
dan pelaporan.
Jumlah 15
KRITERIA 2..3.8 SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab
Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana kegiatan untuk
memfasilitasi kegiatan Kebijakan yang
pembangunan berwawasan menjelaskan bahwa
kesehatan dan pemberdayaan pimpinan puskesmas,
masyarakat mulai dari perencanaan, penanggung jawab,
pelaksanaan, dan evaluasi. 5
dan pelaksana wajib
memfasilitasi
kegiatan
pembangunan
berwawasan
kesehatan dan
pemberdayaan
masyarakat
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan pemahaman staf
memfasilitasi peran serta masyarakat fasilitasi peran serta fasilitasi, misalnya dalam tentang kewajiban
dalam pembangunan berwawasan masyarakat dalam pelaksanaan SMD, untuk
kesehatan dan Upaya Puskesmas. pembangunan MMD, dalam memfasilitasi
berwawasan pembentukan UKBM, peran serta
5 kesehatan bukti pelayanan masyarakat/pemb
konsulatasi kesehatan jika anungan
dibutuhkan oleh berwawasan
masyarakat kesehatan
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif bukti pelaksanaan bagaimana

dengan masyarakat dalam komunikasi dengan penyampaian
penyelenggaraan Upaya Puskesmas. masyarakat ttg informasi dari
penyelenggaraan upaya puskesmas kepada
puskesmas (lihat 1.1.1 EP masyarakat, dan
3 dan bukti-bukti sebaliknya
SMD/MMD pd 2.3.8. EP bagaimana
2) puskesmas
0 memperoleh
umpan balik dari
masyarakat dalam
penyelenggaraan
upaya puskesmas
Jumlah 10
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik Bukti pelaksanaan bagaimana proses
terhadap akuntabilitas penilaian akuntabilitas penilaian
Penanggungjawab Upaya kinerja para penanggung akuntabilitas para
Puskesmas oleh Pimpinan jawab dan tindak penanggung
Puskesmas untuk mengetahui lanjutnya jawab oleh
apakah tujuan pelayanan tercapai Kerangka acuan, pimpinan
dan tidak menyimpang dari visi, SOP, instrumen puskesmas
misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, tentang penilaian
0 kinerja Penanggung
maupun strategi pelayanan.
jawab program dan
Penanggung jawab
pelayanan sebagai
wujud akuntabilitas
(bisa menggunakan
Sasaran kinerja
Pegawai)
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam Kebijakan Kepala bagaimana proses
pendelagasian wewenang dari Puskesmas dan SOP pendelengasian
Pimpinan dan/atau Penanggung tentang wewenang para
jawab Upaya Puskesmas kepada pendelegasian manajerial
Pelaksana Kegiatan apabila wewenang, dengan dilakukan, dan
meninggalkan tugas. kriteria yang jelas apa kriteria yang
5 ditunakan dalam
pendelegasian
wewenang
EP 3 3. Ada mekanisme untuk Kebijakan, panduan Bukti pelaksanaan

memperoleh umpan balik dari dan SOP tentang pertemuan evaluasi
pelaksana kegiatan kepada penyampaian umpan kinerja.
Penanggung jawab Upaya balik (pelaporan) dari Laporan/penyampaian
Puskesmas dan Pimpinan pelaksana kepada umpan balik pelaksanaan
Puskesmas untuk perbaikan kinerja 5 Penanggung jawab program kepada pimpinan
dan tindak lanjut. program dan
pimpinan Puskesmas
untuk perbaikan
kinerja.
Jumlah 10
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam Hasil lokakarya mini peran lintas sektor
penyelenggaraan Upaya Puskesmas lintas program dan lintas (ditanyakan dalam
dan kegiatan pelayanan Puskesmas sektor tentang identifikasi wawancara lintas
diidentifikasi. pihak-pihak terkait dalam sektor) dan
penyelenggaran program bagaimana peran
dan kegiatan Puskesmas lintas program
(ditanyakan dalam
0 wawancara
pimpinan)
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak SK penetapan peran Bukti identifikasi peran

ditetapkan. masing-masing pihak masing-masing pihak
yang terkait (catatan terkait
SK peran lintas
5 sektor dapat diminta
ditetapkan oleh
Camat)
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, bagaimana

komunikasi dan koordinasi dengan pelaksanaan
pihak-pihak terkait. pembinaan,
koordinasi dan
0 komunikasi baik
Bukti pelaksanaan lintas program
koordinasi, pembinaan maupun lintas
dan komunikasi melalui sektor dilakukan
lokakarya mini
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap Bukti evaluasi thd peran Apakah peran
peran serta pihak terkait dalam pihak terkait dalam upaya lintas sektor dan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas. puskesmas (evaluasi lintas program
misalnya dilakukan dievaluasi, kapan
melalui forum rapat dilakukan, dan
0 lokakarya mini) bagaimana
melakukannya
Jumlah 5

EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) Panduan (manual)
mutu dan/atau panduan mutu/kinerja 0 mutu Puskesmas
Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja
penyelenggaraan untuk tiap Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Pedoman dan
Puskesmas. 0 panduan kerja
penyelenggaraan
untuk masing-masing
Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan SOP pelaksanaan
Puskesmas sesuai kebutuhan. kegiatan-kegiatan
5
Upaya Puskesmas
baik UKM maupun
UKP
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan
prosedur yang jelas untuk Kebijakan, Pedoman,
pengendalian dokumen dan dan SOP
pengendalian rekaman pelaksanaan 5 pengendalian
kegiatan. dokumen dan SOP
pengendalian
rekaman
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk bukti pelaksanaan Bagaimana proses
menyusun pedoman dan prosedur. penyusunan pedoman dan penyusunan
Panduan penyusunan SOP sesuai dengan pedoman/panduan
5 pedoman, panduan, prosedur yang disusun dan SOP
kerangka acuan, dan
SOP
(panduan/pedoman
tata naskah)
Jumlah 15

EP 1 1. Ada ketetapan tentang
pelaksanaan komunikasi internal di
semua tingkat manajemen.
Kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
5 komunikasi internal.
(komunikasi internal
bisa dilakukan
melalui
pertemuan/lokakarya
mini/pengarahan,
maupun pemanfaatan
tehnologi informasi)
(lihat 1.2.5. EP 1)
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi
internal. SOP komunikasi
5 internal (lihat 1.2.5.
EP 1)
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan
untuk koordinasi dan membahas
pelaksanaan dan permasalahan
0
dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan Dokumentasi pelaksanaan
Puskesmas. komunikasi internal dan
bahasan yang dibahas
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan
dan didokumentasikan.
0 Bukti pendokumentasian
pelaksanaan komunikasi
internal.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata
terhadap rekomendasi hasil Bukti tindak lanjut
0
komunikasi internal. rekomendasi hasil
komunikasi internal.
Jumlah 10

EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan
Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap
lingkungan. Hasil kajian dampak
0 kegiatan puskesmas
terhadap lingkungan dan
tindak lanjutnya (lihat
ada tidak register risiko
dan bagaimana isinya)
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang
pengelolaan risiko akibat
penyelenggaraan Upaya Puskesmas Kebijakan Kepala
dan kegiatan pelayanan Puskesmas. Puskesmas tentang
penerapan
5 pengelolaan risiko
akibat
penyelenggaraan
upaya puskesmas.
Panduan manajemen
risiko.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut Hasil kajian dan tindak apakah pernah
terhadap gangguan/dampak negatif lanjut terhadap terjadi kejadian
terhadap lingkungan, untuk ganggung/dampak negatif akibat
mencegah terjadinya dampak thd lingkungan dan penyelenggaraan
tersebut. pencegahannya, yang pelayanan yang
dituangkan dalam register berdampak
risiko. Bukti dokumentasi negatif pada
jika terjadi kejadian yang lingkungan atau
berdampak negatif masyarakat ?
0
terhadap lingkungan atau Bagaimana
masyarakat dilakukan analisis dan tindak
analisis dan tindak lanjut lanjutnya
(register risiko)
Jumlah 5
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan Daftar jejaring dan
dan jejaring faslitas pelayanan jaringan Puskesma
kesehatan yang ada di wilayah kerja 0
Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan Perencanaan Program

terhadap jaringan dan jejaring pembinaan jaringan
fasilitas pelayanan kesehatan dengan dan jejaring fasilitas
jadual dan penanggung jawab yang pelayanan kesehatan,
jelas jadual dan
penanggung jawab
tiap kegiatan
pembinaan
(perencanaan
program pembinaan
0 bisa terintegrasi
dengan kegiatan
masing-masing UKM
dan UKP)
EP 3 3. Program pembinaan terhadap Bukti pelaksanaan jika jejaring dan
jaringan dan jejaring fasilitas kegiatan pembinaan jaringan ada yang
pelayan kesehatan dilaksanakan jaringan dan jejaring diundang dalam
sesuai rencana. wawancara lintas
sektor, tanyakan
apakah dilakukan
pembinaan oleh
puskesmas,
pembinaan
tentang apa, dan
kapan dilakukan,
0 bagaimana
hasilnya, dan apa
tindak lanjutnya
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap

hasil pembinaan Bukti kegiatan evaluasi
dan bukti tindaklanjut
0
kegiatan
pembinaan jejaring dan
jaringan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan Bukti pelaksanaan
pelaporan terhadap pelaksanaan pembinaan jaringan dan
kegiatan pembinaan jaringan dan 0 jejaring dan
jejaring fasilitas pelayanan pelaporannya
kesehatan
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas
mengikutsertakan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan
Bukti pelaksanaan
pelaksana dalam pengelolaan
minilokakarya
anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan untuk
perencanaan anggaran, penggunaan
penyusunan program dan
anggaran maupun monitoring
anggaran. Bukti
penggunaan anggaran. 0
keterlibatan penanggung
jawab UKM dan UKP
dalam monitoring dan
evaluasi capaian kinerja
dan penggunaan anggaran
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab

pengelola keuangan Puskesmas.
5 SK dan uraian tugas
dan tanggung jawab
pengelola keuangan
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme Panduan penggunaan
penggunaan anggaran dalam anggaran.
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan 0
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. Bukti pelaksanaan

0 pembukuan
Panduan pembukuan
anggaran.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk SOP audit penilaian Bukti pelaksanaan audit
melakukan audit penilaian kinerja kinerja pengelola penilaian kinerja
pengelola keuangan Puskesmas. 5 keuangan. pengelola keuangan
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja Hasil audit kinerja

keuangan. 0
keuangan.
Jumlah 10

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola
Keuangan
5 SK penetapan dan
uraian tugas dan
tanggung jawab
pengelola keuangan.
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung
jawab pengelola keuangan.
5
SK dan uraian tugas
dan tanggung jawab
pengelola keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai Panduan pengelolaan
dengan standar, peraturan yang keuangan, dokumen
berlaku dan rencana anggaran yang rencana anggaran, Bukti pengelolaan
disusun sesuai dengan rencana dokumen proses keuangan. Bukti
operasional. pengelolaan pemeriksaan/audit
keuangan. keuangan yang dilakukan
0 oleh Kepala Puskesmas
(yang juga menyatakan
kesesuaian/ketidak
sesuaian thd
panduan/standar)
EP 4 4. Laporan dan
Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang 0 Dokumen laporan dan
berlaku. pertanggungjawaban
keuangan.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap
pengelolaan keuangan dan hasilnya Bukti pelaksanaan dan
0 tindak lanjut audit
ditindaklanjuti.
keuangan
Jumlah 10

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan SK Kepala Bagaimana proses
informasi yang harus tersedia di Puskesmas tentang pengelolaan data
Puskesmas. jenis data dan dan informasi di
5 informasi yang perlu puskesmas
disediakan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, Panduan pengelolaan
penyimpanan, dan retrieving data/informasi, SOP
(pencarian kembali) data. pengelolaan data dan
informasi: SOP
pengumpulan,
penyimpanan, dan
0
retrieving (pencarian
kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data SOP analisis data.

untuk diproses menjadi informasi.
5
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan SOP pelaporan dan

distribusi informasi kepada pihak- distribusi informasi
pihak yang membutuhkan dan
5
berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pengelolaan data dan Bukti evaluasi dan tindak
informasi. 0 lanjut (kinerja)
pengelolaan data dan
informasi.
Jumlah 15

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban SK Kepala mintalah beberapa
pengguna Puskesmas. Puskesmas tentang karyawan untuk
hak dan kewajiban mensimulasikan
sasaran program dan tindakan mereka
pasien pengguna ketika
pelayanan melaksanakan
Puskesmas. kegiatan
5 pelayanan yang
memperhatikan
hak
pasien/pengguna
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada tanyakan pada
masyarakat dan pihak-pihak yang pasien/masyarakat
terkait tentang hak dan kewajiban Brosur, leaflet, poster ttg tentang
mereka. hak dan kewajiban pemahaman
sasaran program dan mereka ttentang
0 pasien/pengguna jasa hak dan
Puskesmas. Bukti kewajiban mereka
pelaksanaan sosialisasi
dan pemahaman
karyawan akan hak dan
kewajiban pengguna
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur
pemyelenggaraan Puskesmas
mencerminkan pemenuhan terhadap
hak dan kewajiban pengguna. Kebijakan yang
menyatakan
kewajiban karyawan
puskesmas untuk
memberikan
pelayanan dengan
memperhatikan hak
dan kewajiban
0 masyarakat/pengguna
. Prosedur pelayanan
mencerminkan
perhatian terhadap
hak dan kewajiban
pengguna, misalnya
hak akan privasi, hak
untuk dijaga
kerahasiaan
Jumlah 5

EP 1 1. Ada peraturan internal yang SK Kepala Bukti pertemuan untuk
disepakati bersama oleh pimpinan Puskesmas dan menyusun dan
Puskesmas, Penanggung jawab kesepakatan tentang menyepakati peraturan
Upaya Puskesmas dan Pelaksana peraturan internal internal
dalam melaksanakan Upaya yang berisi peraturan
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan bagi karyawan dalam
Puskesmas. pelaksanaan Upaya
5 Puskesmas dan
kegiatan pelayanan di
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai

dengan visi, misi, tata nilai, dan Dalam notulen rapat
tujuan Puskesmas. dapat dibukti bahwa
dalam pembahasan
0 peraturan internal
karyawan
mempertimbangkan visi,
misi, tata nilai dan tujuan
Puskesmas
Jumlah 5

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas SK Kepala
petugas pengelola Kontrak / Puskesmas tentang
Perjanjian Kerja Sama penyelenggaraan
kontrak/perjanjian
kerja sama dengan
5 pihak ketiga, SK
Penetapan Pengelola
Kontrak Kerja
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian

Kerja Sama yang jelas dan sesuai Dokumen
dengan peraturan yang berlaku. 0 kontrak/perjanjian kerja
sama dengan pihak
ketiga.
EP 3 3. Dalam dokumen lakukan
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama ada pemeriksaan thd
kejelasan, kegiatan yang harus dokumen kontrak
dilakukan, peran dan tanggung apakah memenuhi
jawab masing-masing pihak, apa yang diminta
personil yang melaksanakan pada EP 3
kegiatan, kualifikasi, indikator dan
standar kinerja, masa berlakunya
0
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama,
proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja.
Jumlah 5

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan Dokumen Kejelasan indikator dan Cek dalam
standar kinerja pada pihak ketiga kontrak/PKS standar kinerja pada dokumen kontrak
dalam melaksanakan kegiatan. dokumen kontrak. kejelasan
0 standar/indikator
kinerja pihak ketiga
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan Bukti pelaksanaan

evaluasi oleh pengelola pelayanan monitoringdan evaluasi
terhadap pihak ketiga berdasarkan kinerja pihak ketiga
indikator dan standar kinerja. 0
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil Bukti tindak lanjut hasil

monitoring dan evaluasi monitoring dan evaluasi
0 kinerja pihak ketiga
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab
barang inventaris Puskesmas.
5 SK dan uraian tugas
dan tanggung jawab
pengelola barang.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan Daftar inventaris
peralatan Puskesmas yang
digunakan untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan Upaya 5
Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan pemeriksaan

sarana dan peralatan Puskesmas. Program fasilitas ke seluruh
pemeliharaan dan unit pelayanan di
0 bukti pelaksanaan puskesmas
program
pemeliharaan
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana Bukti pelaksanaan pemeriksaan
dan peralatan sesuai program kerja. program pemeliharaan fasilitas ke seluruh
0 unit pelayanan di
puskesmas
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang Ketersediaan tempat, dan pemeriksaan
sarana dan peralatan yang pemenuhan persyaratan fasilitas ke seluruh
memenuhi persyaratan. penyimpanan unit pelayanan di
0 puskesmas
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan Program kerja pemeriksaan

lingkungan Puskesmas. kebersihan fasilitas ke seluruh
lingkungan unit pelayanan di
0 puskesmas puskesmas
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan Bukti pelaksanaan pemeriksaan proses simulasi

lingkungan Puskesmas sesuai kebersihan lingkungan fasilitas ke seluruh penanganan pelaksanaan
dengan program kerja. puskesmas unit pelayanan di tumpahan dan B3 kebersihan,
puskesmas terutama pada
0 penanganan
tumpahan cairan
tubuh atau B3
EP 8 8. Ada program kerja perawatan Program kerja pemeriksaan proses simulasi
kendaraan, baik roda empat maupun pemeliharaan kendaraan, pemeliharaan pemeliharaan
roda dua. kendaraan terutama ambulans kendaraan kendaraan
dan puskesling terutama
ambulans dan
puskesling, cek
kelengkapan
0 peralatan, cek
fungsi kendaraan
ambulans yang
siap pakai
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan Bukti pelaksanaan

kendaraan sesuai program kerja 0 pemeliharaan kendaraan
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang Dokumen pencatatan dan

inventaris. 0 pelaporan barang
inventaris.
Jumlah 10
Total Skor 310

Total EP 1210
CAPAIAN
\
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITER FAKTA DAN

Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi REKOMENDASI
IA 3.1.1. ANALISIS
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan SK Penanggung

Penanggung jawab manajemen mutu. jawab mutu
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan SK Penanggung

tanggung jawab Penanggung jawab jawab mutu,
manajemen mutu. dengan kejelasan
uraian tugas
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Pedoman mutu bukti pertemuan proses penyusunan
Kinerja disusun bersama oleh Penanggung dan kinerja penyusunan pedoman pedoman mutu
jawab manajemen mutu dengan Kepala mutu
Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun SK Kebijakan bukti pertemuan proses penyusunan
bersama dan dituangkan dalam pedoman mutu dan tata penyusunan kebijakan kebijakan mutu
(manual) mutu/Pedoman Peningkatan nilai mutu dan tata nilai dan tata nilai
Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi
dan tujuan Puskesmas.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung Bukti pertemuan bentuk-bentuk

jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana penggalangan komitmen komitmen dan
Kegiatan Puskesmas berkomitmen untuk Pernyataan komitmen keterlibatan dalam
meningkatkan mutu dan kinerja secara bersama upaya perbaikan
konsisten dan berkesinambungan. mutu dan kinerja
Jumlah 0

EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu rencana program
dan kinerja Puskesmas. perbaikan mutu
dan kinerja
puskesmas
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja bukti pelaksanaan bukti fisik
Puskesmas dilakukan sesuai dengan program kegiatan hasil upaya
rencana kegiatan yang tersusun dan perbaikan mutu dan perbaikan
dilakukan pertemuan tinjauan manajemen kinerja, bukti yang
yang membahas kinerja pelayanan dan pelaksanaan pertemuan dilakukan
upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan. tinjauan manajemen
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen notulen pertemuan apa saja yang

membahas umpan balik pelanggan, tinjauan manajemen, dibahas dalam
keluhan pelanggan, hasil audit internal, bukti tindak lanjut pertemuan tinjauan
hasil penilaian kinerja, perubahan proses terhadap rekomendasi manajemen
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan pertemuan tinjauan
kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun manajemen
perubahan kebijakan mutu jika diperlukan,
serta membahas hasil pertemuan tinjauan
manajemen sebelumnya, dan rekomendasi
untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan bukti rekomendasi hasil

manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi. pertemuan tinjauan
manajemen, bukti
evaluasi thda tindak
lanjut yang dilakukan
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung pemahaman tugas
jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana dan kewajiban
Kegiatan memahami tugas dan kewajiban untuk
mereka untuk meningkatkan mutu dan meningkatkan
kinerja Puskesmas. mutu dan kinerja
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan bukti keterlibatan intas peran lintas sektor
aktif dalam peningkatan mutu dan kinerja sektor dan lintas dan lintas program
Puskesmas. program dalam dalam peningkatan
peningkatan mutu dan mutu dan kinerja
kinerja
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak- bukti tindaklanjut ide-ide yang

pihak terkait untuk meningkatkan mutu terhadap ide-ide dari pernah
dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti. lintas sektor dan lintas disampaikan dan
program dalam tindak lanjutnya
peningkatan mutu dan
kinerja
Jumlah 0

EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis bukti pengumpulan data tampilan
dan digunakan untuk meningkatkan kinerja, bukti analisis, grafik data
kinerja Puskesmas. dan bukti tindak lanjut kinerja
dalam perbaikan kinerja
(lihat 1.3.1)
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik Adanya SK tim bukti pelaksanaan audit
terhadap upaya perbaikan mutu dan audit, Audit plan, dan tindak lanjut audit
kinerja dalam upaya mencapai sasaran- kerangka acuan dalam bentuk perbaikan
sasaran/indikator-indikator mutu dan kegiatan audit
kinerja yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil laporan audit internal

audit internal kepada Pimpinan kepada kepala
Puskesmas, Penanggung jawab puskesmas, png jwb
Manajemen mutu dan Penanggung jawab mutu
Upaya Puskesmas untuk mengambil
keputusan dalam strategi perbaikan
program dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap ada bukti tindak lanjut proses tindak
temuan dan rekomendasi dari hasil audit audit lanjut hasil audit
internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk bukti dilaksanakan ada atau tidak
menyelesaikan masalah dari hasil rujukan untuk masalah adanya masalah
rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan yang tidak dapat yang dirujuk ke
sendiri oleh Puskesmas. diselesaikan sendiri Dinas Kesehatan
Kabupaten/kota
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan Kebijakan, bagaimana
asupan dari pengguna tentang kinerja panduan, SOP mekanisme untuk
Puskesmas. untuk mendapat mendapat
umpan balik dari masukan/umpan
penggunan (lihat balik dari
1.1.1. EP 3 dan pengguna
1.1.2. dan 1.2.6)
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui bukti pelaksanaan

forum-forum pemberdayaan masyarakat survei, bukti adanya
untuk mengetahui bahwa kebutuhan dan umpan balik dari forum-
harapan pengguna terpenuhi. forum pemberdayaan
masyarakat (lihat 1.1.2
dan 1.2.6)
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum- bukti analisis dan tindak
forum pemberdayaan masyarakat lanjut terhadap masukan
dianalisis dan ditindaklanjuti. atau umpan balik dari
pengguna
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja SK penentapan
yang dikumpulkan secara periodik untuk indikator mutu
menilai peningkatan kinerja pelayanan. dan kinerja (lihat
1.3.1)
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut bukti tindak lanjut hasil
sebagai akibat adanya upaya perbaikan pengukuran indikator
mutu dan kinerja penyelenggaraan dan hasil-hasil
pelayanan pelaksanaan tindak
lanjut dalam bentuk
perbaikan (lihat 1.3.1
dan 1.3.2.)
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. SOP tindakan

korektif terhadap
masalah/ketidak
sesuaian
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. SOP tindakan
preventif terhadap
masalah yang
berpotensi terjadi
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan bukti tindak lanjut

yang tidak sesuai ditindaklanjuti dalam dalam bentuk koreksi,
bentuk koreksi, tindakan korektif, dan tindakan korektif, dan
tindakan preventif. tindakan preventif
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan rencana bukti proses penyusunan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas kajibanding rencana kajibanding
menyusun rencana kaji banding. yang melibatkan kepala
puskesmas dan para
penanggung jawab
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Instrumen ada bukti proses

Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan kajibanding penyusunan instrumen
pelaksana menyusun instrumen kaji kajibanding yang
banding. melibatkan kepala
puskesmas dan para
penanggung jawab
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai bukti pelaksanaan
dengan rencana kaji banding. kajibanding
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk bukti analisis hasil
mengidentifikasi peluang perbaikan. kajibanding
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji rencana tindak lanjut
banding. kajibanding
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut bukti pelaksanaan tindak
kaji banding dalam bentuk perbaikan baik lanjut kajibanding
dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap bukti evaluasi

pelaksanaan kaji banding, tindak lanjut pelaksanaan kajibanding
dan manfaatnya.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0.00%
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA DOKUMEN BUKTI OBSERV WAWANCARA FAKTA DAN

Elemen Penilaian SKOR REGULASI SIMULASI REKOMENDASI
4.1.1. ASI ANALISIS
EP 1 1. Dilakukan identifikasi Panduan/SOP Bukti Bagaimana cara
kebutuhan dan harapan identifikasi dilaksanakannya puskesmas (penanggung
masyarakat, kelompok kebutuhan dan identifikasi kebutuhan jawab/koordinator
masyarakat, dan individu yang harapan dan harapan program) melakukan
merupakan sasaran kegiatan. masyarakat/ masyarakat, identifikasi kebutuhan dan
sasaran terhadap kelompok harapan masyarakat/kel
kegiatan UKM. masyarakat, dan masyarakat/sasaran
individu yang
merupakan sasaran
kegiatan UKM
EP 2 Kerangka acuan Instrumen Analisis

kebutuhan dan kebutuhan masyarakat
harapan
masyarakat/sasaran
kegiatan UKM
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat Bukti Catatan hasil

dan dianalisis sebagai analisis dan
masukan untuk penyusunan identifikasi kebutuhan
kegiatan. kegiatan UKM dan
rencana kegiatan
UKM
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut Rencana
ditetapkan oleh Kepala (Kerangka acuan)
Puskesmas bersama dengan kegiatan program
Penanggung jawab UKM UKM yang
Puskesmas dengan mengacu ditetapkan oleh
pada pedoman dan hasil kepala Puskesmas
analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran
kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut Bukti pelaksanaan Check saat wawancara

dikomunikasikan kepada sosialisasi kegiatan lintas sektor/tokoh
masyarakat, kelompok kepada masyarakat, masyarakat
masyarakat, maupun individu kelompok
yang menjadi sasaran. masyarakat, dan
sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut Pedoman/SOP Bukti pelaksanaan Check saat Check saat wawancara
dikomunikasikan dan koordinasi dan komunikasi dan observasi lintas sektor
dikoordinasikan kepada lintas komunikasi lintas koordinasi lintas lapangan
program dan lintas sektor program dan lintas program dan lintas
terkait sesuai dengan pedoman sektor. sektor
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut Rencana Kegiatan

disusun dalam rencana untuk tiap-tiap
kegiatan untuk tiap UKM program UKM
Puskesmas.
Jumlah 0
KRITERIA
SKOR
4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Kerangka acuan
Penanggung jawab UKM untuk memperoleh
Puskesmas menyusun umpan balik
kerangka acuan untuk (asupan)
memperoleh umpan balik dari pelaksanaan
masyarakat dan sasaran program kegiatan
program tentang pelaksanaan UKM.
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan Dokumen hasil

balik didokumentasikan dan identifikasi umpan
dianalisis. balik, analisis dan
tindak lanjut terhadap
hasil identifikasi
umpan balik.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan Bukti pelaksanaan

terhadap umpan balik dari pembahasan, hasil
masyarakat maupun sasaran pembahasan, tindak
oleh Kepala Puskesmas, lanjut pembahasan.
Penanggung jawab UKM
Puskesmas, pelaksana, lintas
program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan Bukti perbaikan

untuk perbaikan rencana rencana pelaksanaan
dan/atau pelaksanaan program kegiatan
kegiatan. UKM.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan Bukti tindak lanjut

evaluasi terhadap perbaikan dan evaluasi terhadap
rencana maupun pelaksanaan perbaikan yang
kegiatan. dilakukan
Jumlah 0
KRITERIA
SKOR
4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Hasil identifikasi
Penanggung jawab UKM masalah, perubahan
Puskesmas, dan Pelaksana regulasi/kebijakan
mengidentifikasi pemerintah,
permasalahan dalam perubahan tehnologi,
pelaksanaan kegiatan perubahan
penyelenggaraan UKM pedoman/acuan yang
Puskesmas, perubahan terkait dengan
regulasi, pengembangan pelayanan puskesmas
teknologi, perubahan (forum untuk
pedoman/acuan. melakukan
identifikasi misalnya
dapat dilakukan
dalam lokakarya mini
perencanaan pada
awal tahun)
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Hasil identifikasi

Penanggung jawab UKM peluang-peluang
Puskesmas, dan Pelaksana perbaikan inovatif
melakukan identifikasi untuk mengatasi
peluang-peluang inovatif masalah atau tidak
untuk perbaikan pelaksanaan tercapainya kinerja
kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut
maupun untuk menyesuaikan
dengan perkembangan
teknologi, regulasi, maupun
pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk Bukti pembahasan
perbaikan dibahas melalui melalui forum-forum
forum-forum komunikasi atau komunikasi dengan
pertemuan pembahasan masyarakat, sasaran
dengan masyarakat, sasaran kegiatan UKM, lintas
kegiatan, lintas program dan program, dan lintas
lintas sektor terkait. sektor.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan Bukti-bukti

kegiatan UKM Puskesmas pelaksanaan program
direncanakan, dilaksanakan, inovasi, monitoring
dan dievaluasi. dan evaluasinya
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan Bukti pelaksanaan Tanyakan pada kepala

evaluasi terhadap inovasi evaluasi, dan puskesmas, penanggung
kegiatan dikomunikasikan komunikasi hasil-hasil jawab/koordinator
kepada lintas program, lintas program inovasi. program UKM, lintas
sektor terkait, dan Dinas sektor bagaimana
Kesehatan Kabupaten/Kota. pelaksanaan komunikasi
hasil-hasil pelaksanaan
dan evaluasi program
inovasi
Jumlah 0
KRITERIA
SKOR
4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan Jadual kegiatan,
kegiatan ditetapkan sesuai rencana program
dengan rencana. kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan Jadual pelaksanaan
dilakukan oleh pelaksana yang kegiatan dengan
kompeten. kejelasan petugas
yang bertanggung
jawab, check
kompetensi petugas
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan Bukti pelaksanaan Tanyakan pada

kegiatan diinformasikan penyampaian jadual kader/tokoh
kepada sasaran. kegiatan masyarakat/sasaran
bagaimana jadual dan
kegiatan disampaikan pada
mereka
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai Bukti evaluasi

dengan jadwal yang ketepatan waktu
ditetapkan. pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan Bukti evaluasi dan

tindak lanjut terhadap tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan kegiatan
tiap-tiap UKM
Jumlah 0
KRITERIA
4.2.2. SKOR
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan Bukti penyampaian Check saat wawancara
disampaikan kepada informasi kepada lintas sektor
masyarakat, kelompok masyarakat,
masyarakat, individu yang kelompok masyarakat
menjadi sasaran. dan sasaran kegiatan
UKM
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan Bukti penyampaian Check pada saat
disampaikan kepada lintas informasi kepada wawancara pimpinan
program terkait. lintas program terkait bagaimana proses
penyampaian informasi
kegiatan dilakukan secara
lintas program
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan Bukti penyampaian Check saat wawancara

disampiakan kepada lintas informasi kepada lintas sektor
sektor terkait. lintas sektor terkait
EP 4 4. Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi tentang
terhadap kejelasan informasi pemberian informasi
yang disampaikan kepada kepada sasaran, lintas
sasaran, lintas program, dan program, dan lintas
lintas sektor terkait. sektor terkait
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut Bukti tindak lanjut

terhadap evaluasi terhadap evaluasi
penyampaian informasi. penyampaian
informasi
Jumlah 0
KRITERIA
SKOR
4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan Hasil evaluasi dan tanyakan pada para
pelaksana kegiatan UKM tindak lanjutnya penanggung
Puskesmas memastikan waktu terhadap pelaksanaan jawab/koordinator
dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM untuk program bagaimana
kegiatan yang mudah diakses memastikan ketepatan memastikan waktu dan
oleh masyarakat. waktu dan tempat pelaksanaan
pelaksanaan UKM kegiatan UKM
Puskesmas,
kemudahan akses
terhadap kegiatan
UKM Puskesmas
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan Hasil evaluasi tentang

dilakukan dengan metode dan metode dan teknologi
teknologi yang dikenal oleh dalam pelaksanaan
masyarakat atau sasaran. program, dan tindak
lanjutnya.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan Adanya alur dan Tanyakan pada

dikomunikasi dengan jelas tahapan kegiatan, dan sasaran/tokoh
kepada masyarakat. bukti penyamppaian masyarakat/kader
informasi kepada bagaimana alur/tahapan
lintas sektor terkait. kegiatan dikomunikasikan
Lihat juga jadwal kepada mereka
sosialisasi, daftar
hadir, notulen dalam
mengkomunikasikan
alur dan tahapan
program kegiatan
UKM dengan
masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi Hasil evaluasi

terhadap akses masyarakat terhadap akses.
dan/atau sasaran terhadap
kegiatan dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut Bukti tindak lanjut thd
terhadap evaluasi akses evaluasi akses
masyarakat dan/atau sasaran
terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu Dokumen bukti Bagaimana penyampaian

dan tempat pelaksanaan penyampaian informasi kepada pihak
kegiatan UKM termasuk jika informasi tentang terkait tentang waktu dan
terjadi perubahan diberikan waktu dan tempat tempat pelaksanaan
dengan jelas dan mudah pelaksanaan, kegiatan, termasuk jika
diakses oleh masyarakat dan termasuk jika terjadi terjadi perubahan.
sasaran kegiatan UKM perubahan jadwal. Bagaimana Penanggung
Bukti evaluasi tentang jawab/koordinator
kejelasan dan program mengetahui
kemudahan bahwa informasi yang
masyarakat/sasaran disampaikan jelas dan
mengakses informasi mudah diakses oleh
dari puskesmas masyarakat/sasaran
tentang kegiatan
UKM, waktu dan
tempat pelaksanaan
kegiatan UKM
Jumlah 0
KRITERIA
4.2.4.
SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas
menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan SOP tentang
tempat pelaksanaan kegiatan penyusunan jadual
dengan masyarakat dan/atau dan tempat
sasaran. pelaksanaan
kegiatan yang
mencerminkan
kesepakatan
bersama dengan
sasaran kegiatan
UKM dan/atau
masyarakat
EP 2 2. Kepala Puskesmas SOP tentang

menetapkan cara untuk penyusunan jadual
menyepakati waktu dan dan tempat
tempat pelaksanaan kegiatan pelaksanaan
dengan lintas program dan kegiatan yang
lintas sektor terkait. mencerminkan
kesepakatan
bersama dengan
lintas program dan
lintas sektor
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Bukti dan hasil

Puskesmas memonitor pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan tepat monitoring ketepatan
waktu, tepat sasaran dan waktu, sasaran, dan
sesuai dengan tempat yang tempat
direncanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Bukti dan hasil

Puskesmas melakukan pelaksanaan evaluasi
evaluasi terhadap ketepatan ketepatan waktu,
waktu, ketepatan sasaran dan sasaran, dan tempat
tempat pelaksanaan. pelaksanaan
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Bukti tindak lanjut
Puskesmas dan Pelaksana hasil evaluasi.
menindaklanjuti hasil
evaluasi.
Jumlah 0
KRITERIA
4.2.5. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Hasil identifikasi Tanyakan pada Kepala
Penanggung jawab UKM masalah dan Puskesmas, penanggung
Puskesmas, dan pelaksana hambatan pelaksanaan jawab/koordinator
mengidentifikasi kegiatan UKM. program UKM bagaimana
permasalahan dan hambatan identifikasi, analisis, dan
dalam pelaksanaan kegiatan. tindak lanjut jika terjadi
masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Bukti pelaksanaan

Penanggung jawab UKM analisis masalah dan
Puskesmas, dan Pelaksana hambatan, rencana
melakukan analisis terhadap tindak lanjut. (bukti
permasalahan dan hambatan PDCA)
dalam pelaksanaan.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Rencana tindak lanjut

Puskesmas dan Pelaksana perbaikan terhadap
merencanakan tindak lanjut masalah yang
untuk mengatasi masalah dan dianalisis (bukti
hambatan dalam pelaksanaan PDCA)
kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Bukti pelaksanaan

Puskesmas dan Pelaksana tindak lanjut
melaksanakan tindak lanjut. perbaikan (bukti
PDCA)
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Bukti
Puskesmas dan Pelaksana dilaksanaakannya
mengevaluasi keberhasilan evaluasi terhadap
tindak lanjut yang dilakukan. tindak lanjut
perbaikan (bukti
PDCA)
Jumlah 0
KRITERIA
4.2.6 SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas SK/Ketetapan
menetapkan media tentang Media
komunikasi untuk menangkap komunikasi yang
keluhan masyarakat/sasaran. digunakan untuk
menangkap
keluhan
masyarakat atau
sasaran kegiatan
UKM ditetapkan
dalam kebijakan
Kepala Puskesmas
EP 2 2. Kepala Puskesmas SK/Ketetapan

menetapkan media tentang Media
komunikasi untuk komunikasi yang
memberikan umpan balik digunakan untuk
terhadap keluhan yang umpan balik
disampaikan. terhadap keluhan
masyarakat atau
sasaran kegiatan
UKM
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Bukti analisis

Penanggung jawab UKM keluhan. (bukti
Puskesmas dan Pelaksana PDCA)
melakukan analisis terhadap
keluhan.
Penanggung jawab UKM tindak lanjut terhadap
Puskesmas, dan Pelaksana keluhan. (bukti
melakukan tindak lanjut PDCA)
terhadap keluhan.
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Bukti penyampaian Tanyakan pada Kepala

Penanggung jawab UKM informasi tentang Puskesmas dan para
Puskesmas, dan pelaksana umpan balik dan penanggung jawab
memberikan informasi umpan tindak lanjut terhadap bagaimana menyampaikan
balik kepada masyarakat atau keluhan. umpan balik kepada
sasaran tentang tindak lanjut masyarakat/sasaran ttg
yang telah dilakukan untuk tindak lanjut thd keluhan
menanggapi keluhan.
Jumlah 0
KRITERIA
4.3.1. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas SK Kepala
menetapkan indikator dan Puskesmas tentang
target pencapaian berdasarkan indikator dan target
pedoman/acuan. pencapaian kinerja
UKM.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Hasil pengumpulan

Puskesmas dan Pelaksana data berdasarkan
mengumpulkan data indikator yang
berdasarkan indikator yang ditetapkan untuk tiap
ditetapkan. UKM
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Hasil analisis

Penanggung jawab UKM pencapaian indikator
Puskesmas, dan Pelaksana pencapaian untuk
melakukan analisis terhadap kegiatan tiap UKM.
capaian indikator-indikator
yang telah ditetapkan.
Penanggung jawab UKM tindak lanjut.
Puskesmas, dan Pelaksana
menindaklanjuti hasil analisis
dalam bentuk upaya-upaya
perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak Dokumentasi hasil

lanjut didokumentasikan. analisis dan tindak
lanjut terhadap
capaian kinerja
Jumlah
0
Total Skor 0
Total EP 0
CAPAIAN 0.00%
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERI FAKTA DAN

Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
A 5.1.1. ANALISIS
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan SK/Kebijakan
kompetensi Penanggung jawab UKM persyaratan
Puskesmas sesuai dengan pedoman kompetensi
penyelenggaraan UKM Puskesmas. Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung SK penetapan
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan Penanggung jawab
persyaratan kompetensi. UKM
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis Hasil analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM kompetensi para
Puskesmas. penanggung
jawab/koordinator
program UKM (lihat
2.3.4. EP 1)
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil Rencana peningkatan

analisis kompetensi tersebut untuk peningkatan kompetensi (lihat 2.3.4
kompetensi Penanggung jawab UKM EP 2)
Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan SK kebijakan Kepala
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun Puskesmas tentang
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk kewajiban mengikuti
mengikuti kegiatan orientasi. program orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka Kerangka acuan
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung program orientasi
jawab maupun Pelaksana yang baru yang ditetapkan oleh
ditugaskan. Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab Kerangka Acuan Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
dan Pelaksana yang baru ditugaskan Kegiatan orientasi orientasi (laporan penanggung jawab
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan. penanggung jawab pelaksanaan orientasi). atau pelaksana yang
dan pelaksana yang (lihat 2.3.5) baru
baru ditugaskan ditempatkan/ditunju
k (jika ada)
bagaimana kegiatan
orientasi yang dia
ikuti
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi Hasil evaluasi dan tindak Tanyakan pada
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi lanjut terhadap kepala puskesmas
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksanaan orientasi. bagaimana
Pelaksana yang baru ditugaskan. (lihat 2.3.5) pelaksanaan
evaluasi thd
kegiatan orientasi
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai SK/Ketetapan tentang
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan Tujuan, sasaran, tata
oleh Kepala Puskesmas. nilai UKM Puskesmas
yang dituangkan
dalam kerangka acuan
program kegiatan
UKM.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut Bukti pelaksanaan Check saat
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, komunikasi tujuan, wawancara lintas
lintas program dan lintas sektor terkait. sasaran dan tata nilai sektor
kepada pelaksana,
sasaran, lintas program,
dan lintas sektor.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian Hasil evaluasi dan tindak Lakukan cross
informasi yang diberikan kepada sasaran, lanjut terhadap check pada saat
pelaksana, lintas program dan lintas sektor sosialisasi tujuan, wawancara lintas
terkait untuk memastikan informasi tersebut sasaran, dan tata nilai. sektor apakah
dipahami dengan baik. informasi yang
disampaikan oleh
puskesmas dapat
dipahami dengan
baik
Jumlah 0
KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
melakukan pembinaan kepada pelaksana dalam pembinaan pelaksana
melaksanakan kegiatan. bagaimana
pembinaan
dilakukan oleh
penanggun jawab
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang Bukti pembinaan yang

tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan berisi: penjelasan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan tentang tujuan, tahapan Tanyakan pada
pedoman yang berlaku. pelaksanaan kegiatan, pelaksana
dan tehnis pelaksanaan pembinaan meliputi
kegiatan apa saja
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai Bukti pelaksanaan Tanyakan kapan

dengan jadwal yang disepakati dan pada pembinaan dan jadwal waktu pelaksanaan
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan. pelaksanaan pembinaan. pembinaan
dilakukan
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Rencna/tahapan
mengkomunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan, jadwal
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada kegiatan UKM, dan
lintas program dan lintas sektor terkait. bukti sosialisasi.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan Lakukan cross chek

melakukan koordinasi dalam pelaksanaan koordinasi lintas pada penangung
kegiatan kepada lintas program dan lintas program dan lintas jawab program
sektor terkait. sektor. bagaimana
pelaksanaan
koordinasi lintas
program. Tanyakan
pada saat
wawancara lintas
sektor bagaimana
pelaksanaan
koordinasi
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan Bukti adanya

lintas sektor terkait yang disepakati bersama kesepakatan peran lintas
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM program dan lintas
Puskesmas. sektor yang dibahas pada
lokmin lintas program
dan lokmin lintas sektor
(lihat juga di 2.3.10)
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti hasil evaluasi dan

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap tindak lanjut
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas pelaksanaan komunikasi
program dan lintas sektor. dan koordinasi lintas
program dan lintas
sektor.
Jumlah 0
KRITERIA 5.1.5 SKOR

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil identifikasi risiko
melakukan identifikasi kemungkinan terhadap lingkungan dan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan kegiatan
UKM.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Hasil analisis risiko

pelaksana melakukan analisis risiko.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Rencana pencegahan
pelaksana merencanakan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.
dan minimalisasi risiko.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Rencana upaya
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan pencegahan risiko dan
minimalisasi risiko. minimalisasis risiko
dengan bukti
pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil evaluasi terhadap

melakukan evaluasi terhadap upaya upaya pencegahan dan
pencegahan dan minimalisasi risiko. minimalisasi risiko
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan Bukti pelaporan dan

akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan, tindak lanjut.
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK Kepala
yang mewajibkan Penanggung jawab dan Puskesmas tentang
Pelaksana UKM Puskesmas untuk kewajiban
memfasilitasi peran serta masyarakat dan Penanggung jawab
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan, UKM Puskesmas dan
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi pelaksana untuk
pelaksanaan UKM Puskesmas. memfasilitasi peran
serta masyarakat.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Rencana, kerangka

menyusun rencana, kerangka acuan, dan acuan, SOP
prosedur pemberdayaan masyarakat. pemberdayaan
masyarakat. (lihat
juga 2.3.8)
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey Dokumentasi Tanyakan pada saat

mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, pelaksanaan SMD, dan wawancara lintas
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM hasil SMD. Bukti sektor/tokoh
Puskesmas. keterlibatan masyarakat masyarakat/kader
dalam SMD, kegiatan bagaimana
perencanaan, keterlibatan
pelaksanaan, monitoring masyarakat dalam
dan evaluasi kegiatan SMD dan
pelaksanaan kegiatan kegiatan UKM
UKM (lihat bukti-bukti
pelaksanaan SMD,
MMD, bukti keikut
sertaanya tokoh
masyarakat/kader dalam
lokmin perencanaan,
dalam monitoring dan
evaluasi kegiatan UKM)
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas SK Komunikasi Bukti pelaksanaan
melakukan komunikasi dengan masyarakat dan dengan masyarakat komunikasi dengan
sasaran, melalui media komunikasi yang dan sasaran UKM masyarakat
ditetapkan. Puskesmas. (lihat
1.1.1 EP 3)
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM Bukti Identifikasi

Puskesmas yang bersumber dari swadaya kegiatan UKM
masyarakat serta kontribusi swasta. Puskesmas yang
bersumber dari swadaya
masyarakat/swasta.
Jumlah 0 #DIV/0!
KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi RUK Puskesmas dengan
dalam RUK Puskesmas. kejelasan kegiatan tiap
UKM.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi RPK Puskesmas, dengan
dalam RPK Puskesmas. kejelasan kegiatan tiap
UKM.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada RUK dan RPK, check
RUK maupun RPK yang bersumber dari sumber pembiayaan
APBN, APBD, swasta, dan swadaya untuk tiap kegiatan
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas Kerangka acuan

disusun oleh Penanggung jawab UKM kegiatan tiap program
Puskesmas. UKM.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung Jadwal kegiatan tiap

jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana. program UKM.
Jumlah 0

EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community Hasil kajian kebutuhan
health analysis) dilakukan. masyarakat.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran Hasil kajian kebutuhan

dilakukan dan harapan sasaran.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Hasil analisis kajian Tanyakan pada saat
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, kebutuhan dan harapan wawancara
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran masayarakat dan sasaran pimpinan
dalam penyusunan RUK. bagaimana
melakukan kajian
kebutuhan
masyarakat
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Bukti lokakarya mini

UKM Puskesmas membahas hasil kajian penyusunan RPK yang
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian salah satu agendanya
kebutuhan dan harapan sasaran dalam adalah pembahasan hasil
penyusunan RPK. kajian kebutuhan
masyarakat sebagai
dasar penyusunan RPK
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan Jadwal pelaksanaan Tanyakan pada

dengan memperhatikan usulan masyarakat atau kegiatan apakah sesuai penanggung
sasaran. dengan usulan jawab/koordinator
masyarakat/sasaran. UKM Bagaimana
proses penyusunan
jadual pelaksanaan
kegiatan UKM,
bagaimana
mangakomodasi
usulan dari
masyarakat
Jumlah 0

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan Tanyakan pada para
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan. monitoring kegiatan penanggung jawab
UKM bagaiman
melakukan
monitoring
pelaksanaan
kegiatan UKM
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan Kebijakan, panduan, Bukti pelaksanaan

prosedur yang jelas. SOP monitoring (lihat monitoring.
1.1.5 EP 1)
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil Bukti pembahasan,

monitoring oleh Kepala Puskesmas, rekomendasi hasil
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan monitoring
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan Bukti pelaksanaan

oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab lokakarya mini bulanan
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas dan lintas sektor untuk
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring, melakukan penyesuaian
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan rencana kegiatan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan berdasar hasil
harapan masyarakat atau sasaran. monitoring dan jika ada
perubahan yang perlu
dilakukan
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana Kebijakan, SOP Bukti perubahan rencana Bagaimana proses
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang perubahan rencana kegiatan jika perlu dilakukan
jelas. kegiatan (1.1.5 EP 4) perubahan rencana
kegiatan
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring Dokumentasi hasil

didokumentasikan. monitoring.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan Dokumentasi proses dan
perubahan rencana kegiatan didokumentasikan. hasil pembahasan jika
terjadi perubahan
rencana kegiatan (lihat
dokumentasi lokakarya
mini)
Jumlah 0

EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM Dokumen uraian
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala jabatan Penanggung
Puskesmas. jawab. (lihat 2.3.2)
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan Dokumen uraian

oleh Kepala Puskesmas. jabatan pelaksana.
(lihat 2.3.2)
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, Kelengkapan isi uraian
dan kewenangan. jabatan (lihat 2.3.2)
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas Kelengkpan isi uraian
integrasi. tugas tiap karyawan
yang berisi pokok dan
tugas integrasi (lihat
2.3.1)
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada Bukti pelaksanaan Check pemahaman

pengemban tugas sosialisasi uraian tugas. tugas, pada
karyawan yang
disampling oleh
surveior
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan Bukti pendistribusian

kepada pengemban tugas. uraian tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas Bukti pelaksanaan

program terkait. sosialisasi/penyampaian
informasi tentang uraian
tugas pada lintas
program.
Jumlah 0
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring Hasil monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas terhadap penanggung
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian jawab/koordinator UKM
tugas. dalam pelaksanaan
uraian tugas mereka
(lihat 2.3.9. EP 1)
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil monitoring

melakukan monitoring terhadap pelaksana terhadap para pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian dalam pelaksanaan
tugas. uraian tugas mereka
(lihat 2.3.2 EP 3)
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap Bukti tindak lanjut jika

pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung terjadi penyimpangan
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas terhadap penanggung
melakukan tindak lanjut terhadap hasil jawab/koordinator
monitoring. program UKM dalam
pelaksanaan urain tugas
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap Bukti tindak lanjut jika

pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana, terjadi penyimpangan
Penanggung jawab UKM Puskesmas terhadap para pelaksana
melakukan tindak lanjut terhadap hasil dalam pelaksanaan
monitoring. uraian tugas
Jumlah 0

EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang SK Kepala Puskesmas Tanyakan
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala tentang periode kajian bagaimana proses
Puskesmas. ulang uraian tugas kajian ulang uraian
tugas
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian Bukti pelaksanaan kajian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh ulang thd uraian tugas
penangung jawab dan pelaksana. dan Hasil tinjauan ulang.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan Bukti revisi uraian tugas
perubahan terhadap uraian tugas, maka
dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Penetapan uraian

Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari tugas yang sudah
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai direvisi
hasil kajian.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Hasil identifikasi pihak
Penanggung jawab UKM Puskesmas terkait, baik lintas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik lintas program maupun lintas
program maupun lintas sektor untuk berperan sektor dan peran masing-
serta aktif dalam pengelolaan dan pelaksanaan masing. (lihat 2.3.10)
UKM Puskesmas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Uraian peran lintas

bersama dengan lintas program program untuk tiap
mengidentifikasi peran masing-masing lintas program Puskesmas.
program terkait. (lihat 2.3.10)
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Uraian peran lintas

bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi sektor untuk tiap
peran masing-masing lintas sektor terkait. program Puskesmas.
(lihat 2.3.10)
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor Kerangka acuan
didokumentasikan dalam kerangka acuan. program memuat
peran lintas program
dan lintas sektor.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor Bukti pelaksanaan
dilakukan melalui pertemuan lintas program pertemuan lintas
dan pertemuan lintas sektor. program dan lintas
sektor.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK dan SOP Kepala
dan prosedur komunikasi dan koordinasi Puskesmas tentang
program. mekanisme
komunikasi dan
koordinasi program.
(lihat 2.3.1, dan
2.3.10)
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan Tanyakan

melakukan komunikasi kepada pelaksana, komunikasi lintas bagaimana proses
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait. program dan lintas koordinasi dan
sektor. komunikasi
dilakukan baik pada
penanggung jawab
maupun pada saat
wawancara lintas
sektor
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Bukti pelaksanaan sda

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap koordinasi.
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil evaluasi, rencana

melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut, dan tindak
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan. lanjut terhadap
pelaksanaan koordinasi
lintas program dan lintas
sektor.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, SK dan SOP Kepala
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan Puskesmas tentang
pengelolaan dan pelaksanaan UKM pengelolaan dan
Puskesmas. pelaksanaan masing-
masing UKM
Puskesmas.(lihat
2.3.11)
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format- Panduan
format dokumen yang digunakan dikendalikan. Pengendalian
dokumen Kebijakan
dan SOP. (lihat
2.3.11)
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman- SOP Pengendalian

pedoman yang menjadi acuan dikendalikan dokumen eksternal.
sebagai dokumen eksternal. (lihat 2.3.11)
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil Bukti Penyimpanan dan

pelaksanaan kegiatan disimpan dan pengendalian arsip
dikendalikan. perencanaan dan
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK Kepala Puskesmas
monitoring kesesuaian pengelolaan dan tentang monitoring
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap pengelolaan dan
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana pelaksanaan UKM
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan. Puskesmas. (lihat
1.1.5)
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur SOP monitoring, Jadwal monitoring dan

monitoring. bukti pelaksanaan
monitoring (chek bukti
monitoring untuk tiap
program UKM)
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Penanggung jawab

memahami kebijakan dan prosedur monitoring. UKM memahami
kebijakan dan
prosedur
monitoring.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil monitoring. Tanyakan pada para
melaksanakan monitoring sesuai dengan penanggung jawab
ketentuan yang berlaku. bagaimana
pelaksanaan
monitoring
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring Hasil evaluasi terhadap

dievaluasi setiap tahun. kebijakan dan prosedur
monitoring.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Kebijakan tentang
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas. evaluasi kinerja UKM
(lihat 1.3.1)
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur SOP evaluasi kinerja.
evaluasi kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Penanggung jawab
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi UKM memahami
kinerja. kebijakan dan
prosedur evaluasi
kinerja.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti, hasil evaluasi Tanyakan pada para
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik kinerja.(lihat 1.3.1), penanggung jawab
sesuai dengan ketentuan yang berlaku. perhatikan hasil evaluasi bagaimana
untuk tiap program pelaksanaan
UKM evaluasi kinerja
dilakukan
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap Hasil evaluasi terhadap

UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap kebijakan dan prosedur
tahun. evaluasi UKM
Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
UKM Puskesmas melakukan monitoring sesuai monitoring monitoring, cocokan kepala puskesmas,
dengan prosedur yang ditetapkan. pelaksanaan program dengan panduan/SOP penanggung
kegiatan UKM. monitoring yang disusun jawab/koordinator
oleh Puskesmas program UKM
bagaimana proses
monitoring
pelaksanaan
kegiatan UKM
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk Hasil dan bukti tindak

perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan lanjut hasil monitoring
kegiatan. pelaksanaan kegiatan
tiap program UKM.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan Dokumentasi hasil

didokumentasikan. monitoring dan tindak
lanjut.
Jumlah 0

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
memberikan arahan kepada pelaksana untuk pengarahan kepada pelaksana
pelaksanaan kegiatan. pelaksana. (lihat 2.3.7. bagaimana
EP 1) pengarahan oleh
penanggung jawab
dilakukan
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan

melakukan kajian secara periodik terhadap monitoring dan evaluasi
pencapaian kinerja. kinerja tiap-tiap program
UKM (lihat 1.3.1 dan
1.3.2)
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan

bersama pelaksana melakukan tindak lanjut tindak lanjut.
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut Dokumentasi hasil
didokumentasikan dan dilaporkan kepada kajian dan pelaksanaan
Kepala Puskesmas. tindak lanjut.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil Bukti pelaksanaan

penilaian kinerja bersama dengan Kepala pertemuan penilaian
Puskesmas. kinerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Bukti hasil penilaian
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja kinerja: dapat dilihat
sesuai dengan kebijakan dan prosedur pada laporan kinerja,
penilaian kinerja. lokmin evaluasi kinerja
semester, rapat tinjauan
manajeman, lokmin
evaluasi tahunan
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja Bukti pelaksanaan

paling sedikit dua kali setahun. pertemuan penilaian
kinerja: lokmin penilaian
kinerja semester/rapat
tinjauan
manajemen/lokmin
evaluasi kinerja tahunan
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, Bukti tindak lanjut hasil

didokumentasikan, dan dilaporkan. penilaian kinerja dan
pelaporan ke Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan SK hak dan kewajiban
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka sasaran.
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran Bukti komunikasi hak Check pemahaman
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana, dan kewajiban sasaran. hak dan kewajiban
lintas program dan lintas sektor terkait. kepada sasaran
program UKM
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata SK aturan, tata nilai,
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM budaya dalam
Puskesmas yang disepakati bersama dengan pelaksanaan UKM
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Puskesmas (tata nilai
Pelaksana. yang ditetapkan di
puskesmas dapat
digunakan untuk
semua program
UKM) (lihat 2.3.6,
dan 2.4.2)
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Sosialisasi aturan Check pemahaman

Pelaksana memahami aturan tersebut. internal dan tata nilai Penanggung jawab
dan Pelaksana
tentang aturan, tata
nilai dan budaya.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Bukti penilaian perilaku Selama survei Bagaimana
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut. karyawan dalam lakukan juga penilaian kinerja
melaksanakan observasi tiap-tiap karyawan
aturan/tata nilai (kaitkan bagaimana dalam melaksankan
dengan evaluasi aturan tata nilai aturan/tata nilai
karyawan thd uraian diterapkan dalam pelaksanaan
tugas pada 5.3.2) tugas
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti tindak lanjut thd
melakukan tindak lanjut jika pelaksana penilaian perilaku
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan karyawan dalam
aturan tersebut. melaksanakan
aturan/tata nilai
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 0
CAPAIAN 0.00%
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA FAKTA DAN

Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen bukti Observasi Wawancara Simulasi REKOMENDASI
6.1.1. ANALISIS
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, bukti pertemuan peran dalam
Penanggung jawab UKM Puskesmas penggalangan peningkatan mutu
dan Pelaksana untuk meningkatkan komitmen, bukti dan kinerja UKM
kinerja pengelolaan dan pelaksanaan pernyataan
kegiatan UKM Puskesmas secara komitemen, bukti
berkesinambungan. keterlibatan dalam
kegiatan
peningkatan mutu
dan kinerja UKM
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan SK kebijakan

kebijakan peningkatan kinerja dalam peningkatan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM kinerja UKM
Puskesmas.
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata SK penetapan

nilai dalam pengelolaan dan tata nilai
pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas pemahaman tentang simulasi penerapan
dan Pelaksana memahami upaya program perbaikan tata nilai dalam
perbaikan kinerja dan tata nilai yang mutu dan kinerja penyelenggaraan
berlaku dalam pelaksanaan kegiatan dan pemahaman UKM
UKM Puskesmas. terhadap tata nilai
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas rencana program
menyusun rencana perbaikan kinerja mutu dan kinerja
yang merupakan bagian terintegrasi yang memuat
dari perencanaan mutu Puskesmas. rencana program
peningkatan
mutu dan kinerja
UKM
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti-bukti Wawancara pada

memberikan peluang inovasi kepada pelaksanaan PDCA kepala puskesmas
pelaksana, lintas program, dan lintas dan hasil-hasil bagaimana cara
sektor terkait untuk perbaikan kinerja kegiatan inovatif memberikan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM yang dilakukan peluang inovasi.
Puskesmas. Wawancara kepada
karyawan dan lintas
sektor tentang ide-
ide perbaikan yang
diusulkan,
tanggapan dan
tindak lanjutnya
Jumlah 0

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bukti pelaksanaan
bersama pelaksana melakukan pertemuan
pertemuan membahas kinerja dan pembahasan capaian
upaya perbaikan yang perlu dilakukan. kinerja dan tindak
lanjutnya
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan Kebijakan bukti pelaksanaan Tanyakan acuan
berdasarkan indikator-indikator kinerja evaluasi kinerja, penilaian kinerja yang digunakan
yang ditetapkan untuk masing-masing Panduan evaluasi dalam menyusun
UKM Puskesmas mengacu kepada kinerja, SOP indikator penilaian
Standar Pelayanan Minimal evaluasi kinerja, kinerja
Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas SK indikator
Kesehatan Kabupaten/Kota. kinerja UKM
(lihat 1.3.1 dan
4.3.1)
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bukti-bukti

dan Pelaksana menunjukkan komitmen keterlibatan dalam
untuk meningkatkan kinerja secara peningkatan kinerja
berkesinambungan. (PDCA)
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bukti adanya

bersama dengan Pelaksana menyusun pertemuan
rencana perbaikan kinerja berdasarkan penyusunan rencana
hasil monitoring dan penilaian kinerja. perbaikan kinerja
berdasar hasil
analisis kinerja
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bukti kegiatan

bersama dengan pelaksana melakukan PDCA yang
perbaikan kinerja secara dilakukan oleh
berkesinambungan. masing-masing
program UKM
Jumlah 0 #REF!

EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan bukti pelaksanaan
lintas sektor terkait dalam pertemuan lokmin lintas
monitoring dan evaluasi kinerja. program dan lintas
sektor
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor notulen rapat Cross check pada
terkait memberikan saran-saran inovatif lokakarya mini, saat wawancara
untuk perbaikan kinerja. perhatikan usulan- lintas sektor maupun
usulan yang wawancara
disampaikan dalam pimpinan
rapat lintas sektor
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor bukti-bukti sda

terkait berperan aktif dalam keteribatan lintas
penyusunan rencana perbaikan kinerja. program dan lintas
sektor dalam
lokakarya mini
monitoring dan
penilaian kinerja dan
tindak lanjutnya
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor bukti bukti sda

terkait berperan aktif dalam keterlibatan lintas
pelaksanaan perbaikan kinerja. program dan lintas
sektor dalam
kegiatan perbaikan
kinerja UKM
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh bukti pelaksanaan
masukan dari tokoh masyarakat, survei, dan bukti
lembaga swadaya masyarakat dan/atau masukan dari LSM
sasaran dalam upaya untuk perbaikan maupun sasaran
kinerja. program
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama bukti pelaksanaan
dengan tokoh masyarakat, lembaga pertemuan dengan
swadaya masyarakat dan/atau sasaran tokoh masyarakat>
untuk memberikan masukan perbaikan LSM, dan sasaran
kinerja. untuk memberikan
masukan perbaikan
kinerja UKM
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, bukti kehadiran dan

lembaga swadaya masyarakat dan/atau keterlibatan tokoh
sasaran dalam perencanaan perbaikan masyarakat, LSM,
kinerja. dan wakil dari
sasaran dalam
perencanaan
perbaikan kinerja
UKM
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, bukti keterlibatan

lembaga swadaya masyarakat dan/atau tokoh masyarakat,
sasaran dalam pelaksanaan kegiatan LSM, dan sasaran
perbaikan kinerja. dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja
UKM
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan Kebijakan, dan
kebijakan dan prosedur SOP
pendokumentasian kegiatan perbaikan dokumentasi
kinerja. kegiatan
perbaikan kinerja
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja bukti-bukti
didokumentasikan sesuai prosedur yang dokumentasi
ditetapkan. perbaikan kinerja
(PDCA)
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja bukti sosialisasi apakah kegiatan

disosialisasikan kepada pelaksana, perbaikan kinerja perbaikan kinerja
lintas program dan lintas sektor terkait. kepada pelaksana, disosialisasikan
lintas program, dan kepada pelaksana,
lintas sektor lintas program dan
lintas sektor
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan rencana kajibanding
Penanggung jawab UKM Puskesmas
menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan instrumen

Penanggung jawab UKM Puskesmas kajibanding
dan Pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.

bersama dengan Pelaksana melakukan kajibanding
kegiatan kaji banding.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bukti analisis hasil

bersama dengan Pelaksana kajibanding
mengidentifikasi peluang perbaikan
berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan
kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas tindak lanjut

bersama dengan Pelaksana melakukan kajibanding
perbaikan kinerja.
melakukan evaluasi kegiatan kaji evaluasi kajibanding
banding.

melakukan evaluasi terhadap perbaikan evaluasi terhadap
kinerja setelah dilakukan kaji banding. tindak lanjut
pebrikan kinerja
yang dilakukan
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA DOKUMEN FAKTA DAN

Elemen Penilaian SKOR REGULASI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
7.1.1. BUKTI ANALISIS
EP 1 1. Tersedia prosedur
pendaftaran.
SK Kepala Puskesmas
tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis (mulai
dari pendaftaran sampai
dengan pemulangan dan
rujukan), Panduan
pendaftaran, SOP
pendaftaran
EP 2 2. Tersedia bagan alur Bagan alur Bagan alur

pendaftaran. pendaftaran pendaftaran
EP 3 3. Petugas mengetahui dan Bukti pelaksanaan pemahaman petugas
mengikuti prosedur tersebut. sosialisasi, bukti ttg prosedur
pelaksanaan pendaftaran
monitoring
kepatuhan thd
prosedur
pendaftaran
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan Papan alur pasien, pemahaman pasien

mengikuti alur yang ditetapkan. brosur, leaflet, ttg prosedur
poster, dsb pendaftaran
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui Panduan/prosedur Hasil-hasil survey
bahwa pelanggan puas terhadap survey pelanggan
proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika
pelanggan tidak puas
Bukti pelaksanaan
pertemuan
pembahasan hasil
survey dan
complain
pelanggan. Bukti
pelaksanaan tindak
lanjut
EP 7 7. Keselamatan pelanggan SOP pendaftaran, SOP Proses pendaftaran Bagaimana proses simulasi proses
terjamin di tempat pendaftaran. identifikasi pasien pendaftaran pendaftaran,
perhatikan proses
identifikasi pasien,
dan proses
pengambilan rekam
medis agar tidak
terjadi kesalahan
identitas
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia media informasi
tentang pendaftaran di tempat
pendaftaran
Media informasi di
tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang Hasil evaluasi wawancara pada
membutuhkan informasi terhadap pasien: apakah
pendaftaran memperoleh penyampaian pasien mendapatkan
informasi sesuai dengan yang informasi di informasi sesuai
dibutuhkan tempat pendaftaran yang mereka
butuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh SPO penyampaian Brosur, leaflet, wawancara pada
informasi lain tentang sarana informasi pada poster, pasien: apakah
pelayanan, antara lain tarif, jenis pasien/masyarakat (lihat ketersediaan mudah mendapat
pelayanan, rujukan, ketersediaan 1.1.1) informasi tentang informasi seperti
tempat tidur untuk Puskesmas sarana pelayanan, yang diminta pada
perawatan/rawat inap dan antara lain tarif, EP 3
informasi lain yang dibutuhkan jenis pelayanan,
rujukan,
ketersediaan
tempat tidur untuk
Puskesmas
perawatan/rawat
inap dan informasi
lain yang
dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat Logbook (catatan)

tanggapan sesuai yang tanggapan petugas
dibutuhkan ketika meminta ketika diminta
informasi kepada petugas informasi oleh
pelanggan. Hasil
evaluasi terhadap
tanggapan petugas
atas permintaan
informasi
EP 5 5. Tersedia informasi tentang

kerjasama dengan fasilitas Ketersediaan
rujukan lain informasi tentang
fasilitas rujukan,
MOU dengan
tempat rujukan
EP 6 6. Tersedia informasi tentang
bentuk kerjasama dengan fasilitas Ketersediaan
rujukan lain informasi tentang
bentuk kerjasama
dengan fasilitas
rujukan lain
Jumlah 0

EP 1 1. Hak dan kewajiban Ketersediaan
pasien/keluarga diinformasikan media informasi
selama proses pendaftaran ttg hak dan
dengan cara dan bahasa yang kewajiban pasien
dipahami oleh pasien
dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban Bukti sosialisasi proses pelayanan Pemahaman petugas simulasi petugas ttg
pasien/keluarga diperhatikan oleh hak dan kewajiban rawat jalan/rawat ttg hak dan pelayanan yang
petugas selama proses pasien/pelanggan inap yang kewajiban pasien memperhatikan hak
pendaftaran pada petugas memperhatikan dan kewajiban
hak dan kewajiban pasien
pasien
EP 3 3. Terdapat upaya agar

pasien/keluarga dan petugas
bukti-bukti
memahami hak dan kewajiban
pelaksanaan
masing-masing
penyampaian
informasi ttg hak
dan kewajiban
pasien
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh pemenuhan pemahaman petugas simulasi petugas
petugas yang terlatih dengan persyaratan pendaftaran ttg hak pendaftaran dalam
memperhatikan hak-hak pasien/ kompetensi dan kewajiban pelayanan
keluarga pasien petugas pasien
pendaftaran, bukti
pelatihan/sosialisas
i ttg hak dan
kewajiban pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang Persyaratan kompetensi
bertugas di ruang pendaftaran petugas, pola
ketenagaan, dan
kesesuaian terhadap
persyaratan kompetensi
dan pola ketenagaan,
pelatihan yang diikuti
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja observasi proses

dengan efisien, ramah, dan pendaftaran:
responsif terhadap kebutuhan keramahan, sikap
pelanggan tanggap, dan
efisiensi dalam
proses pendaftaran
EP 7 7. Terdapat mekanisme Kebijakan, panduan, bukti pelaksanaan proses pelaksanaan

koordinasi petugas di ruang SOP koordinasi dalam koordinasi koordinasi
pendaftaran dengan unit lain/ unit pelayanan klinis
terkait agar pasien/ keluarga
pasien memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas Bukti sosialisasi Proses pemberian

memenuhi hak dan kewajiban hak dan kewajiban pelayanan yang
pasien/keluarga, dan petugas pasien baik kepada memperhatikan
dalam proses pemberian pasien (misal hak dan kewajiban
pelayanan di Puskesmas brosur, leaflet, pasien
poster) maupun
karyawan (misal
melalui rapat)
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur SOP alur pelayanan pemahaman petugas
pelayanan klinis yang dipahami pasien Bukti sosialisasi ttg prosedur
oleh petugas SOP alur pelayanan klinis
pelayanan. Hasil
evaluasi
pemahaman
petugas tentang
alur pelayanan
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga Bukti wawanara pasien ttg
memperoleh informasi dan penyampaian pemahaman thd
paham terhadap tahapan dan informasi ttg tahapan/prosedur
prosedur pelayanan klinis tahapan pelayanan pelayanan
klinis kepada
pasien
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan Brosur, papan

di Puskesmas berserta jadwal pengumuman
pelayanan tentang jenis dan
jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan Perjanjian kerja sama Bukti-bukti

sarana kesehatan lain untuk dengan sarana pelaksanaan
menjamin kelangsungan kesehatan untuk rujukan rujukan.pelayanan
pelayanan klinis (rujukan klinis, klinis, rujukan klinis dengan
rujukan diagnostik, dan rujuakn diganostik, dan rujukan fasiltas pelayanan
konsultatif) konsultatif, kesehatan yang
bekerjasama
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan
bahasa, budaya, kebiasaan, dan
penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang Bukti pelaksanaan
dilayani pertemuan dan
hasil identifikasi
hambatan bahasa,
budaya, bahasa,
kebiasaan dan
penghalang lain.
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk
mengatasi atau membatasi
hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di
Puskesmas.
Bukti upaya tindak

lanjut untuk
mengatasi jika ada
pasien dengan
hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan,
dan penghalang
lain dalam
pelayanan.
EP 3 3. Upaya tersebut telah
dilaksanakan.
Bukti adanya
pelaksanaan tindak
lanjut untuk
mengatasi jika ada
pasien dengan
hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan,
dan penghalang
lain dalam
pelayanan.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian SOP pengkajian awal
awal yang paripurna (meliputi klinis (screening)
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan
pemeriksaan penunjang serta
kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien
dan keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang
medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh Persyaratan kompetensi, Bukti hasil

tenaga yang kompeten untuk pola ketenagaan, dan kesesuaian tenaga
melakukan kajian kondisi ketenagaan yang ada dengan
yang memberikan persyaratan
pelayanan klinis kompetensi
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis SOP pelayanan medis, observasi proses wawancara pada
mengacu pada standar profesi SOP asuhan pelayanan klinis, petugas: acuan
dan standar asuhan keperawatan, dan telaah rekam medis dalam memberikan
asuhan profesi tertutup maupun pelayanan/asuhan
kesehatan yang lain terbuka
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada Dalam kebijakan telaah rekam medis
menjamin tidak terjadi pelayanan klinis agar tertutup maupun
pengulangan yang tidak perlu tercantum keharusan terbuka: dilihat
praktisi klinis untuk pencatatan yang
tidak melakukan tertib thd
pengulangan yang tidak pemeriksaan
perlu baik dalam penunjang
pemeriksaan penunjang dtindakan dan
maupun pemberian pengobatan yang
terapi. SOP pengkajian diberikan
mencerminkan
pencegahan
pengulangan yang tidak
perlu
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi Kebijakan yang Bukti pelaksanaan
informasi apa saja yang menetapkan informasi pertemuan dan
dibutuhkan dalam pengkajian dan yang harus ada pada kesepakatan isi
harus dicatat dalam rekam medis rekam medis rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi SOP kajian awal yang telaah rekam medis
informasi yang dibutuhkan untuk memuat informasi apa tertutup maupun
kajian medis, kajian saja yang harus terbuka:Isi rekam
keperawatan, dan kajian lain diperoleh selama proses medis meliputi
yang diperlukan pengkajian informasi untuk
kajian medis,
kajian
keperawatan, dan
kajian profesi
kesehatan lain
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan Kebijakan, panduan, Koordinasi dan pengamatan proses proses koordinasi
petugas kesehatan yang lain SOP koordinasi dan komunikasi dalam koordinasi dalam antar petugas
untuk menjamin perolehan dan komunikasi tentang pelayanan tercatat pemberian pemberi pelayanan
pemanfaatan informasi tersebut informasi kajian kepada dalam rekam pelayanan, telaah klinis dan dengan
secara tepat waktu petugas/unit terkait medis rekam medis petugas kesahatan
tertutup dan telaah yang lain
rekam medis
terbuka
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Pedoman/SOP Triase proses pelaksanaan pemahaman thd simulasi
Puskesmas melaksanakan proses triase di ruang proses triasi pelaksanaan triase
triase untuk memprioritaskan gawat
pasien dengan kebutuhan darurat/ruang
emergensi. pelayanan
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih Bukti pelaksanaan
menggunakan kriteria ini. pelatihan dan bukti
sertifikat
kompetensi
petugas yang
melayanai di gawat
darurat
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas proses pelaksanaan pemahaman simulasi

dasar urgensi kebutuhan. triase bagaimana pelaksanaan triase
memprioritaskan
pasien berdasar
urgensi
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa SOP rujukan pasien Bukti resume proses rujukan
dan dibuat stabil terlebih dahulu emergensi (yang medis pasien yang pasien, bagaimana
sesuai kemampuan Puskesmas memuat proses dirujuk yang proses rujukan jika
sebelum dirujuk ke pelayanan stabilisasi, dan menunjukkan pasien dalam
yang mempunyai kemampuan memastikan kesiapan kondisi stabil pada kondisi tidak stabil
lebih tinggi tempat rujukan untuk saat dirujuk (telaah
menerima rujukan) rekam medis)
Jumlah 0

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga bukti kelengkapan
kesehatan yang profesional dan STR, SIP, SIK
kompeten petugas pemberi
asuhan pelayanan
klinis
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar Dalam SK Ka Bukti rekam medis wawancara pada
profesi yang profesional untuk Puskesmas tentang pada kasus yang petugas bagaimana
melakukan kajian jika diperlukan kebijakan SOP ditangani antar penanganan pasien
penanganan secara tim penangan kasus yang profesi yang memerlukan
membutuhkan pendekatan tim,
penanganan secara tim misalnya kasus tb
antar profesi bila baru, kasus DHF,
dibutuhkan (termasuk dsb
pelaksanaan perawatan
kesehatan
masyarakat/home care)
pelayanan klinis
memuat :”jika
diperlukan pananganan
secara tim wajib
dibentuk tim kesehatan
antar profesi”
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses SOP pendelegasian

pendelegasian wewenang secara wewenang klinis
tertulis (apabila petugas tidak
sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi Persyaratan pelatihan Bukti mengikuti

kewenangan telah mengikuti yang harus diikuti oleh pelatihan:sertifikat,
pelatihan yang memadai, apabila petugas, jika tidak kerangka acuan
tidak tersedia tenaga kesehatan tersedia tenaga pelatihan
profesional yang memenuhi kesehatan profesional
persyaratan yang memenuhi syarat
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat Daftar inventaris
pemeriksaan yang memadai peralatan klinis di
untuk melakukan pengkajian Dokumen
awal pasien secara paripurna eksternal: Standar
peralatan klinis di
Puskesmas
Puskesmas, Bukti
evaluasi
kelengkapan
peralatan
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap SOP pemeliharaan Jadual

peralatan di tempat pelayanan peralatan, SOP pemeliharaan,
sterilisasi peralatan jadual kalibrasi
yang perlu disterilisasi, Bukti pelaksanaan
jadwal pemeliharaan pemeliharaan alat
alat dan kalibrasi
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan SOP pemeliharaan

yang digunakan menjamin sarana (gedung), jadwal
keamanan pasien dan petugas pelaksanaan, SOP
sterilisasi peralatan
yang perlu disterilkan. Bukti pelaksanaan
Kebijakan pemeliharaan pemeliharaan
sarana dan peralatan, sarana, dan
dan kebijakan menjamin peralatan.Bukti
keamanan peralatan pengecekan
yang digunakan peralatan yang
termasuk tidak boleh telah
menggunakan ulang disterilisasi.ukti
(reuse) peralatan yang monitoring
disposable. penggunaan
peralatan
disposable
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan Kebijakan pelayanan
prosedur yang jelas untuk klinis
menyusun rencana layanan medis memuat Kebijakan
dan rencana layanan terpadu jika penyusunan rencana
diperlukan penanganan secara layanan. SOP
tim. penyusunan rencana
layanan medis. SOP
penyusunan rencana
layanan terpadu jika
diperlukan penanganan
secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait Bukti Sosialisasi pemahaman petugas

dalam pelayanan klinis tentang kebijakan tentang kbeijakan
mengetahui kebijakan dan pelayanan klinis, dan prosedur
prosedur tersebut serta dan prosedur penyusunan rencana
menerapkan dalam penyusunan penyusunan asuhan
rencana terapi dan/atau rencana rencana layanan
layanan terpadu medis, dan layanan
terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian Kebijakan, panduan,

pelaksanaan rencana terapi dan SOP audit klinis
dan/atau rencana asuhan dengan Bukti evaluasi
kebijakan dan prosedur kesesuaian layanan
klinis dengan
rencana
terapi/rencana
asuhan (bukti
pelaksanaan audit
klinis)
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika
terjadi ketidaksesuaian antara Bukti tindak lanjut
rencana layanan dengan terhadap hasil
kebijakan dan prosedur evaluasi/audit
klinis
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan dan hasil tindak Bukti evaluasi
lanjut. terhadap
pelaksanaan tindak
lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim proses penyusunan
kesehatan melibatkan pasien rencana asuhan:
dalam menyusun rencana layanan keterlibatan pasien
dalam penyusunan
rencana asuhan
EP 2 2. Rencana layanan disusun Bukti SOAP pada kelengkapan

untuk setiap pasien dengan rekam medis SOAP pada telaah
kejelasan tujuan yang ingin rekam medis
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan Dalam kebijakan Bukti kajian

tersebut mempertimbangkan pelayanan klinis kebutuhan
kebutuhan biologis, psikologis, memuat bagaimana biologis,
sosial, spiritual dan tata nilai proses penyusunan psikologis, social,
budaya pasien rencana layanan spiritual, dan tata
dilakukan dengan nilai dalam rekam
mempertimbangkan medis pasien
kebutuhan biologis,
psikologis, sosial,
spiritual dan tata nilai
budaya pasien. Form
kajian kebutuhan
biologis, psikologis,
social, spiritual, dan tata
nilai dalam rekam
medis pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan SK Kepala Puskesmas apakah ada pilihan
tersedia, pasien/keluarga pasien tentang hak dan bagi pasien untuk
diperbolehkan untuk memilih kewajiban pasien yang memilih tenaga
tenaga/ profesi kesehatan di dalamnya memuat kesehatan yang
hak untuk memilih memberi pelayanan
tenaga kesehatan jika
dimungkinkan
Jumlah 0

EP 1 1. Layanan dilakukan secara SOP layanan terpadu, bukti pelaksanaan proses pelayanan
paripurna untuk mencapai hasil jika perlu pelayanan layanan dengan dengan pendekatan
yang diinginkan oleh tenaga dengan pendekatan tim pendekatan tim tim
kesehatan dan pasien/keluarga
pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut Dokumentasi bukti SOAP pada

disusun dengan tahapan waktu SOAP dari telaah rekam medis
yang jelas berbagai disiplin dan tahapan waktu
praktisi klinis yang pelayanan
terkait dalam
rekam medis
EP 3 3. Rencana layanan tersebut

dilaksanakan dengan
mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya Dokumentasi
manusia pelaksanaan
asuhan sesuai
dengan berbagai
disiplin praktisi
klinis yang terkait
dalam rekam
medis
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi Bukti identifikasi Proses kajian awal
pada pasien dipertimbangkan risiko pada saat pada pasien
sejak awal dalam menyusun kajian pasien
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko Bukti catatan Proses edukasi

pengobatan diinformasikan risiko pengobatan pasien ttg efek
dalam rekam samping dan risiko
medis. Bukti pengobatan
edukasi pasien ttg
efek samping dan
risiko pengobatan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut Dokumentasi

didokumentasikan dalam rekam SOAP pada rekam
medis medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun Bukti catatan

juga memuat pendidikan pasien
pendidikan/penyuluhan pasien. pada rekam medis
Jumlah 0

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien Bukti pelaksanaan Proses pelaksanaan Wawancara pada
memperoleh informasi mengenai informed consent informed consent pasien/praktisi
tindakan medis/pengobatan klinis ttg
tertentu yang berisiko yang akan pelaksanaan
dilakukan informed consent
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan Daftar tindakan yang
tindakan medis/pengobatan memerlukan informed
tertentu yang berisiko consent, dan formulir
informed consent
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk Kebijakan, panduan dan

memperoleh persetujuan tersebut SOP informed consent
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent Bukti dokumentasi

didokumentasikan. informed consent
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak Bukti evaluasi dan

lanjut terhadap pelaksanaan tindak lanjut thd
informed consent. pelaksanaan
informed consent
(audit thd
pelaksanaan
informed consent)
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan Kebijakan, panduan,
yang jelas serta jejaring fasilitas dan SOP rujukan
rujukan (dalam panduan rujukan
disebutkan kriteria
rujukan)
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan Bukti rujukan Lakukan observasi Wawancara pada
berdasarkan kebutuhan pasien pasien (cocokan proses rujukan, praktisi klinis ttg
untuk menjamin kelangsungan dengan kriteria jika pada saat bagaimana proses
layanan rujukan survei ada pasien rujukan dilakukan,
yang dirujuk ke kriteria rujukan, dan
faskes yang lain bagaimana
memastikan pasien
akan diterima di
tempat rujukan
EP 3 3. Tersedia prosedur SOP periapan

mempersiapkan pasien/ keluarga pasien/keluarga untuk
pasien untuk dirujuk rujukan
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan Bukti pelaksanaan

fasilitas kesehatan yang menjadi komunikasi
tujuan rujukan untuk memastikan dengan faskes
kesiapan fasilitas tersebut untuk yang menjadi
menerima rujukan. tujuan rujukan
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi tentang rujukan Lakukan observasi Mintalah praktisi
disampaikan dengan cara yang proses rujukan, klinis untuk
mudah dipahami oleh jika pada saat mensimulasikan
pasien/keluarga pasien survei ada pasien proses rujukan
yang dirujuk ke (berikan skenario
faskes yang lain, kasus)
perhatikan cata
penyampaian
kepada
pasien/keluarga
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup Bukti catatan sda, perhatikan isi sda (perhatikan isi
alasan rujukan, sarana tujuan rujukan dalam informasi informasi)
rujukan, dan kapan rujukan harus rekam medis
dilakukan apakah meliputi
yang diminta pada
EP 2
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan Bukti perjanjian

fasilitas kesehatan lain untuk kerjasama dengan
menjamin kelangsungan asuhan fasilitas rujukan
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi klinis pasien atau Bukti resume
resume klinis pasien dikirim ke klinis pada pasien
fasilitas kesehatan penerima rujukan
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi sda, periksa isi

pasien. resume klinis
apakah memuat
kondisi pasien
EP 3 3. Resume klinis memuat sda, periksa isi
prosedur dan tindakan-tindakan resume klinis
lain yang telah dilakukan apakah memuat
prosedur dan
tindakan yang
telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat Perhatikan pada sda, periksa isi

kebutuhan pasien akan pelayanan kebijakan/panduan resume klinis
lebih lanjut rujukan apakah apakah memuat
mengatur isi resume kebutuhan pasien
klinis akan pelayanan
lebih lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Selama proses rujukan secara Perhatikan dalam Bukti dalam rekam Bagaimana proses
langsung semua pasien selalu kebijakan/panduan medis kegiatan rujukan pada pasien
dimonitor oleh staf yang rujukan apakah ada monitoring pasien kritis
kompeten. ketentuan untuk pada rujukan
melakukan monitoring langsung
kondisi pasien pada
pasien yang dirujuk
EP 2 2. Kompetensi staf yang Perhatikan dalam Bukti bahwa Siapa petugas yang
melakukan monitor sesuai kebijakan/panduan monitoring mendampingi,
dengan kondisi pasien. rujukan apakah ada dilakukan oleh staf adakah kriteria
persyaratan kompetensi yang kompeten tertentu untuk
untuk petugas klinis petugas yang boleh
yang mendampingi mendampingi, dan
selama proses rujukan apa yang dilakukan
petugas selama
mendampingi
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia pedoman dan Panduan Praktik Klinis
prosedur pelayanan klinis dan SOP-SOP klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan Acuan yang
rencana layanan mengacu pada digunakan untuk
pedoman dan prosedur yang menyusun PPK
berlaku maupun SOP
klinis
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai Bukti pelaksanaan Tanyakan acuan

dengan pedoman dan prosedur audit/compliance yang digunakan
yang berlaku thd SOP dalam proses
pelayanan baik pada
dokter, bidan,
perawat, dan
praktisi klinis yang
lain
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai Bukti kelengkapan Observasi pada
dengan rencana layanan SOAP pada rekam saat pelayanan
medis, cocokan pasien
kesesuaian dengan
kondisi pasien
(pada saat telaah
rekam medis
tertutup/terbuka)
EP 5 5. Layanan yang diberikan Bukti dokumentasi

kepada pasien didokumentasikan SOAP pada rekam
medis
EP 6 6. Perubahan rencana layanan

dilakukan berdasarkan
perkembangan pasien. Catatan dalam
rekam medis
tentang
perkembangan
pasien,
perubahanrencana
layanan, dan
pelaksanaan
layanan
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat
dalam rekam medis
Catatan dalam
rekam medis
tentang
perkembangan
pasien,
perubahanrencana
layanan, dan
pelaksanaan
layanan
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan Bukti pelaksanaan
medis, pasien/keluarga pasien informed consent
memperoleh informasi sebelum
memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang akan
dilakukan yang dituangkan dalam
informed consent.
Jumlah 0

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat Daftar kasus-kasus
dan/atau berisiko tinggi yang gawat
biasa terjadi diidentifikasi darurat/berisiko
tinggi yang biasa
ditangani. Bukti
pelaksanaan
pertemuan untuk
mengidentifikasi
kasus-kasus gawat
darurat dan
berisiko tinggi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan

prosedur penanganan pasien
Kebijakan pelayanan
gawat darurat (emergensi)
klinis memuat kebijakan
tentang penanganan
pasien gawat
darurat,SOP
penanganan pasien
gawat darurat
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan
prosedur penanganan pasien
berisiko tinggi Kebijakan pelayanan
klinis memuat kebijakan
tentang penanganan
pasien berisiko
tinggi.SOP penanganan
pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan Bukti PKS dengan
sarana kesehatan yang lain, sarana kesehatan
apabila tidak tersedia pelayanan lain, jika tidak
gawat darurat 24 jam tersedia pelayanan
gawat darurat 24
jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan Kebijakan, panduan,

(kewaspadaan universal) dan SOP kewaspadaan
terhadap terjadinya infeksi yang universal thd infeksi
mungkin diperoleh akibat dan penanganan pasien
pelayanan yang diberikan baik berisiko tinggi
bagi petugas maupun pasien
dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah 0

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan Kebijakan, panduan,
pemberian obat/cairan intravena dan SOP pemberian
diarahkan oleh kebijakan dan obat/cairan intravena
prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena Amati Proses Tanyakan
diberikan sesuai kebijakan dan pemberian bagaimana proses
prosedur obat/cairan pemberian
intravena (jika ada obat/cairan
kasus) intravena
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk SK ttg indikator untuk
memantau dan menilai monitoring dan evaluasi
pelaksanaan layanan klinis. pelayanan klinis (dapat
disatukan dengan SK
indikator kinerja, lihat
1.3.1)
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian Bukti pelaksanaan Tanyakan

terhadap layanan klinis dilakukan monitoring dan bagaimana proses
secara kuantitatif maupun evaluasi terhadap monitoring dan
kualitatif layanan klinis evaluasi layanan
dengan klinis
menggunakan
indikator yang
ditetapkan
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan Bukti data hasil

untuk mengetahui pencapaian pengumpulan
tujuan dan hasil pelaksanaan indikator
layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap Bukti analisis thd

indikator yang dikumpulkan indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut Bukti tindak lanjut
terhadap hasil analisis tersebut terhadap hasil
untuk perbaikan layanan klinis analisis hasil
monitoring/evaluas
i pelayanan klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan Kebijakan. panduan dan
prosedur untuk mengidentifikasi SOP identifikasi
keluhan pasien/keluarga pasien keluhan pasien dan
sesuai dengan kebutuhan dan hak penanganan keluhan
pasien selama pelaksanaan (lihat 1.2.6. EP 1)
asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk Kebijakan, panduan,

menangani dan menindaklanjuti dan SOP untuk analisis
keluhan tersebut dan tindak lanjut
terhadap keluhan (lihat
1.2.6. EP 2)
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga Bukti tindak lanjut

pasien ditindaklanjuti terhadap kelihan (lihat
1.2.6. EP 3)
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi Bukti dikumentasi dan

tentang keluhan dan tindak lanjut tindak lanjut thd
keluhan pasien/keluarga pasien. keluhan pelanggan
Jumlah 0
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas Tanyakan
prosedur untuk menghindari tentang kebijakan pelayanan bagaimana
klinis/pedoman pelayanan
pengulangan yang tidak perlu kinis memuat kewajiban proses/upaya untuk
dalam pelaksanaan layanan untuk menghindari mencegah
pengulangan yang tidak terjadinya
perlu, antara lain dengan pengulangan yang
cara: penulisan lengkap tidak perlu
dalam rekam medis: semua
pemeriksaan penunjang
diagnostik tindakan dan
pengobatan yang diberikan
pada pasien dan kewajban
perawat dan petugas
kesehatan lain untuk
mengingatkan pada dokter
jika terjadi pengulangan
yang tidak perlu. Dalam SOP
layanan klinis memuat jika
terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang
diagnostik, tindakan, atau
pemberian obat, petugas
kesehatan wajib
memberitahu kepada dokter
yang bersangkutan.
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan Tanyakan
prosedur untuk menjamin bagaimana
kesinambungan pelayanan proses/upaya untuk
menjamin
kesinambungan
SK Kepala Puskesmas pelayanan pada
tentang pelayanan pasien
klinis, pedoman
pelayanan klinis juga
memuat kewajiban
untuk menjamin
kesinambungan dalam
pelayanan.SOP-SOP
layanan klinis yang
berisi alur pelayanan
klinis, pemeriksaan
penunjang,
pengobatan/tindakan
dan rujukan yang
menjamin
kesinambungan layanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan Kelengkapan Tanyakan

penunjang yang dibutuhkan pendokumentasian bagaimana integrasi
dipadukan dengan baik, sehingga rekam medis baik pelayanan klinis dan
tidak terjadi pengulangan yang tindakan, penunjang untuk
tidak perlu. pengobatan mencegah
maupun terjadinya
pemeriksaan pengulangan yang
penunjang sebagai tidak perlu
upaya untuk
mencegah
pengulangan yang
tidak perl
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan Kebijakan, panduan, Menanyakan Simulasi ttg apa
memberitahukan pasien dan SOP penolakan/tidak bagaiaman proses yang dilakukan oleh
keluarganya tentang hak mereka melanjutkan pengobatan jika pasien petugas, jika pasien
untuk menolak atau tidak menolak/tidak menolak/tidak
melanjutkan pengobatan. Form penyampaian melanjutkan melanjutkan
informasi jika pengobatan pengobatan
menolak atau tidak (berikan skenario
melanjutkan kasus)
pengobatan dan
form penolakan
atau tidak
melanjutkan
pengobatan, dan
bukti form yang
terisi jika ada
pasien yang
menolak atau tidak
melanjutkan
pengobatan
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan bukti dokumentasi tanyakan informasi
memberitahukan pasien dan penyampaian apa saja yang
keluarganya tentang konsekuensi informasi jika disampaikan
dari keputusan mereka. pasien petugas pada
menolak/tidak pasien/keluarga jika
melanjutkan menlak atau tidak
pengobatan melanjutkan
pengobatan
sda
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tanggung
jawab mereka berkaitan dengan
keputusan tersebut.
sda sda sda
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan
pengobatan.
sda sda sda
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi Ketersediaan
lokal dan sedasi sesuai kebutuhan pelayanan sesuai
di Puskesmas dengan kebijakan
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan bukti pelaksana
sedasi dilakukan oleh tenaga adalah petugas
kesehatan yang kompeten yang kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan

sedasi dipandu dengan kebijakan
dan prosedur yang jelas
Kebijakan dan SOP

pemberian anestesi
lokal dan sedasi di
Puskesmas. SK tentang
jenis-jenis sedasi yang
dapat dilakukan di
Puskesmas.SK tentang
persyaratan tenaga
kesehatan yang
mempunyai
kewenangan melakukan
sedasi
EP 4 4. Selama pemberian anestesi bukti pelaksanaan Amati proses tanyakan bagaimana
lokal dan sedasi petugas monitoring dalam pemberian anestesi pelaksanaan
melakukan monitoring status rekam medis dan monitoring anestesi dan
fisiologi pasien selama pemberian monitoringnya
anestesi (jika ada
kasus)
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, bukti pencatatan

teknik anestesi lokal dan sedasi dalam rekam
ditulis dalam rekam medis pasien medis memuat
jenis
anestesi/sedasi,
dan tehnis
anestesi/sedasi
yang dilakukan
Jumlah 0

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang Catatan pada
akan melakukan pembedahan rekam medis yang
minor melakukan kajian sebelum membuktikan
melaksanakan pembedahan pelaksanaan kajian
sebelum dilakukan
pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang Catatan pada

akan melakukan pembedahan rekam medis yang
minor merencanakan asuhan membuktikan
pembedahan berdasarkan hasil adanya rencana
kajian. asuhan tindakan
bedah
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang Catatan pada Tanyakan pada

akan melakukan pembedahan rekam medis yang dokter bagaimana
minor menjelaskan risiko, membuktikan proses asesmen,
manfaat, komplikasi potensial, adanya penjelasan rencana
dan alternatif kepada oleh dokter ttg pembedahan,
pasien/keluarga pasien risiko, manfaat, tindakan
komplikasi pembedahan, dan
postensial, dan penyampaian
alternatif kepada informasi pada
pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan bukti informed

harus mendapatkan persetujuan consent pada kasus
dari pasien/keluarga pasien pembedahan (lihat
pada saat telaah
rekam medis)
EP 5 5. Pembedahan dilakukan SOP pembedahan
berdasarkan prosedur yang
ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi Bukti catatan
dituliskan dalam rekam medis rekam medis berisi
laporan operasi
EP 7 7. Status fisiologi pasien Bukti catatan

dimonitor terus menerus selama rekam medis berisi
dan segera setelah pembedahan monitoring selama
dan dituliskan dalam rekam dan setelah
medis pembedahan
Jumlah 0

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan Kebijakan/pedoman Bukti catatan
layanan mencakup aspek pelayanan klinis dalam rekam
penyuluhan kesehatan memuat kewajiban medis thd
pasien/keluarga pasien praktisi klinis untuk pelaksanaan
melakukan penyuluhan penyuluhan/pendid
dan pendidikan pasien. ikan
pasien/keluarga
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan Bukti catatan

kesehatan mencakup informasi dalam rekam
mengenai penyakit, penggunaan medis thd
obat, peralatan medik, aspek pelaksanaan
etika di Puskesmas dan PHBS. penyuluhan/pendid
ikan
pasien/keluarga
yang berisi
sebagaimana
diminta pada EP 2
EP 3 3. Tersedia metode dan media cek ketersediaan lakukan observasi Tanyakan Mintalah simulasi
penyuluhan/pendidikan panduan, dan cek pelaksanaan bagaimana pelaksanaan
kesehatan bagi pasien dan catatan ttg metoda pendidikan/penyul melakukan edukasi pasien
keluarga dengan memperhatikan yang digunakan uhan pada pasien, penyuluhan/pendidi (surveior dapat
kondisi sasaran/penerima dalam memberikan perhatikan metoda kan pada pasien jika memberikan
informasi (misal bagi yang tidak penyuluhan/pendid dan media yang pasien mempunyai skenario kasus)
bisa membaca ikan pada pasien digunakan keterbatasan/kendal
a (bahasa,
pendengaran,
penglihatan, dsb)
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap Bukti evaluasi thd

efektivitas penyampaian efektivitas
informasi kepada pasien/keluarga penyampaian
pasien agar mereka dapat informasi/pendidik
berperan aktif dalam proses an/penyuluhan
layanan dan memahami pada pasien (cek
konsekuensi layanan yang dalam rekam
diberikan medis apakah ada
catatan petugas
menanyakan
pemahaman thd
apa yang
disampaikan)
Jumlah 0

EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang Lakukan observasi
sesuai untuk pasien tersedia proses penyediaan
secara reguler makanan pada
pasien rawat inap:
perhatikan apakah
disediakan secara
reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan SOP penyediaan bukti catatan

pada pasien, makanan telah makanan pada pasien pemesanan diit
dipesan dan dicatat untuk semua pasien
pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan bukti catatan
didasarkan atas status gizi dan asesmen status gizi
kebutuhan pasien pasien pada rekam
medis (ADIME)
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan sda: cek apakah

makanan, maka makanan yang jika disediakan
diberikan konsisten dengan variasi menu,
kondisi dan kebutuhan pasien disesuaikan
dengan kebutuhan
dan kondisi
pasien/hasil
asesmen status gizi
EP 5 5. Diberikan edukasi pada Bukti catatan Lakukan
keluarga tentang pembatasan diit dalam rekam wawancara pada
pasien, bila keluarga ikut medis ttg edukasi pasien/keluarga dan
menyediakan makanan bagi pasien terkait petugas gizi: apakah
pasien. dengan dan bagaimana
pembatasan diit edukasi tentang diit
(pada kasus-kasus diberikan pada
yang memerlukan pasien/keluarga,
pembatasan diit), jika pasien/keluarga
jika keluarga membawa makanan
menyediakan sendiri
makanan sendiri
Jumlah 0
KRITERIA 7.9.2 SKOR

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan SOP penyiapan proses penyiapan
cara yang baku mengurangi makanan dan distribusi makanan apakah
risiko kontaminasi dan makanan mencerminkan mengurangi risiko
pembusukan upaya mengurangi kontaminasi dan
risiko terhadap pembusukan,
kontaminsasi dan perhatikan higiene
pembusukan dalam penyiapan
makanan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan proses

cara yang baku mengurangi penyimpanan
risiko kontaminasi dan makanan apakah
pembusukan mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara Jadual pelaksanaan Tanyakan pada
tepat waktu, dan memenuhi distribusi pasien dan petugas
permintaan dan/atau kebutuhan makanan, catatan gizi, jika ada
khusus pelaksanaan permintaan khusus
kegiatan distribusi atau pasien dengan
makanan kebtuhan khusu
Jumlah 0

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal Bukti Pelaksanaan
berada pada risiko nutrisi, asuhan gizi pada
mendapat terapi gizi. pasien dengan
risiko nutrisi
EP 2 2. Suatu proses kerjasama SOP asuhan gizi Bukti Pelaksanaan

dipakai untuk merencanakan, asuhan gizi pada
memberikan dan memonitor pasien dengan
pemberian asuhan gizi risiko nutrisi
EP 3 3. Respons pasien terhadap Bukti pelaksanaan

asuhan gizi dimonitor monitoring status
gizi pada rekam
medis
EP 4 4. Respons pasien terhadap Bukti catatan

asuhan gizi dicatat dalam rekam dalam rekam
medis medis ttg respons
pasien thd asuhan
gizi yang diberikan
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan SOP pemulangan dan
dan/tindak lanjut pasien tindak lanjut
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam
pelaksanaan proses pemulangan Kebijakan pelayanan
dan/tindak lanjut tersebut klinis juga memuat
siapa yang
berhak/bertanggung
jawab untuk
memulangkan pasien
(DPJP)
EP 3 3. Tersedia kriteria yang Kebijakan pelayanan
digunakan untuk menetapkan klinis yang memuat
saat pemulangan dan/tindak kriteria pemulangan
lanjut pasien dan/tindak lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut Bukti pelaksanaan
terhadap umpan balik pada tindak lanjut
pasien yang dirujuk kembali rujukan balik
sesuai dengan prosedur yang SOP tindak lanjut
berlaku, dan rekomendasi dari terhadap umpan balik
sarana kesehatan rujukan yang dari sarana kesehatan
merujuk balik. rujukan yang merujuk
balik
EP 5 5. Tersedia prosedur dan SOP alternatif Bukti
alternatif penanganan bagi pasien penanganan pasien yang penyampaian
yang memerlukan tindak lanjut memerlukan rujukan informasi tentang
rujukan akan tetapi tidak tetapi tidak mungkin (dan penyediaan)
mungkin dilakukan dilakukan alternative
pelayanan pada
pasien yang
semestinya dirujuk
tatapi tidak
mungkin dirujuk
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan
mengenai tindak lanjut layanan
diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat Bukti pemberian
pemulangan atau jika dilakukan informasi tentang
rujukan ke sarana kesehatan yang tindak lanjut
lain layanan pada saat
pemulangan atau
rujukan
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa
informasi yang disampaikan
dipahami oleh pasien/keluarga
pasien Bukti bahwa
pasien paham
tentang informasi
yang diberikan
(dapat berupa paraf
pada form
informasi yang
disampaikan)
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik SOP pemulangan Bukti evaluasi thd
terhadap prosedur pelaksanaan pasien/rujukan yang pelaksanaan
penyampaian informasi tersebut didalamnya memuat prosedur
penyampaian informasi penyampaian
tindak lanjut pada saat informasi tindak
pemulangan atau lanjut pada saat
rujukan pemulangan/rujuka
n
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi Kebijakan/panduan/SO Bukti dilakukan
kebutuhan dan pilihan pasien P rujukan memuat identifikasi
(misalnya kebutuhan transportasi, kewajiban dilaksanakan kebutuhan/pilihan
petugas kompeten yang identifikasi pasien pada saat
mendampingi, sarana medis dan kebutuhah/pilihan rujukan
keluarga yang menemani) selama pasien selama proses
proses rujukan. rujukan
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu Catatan dalam tanyakan pada
sarana yang dapat menyediakan rekam medis yang petugas apakah
pelayanan rujukan tersebut, menyatakan tersedia peluang
pasien/keluarga pasien diberi informasisebagaim untuk memilih
informasi yang memadai dan ana diminta pada sarana rujukan dan
diberi kesempatan untuk memilih EP 2 sudah bagaimana
sarana pelayanan yang diberikan informasi ttg pilihan
diinginkan tsb disampaikan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan Kebijakan/panduan/SO bukti pelaksanaan

sesuai dengan SOP rujukan P rujukan yang memuat rujukan sesuai
kriteria rujukan kriteria rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan

dari pasien/keluarga pasien
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 8.1.1.
FAKTA DAN
Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan SK tentang jenis-jenis
laboratorium yang dapat dilakukan di pemeriksaan
Puskesmas laboratorium yang
tersedia, SOP
pemeriksaan
laboratorium, brosur
pelayanan
laboratorium
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas

kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
Pola ketenagaan,
persyaratan kompetensi,
ketentuan jam buka
pelayanan: perhatikan
apakah jenis dan jumlah
tenaga sesuai dengan yang
ada pada pola ketenagaan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh Persyaratan Pemenuhan persyaratan
analis/petugas yang terlatih dan kompetensi kompetensi (cek profil
berpengalaman analis/petugas kepegawaian petugas
laboratorium laboratorium apakah
memenuhi persyaratan
kompetensi yang
ditetapkan)
KRITERIA 8.1.1.
FAKTA DAN
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium Tanyakan siapa
dilakukan oleh petugas yang terlatih dan petugas yang
melakukan interpertasi
berpengalaman hasil, apakah sesuai
dengan persyaratan
kompetensi: sudah
dilatih/berpengalaman
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan/panduan
permintaan pemeriksaan, penerimaan pelayanan
spesimen, pengambilan dan penyimpan laboratorium dan SOP
spesimen permintaan
pemeriksaan,
penerimaan spesimen,
pengambilan dan
penyimpanan
specimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan SOP pemeriksaan

laboratorium laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala Bukti monitoring
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut kepatuhan terhadap
prosedur pelayanan lab,
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan

waktu penyerahan hasil pemeriksaan Bukti Hasil evaluasi dan
laboratorium tindak lanjut hasil evaluasi
KRITERIA 8.1.1.
FAKTA DAN
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas Kebijakan pelayanan
yang menyediakan pelayanan di luar jam lab (didalamnya
kerja) termasuk kebijakan
pelayanan di luar jam
kerja) dan SOP
pelayanan di luar jam
kerja
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk

pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
Kebijakan pelayanan
lab (didalamnya
termasuk kebijakan
pemeriksaan lab yang
berisiko tinggi) SOP
pemeriksaan
laboratorium yang
berisiko tinggi
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan Kebijakan pelayanan bukti ketersediaan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri lab (didalamnya APD di laboratorium
bagi petugas laboratorium termasuk kebijakan
keselamatan kerja,
dan kewajiban
penggunaan APD)
SOP kesehatan dan
keselamatan kerja
bagi petugas
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap Bukti monitoring

penggunaan alat pelindung diri dan penggunaan APD dan tindak
pelaksanaan prosedur kesehatan dan lanjutnya
keselamatan kerja
KRITERIA 8.1.1.
FAKTA DAN
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis SOP pengelolaan
hasil pemeriksaan laboratorium bahan berbahaya dan
beracun, SOP
pengelolaan limbah
hasil pemeriksaan
laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di SOP pengelolaan
laboratorium reagen
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut SOP pengelolaan Bukti monitoring dan tindak lakukan observasi tanyakan pada
terhadap pengelolaan limbah medis apakah limbah lanjut thd pengelolaan pembuangan limbah petugas bagaimana
limbah lab proses pengelolaan
sesuai dengan prosedur limbah lab
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil Kebijakan pelayanan
pemeriksaan. lab memuat waktu
penyampaian laporan
hasil pemeriksaan
laboratorium dan
pemeriksaan lab cito
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur. Bukti Hasil pemantauan
pelaporan hasil
pemeriksaan lab yang
urgen/gawat darurat
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien Bukti Hasil pemantauan
pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium
Jumlah 0

KRITERIA 8.1.1.
FAKTA DAN
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk SOP pelaporan hasil Bukti pertemuan kolaboratif
mengembangkan prosedur untuk pelaporan pemeriksaan untuk menentukan kriteria
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik laboratorium yang hasil lab yang krities, dan
kritis, menyusun prosedur
pelaporan hasil lab kritis
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang

kritis untuk setiap tes
panduan/SOP
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis memuat nilai
ambang kritis untuk
tiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
Panduan/SOP
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis, memuat siapa
dan kepada siapa hasil
kritis dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien Panduan/SOP
pelaporan hasil lab
kritis menyebutkan
bagaimana pencatatan
hasil lab kritis
tersebut pada rekam
medis
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil Bukti monitoring
monitoring pemeriksaan hasil lab
kritis, tindak lanjut
monitoring, rapat-rapat
mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan
laboratorium
Jumlah 0
KRITERIA 8.1.1.
FAKTA DAN

EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
Kebijakan pelayana lab
memuat juga kebijakan
tentang jenis
reagensia esensial dan
bahan lain yang harus
tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen Kebijakan pelayanan
tidak tersedia lab memuat juga
tentang menyatakan
kapan reagensia tidak
tersedia (batas buffer
stock untuk
melakukan order)
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi SOP penyimpanan Bukti peletakan reagen
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi dan distribusi sesuai dengan prosedur
penyimpanan dan distribusi yang ada pada reagensia
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang Panduan tertulis untuk bukti evaluasi dan tindak
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua evaluasi reagensi, lanjut thd pengelolaan
reagensia agar memberikan hasil yang akurat reagen
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label Kelengkapan Pelabelan
secara lengkap dan akurat reagensia sesuai prosedur
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap Kebijakan tentang
pemeriksaan yang dilaksanakan rentang nilai yang
menjadi rujukan hasil
pemeriksaan
laboratorium
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan bukti form laporan hasil
dalam catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan lab
mencantumkan rentang nilai
pemeriksaan dilaporkan
KRITERIA 8.1.1.
FAKTA DAN
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh Laporan hasil pemeriksaan
laboratorium luar harus mencantumkan Mewajibkan lab yang laboratorium luar
rentang nilai bekerja sama untuk
mencantumkan
rentang nilai (lihat
pada dokumen PKS)
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi Bukti pelaksanaan dan
berkala seperlunya Hasil evaluasi rentang nilai
dan tindak lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan/panduan
pengendalian mutu pelayanan laboratorium pelayanan lab memuat
ketentuan tentang
pengendalian mutu
laboratorium. SOP
pengendalian mutu
laboratorium
(prosedur PMI,
prosedur PME, dan
Prosedur PDCA)
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi Bukti pelaksanaan kalibarasi

instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh dan catatan validasi
instrumen
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku Bukti-bukti
catatan/dokumentasi
pelaksanaan kalibrasi atau
validasi
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan Bukti pelaksanaan
perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal Bukti pelaksanaan PME
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
KRITERIA 8.1.1.
FAKTA DAN
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan SOP rujukan Bukti pelaksanaan rujukan tanyakan bagaimana
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak laboratorium lab proses rujukan lab ke
luar
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya bukti pelaksanaan PMI dan

pemantapan mutu internal dan eksternal PME
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan Kerangka Bukti pelaksanaan
laboratorium yang mengatur risiko acuan/rencana program
keselamatan yang potensial di laboratorium program
dan di area lain yang mendapat pelayanan keselamatan/keamana
laboratorium. n laboratorium,
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program Program mutu

keselamatan di Puskesmas puskesmas dan
Keselamatan Pasien
di Puskesmas
didalamnya memuat
program
keselamatan/keamana
n laboratorium
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan SOP pelaporan bukti pelaporan pelaksanaan

pelaksanaan program keselamatan kepada program keselamatan program keselamatan
pelayanan lab
pengelola program keselamatan di Puskesmas dan SOP pelaporan
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila insiden keselamatan
terjadi insiden keselamatan pasien di
laboratorium,.
KRITERIA 8.1.1.
FAKTA DAN
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis
tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya Kebijakan pelayanan
lab didalamnya
memuat kebijakan
penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya. SOP
tentang penanganan
dan pembuangan
bahan berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak Bukti pelaksanaan

lanjut risiko keselamatan di laboratorium manajemen risiko di
laboratorium (bukti
pelaksanaan FMEA dan
adanya risk register
pelayanan lab)
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk Bukti pelaksanaan orientasi

prosedur dan praktik keselamatan/keamanan untuk prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan
kerja kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat Bukti pelaksanaan

pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan pendidikan dan pelatihan
penggunaan bahan berbahaya yang baru, bagi petugas lab jika ada
maupun peralatan yang baru. prosedur baru atau
penggunaan bahan berbahaya
atau peralatan yang baru
Jumlah 0

KRITERIA 8.1.1.
FAKTA DAN
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat Kebijakan/Panduan
pelayanan farmasi,
yang didalamnya
memuat metoda untuk
menilai,
mengendalikan
penyediaan dan
penggunaan obat.SOP
penilaian dan
pengendalian
penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan SOP penyediaan dan

dan penggunaan obat penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab SK Penanggung
jawab pelayanan obat
KRITERIA 8.1.1.
FAKTA DAN
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang Kebijakan Pelayanan
menjamin ketersediaan obat-obat yang farmasi yang
seharusnya ada didalamnya memuat
kebijakan untuk
menjamin
ketersediaan obat.
SOP tentang
penyediaan obat yang
menjamin
ketersediaan obat
(contoh: dalam SOP
menyebutkan bila
stok minimal
mencapai batas
ambang, maka
pengadaan harus
dilakukan, jika sampai
obat tidak ada dalam
stok, apa yang harus
dilakukan)
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama

tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat Kebijakan pelayanan
farmasi yang di
dalamnya memuat
jam buka pelayanan
farmasi. Untuk
puskesmas dengan
pelayanan gawat
darurat buka
pelayanan obat 24 jam
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas Tersedia formularium obat
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Hasil evaluasi dan tindak
ketersediaan obat dibandingkan dengan lanjut ketersediaan obat
formularium terhadap formularium
KRITERIA 8.1.1.
FAKTA DAN
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti Hasil evaluasi dan
kesesuaian peresepan dengan formularium. tindak lanjut kesesuain
peresepan thd formularium
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak Kebijakan pelayanan
memberikan resep farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
siapa saja petugas
yang berhak memberi
resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang

menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tentang petugas yang
berhak menyediakan
obat
KRITERIA 8.1.1.
FAKTA DAN
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi Kebijakan pelayanan
kewenangan dalam penyediaan obat tidak faramasi yang
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat didalamnya memuat
pelatihan khusus ketentuan tentang
petugas yang diberi
kewenangan dalam
penyediaan obat jika
petugas yang
memenuhi
persyaratan tidak ada,
dan kewajiban untuk
mengikuti pelatihan
khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,

pemesanan, dan pengelolaan obat Kebijakan pelayanan
farmasi memuat
ketentuan tentang
peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat.
SOP peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat
KRITERIA 8.1.1.
FAKTA DAN
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tentang larangan
memberikan obat
kadaluwarsa, dan
upaya untuk
meminalkan adanya
obat kadaluwarsa
dengan system FIFO
dan FEFO.SOP
penyiapan
obat/pemberian obat
pada pasien,memuat:
dilakukan pengecekan
apakah obat yang
diberikan kadaluwarsa
atau tidak untuk
menjaga tidak
terjadinya pemberian
obat kedaluwarsa,
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap Bukti pelaksanaan

penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas pengawasan dan tindak
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur lanjut puskesmas thd hasil
pengawasan
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika) Kebijakan pelayanan
faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan yang
berhak meresepkan
obat-obat psikotropika
dan narkotika. SOP
peresepan
psikotropika dan
narkotika
KRITERIA 8.1.1.
FAKTA DAN
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
rekonsiliasi obat.SOP
penggunaan obat yang
dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan bukti pelaporan penggunaan lakukan observasi

psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain SOP pengawasan dan obat psiktropika dan penyimpanan
pengendalian narkotika psikotropika dan
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan narkotika
secara ketat penggunaan
psikotropika dan
narkotika
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan tenteng persyaratan
lakukan observasi
persyaratan penyimpanan obat:
penyimpanan obat. penyimpanan di
SOP penyimpanan tempat pelayanan,
obat gudang obat
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai cek bukti pelabelan obat

dengan label obat yang jelas (mencakup yang memuat sebagaimana
diminat pada EP 3
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
KRITERIA 8.1.1.
FAKTA DAN
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi lakukan observasi
penggunaan obat yang memadai dengan pada saat pemberian
obat pada pasien
bahasa yang dapat dimengerti oleh apakah disertai
pasien/keluarga pasien penjelasan
menggunakan bahasa
yang dapat dimengerti
oleh pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang lakukan observasi

kemungkinan terjadi efek samping obat atau pada saat pemberian
obat pada pasien
efek yang tidak diharapkan apakah disertai
penjelasan sesuai
dengan EP 5
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang lakukan observasi

penyimpanan obat di rumah pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan ttg
penyimpanan obat di
rumah
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan, panduan,

penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak SOP penanganan obat
kadaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai bukti penanganan obat

kebijakan dan prosedur. kadaluwaras/rusak
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping SOP pelaporan efek
obat samping obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis Bukti catatan efek samping
obat dalam rekam medis
KRITERIA 8.1.1.
FAKTA DAN
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mencatat, memantau, dan melaporkan bila Kebijakan pelayanan
terjadi efek samping penggunaan obat dan farmasi yang
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat didalamnya memuat
ketentuan tentang
pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek
samping obat, dan
KTD. SOP
pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek
samping obat, KTD,
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD Bukti tindak lanjut terhdap
ditindaklanjuti dan didokumentasikan kejadian efek samping obat
dan KTD
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi SOP identifikasi dan
dan melaporkan kesalahan pemberian obat pelaporan kesalahan
dan KNC pemberian obat dan
KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC

dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku Laporan kesalahan
pemberian obat dan KNC
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang SK Penanggung
bertanggung jawab mengambil tindakan jawab tindak lanjut
untuk pelaporan diidentifikasi terhadap pelaporan
insiden kesalahan
pemberian obat (lihat
juga pada Bab 9 ttg
pelaporan insiden
keselamatan pasien)
KRITERIA 8.1.1.
FAKTA DAN
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian Laporan dan bukti
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki perbaikan jika terjadi
proses pengelolaan dan pelayanan obat. kesalahan pemberian obat
dan KNC
Jumlah 0

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit bukti ketersediaan
dimana akan diperlukan atau dapat terakses obat emergensi pada
unti pelayanan
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan Kebijakan pelayanan

bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga farmasi didalamnya
memuat ketentuan
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian tentang penyediaan
dan penyimpanan,
monitoring dan
penggantian obat
emergensi. SOP
penyediaan,
penyimpanan,
monitoring, dan
penggantian obat-obat
emergensi di unit kerja.
Daftar obat emergensi
di unit pelayanan
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti bukti pelaksanaan

secara tepat waktu sesuai kebijakan monitoring dan penggantian
obat emergensi
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah 0

KRITERIA 8.1.1.
FAKTA DAN
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi Kelengkapan berkas
standar nasional, undang-undang dan perijinan yang diminta
peraturan yang berlaku. oleh peraturan
perundangan. Dokumen
eksternal:Peraturan
perundangan tentang
pelayanan radiodiagnostik
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara Bukti evaluasi thd pelayanan

adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi Kebijakan pelayanan radiodiagnostik, termasuk di
kebutuhan pasien. radiodiagnostik (yang dalamnya: monitoring
didalamnya memuat compliance rate prosedur
juga tentang jenis- pelayanan radiodiagnostik
jenis pelayanan yang
disediakan). SOP
pelayanan
radiodiagnostik
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang Bukti pelaksanaan program
mengatur risiko keamanan dan antisipasi Kerangka pengamanan radiasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar acuan/panduan
unit kerja program dan SOP
pengamanan radiasi
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari Cek apakah program Bukti pelaksanaan
program keselamatan di Puskesmas, dan keamanan dan keselamatan program
pelayanan radiodiagnotik
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali masuk dalam program mutu
setahun atau bila ada kejadian puskesmas dan keselamatan
pasien
KRITERIA 8.1.1.
FAKTA DAN
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku. Kebijakan pelayanan
radiodiagnostik dan
SOP pelayanan
radiodiagnostik yang
sesuai dengan
peraturan
perundangan yang
berlaku
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang SK dan SOP

mengatur penanganan dan pembuangan bahan penangan dan
infeksius dan berbahaya. pembuangan bahan
infeksius dan
berbahaya
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi SOP manajemen Bukti pelaksanaan FMEA
diimbangi dengan prosedur atau peralatan risiko pelayanan dan penyusunan register
khusus untuk mengurangi risiko (seperti radiodiagnostik, SOP risiko pelayanan
apron timah, badge radiasi dan yang sejenis) penggunaan peralatan radiodiagnostik
khusus untuk
mengurangi risiko
radiasi
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik bukti pelaksanaan program

diberi orientasi tentang prosedur dan praktik orientasi
Kerangka acuan
keselamatan program orientasi
pelayanan
radiodiagnostik
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik bukti pelaksanaan
mendapat pendidikan untuk prosedur baru pendidikan/pelatihan jika
ada prosedur baru atau
dan bahan berbahaya bahan berbahaya baru yang
digunakan
Jumlah 0

KRITERIA 8.1.1.
FAKTA DAN
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik SK penanggung
jawab dan petugas
pemeriksaan
radiodiagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan Bukti pelaksanaan
pemeriksaan radiodiagnostik pemeriksaan oleh tenaga
yang kompeten (cek file
kepegawaian, cocokan
dengan pola
ketenagaan/persyaratan
petugas)
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman Bukti interpertasi oleh
yang memadai menginterpretasi hasil petugas yang kompeten
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai, Bukti verifikasi dan laporan
memverifikasi dan membuat laporan hasil oleh petugas yang kompeten
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat Bukti pemenuhan kebutuhan
untuk memenuhi kebutuhan pasien staf (cek dengan pola
ketenagaan)
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan. SK tentang ketetapan
kerangka waktu
pelaporan hasil
pemeriksaan
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil hasil monitoring, dan
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak tindak lanjut monitoring
lanjuti thd ketepatan waktu
pelaporan hasil
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan sda: lihat hasil monitoring

dalam kerangka waktu untuk memenuhi apakah memenuhi kerangka
waktu yang ditetapkan
kebutuhan pasien
Jumlah 0

KRITERIA 8.1.1.
FAKTA DAN
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan bukti pelaksanaan
Rencana program
radiologi dan dilaksanakan
pemeliharan peralatan
radiologi
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan Cek isi program apakah cek bukti pelaksanaan
termasuk inventarisasi inventarisasi: daftar
inventarisasi
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing cek isi program apakah bukti inspeksi dan testing
peralatan termasuk inspeksi dan
testing peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan cek isi program apakah bukti kalibrasi dan
peralatan termasuk kalibrasi dan perawatan
perawatan peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak Cek isi program apakah bukti monitoring dan tindak
lanjut termasuk monitoring lanjut thd program
dan tindak lanjut pemeliharaan
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk dokumentasi pelaksanaan

semua testing, perawatan dan kalibrasi testing, perawatan, dan
kalibrasi
peralatan
Jumlah 0

EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan SK tentang film,
reagensia, dan
perbekalan yang harus
disediakan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia Hasil evaluasi terhadap
ketersediaan X-ray film, Ketersediaan film,
reagensia dan perbekalan reagensia, dan
yang lain perbekalan
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan cek penyimpanan dan
Bukti monitoring distribusi perbekalan
didistribusi sesuai dengan pedoman penyimpanan dan distribusi
sesuai dengan SOP
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara hasil monitoring.evaluasi,
periodik untuk akurasi dan hasilnya. dan tindak lanjut
KRITERIA 8.1.1.
FAKTA DAN
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara Pemberian label pada
lengkap dan akurat semua perbekalan
Jumlah 0

EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan Kebijakan pelayanan
seseorang yang kompeten radiodiagnostik
didalamnya memuat
persyaratan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
tentang persyaratan.
SK penetapan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh bukti profil kepegawaian

petugas yang kompeten. petugas radiodiagnostik
sesuai persyaratan
kompetensi
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi Kebijakan pelayanan Bukti pelaksanaan

mengembangkan, melaksanakan, radiodiagnostik. monitoring pelayanan
mempertahankan kebijakan dan prosedur, Pedoman pelayanan radiodiagnostik, hasil
ditetapkan dan dilaksanakan. radiodiagnostik. SOP- monitoring dan tindak
SOP pelayanan lanjut
radiodiagnostik yang
disediakan
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi

Bukti pelaksanaan
melakukan pengawasan administrasi
monitoring ketertiban
ditetapkan dan dilaksanakan. adminstrasi radiodiagnostik
KRITERIA 8.1.1.
FAKTA DAN
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi Bukti pelaksanaan program
mempertahankan program kontrol mutu Rencana program pengendalian mutu,
ditetapkan dan dilaksanakan. pengendalian mutu pelaporan, tindak lanjut
pelayanan
radiodiagnostik (yang
terintegrasi dengan
rencana program
mutu puskesmas dan
keselamatan pasien)
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang Hasil pemantauan dan
disediakan review pelayanan
radiologi, tindak lanjut
hasil pemantauan dan
review
Jumlah 0

EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk Bukti pelaksanaan program Lakukan wawancara:
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan. control mutu bagaimana kontrol
mutu dilakukan dalam
Rencana program pelayanan
pengendalian mutu radiodiganostik
radiodiagnostik
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan program
metode tes. rencana program control mutu
pengendalian mutu
termasuk validasi
metoda tes
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan program
pengawasan harian hasil pemeriksaan. rencana program control mutu
pengendalian mutu
termasuk pengawasan
harian hasil
pemeriksaan
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan program
cepat bila ditemukan kekurangan. rencana program control mutu
pengendalian mutu
termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan
kekurangan
KRITERIA 8.1.1.
FAKTA DAN
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan program
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah rencana program control mutu
termasuk
perbaikan. pendokumentasian
hasil dan langkah-
langkah perbaikan
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi Cek dalam rekam medis
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten (pada waktu telaah rekam
medis, bagaimana
dan sistematis penggunaan kode klasifikasi
SK tentang diagnosis dan terminologi
standarisasi kode yang digunakan
klasifikasi diagnosis
dan terminologi yang
digunakan
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi SK tentang
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh standarisasi kode
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit) klasifikasi diagnosis
dan terminologi yang
digunakan
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan Keputusan tentang

yang digunakan dalam pelayanan sesuai pembakuan singkatan
dengan standar nasional atau lokal
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses Kebijakan pengelolaan
petugas terhadap informasi medis rekam medis yang
didalamnya berisi
tentang ketentuan akses
terhadap rekam medis,
Pedoman pengelolaan
rekam mdis, dan SOP
tentang akses
terhadap rekam medis
KRITERIA 8.1.1.
FAKTA DAN
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang Ketetapan tentang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas pemberian hak akses
kepada praktisi
dan tanggung jawab kesehatan yang boleh
mengakses
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi Amati siapa saja yang Tanyakan pada
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan dapat mengakses petugas rekam medis
rekam medis tentang siapa saja yang
prosedur berhak mengakses
rekam medis, dan
bagaimana melakukan
proteksi thd
kerahasiaan isi rekam
medis
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut Cek apakah dalam sda sda
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan kebijakan atau
pedoman pengelolaan
keamanan informasi rekam medis bahwa
ada ketentuan bahwa
hak akses
mempertimbangkan
kerahasiaan dan
keamanan
Jumlah 0

KRITERIA 8.1.1.
FAKTA DAN
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi lakukan observasi Tanyakan pada
setiap pasien dengan metoda identifikasi yang bagaimana cara petugas rekam medis
identifikasi rekam bagaimana
baku Kebijakan medis. Lakukan cara/metoda
pengelolaan rekam observasi apakah identifikasi rekam
medis yang setiap pasien medis
didalamnya berisi mempunyai rekam
medis
ketentuan tentang
keharus tiap pasien
mempunyai satu
rekam medis dan
metode identifikasi
pasien (minimal dua
cara identifikasi yang
relative tidak
berubah)
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
Cek apakah dalam
menemukan rekam pasien tepat waktu
Kebijakan
maupun untuk mencatat pelayanan yang
pengelolaan rekam
diberikan kepada pasien
medis didalamnya
memuat tentang
sistem pengkodean,
penyimpanan,
dokumentasi rekam
medis
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang Cek apakah dalam
berlaku. Kebijakan
pengelolaan rekam
medis didalamnya
berisi tentang
ketentuan
penyimpanan rekam
medis, dan SOP
penyimpanan rekam
medis
Jumlah 0

KRITERIA 8.1.1.
FAKTA DAN
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, Cek pada telaah rekam
pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas medis, kelengkapan
Cek apakah dalam diagnosis, pengobatan, hasil
asuhan yang diberikan Kebijakan pengobatan, dan kontinuitas
pengelolaan rekam asuhan (SOAP)
medis didalamnya
memuat tentang
ketentuan tentang isi
rekam medis
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis bukti pelaksanaan
penilaian kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis,
hasil dan tindak lanjut
penilaian
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan SOP untuk menjaga
rekam medis kerahasiaan rekam
medis
Jumlah 0

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas Program/jadual Bukti pelaksanaan
dipantau secara rutin. pemantauan fisik pemantauan lingkungan fisik
lingkungan puskesmas. puskesmas
SOP pemantauan fisik
lingkungan puskesmas
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas Program/jadual Bukti pelaksanaan

dan sistem lain yang digunakan dipantau pemantauan sistem pemantauan sistem
utilitas/prasarana. SOP utilitas/prasarana
secara periodik oleh petugas yang diberi pemantauan
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah Program pelatihan Adanya pelatihan Mintalah simulasi
listrik/api apabila terjadi kebakaran penanggulangan penanggulangan penggunaan APAR
kebakaran. SOP kebakaran.
penanggulangan Ketersediaan APAR
kebakaran
KRITERIA 8.1.1.
FAKTA DAN
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan SK dan SOP
pemantauan,
pemeliharaan,
perbaikan sarana dan
peralatan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan Program/jadual
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan pemeliharaan alat
prosedur dan jadwal yang ditetapkan Pelaksanaan inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan,
dan perbaikan alat sesuai
prosedur
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah Dokumen pelaksanaan
dilakukan. pemantauan pemeliharaan
dan perbaikan
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, Panduan
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan pengelolaan bahan
penggunaan bahan berbahaya berbahaya dan SOP
inventarisasi,
pengelolaan,
penyimpanan dan
penggunaan bahan
berbahaya
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur

pengendalian dan pembuangan limbah SK, Panduan, dan
berbahaya SOP pengendalian
dan pembuangan
limbah berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak Bukti pelaksanaan Lakukan observasi: Mintalah simulasi
lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan penanganan bahan peletakan/penyimpan bagaimana
prosedur penanganan bahan berbahaya berbahaya.Bukti pemantauan an bahan berbahaya penanganan jika
terhadap pelaksanaan terjadi tumpahan,
ada jika terjadi
penanganan bahan berbahaya paparan thd bahan
berbahaya
KRITERIA 8.1.1.
FAKTA DAN
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan Bukti pelaksanaan penangana
prosedur penanganan limbah berbahaya limbah berbahaya. Bukti
pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan limbah
berbahaya
Jumlah 0

EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
Rencana program
keamanan lingkungan
fisik Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
SK penanggung
yang aman jawab pengelolaan
keamanan lingkungan
fisik Puskesmas
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan, Cek apakah Rencana
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan program keamanan
petugas, pemantauan, dan evaluasi lingkungan fisik
Puskesmas memuat:
perencanaan,
pelaksanaan,
pendidikan dan
pelatihan petugas,
pemantauan, dan
evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut. Bukti pelaksanaan
program.Bukti monitoring,
evaluasi dan tindak lanjut
KRITERIA 8.1.1.
FAKTA DAN
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan
memisahkan alat yang bersih dan alat yang pengelolaan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat habis digunakan, yang
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut didalamnya berisi
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang ketentuan tentang
membutuhkan persyaratan khusus untuk pemilahan alat yang
peletakannya bersih dan kotor,
sterilisasi alat,
peralatan yang
membutuhkan
penanganan khusus,
dan penempatan
alat.SOP memisahkan
alat yang bersih dan
alat yang kotor, SOP
sterilisasi, SOP
penanganan alat yang
membutuhkan
perawatan khusus.
SOP penyimpanan
alat. SOP
penyimpanan alat
yang membutuhkan
persyaratan khusus
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang Kebijakan, panduan,

perlu disterilkan dan SOP sterilisasi
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap bukti pelaksanaan Amati proses Tanyakan proses
pelaksanaan prosedur secara berkala pemantauan, hasil pelaksanaan sterilisasi sterilisasi alat
pemantauan, tindak lanjut alat dilakukan
pemantauan
KRITERIA 8.1.1.
FAKTA DAN
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, SOP tentang Jika puskesmas memperoleh
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun penanganan bantuan bantuan alat, cek
dokumentasi apakah
petugas yang berkaitan dengan peralatan persyaratan-perayaratan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi yang diminta pada EP 4
dipenuhi baik persyaratan
fisik, tehnis, maupun
kompetensi/pelatihan untuk
petugasnya
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang Daftar inventaris peralatan
ada di Puskesmas klinis di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola

alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang SK penanggung
sejenis secara teratur, dan ada buktinya jawab pengelolaan
peralatan dan
kalibrasi
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
Rencana/Jadual
pengendalian alat,
testing, dan perawatan
secara rutin. SOP
kontrol peralatan,
testing, dan perawatan
secara rutin untuk
peralatan klinis yang
digunakan
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut Bukti pelaksanaan perawatan
didokumentasikan dan uji fungsi. Bukti
monitoring
KRITERIA 8.1.1.
FAKTA DAN
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Kebijakan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak pemeliharaan alat
agar tidak mengganggu pelayanan yang didalamnya
berisi ketentuan
sesuai dengan yang
ada pada pokok
pikiran antara lain
termasuk ketentuan
penggantian dan
perbaikan alat yang
rusak.SOP
penggantian alat yang
rusak dan SOP
perbaikan alat yang
rusak
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis Pola ketenagaan dan Bukti penghitungan/analisis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi persyaratan kebutuhan tenaga
dan kualifikasi. kompetensi tenaga
yang memberi
pelayanan klinis
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk
memberikan pelayanan yang sesuai dengan Kebijakan, panduan,
kewenangan dan SOP penilaian
kualifikasi tenaga dan
penetapan
kewenangan
(Kebijakan, panduan,
dan SOP proses
kredensial)
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
Bukti pelaksanaan
mencakup sertifikasi dan lisensi
kredensial, bukti bukti
sertifikasi dan lisensi
tenaga klinis
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan Rencana bukti pelaksanaan diklat
kompetensi tenaga klinis agar sesuai pengembangan/pening untuk meningkatkan
katan kompetensi staf
persyaratan dan kualifikasi klinis kompetensi klinis
Jumlah 0
KRITERIA 8.1.1.
FAKTA DAN

EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga SOP penilaian kinerja Bukti pelaksanaan evaluasi
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis tenaga klinis. kinerja tenaga klinis
secara berkala Instrumen penilaian
kinerja tenaga klinis
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut

terhadap hasil evaluasi Bukti analisis, bukti tindak
lanjut terhadap hasil
evaluasi kinerja tenaga
klinis
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan Lakukan wawancara,
pelayanan klinis berperan aktif dalam bagaimana peran
Bukti-bukti keterlibatan petugas dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis tenaga klinis dalam peningkatan mutu
kegiatan mutu puskesmas layanan klinis
dan keselamatan pasien.
Bukti-bukti pelaksanaan
perbaikan mutu
berkesinambungan di unit
masing-masing (PDCA)
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang Bukti penyediaan
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga informasi tentang peluang
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis pendidikan dan pelatihan
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas Bukti-bukti dukungan

bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan manajemen untuk
peluang tersebut pendidikan dan pelatihan:
memberi kesempatan
untuk mengikuti
diklat/seminar/workshop
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti

pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi bukti pelaksanaan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja. dan tindak lanjut
KRITERIA 8.1.1.
FAKTA DAN
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang Bukti-bukti dokumen
dilakukan oleh tenaga kesehatan. pelaksanaan pendidikan
dan pelatihan. Cek file
kepegawaian ttg
kelengkapan sertifikat
pelatihan,
seminar/workshop
Jumlah 0

EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan Uraian tugas petugas
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan pemberi pelayanan
wewenang yang didokumentasikan dengan klinis dan
jelas kewenangan klinis
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang SK tentang pemberian

memenuhi persyaratan untuk menjalankan kewenangan khusus
kewenangan dalam pelayanan klinis, jika tidak tersedia
ditetapkan petugas kesehatan dengan tenaga kesehatan yang
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan memenuhai
khusus persyaratan.
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi Cek dalam Bukti pelaksanaan penilaian
kewenangan khusus, dilakukan penilaian kebijakan/panduan (kredensial) pengetahuan dan
kredensial apakah juga keterampilan bagi petugas
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang mengatur pemberian yang diberi kewenangan
terkait dengan kewenangan khusus yang kewenangan khusus
diberikan untuk tenaga kesehatan khusus
yang diberi
kewenangan khusus
karena tidak tersedia
tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan,
dan bagaimana proses
penilaian thd
pengetahuan dan
keterampilan yang
bersangkutan
KRITERIA 8.1.1.
FAKTA DAN
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti evaluasi dan tindak
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan lanjut terhadap
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan pelaksanaan uraian tugas
dan wewenagn setiap
tenaga kesehatan (yang
terlibat dalam pelayanan
klinis)
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam Bukti pertemuan bagaimana peran
merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan dengan agendanya. anda dalam
peningkatan mutu
klinis dan upaya peningkatan keselamatan Kebijakan kepala Bukti kegiatan
pasien. puskesmas yang perbaikan mutu di
mewajibkan semua tiap-tiap unit
praktisi klinis pelayanan klinis
berperan aktif
dalam upaya
peningkatan mutu
mulai dari
perencanaan
pelaksanaan,
monitorin dan
evaluasi.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis SK penetapan
untuk monitoring dan penilaian mutu klinis. indicator-indikator
mutu/kinerja klinis
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara Hasil pengumpulan
berkala. data, bukti analisis,
dan pelaporan
berkala indikator
mutu klinis
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Bukti kegiatan
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis. analisis dan tindak
lanjut thd hasil
monitoring dan
penilaian
mutu/kinerja klinis
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Bukti identifikasi,
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian dokumentasi dan
Nyaris Cedera (KNC). pelaporan kasus
KTD, KTC, KPC,
KNC, analisis dan
tindak lanjutnya
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
SK dan SOP
risiko dalam pelayanan klinis.
penanganan KTD,
KTC, KPC, KNC.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan Bukti analisis, dan
analisis dan tindak lanjut. tindak lanjut KTD,
KTC, KPC, KNC
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam Bukti identifikasi
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan risiko, analisis, dan
ditindaklanjuti. tindak lanjut risiko
pelayanan klinis
(minimal dilakukan
FMEA untuk satu
kasus), disusun
register risiko
pelayanan klinis
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya

untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis Bukti analisis dan
upaya
meminimalkan
risiko, disusun
register risiko
pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
Bukti analisis dan
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Tindak lanjut
terhadap insiden
keselamatan pasien,
dan monitoring serta
evaluasi terhadap
tindak lanjut yang
dilakukan
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis Pedoman
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan pelaksanaan pelaksanaan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan evaluasi mandiri evaluasi perilaku
yang berkelanjutan. dan rekan (self petugas dalam
evaluation, peer pelayanan klinis,
review) terhadap bukti pelaksanaan
perilaku petugas evaluasi, dan tindak
klinis lanjut
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien penerapan tata nilai tata nilai dalam penerapan tata nilai
diterapkan dalam pelayanan klinis dalam pelayanan pelayanan klinis dalam pelayanan
Kebijakan yang klinis klinis
menetapkan tata
nilai budaya mutu
dan keselamatan
pasien
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan Bukti keterlibatan
dalam penyusunan indikator untuk menilai praktisi klinis
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis dan dalam menyusun
ide-ide perbaikan indicator perilaku
petugas klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
Rencana program
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien dengan
kejelasan alokasi
dan kepastian
ketersediaan
sumber daya
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu Program Bukti pertemuan
layanan klinis dan keselamatan pasien yang peningkatan mutu penyusunan program
peningkatan mutu
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis. klinis dan klinis yang
keselamatan pasien, melibatkan praktisi
klinis
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan

sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Bukti Pelaksanaan,
evaluasi, tindak
lanjut program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses Kebijakan Bagaimana proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki penetapan area penetapan area
prioritas
dengan kriteria yang ditetapkan prirotias dengan
mempertimbangkan Bukti penghitungan
3H+1P dengan kriteria 3 H
+ 1 P untuk
menentukan area
prirotias Hasil
identifikasi
pemilihan area
prioritas
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
Dokumentasi
penggalangan
komitmen,
Dokumentasi
pelaksanaan
sosialisasi tentang
mutu klinis dan
keselamatan pasien
yang dilaksanakan
secara periodik
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen pemahaman
memahami pentingnya peningkatan mutu dan pentingnya
peningkatan mutu
keselamatan dalam layanan klinis Bukti Sosialisasi dan keselamatan
dan pelatihan pasien dalam
peningkatan mutu pelayanan klinis
klinis dan
keselamatan pasien
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Bukti keterlibatan
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang praktisi klinis dalam
proses penetapan
akan diperbaiki area prioritas
pelayanan klinis
Keputusan Kepala
Puskesmas tentang
area prirotias
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Rencana program Bukti keterlibatan
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan peningkatan mutu praktisi klinis dalam
klinis pada area proses penyusunan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang prioritas program
jelas peningkatan mutu
pada area priroitas
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana
Bukti pelaksanaan
kegiatan perbaikan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
sesuai dengan
program yang
disusun, dan
pelaksanaan PDCA
di tiap-tiap unit
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan
program mutu
klinis dan
keselamatan pasien,
dan evaluasi
terhadap
pelaksanaan PDCA
di tiap unit
pelayanan
Jumlah 0

EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan SOP klinis (medis, Pertemuan-
keperawatan, pertemuan
kebidanan, farmasi, penyusunan sop
gizi, dsb) klinis
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas
Referensi yang
digunakan untuk
menyusun
sop.Dokumen SOP
mencantumkan
referensi yang
menjadi acuan
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar Referensi yang
digunakan untuk
menyusun sop
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis SOP tentang
prosedur
penyusunan
layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis Proses penyusunan
sesuai dengan prosedur Bukti proses SOP klinis
penyusunan
standar/prosedur
layanan klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu SK tentang Bukti pertemuan
layanan klinis yang telah disepakati bersama indikator mutu penyusunan
layanan klinis indiaktor
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran. SK tentang sasaran-
sasaran
keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis Bukti pengukuran
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan mutu layanan klinis
penunjang diagnosis, penggunaan obat yang mencakup
antibiotika, dan pengendalian infeksi aspek penilaian
nosokomial pasien, pelayanan
penunjang
diagnosis,
penggunaan obat
antibiotika, dan
pengendalian
infeksi nosokomial,
bukti monitoring
dan tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran Bukti pengukuran
sasaran
keselamatan pasien,
bukti monitoring
dan tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
SK Penetapan
target yang akan
dicapai dari tiap
indikator mutu
klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan bukti pertemuan pertimbangan dalam
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis penyusunan menetapkan target
indikator dan dasar untuk tiap indikator
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana penetapan target
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang pada pertemuan
dimiliki tersebut
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan Bukti pertemuan

tenaga profesi kesehatan yang terkait penyusunan
indikator melibatkan
praktisi klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan simulasi identifikasi
pasien dikumpulkan secara periodik pasien, simulasi cuci
tangan, simulasi
asesmen jatuh,
simulasi pemasangan
Bukti pengumpulan gelang, dsb
data mutu layanan
klinis dan
keselamatan pasien
secara periodik
EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien didokumentasikan
Bukti dokumentasi
pengumpulan data
layanan klinis
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Bukti analisis,
pasien dianalisis untuk menentukan rencana penyusunan strategi
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan dan rencana
klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
Penetapan
penanggung jawab
mutu klinis dan
keselamatan pasien
dengan kejelasan
uraian tugas
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan SK pembentukan Bukti-bukti
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi tim peningkatan pelaksanaan
kegiatan tim mutu
dengan baik mutu layanan klinis
dan keselamatan
pasien. Uraian
tugas, program
kerja tim.
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung Uraian tugas dan

jawab tim tanggung jawab
masing-masing
anggota tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan mutu Rencana dan Bukti-bukti simulasi identifikasi
layanan klinis dan keselamatan pasien yang program tim pelaksanaan pasien, simulasi cuci
program tangan, simulasi
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang peningkatan mutu peningkatan mutu asesmen jatuh,
disusun layanan klinis dan klinis dan simulasi pemasangan
keselamatan pasien, keselamatan pasien gelang, dsb
bukti pelaksanaan
program kerja,
monitoring, dan
evaluasi
Jumlah 0

EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan bukti pengumpulan
keselamatan dikumpulkan secara teratur data monitoring
mutu/kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan bukti analisis

untuk menetapkan masalah mutu layanan terhadap masalah
mutu klinis dan
klinis dan masalah keselamatan pasien keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah bukti analisis

penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan rencana program

mutu yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu
klinis dan
perbaikan mutu keselamatan pasien
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan pertimbangan-

keselamatan pasien disusun dengan perteimbangan
dalam menyusun
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan program mutu klinis
ketersediaan sumber daya dan keselamatan
pasien
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk kejelasan
melaksanakan kegiatan perbaikan yang penanggung jawab
untuk tiap kegiatan
direncanakan program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk SK penanggung

memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan jawab untuk
memantau
pelaksanaan
kegiatan perbaikan
(auditor internal)
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan Tindak lanjut hasil

upaya peningkatan mutu layanan klinis dan audit internal
terhadap pelayanan
keselamatan pasien klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah Bukti dokumentasi
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu pelaksanaan
kegiatan
layanan klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian bukti pelaksanaan

dengan menggunakan indikator-indikator mutu evaluasi penilaian
kinerja pelayanan
layanan klinis dan keselamatan pasien untuk klinis dan
menilai adanya perbaikan keselamatan pasien
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk bukti tindak lanjut

perubahan standar/prosedur pelayanan. terhadap hasil
penilaian kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
dalam bentuk
perubahan/perbaika
n SOP
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap bukti dokumentasi
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan pelaksanaan
kegiatan
klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, panduan, SOP
distribusi informasi dan komunikasi hasil-hasil pendisribusian
informasi hasil-hasil
peningkatan mutu layanan klinis dan peningkatan mutu
keselamatan pasien klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu bukti pelaksanaan

layanan klinis dan keselamatan pasien sosialiasiasi
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan bukti pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi tersebut evaluasi terhadap
kegiatan sosialisasi
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan bukti pelaporan hasil

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke peningkatan mutu ke
Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP #REF!
CAPAIAN
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 25 590
2 310 1210
3 0 320
4 0 530
5 0 1010
6 0 290
7 0 1510
8 0 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 335 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Surveio :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
4.24%
25.62%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
4.32%

Skoring Rdows

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Skoring Rdows

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1. FAKTA DAN

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis SK Ka Puskesmas ttg Hasil analisis kebutuhan

EP 2 2. Tersedia informasi Brosur, flyer. poster, web,

EP 4 4. Ada Informasi tentang Hasil-hasil identifikasi

EP 5 5. Ada perencanaan Rencana Lima Tahunan, Hasil analisis kebutuhan

Kriteria 1.1.2. SKOR

EP 3 3. Ada upaya menanggapi Dokumen bukti respons

Kriteria 1.1.3. SKOR

EP 3 3. Mekanisme kerja dan Hasil-hasil perbaikan

Kriteria 1.1.4. SKOR

EP 3 3. Penyusunan RUK dan Bukti pertemuan lokmin

EP 4 4. RUK dan RPK Cocokan

EP 5 5. Ada kesesuaian antara Renstra, RUK, RPK Cocokan

Kriteria 1.1.5. SKOR

EP 2 2. Ada indikator yang SK Kepala Puskesmas Bukti pelaksanaan

EP 3 3. Ada mekanisme untuk SK Kepala Puskesmas bukti pelaksanaan bagaimana

Kriteria 1.2.1 SKOR

EP 2 2. Pengguna pelayanan Bukti-bukti adanya Wawancara pada

Kriteria 1.2.2. SKOR

EP 2 2. Ada penyampaian Hasil evaluasi dan tindak Penilaian wawancara pada

EP 2 2. Proses penyelenggaraan pengamatan wawancara pada

EP 3 3. Tersedia pelayanan Bukti evaluasi ketepatan

EP 4 4. Teknologi dan Bukti tindak lanjut dalam

Ep 6 6. Tersedia akses Bukti adanya media

Kriteria 1.2.4. SKOR

Kriteria 1.2.5. SKOR

EP 3 3. Dilakukan kajian Bukti pelaksanaan kajian

EP 4 4. Dilakukan kajian Hasil kajian dan tindak

EP 6 6. Informasi yang akurat Bukti pemberian

EP 7 7. Dilakukan perbaikan Bukti-bukti perbaikan

EP 9 9. Ada mekanisme yang SK, panduan , dan SOP Bukti pelaksanaan

EP 11 11. Pelaksana kegiatan cocokan hasil wawancara Dukungan kepala

EP 2 2. Keluhan dan umpan

Kriteria 1.3.1. SKOR

EP 2 2. Penilaian kinerja Bukti tindak lanjut

EP 3 3. Ada indikator yang jelas SK tentang indikator- Bukti pengumpulan data

Kriteria 1.3.2. SKOR

EP 3 3. Hasil penilaian kinerja Bukti tindak lanjut

EP 4 4. Hasil penilaian kinerja Surveior pemanfaatan data

EP 5 5. Hasil penilaian kinerja

KRITERIA FAKTA DAN

EP 2 2. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan tata

EP 3 3. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan rasio

EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan Bukti izin

KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi Hasil evaluasi thd Pengamatan

KRITERIA 2.1.3. SKOR

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, Pengamatan

EP 3 3. Pengaturan ruang Hasil identifikasi orang Pengamatan

KRITERIA 2.1.4. SKOR

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang Rencana dan Jadwal Bukti pelaksanaan pemeriksaan

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap

KRITERIA 2.1.5. SKOR

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap

EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Kebijakan tentang

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan Dokumen profil

KRITERIA 2.2.2. SKOR

EP 3 3. Dilakukan upaya untuk Hasil evaluasi pemenuhan bagaimana

EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk Uraian tugas untuk

EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk Kelengkapan surat izin