BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian Regulasi Dokumen Bukti Observasi

EP 1. 1.   Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan berdasarkan prioritas
SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan
yang disediakan. RUK yang disusun
terdapat analisis kebutuhan masyarakat
sebagai dasar penetapan jenis-jenis
pelayanan (SK Penetapan Jenis 2
pelayanan dan penunjang layanan
klinis)
Hasil analisis kebutuhan masyarakat sebagai dasar
penetapan jenis-jenis pelayanan, bukti pertemuan
oleh tim perencanaan untuk membahas analisis
kebutuhan masyarakat yang digunakan untuk
dasar menetapkan prioritas dan menyusun
rencana (RUK/Renstra) (KAK, instrumen, hasil
input, analisis , rtl identifikasi kebutuhan dan
harapan)

EP 2 2.   Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Brosur, flyer. poster, web, papan
dan jadwal pelayanan. pengumuman, MMC

EP 3 3.   Ada upaya untuk menjalin komunikasi SK, Panduan, SOP komunikasi dengan Bukti-bukti pelaksanaan komunikasi timbal balik
dengan masyarakat. masyarakat (SK Media Komunikasi, SK dengan masyarakat (notulen lokmin bulanan,
Komunikasi dan Koordinasi, SOP lokmin, lokmin linsek)
sop pembinaan)

EP 4 4.   Ada Informasi tentang kebutuhan dan Hasil-hasil identifikasi kebutuhan dan harapan
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui masyarakaat yang dikumpulkan melalui
survei atau kegiatan lainnya. kegiatan survei dan/atau kegiatan lain (KAK,
instrumen, hasil input, analisis , rtl
identifikasi kebutuhan dan harapan)

EP 5 5.   Ada perencanaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat
dengan melibatkan masyarakat dan sektor
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
Rencana Lima Tahunan, RUK dan RPK
Hasil analisis kebutuhan masyarakat. Bukti lokmin
penyusunan RUK dan RPK dengan kehadiran lintas
program dan lintas sektor (hasil analisi dan rtl
kebutuhan dan harapan, lokmin bulan feb & Juni
2017 RUK 2018, Des 2017 RPK 2018, Linsek mei
dan Nov RUK 2018)
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab,
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi,
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara
aktif untuk memberikan umpan balik tentang
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap
pelayanan Puskesmas
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan
masyarakat tentang mutu pelayanan
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat
terhadap mutu pelayanan dalam rangka
memberikan kepuasan bagi pengguna
pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.1.3.
SK, Panduan, SOP komunikasi dengan
masyarakat untuk mendapat umpan balik
dari masyarakat (lihat pada 1.1.1) (SK
Media Komunikasi, SK Komunikasi dan
Koordinasi, Pedoman penyelenggaraan
pelayanan kesehatan di Puskesmas,
Panduan Identifikasi kebutuhan &
harapan, SOP 2nya)
Notulen rapat penyusunan perencanaan Cocokan program dengan
Puskesmas terdapat agenda paparan ka visi, misi, tupoksi puskesmas,
dan hasil analisis kebutuhan
puskesmas ttg visi, misi, fungsi dan tupoksi masyarakat
puskesmas, dan paparan hasil analisis
kebutuhan masyarakat sebagai dasar dalam
penyusunan RUK dan RPK (lokmin bulan
feb (tambah visi, misi & tata nilai) & Juni
2017 RUK 2018, Des 2017 RPK 2018,
Linsek mei dan Nov RUK 2018)
Bukti-bukti adanya umpan balik masyarakat
(survey, pertemuan, kotak saran, keluhan, dsb)
(KAK, instrumen, hasil input, analisis , rtl
identifikasi kebutuhan dan harapan)
Hasil identifikasi dan analisis umpan balik
masyarakat (KAK, instrumen, hasil input,
analisis , rtl identifikasi kebutuhan dan
harapan)
Dokumen bukti respons terhadap umpan balik
masyarakat, dan pemanfaatan umpan balik
pelanggan untuk perencanaan (bukti2
perbaikan pelayanan, inovasi)
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk
perbaikan
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam
pengembangan pelayanan, dan diupayakan
pemenuhan kebutuhan sumber daya
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan
kepada pengguna pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan
masyarakat.
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara
lintas program dan lintas sektoral.
Bukti pelaksanaan pertemuan pada tingkat
puskesmas maupun unit pelayanan/UKM
membahas permasalahan dan proses tindak lanjut
(sesuai siklus PDCA) Hasil identifikasi peluang
perbaikan dan tindak lanjutnya (notulen lokbul
lengkap)
Notulen rapat pada waktu kepala
puskesmas/penanggung jawab UKM/UKP
memberi pengarahan kepada anak buah
(kapus notulen lokbul, ka Tudan PJ
pembinaan (jadwal dan notulen
pembinaan)
Hasil-hasil perbaikan inovatif dapat berupa
perubahan mekanisme kerja dan/atau
penggunaan tehnologi untuk perbaikan
mutu/kinerja pelayanan (inovasi dipelayanan
dan ukm)
Rencana lima tahunan (kalau BLUD:
rencana strategi bisnis) RUK Puskesmas
(kalau BLUD: Rencana Bisnis Anggaran)
(Rencana5th, RKA, RUK, RPK thnan
dan RPK bulanan)
RPK Puskesmas lengkap dengan rencana Cocokan dengan alokasi
anggaran (RKA, RPK tahunan dan bulanan) anggaran dari Dinas
Bukti pertemuan lokmin perencanaan yang
melibatkan lintas program dan lintas sektor
(lokmin bulan feb & Juni 2017 RUK 2018, Des
2017 RPK 2018, Linsek mei dan Nov RUK 2018)
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas.
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Renstra, RUK, RPK
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas.
Jumlah
Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai
dengan perencanaan operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan penetapan indikator prioritas untuk
pencapaian hasil pelayanan.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi
terhadap perencanaan operasional jika
diperlukan berdasarkan hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
Jumlah
SK, Panduan, SOP monitoring kinerja (SK
monitoring &evaluasi, pedoman
penyelenggaraan pelayanan kesehatan,
SOP monitoring dan SOP evaluasi)
SK Kepala Puskesmas tentang
monitoring dan menilai kinerja (SK
Penetepan Indikator mutu &kinerja
serta penilaian kinerja, instrumen
monev)
SK Kepala Puskesmas tentang
penetapan indikator prioritas untuk
monitoring dan menilai kinerja (SK
Penetepan Indikator mutu &kinerja
serta penilaian kinerja, SK Monev,
instrumen monev)
Kebijakan untuk melakukan revisi rencana Bukti perubahan rencana operasional (jika
operasional, misalnya melalui lokakarya diperlukan) dalam rapat lokakarya mini (RPK
mini (jika ada perubahan RPK terkait
kebijakan pemerintah) ==> RPK agustus &
September ORI
Cocokan apakah RUK dan
RPK berisi program kegiatan
baik UKM maupun UKP
Cocokan kesesuaian Renstra,
RUK,dan RPK,
Bukti-bukti pelaksanaan monitoring kinerja sesuai
dengan panduan dan SOP yang disusun: misalnya
rapat, lokmin bulanan, supervisi, audit internal,
dsb (bukti pelaksanaan monev, sama lokbul,
audit ineternal)
Bukti pelaksanaan monitoring menggunakan
indikator yang ditetapkan (Bukti monev)
bukti pelaksanaan monitoring dan tindak
lanjutnya baik oleh kepala puskesmas maupun
para penanggung jawab (Bukti monev, RTL dan
TL)
bulanan dan notulen ==> lokbul juli )
Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan tersebut.
Jumlah
Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektoral mendapat
informasi yang memadai tentang tujuan,
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak
terkait.
Jumlah
1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna
pelayanan
SK Kepala Puskesmas ttg jenis
pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas (SK Penetapan Jenis 2
pelayanan dan penunjang layanan
klinis)
Bukti-bukti adanya pemberitahuan/sosialisasi
kepada masyarakat/pelanggan (benner jenis2
pelayanan, slide share di TV, notulen lokmin
linsek)
Rekam bukti pemberian informasi lintas
program dan lintas sektor tentang tujuan,
sasaran, tugas pokok, fungsi, dan kegiatan
puskesmas (lokbul bln desember 2017,
lokmin linsek feb 2018)
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap Penilaian surveior terhadap
penyampaian informasi kepada masyarakat, informasi yang disampaikan
apakah mudah dipahami
sasaran program, lintas program, lintas sector
(lokbul bln Jan 2018, lokmin linsek mei
2018)
Hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas penilaian surveior thd
yang melayani program, dan akses terhadap kemudahan akses: akses
masuk puskesmas, kejelasan
Puskesmas (hasil monev, alur pelayanan) tanda penunjuk arah
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi pengamatan proses
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan pada pasien
pelayanan

EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Bukti evaluasi ketepatan pelayanan terhadap
ditentukan. jadual dan tindak lanjutnya (bukti hasil monev
dan lampiran jadwal kegiatan program)

EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam  Bukti tindak lanjut dalam bentuk perbaikan
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses mekanisme kerja atau penggunaan tehnologi
terhadap masyarakat. (RPK Bulanan, laporan bulana, buku harian)

Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Kebijakan, panduan, SOP komunikasi
kemudahan akses masyarakat terhadap dengan masyarakat (lihat 1.1.1 EP 3) (SK
Komunikasi & Koordinasi, Pedoman
pelayanan. penyelenggaraan pelayanan, SOPLokmin,
SOP MMD, SOP Pembinaan)
Bukti pelaksanaan komunikasi dengan
masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan
akses

Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola Bukti adanya media komunikasi yang
dan pelaksana untuk membantu pengguna disediakan dan rekam bukti adanya
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai komunikasi masyarakat/pengguna pelayanan
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. dengan pengelola dan/atau pelaksana (Jadwal
lokmin, pembinaan, kotak saran, sms & call
center, WA group)

Jumlah

Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas
Puskesmas. (jadwal pelayanan, jadwal kegiatan
program, jadwal bulanan pelaksana,
jadwal lokmin, jadwal lokmin linsek,
jadwal pembinaan, )
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati
bersama.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
dan rencana yang disusun
Jumlah
Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan
pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Pedoman/panduan tata naskah
kegiatan didokumentasikan.
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah
spesifik yang ada dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi
dan pencegahan agar tidak terulang kembali
 Bukti upaya menyepakati jadual baik dalam
pertemuan maupun pemberiahuan misalnya lewat
telpon atau surat menyurat. (notulen lokbul,
pembinaan dan linsek, wa group)
Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan Mengambil sampel jadual
apakah sesuai dengan jadwal  (notulen pelaksanaan program UKM
dan bukti pelaksanaannya
lokmin setiap bulannya, pembinaan dan
linsek)
SK, panduan , dan SOP koordinasi (SK Bukti pelaksanaan koordinasi melalui
Komunikasi & Koordinasi, Pedoman minilokakarya lintas sector dan lintas program,
penyelenggaraan pelayanan, dan mekanisme lain sesuai dengan SOP yang
SOPLokmin, SOP MMD, SOP ada (bukti notulen lokbul dan linsek, MMD
Pembinaan) dan pembinaan)
Bukti pendokumentasian prosedur dan
(pedoman penyusunan, pengendalian pencatatan kegiatan (buku penomoran, buku
dan penyimpanan dokumen) ekspedisi, r.arsip, lapoan hasil kegiatan)
Bukti pelaksanaan kajian masalah dan tindak
lanjutnya (bukti pelaksanaan upaya perbaikan
yang berkesinambungan dengan siklus PDCA)
(bukti rtl dan TL pembinaan, lokbul)
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-
yang potensial terjadi dalam proses masalah yang potensial terjadi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan penyelenggaran pelayanan (bukti pembahasan
upaya pencegahan. masalah potensial, dan bukti proses
penyusunan register risiko) (bukti lokbul
yang mebahas hasil audit)

EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring

mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan dan pelayanan
dilakukan dengan tertib dan akurat agar Puskesmas, serta tindak lanjutnya. (lihat 1.1.5
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. EP 1) (bukti pelaksanaan monev, sama
lokbul, audit ineternal)
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten  Bukti pemberian informasi kepada
diberikan kepada pengguna pelayanan dan masyarakat kegiatan program dan pelayanan
pihak terkait. Puskesmas. Hasil evaluasi pemberian
informasi apakah sesuai kebutuhan dan
konsisten. (lihat 1.2.2 EP 2) (lokbul bln Jan
2018, lokmin linsek mei 2018)

EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi pelaksanaan program dan pelayanan
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan Puskesmas (melalui proses PDCA) (adanya
lembar disposisi surat bila ada rapat
ataupun kegiatan)

EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Bukti pelaksanaan konsultasi pelaksana dengan
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika penanggung jawab (bukti pembinaan dan buku
membutuhkan harian petugas)

EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi SK, panduan , dan SOP koordinasi (lihat EP Bukti pelaksanaan koordinasi (bukti notulen
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan 1) (SK Komunikasi & Koordinasi, Pedoman lokbul dan linsek, MMD dan pembinaan)
penyelenggaraan pelayanan, SOPLokmin,
SOP MMD, SOP Pembinaan)
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan,
tidak terjadi penyimpangan maupun
keterlambatan.
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari
pimpinan Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima
keluhan dan umpan balik dari pengguna
pelayanan, maupun pihak terkait tentang
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti
Kebijakan tentang kewajiban menjalankan lakukan observasi selama
tertib administrasi dalam penyelenggaraan kegiatan survei bagaimana
pelayanan dan administrasi pelaksanaan prosedur, dan
manajemen,ketersediaan, SOP tentang ketertiban dilakukan, dan
penyelenggaraan program, SOP tentang bila ada dukungan tehnologi
penyelenggaraan pelayanan, SOP tentang yang digunakan oleh
tertib administrasi (misalnya tertib puskesmas dalam pelayanan
administrasi surat menyurat, tertib
adminstrasi keuangan, tertib adminstrasi
kepegawaian, tertib administrasi logistic)
(SK Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan
di Puskesmas, Pedoman Penyelenggaraan
pelayanan kesehatan, SOP2 kegiatan)
cocokan hasil wawancara dengan bukti-bukti yang
ada dalam pelaksanaan (lembar disposisi, surat
tugas)
SK, panduan. SOP komunikasi dengan bukti adanya umpan balik masyarakat yang
masyarakat (lihat 1.1.1 EP 3 dan 1.1.2) (SK disampaikan (notulen lokmin linsek)
Media Komunikasi, SK Komunikasi dan
Koordinasi, Pedoman penyelenggaraan
pelayanan kesehatan, Panduan Identifikasi
kebutuhan & harapan, SOP 2nya)
Hasil analisis dan rencana tindak lanjut
keluhan dan umpan balik (lihat 1.1.2) (KAK,
instrumen, hasil input, analisis , rtl
identifikasi kebutuhan dan harapan)
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap
keluhan dan umpan balik.
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut
keluhan/umpan balik.
Jumlah
Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan
penilaian kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan
secara periodik untuk mengetahui kemajuan
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.3.2.
SK, Panduan, SOP penilaian kinerja (SK
Penetepan Indikator mutu &kinerja serta
penilaian kinerja, Pedoman
penyelenggaraan pelayanan kesehatan,
SOP Penilaian Kinerja)
SK tentang indikator-indikator yang
digunakan untuk penilaian kinerja (SK
Penetepan Indikator mutu &kinerja
serta penilaian kinerja, Pedoman
penyelenggaraan pelayanan
kesehatan, SOP Penilaian Kinerja)
Rencana lima tahunan, RUK, dan RPK
dengan pentahapan pencapaian indicator
kinerja yang jelas (Rencana 5 tahunan,
RUK dan RPK)
Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan
umpan balik (lihat 1.1.2) (bukti2 perbaikan
pelayanan, inovasi)
Bukti evaluasi thd tindak lanjut
keluhan/umpan balik (lihat 1.1.2) (notulen
lokbul, monev)
Bukti pelaksanaan penilaian kinerja Bukti
pelaksanaan perbaikan berdasarkan evaluasi
kinerja (PKP 2017, PKP semester 1 2018, RTL)
Bukti tindak lanjut penilaian dalam bentuk
perbaikan kinerja (RUK 2019, RPK Bulanan
Perubahan,inovai)
 Bukti pengumpulan data indicator kinerja
( laporan bulanan kegiatan)
surveior mengambil sampel
kegiatan yang ada dalam
perencanaan dicocokan
dengan target-target SPM
dari Dinas Kesehatan
Bukti pelaksanaan monitoring dan penilaian
kinerja, hasil dan tindak lanjutnya (bukti
monev, pkp, rtl dan tl)
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis
dan diumpan balikkan pada pihak terkait
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan
dilakukan juga kajibanding
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
perencanaan periode berikutnya
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
Hasil penilaian kinerja dan bukti distribusi
hasil penilaian kinerja pada pihak-pihak
terkait, misalnya distribusi notulen rapat
lokakarya mini, distribusi hasil Penilain
Kinerja Puskesmas (PKP), distribusi hasil
RTM, distribusi hasil audit internal, dsb (buku
ekspedisi yang berisi penyampaian hasil
RTM, lap. audit, PKP dan monev)
Hasil pembandingkan data kinerja terhadap
standar dan kajibanding dengan Puskesmas
lain, serta tindak lanjutnya (hasil kaji
banding)
Bukti tindak lanjut penilaian kinerja dalam
bentuk upaya perbaikian kinerja (RUK 2019,
inovasi)
Surveior melakukan
pengecekan apakah RUK
memuat data dan analisis
penilaian kinerja, sebagai
dasar penyusunan rencana
Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
(bukti pkp dikirim ke dinkes buku
ekspedisi, bukti tl dari dinkes)
Wawancara Simulasi
Bagaimana kepala puskesmas dan
penanggung jawab program
menyelaraskan rencana yang disusun
dengan visi misi tupoksi puskesmas
dan hasil analisis kebutuhan
masyarakat

Bagaimana proses mengidentifikasi

tanggapan masyarakat thd
mutu/kinerja puskesmas
Bagaimana kepala puskesmas
mendorong staf untuk berperan dalam
melakukan inovasi perbaikan dan
pemenuhan dukungan sumber daya
bagaimana mekanisme montioring
kinerja
Wawancara pada pasien/sasaran
tentang jenis-jenis pelayanan yang ada
di puskesmas

wawancara dengan staf puskesmas

dan lintas sektor untuk mengetahui
pemahaman mereka ttg tujuan,
sasaran, tupoksi dan kegiatan
puskesmas

wawancara pada pasien/sasaran

program tentang kejelasan dan
ketepatan informasi yang diberikan
oleh puskesmas sesuai dengan
kebutuhan pasien/sasaran program

wawancara dengan pasien apakah

puskesmas mudah dijangkau
wawancara pada pasien/sasaran
program apakah prosedur pelayanan
mudah dan tidak berbelit
bagaimana proses menyepakati jadual
pelayanan baik UKM maupun UKP

Wawancara kepada kepala

puskesmas/penanggung
jawab/koordinator, dan wawancara
lintas sektor, dan pelaksana:
bagaimana koordinasi/komunikasi
dilakukan di puskesmas untuk
kelangsungan program kegiatan
bagaimana proses komunikasi dan
konsultasi staf dengan atasan
Dukungan kepala puskesmas dan para
penanggung jawab terhadap
pelaksana dalam bekerja dan
meningkatan kinerja
pemanfaatan data penilaian kinerja
untuk perencanaan
Puskesmas
Kabuaten/Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian
Puskesmas yang mempertimbangkan tata
ruang daerah dan rasio jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan kesehatan

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan

tata ruang daerah

EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan

rasio jumlah penduduk dan ketersediaan
pelayanan kesehatan

EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku

Jumlah

KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas
bangunan yang permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat
tinggal atau unit kerja yang lain.

EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi

persyaratan lingkungan yang sehat.

Jumlah

KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal
dan kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses,
keamanan, dan kenyamanan.

EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi

kepentingan orang dengan disabilitas, anak-
anak, dan orang usia lanjut

Jumlah

KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai
kebutuhan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal

terhadap prasarana Puskesmas

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi
prasarana Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring
Jumlah

KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis
sesuai jenis pelayanan yang disediakan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal

terhadap peralatan medis dan non medis

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

peralatan medis dan non medis

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi

peralatan medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis
dan non medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang
memerlukan izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah

KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan

EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala

Puskesmas

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala

Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan
penanggung jawab sesuai dengan yang
ditetapkan.

Jumlah

KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang
disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk
tiap-tiap jenis tenaga yang dibutuhkan

EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan

kebutuhan tenaga sesuai dengan yang
dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap
tenaga yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi

Jumlah

KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan

Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas

EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi

pada posisi-posisi yang ada pada struktur

Jumlah

KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur
organisasi Puskesmas

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab

Upaya Puskesmas, dan karyawan memahami
tugas, tanggung jawab dan peran dalam
penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas.

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

uraian tugas
Jumlah

KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik

EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan

perubahan/ penyempurnaan struktur

Jumlah

KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar
kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan
Pelaksana Kegiatan.

EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola

Puskesmas dan karyawan sesuai dengan
standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang
disusun berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana
pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan
terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan

Jumlah

KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru
untuk mengikuti orientasi dan pelatihan.

EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi

karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan dan tersedia kurikulum
pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar
atau kesempatan untuk meninjau pelaksanaan
di tempat lain.
Jumlah

KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan
tata nilai dan tujuan Puskesmas kepada
pelaksana pelayanan, dan masyarakat

EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata

nilai dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai
dan tujuan relevan dengan kebutuhan dan
harapan pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan
dan tata nilai Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam menjalankan tugas dan
tanggung jawab mereka.

EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja

pelayanan untuk mencapai tujuan yang
ditetapkan.

EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab

Upaya Puskesmas yang efektif.

EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan

yang dibakukan.

Jumlah

KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk
memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk

memfasilitasi peran serta masyarakat dalam
pembangunan berwawasan kesehatan dan
Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan
masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk
mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai
dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan,
kebijakan Puskesmas, maupun strategi
pelayanan.

EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana
Kegiatan apabila meninggalkan tugas.

EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan

balik dari pelaksana kegiatan kepada
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja
dan tindak lanjut.

Jumlah

KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi.

EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.

EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan
koordinasi dengan pihak-pihak terkait.

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta

pihak terkait dalam penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu
dan/atau panduan mutu/kinerja Puskesmas.

EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja

penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas.

EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya

Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang
jelas untuk pengendalian dokumen dan
pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan.

EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun

pedoman dan prosedur.

Jumlah

KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan
komunikasi internal di semua tingkat
manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.

EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk

koordinasi dan membahas pelaksanaan dan
permasalahan dalam pelaksanaan
Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan.

EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap

rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah

KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas
terhadap gangguan/dampak negatif terhadap
lingkungan.

EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan

risiko akibat penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.

EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap

gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.

Jumlah

KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di
wilayah kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan dengan jadual dan penanggung
jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayan kesehatan
dilaksanakan sesuai rencana.

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan
Jumlah

KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam pengelolaan anggaran
Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran maupun monitoring
penggunaan anggaran.

EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola

keuangan Puskesmas.

EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan

anggaran dalam pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.

EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit

penilaian kinerja pengelola keuangan
Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.

Jumlah

KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab
pengelola keuangan.

EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan

standar, peraturan yang berlaku dan rencana
anggaran yang disusun sesuai dengan rencana
operasional.

EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan

dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.

EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan

keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah

KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas.

EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan,

penyimpanan, dan retrieving (pencarian
kembali) data.

EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk

diproses menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang
membutuhkan dan berhak memperoleh
informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi.
Jumlah

KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan
pihak-pihak yang terkait tentang hak dan
kewajiban mereka.

EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur

pemyelenggaraan Puskesmas mencerminkan
pemenuhan terhadap hak dan kewajiban
pengguna.

Jumlah

KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati
bersama oleh pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
Pelaksana dalam melaksanakan Upaya
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.

EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan

visi, misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas
pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja Sama

EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang
berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja
Sama ada kejelasan, kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan tanggung jawab masing-
masing pihak, personil yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian
Kerja Sama, proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah

KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja
pada pihak ketiga dalam melaksanakan
kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh
pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga
berdasarkan indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring
dan evaluasi
Jumlah

KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang
inventaris Puskesmas.

EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan

Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas.

EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan

peralatan sesuai program kerja.

EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana

dan peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas.

EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan

Puskesmas sesuai dengan program kerja.

EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan,

baik roda empat maupun roda dua.

EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai

program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang
inventaris.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

regulasi
Rencana dan Jadwal pemeliharaan

Jadwal dan Pelaksanaan pemeliharaan

Kebijakan tentang Persyaratan kompetensi
Kepala Puskesmas, yang dapat dituangkan
dalam bentuk SK atau pada pola ketenagaan
(SK penetapan standar kompetensi/ SK
penetapan pelaksana pelayanan kesehatan
di Puskesmas)

Uraian tugas Kepala Puskesmas

Kebijakan tentang Persyaratan kompetensi

untuk tiap jenis tenaga yang ada (SK
penetapan standar kompetensi/ SK
penetapan pelaksana pelayanan kesehatan
di Puskesmas)
Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada (uraian
tugas untuk tiap karyawan by name)

Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan

oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
(struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Ka dinkes

SK Kepala Puskesmas tentang penetapan

Penanggung jawab UKM dan UKP Puskesmas
(SK Penetepan Pelaksana Pelayana
Kesehatan)
Sebagai lampiran SK Kepala Puskesmas
tentang penetapan penanggung jawab, diatur
alur pertanggung jawaban dan pelaporan, dan
mekanisme pengarahan, komunikasi dan
koordinasi antar posisi dalam struktur dan
antara penanggung jawab dengan pelaksana,
lengkapi dengan SOP (lampiran alur
komunikasi dan koordinasi)

Uraian jabatan mulai dari Kepala Puskesmas,

Penanggung jawab program dan pelaksana
kegiatan sampai pada jabatan fungsional yang
ada. Uraian jabatan tsb berisi: tugas,
wewenang, dan tanggung jawab (lampiran
uraian tugas pelaksana pelayanan kesehatan
dari kapus s.d cs)
Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program, dan Pelaksana
kegiatan yang merupakan bagian dari uraian
tugas atau dituangkan dalam SK Kepala
Puskesma (SK penetapan standar
kompetensi/ SK penetapan pelaksana
pelayanan kesehatan di Puskesmas)
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban
mengikuti program orientasi bagi Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan yang baru. (SK Penetapan
Kewajiban Orientasi bagi pegawai baru dan
pelaksana baru)

Kerangka acuan program orientasi,

SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan

dan tata nilai Puskesmas (SK Peraturan
Internal)

SOP tentang sosialisasi visi, misi, tujuan dan

tata nilai Puskesmas (SOP Lokmin bulanan
dan SOP Lokmin Linsek)

SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan

tujuan Puskesmas (SOP Peninjauan dokumen
regulasi)

Kebijakan, panduan, dan SOP tentang penilaian

kinerja (tahunan) yang menjelaskan
dilakukannya penilaian kesesuaian pencapaian
kinerja puskesmas terhadap visi, misi, tujuan,
tata nilai Puskesmas ( SK Penyelenggaraan
Pelayanan Kesehatan, Pedoman
Penyelenggaraan, SOP Penilaian KInerja
Puskesmas)
Kebijakan yang mewajibkan dilaksanakan
pengarahan, panduan dan SOP pengarahan
oleh Kepala Puskesmas maupun oleh
Penanggung jawab program dalam ( SK
Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan,
Pedoman Penyelenggaraan, SOP
Pembinaan)

Kebijakan, panduan, SOP monitoring kinerja

dan evaluasi kinerja (lihat 1.1.5 dan 1.3.1) (SK
monitoring &evaluasi, panduan
penyelenggaraan pelayanan kesehatan, SOP
monitoring dan SOP evaluasi)

SK ttg Struktur organisasi pada tiap-tiap UKM

dan unbit-unit pelayanan UKP (SK Penetepan
Pelaksana Pelayana Kesehatan dan
lampirannya struktur organisasi PKM)

Kebijakan, panduan, dan SOP pencatatan dan

pelaporan. (SK dan pedoman
Penyelenggaraan pelayanan kesehatan, SOP
Pencatatan dan pelaporan)

Kebijakan yang menjelaskan bahwa pimpinan

puskesmas, penanggung jawab, dan pelaksana
wajib memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat (SK Penyelenggaraan pelayanan
kesehatan, pedoman penyelenggaraan, KAK
Program dan pelayanan)

Panduan dan SOP fasilitasi peran serta

masyarakat dalam pembangunan berwawasan
kesehatan (Pedoman Penyelenggaraan
Pelayanan Kesehatan, SOP SMD, SOP MMD,
SOP kegiatan yang dilaksanakan oleh
kader==> Penimbangan, penyuluhan)
Kerangka acuan, SOP, instrumen tentang
penilaian kinerja Penanggung jawab program
dan Penanggung jawab pelayanan sebagai
wujud akuntabilitas (bisa menggunakan
Sasaran kinerja Pegawai) (KAK PKP, SOP
Penilaian Kinerja Puskesmas, Instrumen
PKP)

Kebijakan Kepala Puskesmas dan SOP tentang

pendelegasian wewenang, dengan kriteria yang
jelas (SK ttg pendelegasian wewenang, dan
SOP pendelegasian wewenang)

Kebijakan, panduan dan SOP tentang

penyampaian umpan balik (pelaporan) dari
pelaksana kepada Penanggung jawab program
dan pimpinan Puskesmas untuk perbaikan
kinerja. (SK dan pedoman penyelenggaraan
pelayanan kesehatan, SOP lokmin, SOP
Pembinaan)

SK penetapan peran masing-masing pihak yang

terkait (catatan SK peran lintas sektor dapat
diminta ditetapkan oleh Camat) (SK inovasi jika
melibatkan linsek)
Panduan (manual) mutu Puskesmas, Pedoman
Pelayanan Puskesmas, Pedoman/Kerangka
acuan Penyelenggaraan UKM (pedoman
penyelenggaraan pelayanan kesehatan,
manual mutu)
Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan
untuk masing-masing Upaya Puskesmas
(pedoman penyelenggaraan pelayanan
kesehatan)
SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya
Puskesmas baik UKM maupun UKP (SOP
program, SOP pelayanan)
Kebijakan, Pedoman, dan SOP pengendalian
dokumen dan SOP pengendalian rekaman (SK
& Pedoman Penyusunan, Pengendalian dan
penyimapan dokumen, SOP Pengendalian
dokumen, SOP pengarsipan dokumen)

Panduan penyusunan pedoman, panduan,

kerangka acuan, dan SOP (panduan/pedoman
tata naskah) (SK & Pedoman Penyusunan,
Pengendalian dan penyimapan dokumen)

Kebijakan Kepala Puskesmas tentang

komunikasi internal. (komunikasi internal bisa
dilakukan melalui pertemuan/lokakarya
mini/pengarahan, maupun pemanfaatan
tehnologi informasi) (lihat 1.2.5. EP 1) (SK
Komunikasi & Koordinasi, Pedoman
Penyelenggaraan pelayanan kesehatan, SOP
Lokmin Bulanan & Linsek)
SOP komunikasi internal (lihat 1.2.5. EP 1)
(SOP Lokmin Bulanan & Linsek, SOP
Pembinaan)

Kebijakan Kepala Puskesmas tentang

penerapan pengelolaan risiko akibat
penyelenggaraan upaya puskesmas. Panduan
manajemen risiko. (SK Manajemen Risiko
Panduan Manajemen Risiko)

Perencanaan Program pembinaan jaringan dan

jejaring fasilitas pelayanan kesehatan, jadual
dan penanggung jawab tiap kegiatan
pembinaan (perencanaan program pembinaan
bisa terintegrasi dengan kegiatan masing-
masing UKM dan UKP) (rencana, jadwal dan
SOP pembinaan jejaring dan jaringan)
SK dan uraian tugas dan tanggung jawab
pengelola keuangan (SK Penetapan pelaksana
pelayanan kesehatan, lampiran uraian tugas
bendahara)
Panduan penggunaan anggaran. (Pedoman
penyeenggaraan pelayanan kesehatan)

Panduan pembukuan anggaran. (Pedoman

penyelenggaraan pelayanan kesehatan)
SOP audit penilaian kinerja pengelola
keuangan.

SK penetapan dan uraian tugas dan tanggung

jawab pengelola keuangan. (SK Penetapan
pelaksana pelayanan kesehatan, lampiran
uraian tugas bendahara)
SK dan uraian tugas dan tanggung jawab
pengelola keuangan. (SK Penetapan
pelaksana pelayanan kesehatan, lampiran
uraian tugas bendahara)
Panduan pengelolaan keuangan, dokumen
rencana anggaran, dokumen proses
pengelolaan keuangan. (Pedoman
penyelenggaraan pelayanan kesehatan,
RUK, RKA, RPK)

SK Kepala Puskesmas tentang jenis data dan

informasi yang perlu disediakan di Puskesmas
(SK Penyelenggaraan pelayanan kesehatan)

Panduan pengelolaan data/informasi, SOP

pengelolaan data dan informasi: SOP
pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving
(pencarian kembali) data. (Pedoman
penyelenggaraan pelayanan kesehatan, SOP
pengumpulan data, SOP penyimpanan data,
SOP Pencarian kembali data)

SOP analisis data.

SOP pelaporan dan distribusi informasi (SOP

Pelaporan Data)

SK Kepala Puskesmas tentang hak dan

kewajiban sasaran program dan pasien
pengguna pelayanan Puskesmas. (SK Hak &
Kewajiban Pengguna Layanan)
Kebijakan yang menyatakan kewajiban
karyawan puskesmas untuk memberikan
pelayanan dengan memperhatikan hak dan
kewajiban masyarakat/pengguna. Prosedur
pelayanan mencerminkan perhatian terhadap
hak dan kewajiban pengguna, misalnya hak
akan privasi, hak untuk dijaga kerahasiaan (SK
hak dan kewajiban pengguna layanan
Puskesmas)

SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan

tentang peraturan internal yang berisi peraturan
bagi karyawan dalam pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan di
Puskesmas. (SK Peraturan Internal)

SK Kepala Puskesmas tentang

penyelenggaraan kontrak/perjanjian kerja sama
dengan pihak ketiga, SK Penetapan Pengelola
Kontrak Kerja (SK kontrak kerjasama dgn
pihak ketiga)
Dokumen kontrak/PKS

SK dan uraian tugas dan tanggung jawab

pengelola barang. (SK Penetapan Pelaksana,
uraian tugas bendahara barang)

Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan

program pemeliharaan (Pedoman
Penyelenggaraan pelayanan kesehatan)

Program kerja kebersihan lingkungan

puskesmas(Pedoman Penyelenggaraan
pelayanan kesehatan)

Program kerja pemeliharaan kendaraan

(Pedoman Penyelenggaraan pelayanan
kesehatan)
B.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

dokumen bukti observasi

Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas (bila
berdiri stllh th, 2014, yg relokasi ada alasannya)

Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam

pendirian puskesmas (dr dinas tata ruang)

Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan

ketersediaan pelayanan

Bukti izin operasional puskesmas 

pengamatan surveior terhadap

Hasil evaluasi thd bangunan fisik puskesmas dan
tindak lanjutnya. (hasil monev, telaahan)
bangunan puskesmas
Pengamatan surveior thd
Bangunan fisik puskesmas
apakah tidak bergabung dengan
tempat tinggal atau unit kerja yang
lain
Pengamatan surveior terhadap
pemenuhan bangunan puskesmas
thd persyaratan lingkungan sehat

Hasil evaluasi pemenuhan persyaratan minimal Pengamatan surveior thd

ketersediaan ruangan (hasil telaahan dan surat ketersediaan ruangan
permohonan penambahan ruangan)
 Pengamatan surveior thd
kemudahan akses, keamanan,
dan kenyamanan ruangan
Hasil identifikasi orang dengan kebutuhan khusus Pengamatan surveior thd
dan tindak lanjut dalam pengaturan ruang pengaturan ruang apakah
(pengaturan pelayanan untuk memudahkan mengakomodasi orang dengan
akses bagi disabilitas) kebutuhan khusus

Bukti evaluasi dan tindaklanjut terhadap kondisi

prasaran puskesmas apakah sesuai dengan
kebutuhan pelayanan (telaahan dan surat ke
Dinkes )

Bukti pelaksanaan pemeliharaan (rencana, jadwal pemeriksaan prasaran puskesmas

dan hasil pemeliharaan prasarana Puskesmas) (sistem utilitas): listrik, air, gas
medis, dsb
Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
(bukti monev prasarana ==> notulen lokbul)
Bukti monitoring fungsi prasarana (bukti monev
prasarana ==> notulen lokbul)
Bukti tindak lanjut monitoring 

Daftar inventaris peralatan medis dan non medis Ketersediaan peralatan medis dan
Bukti evaluasi dan tindak lanjut (daftar inventarisasi non medis
alkes dan hasil analisis , RTL dan TL)

Bukti pelaksanaan pemeliharaan peralatan medis

dan non medis (rencana, jadwal dan bukti
pemeliharaan ==> kalibrasi, sterilisasi, servis)

Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring, dan cek kondisi peralatan medis
tindak lanjut (bukti hasil mone, rtl dan tl alkes) puskesmas, sebagai bukti bahwa
pemeliharaan dilakukan dengan
baik
Bukti pelaksanaan monitoring fungsi, hasil
monitoring (bukti monev prasarana ==> notulen
lokbul)
Bukti tindak lanjut thd hasil monitoring (bukti monev
prasarana ==> notulen lokbul)
Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi jadwal, dan
bukti pelaksanaan kalibrasi
Bukti izin peralatan yang memerlukan izin 

Profil kepegawaian Kepala Puskesmas yang

menunjukkan bahwa kepala puskesmas adalah
tenaga kesehatan

Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan

Kepala Puskesmas Kesesuaian profil kepegawaian
Kepala Puskesmas dengan persyaratan (uraian
tugas, analisis standar kompetensi, ABK)

 Bukti analisis kebutuhan tenaga (ABK)

Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga

terhadap persyaratan, rencana pemenuhan
kebutuhan, dan tindak lanjut (monev ketenagaan,
RTl dan TL)
Kelengkapan surat izin sesuai yang dipersyaratkan
dan dimasukkan dalam file kepegawaian
(filekepegawaian lengkap ada STR, SIP)

amati proses koordinasi antar unit

kerja selama pelaksanaan survei

Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas, bukti

pelaksanaan penjelasan uraian tugas kepada
karyawan baru (Lokbul bulan desember 2017)

Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas 

(hasil monev pertigabulan)
Bukti pertemuan dan hasil kajian terhadap
struktur organisasi Puskesmas ( lokbul april, juli,
okober 2017, april dan juli 2018)

Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi: usulan

ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan perubahan
struktur internal yang dapat dilakukan oleh
puskesmas (bila ad perubahan struktur
aorganisasi karena mutasi)

Rencana pengembangan kompetensi (analisis

standar kompetensi)

Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi (struktur

organisasi)
Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai
di Puskesmas yang update

Bukti pelaksanaan rencana pengembangan

kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb) 

Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap penerapan

hasil pelatihan  (monev, lokbul, pembinaan)
bukti pelaksanaan program orientasi

Bukti sertifikat mengikuti seminar, pendidikan, dan

pelatihan

Bukti pelaksanaan lokakarya pembahasan visi, misi, f

tujuan, dan tata nilai (lokbul bulan desember 2017)

Bukti pelaksanaan sosialisasi visi, misi, tujuan, dan

tata nilai, flyer, brosur yang berisi visi, misi, tujuan
dan tata nilai ( leaflet, notulen lokmin bulanan dan
linsek)
Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan
tujuan penyelenggaraan program dan pelayanan

Bukti pelaksanaan penilaian kinerja yang dikaitkan

dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Catatan:Form
penilaian kinerja dapat juga ditambahkan kolom
capaian kinerja dan kesesuaian thd visi, thd misi,
thd tujuan, dan thd tata nilai
bukti pelaksanaan pengarahan oleh kepala
puskesmas dan penanggung jawab ( lembar
disposisi, pembinaan)

bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi kinerja

sesuai dengan SOP yang disusun (Bukti Monev)

bukti penilaian/kajian efektivitas struktur yang ada,

dan tindak lanjutnya (lihat 2.3.3. EP 2) (bila ad
perubahan struktur aorganisasi karena mutasi)

Bukti pencatatan dan pelaporan. (laporan bulanan,

SP2TP, laporan keuangan)

Bukti pelaksanaan fasilitasi, misalnya dalam

pelaksanaan SMD, MMD, dalam pembentukan
UKBM, bukti pelayanan konsulatasi kesehatan jika
dibutuhkan oleh masyarakat
bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat
ttg penyelenggaraan upaya puskesmas (lihat 1.1.1
EP 3 dan bukti-bukti SMD/MMD pd 2.3.8. EP 2)
(Notulen Lokmin linsek, pembinaan Kader, MMD)

Bukti pelaksanaan kinerja penanggung jawab dan

tindak lanjutnya (PKP dan TL)

Bukti pelaksanaan pertemuan evaluasi kinerja.

Laporan/penyampaian umpan balik pelaksanaan
program kepada pimpinan (Notulen lokmin
bulanan)

Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor

tentang identifikasi pihak-pihak terkait dalam
penyelenggaran program dan kegiatan Puskesmas  (
notulen lokbul dan linsek, KAK program dan
pelayanan)
Bukti identifikasi peran masing-masing pihak terkait 
(KAK Program, pelayanan dan inovasi)
Bukti pelaksanaan koordinasi, pembinaan dan
komunikasi melalui lokakarya mini (Lokmin bulanan
dan linsek)

Bukti evaluasi thd peran pihak terkait dalam upaya

puskesmas (evaluasi misalnya dilakukan melalui
forum rapat lokakarya mini) (Lokmin bulanan dan
linsek berikutnya)

bukti pelaksanaan penyusunan pedoman dan SOP

sesuai dengan prosedur yang disusun (format SOP,
KAK, SK dsb)
Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal dan
bahasan yang dibahas (bukti lokmin bulanan,
pembinaan lengkap)

Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi

internal.(bukti lokmin bulanan, pembinaan
lengkap)
Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi
internal. (buktii pelaksanaan

Hasil kajian dampak kegiatan puskesmas terhadap

lingkungan dan tindak lanjutnya  (lihat ada tidak
register risiko dan bagaimana isinya) (kajian
lingkungan ttg limbah medis)

Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap

ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan
pencegahannya, yang dituangkan dalam register
risiko. Bukti dokumentasi jika terjadi kejadian yang
berdampak negatif terhadap lingkungan atau
masyarakat dilakukan analisis dan tindak lanjut
(register risiko) (manajemen risiko UKM dan UKP)

Daftar jejaring dan jaringan Puskesma (data

posyandu, posbindu, pokestren, pos ukk, BPS,
praktek dr/drg, klinik)
Bukti pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan
jejaring 

Bukti kegiatan evaluasi dan bukti tindaklanjut

kegiatan pembinaan jejaring dan jaringan
Bukti pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring
dan pelaporannya 

Bukti pelaksanaan minilokakarya perencanaan untuk

penyusunan program dan anggaran. Bukti
keterlibatan penanggung jawab UKM dan UKP
dalam monitoring dan evaluasi capaian kinerja dan
penggunaan anggaran (lokmin bulan feb & Juni
2017 RUK 2018, Des 2017 RPK 2018, Linsek mei
dan Nov RUK 2018)

Bukti pelaksanaan pembukuan (RUK, RKA, RPK

bukti SPJ keuangan)
Bukti pelaksanaan audit penilaian kinerja pengelola
keuangan

Hasil audit kinerja keuangan.

Bukti pengelolaan keuangan. Bukti
pemeriksaan/audit keuangan yang dilakukan oleh
Kepala Puskesmas (yang juga menyatakan
kesesuaian/ketidak sesuaian thd panduan/standar)
(RUK, RKA, RPK, bukti notulen pembinaan kapus
pada bendahara)

Dokumen laporan dan pertanggungjawaban

keuangan.

Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan

Bukti evaluasi dan tindak lanjut (kinerja)

pengelolaann data dan informasi.
Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran
program dan pasien/pengguna jasa Puskesmas.
Bukti pelaksanaan sosialisasi dan pemahaman
karyawan akan hak dan kewajiban pengguna

Dalam notulen rapat dapat dibukti bahwa dalam

pembahasan peraturan internal karyawan
mempertimbangkan visi, misi, tata nilai dan tujuan
Puskesmas (lokbul bulan des. 2017)

Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan

pihak ketiga.

lakukan pemeriksaan thd

dokumen kontrak apakah
memenuhi apa yang diminta pada
EP 3
Kejelasan indikator dan standar kinerja pada Cek dalam dokumen kontrak
dokumen kontrak.  kejelasan standar/indikator kinerja
pihak ketiga
Bukti pelaksanaan monitoringdan evaluasi kinerja
pihak ketiga

Bukti tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi

kinerja pihak ketiga

 Daftar inventaris

Bukti jadwal dan laporan hasil pemeliharaan pemeriksaan fasilitas ke seluruh

barang unit pelayanan di puskesmas

Bukti pelaksanaan program pemeliharaan Bukti pemeriksaan fasilitas ke seluruh

jadwal dan laporan hasil pemeliharaan barang unit pelayanan di puskesmas

Ketersediaan tempat, dan pemenuhan persyaratan pemeriksaan fasilitas ke seluruh

penyimpanan unit pelayanan di puskesmas
pemeriksaan fasilitas ke seluruh
unit pelayanan di puskesmas

Bukti pelaksanaan kebersihan lingkungan pemeriksaan fasilitas ke seluruh

puskesmas unit pelayanan di puskesmas

pemeriksaan kendaraan, terutama

ambulans dan puskesling

Bukti pelaksanaan pemeliharaan kendaraan

Dokumen pencatatan dan pelaporan barang

inventaris. 
wawancara simulasi
bagaimana rencana pemenuhan
kebutuhan tenaga
bagaimana proses koordinasi dan
komunikasi dilaksanakan di
puskesmas

wawancara pada beberapa petugas

ttg pemahaman thd uraian tugas
apakah pernah dilakukan pertemuan
kajian thd struktur organisasi, kapan
dilakukan, dan bagaimana
proses/mekanismenya
wawancara pada karyawan baru ttg
pelaksanaan program orientasi

dukungan kepala puskesmas dalam

memberikan kesempatan pada
karyawan untuk peningkatan
kompetensi

wawancara pada karyawan ttg

proses penyusunan visi, misi, tujuan,
dan tata nilai

pemahaman staf terhadap tata nilai

dan tujuan puskesmas

pernahkan dilakukan tinjauan ulang,

kapan, dan bagaimana
mekanismenya

bagaimana melakukan penilaian

kinerja apakah sejalan dengan visi,
misi, tujuan, dan tata nilai puskesmas
bagaimana pengarahan dilakukan
oleh pimpinan terhadap anak buah

Bagaimaana proses monitoring

kinerja dilakukan

pemahaman staf tentang kewajiban

untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat/pembanungan
berwawasan kesehatan
bagaimana penyampaian informasi
dari puskesmas kepada masyarakat,
dan sebaliknya bagaimana
puskesmas memperoleh umpan balik
dari masyarakat dalam
penyelenggaraan upaya puskesmas

bagaimana proses penilaian

akuntabilitas para penanggung jawab
oleh pimpinan puskesmas

bagaimana proses pendelengasian

wewenang para manajerial
dilakukan, dan apa kriteria yang
ditunakan dalam pendelegasian
wewenang

peran lintas sektor (ditanyakan dalam

wawancara lintas sektor) dan
bagaimana peran lintas program
(ditanyakan dalam wawancara
pimpinan)
bagaimana pelaksanaan pembinaan,
koordinasi dan komunikasi baik lintas
program maupun lintas sektor
dilakukan
Apakah peran lintas sektor dan lintas
program dievaluasi, kapan dilakukan,
dan bagaimana melakukannya

Bagaimana proses penyusunan

pedoman/panduan dan SOP
apakah pernah terjadi kejadian akibat
penyelenggaraan pelayanan yang
berdampak negatif pada lingkungan
atau masyarakat ? Bagaimana
analisis dan tindak lanjutnya
jika jejaring dan jaringan ada yang
diundang dalam wawancara lintas
sektor, tanyakan apakah dilakukan
pembinaan oleh puskesmas,
pembinaan tentang apa, dan kapan
dilakukan, bagaimana hasilnya, dan
apa tindak lanjutnya
Bagaimana proses pengelolaan data
dan informasi di puskesmas

mintalah beberapa
karyawan untuk
mensimulasikan tindakan
mereka ketika
melaksanakan kegiatan
pelayanan yang
memperhatikan hak
pasien/pengguna
tanyakan pada
pasien/masyarakat
tentang pemahaman
mereka ttentang hak dan
kewajiban mereka
proses penanganan tumpahan dan
B3
proses pemeliharaan kendaraan
simulasi pelaksanaan
kebersihan, terutama
pada penanganan
tumpahan cairan tubuh
atau B3
simulasi pemeliharaan
kendaraan terutama
ambulans dan
puskesling, cek
kelengkapan peralatan,
cek fungsi kendaraan
ambulans yang siap
pakai
 BAB.III. Peningkatan Mu
Puskesmas
Kab/ Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab
Penanggung jawab manajemen mutu.

EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun

bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.

Jumlah

KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.

EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas

dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan

EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi.

Jumlah

KRITERIA 3.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.

EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam

peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.

EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk

meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.

Jumlah

KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.

EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya

perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.

EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan

rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.

EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum

pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.

EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum

pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.

Jumlah

KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan

EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.

EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.

EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai

ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif.

Jumlah

KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana
kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

Regulasi Dokumen Bukti Observasi

SK Penanggung jawab mutu (SK
Manajemen Mutu)
SK Penanggung jawab mutu, dengan
kejelasan uraian tugas (SK Manajemen
Mutu) dan lampirannya

Pedoman mutu dan kinerja (manual bukti pertemuan penyusunan

mutu) pedoman mutu (lokul bulan nov)

SK Kebijakan mutu dan tata nilai (SK bukti pertemuan penyusunan

Manajemen Mutu) kebijakan mutu dan tata nilai (lokul
bulan nov)

Bukti pertemuan penggalangan

komitmen Pernyataan komitmen
bersama (bln jan 2017 dan jan 2018)

rencana program perbaikan mutu dan

kinerja puskesamas (Rencana kerja tim
mutu)

bukti pelaksanaan program kegiatan bukti fisik hasil upaya

perbaikan mutu dan kinerja, bukti perbaikan yang dilakukan
pelaksanaan pertemuan tinjauan
manajemen
 notulen pertemuan tinjauan
manajemen, bukti tindak lanjut
terhadap rekomendasi pertemuan
tinjauan manajemen

bukti rekomendasi hasil pertemuan

tinjauan manajemen, bukti evaluasi
thda tindak lanjut yang dilakukan

bukti keterlibatan intas sektor dan

lintas program dalam peningkatan
mutu dan kinerja (KAK Program,
notulen lokmin linsek)

bukti tindaklanjut terhadap ide-ide dari

lintas sektor dan lintas program dalam
peningkatan mutu dan kinerja (bukti
inovasi)

bukti pengumpulan data kinerja, bukti tampilan grafik data

analisis, dan bukti tindak lanjut dalam kinerja
perbaikan kinerja (lihat 1.3.1) (PKP
2017, PKP semester 1 2018, RTL)

Adanya SK tim audit, Audit plan, kerangka bukti pelaksanaan audit dan tindak
acuan kegiatan audit lanjut audit dalam bentuk perbaikan
 laporan audit internal kepada kepala
puskesmas, png jwb mutu

ada bukti tindak lanjut audit

bukti dilaksanakan rujukan untuk

masalah yang tidak dapat diselesaikan
sendiri (jika ada)

Kebijakan, panduan, SOP untuk mendapat

umpan balik dari penggunan (lihat 1.1.1.
EP 3 dan 1.1.2. dan 1.2.6) (SK Media
Komunikasi, SK Komunikasi dan
Koordinasi, Pedoman penyelenggaraan
pelayanan keehatan , Panduan
Identifikasi kebutuhan & harapan, SOP
2nya)

bukti pelaksanaan survei, bukti adanya

umpan balik dari forum-forum
pemberdayaan masyarakat (lihat 1.1.2
dan 1.2.6) (KAK, instrumen, hasil
input, analisis , rtl identifikasi
kebutuhan dan harapan)

bukti analisis dan tindak lanjut

terhadap masukan atau umpan balik
dari pengguna (hasil input, analisis , rtl
identifikasi kebutuhan dan harapan)

SK penentapan indikator mutu dan kinerja

(lihat 1.3.1) (SK Penetepan Indikator mutu
&kinerja serta penilaian kinerja,
Pedoman penyelenggaraan pelayanan
kesehatan, SOP Penilaian Kinerja)
 bukti tindak lanjut hasil pengukuran
indikator dan hasil-hasil pelaksanaan
tindak lanjut dalam bentuk perbaikan
(lihat 1.3.1 dan 1.3.2.) (RUK 2019, RPK
Bulanan Perubahan,inovai)

SOP tindakan korektif terhadap

masalah/ketidak sesuaian
SOP tindakan preventif terhadap masalah
yang berpotensi terjadi
bukti tindak lanjut dalam bentuk
koreksi, tindakan korektif, dan tindakan
preventif

rencana kajibanding

Instrumen kajibanding

bukti pelaksanaan kajibanding

bukti analisis hasil kajibanding

rencana tindak lanjut kajibanding

bukti pelaksanaan tindak lanjut
kajibanding

bukti evaluasi pelaksanaan kajibanding

#REF!
 Wawancara Simulasi

proses penyusunan
pedoman mutu

proses penyusunan
kebijakan mutu dan tata
nilai

bentuk-bentuk komitmen
dan keterlibatan dalam
upaya perbaikan mutu
dan kinerja
apa saja yang dibahas
dalam pertemuan tinjauan
manajemen

pemahaman tugas dan

kewajiban untuk
meningkatkan mutu dan
kinerja

peran lintas sektor dan

lintas program dalam
peningkatan mutu dan
kinerja

ide-ide yang pernah

disampaikan dan tindak
lanjutnya
proses tindak lanjut hasil
audit
ada atau tidak adanya
masalah yang dirujuk ke
Dinas Kesehatan
Kabupaten/kota

bagaimana mekanisme
untuk mendapat
masukan/umpan balik dari
pengguna
 BAB.IV. Pro
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.

EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.

EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

masukan untuk penyusunan kegiatan.

EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.

EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.

EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM

EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam

rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.

EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik

dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.

Jumlah

KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.

EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah

KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.

EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana

yang kompeten.

EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan

diinformasikan kepada sasaran.

EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal

yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan.

Jumlah

KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.

EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan

kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi

penyampaian informasi.

Jumlah

KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.

EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode

dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat

dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM

Jumlah

KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk

menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas

memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah

KRITERIA 4.2.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah

KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media

komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.

EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah

KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan.

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

REGULASI DOKUMEN BUKTI

Panduan/SOP identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat/ sasaran terhadap kegiatan UKM.
(pandun identifikasi keb. &harapan masy.,
SOP2 Identifikasi kebutuhan &harapan)
Bukti dilaksanakannya identifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat,
dan individu yang merupakan sasaran kegiatan
UKM (hasil input dan analisis identifikasi
harbut)

Kerangka acuan kebutuhan dan harapan Instrumen Analisis kebutuhan masyarakat

masyarakat/sasaran kegiatan UKM (KAK (instrumen SMD, Survei Kepuasan, dll)
identifikasi Harbut masy.)

Bukti Catatan hasil analisis dan identifikasi

kebutuhan kegiatan UKM dan rencana kegiatan
UKM (hasil input, analisis dan RTL
identifikasi harbut masy)
Rencana (Kerangka acuan) kegiatan program
UKM yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas
(RUK dan KAK Program)

Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada

masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran.
(lokbul dan lokmin linsek 2017 dan 2018)

Pedoman/SOP koordinasi dan komunikasi lintas Pedoman penyelenggaraan UKM dari

program dan lintas sektor. (Pedoman Kemenkes. (Pedoman Penyelenggaraan
Penyelenggaraan pelayanan kesehatan, SOP pelayanan kesehatan)
lokbul, SOP Lokmin Linsek, SOP MMD)

Rencana Kegiatan untuk tiap-tiap program UKM

(RUK dan KAK Program)
Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik
(asupan) pelaksanaan program kegiatan UKM.
(KAK Identifikasi Harbut Masy.)

Dokumen hasil identifikasi umpan balik,

analisis dan tindak lanjut terhadap hasil
identifikasi umpan balik. (hasil input, analisis
dan RTL identifikasi harbut masy)
Bukti pelaksanaan pembahasan, hasil
pembahasan, tindak lanjut pembahasan. (MMD
nov, lokbul oktlokmin linsek nov 2017)

Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program

kegiatan UKM. (RUK Perubahan)
Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan yang dilakukan (RUK Resmi)

Hasil identifikasi masalah, perubahan

regulasi/kebijakan pemerintah, perubahan
tehnologi, perubahan pedoman/acuan yang
terkait dengan pelayanan puskesmas (forum
untuk melakukan identifikasi misalnya dapat
dilakukan dalam lokakarya mini perencanaan
pada awal tahun) (Identifikasi masalah dan
hambatan pelaksanaan kegiatan)

Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan

inovatif untuk mengatasi masalah atau tidak
tercapainya kinerja (lokbul dan lokmin linsek)

Bukti pembahasan melalui forum-forum

komunikasi dengan masyarakat, sasaran
kegiatan UKM, lintas program, dan lintas
sektor. (lokbul dan lokmin linsek)
Bukti-bukti pelaksanaan program inovasi,
monitoring dan evaluasinya
Bukti pelaksanaan evaluasi, dan komunikasi
hasil-hasil program inovasi. (lokmin linsek)

Jadual kegiatan, rencana program kegiatan.

(Jadwal tahunan, bulanan dan RPK Bulanan
Program)
Jadual pelaksanaan kegiatan dengan kejelasan
petugas yang bertanggung jawab, check
kompetensi petugas (Jadwal bulanan Program
& RPK Bulanan)
Bukti pelaksanaan penyampaian jadual kegiatan
(Lokbul, Lokmin Linsek, WA Goup, Surat )

Bukti evaluasi ketepatan waktu pelaksanaan

kegiatan UKM Puskesmas (Bukti Monev)
Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan tiap-tiap UKM (Bukti
Monev, dan bukti TL monev)

Bukti penyampaian informasi kepada

masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran
kegiatan UKM (Lokmin Linsek 2017, 2018)

Bukti penyampaian informasi kepada lintas

program terkait (Lokbul 2017, 2018)
Bukti penyampaian informasi kepada lintas
sektor terkait (Lokmin linsek 2017, 2018)
Bukti evaluasi tentang pemberian informasi
kepada sasaran, lintas program, dan lintas sektor
terkait (Lokmin bulanan dan linsek
berikutnya)
Bukti tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi (Bukti pelaksanaan
kegiatan)
 Hasil evaluasi dan tindak lanjutnya terhadap
pelaksanaan kegiatan UKM untuk memastikan
ketepatan waktu dan pelaksanaan UKM
Puskesmas, kemudahan akses terhadap kegiatan
UKM Puskesmas (Monev UKM)

Hasil evaluasi tentang metode dan teknologi

dalam pelaksanaan program, dan tindak
lanjutnya. (Monev UKM)
Adanya alur dan tahapan kegiatan, dan bukti
penyamppaian informasi kepada lintas sektor
terkait. Lihat juga jadwal sosialisasi, daftar
hadir, notulen dalam mengkomunikasikan alur
dan tahapan program kegiatan UKM dengan
masyarakat. (Lokmin Linsek)

Hasil evaluasi terhadap akses. (hasil Monev)

Bukti tindak lanjut thd evaluasi akses (bukti TL

akses)

Dokumen bukti penyampaian informasi tentang

waktu dan tempat pelaksanaan, termasuk jika
terjadi perubahan jadwal. Bukti evaluasi tentang
kejelasan dan kemudahan masyarakat/sasaran
mengakses informasi dari puskesmas tentang
kegiatan UKM, waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan UKM (Bukti perubahan jadwal
kegiatan)

SOP tentang penyusunan jadual dan tempat

pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan
kesepakatan bersama dengan sasaran kegiatan
UKM dan/atau masyarakat (SOP Penyusunan
Waktu & Tempat Pelaksnaaan kegiatan)
SOP tentang penyusunan jadual dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan
kesepakatan bersama dengan lintas program dan
lintas sektor (SOP Penyusunan Waktu &
Tempat Pelaksnaaan kegiatan)

Bukti dan hasil pelaksanaan monitoring

ketepatan waktu, sasaran, dan tempat (Hasil
Monev UKM)
 Bukti dan hasil pelaksanaan evaluasi ketepatan
waktu, sasaran, dan tempat pelaksanaan (Hasil
Monev UKM)
Bukti tindak lanjut hasil evaluasi. (bukti TL
kegiatan)

Hasil identifikasi masalah dan hambatan

pelaksanaan kegiatan UKM.

Bukti pelaksanaan analisis masalah dan

hambatan, rencana tindak lanjut. (bukti PDCA)

Rencana tindak lanjut perbaikan terhadap

masalah yang dianalisis (bukti PDCA)

Bukti pelaksanaan tindak lanjut perbaikan

(bukti PDCA)
Bukti dilaksanaakannya evaluasi terhadap
tindak lanjut perbaikan (bukti PDCA)

SK/Ketetapan tentang Media komunikasi yang

digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat
atau sasaran kegiatan UKM ditetapkan dalam
kebijakan Kepala Puskesmas (SK Media
Komunikasi)

SK/Ketetapan tentang Media komunikasi yang

digunakan untuk umpan balik terhadap keluhan
masyarakat atau sasaran kegiatan UKM (SK
Media Komunikasi)
Bukti analisis keluhan. (bukti PDCA) (Analisis
identifikasi kebutuhan dan harapan dari
kotak saran, kotak kepuasan)
Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap
keluhan. (bukti PDCA)
 Bukti penyampaian informasi tentang umpan
balik dan tindak lanjut terhadap keluhan.
(Lokbul dan lokmin)

SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan

target pencapaian kinerja UKM. (SK ttg
Penetapan Indikator Mutu dan kinerja serta
penilaian kinerja Puskesmas)
Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator
yang ditetapkan untuk tiap UKM (laporan
bulanan program)
Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian
untuk kegiatan tiap UKM. (forminditifikasi
masalah)

Bukti pelaksanaan tindak lanjut. (lap hasil

kegiatan)

Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut

terhadap capaian kinerja (Analisis, RTL dan
TL)

#REF!
n (PPBS)

OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

Bagaimana cara puskesmas (penanggung 5
jawab/koordinator program) melakukan
identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat/kel masyarakat/sasaran

10

Check saat wawancara lintas sektor/tokoh 5

masyarakat

Check saat observasi Check saat wawancara lintas sektor 5

lapangan

40
10

0
Tanyakan pada kader/tokoh
masyarakat/sasaran bagaimana jadual dan
kegiatan disampaikan pada mereka

Check saat wawancara lintas sektor

Check saat wawancara lintas sektor

Tanyakan pada sasaran/tokoh
masyarakat/kader bagaimana alur/tahapan
kegiatan dikomunikasikan kepada mereka

Bagaimana penyampaian informasi kepada

pihak terkait tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan, termasuk jika terjadi
perubahan. Bagaimana Penanggung
jawab/koordinator program mengetahui
bahwa informasi yang disampaikan jelas
dan mudah diakses oleh maryarakat/sasaran
Tanyakan pada Kepala Puskesmas,
penanggung jawab/koordinator program
UKM bagaimana identifikasi, analisis, dan
tindak lanjut jika terjadi masalah dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan
UKM
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 5.1.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.

EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi

terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah

KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.

EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut

dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah

KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.

Jumlah
KRITERIA 5.1.5
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan analisis risiko.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.

Jumlah

KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas

menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas

melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.

Jumlah

KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah

KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.

EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan

dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.

Jumlah

KRITERIA 5.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan

prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.

EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring

didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
Jumlah

KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi.

EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada

pengemban tugas

EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan

kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.

Jumlah

KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah

KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah

KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas

bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.

EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor

didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah

KRITERIA 5.4.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas

melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.

Jumlah

KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah

KRITERIA 5.5.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

monitoring.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas

memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas

melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun.

Jumlah

KRITERIA 5.5.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

evaluasi kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas

melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap

UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
Jumlah

KRITERIA 5.6.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.

EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk

perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan.
Jumlah

KRITERIA 5.6.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memberikan arahan kepada pelaksana untuk
pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 5.6.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.

EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja

paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah

KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
lintas program dan lintas sektor terkait.

Jumlah

KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana memahami aturan tersebut.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas

melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.V. KEPemimpinan dan

REGULASI
SK/Kebijakan persyaratan kompetensi Penanggung
jawab UKM Puskesmas. (SK Standar Kompetesi/
SK Penetapan Pelaksana pelayanan kesehatan)

SK penetapan Penanggung jawab UKM (SK

Penetapan Pelaksana pelayanan kesehatan)

SK kebijakan Kepala Puskesmas tentang kewajiban

mengikuti program orientasi. (SK penetapan
kewajiban orientasi bagi pegawai baru dan
pelaksana baru)
Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas. (KAK Orientasi bagi
Pegawai baru dan pelaksana baru)

Kerangka Acuan Kegiatan orientasi penanggung

jawab dan pelaksana yang baru ditugaskan (KAK
Orientasi bagi Pegawai baru dan pelaksana baru)
SK/Ketetapan tentang Tujuan, sasaran, tata nilai
UKM Puskesmas yang dituangkan dalam kerangka
acuan program kegiatan UKM. ( SK Peraturan
Internal,KAK Program)

SKOR Maksimal

Kerangka acuan masing-masing program memuat

peran lintas program dan lintas sector terkait (KAK
Program)
 SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana
untuk memfasilitasi peran serta masyarakat. (SK
Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan )

Rencana, kerangka acuan, SOP pemberdayaan

masyarakat. (lihat juga 2.3.8) (KAK
program/kegiatan/pelayanan, SOP SMD, SOP
Penimbangan dll)
SK Komunikasi dengan masyarakat dan sasaran
UKM Puskesmas. (lihat 1.1.1 EP 3) (SK
Komunikasi dan koordinasi)

SKOR Maksimal

Kerangka acuan kegiatan tiap program UKM.

Kebijakan, SOP perubahan rencana kegiatan (1.1.5
EP 4) (SOP Perubahan rencana Kegiatan)
SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian
tugas, SOP kajian ulang uraian tugas. (SK
Penetapan pelaksana, SOP kajian uraian tugas)

Penetapan uraian tugas yang sudah direvisi

Kerangka acuan program memuat peran lintas

program dan lintas sektor. (KAK Pogram)
SK dan SOP Kepala Puskesmas tentang mekanisme
komunikasi dan koordinasi program. (lihat 2.3.1, dan
2.3.10) (SK Komuniksai dan Koordinasi, SOP
Lokmin bulanan, SOP lokmin linsek, SOP MMD))

SK dan SOP Kepala Puskesmas tentang pengelolaan

dan pelaksanaan masing-masing UKM Puskesmas.
(lihat 2.3.11) (SK penyelenggaraan pelayanan
kesehatan, SOP2 program)
 Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan
SOP. (Pedoman penyusuna, pengendalian dan
pengarsipan dokumen)
SOP Pengendalian dokumen eksternal.
SK Kepala Puskesmas tentang monitoring
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas. (lihat
1.1.5) (SK Monev)

 SOP monitoring,

Kebijakan tentang evaluasi kinerja UKM (lihat 1.3.1)

(SK Indikator mutu dan kinerja serta penilaian
kinerja )
SOP evaluasi kinerja. (SOP Evaluasi, SOP PKP)
Panduan dan SOP monitoring pelaksanaan program
kegiatan UKM. (pedoman penyelenggaraan
pelayanan kesehatan, SOP monitoring, SOP
Evaluasi)
SK hak dan kewajiban sasaran. (SK Hak dan
Kwajiban Pengguna layanan)

SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan

UKM Puskesmas (tata nilai yang ditetapkan di
puskesmas dapat digunakan untuk semua program
UKM) (lihat 2.3.6, dan 2.4.2) (SK Peraturan
internal)
 BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI

Hasil analisis kompetensi para penanggung

jawab/koordinator program UKM (lihat 2.3.4. EP 1)
(hasil analisis kompetensi)
Rencana peningkatan kompetensi (lihat 2.3.4 EP 2)

Bukti pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan

orientasi). (lihat 2.3.5)

Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

orientasi. (lihat 2.3.5)
Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata
nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas program, dan lintas
sektor. (lokbul jan 2017,2018 dan lokmin linsek feb
2017,2018)

Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi

tujuan, sasaran, dan tata nilai. (lokbul feb 2017,2018 dan
lokmin linsek mei 2017,2018)

Bukti pelaksanaan pembinaan (rencana, jadwal, sop

pembinaan, hasil pembinaan)

Bukti pembinaan yang berisi: penjelasan tentang tujuan,

tahapan pelaksanaan kegiatan, dan tehnis pelaksanaan
kegiatan (hasil pembinaan)

Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal pelaksanaan

pembinaan. (rencana, jadwal, sop pembinaan, hasil
pembinaan)
Rencna/tahapan pelaksanaan, jadwal kegiatan UKM, dan
bukti sosialisasi. (RPK bulanan, jadwal kegiatan
bulanan lokmin bulanan dan lokmin linsek)

Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas

sektor. (lokmin bulanan, lokmin linsek)

 Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan

komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas
sektor. (Lokbul n lokmin linsek bulan berikutnya)
Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM.
(identifikasi risiko)

Hasil analisis risiko

Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko.

Rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasis

risiko dengan bukti pelaksanaan. (rencana pencegahan
dan pelaksanaan)
Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko (lokbul )

Bukti pelaporan dan tindak lanjut.

Dokumentasi pelaksanaan SMD, dan hasil SMD. Bukti
keterlibatan masyarakat dalam SMD, kegiatan
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan kegiatan UKM (lihat bukti-bukti
pelaksanaan SMD, MMD, bukti keikut sertaanya tokoh
masyarakat/kader dalam lokmin perencanaan, dalam
monitoring dan evaluasi kegiatan UKM)

Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat

(lokmin linsek, WA Group)

Identifikasi kegiatan UKM Puskesmas yang bersumber

dari swadaya masyarakat/swasta. (RUK dan RPK)

RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM.

RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap UKM.

RUK dan RPK.

Jadwal kegiatan tiap program UKM.

Hasil kajian kebutuhan masyarakat.

Hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran.

Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan masayarakat
dan sasaran

Bukti lokakarya mini penyusunan RPK yang salah satu

agendanya adalah pembahasan hasil kajian kebutuhan
masyarakat sebagai dasar penyusunan RPK (lokmin
bulan feb (tambah visi, misi & tata nilai) & Juni 2017
RUK 2018, Des 2017 RPK 2018, Linsek mei dan Nov
RUK 2018)

Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan

usulan masyarakat/sasaran. (bukti jadwal dicocokan
dengan hasil lokmin linsek bulan feb 2017,2018)

Bukti pelaksanaan monitoring kegiatan UKM (bukti

monev)

Bukti pelaksanaan monitoring. (bukti monev)

Bukti pembahasan, rekomendasi hasil monitoring

(Lokbul april, juli, okt 2017, jan, april, juli 2018)

Bukti pelaksanaan lokakarya mini bulanan dan lintas

sektor untuk melakukan penyesuaian rencana kegiatan
berdasar hasil monitoring dan jika ada perubahan yang
perlu dilakukan (lokbul dan lokmin linsek 2017 dan
2018)
Bukti perubahan rencana kegiatan (RPK perubahan)

Dokumentasi hasil monitoring. (hasil monev)

Dokumentasi proses dan hasil pembahasan jika terjadi

perubahan rencana kegiatan (lihat dokumentasi lokakarya
mini) (lokbul juli 2017)

Dokumen uraian jabatan Penanggung jawab. (lihat 2.3.2)

(SK Penetapan pelaksana, urain tugas semua
pegawai)
Dokumen uraian jabatan pelaksana. (lihat 2.3.2) (SK
Penetapan pelaksana, urain tugas semua pegawai)
Kelengkapan isi uraian jabatan (lihat 2.3.2) (SK
Penetapan pelaksana, urain tugas semua pegawai)
Kelengkpan isi uraian tugas tiap karyawan yang berisi
pokok dan tugas integrasi (lihat 2.3.1) (SK Penetapan
pelaksana, urain tugas semua pegawai)
Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas.  (lokbul jan
2018)

Bukti pendistribusian uraian tugas. (lokbul jan 2018)

Bukti pelaksanaan sosialisasi/penyampaian informasi

tentang uraian tugas pada lintas program. (lokbul jan
2018)

Hasil monitoring terhadap penanggung jawab/koordinator

UKM dalam pelaksanaan uraian tugas mereka (hasil
Monev)

Hasil monitoring terhadap para pelaksana dalam

pelaksanaan uraian tugas mereka (hasil Monev)
Bukti tindak lanjut jika terjadi penyimpangan terhadap
penanggung jawab/koordinator program UKM dalam
pelaksanaan urain tugas (RTL penyimpangan uraian
tugas)

Bukti tindak lanjut jika terjadi penyimpangan terhadap

para pelaksana dalam pelaksanaan uraian tugas (TL
(surat ke Dinkes terkait kepegawaian)

Bukti pelaksanaan kajian ulang thd uraian tugas dan Hasil

tinjauan ulang.

Bukti revisi uraian tugas

Hasil identifikasi pihak terkait, baik lintas program

maupun lintas sektor dan peran masing-masing. (lihat
2.3.10) (KAK Pogram)

Uraian peran lintas program untuk tiap program

Puskesmas.(lihat 2.3.10) (KAK Pogram)

Uraian peran lintas sektor untuk tiap program

Puskesmas. (lihat 2.3.10) (KAK Pogram)
Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas
sektor. (lokbul dan lokmin linsek)

Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas

sektor. (lokbul dan lokmin linsek)

Bukti pelaksanaan koordinasi. (lokbul dan lokmin

linsek)

Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas
sektor. (lokbul dan lokmin linsek bulan berikutnya)

Bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan

dan penyelenggaraan UKM Puskesmas.
Jadwal monitoring dan bukti pelaksanaan monitoring
(chek bukti monitoring untuk tiap program UKM)
(Jadwal, instrumen dan hasil monev)

Hasil monitoring.

Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur

monitoring. (lokbul buan april, juli, okt 2017 dan jan,
april, juli 2018)

Bukti, hasil evaluasi kinerja.(lihat 1.3.1), perhatikan hasil

evaluasi untuk tiap program UKM (hasil PKP 2017 dan
PKP Smt 12018)

Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi

UKM Puskesmas. (lokbul bulan
Bukti pelaksanaan monitoring, cocokan dengan
panduan/SOP monitoring yang disusun oleh Puskesmas
(Jadwal, instrumen dan hasil monev)

Hasil dan bukti tindak lanjut hasil monitoring

pelaksanaan kegiatan tiap program UKM. (lokbul buan
april, juli, okt 2017 dan jan, april, juli 2018)
Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut. (lokbul
buan april, juli, okt 2017 dan jan, april, juli 2018)

Bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana. (lihat

2.3.7. EP 1) ( lembar disposisi, pembinaan)

Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi kinerja tiap-

tiap program UKM (lihat 1.3.1 dan 1.3.2) (lokbul buan
april, juli, okt 2017 dan jan, april, juli 2018)
Bukti pelaksanaan tindak lanjut. (TL dari PKP 2017
RPK 2018)

Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut.

Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja. (lokbul

jan 2018)

Bukti hasil penilaian kinerja: dapat dilihat pada laporan

kinerja, lokmin evaluasi kinerja semester, rapat tinjauan
manajeman, lokmin evaluasi tahunan (lokbul buan april,
juli, okt 2017 dan jan, april, juli 2018 dan PKP)

Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja: lokmin

penilaian kinerja semester/rapat tinjauan
manajemen/lokmin evaluasi kinerja tahunan (lokbul
buan april, juli, okt 2017 dan jan, april, juli 2018 dan
PKP)
Bukti tindak lanjut hasil penilaian kinerja dan pelaporan
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Bukti komunikasi hak dan kewajiban sasaran. (Lokbu,

Lokmin linsek per3bln sekali)

Sosialisasi aturan internal dan tata nilai (Lobul jan 2018)

Bukti penilaian perilaku karyawan dalam melaksanakan

aturan/tata nilai (kaitkan dengan evaluasi karyawan thd
uraian tugas pada 5.3.2) (hasil pembinaan)

Bukti tindak lanjut thd penilaian perilaku karyawan dalam

melaksanakan aturan/tata nilai
Puskesmas (KMPP).

WAWANCARA SIMULASI FAKTA DAN ANALISIS

Check saat
wawancara lintas
sektor
#REF!
Tanyakan pada
penanggung
jawab/koordinator
UKM Bagaimana
proses penyusunan
jadual pelaksanaan
kegiatan UKM,
bagaimana
mangakomodasi
usulan dari
masyarakat
Bagaimana proses
jika perlu dilakukan
perubahan rencana
kegiatan

Check pemahaman
tugas, pada karyawan
yang disampling oleh
surveior
Tanyakan bagaimana
proses kajian ulang
uraian tugas
Penanggung jawab
UKM memahami
kebijakan dan
prosedur monitoring.

Penanggung jawab
UKM memahami
kebijakan dan
prosedur evaluasi
kinerja.
Tanyakan pada
kepala puskesmas,
penanggung
jawab/koordinator
program UKM
bagaimana proses
monitoring
pelaksanaan kegiatan
UKM
Check pemahaman
hak dan kewajiban
kepada sasaran
program UKM

Check pemahaman
Penanggung jawab
dan Pelaksana
tentang aturan, tata
nilai dan budaya.

Bagaimana penilaian
kinerja tiap-tiap
karyawan dalam
melaksankan
aturan/tata nilai
dalam pelaksanaan
tugas

#REF!
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 6.1.1.
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun

rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.

EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan

indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama

dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.

Jumlah

KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait
berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.

EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait

berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.

Jumlah

KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.

EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.

EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.

Jumlah

KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.

EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan

sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.

Jumlah

KRITERIA 6.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs

Regulasi Dokumen bukti Observasi

bukti pertemuan penggalangan
komitmen, bukti pernyataan
komitemen, bukti keterlibatan dalam
kegiatan peningkatan mutu dan kinerja
UKM (penggalangan komitmen pada
lokbul jan)

SK kebijakan peningkatan kinerja UKM

(SK Indikator mutu dan kinerja serta
penilaian kinerja)

SK penetapan tata nilai (SK Peraturan

internal)

rencana program mutu dan kinerja yang

memuat rencana program peningkatan
mutu dan kinerja UKM (rencana kerja tim
mutu UKM)
 hasil-hasil kegiatan
inovatif yang
dilakukan

bukti pelaksanaan pertemuan

pembahasan capaian kinerja dan tindak
lanjutnya (lokbul juli dan RTM smt 1
2017, lokbul jan dan RTM smt 2 2018)

Kebijakan evaluasi kinerja, Panduan bukti pelaksanaan penilaian kinerja

evaluasi kinerja, SOP evaluasi kinerja, SK (hasil PKP 2017)
indikator kinerja UKM (SK Penetepan
indikator mutu dan kinerja serta
penilaian kinerja, SOP PKP)

bukti-bukti keterlibatan dalam

peningkatan kinerja (PDCA) (bukti
pembinaan : Jadwal dan hasil)

bukti adanya pertemuan penyusunan

rencana perbaikan kinerja dan tindak
lanjutnya berdasar hasil analisis kinerja
(lokbul juli dan RTM smt 1 2017, lokbul
jan dan RTM smt 2 2018)

bukti kegiatan PDCA yang dilakukan

oleh masing-masing program UKM
(RUK, RPK bulanan, Jadwal kegiatan,
Hasil monev, Laporan kegiatan)
bukti pelaksanaan lokmin lintas
program dan lintas sektor (bukti lokbul
dan lokmin lengkap)

notulen rapat lokakarya mini (bukti

lokbul dan lokmin lengkap)

bukti-bukti keteribatan lintas program

dan lintas sektor dalam lokakarya mini
monitoring dan penilaian kinerja dan
tindak lanjutnya (bukti lokbul dan
lokmin lengkap)

bukti bukti keterlibatan lintas program

dan lintas sektor dalam kegiatan
perbaikan kinerja UKM (bukti lokbul
dan lokmin lengkap)

bukti pelaksanaan survei, dan bukti

masukan dari LSM maupun sasaran
program (SMD, Kotak saran, survei
kepuasan)

bukti pelaksanaan pertemuan dengan

tokoh masyarakat> LSM, dan sasaran
untuk memberikan masukan perbaikan
kinerja UKM (lokmin linsek, MMD, FGD)

bukti kehadiran dan keterlibatan tokoh

masyarakat, LSM, dan wakil dari sasaran
dalam perencanaan perbaikan kinerja
UKM (lokmin linsek, MMD, FGD)

bukti keterlibatan tokoh masyarakat,

LSM, dan sasaran dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja UKM (RPK
perubahan, notulen lokmin lokbul dan
linsek)
Kebijakan, dan SOP dokumentasi
kegiatan perbaikan kinerja (SK indikator
mutu dan kinerja serta penilaian kinerja,
SOP2 yang berhubungan dengan
perbaikan kinerja)

bukti-bukti dokumentasi perbaikan

kinerja (PDCA)
bukti sosialisasi perbaikan kinerja
kepada pelaksana, lintas program, dan
lintas sektor (lokbul buan april, juli, okt
2017 dan jan, april, juli 2018 dan PKP)

rencana kajibanding

instrumen kajibanding

bukti pelaksanaan kajibanding

bukti analisis hasil kajibanding

tindak lanjut kajibanding

bukti pelaksanaan evaluasi kajibanding

bukti pelaksanaan evaluasi terhadap

tindak lanjut pebrikan kinerja yang
dilakukan
saran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Wawancara Simulasi
peran dalam
peningkatan mutu
dan kinerja UKM

pemahaman tentang simulasi penerapan

program perbaikan tata nilai dalam
mutu dan kinerja dan penyelenggaraan
pemahaman UKM
terhadap tata nilai
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
Wawancara pada
kepala puskesmas
bagaimana cara
memberikan peluang
inovasi. Wawancara
kepada karyawan dan
lintas sektor tentang
ide-ide perbaikan
yang diusulkan,
tanggapan dan tindak
lanjutnya

acuan yang
digunakan dalam
menyusun indikator
penilaian kinerja

#REF!
#REF!
apakah kegiatan
perbaikan kinerja
disosialisasikan
kepada pelaksana,
lintas program dan
lintas sektor
FAKTA DAN ANALISIS
REKOMENDASI
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.

EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.

EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti
prosedur tersebut.

EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur

yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.

EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan

tidak puas

EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat

pendaftaran.

Jumlah

KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan

EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas

EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama

dengan fasilitas rujukan lain

EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk

kerjasama dengan fasilitas rujukan lain

Jumlah

KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran

EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan

petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien

EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di

ruang pendaftaran

EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,

ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
Jumlah

KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas

EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan

EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana

kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)

Jumlah

KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani

EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi

atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.

EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.

Jumlah

KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan

EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

kompeten untuk melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
standar profesi dan standar asuhan

EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin

tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu

Jumlah

KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis

EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang

dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas
kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu

Jumlah

KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini.

EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi

kebutuhan.

EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat

stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah

KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim

EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian

wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan

Jumlah

KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna

EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di

tempat pelayanan

EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang

digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas
Jumlah

KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.

EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam

pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi

ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut.

Jumlah

KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien

EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,

pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan

Jumlah

KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien

EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan

tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan

EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan

diinformasikan

EP 6 6. Rencana layanan tersebut

didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah

KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut

EP 4 4. Pelaksanaan informed consent

didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.

Jumlah

KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan

EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan

kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan

EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/

keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah

KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien

EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan

rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Jumlah

KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.

EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan

tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan

EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien

akan pelayanan lebih lanjut

Jumlah

KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.

EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor

sesuai dengan kondisi pasien.

Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis

EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan

mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku

EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana

layanan

EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien

didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.

EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam

medis

EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,

pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah

KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi

EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan pasien gawat darurat (emergensi)

EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.

Jumlah

KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur

Jumlah

KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.

EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan

klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif

EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk

mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis

EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang

dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah

KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan

EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan

menindaklanjuti keluhan tersebut

EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien

ditindaklanjuti

EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan

dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien.
Jumlah

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk

menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan

EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk

menjamin kesinambungan pelayanan

EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang

yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.

Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.

EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan

memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.

EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan

memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah

KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas

EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi

dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas

EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi

petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
Jumlah

KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.

EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan

melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien

EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus

mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah

KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan

Jumlah

KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler

EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,

makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.

Jumlah

KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan

EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku

mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus

Jumlah

KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis
Jumlah

KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut

EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk

menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah

KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien

EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap

prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut
Jumlah

KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan

EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan

SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
pasien/keluarga pasien
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.V

REGULASI
SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Pelayanan Klinis (mulai
dari pendaftaran sampai dengan pemulangan dan rujukan),
Panduan pendaftaran, SOP pendaftaran (SK Penyelenggaraan
pelayanan, SOP Pendaftaran)

Panduan/prosedur survey pelanggan (pedoman identifikasi

kebutuhan dan harapan masyarakat)

SOP pendaftaran, SOP identifikasi pasien (SOP Pendaftaran,

SOP Pendaftaran pasien prioritas)
SPO penyampaian informasi pada pasien/masyarakat (lihat 1.1.1) (SOP
Pendaftaran)
Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian
terhadap persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan
yang diikuti (SK Standar kompetensi/SK Penetapan
pelaksana, standar kompetensi)

Kebijakan, panduan, SOP koordinasi dalam pelayanan klinis (SK

Komunikasi & koordinasi, Pedoman penyelenggaraan pelayanan
kesehatan, SOP Lokbul)

SOP alur pelayanan pasien

Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk rujukan

klinis, rujukan diganostik, dan rujukan konsultatif, (kerjasam
deng RS swasta, Lab swasta, dll)
SOP pengkajian awal klinis (screening) (SOP Askep)

Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan

yang memberikan pelayanan klinis (SK Standar
kompetensi/Penetapan pelaksana, standar kompetensi)
SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan, dan asuhan
profesi kesehatan yang lain (SOP semua pelayanan di masing2
ruang pemeriksaan, tindakan)

Dalam kebijakan pelayanan klinis agar tercantum keharusan

praktisi klinis untuk tidak melakukan pengulangan yang tidak
perlu baik dalam pemeriksaan penunjang maupun pemberian
terapi. SOP pengkajian mencerminkan pencegahan pengulangan
yang tidak perlu (pedoman penyeenggaraan pelayanan
kesehatan, SOP Kajian pelayanan)

Kebijakan yang menetapkan informasi yang harus ada pada rekam

medis (Pedoman penyelengaraan pelayanan kesehatan, SOP
pengisian rekam medik)

SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus
diperoleh selama proses pengkajian (SOP ASKEP)
Kebijakan, panduan, SOP koordinasi dan komunikasi tentang
informasi kajian kepada petugas/unit terkait (SK Komunikasi &
koordinasi, Pedoman penyelenggaraan pelayanan kesehatan,
SOP Konseling, SOP Askep)

Pedoman/SOP Triase (Pedoman penyelenggaraan pelayanan

kesehatan, SOP triase)

SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi,

dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima
rujukan)
Dalam SK Ka Puskesmas tentang kebijakan SOP penangan kasus
yang membutuhkan penanganan secara tim antar profesi bila
dibutuhkan (termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan
masyarakat/home care) pelayanan klinis memuat :”jika diperlukan
pananganan secara tim wajib dibentuk tim kesehatan antar
profesi” (SK & Pedoman penyelenggaraan pelayanan
kesehatan, SOP Home Care)

SOP pendelegasian wewenang klinis

Persyaratan pelatihan yang harus diikuti oleh petugas, jika tidak

tersedia tenaga kesehatan profesional yang memenuhi syarat
(standar kompetensi)

SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan yang perlu

disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat (SOP Sterilisasi alat:
boiling, outoclave, desinfektan,dll)

SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal pelaksanaan, SOP sterilisasi

peralatan yang perlu disterilkan. SOP Pemeliharaan gedung, SOP
Sterilisasi alat: boiling, outoclave, desinfektan,dll)
Kebijakan pemeliharaan sarana dan peralatan, dan kebijakan
menjamin keamanan peralatan yang digunakan termasuk tidak boleh
menggunakan ulang (reuse) peralatan yang disposable. (SK
Penyelenggaraan pelayanan kesehatan di Puskesmas)
Kebijakan pelayanan klinis memuat Kebijakan penyusunan
rencana layanan. SOP penyusunan rencana layanan medis. SOP
penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan
secara tim. (SK Penyelenggaraan pelayanan kesehatan, SOP
pelayanan terpadu)

Kebijakan, panduan, dan SOP audit klinis (SK manajemen

mutu, manual mutu, pedoman penyelenggaraan, SOP Audit
internal)
Dalam kebijakan pelayanan klinis memuat bagaimana proses
penyusunan rencana layanan dilakukan dengan
mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial,
spiritual dan tata nilai budaya pasien. Form kajian kebutuhan
biologis, psikologis, social, spiritual, dan tata nilai dalam rekam
medis pasien (pedoman penyelenggaraan pelayanan pasien

SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang di

dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan jika
dimungkinkan (SK Hak dan kewajiban pengguna pelayanan)

SOP layanan terpadu, jika perlu pelayanan dengan pendekatan

tim
Daftar tindakan yang memerlukan informed consent, dan formulir
informed consent
Kebijakan, panduan dan SOP informed consent (SK dan Pedoman
penyelenggaraan pelayanan kesehatan di Puskesmas)

Kebijakan, panduan, dan SOP rujukan (dalam panduan rujukan

disebutkan kriteria rujukan) (SK & Pedoman Penyelenggaraan
pelayanan kesehatan di Puskesmas, SOP rujukan internal dan SOP
rujukan eksternal)

SOP periapan pasien/keluarga untuk rujukan (SOP Rujukan internal &

Eksternal)
Perhatikan pada kebijakan/panduan rujukan apakah mengatur isi
resume klinis (salah satu isi pedoman penyelenggaraan klinis ada
resume klinis)

Perhatikan dalam kebijakan/panduan rujukan apakah ada ketentuan

untuk melakukan monitoring kondisi pasien pada pasien yang dirujuk
(pedoman penyelenggaraan pelayanan kesehatan di Puskesmas,
form pemantauan kasus yang perlu dipantau oleh RS & PKM)

Perhatikan dalam kebijakan/panduan rujukan apakah ada persyaratan

kompetensi untuk petugas klinis yang mendampingi selama proses
rujukan (Pedoman penyelenggaraan pelayanan kesehatan )
Panduan Praktik Klinis dan SOP-SOP klinis (PPK Kedokteran umum dan
gigi, SOP- SOP penatalaksanaan masing - masing penyakit)

Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan tentang

penanganan pasien gawat darurat,SOP penanganan pasien gawat
darurat (SK Penyelenggaraan pelayanan kesehatan di
Puskesmas)
Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan tentang
penanganan pasien berisiko tinggi.SOP penanganan pasien
berisiko tinggi (SK Penyelenggaraan pelayanan kesehatan di
Puskesmas)
Kebijakan, panduan, dan SOP kewaspadaan universal thd infeksi dan
penanganan pasien berisiko tinggi (Pedoman manajemen risiko dan
keselamatan pasien)

Kebijakan, panduan, dan SOP pemberian obat/cairan intravena (SK

&Pedoman penyelenggaraan pelayanan kesehatan, SOP pemasangan
infus, SOP Injeksi intra vena)

SK ttg indikator untuk monitoring dan evaluasi pelayanan klinis (dapat

disatukan dengan SK indikator kinerja, lihat 1.3.1) (SK Penetepan
indikator mutu dan kinerja serta penilaian kinerja)
Kebijakan. panduan dan SOP identifikasi keluhan pasien dan
penanganan keluhan (lihat 1.2.6. EP 1) SK Media Komunikasi,
SK Komunikasi dan Koordinasi, Pedoman penyelenggraan
pelayanan kesehatan, Panduan Identifikasi kebutuhan &
harapan, SOP 2nya)

Kebijakan, panduan, dan SOP untuk analisis dan tindak lanjut terhadap
keluhan (lihat 1.2.6. EP 2) (Panduan Identifikasi kebutuhan &
harapan, SOP 2nyaKAK, instrumen, hasil input, analisis , rtl
identifikasi kebutuhan dan harapan)

SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan pelayanan

klinis/pedoman pelayanan kinis memuat kewajiban untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu, antara lain dengan
cara: penulisan lengkap dalam rekam medis: semua pemeriksaan
penunjang diagnostik tindakan dan pengobatan yang diberikan
pada pasien dan kewajban perawat dan petugas kesehatan lain
untuk mengingatkan pada dokter jika terjadi pengulangan yang
tidak perlu. Dalam SOP layanan klinis memuat jika terjadi
pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan, atau
pemberian obat, petugas kesehatan wajib memberitahu kepada
dokter yang bersangkutan. (SK & Pedoman Penyelenggaraan
pelayanan kesehatan di Puskesmas)

SK Kepala Puskesmas tentang pelayanan klinis, pedoman

pelayanan klinis juga memuat kewajiban untuk menjamin
kesinambungan dalam pelayanan.SOP-SOP layanan klinis yang
berisi alur pelayanan klinis, pemeriksaan penunjang,
pengobatan/tindakan dan rujukan yang menjamin kesinambungan
layanan (SK & Pedoman Penyelenggaraan pelayanan
kesehatan di Puskesmas, SOP2 Klinis)
Kebijakan, panduan, SOP penolakan/tidak melanjutkan pengobatan
(SK & Pedoman Penyelenggaraan pelayanan kesehatan di Puskesmas,
SOP Penolakan melanjutkan pengobatan)

Kebijakan dan SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di

Puskesmas. SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di
Puskesmas.SK tentang persyaratan tenaga kesehatan yang
mempunyai kewenangan melakukan sedasi (SK & Pedoman
Penyelenggaran pelayanan kesehatan di Puskesmas, SOP
Anesthesi Lokal dan sedasi, SOP anesthesi infiltrasi, SOP
Blok anestesi)
SOP pembedahan (SOP Bedah minor: SOP Incisi abses, dll)

Kebijakan/pedoman pelayanan klinis memuat kewajiban praktisi

klinis untuk melakukan penyuluhan dan pendidikan pasien. (SK
& Pedoman penyelenggaraan pelayanan kesehatan)
SOP penyediaan makanan pada pasien (untuk PKM Rawat inap)

SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan mencerminkan

upaya mengurangi risiko terhadap kontaminsasi dan pembusukan

SOP asuhan gizi

SOP pemulangan dan tindak lanjut

Kebijakan pelayanan klinis juga memuat siapa yang

berhak/bertanggung jawab untuk memulangkan pasien (DPJP)

Kebijakan pelayanan klinis yang memuat kriteria pemulangan

dan/tindak lanjut pasien

SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan

rujukan yang merujuk balik

SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan

tetapi tidak mungkin dilakukan

SOP pemulangan pasien/rujukan yang didalamnya memuat

penyampaian informasi tindak lanjut pada saat pemulangan atau
rujukan

Kebijakan/panduan/SOP rujukan memuat kewajiban dilaksanakan

identifikasi kebutuhah/pilihan pasien selama proses rujukan
Kebijakan/panduan/SOP rujukan yang memuat kriteria rujukan
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI

Bagan alur pendaftaran Bagan alur pendaftaran

Bukti pelaksanaan sosialisasi, bukti
pelaksanaan monitoring kepatuhan thd
prosedur pendaftaran (Lokbul, daftar tilik
SOP Pedaftaran
Papan alur pasien, brosur, leaflet,
poster, dsb
 Hasil-hasil survey (survei kepuasan
pelanggan, kotak saran, kotak kepuasan)

Bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan

hasil survey dan complain pelanggan. Bukti
pelaksanaan tindak lanjut (MMD nov,
lokbul okt 2017 lokmin linsek nov 2017)
Proses pendaftaran

Media informasi di tempat pendaftaran

(Leaflet, slide tatacara pendaftaran)
Hasil evaluasi terhadap penyampaian
informasi di tempat pendaftaran (Lokbul
tiap bulan)
Brosur, leaflet, poster, ketersediaan
informasi tentang sarana pelayanan,
antara lain tarif, jenis pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat tidur untuk
Puskesmas perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang dibutuhkan

Logbook (catatan) tanggapan petugas ketika

diminta informasi oleh pelanggan. Hasil
evaluasi terhadap tanggapan petugas atas
permintaan informasi (hasil monev)

Ketersediaan informasi tentang

fasilitas rujukan, MOU dengan
tempat rujukan

Ketersediaan informasi tentang

bentuk kerjasama dengan fasilitas
rujukan lain

Ketersediaan media informasi ttg hak dan

kewajiban pasien (benner hak & kewajiban
pasien, slide hak& kewajiban pasien)

Bukti sosialisasi hak dan kewajiban proses pelayanan rawat jalan/rawat

pasien/pelanggan pada petugas (Benner, slide inap yang memperhatikan hak dan
TV, Lokbul) kewajiban pasien

bukti-bukti pelaksanaan penyampaian

informasi ttg hak dan kewajiban pasien
(Benner, slide TV, Lokbul)
pemenuhan persyaratan kompetensi petugas
pendaftaran, bukti pelatihan/sosialisasi ttg hak
dan kewajiban pasien (SK Standar
kompetensi/SK Penetapan pelaksana, standar
kompetensi)

observasi proses pendaftaran:

keramahan, sikap tanggap, dan efisiensi
dalam proses pendaftaran

bukti pelaksanaan koordinasi (Lokbul) proses pelaksanaan koordinasi

Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien
baik kepada pasien (misal brosur, leaflet,
poster) maupun karyawan (misal melalui
rapat)
Proses pemberian pelayanan yang
memperhatikan hak dan kewajiban
pasien

Bukti sosialisasi SOP alur pelayanan. Hasil

evaluasi pemahaman petugas tentang alur
pelayanan (lokbul)

Bukti penyampaian informasi ttg tahapan

pelayanan klinis kepada pasien (Leaflet &slide
TV)

Brosur, papan pengumuman tentang jenis

dan jadwal pelayanan

Bukti-bukti pelaksanaan rujukan.pelayanan

klinis dengan fasiltas pelayanan kesehatan
yang bekerjasama (form rujukan dan dok
arsip rujuan)
Bukti pelaksanaan pertemuan dan hasil
identifikasi hambatan bahasa, budaya,
bahasa, kebiasaan dan penghalang lain.
(idenifikasi masalah dan hambatan)

Bukti upaya tindak lanjut untuk mengatasi

jika ada pasien dengan hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan, dan penghalang lain
dalam pelayanan. (USG, Prioritas dan
alternatif pemecahan masalah)

Bukti adanya pelaksanaan tindak lanjut

untuk mengatasi jika ada pasien dengan
hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan
penghalang lain dalam pelayanan. (laporan
monev tim mutu)

Bukti hasil kesesuaian tenaga yang ada

dengan persyaratan kompetensi (hasil
analisis standar kompetensi)
 observasi proses pelayanan klinis,
telaah rekam medis tertutup maupun
terbuka

telaah rekam medis tertutup maupun

terbuka: dilihat pencatatan yang tertib
thd pemeriksaan penunjang dtindakan
dan pengobatan yang diberikan

Bukti pelaksanaan pertemuan dan

kesepakatan isi rekam medis (lokbul des
2017)

telaah rekam medis tertutup maupun

terbuka:Isi rekam medis meliputi
informasi untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian profesi
kesehatan lain
Koordinasi dan komunikasi dalam pelayanan pengamatan proses koordinasi dalam
tercatat dalam rekam medis (bukti Askep) pemberian pelayanan, telaah rekam
medis tertutup dan telaah rekam medis
terbuka

proses pelaksanaan triase di ruang

gawat darurat/ruang pelayanan

Bukti pelaksanaan pelatihan dan bukti

sertifikat kompetensi petugas yang
melayanai di gawat darurat (sertifikat
PPGD)
proses pelaksanaan triase (pemahaman
z)

Bukti resume medis pasien yang

dirujuk yang menunjukkan kondisi
stabil pada saat dirujuk (telaah rekam
medis)

bukti kelengkapan STR, SIP, SIK petugas pemberi

asuhan pelayanan klinis
 Bukti rekam medis pada kasus yang
ditangani antar profesi

Bukti mengikuti pelatihan:sertifikat,

kerangka acuan pelatihan

Daftar inventaris peralatan klinis di

Dokumen eksternal: Standar peralatan klinis
di Puskesmas Puskesmas, Bukti evaluasi
kelengkapan peralatan (daftar inventarisasi
alkes, analisis inventarisasi alkes)

Jadual pemeliharaan, jadual kalibrasi Bukti

pelaksanaan pemeliharaan alat dan kalibrasi
(jadwal sterilisasi, Jadwal kalibrasi,
jadwal servis)
Bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana, dan
peralatan.Bukti pengecekan peralatan yang
telah disterilisasi.ukti monitoring
penggunaan peralatan disposable (jadwal
pemeliharaan, jadwal sterilisasi, bukti
monev, form sterilisasi ruangan)
Bukti Sosialisasi tentang kebijakan
pelayanan klinis, dan prosedur penyusunan
rencana layanan medis, dan layanan terpadu
(lokbul)

Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis

dengan rencana terapi/rencana asuhan (bukti
pelaksanaan audit klinis) (bukti audit
internal yang pelayanan klinis)
Bukti tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi/audit klinis

Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak

lanjut (lokbul bulan setelah dilakukan
audit)

proses penyusunan rencana asuhan:

keterlibatan pasien dalam penyusunan
rencana asuhan

Bukti SOAP pada rekam medis kelengkapan SOAP pada telaah rekam
medis
Bukti kajian kebutuhan biologis, psikologis,
social, spiritual, dan tata nilai dalam rekam
medis pasien (Askep, Askep gilut, Askeb)

bukti pelaksanaan layanan dengan pendekatan

tim

Dokumentasi SOAP dari berbagai disiplin bukti SOAP pada telaah rekam medis
praktisi klinis yang terkait dalam rekam dan tahapan waktu pelayanan
medis
Dokumentasi pelaksanaan asuhan sesuai
dengan berbagai disiplin praktisi klinis yang
terkait dalam rekam medis
Bukti identifikasi risiko pada saat kajian Proses kajian awal pada pasien
pasien

Bukti catatan risiko pengobatan dalam rekam Proses edukasi pasien ttg efek samping
medis. Bukti edukasi pasien ttg efek dan risiko pengobatan
samping dan risiko pengobatan
Dokumentasi SOAP pada rekam medis

Bukti catatan pendidikan pasien pada rekam

medis

Bukti pelaksanaan informed consent Proses pelaksanaan informed consent

Bukti dokumentasi informed consent

Bukti evaluasi dan tindak lanjut thd pelaksanaan

informed consent (audit thd pelaksanaan
informed consent) (RTM)

Bukti rujukan pasien (cocokan dengan kriteria Lakukan observasi proses rujukan, jika
rujukan pada saat survei ada pasien yang
dirujuk ke faskes yang lain
Bukti pelaksanaan komunikasi dengan faskes
yang menjadi tujuan rujukan (bukti tanda
kesediaan dirujuk pada form rujukan)

Lakukan observasi proses rujukan, jika

pada saat survei ada pasien yang
dirujuk ke faskes yang lain, perhatikan
cata penyampaian kepada
pasien/keluarga

Bukti catatan rujukan dalam rekam medis sda, perhatikan isi informasi
apakah meliputi yang diminta pada EP 2

Bukti perjanjian kerjasama dengan fasilitas

rujukan

Bukti resume klinis pada pasien rujukan

sda, periksa isi resume klinis apakah memuat

kondisi pasien
sda, periksa isi resume klinis apakah memuat
prosedur dan tindakan yang telah dilakukan

sda, periksa isi resume klinis apakah memuat

kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut

Bukti dalam rekam medis kegiatan monitoring

pasien pada rujukan langsung

Bukti bahwa monitoring dilakukan oleh staf

yang kompeten
Acuan yang digunakan untuk menyusun PPK
maupun SOP klinis (PPK Kedokteran umum dan
gigi,

Bukti pelaksanaan audit/compliance thd SOP

(daftar tilik SOP)

Bukti kelengkapan SOAP pada rekam medis, Observasi pada saat pelayanan pasien
cocokan kesesuaian dengan kondisi pasien
(pada saat telaah rekam medis
tertutup/terbuka)

Bukti dokumentasi SOAP pada rekam medis

Catatan dalam rekam medis tentang

perkembangan pasien, perubahanrencana
layanan, dan pelaksanaan layanan
Catatan dalam rekam medis tentang
perkembangan pasien, perubahanrencana
layanan, dan pelaksanaan layanan
Bukti pelaksanaan informed consent

Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko

tinggi yang biasa ditangani. Bukti
pelaksanaan pertemuan untuk
mengidentifikasi kasus-kasus gawat darurat
dan berisiko tinggi
Bukti PKS dengan sarana kesehatan lain, jika
tidak tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam
(bukti kerja sama dengan RS, Klinik)

Amati Proses pemberian obat/cairan

intravena (jika ada kasus)

Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi

terhadap layanan klinis dengan menggunakan
indikator yang ditetapkan (bukti monev)

Bukti data hasil pengumpulan indikator

(Laporan bulanan)

Bukti analisis thd indikator yang dikumpulkan

Bukti tindak lanjut terhadap hasil analisis hasil

monitoring/evaluasi pelayanan klinis (laporan
bulanan, lokbul)
Bukti tindak lanjut terhadap kelihan (lihat 1.2.6.
EP 3) (bukti2 perbaikan pelayanan, inovasi)

Bukti dikumentasi dan tindak lanjut thd keluhan

pelanggan

Kelengkapan pendokumentasian rekam medis

baik tindakan, pengobatan maupun
pemeriksaan penunjang sebagai upaya untuk
mencegah pengulangan yang tidak perl
Form penyampaian informasi jika menolak
atau tidak melanjutkan pengobatan dan form
penolakan atau tidak melanjutkan
pengobatan, dan bukti form yang terisi jika
ada pasien yang menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan

bukti dokumentasi penyampaian informasi jika

pasien menolak/tidak melanjutkan pengobatan

sda

sda

Ketersediaan pelayanan sesuai dengan

kebijakan (Jadwal piket pelayanan masing -
masing ruangan)

bukti pelaksana adalah petugas yang kompeten

(Jadwal piket pelayanan masing - masing
ruangan)

bukti pelaksanaan monitoring dalam rekam Amati proses pemberian anestesi dan
medis monitoring selama pemberian anestesi
(jika ada kasus)

bukti pencatatan dalam rekam medis memuat

jenis anestesi/sedasi, dan tehnis anestesi/sedasi
yang dilakukan
Catatan pada rekam medis yang
membuktikan pelaksanaan kajian sebelum
dilakukan pembedahan
Catatan pada rekam medis yang
membuktikan adanya rencana asuhan
tindakan bedah

Catatan pada rekam medis yang membuktikan

adanya penjelasan oleh dokter ttg risiko,
manfaat, komplikasi postensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga

bukti informed consent pada kasus

pembedahan (lihat pada saat telaah rekam
medis)

Bukti catatan rekam medis berisi laporan

operasi
Bukti catatan rekam medis berisi monitoring
selama dan setelah pembedahan

Bukti catatan dalam rekam medis thd

pelaksanaan penyuluhan/pendidikan
pasien/keluarga

Bukti catatan dalam rekam medis thd

pelaksanaan penyuluhan/pendidikan
pasien/keluarga yang berisi sebagaimana
diminta pada EP 2

cek ketersediaan panduan, dan cek catatan ttg
metoda yang digunakan dalam memberikan
penyuluhan/pendidikan pada pasien (pedoman
penyelenggaraan pelayanan kesehatan , bagian
konseling)
lakukan observasi pelaksanaan
pendidikan/penyuluhan pada pasien,
perhatikan metoda dan media yang
digunakan

Bukti evaluasi thd efektivitas penyampaian

informasi/pendidikan/penyuluhan pada pasien
(cek dalam rekam medis apakah ada catatan
petugas menanyakan pemahaman thd apa yang
disampaikan)
 Lakukan observasi proses penyediaan
makanan pada pasien rawat inap:
perhatikan apakah disediakan secara
reguler

bukti catatan pemesanan diit pasien

bukti catatan asesmen status gizi pasien pada

rekam medis (ADIME)
sda: cek apakah jika disediakan variasi menu,
disesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi
pasien/hasil asesmen status gizi

Bukti catatan dalam rekam medis ttg edukasi

pasien terkait dengan pembatasan diit (pada
kasus-kasus yang memerlukan pembatasan diit),
jika keluarga menyediakan makanan sendiri

proses penyiapan makanan apakah

mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan, perhatikan higiene dalam
penyiapan makanan

proses penyimpanan makanan apakah

mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan

Jadual pelaksanaan distribusi makanan,

catatan pelaksanaan kegiatan distribusi
makanan

Bukti Pelaksanaan asuhan gizi pada pasien

dengan risiko nutrisi
Bukti Pelaksanaan asuhan gizi pada pasien
dengan risiko nutrisi

Bukti pelaksanaan monitoring status gizi pada

rekam medis
Bukti catatan dalam rekam medis ttg respons
pasien thd asuhan gizi yang diberikan
Bukti pelaksanaan tindak lanjut rujukan balik

Bukti penyampaian informasi tentang (dan

penyediaan) alternative pelayanan pada
pasien yang semestinya dirujuk tatapi tidak
mungkin dirujuk

Bukti pemberian informasi tentang tindak

lanjut layanan pada saat pemulangan atau
rujukan

Bukti bahwa pasien paham tentang informasi

yang diberikan (dapat berupa paraf pada
form informasi yang disampaikan)

Bukti evaluasi thd pelaksanaan prosedur

penyampaian informasi tindak lanjut pada saat
pemulangan/rujukan

Bukti dilakukan identifikasi kebutuhan/pilihan

pasien pada saat rujukan
Catatan dalam rekam medis yang
menyatakan informasisebagaimana diminta
pada EP 2 sudah diberikan

bukti pelaksanaan rujukan sesuai kriteria

rujukan
Berorientasi Pasien (LKPP).

WAWANCARA SIMULASI

pemahaman petugas ttg prosedur

pendaftaran

pemahaman pasien ttg prosedur

pendaftaran

Bagaimana proses pendaftaran simulasi proses

pendaftaran,
perhatikan proses
identifikasi pasien, dan
proses pengambilan
rekam medis agar tidak
terjadi kesalahan
identitas

wawancara pada pasien: apakah pasien

mendapatkan informasi sesuai yang
mereka butuhkan
wawancara pada pasien: apakah mudah
mendapat informasi seperti yang diminta
pada EP 3

Pemahaman petugas ttg hak dan simulasi petugas ttg

kewajiban pasien pelayanan yang
memperhatikan hak
dan kewajiban pasien
pemahaman petugas pendaftaran ttg simulasi petugas
hak dan kewajiban pasien pendaftaran dalam
pelayanan

pemahaman petugas ttg prosedur

pelayanan klinis

wawanara pasien ttg pemahaman thd

tahapan/prosedur pelayanan
wawancara pada petugas: acuan dalam
memberikan pelayanan/asuhan
proses koordinasi antar petugas pemberi
pelayanan klinis dan dengan petugas
kesahatan yang lain

pemahaman thd proses triasi simulasi pelaksanaan

triase

pemahaman bagaimana simulasi pelaksanaan

memprioritaskan pasien berdasar triase
urgensi

proses rujukan pasien, bagaimana proses

rujukan jika pasien dalam kondisi tidak
stabil
wawancara pada petugas bagaimana
penanganan pasien yang memerlukan
pendekatan tim, misalnya kasus tb baru,
kasus DHF, dsb
pemahaman petugas tentang kbeijakan
dan prosedur penyusunan rencana
asuhan
apakah ada pilihan bagi pasien untuk
memilih tenaga kesehatan yang memberi
pelayanan

proses pelayanan dengan pendekatan

tim
Wawancara pada pasien/praktisi klinis
ttg pelaksanaan informed consent

Wawancara pada praktisi klinis ttg

bagaimana proses rujukan dilakukan,
kriteria rujukan, dan bagaimana
memastikan pasien akan diterima di
tempat rujukan
 Mintalah praktisi klinis
untuk mensimulasikan
proses rujukan (berikan
skenario kasus)

sda (perhatikan isi

informasi)

Bagaimana proses rujukan pada pasien

kritis

Siapa petugas yang mendampingi,

adakah kriteria tertentu untuk petugas
yang boleh mendampingi, dan apa yang
dilakukan petugas selama mendampingi
Tanyakan acuan yang digunakan dalam
proses pelayanan baik pada dokter,
bidan, perawat, dan praktisi klinis yang
lain
Tanyakan bagaimana proses pemberian
obat/cairan intravena

Tanyakan bagaimana proses monitoring

dan evaluasi layanan klinis
Tanyakan bagaimana proses/upaya
untuk mencegah terjadinya pengulangan
yang tidak perlu

Tanyakan bagaimana proses/upaya

untuk menjamin kesinambungan
pelayanan pada pasien

Tanyakan bagaimana integrasi pelayanan

klinis dan penunjang untuk mencegah
terjadinya pengulangan yang tidak perlu
Menanyakan bagaiaman proses jika Simulasi ttg apa yang
pasien menolak/tidak melanjutkan dilakukan oleh petugas,
pengobatan jika pasien
menolak/tidak
melanjutkan
pengobatan (berikan
skenario kasus)

tanyakan informasi apa saja yang sda

disampaikan petugas pada
pasien/keluarga jika menlak atau tidak
melanjutkan pengobatan

sda sda

sda sda

tanyakan bagaimana pelaksanaan

anestesi dan monitoringnya
Tanyakan pada dokter bagaimana proses
asesmen, rencana pembedahan,
tindakan pembedahan, dan
penyampaian informasi pada pasien

Tanyakan bagaimana melakukan Mintalah simulasi

penyuluhan/pendidikan pada pasien jika pelaksanaan edukasi
pasien mempunyai pasien (surveior dapat
keterbatasan/kendala (bahasa, memberikan skenario
pendengaran, penglihatan, dsb) kasus)
Lakukan wawancara pada
pasien/keluarga dan petugas gizi: apakah
dan bagaimana edukasi tentang diit
diberikan pada pasien/keluarga, jika
pasien/keluarga membawa makanan
sendiri

Tanyakan pada pasien

dan petugas gizi, jika
ada permintaan khusus
atau pasien dengan
kebtuhan khusu
tanyakan pada petugas apakah tersedia
peluang untuk memilih sarana rujukan
dan bagaimana informasi ttg pilihan tsb
disampaikan
 FAKTA DAN ANALISIS

tersedia SK dan SOP Pendaftaran

terdapat hassil evalusi penyampaian pasien

 Tersedia SOP, Brosur dan Leaflet

Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama dengan fasilitas

rujukan lain

Ketersediaan media informasi ttg hak dan kewajiban pasien

terdapat Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien/pelanggan

pada petugas

terdapat bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi ttg

hak dan kewajiban pasien
 Terdapat SOP, namun isi tidak sesuai dengan judul

Terdapat Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada

pasien (misal brosur, leaflet, poster) maupun karyawan

Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis yang dipahami

oleh petugas

3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas berserta

jadwal pelayanan
trdapat Bukti pelaksanaan pertemuan dan hasil identifikasi
hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan dan penghalang
lain.

terdapat Bukti upaya tindak lanjut untuk mengatasi jika ada

pasien dengan hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan
penghalang lain dalam pelayanan.

terdapat bukti adanya pelaksanaan tindak lanjut untuk

mengatasi jika ada pasien dengan hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang lain dalam pelayanan.

Tersedia SOP pengkajian awal klinis

Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi

ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis
Tersedia SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan, dan
asuhan profesi kesehatan yang lain

Dalam kebijakan pelayanan klinis agar tercantum keharusan

praktisi klinis untuk tidak melakukan pengulangan yang tidak
perlu baik dalam pemeriksaan penunjang maupun pemberian
terapi. SOP pengkajian mencerminkan pencegahan
pengulangan yang tidak perlu akan tetapi dalam rekam medis
masih pencatatan yang kurang tertib terhadap tindakan dan
pengobatan yang diberikan

Kebijakan yang menetapkan informasi yang harus ada pada rekam

medis
REKOMENDASI
 BAB.VIII. M

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas

EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas

kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan

EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman

EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan

laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman

Jumlah

KRITERIA 8.1.2.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen

EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan

laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)

EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan

keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium

EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap

penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur

Jumlah

KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.

EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil

pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah

KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik

EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai

ambang kritis untuk setiap tes

EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa

dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan

EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang

dicatat di dalam rekam medis pasien

EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi

ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Jumlah

KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia

EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,

dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat
Jumlah

KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan

EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan

dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai

EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi

berkala seperlunya
Jumlah

KRITERIA 8.1.7.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur
pengendalian mutu pelayanan laboratorium

EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi

instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien

EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah

KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas

EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan

pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan

EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya

EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak

lanjut risiko keselamatan di laboratorium

EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk

prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah

KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat

EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan

dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab

EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang

menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada

EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama

tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat

EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat

Puskesmas
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah

KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep

EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang

menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas

EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi

kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus

EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,

pemesanan, dan pengelolaan obat

EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak

terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien

EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap

penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)

EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan

obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien

EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
Jumlah

KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat

EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan

persyaratan

EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai

dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien

EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang

kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang
penyimpanan obat di rumah

EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak

EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

kebijakan dan prosedur.
Jumlah

KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat

EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD

ditindaklanjuti dan didokumentasikan

Jumlah

KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC

EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC

dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi

EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian

obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.

Jumlah

KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi

EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan

bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian

EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti

secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah

KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.

EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan

secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.

Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi risiko
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah

KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah

KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti

EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan

dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah

KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan

EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan

EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing

peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah

KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat
Jumlah

KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten

EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh

petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi
melakukan pengawasan administrasi
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mempertahankan program kontrol mutu
ditetapkan dan dilaksanakan.

EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau

dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah

KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.

EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi

metode tes.

EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk

pengawasan harian hasil pemeriksaan.

EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan

cepat bila ditemukan kekurangan.

EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk

pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Jumlah

KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis

EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi

diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)

EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan

yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal

Jumlah

KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis

EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang

dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab

EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi

dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur

EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut

mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi

Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku

EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan

dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien

EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan

berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.

Jumlah

KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan

EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut

kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis

EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan

rekam medis
Jumlah

KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.

EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas

dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran

EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,

pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan

EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan

EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil

dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah

KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya

EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur

pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya

EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya

Jumlah

KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman

EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung

jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi

EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut.
Jumlah

KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya

EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang

perlu disterilkan

EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap

pelaksanaan prosedur secara berkala

EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi

Jumlah

KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1.      Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas

EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola

alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin

EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut

didokumentasikan
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan

Jumlah

KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi.

EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga

untuk memberikan pelayanan yang sesuai
dengan kewenangan

EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang

mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah

KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis

Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut

EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti

pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.

Jumlah

KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas

EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus

EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi

kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan

EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan

Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

REGULASI DOKUMEN BUKTI

SK tentang jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang tersedia, SOP
pemeriksaan laboratorium, brosur pelayanan
laboratorium (SK Penetapan jenis-jenis
pelayanan dan penunjang layanan klinis,
SOP Pemeriksaan Lab yang ada di PKM)

Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi,

ketentuan jam buka pelayanan: perhatikan apakah
jenis dan jumlah tenaga sesuai dengan yang ada
pada pola ketenagaan (SK Penetepana pelaksana
pelayanan kesehatan, lampiran standar
kompetensi, jadwal pelayanan)

Persyaratan kompetensi analis/petugas Pemenuhan persyaratan kompetensi (cek profil

laboratorium (SK Penetepana pelaksana kepegawaian petugas laboratorium apakah
pelayanan kesehatan, lampiran standar memenuhi persyaratan kompetensi yang
kompetensi) ditetapkan) (Analisi standar kompetensi)

Kebijakan/panduan pelayanan laboratorium

(SK & Pedoman penyelenggaraan
pelayanan kesehatan dan SOP permintaan
pemeriksaan, penerimaan spesimen,
pengambilan dan penyimpanan specimen

SOP pemeriksaan laboratorium (SOP

masing - masing pemeriksaan)
Bukti monitoring kepatuhan terhadap prosedur
pelayanan lab, dan tindak lanjutnya (daftar tilik
SOP, dan hasil RTM)
 Bukti Hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil
evaluasi (RTM & lokbul)

Kebijakan pelayanan lab (didalamnya

termasuk kebijakan pelayanan di luar jam
kerja) dan SOP pelayanan di luar jam kerja
(sampaikan bahwa bkn pkm ranap dan
tdk ada layanan lab 24 jam)

Kebijakan pelayanan lab (didalamnya

termasuk kebijakan pemeriksaan lab yang
berisiko tinggi) SOP pemeriksaan
laboratorium yang berisiko tinggi (SK &
Pedoman penyelenggaraan pelayanan
kesehatan)

Kebijakan pelayanan lab (didalamnya

termasuk kebijakan keselamatan kerja, dan
kewajiban penggunaan APD) SOP kesehatan
dan keselamatan kerja bagi petugas (SK &
Pedoman penyelenggaraan pelayanan
kesehatan, SOP Pemakaian APD)

Bukti monitoring penggunaan APD dan tindak

lanjutnya (daftar tilik SOP Pemakaian APD)

SOP pengelolaan bahan berbahaya dan

beracun, SOP pengelolaan limbah hasil
pemeriksaan laboratorium
SOP pengelolaan reagen

SOP pengelolaan limbah medis dan SOP Bukti monitoring dan tindak lanjut thd pengelolaan
Pengelolaan limbah non medis) limbah (bukti monev)

Kebijakan pelayanan lab memuat waktu

penyampaian laporan hasil pemeriksaan
laboratorium dan pemeriksaan lab cito (SK
& Pedoman penyelenggaraan pelayanan
kesehatan di Puskesmas)

Bukti Hasil pemantauan pelaporan hasil

pemeriksaan lab yang urgen/gawat darurat
(rujukan internal)
 Bukti Hasil pemantauan pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium (bukti rujuk balik)

SOP pelaporan hasil pemeriksaan Bukti pertemuan kolaboratif untuk menentukan

laboratorium yang kritis, kriteria hasil lab yang krities, dan menyusun prosedur
pelaporan hasil lab kritis (bukti form untuk kasus
kritis ditanda tangani oleh lab dan unit pelayanan
terkait))

panduan/SOP pelaporan hasil pemeriksaan

laboratorium yang kritis memuat nilai
ambang kritis untuk tiap tes (pedoman
penyelnggaraan pelayanan kesehatan,
SOP judulnya sama dengan EP.1)

Panduan/SOP pelaporan hasil pemeriksaan

laboratorium yang kritis, memuat siapa dan
kepada siapa hasil kritis dilaporkan
(pedoman penyelnggaraan pelayanan
kesehatan, SOP judulnya sama dengan
EP.1)

Panduan/SOP pelaporan hasil lab kritis

menyebutkan bagaimana pencatatan hasil lab
kritis tersebut pada rekam medis (pedoman
penyelnggaraan pelayanan kesehatan,
SOP judulnya sama dengan EP.1)

Bukti monitoring pemeriksaan hasil lab kritis,

tindak lanjut monitoring, rapat-rapat mengenai
monitoring pelaksanaan pelayanan laboratorium

Kebijakan pelayana lab memuat juga kebijakan

tentang jenis reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia (SK & Pedoman
penyelenggaraan pelayanan kesehatan di
Puskesmas)

Kebijakan pelayanan lab memuat juga

tentang menyatakan kapan reagensia tidak
tersedia (batas buffer stock untuk melakukan
order) (SK & Pedoman penyelenggaraan
pelayanan kesehatan di Puskesmas)
SOP penyimpanan dan distribusi reagensia
(SOP Pengelolaan reagen)

Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi, (SK bukti evaluasi dan tindak lanjut thd pengelolaan
& Pedoman penyelenggaraan pelayanan reagen (monev )
kesehatan di Puskesmas)

Kelengkapan Pelabelan reagensia sesuai prosedur 

Kebijakan tentang rentang nilai yang menjadi

rujukan hasil pemeriksaan laboratorium (SK
& Pedoman penyelenggaraan pelayanan
kesehatan di Puskesmas)
bukti form laporan hasil pemeriksaan lab
mencantumkan rentang nilai

Mewajibkan lab yang bekerja sama untuk Laporan hasil pemeriksaan laboratorium luar
mencantumkan rentang nilai (lihat pada
dokumen PKS) (Pedoman penyelenggaraan
pelayanan kesehatan di Puskesmas)

Bukti pelaksanaan dan Hasil evaluasi rentang nilai

dan tindak lanjut

Kebijakan/panduan pelayanan lab memuat

ketentuan tentang pengendalian mutu
laboratorium. SOP pengendalian mutu
laboratorium (prosedur PMI, prosedur PME,
dan Prosedur PDCA)(SK & Pedoman
penyelenggaraan pelayanan kesehatan di
Puskesmas, SOP PME, SOP PMI)

Bukti pelaksanaan kalibarasi dan catatan validasi

instrumen

Bukti-bukti catatan/dokumentasi pelaksanaan

kalibrasi atau validasi
Bukti pelaksanaan perbaikan
 Bukti pelaksanaan PME

SOP rujukan laboratorium (SOP Rujukan) Bukti pelaksanaan rujukan lab

bukti pelaksanaan PMI dan PME

Kerangka acuan/rencana program Bukti pelaksanaan program

keselamatan/keamanan laboratorium, ( KAK
Pelayanan Lab)

Program mutu puskesmas dan Keselamatan

Pasien di Puskesmas didalamnya memuat
program keselamatan/keamanan laboratorium
(manual mutu, panduan PMKP

SOP pelaporan program keselamatan dan bukti pelaporan pelaksanaan program keselamatan
SOP pelaporan insiden keselamatan pasien di pelayanan lab (Register pelayanan lab dan laporan
lab)
laboratorium,. (SOP Pencatatan dan
pelaporan)

Kebijakan pelayanan lab didalamnya memuat

kebijakan penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya. SOP tentang penanganan
dan pembuangan bahan berbahaya (SK &
Pedoman penyelenggaraan pelayanan
kesehatan di Puskesmas, SOP pengelolaan
limbah medis)

Bukti pelaksanaan manajemen risiko di laboratorium

(bukti pelaksanaan FMEA dan adanya risk register
pelayanan lab)
Bukti pelaksanaan orientasi untuk prosedur dan
praktik keselamatan/keamanan kerja (bukti orientasi
keselamatan pasien & PPI oleh tim PMKP)
 Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan bagi
petugas lab jika ada prosedur baru atau penggunaan
bahan berbahaya atau peralatan yang baru (sertifikat
pelatihan jika ada)

Kebijakan/Panduan pelayanan farmasi, yang

didalamnya memuat metoda untuk menilai,
mengendalikan penyediaan dan penggunaan
obat.SOP penilaian dan pengendalian
penyediaan dan penggunaan obat (SK &
Pedoman penyelenggaraan pelayanan
kesehatan di Puskesmas, SOP Pengelolaan
Obat))

SOP penyediaan dan penggunaan obat

SK Penanggung jawab pelayanan obat (SK

Penetapan pelaksana pelayanan kesehatan
di Puskesmas, uraian tugas)
Kebijakan Pelayanan farmasi yang
didalamnya memuat kebijakan untuk
menjamin ketersediaan obat. SOP tentang
penyediaan obat yang menjamin ketersediaan
obat (contoh: dalam SOP menyebutkan bila
stok minimal mencapai batas ambang, maka
pengadaan harus dilakukan, jika sampai obat
tidak ada dalam stok, apa yang harus
dilakukan) (SK & Pedoman
penyelenggaraan pelayanan kesehatan di
Puskesmas, SOP Pengelolaan Obat)

Kebijakan pelayanan farmasi yang di

dalamnya memuat jam buka pelayanan
farmasi. Untuk puskesmas dengan pelayanan
gawat darurat buka pelayanan obat 24 jam
(SK & Pedoman penyelenggaraan
pelayanan kesehatan di Puskesmas)

Tersedia formularium obat

Hasil evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat

terhadap formularium

Bukti Hasil evaluasi dan tindak lanjut kesesuain

peresepan thd formularium
Kebijakan pelayanan farmasi yang
didalamnya memuat ketentuan tentang siapa
saja petugas yang berhak memberi resep (SK
& Pedoman penyelenggaraan pelayanan
kesehatan di Puskesmas,)

Kebijakan pelayanan farmasi yang

didalamnya memuat tentang petugas yang
berhak menyediakan obat (SK & Pedoman
penyelenggaraan pelayanan kesehatan di
Puskesmas,)

Kebijakan pelayanan faramasi yang

didalamnya memuat ketentuan tentang
petugas yang diberi kewenangan dalam
penyediaan obat jika petugas yang memenuhi
persyaratan tidak ada, dan kewajiban untuk
mengikuti pelatihan khusus (SK & Pedoman
penyelenggaraan pelayanan kesehatan di
Puskesmas, SK pendelegasian wewenang)

Kebijakan pelayanan farmasi memuat

ketentuan tentang peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat. SOP peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat (SK &
Pedoman penyelenggaraan pelayanan
kesehatan di Puskesmas,)

Kebijakan pelayanan farmasi yang

didalamnya memuat tentang larangan
memberikan obat kadaluwarsa, dan upaya
untuk meminalkan adanya obat kadaluwarsa
dengan system FIFO dan FEFO.SOP
penyiapan obat/pemberian obat pada
pasien,memuat: dilakukan pengecekan
apakah obat yang diberikan kadaluwarsa atau
tidak untuk menjaga tidak terjadinya
pemberian obat kedaluwarsa, (SK &
Pedoman penyelenggaraan pelayanan
kesehatan di Puskesmas,)

Bukti pelaksanaan pengawasan dan tindak lanjut

puskesmas thd hasil pengawasan (bukti monev)
Kebijakan pelayanan faramasi yang
didalamnya memuat ketentuan yang berhak
meresepkan obat-obat psikotropika dan
narkotika. SOP peresepan psikotropika dan
narkotika (SK & Pedoman
penyelenggaraan pelayanan kesehatan di
Puskesmas,)

Kebijakan pelayanan farmasi yang

didalamnya memuat ketentuan tentang
rekonsiliasi obat.SOP penggunaan obat yang
dibawa sendiri oleh pasien/keluarga (SK &
Pedoman penyelenggaraan pelayanan
kesehatan di Puskesmas,)

SOP pengawasan dan pengendalian bukti pelaporan penggunaan obat psiktropika dan
penggunaan psikotropika dan narkotika narkotika

Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya

memuat tenteng persyaratan penyimpanan obat.
SOP penyimpanan obat (SK & Pedoman
penyelenggaraan pelayanan kesehatan di
Puskesmas,)

cek bukti pelabelan obat yang memuat sebagaimana

diminat pada EP 3
Kebijakan, panduan, SOP penanganan obat
kadaluwarsa/rusak (SK & Pedoman
penyelenggaraan pelayanan kesehatan di
Puskesmas,)
bukti penanganan obat kadaluwaras/rusak

SOP pelaporan efek samping obat

Bukti catatan efek samping obat dalam rekam medis

Kebijakan pelayanan farmasi yang

didalamnya memuat ketentuan tentang
pencatatan, pemantauan, pelaporan efek
samping obat, dan KTD. SOP pencatatan,
pemantauan, pelaporan efek samping obat,
KTD, (SK & Pedoman penyelenggaraan
pelayanan kesehatan di Puskesmas, SOP
Pencatatan dan pelaporan, SOP KTD))

Bukti tindak lanjut terhdap kejadian efek samping obat

dan KTD

SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan

pemberian obat dan SOP KNC

Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC

SK Penanggung jawab tindak lanjut terhadap
pelaporan insiden kesalahan pemberian obat
(lihat juga pada Bab 9 ttg pelaporan insiden
keselamatan pasien) (SK TIM PMKP)

Laporan dan bukti perbaikan jika terjadi kesalahan

pemberian obat dan KNC

Kebijakan pelayanan farmasi didalamnya

memuat ketentuan tentang penyediaan dan
penyimpanan, monitoring dan penggantian obat
emergensi. SOP penyediaan obat, SOP
penyimpanan obat , SOP monitoring, dan SOP
penggantian obat-obat emergensi di unit kerja.
Daftar obat emergensi di unit pelayanan (SK &
Pedoman penyelenggaraan pelayanan
kesehatan di Puskesmas,)

bukti pelaksanaan monitoring dan penggantian obat

emergensi

Kelengkapan berkas perijinan yang diminta oleh

peraturan perundangan. Dokumen
eksternal:Peraturan perundangan tentang
pelayanan radiodiagnostik
Kebijakan pelayanan radiodiagnostik (yang Bukti evaluasi thd pelayanan radiodiagnostik,
didalamnya memuat juga tentang jenis-jenis termasuk di dalamnya: monitoring compliance rate
pelayanan yang disediakan). SOP pelayanan prosedur pelayanan radiodiagnostik
radiodiagnostik
Kerangka acuan/panduan program dan SOP Bukti pelaksanaan program pengamanan radiasi
pengamanan radiasi

Cek apakah program keamanan dan keselamatan

pelayanan radiodiagnotik masuk dalam program mutu
puskesmas dan keselamatan pasien

Kebijakan pelayanan radiodiagnostik dan

SOP pelayanan radiodiagnostik yang sesuai
dengan peraturan perundangan yang berlaku
SK dan SOP penangan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya

SOP manajemen risiko pelayanan Bukti pelaksanaan FMEA dan penyusunan register
radiodiagnostik, SOP penggunaan peralatan risiko pelayanan radiodiagnostik
khusus untuk mengurangi risiko radiasi

Kerangka acuan program orientasi pelayanan bukti pelaksanaan program orientasi

radiodiagnostik

bukti pelaksanaan pendidikan/pelatihan jika ada

prosedur baru atau bahan berbahaya baru yang
digunakan

SK penanggung jawab dan petugas

pemeriksaan radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan pemeriksaan oleh tenaga yang
kompeten (cek file kepegawaian, cocokan dengan pola
ketenagaan/persyaratan petugas)
Bukti interpertasi oleh petugas yang kompeten

Bukti verifikasi dan laporan oleh petugas yang

kompeten

Bukti pemenuhan kebutuhan staf (cek dengan pola

ketenagaan)
SK tentang ketetapan kerangka waktu
pelaporan hasil pemeriksaan
Rencana program pemeliharan peralatan
radiologi
Cek isi program apakah termasuk inventarisasi
cek isi program apakah termasuk inspeksi dan
testing peralatan
cek isi program apakah termasuk kalibrasi dan
perawatan peralatan
Cek isi program apakah termasuk monitoring
dan tindak lanjut
SK tentang film, reagensia, dan perbekalan
yang harus disediakan
hasil monitoring, dan tindak lanjut monitoring thd
ketepatan waktu pelaporan hasil
sda: lihat hasil monitoring apakah memenuhi
kerangka waktu yang ditetapkan
bukti pelaksanaan
cek bukti pelaksanaan inventarisasi: daftar
inventarisasi
bukti inspeksi dan testing
bukti kalibrasi dan perawatan
bukti monitoring dan tindak lanjut thd program
pemeliharaan
dokumentasi pelaksanaan testing, perawatan, dan
kalibrasi
Hasil evaluasi terhadap ketersediaan X-ray film,
reagensia dan perbekalan yang lain
Bukti monitoring penyimpanan dan distribusi sesuai
dengan SOP
hasil monitoring.evaluasi, dan tindak lanjut
Pemberian label pada semua perbekalan
Kebijakan pelayanan radiodiagnostik
didalamnya memuat persyaratan penanggung
jawab pelayanan radiodiagnostik tentang
persyaratan. SK penetapan penanggung
jawab pelayanan radiodiagnostik
bukti profil kepegawaian petugas radiodiagnostik
sesuai persyaratan kompetensi

Kebijakan pelayanan radiodiagnostik. Bukti pelaksanaan monitoring pelayanan

Pedoman pelayanan radiodiagnostik. SOP-
SOP pelayanan radiodiagnostik yang
disediakan
radiodiagnostik, hasil monitoring dan tindak lanjut
Bukti pelaksanaan monitoring ketertiban adminstrasi
radiodiagnostik

Rencana program pengendalian mutu Bukti pelaksanaan program pengendalian mutu,

pelayanan radiodiagnostik (yang terintegrasi pelaporan, tindak lanjut
dengan rencana program mutu puskesmas
dan keselamatan pasien)
Hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi,
tindak lanjut hasil pemantauan dan review

Rencana program pengendalian mutu Bukti pelaksanaan program control mutu

radiodiagnostik

Cek apakah dalam rencana program Bukti pelaksanaan program control mutu
pengendalian mutu termasuk validasi metoda
tes

Cek apakah dalam rencana program Bukti pelaksanaan program control mutu
pengendalian mutu termasuk pengawasan
harian hasil pemeriksaan

Cek apakah dalam rencana program Bukti pelaksanaan program control mutu
pengendalian mutu termasuk perbaikan cepat
bila ditemukan kekurangan

Cek apakah dalam rencana program termasuk Bukti pelaksanaan program control mutu
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan
SK tentang standarisasi kode klasifikasi Cek dalam rekam medis (pada waktu telaah rekam
diagnosis dan terminologi yang digunakan medis, bagaimana penggunaan kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang digunakan
(SK & Pedoman penyelenggaraan
pelayanan kesehatan di Puskesmas,
didalamnya ada ICD 10 dan 155 penyakit)

SK tentang standarisasi kode klasifikasi

diagnosis dan terminologi yang digunakan
(SK & Pedoman penyelenggaraan
pelayanan kesehatan di Puskesmas,
didalamnya ada ICD 10 dan 155 penyakit)

Keputusan tentang pembakuan singkatan

(SK & Pedoman penyelenggaraan
pelayanan kesehatan di Puskesmas,
didalamnya ada ICD 10 dan 155 penyakit,
daftar singkatan)

Kebijakan pengelolaan rekam medis yang

didalamnya berisi tentang ketentuan akses
terhadap rekam medis, Pedoman pengelolaan
rekam mdis, dan SOP tentang akses terhadap
rekam medis (SK & Pedoman
penyelenggaraan pelayanan kesehatan di
Puskesmas, SOP pendistribusian Rekam
medis, SOP penyimpanan rekam medis, SOP
pengisian rekam medis)

Ketetapan tentang pemberian hak akses kepada

praktisi kesehatan yang boleh mengakses (SK &
Pedoman penyelenggaraan pelayanan
kesehatan di Puskesmas,)

Cek apakah dalam kebijakan atau pedoman

pengelolaan rekam medis bahwa ada ketentuan
bahwa hak akses mempertimbangkan
kerahasiaan dan keamanan (SK & Pedoman
penyelenggaraan pelayanan kesehatan di
Puskesmas,)
Kebijakan pengelolaan rekam medis yang
didalamnya berisi ketentuan tentang keharus
tiap pasien mempunyai satu rekam medis dan
metode identifikasi pasien (minimal dua cara
identifikasi yang relative tidak berubah) (SK
& Pedoman penyelenggaraan pelayanan
kesehatan di Puskesmas,)

Cek apakah dalam Kebijakan pengelolaan

rekam medis didalamnya memuat tentang
sistem pengkodean, penyimpanan,
dokumentasi rekam medis (SK & Pedoman
penyelenggaraan pelayanan kesehatan di
Puskesmas,)

Cek apakah dalam Kebijakan pengelolaan

rekam medis didalamnya berisi tentang
ketentuan penyimpanan rekam medis, dan
SOP penyimpanan rekam medis (SK &
Pedoman penyelenggaraan pelayanan
kesehatan di Puskesmas,)

Cek apakah dalam Kebijakan pengelolaan Cek pada telaah rekam medis, kelengkapan diagnosis,
rekam medis didalamnya memuat tentang pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas
asuhan (SOAP)
ketentuan tentang isi rekam medis (SK &
Pedoman penyelenggaraan pelayanan
kesehatan di Puskesmas,)

bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan dan

ketepatan isi rekam medis, hasil dan tindak lanjut
penilaian

SOP untuk menjaga kerahasiaan rekam

medis
Program/jadual pemantauan fisik lingkungan Bukti pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik
puskesmas. SOP pemantauan fisik lingkungan puskesmas (rencana, jadwal dan hasil monev)
puskesmas (SK & Pedoman penyelenggaraan
pelayanan kesehatan di Puskesmas,)

Program/jadual pemantauan sistem Bukti pelaksanaan pemantauan sistem

utilitas/prasarana. SOP pemantauan (SOP utilitas/prasarana (rencana, jadwal dan hasil monev)
Monitoring)

Program pelatihan penanggulangan kebakaran.

SOP penanggulangan kebakaran (SK &
Pedoman penyelenggaraan pelayanan
kesehatan di Puskesmas,)

SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan,

perbaikan sarana dan peralatan (SK &
Pedoman penyelenggaraan pelayanan
kesehatan di Puskesmas, SOP Monitoring,
SOP Sterilisasi alat, SOP Pemeliharaan
alat sesuai dengan jenis alatnya contoh ;
SOP Pemeliharaan Dental Unit, SOP
Perbaikan jika ada alat yang bisa
diperbaiki)

Program/jadual pemeliharaan alat (Pedoman Pelaksanaan inspeksi, pemantauan, pemeliharaan,

penyelenggaran pelayanan kesehatan)
dan perbaikan alat sesuai prosedur (jadwal
pemeliharaan alat, hasil pelaksanaan, hasil
monev)
Dokumen pelaksanaan pemantauan pemeliharaan
dan perbaikan

SK, Panduan pengelolaan bahan berbahaya

dan SOP inventarisasi, pengelolaan,
penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya (SK & Pedoman
penyelenggaraan pelayanan kesehatan di
Puskesmas, SOP Pengelolaan bahan
berbahaya)

SK, Panduan, dan SOP pengendalian dan

pembuangan limbah berbahaya (SK &
Pedoman penyelenggaraan pelayanan
kesehatan di Puskesmas, SOP Pengelolaan
limbah medis)
 Bukti pelaksanaan penanganan bahan berbahaya.Bukti
pemantauan terhadap pelaksanaan penanganan bahan
berbahaya (bukti penanganan limbah medis dan
hasil monev0

Bukti pelaksanaan penangana limbah berbahaya. Bukti

pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan
limbah berbahaya (bukti penanganan limbah medis
dan hasil monev0

Rencana program keamanan lingkungan fisik

Puskesmas (KAK bedahara barang/
inventarisasi)
SK penanggung jawab pengelolaan
keamanan lingkungan fisik Puskesmas (SK
Penetapan Pelaksana pelayanan
kesehatan)
Cek apakah Rencana program keamanan
lingkungan fisik Puskesmas memuat:
perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan
pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi
(KAK bagian inventarisasi)

Bukti pelaksanaan program.Bukti monitoring,

evaluasi dan tindak lanjut (laporan inventarisasi,
dan hasil monev)
Kebijakan pengelolaan alat yang habis
digunakan, yang didalamnya berisi ketentuan
tentang pemilahan alat yang bersih dan kotor,
sterilisasi alat, peralatan yang membutuhkan
penanganan khusus, dan penempatan
alat.SOP memisahkan alat yang bersih dan
alat yang kotor, SOP sterilisasi, SOP
penanganan alat yang membutuhkan
perawatan khusus. SOP penyimpanan
alat. SOP penyimpanan alat yang
membutuhkan persyaratan khusus (SK &
Pedoman Penyelenggaraan pelayanan
kesehatan)

Kebijakan, panduan, dan SOP sterilisasi (SK

& Pedoman Penyelenggaraan pelayanan
kesehatan)
bukti pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan,
tindak lanjut pemantauan (hasil monev ruang
sterilisasi)

SOP tentang penanganan bantuan peralatan
Jika puskesmas memperoleh bantuan alat, cek
dokumentasi apakah persyaratan-perayaratan yang
diminta pada EP 4 dipenuhi baik persyaratan fisik,
tehnis, maupun kompetensi/pelatihan untuk
petugasnya

Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas

(Daftar inverisasi sarana prasana dan alkes
Puskesmas)

SK penanggung jawab pengelolaan peralatan

dan kalibrasi (SK Penetapan pelaksanan
pelayanan kesehatan)
Rencana/Jadual pengendalian alat, testing,
dan perawatan secara rutin. SOP kontrol
peralatan, testing, dan perawatan secara rutin
untuk peralatan klinis yang digunakan (KAK
bagian invetarisasi, jadwal dan SOP
pemeliharaan alat)

Bukti pelaksanaan perawatan dan uji fungsi. Bukti

monitoring
Kebijakan pemeliharaan alat yang
didalamnya berisi ketentuan sesuai dengan
yang ada pada pokok pikiran antara lain
termasuk ketentuan penggantian dan
perbaikan alat yang rusak.SOP penggantian
alat yang rusak dan SOP perbaikan alat yang
rusak (SK & Pedoman Penyelenggaraan
pelayanan kesehatan, SOP Pengusulan
alat dan bahan habis pakai))

Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi Bukti penghitungan/analisis kebutuhan tenaga (ABK
tenaga yang memberi pelayanan klinis (SK bab 2)
Penetapan pelaksana pelayanan/ SK
Penetaan standar kompetensi, lampiran
standar kompetensi)

Kebijakan, panduan, dan SOP penilaian

kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
(Kebijakan, panduan, dan SOP proses
kredensial) (SK & Pedoman
Penyelenggaraan pelayanan kesehatan,
SOP Kredensialing)

Bukti pelaksanaan kredensial, bukti bukti sertifikasi

dan lisensi tenaga klinis
Rencana pengembangan/peningkatan bukti pelaksanaan diklat untuk meningkatkan
kompetensi staf klinis (RTL Peningkatan kompetensi klinis
kompetensi)

SOP penilaian kinerja tenaga klinis.
Instrumen penilaian kinerja tenaga klinis
(SOP PKP, Instrumen PKP)
Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja tenaga klinis
(BUKTI PKP)
Bukti analisis, bukti tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi kinerja tenaga klinis (Analisi PKP)
Bukti-bukti keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien.
Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu
berkesinambungan di unit masing-masing (PDCA)
(semua bukti RUK, RPK, KAK. Pedoman,
SOP, laporan kegiatan, hasil monev)
 Bukti penyediaan informasi tentang peluang
pendidikan dan pelatihan (brosur pelatihan yg
ditempel di papan informasi)
Bukti-bukti dukungan manajemen untuk
pendidikan dan pelatihan: memberi kesempatan
untuk mengikuti diklat/seminar/workshop (usulan
rencana peningkatan kompetensi)

bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut

(lokbul)

Bukti-bukti dokumen pelaksanaan pendidikan dan

pelatihan. Cek file kepegawaian ttg kelengkapan
sertifikat pelatihan, seminar/workshop

Uraian tugas petugas pemberi pelayanan

klinis dan kewenangan klinis (SK Penetapan
pelaksana pelayanan kesehatan, lampiran
uraian tugas)

SK tentang pemberian kewenangan khusus

jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhai persyaratan. (SK
Pendelegasian wewenang untuk pelayanan
yg tidak ada nakesya)

Cek dalam kebijakan/panduan kredensial apakah Bukti pelaksanaan penilaian (kredensial) pengetahuan
juga mengatur pemberian kewenangan khusus dan keterampilan bagi petugas yang diberi
untuk tenaga kesehatan yang diberi kewenangan khusus
kewenangan khusus karena tidak tersedia
tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan,
dan bagaimana proses penilaian thd
pengetahuan dan keterampilan yang
bersangkutan (Pedoman Penyelenggaraan
pelayanan kesehatan, tentang kredensialing)

Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan uraian tugas dan wewenagn setiap
tenaga kesehatan (yang terlibat dalam pelayanan
klinis)
nis (MPLK).

OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

Tanyakan siapa petugas yang melakukan

interpertasi hasil, apakah sesuai dengan
persyaratan kompetensi: sudah
dilatih/berpengalaman
bukti ketersediaan APD di
laboratorium

lakukan observasi pembuangan limbah lab tanyakan pada petugas

bagaimana proses
pengelolaan limbah lab
Bukti peletakan reagen sesuai
dengan prosedur
tanyakan bagaimana proses rujukan lab ke luar
lakukan observasi penyimpanan
psikotropika dan narkotika

lakukan observasi penyimpanan

obat: penyimpanan di tempat
pelayanan, gudang obat

lakukan observasi pada saat

pemberian obat pada pasien
apakah disertai penjelasan
menggunakan bahasa yang dapat
dimengerti oleh pasien

lakukan observasi pada saat

pemberian obat pada pasien
apakah disertai penjelasan sesuai
dengan EP 5
lakukan observasi pada saat
pemberian obat pada pasien
apakah disertai penjelasan ttg
penyimpanan obat di rumah
bukti ketersediaan obat
emergensi pada unti pelayanan
Bukti pelaksanaan program
Ketersediaan film, reagensia,
dan perbekalan
cek penyimpanan dan distribusi
perbekalan
Lakukan wawancara: bagaimana kontrol mutu
dilakukan dalam pelayanan radiodiganostik
Amati siapa saja yang dapat Tanyakan pada petugas rekam medis tentang
mengakses rekam medis siapa saja yang berhak mengakses rekam medis,
dan bagaimana melakukan proteksi thd
kerahasiaan isi rekam medis

sda sda
lakukan observasi bagaimana cara Tanyakan pada petugas rekam medis
identifikasi rekam medis. Lakukan bagaimana cara/metoda identifikasi rekam
observasi apakah setiap pasien medis
mempunyai rekam medis
Adanya pelatihan Mintalah simulasi
penanggulangan kebakaran. penggunaan APAR
Ketersediaan APAR
Lakukan observasi:
peletakan/penyimpanan bahan
berbahaya
Mintalah simulasi
bagaimana penanganan
jika terjadi tumpahan,
ada jika terjadi paparan
thd bahan berbahaya
Amati proses pelaksanaan Tanyakan proses sterilisasi alat dilakukan
sterilisasi alat
Lakukan wawancara, bagaimana peran petugas
dalam peningkatan mutu layanan klinis
 BAB.I

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.

EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.

EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC

dilakukan analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.

EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya

untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti

Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis

EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam

kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan

Jumlah

KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.

EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.

EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan

sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti

Jumlah

KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana

EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

kegiatan perbaikan pelayanan klinis

Jumlah

KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas

EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan

dalam penyusunan standar

EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan

standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur
Jumlah

KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama

EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan

pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial

EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-

indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah

KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai

EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan

mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait

Jumlah

KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik

EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien didokumentasikan
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

Jumlah

KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien

EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun

Jumlah

KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur

EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan

untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah

EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan

mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan

EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil

pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien

EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian

dengan menggunakan indikator-indikator
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan.

EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap

keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah

KRITERIA 9.4.4.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PM

Regulasi
Kebijakan kepala puskesmas yang mewajibkan semua
praktisi klinis berperan aktif dalam upaya peningkatan mutu
mulai dari perencanaan pelaksanaan, monitorin dan
evaluasi. (SK Manajemen mutu)
SK penetapan indicator-indikator mutu/kinerja klinis (SK
Manajemen mutu, lampiran indikator mutu)

 SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC. (SK

Manjemen risiko, SOP Penanganan KTD, SOP Penanganan
KTC, SOP Penanganan KPC, SOP Penanganan KNC)
Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan (self
evaluation, peer review) terhadap perilaku petugas klinis
(Pedoman manajemen risiko dan keselamatan pasien)

Kebijakan yang menetapkan tata nilai budaya mutu dan

keselamatan pasien (SK Manajemen mutu(

Rencana program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber
daya (Perencanaan tim mutu dan Tim PMKP)

Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien,

(Perencanaan tim mutu dan Tim PMKP)

Kebijakan penetapan area prirotias dengan

mempertimbangkan 3 H + 1 P (SK Manajemen risiko)
Keputusan Kepala Puskesmas tentang area prirotias (SK
Manajemen risiko)

Rencana program peningkatan mutu klinis pada area prioritas

(rencana tim mutu dan PMKP)

SOP klinis (medis, keperawatan, kebidanan, farmasi, gizi,

dsb)

SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis (SOP

tentang penyusunan SOP)

SK tentang indikator mutu layanan klinis (SK Penetapan

indikator mutu dan kinerja serta penilaian kinerja
Puskesmas)
SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien (SK Tim
PMKP)
SK Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator
mutu klinis dan keselamatan pasien (SK Penetapan
indikator mutu dan kinerja serta penilaian kinerja
Puskesmas)
Penetapan penanggung jawab mutu klinis dan keselamatan
pasien dengan kejelasan uraian tugas (SK TIM PMKP)

SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja tim. (SK
TIM PMKP, dan rencana kerja)
Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota
tim (SK TIM PMKP)
Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program kerja,
monitoring, dan evaluasi (rencana kerja Tim PMKP)

rencana program perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien

SK penanggung jawab untuk memantau pelaksanaan kegiatan

perbaikan (auditor internal) (SK Tim audit internal)
SK, panduan, SOP pendisribusian informasi hasil-hasil
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien (SK Tim PMKP,
Manual Mutu, pedoman manajemen risiko, SOP 2 lokmin, SOP
penyuluhan, SOP konseling)
ningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Dokumen Bukti Observasi

Bukti pertemuan dengan agendanya. Bukti kegiatan
perbaikan mutu di tiap-tiap unit pelayanan klinis (RTM
SMT 1 &2 2017, SMT 1 2018)

Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan

berkala indikator mutu klinis  (Laporan PKP, hasil
analisis)
Bukti kegiatan analisis dan tindak lanjut thd hasil
monitoring dan penilaian mutu/kinerja klinis (mOnev tim
mutu)

Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD,

KTC, KPC, KNC, analisis dan tindak lanjutnya
(Manajemen risiko)

 Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC

(FMEA & RCA)
Bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko
pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu
kasus), disusun register risiko pelayanan klinis (FMEA &
RCA)
 Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko, disusun
register risiko pelayanan klinis (FMEA di register risiko)
Bukti analisis dan Tindak lanjut terhadap insiden keselamatan
pasien, dan monitoring serta evaluasi terhadap tindak lanjut yang
dilakukan (analisis , RTL dan TL tim PMKP)
pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan
klinis, bukti pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut (monev
tim PMKP)

penerapan tata nilai dalam pelayanan

klinis

Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam menyusun indicator

perilaku petugas klinis (lokbu bulan nov 2017)

Bukti pertemuan penyusunan program peningkatan mutu klinis

yang melibatkan praktisi klinis (RTM 1 &2 2017, RTM 1 2018)

 Bukti Pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut program

peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien (RTM 1
&2 2017, RTM 1 2018)

Bukti penghitungan dengan kriteria 3 H + 1 P untuk

menentukan area prirotias Hasil identifikasi pemilihan area
prioritas (MANajemen risiko)
Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi
pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan
pasien yang dilaksanakan secara periodik (RTM 1 &2
2017, RTM 1 2018)
Bukti Sosialisasi dan pelatihan peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien (pelatihan BTCLS, PPGD,
Workshop KP)
Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam proses penetapan area
prioritas pelayanan klinis (RTM 1 &2 2017, RTM 1 2018)

Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam proses penyusunan

program peningkatan mutu pada area priroitas (RTM 1 &2 2017,
RTM 1 2018)

 Bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis dan

keselamatan pasien sesuai dengan program yang disusun,
dan pelaksanaan PDCA di tiap-tiap unit (perencanaan
kegiatan bulanan masing- masing unit pelayanan)
Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan program mutu klinis
dan keselamatan pasien, dan evaluasi terhadap pelaksanaan
PDCA di tiap unit pelayanan (RTM 1 &2 2017, RTM 1
2018)

Pertemuan-pertemuan penyusunan sop klinis (Lokbul

bulan jan 2017)

Referensi yang digunakan untuk menyusun sop.Dokumen

SOP mencantumkan referensi yang menjadi acuan (dok.
Ekternal: pedoman dr kemenkes dan internal :
pedoman penyelenggaraan pelayanan kesehatan)
Referensi yang digunakan untuk menyusun sop (dok.
Ekternal: pedoman dr kemenkes dan internal :
pedoman penyelenggaraan pelayanan kesehatan)

Bukti proses penyusunan standar/prosedur layanan klinis

(Lokbul bulan jan 2017)

Bukti pertemuan penyusunan indiaktor (Lokbul des 2017)

Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup
aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis,
penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran
mutu layanan klinis (Daftar tilik SOP , hasil monev Tim
PMKP)

 Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti

monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan
klinis (Capaian lap bulanan indikator pelayanan klinis)

bukti pertemuan penyusunan indikator dan dasar penetapan

target pada pertemuan tersebut. (Lokbul des 2017)

Bukti pertemuan penyusunan indikator melibatkan praktisi klinis

(Lokbul des 2017)

Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien secara periodik (Daftar tilik SOP ,
hasil monev Tim PMKP)

Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis

(Daftar tilik SOP , lap bulanan capain indikator klinis,
hasil monev Tim PMKP)
Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien (RTM 1 &2
2017, RTM 1 2018)
Bukti-bukti pelaksanaan kegiatan tim mutu (RTM 1 &2 2017,
RTM 1 2018)

Bukti-bukti pelaksanaan program peningkatan mutu klinis dan

keselamatan pasien

bukti pengumpulan data monitoring mutu/kinerja pelayanan

klinis dan keselamatan pasien (RTM 1 &2 2017, RTM 1 2018)

bukti analisis terhadap masalah mutu klinis dan keselamatan

pasien (RTM 1 &2 2017, RTM 1 2018)

bukti analisis penyebab masalah (RTM 1 &2 2017, RTM 1 2018)

kejelasan penanggung jawab untuk tiap kegiatan program

peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien (rencana kerja
dan KAK Tim PMKP)

Tindak lanjut hasil audit internal terhadap pelayanan klinis

Bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien (tempat 2 pelayanan yang sudah
dirubah untuk Keselamatan pasien dan meminimalkan risiko)

bukti pelaksanaan evaluasi penilaian kinerja pelayanan klinis dan

keselamatan pasien (RTM 1 &2 2017, RTM 1 2018)

bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja pelayanan

klinis dan keselamatan pasien dalam bentuk
perubahan/perbaikan SOP (bila ada perubahan SOP kalau tidak
ada tidak usah)

bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu

klinis dan keselamatan pasien

bukti pelaksanaan sosialiasiasi Lokbul)

bukti pelaksanaan evaluasi terhadap kegiatan sosialisasi (lokbul

bulan berikutnya)
bukti pelaporan hasil peningkatan mutu ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
 Wawancara Simulasi
bagaimana peran anda dalam
peningkatan mutu
tata nilai dalam pelayanan klinis penerapan tata nilai
dalam pelayanan
klinis

Bagaimana proses penetapan area

prioritas
pemahaman pentingnya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien dalam
pelayanan klinis

Proses penyusunan SOP klinis

pertimbangan dalam menetapkan target
untuk tiap indikator

simulasi identifikasi
pasien, simulasi cuci
tangan, simulasi
asesmen jatuh,
simulasi
pemasangan gelang,
dsb
 simulasi identifikasi
pasien, simulasi cuci
tangan, simulasi
asesmen jatuh,
simulasi
pemasangan gelang,
dsb

pertimbangan-perteimbangan dalam
menyusun program mutu klinis dan
keselamatan pasien
Kriteria 1.1.2.
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap
tanggapan masyarakat tentang mutu
pelayanan

Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang
dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas
untuk menjamin bahwa pelaksana
melaksanakan kegiatan sesuai dengan
perencanaan operasional.

1.2.3.
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk
memfasilitasi kemudahan akses
masyarakat terhadap pelayanan.
Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas dengan pihak terkait,
sehingga terjadi efisiensi dan menjamin
keberlangsungan pelayanan.

EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung

koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan
pelayanan
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan
tertib administrasi, dan dukungan
tehnologi sehingga pelaksanaan
pelayanan minimal dari kesalahan, tidak
terjadi penyimpangan maupun
keterlambatan.

Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk
menerima keluhan dan umpan balik dari
pengguna pelayanan, maupun pihak
terkait tentang pelayanan dan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan
penilaian kinerja yang dilakukan oleh
Pimpinan Puskesmas dan Pelanggung
jawab Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk
melakukan penilaian kinerja

KRITERIA 2.3.6.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai
apakah kinerja Puskesmas sejalan
dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.

KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa
Pimpinan Puskesmas mengarahkan
dan mendukung Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan
tanggung jawab mereka.

EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran

kinerja pelayanan untuk mencapai
tujuan yang ditetapkan.

EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan

pelaporan yang dibakukan.

KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab
Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana kegiatan untuk
memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk

memfasilitasi peran serta
masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya
Puskesmas.

KRITERIA 2.3.9.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk
memperoleh umpan balik dari
pelaksana kegiatan kepada
Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pimpinan
Puskesmas untuk perbaikan kinerja
dan tindak lanjut.

KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual)
mutu dan/atau panduan mutu/kinerja
Puskesmas.

EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja

penyelenggaraan untuk tiap Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang
pelaksanaan komunikasi internal di
semua tingkat manajemen.

KRITERIA 2.3.15.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme
penggunaan anggaran dalam
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.

EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.

KRITERIA 2.3.16.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai
dengan standar, peraturan yang
berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana
operasional.
KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan
informasi yang harus tersedia di
Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan,
penyimpanan, dan retrieving
(pencarian kembali) data.

KRITERIA 2.6.1.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan
sarana dan peralatan Puskesmas.

EP 6 6. Ada program kerja kebersihan

lingkungan Puskesmas.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan
kendaraan, baik roda empat
maupun roda dua.

KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan
asupan dari pengguna tentang kinerja
Puskesmas.

KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja
yang dikumpulkan secara periodik untuk
menilai peningkatan kinerja pelayanan.
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut
dikomunikasikan dan dikoordinasikan
kepada lintas program dan lintas sektor
terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
kebijakan yang mewajibkan Penanggung
jawab dan Pelaksana UKM Puskesmas
untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat dan sasaran dalam survei
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi pelaksanaan
UKM Puskesmas.

KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
peraturan, kebijakan, dan prosedur yang
menjadi acuan pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
KRITERIA 5.6.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung
jawab UKM Puskesmas melakukan
monitoring sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan.
KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian
EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.

KRITERIA 7.1.3.
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi
petugas di ruang pendaftaran dengan unit
lain/ unit terkait agar pasien/ keluarga
pasien memperoleh pelayanan
KRITERIA 7.2.1.
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada
menjamin tidak terjadi pengulangan
yang tidak perlu

KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa
saja yang dibutuhkan dalam pengkajian
dan harus dicatat dalam rekam medis

EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas

kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi
tersebut secara tepat waktu

KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan
kebutuhan emergensi.
KRITERIA 7.3.1.
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi
yang profesional untuk melakukan
kajian jika diperlukan penanganan secara
tim

EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang

digunakan menjamin keamanan pasien
dan petugas

KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang
jelas untuk menyusun rencana layanan
medis dan rencana layanan terpadu jika
diperlukan penanganan secara tim.

KRITERIA 7.4.2.
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien

KRITERIA 7.4.4.
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut
KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas
serta jejaring fasilitas rujukan

KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara
langsung semua pasien selalu dimonitor
oleh staf yang kompeten.

EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan

monitor sesuai dengan kondisi pasien.

KRITERIA 7.6.2.
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat
(emergensi)
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien berisiko tinggi

KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan
pemberian obat/cairan intravena
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur
yang baku
KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur
untuk mengidentifikasi keluhan
pasien/keluarga pasien sesuai dengan
kebutuhan dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan

KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur
untuk menghindari pengulangan yang
tidak perlu dalam pelaksanaan layanan

EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur

untuk menjamin kesinambungan
pelayanan

KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan.

KRITERIA 7.7.1.
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur
yang jelas

KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
pasien/keluarga pasien
KRITERIA 8.1.2.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur
untuk permintaan pemeriksaan,
penerimaan spesimen, pengambilan dan
penyimpan spesimen
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi
(misalnya spesimen sputum, darah dan
lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung
diri bagi petugas laboratorium

KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan
waktu yang diharapkan untuk laporan
hasil pemeriksaan.
KRITERIA 8.1.4.
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes

EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh

siapa dan kepada siapa hasil yang kritis
dari pemeriksaan diagnostik harus
dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa
yang dicatat di dalam rekam medis
pasien

KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan
bahan lain yang harus tersedia

EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain

tersedia, dan ada proses untuk
menyatakan jika reagen tidak tersedia

EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang

dilaksanakan untuk mengevaluasi
semua reagensia agar memberikan hasil
yang akurat dan presisi
KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
KRITERIA 8.1.7.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur
pengendalian mutu pelayanan
laboratorium

KRITERIA 8.1.8.
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur
tertulis tentang penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya

KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan
untuk menilai dan mengendalikan
penyediaan dan penggunaan obat

EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang

menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada

EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan

selama tujuh hari dalam seminggu dan
24 jam pada Puskesmas yang
memberikan pelayanan gawat darurat
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang
berhak memberikan resep

EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang

menyediakan obat dengan persyaratan
yang jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang
diberi kewenangan dalam penyediaan
obat tidak dapat dipenuhi, petugas
tersebut mendapat pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses
peresepan, pemesanan, dan pengelolaan
obat

EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga

tidak terjadinya pemberian obat yang
kedaluwarsa kepada pasien

EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak

menuliskan resep untuk obat-obat
tertentu (misal psikotropika dan
narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur
penggunaan obat-obatan pasien rawat
inap, yang dibawa sendiri oleh pasien/
keluarga pasien
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan
obat

EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan obat yang
kedaluwarsa/rusak
KRITERIA 8.2.4.
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur
untuk mencatat, memantau, dan
melaporkan bila terjadi efek samping
penggunaan obat dan KTD, termasuk
kesalahan pemberian obat

KRITERIA 8.2.6.
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan
bagaimana obat emergensi disimpan,
dijaga dan dilindungi dari kehilangan
atau pencurian

KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang
konsisten dan sistematis

EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi

diagnosis dan terminologi yang disusun
oleh Puskesmas (minimal 10 besar
penyakit)

EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-

singkatan yang digunakan dalam
pelayanan sesuai dengan standar
nasional atau lokal
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
akses petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi
yang dibutuhkan dilaksanakan sesuai
dengan tugas dan tanggung jawab

EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi

tersebut mempertimbangkan tingkat
kerahasiaan dan keamanan informasi

KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis
bagi setiap pasien dengan metoda
identifikasi yang baku

EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan,

dan dokumentasi memudahkan petugas
untuk menemukan rekam pasien tepat
waktu maupun untuk mencatat
pelayanan yang diberikan kepada pasien

EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur

penyimpanan berkas rekam medis
dengan kejelasan masa retensi sesuai
peraturan perundangan yang berlaku.
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.

EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani

masalah listrik/api apabila terjadi
kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur
inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan
perbaikan

EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan,

dan perbaikan alat dilakukan sesuai
dengan prosedur dan jadwal yang
ditetapkan
KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan
dan penggunaan bahan berbahaya

EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur

pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
untuk memisahkan alat yang bersih dan
alat yang kotor, alat yang memerlukan
sterilisasi, alat yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai),
serta alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk peletakannya

EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat

yang perlu disterilkan
KRITERIA 8.6.2.
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penggantian dan perbaikan alat yang
rusak agar tidak mengganggu pelayanan

KRITERIA 8.7.1.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga
untuk memberikan pelayanan yang
sesuai dengan kewenangan

KRITERIA 8.7.4.
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut
diberi kewenangan khusus, dilakukan
penilaian terhadap pengetahuan dan
keterampilan yang terkait dengan
kewenangan khusus yang diberikan
SK, Panduan, SOP komunikasi dengan masyarakat untuk mendapat umpan
balik dari masyarakat (lihat pada 1.1.1) (SK Media Komunikasi, SK
Komunikasi dan Koordinasi, Pedoman penyelenggaraan pelayanan
kesehatan di Puskesmas, Panduan Identifikasi kebutuhan & harapan, SOP
2nya)

SK, Panduan, SOP monitoring kinerja (SK monitoring &evaluasi, pedoman

penyelenggaraan pelayanan kesehatan, SOP monitoring dan SOP evaluasi)

Kebijakan, panduan, SOP komunikasi dengan masyarakat (lihat 1.1.1 EP 3) (SK

Komunikasi & Koordinasi, Pedoman penyelenggaraan pelayanan,
SOPLokmin, SOP MMD, SOP Pembinaan)

SK, panduan , dan SOP koordinasi (SK Komunikasi & Koordinasi,

Pedoman penyelenggaraan pelayanan, SOPLokmin, SOP MMD,
SOP Pembinaan)

SK, panduan , dan SOP koordinasi (lihat EP 1) (SK Komunikasi & Koordinasi,
Pedoman penyelenggaraan pelayanan, SOPLokmin, SOP MMD, SOP
Pembinaan)

Kebijakan tentang kewajiban menjalankan tertib administrasi dalam

penyelenggaraan pelayanan dan administrasi manajemen,ketersediaan, SOP
tentang penyelenggaraan program, SOP tentang penyelenggaraan
pelayanan, SOP tentang tertib administrasi (misalnya tertib administrasi
surat menyurat, tertib adminstrasi keuangan, tertib adminstrasi
kepegawaian, tertib administrasi logistic) (SK Penyelenggaraan Pelayanan
Kesehatan di Puskesmas, Pedoman Penyelenggaraan pelayanan kesehatan,
SOP2 kegiatan)
SK, panduan. SOP komunikasi dengan masyarakat (lihat 1.1.1 EP 3 dan 1.1.2)
(SK Media Komunikasi, SK Komunikasi dan Koordinasi, Pedoman
penyelenggaraan pelayanan kesehatan, Panduan Identifikasi kebutuhan &
harapan, SOP 2nya)

SK, Panduan, SOP penilaian kinerja (SK Penetepan Indikator mutu &kinerja
serta penilaian kinerja, Pedoman penyelenggaraan pelayanan kesehatan,
SOP Penilaian Kinerja)

SK tentang indikator-indikator yang digunakan untuk penilaian kinerja

(SK Penetepan Indikator mutu &kinerja serta penilaian kinerja,
Pedoman penyelenggaraan pelayanan kesehatan, SOP Penilaian
Kinerja)

Kebijakan, panduan, dan SOP tentang penilaian kinerja

(tahunan) yang menjelaskan dilakukannya penilaian kesesuaian
pencapaian kinerja puskesmas terhadap visi, misi, tujuan, tata
nilai Puskesmas ( SK Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan,
Pedoman Penyelenggaraan, SOP Penilaian KInerja
Puskesmas)

Kebijakan yang mewajibkan dilaksanakan pengarahan, panduan

dan SOP pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun oleh
Penanggung jawab program dalam ( SK Penyelenggaraan
Pelayanan Kesehatan, Pedoman Penyelenggaraan, SOP
Pembinaan)

Kebijakan, panduan, SOP monitoring kinerja dan evaluasi kinerja

(lihat 1.1.5 dan 1.3.1) (SK monitoring &evaluasi, panduan
penyelenggaraan pelayanan kesehatan, SOP monitoring dan
SOP evaluasi)

Kebijakan, panduan, dan SOP pencatatan dan pelaporan. (SK

dan pedoman Penyelenggaraan pelayanan kesehatan, SOP
Pencatatan dan pelaporan)
Kebijakan yang menjelaskan bahwa pimpinan puskesmas,
penanggung jawab, dan pelaksana wajib memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat (SK Penyelenggaraan pelayanan kesehatan,
pedoman penyelenggaraan, KAK Program dan pelayanan)

Panduan dan SOP fasilitasi peran serta masyarakat dalam

pembangunan berwawasan kesehatan (Pedoman
Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan, SOP SMD, SOP
MMD, SOP kegiatan yang dilaksanakan oleh kader==>
Penimbangan, penyuluhan)

Kebijakan, panduan dan SOP tentang penyampaian umpan balik

(pelaporan) dari pelaksana kepada Penanggung jawab program
dan pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja. (SK dan
pedoman penyelenggaraan pelayanan kesehatan, SOP
lokmin, SOP Pembinaan)

Panduan (manual) mutu Puskesmas, Pedoman Pelayanan

Puskesmas, Pedoman/Kerangka acuan Penyelenggaraan UKM
(pedoman penyelenggaraan pelayanan kesehatan, manual
mutu)
Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk masing-
masing Upaya Puskesmas (pedoman penyelenggaraan
pelayanan kesehatan)

Kebijakan Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal.

(komunikasi internal bisa dilakukan melalui pertemuan/lokakarya
mini/pengarahan, maupun pemanfaatan tehnologi informasi)
(lihat 1.2.5. EP 1) (SK Komunikasi & Koordinasi, Pedoman
Penyelenggaraan pelayanan kesehatan, SOP Lokmin
Bulanan & Linsek)
Panduan penggunaan anggaran. (Pedoman penyeenggaraan
pelayanan kesehatan)

Panduan pembukuan anggaran. (Pedoman penyelenggaraan

pelayanan kesehatan)

Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana anggaran,

dokumen proses pengelolaan keuangan. (Pedoman
penyelenggaraan pelayanan kesehatan, RUK, RKA, RPK)

SK Kepala Puskesmas tentang jenis data dan informasi yang

perlu disediakan di Puskesmas (SK Penyelenggaraan
pelayanan kesehatan)
Panduan pengelolaan data/informasi, SOP pengelolaan data dan
informasi: SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving
(pencarian kembali) data. (Pedoman penyelenggaraan
pelayanan kesehatan, SOP pengumpulan data, SOP
penyimpanan data, SOP Pencarian kembali data)

Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program

pemeliharaan (Pedoman Penyelenggaraan pelayanan
kesehatan)
Program kerja kebersihan lingkungan puskesmas(Pedoman
Penyelenggaraan pelayanan kesehatan)
Program kerja pemeliharaan kendaraan (Pedoman
Penyelenggaraan pelayanan kesehatan)

Kebijakan, panduan, SOP untuk mendapat umpan balik dari penggunan (lihat
1.1.1. EP 3 dan 1.1.2. dan 1.2.6) (SK Media Komunikasi, SK Komunikasi dan
Koordinasi, Pedoman penyelenggaraan pelayanan keehatan , Panduan
Identifikasi kebutuhan & harapan, SOP 2nya)

SK penentapan indikator mutu dan kinerja (lihat 1.3.1) (SK Penetepan

Indikator mutu &kinerja serta penilaian kinerja, Pedoman penyelenggaraan
pelayanan kesehatan, SOP Penilaian Kinerja)
 REGULASI
Pedoman/SOP koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas
sektor. (Pedoman Penyelenggaraan pelayanan kesehatan, SOP
lokbul, SOP Lokmin Linsek, SOP MMD)

 SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Penanggung jawab UKM

Puskesmas dan pelaksana untuk memfasilitasi peran serta masyarakat.
(SK Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan )

SK dan SOP Kepala Puskesmas tentang pengelolaan dan pelaksanaan

masing-masing UKM Puskesmas.(lihat 2.3.11) (SK penyelenggaraan
pelayanan kesehatan, SOP2 program)

Panduan dan SOP monitoring pelaksanaan program kegiatan UKM.

(pedoman penyelenggaraan pelayanan kesehatan, SOP monitoring,
SOP Evaluasi)

REGULASI
SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Pelayanan Klinis (mulai dari
pendaftaran sampai dengan pemulangan dan rujukan), Panduan
pendaftaran, SOP pendaftaran (SK Penyelenggaraan pelayanan, SOP
Pendaftaran)

Kebijakan, panduan, SOP koordinasi dalam pelayanan klinis (SK Komunikasi &
koordinasi, Pedoman penyelenggaraan pelayanan kesehatan, SOP Lokbul)
Dalam kebijakan pelayanan klinis agar tercantum keharusan praktisi
klinis untuk tidak melakukan pengulangan yang tidak perlu baik dalam
pemeriksaan penunjang maupun pemberian terapi. SOP pengkajian
mencerminkan pencegahan pengulangan yang tidak perlu (pedoman
penyeenggaraan pelayanan kesehatan, SOP Kajian pelayanan)

Kebijakan yang menetapkan informasi yang harus ada pada rekam medis
(Pedoman penyelengaraan pelayanan kesehatan, SOP pengisian rekam
medik)

Kebijakan, panduan, SOP koordinasi dan komunikasi tentang informasi

kajian kepada petugas/unit terkait (SK Komunikasi & koordinasi,
Pedoman penyelenggaraan pelayanan kesehatan, SOP Konseling,
SOP Askep)

Pedoman/SOP Triase (Pedoman penyelenggaraan pelayanan

kesehatan, SOP triase)
Dalam SK Ka Puskesmas tentang kebijakan SOP penangan kasus yang
membutuhkan penanganan secara tim antar profesi bila dibutuhkan
(termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/home care)
pelayanan klinis memuat :”jika diperlukan pananganan secara tim wajib
dibentuk tim kesehatan antar profesi” (SK & Pedoman
penyelenggaraan pelayanan kesehatan, SOP Home Care)

SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal pelaksanaan, SOP sterilisasi

peralatan yang perlu disterilkan. SOP Pemeliharaan gedung, SOP Sterilisasi
alat: boiling, outoclave, desinfektan,dll)
Kebijakan pemeliharaan sarana dan peralatan, dan kebijakan menjamin
keamanan peralatan yang digunakan termasuk tidak boleh menggunakan
ulang (reuse) peralatan yang disposable. (SK Penyelenggaraan pelayanan
kesehatan di Puskesmas)

Kebijakan pelayanan klinis memuat Kebijakan penyusunan rencana

layanan. SOP penyusunan rencana layanan medis. SOP penyusunan
rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim. (SK
Penyelenggaraan pelayanan kesehatan, SOP pelayanan terpadu)

Dalam kebijakan pelayanan klinis memuat bagaimana proses

penyusunan rencana layanan dilakukan dengan mempertimbangkan
kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya
pasien. Form kajian kebutuhan biologis, psikologis, social, spiritual, dan
tata nilai dalam rekam medis pasien (pedoman penyelenggaraan
pelayanan pasien

Kebijakan, panduan dan SOP informed consent (SK dan Pedoman

penyelenggaraan pelayanan kesehatan di Puskesmas)
Kebijakan, panduan, dan SOP rujukan (dalam panduan rujukan disebutkan
kriteria rujukan) (SK & Pedoman Penyelenggaraan pelayanan kesehatan di
Puskesmas, SOP rujukan internal dan SOP rujukan eksternal)

Perhatikan dalam kebijakan/panduan rujukan apakah ada ketentuan untuk

melakukan monitoring kondisi pasien pada pasien yang dirujuk (pedoman
penyelenggaraan pelayanan kesehatan di Puskesmas, form pemantauan
kasus yang perlu dipantau oleh RS & PKM)

Perhatikan dalam kebijakan/panduan rujukan apakah ada persyaratan

kompetensi untuk petugas klinis yang mendampingi selama proses rujukan
(Pedoman penyelenggaraan pelayanan kesehatan )

Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan tentang penanganan

pasien gawat darurat,SOP penanganan pasien gawat darurat (SK
Penyelenggaraan pelayanan kesehatan di Puskesmas)
Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan tentang penanganan
pasien berisiko tinggi.SOP penanganan pasien berisiko tinggi (SK
Penyelenggaraan pelayanan kesehatan di Puskesmas)

Kebijakan, panduan, dan SOP pemberian obat/cairan intravena (SK

&Pedoman penyelenggaraan pelayanan kesehatan, SOP pemasangan infus,
SOP Injeksi intra vena)

Kebijakan. panduan dan SOP identifikasi keluhan pasien dan

penanganan keluhan (lihat 1.2.6. EP 1) SK Media Komunikasi, SK
Komunikasi dan Koordinasi, Pedoman penyelenggraan pelayanan
kesehatan, Panduan Identifikasi kebutuhan & harapan, SOP 2nya)
SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan pelayanan klinis/pedoman
pelayanan kinis memuat kewajiban untuk menghindari pengulangan
yang tidak perlu, antara lain dengan cara: penulisan lengkap dalam
rekam medis: semua pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan dan
pengobatan yang diberikan pada pasien dan kewajban perawat dan
petugas kesehatan lain untuk mengingatkan pada dokter jika terjadi
pengulangan yang tidak perlu. Dalam SOP layanan klinis memuat jika
terjadi pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan, atau
pemberian obat, petugas kesehatan wajib memberitahu kepada dokter
yang bersangkutan. (SK & Pedoman Penyelenggaraan pelayanan
kesehatan di Puskesmas)

SK Kepala Puskesmas tentang pelayanan klinis, pedoman pelayanan

klinis juga memuat kewajiban untuk menjamin kesinambungan dalam
pelayanan.SOP-SOP layanan klinis yang berisi alur pelayanan klinis,
pemeriksaan penunjang, pengobatan/tindakan dan rujukan yang
menjamin kesinambungan layanan (SK & Pedoman Penyelenggaraan
pelayanan kesehatan di Puskesmas, SOP2 Klinis)

Kebijakan, panduan, SOP penolakan/tidak melanjutkan pengobatan (SK &

Pedoman Penyelenggaraan pelayanan kesehatan di Puskesmas, SOP
Penolakan melanjutkan pengobatan)

Kebijakan dan SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas.

SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di Puskesmas.SK
tentang persyaratan tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan
melakukan sedasi (SK & Pedoman Penyelenggaran pelayanan
kesehatan di Puskesmas, SOP Anesthesi Lokal dan sedasi, SOP
anesthesi infiltrasi, SOP Blok anestesi)

Kebijakan/pedoman pelayanan klinis memuat kewajiban praktisi klinis

untuk melakukan penyuluhan dan pendidikan pasien. (SK & Pedoman
penyelenggaraan pelayanan kesehatan)

Kebijakan/panduan pelayanan laboratorium (SK & Pedoman

penyelenggaraan pelayanan kesehatan dan SOP permintaan
pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan
specimen
Kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk kebijakan pemeriksaan
lab yang berisiko tinggi) SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko
tinggi (SK & Pedoman penyelenggaraan pelayanan kesehatan)

Kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk kebijakan keselamatan

kerja, dan kewajiban penggunaan APD) SOP kesehatan dan
keselamatan kerja bagi petugas (SK & Pedoman penyelenggaraan
pelayanan kesehatan, SOP Pemakaian APD)

Kebijakan pelayanan lab memuat waktu penyampaian laporan hasil

pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan lab cito (SK & Pedoman
penyelenggaraan pelayanan kesehatan di Puskesmas)

panduan/SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis

memuat nilai ambang kritis untuk tiap tes (pedoman penyelnggaraan
pelayanan kesehatan, SOP judulnya sama dengan EP.1)
Panduan/SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis,
memuat siapa dan kepada siapa hasil kritis dilaporkan (pedoman
penyelnggaraan pelayanan kesehatan, SOP judulnya sama dengan
EP.1)
Panduan/SOP pelaporan hasil lab kritis menyebutkan bagaimana
pencatatan hasil lab kritis tersebut pada rekam medis (pedoman
penyelnggaraan pelayanan kesehatan, SOP judulnya sama dengan
EP.1)

Kebijakan pelayana lab memuat juga kebijakan tentang jenis reagensia

esensial dan bahan lain yang harus tersedia (SK & Pedoman
penyelenggaraan pelayanan kesehatan di Puskesmas)
Kebijakan pelayanan lab memuat juga tentang menyatakan kapan
reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk melakukan order) (SK
& Pedoman penyelenggaraan pelayanan kesehatan di Puskesmas)

Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi, (SK & Pedoman

penyelenggaraan pelayanan kesehatan di Puskesmas)

Kebijakan tentang rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan

laboratorium (SK & Pedoman penyelenggaraan pelayanan kesehatan di
Puskesmas)
Mewajibkan lab yang bekerja sama untuk mencantumkan rentang nilai
(lihat pada dokumen PKS) (Pedoman penyelenggaraan pelayanan
kesehatan di Puskesmas)
Kebijakan/panduan pelayanan lab memuat ketentuan tentang
pengendalian mutu laboratorium. SOP pengendalian mutu laboratorium
(prosedur PMI, prosedur PME, dan Prosedur PDCA)(SK & Pedoman
penyelenggaraan pelayanan kesehatan di Puskesmas, SOP PME,
SOP PMI)

Kebijakan pelayanan lab didalamnya memuat kebijakan penanganan

dan pembuangan bahan berbahaya. SOP tentang penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya (SK & Pedoman penyelenggaraan
pelayanan kesehatan di Puskesmas, SOP pengelolaan limbah
medis)

Kebijakan/Panduan pelayanan farmasi, yang didalamnya memuat

metoda untuk menilai, mengendalikan penyediaan dan penggunaan
obat.SOP penilaian dan pengendalian penyediaan dan penggunaan obat
(SK & Pedoman penyelenggaraan pelayanan kesehatan di
Puskesmas, SOP Pengelolaan Obat))

Kebijakan Pelayanan farmasi yang didalamnya memuat kebijakan untuk

menjamin ketersediaan obat. SOP tentang penyediaan obat yang
menjamin ketersediaan obat (contoh: dalam SOP menyebutkan bila stok
minimal mencapai batas ambang, maka pengadaan harus dilakukan, jika
sampai obat tidak ada dalam stok, apa yang harus dilakukan) (SK &
Pedoman penyelenggaraan pelayanan kesehatan di Puskesmas,
SOP Pengelolaan Obat)

Kebijakan pelayanan farmasi yang di dalamnya memuat jam buka

pelayanan farmasi. Untuk puskesmas dengan pelayanan gawat darurat
buka pelayanan obat 24 jam (SK & Pedoman penyelenggaraan
pelayanan kesehatan di Puskesmas)

Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat ketentuan

tentang siapa saja petugas yang berhak memberi resep (SK & Pedoman
penyelenggaraan pelayanan kesehatan di Puskesmas,)

Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat tentang petugas

yang berhak menyediakan obat (SK & Pedoman penyelenggaraan
pelayanan kesehatan di Puskesmas,)
Kebijakan pelayanan faramasi yang didalamnya memuat ketentuan
tentang petugas yang diberi kewenangan dalam penyediaan obat jika
petugas yang memenuhi persyaratan tidak ada, dan kewajiban untuk
mengikuti pelatihan khusus (SK & Pedoman penyelenggaraan
pelayanan kesehatan di Puskesmas, SK pendelegasian wewenang)
Kebijakan pelayanan farmasi memuat ketentuan tentang peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat. SOP peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat (SK & Pedoman penyelenggaraan pelayanan
kesehatan di Puskesmas,)
Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat tentang
larangan memberikan obat kadaluwarsa, dan upaya untuk meminalkan
adanya obat kadaluwarsa dengan system FIFO dan FEFO.SOP
penyiapan obat/pemberian obat pada pasien,memuat: dilakukan
pengecekan apakah obat yang diberikan kadaluwarsa atau tidak untuk
menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluwarsa, (SK &
Pedoman penyelenggaraan pelayanan kesehatan di Puskesmas,)

Kebijakan pelayanan faramasi yang didalamnya memuat ketentuan yang

berhak meresepkan obat-obat psikotropika dan narkotika. SOP
peresepan psikotropika dan narkotika (SK & Pedoman
penyelenggaraan pelayanan kesehatan di Puskesmas,)
Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat ketentuan
tentang rekonsiliasi obat.SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri
oleh pasien/keluarga (SK & Pedoman penyelenggaraan pelayanan
kesehatan di Puskesmas,)

Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat tenteng persyaratan

penyimpanan obat. SOP penyimpanan obat (SK & Pedoman
penyelenggaraan pelayanan kesehatan di Puskesmas,)

Kebijakan, panduan, SOP penanganan obat kadaluwarsa/rusak (SK &

Pedoman penyelenggaraan pelayanan kesehatan di Puskesmas,)

Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat ketentuan

tentang pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, dan
KTD. SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat,
KTD, (SK & Pedoman penyelenggaraan pelayanan kesehatan di
Puskesmas, SOP Pencatatan dan pelaporan, SOP KTD))
Kebijakan pelayanan farmasi didalamnya memuat ketentuan tentang
penyediaan dan penyimpanan, monitoring dan penggantian obat emergensi.
SOP penyediaan obat, SOP penyimpanan obat , SOP monitoring, dan SOP
penggantian obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat emergensi di
unit pelayanan (SK & Pedoman penyelenggaraan pelayanan kesehatan di
Puskesmas,)

SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang

digunakan (SK & Pedoman penyelenggaraan pelayanan kesehatan
di Puskesmas, didalamnya ada ICD 10 dan 155 penyakit)

SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang

digunakan (SK & Pedoman penyelenggaraan pelayanan kesehatan
di Puskesmas, didalamnya ada ICD 10 dan 155 penyakit)

Keputusan tentang pembakuan singkatan (SK & Pedoman

penyelenggaraan pelayanan kesehatan di Puskesmas, didalamnya
ada ICD 10 dan 155 penyakit, daftar singkatan)

Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi tentang ketentuan

akses terhadap rekam medis, Pedoman pengelolaan rekam mdis, dan SOP
tentang akses terhadap rekam medis (SK & Pedoman penyelenggaraan
pelayanan kesehatan di Puskesmas, SOP pendistribusian Rekam medis,
SOP penyimpanan rekam medis, SOP pengisian rekam medis)
Ketetapan tentang pemberian hak akses kepada praktisi kesehatan yang
boleh mengakses (SK & Pedoman penyelenggaraan pelayanan kesehatan di
Puskesmas,)

Cek apakah dalam kebijakan atau pedoman pengelolaan rekam medis bahwa
ada ketentuan bahwa hak akses mempertimbangkan kerahasiaan dan
keamanan (SK & Pedoman penyelenggaraan pelayanan kesehatan di
Puskesmas,)

Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi ketentuan

tentang keharus tiap pasien mempunyai satu rekam medis dan metode
identifikasi pasien (minimal dua cara identifikasi yang relative tidak
berubah) (SK & Pedoman penyelenggaraan pelayanan kesehatan di
Puskesmas,)

Cek apakah dalam Kebijakan pengelolaan rekam medis didalamnya

memuat tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam
medis (SK & Pedoman penyelenggaraan pelayanan kesehatan di
Puskesmas,)

Cek apakah dalam Kebijakan pengelolaan rekam medis didalamnya

berisi tentang ketentuan penyimpanan rekam medis, dan SOP
penyimpanan rekam medis (SK & Pedoman penyelenggaraan
pelayanan kesehatan di Puskesmas,)

Cek apakah dalam Kebijakan pengelolaan rekam medis didalamnya

memuat tentang ketentuan tentang isi rekam medis (SK & Pedoman
penyelenggaraan pelayanan kesehatan di Puskesmas,)

Program/jadual pemantauan fisik lingkungan puskesmas. SOP pemantauan

fisik lingkungan puskesmas (SK & Pedoman penyelenggaraan pelayanan
kesehatan di Puskesmas,)

Program pelatihan penanggulangan kebakaran. SOP penanggulangan

kebakaran (SK & Pedoman penyelenggaraan pelayanan kesehatan di
Puskesmas,)
SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan
(SK & Pedoman penyelenggaraan pelayanan kesehatan di
Puskesmas, SOP Monitoring, SOP Sterilisasi alat, SOP
Pemeliharaan alat sesuai dengan jenis alatnya contoh ; SOP
Pemeliharaan Dental Unit, SOP Perbaikan jika ada alat yang bisa
diperbaiki)

Program/jadual pemeliharaan alat (Pedoman penyelenggaran pelayanan

kesehatan)

SK, Panduan pengelolaan bahan berbahaya dan SOP inventarisasi,

pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya (SK &
Pedoman penyelenggaraan pelayanan kesehatan di Puskesmas,
SOP Pengelolaan bahan berbahaya)

SK, Panduan, dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah

berbahaya (SK & Pedoman penyelenggaraan pelayanan kesehatan
di Puskesmas, SOP Pengelolaan limbah medis)

Kebijakan pengelolaan alat yang habis digunakan, yang didalamnya

berisi ketentuan tentang pemilahan alat yang bersih dan kotor, sterilisasi
alat, peralatan yang membutuhkan penanganan khusus, dan penempatan
alat.SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, SOP
sterilisasi, SOP penanganan alat yang membutuhkan perawatan
khusus. SOP penyimpanan alat. SOP penyimpanan alat yang
membutuhkan persyaratan khusus (SK & Pedoman
Penyelenggaraan pelayanan kesehatan)

Kebijakan, panduan, dan SOP sterilisasi (SK & Pedoman

Penyelenggaraan pelayanan kesehatan)
Kebijakan pemeliharaan alat yang didalamnya berisi ketentuan sesuai
dengan yang ada pada pokok pikiran antara lain termasuk ketentuan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak.SOP penggantian alat yang
rusak dan SOP perbaikan alat yang rusak (SK & Pedoman
Penyelenggaraan pelayanan kesehatan, SOP Pengusulan alat dan
bahan habis pakai))

Kebijakan, panduan, dan SOP penilaian kualifikasi tenaga dan

penetapan kewenangan (Kebijakan, panduan, dan SOP proses
kredensial) (SK & Pedoman Penyelenggaraan pelayanan kesehatan,
SOP Kredensialing)

Cek dalam kebijakan/panduan kredensial apakah juga mengatur pemberian

kewenangan khusus untuk tenaga kesehatan yang diberi kewenangan khusus
karena tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan, dan
bagaimana proses penilaian thd pengetahuan dan keterampilan yang
bersangkutan (Pedoman Penyelenggaraan pelayanan kesehatan, tentang
kredensialing)
Kriteria 1.1.5.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk
monitoring dan menilai proses
pelaksanaan dan pencapaian hasil
pelayanan.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan
monitoring penyelenggaraan pelayanan
dan tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan
Puskesmas maupun Penanggung jawab
Upaya Puskesmas.
Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan
penilaian kinerja yang dilakukan oleh
Pimpinan Puskesmas dan Pelanggung
jawab Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk
melakukan penilaian kinerja
KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja
yang dikumpulkan secara periodik untuk
menilai peningkatan kinerja pelayanan.
KRITERIA
4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
indikator dan target pencapaian
berdasarkan pedoman/acuan.
KRITERIA 5.5.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
kebijakan evaluasi kinerja tiap UKM
Puskesmas.
KRITERIA 6.1.1.
SK Kepala Puskesmas tentang penetapan
indikator prioritas untuk monitoring dan
menilai kinerja (SK Penetepan Indikator
mutu &kinerja serta penilaian kinerja,
instrumen monev)
SK Kepala Puskesmas tentang penetapan
indikator prioritas untuk monitoring dan
menilai kinerja (SK Penetepan Indikator
mutu &kinerja serta penilaian kinerja, SK
Monev, instrumen monev)
SK, Panduan, SOP penilaian kinerja (SK
Penetepan Indikator mutu &kinerja serta
penilaian kinerja, Pedoman penyelenggaraan
pelayanan kesehatan, SOP Penilaian Kinerja)
SK tentang indikator-indikator yang
digunakan untuk penilaian kinerja (SK
Penetepan Indikator mutu &kinerja serta
penilaian kinerja, Pedoman
penyelenggaraan pelayanan kesehatan,
SOP Penilaian Kinerja)
SK penentapan indikator mutu dan kinerja (lihat
1.3.1) (SK Penetepan Indikator mutu &kinerja
serta penilaian kinerja, Pedoman
penyelenggaraan pelayanan kesehatan, SOP
Penilaian Kinerja)
SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan
target pencapaian kinerja UKM. (SK ttg
Penetapan Indikator Mutu dan kinerja
serta penilaian kinerja Puskesmas)
Kebijakan tentang evaluasi kinerja UKM
(lihat 1.3.1) (SK Indikator mutu dan
kinerja serta penilaian kinerja )
Regulasi
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan SK kebijakan peningkatan kinerja UKM (SK
kebijakan peningkatan kinerja dalam Indikator mutu dan kinerja serta penilaian
kinerja)
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
KRITERIA 6.1.2.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan Kebijakan evaluasi kinerja, Panduan evaluasi
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan kinerja, SOP evaluasi kinerja, SK indikator kinerja
UKM (SK Penetepan indikator mutu dan kinerja
untuk masing-masing UKM Puskesmas serta penilaian kinerja, SOP PKP)
mengacu kepada Standar Pelayanan
Minimal Kabupaten/Kota, dan Kebijakan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan Kebijakan, dan SOP dokumentasi kegiatan
kebijakan dan prosedur pendokumentasian perbaikan kinerja (SK indikator mutu dan kinerja
serta penilaian kinerja, SOP2 yang berhubungan
kegiatan perbaikan kinerja. dengan perbaikan kinerja)

KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau SK ttg indikator untuk monitoring dan evaluasi
dan menilai pelaksanaan layanan klinis. pelayanan klinis (dapat disatukan dengan SK
indikator kinerja, lihat 1.3.1) (SK Penetepan
indikator mutu dan kinerja serta penilaian
kinerja)
Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas untuk menjamin bahwa pelaksana
melaksanakan kegiatan sesuai dengan perencanaan
operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk monitoring dan
menilai proses pelaksanaan dan pencapaian hasil
pelayanan.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring
penyelenggaraan pelayanan dan tindaklanjutnya baik oleh
Pimpinan Puskesmas maupun Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
KRITERIA 2.3.7.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.

KRITERIA 5.5.2.

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan monitoring

kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
terhadap peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.

KRITERIA 5.6.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan monitoring sesuai dengan prosedur
yang ditetapkan.
SK, Panduan, SOP monitoring kinerja (SK monitoring &evaluasi,
pedoman penyelenggaraan pelayanan kesehatan, SOP
monitoring dan SOP evaluasi)

SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator prioritas

untuk monitoring dan menilai kinerja (SK Penetepan
Indikator mutu &kinerja serta penilaian kinerja,
instrumen monev)
SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator prioritas
untuk monitoring dan menilai kinerja (SK Penetepan
Indikator mutu &kinerja serta penilaian kinerja, SK
Monev, instrumen monev)

Kebijakan, panduan, SOP monitoring kinerja dan

evaluasi kinerja (lihat 1.1.5 dan 1.3.1) (SK
monitoring &evaluasi, panduan penyelenggaraan
pelayanan kesehatan, SOP monitoring dan SOP
evaluasi)

SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan

pelaksanaan UKM Puskesmas. (lihat 1.1.5) (SK Monev)

Panduan dan SOP monitoring pelaksanaan program

kegiatan UKM. (pedoman penyelenggaraan pelayanan
kesehatan, SOP monitoring, SOP Evaluasi)
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian
EP 3 3.   Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan masyarakat.

EP 5 5.   Ada perencanaan Puskesmas yang disusun berdasarkan

analisis kebutuhan masyarakat dengan melibatkan masyarakat
dan sektor terkait yang bersifat komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan Pelaksana
Kegiatan menyelaraskan antara kebutuhan dan harapan
masyarakat dengan visi, misi, fungsi dan tugas pokok
Puskesmas
Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya
Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk
perbaikan
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam pengembangan pelayanan,
dan diupayakan pemenuhan kebutuhan sumber daya

Kriteria 1.1.4.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lintas
program dan lintas sektoral.
Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh Pimpinan
Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
menjamin bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai
dengan perencanaan operasional.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap
perencanaan operasional jika diperlukan berdasarkan hasil
monitoring pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
Kriteria 1.2.1
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis pelayanan
yang disediakan oleh Puskesmas dan memanfaatkan jenis-
jenis pelayanan yang disediakan tersebut.
Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program maupun
lintas sektoral mendapat informasi yang memadai tentang
tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan Puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang jelas dan
tepat berkaitan dengan program kesehatan dan pelayanan
yang disediakan oleh Puskesmas kepada masyarakat dan
pihak terkait.
Kriteria 1.2.4.
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama.

EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan rencana

yang disusun
Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam penyelenggaraan
pelayanan dan Upaya Puskesmas dengan pihak terkait,
sehingga terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan
pelayanan.
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah spesifik yang
ada dalam proses penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi dan
pencegahan agar tidak terulang kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah yang potensial
terjadi dalam proses penyelenggaraan pelayanan dan
dilakukan upaya pencegahan.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten mengupayakan
agar pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan tertib dan akurat
agar memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten diberikan kepada
pengguna pelayanan dan pihak terkait.

EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi dalam

pelaksanaan kegiatan pelayanan

Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima keluhan dan
umpan balik dari pengguna pelayanan, maupun pihak terkait
tentang pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan balik.
KRITERIA 2.1.4.
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
Puskesmas yang ada
KRITERIA 2.1.5.
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan
medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

KRITERIA 2.3.2.
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas, tanggung
jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik
KRITERIA 2.3.4.
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap
pengelola dan pelaksana pelayanan
KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata nilai
dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana pelayanan,
dan masyarakat
KRITERIA 2.3.9.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik dari
pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan
kinerja dan tindak lanjut.
KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
diidentifikasi.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi
dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak terkait
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

KRITERIA 2.3.12.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi dan
membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan.
KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam
pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran maupun
monitoring penggunaan anggaran.

KRITERIA 2.4.2.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, misi,
tata nilai, dan tujuan Puskesmas.

KRITERIA 3.1. Elemen Penilaian

EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas.

EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan

dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas berkomitmen
untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara konsisten dan
berkesinambungan.
KRITERIA
4.1.1. Elemen Penilaian
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang
menjadi sasaran.
KRITERIA
4.1.2.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik dari
masyarakat maupun sasaran oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas, pelaksana, lintas
program, dan jika diperlukan dengan lintas sektor terkait.
KRITERIA
4.1.3.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
dan Pelaksana melakukan identifikasi peluang-peluang
inovatif untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk
mengatasi permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi, regulasi,
maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas melalui forum-
forum komunikasi atau pertemuan pembahasan dengan
masyarakat, sasaran kegiatan, lintas program dan lintas sektor
terkait.
KRITERIA
4.2.1.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan diinformasikan kepada
sasaran.
KRITERIA
4.2.2.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada lintas
program terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi yang
disampaikan kepada sasaran, lintas program, dan lintas sektor
terkait.
KRITERIA
4.2.6
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
dan pelaksana memberikan informasi umpan balik kepada
masyarakat atau sasaran tentang tindak lanjut yang telah
dilakukan untuk menanggapi keluhan.
KRITERIA 5.1.3.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut dikomunikasikan
kepada pelaksana, sasaran, lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi yang
diberikan kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas
sektor terkait untuk memastikan informasi tersebut dipahami
dengan baik.

KRITERIA 5.1.4
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengkomunikasikan
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan koordinasi
dalam pelaksanaan kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi
dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi lintas program dan lintas sektor.
KRITERIA 5.1.5
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.
KRITERIA 5.1.6.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
komunikasi dengan masyarakat dan sasaran, melalui media
komunikasi yang ditetapkan.
KRITERIA 5.2.2.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil
kajian kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan
RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan dengan
memperhatikan usulan masyarakat atau sasaran.
KRITERIA 5.2.3.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil monitoring oleh
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, lintas
program dan lintas sektor terkait berdasarkan hasil
monitoring, dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran.

EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan perubahan

rencana kegiatan didokumentasikan.
KRITERIA 5.3.1.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada pengemban
tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas program terkait.

KRITERIA 5.4.1.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor dilakukan
melalui pertemuan lintas program dan pertemuan lintas
sektor.
KRITERIA 5.4.2.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
komunikasi kepada pelaksana, lintas program terkait, dan
lintas sektor terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana
melakukan koordinasi untuk tiap kegiatan dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.

KRITERIA 5.5.2.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi setiap tahun.

KRITERIA 5.5.3.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM
Puskesmas tersebut dievaluasi setiap tahun.
KRITERIA 5.6.1.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan
didokumentasikan.
KRITERIA 5.6.2.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kajian
secara periodik terhadap pencapaian kinerja.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil penilaian
kinerja bersama dengan Kepala Puskesmas.
KRITERIA 5.6.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan penilaian kinerja sesuai dengan
kebijakan dan prosedur penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling sedikit
dua kali setahun.

KRITERIA 5.7.1.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan kepada
sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.
KRITERIA 5.7.2.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
memahami aturan tersebut.
KRITERIA 6.1.1.
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk meningkatkan kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
secara berkesinambungan.
KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana
melakukan pertemuan membahas kinerja dan upaya
perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan
Pelaksana menyusun rencana perbaikan kinerja berdasarkan
hasil monitoring dan penilaian kinerja.
KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor terkait dalam
pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait memberikan saran-
saran inovatif untuk perbaikan kinerja.
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif
dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja.
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif
dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
KRITERIA 6.1.4.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam pelaksanaan kegiatan
perbaikan kinerja.
KRITERIA 6.1.5.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan kepada
pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.

KRITERIA 7.1. Elemen Penilaian

EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak puas

KRITERIA 7.1.2.
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi pendaftaran
memperoleh informasi sesuai dengan yang dibutuhkan
KRITERIA 7.1.3.
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan oleh
petugas selama proses pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan petugas
memahami hak dan kewajiban masing-masing
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di ruang
pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait agar pasien/
keluarga pasien memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan kewajiban
pasien/keluarga, dan petugas dalam proses pemberian
pelayanan di Puskesmas
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis yang
dipahami oleh petugas
KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang dibutuhkan
dalam pengkajian dan harus dicatat dalam rekam medis
KRITERIA 7.4.1.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis
mengetahui kebijakan dan prosedur tersebut serta menerapkan
dalam penyusunan rencana terapi dan/atau rencana layanan
terpadu
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak
lanjut.
KRITERIA 7.6.4.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis tersebut
untuk perbaikan layanan klinis
KRITERIA 8.1.2.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan
hasil pemeriksaan laboratorium
KRITERIA 9.1.2.
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan
mutu yang ditunjukkan dalam penyusunan indikator untuk
menilai perilaku dalam pemberian pelayanan klinis dan ide-
ide perbaikan
KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan dibakukan
didasarkan atas prioritas fungsi dan proses pelayanan
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis sesuai dengan
prosedur
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan klinis yang
telah disepakati bersama
KRITERIA 9.3.2.
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan mempertimbangkan
pencapaian mutu klinis sebelumnya, pencapaian optimal pada
sarana kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang dimiliki

EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan tenaga profesi

kesehatan yang terkait
KRITERIA 9.4.4.
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien disosialisasikan dan dikomunikasikan
kepada semua petugas kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan
komunikasi tersebut
 Dokumen Bukti
Bukti-bukti pelaksanaan komunikasi timbal balik dengan masyarakat (notulen lokmin bulanan, lokmin
linsek)

Hasil analisis kebutuhan masyarakat. Bukti lokmin penyusunan RUK dan RPK dengan kehadiran lintas
program dan lintas sektor (hasil analisi dan rtl kebutuhan dan harapan, lokmin bulan feb & Juni 2017
RUK 2018, Des 2017 RPK 2018, Linsek mei dan Nov RUK 2018)

Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas terdapat agenda paparan ka puskesmas ttg
visi, misi, fungsi dan tupoksi puskesmas, dan paparan hasil analisis kebutuhan masyarakat
sebagai dasar dalam penyusunan RUK dan RPK (lokmin bulan feb (tambah visi, misi & tata
nilai) & Juni 2017 RUK 2018, Des 2017 RPK 2018, Linsek mei dan Nov RUK 2018)

Bukti pelaksanaan pertemuan pada tingkat puskesmas maupun unit pelayanan/UKM membahas
permasalahan dan proses tindak lanjut (sesuai siklus PDCA) Hasil identifikasi peluang perbaikan dan
tindak lanjutnya (notulen lokbul lengkap)
Notulen rapat pada waktu kepala puskesmas/penanggung jawab UKM/UKP memberi
pengarahan kepada anak buah (kapus notulen lokbul, ka Tudan PJ pembinaan (jadwal dan
notulen pembinaan)

Bukti pertemuan lokmin perencanaan yang melibatkan lintas program dan lintas sektor (lokmin bulan
feb & Juni 2017 RUK 2018, Des 2017 RPK 2018, Linsek mei dan Nov RUK 2018)

Bukti-bukti pelaksanaan monitoring kinerja sesuai dengan panduan dan SOP yang disusun: misalnya
rapat, lokmin bulanan, supervisi, audit internal, dsb (bukti pelaksanaan monev, sama lokbul, audit
ineternal)

Bukti perubahan rencana operasional (jika diperlukan) dalam rapat lokakarya mini (RPK bulanan dan
notulen ==> lokbul juli )

Bukti-bukti adanya pemberitahuan/sosialisasi kepada masyarakat/pelanggan (benner jenis2 pelayanan,

slide share di TV, notulen lokmin linsek)

Rekam bukti pemberian informasi lintas program dan lintas sektor tentang tujuan, sasaran, tugas
pokok, fungsi, dan kegiatan puskesmas (lokbul bln desember 2017, lokmin linsek feb 2018)
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi kepada masyarakat, sasaran
program, lintas program, lintas sector (lokbul bln Jan 2018, lokmin linsek mei 2018)

 Bukti upaya menyepakati jadual baik dalam pertemuan maupun pemberiahuan misalnya lewat telpon
atau surat menyurat. (notulen lokbul, pembinaan dan linsek, wa group)
Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan jadwal  (notulen lokmin
setiap bulannya, pembinaan dan linsek)

Bukti pelaksanaan koordinasi melalui minilokakarya lintas sector dan lintas program, dan
mekanisme lain sesuai dengan SOP yang ada (bukti notulen lokbul dan linsek, MMD dan
pembinaan)

Bukti pelaksanaan kajian masalah dan tindak lanjutnya (bukti pelaksanaan upaya perbaikan yang
berkesinambungan dengan siklus PDCA) (bukti rtl dan TL pembinaan, lokbul)

Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah yang potensial terjadi dalam penyelenggaran
pelayanan (bukti pembahasan masalah potensial, dan bukti proses penyusunan register risiko)
(bukti lokbul yang mebahas hasil audit)
Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan dan pelayanan Puskesmas, serta
tindak lanjutnya. (lihat 1.1.5 EP 1) (bukti pelaksanaan monev, sama lokbul, audit ineternal)

 Bukti pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan program dan pelayanan Puskesmas.
Hasil evaluasi pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan dan konsisten. (lihat 1.2.2 EP 2)
(lokbul bln Jan 2018, lokmin linsek mei 2018)
Bukti pelaksanaan koordinasi (bukti notulen lokbul dan linsek, MMD dan pembinaan)

bukti adanya umpan balik masyarakat yang disampaikan (notulen lokmin linsek)

Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan balik (lihat 1.1.2) (notulen lokbul, monev)

Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring (bukti monev prasarana ==> notulen
lokbul)
Bukti monitoring fungsi prasarana (bukti monev prasarana ==> notulen lokbul)

Bukti pelaksanaan monitoring fungsi, hasil monitoring (bukti monev prasarana ==>
notulen lokbul)
Bukti tindak lanjut thd hasil monitoring (bukti monev prasarana ==> notulen lokbul)

Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas, bukti pelaksanaan penjelasan uraian tugas
kepada karyawan baru (Lokbul bulan desember 2017)

Bukti pertemuan dan hasil kajian terhadap struktur organisasi Puskesmas

( lokbul april, juli, okober 2017, april dan juli 2018)

Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap penerapan hasil pelatihan  (monev, lokbul,
pembinaan)

Bukti pelaksanaan lokakarya pembahasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai (lokbul bulan
desember 2017)

Bukti pelaksanaan sosialisasi visi, misi, tujuan, dan tata nilai, flyer, brosur yang berisi
visi, misi, tujuan dan tata nilai ( leaflet, notulen lokmin bulanan dan linsek)

Bukti pelaksanaan pertemuan evaluasi kinerja. Laporan/penyampaian umpan balik

pelaksanaan program kepada pimpinan (Notulen lokmin bulanan)

Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor tentang identifikasi pihak-pihak
terkait dalam penyelenggaran program dan kegiatan Puskesmas  ( notulen lokbul dan
linsek, KAK program dan pelayanan)
Bukti pelaksanaan koordinasi, pembinaan dan komunikasi melalui lokakarya mini
(Lokmin bulanan dan linsek)
Bukti evaluasi thd peran pihak terkait dalam upaya puskesmas (evaluasi misalnya
dilakukan melalui forum rapat lokakarya mini) (Lokmin bulanan dan linsek
berikutnya)

Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal dan bahasan yang dibahas (bukti

lokmin bulanan, pembinaan lengkap)

Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal.(bukti lokmin bulanan,

pembinaan lengkap)
Bukti pelaksanaan minilokakarya perencanaan untuk penyusunan program dan
anggaran. Bukti keterlibatan penanggung jawab UKM dan UKP dalam monitoring dan
evaluasi capaian kinerja dan penggunaan anggaran (lokmin bulan feb & Juni 2017
RUK 2018, Des 2017 RPK 2018, Linsek mei dan Nov RUK 2018)

Dalam notulen rapat dapat dibukti bahwa dalam pembahasan peraturan internal
karyawan mempertimbangkan visi, misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas (lokbul bulan
des. 2017)
Dokumen Bukti
bukti pertemuan penyusunan pedoman mutu (lokul bulan nov)

bukti pertemuan penyusunan kebijakan mutu dan tata nilai (lokul bulan nov)

Bukti pertemuan penggalangan komitmen Pernyataan komitmen bersama (bln jan 2017 dan jan 2018)

DOKUMEN BUKTI
Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran.
(lokbul dan lokmin linsek 2017 dan 2018)

Bukti pelaksanaan pembahasan, hasil pembahasan, tindak lanjut pembahasan. (MMD nov,
lokbul oktlokmin linsek nov 2017)

Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif untuk mengatasi masalah atau tidak
tercapainya kinerja (lokbul dan lokmin linsek)
Bukti pembahasan melalui forum-forum komunikasi dengan masyarakat, sasaran kegiatan UKM,
lintas program, dan lintas sektor. (lokbul dan lokmin linsek)

Bukti pelaksanaan penyampaian jadual kegiatan (Lokbul, Lokmin Linsek, WA Goup, Surat )

Bukti penyampaian informasi kepada lintas program terkait (Lokbul 2017, 2018)

Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran, lintas program, dan lintas sektor
terkait (Lokmin bulanan dan linsek berikutnya)

Bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan. (Lokbul
dan lokmin)

Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas
program, dan lintas sektor. (lokbul jan 2017,2018 dan lokmin linsek feb 2017,2018)

Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai. (lokbul feb
2017,2018 dan lokmin linsek mei 2017,2018)

Rencna/tahapan pelaksanaan, jadwal kegiatan UKM, dan bukti sosialisasi. (RPK bulanan,
jadwal kegiatan bulanan lokmin bulanan dan lokmin linsek)

Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor. (lokmin bulanan, lokmin linsek)

 Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program
dan lintas sektor. (Lokbul n lokmin linsek bulan berikutnya)

Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko (lokbul )

Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat (lokmin linsek, WA Group)

Bukti lokakarya mini penyusunan RPK yang salah satu agendanya adalah pembahasan hasil
kajian kebutuhan masyarakat sebagai dasar penyusunan RPK (lokmin bulan feb (tambah visi,
misi & tata nilai) & Juni 2017 RUK 2018, Des 2017 RPK 2018, Linsek mei dan Nov RUK
2018)
Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan usulan masyarakat/sasaran. (bukti jadwal
dicocokan dengan hasil lokmin linsek bulan feb 2017,2018)

Bukti pembahasan, rekomendasi hasil monitoring (Lokbul april, juli, okt 2017, jan, april, juli
2018)

Bukti pelaksanaan lokakarya mini bulanan dan lintas sektor untuk melakukan penyesuaian
rencana kegiatan berdasar hasil monitoring dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan (lokbul
dan lokmin linsek 2017 dan 2018)

Dokumentasi proses dan hasil pembahasan jika terjadi perubahan rencana kegiatan (lihat
dokumentasi lokakarya mini) (lokbul juli 2017)

Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas.  (lokbul jan 2018)

Bukti pendistribusian uraian tugas. (lokbul jan 2018)

Bukti pelaksanaan sosialisasi/penyampaian informasi tentang uraian tugas pada lintas program.
(lokbul jan 2018)

Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor. (lokbul dan lokmin linsek)

Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor. (lokbul dan lokmin linsek)

Bukti pelaksanaan koordinasi. (lokbul dan lokmin linsek)

Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi lintas
program dan lintas sektor. (lokbul dan lokmin linsek bulan berikutnya)

Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring. (lokbul buan april, juli, okt 2017
dan jan, april, juli 2018)

Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi UKM Puskesmas. (lokbul bulan

Hasil dan bukti tindak lanjut hasil monitoring pelaksanaan kegiatan tiap program UKM. (lokbul
buan april, juli, okt 2017 dan jan, april, juli 2018)
Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut. (lokbul buan april, juli, okt 2017 dan jan,
april, juli 2018)

Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi kinerja tiap-tiap program UKM (lihat 1.3.1 dan 1.3.2)
(lokbul buan april, juli, okt 2017 dan jan, april, juli 2018)
Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja. (lokbul jan 2018)

Bukti hasil penilaian kinerja: dapat dilihat pada laporan kinerja, lokmin evaluasi kinerja
semester, rapat tinjauan manajeman, lokmin evaluasi tahunan (lokbul buan april, juli, okt 2017
dan jan, april, juli 2018 dan PKP)
Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja: lokmin penilaian kinerja semester/rapat tinjauan
manajemen/lokmin evaluasi kinerja tahunan (lokbul buan april, juli, okt 2017 dan jan, april,
juli 2018 dan PKP)

Bukti komunikasi hak dan kewajiban sasaran. (Lokbu, Lokmin linsek per3bln sekali)

Sosialisasi aturan internal dan tata nilai (Lobul jan 2018)

Dokumen bukti
bukti pertemuan penggalangan komitmen, bukti pernyataan komitemen, bukti keterlibatan dalam
kegiatan peningkatan mutu dan kinerja UKM (penggalangan komitmen pada lokbul jan)

bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan capaian kinerja dan tindak lanjutnya (lokbul juli dan RTM
smt 1 2017, lokbul jan dan RTM smt 2 2018)
bukti adanya pertemuan penyusunan rencana perbaikan kinerja dan tindak lanjutnya berdasar hasil
analisis kinerja (lokbul juli dan RTM smt 1 2017, lokbul jan dan RTM smt 2 2018)

bukti pelaksanaan lokmin lintas program dan lintas sektor (bukti lokbul dan lokmin lengkap)

notulen rapat lokakarya mini (bukti lokbul dan lokmin lengkap)

bukti-bukti keteribatan lintas program dan lintas sektor dalam lokakarya mini monitoring dan penilaian
kinerja dan tindak lanjutnya (bukti lokbul dan lokmin lengkap)
bukti bukti keterlibatan lintas program dan lintas sektor dalam kegiatan perbaikan kinerja UKM (bukti
lokbul dan lokmin lengkap)

bukti keterlibatan tokoh masyarakat, LSM, dan sasaran dalam pelaksanaan perbaikan kinerja UKM (RPK
perubahan, notulen lokmin lokbul dan linsek)

bukti sosialisasi perbaikan kinerja kepada pelaksana, lintas program, dan lintas sektor (lokbul buan april,
juli, okt 2017 dan jan, april, juli 2018 , LOKMIN LINSEK FEB, NOV 2017 & FEB 2018 dan PKP)

DOKUMEN BUKTI
Bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan hasil survey dan complain pelanggan. Bukti
pelaksanaan tindak lanjut (MMD nov, lokbul okt 2017 lokmin linsek nov 2017)

Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftaran (Lokbul tiap bulan)

Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien/pelanggan pada petugas (Benner, slide TV, Lokbul)

bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi ttg hak dan kewajiban pasien (Benner, slide
TV, Lokbul)
bukti pelaksanaan koordinasi (Lokbul)

Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien (misal brosur, leaflet, poster)
maupun karyawan (misal melalui rapat) (LOKBUL)

Bukti sosialisasi SOP alur pelayanan. Hasil evaluasi pemahaman petugas tentang alur pelayanan
(lokbul)

Bukti pelaksanaan pertemuan dan kesepakatan isi rekam medis (lokbul des 2017)
Bukti Sosialisasi tentang kebijakan pelayanan klinis, dan prosedur penyusunan rencana layanan
medis, dan layanan terpadu (lokbul)

Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut (lokbul bulan setelah dilakukan audit)

Bukti tindak lanjut terhadap hasil analisis hasil monitoring/evaluasi pelayanan klinis (laporan bulanan,
lokbul)

Bukti Hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi (RTM & lokbul)

Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam menyusun indicator perilaku petugas klinis (lokbu bulan
nov 2017)

Pertemuan-pertemuan penyusunan sop klinis (Lokbul bulan jan 2017)

Bukti proses penyusunan standar/prosedur layanan klinis (Lokbul bulan jan 2017)

Bukti pertemuan penyusunan indiaktor (Lokbul des 2017)

bukti pertemuan penyusunan indikator dan dasar penetapan target pada pertemuan tersebut. (Lokbul
des 2017)

Bukti pertemuan penyusunan indikator melibatkan praktisi klinis (Lokbul des 2017)

bukti pelaksanaan sosialiasiasi Lokbul)

bukti pelaksanaan evaluasi terhadap kegiatan sosialisasi (lokbul bulan berikutnya)

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian Regulasi
EP 3 3.   Ada upaya untuk menjalin SK, Panduan, SOP komunikasi dengan
komunikasi dengan masyarakat. masyarakat (SK Media Komunikasi,
SK Komunikasi dan Koordinasi, SOP
lokmin, sop pembinaan)
EP 5 5.   Ada perencanaan Puskesmas yang Rencana Lima Tahunan, RUK dan RPK
disusun berdasarkan analisis kebutuhan
masyarakat dengan melibatkan
masyarakat dan sektor terkait yang
Ep 6 6. Pimpinan
bersifat Puskesmas,meliputi
komprehensif, Penanggung
jawab, danpreventif,
promotif, Pelaksanakuratif,
Kegiatan
dan
menyelaraskan
rehabilitatif. antara kebutuhan dan
harapan masyarakat dengan visi, misi,
fungsi dan tugas pokok Puskesmas

Kriteria 1.1.4.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK
dilakukan secara lintas program dan
lintas sektoral.
Kriteria 1.2.1
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui
jenis-jenis pelayanan yang disediakan
oleh Puskesmas dan memanfaatkan
jenis-jenis pelayanan yang disediakan
tersebut.
Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektoral
mendapat informasi yang memadai
tentang tujuan, sasaran, tugas pokok,
fungsi dan kegiatan Puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan
sosialisasi yang jelas dan tepat
berkaitan dengan program kesehatan
dan pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada masyarakat dan
pihak terkait.

Kriteria 1.2.4.
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan
disepakati bersama.

EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan

jadwal dan rencana yang disusun
Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas dengan pihak terkait,
sehingga terjadi efisiensi dan menjamin
keberlangsungan pelayanan.
SK, panduan , dan SOP koordinasi
(SK Komunikasi & Koordinasi,
Pedoman penyelenggaraan
pelayanan, SOPLokmin, SOP
MMD, SOP Pembinaan)

EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten

diberikan kepada pengguna pelayanan
dan pihak terkait.

EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung SK, panduan , dan SOP koordinasi

koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan
pelayanan
(lihat EP 1) (SK Komunikasi &
Koordinasi, Pedoman
penyelenggaraan pelayanan,
SOPLokmin, SOP MMD, SOP
Pembinaan)

Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk
menerima keluhan dan umpan balik
dari pengguna pelayanan, maupun
pihak terkait tentang pelayanan dan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
SK, panduan. SOP komunikasi dengan
masyarakat (lihat 1.1.1 EP 3 dan
1.1.2) (SK Media Komunikasi, SK
Komunikasi dan Koordinasi,
Pedoman penyelenggaraan
pelayanan kesehatan, Panduan
Identifikasi kebutuhan & harapan,
SOP 2nya)

KRITERIA 2.3.6.
EP 2 2. Ada mekanisme untuk SOP tentang sosialisasi visi,
mengkomunikasikan tata nilai dan misi, tujuan dan tata nilai
tujuan Puskesmas kepada Puskesmas (SOP Lokmin
pelaksana pelayanan, dan bulanan dan SOP Lokmin
masyarakat Linsek)
KRITERIA 2..3.8
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif
dengan masyarakat dalam
penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam
penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas
diidentifikasi.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan,
komunikasi dan koordinasi dengan
pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap
peran serta pihak terkait dalam
penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas
mengikutsertakan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam pengelolaan
anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran maupun
monitoring penggunaan anggaran.

KRITERIA 3.1.3.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan
berperan aktif dalam peningkatan mutu
dan kinerja Puskesmas.
KRITERIA
4.1.1. Elemen Penilaian REGULASI
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut
dikomunikasikan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, maupun
individu yang menjadi sasaran.
KRITERIA
4.1.2.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap
umpan balik dari masyarakat maupun
sasaran oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika
diperlukan dengan lintas sektor terkait.

KRITERIA
4.1.3.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana
melakukan identifikasi peluang-
peluang inovatif untuk perbaikan
pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan
teknologi, regulasi, maupun
pedoman/acuan.

EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan

dibahas melalui forum-forum
komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat,
sasaran kegiatan, lintas program dan
lintas sektor terkait.

EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi

terhadap inovasi kegiatan
dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
KRITERIA
4.2.1.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran.
KRITERIA
4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan
disampaikan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan
disampiakan kepada lintas sektor
terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap
kejelasan informasi yang disampaikan
kepada sasaran, lintas program, dan
lintas sektor terkait.
KRITERIA
4.2.3.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan
dikomunikasi dengan jelas kepada
masyarakat.
KRITERIA
4.2.6
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas, dan pelaksana
memberikan informasi umpan balik
kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah
dilakukan untuk menanggapi keluhan.

KRITERIA 5.1.3.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai
tersebut dikomunikasikan kepada
pelaksana, sasaran, lintas program dan
lintas sektor terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap
penyampaian informasi yang diberikan
kepada sasaran, pelaksana, lintas
program dan lintas sektor terkait untuk
memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.

KRITERIA 5.1.4 SKOR Maksimal

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan
kepada lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan koordinasi dalam
pelaksanaan kegiatan kepada lintas
program dan lintas sektor terkait.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi lintas program dan lintas
sektor.
KRITERIA 5.1.6.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas SK Komunikasi dengan
melakukan komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM
masyarakat dan sasaran, melalui media Puskesmas. (lihat 1.1.1 EP 3) (SK
komunikasi yang ditetapkan. Komunikasi dan koordinasi)

KRITERIA 5.2.2.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas membahas
hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan
hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan
dilaksanakan dengan memperhatikan
usulan masyarakat atau sasaran.
KRITERIA 5.2.3.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana
kegiatan oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas,
lintas program dan lintas sektor terkait
berdasarkan hasil monitoring, dan jika
ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan
dan harapan masyarakat atau sasaran.

KRITERIA 5.4.2.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan komunikasi kepada
pelaksana, lintas program terkait, dan
lintas sektor terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
dan pelaksana melakukan koordinasi
untuk tiap kegiatan dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas kepada lintas
program terkait, lintas sektor terkait,
dan sasaran.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas

melakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan koordinasi dalam
pelaksanaan kegiatan.
KRITERIA 5.7.1.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas
sektor terkait.
KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan
lintas sektor terkait dalam pertemuan
monitoring dan evaluasi kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor
terkait memberikan saran-saran inovatif
untuk perbaikan kinerja.
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor
terkait berperan aktif dalam
penyusunan rencana perbaikan kinerja.
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor
terkait berperan aktif dalam
pelaksanaan perbaikan kinerja.
KRITERIA 6.1.4.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama
dengan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran
untuk memberikan masukan perbaikan
kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat,
lembaga swadaya masyarakat dan/atau
sasaran dalam perencanaan perbaikan
kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat,
lembaga swadaya masyarakat dan/atau
sasaran dalam pelaksanaan kegiatan
perbaikan kinerja.
KRITERIA 6.1.5.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja
disosialisasikan kepada pelaksana,
lintas program dan lintas sektor terkait.
KRITERIA 7.1. Elemen Penilaian REGULASI
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika
pelanggan tidak puas
 Dokumen Bukti
Bukti-bukti pelaksanaan komunikasi timbal balik dengan masyarakat (notulen
lokmin bulanan, lokmin linsek)

Hasil analisis kebutuhan masyarakat. Bukti lokmin penyusunan RUK dan RPK
dengan kehadiran lintas program dan lintas sektor (hasil analisi dan rtl
kebutuhan dan harapan, lokmin bulan feb & Juni 2017 RUK 2018, Des 2017 RPK
2018, Linsek mei dan Nov RUK 2018)
Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas terdapat agenda paparan
ka puskesmas ttg visi, misi, fungsi dan tupoksi puskesmas, dan paparan
hasil analisis kebutuhan masyarakat sebagai dasar dalam penyusunan RUK
dan RPK (lokmin bulan feb (tambah visi, misi & tata nilai) & Juni 2017
RUK 2018, Des 2017 RPK 2018, Linsek mei dan Nov RUK 2018)

Bukti pertemuan lokmin perencanaan yang melibatkan lintas program dan lintas
sektor (lokmin bulan feb & Juni 2017 RUK 2018, Des 2017 RPK 2018, Linsek mei
dan Nov RUK 2018)

Bukti-bukti adanya pemberitahuan/sosialisasi kepada masyarakat/pelanggan

(benner jenis2 pelayanan, slide share di TV, notulen lokmin linsek)

Rekam bukti pemberian informasi lintas program dan lintas sektor tentang
tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi, dan kegiatan puskesmas (lokbul bln
desember 2017, lokmin linsek feb 2018)

Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi kepada

masyarakat, sasaran program, lintas program, lintas sector (lokbul bln Jan
2018, lokmin linsek mei 2018)

 Bukti upaya menyepakati jadual baik dalam pertemuan maupun pemberiahuan

misalnya lewat telpon atau surat menyurat. (notulen lokbul, pembinaan dan
linsek, wa group)
Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan jadwal 
(notulen lokmin setiap bulannya, pembinaan dan linsek)
Bukti pelaksanaan koordinasi melalui minilokakarya lintas sector dan lintas
program, dan mekanisme lain sesuai dengan SOP yang ada (bukti notulen
lokbul dan linsek, MMD dan pembinaan)

 Bukti pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan program dan

pelayanan Puskesmas. Hasil evaluasi pemberian informasi apakah sesuai
kebutuhan dan konsisten. (lihat 1.2.2 EP 2) (lokbul bln Jan 2018, lokmin
linsek mei 2018)
Bukti pelaksanaan koordinasi (bukti notulen lokbul dan linsek, MMD dan
pembinaan)

bukti adanya umpan balik masyarakat yang disampaikan (notulen lokmin linsek)

Bukti pelaksanaan sosialisasi visi, misi, tujuan, dan tata nilai, flyer,
brosur yang berisi visi, misi, tujuan dan tata nilai ( leaflet, notulen
lokmin bulanan dan linsek)

bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat ttg

penyelenggaraan upaya puskesmas (lihat 1.1.1 EP 3 dan bukti-bukti
SMD/MMD pd 2.3.8. EP 2) (Notulen Lokmin linsek, pembinaan
Kader, MMD)

Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor tentang

identifikasi pihak-pihak terkait dalam penyelenggaran program dan
kegiatan Puskesmas  ( notulen lokbul dan linsek, KAK program
dan pelayanan)
Bukti pelaksanaan koordinasi, pembinaan dan komunikasi melalui
lokakarya mini (Lokmin bulanan dan linsek)

Bukti evaluasi thd peran pihak terkait dalam upaya puskesmas

(evaluasi misalnya dilakukan melalui forum rapat lokakarya mini)
(Lokmin bulanan dan linsek berikutnya)

Bukti pelaksanaan minilokakarya perencanaan untuk penyusunan

program dan anggaran. Bukti keterlibatan penanggung jawab UKM
dan UKP dalam monitoring dan evaluasi capaian kinerja dan
penggunaan anggaran (lokmin bulan feb & Juni 2017 RUK 2018,
Des 2017 RPK 2018, Linsek mei dan Nov RUK 2018)

bukti keterlibatan intas sektor dan lintas program dalam peningkatan mutu dan
kinerja (KAK Program, notulen lokmin linsek)

DOKUMEN BUKTI
Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat, kelompok
masyarakat, dan sasaran. (lokbul dan lokmin linsek 2017 dan 2018)

Bukti pelaksanaan pembahasan, hasil pembahasan, tindak lanjut

pembahasan. (MMD nov, lokbul oktlokmin linsek nov 2017)
Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif untuk mengatasi
masalah atau tidak tercapainya kinerja (lokbul dan lokmin linsek)

Bukti pembahasan melalui forum-forum komunikasi dengan masyarakat,

sasaran kegiatan UKM, lintas program, dan lintas sektor. (lokbul dan
lokmin linsek)

Bukti pelaksanaan evaluasi, dan komunikasi hasil-hasil program inovasi.

(lokmin linsek)

Bukti pelaksanaan penyampaian jadual kegiatan (Lokbul, Lokmin Linsek,

WA Goup, Surat )

Bukti penyampaian informasi kepada masyarakat, kelompok masyarakat

dan sasaran kegiatan UKM (Lokmin Linsek 2017, 2018)

Bukti penyampaian informasi kepada lintas sektor terkait (Lokmin linsek

2017, 2018)

Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran, lintas program,

dan lintas sektor terkait (Lokmin bulanan dan linsek berikutnya)

Adanya alur dan tahapan kegiatan, dan bukti penyamppaian informasi

kepada lintas sektor terkait. Lihat juga jadwal sosialisasi, daftar hadir,
notulen dalam mengkomunikasikan alur dan tahapan program kegiatan
UKM dengan masyarakat. (Lokmin Linsek)
Bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak lanjut
terhadap keluhan. (Lokbul dan lokmin)

Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata nilai kepada

pelaksana, sasaran, lintas program, dan lintas sektor. (lokbul jan 2017,2018
dan lokmin linsek feb 2017,2018)

Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata
nilai. (lokbul feb 2017,2018 dan lokmin linsek mei 2017,2018)

Rencna/tahapan pelaksanaan, jadwal kegiatan UKM, dan bukti sosialisasi.

(RPK bulanan, jadwal kegiatan bulanan lokmin bulanan dan lokmin
linsek)

Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor. (lokmin

bulanan, lokmin linsek)

 Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan

koordinasi lintas program dan lintas sektor. (Lokbul n lokmin linsek bulan
berikutnya)

Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat (lokmin linsek, WA

Group)
Bukti lokakarya mini penyusunan RPK yang salah satu agendanya adalah
pembahasan hasil kajian kebutuhan masyarakat sebagai dasar penyusunan
RPK (lokmin bulan feb (tambah visi, misi & tata nilai) & Juni 2017
RUK 2018, Des 2017 RPK 2018, Linsek mei dan Nov RUK 2018)

Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan usulan

masyarakat/sasaran. (bukti jadwal dicocokan dengan hasil lokmin linsek
bulan feb 2017,2018)

Bukti pelaksanaan lokakarya mini bulanan dan lintas sektor untuk

melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasar hasil monitoring dan jika
ada perubahan yang perlu dilakukan (lokbul dan lokmin linsek 2017 dan
2018)

Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor. (lokbul

dan lokmin linsek)

Bukti pelaksanaan koordinasi. (lokbul dan lokmin linsek)

Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
koordinasi lintas program dan lintas sektor. (lokbul dan lokmin linsek
bulan berikutnya)

Bukti komunikasi hak dan kewajiban sasaran. (Lokbu, Lokmin linsek

per3bln sekali)

bukti pelaksanaan lokmin lintas program dan lintas sektor (bukti lokbul dan
lokmin lengkap)
notulen rapat lokakarya mini (bukti lokbul dan lokmin lengkap)

bukti-bukti keteribatan lintas program dan lintas sektor dalam lokakarya mini
monitoring dan penilaian kinerja dan tindak lanjutnya (bukti lokbul dan lokmin
lengkap)

bukti bukti keterlibatan lintas program dan lintas sektor dalam kegiatan
perbaikan kinerja UKM (bukti lokbul dan lokmin lengkap)

bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat> LSM, dan sasaran untuk
memberikan masukan perbaikan kinerja UKM (lokmin linsek, MMD, FGD)

bukti kehadiran dan keterlibatan tokoh masyarakat, LSM, dan wakil dari sasaran
dalam perencanaan perbaikan kinerja UKM (lokmin linsek, MMD, FGD)

bukti keterlibatan tokoh masyarakat, LSM, dan sasaran dalam pelaksanaan

perbaikan kinerja UKM (RPK perubahan, notulen lokmin lokbul dan linsek)

bukti sosialisasi perbaikan kinerja kepada pelaksana, lintas program, dan lintas
sektor (lokbul buan april, juli, okt 2017 dan jan, april, juli 2018 , LOKMIN LINSEK
FEB, NOV 2017 & FEB 2018 dan PKP)

DOKUMEN BUKTI
Bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan hasil survey dan complain
pelanggan. Bukti pelaksanaan tindak lanjut (MMD nov, lokbul okt 2017
lokmin linsek nov 2017)