Akred Ceklist 2018 New Bingit

Kriteria.1.1.1.
Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara

EP 1. SK Ka Puskesmas Hasil analisis
ttg jenis pelayanan kebutuhan
masyarakat sebagai
yang disediakan. dasar penetapan jenis-
RUK yang disusun jenis pelayanan, bukti
terdapat analisis pertemuan oleh tim
kebutuhan perencanaan untuk
masyarakat sebagai membahas analisis
kebutuhan
dasar penetapan masyarakat yang
jenis-jenis digunakan untuk dasar
pelayanan menetapkan prioritas
dan menyusun
rencana (RUK/Renstra)
EP 2 Brosur, flyer. poster, web, papan

pengumuman, MMC
EP 3 SK, Panduan, SOP Bukti-bukti

komunikasi dengan pelaksanaan
masyarakat komunikasi timbal
balik dengan
EP 4 Hasil-hasil
masyarakat
identifikasi
kebutuhan dan
harapan masyarakaat
yang dikumpulkan
melalui kegiatan
survei dan/atau
kegiatan lain
EP 5 Rencana Lima Hasil analisis

Tahunan, RUK dan kebutuhan
RPK masyarakat. Bukti
lokmin penyusunan
RUK dan RPK dengan
kehadiran lintas
program dan lintas
sektor
Ep 6 Notulen rapat Cocokan program Bagaimana kepala
penyusunan dengan visi, misi, puskesmas dan
tupoksi puskesmas, penanggung jawab
perencanaan dan hasil analisis program
Puskesmas terdapat kebutuhan menyelaraskan
agenda paparan ka masyarakat rencana yang
puskesmas ttg visi, disusun dengan visi
misi, fungsi dan misi tupoksi
puskesmas dan hasil
tupoksi puskesmas, analisis kebutuhan
dan paparan hasil masyarakat
analisis kebutuhan
masyarakat sebagai
dasar dalam
penyusunan RUK
dan RPK
Jumlah
Kriteria 1.1.2.
EP 1. Bukti-bukti adanya
umpan balik
masyarakat (survey,
pertemuan, kotak
saran, keluhan, dsb)
EP 2 SK, Panduan, SOP Hasil identifikasi dan Bagaimana proses
komunikasi dengan analisis umpan balik mengidentifikasi
masyarakat untuk tanggapan
mendapat umpan masyarakat masyarakat thd
balik dari masyarakat mutu/kinerja
(lihat pada 1.1.1) puskesmas
EP 3
Dokumen bukti
respons terhadap
umpan balik
masyarakat, dan
pemanfaatan umpan
balik pelanggan
untuk perencanaan
Jumlah
Kriteria 1.1.3.
EP 1
Bukti pelaksanaan
pertemuan pada
tingkat puskesmas
maupun unit
pelayanan/UKM
membahas
permasalahan dan
proses tindak lanjut
(sesuai siklus PDCA)
Hasil identifikasi
peluang perbaikan dan
tindak lanjutnya
EP 2 Notulen rapat pada Bagaimana kepala

waktu kepala puskesmas
mendorong staf
puskesmas/penanggu untuk berperan
ng jawab UKM/UKP dalam melakukan
memberi pengarahan inovasi perbaikan
kepada anak buah dan pemenuhan
dukungan sumber
daya
EP 3 Hasil-hasil perbaikan
inovatif dapat berupa
perubahan
mekanisme kerja
dan/atau penggunaan
tehnologi untuk
perbaikan
mutu/kinerja
pelayanan
Jumlah
Kriteria 1.1.4.
EP 1 Rencana lima
tahunan (kalau
BLUD: rencana
strategi bisnis) RUK
Puskesmas (kalau
BLUD: Rencana
Bisnis Anggaran)
EP 2 RPK Puskesmas Cocokan dengan
lengkap dengan alokasi anggaran dari
rencana anggaran Dinas
EP 3 Bukti pertemuan
lokmin perencanaan
yang melibatkan lintas
program dan lintas
sektor
EP 4 Cocokan apakah RUK

dan RPK berisi
program kegiatan baik
UKM maupun UKP
EP 5 Renstra, RUK, RPK Cocokan kesesuaian

Renstra, RUK,dan
RPK,
Jumlah
Kriteria 1.1.5.
EP 1 SK, Panduan, SOP Bukti-bukti
monitoring kinerja pelaksanaan
monitoring kinerja
sesuai dengan
panduan dan SOP
yang disusun:
misalnya rapat, lokmin
bulanan, supervisi,
audit internal, dsb
EP 2 Bukti pelaksanaan
SK Kepala monitoring
menggunakan
Puskesmas tentang indikator yang
penetapan indikator ditetapkan
prioritas untuk
monitoring dan
menilai kinerja
EP 3 bukti pelaksanaan bagaimana
monitoring dan tindak mekanisme
SK Kepala lanjutnya baik oleh montioring kinerja
Puskesmas tentang kepala puskesmas
maupun para
penetapan indikator penanggung jawab
prioritas untuk
monitoring dan
menilai kinerja
EP 4 Kebijakan untuk Bukti perubahan
melakukan revisi rencana operasional
rencana operasional, (jika diperlukan) dalam
misalnya melalui rapat lokakarya mini
lokakarya mini
Jumlah
Kriteria 1.2.1
EP 1
SK Kepala
Puskesmas ttg jenis
pelayanan yang
disediakan oleh
Puskesmas
EP 2 Bukti-bukti adanya Wawancara pada
pemberitahuan/sosialis pasien/sasaran
asi kepada tentang jenis-jenis
masyarakat/pelanggan pelayanan yang ada
di puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.2.2.
EP 1 Rekam bukti wawancara dengan
pemberian informasi staf puskesmas dan
lintas sektor untuk
lintas program dan mengetahui
lintas sektor tentang pemahaman
tujuan, sasaran, tugas mereka ttg tujuan,
pokok, fungsi, dan sasaran, tupoksi dan
kegiatan puskesmas kegiatan puskesmas
EP 2 Hasil evaluasi dan Penilaian surveior wawancara pada

tindak lanjut terhadap informasi pasien/sasaran
yang disampaikan program tentang
terhadap apakah mudah kejelasan dan
penyampaian dipahami ketepatan informasi
informasi kepada yang diberikan oleh
masyarakat, sasaran puskesmas sesuai
program, lintas dengan kebutuhan
pasien/sasaran
program, lintas program
sector
Jumlah
1.2.3.
EP 1 penilaian surveior thd wawancara dengan
kemudahan akses: pasien apakah
akses masuk puskesmas mudah
Hasil evaluasi puskesmas, kejelasan dijangkau
tentang akses tanda penunjuk arah
terhadap petugas
yang melayani
program, dan akses
terhadap Puskesmas
EP 2 pengamatan proses wawancara pada
pelayanan pada pasien pasien/sasaran
program apakah
prosedur pelayanan
mudah dan tidak
berbelit
EP 3 Bukti evaluasi
ketepatan pelayanan
terhadap jadual dan
tindak lanjutnya
EP 4 Bukti tindak lanjut

dalam bentuk
perbaikan mekanisme
kerja atau penggunaan
tehnologi
Ep 5 Kebijakan, panduan,
SOP komunikasi
dengan masyarakat Bukti pelaksanaan
(lihat 1.1.1 EP 3) komunikasi dengan
masyarakat untuk
memfasilitasi
kemudahan akses
Ep 6
Bukti adanya media

komunikasi yang
disediakan dan
rekam bukti adanya
komunikasi
masyarakat/penggun
a pelayanan dengan
pengelola dan/atau
pelaksana
Jumlah
Kriteria 1.2.4.
EP 1 Jadwal pelaksanaan
kegiatan Puskesmas
EP 2 Bukti upaya bagaimana proses
menyepakati jadual menyepakati jadual
baik dalam pertemuan pelayanan baik
maupun pemberiahuan UKM maupun UKP
misalnya lewat telpon
atau surat menyurat.
EP 3 Mengambil sampel
jadual pelaksanaan
program UKM dan
Hasil evaluasi bukti pelaksanaannya
terhadap pelaksanaan
kegiatan apakah
sesuai dengan
jadwal
Jumlah
Kriteria 1.2.5.
EP 1 SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan Wawancara kepada
SOP koordinasi koordinasi melalui kepala
puskesmas/penang
minilokakarya lintas gung
sector dan lintas jawab/koordinator,
program, dan dan wawancara
mekanisme lain lintas sektor, dan
sesuai dengan SOP pelaksana:
bagaimana
yang ada koordinasi/komunik
asi dilakukan di
puskesmas untuk
kelangsungan
program kegiatan
EP 2 Pedoman/panduan Bukti
tata naskah pendokumentasian
prosedur dan
pencatatan kegiatan
kajian masalah dan
tindak lanjutnya (bukti
pelaksanaan upaya
perbaikan yang
berkesinambungan
dengan siklus PDCA)
EP 4 Hasil kajian dan

tindak lanjut thd
masalah-masalah
yang potensial
terjadi dalam
penyelenggaran
pelayanan (bukti
pembahasan masalah
potensial, dan bukti
proses penyusunan
register risiko)
kegiatan monitoring
pelaksanaan kegiatan
dan pelayanan
Puskesmas, serta
tindak lanjutnya.
(lihat 1.1.5 EP 1)
EP 6 Bukti pemberian
informasi kepada
masyarakat kegiatan
program dan
pelayanan
Puskesmas. Hasil
evaluasi pemberian
informasi apakah
sesuai kebutuhan dan
konsisten. (lihat
1.2.2 EP 2)
EP 7 Bukti-bukti
perbaikan alur kerja
dalam pelaksanaan
program dan
pelayanan
Puskesmas (melalui
proses PDCA)
EP 8 Bukti pelaksanaan bagaimana proses
konsultasi pelaksana komunikasi dan
dengan penanggung konsultasi staf
jawab dengan atasan
EP 9 SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan

SOP koordinasi (lihat koordinasi
EP 1)
EP 10 Kebijakan tentang lakukan observasi

kewajiban selama kegiatan survei
menjalankan tertib bagaimana
administrasi dalam pelaksanaan prosedur,
penyelenggaraan dan ketertiban
pelayanan dan dilakukan, dan bila ada
administrasi dukungan tehnologi
manajemen,ketersed yang digunakan oleh
iaan, SOP tentang puskesmas dalam
penyelenggaraan pelayanan
program, SOP
tentang
penyelenggaraan
pelayanan, SOP
tentang tertib
administrasi
(misalnya tertib
administrasi surat
menyurat, tertib
adminstrasi
keuangan, tertib
adminstrasi
kepegawaian, tertib
administrasi logistic)
EP 11 cocokan hasil Dukungan kepala

wawancara dengan puskesmas dan para
bukti-bukti yang ada penanggung jawab
dalam pelaksanaan terhadap pelaksana
dalam bekerja dan
meningkatan
kinerja
Jumlah
Kriteria 1.2.6.
EP 1 SK, panduan. SOP bukti adanya umpan
komunikasi dengan balik masyarakat yang
masyarakat (lihat disampaikan
1.1.1 EP 3 dan 1.1.2)
EP 2
Hasil analisis dan

rencana tindak lanjut
keluhan dan umpan
balik (lihat 1.1.2)
EP 3
Bukti tindak lanjut
terhadap keluhan dan
umpan balik (lihat
1.1.2)
EP 4
Bukti evaluasi thd
tindak lanjut
keluhan/umpan balik
(lihat 1.1.2)
Jumlah
Kriteria 1.3.1.
EP 1 SK, Panduan, SOP Bukti pelaksanaan
penilaian kinerja penilaian kinerja Bukti
pelaksanaan perbaikan
berdasarkan evaluasi
kinerja
EP 2 Bukti tindak lanjut

penilaian dalam
bentuk perbaikan
kinerja
EP 3 SK tentang
indikator-indikator
yang digunakan
untuk penilaian
kinerja Bukti pengumpulan
data indicator kinerja
EP 4 Rencana lima surveior mengambil
tahunan, RUK, dan sampel kegiatan yang
RPK dengan ada dalam
pentahapan perencanaan
dicocokan dengan
pencapaian indicator target-target SPM dari
kinerja yang jelas Dinas Kesehatan
EP 5
Bukti pelaksanaan
monitoring dan
penilaian kinerja,
hasil dan tindak
lanjutnya
Jumlah
Kriteria 1.3.2.
EP 1 Hasil penilaian
kinerja dan bukti
distribusi hasil
penilaian kinerja
pada pihak-pihak
terkait, misalnya
distribusi notulen
rapat lokakarya mini,
distribusi hasil
Penilain Kinerja
Puskesmas (PKP),
distribusi hasil RTM,
distribusi hasil audit
internal, dsb
EP 2
Hasil
pembandingkan data
kinerja terhadap
standar dan
kajibanding dengan
Puskesmas lain, serta
tindak lanjutnya
EP 3
Bukti tindak lanjut
penilaian kinerja
dalam bentuk upaya
perbaikian kinerja
EP 4 pemanfaatan data
penilaian kinerja
Surveior melakukan untuk perencanaan
pengecekan apakah
RUK memuat data
dan analisis
penilaian kinerja,
sebagai dasar
penyusunan rencana
EP 5
Laporan penilaian
kinerja dan tindak
lanjut kepada Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
Simulasi FAKTA DAN ANALISIS
REKOMENDASI
CEK LIST BAB 1.1.1
EP RDOWS DOKUMEN ADA TIDAK

SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan.
REGULASI RUK yang disusun terdapat analisis kebutuhan masyarakat

sebagai dasar penetapan jenis-jenis pelayanan
Hasil analisis kebutuhan masyarakat sebagai dasar

1.1.1.1
penetapan jenis-jenis pelayanan,
DOK BUKTI bukti pertemuan oleh tim perencanaan untuk membahas

analisis kebutuhan masyarakat yang digunakan untuk dasar
menetapkan prioritas dan menyusun rencana
(RUK/Renstra)
DOK BUKTI Brosur, flyer.
1.1.1.2
OBSVERVASI poster, web, papan pengumuman, MMC
REGULASI SK, Panduan, SOP komunikasi dengan masyarakat
1.1.1.3 Bukti-bukti pelaksanaan komunikasi timbal balik dengan
DOK BUKTI masyarakat
Hasil-hasil identifikasi kebutuhan dan harapan
1.1.1.4 DOK BUKTI masyarakaat yang dikumpulkan melalui kegiatan survei
dan/atau kegiatan lain
REGULASI Rencana Lima Tahunan, RUK dan RPK
Hasil analisis kebutuhan masyarakat.
1.1.1.5
DOK BUKTI Bukti lokmin penyusunan RUK dan RPK dengan
kehadiran lintas program dan lintas sektor
Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas
terdapat agenda paparan ka puskesmas ttg visi, misi, fungsi
DOK BUKTI dan tupoksi puskesmas, dan paparan hasil analisis
kebutuhan masyarakat sebagai dasar dalam penyusunan
RUK dan RPK
1.1.1.6 Cocokan program dengan visi, misi, tupoksi puskesmas,
OBSERVASI dan hasil analisis kebutuhan masyarakat
Bagaimana kepala puskesmas dan penanggung jawab
WAWANCAR program menyelaraskan rencana yang disusun dengan visi
A misi tupoksi puskesmas dan hasil analisis kebutuhan
masyarakat
CEK LIST BAB 1.1.2

Bukti-bukti adanya umpan balik masyarakat (survey,
1.1.2.1 DOK BUKTI pertemuan, kotak saran, keluhan, dsb)
SK, Panduan, SOP komunikasi dengan masyarakat untuk

REGULASI mendapat umpan balik dari masyarakat (lihat pada 1.1.1)
1.1.2.2
DOK BUKTI Hasil identifikasi dan analisis umpan balik masyarakat
Bagaimana proses mengidentifikasi tanggapan masyarakat
WAWANCARA thd mutu/kinerja puskesmas
Dokumen bukti respons terhadap umpan balik masyarakat,
1.1.2.3 DOK BUKTI dan pemanfaatan umpan balik pelanggan untuk
perencanaan
CEK LIST BAB 1.1.3
Bukti pelaksanaan pertemuan pada tingkat puskesmas

maupun unit pelayanan/UKM membahas permasalahan
1.1.3.1 DOK BUKTI dan proses tindak lanjut (sesuai siklus PDCA)
Hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjutnya
Notulen rapat pada waktu kepala puskesmas/penanggung

DOK BUKTI jawab UKM/UKP memberi pengarahan kepada anak buah
1.1.3.2
Bagaimana kepala puskesmas mendorong staf untuk
WAWANCARA berperan dalam melakukan inovasi perbaikan dan
pemenuhan dukungan sumber daya
Hasil-hasil perbaikan inovatif dapat berupa perubahan
1.1.3.3 DOK BUKTI mekanisme kerja dan/atau penggunaan tehnologi untuk
perbaikan mutu/kinerja pelayanan
CEK LIST BAB 1.1.4

Rencana lima tahunan (kalau BLUD: rencana strategi
1.1.4.1 REGULASI bisnis)
RUK Puskesmas (kalau BLUD: Rencana Bisnis Anggaran)
REGULASI RPK Puskesmas lengkap dengan rencana anggaran
1.1.4.2
OBSERVASI Cocokan dengan alokasi anggaran dari Dinas
Bukti pertemuan lokmin perencanaan yang melibatkan
1.1.4.3 DOK BUKTI lintas program dan lintas sektor
Cocokan apakah RUK dan RPK berisi program kegiatan
1.1.4.4 OBSERVASI baik UKM maupun UKP
REGULASI Renstra, RUK, RPK
1.1.4.5
OBSERVASI Cocokan kesesuaian Renstra, RUK,dan RPK,
CEK LIST BAB 1.1.5

REGULASI SK, Panduan, SOP monitoring kinerja
1.1.5.1 Bukti-bukti pelaksanaan monitoring kinerja sesuai dengan

DOK BUKTI panduan dan SOP yang disusun: misalnya rapat, lokmin
bulanan, supervisi, audit internal, dsb
SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator
REGULASI prioritas untuk monitoring dan menilai kinerja
1.1.5.2
Bukti pelaksanaan monitoring menggunakan indikator
DOK BUKTI yang ditetapkan
SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator
REGULASI prioritas untuk monitoring dan menilai kinerja
1.1.5.3
1.1.5.3 bukti pelaksanaan monitoring dan tindak lanjutnya baik
DOK BUKTI oleh kepala puskesmas maupun para penanggung jawab
WAWANCARA bagaimana mekanisme montioring kinerja

Kebijakan untuk melakukan revisi rencana operasional,
REGULASI misalnya melalui lokakarya mini
1.1.5.4
Bukti perubahan rencana operasional (jika diperlukan)
DOK BUKTI dalam rapat lokakarya mini
CEK LIST BAB 1.2.1

SK Kepala Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan
1.2.1.1 REGULASI oleh Puskesmas
Bukti-bukti adanya pemberitahuan/sosialisasi kepada
DOK BUKTI masyarakat/pelanggan
1.2.1.2
Wawancara pada pasien/sasaran tentang jenis-jenis
WAWANCARA pelayanan yang ada di puskesmas
CEK LIST BAB 1.2.2

Rekam bukti pemberian informasi lintas program dan
DOK BUKTI lintas sektor tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi,
dan kegiatan puskesmas
1.2.2.1
wawancara dengan staf puskesmas dan lintas sektor untuk
WAWANCARA mengetahui pemahaman mereka ttg tujuan, sasaran,
tupoksi dan kegiatan puskesmas
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian
DOK BUKTI informasi kepada masyarakat, sasaran program, lintas
program, lintas sector
Penilaian surveior terhadap informasi yang disampaikan
1.2.2.2 OBSERVASI apakah mudah dipahami
wawancara pada pasien/sasaran program tentang kejelasan
WAWANCARA dan ketepatan informasi yang diberikan oleh puskesmas
sesuai dengan kebutuhan
CEK LIST BAB 1.2.3

Hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas yang
DOK BUKTI melayani program, dan akses terhadap Puskesmas
penilaian surveior thd kemudahan akses: akses masuk
1.2.3.1 OBSERVASI puskesmas, kejelasan tanda penunjuk arah
wawancara dengan pasien apakah puskesmas mudah
WAWANCARA dijangkau
OBSERVASI pengamatan proses pelayanan pada pasien
1.2.3.2 wawancara pada pasien/sasaran program apakah prosedur
WAWANCARA pelayanan mudah dan tidak berbelit
Bukti evaluasi ketepatan pelayanan terhadap jadual dan
1.2.3.3 DOK BUKTI tindak lanjutnya
Bukti tindak lanjut dalam bentuk perbaikan mekanisme
1.2.3.4 DOK BUKTI kerja atau penggunaan tehnologi
Kebijakan, panduan, SOP komunikasi dengan masyarakat
REGULASI (lihat 1.1.1 EP 3)
1.2.3.5
Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk
DOK BUKTI memfasilitasi kemudahan akses
Bukti adanya media komunikasi yang disediakan dan
1.2.3.6 DOK BUKTI rekam bukti adanya komunikasi masyarakat/pengguna
pelayanan dengan pengelola dan/atau pelaksana
CEK LIST BAB 1.2.4

1.2.4.1 DOK BUKTI Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas
Bukti upaya menyepakati jadual baik dalam pertemuan
DOK BUKTI maupun pemberiahuan misalnya lewat telpon atau surat
1.2.4.2 menyurat.
bagaimana proses menyepakati jadual pelayanan baik
WAWANCARA UKM maupun UKP
Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah
DOK BUKTI sesuai dengan jadwal
1.2.4.3
Mengambil sampel jadual pelaksanaan program UKM dan
OBSERVASI bukti pelaksanaannya
CEK LIST BAB 1.2.5

REGULASI SK, panduan , dan SOP koordinasi
Bukti pelaksanaan koordinasi melalui minilokakarya lintas
DOK BUKTI sector dan lintas program, dan mekanisme lain sesuai
dengan SOP yang ada
1.2.5.1
Wawancara kepada kepala puskesmas/penanggung
jawab/koordinator, dan wawancara lintas sektor, dan
WAWANCARA pelaksana: bagaimana koordinasi/komunikasi dilakukan di
puskesmas untuk kelangsungan program kegiatan
REGULASI Pedoman/panduan tata naskah

1.2.5.2
DOK BUKTI Bukti pendokumentasian prosedur dan pencatatan kegiatan
Bukti pelaksanaan kajian masalah dan tindak lanjutnya
1.2.5.3 DOK BUKTI (bukti pelaksanaan upaya perbaikan yang
berkesinambungan dengan siklus PDCA)
Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah yang

potensial terjadi dalam penyelenggaran pelayanan (bukti
1.2.5.4 DOK BUKTI pembahasan masalah potensial, dan bukti proses
penyusunan register risiko)
Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan
1.2.5.5 DOK BUKTI kegiatan dan pelayanan Puskesmas, serta tindak lanjutnya.
(lihat 1.1.5 EP 1)
Bukti pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan
program dan pelayanan Puskesmas. Hasil evaluasi
1.2.5.6 DOK BUKTI pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan dan
konsisten. (lihat 1.2.2 EP 2)
Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan

1.2.5.7 DOK BUKTI program dan pelayanan Puskesmas (melalui proses PDCA)
Bukti pelaksanaan konsultasi pelaksana dengan

DOK BUKTI penanggung jawab
1.2.5.8
bagaimana proses komunikasi dan konsultasi staf dengan
WAWANCARA atasan
REGULASI SK, panduan , dan SOP koordinasi (lihat EP 1)
1.2.5.9
DOK BUKTI Bukti pelaksanaan koordinasi
Kebijakan tentang kewajiban menjalankan tertib
administrasi dalam penyelenggaraan pelayanan dan
administrasi manajemen,ketersediaan, SOP tentang
penyelenggaraan program, SOP tentang penyelenggaraan
REGULASI pelayanan, SOP tentang tertib administrasi (misalnya
1.2.5.10 tertib administrasi surat menyurat, tertib adminstrasi
keuangan, tertib adminstrasi kepegawaian, tertib
administrasi logistic)
bagaimana pelaksanaan prosedur, dan ketertiban
OBSERVASI dilakukan, dan bila ada dukungan tehnologi yang
digunakan oleh puskesmas dalam pelayanan
cocokan hasil wawancara dengan bukti-bukti yang ada
DOK BUKTI dalam pelaksanaan
1.2.5.11
Dukungan kepala puskesmas dan para penanggung jawab
WAWANCARAterhadap pelaksana dalam bekerja dan meningkatan kinerja
CEK LIST BAB 1.2.6

SK, panduan. SOP komunikasi dengan masyarakat (lihat
REGULASI 1.1.1 EP 3 dan 1.1.2)
1.2.6.1
DOK BUKTI bukti adanya umpan balik masyarakat yang disampaikan
Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan
1.2.6.2 DOK BUKTI balik (lihat 1.1.2)
Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan
1.2.6.3 DOK BUKTI balik (lihat 1.1.2)
Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan balik (lihat
1.2.6.4 DOK BUKTI 1.1.2)
CEK LIST BAB 1.3.1

REGULASI SK, Panduan, SOP penilaian kinerja
1.3.1.1 Bukti pelaksanaan penilaian kinerja Bukti pelaksanaan
DOK BUKTI perbaikan berdasarkan evaluasi kinerja
Bukti tindak lanjut penilaian dalam bentuk perbaikan
1.3.1.2 DOK BUKTI kinerja
SK tentang indikator-indikator yang digunakan untuk
REGULASI penilaian kinerja
1.3.1.3
DOK BUKTI Bukti pengumpulan data indicator kinerja
Rencana lima tahunan, RUK, dan RPK dengan pentahapan
REGULASI pencapaian indicator kinerja yang jelas
1.3.1.4 surveior mengambil sampel kegiatan yang ada dalam
OBSERVASI perencanaan dicocokan dengan target-target SPM dari
Dinas Kesehatan
Bukti pelaksanaan monitoring dan penilaian kinerja, hasil
1.3.1.5 DOK BUKTI dan tindak lanjutnya
CEK LIST BAB 1.3.2

Hasil penilaian kinerja dan bukti distribusi hasil penilaian
kinerja pada pihak-pihak terkait, misalnya distribusi
1.3.2.1 DOK BUKTI notulen rapat lokakarya mini, distribusi hasil Penilain
Kinerja Puskesmas (PKP), distribusi hasil RTM, distribusi
hasil audit internal, dsb
Hasil pembandingkan data kinerja terhadap standar dan

1.3.2.2 DOK BUKTI kajibanding dengan Puskesmas lain, serta tindak lanjutnya
Bukti tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk upaya

1.3.2.4 DOK BUKTI perbaikian kinerja
Surveior melakukan pengecekan apakah RUK memuat
OBSERVASI data dan analisis penilaian kinerja, sebagai dasar
1.3.2.5 penyusunan rencana
WAWANCARA pemanfaatan data penilaian kinerja untuk perencanaan
Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut kepada Dinas
1.3.2.6 DOK BUKTI Kesehatan Kabupaten/Kota
CEK LIST BAB 2.1.1

2.1.1.1 DOK BUKTI Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas
Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian
2.1.1.2 DOK BUKTI
puskesmas
Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan
2.1.1.3 DOK BUKTI
ketersediaan pelayanan
2.1.1.4 REGULASI Bukti izin operasional puskesmas
CEK LIST BAB 2.1.2

2.1.2.1 OBSERVASI pengamatan surveior terhadap bangunan puskesmas
Pengamatan surveior thd Bangunan fisik puskesmas
2.1.2.2 OBSERVASI apakah tidak bergabung dengan tempat tinggal atau
unit kerja yang lain
Hasil evaluasi thd bangunan fisik puskesmas dan
DOK BUKTI
tindak lanjutnya.
2.1.2.3
Pengamatan surveior terhadap pemenuhan bangunan
OBSERVASI
puskesmas thd persyaratan lingkungan sehat
CEK LIST BAB 2.1.3

Hasil evaluasi pemenuhan persyaratan minimal
DOK BUKTI
2.1.3.1 ketersediaan ruangan
OBSERVASI Pengamatan surveior thd ketersediaan ruangan
Pengamatan surveior thd kemudahan akses,
2.1.3.2 OBSERVASI
keamanan, dan kenyamanan ruangan
Hasil identifikasi orang dengan kebutuhan khusus dan
DOK BUKTI
tindak lanjut dalam pengaturan ruang
2.1.3.3
Pengamatan surveior thd pengaturan ruang apakah
OBSERVASI
mengakomodasi orang dengan kebutuhan khusus
CEK LIST BAB 2.1.4

Bukti evaluasi dan tindaklanjut terhadap kondisi
2.1.4.1 DOK BUKTI prasaran puskesmas apakah sesuai dengan kebutuhan
pelayanan
REGULASI Rencana dan Jadwal pemeliharaan
DOK BUKTI Bukti pelaksanaan pemeliharaan
2.1.4.2
pemeriksaan prasaran puskesmas (sistem utilitas):
OBSERVASI
listrik, air, gas medis, dsb
2.1.4.3 DOK BUKTI Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
2.1.4.4 DOK BUKTI Bukti monitoring fungsi prasarana
2.1.4.5 DOK BUKTI Bukti tindak lanjut monitoring
CEK LIST BAB 2.1.5

Daftar inventaris peralatan medis dan non medis Bukti
DOK BUKTI
2.1.5.1 evaluasi dan tindak lanjut
OBSERVASI Ketersediaan peralatan medis dan non medis
REGULASI Jadwal dan Pelaksanaan pemeliharaan
2.1.5.2 Bukti pelaksanaan pemeliharaan peralatan medis dan
DOK BUKTI
non medis
Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring, dan
DOK BUKTI
tindak lanjut
2.1.5.3
cek kondisi peralatan medis puskesmas, sebagai bukti
OBSERVASI
bahwa pemeliharaan dilakukan dengan baik
2.1.5.4 DOK BUKTI Bukti pelaksanaan monitoring fungsi, hasil monitoring
2.1.5.5 DOK BUKTI Bukti tindak lanjut thd hasil monitoring
Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi jadwal, dan
2.1.5.6 DOK BUKTI
bukti pelaksanaan kalibrasi
2.1.5.7 DOK BUKTI Bukti izin peralatan yang memerlukan izin
CEK LIST BAB 2.2.1

Profil kepegawaian Kepala Puskesmas yang
2.2.1.1 DOK BUKTI menunjukkan bahwa kepala puskesmas adalah tenaga
kesehatan
Kebijakan tentang Persyaratan kompetensi Kepala
2.2.1.2 REGULASI Puskesmas, yang dapat dituangkan dalam bentuk SK v
atau pada pola ketenagaan
2.2.1.3 REGULASI Uraian tugas Kepala Puskesmas
Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala

2.2.1.4 DOK BUKTI Puskesmas Kesesuaian profil kepegawaian Kepala
Puskesmas dengan persyaratan
CEK LIST BAB 2.2.2

2.2.2.1 DOK BUKTI Bukti analisis kebutuhan tenaga
Kebijakan tentang Persyaratan kompetensi untuk tiap
2.2.2.2 REGULASI
jenis tenaga yang ada
Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap
DOK BUKTI persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan, dan
2.2.2.3 tindak lanjut
WAWANCARA bagaimana rencana pemenuhan kebutuhan tenaga
Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada (uraian tugas
2.2.2.4 REGULASI
untuk tiap karyawan by name)
Kelengkapan surat izin sesuai yang dipersyaratkan dan
2.2.2.5 DOK BUKTI
dimasukkan dalam file kepegawaian
CEK LIST BAB 2.3.1

Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh
2.3.1.1 REGULASI
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
SK Kepala Puskesmas tentang penetapan Penanggung
2.3.1.2 REGULASI
jawab UKM dan UKP Puskesmas
Sebagai lampiran SK Kepala Puskesmas tentang

penetapan penanggung jawab, diatur alur pertanggung
jawaban dan pelaporan, dan mekanisme pengarahan,
REGULASI
komunikasi dan koordinasi antar posisi dalam struktur
dan antara penanggung jawab dengan pelaksana,
2.3.1.3 lengkapi dengan SOP
amati proses koordinasi antar unit kerja selama

OBSERVASI
pelaksanaan survei
bagaimana proses koordinasi dan komunikasi
WAWANCARA
dilaksanakan di puskesmas
CEK LIST BAB 2.3.2

Uraian jabatan mulai dari Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan
2.3.2.1 REGULASI sampai pada jabatan fungsional yang ada. Uraian
jabatan tsb berisi: tugas, wewenang, dan tanggung
jawab
Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas, bukti

DOK BUKTI pelaksanaan penjelasan uraian tugas kepada karyawan
2.3.2.2 baru
wawancara pada beberapa petugas ttg pemahaman thd
WAWANCARA
uraian tugas
2.3.2.3 DOK BUKTI Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas
CEK LIST BAB 2.3.3

Bukti pertemuan dan hasil kajian terhadap struktur
DOK BUKTI
organisasi Puskesmas
2.3.3.1 apakah pernah dilakukan pertemuan kajian thd
WAWANCARA struktur organisasi, kapan dilakukan, dan bagaimana
proses/mekanismenya
Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi: usulan
2.3.3.2 DOK BUKTI ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan perubahan
struktur internal yang dapat dilakukan oleh puskesmas
CEK LIST BAB 2.3.4

Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program, dan Pelaksana kegiatan
2.3.4.1 REGULASI
yang merupakan bagian dari uraian tugas atau
dituangkan dalam SK Kepala Puskesma
2.3.4.2 DOK BUKTI Rencana pengembangan kompetensi
2.3.4.3 DOK BUKTI Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi
Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai
2.3.4.4 DOK BUKTI
di Puskesmas yang update
Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi
2.3.4.5 DOK BUKTI
(STTPL, sertifikat pelatihan, dsb)
Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap penerapan
2.3.4.6 DOK BUKTI
hasil pelatihan
CEK LIST BAB 2.3.5

SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti
program orientasi bagi Kepala Puskesmas,
2.3.5.1 REGULASI
Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan
yang baru.
REGULASI Kerangka acuan program orientasi,
DOK BUKTI bukti pelaksanaan program orientasi
2.3.5.2
wawancara pada karyawan baru ttg pelaksanaan
WAWANCARA
program orientasi
Bukti sertifikat mengikuti seminar, pendidikan, dan
DOK BUKTI
pelatihan
2.3.5.3 dukungan kepala puskesmas dalam memberikan
WAWANCARA kesempatan pada karyawan untuk peningkatan
kompetensi
CEK LIST BAB 2.3.6

SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan
REGULASI
tata nilai Puskesmas
Bukti pelaksanaan lokakarya pembahasan visi, misi,
2.3.6.1 DOK BUKTI
tujuan, dan tata nilai
wawancara pada karyawan ttg proses penyusunan visi,
WAWANCARA
misi, tujuan, dan tata nilai
SOP tentang sosialisasi visi, misi, tujuan dan tata nilai
REGULASI
Puskesmas
Bukti pelaksanaan sosialisasi visi, misi, tujuan, dan
2.3.6.2 DOK BUKTI tata nilai, flyer, brosur yang berisi visi, misi, tujuan
dan tata nilai
pemahaman staf terhadap tata nilai dan tujuan
WAWANCARA
puskesmas
SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan
REGULASI
Puskesmas
2.3.6.3
Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan
2.3.6.3 DOK BUKTI
tujuan penyelenggaraan program dan pelayanan
pernahkan dilakukan tinjauan ulang, kapan, dan
WAWANCARA
bagaimana mekanismenya
Kebijakan, panduan, dan SOP tentang penilaian

kinerja (tahunan) yang menjelaskan dilakukannya
REGULASI
penilaian kesesuaian pencapaian kinerja puskesmas
terhadap visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas
Bukti pelaksanaan penilaian kinerja yang dikaitkan

2.3.6.4 dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Catatan:Form
DOK BUKTI penilaian kinerja dapat juga ditambahkan kolom
capaian kinerja dan kesesuaian thd visi, thd misi, thd
tujuan, dan thd tata nilai
bagaimana melakukan penilaian kinerja apakah

WAWANCARA sejalan dengan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
puskesmas
CEK LIST BAB 2.3.7
Kebijakan yang mewajibkan dilaksanakan pengarahan,

REGULASI panduan dan SOP pengarahan oleh Kepala Puskesmas
maupun oleh Penanggung jawab program dalam
2.3.7.1
bukti pelaksanaan pengarahan oleh kepala puskesmas
DOK BUKTI
dan penanggung jawab
bagaimana pengarahan dilakukan oleh pimpinan
WAWANCARA
terhadap anak buah
Kebijakan, panduan, SOP monitoring kinerja dan
REGULASI
evaluasi kinerja (lihat 1.1.5 dan 1.3.1)
2.3.7.2 bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi kinerja
DOK BUKTI
sesuai dengan SOP yang disusun
WAWANCARA Bagaimaana proses monitoring kinerja dilakukan
SK ttg Struktur organisasi pada tiap-tiap UKM dan
REGULASI
unbit-unit pelayanan UKP
2.3.7.3
bukti penilaian/kajian efektivitas struktur yang ada,
DOK BUKTI
dan tindak lanjutnya (lihat 2.3.3. EP 2)
REGULASI Kebijakan, panduan, dan SOP pencatatan dan pelaporan.
2.3.7.4
DOK BUKTI Bukti pencatatan dan pelaporan.
CEK LIST BAB 2.3.8

Kebijakan yang menjelaskan bahwa pimpinan
puskesmas, penanggung jawab, dan pelaksana wajib
2.3.8.1 REGULASI
memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan masyarakat
Panduan dan SOP fasilitasi peran serta masyarakat

REGULASI
dalam pembangunan berwawasan kesehatan
Bukti pelaksanaan fasilitasi, misalnya dalam

pelaksanaan SMD, MMD, dalam pembentukan
DOK BUKTI
2.3.8.2 UKBM, bukti pelayanan konsulatasi kesehatan jika
dibutuhkan oleh masyarakat
pemahaman staf tentang kewajiban untuk

WAWANCARA memfasilitasi peran serta masyarakat/pembanungan
berwawasan kesehatan
bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat ttg

DOK BUKTI penyelenggaraan upaya puskesmas (lihat 1.1.1 EP 3
dan bukti-bukti SMD/MMD pd 2.3.8. EP 2)
2.3.8.3 bagaimana penyampaian informasi dari puskesmas

kepada masyarakat, dan sebaliknya bagaimana
WAWANCARA
puskesmas memperoleh umpan balik dari masyarakat
dalam penyelenggaraan upaya puskesmas
CEK LIST BAB 2.3.9
Kerangka acuan, SOP, instrumen tentang penilaian

kinerja Penanggung jawab program dan Penanggung
REGULASI
jawab pelayanan sebagai wujud akuntabilitas (bisa
menggunakan Sasaran kinerja Pegawai)
2.3.9.1
Bukti pelaksanaan penilaian akuntabilitas kinerja para
DOK BUKTI
penanggung jawab dan tindak lanjutnya
bagaimana proses penilaian akuntabilitas para
WAWANCARA
penanggung jawab oleh pimpinan puskesmas
Kebijakan Kepala Puskesmas dan SOP tentang

REGULASI
pendelegasian wewenang, dengan kriteria yang jelas
2.3.9.2
bagaimana proses pendelengasian wewenang para
WAWANCARA manajerial dilakukan, dan apa kriteria yang ditunakan
dalam pendelegasian wewenang
Kebijakan, panduan dan SOP tentang penyampaian
umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada
REGULASI
Penanggung jawab program dan pimpinan Puskesmas
2.3.9.3 untuk perbaikan kinerja.
Bukti pelaksanaan pertemuan evaluasi kinerja.
DOK BUKTI Laporan/penyampaian umpan balik pelaksanaan
program kepada pimpinan
CEK LIST BAB 2.3.10

Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor
DOK BUKTI tentang identifikasi pihak-pihak terkait dalam
penyelenggaran program dan kegiatan Puskesmas
2.3.10.1
peran lintas sektor (ditanyakan dalam wawancara
WAWANCARA lintas sektor) dan bagaimana peran lintas program
(ditanyakan dalam wawancara pimpinan)
SK penetapan peran masing-masing pihak yang terkait
REGULASI (catatan SK peran lintas sektor dapat diminta
2.3.10.2 ditetapkan oleh Camat)
DOK BUKTI Bukti identifikasi peran masing-masing pihak terkait
Bukti pelaksanaan koordinasi, pembinaan dan
DOK BUKTI
komunikasi melalui lokakarya mini
2.3.10.3 bagaimana pelaksanaan pembinaan, koordinasi dan
WAWANCARA komunikasi baik lintas program maupun lintas sektor
dilakukan
Bukti evaluasi thd peran pihak terkait dalam upaya
DOK BUKTI puskesmas (evaluasi misalnya dilakukan melalui
forum rapat lokakarya mini)
2.3.10.4
Apakah peran lintas sektor dan lintas program
WAWANCARA dievaluasi, kapan dilakukan, dan bagaimana
melakukannya
CEK LIST BAB 2.3.11

2.3.11.1 REGULASI Panduan (manual) mutu Puskesmas
Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk
2.3.11.2 REGULASI
masing-masing Upaya Puskesmas
SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya Puskesmas
2.3.11.3 REGULASI
baik UKM maupun UKP
Kebijakan, Pedoman, dan SOP pengendalian dokumen
2.3.11.4 REGULASI
dan SOP pengendalian rekaman
Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka

REGULASI
acuan, dan SOP (panduan/pedoman tata naskah)
2.3.11.5 bukti pelaksanaan penyusunan pedoman dan SOP

DOK BUKTI
sesuai dengan prosedur yang disusun
Bagaimana proses penyusunan pedoman/panduan dan
WAWANCARA
SOP
CEK LIST BAB 2.3.12
Kebijakan Kepala Puskesmas tentang komunikasi

internal. (komunikasi internal bisa dilakukan melalui
2.3.12.1 REGULASI
pertemuan/lokakarya mini/pengarahan, maupun
pemanfaatan tehnologi informasi) (lihat 1.2.5. EP 1)
2.3.12.2 REGULASI SOP komunikasi internal (lihat 1.2.5. EP 1)

Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal dan
2.3.12.3 DOK BUKTI
bahasan yang dibahas
Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi
2.3.12.4 DOK BUKTI
internal.
2.3.12.5 DOK BUKTI Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal.
CEK LIST BAB 2.3.13

Hasil kajian dampak kegiatan puskesmas terhadap
2.3.13.1 DOK BUKTI lingkungan dan tindak lanjutnya (lihat ada tidak
register risiko dan bagaimana isinya)
Kebijakan Kepala Puskesmas tentang penerapan
2.3.13.2 REGULASI pengelolaan risiko akibat penyelenggaraan upaya
puskesmas. Panduan manajemen risiko.
Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap

ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan
pencegahannya, yang dituangkan dalam register
DOK BUKTI risiko. Bukti dokumentasi jika terjadi kejadian yang
berdampak negatif terhadap lingkungan atau
masyarakat dilakukan analisis dan tindak lanjut
2.3.13.3
(register risiko)
apakah pernah terjadi kejadian akibat penyelenggaraan

pelayanan yang berdampak negatif pada lingkungan
WAWANCARA
atau masyarakat ? Bagaimana analisis dan tindak
lanjutnya
CEK LIST BAB 2.3.14

2.3.14.1 DOK BUKTI Daftar jejaring dan jaringan Puskesma
Perencanaan Program pembinaan jaringan dan jejaring
2.3.14.2 REGULASI fasilitas pelayanan kesehatan, jadual dan penanggung
jawab tiap kegiatan pembinaan
Bukti pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan
DOK BUKTI
jejaring
jika jejaring dan jaringan ada yang diundang dalam

2.3.14.3 wawancara lintas sektor, tanyakan apakah dilakukan
WAWANCARA pembinaan oleh puskesmas, pembinaan tentang apa,
dan kapan dilakukan, bagaimana hasilnya, dan apa
tindak lanjutnya
Bukti kegiatan evaluasi dan bukti tindaklanjut

2.3.14.4 DOK BUKTI
kegiatan pembinaan jejaring dan jaringan
Bukti pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring
2.3.14.5 DOK BUKTI
dan pelaporannya
CEK LIST BAB 2.3.15

Bukti pelaksanaan minilokakarya perencanaan untuk
penyusunan program dan anggaran. Bukti keterlibatan
2.3.15.1 DOK BUKTI
penanggung jawab UKM dan UKP dalam monitoring
dan evaluasi capaian kinerja dan penggunaan anggaran
SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola

2.3.15.2 REGULASI
keuangan
2.3.15.3 REGULASI Panduan penggunaan anggaran.
REGULASI Panduan pembukuan anggaran.
2.3.15.4
DOK BUKTI Bukti pelaksanaan pembukuan
REGULASI SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan.
2.3.15.5 Bukti pelaksanaan audit penilaian kinerja pengelola
DOK BUKTI
keuangan
2.3.15.6 DOK BUKTI Hasil audit kinerja keuangan.
CEK LIST BAB 2.3.16

SK penetapan dan uraian tugas dan tanggung jawab
2.3.16.1 REGULASI
pengelola keuangan.
2.3.16.2 REGULASI
keuangan.
Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana

REGULASI
anggaran, dokumen proses pengelolaan keuangan.
2.3.16.3 Bukti pengelolaan keuangan. Bukti pemeriksaan/audit

keuangan yang dilakukan oleh Kepala Puskesmas
DOK BUKTI
(yang juga menyatakan kesesuaian/ketidak sesuaian
thd panduan/standar)
2.3.16.4 DOK BUKTI Dokumen laporan dan pertanggungjawaban keuangan.
2.3.16.5 DOK BUKTI Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan
CEK LIST BAB 2.3.17

SK Kepala Puskesmas tentang jenis data dan
REGULASI
informasi yang perlu disediakan di Puskesmas
2.3.17.1
Bagaimana proses pengelolaan data dan informasi di
WAWANCARA
puskesmas
Panduan pengelolaan data/informasi, SOP pengelolaan

2.3.17.2 REGULASI data dan informasi: SOP pengumpulan, penyimpanan,
dan retrieving (pencarian kembali) data.
2.3.17.3 REGULASI SOP analisis data.

2.3.17.4 REGULASI SOP pelaporan dan distribusi informasi
Bukti evaluasi dan tindak lanjut (kinerja) pengelolaann
2.3.17.5 DOK BUKTI
data dan informasi.
CEK LIST BAB 2.4.1

SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban
REGULASI sasaran program dan pasien pengguna pelayanan
Puskesmas.
2.4.1.1
mintalah beberapa karyawan untuk mensimulasikan
SIMULASI tindakan mereka ketika melaksanakan kegiatan
pelayanan yang memperhatikan hak pasien/pengguna
Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran

program dan pasien/pengguna jasa Puskesmas. Bukti
DOK BUKTI
pelaksanaan sosialisasi dan pemahaman karyawan
2.4.1.2 akan hak dan kewajiban pengguna
tanyakan pada pasien/masyarakat tentang pemahaman

SIMULASI
mereka ttentang hak dan kewajiban mereka
Kebijakan yang menyatakan kewajiban karyawan

puskesmas untuk memberikan pelayanan dengan
memperhatikan hak dan kewajiban
2.4.1.3 REGULASI masyarakat/pengguna. Prosedur pelayanan
mencerminkan perhatian terhadap hak dan kewajiban
pengguna, misalnya hak akan privasi, hak untuk dijaga
kerahasiaan
CEK LIST BAB 2.4.2

SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang
peraturan internal yang berisi peraturan bagi karyawan
REGULASI
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
2.4.2.1 pelayanan di Puskesmas.
Bukti pertemuan untuk menyusun dan menyepakati
DOK BUKTI
peraturan internal
Dalam notulen rapat dapat dibukti bahwa dalam
pembahasan peraturan internal karyawan
2.4.2.2 DOK BUKTI
mempertimbangkan visi, misi, tata nilai dan tujuan
Puskesmas
CEK LIST BAB 2.5.1

SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan
2.5.1.1 REGULASI kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga,
SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja
Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak
2.5.1.2 DOK BUKTI
ketiga.
lakukan pemeriksaan thd dokumen kontrak apakah
2.5.1.3 OBSERVASI
memenuhi apa yang diminta pada EP 3
CEK LIST BAB 2.5.2

REGULASI Dokumen kontrak/PKS
Kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen
DOK BUKTI
2.5.2.1 kontrak.
Cek dalam dokumen kontrak kejelasan
OBSERVASI
standar/indikator kinerja pihak ketiga
Bukti pelaksanaan monitoringdan evaluasi kinerja
2.5.2.2 DOK BUKTI
pihak ketiga
Bukti tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi
2.5.2.3 DOK BUKTI
kinerja pihak ketiga
CEK LIST BAB 2.6.1

2.6.1.1 REGULASI
barang.
2.6.1.2 DOK BUKTI Daftar inventaris
Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program
REGULASI
pemeliharaan
2.6.1.3
pemeriksaan fasilitas ke seluruh unit pelayanan di
OBSERVASI
puskesmas
DOK BUKTI Bukti pelaksanaan program pemeliharaan
2.6.1.4 pemeriksaan fasilitas ke seluruh unit pelayanan di
OBSERVASI
puskesmas
Ketersediaan tempat, dan pemenuhan persyaratan
DOK BUKTI
penyimpanan
2.6.1.5
OBSERVASI
puskesmas
REGULASI Program kerja kebersihan lingkungan puskesmas
2.6.1.6 pemeriksaan fasilitas ke seluruh unit pelayanan di
OBSERVASI
puskesmas
DOK BUKTI Bukti pelaksanaan kebersihan lingkungan puskesmas
OBSERVASI
puskesmas
2.6.1.7
WAWANCARA proses penanganan tumpahan dan B3
simulasi pelaksanaan kebersihan, terutama pada
SIMULASI
penanganan tumpahan cairan tubuh atau B3
REGULASI Program kerja pemeliharaan kendaraan
pemeriksaan kendaraan, terutama ambulans dan
OBSERVASI
puskesling
WAWANCARA proses pemeliharaan kendaraan
2.6.1.8
simulasi pemeliharaan kendaraan terutama ambulans
SIMULASI dan puskesling, cek kelengkapan peralatan, cek fungsi
kendaraan ambulans yang siap pakai
2.6.1.9 DOK BUKTI Bukti pelaksanaan pemeliharaan kendaraan

2.6.1.10 DOK BUKTI Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
CEK LIST BAB 3.1.1
3.1.1.1 REGULASI SK Penanggung jawab mutu
3.1.1.2 REGULASI SK Penanggung jawab mutu, dengan kejelasan uraian tugas
REGULASI Pedoman mutu dan kinerja

3.1.1.3 DOK BUKTI bukti pertemuan penyusunan pedoman mutu
WAWANCARA proses penyusunan pedoman mutu
REGULASI SK Kebijakan mutu dan tata nilai
3.1.1.4 DOK BUKTI bukti pertemuan penyusunan kebijakan mutu dan tata nilai
WAWANCARA proses penyusunan kebijakan mutu dan tata nilai

Bukti pertemuan penggalangan komitmen Pernyataan
DOK BUKTI
komitmen bersama.
3.1.1.5
bentuk-bentuk komitmen dan keterlibatan dalam upaya
WAWANCARA
perbaikan mutu dan kinerja
CEK LIST BAB 3.1.2

3.1.2.1 REGULASI rencana program perbaikan mutu dan kinerja puskesamas
bukti pelaksanaan program kegiatan perbaikan mutu dan

DOK BUKTI
3.1.2.2 kinerja, bukti pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen
OBSERVASI bukti fisik hasil upaya perbaikan yang dilakukan
notulen pertemuan tinjauan manajemen, bukti tindak lanjut

DOK BUKTI
terhadap rekomendasi pertemuan tinjauan manajemen
3.1.2.3
WAWANCARA apa saja yang dibahas dalam pertemuan tinjauan manajemen
bukti rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen, bukti

3.1.2.4 DOK BUKTI
evaluasi thda tindak lanjut yang dilakukan
CEK LIST BAB 3.1.3

pemahaman tugas dan kewajiban untuk meningkatkan mutu
3.1.3.1 WAWANCARA
dan kinerja
bukti keterlibatan intas sektor dan lintas program dalam
DOK BUKTI
peningkatan mutu dan kinerja
3.1.3.2
peran lintas sektor dan lintas program dalam peningkatan
WAWANCARA
mutu dan kinerja
bukti tindaklanjut terhadap ide-ide dari lintas sektor dan lintas
DOK BUKTI
3.1.3.3 program dalam peningkatan mutu dan kinerja
WAWANCARA ide-ide yang pernah disampaikan dan tindak lanjutnya
CEK LIST BAB 3.1.4

bukti pengumpulan data kinerja, bukti analisis, dan bukti
DOK BUKTI
3.1.4.1 tindak lanjut dalam perbaikan kinerja (lihat 1.3.1)
OBSERVASI tampilan grafik data kinerja
Adanya SK tim audit, Audit plan, kerangka acuan kegiatan
REGULASI
audit
3.1.4.2
bukti pelaksanaan audit dan tindak lanjut audit dalam bentuk
DOK BUKTI
perbaikan
laporan audit internal kepada kepala puskesmas, png jwb
3.1.4.3 DOK BUKTI
mutu
DOK BUKTI ada bukti tindak lanjut audit
3.1.4.4
WAWANCARA proses tindak lanjut hasil audit
bukti dilaksanakan rujukan untuk masalah yang tidak dapat
DOK BUKTI
diselesaikan sendiri
3.1.4.5
ada atau tidak adanya masalah yang dirujuk ke Dinas
WAWANCARA
Kesehatan Kabupaten/kota
CEK LIST BAB 3.1.5

Kebijakan, panduan, SOP untuk mendapat umpan balik dari
REGULASI
penggunan (lihat 1.1.1. EP 3 dan 1.1.2. dan 1.2.6)
3.1.5.1
bagaimana mekanisme untuk mendapat masukan/umpan balik
WAWANCARA
dari pengguna
bukti pelaksanaan survei, bukti adanya umpan balik dari
3.1.5.2 DOK BUKTI forum-forum pemberdayaan masyarakat (lihat 1.1.2 dan
1.2.6)
bukti analisis dan tindak lanjut terhadap masukan atau umpan
3.1.5.3 DOK BUKTI
balik dari pengguna
CEK LIST BAB 3.1.6

3.1.6.1 REGULASI SK penentapan indikator mutu dan kinerja (lihat 1.3.1)
bukti tindak lanjut hasil pengukuran indikator dan hasil-hasil
3.1.6.2 DOK BUKTI pelaksanaan tindak lanjut dalam bentuk perbaikan (lihat 1.3.1
dan 1.3.2.)
3.1.6.3 REGULASI SOP tindakan korektif terhadap masalah/ketidak sesuaian
SOP tindakan preventif terhadap masalah yang berpotensi
3.1.6.4 REGULASI
terjadi
bukti tindak lanjut dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
3.1.6.5 DOK BUKTI
dan tindakan preventif
CEK LIST BAB 4.1.1

Panduan/SOP identifikasi kebutuhan dan harapan
REGULASI
masyarakat/ sasaran terhadap kegiatan UKM.
Bukti dilaksanakannya identifikasi kebutuhan dan
DOK BUKTI harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
4.1.1.1 individu yang merupakan sasaran kegiatan UKM
Bagaimana cara puskesmas (penanggung
jawab/koordinator program) melakukan identifikasi
WAWANCARA
kebutuhan dan harapan masyarakat/kel
masyarakat/sasaran
Kerangka acuan identifikasi kebutuhan dan harapan
REGULASI
masyarakat/sasaran kegiatan UKM
4.1.1.2 Instrumen-instrumen yang digunakan untuk Analisis

DOK BUKTI kebutuhan masyarakat (instrumen pendataan keluarga,
instrumen SMD, instrumen survei, dsb)
Bukti Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan

4.1.1.3 DOK BUKTI
kegiatan UKM dan rencana kegiatan UKM
Rencana (Kerangka acuan) kegiatan program UKM

4.1.1.4 REGULASI
yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas
Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada
DOK BUKTI
4.1.1.5 masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran.
WAWANCARA Check saat wawancara lintas sektor/tokoh masyarakat
Pedoman/SOP koordinasi dan komunikasi lintas
REGULASI
program dan lintas sektor.
Bukti pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
4.1.1.6 DOK BUKTI
program dan lintas sektor
OBSERVASI Check saat observasi lapangan
WAWANCARA Check saat wawancara lintas sektor
Rencana Kegiatan untuk tiap-tiap program UKM
(perhatikan dalam usulan perencanaan tiap-tiap UKM
REGULASI yang menjadi bahan penyusunan RUK Puskesmas,
apakah kegiatan yang diusulkan didasarkan pada
analisis kebutuhan masyarakat)
4.1.1.7 Bukti dilakukannya analisis kebutuhan masyarakat
DOK BUKTI sebagai dasar untuk menentukan jenis-jenis kegiatan
yang diusulkan pada tiap program UKM
Bagaimana proses menyusun usulan rencana kegiatan
WAWANCARA tiap-tiap UKM, apakah kegiatan disusun berdasarkan
analisis kebutuhan masyarakat
CEK LIST BAB 4.1.2

Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik
4.1.2.1 REGULASI (asupan) dari masyarakat tentang pelaksanaan
program kegiatan UKM.
Dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan

4.1.2.2 DOK BUKTI
tindak lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik.
Bukti pelaksanaan pembahasan, hasil pembahasan,

4.1.2.3 DOK BUKTI
tindak lanjut pembahasan.
Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program
4.1.2.4 DOK BUKTI
kegiatan UKM.
Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan
4.1.2.5 DOK BUKTI
yang dilakukan
CEK LIST BAB 4.1.3
Hasil identifikasi masalah, perubahan

regulasi/kebijakan pemerintah, perubahan tehnologi,
perubahan pedoman/acuan yang terkait dengan
4.1.3.1 DOK BUKTI
pelayanan puskesmas (forum untuk melakukan
identifikasi misalnya dapat dilakukan dalam lokakarya
mini perencanaan pada awal tahun)
Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif

4.1.3.2 DOK BUKTI untuk mengatasi masalah atau tidak tercapainya
kinerja
Bukti pembahasan melalui forum-forum komunikasi
4.1.3.3 DOK BUKTI dengan masyarakat, sasaran kegiatan UKM, lintas
program, dan lintas sektor.
Bukti-bukti pelaksanaan program inovasi, monitoring
4.1.3.4 DOK BUKTI
dan evaluasinya
Bukti pelaksanaan evaluasi, dan komunikasi hasil-
DOK BUKTI
hasil program inovasi.
4.1.3.5 Tanyakan pada kepala puskesmas, penanggung

jawab/koordinator program UKM, lintas sektor
WAWANCARA
bagaimana pelaksanaan komunikasi hasil-hasil
pelaksanaan dan evaluasi program inovasi
CEK LIST BAB 4.2.1

4.2.1.1 DOK BUKTI Jadual kegiatan, rencana program kegiatan.
Jadual pelaksanaan kegiatan dengan kejelasan petugas

4.2.1.2 DOK BUKTI
yang bertanggung jawab, check kompetensi petugas
DOK BUKTI Bukti pelaksanaan penyampaian jadual kegiatan
4.2.1.3 Tanyakan pada kader/tokoh masyarakat/sasaran

WAWANCARA bagaimana jadual dan kegiatan disampaikan pada
mereka
Bukti evaluasi ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan
4.2.1.4 DOK BUKTI
UKM Puskesmas
Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
4.2.1.5 DOK BUKTI
kegiatan tiap-tiap UKM
CEK LIST BAB 4.2.2

Bukti penyampaian informasi kepada masyarakat,
DOK BUKTI
4.2.2.1 kelompok masyarakat dan sasaran kegiatan UKM
Bukti penyampaian informasi kepada lintas program
DOK BUKTI
terkait
4.2.2.2
4.2.2.2 Check pada saat wawancara pimpinan bagaimana
WAWANCARA proses penyampaian informasi kegiatan dilakukan
secara lintas program
DOK BUKTI Bukti penyampaian informasi kepada lintas sektor terkait
4.2.2.3
Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada

4.2.2.4 DOK BUKTI
sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait
Bukti tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian

4.2.2.5 DOK BUKTI
informasi
CEK LIST BAB 4.2.3
Hasil evaluasi dan tindak lanjutnya terhadap

pelaksanaan kegiatan UKM untuk memastikan
DOK BUKTI
ketepatan waktu dan pelaksanaan UKM Puskesmas,
kemudahan akses terhadap kegiatan UKM Puskesmas
4.2.3.1
tanyakan pada para penanggung jawab/koordinator

WAWANCARA program bagaimana memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM
Hasil evaluasi tentang metode dan teknologi dalam

4.2.3.2 DOK BUKTI
pelaksanaan program, dan tindak lanjutnya.
Adanya alur dan tahapan kegiatan, dan bukti

penyamppaian informasi kepada lintas sektor terkait.
DOK BUKTI Lihat juga jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen
dalam mengkomunikasikan alur dan tahapan program
4.3.2.3 kegiatan UKM dengan masyarakat.
Tanyakan pada sasaran/tokoh masyarakat/kader

WAWANCARA bagaimana alur/tahapan kegiatan dikomunikasikan
kepada mereka
4.2.3.4 DOK BUKTI Hasil evaluasi terhadap akses.
4.2.3.5 DOK BUKTI Bukti tindak lanjut thd evaluasi akses
Dokumen bukti penyampaian informasi tentang waktu

dan tempat pelaksanaan, termasuk jika terjadi
perubahan jadwal. Bukti evaluasi tentang kejelasan
DOK BUKTI
dan kemudahan masyarakat/sasaran mengakses
informasi dari puskesmas tentang kegiatan UKM,
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM
4.2.3.6
Bagaimana penyampaian informasi kepada pihak

terkait tentang waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan, termasuk jika terjadi perubahan. Bagaimana
WAWANCARA
Penanggung jawab/koordinator program mengetahui
bahwa informasi yang disampaikan jelas dan mudah
diakses oleh maryarakat/sasaran
CEK LIST BAB 4.2.4

SOP tentang penyusunan jadual dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan
4.2.4.1 REGULASI
kesepakatan bersama dengan sasaran kegiatan UKM
dan/atau masyarakat
SOP tentang penyusunan jadual dan tempat

pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan
4.2.4.2 REGULASI
kesepakatan bersama dengan lintas program dan lintas
sektor
Bukti dan hasil pelaksanaan monitoring ketepatan
4.2.4.3 DOK BUKTI
waktu, sasaran, dan tempat
Bukti dan hasil pelaksanaan evaluasi ketepatan waktu,
4.2.4.4 DOK BUKTI
sasaran, dan tempat pelaksanaan
4.2.4.5 DOK BUKTI Bukti tindak lanjut hasil evaluasi.
CEK LIST BAB 4.2.5

Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan
DOK BUKTI
kegiatan UKM.
Tanyakan pada Kepala Puskesmas, penanggung
4.2.5.1 jawab/koordinator program UKM bagaimana
WAWANCARA identifikasi, analisis, dan tindak lanjut jika terjadi
masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan
UKM
Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan,
4.2.5.2 DOK BUKTI
rencana tindak lanjut. (bukti PDCA)
Rencana tindak lanjut perbaikan terhadap masalah
4.2.5.3 DOK BUKTI
yang dianalisis (bukti PDCA)
4.2.5.4 DOK BUKTI Bukti pelaksanaan tindak lanjut perbaikan (bukti PDCA)
Bukti dilaksanaakannya evaluasi terhadap tindak
4.2.5.5 DOK BUKTI
lanjut perbaikan (bukti PDCA)
CEK LIST BAB 4.2.6

SK/Ketetapan tentang Media komunikasi yang
digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat atau
4.2.6.1 REGULASI
sasaran kegiatan UKM ditetapkan dalam kebijakan
Kepala Puskesmas (lihat 1.2.6)
SK/Ketetapan tentang Media komunikasi yang

4.2.6.2 REGULASI digunakan untuk umpan balik terhadap keluhan
masyarakat atau sasaran kegiatan UKM (lihat 1.2.6)
4.2.6.3 DOK BUKTI Bukti analisis keluhan. (bukti PDCA), lihat 4.2.5
Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap keluhan.
4.2.6.4 DOK BUKTI
(bukti PDCA), lihat 4.2.5
Bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan
DOK BUKTI
tindak lanjut terhadap keluhan. (lihat 1.2.6)
4.2.6.5
4.2.6.5 Tanyakan pada Kepala Puskesmas dan para
penanggung jawab bagaimana menyampaikan umpan
WAWANCARA
balik kepada masyarakat/sasaran ttg tindak lanjut thd
keluhan
CEK LIST BAB 4.3.1

SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target
4.3.1.1 REGULASI
pencapaian kinerja UKM.(lihat 1.3.1)
Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang
4.3.1.2 DOK BUKTI
ditetapkan untuk tiap UKM (lihat 1.3.1)
Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian untuk
4.3.1.3 DOK BUKTI
kegiatan tiap UKM.(lihat 1.3.1)
4.3.1.4 DOK BUKTI Bukti pelaksanaan tindak lanjut.(lihat 4.2.5)
Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut terhadap
4.3.1.5 DOK BUKTI
capaian kinerja (lihat 4.2.5)
CEK LIST BAB 5.1.1

SK/Kebijakan persyaratan kompetensi Penanggung
5.1.1.1 REGULASI
jawab UKM Puskesmas.
5.1.1.2 REGULASI SK penetapan Penanggung jawab UKM (lihat 2.3.2)
Hasil analisis kompetensi para penanggung

5.1.1.3 DOK BUKTI
jawab/koordinator program UKM (lihat 2.3.4. EP 1)
5.1.1.4 DOK BUKTI Rencana peningkatan kompetensi (lihat 2.3.4 EP 2)
CEK LIST BAB 5.1.2

SK kebijakan Kepala Puskesmas tentang kewajiban
5.1.2.1 REGULASI
mengikuti program orientasi.
Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan
5.1.2.2 REGULASI
oleh Kepala Puskesmas.
Kerangka Acuan Kegiatan orientasi penanggung
REGULASI
jawab dan pelaksana yang baru ditugaskan
Bukti pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan
DOK BUKTI
5.1.2.3 orientasi). (lihat 2.3.5)
Tanyakan pada penanggung jawab atau pelaksana
WAWANCARA yang baru ditempatkan/ditunjuk (jika ada) bagaimana
kegiatan orientasi yang dia ikuti
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
DOK BUKTI
orientasi. (lihat 2.3.5)
5.1.2.4
Tanyakan pada kepala puskesmas bagaimana
WAWANCARA
pelaksanaan evaluasi thd kegiatan orientasi
CEK LIST BAB 5.1.3

Ketetapan tentang Tujuan, sasaran, tata nilai UKM
Puskesmas yang dituangkan dalam kerangka acuan
5.1.3.1 REGULASI
program kegiatan UKM atau dapat juga ditetapkan
dalam SK (lihat 2.3.6 EP 1)
Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata

DOK BUKTI nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas program, dan
5.1.3.2 lintas sektor. (lihat 1.2.2 EP 1)
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi

DOK BUKTI
tujuan, sasaran, dan tata nilai.(lihat 1.2.2 EP 2)
5.1.3.3
Lakukan cross check pada saat wawancara lintas
WAWANCARA sektor apakah informasi yang disampaikan oleh
puskesmas dapat dipahami dengan baik
CEK LIST BAB 5.1.4

DOK BUKTI Bukti pelaksanaan pembinaan
5.1.4.1 Tanyakan pada pelaksana bagaimana pembinaan
WAWANCARA
dilakukan oleh penanggun jawab
Bukti pembinaan yang berisi: penjelasan tentang
DOK BUKTI tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan tehnis
5.1.4.2 pelaksanaan kegiatan
WAWANCARA Tanyakan pada pelaksana pembinaan meliputi apa saja
Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal pelaksanaan
DOK BUKTI
5.1.4.3 pembinaan.
WAWANCARATanyakan kapan waktu pelaksanaan pembinaan dilakukan
Rencna/tahapan pelaksanaan, jadwal kegiatan UKM,
5.1.4.4 DOK BUKTI
dan bukti sosialisasi.
Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas
DOK BUKTI
sektor.
5.1.4.5 Lakukan cross chek pada penangung jawab program

bagaimana pelaksanaan koordinasi lintas program.
WAWANCARA
Tanyakan pada saat wawancara lintas sektor
bagaimana pelaksanaan koordinasi
Bukti adanya kesepakatan peran lintas program dan

5.1.4.6 DOK BUKTI lintas sektor yang dibahas pada lokmin lintas program
dan lokmin lintas sektor (lihat juga di 2.3.10)
Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan

5.1.4.7 DOK BUKTI komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas
sektor.
CEK LIST BAB 5.1.5

Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan
5.1.5.1 DOK BUKTI
masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM.
5.1.5.2 DOK BUKTI Hasil analisis risiko
5.1.5.3 DOK BUKTI Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko.
Rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasis
5.1.5.3 DOK BUKTI
risiko dengan bukti pelaksanaan.
Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan
5.1.5.4 DOK BUKTI
minimalisasi risiko
5.1.5.5 DOK BUKTI Bukti pelaporan dan tindak lanjut.
CEK LIST BAB 5.1.6
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Penanggung

5.1.6.1 REGULASI jawab UKM Puskesmas dan pelaksana untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat.
Rencana, kerangka acuan, SOP pemberdayaan

5.1.6.2 REGULASI
masyarakat. (lihat juga 2.3.8)
Dokumentasi pelaksanaan SMD, dan hasil SMD.

Bukti keterlibatan masyarakat dalam SMD, kegiatan
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
DOK BUKTI pelaksanaan kegiatan UKM (lihat bukti-bukti
pelaksanaan SMD, MMD, bukti keikut sertaanya
tokoh masyarakat/kader dalam lokmin perencanaan,
5.1.6.3
dalam monitoring dan evaluasi kegiatan UKM)
Tanyakan pada saat wawancara lintas sektor/tokoh

WAWANCARA masyarakat/kader bagaimana keterlibatan masyarakat
dalam kegiatan SMD dan kegiatan UKM
SK Komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM

REGULASI
5.1.6.4 Puskesmas. (lihat 1.1.1 EP 3)
DOK BUKTI Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat
Bukti-bukti adanya kegiatan UKM Puskesmas yang

5.1.6.5 DOK BUKTI
bersumber dari swadaya masyarakat/swasta.
CEK LIST BAB 5.2.1

5.2.1.1 DOK BUKTI RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM.
5.2.1.2 DOK BUKTI RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap UKM.
RUK dan RPK, check sumber pembiayaan untuk tiap
5.2.1.3 DOK BUKTI
kegiatan
5.2.1.4 REGULASI Kerangka acuan kegiatan tiap program UKM.
5.2.1.5 DOK BUKTI Jadwal kegiatan tiap program UKM.
CEK LIST BAB 5.2.2

5.2.2.1 DOK BUKTI Hasil kajian kebutuhan masyarakat.(lihat 4.1.1 dan 4.1.2)
5.2.2.2 DOK BUKTI Hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran.
Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan
DOK BUKTI
masayarakat dan sasaran
5.2.2.3
Tanyakan pada saat wawancara pimpinan bagaimana
WAWANCARA
melakukan kajian kebutuhan masyarakat
Bukti lokakarya mini penyusunan RPK yang salah

5.2.2.4 DOK BUKTI satu agendanya adalah pembahasan hasil kajian
kebutuhan masyarakat sebagai dasar penyusunan RPK
Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan

DOK BUKTI
usulan masyarakat/sasaran.(lihat 4.2.1)
5.2.2.5 Tanyakan pada penanggung jawab/koordinator UKM

Bagaimana proses penyusunan jadual pelaksanaan
WAWANCARA
kegiatan UKM, bagaimana mangakomodasi usulan
dari masyarakat
CEK LIST BAB 5.2.3

DOK BUKTI Bukti pelaksanaan monitoring kegiatan UKM
5.2.3.1 Tanyakan pada para penanggung jawab bagaiman

WAWANCARA
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan UKM
REGULASI Kebijakan, panduan, SOP monitoring (lihat 1.1.5 EP 1)

5.2.3.2
DOK BUKTI Bukti pelaksanaan monitoring.
5.2.3.3 DOK BUKTI Bukti pembahasan, rekomendasi hasil monitoring
Bukti pelaksanaan lokakarya mini bulanan dan lintas
sektor untuk melakukan penyesuaian rencana kegiatan
5.2.3.4 DOK BUKTI
berdasar hasil monitoring dan jika ada perubahan yang
perlu dilakukan
REGULASI Kebijakan, SOP perubahan rencana kegiatan (1.1.5 EP 4)
DOK BUKTI Bukti perubahan rencana kegiatan
5.2.3.5
Bagaimana proses jika perlu dilakukan perubahan
WAWANCARA
rencana kegiatan
5.2.3.6 DOK BUKTI Dokumentasi hasil monitoring.
Dokumentasi proses dan hasil pembahasan jika terjadi
5.2.3.7 DOK BUKTI perubahan rencana kegiatan (lihat dokumentasi
lokakarya mini)
CEK LIST BAB 5.3.1

5.3.1.1 REGULASI Dokumen uraian jabatan Penanggung jawab. (lihat 2.3.2)
5.3.1.2 REGULASI Dokumen uraian jabatan pelaksana. (lihat 2.3.2)
5.3.1.3 DOK BUKTI Kelengkapan isi uraian jabatan (lihat 2.3.2)
Kelengkpan isi uraian tugas tiap karyawan yang berisi
5.3.1.4 DOK BUKTI
pokok dan tugas integrasi (lihat 2.3.1)
DOK BUKTI Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas.
5.3.1.5 Check pemahaman tugas, pada karyawan yang
WAWANCARA
disampling oleh surveior
5.3.1.6 DOK BUKTI Bukti pendistribusian uraian tugas.
Bukti pelaksanaan sosialisasi/penyampaian informasi

5.3.1.7 DOK BUKTI
tentang uraian tugas pada lintas program.
CEK LIST BAB 5.3.2

Hasil monitoring terhadap penanggung
5.3.2.1 DOK BUKTI jawab/koordinator UKM dalam pelaksanaan uraian
tugas mereka (lihat 2.3.9. EP 1)
Hasil monitoring terhadap para pelaksana dalam

5.3.2.2 DOK BUKTI
pelaksanaan uraian tugas mereka (lihat 2.3.2 EP 3)
Bukti tindak lanjut jika terjadi penyimpangan terhadap

5.3.2.3 DOK BUKTI penanggung jawab/koordinator program UKM dalam
pelaksanaan urain tugas
Bukti tindak lanjut jika terjadi penyimpangan terhadap

5.3.2.4 DOK BUKTI
para pelaksana dalam pelaksanaan uraian tugas
CEK LIST BAB 5.3.3

SK Kepala Puskesmas tentang periode kajian ulang
REGULASI
5.3.3.1 uraian tugas
WAWANCARA Tanyakan bagaimana proses kajian ulang uraian tugas
Bukti pelaksanaan kajian ulang thd uraian tugas dan
5.3.3.2 DOK BUKTI
Hasil tinjauan ulang.
5.3.3.3 DOK BUKTI Bukti revisi uraian tugas, jika diperlukan
5.3.3.4 REGULASI Penetapan uraian tugas yang sudah direvisi
CEK LIST BAB 5.4.1

Hasil identifikasi pihak terkait, baik lintas program
5.4.1.1 DOK BUKTI maupun lintas sektor dan peran masing-masing. (lihat
2.3.10)
Uraian peran lintas program untuk tiap program
5.4.1.2 DOK BUKTI
Puskesmas.(lihat 2.3.10)
Uraian peran lintas sektor untuk tiap program
5.4.1.3 DOK BUKTI
Puskesmas. (lihat 2.3.10)
Kerangka acuan program memuat peran lintas
5.4.1.4 REGULASI
program dan lintas sektor.
Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas
5.4.1.5 DOK BUKTI
sektor.
CEK LIST BAB 5.4.2

SK dan SOP Kepala Puskesmas tentang mekanisme
5.4.2.1 REGULASI komunikasi dan koordinasi program. (lihat 1.2.5,
2.3.1, dan 2.3.10)
Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan
DOK BUKTI
lintas sektor.
5.4.2.2 Tanyakan bagaimana proses koordinasi dan
WAWANCARA komunikasi dilakukan baik pada penanggung jawab
maupun pada saat wawancara lintas sektor
DOK BUKTI Bukti pelaksanaan koordinasi.
5.4.2.3 Tanyakan bagaimana proses koordinasi dan

WAWANCARA komunikasi dilakukan baik pada penanggung jawab
maupun pada saat wawancara lintas sektor
Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut
5.4.2.4 DOK BUKTI terhadap pelaksanaan koordinasi lintas program dan
lintas sektor.
CEK LIST BAB 5.5.1

SK dan SOP Kepala Puskesmas tentang pengelolaan
5.5.1.1 REGULASI dan pelaksanaan masing-masing UKM Puskesmas.
(lihat 2.3.11)
Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan SOP.
5.5.1.2 REGULASI
(lihat 2.3.11)
5.5.1.3 REGULASI SOP Pengendalian dokumen eksternal.(lihat 2.3.11)
Bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip

5.5.1.4 DOK BUKTI
perencanaan dan penyelenggaraan UKM Puskesmas.
CEK LIST BAB 5.5.2
SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan

5.5.2.1 REGULASI
dan pelaksanaan UKM Puskesmas. (lihat 1.1.5)
REGULASI SOP monitoring,
5.5.2.2 Jadwal monitoring dan bukti pelaksanaan monitoring

DOK BUKTI
(chek bukti monitoring untuk tiap program UKM)
Penanggung jawab UKM memahami kebijakan dan

5.5.2.3 WAWANCARA
prosedur monitoring.
DOK BUKTI Hasil monitoring.
5.5.2.4 Tanyakan pada para penanggung jawab bagaimana
WAWANCARA
pelaksanaan monitoring
Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur
5.5.2.5 DOK BUKTI
monitoring.
CEK LIST BAB 5.5.3

5.5.3.1 REGULASI
Kebijakan tentang evaluasi kinerja UKM (lihat 1.3.1)
5.5.3.2 REGULASI SOP evaluasi kinerja.
Penanggung jawab UKM memahami kebijakan dan
5.5.3.3 WAWANCARA
prosedur evaluasi kinerja.
Bukti, hasil evaluasi kinerja.(lihat 1.3.1), perhatikan

DOK BUKTI
hasil evaluasi untuk tiap program UKM
5.5.3.4
Tanyakan pada para penanggung jawab bagaimana
WAWANCARA
pelaksanaan evaluasi kinerja dilakukan
Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur
5.5.3.5 DOK BUKTI
evaluasi UKM Puskesmas.
CEK LIST BAB 5.6.1

Panduan dan SOP monitoring pelaksanaan program
REGULASI
kegiatan UKM. (LIHAT 1.1.5)
Bukti pelaksanaan monitoring, cocokan dengan
DOK BUKTI panduan/SOP monitoring yang disusun oleh
5.6.1.1 Puskesmas
Tanyakan pada kepala puskesmas, penanggung
WAWANCARA jawab/koordinator program UKM bagaimana proses
monitoring pelaksanaan kegiatan UKM
Hasil dan bukti tindak lanjut hasil monitoring
5.6.1.2 DOK BUKTI
pelaksanaan kegiatan tiap program UKM.
5.6.1.3 DOK BUKTI Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut.
CEK LIST BAB 5.6.2

Bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana.
DOK BUKTI
(lihat 2.3.7. EP 1)
5.6.1.1
Tanyakan pada pelaksana bagaimana pengarahan oleh
WAWANCARA
penanggung jawab dilakukan
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi kinerja
5.6.1.2 DOK BUKTI
tiap-tiap program UKM (lihat 1.3.1 dan 1.3.2)
5.6.1.3 DOK BUKTI Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
5.6.1.4 DOK BUKTI Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut.
5.6.1.5 DOK BUKTI Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja.
CEK LIST BAB 5.6.3
Bukti hasil penilaian kinerja: dapat dilihat pada

5.6.3.1 DOK BUKTI laporan kinerja, lokmin evaluasi kinerja semester,
rapat tinjauan manajeman, lokmin evaluasi tahunan
Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja:

5.6.3.2 DOK BUKTI lokmin penilaian kinerja semester/rapat tinjauan
manajemen/lokmin evaluasi kinerja tahunan
Bukti tindak lanjut hasil penilaian kinerja dan
5.6.3.3 DOK BUKTI
pelaporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
CEK LIST BAB 5.7.1

5.7.1.1 REGULASI SK hak dan kewajiban sasaran.
DOK BUKTI Bukti komunikasi hak dan kewajiban sasaran.
5.7.1.2 Check pemahaman hak dan kewajiban kepada sasaran
WAWANCARA
program UKM
CEK LIST BAB 5.7.2

SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas (tata nilai yang ditetapkan di puskesmas
5.7.2.1 REGULASI
dapat digunakan untuk semua program UKM) (lihat
2.3.6, dan 2.4.2)
DOK BUKTI Sosialisasi aturan internal dan tata nilai
5.7.2.2 Check pemahaman Penanggung jawab dan Pelaksana
WAWANCARA
tentang aturan, tata nilai dan budaya.
Bukti penilaian perilaku karyawan dalam
DOK BUKTI melaksanakan aturan/tata nilai (kaitkan dengan
evaluasi karyawan thd uraian tugas pada 5.3.2)
Selama survei lakukan juga observasi bagaimana
5.7.2.3 OBSERVASI
aturan tata nilai diterapkan
Bagaimana penilaian kinerja tiap-tiap karyawan dalam

WAWANCARA
melaksankan aturan/tata nilai dalam pelaksanaan tugas
Bukti tindak lanjut thd penilaian perilaku karyawan

5.7.2.4 DOK BUKTI
dalam melaksanakan aturan/tata nilai
BAB 6.1.1
bukti pertemuan penggalangan komitmen, bukti
pernyataan komitemen, bukti keterlibatan dalam
DOK BUKTI
6.1.1.1 kegiatan peningkatan mutu dan kinerja UKM (lihat
3.1.1. EP 5)
WAWANCARA peran dalam peningkatan mutu dan kinerja UKM
SK kebijakan peningkatan kinerja UKM (lihat 1.3.1.
6.1.1.2 REGULASI
& 4.3.1)
6.1.1.3 REGULASI SK penetapan tata nilai (lihat 2.3.6, 5.1.3 EP 1)
pemahaman tentang program perbaikan mutu dan
WAWANCARA kinerja dan pemahaman terhadap tata nilai dalam
6.1.1.4 pelaksanaan kegiatan UKM
simulasi penerapan tata nilai dalam penyelenggaraan
SIMULASI
UKM
rencana program mutu dan kinerja yang memuat
6.1.1.5 REGULASI rencana program peningkatan mutu dan kinerja UKM
(lihat 3.1.2. EP 1)
Bukti-bukti pelaksanaan PDCA dan hasil-hasil
DOK BUKTI
kegiatan inovatif yang dilakukan (lihat juga 4.1.3)
6.1.1.6 Wawancara pada kepala puskesmas bagaimana cara

memberikan peluang inovasi. Wawancara kepada
WAWANCARA
karyawan dan lintas sektor tentang ide-ide perbaikan
yang diusulkan, tanggapan dan tindak lanjutnya
BAB 6.1.2
bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan capaian
6.1.2.1 DOK BUKTI
kinerja dan tindak lanjutnya
Kebijakan evaluasi kinerja, Panduan evaluasi kinerja,
REGULASI SOP evaluasi kinerja, SK indikator kinerja UKM (lihat
1.3.1 dan 4.3.1)
6.1.2.2
DOK BUKTI bukti pelaksanaan penilaian kinerja
Tanyakan acuan yang digunakan dalam menyusun
WAWANCARA
indikator penilaian kinerja
6.1.2.3 DOK BUKTI bukti-bukti keterlibatan dalam peningkatan kinerja (PDCA)
bukti adanya pertemuan penyusunan rencana
6.1.2.4 DOK BUKTI perbaikan kinerja dan tindak lanjutnya berdasar hasil
analisis kinerja
bukti kegiatan PDCA yang dilakukan oleh masing-
6.1.2.5 DOK BUKTI
masing program UKM
BAB 6.1.3
bukti pelaksanaan lokmin lintas program dan lintas
6.1.3.1 DOK BUKTI
sektor (lihat 5.1.4)
notulen rapat lokakarya mini, perhatikan usulan-
DOK BUKTI
usulan yang disampaikan dalam rapat lintas sektor
6.1.3.2
Cross check pada saat wawancara lintas sektor
WAWANCARA
maupun wawancara pimpinan
bukti-bukti keteribatan lintas program dan lintas

DOK BUKTI sektor dalam lokakarya mini monitoring dan penilaian
6.1.3.3 kinerja dan tindak lanjutnya (lihat 1.1.1 EP 5)
6.1.3.3

WAWANCARA
bukti bukti keterlibatan lintas program dan lintas
DOK BUKTI
sektor dalam kegiatan perbaikan kinerja UKM
6.1.3.4
WAWANCARA
BAB 6.1.4

bukti pelaksanaan survei, dan bukti masukan dari
6.1.4.1 DOK BUKTI
LSM maupun sasaran program
bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh
6.1.4.2 DOK BUKTI masyarakat> LSM, dan sasaran untuk memberikan
masukan perbaikan kinerja UKM
bukti kehadiran dan keterlibatan tokoh masyarakat,
6.1.4.3 DOK BUKTI LSM, dan wakil dari sasaran dalam perencanaan
perbaikan kinerja UKM
bukti keterlibatan tokoh masyarakat, LSM, dan

6.1.4.4 DOK BUKTI
sasaran dalam pelaksanaan perbaikan kinerja UKM
BAB 6.1.5

Kebijakan, dan SOP dokumentasi kegiatan perbaikan
6.1.5.1 REGULASI
kinerja (lihat 2.3.11 dan 5.5.1)
6.1.5.2 DOK BUKTI bukti-bukti dokumentasi perbaikan kinerja (PDCA)
bukti sosialisasi perbaikan kinerja kepada pelaksana,
DOK BUKTI
lintas program, dan lintas sektor
6.1.5.3
apakah kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
WAWANCARA
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
BAB 6.1.6

6.1.6.1 DOK BUKTI rencana kajibanding (lihat 3.1.7)
6.1.6.2 DOK BUKTI instrumen kajibanding
6.1.6.3 DOK BUKTI bukti pelaksanaan kajibanding
6.1.6.4 DOK BUKTI bukti analisis hasil kajibanding
6.1.6.5 DOK BUKTI tindak lanjut kajibanding
6.1.6.6 DOK BUKTI bukti pelaksanaan evaluasi kajibanding
bukti pelaksanaan evaluasi terhadap tindak lanjut
6.1.6.7 DOK BUKTI
pebrikan kinerja yang dilakukan
CEK LIST BAB 7.1.1
ANITA
SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Pelayanan
Klinis (mulai dari pendaftaran sampai dengan
7.1.1.1 REGULASI
pemulangan dan rujukan), Panduan pendaftaran, SOP
pendaftaran
DOK BUKTI Bagan alur pendaftaran
7.1.1.2
OBSERVASI Bagan alur pendaftaran
Bukti pelaksanaan sosialisasi, bukti pelaksanaan
DOK BUKTI
7.1.1.3 monitoring kepatuhan thd prosedur pendaftaran
WAWANCARA pemahaman petugas ttg prosedur pendaftaran
OBSERVASI Papan alur pasien, brosur, leaflet, poster, dsb
7.1.1.4
WAWANCARA pemahaman pasien ttg prosedur pendaftaran
REGULASI Panduan/prosedur survey pelanggan
7.1.1.5
DOK BUKTI Hasil-hasil survey LOKET
Bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan hasil
7.1.1.6 DOK BUKTI survey dan complain pelanggan. Bukti pelaksanaan
tindak lanjut
REGULASI SOP pendaftaran, SOP identifikasi pasien
OBSERVASI Proses pendaftaran
WAWANCARA Bagaimana proses pendaftaran
7.1.1.7
simulasi proses pendaftaran, perhatikan proses
SIMULASI identifikasi pasien, dan proses pengambilan rekam
medis agar tidak terjadi kesalahan identitas
CEK LIST BAB 7.1.2

ANITA
7.1.2.1 DOK BUKTI Media informasi di tempat pendaftaran
Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di
DOK BUKTI
tempat pendaftaran
7.1.2.2
wawancara pada pasien: apakah pasien mendapatkan
WAWANCARA
informasi sesuai yang mereka butuhkan
SPO penyampaian informasi pada pasien/masyarakat

REGULASI
(lihat 1.1.1)
Brosur, leaflet, poster, ketersediaan informasi tentang
sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis pelayanan,
DOK BUKTI rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas
7.1.2.3 perawatan/rawat inap dan informasi lain yang
dibutuhkan
wawancara pada pasien: apakah mudah mendapat

WAWANCARA
informasi seperti yang diminta pada EP 3
Logbook (catatan) tanggapan petugas ketika diminta

7.1.2.4 DOK BUKTI informasi oleh pelanggan. Hasil evaluasi terhadap
tanggapan petugas atas permintaan informasi
Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, MOU

7.1.2.5 OBSERVASI
dengan tempat rujukan
Ketersediaan informasi tentang bentuk kerjasama
7.1.2.6 OBSERVASI
dengan fasilitas rujukan lain
CEK LIST BAB 7.1.3
ANITA
Ketersediaan media informasi ttg hak dan kewajiban
7.1.3.1 DOK BUKTI
pasien
Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien/pelanggan
DOK BUKTI
pada petugas
proses pelayanan rawat jalan/rawat inap yang
OBSERVASI
7.1.3.2 memperhatikan hak dan kewajiban pasien
WAWANCARA Pemahaman petugas ttg hak dan kewajiban pasien
simulasi petugas ttg pelayanan yang memperhatikan
SIMULASI
hak dan kewajiban pasien
bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi ttg
7.1.3.3 DOK BUKTI
pemenuhan persyaratan kompetensi petugas
DOK BUKTI pendaftaran, bukti pelatihan/sosialisasi ttg hak dan
kewajiban pasien
7.1.3.4 pemahaman petugas pendaftaran ttg hak dan
WAWANCARA
kewajiban pasien
simulasi petugas ttg pelayanan yang memperhatikan
SIMULASI
Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan

7.1.3.5 REGULASI kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan pola
ketenagaan, pelatihan yang diikuti
observasi proses pendaftaran: keramahan, sikap

7.1.3.6 OBSERVASI
tanggap, dan efisiensi dalam proses pendaftaran
Kebijakan, panduan, SOP koordinasi dalam pelayanan
REGULASI
klinis
7.1.3.7
DOK BUKTI bukti pelaksanaan koordinasi
OBSERVASI proses pelaksanaan koordinasi
Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik
DOK BUKTI kepada pasien (misal brosur, leaflet, poster) maupun
7.1.3.8 karyawan (misal melalui rapat)
Proses pemberian pelayanan yang memperhatikan hak
OBSERVASI
dan kewajiban pasien
CEK LIST BAB 7.1.4

ANITA
REGULASI SOP alur pelayanan pasien
Bukti sosialisasi SOP alur pelayanan. Hasil evaluasi

7.1.4.1 DOK BUKTI
pemahaman petugas tentang alur pelayanan
WAWANCARA pemahaman petugas ttg prosedur pelayanan klinis

Bukti penyampaian informasi ttg tahapan pelayanan
DOK BUKTI
klinis kepada pasien
7.1.4.2
wawanara pasien ttg pemahaman thd tahapan/prosedur
WAWANCARA
pelayanan
Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal
7.1.4.3 DOK BUKTI
pelayanan
Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk
REGULASI rujukan klinis, rujukan diganostik, dan rujukan
konsultatif,
7.1.4.4
Bukti-bukti pelaksanaan rujukan.pelayanan klinis
DOK BUKTI
dengan fasiltas pelayanan kesehatan yang bekerjasama
CEK LIST BAB 7.1.5

ANITA
Bukti pelaksanaan pertemuan dan hasil identifikasi
7.1.5.1 DOK BUKTI hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan dan
penghalang lain.
Bukti upaya tindak lanjut untuk mengatasi jika ada
7.1.5.2 DOK BUKTI pasien dengan hambatan bahasa, budaya, kebiasaan,
dan penghalang lain dalam pelayanan.
Bukti adanya pelaksanaan tindak lanjut untuk

mengatasi jika ada pasien dengan hambatan bahasa,
7.1.5.3 DOK BUKTI
budaya, kebiasaan, dan penghalang lain dalam
pelayanan.
CEK LIST BAB 7.2.1

MBAK PUJAZZ
7.2.1.1 REGULASI SOP pengkajian awal klinis (screening)
Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi

REGULASI
ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis
7.2.1.2
Bukti hasil kesesuaian tenaga yang ada dengan
DOK BUKTI
persyaratan kompetensi
SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan, dan
REGULASI
asuhan profesi kesehatan yang lain
observasi proses pelayanan klinis, telaah rekam medis
7.2.1.3 OBSERVASI
tertutup maupun terbuka
wawancara pada petugas: acuan dalam memberikan
WAWANCARA
pelayanan/asuhan
Dalam kebijakan pelayanan klinis agar tercantum

keharusan praktisi klinis untuk tidak melakukan
pengulangan yang tidak perlu baik dalam pemeriksaan
REGULASI
penunjang maupun pemberian terapi. SOP pengkajian
mencerminkan pencegahan pengulangan yang tidak
7.2.1.4 perlu
7.2.1.4
telaah rekam medis tertutup maupun terbuka: dilihat

OBSERVASI pencatatan yang tertib thd pemeriksaan penunjang
dtindakan dan pengobatan yang diberikan
CEK LIST BAB 7.2.2

MBAK PUJAZZ
Kebijakan yang menetapkan informasi yang harus ada
REGULASI
pada rekam medis
7.2.2.1
Bukti pelaksanaan pertemuan dan kesepakatan isi
DOK BUKTI
rekam medis
SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja
REGULASI
yang harus diperoleh selama proses pengkajian
7.2.2.2 telaah rekam medis tertutup maupun terbuka:Isi rekam

OBSERVASI medis meliputi informasi untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian profesi kesehatan lain
Kebijakan, panduan, SOP koordinasi dan komunikasi

REGULASI
tentang informasi kajian kepada petugas/unit terkait
Koordinasi dan komunikasi dalam pelayanan tercatat

DOK BUKTI
dalam rekam medis
7.2.2.3 pengamatan proses koordinasi dalam pemberian
OBSERVASI pelayanan, telaah rekam medis tertutup dan telaah
rekam medis terbuka
proses koordinasi antar petugas pemberi pelayanan

WAWANCARA
klinis dan dengan petugas kesahatan yang lain
CEK LIST BAB 7.2.3

PUJAZZ
REGULASI Pedoman/SOP Triase
proses pelaksanaan triase di ruang gawat darurat/ruang
OBSERVASI
7.2.3.1 pelayanan
WAWANCARA pemahaman thd proses triasi
SIMULASI simulasi pelaksanaan triase
Bukti pelaksanaan pelatihan dan bukti sertifikat

7.2.3.2 DOK BUKTI
kompetensi petugas yang melayanai di gawat darurat
OBSERVASI proses pelaksanaan triase

pemahaman bagaimana memprioritaskan pasien
7.2.3.3 WAWANCARA
berdasar urgensi
SIMULASI simulasi pelaksanaan triase
SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses
REGULASI stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan
untuk menerima rujukan)
7.2.3.4 Bukti resume medis pasien yang dirujuk yang

OBSERVASI menunjukkan kondisi stabil pada saat dirujuk (telaah
rekam medis)
proses rujukan pasien, bagaimana proses rujukan jika
WAWANCARA
pasien dalam kondisi tidak stabil
CEK LIST BAB 7.3.1

PUJAZZ
bukti kelengkapan STR, SIP, SIK petugas pemberi
7.3.1.1 DOK BUKTI
asuhan pelayanan klinis
Dalam SK Ka Puskesmas tentang kebijakan SOP

penangan kasus yang membutuhkan penanganan
secara tim antar profesi bila dibutuhkan (termasuk
REGULASI pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/home
care) pelayanan klinis memuat :”jika diperlukan
pananganan secara tim wajib dibentuk tim kesehatan
7.3.1.2 antar profesi”
Bukti rekam medis pada kasus yang ditangani antar

OBSERVASI
profesi
wawancara pada petugas bagaimana penanganan
WAWANCARA pasien yang memerlukan pendekatan tim, misalnya
kasus tb baru, kasus DHF, dsb
7.3.1.3 REGULASI SOP pendelegasian wewenang klinis
Persyaratan pelatihan yang harus diikuti oleh petugas,
REGULASI jika tidak tersedia tenaga kesehatan profesional yang
7.3.1.4 memenuhi syarat
Bukti mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka acuan
DOK BUKTI
pelatihan
CEK LIST BAB 7.3.2 (edo)

Daftar inventaris peralatan klinis di Dokumen
7.3.2.1 DOK BUKTI eksternal: Standar peralatan klinis di Puskesmas
Puskesmas, Bukti evaluasi kelengkapan peralatan
SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan

REGULASI
yang perlu disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat
7.3.2.2
Jadual pemeliharaan, jadual kalibrasi Bukti
DOK BUKTI
pelaksanaan pemeliharaan alat dan kalibrasi
SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal
pelaksanaan, SOP sterilisasi peralatan yang perlu
disterilkan.
REGULASI Kebijakan pemeliharaan sarana dan peralatan, dan
kebijakan menjamin keamanan peralatan yang
7.3.2.3 digunakan termasuk tidak boleh menggunakan ulang
(reuse) peralatan yang disposable.
Bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana, dan

peralatan.Bukti pengecekan peralatan yang telah
DOK BUKTI
disterilisasi.ukti monitoring penggunaan peralatan
disposable
CEK LIST BAB 7.4.1 BU UUT
Kebijakan pelayanan klinis memuat Kebijakan
penyusunan rencana layanan. SOP penyusunan
7.4.1.1 REGULASI rencana layanan medis. SOP penyusunan rencana
layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara
tim.
Bukti Sosialisasi tentang kebijakan pelayanan klinis,

DOK BUKTI dan prosedur penyusunan rencana layanan medis, dan
7.4.1.2 layanan terpadu
pemahaman petugas tentang kbeijakan dan prosedur
WAWANCARA
penyusunan rencana asuhan
REGULASI Kebijakan, panduan, dan SOP audit klinis
7.4.1.3 Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan

DOK BUKTI rencana terapi/rencana asuhan (bukti pelaksanaan
audit klinis)
7.4.1.4 DOK BUKTI Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi/audit klinis
7.4.1.5 DOK BUKTI Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
CEK LIST BAB 7.4.2 (DWI)

proses penyusunan rencana asuhan: keterlibatan
7.4.2.1 OBSERVASI
pasien dalam penyusunan rencana asuhan
DOK BUKTI Bukti SOAP pada rekam medis
7.4.2.2
OBSERVASI kelengkapan SOAP pada telaah rekam medis
Dalam kebijakan pelayanan klinis memuat bagaimana

proses penyusunan rencana layanan dilakukan dengan
mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis,
REGULASI
sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien. Form
7.4.2.3 kajian kebutuhan biologis, psikologis, social, spiritual,
dan tata nilai dalam rekam medis pasien
Bukti kajian kebutuhan biologis, psikologis, social,

DOK BUKTI
spiritual, dan tata nilai dalam rekam medis pasien
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban

REGULASI pasien yang di dalamnya memuat hak untuk memilih
7.4.2.4 tenaga kesehatan jika dimungkinkan
apakah ada pilihan bagi pasien untuk memilih tenaga

WAWANCARA
kesehatan yang memberi pelayanan
CEK LIST BAB 7.4.3

EDO
SOP layanan terpadu, jika perlu pelayanan dengan
REGULASI
pendekatan tim
7.4.3.1
DOK BUKTI bukti pelaksanaan layanan dengan pendekatan tim
WAWANCARA proses pelayanan dengan pendekatan tim
Dokumentasi SOAP dari berbagai disiplin praktisi
DOK BUKTI
klinis yang terkait dalam rekam medis
7.4.3.2
bukti SOAP pada telaah rekam medis dan tahapan
OBSERVASI
waktu pelayanan
Dokumentasi pelaksanaan asuhan sesuai dengan
7.4.3.3 DOK BUKTI berbagai disiplin praktisi klinis yang terkait dalam
rekam medis
DOK BUKTI Bukti identifikasi risiko pada saat kajian pasien
7.4.3.4
OBSERVASI Proses kajian awal pada pasien
Bukti catatan risiko pengobatan dalam rekam medis.
DOK BUKTI Bukti edukasi pasien ttg efek samping dan risiko
7.4.3.5 pengobatan
Proses edukasi pasien ttg efek samping dan risiko
OBSERVASI
pengobatan
7.4.3.6 DOK BUKTI Dokumentasi SOAP pada rekam medis
7.4.3.7 DOK BUKTI Bukti catatan pendidikan pasien pada rekam medis
CEK LIST BAB 7.4.4

NDENG
DOK BUKTI Bukti pelaksanaan informed consent
OBSERVASI Proses pelaksanaan informed consent
7.4.4.1
Wawancara pada pasien/praktisi klinis ttg pelaksanaan
WAWANCARA
informed consent
Daftar tindakan yang memerlukan informed consent,
7.4.4.2 REGULASI
dan formulir informed consent
7.4.4.3 REGULASI Kebijakan, panduan dan SOP informed consent
7.4.4.4 DOK BUKTI Bukti dokumentasi informed consent
Bukti evaluasi dan tindak lanjut thd pelaksanaan
7.4.4.5 DOK BUKTI informed consent (audit thd pelaksanaan informed
consent)
CEK LIST BAB 7.5.1

DWI
Kebijakan, panduan, dan SOP rujukan (dalam panduan
7.5.1.1 REGULASI
rujukan disebutkan kriteria rujukan)
DOK BUKTI Bukti rujukan pasien (cocokan dengan kriteria rujukan
Lakukan observasi proses rujukan, jika pada saat
OBSERVASI
survei ada pasien yang dirujuk ke faskes yang lain
7.5.1.2
Wawancara pada praktisi klinis ttg bagaimana proses
WAWANCARA rujukan dilakukan, kriteria rujukan, dan bagaimana
memastikan pasien akan diterima di tempat rujukan
7.5.1.3 REGULASI SOP periapan pasien/keluarga untuk rujukan

Bukti pelaksanaan komunikasi dengan faskes yang
7.5.1.4 DOK BUKTI
menjadi tujuan rujukan
CEK LIST BAB 7.5.2

DWI
OBSERVASI survei ada pasien yang dirujuk ke faskes yang lain,
7.5.2.1 perhatikan cata penyampaian kepada pasien/keluarga
Mintalah praktisi klinis untuk mensimulasikan proses

SIMULASI
rujukan (berikan skenario kasus)
Bukti catatan rujukan dalam rekam medis apakah
DOK BUKTI
meliputi yang diminta pada EP 2
OBSERVASI survei ada pasien yang dirujuk ke faskes yang lain
7.5.2.2 perhatikan isi informasi
Mintalah praktisi klinis untuk mensimulasikan proses
SIMULASI rujukan (berikan skenario kasus) (perhatikan isi
informasi)
7.5.2.3 DOK BUKTI Bukti perjanjian kerjasama dengan fasilitas rujukan
CEK LIST BAB 7.5.3

RETNO WITIK ENY
7.5.3.1 DOK BUKTI Bukti resume klinis pada pasien rujukan
Bukti resume klinis pada pasien rujukan periksa isi
7.5.3.2 DOK BUKTI
resume klinis apakah memuat kondisi pasien
resume klinis apakah memuat kondisi pasien periksa
7.5.3.3 DOK BUKTI
isi resume klinis apakah memuat prosedur dan
tindakan yang telah dilakukan
Perhatikan pada kebijakan/panduan rujukan apakah
REGULASI
mengatur isi resume klinis

7.5.3.4 resume klinis apakah memuat kondisi pasien periksa
isi resume klinis apakah memuat prosedur dan
DOK BUKTI
tindakan yang telah dilakukan periksa isi resume klinis
apakah memuat kebutuhan pasien akan pelayanan
lebih lanjut
CEK LIST BAB 7.5.4

ENY RETNO WITIK
Perhatikan dalam kebijakan/panduan rujukan apakah
REGULASI ada ketentuan untuk melakukan monitoring kondisi
pasien pada pasien yang dirujuk
7.5.4.1
Bukti dalam rekam medis kegiatan monitoring pasien
DOK BUKTI
pada rujukan langsung
WAWANCARA Bagaimana proses rujukan pada pasien kritis

REGULASI ada persyaratan kompetensi untuk petugas klinis yang
mendampingi selama proses rujukan
Bukti bahwa monitoring dilakukan oleh staf yang

7.5.4.2 DOK BUKTI
kompeten
Siapa petugas yang mendampingi, adakah kriteria

WAWANCARA tertentu untuk petugas yang boleh mendampingi, dan
apa yang dilakukan petugas selama mendampingi
CEK LIST BAB 7.6.1
PUJAZZ
7.6.1.1 REGULASI Panduan Praktik Klinis dan SOP-SOP klinis
Acuan yang digunakan untuk menyusun PPK maupun
7.6.1.2 DOK BUKTI
SOP klinis
DOK BUKTI Bukti pelaksanaan audit/compliance thd SOP
7.6.1.3 Tanyakan acuan yang digunakan dalam proses

WAWANCARA pelayanan baik pada dokter, bidan, perawat, dan
praktisi klinis yang lain
Bukti kelengkapan SOAP pada rekam medis, cocokan
DOK BUKTI kesesuaian dengan kondisi pasien (pada saat telaah
7.6.1.4 rekam medis tertutup/terbuka)
OBSERVASI Observasi pada saat pelayanan pasien
7.6.1.5 DOK BUKTI Bukti dokumentasi SOAP pada rekam medis
Catatan dalam rekam medis tentang perkembangan
7.6.1.6 DOK BUKTI pasien, perubahanrencana layanan, dan pelaksanaan
layanan
Catatan dalam rekam medis tentang perkembangan
7.6.1.7 DOK BUKTI pasien, perubahanrencana layanan, dan pelaksanaan
layanan
7.6.1.8 DOK BUKTI Bukti pelaksanaan informed consent
CEK LIST BAB 7.6.2

PUJAZZ
Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang
biasa ditangani. Bukti pelaksanaan pertemuan untuk
7.6.2.1 DOK BUKTI
mengidentifikasi kasus-kasus gawat darurat dan
berisiko tinggi
Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan tentang
7.6.2.2 REGULASI penanganan pasien gawat darurat,SOP penanganan
pasien gawat darurat
Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan tentang
7.6.2.3 REGULASI penanganan pasien berisiko tinggi.SOP penanganan
pasien berisiko tinggi
Bukti PKS dengan sarana kesehatan lain, jika tidak
7.6.2.4 DOK BUKTI
tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam
Kebijakan, panduan, dan SOP kewaspadaan universal

7.6.2.5 REGULASI
thd infeksi dan penanganan pasien berisiko tinggi
CEK LIST BAB 7.6.3

PUJAZZ
Kebijakan, panduan, dan SOP pemberian obat/cairan
7.6.3.1 REGULASI
intravena
Amati Proses pemberian obat/cairan intravena (jika
OBSERVASI
ada kasus)
7.6.3.2
Tanyakan bagaimana proses pemberian obat/cairan
WAWANCARA
intravena
CEK LIST BAB 7.6.4
PUJAZZ
SK ttg indikator untuk monitoring dan evaluasi
7.6.4.1 REGULASI pelayanan klinis (dapat disatukan dengan SK indikator
kinerja, lihat 1.3.1)
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi terhadap
DOK BUKTI layanan klinis dengan menggunakan indikator yang
7.6.4.2 ditetapkan
Tanyakan bagaimana proses monitoring dan evaluasi
WAWANCARA
layanan klinis
7.6.4.3 DOK BUKTI Bukti data hasil pengumpulan indikator
7.6.4.4 DOK BUKTI Bukti analisis thd indikator yang dikumpulkan
Bukti tindak lanjut terhadap hasil analisis hasil
7.6.4.5 DOK BUKTI
monitoring/evaluasi pelayanan klinis
CEK LIST BAB 7.6.5

PUJAZZ
Kebijakan. panduan dan SOP identifikasi keluhan
7.6.5.1 REGULASI
pasien dan penanganan keluhan (lihat 1.2.6. EP 1)
Kebijakan, panduan, dan SOP untuk analisis dan
7.6.5.2 REGULASI
tindak lanjut terhadap keluhan (lihat 1.2.6. EP 2)
7.6.5.3 REGULASI Bukti tindak lanjut terhadap kelihan (lihat 1.2.6. EP 3)
Bukti dikumentasi dan tindak lanjut thd keluhan
7.6.5.4 REGULASI
pelanggan
CEK LIST BAB 7.6.6 PUJAZZ

SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan pelayanan

klinis/pedoman pelayanan kinis memuat kewajiban
untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu,
antara lain dengan cara: penulisan lengkap dalam
rekam medis: semua pemeriksaan penunjang
diagnostik tindakan dan pengobatan yang diberikan
REGULASI pada pasien dan kewajban perawat dan petugas
kesehatan lain untuk mengingatkan pada dokter jika
7.6.6.1 terjadi pengulangan yang tidak perlu. Dalam SOP
layanan klinis memuat jika terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan, atau
pemberian obat, petugas kesehatan wajib memberitahu
kepada dokter yang bersangkutan.
Tanyakan bagaimana proses/upaya untuk mencegah

WAWANCARA
terjadinya pengulangan yang tidak perlu
SK Kepala Puskesmas tentang pelayanan klinis,
pedoman pelayanan klinis juga memuat kewajiban
untuk menjamin kesinambungan dalam
REGULASI pelayanan.SOP-SOP layanan klinis yang berisi alur
7.6.6.2 pelayanan klinis, pemeriksaan penunjang,
pengobatan/tindakan dan rujukan yang menjamin
kesinambungan layanan
Tanyakan bagaimana proses/upaya untuk menjamin

WAWANCARA
kesinambungan pelayanan pada pasien
Kelengkapan pendokumentasian rekam medis baik
tindakan, pengobatan maupun pemeriksaan penunjang
DOK BUKTI
sebagai upaya untuk mencegah pengulangan yang
7.6.6.3 tidak perl
Tanyakan bagaimana integrasi pelayanan klinis dan
WAWANCARA penunjang untuk mencegah terjadinya pengulangan
yang tidak perlu
CEK LIST BAB 7.6.7

PUJAZZ
Kebijakan, panduan, SOP penolakan/tidak
REGULASI
melanjutkan pengobatan
Form penyampaian informasi jika menolak atau tidak

melanjutkan pengobatan dan form penolakan atau
DOK BUKTI tidak melanjutkan pengobatan, dan bukti form yang
terisi jika ada pasien yang menolak atau tidak
7.6.7.1 melanjutkan pengobatan
Menanyakan bagaiaman proses jika pasien
WAWANCARA
menolak/tidak melanjutkan pengobatan
Simulasi ttg apa yang dilakukan oleh petugas, jika
SIMULASI pasien menolak/tidak melanjutkan pengobatan
(berikan skenario kasus)
bukti dokumentasi penyampaian informasi jika pasien
DOK BUKTI
tanyakan informasi apa saja yang disampaikan petugas
WAWANCARA pada pasien/keluarga jika menlak atau tidak
DOK BUKTI
DOK BUKTI
CEK LIST BAB 7.7.1
DRG ENY
7.7.1.1 DOK BUKTI Ketersediaan pelayanan sesuai dengan kebijakan
7.7.1.2 DOK BUKTI bukti pelaksana adalah petugas yang kompeten
Kebijakan dan SOP pemberian anestesi lokal dan
sedasi di Puskesmas. SK tentang jenis-jenis sedasi
7.7.1.3 REGULASI yang dapat dilakukan di Puskesmas.SK tentang
persyaratan tenaga kesehatan yang mempunyai
kewenangan melakukan sedasi
DOK BUKTI bukti pelaksanaan monitoring dalam rekam medis
Amati proses pemberian anestesi dan monitoring
OBSERVASI
7.7.1.4 selama pemberian anestesi (jika ada kasus)
tanyakan bagaimana pelaksanaan anestesi dan
WAWANCARA
monitoringnya
bukti pencatatan dalam rekam medis memuat jenis
7.7.1.5 DOK BUKTI anestesi/sedasi, dan tehnis anestesi/sedasi yang
dilakukan
CEK LIST BAB 7.7.2

DRG ENY
Catatan pada rekam medis yang membuktikan

7.7.2.1 DOK BUKTI
pelaksanaan kajian sebelum dilakukan pembedahan
Catatan pada rekam medis yang membuktikan adanya

7.7.2.2 DOK BUKTI
rencana asuhan tindakan bedah
Catatan pada rekam medis yang membuktikan adanya

DOK BUKTI penjelasan oleh dokter ttg risiko, manfaat, komplikasi
postensial, dan alternatif kepada pasien/keluarga
7.7.2.3
Tanyakan pada dokter bagaimana proses asesmen,
WAWANCARA rencana pembedahan, tindakan pembedahan, dan
penyampaian informasi pada pasien
bukti informed consent pada kasus pembedahan (lihat

7.7.2.4 DOK BUKTI
pada saat telaah rekam medis)
7.7.2.5 REGULASI SOP pembedahan
7.7.2.6 DOK BUKTI Bukti catatan rekam medis berisi laporan operasi
Bukti catatan rekam medis berisi monitoring selama
7.7.2.7 DOK BUKTI
dan setelah pembedahan
CEK LIST BAB 7.8.1

DR RETNO
Kebijakan/pedoman pelayanan klinis memuat
REGULASI kewajiban praktisi klinis untuk melakukan penyuluhan
7.8.1.1 dan pendidikan pasien.
Bukti catatan dalam rekam medis thd pelaksanaan
DOK BUKTI
penyuluhan/pendidikan pasien/keluarga
7.8.1.2 DOK BUKTI penyuluhan/pendidikan pasien/keluarga yang berisi
sebagaimana diminta pada EP 2
cek ketersediaan panduan, dan cek catatan ttg metoda
DOK BUKTI yang digunakan dalam memberikan
penyuluhan/pendidikan pada pasien
7.8.1.3
lakukan observasi pelaksanaan pendidikan/penyuluhan
OBSERVASI pada pasien, perhatikan metoda dan media yang
digunakan
7.8.1.3
Tanyakan bagaimana melakukan
penyuluhan/pendidikan pada pasien jika pasien
WAWANCARA
mempunyai keterbatasan/kendala (bahasa,
pendengaran, penglihatan, dsb)
Mintalah simulasi pelaksanaan edukasi pasien
SIMULASI
(surveior dapat memberikan skenario kasus)
Bukti evaluasi thd efektivitas penyampaian

informasi/pendidikan/penyuluhan pada pasien (cek
7.8.1.4 DOK BUKTI
dalam rekam medis apakah ada catatan petugas
menanyakan pemahaman thd apa yang disampaikan)
CEK LIST BAB 7.9.1

IFTI
Lakukan observasi proses penyediaan makanan pada
7.9.1.1 OBSERVASI pasien rawat inap: perhatikan apakah disediakan
secara reguler
REGULASI SOP penyediaan makanan pada pasien
7.9.1.2
DOK BUKTI bukti catatan pemesanan diit pasien
bukti catatan asesmen status gizi pasien pada rekam
7.9.1.3 DOK BUKTI
medis (ADIME)
bukti catatan asesmen status gizi pasien pada rekam

medis (ADIME) cek apakah jika disediakan variasi
7.9.1.4 DOK BUKTI
menu, disesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi
pasien/hasil asesmen status gizi
Bukti catatan dalam rekam medis ttg edukasi pasien

terkait dengan pembatasan diit (pada kasus-kasus yang
DOK BUKTI
memerlukan pembatasan diit), jika keluarga
menyediakan makanan sendiri
7.9.1.5
Lakukan wawancara pada pasien/keluarga dan petugas
gizi: apakah dan bagaimana edukasi tentang diit
WAWANCARA
diberikan pada pasien/keluarga, jika pasien/keluarga
membawa makanan sendiri
CEK LIST BAB 7.9.2

IFTI
SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan
REGULASI mencerminkan upaya mengurangi risiko terhadap
kontaminsasi dan pembusukan
7.9.2.1
7.9.2.1
proses penyiapan makanan apakah mengurangi risiko
OBSERVASI kontaminasi dan pembusukan, perhatikan higiene
dalam penyiapan makanan
proses penyimpanan makanan apakah mengurangi
7.9.2.2 OBSERVASI
risiko kontaminasi dan pembusukan
Jadual pelaksanaan distribusi makanan, catatan
DOK BUKTI
pelaksanaan kegiatan distribusi makanan
7.9.2.3
Tanyakan pada pasien dan petugas gizi, jika ada
SIMULASI
permintaan khusus atau pasien dengan kebtuhan khusu
CEK LIST BAB 7.9.3

IFTI
Bukti Pelaksanaan asuhan gizi pada pasien dengan
7.9.3.1 DOK BUKTI
risiko nutrisi
REGULASI SOP asuhan gizi
7.9.3.2 Bukti Pelaksanaan asuhan gizi pada pasien dengan
DOK BUKTI
risiko nutrisi
Bukti pelaksanaan monitoring status gizi pada rekam
7.9.3.3 DOK BUKTI
medis
Bukti catatan dalam rekam medis ttg respons pasien
7.9.3.4 DOK BUKTI
thd asuhan gizi yang diberikan
CEK LIST BAB 7.10.1

utk pkm rawat inap
7.10.1.1 REGULASI SOP pemulangan dan tindak lanjut
Kebijakan pelayanan klinis juga memuat siapa yang
7.10.1.2 REGULASI berhak/bertanggung jawab untuk memulangkan pasien
(DPJP)
Kebijakan pelayanan klinis yang memuat kriteria
7.10.1.3 REGULASI
pemulangan dan/tindak lanjut pasien
SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana
REGULASI
7.10.1.4 kesehatan rujukan yang merujuk balik
DOK BUKTI Bukti pelaksanaan tindak lanjut rujukan balik
SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan

REGULASI
rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan
7.10.1.5
Bukti penyampaian informasi tentang (dan
DOK BUKTI penyediaan) alternative pelayanan pada pasien yang
semestinya dirujuk tatapi tidak mungkin dirujuk
CEK LIST BAB 7.10.2

Bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut
7.10.2.1 DOK BUKTI
layanan pada saat pemulangan atau rujukan
Bukti bahwa pasien paham tentang informasi yang
7.10.2.2 DOK BUKTI diberikan (dapat berupa paraf pada form informasi
yang disampaikan)
SOP pemulangan pasien/rujukan yang didalamnya
REGULASI memuat penyampaian informasi tindak lanjut pada
saat pemulangan atau rujukan
7.10.2.3
Bukti evaluasi thd pelaksanaan prosedur penyampaian
DOK BUKTI
informasi tindak lanjut pada saat pemulangan/rujukan
CEK LIST BAB 7.10.3

Kebijakan/panduan/SOP rujukan memuat kewajiban
REGULASI dilaksanakan identifikasi kebutuhah/pilihan pasien
7.10.3.1 selama proses rujukan
Bukti dilakukan identifikasi kebutuhan/pilihan pasien
DOK BUKTI
pada saat rujukan
Catatan dalam rekam medis yang menyatakan
DOK BUKTI informasisebagaimana diminta pada EP 2 sudah
diberikan
7.10.3.2
tanyakan pada petugas apakah tersedia peluang untuk
WAWANCARA memilih sarana rujukan dan bagaimana informasi ttg
pilihan tsb disampaikan
Kebijakan/panduan/SOP rujukan yang memuat kriteria
REGULASI
7.10.3.3 rujukan
DOK BUKTI bukti pelaksanaan rujukan sesuai kriteria rujukan
CEK LIST BAB 8.1.1
BU ASIH
SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang
8.1.1.1 REGULASI tersedia, SOP pemeriksaan laboratorium, brosur
pelayanan laboratorium
Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi, ketentuan
jam buka pelayanan: perhatikan apakah jenis dan
8.1.1.2 DOK BUKTI
jumlah tenaga sesuai dengan yang ada pada pola
ketenagaan
REGULASI Persyaratan kompetensi analis/petugas laboratorium
8.1.1.3 Pemenuhan persyaratan kompetensi (cek profil

DOK BUKTI kepegawaian petugas laboratorium apakah memenuhi
persyaratan kompetensi yang ditetapkan)
Tanyakan siapa petugas yang melakukan interpertasi

8.1.1.4 WAWANCARA hasil, apakah sesuai dengan persyaratan kompetensi:
sudah dilatih/berpengalaman
CEK LIST BAB 8.1.2

BU ASIH
Kebijakan/panduan pelayanan laboratorium dan SOP

8.1.2.1 REGULASI permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen,
pengambilan dan penyimpanan specimen
8.1.2.2 REGULASI SOP pemeriksaan laboratorium

Bukti monitoring kepatuhan terhadap prosedur
8.1.2.3 DOK BUKTI
pelayanan lab, dan tindak lanjutnya
8.1.2.4 DOK BUKTI Bukti Hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi
Kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk
8.1.2.5 REGULASI kebijakan pelayanan di luar jam kerja) dan SOP
pelayanan di luar jam kerja

8.1.2.6 REGULASI kebijakan pemeriksaan lab yang berisiko tinggi) SOP
pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi

kebijakan keselamatan kerja, dan kewajiban
REGULASI
8.1.2.7 penggunaan APD) SOP kesehatan dan keselamatan
kerja bagi petugas
OBSERVASI bukti ketersediaan APD di laboratorium
8.1.2.8 DOK BUKTI Bukti monitoring penggunaan APD dan tindak lanjutnya
SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SOP

8.1.2.9 REGULASI
pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium
8.1.2.10 REGULASI SOP pengelolaan reagen

REGULASI SOP pengelolaan limbah
DOK BUKTI Bukti monitoring dan tindak lanjut thd pengelolaan limbah
8.1.2.11 WAWANCARA lakukan observasi pembuangan limbah lab
tanyakan pada petugas bagaimana proses pengelolaan
SIMULASI
limbah lab
CEK LIST BAB 8.1.3

BU ASIH
Kebijakan pelayanan lab memuat waktu penyampaian
8.1.3.1 REGULASI laporan hasil pemeriksaan laboratorium dan
pemeriksaan lab cito
Bukti Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan
8.1.3.2 DOK BUKTI
lab yang urgen/gawat darurat
Bukti Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan
8.1.3.3 DOK BUKTI
laboratorium
CEK LIST BAB 8.1.4

SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang
REGULASI
kritis,
8.1.4.1 Bukti pertemuan kolaboratif untuk menentukan
DOK BUKTI kriteria hasil lab yang krities, dan menyusun prosedur
pelaporan hasil lab kritis
panduan/SOP pelaporan hasil pemeriksaan
8.1.4.2 REGULASI laboratorium yang kritis memuat nilai ambang kritis
untuk tiap tes
Panduan/SOP pelaporan hasil pemeriksaan
8.1.4.3 REGULASI laboratorium yang kritis, memuat siapa dan kepada
siapa hasil kritis dilaporkan
Panduan/SOP pelaporan hasil lab kritis menyebutkan
8.1.4.4 REGULASI bagaimana pencatatan hasil lab kritis tersebut pada
rekam medis
Bukti monitoring pemeriksaan hasil lab kritis, tindak
8.1.4.5 DOK BUKTI lanjut monitoring, rapat-rapat mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan laboratorium
CEK LIST BAB 8.1.5

Kebijakan pelayana lab memuat juga kebijakan
8.1.5.1 REGULASI tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang
harus tersedia
Kebijakan pelayanan lab memuat juga tentang
8.1.5.2 REGULASI menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas
buffer stock untuk melakukan order)
REGULASI SOP penyimpanan dan distribusi reagensia
8.1.5.3
OBSERVASI Bukti peletakan reagen sesuai dengan prosedur
REGULASI Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi,
8.1.5.4
DOK BUKTI bukti evaluasi dan tindak lanjut thd pengelolaan reagen
8.1.5.5 DOK BUKTI Kelengkapan Pelabelan reagensia sesuai prosedur
CEK LIST BAB 8.1.6

Kebijakan tentang rentang nilai yang menjadi rujukan
8.1.6.1 REGULASI
hasil pemeriksaan laboratorium
bukti form laporan hasil pemeriksaan lab
8.1.6.2 DOK BUKTI
mencantumkan rentang nilai
Mewajibkan lab yang bekerja sama untuk
REGULASI mencantumkan rentang nilai (lihat pada dokumen
8.1.6.3 PKS)
DOK BUKTI Laporan hasil pemeriksaan laboratorium luar
Bukti pelaksanaan dan Hasil evaluasi rentang nilai dan
8.1.6.4 DOK BUKTI
tindak lanjut
CEK LIST BAB 8.1.7
Kebijakan/panduan pelayanan lab memuat ketentuan

tentang pengendalian mutu laboratorium. SOP
8.1.7.1 REGULASI
pengendalian mutu laboratorium (prosedur PMI,
prosedur PME, dan Prosedur PDCA)
Bukti pelaksanaan kalibarasi dan catatan validasi

8.1.7.2 DOK BUKTI
instrumen
Bukti-bukti catatan/dokumentasi pelaksanaan kalibrasi
8.1.7.3 DOK BUKTI
atau validasi
8.1.7.4 DOK BUKTI Bukti pelaksanaan perbaikan
8.1.7.5 DOK BUKTI Bukti pelaksanaan PME
REGULASI SOP rujukan laboratorium
8.1.7.6 DOK BUKTI Bukti pelaksanaan rujukan lab
WAWANCARA tanyakan bagaimana proses rujukan lab ke luar
8.1.7.7 DOK BUKTI bukti pelaksanaan PMI dan PME
CEK LIST BAB 8.1.8

MB ASIH
Kerangka acuan/rencana program
REGULASI
8.1.8.1 keselamatan/keamanan laboratorium,
DOK BUKTI Bukti pelaksanaan program
Program mutu puskesmas dan Keselamatan Pasien di
8.1.8.2 REGULASI Puskesmas didalamnya memuat program
keselamatan/keamanan laboratorium
SOP pelaporan program keselamatan dan SOP
REGULASI pelaporan insiden keselamatan pasien di
8.1.8.3 laboratorium,.
bukti pelaporan pelaksanaan program keselamatan
DOK BUKTI
pelayanan lab
Kebijakan pelayanan lab didalamnya memuat
kebijakan penanganan dan pembuangan bahan
8.1.8.4 REGULASI
berbahaya. SOP tentang penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya
Bukti pelaksanaan manajemen risiko di laboratorium
8.1.8.5 DOK BUKTI (bukti pelaksanaan FMEA dan adanya risk register
pelayanan lab)
Bukti pelaksanaan orientasi untuk prosedur dan
8.1.8.6 DOK BUKTI
praktik keselamatan/keamanan kerja
Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan bagi
8.1.8.7 DOK BUKTI petugas lab jika ada prosedur baru atau penggunaan
bahan berbahaya atau peralatan yang baru
CEK LIST BAB 8.2.1

MB HERLINA
Kebijakan/Panduan pelayanan farmasi, yang
didalamnya memuat metoda untuk menilai,
8.2.1.1 REGULASI mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat.SOP
penilaian dan pengendalian penyediaan dan
penggunaan obat
8.2.1.2 REGULASI SOP penyediaan dan penggunaan obat
8.2.1.3 REGULASI SK Penanggung jawab pelayanan obat
Kebijakan Pelayanan farmasi yang didalamnya

memuat kebijakan untuk menjamin ketersediaan obat.
SOP tentang penyediaan obat yang menjamin
8.2.1.4 REGULASI ketersediaan obat (contoh: dalam SOP menyebutkan
bila stok minimal mencapai batas ambang, maka
pengadaan harus dilakukan, jika sampai obat tidak ada
dalam stok, apa yang harus dilakukan)
Kebijakan pelayanan farmasi yang di dalamnya

memuat jam buka pelayanan farmasi. Untuk
8.2.1.5 REGULASI
puskesmas dengan pelayanan gawat darurat buka
pelayanan obat 24 jam
8.2.1.6 DOK BUKTI Tersedia formularium obat
Hasil evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat
8.2.1.7 DOK BUKTI
terhadap formularium
Bukti Hasil evaluasi dan tindak lanjut kesesuain
8.2.1.8 DOK BUKTI
peresepan thd formularium
CEK LIST BAB 8.2.2

Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya
8.2.2.1 REGULASI memuat ketentuan tentang siapa saja petugas yang
berhak memberi resep
8.2.2.2 REGULASI memuat tentang petugas yang berhak menyediakan
obat
Kebijakan pelayanan faramasi yang didalamnya
memuat ketentuan tentang petugas yang diberi
8.2.2.3 REGULASI kewenangan dalam penyediaan obat jika petugas yang
memenuhi persyaratan tidak ada, dan kewajiban untuk
mengikuti pelatihan khusus
Kebijakan pelayanan farmasi memuat ketentuan

8.2.2.4 REGULASI tentang peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat.
SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat

memuat tentang larangan memberikan obat
kadaluwarsa, dan upaya untuk meminalkan adanya
obat kadaluwarsa dengan system FIFO dan FEFO.SOP
8.2.2.5 REGULASI
penyiapan obat/pemberian obat pada pasien,memuat:
dilakukan pengecekan apakah obat yang diberikan
kadaluwarsa atau tidak untuk menjaga tidak terjadinya
pemberian obat kedaluwarsa,
Bukti pelaksanaan pengawasan dan tindak lanjut

8.2.2.6 DOK BUKTI
puskesmas thd hasil pengawasan
Kebijakan pelayanan faramasi yang didalamnya
memuat ketentuan yang berhak meresepkan obat-obat
8.2.2.7 REGULASI
psikotropika dan narkotika. SOP peresepan
psikotropika dan narkotika
memuat ketentuan tentang rekonsiliasi obat.SOP
8.2.2.8 REGULASI
penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga
SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan
REGULASI
psikotropika dan narkotika
8.2.2.9 bukti pelaporan penggunaan obat psiktropika dan
DOK BUKTI
narkotika psikotropika dan
lakukan observasi penyimpanan
OBSERVASI
narkotika
CEK LIST BAB 8.2.3

8.2.3.1 REGULASI memuat tenteng persyaratan penyimpanan obat. SOP
penyimpanan obat
lakukan observasi penyimpanan obat: penyimpanan di
8.2.3.2 OBSERVASI
tempat pelayanan, gudang obat
cek bukti pelabelan obat yang memuat sebagaimana
8.2.3.3 DOK BUKTI
diminat pada EP 3
lakukan observasi pada saat pemberian obat pada
8.2.3.4 OBSERVASI pasien apakah disertai penjelasan menggunakan
bahasa yang dapat dimengerti oleh pasien

8.2.3.5 OBSERVASI
pasien apakah disertai penjelasan sesuai dengan EP 5

8.2.3.6 OBSERVASI pasien apakah disertai penjelasan ttg penyimpanan
obat di rumah
Kebijakan, panduan, SOP penanganan obat
8.2.3.7 REGULASI
kadaluwarsa/rusak
8.2.3.8 DOK BUKTI bukti penanganan obat kadaluwaras/rusak
CEK LIST BAB 8.2.4

8.2.4.1 REGULASI SOP pelaporan efek samping obat
8.2.4.2 DOK BUKTI Bukti catatan efek samping obat dalam rekam medis
memuat ketentuan tentang pencatatan, pemantauan,
8.2.4.3 REGULASI pelaporan efek samping obat, dan KTD. SOP
pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat,
KTD,
Bukti tindak lanjut terhdap kejadian efek samping obat
8.2.4.4 DOK BUKTI
dan KTD
CEK LIST BAB 8.2.5

SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian
8.2.5.1 REGULASI
obat dan KNC
8.2.5.2 DOK BUKTI Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
SK Penanggung jawab tindak lanjut terhadap
pelaporan insiden kesalahan pemberian obat (lihat
8.2.5.3 REGULASI
juga pada Bab 9 ttg pelaporan insiden keselamatan
pasien)
Laporan dan bukti perbaikan jika terjadi kesalahan
8.2.5.4 DOK BUKTI
pemberian obat dan KNC
CEK LIST BAB 8.2.6

MB HERLINA
8.2.6.1 OBSERVASI bukti ketersediaan obat emergensi pada unti pelayanan
Kebijakan pelayanan farmasi didalamnya memuat
ketentuan tentang penyediaan dan penyimpanan,
monitoring dan penggantian obat emergensi. SOP
8.2.6.2 REGULASI
penyediaan, penyimpanan, monitoring, dan
penggantian obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar
obat emergensi di unit pelayanan
bukti pelaksanaan monitoring dan penggantian obat

8.2.6.3 DOK BUKTI
emergensi
CEK LIST BAB 8.4.1

ANITA DAN KAWAN2
SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
REGULASI
terminologi yang digunakan
8.4.1.1 Cek dalam rekam medis (pada waktu telaah rekam

DOK BUKTI medis, bagaimana penggunaan kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang digunakan
SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan

8.4.1.2 REGULASI
terminologi yang digunakan
8.4.1.3 REGULASI Keputusan tentang pembakuan singkatan
CEK LIST BAB 8.4.2

Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya
berisi tentang ketentuan akses terhadap rekam medis,
8.4.2.1 REGULASI
Pedoman pengelolaan rekam mdis, dan SOP tentang
akses terhadap rekam medis
Ketetapan tentang pemberian hak akses kepada

8.4.2.2 REGULASI
praktisi kesehatan yang boleh mengakses
OBSERVASI Amati siapa saja yang dapat mengakses rekam medis
Tanyakan pada petugas rekam medis tentang siapa
8.4.2.3 saja yang berhak mengakses rekam medis, dan
WAWANCARA
bagaimana melakukan proteksi thd kerahasiaan isi
rekam medis
Cek apakah dalam kebijakan atau pedoman

pengelolaan rekam medis bahwa ada ketentuan bahwa
REGULASI
hak akses mempertimbangkan kerahasiaan dan
keamanan
8.4.2.4 OBSERVASI Amati siapa saja yang dapat mengakses rekam medis
Tanyakan pada petugas rekam medis tentang siapa
saja yang berhak mengakses rekam medis, dan
WAWANCARA
bagaimana melakukan proteksi thd kerahasiaan isi
rekam medis
CEK LIST BAB 8.4.3

Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya
berisi ketentuan tentang keharus tiap pasien
REGULASI mempunyai satu rekam medis dan metode identifikasi
pasien (minimal dua cara identifikasi yang relative
tidak berubah)
8.4.3.1
lakukan observasi bagaimana cara identifikasi rekam
OBSERVASI medis. Lakukan observasi apakah setiap pasien
mempunyai rekam medis
Tanyakan pada petugas rekam medis bagaimana
WAWANCARA
cara/metoda identifikasi rekam medis
Cek apakah dalam Kebijakan pengelolaan rekam

8.4.3.2 REGULASI medis didalamnya memuat tentang sistem
pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis

medis didalamnya berisi tentang ketentuan
8.4.3.3 REGULASI
penyimpanan rekam medis, dan SOP penyimpanan
rekam medis
CEK LIST BAB 8.4.4

ANITA DAN KAWAN2
REGULASI medis didalamnya memuat tentang ketentuan tentang
isi rekam medis
8.4.4.1
8.4.4.1
Cek pada telaah rekam medis, kelengkapan diagnosis,
DOK BUKTI pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan
(SOAP)
bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan dan
8.4.4.2 DOK BUKTI ketepatan isi rekam medis, hasil dan tindak lanjut
penilaian
8.4.4.3 REGULASI SOP untuk menjaga kerahasiaan rekam medis
CEK LIST BAB 8.5.1

BU EKASARI,PRAKOSO,SETYORINI
Program/jadual pemantauan fisik lingkungan
REGULASI puskesmas. SOP pemantauan fisik lingkungan
8.5.1.1 puskesmas
Bukti pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik
DOK BUKTI
puskesmas
Program/jadual pemantauan sistem utilitas/prasarana.
REGULASI
8.5.1.2 SOP pemantauan
DOK BUKTI Bukti pelaksanaan pemantauan sistem utilitas/prasarana
Program pelatihan penanggulangan kebakaran. SOP
REGULASI
penanggulangan kebakaran
8.5.1.3 Adanya pelatihan penanggulangan kebakaran.
OBSERVASI
Ketersediaan APAR
SIMULASI Mintalah simulasi penggunaan APAR
SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan
8.5.1.4 REGULASI
sarana dan peralatan
REGULASI Program/jadual pemeliharaan alat
8.5.1.5 Pelaksanaan inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan
DOK BUKTI
perbaikan alat sesuai prosedur
Dokumen pelaksanaan pemantauan pemeliharaan dan
8.5.1.6 DOK BUKTI
perbaikan
CEK LIST BAB 8.5.2

SK, Panduan pengelolaan bahan berbahaya dan SOP
8.5.2.1 REGULASI inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
SK, Panduan, dan SOP pengendalian dan pembuangan
8.5.2.2 REGULASI
limbah berbahaya
Bukti pelaksanaan penanganan bahan berbahaya.Bukti
DOK BUKTI pemantauan terhadap pelaksanaan penanganan bahan
berbahaya
Lakukan observasi: peletakan/penyimpanan bahan
8.5.2.3 OBSERVASI
berbahaya
Mintalah simulasi bagaimana penanganan jika terjadi
SIMULASI tumpahan, ada jika terjadi paparan thd bahan
berbahaya
Bukti pelaksanaan penangana limbah berbahaya. Bukti

pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap
8.5.2.4 DOK BUKTI
pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan
limbah berbahaya
CEK LIST BAB 8.5.3

8.5.3.1 REGULASI Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas
SK penanggung jawab pengelolaan keamanan
8.5.3.2 REGULASI
lingkungan fisik Puskesmas
Cek apakah Rencana program keamanan lingkungan
fisik Puskesmas memuat: perencanaan, pelaksanaan,
8.5.3.3 REGULASI
pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan
evaluasi
Bukti pelaksanaan program.Bukti monitoring, evaluasi
8.5.3.4 DOK BUKTI
dan tindak lanjut
CEK LIST BAB 8.6.1

SETYORINI
Kebijakan pengelolaan alat yang habis digunakan,

yang didalamnya berisi ketentuan tentang pemilahan
alat yang bersih dan kotor, sterilisasi alat, peralatan
yang membutuhkan penanganan khusus, dan
8.6.1.1 REGULASI penempatan alat.SOP memisahkan alat yang bersih
dan alat yang kotor, SOP sterilisasi, SOP penanganan
alat yang membutuhkan perawatan khusus. SOP
penyimpanan alat. SOP penyimpanan alat yang
membutuhkan persyaratan khusus
8.6.1.2 REGULASI Kebijakan, panduan, dan SOP sterilisasi

bukti pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan,
DOK BUKTI
tindak lanjut pemantauan
8.6.1.3
OBSERVASI Amati proses pelaksanaan sterilisasi alat
WAWANCARA Tanyakan proses sterilisasi alat dilakukan
REGULASI SOP tentang penanganan bantuan peralatan
Jika puskesmas memperoleh bantuan alat, cek
8.6.1.4 dokumentasi apakah persyaratan-perayaratan yang
DOK BUKTI diminta pada EP 4 dipenuhi baik persyaratan fisik,
tehnis, maupun kompetensi/pelatihan untuk
petugasnya
CEK LIST BAB 8.6.2

SETYORINI
8.6.2.1 REGULASI Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas
8.6.2.2 REGULASI SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi
Rencana/Jadual pengendalian alat, testing, dan
perawatan secara rutin. SOP kontrol peralatan, testing,
8.6.2.3 REGULASI
dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang
digunakan
Bukti pelaksanaan perawatan dan uji fungsi. Bukti
8.6.2.4 DOK BUKTI
monitoring
Kebijakan pemeliharaan alat yang didalamnya berisi

ketentuan sesuai dengan yang ada pada pokok pikiran
8.6.2.5 REGULASI antara lain termasuk ketentuan penggantian dan
perbaikan alat yang rusak.SOP penggantian alat yang
rusak dan SOP perbaikan alat yang rusak
CEK LIST BAB 8.7.1
admen

Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga
REGULASI
8.7.1.1 yang memberi pelayanan klinis
DOK BUKTI Bukti penghitungan/analisis kebutuhan tenaga
Kebijakan, panduan, dan SOP penilaian kualifikasi
8.7.1.2 REGULASI tenaga dan penetapan kewenangan (Kebijakan,
panduan, dan SOP proses kredensial)
Bukti pelaksanaan kredensial, bukti bukti sertifikasi
8.7.1.3 DOK BUKTI
dan lisensi tenaga klinis
Rencana pengembangan/peningkatan kompetensi staf
REGULASI
klinis
8.7.1.4
bukti pelaksanaan diklat untuk meningkatkan
DOK BUKTI
kompetensi klinis
CEK LIST BAB 8.7.2 (???)

SOP penilaian kinerja tenaga klinis. Instrumen
REGULASI
8.7.2.1 penilaian kinerja tenaga klinis
DOK BUKTI Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja tenaga klinis
Bukti analisis, bukti tindak lanjut terhadap hasil
8.7.2.2 DOK BUKTI
evaluasi kinerja tenaga klinis
Bukti-bukti keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan
mutu puskesmas dan keselamatan pasien. Bukti-bukti
DOK BUKTI
pelaksanaan perbaikan mutu berkesinambungan di
8.7.2.3 unit masing-masing (PDCA)
Lakukan wawancara, bagaimana peran petugas dalam
WAWANCARA
peningkatan mutu layanan klinis
CEK LIST BAB 8.7.3

admen
Bukti penyediaan informasi tentang peluang
8.7.3.1 DOK BUKTI
pendidikan dan pelatihan
Bukti-bukti dukungan manajemen untuk pendidikan
8.7.3.2 DOK BUKTI dan pelatihan: memberi kesempatan untuk mengikuti
diklat/seminar/workshop
8.7.3.3 DOK BUKTI bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut
Bukti-bukti dokumen pelaksanaan pendidikan dan
8.7.3.4 DOK BUKTI pelatihan. Cek file kepegawaian ttg kelengkapan
sertifikat pelatihan, seminar/workshop
CEK LIST BAB 8.7.4

DR RETNO
Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan
8.7.4.1 REGULASI
kewenangan klinis
SK tentang pemberian kewenangan khusus jika tidak
8.7.4.2 REGULASI tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai
persyaratan.
Cek dalam kebijakan/panduan kredensial apakah juga
mengatur pemberian kewenangan khusus untuk tenaga
kesehatan yang diberi kewenangan khusus karena
REGULASI
tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi
8.7.4.3 persyaratan, dan bagaimana proses penilaian thd
pengetahuan dan keterampilan yang bersangkutan
Bukti pelaksanaan penilaian (kredensial) pengetahuan

DOK BUKTI dan keterampilan bagi petugas yang diberi
kewenangan khusus

8.7.4.4 DOK BUKTI uraian tugas dan wewenagn setiap tenaga kesehatan
(yang terlibat dalam pelayanan klinis)
CEK LIST BAB 9.1.1
dr Eny ,bu Witik
Kebijakan kepala puskesmas yang mewajibkan semua
praktisi klinis berperan aktif dalam upaya peningkatan
REGULASI
mutu mulai dari perencanaan pelaksanaan, monitorin
dan evaluasi.
9.1.1.1
Bukti pertemuan dengan agendanya. Bukti kegiatan
DOK BUKTI
perbaikan mutu di tiap-tiap unit pelayanan klinis
WAWANCARA bagaimana peran anda dalam peningkatan mutu

9.1.1.2 REGULASI SK penetapan indicator-indikator mutu/kinerja klinis
Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan
9.1.1.3 DOK BUKTI
berkala indikator mutu klinis
Bukti kegiatan analisis dan tindak lanjut thd hasil
9.1.1.4 DOK BUKTI
monitoring dan penilaian mutu/kinerja klinis
Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus

9.1.1.5 DOK BUKTI
KTD, KTC, KPC, KNC, analisis dan tindak lanjutnya
9.1.1.6 REGULASI SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
9.1.1.7 DOK BUKTI Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC
Bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut
risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA
9.1.1.8 DOK BUKTI
untuk satu kasus), disusun register risiko pelayanan
klinis
Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko,
9.1.1.9 DOK BUKTI
disusun register risiko pelayanan klinis
Bukti analisis dan Tindak lanjut terhadap insiden
9.1.1.10 DOK BUKTI keselamatan pasien, dan monitoring serta evaluasi
terhadap tindak lanjut yang dilakukan
CEK LIST BAB 9.1.2

dr Fressa
Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan (self
REGULASI evaluation, peer review) terhadap perilaku petugas
klinis
9.1.2.1
pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam
DOK BUKTI pelayanan klinis, bukti pelaksanaan evaluasi, dan
tindak lanjut
Kebijakan yang menetapkan tata nilai budaya mutu
REGULASI
dan keselamatan pasien
9.1.2.2 OBSERVASI penerapan tata nilai dalam pelayanan klinis
WAWANCARA tata nilai dalam pelayanan klinis
SIMULASI penerapan tata nilai dalam pelayanan klinis
Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam menyusun
9.1.2.3 DOK BUKTI
indicator perilaku petugas klinis
CEK LIST BAB 9.1.3

dr Fressa
Rencana program peningkatan mutu dan keselamatan
9.1.3.1 REGULASI pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian
ketersediaan sumber daya
Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan
REGULASI
pasien,
9.1.3.2
9.1.3.2
Bukti pertemuan penyusunan program peningkatan
DOK BUKTI
mutu klinis yang melibatkan praktisi klinis
Bukti Pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut program

9.1.3.3 DOK BUKTI
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
CEK LIST BAB 9.2.1

dr Fressa
Kebijakan penetapan area prirotias dengan
REGULASI
mempertimbangkan 3 H + 1 P
9.2.1.1 Bukti penghitungan dengan kriteria 3 H + 1 P untuk

DOK BUKTI menentukan area prirotias Hasil identifikasi pemilihan
area prioritas
WAWANCARA Bagaimana proses penetapan area prioritas
Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi

9.2.1.2 DOK BUKTI pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan
keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik
Bukti Sosialisasi dan pelatihan peningkatan mutu

DOK BUKTI
klinis dan keselamatan pasien
9.2.1.3
pemahaman pentingnya peningkatan mutu dan
WAWANCARA
keselamatan pasien dalam pelayanan klinis
REGULASI Keputusan Kepala Puskesmas tentang area prirotias
9.2.1.4 Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam proses
DOK BUKTI
penetapan area prioritas pelayanan klinis
Rencana program peningkatan mutu klinis pada area
REGULASI
prioritas
9.2.1.5 Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam proses
DOK BUKTI penyusunan program peningkatan mutu pada area
priroitas
Bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis dan

9.2.1.6 DOK BUKTI keselamatan pasien sesuai dengan program yang
disusun, dan pelaksanaan PDCA di tiap-tiap unit
Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan program mutu

9.2.1.7 DOK BUKTI klinis dan keselamatan pasien, dan evaluasi terhadap
pelaksanaan PDCA di tiap unit pelayanan
CEK LIST BAB 9.2.2

?
SOP klinis (medis, keperawatan, kebidanan, farmasi,
REGULASI
9.2.2.1 gizi, dsb)
DOK BUKTI Pertemuan-pertemuan penyusunan sop klinis
Referensi yang digunakan untuk menyusun
9.2.2.2 DOK BUKTI sop.Dokumen SOP mencantumkan referensi yang
menjadi acuan
9.2.2.3 DOK BUKTI Referensi yang digunakan untuk menyusun sop
9.2.2.4 REGULASI SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis
DOK BUKTI Bukti proses penyusunan standar/prosedur layanan klinis
9.2.2.5
WAWANCARA Proses penyusunan SOP klinis
CEK LIST BAB 9.3.1
dr Eny
REGULASI SK tentang indikator mutu layanan klinis
9.3.1.1
DOK BUKTI Bukti pertemuan penyusunan indiaktor
9.3.1.2 REGULASI SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien
Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup

aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang
9.3.1.3 DOK BUKTI diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan
pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring
dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti

9.3.1.4 DOK BUKTI monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan
klinis
CEK LIST BAB 9.3.2 (?)

SK Penetapan target yang akan dicapai dari tiap
9.3.2.1 REGULASI
indikator mutu klinis dan keselamatan pasien
bukti pertemuan penyusunan indikator dan dasar
DOK BUKTI
penetapan target pada pertemuan tersebut
9.3.2.2
pertimbangan dalam menetapkan target untuk tiap
WAWANCARA
indikator
Bukti pertemuan penyusunan indikator melibatkan
9.3.2.3 DOK BUKTI
praktisi klinis
(??)
Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan
DOK BUKTI
keselamatan pasien secara periodik
9.3.3.1 simulasi identifikasi pasien, simulasi cuci tangan,
SIMULASI simulasi asesmen jatuh, simulasi pemasangan gelang,
dsb
9.3.3.2 DOK BUKTI Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana
9.3.3.3 DOK BUKTI peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
CEK LIST BAB 9.4.1 (dr Retno)

Penetapan penanggung jawab mutu klinis dan
9.4.1.1 REGULASI
keselamatan pasien dengan kejelasan uraian tugas
SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis
REGULASI dan keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja
9.4.1.2 tim.
DOK BUKTI Bukti-bukti pelaksanaan kegiatan tim mutu
Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing
9.4.1.3 REGULASI
anggota tim
Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan

REGULASI klinis dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan
program kerja, monitoring, dan evaluasi
9.4.1.4
Bukti-bukti pelaksanaan program peningkatan mutu
DOK BUKTI
9.4.1.4
simulasi identifikasi pasien, simulasi cuci tangan,

dsb
CEK LIST BAB 9.4.2 (dr Eny)

bukti pengumpulan data monitoring mutu/kinerja
9.4.2.1 DOK BUKTI
pelayanan klinis dan keselamatan pasien
bukti analisis terhadap masalah mutu klinis dan
9.4.2.2 DOK BUKTI
keselamatan pasien
9.4.2.3 DOK BUKTI bukti analisis penyebab masalah
rencana program perbaikan mutu klinis dan
9.4.2.4 REGULASI
keselamatan pasien
pertimbangan-perteimbangan dalam menyusun
9.4.2.5 WAWANCARA
program mutu klinis dan keselamatan pasien
kejelasan penanggung jawab untuk tiap kegiatan
9.4.2.6 DOK BUKTI program peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien
SK penanggung jawab untuk memantau pelaksanaan
9.4.2.7 REGULASI
kegiatan perbaikan (auditor internal)
9.4.2.8 REGULASI Tindak lanjut hasil audit internal terhadap pelayanan klinis
CEK LIST BAB 9.4.3 ( dr Fressa)

Bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan peningkatan
9.4.3.1 DOK BUKTI
mutu klinis dan keselamatan pasien
bukti pelaksanaan evaluasi penilaian kinerja pelayanan
9.4.3.2 DOK BUKTI
bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja
9.4.3.3 DOK BUKTI pelayanan klinis dan keselamatan pasien dalam bentuk
perubahan/perbaikan SOP
bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan peningkatan
9.4.3.4 DOK BUKTI
CEK LIST BAB 9.4.4 (DR FRESSA)
SK, panduan, SOP pendisribusian informasi hasil-hasil

9.4.4.1 REGULASI
9.4.4.2 DOK BUKTI bukti pelaksanaan sosialiasiasi

9.4.4.3 DOK BUKTI bukti pelaksanaan evaluasi terhadap kegiatan sosialisasi
bukti pelaporan hasil peningkatan mutu ke Dinas
9.4.4.4 DOK BUKTI
Kesehatan Kabupaten/Kota
DR RETNO & DR FRESA
CEK LIST BAB 7.5.3

RETNO WITIK ENY
EP RDOWS DOKUMEN ADA
7.5.3.1 DOK BUKTI Bukti resume klinis pada pasien rujukan
7.5.3.2 DOK BUKTI
resume klinis apakah memuat kondisi pasien
resume klinis apakah memuat kondisi pasien periksa isi
7.5.3.3 DOK BUKTI
resume klinis apakah memuat prosedur dan tindakan
yang telah dilakukan
Perhatikan pada kebijakan/panduan rujukan apakah
REGULASI
mengatur isi resume klinis

7.5.3.4 resume klinis apakah memuat kondisi pasien periksa isi
DOK BUKTI resume klinis apakah memuat prosedur dan tindakan
yang telah dilakukan periksa isi resume klinis apakah
memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut
CEK LIST BAB 7.5.4

ENY RETNO WITIK
REGULASI ada ketentuan untuk melakukan monitoring kondisi
pasien pada pasien yang dirujuk
7.5.4.1
Bukti dalam rekam medis kegiatan monitoring pasien
DOK BUKTI
pada rujukan langsung
WAWANCARA Bagaimana proses rujukan pada pasien kritis
REGULASI ada persyaratan kompetensi untuk petugas klinis yang
mendampingi selama proses rujukan
Bukti bahwa monitoring dilakukan oleh staf yang
DOK BUKTI
7.5.4.2 kompeten
Siapa petugas yang mendampingi, adakah kriteria

WAWANCARA tertentu untuk petugas yang boleh mendampingi, dan
apa yang dilakukan petugas selama mendampingi
CEK LIST BAB 7.8.1
DR RETNO
Kebijakan/pedoman pelayanan klinis memuat
REGULASI kewajiban praktisi klinis untuk melakukan penyuluhan
7.8.1.1 dan pendidikan pasien.
DOK BUKTI
penyuluhan/pendidikan pasien/keluarga
7.8.1.2 DOK BUKTI penyuluhan/pendidikan pasien/keluarga yang berisi
sebagaimana diminta pada EP 2
cek ketersediaan panduan, dan cek catatan ttg metoda
DOK BUKTI yang digunakan dalam memberikan
penyuluhan/pendidikan pada pasien
lakukan observasi pelaksanaan pendidikan/penyuluhan
OBSERVASI pada pasien, perhatikan metoda dan media yang
digunakan
7.8.1.3
Tanyakan bagaimana melakukan
penyuluhan/pendidikan pada pasien jika pasien
WAWANCARA
mempunyai keterbatasan/kendala (bahasa,
pendengaran, penglihatan, dsb)
Mintalah simulasi pelaksanaan edukasi pasien (surveior
SIMULASI
dapat memberikan skenario kasus)
Bukti evaluasi thd efektivitas penyampaian

informasi/pendidikan/penyuluhan pada pasien (cek
7.8.1.4 DOK BUKTI
dalam rekam medis apakah ada catatan petugas
menanyakan pemahaman thd apa yang disampaikan)
CEK LIST BAB 8.7.4

DR RETNO

Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan
8.7.4.1 REGULASI
kewenangan klinis
SK tentang pemberian kewenangan khusus jika tidak
8.7.4.2 REGULASI tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai persyaratan.
Cek dalam kebijakan/panduan kredensial apakah juga
mengatur pemberian kewenangan khusus untuk tenaga
kesehatan yang diberi kewenangan khusus karena tidak
REGULASI
tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan,
8.7.4.3 dan bagaimana proses penilaian thd pengetahuan dan
keterampilan yang bersangkutan
Bukti pelaksanaan penilaian (kredensial) pengetahuan

DOK BUKTI dan keterampilan bagi petugas yang diberi kewenangan
khusus

8.7.4.4 DOK BUKTI uraian tugas dan wewenagn setiap tenaga kesehatan
(yang terlibat dalam pelayanan klinis)
CEK LIST BAB 9.4.1 (dr Retno)

Penetapan penanggung jawab mutu klinis dan
9.4.1.1 REGULASI
keselamatan pasien dengan kejelasan uraian tugas
SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis
REGULASI dan keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja
9.4.1.2 tim.
DOK BUKTI Bukti-bukti pelaksanaan kegiatan tim mutu
Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing
9.4.1.3 REGULASI
anggota tim
Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan

REGULASI klinis dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan
program kerja, monitoring, dan evaluasi
9.4.1.4 Bukti-bukti pelaksanaan program peningkatan mutu

DOK BUKTI
simulasi identifikasi pasien, simulasi cuci tangan,
dsb
CEK LIST BAB 9.4.3 ( dr Fressa)

Bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan peningkatan
9.4.3.1 DOK BUKTI
bukti pelaksanaan evaluasi penilaian kinerja pelayanan
9.4.3.2 DOK BUKTI
bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja
9.4.3.3 DOK BUKTI pelayanan klinis dan keselamatan pasien dalam bentuk
perubahan/perbaikan SOP
bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan peningkatan
9.4.3.4 DOK BUKTI
CEK LIST BAB 9.4.4 (DR FRESSA)
SK, panduan, SOP pendisribusian informasi hasil-hasil

9.4.4.1 REGULASI
9.4.4.2 DOK BUKTI bukti pelaksanaan sosialiasiasi

9.4.4.3 DOK BUKTI bukti pelaksanaan evaluasi terhadap kegiatan sosialisasi
bukti pelaporan hasil peningkatan mutu ke Dinas
9.4.4.4 DOK BUKTI
Kesehatan Kabupaten/Kota
TIDAK KETERANGAN
TIDAK KETERANGAN
TIDAK KETERANGAN
TIDAK KETERANGAN
TIDAK KETERANGAN
TIDAK KETERANGAN
TIDAK TIDAK

Akred Ceklist 2018 New Bingit

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Akred Ceklist 2018 New Bingit

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kriteria.1.1.1.

Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara

EP 2 Brosur, flyer. poster, web, papan

EP 3 SK, Panduan, SOP Bukti-bukti

EP 5 Rencana Lima Hasil analisis

EP 2 Notulen rapat pada Bagaimana kepala

EP 4 Cocokan apakah RUK

EP 5 Renstra, RUK, RPK Cocokan kesesuaian

EP 2 Hasil evaluasi dan Penilaian surveior wawancara pada

EP 4 Bukti tindak lanjut

Bukti adanya media

EP 4 Hasil kajian dan

EP 9 SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan

EP 10 Kebijakan tentang lakukan observasi

EP 11 cocokan hasil Dukungan kepala

Hasil analisis dan

EP 2 Bukti tindak lanjut

EP RDOWS DOKUMEN ADA TIDAK

REGULASI RUK yang disusun terdapat analisis kebutuhan masyarakat

Hasil analisis kebutuhan masyarakat sebagai dasar

DOK BUKTI bukti pertemuan oleh tim perencanaan untuk membahas

CEK LIST BAB 1.1.2

EP RDOWS DOKUMEN ADA TIDAK

SK, Panduan, SOP komunikasi dengan masyarakat untuk

EP RDOWS DOKUMEN ADA TIDAK

Bukti pelaksanaan pertemuan pada tingkat puskesmas

Hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjutnya

Notulen rapat pada waktu kepala puskesmas/penanggung

CEK LIST BAB 1.1.4

EP RDOWS DOKUMEN ADA TIDAK

CEK LIST BAB 1.1.5

EP RDOWS DOKUMEN ADA TIDAK

1.1.5.1 Bukti-bukti pelaksanaan monitoring kinerja sesuai dengan

WAWANCARA bagaimana mekanisme montioring kinerja

CEK LIST BAB 1.2.1

EP RDOWS DOKUMEN ADA TIDAK

CEK LIST BAB 1.2.2

EP RDOWS DOKUMEN ADA TIDAK

CEK LIST BAB 1.2.3

EP RDOWS DOKUMEN ADA TIDAK

CEK LIST BAB 1.2.4

CEK LIST BAB 1.2.5

EP RDOWS DOKUMEN ADA TIDAK

REGULASI Pedoman/panduan tata naskah

Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah yang

Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan

Bukti pelaksanaan konsultasi pelaksana dengan

CEK LIST BAB 1.2.6

CEK LIST BAB 1.3.1

CEK LIST BAB 1.3.2

Hasil pembandingkan data kinerja terhadap standar dan

Bukti tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk upaya

EP RDOWS DOKUMEN ADA TIDAK

CEK LIST BAB 2.1.2

EP RDOWS DOKUMEN ADA TIDAK

CEK LIST BAB 2.1.3

EP RDOWS DOKUMEN ADA TIDAK

CEK LIST BAB 2.1.4

EP RDOWS DOKUMEN ADA TIDAK

EP RDOWS DOKUMEN ADA TIDAK

CEK LIST BAB 2.2.1

EP RDOWS DOKUMEN ADA TIDAK

Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala

CEK LIST BAB 2.2.2