Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang SK Ka Puskesmas Hasil analisis kebutuhan
disediakan berdasarkan prioritas ttg jenis pelayanan masyarakat sebagai dasar
penetapan jenis-jenis pelayanan,
yang disediakan. bukti pertemuan oleh tim
RUK yang disusun perencanaan untuk membahas
terdapat analisis analisis kebutuhan masyarakat
kebutuhan yang digunakan untuk dasar
masyarakat sebagai menetapkan prioritas dan
menyusun rencana
dasar penetapan (RUK/Renstra)
jenis-jenis
pelayanan
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi SK, Panduan, SOP Bukti-bukti pelaksanaan
dengan masyarakat. komunikasi dengan komunikasi timbal balik dengan
masyarakat masyarakat
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Hasil-hasil identifikasi
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui kebutuhan dan harapan
survei atau kegiatan lainnya. masyarakaat yang
dikumpulkan melalui kegiatan
survei dan/atau kegiatan lain
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Rencana Lima Hasil analisis kebutuhan
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat Tahunan, RUK dan masyarakat. Bukti lokmin
RPK penyusunan RUK dan RPK
dengan melibatkan masyarakat dan sektor dengan kehadiran lintas program
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi dan lintas sektor
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
1.2.3. SKOR
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna Hasil evaluasi tentang akses
pelayanan terhadap petugas yang
melayani program, dan akses
terhadap Puskesmas
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh
pelayanan
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Bukti tindak lanjut dalam bentuk
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses perbaikan mekanisme kerja atau
terhadap masyarakat. penggunaan tehnologi
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Kebijakan, panduan, Bukti pelaksanaan komunikasi
kemudahan akses masyarakat terhadap SOP komunikasi dengan masyarakat untuk
dengan masyarakat
pelayanan. (lihat 1.1.1 EP 3) memfasilitasi kemudahan
akses
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap Bukti tindak lanjut terhadap
keluhan dan umpan balik. keluhan dan umpan balik (lihat
1.1.2)
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Bukti evaluasi thd tindak lanjut
keluhan/umpan balik. keluhan/umpan balik (lihat
1.1.2)
Jumlah 0
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya Laporan penilaian kinerja dan
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan tindak lanjut kepada Dinas
Kabupaten/Kota Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0
mas (PPP)
Bagaimana kepala
puskesmas
mendorong staf untuk
berperan dalam
melakukan inovasi
perbaikan dan
pemenuhan dukungan
sumber daya
Cocokan dengan
alokasi anggaran dari
Dinas
Cocokan kesesuaian
Renstra, RUK,dan
RPK,
daftar list kegiatan :
supervisi kapusk dan
bikor ke bides ,
februari , maret , okt
2018, lokmin bulan
jan sd des 2017,2018,
dan jan sd september
2019,
bagaimana
mekanisme
montioring kinerja
daftar list kegiatan Wawancara pada
penyuluhan bok pasien/sasaran
tentang jenis-jenis
pelayanan yang ada di
puskesmas
wawancara dengan
staf puskesmas dan
lintas sektor untuk
mengetahui
pemahaman mereka
ttg tujuan, sasaran,
tupoksi dan kegiatan
puskesmas
Mengambil sampel
jadual pelaksanaan
program UKM dan
bukti pelaksanaannya
Wawancara kepada
kepala
puskesmas/penanggu
ng jawab/koordinator,
dan wawancara lintas
sektor, dan pelaksana:
bagaimana
koordinasi/komunikasi
dilakukan di
puskesmas untuk
kelangsungan program
kegiatan
bagaimana proses
komunikasi dan
konsultasi staf dengan
atasan
lakukan observasi
selama kegiatan
survei bagaimana
pelaksanaan
prosedur, dan
ketertiban dilakukan,
dan bila ada
dukungan tehnologi
yang digunakan oleh
puskesmas dalam
pelayanan
Dukungan kepala
puskesmas dan para
penanggung jawab
terhadap pelaksana
dalam bekerja dan
meningkatan kinerja
surveior mengambil
sampel kegiatan yang
ada dalam
perencanaan
dicocokan dengan
target-target SPM dari
Dinas Kesehatan
pemanfaatan data
Surveior melakukan penilaian kinerja untuk
perencanaan
pengecekan apakah
RUK memuat data
dan analisis
penilaian kinerja,
sebagai dasar
penyusunan rencana
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 3 vvvvv
EP 4
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
KRITERIA 2.4.2. SKOR
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati
bersama oleh pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
Pelaksana dalam melaksanakan Upaya
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Bukti pertimbangan
tata ruang daerah
dalam pendirian
puskesmas
Bukti pertimbangan
rasio jumlah penduduk
dan ketersediaan
pelayanan
Bukti izin
operasional
puskesmas
Hasil evaluasi thd
bangunan fisik
puskesmas dan tindak
lanjutnya.
Hasil evaluasi
pemenuhan
persyaratan minimal
ketersediaan ruangan
Bukti monitoring fungsi
prasarana
Bukti tindak lanjut
monitoring
Daftar inventaris
peralatan medis dan
non medis Bukti
evaluasi dan tindak
lanjut
Bukti pelaksanaan
Jadwal dan pemeliharaan
Pelaksanaan peralatan medis dan
pemeliharaan non medis
Bukti pelaksanaan
monitoring, hasil
monitoring, dan tindak
lanjut
Bukti pelaksanaan
monitoring fungsi, hasil
monitoring
Bukti tindak lanjut thd
hasil monitoring
Daftar peralatan yang
perlu dikalibrasi
jadwal, dan bukti
pelaksanaan kalibrasi
Kebijakan tentang
Persyaratan
kompetensi Kepala
Puskesmas, yang
dapat dituangkan
dalam bentuk SK
atau pada pola
ketenagaan
Uraian tugas
Kepala Puskesmas
Dokumen profil
kepegawaian dan
persyaratan Kepala
Puskesmas
Kesesuaian profil
kepegawaian Kepala
Puskesmas dengan
persyaratan
Bukti analisis
kebutuhan tenaga
Kebijakan tentang
Persyaratan
kompetensi untuk
tiap jenis tenaga
yang ada
Hasil evaluasi
pemenuhan kebutuhan
tenaga terhadap
persyaratan, rencana
pemenuhan
kebutuhan, dan tindak
lanjut
Uraian tugas
untuk tiap
tenaga yang
ada (uraian
tugas untuk tiap
karyawan by
name)
Kelengkapan surat
izin sesuai yang
dipersyaratkan dan
dimasukkan dalam
file kepegawaian
Stuktur
organisasi
Puskesmas
yang ditetapkan
oleh Kepala
Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
SK Kepala
Puskesmas
tentang
penetapan
Penanggung
jawab UKM dan
UKP
Puskesmas
Sebagai
lampiran SK
Kepala
Puskesmas
tentang
penetapan
penanggung
jawab, diatur
alur
pertanggung
jawaban dan
pelaporan, dan
mekanisme
pengarahan,
komunikasi dan
koordinasi antar
posisi dalam
struktur dan
antara
penanggung
jawab dengan
pelaksana,
lengkapi dengan
SOP
Uraian jabatan
mulai dari
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab program
dan pelaksana
kegiatan sampai
pada jabatan
fungsional yang
ada. Uraian
jabatan tsb
berisi: tugas,
wewenang, dan
tanggung jawab
Bukti pelaksanaan
sosialisasi uraian
tugas, bukti
pelaksanaan
penjelasan uraian
tugas kepada
karyawan baru
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan uraian
tugas
Bukti pertemuan
dan hasil kajian
terhadap struktur
organisasi
Puskesmas
Persyaratan
kompetensi
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab program,
dan Pelaksana
kegiatan yang
merupakan
bagian dari
uraian tugas
atau dituangkan
dalam SK
Kepala
Puskesma
Rencana
pengembangan
kompetensi
Pola ketenagaan,
pemetaan
kompetensi
Kelengkapan file
kepegawaian untuk
semua pegawai di
Puskesmas yang
update
Bukti pelaksanaan
rencana
pengembangan
kompetensi
(STTPL, sertifikat
pelatihan, dsb)
Bukti evaluasi dan
tindak lanjut
terhadap
penerapan hasil
pelatihan
SK Kepala
Puskesmas
tentang
kewajiban
mengikuti
program
orientasi bagi
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab program
dan pelaksana
kegiatan yang
baru.
Kerangka acuan bukti pelaksanaan
program program orientasi
orientasi,
Bukti sertifikat
mengikuti seminar,
pendidikan, dan
pelatihan
SK Kepala
Puskesmas Bukti pelaksanaan
tentang visi, lokakarya
misi, tujuan dan pembahasan visi,
tata nilai misi, tujuan, dan
Puskesmas tata nilai
SOP tentang Bukti pelaksanaan
sosialisasi visi, sosialisasi visi,
misi, tujuan dan misi, tujuan, dan
tata nilai tata nilai, flyer,
Puskesmas brosur yang berisi
visi, misi, tujuan
dan tata nilai
SOP tentang
peninjauan
Bukti pelaksanaan
kembali tata
peninjauan ulang
nilai dan tujuan
tata nilai dan tujuan
Puskesmas
penyelenggaraan
program dan
pelayanan
Bukti pencatatan
dan pelaporan.
Kebijakan,
panduan, dan
SOP pencatatan
dan pelaporan.
Kebijakan yang
menjelaskan
bahwa pimpinan
puskesmas,
penanggung
jawab, dan
pelaksana wajib
memfasilitasi
kegiatan
pembangunan
berwawasan
kesehatan dan
pemberdayaan
masyarakat
Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan
fasilitasi peran fasilitasi, misalnya
serta masyarakat
dalam pelaksanaan
dalam
pembangunan SMD, MMD, dalam
berwawasan pembentukan
kesehatan UKBM, bukti
pelayanan
konsulatasi
kesehatan jika
dibutuhkan oleh
masyarakat
bukti pelaksanaan
komunikasi dengan
masyarakat ttg
penyelenggaraan
upaya puskesmas
(lihat 1.1.1 EP 3 dan
bukti-bukti SMD/MMD
pd 2.3.8. EP 2)
Bukti pelaksanaan
penilaian
akuntabilitas kinerja
para penanggung
jawab dan tindak
Kerangka
lanjutnya
acuan, SOP,
instrumen
tentang
penilaian kinerja
Penanggung
jawab program
dan
Penanggung
jawab
pelayanan
sebagai wujud
akuntabilitas
(bisa
menggunakan
Sasaran kinerja
Pegawai)
Kebijakan
Kepala
Puskesmas dan
SOP tentang
pendelegasian
wewenang,
dengan kriteria
yang jelas
Kebijakan, Bukti pelaksanaan
panduan dan pertemuan evaluasi
SOP tentang kinerja.
penyampaian Laporan/penyampai
umpan balik an umpan balik
(pelaporan) dari pelaksanaan
pelaksana program kepada
kepada pimpinan
Penanggung
jawab program
dan pimpinan
Puskesmas
untuk perbaikan
kinerja.
Hasil lokakarya
mini lintas program
dan lintas sektor
tentang identifikasi
pihak-pihak terkait
dalam
penyelenggaran
program dan
kegiatan
Puskesmas
SK penetapan Bukti identifikasi
peran masing- peran masing-
masing pihak yang
masing pihak
terkait (catatan SK
peran lintas sektor terkait
dapat diminta
ditetapkan oleh
Camat)
Bukti pelaksanaan
koordinasi,
pembinaan dan
komunikasi melalui
lokakarya mini
Panduan
(manual) mutu
Puskesmas
Pedoman dan
panduan kerja
penyelenggaraa
n untuk masing-
masing Upaya
Puskesmas
SOP
pelaksanaan
kegiatan-
kegiatan Upaya
Puskesmas baik
UKM maupun
UKP
Kebijakan,
Pedoman, dan
SOP
pengendalian
dokumen dan
SOP
pengendalian
rekaman
bukti pelaksanaan
penyusunan pedoman
dan SOP sesuai
Panduan dengan prosedur yang
penyusunan disusun
pedoman,
panduan,
kerangka acuan,
dan SOP
(panduan/pedo
man tata
naskah)
Kebijakan
Kepala
Puskesmas
tentang
komunikasi
internal.
(komunikasi
internal bisa
dilakukan
melalui
pertemuan/lokak
arya
mini/pengaraha
n, maupun
pemanfaatan
tehnologi
informasi) (lihat
1.2.5. EP 1)
SOP komunikasi
internal (lihat
1.2.5. EP 1)
Dokumentasi
pelaksanaan
komunikasi internal
dan bahasan yang
dibahas
Bukti
pendokumentasian
pelaksanaan
komunikasi internal.
Kebijakan
Kepala
Puskesmas
tentang
penerapan
pengelolaan
risiko akibat
penyelenggaraa
n upaya
puskesmas.
Panduan
manajemen
risiko.
Hasil kajian dan
tindak lanjut
terhadap
ganggung/dampak
negatif thd
lingkungan dan
pencegahannya,
yang dituangkan
dalam register
risiko. Bukti
dokumentasi jika
terjadi kejadian
yang berdampak
negatif terhadap
lingkungan atau
masyarakat
dilakukan analisis
dan tindak lanjut
(register risiko)
Bukti pelaksanaan
kegiatan
pembinaan jaringan
dan jejaring
Bukti kegiatan
evaluasi dan bukti
tindaklanjut
kegiatan
pembinaan jejaring
dan jaringan
Bukti pelaksanaan
pembinaan jaringan
dan jejaring dan
pelaporannya
Bukti pelaksanaan
minilokakarya
perencanaan untuk
penyusunan
program dan
anggaran. Bukti
keterlibatan
penanggung jawab
UKM dan UKP
dalam monitoring
dan evaluasi
capaian kinerja dan
penggunaan
anggaran
SK dan uraian
tugas dan
tanggung jawab
pengelola
keuangan
Panduan
penggunaan
anggaran.
Panduan Bukti pelaksanaan
pembukuan pembukuan
anggaran.
SK penetapan
dan uraian
tugas dan
tanggung jawab
pengelola
keuangan.
SK dan uraian
tugas dan
tanggung jawab
pengelola
keuangan.
Panduan
pengelolaan Bukti pengelolaan
keuangan, keuangan. Bukti
dokumen pemeriksaan/audit
rencana keuangan yang
anggaran, dilakukan oleh
dokumen proses Kepala Puskesmas
pengelolaan (yang juga
keuangan. menyatakan
kesesuaian/ketidak
sesuaian thd
panduan/standar)
Dokumen laporan
dan
pertanggungjawaba
n keuangan.
Bukti pelaksanaan
dan tindak lanjut
audit keuangan
SK Kepala
Puskesmas
tentang jenis
data dan
informasi yang
perlu disediakan
di Puskesmas
Panduan
pengelolaan
data/informasi,
SOP pengelolaan
data dan informasi:
SOP
pengumpulan,
penyimpanan, dan
retrieving
(pencarian
kembali) data.
SOP analisis
data.
SOP pelaporan
dan distribusi
informasi
SK Kepala
Puskesmas
tentang hak dan
kewajiban
sasaran
program dan
pasien
pengguna
pelayanan
Puskesmas.
Brosur, leaflet,
poster ttg hak dan
kewajiban sasaran
program dan
pasien/pengguna
jasa Puskesmas.
Bukti pelaksanaan
sosialisasi dan
pemahaman
karyawan akan hak
dan kewajiban
pengguna
Kebijakan yang
menyatakan
kewajiban
karyawan
puskesmas
untuk
memberikan
pelayanan
dengan
memperhatikan
hak dan
kewajiban
masyarakat/pen
gguna. Prosedur
pelayanan
mencerminkan
perhatian
terhadap hak
dan kewajiban
pengguna,
misalnya hak
akan privasi,
hak untuk dijaga
kerahasiaan
SK Kepala Bukti pertemuan untuk
Puskesmas dan menyusun dan
kesepakatan menyepakati peraturan
tentang peraturan internal
internal yang berisi
peraturan bagi
karyawan dalam
pelaksanaan
Upaya Puskesmas
dan kegiatan
pelayanan di
Puskesmas.
Dalam notulen
rapat dapat dibukti
bahwa dalam
pembahasan
peraturan internal
karyawan
mempertimbangkan
visi, misi, tata nilai
dan tujuan
Puskesmas
SK Kepala
Puskesmas
tentang
penyelenggaraa
n
kontrak/perjanjia
n kerja sama
dengan pihak
ketiga, SK
Penetapan
Pengelola
Kontrak Kerja
Dokumen
kontrak/perjanjian
kerja sama dengan
pihak ketiga.
Dokumen
kontrak/PKS
Kejelasan indikator
dan standar kinerja
pada dokumen
kontrak.
Bukti pelaksanaan
monitoringdan
evaluasi kinerja
pihak ketiga
Bukti tindak lanjut
hasil
monitoring dan
evaluasi kinerja
pihak ketiga
SK dan uraian
tugas dan
tanggung jawab
pengelola
barang.
Daftar inventaris
Program
pemeliharaan
dan bukti
pelaksanaan
program
pemeliharaan
Bukti pelaksanaan
program
pemeliharaan
Ketersediaan
tempat, dan
pemenuhan
persyaratan
penyimpanan
Program kerja
kebersihan
lingkungan
puskesmas
Bukti pelaksanaan
kebersihan lingkungan
puskesmas
Program kerja
pemeliharaan
kendaraan
Bukti pelaksanaan
pemeliharaan
kendaraan
Dokumen
pencatatan dan
pelaporan barang
inventaris.
ajemen Puskesmas.(KMP).
pengamatan surveior
terhadap bangunan
puskesmas
Pengamatan surveior
thd Bangunan fisik
puskesmas apakah
tidak bergabung
dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang
lain
Pengamatan surveior
terhadap pemenuhan
bangunan puskesmas
thd persyaratan
lingkungan sehat
Pengamatan surveior
thd ketersediaan
ruangan
Pengamatan surveior
thd kemudahan
akses, keamanan,
dan kenyamanan
ruangan
Pengamatan surveior
thd pengaturan ruang
apakah
mengakomodasi
orang dengan
kebutuhan khusus
pemeriksaan prasaran
puskesmas (sistem
utilitas): listrik, air, gas
medis, dsb
Ketersediaan
peralatan medis dan
non medis
dukungan kepala
puskesmas dalam
memberikan
kesempatan pada
karyawan untuk
peningkatan
kompetensi
wawancara pada
karyawan ttg proses
penyusunan visi, misi,
tujuan, dan tata nilai
f
pemahaman staf
terhadap tata nilai dan
tujuan puskesmas
pernahkan dilakukan
tinjauan ulang, kapan,
dan bagaimana
mekanismenya
bagaimana melakukan
penilaian kinerja
apakah sejalan
dengan visi, misi,
tujuan, dan tata nilai
puskesmas
bagaimana
pengarahan dilakukan
oleh pimpinan
terhadap anak buah
Bagaimaana proses
monitoring kinerja
dilakukan
pemahaman staf
tentang kewajiban
untuk memfasilitasi
peran serta
masyarakat/pembanun
gan berwawasan
kesehatan
bagaimana
penyampaian
informasi dari
puskesmas kepada
masyarakat, dan
sebaliknya bagaimana
puskesmas
memperoleh umpan
balik dari masyarakat
dalam
penyelenggaraan
upaya puskesmas
bagaimana proses
penilaian akuntabilitas
para penanggung
jawab oleh pimpinan
puskesmas
bagaimana proses
pendelengasian
wewenang para
manajerial dilakukan,
dan apa kriteria yang
ditunakan dalam
pendelegasian
wewenang
pemeriksaan fasilitas
ke seluruh unit
pelayanan di
puskesmas
pemeriksaan fasilitas
ke seluruh unit
pelayanan di
puskesmas
pemeriksaan fasilitas
ke seluruh unit
pelayanan di
puskesmas
pemeriksaan fasilitas proses penanganan simulasi pelaksanaan
ke seluruh unit tumpahan dan B3 kebersihan, terutama
pelayanan di pada penanganan
puskesmas tumpahan cairan tubuh
atau B3
pemeriksaan proses pemeliharaan simulasi pemeliharaan
kendaraan, terutama kendaraan kendaraan terutama
ambulans dan ambulans dan
puskesling puskesling, cek
kelengkapan peralatan,
cek fungsi kendaraan
ambulans yang siap
pakai
REKOMENDASI
BAB.III. Peningk
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
SK Penanggung
jawab mutu,
dengan
kejelasan
uraian tugas
bukti rekomendasi
hasil pertemuan
tinjauan manajemen,
bukti evaluasi thda
tindak lanjut yang
dilakukan
pemahaman
tugas dan
kewajiban
untuk
meningkatkan
mutu dan
kinerja
bukti keterlibatan peran lintas
intas sektor dan lintas sektor dan
program dalam lintas program
peningkatan mutu dalam
dan kinerja peningkatan
mutu dan
kinerja
Kebijakan, bagaimana
panduan, SOP mekanisme
untuk untuk
mendapat mendapat
umpan balik masukan/umpa
dari penggunan n balik dari
(lihat 1.1.1. EP pengguna
3 dan 1.1.2.
dan 1.2.6)
bukti pelaksanaan
survei, bukti adanya
umpan balik dari
forum-forum
pemberdayaan
masyarakat (lihat
1.1.2 dan 1.2.6)
SOP tindakan
korektif
terhadap
masalah/ketida
k sesuaian
SOP tindakan
preventif
terhadap
masalah yang
berpotensi
terjadi
bukti pelaksanaan
kajibanding
bukti analisis hasil
kajibanding
rencana tindak lanjut
kajibanding
bukti pelaksanaan
tindak lanjut
kajibanding
bukti evaluasi
pelaksanaan
kajibanding
SIMULASI REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA
4.1.1. Elemen Penilaian SKOR
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan.
Jumlah 0
KRITERIA
4.1.2. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas menyusun kerangka acuan untuk memperoleh
umpan balik dari masyarakat dan sasaran program tentang
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan dan
dianalisis.
KRITERIA
4.1.3.
SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi permasalahan
dalam pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan UKM
Puskesmas, perubahan regulasi, pengembangan teknologi,
perubahan pedoman/acuan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan identifikasi
peluang-peluang inovatif untuk perbaikan pelaksanaan
kegiatan untuk mengatasi permasalahan tersebut maupun
untuk menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
Jumlah 0
KRITERIA
4.2.1.
SKOR
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai dengan
rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana yang
kompeten.
Jumlah 0
KRITERIA
4.2.2. SKOR
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi
sasaran.
KRITERIA
4.2.3.
SKOR
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas memastikan waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan yang mudah diakses oleh masyarakat.
Jumlah 0
KRITERIA
4.2.4.
SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat
dan/atau sasaran.
KRITERIA
4.2.5. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi permasalahan
dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 0
KRITERIA
4.2.6 SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi untuk
menangkap keluhan masyarakat/sasaran.
Jumlah 0
KRITERIA
4.3.1. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan target
pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Instrumen-instrumen yang
digunakan untuk Analisis kebutuhan
masyarakat (instrumen pendataan
keluarga, instrumen SMD,
instrumen survei, dsb)
Bukti pelaksanaan komunikasi dan Check saat observasi Check saat wawancara lintas
koordinasi lintas program dan lintas lapangan sektor
sektor
Bukti dilakukannya analisis Bagaimana proses menyusun
kebutuhan masyarakat sebagai dasar usulan rencana kegiatan tiap-tiap
untuk menentukan jenis-jenis UKM, apakah kegiatan disusun
kegiatan yang diusulkan pada tiap berdasarkan analisis kebutuhan
program UKM masyarakat
0.00%
SIMULASI REKOMENDASI
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 5.1.1. SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan SK/Kebijakan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai kompetensi Penanggung
dengan pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas. jawab UKM Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap Hasil evaluasi dan tindak Tanyakan pada kepala
pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung jawab lanjut terhadap pelaksanaan puskesmas bagaimana
UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan. orientasi. (lihat 2.3.5) pelaksanaan evaluasi thd
kegiatan orientasi
Jumlah 0
KRITERIA 5.1.3. SKOR
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari tiap- Ketetapan tentang Tujuan,
tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala sasaran, tata nilai UKM
Puskesmas. Puskesmas yang dituangkan
dalam kerangka acuan
program kegiatan UKM atau
dapat juga ditetapkan dalam
SK (lihat 2.3.6 EP 1)
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut Bukti pelaksanaan Check saat wawancara
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, lintas komunikasi tujuan, sasaran lintas sektor
program dan lintas sektor terkait. dan tata nilai kepada
pelaksana, sasaran, lintas
program, dan lintas sektor.
(lihat 1.2.2 EP 1)
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi Hasil evaluasi dan tindak Lakukan cross check pada
yang diberikan kepada sasaran, pelaksana, lintas lanjut terhadap sosialisasi saat wawancara lintas
program dan lintas sektor terkait untuk memastikan tujuan, sasaran, dan tata nilai. sektor apakah informasi
informasi tersebut dipahami dengan baik. (lihat 1.2.2 EP 2) yang disampaikan oleh
puskesmas dapat
dipahami dengan baik
Jumlah 0
KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan Bukti pelaksanaan Tanyakan pada pelaksana
pembinaan kepada pelaksana dalam melaksanakan pembinaan bagaimana pembinaan
kegiatan. dilakukan oleh
penanggun jawab
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan, Bukti pembinaan yang berisi:
tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis pelaksanaan penjelasan tentang tujuan, Tanyakan pada pelaksana
kegiatan berdasarkan pedoman yang berlaku. tahapan pelaksanaan pembinaan meliputi apa
kegiatan, dan tehnis saja
pelaksanaan kegiatan
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai dengan Bukti pelaksanaan Tanyakan kapan waktu
jadwal yang disepakati dan pada waktu-waktu tertentu pembinaan dan jadwal pelaksanaan pembinaan
sesuai kebutuhan. pelaksanaan pembinaan. dilakukan
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Rencna/tahapan pelaksanaan,
mengkomunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan jadwal kegiatan UKM, dan
kegiatan, penjadwalan kepada lintas program dan lintas bukti sosialisasi.
sektor terkait.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Bukti pelaksanaan koordinasi Lakukan cross chek pada
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada lintas lintas program dan lintas penangung jawab
program dan lintas sektor terkait. sektor. program bagaimana
pelaksanaan koordinasi
lintas program. Tanyakan
pada saat wawancara
lintas sektor bagaimana
pelaksanaan koordinasi
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan lintas sektor Bukti adanya kesepakatan
terkait yang disepakati bersama dan sesuai pedoman peran lintas program dan
penyelenggaraan UKM Puskesmas. lintas sektor yang dibahas
pada lokmin lintas program
dan lokmin lintas sektor
(lihat juga di 2.3.10)
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Bukti hasil evaluasi dan
evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan tindak lanjut pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas komunikasi dan koordinasi
sektor. lintas program dan lintas
sektor.
Jumlah 0
KRITERIA 5.1.5 SKOR
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Hasil identifikasi risiko
identifikasi kemungkinan terjadinya risiko terhadap terhadap lingkungan dan
lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan masyarakat akibat
kegiatan. pelaksanaan kegiatan UKM.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana Hasil analisis risiko
melakukan analisis risiko.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana Rencana pencegahan dan
merencanakan upaya pencegahan dan minimalisasi minimalisasi risiko.
risiko.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana Rencana upaya pencegahan
melakukan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko. risiko dan minimalisasis
risiko dengan bukti
pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Hasil evaluasi terhadap
evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi upaya pencegahan dan
risiko. minimalisasi risiko
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan akibat Bukti pelaporan dan tindak
risiko dalam pelaksanaan kegiatan, dilakukan lanjut.
minimalisasi akibat risiko, dan kejadian tersebut
dilaporkan oleh Kepala Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah 0
KRITERIA 5.1.6. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang SK Kepala Puskesmas
mewajibkan Penanggung jawab dan Pelaksana UKM tentang kewajiban
Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta masyarakat Penanggung jawab UKM
dan sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan, Puskesmas dan pelaksana
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi pelaksanaan untuk memfasilitasi peran
UKM Puskesmas. serta masyarakat.
Jumlah 0 #DIV/0!
KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi dalam RUK Puskesmas dengan
RUK Puskesmas. kejelasan kegiatan tiap
UKM.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi dalam RPK RPK Puskesmas, dengan
Puskesmas. kejelasan kegiatan tiap
UKM.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada RUK RUK dan RPK, check
maupun RPK yang bersumber dari APBN, APBD, sumber pembiayaan untuk
swasta, dan swadaya masyarakat. tiap kegiatan
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun oleh Kerangka acuan kegiatan tiap
Penanggung jawab UKM Puskesmas. program UKM.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung jawab Jadwal kegiatan tiap program
UKM Puskesmas dan Pelaksana. UKM.
Jumlah 0
KRITERIA 5.2.2. SKOR
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community health Hasil kajian kebutuhan
analysis) dilakukan. masyarakat.(lihat 4.1.1 dan
4.1.2)
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran dilakukan Hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab membahas Hasil analisis kajian Tanyakan pada saat
hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan harapan wawancara pimpinan
kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan masayarakat dan sasaran bagaimana melakukan
RUK. kajian kebutuhan
masyarakat
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan dengan Jadwal pelaksanaan kegiatan Tanyakan pada
memperhatikan usulan masyarakat atau sasaran. apakah sesuai dengan usulan penanggung
masyarakat/sasaran.(lihat jawab/koordinator UKM
4.2.1) Bagaimana proses
penyusunan jadual
pelaksanaan kegiatan
UKM, bagaimana
mangakomodasi usulan
dari masyarakat
Jumlah 0
KRITERIA 5.2.3. SKOR
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Bukti pelaksanaan Tanyakan pada para
monitoring pelaksanaan kegiatan. monitoring kegiatan UKM penanggung jawab
bagaiman melakukan
monitoring pelaksanaan
kegiatan UKM
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan prosedur Kebijakan, panduan, SOP Bukti pelaksanaan
yang jelas. monitoring (lihat 1.1.5 EP 1) monitoring.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil monitoring Bukti pembahasan,
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM rekomendasi hasil
Puskesmas dan Pelaksana. monitoring
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh Kepala Bukti pelaksanaan lokakarya
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, lintas mini bulanan dan lintas
program dan lintas sektor terkait berdasarkan hasil sektor untuk melakukan
monitoring, dan jika ada perubahan yang perlu penyesuaian rencana
dilakukan untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan kegiatan berdasar hasil
harapan masyarakat atau sasaran. monitoring dan jika ada
perubahan yang perlu
dilakukan
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan Kebijakan, SOP perubahan Bukti perubahan rencana Bagaimana proses jika
dilakukan berdasarkan prosedur yang jelas. rencana kegiatan (1.1.5 EP 4) kegiatan perlu dilakukan
perubahan rencana
kegiatan
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring Dokumentasi hasil
didokumentasikan. monitoring.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan perubahan Dokumentasi proses dan
rencana kegiatan didokumentasikan. hasil pembahasan jika terjadi
perubahan rencana kegiatan
(lihat dokumentasi lokakarya
mini)
Jumlah 0
Jumlah 0
KRITERIA 5.5.1. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, kebijakan, SK dan SOP Kepala
dan prosedur yang menjadi acuan pengelolaan dan Puskesmas tentang
pelaksanaan UKM Puskesmas. pengelolaan dan pelaksanaan
masing-masing UKM
Puskesmas.(lihat 2.3.11)
Jumlah 0
KRITERIA 5.5.2. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan monitoring SK Kepala Puskesmas tentang
kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan UKM monitoring pengelolaan dan
Puskesmas terhadap peraturan, pedoman, kerangka pelaksanaan UKM
acuan, rencana kegiatan, dan prosedur pelaksanaan Puskesmas. (lihat 1.1.5)
kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur monitoring. SOP monitoring, Jadwal monitoring dan bukti
pelaksanaan monitoring
(chek bukti monitoring untuk
tiap program UKM)
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami Penanggung jawab UKM
kebijakan dan prosedur monitoring. memahami kebijakan dan
prosedur monitoring.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan Hasil monitoring. Tanyakan pada para
monitoring sesuai dengan ketentuan yang berlaku. penanggung jawab
bagaimana pelaksanaan
monitoring
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi setiap Hasil evaluasi terhadap
tahun. kebijakan dan prosedur
monitoring.
Jumlah 0
KRITERIA 5.5.3. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan evaluasi Kebijakan tentang evaluasi
kinerja tiap UKM Puskesmas. kinerja UKM (lihat 1.3.1)
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur evaluasi SOP evaluasi kinerja.
kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami Penanggung jawab UKM
kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja. memahami kebijakan dan
prosedur evaluasi kinerja.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan Bukti, hasil evaluasi kinerja. Tanyakan pada para
evaluasi kinerja secara periodik sesuai dengan ketentuan (lihat 1.3.1), perhatikan hasil penanggung jawab
yang berlaku. evaluasi untuk tiap program bagaimana pelaksanaan
UKM evaluasi kinerja dilakukan
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan Hasil dan bukti tindak lanjut
dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. hasil monitoring pelaksanaan
kegiatan tiap program UKM.
Jumlah 0
KRITERIA 5.6.2. SKOR
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan Bukti pelaksanaan Tanyakan pada pelaksana
arahan kepada pelaksana untuk pelaksanaan kegiatan. pengarahan kepada bagaimana pengarahan
pelaksana. (lihat 2.3.7. EP 1) oleh penanggung jawab
dilakukan
Jumlah 0
KRITERIA 5.7.1. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan kewajiban SK hak dan kewajiban
sasaran sesuai dengan kerangka acuan. sasaran.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan kepada Bukti komunikasi hak dan Check pemahaman hak
sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas sektor kewajiban sasaran. dan kewajiban kepada
terkait. sasaran program UKM
Jumlah 0
KRITERIA 5.7.2. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata nilai dan SK aturan, tata nilai, budaya
budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang dalam pelaksanaan UKM
disepakati bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas (tata nilai yang
Puskesmas dan Pelaksana. ditetapkan di puskesmas dapat
digunakan untuk semua
program UKM) (lihat 2.3.6,
dan 2.4.2)
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana Sosialisasi aturan internal Check pemahaman
memahami aturan tersebut. dan tata nilai Penanggung jawab dan
Pelaksana tentang aturan,
tata nilai dan budaya.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana Bukti penilaian perilaku Selama survei Bagaimana penilaian
melaksanakan aturan tersebut. karyawan dalam lakukan juga kinerja tiap-tiap karyawan
melaksanakan aturan/tata observasi bagaimana dalam melaksankan
nilai (kaitkan dengan aturan tata nilai aturan/tata nilai dalam
evaluasi karyawan thd uraian diterapkan pelaksanaan tugas
tugas pada 5.3.2)
Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0 0.00%
REKOMENDASI
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 6.1.1. SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung bukti pertemuan peran dalam peningkatan
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk penggalangan komitmen, mutu dan kinerja UKM
bukti pernyataan
meningkatkan kinerja pengelolaan dan komitemen, bukti
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara keterlibatan dalam kegiatan
berkesinambungan. peningkatan mutu dan
kinerja UKM (lihat 3.1.1. EP
5)
Jumlah 0
KRITERIA 6.1.2. SKOR
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama bukti pelaksanaan
pelaksana melakukan pertemuan membahas pertemuan pembahasan
capaian kinerja dan tindak
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan. lanjutnya
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan Kebijakan evaluasi kinerja, bukti pelaksanaan penilaian Tanyakan acuan yang
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk Panduan evaluasi kinerja, kinerja digunakan dalam menyusun
SOP evaluasi kinerja, SK indikator penilaian kinerja
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada indikator kinerja UKM
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan (lihat 1.3.1 dan 4.3.1)
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah 0
KRITERIA 6.1.3. SKOR
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor bukti pelaksanaan lokmin
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi lintas program dan lintas
sektor (lihat 5.1.4)
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait notulen rapat lokakarya Cross check pada saat
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan mini, perhatikan usulan- wawancara lintas sektor
usulan yang disampaikan maupun wawancara
kinerja. dalam rapat lintas sektor pimpinan
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait bukti bukti keterlibatan sda
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan lintas program dan lintas
sektor dalam kegiatan
kinerja. perbaikan kinerja UKM
Jumlah 0
KRITERIA 6.1.4. SKOR
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan bukti pelaksanaan survei,
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya dan bukti masukan dari LSM
maupun sasaran program
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
Jumlah 0
KRITERIA 6.1.5. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan Kebijakan, dan SOP
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan dokumentasi kegiatan
perbaikan kinerja (lihat
kinerja. 2.3.11 dan 5.5.1)
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan bukti sosialisasi perbaikan apakah kegiatan perbaikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor kinerja kepada pelaksana, kinerja disosialisasikan
lintas program, dan lintas kepada pelaksana, lintas
terkait. sektor program dan lintas sektor
Jumlah 0
KRITERIA 6.1.6. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan rencana kajibanding (lihat
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun 3.1.7)
rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan instrumen kajibanding
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama bukti pelaksanaan
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji kajibanding
banding.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama bukti analisis hasil
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang kajibanding
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama tindak lanjut kajibanding
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas bukti pelaksanaan evaluasi
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding. kajibanding
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas bukti pelaksanaan evaluasi
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja terhadap tindak lanjut
pebrikan kinerja yang
setelah dilakukan kaji banding. dilakukan
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0
SIMULASI REKOMENDASI
Jumlah 0
Jumlah 0
KRITERIA 7.1.3. SKOR
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menjamin kesinambungan pelayanan
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
KRITERIA 7.9.3. SKOR
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
SK Kepala
Puskesmas
tentang
Kebijakan
Pelayanan Klinis
(mulai dari
pendaftaran
sampai dengan
pemulangan dan
rujukan),
Panduan
pendaftaran,
SOP
pendaftaran
Bagan alur
pendaftaran
Bukti
pelaksanaan
sosialisasi, bukti
pelaksanaan
monitoring
kepatuhan thd
prosedur
pendaftaran
Panduan/ Hasil-hasil
prosedur survey survey
pelanggan
Bukti
pelaksanaan
pertemuan
pembahasan
hasil survey dan
complain
pelanggan. Bukti
pelaksanaan
tindak lanjut
SOP
pendaftaran,
SOP identifikasi
pasien
Media informasi
di tempat
pendaftaran
Hasil evaluasi
terhadap
penyampaian
informasi di
tempat
pendaftaran
SPO penyampaian Brosur, leaflet,
informasi pada poster,
pasien/masyaraka ketersediaan
t (lihat 1.1.1) informasi
tentang sarana
pelayanan,
antara lain tarif,
jenis
pelayanan,
rujukan,
ketersediaan
tempat tidur
untuk
Puskesmas
perawatan/raw
at inap dan
informasi lain
yang
dibutuhkan
Logbook
(catatan)
tanggapan
petugas ketika
diminta
informasi oleh
pelanggan. Hasil
evaluasi
terhadap
tanggapan
petugas atas
permintaan
informasi
Ketersediaan
media informasi
ttg hak dan
kewajiban pasien
Bukti sosialisasi
hak dan
kewajiban
pasien/pelanggan
pada petugas
bukti-bukti
pelaksanaan
penyampaian
informasi ttg hak
dan kewajiban
pasien
pemenuhan
persyaratan
kompetensi
petugas
pendaftaran,
bukti
pelatihan/sosialis
asi ttg hak dan
kewajiban pasien
Persyaratan
kompetensi
petugas, pola
ketenagaan, dan
kesesuaian
terhadap
persyaratan
kompetensi dan
pola ketenagaan,
pelatihan yang
diikuti
Kebijakan, bukti pelaksanaan
panduan, SOP koordinasi
koordinasi dalam
pelayanan klinis
Bukti sosialisasi
hak dan
kewajiban
pasien baik
kepada pasien
(misal brosur,
leaflet, poster)
maupun
karyawan (misal
melalui rapat)
Bukti sosialisasi
SOP alur SOP alur
pelayanan pelayanan.
pasien Hasil evaluasi
pemahaman
petugas tentang
alur pelayanan
Bukti
penyampaian
informasi ttg
tahapan
pelayanan klinis
kepada pasien
Brosur, papan
pengumuman
tentang jenis dan
jadwal
pelayanan
Bukti-bukti
pelaksanaan
Perjanjian kerja rujukan.pelayana
sama dengan n klinis dengan
sarana kesehatan fasiltas
untuk rujukan pelayanan
klinis, rujukan kesehatan yang
diganostik, dan bekerjasama
rujukan
konsultatif,
Bukti
pelaksanaan
pertemuan dan
hasil identifikasi
hambatan
bahasa, budaya,
bahasa,
kebiasaan dan
penghalang lain.
Bukti upaya
tindak lanjut
untuk mengatasi
jika ada pasien
dengan
hambatan
bahasa, budaya,
kebiasaan, dan
penghalang lain
dalam
pelayanan.
Bukti adanya
pelaksanaan
tindak lanjut
untuk mengatasi
jika ada pasien
dengan
hambatan
bahasa, budaya,
kebiasaan, dan
penghalang lain
dalam
pelayanan.
SOP pengkajian
awal klinis
(screening)
SOP pelayanan
medis, SOP
asuhan
keperawatan,
dan asuhan
profesi
kesehatan yang
lain
Dalam kebijakan
pelayanan klinis
agar tercantum
keharusan
praktisi klinis
untuk tidak
melakukan
pengulangan
yang tidak perlu
baik dalam
pemeriksaan
penunjang
maupun
pemberian
terapi. SOP
pengkajian
mencerminkan
pencegahan
pengulangan
yang tidak perlu
Kebijakan yang Bukti
menetapkan pelaksanaan
informasi yang
harus ada pada pertemuan dan
rekam medis kesepakatan isi
rekam medis
Pedoman/SOP
Triase
Bukti
pelaksanaan
pelatihan dan
bukti sertifikat
kompetensi
petugas yang
melayanai di
gawat darurat
SOP rujukan
pasien
emergensi (yang
memuat proses
stabilisasi, dan
memastikan
kesiapan tempat
rujukan untuk
menerima
rujukan)
bukti kelengkapan
STR, SIP, SIK
petugas pemberi
Dalam SK Ka asuhan pelayanan
Puskesmas klinis
tentang
kebijakan SOP
penangan kasus
yang
membutuhkan
penanganan
secara tim antar
profesi bila
dibutuhkan
(termasuk
pelaksanaan
perawatan
kesehatan
masyarakat/hom
e care)
pelayanan klinis
memuat :”jika
diperlukan
pananganan
secara tim wajib
dibentuk tim
kesehatan antar
profesi”
SOP
pendelegasian
wewenang klinis
Persyaratan Bukti mengikuti
pelatihan yang pelatihan:sertifik
harus diikuti at, kerangka
oleh petugas, acuan pelatihan
jika tidak
tersedia tenaga
kesehatan
profesional yang
memenuhi
syarat
Daftar inventaris
peralatan klinis
di Dokumen
eksternal:
Standar
peralatan klinis
di Puskesmas
Puskesmas,
Bukti evaluasi
kelengkapan
peralatan
Jadual
pemeliharaan,
SOP jadual kalibrasi
pemeliharaan
Bukti
peralatan, SOP
pelaksanaan
sterilisasi
pemeliharaan
peralatan yang alat dan kalibrasi
perlu
disterilisasi,
jadwal
pemeliharaan
alat
SOP
pemeliharaan
sarana (gedung),
jadwal
pelaksanaan, SOP
sterilisasi
peralatan yang
perlu disterilkan.
Kebijakan
pemeliharaan
sarana dan Bukti
peralatan, dan pelaksanaan
kebijakan pemeliharaan
menjamin sarana, dan
keamanan
peralatan yang peralatan.Bukti
digunakan pengecekan
termasuk tidak peralatan yang
boleh telah
menggunakan disterilisasi.ukti
ulang (reuse)
peralatan yang monitoring
disposable. penggunaan
peralatan
disposable
Kebijakan
pelayanan klinis
memuat Kebijak
an penyusunan
rencana layanan.
SOP
penyusunan
rencana layanan
medis. SOP
penyusunan
rencana layanan
terpadu jika
diperlukan
penanganan
secara tim.
Bukti Sosialisasi
tentang
kebijakan
pelayanan klinis,
dan prosedur
penyusunan
rencana layanan
medis, dan
layanan terpadu
Kebijakan,
panduan, dan Bukti evaluasi
SOP audit klinis kesesuaian
layanan klinis
dengan rencana
terapi/rencana
asuhan (bukti
pelaksanaan
audit klinis)
Bukti tindak
lanjut terhadap
hasil
evaluasi/audit
klinis
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan
tindak lanjut
Bukti SOAP
pada rekam
medis
Dalam kebijakan Bukti kajian
pelayanan klinis kebutuhan
memuat biologis,
bagaimana psikologis,
proses social, spiritual,
penyusunan dan tata nilai
rencana layanan dalam rekam
dilakukan medis pasien
dengan
mempertimbang
kan kebutuhan
biologis,
psikologis,
sosial, spiritual
dan tata nilai
budaya pasien.
Form kajian
kebutuhan
biologis,
psikologis,
social, spiritual,
dan tata nilai
dalam rekam
medis pasien
SK Kepala
Puskesmas
tentang hak dan
kewajiban
pasien yang di
dalamnya
memuat hak
untuk memilih
tenaga kesehatan
jika
dimungkinkan
Dokumentasi
pelaksanaan
asuhan sesuai
dengan berbagai
disiplin praktisi
klinis yang
terkait dalam
rekam medis
Bukti
identifikasi
risiko pada saat
kajian pasien
Bukti catatan
risiko
pengobatan
dalam rekam
medis. Bukti
edukasi pasien
ttg efek samping
dan risiko
pengobatan
Dokumentasi
SOAP pada rekam
medis
Bukti catatan
pendidikan
pasien pada
rekam medis
Bukti
pelaksanaan
informed
consent
Daftar tindakan
yang memerlukan
informed
consent, dan
formulir informed
consent
Kebijakan,
panduan dan SOP
informed consent
Bukti
dokumentasi
informed consent
Kebijakan,
panduan, dan
SOP rujukan
(dalam panduan
rujukan
disebutkan
kriteria rujukan)
Bukti rujukan
pasien (cocokan
dengan kriteria
rujukan
SOP periapan
pasien/keluarga
untuk rujukan
Bukti pelaksanaan
komunikasi
dengan faskes
yang menjadi
tujuan rujukan
Bukti catatan
rujukan dalam
rekam medis
apakah meliputi
yang diminta
pada EP 2
Bukti perjanjian
kerjasama dengan
fasilitas rujukan
Bukti resume
klinis pada pasien
rujukan
Panduan Praktik
Klinis dan SOP-
SOP klinis
Acuan yang
digunakan untuk
menyusun PPK
maupun SOP
klinis
Bukti pelaksanaan
audit/compliance
thd SOP
Bukti kelengkapan
SOAP pada rekam
medis, cocokan
kesesuaian
dengan kondisi
pasien (pada saat
telaah rekam
medis
tertutup/terbuka)
Bukti
dokumentasi
SOAP pada rekam
medis
Catatan dalam
rekam medis
tentang
perkembangan
pasien,
perubahanrencan
a layanan, dan
pelaksanaan
layanan
Catatan dalam
rekam medis
tentang
perkembangan
pasien,
perubahanrencan
a layanan, dan
pelaksanaan
layanan
Bukti pelaksanaan
informed consent
Daftar kasus-
kasus gawat
darurat/berisiko
tinggi yang biasa
ditangani. Bukti
pelaksanaan
pertemuan untuk
mengidentifikasi
kasus-kasus
gawat darurat
dan berisiko
tinggi
Kebijakan
pelayanan klinis
memuat
kebijakan
tentang
penanganan
pasien gawat
darurat,SOP
penanganan
pasien gawat
darurat
Kebijakan
pelayanan klinis
memuat
kebijakan
tentang
penanganan
pasien berisiko
tinggi.SOP
penanganan
pasien berisiko
tinggi
Bukti PKS dengan
sarana kesehatan
lain, jika tidak
tersedia
pelayanan gawat
darurat 24 jam
Kebijakan,
panduan, dan
SOP
kewaspadaan
universal thd
infeksi dan
penanganan
pasien berisiko
tinggi
Kebijakan,
panduan, dan
SOP pemberian
obat/cairan
intravena
SK ttg indikator
untuk monitoring
dan evaluasi
pelayanan klinis
(dapat disatukan
dengan SK
indikator kinerja,
lihat 1.3.1)
Bukti pelaksanaan
monitoring dan
evaluasi terhadap
layanan klinis
dengan
menggunakan
indikator yang
ditetapkan
Kebijakan.
panduan dan
SOP identifikasi
keluhan pasien
dan penanganan
keluhan (lihat
1.2.6. EP 1)
Kebijakan,
panduan, dan
SOP untuk
analisis dan
tindak lanjut
terhadap keluhan
(lihat 1.2.6. EP 2)
Bukti tindak
lanjut terhadap
kelihan (lihat
1.2.6. EP 3)
Bukti dikumentasi
dan tindak lanjut
thd keluhan
pelanggan
SK Kepala
Puskesmas
tentang
kebijakan
pelayanan
klinis/pedoman
pelayanan kinis
memuat
kewajiban untuk
menghindari
pengulangan
yang tidak perlu,
antara lain
dengan cara:
penulisan
lengkap dalam
rekam medis:
semua
pemeriksaan
penunjang
diagnostik
tindakan dan
pengobatan yang
diberikan pada
pasien dan
kewajban
perawat dan
petugas
kesehatan lain
untuk
mengingatkan
SK Kepala
Puskesmas
tentang
pelayanan klinis,
pedoman
pelayanan klinis
juga memuat
kewajiban untuk
menjamin
kesinambungan
dalam
pelayanan.SOP-
SOP layanan
klinis yang
berisi alur
pelayanan klinis,
pemeriksaan
penunjang,
pengobatan/tind
akan dan
rujukan yang
menjamin
kesinambungan
layanan
Kelengkapan
pendokumentasia
n rekam medis
baik tindakan,
pengobatan
maupun
pemeriksaan
penunjang
sebagai upaya
untuk mencegah
pengulangan yang
tidak perl
Kebijakan,
panduan, SOP
penolakan/tidak
melanjutkan
pengobatan Form
penyampaian
informasi jika
menolak atau
tidak
melanjutkan
pengobatan dan
form penolakan
atau tidak
melanjutkan
pengobatan, dan
bukti form yang
terisi jika ada
pasien yang
menolak atau
tidak
melanjutkan
pengobatan
bukti
dokumentasi
penyampaian
informasi jika
pasien
menolak/tidak
melanjutkan
pengobatan
sda
sda
Ketersediaan
pelayanan sesuai
dengan kebijakan
bukti pelaksana
adalah petugas
yang kompeten
Kebijakan dan
SOP pemberian
anestesi lokal
dan sedasi di
Puskesmas. SK
tentang jenis-
jenis sedasi yang
dapat dilakukan
di
Puskesmas.SK
tentang
persyaratan
tenaga kesehatan
yang
mempunyai
kewenangan
melakukan
sedasi
bukti pelaksanaan
monitoring dalam
rekam medis
bukti pencatatan
dalam rekam
medis memuat
jenis
anestesi/sedasi,
dan tehnis
anestesi/sedasi
yang dilakukan
Catatan pada
rekam medis
yang
membuktikan
pelaksanaan
kajian sebelum
dilakukan
pembedahan
Catatan pada
rekam medis
yang
membuktikan
adanya rencana
asuhan tindakan
bedah
Catatan pada
rekam medis yang
membuktikan
adanya
penjelasan oleh
dokter ttg risiko,
manfaat,
komplikasi
postensial, dan
alternatif kepada
pasien/keluarga
bukti informed
consent pada
kasus
pembedahan
(lihat pada saat
telaah rekam
medis)
SOP pembedahan
Bukti catatan
rekam medis
berisi laporan
operasi
Bukti catatan
rekam medis
berisi monitoring
selama dan
setelah
pembedahan
cek ketersediaan
panduan, dan cek
catatan ttg
metoda yang
digunakan dalam
memberikan
penyuluhan/pend
idikan pada
pasien
Bukti evaluasi thd
efektivitas
penyampaian
informasi/pendidi
kan/penyuluhan
pada pasien (cek
dalam rekam
medis apakah ada
catatan petugas
menanyakan
pemahaman thd
apa yang
disampaikan)
bukti catatan
asesmen status
gizi pasien pada
rekam medis
(ADIME)
SOP penyiapan
makanan dan
distribusi
makanan
mencerminkan
upaya
mengurangi
risiko terhadap
kontaminsasi
dan pembusukan
Jadual
pelaksanaan
distribusi
makanan,
catatan
pelaksanaan
kegiatan
distribusi
makanan
Bukti Pelaksanaan
asuhan gizi pada
pasien dengan
risiko nutrisi
Bukti pelaksanaan
monitoring status
gizi pada rekam
medis
Bukti catatan
dalam rekam
medis ttg respons
pasien thd asuhan
gizi yang
diberikan
SOP pemulangan
dan tindak lanjut
Kebijakan
pelayanan klinis
juga memuat
siapa yang
berhak/bertangg
ung jawab untuk
memulangkan
pasien (DPJP)
Kebijakan
pelayanan klinis
yang memuat
kriteria
pemulangan
dan/tindak lanjut
pasien
Bukti pelaksanaan
tindak lanjut
rujukan balik
SOP tindak
lanjut terhadap
umpan balik dari
sarana kesehatan
rujukan yang
merujuk balik
SOP alternatif Bukti
penanganan penyampaian
pasien yang informasi
memerlukan tentang (dan
rujukan tetapi penyediaan)
tidak mungkin alternative
dilakukan pelayanan pada
pasien yang
semestinya
dirujuk tatapi
tidak mungkin
dirujuk
Bukti pemberian
informasi
tentang tindak
lanjut layanan
pada saat
pemulangan atau
rujukan
Bukti bahwa
pasien paham
tentang
informasi yang
diberikan (dapat
berupa paraf
pada form
informasi yang
disampaikan)
SOP pemulangan Bukti evaluasi thd
pasien/rujukan pelaksanaan
yang didalamnya prosedur
memuat penyampaian
penyampaian informasi tindak
informasi tindak lanjut pada saat
lanjut pada saat pemulangan/ruju
pemulangan atau kan
rujukan
Catatan dalam
rekam medis
yang
menyatakan
informasisebagai
mana diminta
pada EP 2 sudah
diberikan
Bagan alur
pendaftaran
pemahaman petugas
ttg prosedur
pendaftaran
wawancara pada
pasien: apakah
pasien mendapatkan
informasi sesuai yang
mereka butuhkan
wawancara pada
pasien: apakah
mudah mendapat
informasi seperti
yang diminta pada EP
3
Ketersediaan
informasi tentang
fasilitas rujukan,
MOU dengan
tempat rujukan
Ketersediaan
informasi tentang
bentuk kerjasama
dengan fasilitas
rujukan lain
proses pelayanan Pemahaman petugas simulasi petugas ttg
rawat jalan/rawat ttg hak dan pelayanan yang
inap yang kewajiban pasien memperhatikan hak
memperhatikan hak dan kewajiban pasien
dan kewajiban
pasien
proses pelaksanaan
koordinasi
Proses pemberian
pelayanan yang
memperhatikan hak
dan kewajiban
pasien
pemahaman petugas
ttg prosedur
pelayanan klinis
proses penyusunan
rencana asuhan:
keterlibatan pasien
dalam penyusunan
rencana asuhan
kelengkapan SOAP
pada telaah rekam
medis
apakah ada pilihan
bagi pasien untuk
memilih tenaga
kesehatan yang
memberi pelayanan
proses pelayanan
dengan pendekatan
tim
bukti SOAP pada
telaah rekam medis
dan tahapan waktu
pelayanan
Proses edukasi
pasien ttg efek
samping dan risiko
pengobatan
Tanyakan bagaimana
proses monitoring
dan evaluasi layanan
klinis
Tanyakan bagaimana
proses/upaya untuk
mencegah terjadinya
pengulangan yang
tidak perlu
Tanyakan bagaimana
proses/upaya untuk
menjamin
kesinambungan
pelayanan pada
pasien
Tanyakan bagaimana
integrasi pelayanan
klinis dan penunjang
untuk mencegah
terjadinya
pengulangan yang
tidak perlu
Menanyakan Simulasi ttg apa yang
bagaiaman proses dilakukan oleh petugas,
jika pasien jika pasien
menolak/tidak menolak/tidak
melanjutkan melanjutkan
pengobatan pengobatan (berikan
skenario kasus)
tanyakan informasi
apa saja yang
disampaikan petugas
pada pasien/keluarga
jika menlak atau
tidak melanjutkan
pengobatan
sda
sda sda
sda sda
Amati proses tanyakan bagaimana
pemberian anestesi pelaksanaan anestesi
dan monitoring dan monitoringnya
selama pemberian
anestesi (jika ada
kasus)
Tanyakan pada
dokter bagaimana
proses asesmen,
rencana
pembedahan,
tindakan
pembedahan, dan
penyampaian
informasi pada
pasien
lakukan observasi Tanyakan bagaimana Mintalah simulasi
pelaksanaan melakukan pelaksanaan edukasi
pendidikan/penyulu penyuluhan/pendidik pasien (surveior dapat
han pada pasien, an pada pasien jika memberikan skenario
perhatikan metoda pasien mempunyai kasus)
dan media yang keterbatasan/kendal
digunakan a (bahasa,
pendengaran,
penglihatan, dsb)
Lakukan observasi
proses penyediaan
makanan pada
pasien rawat inap:
perhatikan apakah
disediakan secara
reguler
Lakukan wawancara
pada pasien/keluarga
dan petugas gizi:
apakah dan
bagaimana edukasi
tentang diit diberikan
pada
pasien/keluarga, jika
pasien/keluarga
membawa makanan
sendiri
proses penyiapan
makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan,
perhatikan higiene
dalam penyiapan
makanan
proses
penyimpanan
makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan
Jumlah 0
KRITERIA 8.1.2. SKOR
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
Jumlah 0
Jumlah 0
KRITERIA 8.1.4. SKOR
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
KRITERIA 8.3.2. SKOR
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
Pola ketenagaan,
persyaratan
kompetensi, ketentuan
jam buka pelayanan:
perhatikan apakah
jenis dan jumlah
tenaga sesuai dengan
yang ada pada pola
ketenagaan
Pemenuhan
persyaratan
kompetensi (cek profil
kepegawaian petugas
Persyaratan laboratorium apakah
kompetensi memenuhi persyaratan
analis/petugas kompetensi yang
laboratorium ditetapkan)
Kebijakan/panduan
pelayanan
laboratorium dan
SOP permintaan
pemeriksaan,
penerimaan
spesimen,
pengambilan dan
penyimpanan
specimen
SOP pemeriksaan
laboratorium
Bukti monitoring
kepatuhan terhadap
prosedur pelayanan
lab, dan tindak
lanjutnya
Bukti Hasil evaluasi
dan tindak lanjut hasil
evaluasi
Kebijakan pelayanan
lab (didalamnya
termasuk kebijakan
pelayanan di luar jam
kerja) dan SOP
pelayanan di luar jam
kerja
Kebijakan pelayanan
lab (didalamnya
termasuk kebijakan
pemeriksaan lab yang
berisiko tinggi) SOP
pemeriksaan
laboratorium yang
berisiko tinggi
Kebijakan pelayanan
lab (didalamnya
termasuk kebijakan
keselamatan kerja,
dan kewajiban
penggunaan APD)
SOP kesehatan dan
keselamatan kerja
bagi petugas
Bukti monitoring
penggunaan APD dan
tindak lanjutnya
SOP pengelolaan
bahan berbahaya dan
beracun, SOP
pengelolaan limbah
hasil pemeriksaan
laboratorium
SOP pengelolaan
reagen
SOP pengelolaan Bukti monitoring dan
limbah tindak lanjut thd
pengelolaan limbah
Kebijakan pelayanan
lab memuat waktu
penyampaian laporan
hasil pemeriksaan
laboratorium dan
pemeriksaan lab cito
Bukti Hasil
pemantauan pelaporan
hasil pemeriksaan lab
yang urgen/gawat
darurat
Bukti Hasil
pemantauan pelaporan
hasil pemeriksaan
laboratorium
Bukti pertemuan
kolaboratif untuk
menentukan kriteria
hasil lab yang krities,
SOP pelaporan hasil dan menyusun prosedur
pemeriksaan pelaporan hasil lab kritis
laboratorium yang
kritis,
panduan/SOP
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis memuat nilai
ambang kritis untuk
tiap tes
Panduan/SOP
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis, memuat siapa
dan kepada siapa
hasil kritis dilaporkan
Panduan/SOP
pelaporan hasil lab
kritis menyebutkan
bagaimana pencatatan
hasil lab kritis
tersebut pada rekam
medis
Bukti monitoring
pemeriksaan hasil lab
kritis, tindak lanjut
monitoring, rapat-rapat
mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan
laboratorium
Kebijakan pelayana lab
memuat juga kebijakan
tentang jenis
reagensia esensial
dan bahan lain yang
harus tersedia
Kebijakan pelayanan
lab memuat juga
tentang menyatakan
kapan reagensia tidak
tersedia (batas buffer
stock untuk
melakukan order)
SOP penyimpanan
dan distribusi
reagensia
Panduan tertulis
untuk evaluasi bukti evaluasi dan
reagensi, tindak lanjut thd
pengelolaan reagen
Kelengkapan Pelabelan
reagensia sesuai
prosedur
Kebijakan tentang
rentang nilai yang
menjadi rujukan hasil
pemeriksaan
laboratorium
bukti form laporan hasil
pemeriksaan lab
mencantumkan rentang
nilai
Laporan hasil
Mewajibkan lab yang pemeriksaan
bekerja sama untuk laboratorium luar
mencantumkan
rentang nilai (lihat
pada dokumen PKS)
Bukti pelaksanaan dan
Hasil evaluasi rentang
nilai dan tindak lanjut
Kebijakan/panduan
pelayanan lab
memuat ketentuan
tentang pengendalian
mutu laboratorium.
SOP pengendalian
mutu laboratorium
(prosedur PMI,
prosedur PME, dan
Prosedur PDCA)
Bukti pelaksanaan
kalibarasi dan catatan
validasi instrumen
Bukti-bukti
catatan/dokumentasi
pelaksanaan kalibrasi
atau validasi
Bukti pelaksanaan
perbaikan
Bukti pelaksanaan PME
Bukti pelaksanaan
Kerangka program
acuan/rencana
program
keselamatan/keamana
n laboratorium,
Program mutu
puskesmas dan
Keselamatan Pasien
di Puskesmas
didalamnya memuat
program
keselamatan/keamana
n laboratorium
SOP pelaporan bukti pelaporan
program keselamatan pelaksanaan program
keselamatan pelayanan
dan SOP pelaporan lab
insiden keselamatan
pasien di
laboratorium,.
Kebijakan pelayanan
lab didalamnya
memuat kebijakan
penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya. SOP
tentang penanganan
dan pembuangan
bahan berbahaya
Bukti pelaksanaan
manajemen risiko di
laboratorium (bukti
pelaksanaan FMEA dan
adanya risk register
pelayanan lab)
Bukti pelaksanaan
orientasi untuk prosedur
dan praktik
keselamatan/keamanan
kerja
Bukti pelaksanaan
pendidikan dan pelatihan
bagi petugas lab jika ada
prosedur baru atau
penggunaan bahan
berbahaya atau peralatan
yang baru
Kebijakan/Panduan
pelayanan farmasi,
yang didalamnya
memuat metoda
untuk menilai,
mengendalikan
penyediaan dan
penggunaan
obat.SOP penilaian
dan pengendalian
penyediaan dan
penggunaan obat
SK Penanggung
jawab pelayanan obat
Kebijakan Pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
kebijakan untuk
menjamin
ketersediaan obat.
SOP tentang
penyediaan obat yang
menjamin
ketersediaan obat
(contoh: dalam SOP
menyebutkan bila
stok minimal
mencapai batas
ambang, maka
pengadaan harus
dilakukan, jika
sampai obat tidak ada
dalam stok, apa yang
harus dilakukan)
Kebijakan pelayanan
farmasi yang di
dalamnya memuat
jam buka pelayanan
farmasi. Untuk
puskesmas dengan
pelayanan gawat
darurat buka
pelayanan obat 24
jam
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
siapa saja petugas
yang berhak memberi
resep
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tentang petugas yang
berhak menyediakan
obat
Kebijakan pelayanan
faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
petugas yang diberi
kewenangan dalam
penyediaan obat jika
petugas yang
memenuhi
persyaratan tidak ada,
dan kewajiban untuk
mengikuti pelatihan
khusus
Kebijakan pelayanan
farmasi memuat
ketentuan tentang
peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat.
SOP peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tentang larangan
memberikan obat
kadaluwarsa, dan
upaya untuk
meminalkan adanya
obat kadaluwarsa
dengan system FIFO
dan FEFO.SOP
penyiapan
obat/pemberian obat
pada pasien,memuat:
dilakukan
pengecekan apakah
obat yang diberikan
kadaluwarsa atau
tidak untuk menjaga
tidak terjadinya
pemberian obat
kedaluwarsa,
Bukti pelaksanaan
pengawasan dan
tindak lanjut
puskesmas thd hasil
pengawasan
Kebijakan pelayanan
faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan yang
berhak meresepkan
obat-obat
psikotropika dan
narkotika. SOP
peresepan
psikotropika dan
narkotika
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
rekonsiliasi obat.SOP
penggunaan obat
yang dibawa sendiri
oleh pasien/keluarga
bukti pelaporan
SOP pengawasan dan penggunaan obat
pengendalian psiktropika dan
penggunaan narkotika
psikotropika dan
narkotika
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tenteng persyaratan
penyimpanan obat.
SOP penyimpanan
obat
Laporan kesalahan
pemberian obat dan
KNC
SK Penanggung
jawab tindak lanjut
terhadap pelaporan
insiden kesalahan
pemberian obat (lihat
juga pada Bab 9 ttg
pelaporan insiden
keselamatan pasien)
bukti pelaksanaan
monitoring dan
penggantian obat
emergensi
Kelengkapan berkas
perijinan yang diminta
oleh peraturan
perundangan.
Dokumen
eksternal:Peraturan
perundangan tentang
pelayanan
radiodiagnostik
Kebijakan pelayanan
radiodiagnostik dan
SOP pelayanan
radiodiagnostik yang
sesuai dengan
peraturan
perundangan yang
berlaku
SK dan SOP
penangan dan
pembuangan bahan
infeksius dan
berbahaya
Bukti pelaksanaan
SOP manajemen FMEA dan
risiko pelayanan penyusunan register
radiodiagnostik, SOP risiko pelayanan
penggunaan peralatan radiodiagnostik
khusus untuk
mengurangi risiko
radiasi
bukti pelaksanaan
Kerangka acuan program orientasi
program orientasi
pelayanan
radiodiagnostik
bukti pelaksanaan
pendidikan/pelatihan
jika ada prosedur baru
atau bahan berbahaya
baru yang digunakan
SK penanggung
jawab dan petugas
pemeriksaan
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
pemeriksaan oleh tenaga
yang kompeten (cek file
kepegawaian, cocokan
dengan pola
ketenagaan/persyaratan
petugas)
Bukti interpertasi oleh
petugas yang kompeten
Bukti pemenuhan
kebutuhan staf (cek
dengan pola
ketenagaan)
SK tentang ketetapan
kerangka waktu
pelaporan hasil
pemeriksaan
hasil monitoring, dan
tindak lanjut
monitoring thd
ketepatan waktu
pelaporan hasil
sda: lihat hasil
monitoring apakah
memenuhi kerangka
waktu yang ditetapkan
bukti pelaksanaan
Rencana program
pemeliharan peralatan
radiologi
Cek isi program apakah cek bukti pelaksanaan
termasuk inventarisasi inventarisasi: daftar
inventarisasi
dokumentasi
pelaksanaan testing,
perawatan, dan kalibrasi
SK tentang film,
reagensia, dan
perbekalan yang
harus disediakan
Hasil evaluasi terhadap
ketersediaan X-ray film,
reagensia dan perbekalan
yang lain
Bukti monitoring
penyimpanan dan
distribusi sesuai dengan
SOP
hasil
monitoring.evaluasi,
dan tindak lanjut
Pemberian label pada
semua perbekalan
Kebijakan pelayanan
radiodiagnostik
didalamnya memuat
persyaratan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
tentang persyaratan.
SK penetapan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
monitoring ketertiban
adminstrasi
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
Rencana program program pengendalian
pengendalian mutu mutu, pelaporan,
pelayanan tindak lanjut
radiodiagnostik (yang
terintegrasi dengan
rencana program
mutu puskesmas dan
keselamatan pasien)
Kebijakan pengelolaan
rekam medis yang
didalamnya berisi
tentang ketentuan akses
terhadap rekam medis,
Pedoman pengelolaan
rekam mdis, dan SOP
tentang akses
terhadap rekam medis
Ketetapan tentang
pemberian hak akses
kepada praktisi
kesehatan yang boleh
mengakses
Program pelatihan
penanggulangan
kebakaran. SOP
penanggulangan
kebakaran
SK dan SOP
pemantauan,
pemeliharaan,
perbaikan sarana dan
peralatan
Program/jadual
pemeliharaan alat Pelaksanaan inspeksi,
pemantauan,
pemeliharaan, dan
perbaikan alat sesuai
prosedur
Dokumen pelaksanaan
pemantauan
pemeliharaan dan
perbaikan
SK, Panduan
pengelolaan bahan
berbahaya dan SOP
inventarisasi,
pengelolaan,
penyimpanan dan
penggunaan bahan
berbahaya
Bukti pelaksanaan
penangana limbah
berbahaya. Bukti
pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur
penanganan limbah
berbahaya
Rencana program
keamanan lingkungan
fisik Puskesmas
SK penanggung
jawab pengelolaan
keamanan lingkungan
fisik Puskesmas
Cek apakah Rencana
program keamanan
lingkungan fisik
Puskesmas memuat:
perencanaan,
pelaksanaan,
pendidikan dan
pelatihan petugas,
pemantauan, dan
evaluasi
Bukti pelaksanaan
program.Bukti
monitoring, evaluasi
dan tindak lanjut
Kebijakan
pengelolaan alat yang
habis digunakan,
yang didalamnya
berisi ketentuan
tentang pemilahan
alat yang bersih dan
kotor, sterilisasi alat,
peralatan yang
membutuhkan
penanganan khusus,
dan penempatan
alat.SOP memisahkan
alat yang bersih dan
alat yang kotor, SOP
sterilisasi, SOP
penanganan alat yang
membutuhkan
perawatan khusus.
SOP penyimpanan
alat. SOP
penyimpanan alat
yang membutuhkan
persyaratan khusus
Kebijakan, panduan,
dan SOP sterilisasi
bukti pelaksanaan
pemantauan, hasil
pemantauan, tindak
lanjut pemantauan
Daftar inventaris
peralatan klinis di
Puskesmas
SK penanggung
jawab pengelolaan
peralatan dan
kalibrasi
Rencana/Jadual
pengendalian alat,
testing, dan
perawatan secara
rutin. SOP kontrol
peralatan, testing, dan
perawatan secara
rutin untuk peralatan
klinis yang digunakan
Bukti pelaksanaan
perawatan dan uji
fungsi. Bukti monitoring
Kebijakan
pemeliharaan alat
yang didalamnya
berisi ketentuan
sesuai dengan yang
ada pada pokok
pikiran antara lain
termasuk ketentuan
penggantian dan
perbaikan alat yang
rusak.SOP
penggantian alat yang
rusak dan SOP
perbaikan alat yang
rusak
Kebijakan, panduan,
dan SOP penilaian
kualifikasi tenaga dan
penetapan
kewenangan
(Kebijakan, panduan,
dan SOP proses
kredensial)
Bukti pelaksanaan
kredensial, bukti bukti
sertifikasi dan lisensi
tenaga klinis
Rencana bukti pelaksanaan
pengembangan/pening diklat untuk
katan kompetensi staf
klinis meningkatkan
kompetensi klinis
Bukti-bukti
keterlibatan tenaga
klinis dalam kegiatan
mutu puskesmas dan
keselamatan pasien.
Bukti-bukti
pelaksanaan perbaikan
mutu
berkesinambungan di
unit masing-masing
(PDCA)
Bukti penyediaan
informasi tentang
peluang pendidikan
dan pelatihan
Bukti-bukti dukungan
manajemen untuk
pendidikan dan
pelatihan: memberi
kesempatan untuk
mengikuti
diklat/seminar/worksh
op
bukti pelaksanaan
evaluasi dan tindak
lanjut
Bukti-bukti dokumen
pelaksanaan
pendidikan dan
pelatihan. Cek file
kepegawaian ttg
kelengkapan sertifikat
pelatihan,
seminar/workshop
Uraian tugas petugas
pemberi pelayanan
klinis dan
kewenangan klinis
SK tentang
pemberian
kewenangan khusus
jika tidak tersedia
tenaga kesehatan
yang memenuhai
persyaratan.
Cek dalam Bukti pelaksanaan
kebijakan/panduan penilaian (kredensial)
kredensial apakah juga pengetahuan dan
mengatur pemberian keterampilan bagi
kewenangan khusus
untuk tenaga petugas yang diberi
kesehatan yang diberi kewenangan khusus
kewenangan khusus
karena tidak tersedia
tenaga kesehatan yang
memenuhi
persyaratan, dan
bagaimana proses
penilaian thd
pengetahuan dan
keterampilan yang
bersangkutan
Tanyakan siapa
petugas yang
melakukan interpertasi
hasil, apakah sesuai
dengan persyaratan
kompetensi: sudah
dilatih/berpengalaman
bukti ketersediaan
APD di laboratorium
lakukan observasi
penyimpanan obat:
penyimpanan di
tempat pelayanan,
gudang obat
lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan
menggunakan bahasa
yang dapat dimengerti
oleh pasien
lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan sesuai
dengan EP 5
lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan ttg
penyimpanan obat di
rumah
bukti ketersediaan
obat emergensi pada
unti pelayanan
Bukti pelaksanaan
program
i dan testing
Ketersediaan film,
reagensia, dan
perbekalan
cek penyimpanan dan
distribusi perbekalan
Lakukan wawancara:
bagaimana kontrol
mutu dilakukan dalam
pelayanan
radiodiganostik
Amati siapa saja yang Tanyakan pada
dapat mengakses petugas rekam medis
rekam medis tentang siapa saja
yang berhak
mengakses rekam
medis, dan bagaimana
melakukan proteksi
thd kerahasiaan isi
rekam medis
sda sda
lakukan observasi Tanyakan pada
bagaimana cara petugas rekam medis
identifikasi rekam bagaimana
medis. Lakukan cara/metoda
observasi apakah identifikasi rekam
setiap pasien medis
mempunyai rekam
medis
Adanya pelatihan Mintalah simulasi
penanggulangan penggunaan APAR
kebakaran.
Ketersediaan APAR
Lakukan observasi: Mintalah simulasi
peletakan/penyimpan bagaimana penanganan
an bahan berbahaya jika terjadi tumpahan,
ada jika terjadi paparan
thd bahan berbahaya
Amati proses Tanyakan proses
pelaksanaan sterilisasi sterilisasi alat
alat dilakukan
Lakukan wawancara,
bagaimana peran
petugas dalam
peningkatan mutu
layanan klinis
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK)
Bukti kegiatan
analisis dan tindak
lanjut thd hasil
monitoring dan
penilaian
mutu/kinerja klinis
Bukti identifikasi,
dokumentasi dan
pelaporan kasus
KTD, KTC, KPC,
KNC, analisis dan
tindak lanjutnya
SK dan SOP
penanganan KTD,
KTC, KPC, KNC.
Pedoman
pelaksanaan pelaksanaan
evaluasi mandiri evaluasi perilaku
dan rekan (self petugas dalam
evaluation, peer pelayanan klinis,
review) terhadap bukti pelaksanaan
perilaku petugas evaluasi, dan
klinis tindak lanjut
Kebijakan yang
menetapkan tata
nilai budaya mutu
dan keselamatan
pasien
Bukti keterlibatan
praktisi klinis
dalam menyusun
indicator perilaku
petugas klinis
Rencana program
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien dengan
kejelasan alokasi
dan kepastian
ketersediaan
sumber daya
Bukti pertemuan
Program penyusunan
program
peningkatan mutu peningkatan mutu
klinis dan klinis yang
keselamatan melibatkan praktisi
pasien, klinis
Bukti Pelaksanaan,
evaluasi, tindak
lanjut program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Bukti
penghitungan
dengan kriteria 3 H
+ 1 P untuk
Kebijakan menentukan area
penetapan area prirotias Hasil
prirotias dengan identifikasi
mempertimbangka pemilihan area
n3H+1P prioritas
Dokumentasi
penggalangan
komitmen,
Dokumentasi
pelaksanaan
sosialisasi tentang
mutu klinis dan
keselamatan pasien
yang dilaksanakan
secara periodik
Bukti Sosialisasi
dan pelatihan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Bukti keterlibatan
praktisi klinis dalam
proses penetapan
area prioritas
Keputusan Kepala pelayanan klinis
Puskesmas tentang
area prirotias
Rencana program Bukti keterlibatan
peningkatan mutu praktisi klinis dalam
klinis pada area proses penyusunan
prioritas program
peningkatan mutu
pada area priroitas
Bukti pelaksanaan
kegiatan perbaikan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
sesuai dengan
program yang
disusun, dan
pelaksanaan
PDCA di tiap-tiap
unit
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan
program mutu
klinis dan
keselamatan
pasien, dan
evaluasi terhadap
pelaksanaan
PDCA di tiap unit
pelayanan
Referensi yang
digunakan untuk
menyusun
sop.Dokumen SOP
mencantumkan
referensi yang
menjadi acuan
Referensi yang
digunakan untuk
menyusun sop
SOP tentang
prosedur
penyusunan
layanan klinis
Bukti proses
penyusunan
standar/prosedur
layanan klinis
SK tentang
sasaran-sasaran
keselamatan pasien
Bukti pengukuran
mutu layanan
klinis yang
mencakup aspek
penilaian pasien,
pelayanan
penunjang
diagnosis,
penggunaan obat
antibiotika, dan
pengendalian
infeksi
nosokomial, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
Bukti pengukuran
sasaran
keselamatan
pasien, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
SK Penetapan
target yang akan
dicapai dari tiap
indikator mutu
klinis dan
keselamatan pasien
bukti pertemuan
penyusunan
indikator dan dasar
penetapan target
pada pertemuan
tersebut
Bukti pertemuan
penyusunan
indikator melibatkan
praktisi klinis
Bukti
pengumpulan data
mutu layanan
klinis dan
keselamatan pasien
secara periodik
Bukti dokumentasi
pengumpulan data
layanan klinis
Bukti analisis,
penyusunan
strategi dan
rencana
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Penetapan
penanggung jawab
mutu klinis dan
keselamatan pasien
dengan kejelasan
uraian tugas
SK pembentukan
tim peningkatan
mutu layanan
klinis dan
keselamatan Bukti-bukti
pasien. Uraian pelaksanaan
tugas, program kegiatan tim mutu
kerja tim.
Uraian tugas dan
tanggung
Rencana danjawab
masing-masing
program tim
anggota tim mutu
peningkatan
layanan klinis dan Bukti-bukti
keselamatan pelaksanaan
program
pasien, bukti peningkatan mutu
pelaksanaan klinis dan
program kerja, keselamatan pasien
monitoring, dan
evaluasi
bukti pengumpulan
data monitoring
mutu/kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
bukti analisis
terhadap masalah
mutu klinis dan
keselamatan pasien
bukti analisis
penyebab masalah
rencana program
perbaikan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
kejelasan
penanggung jawab
untuk tiap kegiatan
program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
SK penanggung
jawab untuk
memantau
pelaksanaan
kegiatan perbaikan
(auditor internal)
Bukti dokumentasi
pelaksanaan
kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
bukti pelaksanaan
evaluasi penilaian
kinerja pelayanan
klinis dan
keselamatan pasien
bukti pelaksanaan
sosialiasiasi
bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap
kegiatan sosialisasi
bukti pelaporan
hasil peningkatan
mutu ke Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
eselamantan Pasien (PMPK).
pemahaman
pentingnya
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien dalam
pelayanan klinis
Proses penyusunan
SOP klinis
pertimbangan dalam
menetapkan target
untuk tiap indikator
simulasi identifikasi
pasien, simulasi cuci
tangan, simulasi
asesmen jatuh,
simulasi
pemasangan gelang,
dsb
simulasi identifikasi
pasien, simulasi cuci
tangan, simulasi
asesmen jatuh,
simulasi
pemasangan gelang,
dsb
pertimbangan-
perteimbangan
dalam menyusun
program mutu klinis
dan keselamatan
pasien
REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 0 590
2 0 1210
3 0 320
4 0 530
5 0 1010
6 0 290
7 0 1510
8 0 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%