EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Brosur, flyer. poster, web, papan
dan jadwal pelayanan. pengumuman, MMC
0000001
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Rencana Lima Hasil analisis
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat Tahunan, RUK dan kebutuhan
RPK masyarakat. Bukti
dengan melibatkan masyarakat dan sektor lokmin penyusunan
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi RUK dan RPK dengan
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. kehadiran lintas
program dan lintas
sektor
Jumlah 0
0000002
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan SK, Panduan, SOP Hasil identifikasi
masyarakat tentang mutu pelayanan komunikasi dengan dan analisis umpan
masyarakat untuk
mendapat umpan balik masyarakat
balik dari masyarakat
(lihat pada 1.1.1)
0000003
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Hasil-hasil
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu perbaikan inovatif
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan dapat berupa
kepada pengguna pelayanan. perubahan
mekanisme kerja
dan/atau penggunaan
tehnologi untuk
perbaikan
mutu/kinerja
Jumlah 0 pelayanan
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Renstra, RUK, RPK Cocokan kesesuaian
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan Renstra, RUK,dan
RPK,
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan
Jumlah Puskesmas.
0
0000004
Kriteria 1.1.5. SKOR
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan SK, Panduan, SOP Bukti-bukti
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung monitoring kinerja pelaksanaan
monitoring kinerja
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin sesuai dengan
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai panduan dan SOP
dengan perencanaan operasional. yang disusun:
misalnya rapat, lokmin
bulanan, supervisi,
audit internal, dsb
0000005
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman SK Kepala
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi Puskesmas ttg jenis
kebutuhan dan harapan masyarakat pelayanan yang
disediakan oleh
Puskesmas
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Bukti-bukti adanya
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan pemberitahuan/sosialis
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang asi kepada
disediakan tersebut. masyarakat/pelanggan
Jumlah 0
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Hasil evaluasi dan Penilaian surveior
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program tindak lanjut terhadap informasi
yang disampaikan
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh terhadap apakah mudah
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak penyampaian dipahami
terkait. informasi kepada
masyarakat, sasaran
program, lintas
program, lintas
sector
Jumlah 0
1.2.3. SKOR
0000006
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna penilaian surveior thd
pelayanan Hasil evaluasi kemudahan akses:
tentang akses akses masuk
puskesmas, kejelasan
terhadap petugas tanda penunjuk arah
yang melayani
program, dan akses
terhadap Puskesmas
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi pengamatan proses
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan pada
pasien
pelayanan
0000007
Jumlah 0
0000008
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Pedoman/panduan Bukti
kegiatan didokumentasikan. tata naskah pendokumentasian
prosedur dan
pencatatan kegiatan
0000009
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Bukti pelaksanaan
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan kegiatan monitoring
dilakukan dengan tertib dan akurat agar pelaksanaan
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. kegiatan dan
pelayanan
Puskesmas, serta
tindak lanjutnya.
(lihat 1.1.5 EP 1)
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Bukti pemberian
diberikan kepada pengguna pelayanan dan informasi kepada
pihak terkait. masyarakat kegiatan
program dan
pelayanan
Puskesmas. Hasil
evaluasi pemberian
informasi apakah
sesuai kebutuhan
dan konsisten. (lihat
1.2.2 EP 2)
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan SOP koordinasi (lihat koordinasi
EP 1)
00000010
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Kebijakan tentang lakukan observasi
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga kewajiban selama kegiatan survei
menjalankan tertib bagaimana
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, administrasi dalam pelaksanaan prosedur,
tidak terjadi penyimpangan maupun penyelenggaraan dan ketertiban
keterlambatan. pelayanan dan dilakukan, dan bila
administrasi ada dukungan
manajemen,ketersed tehnologi yang
iaan, SOP tentang digunakan oleh
penyelenggaraan puskesmas dalam
program, SOP pelayanan
tentang
penyelenggaraan
pelayanan, SOP
tentang tertib
administrasi
(misalnya tertib
administrasi surat
menyurat, tertib
adminstrasi
keuangan, tertib
adminstrasi
kepegawaian, tertib
administrasi logistic)
Jumlah 0
00000011
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,
Hasil analisis dan
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti
rencana tindak lanjut
keluhan dan umpan
balik (lihat 1.1.2)
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap Bukti tindak lanjut
keluhan dan umpan balik. terhadap keluhan
dan umpan
balik (lihat 1.1.2)
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut
Bukti evaluasi thd
keluhan/umpan balik.
tindak lanjut
keluhan/umpan balik
(lihat 1.1.2)
Jumlah 0
00000012
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan Bukti pelaksanaan
secara periodik untuk mengetahui kemajuan monitoring dan
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya penilaian kinerja,
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas hasil dan tindak
lanjutnya
Jumlah 0
00000013
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Surveior melakukan
perencanaan periode berikutnya pengecekan apakah
RUK memuat data
dan analisis
penilaian kinerja,
sebagai dasar
penyusunan rencana
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Laporan penilaian
Kabupaten/Kota kinerja dan tindak
lanjut kepada Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN
00000014
elayanan Puskesmas (PPP)
00000015
Bagaimana kepala
puskesmas dan
penanggung jawab
program
menyelaraskan
rencana yang
disusun dengan visi
misi tupoksi
puskesmas dan
hasil analisis
kebutuhan
masyarakat
00000016
Bagaimana proses
mengidentifikasi
tanggapan
masyarakat thd
mutu/kinerja
puskesmas
Bagaimana kepala
puskesmas
mendorong staf
untuk berperan
dalam melakukan
inovasi perbaikan
dan pemenuhan
dukungan sumber
daya
00000017
00000018
bagaimana
mekanisme
montioring kinerja
00000019
Wawancara pada
pasien/sasaran
tentang jenis-jenis
pelayanan yang ada
di puskesmas
wawancara dengan
staf puskesmas dan
lintas sektor untuk
mengetahui
pemahaman
mereka ttg tujuan,
sasaran, tupoksi
dan kegiatan
puskesmas
wawancara pada
pasien/sasaran
program tentang
kejelasan dan
ketepatan informasi
yang diberikan oleh
puskesmas sesuai
dengan kebutuhan
pasien/sasaran
program
00000020
wawancara dengan
pasien apakah
puskesmas mudah
dijangkau
wawancara pada
pasien/sasaran
program apakah
prosedur pelayanan
mudah dan tidak
berbelit
00000021
bagaimana proses
menyepakati jadual
pelayanan baik
UKM maupun UKP
Wawancara kepada
kepala
puskesmas/penang
gung
jawab/koordinator,
dan wawancara
lintas sektor, dan
pelaksana:
bagaimana
koordinasi/komunik
asi dilakukan di
puskesmas untuk
kelangsungan
program kegiatan
00000022
00000023
bagaimana proses
komunikasi dan
konsultasi staf
dengan atasan
00000024
Dukungan kepala
puskesmas dan
para penanggung
jawab terhadap
pelaksana dalam
bekerja dan
meningkatan
kinerja
00000025
00000026
00000027
pemanfaatan data
penilaian kinerja
untuk perencanaan
00000028
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
Jumlah 0
00000031
Jumlah 0
Jumlah 0
00000032
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis
sesuai jenis pelayanan yang disediakan
00000033
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala
Puskesmas
Jumlah 0
Jumlah 0
00000034
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah 0
00000035
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur
organisasi Puskesmas
Jumlah 0
00000036
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan
perubahan/ penyempurnaan struktur
Jumlah 0
00000037
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana
pelayanan
Jumlah 0
Jumlah 0
00000038
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
Jumlah 0
00000039
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam menjalankan tugas dan
tanggung jawab mereka.
Jumlah 0
00000040
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk
memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
Jumlah 0
00000041
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk
mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai
dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan,
kebijakan Puskesmas, maupun strategi
pelayanan.
Jumlah 0
00000042
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi.
Jumlah 0
00000043
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja
penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
Jumlah 0
00000044
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan
komunikasi internal di semua tingkat
manajemen.
Jumlah 0
00000045
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan
risiko akibat penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
Jumlah 0
00000046
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan dengan jadual dan penanggung
jawab yang jelas
Jumlah 0
00000047
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam pengelolaan anggaran
Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran maupun monitoring
penggunaan anggaran.
Jumlah 0
00000048
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab
pengelola keuangan.
Jumlah 0
00000049
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk
diproses menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang
membutuhkan dan berhak memperoleh
informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi.
Jumlah 0
00000050
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur
pemyelenggaraan Puskesmas mencerminkan
pemenuhan terhadap hak dan kewajiban
pengguna.
Jumlah 0
00000051
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan
visi, misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah 0
Jumlah 0
00000052
KRITERIA 2.5.2. SKOR
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja
pada pihak ketiga dalam melaksanakan
kegiatan.
Jumlah 0
00000053
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan
Puskesmas sesuai dengan program kerja.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN
00000054
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Bukti pertimbangan
tata ruang daerah
dalam pendirian
puskesmas
Bukti pertimbangan
rasio jumlah penduduk
dan ketersediaan
pelayanan
Bukti izin operasional
puskesmas
pengamatan surveior
terhadap bangunan
puskesmas
Pengamatan surveior
thd Bangunan fisik
puskesmas apakah
tidak bergabung
dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang
lain
Hasil evaluasi thd Pengamatan surveior
bangunan fisik terhadap pemenuhan
puskesmas dan tindak bangunan puskesmas
lanjutnya. thd persyaratan
lingkungan sehat
00000055
Hasil evaluasi Pengamatan surveior
pemenuhan thd ketersediaan
persyaratan minimal ruangan
ketersediaan ruangan
Pengamatan surveior
thd kemudahan akses,
keamanan, dan
kenyamanan ruangan
Hasil identifikasi orang Pengamatan surveior
dengan kebutuhan thd pengaturan ruang
khusus dan tindak apakah
lanjut dalam mengakomodasi
pengaturan ruang orang dengan
kebutuhan khusus
00000056
Daftar inventaris Ketersediaan
peralatan medis dan peralatan medis dan
non medis Bukti non medis
evaluasi dan tindak
lanjut
Bukti pelaksanaan
Jadwal dan pemeliharaan
Pelaksanaan peralatan medis dan
pemeliharaan non medis
cek kondisi peralatan
Bukti pelaksanaan medis puskesmas,
monitoring, hasil sebagai bukti bahwa
monitoring, dan tindak pemeliharaan
lanjut dilakukan dengan baik
Bukti pelaksanaan
monitoring fungsi, hasil
monitoring
Bukti tindak lanjut thd
hasil monitoring
Daftar peralatan yang
perlu dikalibrasi jadwal,
dan bukti pelaksanaan
kalibrasi
Bukti izin peralatan
yang memerlukan izin
Profil kepegawaian
Kepala Puskesmas
yang menunjukkan
bahwa kepala
puskesmas adalah
tenaga kesehatan
Kebijakan tentang
Persyaratan
kompetensi Kepala
Puskesmas, yang
dapat dituangkan
dalam bentuk SK
atau pada pola
ketenagaan
00000057
Uraian tugas
Kepala Puskesmas
Dokumen profil
kepegawaian dan
persyaratan Kepala
Puskesmas
Kesesuaian profil
kepegawaian Kepala
Puskesmas dengan
persyaratan
Bukti analisis
kebutuhan tenaga
Kebijakan tentang
Persyaratan
kompetensi untuk
tiap jenis tenaga
yang ada Hasil evaluasi
pemenuhan kebutuhan bagaimana rencana
tenaga terhadap pemenuhan kebutuhan
persyaratan, rencana tenaga
pemenuhan
kebutuhan, dan tindak
Uraian tugas lanjut
untuk tiap
tenaga yang
ada (uraian
tugas untuk tiap
karyawan by
name)
Kelengkapan surat
izin sesuai yang
dipersyaratkan dan
dimasukkan dalam
file kepegawaian
00000058
Stuktur
organisasi
Puskesmas
yang ditetapkan
oleh Kepala
Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
SK Kepala
Puskesmas
tentang
penetapan
Penanggung
jawab UKM dan
UKP
Sebagai
Puskesmas
lampiran SK
amati proses bagaimana proses
Kepala koordinasi antar unit koordinasi dan
Puskesmas kerja selama komunikasi
tentang pelaksanaan survei dilaksanakan di
penetapan puskesmas
penanggung
jawab, diatur
alur
pertanggung
jawaban dan
pelaporan, dan
mekanisme
pengarahan,
komunikasi dan
koordinasi antar
posisi dalam
struktur dan
antara
penanggung
jawab dengan
pelaksana,
lengkapi dengan
SOP
00000059
Uraian jabatan
mulai dari
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab program
dan pelaksana
kegiatan sampai
pada jabatan
fungsional yang
ada. Uraian
jabatan tsb
berisi: tugas,
wewenang, dan
tanggung jawab
Bukti pelaksanaan wawancara pada
beberapa petugas ttg
sosialisasi uraian
pemahaman thd uraian
tugas, bukti tugas
pelaksanaan
penjelasan uraian
tugas kepada
karyawan baru
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan uraian
tugas
00000060
Bukti tindak lanjut
kajian struktur
organisasi: usulan
ke Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
dan perubahan
struktur internal
yang dapat
dilakukan oleh
puskesmas
Persyaratan
kompetensi
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab program,
dan Pelaksana
kegiatan yang
merupakan
bagian dari
uraian tugas
atau dituangkan
dalam SK
Kepala
Puskesma
Rencana
pengembangan
kompetensi
Pola ketenagaan,
pemetaan
kompetensi
Kelengkapan file
kepegawaian untuk
semua pegawai di
Puskesmas yang
update
00000061
Bukti pelaksanaan
rencana
pengembangan
kompetensi
(STTPL, sertifikat
pelatihan, dsb)dan
Bukti evaluasi
tindak lanjut
terhadap
penerapan hasil
pelatihan
SK Kepala
Puskesmas
tentang
kewajiban
mengikuti
program
orientasi bagi
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab program
dan pelaksana
kegiatan yang
baru.
Kerangka acuan bukti pelaksanaan wawancara pada
program program orientasi karyawan baru ttg
pelaksanaan program
orientasi, orientasi
Bukti sertifikat dukungan kepala
mengikuti seminar, puskesmas dalam
memberikan
pendidikan, dan
kesempatan pada
pelatihan karyawan untuk
peningkatan
kompetensi
00000062
SK Kepala
Puskesmas Bukti pelaksanaan wawancara pada
karyawan ttg proses
tentang visi, lokakarya
penyusunan visi, misi,
misi, tujuan dan pembahasan visi, tujuan, dan tata nilai
tata nilai misi, tujuan, dan
Puskesmas tata nilai f
SOP tentang Bukti pelaksanaan pemahaman staf
sosialisasi visi, sosialisasi visi, misi, terhadap tata nilai dan
tujuan puskesmas
misi, tujuan dan tujuan, dan tata
tata nilai nilai, flyer, brosur
Puskesmas yang berisi visi,
misi, tujuan dan
SOP tentang tata
Buktinilai
pelaksanaan pernahkan dilakukan
peninjauan peninjauan ulang tinjauan ulang, kapan,
dan bagaimana
kembali tata tata nilai dan tujuan mekanismenya
nilai dan tujuan penyelenggaraan
Puskesmas program dan
pelayanan
Kebijakan, Bukti pelaksanaan bagaimana melakukan
panduan, dan penilaian kinerja penilaian kinerja
apakah sejalan dengan
SOP tentang yang dikaitkan visi, misi, tujuan, dan
penilaian kinerja dengan visi, misi, tata nilai puskesmas
(tahunan) yang tujuan dan tata nilai
menjelaskan Catatan:Form
dilakukannya penilaian kinerja
penilaian dapat juga
kesesuaian ditambahkan kolom
pencapaian capaian kinerja dan
kinerja kesesuaian thd visi,
puskesmas thd misi, thd tujuan,
terhadap visi, dan thd tata nilai
misi, tujuan, tata
nilai Puskesmas
00000063
Kebijakan yang
mewajibkan bukti pelaksanaan bagaimana
pengarahan oleh pengarahan dilakukan
dilaksanakan kepala puskesmas dan oleh pimpinan
pengarahan, penanggung jawab terhadap anak buah
panduan dan
SOP
pengarahan
oleh Kepala
Puskesmas
maupun oleh
Penanggung
jawab program
dalam
Kebijakan, bukti pelaksanaan Bagaimaana proses
panduan, SOP monitoring dan monitoring kinerja
monitoring kinerja evaluasi kinerja sesuai dilakukan
dan evaluasi dengan SOP yang
kinerja (lihat 1.1.5 disusun
dan 1.3.1)
SK ttg Struktur bukti penilaian/kajian
organisasi pada efektivitas struktur
tiap-tiap UKM yang ada, dan tindak
lanjutnya (lihat 2.3.3.
dan unbit-unit EP 2)
pelayanan UKP
Kebijakan, Bukti pencatatan
panduan, dan dan pelaporan.
SOP pencatatan
dan pelaporan.
00000064
Kebijakan yang
menjelaskan
bahwa pimpinan
puskesmas,
penanggung
jawab, dan
pelaksana wajib
memfasilitasi
kegiatan
pembangunan
berwawasan
kesehatan dan
pemberdayaan
masyarakat
Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan pemahaman staf
fasilitasi peran fasilitasi, misalnya tentang kewajiban
serta masyarakat untuk memfasilitasi
dalam pelaksanaan
dalam peran serta
pembangunan SMD, MMD, dalam masyarakat/pembanun
berwawasan pembentukan gan berwawasan
kesehatan UKBM, bukti kesehatan
pelayanan
konsulatasi
kesehatan jika
dibutuhkan oleh
masyarakat
bukti pelaksanaan bagaimana
komunikasi dengan penyampaian informasi
masyarakat ttg dari puskesmas
penyelenggaraan kepada masyarakat,
upaya puskesmas dan sebaliknya
(lihat 1.1.1 EP 3 dan bagaimana puskesmas
bukti-bukti SMD/MMD memperoleh umpan
pd 2.3.8. EP 2) balik dari masyarakat
dalam
penyelenggaraan
upaya puskesmas
00000065
Kerangka
acuan, SOP,
instrumen
tentang Bukti pelaksanaan bagaimana proses
kinerja penanggung penilaian akuntabilitas
penilaian kinerja para penanggung
Penanggung jawab dan tindak jawab oleh pimpinan
jawab program lanjutnya puskesmas
dan
Penanggung
jawab
pelayanan
sebagai wujud
akuntabilitas
(bisa
menggunakan
Sasaran kinerja
Pegawai)
Kebijakan
Kepala bagaimana proses
pendelengasian
Puskesmas dan
wewenang para
SOP tentang manajerial dilakukan,
pendelegasian dan apa kriteria yang
wewenang, ditunakan dalam
dengan kriteria pendelegasian
yang jelas wewenang
Kebijakan, Bukti pelaksanaan
panduan dan pertemuan evaluasi
SOP tentang kinerja.
penyampaian Laporan/penyampai
umpan balik an umpan balik
(pelaporan) dari pelaksanaan
pelaksana program kepada
kepada pimpinan
Penanggung
jawab program
dan pimpinan
Puskesmas
untuk perbaikan
kinerja.
00000066
Hasil lokakarya mini peran lintas sektor
lintas program dan (ditanyakan dalam
wawancara lintas
lintas sektor sektor) dan bagaimana
tentang identifikasi peran lintas program
pihak-pihak terkait (ditanyakan dalam
dalam wawancara pimpinan)
penyelenggaran
program dan
SK penetapan kegiatan
Bukti identifikasi
peran masing- Puskesmas
peran masing-
masing pihak yang
masing pihak
terkait (catatan SK
peran lintas sektor terkait
dapat diminta
ditetapkan oleh
Camat)
Bukti pelaksanaan bagaimana
pelaksanaan
koordinasi,
pembinaan, koordinasi
pembinaan dan dan komunikasi baik
komunikasi melalui lintas program maupun
lokakarya mini thd
Bukti evaluasi lintas sektor dilakukan
peran pihak terkait Apakah peran lintas
sektor dan lintas
dalam upaya
program dievaluasi,
puskesmas kapan dilakukan, dan
(evaluasi misalnya bagaimana
dilakukan melalui melakukannya
forum rapat
lokakarya mini)
Panduan
(manual) mutu
Puskesmas,
Pedoman
Pelayanan
Puskesmas,
Pedoman/Keran
gka acuan
Penyelenggaraa
n UKM
00000067
Pedoman dan
panduan kerja
penyelenggaraa
n untuk masing-
masing Upaya
Puskesmas
SOP
pelaksanaan
kegiatan-
kegiatan Upaya
Puskesmas baik
UKM maupun
UKP
Kebijakan,
Pedoman, dan
SOP
pengendalian
dokumen dan
SOP
pengendalian
rekaman
Panduan bukti pelaksanaan Bagaimana proses
penyusunan pedoman penyusunan
penyusunan dan SOP sesuai pedoman/panduan dan
pedoman, dengan prosedur yang SOP
panduan, disusun
kerangka acuan,
dan SOP
(panduan/pedo
man tata
naskah)
00000068
Kebijakan
Kepala
Puskesmas
tentang
komunikasi
internal.
(komunikasi
internal bisa
dilakukan
melalui
pertemuan/lokak
arya
mini/pengaraha
n, maupun
pemanfaatan
tehnologi
informasi) (lihat
1.2.5. EP 1)
SOP komunikasi
internal (lihat
1.2.5. EP 1)
Dokumentasi
pelaksanaan
komunikasi internal
dan bahasan yang
dibahas
Bukti
pendokumentasian
pelaksanaan
komunikasi internal.
Bukti tindak lanjut
rekomendasi hasil
komunikasi internal.
Hasil kajian
dampak kegiatan
puskesmas
terhadap
lingkungan dan
tindak lanjutnya
(lihat ada tidak
register risiko dan
bagaimana isinya)
00000069
Kebijakan
Kepala
Puskesmas
tentang
penerapan
pengelolaan
risiko akibat
penyelenggaraa
n upaya
puskesmas.
Panduan
manajemen
risiko.
Hasil kajian dan apakah pernah terjadi
tindak lanjut kejadian akibat
penyelenggaraan
terhadap
pelayanan yang
ganggung/dampak berdampak negatif
negatif thd pada lingkungan atau
lingkungan dan masyarakat ?
pencegahannya, Bagaimana analisis
yang dituangkan dan tindak lanjutnya
dalam register
risiko. Bukti
dokumentasi jika
terjadi kejadian
yang berdampak
negatif terhadap
lingkungan atau
masyarakat
dilakukan analisis
dan tindak lanjut
(register risiko)
00000070
Perencanaan
Program
pembinaan
jaringan dan
jejaring fasilitas
pelayanan
kesehatan,
jadual dan
penanggung
jawab tiap
kegiatan
pembinaan
(perencanaan
program
pembinaan bisa
terintegrasi
dengan kegiatan
masing-masing
UKM dan UKP)
Bukti pelaksanaan jika jejaring dan
kegiatan jaringan ada yang
diundang dalam
pembinaan jaringan
wawancara lintas
dan jejaring sektor, tanyakan
apakah dilakukan
pembinaan oleh
puskesmas,
pembinaan tentang
apa, dan kapan
Bukti kegiatan dilakukan, bagaimana
evaluasi dan bukti hasilnya, dan apa
tindaklanjut tindak lanjutnya
kegiatan
pembinaan jejaring
dan jaringan
Bukti pelaksanaan
pembinaan jaringan
dan jejaring dan
pelaporannya
00000071
Bukti pelaksanaan
minilokakarya
perencanaan untuk
penyusunan
program dan
anggaran. Bukti
keterlibatan
penanggung jawab
UKM dan UKP
dalam monitoring
dan evaluasi
capaian kinerja dan
penggunaan
anggaran
SK dan uraian
tugas dan
tanggung jawab
pengelola
keuangan
Panduan
penggunaan
anggaran.
Panduan Bukti pelaksanaan
pembukuan pembukuan
anggaran.
SOP audit Bukti pelaksanaan
penilaian kinerja audit penilaian
pengelola kinerja pengelola
keuangan. keuangan
Hasil audit kinerja
keuangan.
SK penetapan
dan uraian
tugas dan
tanggung jawab
pengelola
keuangan.
00000072
SK dan uraian
tugas dan
tanggung jawab
pengelola
keuangan.
Panduan Bukti pengelolaan
pengelolaan keuangan. Bukti
keuangan, pemeriksaan/audit
dokumen keuangan yang
rencana dilakukan oleh
anggaran, Kepala Puskesmas
dokumen proses (yang juga
pengelolaan menyatakan
keuangan. kesesuaian/ketidak
sesuaian thd
panduan/standar)
Dokumen laporan
dan
pertanggungjawaba
n keuangan.
Bukti pelaksanaan
dan tindak lanjut
audit keuangan
00000073
SOP analisis
data.
SOP pelaporan
dan distribusi
informasi Bukti evaluasi dan
tindak lanjut
(kinerja)
pengelolaann data
dan informasi.
SK Kepala
Puskesmas
tentang hak dan
kewajiban
sasaran
program dan
pasien
pengguna
pelayanan
Puskesmas.
Brosur, leaflet,
poster ttg hak dan
kewajiban sasaran
program dan
pasien/pengguna
jasa Puskesmas.
Bukti pelaksanaan
sosialisasi dan
pemahaman
karyawan akan hak
dan kewajiban
pengguna
00000074
Kebijakan yang
menyatakan
kewajiban
karyawan
puskesmas
untuk
memberikan
pelayanan
dengan
memperhatikan
hak dan
kewajiban
masyarakat/pen
gguna. Prosedur
pelayanan
mencerminkan
perhatian
terhadap hak
dan kewajiban
pengguna,
misalnya hak
akan privasi,
hak untuk dijaga
kerahasiaan
SK Kepala
Puskesmas dan
kesepakatan
tentang peraturan
internal yang berisi
peraturan bagi
karyawan dalam
pelaksanaan
Upaya Puskesmas
dan kegiatan
pelayanan di
Puskesmas.
00000075
Dalam notulen
rapat dapat dibukti
bahwa dalam
pembahasan
peraturan internal
karyawan
mempertimbangkan
visi, misi, tata nilai
dan tujuan
Puskesmas
SK Kepala
Puskesmas
tentang
penyelenggaraa
n
kontrak/perjanjia
n kerja sama
dengan pihak
ketiga, SK
Penetapan
Pengelola
Kontrak Kerja
Dokumen
kontrak/perjanjian
kerja sama dengan
pihak ketiga.
lakukan pemeriksaan
thd dokumen kontrak
apakah memenuhi
apa yang diminta
pada EP 3
00000076
Dokumen Kejelasan indikator Cek dalam dokumen
kontrak/PKS dan standar kinerja kontrak kejelasan
standar/indikator
pada dokumen kinerja pihak ketiga
kontrak.
Bukti pelaksanaan
monitoringdan
evaluasi kinerja
pihak ketiga lanjut
Bukti tindak
hasil
monitoring dan
evaluasi kinerja
pihak ketiga
SK dan uraian
tugas dan
tanggung jawab
pengelola
barang.
Daftar inventaris
00000077
Bukti pelaksanaan pemeriksaan fasilitas proses penanganan
kebersihan lingkungan ke seluruh unit tumpahan dan B3
puskesmas pelayanan di
puskesmas
Program kerja pemeriksaan proses pemeliharaan
pemeliharaan kendaraan, terutama kendaraan
kendaraan ambulans dan
puskesling
Bukti pelaksanaan
pemeliharaan
Dokumen
kendaraan
pencatatan dan
pelaporan barang
inventaris.
00000078
men Puskesmas.(KMP).
00000079
00000080
00000081
00000082
00000083
00000084
00000085
00000086
00000087
00000088
00000089
00000090
00000091
00000092
00000093
00000094
00000095
00000096
00000097
mintalah beberapa
karyawan untuk
mensimulasikan tindakan
mereka ketika
melaksanakan kegiatan
pelayanan yang
memperhatikan hak
pasien/pengguna
tanyakan pada
pasien/masyarakat
tentang pemahaman
mereka ttentang hak dan
kewajiban mereka
00000098
00000099
000000100
000000101
simulasi pelaksanaan
kebersihan, terutama
pada penanganan
tumpahan cairan tubuh
atau B3 pemeliharaan
simulasi
kendaraan terutama
ambulans dan
puskesling, cek
kelengkapan peralatan,
cek fungsi kendaraan
ambulans yang siap
pakai
000000102
REKOMENDASI
000000103
000000104
000000105
000000106
000000107
000000108
000000109
000000110
000000111
000000112
000000113
000000114
000000115
000000116
000000117
000000118
000000119
000000120
000000121
000000122
000000123
000000124
000000125
000000126
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :
000000127
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja rencana
Puskesmas. program
perbaikan mutu
dan kinerja
puskesamas
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas bukti bukti fisik hasil
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun pelaksanaan upaya
program perbaikan yang
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang kegiatan dilakukan
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang perbaikan mutu
perlu dilaksanakan. dan kinerja,
bukti
pelaksanaan
pertemuan
tinjauan
manajemen
Jumlah 0
000000128
KRITERIA 3.1.3. SKOR
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
Jumlah 0
000000129
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya Adanya SK tim bukti
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai audit, Audit pelaksanaan
plan, kerangka audit dan
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang acuan kegiatan tindak lanjut
ditetapkan. audit audit dalam
bentuk
perbaikan
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada laporan audit
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen internal kepada
kepala
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk puskesmas, png
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program jwb mutu
dan kegiatan Puskesmas.
Jumlah 0
000000130
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum bukti
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa pelaksanaan
survei, bukti
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi. adanya umpan
balik dari
forum-forum
pemberdayaan
masyarakat
(lihat 1.1.2 dan
1.2.6)
Jumlah 0
000000131
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. SOP tindakan
korektif
terhadap
masalah/ketida
k sesuaian
Jumlah 0
000000132
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam bukti
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam pelaksanaan
tindak lanjut
pelaksanaan program dan kegiatan. kajibanding
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, bukti evaluasi
tindak lanjut dan manfaatnya. pelaksanaan
kajibanding
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0.00%
000000133
u Puskesmas (PMP)
proses
penyusunan
pedoman mutu
proses
penyusunan
kebijakan mutu
dan tata nilai
bentuk-bentuk
komitmen dan
keterlibatan
dalam upaya
perbaikan mutu
dan kinerja
000000134
apa saja yang
dibahas dalam
pertemuan
tinjauan
manajemen
000000135
pemahaman
tugas dan
kewajiban
untuk
meningkatkan
mutu dan
kinerja
peran lintas
sektor dan
lintas program
dalam
peningkatan
mutu dan
kinerja
ide-ide yang
pernah
disampaikan
dan tindak
lanjutnya
000000136
proses tindak
lanjut hasil
audit
ada atau tidak
adanya
masalah yang
dirujuk ke Dinas
Kesehatan
Kabupaten/kot
a
bagaimana
mekanisme
untuk
mendapat
masukan/umpa
n balik dari
pengguna
000000137
000000138
000000139
000000140
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
000000141
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.
Jumlah 0
000000142
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas
melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
Jumlah 0
000000143
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi.
Jumlah 0
000000144
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah 0
000000145
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
000000146
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 0
CAPAIAN
000000147
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (
000000148
Kerangka acuan untuk
memperoleh umpan balik
(asupan) pelaksanaan
program kegiatan UKM.
000000149
Bukti pembahasan melalui
forum-forum komunikasi
dengan masyarakat, sasaran
kegiatan UKM, lintas program,
dan lintas sektor.
Bukti-bukti pelaksanaan
program inovasi, monitoring
dan evaluasinya
Bukti pelaksanaan evaluasi,
dan komunikasi hasil-hasil
program inovasi.
000000150
Bukti evaluasi tentang
pemberian informasi kepada
sasaran, lintas program, dan
lintas sektor terkait
Bukti tindak lanjut terhadap
evaluasi penyampaian
informasi
000000151
Dokumen bukti penyampaian
informasi tentang waktu dan
tempat pelaksanaan, termasuk
jika terjadi perubahan jadwal.
Bukti evaluasi tentang
kejelasan dan kemudahan
masyarakat/sasaran mengakses
informasi dari puskesmas
tentang kegiatan UKM, waktu
dan tempat pelaksanaan
kegiatan UKM
000000152
Hasil identifikasi masalah dan
hambatan pelaksanaan
kegiatan UKM.
000000153
Bukti penyampaian informasi
tentang umpan balik dan
tindak lanjut terhadap keluhan.
SK Kepala Puskesmas
tentang indikator dan target
pencapaian kinerja UKM.
Hasil pengumpulan data
berdasarkan indikator yang
ditetapkan untuk tiap UKM
Hasil analisis pencapaian
indikator pencapaian untuk
kegiatan tiap UKM.
0.00%
000000154
esmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
000000155
000000156
Tanyakan pada
kader/tokoh
masyarakat/sasaran
bagaimana jadual dan
kegiatan disampaikan pada
mereka
000000157
Tanyakan pada
sasaran/tokoh
masyarakat/kader
bagaimana alur/tahapan
kegiatan dikomunikasikan
kepada mereka
000000158
Bagaimana penyampaian
informasi kepada pihak
terkait tentang waktu dan
tempat pelaksanaan
kegiatan, termasuk jika
terjadi perubahan.
Bagaimana Penanggung
jawab/koordinator
program mengetahui
bahwa informasi yang
disampaikan jelas dan
mudah diakses oleh
maryarakat/sasaran
000000159
Tanyakan pada Kepala
Puskesmas, penanggung
jawab/koordinator
program UKM bagaimana
identifikasi, analisis, dan
tindak lanjut jika terjadi
masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
000000160
000000161
REKOMENDASI
000000162
000000163
000000164
000000165
000000166
000000167
000000168
BAB.V. KEPemimpinan dan Ma
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
000000169
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka Kerangka acuan program
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung orientasi yang ditetapkan
jawab maupun Pelaksana yang baru oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 ditugaskan.
3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab Kerangka Acuan Bukti pelaksanaan
dan Pelaksana yang baru ditugaskan Kegiatan orientasi orientasi (laporan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan. penanggung jawab dan pelaksanaan orientasi).
pelaksana yang baru (lihat 2.3.5)
ditugaskan
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi Hasil evaluasi dan
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi tindak lanjut terhadap
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksanaan orientasi.
Pelaksana yang baru ditugaskan. (lihat 2.3.5)
Jumlah 0
000000170
KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan
melakukan pembinaan kepada pelaksana pembinaan
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang Bukti pembinaan yang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan berisi: penjelasan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan tentang tujuan, tahapan
pedoman yang berlaku. pelaksanaan kegiatan,
dan tehnis pelaksanaan
kegiatan
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai Bukti pelaksanaan
dengan jadwal yang disepakati dan pada pembinaan dan jadwal
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan. pelaksanaan pembinaan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Rencna/tahapan
mengkomunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan, jadwal
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada kegiatan UKM, dan
lintas program dan lintas sektor terkait. bukti sosialisasi.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan koordinasi lintas
kegiatan kepada lintas program dan lintas program dan lintas
EP 6 sektor terkait. sektor.
6. Ada kejelasan peran lintas program dan Kerangka acuan masing-
lintas sektor terkait yang disepakati bersama masing program memuat
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM peran lintas program dan
Puskesmas. lintas sector terkait
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti hasil evaluasi dan
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap tindak lanjut
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas pelaksanaan komunikasi
program dan lintas sektor. dan koordinasi lintas
program dan lintas
sektor.
Jumlah 0
000000171
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil identifikasi risiko
melakukan identifikasi kemungkinan terhadap lingkungan dan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan kegiatan
UKM.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Hasil analisis risiko
pelaksana melakukan analisis risiko.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Rencana pencegahan
pelaksana merencanakan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.
dan minimalisasi risiko.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Rencana upaya
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan pencegahan risiko dan
minimalisasi risiko. minimalisasis risiko
dengan bukti
pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil evaluasi terhadap
melakukan evaluasi terhadap upaya upaya pencegahan dan
pencegahan dan minimalisasi risiko. minimalisasi risiko
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan Bukti pelaporan dan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan, tindak lanjut.
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah 0
000000172
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK Kepala Puskesmas
yang mewajibkan Penanggung jawab dan tentang kewajiban
Pelaksana UKM Puskesmas untuk Penanggung jawab UKM
memfasilitasi peran serta masyarakat dan Puskesmas dan pelaksana
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan, untuk memfasilitasi
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi peran serta masyarakat.
pelaksanaan UKM Puskesmas.
000000173
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM Identifikasi kegiatan
Puskesmas yang bersumber dari swadaya UKM Puskesmas yang
masyarakat serta kontribusi swasta. bersumber dari swadaya
masyarakat/swasta.
Jumlah 0
000000174
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Hasil analisis kajian
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, kebutuhan dan harapan
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan masayarakat dan sasaran
sasaran dalam penyusunan RUK.
Jumlah 0
000000175
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil Bukti pembahasan,
monitoring oleh Kepala Puskesmas, rekomendasi hasil
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan monitoring
EP 4 Pelaksana.
4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan Bukti pelaksanaan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab lokakarya mini bulanan
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas dan lintas sektor untuk
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring, melakukan penyesuaian
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan rencana kegiatan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan berdasar hasil
harapan masyarakat atau sasaran. monitoring dan jika ada
perubahan yang perlu
dilakukan
000000176
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, Kelengkapan isi uraian
dan kewenangan. jabatan (lihat 2.3.2)
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan Kelengkpan isi uraian
tugas integrasi. tugas tiap karyawan
yang berisi pokok dan
tugas integrasi (lihat
2.3.1)
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada Bukti pelaksanaan
pengemban tugas sosialisasi uraian tugas.
000000177
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap Bukti tindak lanjut jika
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung terjadi penyimpangan
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas terhadap penanggung
melakukan tindak lanjut terhadap hasil jawab/koordinator
monitoring. program UKM dalam
pelaksanaan urain tugas
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap Bukti tindak lanjut jika
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana, terjadi penyimpangan
Penanggung jawab UKM Puskesmas terhadap para pelaksana
melakukan tindak lanjut terhadap hasil dalam pelaksanaan
monitoring. uraian tugas
Jumlah 0
000000178
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Hasil identifikasi pihak
Penanggung jawab UKM Puskesmas terkait, baik lintas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik program maupun lintas
lintas program maupun lintas sektor untuk sektor dan peran
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan masing-masing. (lihat
pelaksanaan UKM Puskesmas. 2.3.10)
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Uraian peran lintas
bersama dengan lintas program program untuk tiap
mengidentifikasi peran masing-masing lintas program Puskesmas.
program terkait. (lihat 2.3.10)
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Uraian peran lintas
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi sektor untuk tiap
peran masing-masing lintas sektor terkait. program Puskesmas.
(lihat 2.3.10)
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor Kerangka acuan program
didokumentasikan dalam kerangka acuan. memuat peran lintas
program dan lintas
EP 5 sektor.
5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor Bukti pelaksanaan
dilakukan melalui pertemuan lintas program pertemuan lintas
dan pertemuan lintas sektor. program dan lintas
Jumlah sektor.
0
000000179
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Bukti pelaksanaan
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap koordinasi.
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil evaluasi, rencana
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut, dan tindak
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan. lanjut terhadap
pelaksanaan koordinasi
lintas program dan lintas
sektor.
Jumlah 0
000000180
KRITERIA 5.5.2. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK Kepala Puskesmas
monitoring kesesuaian pengelolaan dan tentang monitoring
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap pengelolaan dan
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana pelaksanaan UKM
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan. Puskesmas. (lihat 1.1.5)
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur SOP monitoring, Jadwal monitoring dan
monitoring. bukti pelaksanaan
monitoring (chek bukti
monitoring untuk tiap
program UKM)
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.
000000181
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.
000000182
KRITERIA 5.6.2. SKOR
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan
memberikan arahan kepada pelaksana untuk pengarahan kepada
pelaksanaan kegiatan. pelaksana. (lihat 2.3.7.
EP 1)
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan
melakukan kajian secara periodik terhadap monitoring dan evaluasi
pencapaian kinerja. kinerja tiap-tiap
program UKM (lihat
1.3.1 dan 1.3.2)
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut tindak lanjut.
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut Dokumentasi hasil
didokumentasikan dan dilaporkan kepada kajian dan pelaksanaan
Kepala Puskesmas. tindak lanjut.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas Bukti pelaksanaan
hasil penilaian kinerja bersama dengan Kepala pertemuan penilaian
Puskesmas. kinerja.
Jumlah 0
000000183
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja Bukti pelaksanaan
paling sedikit dua kali setahun. pertemuan penilaian
kinerja: lokmin
penilaian kinerja
semester/rapat tinjauan
manajemen/lokmin
evaluasi kinerja tahunan
Jumlah 0
000000184
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, SK aturan, tata nilai,
tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM budaya dalam
Puskesmas yang disepakati bersama dengan pelaksanaan UKM
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Puskesmas (tata nilai
Pelaksana. yang ditetapkan di
puskesmas dapat
digunakan untuk semua
program UKM) (lihat
2.3.6, dan 2.4.2)
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Sosialisasi aturan
Pelaksana memahami aturan tersebut. internal dan tata nilai
Total Skor 0
Total EP 0
CAPAIAN
000000185
AB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
000000186
Check saat
wawancara lintas
sektor
000000187
000000188
000000189
000000190
#DIV/0!
000000191
Tanyakan pada
penanggung
jawab/koordinator
UKM Bagaimana
proses penyusunan
jadual pelaksanaan
kegiatan UKM,
bagaimana
mangakomodasi
usulan dari
masyarakat
000000192
Bagaimana proses
jika perlu dilakukan
perubahan rencana
kegiatan
000000193
Check pemahaman
tugas, pada karyawan
yang disampling oleh
surveior
000000194
Tanyakan bagaimana
proses kajian ulang
uraian tugas
000000195
000000196
000000197
Penanggung jawab
UKM memahami
kebijakan dan
prosedur monitoring.
000000198
Penanggung jawab
UKM memahami
kebijakan dan
prosedur evaluasi
kinerja.
000000199
000000200
Check pemahaman
hak dan kewajiban
kepada sasaran
program UKM
000000201
Check pemahaman
Penanggung jawab
dan Pelaksana tentang
aturan, tata nilai dan
budaya.
Bagaimana penilaian
kinerja tiap-tiap
karyawan dalam
melaksankan
aturan/tata nilai
dalam pelaksanaan
tugas
0.00%
000000202
REKOMENDASI
000000203
000000204
000000205
000000206
000000207
000000208
000000209
000000210
000000211
000000212
000000213
000000214
000000215
000000216
000000217
000000218
000000219
BAB. VI. Sasaran
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
000000220
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah 0
000000221
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama bukti kegiatan PDCA
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja yang dilakukan oleh
masing-masing
secara berkesinambungan. program UKM
Jumlah 0
000000222
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh bukti pelaksanaan
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat pertemuan dengan
tokoh masyarakat>
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan LSM, dan sasaran
perbaikan kinerja. untuk memberikan
masukan perbaikan
kinerja UKM
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga bukti kehadiran dan
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam keterlibatan tokoh
masyarakat, LSM, dan
perencanaan perbaikan kinerja. wakil dari sasaran
dalam perencanaan
perbaikan kinerja
UKM
Jumlah 0
000000223
KRITERIA 6.1.6. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan rencana kajibanding
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan instrumen
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan kajibanding
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama bukti pelaksanaan
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji kajibanding
EP 4 banding.
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama bukti analisis hasil
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang kajibanding
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama tindak lanjut
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. kajibanding
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas bukti pelaksanaan
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding. evaluasi kajibanding
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas bukti pelaksanaan
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja evaluasi terhadap
tindak lanjut pebrikan
setelah dilakukan kaji banding. kinerja yang
dilakukan
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN
000000224
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
000000225
hasil-hasil kegiatan Wawancara pada
inovatif yang kepala puskesmas
dilakukan bagaimana cara
memberikan peluang
inovasi. Wawancara
kepada karyawan dan
lintas sektor tentang
ide-ide perbaikan
yang diusulkan,
tanggapan dan tindak
lanjutnya
acuan yang
digunakan dalam
menyusun indikator
penilaian kinerja
000000226
000000227
apakah kegiatan
perbaikan kinerja
disosialisasikan
kepada pelaksana,
lintas program dan
lintas sektor
000000228
000000229
REKOMENDASI
000000230
000000231
000000232
000000233
000000234
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
5
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur
yang ditetapkan.
10
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa Panduan/prosedu
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran. 0 r survey
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak pelanggan
puas
000000235
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat SOP
pendaftaran. pendaftaran,
SOP identifikasi
pasien
5
Jumlah 35
5
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi SPO penyampaian
lain tentang sarana pelayanan, antara lain informasi pada
pasien/masyaraka
tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan t (lihat 1.1.1)
tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan informasi lain yang
dibutuhkan
5
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas
000000236
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
5
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
10
Jumlah 35
0
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
0
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien
000000237
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
ruang pendaftaran Persyaratan
kompetensi
petugas, pola
ketenagaan, dan
kesesuaian
terhadap
persyaratan
kompetensi dan
pola ketenagaan,
pelatihan yang
5 diikuti
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
10
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di Kebijakan,
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit panduan, SOP
koordinasi dalam
terkait agar pasien/ keluarga pasien pelayanan klinis
memperoleh pelayanan
0
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
0
Jumlah 30
10
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh
informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
10
000000238
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
10
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan Perjanjian kerja
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan sama dengan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif) sarana kesehatan
untuk rujukan
klinis, rujukan
diganostik, dan
rujukan
5 konsultatif,
Jumlah 35
5
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi
atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
10
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
5
Jumlah 20
000000239
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang SOP pengkajian
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis, awal klinis
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang (screening)
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
10
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang Persyaratan
kompeten untuk melakukan kajian kompetensi, pola
ketenagaan, dan
kondisi
ketenagaan yang
memberikan
pelayanan klinis
5
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada SOP pelayanan
standar profesi dan standar asuhan medis, SOP
asuhan
keperawatan,
dan asuhan
profesi
kesehatan yang
10 lain
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin Dalam kebijakan
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu pelayanan klinis
agar tercantum
keharusan
praktisi klinis
untuk tidak
melakukan
pengulangan
yang tidak perlu
baik dalam
pemeriksaan
penunjang
maupun
pemberian
terapi. SOP
pengkajian
mencerminkan
pencegahan
pengulangan
yang tidak perlu
5
Jumlah 30
000000240
KRITERIA 7.2.2. SKOR
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja Kebijakan yang
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus menetapkan
informasi yang
dicatat dalam rekam medis harus ada pada
rekam medis
10
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang SOP kajian awal
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian yang memuat
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan informasi apa
saja yang harus
diperoleh selama
proses
pengkajian
5
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas Kebijakan,
kesehatan yang lain untuk menjamin panduan, SOP
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut koordinasi dan
secara tepat waktu komunikasi
tentang
informasi kajian
kepada
petugas/unit
terkait
10
Jumlah 25
10
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan.
000000241
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat SOP rujukan
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan pasien emergensi
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan (yang memuat
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi proses
stabilisasi, dan
memastikan
kesiapan tempat
rujukan untuk
menerima
0 rujukan)
Jumlah 15
10
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang Dalam SK Ka
profesional untuk melakukan kajian jika Puskesmas
diperlukan penanganan secara tim tentang
kebijakan SOP
penangan kasus
yang
membutuhkan
penanganan
secara tim antar
profesi bila
dibutuhkan
(termasuk
pelaksanaan
perawatan
kesehatan
masyarakat/hom
e care)
pelayanan klinis
memuat :”jika
diperlukan
pananganan
secara tim wajib
dibentuk tim
kesehatan antar
0 profesi”
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian SOP
wewenang secara tertulis (apabila petugas pendelegasian
tidak sesuai kewenangannya) 10 wewenang klinis
000000242
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah Persyaratan
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila pelatihan yang
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional harus diikuti
yang memenuhi persyaratan oleh petugas,
jika tidak
tersedia tenaga
kesehatan
profesional yang
memenuhi syarat
10
Jumlah 30
0 SOP
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di pemeliharaan
tempat pelayanan peralatan, SOP
sterilisasi
peralatan yang
perlu
disterilisasi,
jadwal
pemeliharaan
5 alat
000000243
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang SOP pemeliharaan
digunakan menjamin keamanan pasien dan sarana (gedung),
jadwal
petugas pelaksanaan, SOP
sterilisasi
peralatan yang
perlu disterilkan.
Kebijakan
pemeliharaan
sarana dan
peralatan, dan
kebijakan
menjamin
keamanan
peralatan yang
digunakan
termasuk tidak
boleh
menggunakan
ulang (reuse)
peralatan yang
disposable.
0
Jumlah 5
10
000000244
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan Kebijakan,
rencana terapi dan/atau rencana asuhan panduan, dan
dengan kebijakan dan prosedur SOP audit klinis
5
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
0
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut.
0
Jumlah 25
000000245
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut Dalam kebijakan
mempertimbangkan kebutuhan biologis, pelayanan klinis
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai memuat
budaya pasien bagaimana
proses
penyusunan
rencana layanan
dilakukan
dengan
mempertimbang
kan kebutuhan
biologis,
psikologis,
sosial, spiritual
dan tata nilai
budaya pasien.
Form kajian
kebutuhan
biologis,
psikologis,
social, spiritual,
dan tata nilai
0
dalam rekam
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, medis
SK pasien
Kepala
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk Puskesmas
memilih tenaga/ profesi kesehatan tentang hak dan
kewajiban
pasien yang di
dalamnya
memuat hak
untuk memilih
tenaga kesehatan
jika
10 dimungkinkan
Jumlah 10
10
000000246
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
10
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
Jumlah 30
000000247
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah 0
Jumlah 0
000000248
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
Jumlah 0
000000249
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor Perhatikan dalam
sesuai dengan kondisi pasien. kebijakan/pandua
n rujukan apakah
ada persyaratan
kompetensi untuk
petugas klinis
yang
mendampingi
selama proses
rujukan
Jumlah 0
000000250
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis
000000251
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan
penanganan pasien berisiko tinggi pelayanan klinis
memuat
kebijakan
tentang
penanganan
pasien berisiko
tinggi.SOP
penanganan
pasien berisiko
tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
Jumlah 0
Jumlah 0
000000252
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif
Jumlah 0
Jumlah 0
000000253
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SK Kepala
menghindari pengulangan yang tidak perlu Puskesmas
dalam pelaksanaan layanan tentang
kebijakan
pelayanan
klinis/pedoman
pelayanan kinis
memuat
kewajiban untuk
menghindari
pengulangan
yang tidak perlu,
antara lain
dengan cara:
penulisan
lengkap dalam
rekam medis:
semua
pemeriksaan
penunjang
diagnostik
tindakan dan
pengobatan yang
diberikan pada
pasien dan
kewajban
perawat dan
petugas
kesehatan lain
untuk
mengingatkan
pada dokter jika
terjadi
pengulangan
yang tidak perlu.
Dalam SOP
layanan klinis
memuat jika
terjadi
pengulangan
pemeriksaan
penunjang
diagnostik,
tindakan, atau
pemberian obat,
petugas
kesehatan wajib
memberitahu
kepada dokter
yang
bersangkutan.
000000254
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menjamin kesinambungan pelayanan SK Kepala
Puskesmas
tentang
pelayanan klinis,
pedoman
pelayanan klinis
juga memuat
kewajiban untuk
menjamin
kesinambungan
dalam
pelayanan.SOP-
SOP layanan
klinis yang berisi
alur pelayanan
klinis,
pemeriksaan
penunjang,
pengobatan/tinda
kan dan rujukan
yang menjamin
kesinambungan
layanan
Jumlah 0
000000255
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan Kebijakan,
memberitahukan pasien dan keluarganya panduan, SOP
penolakan/tidak
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan
melanjutkan pengobatan. pengobatan
000000256
Kebijakan dan
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi SOP pemberian
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang anestesi lokal
jelas dan sedasi di
Puskesmas. SK
tentang jenis-
jenis sedasi yang
dapat dilakukan
di
Puskesmas.SK
tentang
persyaratan
tenaga kesehatan
yang
mempunyai
kewenangan
melakukan
sedasi
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien
Jumlah 0
000000257
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
Jumlah 0
000000258
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
Jumlah 0
000000259
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
Jumlah 0
Jumlah 0
000000260
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
Jumlah 0
000000261
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif SOP alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan penanganan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak pasien yang
mungkin dilakukan memerlukan
rujukan tetapi
tidak mungkin
dilakukan
Jumlah 0
Jumlah 0
000000262
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan Kebijakan/pandua
pilihan pasien (misalnya kebutuhan n/SOP rujukan
memuat
transportasi, petugas kompeten yang kewajiban
mendampingi, sarana medis dan keluarga dilaksanakan
yang menemani) selama proses rujukan. identifikasi
kebutuhah/pilihan
pasien selama
proses rujukan
000000263
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
000000264
Proses pendaftaran Bagaimana proses simulasi proses
pendaftaran pendaftaran,
perhatikan proses
identifikasi pasien, dan
proses pengambilan
rekam medis agar tidak
terjadi kesalahan
identitas
Media informasi
di tempat
pendaftaran
wawancara pada
Hasil evaluasi pasien: apakah
terhadap pasien mendapatkan
informasi sesuai yang
penyampaian mereka butuhkan
informasi di
tempat
pendaftaran
Brosur, leaflet, wawancara pada
poster, pasien: apakah
ketersediaan mudah mendapat
informasi informasi seperti
tentang sarana yang diminta pada EP
3
pelayanan,
antara lain tarif,
jenis pelayanan,
rujukan,
ketersediaan
tempat tidur
untuk
Puskesmas
perawatan/raw
at inap dan
informasi lain
yang
dibutuhkan
Logbook
(catatan)
tanggapan
petugas ketika
diminta
informasi oleh
pelanggan. Hasil
evaluasi terhadap
tanggapan
petugas atas
permintaan
informasi
000000265
Ketersediaan
informasi tentang
fasilitas rujukan,
MOU dengan
tempat rujukan
Ketersediaan
informasi tentang
bentuk kerjasama
dengan fasilitas
rujukan lain
Ketersediaan
media informasi
ttg hak dan
kewajiban pasien
bukti-bukti
pelaksanaan
penyampaian
informasi ttg hak
dan kewajiban
pasien
pemenuhan pemahaman petugas simulasi petugas
persyaratan pendaftaran ttg hak pendaftaran dalam
kompetensi dan kewajiban pasien pelayanan
petugas
pendaftaran, bukti
pelatihan/sosialisa
si ttg hak dan
kewajiban pasien
000000266
observasi proses
pendaftaran:
keramahan, sikap
tanggap, dan
efisiensi dalam
proses pendaftaran
bukti pelaksanaan proses pelaksanaan
koordinasi koordinasi
pemahaman petugas
ttg prosedur
Bukti sosialisasi pelayanan klinis
SOP alur
pelayanan. Hasil
evaluasi
pemahaman
petugas tentang
alur pelayanan
Bukti wawanara pasien ttg
penyampaian pemahaman thd
informasi ttg tahapan/prosedur
tahapan pelayanan
pelayanan klinis
kepada pasien
000000267
Brosur, papan
pengumuman
tentang jenis dan
jadwal pelayanan
Bukti-bukti
pelaksanaan
rujukan.pelayana
n klinis dengan
fasiltas
pelayanan
kesehatan yang
bekerjasama
Bukti
pelaksanaan
pertemuan dan
hasil identifikasi
hambatan
bahasa, budaya,
bahasa,
kebiasaan dan
penghalang lain.
Bukti upaya
tindak lanjut
untuk mengatasi
jika ada pasien
dengan hambatan
bahasa, budaya,
kebiasaan, dan
penghalang lain
dalam pelayanan.
Bukti adanya
pelaksanaan
tindak lanjut
untuk mengatasi
jika ada pasien
dengan hambatan
bahasa, budaya,
kebiasaan, dan
penghalang lain
dalam pelayanan.
000000268
Bukti hasil
kesesuaian
tenaga yang ada
dengan
persyaratan
kompetensi
000000269
Bukti
pelaksanaan
pertemuan dan
kesepakatan isi
rekam medis
000000270
Bukti resume proses rujukan
medis pasien yang pasien, bagaimana
proses rujukan jika
dirujuk yang pasien dalam kondisi
menunjukkan tidak stabil
kondisi stabil pada
saat dirujuk (telaah
rekam medis)
bukti kelengkapan
STR, SIP, SIK
petugas pemberi
asuhan pelayanan
klinis
000000271
Bukti mengikuti
pelatihan:sertifik
at, kerangka
acuan pelatihan
Daftar inventaris
peralatan klinis
di Dokumen
eksternal:
Standar peralatan
klinis di
Puskesmas
Puskesmas,
Bukti evaluasi
kelengkapan
peralatan
Jadual
pemeliharaan,
jadual kalibrasi
Bukti
pelaksanaan
pemeliharaan
alat dan kalibrasi
000000272
Bukti
pelaksanaan
pemeliharaan
sarana, dan
peralatan.Bukti
pengecekan
peralatan yang
telah
disterilisasi.ukti
monitoring
penggunaan
peralatan
disposable
000000273
Bukti evaluasi
kesesuaian
layanan klinis
dengan rencana
terapi/rencana
asuhan (bukti
pelaksanaan
audit klinis)
Bukti tindak
lanjut terhadap
hasil
evaluasi/audit
klinis
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan
tindak lanjut
proses penyusunan
rencana asuhan:
keterlibatan pasien
dalam penyusunan
rencana asuhan
Bukti SOAP kelengkapan SOAP
pada rekam pada telaah rekam
medis medis
000000274
Bukti kajian
kebutuhan
biologis,
psikologis,
social, spiritual,
dan tata nilai
dalam rekam
medis pasien
000000275
Dokumentasi
pelaksanaan
asuhan sesuai
dengan berbagai
disiplin praktisi
klinis yang
terkait dalam
rekam medis
Proses kajian awal
Bukti identifikasi pada pasien
risiko pada saat
kajian pasien
Bukti catatan
risiko Proses edukasi
pengobatan pasien ttg efek
samping dan risiko
dalam rekam pengobatan
medis. Bukti
edukasi pasien
ttg efek samping
dan risiko
pengobatan
Dokumentasi
SOAP pada rekam
medis
Bukti catatan
pendidikan
pasien pada
rekam medis
Bukti dokumentasi
informed consent
000000276
Bukti evaluasi dan
tindak lanjut thd
pelaksanaan
informed consent
(audit thd
pelaksanaan
informed consent)
Bukti pelaksanaan
komunikasi
dengan faskes
yang menjadi
tujuan rujukan
000000277
Bukti catatan sda, perhatikan isi sda (perhatikan isi
rujukan dalam informasi informasi)
rekam medis
apakah meliputi
yang diminta pada
EP 2
Bukti perjanjian
kerjasama dengan
fasilitas rujukan
000000278
Bukti bahwa Siapa petugas yang
monitoring mendampingi,
dilakukan oleh staf adakah kriteria
yang kompeten tertentu untuk
petugas yang boleh
mendampingi, dan
apa yang dilakukan
petugas selama
mendampingi
Acuan yang
digunakan untuk
menyusun PPK
maupun SOP klinis
Bukti dokumentasi
SOAP pada rekam
medis
Catatan dalam
rekam medis
tentang
perkembangan
pasien,
perubahanrencan
a layanan, dan
pelaksanaan
layanan
000000279
Catatan dalam
rekam medis
tentang
perkembangan
pasien,
perubahanrencan
a layanan, dan
pelaksanaan
layanan
Bukti pelaksanaan
informed consent
Daftar kasus-
kasus gawat
darurat/berisiko
tinggi yang biasa
ditangani. Bukti
pelaksanaan
pertemuan untuk
mengidentifikasi
kasus-kasus
gawat darurat
dan berisiko
tinggi
000000280
Bukti PKS dengan
sarana kesehatan
lain, jika tidak
tersedia
pelayanan gawat
darurat 24 jam
000000281
Bukti pelaksanaan Tanyakan bagaimana
monitoring dan proses monitoring
evaluasi terhadap dan evaluasi layanan
layanan klinis klinis
dengan
menggunakan
indikator yang
ditetapkan
000000282
Tanyakan bagaimana
proses/upaya untuk
mencegah terjadinya
pengulangan yang
tidak perlu
000000283
Tanyakan bagaimana
proses/upaya untuk
menjamin
kesinambungan
pelayanan pada
pasien
000000284
Form Menanyakan Simulasi ttg apa yang
bagaiaman proses dilakukan oleh petugas,
penyampaian jika pasien jika pasien
informasi jika menolak/tidak menolak/tidak
menolak atau melanjutkan melanjutkan
tidak pengobatan pengobatan (berikan
melanjutkan skenario kasus)
pengobatan dan
form penolakan
atau tidak
melanjutkan
pengobatan, dan
bukti form yang
terisi jika ada
pasien yang
menolak atau
tidak
melanjutkan
pengobatan
bukti dokumentasi tanyakan informasi
penyampaian apa saja yang
informasi jika disampaikan petugas
pasien pada pasien/keluarga
menolak/tidak jika menlak atau
melanjutkan tidak melanjutkan
pengobatan pengobatan
sda
Ketersediaan
pelayanan sesuai
dengan kebijakan
bukti pelaksana
adalah petugas
yang kompeten
000000285
bukti pelaksanaan Amati proses tanyakan bagaimana
monitoring dalam pemberian anestesi pelaksanaan anestesi
rekam medis dan monitoring dan monitoringnya
selama pemberian
anestesi (jika ada
kasus)
bukti pencatatan
dalam rekam
medis memuat
jenis
anestesi/sedasi,
dan tehnis
anestesi/sedasi
yang dilakukan
Catatan pada
rekam medis
yang
membuktikan
pelaksanaan
kajian sebelum
dilakukan
pembedahan
Catatan pada
rekam medis
yang
membuktikan
adanya rencana
asuhan tindakan
bedah
000000286
Catatan pada Tanyakan pada
rekam medis yang dokter bagaimana
membuktikan proses asesmen,
adanya penjelasan rencana
oleh dokter ttg pembedahan,
risiko, manfaat, tindakan
komplikasi pembedahan, dan
postensial, dan penyampaian
alternatif kepada informasi pada
pasien/keluarga pasien
bukti informed
consent pada
kasus
pembedahan
(lihat pada saat
telaah rekam
medis)
Bukti catatan
rekam medis
berisi laporan
operasi
Bukti catatan
rekam medis
berisi monitoring
selama dan
setelah
pembedahan
Bukti catatan
dalam rekam
medis thd
pelaksanaan
penyuluhan/pendi
dikan
pasien/keluarga
000000287
Bukti catatan
dalam rekam
medis thd
pelaksanaan
penyuluhan/pendi
dikan
pasien/keluarga
yang berisi
sebagaimana
diminta pada EP 2
Lakukan observasi
proses penyediaan
makanan pada
pasien rawat inap:
perhatikan apakah
disediakan secara
reguler
bukti catatan
pemesanan diit
pasien
bukti catatan
asesmen status
gizi pasien pada
rekam medis
(ADIME)
000000288
sda: cek apakah
jika disediakan
variasi menu,
disesuaikan
dengan kebutuhan
dan kondisi
pasien/hasil
asesmen status
gizi
proses penyiapan
makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan,
perhatikan higiene
dalam penyiapan
makanan
proses
penyimpanan
makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan
000000289
Bukti Pelaksanaan
asuhan gizi pada
pasien dengan
risiko nutrisi
Bukti Pelaksanaan
asuhan gizi pada
pasien dengan
risiko nutrisi
Bukti pelaksanaan
monitoring status
gizi pada rekam
medis
Bukti catatan
dalam rekam
medis ttg respons
pasien thd asuhan
gizi yang diberikan
Bukti pelaksanaan
tindak lanjut
rujukan balik
000000290
Bukti
penyampaian
informasi tentang
(dan penyediaan)
alternative
pelayanan pada
pasien yang
semestinya
dirujuk tatapi
tidak mungkin
dirujuk
Bukti pemberian
informasi tentang
tindak lanjut
layanan pada
saat pemulangan
atau rujukan
Bukti bahwa
pasien paham
tentang informasi
yang diberikan
(dapat berupa
paraf pada form
informasi yang
disampaikan)
Bukti evaluasi thd
pelaksanaan
prosedur
penyampaian
informasi tindak
lanjut pada saat
pemulangan/rujuk
an
000000291
Bukti dilakukan
identifikasi
kebutuhan/pilihan
pasien pada saat
rujukan
bukti pelaksanaan
rujukan sesuai
kriteria rujukan
000000292
ntasi Pasien (LKPP).
000000293
000000294
000000295
000000296
000000297
000000298
000000299
000000300
000000301
000000302
000000303
000000304
000000305
000000306
000000307
000000308
000000309
000000310
000000311
000000312
000000313
000000314
000000315
000000316
000000317
000000318
000000319
000000320
000000321
REKOMENDASI
000000322
000000323
000000324
000000325
000000326
000000327
000000328
000000329
000000330
000000331
000000332
000000333
000000334
000000335
000000336
000000337
000000338
000000339
000000340
000000341
000000342
000000343
000000344
000000345
000000346
000000347
000000348
000000349
000000350
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Persyaratan
kompetensi
analis/petugas
laboratorium
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman
Jumlah 0
000000351
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan/panduan
permintaan pemeriksaan, penerimaan pelayanan
spesimen, pengambilan dan penyimpan laboratorium dan SOP
spesimen permintaan
pemeriksaan,
penerimaan spesimen,
pengambilan dan
penyimpanan
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan specimen
SOP pemeriksaan
laboratorium laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
000000352
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis SOP pengelolaan
hasil pemeriksaan laboratorium bahan berbahaya dan
beracun, SOP
pengelolaan limbah
hasil pemeriksaan
laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di SOP pengelolaan
laboratorium reagen
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut SOP pengelolaan
terhadap pengelolaan limbah medis apakah limbah
sesuai dengan prosedur
Jumlah 0
Jumlah 0
000000353
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari Panduan/SOP
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis, memuat siapa
dan kepada siapa
hasil kritis dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang Panduan/SOP
dicatat di dalam rekam medis pasien pelaporan hasil lab
kritis menyebutkan
bagaimana pencatatan
hasil lab kritis
tersebut pada rekam
medis
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Jumlah 0
000000354
Jumlah 0
Jumlah 0
000000355
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan SOP rujukan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak laboratorium
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah 0
000000356
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja
Jumlah 0
000000357
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang Kebijakan Pelayanan
menjamin ketersediaan obat-obat yang farmasi yang
seharusnya ada didalamnya memuat
kebijakan untuk
menjamin
ketersediaan obat.
SOP tentang
penyediaan obat yang
menjamin
ketersediaan obat
(contoh: dalam SOP
menyebutkan bila
stok minimal
mencapai batas
ambang, maka
pengadaan harus
dilakukan, jika
sampai obat tidak ada
dalam stok, apa yang
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama harus dilakukan)
Kebijakan pelayanan
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada farmasi yang di
Puskesmas yang memberikan pelayanan dalamnya memuat
gawat darurat jam buka pelayanan
farmasi. Untuk
puskesmas dengan
pelayanan gawat
darurat buka
pelayanan obat 24
jam
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat Tersedia formularium
EP 7 Puskesmas
7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
Jumlah 0
000000358
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang Kebijakan pelayanan
jelas farmasi yang
didalamnya memuat
tentang petugas yang
berhak menyediakan
obat
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat Kebijakan pelayanan
pelatihan khusus faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
petugas yang diberi
kewenangan dalam
penyediaan obat jika
petugas yang
memenuhi
persyaratan tidak ada,
dan kewajiban untuk
mengikuti pelatihan
khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan, Kebijakan pelayanan
pemesanan, dan pengelolaan obat farmasi memuat
ketentuan tentang
peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat.
SOP peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat
000000359
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa Kebijakan pelayanan
kepada pasien farmasi yang
didalamnya memuat
tentang larangan
memberikan obat
kadaluwarsa, dan
upaya untuk
meminalkan adanya
obat kadaluwarsa
dengan system FIFO
dan FEFO.SOP
penyiapan
obat/pemberian obat
pada pasien,memuat:
dilakukan pengecekan
apakah obat yang
diberikan
kadaluwarsa atau
tidak untuk menjaga
tidak terjadinya
pemberian obat
kedaluwarsa,
000000360
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain SOP pengawasan dan
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan pengendalian
secara ketat penggunaan
psikotropika dan
narkotika
Jumlah 0
000000361
Jumlah 0
Jumlah 0
000000362
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah 0
000000363
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
Kebijakan pelayanan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
radiodiagnostik (yang
memenuhi kebutuhan pasien.
didalamnya memuat
juga tentang jenis-
jenis pelayanan yang
disediakan). SOP
pelayanan
radiodiagnostik
Jumlah 0
000000364
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah 0
Jumlah 0
000000365
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
Rencana program
radiologi dan dilaksanakan
pemeliharan peralatan
radiologi
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan Cek isi program apakah
termasuk inventarisasi
000000366
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan Kebijakan pelayanan
seseorang yang kompeten radiodiagnostik
didalamnya memuat
persyaratan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
tentang persyaratan.
SK penetapan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten.
Jumlah 0
000000367
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi Cek apakah dalam
metode tes. rencana program
pengendalian mutu
termasuk validasi
metoda tes
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk Cek apakah dalam
pengawasan harian hasil pemeriksaan. rencana program
pengendalian mutu
termasuk pengawasan
harian hasil
pemeriksaan
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan Cek apakah dalam
cepat bila ditemukan kekurangan. rencana program
pengendalian mutu
termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan
kekurangan
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk Cek apakah dalam
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah rencana program
termasuk
perbaikan. pendokumentasian
hasil dan langkah-
langkah perbaikan
Jumlah 0
Jumlah 0
000000368
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses Kebijakan pengelolaan
petugas terhadap informasi medis rekam medis yang
didalamnya berisi
tentang ketentuan akses
terhadap rekam medis,
Pedoman pengelolaan
rekam mdis, dan SOP
tentang akses
terhadap rekam medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang Ketetapan tentang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas pemberian hak akses
kepada praktisi
dan tanggung jawab kesehatan yang boleh
mengakses
Jumlah 0
000000369
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk Cek apakah dalam
menemukan rekam pasien tepat waktu Kebijakan
maupun untuk mencatat pelayanan yang pengelolaan rekam
diberikan kepada pasien medis didalamnya
memuat tentang
sistem pengkodean,
penyimpanan,
dokumentasi rekam
medis
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan Cek apakah dalam
berkas rekam medis dengan kejelasan masa Kebijakan
retensi sesuai peraturan perundangan yang pengelolaan rekam
berlaku. medis didalamnya
berisi tentang
ketentuan
penyimpanan rekam
medis, dan SOP
penyimpanan rekam
medis
Jumlah 0
000000370
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas Program/jadual
dan sistem lain yang digunakan dipantau pemantauan sistem
utilitas/prasarana. SOP
secara periodik oleh petugas yang diberi pemantauan
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah Program pelatihan
listrik/api apabila terjadi kebakaran penanggulangan
kebakaran. SOP
penanggulangan
kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan SK dan SOP
pemantauan,
pemeliharaan,
perbaikan sarana dan
peralatan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan Program/jadual
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan pemeliharaan alat
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
000000371
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya
Jumlah 0
Jumlah 0
000000372
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan
memisahkan alat yang bersih dan alat yang pengelolaan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat habis digunakan,
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut yang didalamnya
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang berisi ketentuan
membutuhkan persyaratan khusus untuk tentang pemilahan
peletakannya alat yang bersih dan
kotor, sterilisasi alat,
peralatan yang
membutuhkan
penanganan khusus,
dan penempatan
alat.SOP memisahkan
alat yang bersih dan
alat yang kotor, SOP
sterilisasi, SOP
penanganan alat yang
membutuhkan
perawatan khusus.
SOP penyimpanan
alat. SOP
penyimpanan alat
yang membutuhkan
persyaratan khusus
Jumlah 0
000000373
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas
EP 2
SK penanggung
2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola jawab pengelolaan
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang peralatan dan
sejenis secara teratur, dan ada buktinya kalibrasi
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin Rencana/Jadual
pengendalian alat,
testing, dan
perawatan secara
rutin. SOP kontrol
peralatan, testing, dan
perawatan secara
rutin untuk peralatan
klinis yang digunakan
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Kebijakan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak pemeliharaan alat
agar tidak mengganggu pelayanan yang didalamnya
berisi ketentuan
sesuai dengan yang
ada pada pokok
pikiran antara lain
termasuk ketentuan
penggantian dan
perbaikan alat yang
rusak.SOP
penggantian alat yang
rusak dan SOP
perbaikan alat yang
rusak
Jumlah 0
000000374
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga Kebijakan, panduan,
untuk memberikan pelayanan yang sesuai dan SOP penilaian
dengan kewenangan kualifikasi tenaga dan
penetapan
kewenangan
(Kebijakan, panduan,
dan SOP proses
kredensial)
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi
Jumlah 0
000000375
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
Jumlah 0
000000376
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi Cek dalam
kewenangan khusus, dilakukan penilaian kebijakan/panduan
kredensial apakah juga
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang mengatur pemberian
terkait dengan kewenangan khusus yang kewenangan khusus
diberikan untuk tenaga kesehatan
yang diberi
kewenangan khusus
karena tidak tersedia
tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan,
dan bagaimana proses
penilaian thd
pengetahuan dan
keterampilan yang
bersangkutan
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN
000000377
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Pola ketenagaan,
persyaratan
kompetensi, ketentuan
jam buka pelayanan:
perhatikan apakah
jenis dan jumlah
tenaga sesuai dengan
yang ada pada pola
ketenagaan
Pemenuhan
persyaratan
kompetensi (cek profil
kepegawaian petugas
laboratorium apakah
memenuhi persyaratan
kompetensi yang
ditetapkan)
Tanyakan siapa
petugas yang
melakukan interpertasi
hasil, apakah sesuai
dengan persyaratan
kompetensi: sudah
dilatih/berpengalaman
000000378
Bukti monitoring
kepatuhan terhadap
prosedur pelayanan
lab, dan tindak
lanjutnya
Bukti Hasil evaluasi
dan tindak lanjut hasil
evaluasi
bukti ketersediaan
APD di laboratorium
Bukti monitoring
penggunaan APD dan
tindak lanjutnya
000000379
Bukti monitoring dan lakukan observasi tanyakan pada petugas
tindak lanjut thd pembuangan limbah bagaimana proses
pengelolaan limbah lab pengelolaan limbah lab
Bukti Hasil
pemantauan pelaporan
hasil pemeriksaan lab
yang urgen/gawat
darurat
Bukti Hasil
pemantauan pelaporan
hasil pemeriksaan
laboratorium
Bukti pertemuan
kolaboratif untuk
menentukan kriteria
hasil lab yang krities,
dan menyusun prosedur
pelaporan hasil lab kritis
000000380
Bukti monitoring
pemeriksaan hasil lab
kritis, tindak lanjut
monitoring, rapat-rapat
mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan
laboratorium
000000381
bukti form laporan hasil
pemeriksaan lab
mencantumkan rentang
nilai
Laporan hasil
pemeriksaan
laboratorium luar
Bukti pelaksanaan
kalibarasi dan catatan
validasi instrumen
Bukti-bukti
catatan/dokumentasi
pelaksanaan kalibrasi
atau validasi
Bukti pelaksanaan
perbaikan
Bukti pelaksanaan PME
000000382
Bukti pelaksanaan tanyakan bagaimana
rujukan lab proses rujukan lab ke
luar
Bukti pelaksanaan
program
bukti pelaporan
pelaksanaan program
keselamatan pelayanan
lab
Bukti pelaksanaan
manajemen risiko di
laboratorium (bukti
pelaksanaan FMEA dan
adanya risk register
pelayanan lab)
000000383
Bukti pelaksanaan
orientasi untuk prosedur
dan praktik
keselamatan/keamanan
kerja
Bukti pelaksanaan
pendidikan dan pelatihan
bagi petugas lab jika ada
prosedur baru atau
penggunaan bahan
berbahaya atau peralatan
yang baru
000000384
Tersedia formularium obat
000000385
000000386
Bukti pelaksanaan
pengawasan dan tindak
lanjut puskesmas thd
hasil pengawasan
000000387
bukti pelaporan lakukan observasi
penggunaan obat penyimpanan
psiktropika dan psikotropika dan
narkotika narkotika
lakukan observasi
penyimpanan obat:
penyimpanan di
tempat pelayanan,
gudang obat
cek bukti pelabelan obat
yang memuat
sebagaimana diminat
pada EP 3
lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan
menggunakan bahasa
yang dapat dimengerti
oleh pasien
lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan sesuai
dengan EP 5
lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan ttg
penyimpanan obat di
rumah
000000388
Bukti catatan efek
samping obat dalam
rekam medis
Laporan kesalahan
pemberian obat dan
KNC
000000389
Laporan dan bukti
perbaikan jika terjadi
kesalahan pemberian
obat dan KNC
bukti ketersediaan
obat emergensi pada
unti pelayanan
bukti pelaksanaan
monitoring dan
penggantian obat
emergensi
Kelengkapan berkas
perijinan yang diminta
oleh peraturan
perundangan.
Dokumen
eksternal:Peraturan
perundangan tentang
pelayanan
radiodiagnostik
000000390
Bukti evaluasi thd
pelayanan
radiodiagnostik,
termasuk di dalamnya:
monitoring compliance
rate prosedur pelayanan
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
program pengamanan
radiasi
Bukti pelaksanaan
FMEA dan
penyusunan register
risiko pelayanan
radiodiagnostik
bukti pelaksanaan
program orientasi
000000391
bukti pelaksanaan
pendidikan/pelatihan
jika ada prosedur baru
atau bahan berbahaya
baru yang digunakan
Bukti pelaksanaan
pemeriksaan oleh tenaga
yang kompeten (cek file
kepegawaian, cocokan
dengan pola
ketenagaan/persyaratan
petugas)
Bukti interpertasi oleh
petugas yang kompeten
Bukti verifikasi dan
laporan oleh petugas
yang kompeten
Bukti pemenuhan
kebutuhan staf (cek
dengan pola
ketenagaan)
000000392
bukti pelaksanaan
dokumentasi
pelaksanaan testing,
perawatan, dan kalibrasi
000000393
bukti profil kepegawaian
petugas radiodiagnostik
sesuai persyaratan
kompetensi
Bukti pelaksanaan
monitoring pelayanan
radiodiagnostik, hasil
monitoring dan tindak
lanjut
Bukti pelaksanaan
monitoring ketertiban
adminstrasi
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
program pengendalian
mutu, pelaporan,
tindak lanjut
000000394
Bukti pelaksanaan
program control mutu
Bukti pelaksanaan
program control mutu
Bukti pelaksanaan
program control mutu
Bukti pelaksanaan
program control mutu
000000395
Amati siapa saja yang Tanyakan pada petugas
dapat mengakses rekam medis tentang
rekam medis siapa saja yang berhak
mengakses rekam
medis, dan bagaimana
melakukan proteksi
thd kerahasiaan isi
rekam medis
sda sda
000000396
Cek pada telaah rekam
medis, kelengkapan
diagnosis, pengobatan,
hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan
(SOAP)
bukti pelaksanaan
penilaian kelengkapan
dan ketepatan isi
rekam medis, hasil dan
tindak lanjut penilaian
Bukti pelaksanaan
pemantauan lingkungan
fisik puskesmas
000000397
Bukti pelaksanaan
pemantauan sistem
utilitas/prasarana
Pelaksanaan inspeksi,
pemantauan,
pemeliharaan, dan
perbaikan alat sesuai
prosedur
Dokumen pelaksanaan
pemantauan
pemeliharaan dan
perbaikan
000000398
Bukti pelaksanaan
penangana limbah
berbahaya. Bukti
pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur
penanganan limbah
berbahaya
Bukti pelaksanaan
program.Bukti
monitoring, evaluasi
dan tindak lanjut
000000399
bukti pelaksanaan Amati proses Tanyakan proses
pemantauan, hasil pelaksanaan sterilisasi sterilisasi alat
pemantauan, tindak alat dilakukan
lanjut pemantauan
Jika puskesmas
memperoleh bantuan
alat, cek dokumentasi
apakah persyaratan-
perayaratan yang
diminta pada EP 4
dipenuhi baik
persyaratan fisik, tehnis,
maupun
kompetensi/pelatihan
untuk petugasnya
000000400
Daftar inventaris
peralatan klinis di
Puskesmas
Bukti pelaksanaan
perawatan dan uji fungsi.
Bukti monitoring
Bukti
penghitungan/analisis
kebutuhan tenaga
000000401
Bukti pelaksanaan
kredensial, bukti bukti
sertifikasi dan lisensi
tenaga klinis
bukti pelaksanaan
diklat untuk
meningkatkan
kompetensi klinis
Bukti pelaksanaan
evaluasi kinerja tenaga
klinis
Bukti penyediaan
informasi tentang
peluang pendidikan
dan pelatihan
000000402
Bukti-bukti dukungan
manajemen untuk
pendidikan dan
pelatihan: memberi
kesempatan untuk
mengikuti
diklat/seminar/worksh
op
bukti pelaksanaan
evaluasi dan tindak
lanjut
Bukti-bukti dokumen
pelaksanaan
pendidikan dan
pelatihan. Cek file
kepegawaian ttg
kelengkapan sertifikat
pelatihan,
seminar/workshop
000000403
Bukti pelaksanaan
penilaian (kredensial)
pengetahuan dan
keterampilan bagi
petugas yang diberi
kewenangan khusus
000000404
linis (MPLK).
000000405
000000406
000000407
000000408
000000409
000000410
000000411
000000412
000000413
000000414
000000415
000000416
000000417
000000418
000000419
000000420
000000421
000000422
000000423
000000424
000000425
000000426
000000427
000000428
000000429
000000430
000000431
REKOMENDASI
000000432
000000433
000000434
000000435
000000436
000000437
000000438
000000439
000000440
000000441
000000442
000000443
000000444
000000445
000000446
000000447
000000448
000000449
000000450
000000451
000000452
000000453
000000454
000000455
000000456
000000457
000000458
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
000000459
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
Jumlah 0
000000460
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
Jumlah 0
Jumlah 0
Kebijakan
penetapan area
prirotias dengan
mempertimbangka
n3H+1P
000000461
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
Jumlah 0
000000462
KRITERIA 9.2.2. SKOR
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun
SOP klinis (medis,
dan dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi
keperawatan,
dan proses pelayanan
kebidanan, farmasi,
gizi, dsb)
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas
Jumlah 0
000000463
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
Jumlah 0
Jumlah 0
000000464
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik
Jumlah 0
000000465
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
000000466
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan.
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP
CAPAIAN
000000467
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Hasil pengumpulan
data, bukti analisis,
dan pelaporan
berkala indikator
mutu klinis
Bukti kegiatan
analisis dan tindak
lanjut thd hasil
monitoring dan
penilaian
mutu/kinerja klinis
Bukti identifikasi,
dokumentasi dan
pelaporan kasus
KTD, KTC, KPC,
KNC, analisis dan
tindak lanjutnya
000000468
Bukti analisis, dan
tindak lanjut KTD,
KTC, KPC, KNC
Bukti identifikasi
risiko, analisis, dan
tindak lanjut risiko
pelayanan klinis
(minimal dilakukan
FMEA untuk satu
kasus), disusun
register risiko
pelayanan klinis
pelaksanaan
evaluasi perilaku
petugas dalam
pelayanan klinis,
bukti pelaksanaan
evaluasi, dan
tindak lanjut
penerapan tata nilai tata nilai dalam penerapan tata nilai
dalam pelayanan pelayanan klinis dalam pelayanan
klinis klinis
000000469
Bukti keterlibatan
praktisi klinis
dalam menyusun
indicator perilaku
petugas klinis
Bukti pertemuan
penyusunan
program
peningkatan mutu
klinis yang
melibatkan praktisi
klinis
Bukti Pelaksanaan,
evaluasi, tindak
lanjut program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
000000470
Dokumentasi
penggalangan
komitmen,
Dokumentasi
pelaksanaan
sosialisasi tentang
mutu klinis dan
keselamatan pasien
yang dilaksanakan
secara periodik
pemahaman
Bukti Sosialisasi pentingnya
dan pelatihan peningkatan mutu
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dalam
klinis dan pelayanan klinis
keselamatan pasien
Bukti keterlibatan
praktisi klinis dalam
proses penetapan
area prioritas
pelayanan klinis
Bukti keterlibatan
praktisi klinis dalam
proses penyusunan
program
peningkatan mutu
pada area priroitas
Bukti pelaksanaan
kegiatan perbaikan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
sesuai dengan
program yang
disusun, dan
pelaksanaan PDCA
di tiap-tiap unit
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan
program mutu
klinis dan
keselamatan
pasien, dan
evaluasi terhadap
pelaksanaan PDCA
di tiap unit
pelayanan
000000471
Pertemuan-
pertemuan
penyusunan sop
klinis
Referensi yang
digunakan untuk
menyusun
sop.Dokumen SOP
mencantumkan
referensi yang
menjadi acuan
Referensi yang
digunakan untuk
menyusun sop
Proses penyusunan
Bukti proses SOP klinis
penyusunan
standar/prosedur
layanan klinis
Bukti pertemuan
penyusunan
indiaktor
000000472
Bukti pengukuran
mutu layanan klinis
yang mencakup
aspek penilaian
pasien, pelayanan
penunjang
diagnosis,
penggunaan obat
antibiotika, dan
pengendalian
infeksi nosokomial,
bukti monitoring
dan tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
Bukti pengukuran
sasaran
keselamatan
pasien, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
Bukti pertemuan
penyusunan
indikator melibatkan
praktisi klinis
000000473
simulasi identifikasi
Bukti pasien, simulasi cuci
pengumpulan data tangan, simulasi
asesmen jatuh,
mutu layanan klinis simulasi
dan keselamatan pemasangan gelang,
pasien secara dsb
periodik
Bukti dokumentasi
pengumpulan data
layanan klinis
Bukti analisis,
penyusunan
strategi dan
rencana
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Bukti-bukti
pelaksanaan
kegiatan tim mutu
bukti pengumpulan
data monitoring
mutu/kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
000000474
bukti analisis
terhadap masalah
mutu klinis dan
keselamatan pasien
bukti analisis
penyebab masalah
pertimbangan-
perteimbangan
dalam menyusun
program mutu klinis
dan keselamatan
pasien
kejelasan
penanggung jawab
untuk tiap kegiatan
program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Bukti dokumentasi
pelaksanaan
kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
bukti pelaksanaan
evaluasi penilaian
kinerja pelayanan
klinis dan
keselamatan pasien
000000475
bukti tindak lanjut
terhadap hasil
penilaian kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
dalam bentuk
perubahan/perbaika
n SOP
bukti dokumentasi
pelaksanaan
kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
bukti pelaksanaan
sosialiasiasi
bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap
kegiatan sosialisasi
bukti pelaporan hasil
peningkatan mutu ke
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
000000476
mantan Pasien (PMPK).
000000477
000000478
000000479
000000480
000000481
000000482
000000483
000000484
000000485
REKOMENDASI
000000486
000000487
000000488
000000489
000000490
000000491
000000492
000000493
000000494
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tdak perlu diisi / diketk. Skor dan Nilai akan muncul otomats.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 0 590
2 0 1210
3 0 320
4 0 530
5 0 1010
6 0 290
7 325 1510
8 0 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 5640
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Surveio :
1
2
3
4
5
6
7
000000495
BAB
muncul otomats.
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
4.19%
000000496