Rdows Update

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang SK Ka Puskesmas Hasil analisis
disediakan berdasarkan prioritas ttg jenis pelayanan kebutuhan
masyarakat sebagai
yang disediakan. dasar penetapan
RUK yang disusun jenis-jenis pelayanan,
terdapat analisis bukti pertemuan oleh
kebutuhan tim perencanaan
masyarakat sebagai untuk membahas
analisis kebutuhan
dasar penetapan masyarakat yang
jenis-jenis digunakan untuk
pelayanan dasar menetapkan
prioritas dan
menyusun rencana
(RUK/Renstra)
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Brosur, flyer. poster, web, papan
dan jadwal pelayanan. pengumuman, MMC
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi SK, Panduan, SOP Bukti-bukti
dengan masyarakat. komunikasi dengan pelaksanaan
masyarakat komunikasi timbal
balik dengan
masyarakat
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Hasil-hasil
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui identifikasi
survei atau kegiatan lainnya. kebutuhan dan
harapan
masyarakaat yang
dikumpulkan
melalui kegiatan
survei dan/atau
kegiatan lain
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Rencana Lima Hasil analisis
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat Tahunan, RUK dan kebutuhan
RPK masyarakat. Bukti
dengan melibatkan masyarakat dan sektor lokmin penyusunan
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi RUK dan RPK dengan
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. kehadiran lintas
program dan lintas
sektor
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Notulen rapat Cocokan program

dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara penyusunan dengan visi, misi,
tupoksi puskesmas,
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, perencanaan dan hasil analisis
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas Puskesmas terdapat kebutuhan
agenda paparan ka masyarakat
puskesmas ttg visi,
misi, fungsi dan
tupoksi puskesmas,
dan paparan hasil
analisis kebutuhan
masyarakat sebagai
dasar dalam
penyusunan RUK
dan RPK
Jumlah 0
Kriteria 1.1.2. SKOR

EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara Bukti-bukti adanya
aktif untuk memberikan umpan balik tentang umpan balik
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap masyarakat (survey,
pelayanan Puskesmas pertemuan, kotak
saran, keluhan, dsb)
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan SK, Panduan, SOP Hasil identifikasi
masyarakat tentang mutu pelayanan komunikasi dengan dan analisis umpan
masyarakat untuk
mendapat umpan balik masyarakat
balik dari
masyarakat (lihat
pada 1.1.1)
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat

terhadap mutu pelayanan dalam rangka Dokumen bukti
memberikan kepuasan bagi pengguna respons terhadap
pelayanan. umpan balik
masyarakat, dan
pemanfaatan umpan
balik pelanggan
untuk perencanaan
Jumlah 0

EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk Bukti pelaksanaan
pertemuan pada
perbaikan tingkat puskesmas
maupun unit
pelayanan/UKM
membahas
permasalahan dan
proses tindak lanjut
(sesuai siklus PDCA)
Hasil identifikasi
peluang perbaikan dan
tindak lanjutnya
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Notulen rapat pada

pengembangan pelayanan, dan diupayakan waktu kepala
pemenuhan kebutuhan sumber daya puskesmas/penangg
ung jawab
UKM/UKP
memberi
pengarahan kepada
anak buah
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Hasil-hasil

dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu perbaikan inovatif
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan (proses PDCA)
kepada pengguna pelayanan. dapat berupa
perubahan
mekanisme kerja
dan/atau
penggunaan
tehnologi untuk
perbaikan
mutu/kinerja
pelayanan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Rencana lima
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan tahunan (kalau
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan BLUD: rencana
masyarakat. strategi bisnis) RUK
Puskesmas (kalau
BLUD: Rencana
Bisnis Anggaran)
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) RPK Puskesmas Cocokan dengan

Puskesmas sesuai dengan anggaran yang lengkap dengan alokasi anggaran dari
rencana anggaran Dinas
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Bukti pertemuan
lintas program dan lintas sektoral. lokmin perencanaan
yang melibatkan
lintas program dan
lintas sektor
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana Cocokan apakah RUK

terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. dan RPK berisi
program kegiatan baik
UKM maupun UKP
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Renstra, RUK, RPK Cocokan kesesuaian
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan Renstra, RUK,dan
RPK,
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan SK, Panduan, SOP Bukti-bukti
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung monitoring kinerja pelaksanaan
monitoring kinerja
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin sesuai dengan
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai panduan dan SOP
dengan perencanaan operasional. yang disusun:
misalnya rapat,
lokmin bulanan,
supervisi, audit
internal, dsb
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Bukti pelaksanaan

monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan SK Kepala monitoring
Puskesmas tentang menggunakan
pencapaian hasil pelayanan. indikator yang
penetapan ditetapkan
indikator prioritas
untuk monitoring
dan menilai kinerja
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan bukti pelaksanaan
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan monitoring dan tindak
SK Kepala lanjutnya baik oleh
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas. Puskesmas tentang kepala puskesmas
maupun para
penetapan penanggung jawab
indikator prioritas
untuk monitoring
dan menilai kinerja
EP 4 Kebijakan untuk Bukti perubahan
4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi melakukan revisi rencana operasional
terhadap perencanaan operasional jika rencana operasional, (jika diperlukan)
diperlukan berdasarkan hasil monitoring misalnya melalui dalam rapat lokakarya
lokakarya mini mini
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
Jumlah 0
Kriteria 1.2.1 SKOR

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman SK Kepala
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi Puskesmas ttg jenis
kebutuhan dan harapan masyarakat pelayanan yang
disediakan oleh
Puskesmas
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Bukti-bukti adanya
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan pemberitahuan/sosiali
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang sasi kepada
disediakan tersebut. masyarakat/pelanggan
Jumlah 0

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Rekam bukti
program maupun lintas sektoral mendapat pemberian informasi
informasi yang memadai tentang tujuan, lintas program dan
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan lintas sektor tentang
Puskesmas tujuan, sasaran,
tugas pokok, fungsi,
dan kegiatan
puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Hasil evaluasi dan Penilaian surveior
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program tindak lanjut terhadap informasi
yang disampaikan
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh terhadap apakah mudah
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak penyampaian dipahami
terkait. informasi kepada
masyarakat, sasaran
program, lintas
program, lintas
sector
Jumlah 0
1.2.3. SKOR
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna penilaian surveior thd
pelayanan kemudahan akses:
akses masuk
Hasil evaluasi puskesmas, kejelasan
tentang akses tanda penunjuk arah
terhadap petugas
yang melayani
program, dan akses
terhadap Puskesmas
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi pengamatan proses
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan pada
pasien
pelayanan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Bukti evaluasi

ditentukan. ketepatan pelayanan
terhadap jadual dan
tindak lanjutnya
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Bukti tindak lanjut

penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses dalam bentuk
terhadap masyarakat. perbaikan mekanisme
kerja atau penggunaan
tehnologi
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Kebijakan, panduan,
kemudahan akses masyarakat terhadap SOP komunikasi
dengan masyarakat Bukti pelaksanaan
pelayanan. (lihat 1.1.1 EP 3) komunikasi dengan
masyarakat untuk
memfasilitasi
kemudahan akses
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola
dan pelaksana untuk membantu pengguna
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai Bukti adanya media
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. komunikasi yang
disediakan dan
rekam bukti adanya
komunikasi
masyarakat/penggun
a pelayanan dengan
pengelola dan/atau
pelaksana
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Jadwal pelaksanaan
Puskesmas. kegiatan Puskesmas
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Bukti upaya
bersama. menyepakati jadual
baik dalam pertemuan
maupun
pemberiahuan
misalnya lewat telpon
atau surat menyurat.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Mengambil sampel
dan rencana yang disusun Hasil evaluasi jadual pelaksanaan
terhadap program UKM dan
bukti pelaksanaannya
pelaksanaan
kegiatan apakah
sesuai dengan
jadwal
Jumlah 0

EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya SOP koordinasi koordinasi melalui
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga minilokakarya lintas
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan sector dan lintas
pelayanan. program, dan
mekanisme lain
sesuai dengan SOP
yang ada
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Pedoman/panduan Bukti

kegiatan didokumentasikan. tata naskah pendokumentasian
prosedur dan
pencatatan kegiatan
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Bukti pelaksanaan

spesifik yang ada dalam proses kajian masalah dan
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya tindak lanjutnya
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi (bukti pelaksanaan
dan pencegahan agar tidak terulang kembali upaya perbaikan yang
berkesinambungan
dengan siklus PDCA)
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Hasil kajian dan
yang potensial terjadi dalam proses tindak lanjut thd
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan masalah-masalah
upaya pencegahan. yang potensial
terjadi dalam
penyelenggaran
pelayanan (bukti
pembahasan
masalah potensial,
dan bukti proses
penyusunan register
risiko)
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Bukti pelaksanaan

mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan kegiatan monitoring
dilakukan dengan tertib dan akurat agar pelaksanaan
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. kegiatan dan
pelayanan
Puskesmas, serta
tindak lanjutnya.
(lihat 1.1.5 EP 1)
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Bukti pemberian
diberikan kepada pengguna pelayanan dan informasi kepada
pihak terkait. masyarakat
kegiatan program
dan pelayanan
Puskesmas. Hasil
evaluasi pemberian
informasi apakah
sesuai kebutuhan
dan konsisten. (lihat
1.2.2 EP 2)
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Bukti-bukti
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi perbaikan alur kerja
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan dalam pelaksanaan
program dan
pelayanan
Puskesmas (melalui
proses PDCA)
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Bukti pelaksanaan
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika konsultasi pelaksana
membutuhkan dengan penanggung
jawab
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan SOP koordinasi (lihat koordinasi
EP 1)
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Kebijakan tentang lakukan observasi
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga kewajiban selama kegiatan
menjalankan tertib survei bagaimana
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, administrasi dalam pelaksanaan
tidak terjadi penyimpangan maupun penyelenggaraan prosedur, dan
keterlambatan. pelayanan dan ketertiban dilakukan,
administrasi dan bila ada
manajemen,keterse dukungan tehnologi
diaan, SOP tentang yang digunakan oleh
penyelenggaraan puskesmas dalam
program, SOP pelayanan
tentang
penyelenggaraan
pelayanan, SOP
tentang tertib
administrasi
(misalnya tertib
administrasi surat
menyurat, tertib
adminstrasi
keuangan, tertib
adminstrasi
kepegawaian, tertib
administrasi logistic)
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari cocokan hasil

pimpinan Puskesmas wawancara dengan
bukti-bukti yang ada
dalam pelaksanaan
Jumlah 0
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima SK, panduan. SOP bukti adanya umpan
keluhan dan umpan balik dari pengguna komunikasi dengan balik masyarakat yang
masyarakat (lihat disampaikan
pelayanan, maupun pihak terkait tentang 1.1.1 EP 3 dan 1.1.2)
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,

diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti
Hasil analisis dan
rencana tindak lanjut
keluhan dan umpan
balik (lihat 1.1.2)
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap Bukti tindak lanjut
keluhan dan umpan balik. terhadap keluhan
dan umpan
balik (lihat 1.1.2)
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Bukti evaluasi thd
keluhan/umpan balik. tindak lanjut
keluhan/umpan
balik (lihat 1.1.2)
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian SK, Panduan, SOP Bukti pelaksanaan
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan penilaian kinerja penilaian kinerja
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya Bukti pelaksanaan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas perbaikan berdasarkan
evaluasi kinerja
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Bukti tindak lanjut

meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya penilaian dalam
bentuk perbaikan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas kinerja
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan SK tentang
penilaian kinerja indikator-indikator
yang digunakan
untuk penilaian
kinerja Bukti pengumpulan
data indicator kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Rencana lima surveior mengambil
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai tahunan, RUK, dan sampel kegiatan yang
RPK dengan ada dalam
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas perencanaan
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas pentahapan
dicocokan dengan
Kesehatan Kabupaten/Kota pencapaian indicator target-target SPM dari
kinerja yang jelas Dinas Kesehatan
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan

Bukti pelaksanaan
secara periodik untuk mengetahui kemajuan
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya monitoring dan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas penilaian kinerja,
hasil dan tindak
lanjutnya
Jumlah 0

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Hasil penilaian
dan diumpan balikkan pada pihak terkait kinerja dan bukti
distribusi hasil
penilaian kinerja
pada pihak-pihak
terkait, misalnya
distribusi notulen
rapat lokakarya
mini, distribusi hasil
Penilain Kinerja
Puskesmas (PKP),
distribusi hasil
RTM, distribusi
hasil audit internal,
dsb
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan Hasil
dilakukan juga kajibanding pembandingkan data
(benchmarking)dengan Puskesmas lain kinerja terhadap
standar dan
kajibanding dengan
Puskesmas lain,
serta tindak
lanjutnya
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Bukti tindak lanjut
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan penilaian kinerja
Puskesmas dalam bentuk upaya
perbaikian kinerja
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
perencanaan periode berikutnya Surveior melakukan
pengecekan apakah
RUK memuat data
dan analisis
penilaian kinerja,
sebagai dasar
penyusunan rencana
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Laporan penilaian
Kabupaten/Kota kinerja dan tindak
lanjut kepada Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0
WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
Kepala Puskesmas:
dasar menetapkan
jenis-jenis
pelayanan yang
disediakan oleh
puskesmas
Kepala Puskesmas,
penanggung jawab
dan koordinator
UKM, pelaksana,
bagaimana proses
menjalin
komunikasi timbal
balik dengan
masyarakat
Bagaimana kepala
puskesmas dan
penanggung jawab
program
menyelaraskan
rencana yang
disusun dengan visi
misi tupoksi
puskesmas dan
hasil analisis
kebutuhan
masyarakat
Bagaimana proses
mengidentifikasi
tanggapan
masyarakat thd
mutu/kinerja
puskesmas
Upaya apa yang

dilakukan untuk
menanggapi
tanggapan
masyarakat thd
mutu/kinerja
puskesmas
Bagaimana kepala
puskesmas
mendorong staf
untuk berperan
dalam melakukan
inovasi perbaikan
dan pemenuhan
dukungan sumber
daya
bagaimana
mekanisme
monitoring kinerja
Wawancara pada
pasien/sasaran
tentang jenis-jenis
pelayanan yang ada
di puskesmas
wawancara dengan
staf puskesmas dan
lintas sektor untuk
mengetahui
pemahaman
mereka ttg tujuan,
sasaran, tupoksi
dan kegiatan
puskesmas
wawancara pada
pasien/sasaran
program tentang
kejelasan dan
ketepatan
informasi yang
diberikan oleh
puskesmas sesuai
dengan kebutuhan
pasien/sasaran
program
wawancara dengan
pasien apakah
puskesmas mudah
dijangkau
wawancara pada
pasien/sasaran
program apakah
prosedur pelayanan
mudah dan tidak
berbelit
bagaimana proses
menyepakati jadual
pelayanan baik
UKM maupun UKP
Wawancara kepada
kepala
puskesmas/penang
gung
jawab/koordinator,
dan wawancara
lintas sektor, dan
pelaksana:
bagaimana
koordinasi/komuni
kasi dilakukan di
puskesmas untuk
kelangsungan
program kegiatan
bagaimana proses
komunikasi dan
konsultasi staf
dengan atasan
Dukungan kepala
puskesmas dan
para penanggung
jawab terhadap
pelaksana dalam
bekerja dan
meningkatan
kinerja
pemanfaatan data
penilaian kinerja
untuk perencanaan
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian
Puskesmas yang mempertimbangkan tata
ruang daerah dan rasio jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan

tata ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan

rasio jumlah penduduk dan ketersediaan
pelayanan kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
Jumlah 0
KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas
bangunan yang permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat

tinggal atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi
persyaratan lingkungan yang sehat.
Jumlah 0

EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal
dan kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses,

keamanan, dan kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi

kepentingan orang dengan disabilitas, anak-
anak, dan orang usia lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai
kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal

terhadap prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi

prasarana Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

monitoring
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis
sesuai jenis pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal

terhadap peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi

peralatan medis dan non medis

monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis
dan non medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang

memerlukan izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala

Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala

Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

penanggung jawab sesuai dengan yang
ditetapkan.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang
disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk
tiap-tiap jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan
kebutuhan tenaga sesuai dengan yang
dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap

tenaga yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,

keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
Jumlah 0

EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan
Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi

pada posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah 0

EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur
organisasi Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab

Upaya Puskesmas, dan karyawan memahami
tugas, tanggung jawab dan peran dalam
penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

uraian tugas
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan

perubahan/ penyempurnaan struktur
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar
kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan
Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola
Puskesmas dan karyawan sesuai dengan
standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang

disusun berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai

dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil

pengembangan pengelola dan pelaksana
pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan

terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru
untuk mengikuti orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi

karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan dan tersedia kurikulum
pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar
atau kesempatan untuk meninjau pelaksanaan
di tempat lain.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan
tata nilai dan tujuan Puskesmas kepada
pelaksana pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata

nilai dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai
dan tujuan relevan dengan kebutuhan dan
harapan pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja

Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan
dan tata nilai Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam menjalankan tugas dan
tanggung jawab mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja

pelayanan untuk mencapai tujuan yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab

Upaya Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan

yang dibakukan.
Jumlah 0
KRITERIA 2..3.8 SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk
memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk

memfasilitasi peran serta masyarakat dalam
pembangunan berwawasan kesehatan dan
Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan
masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk
mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai
dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan,
kebijakan Puskesmas, maupun strategi
pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana
Kegiatan apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan

balik dari pelaksana kegiatan kepada
Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja
dan tindak lanjut.
Jumlah 0

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan

koordinasi dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta

pihak terkait dalam penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu
dan/atau panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja

penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang

jelas untuk pengendalian dokumen dan
pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun

pedoman dan prosedur.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan
komunikasi internal di semua tingkat
manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk

koordinasi dan membahas pelaksanaan dan
permasalahan dalam pelaksanaan
Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan

didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap

rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas
terhadap gangguan/dampak negatif terhadap
lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan

risiko akibat penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di
wilayah kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan dengan jadual dan penanggung
jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan

jejaring fasilitas pelayan kesehatan
dilaksanakan sesuai rencana.
pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan

terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
pelaksana dalam pengelolaan anggaran
Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran maupun monitoring
penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola

keuangan Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan
anggaran dalam pelaksanaan Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit

penilaian kinerja pengelola keuangan
Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab

pengelola keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan
standar, peraturan yang berlaku dan rencana
anggaran yang disusun sesuai dengan rencana
operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan

dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan

keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan,
penyimpanan, dan retrieving (pencarian
kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk

diproses menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang
membutuhkan dan berhak memperoleh
informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pengelolaan data dan informasi.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan
pihak-pihak yang terkait tentang hak dan
kewajiban mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur

pemyelenggaraan Puskesmas mencerminkan
pemenuhan terhadap hak dan kewajiban
pengguna.
Jumlah 0
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati
bersama oleh pimpinan Puskesmas,
Pelaksana dalam melaksanakan Upaya
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan

visi, misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas
pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang
berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja

Sama ada kejelasan, kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan tanggung jawab masing-
masing pihak, personil yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian
Kerja Sama, proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja
pada pihak ketiga dalam melaksanakan
kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh
pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga
berdasarkan indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring

dan evaluasi
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang
inventaris Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan

Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan

peralatan sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana

dan peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan

Puskesmas sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan,

baik roda empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai

program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang

inventaris.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
FAKTA DAN ANALISIS ✔ regulasi DOKUMEN BUKTI

Bukti analisis
kebutuhan pendirian
Puskesmas
Bukti pertimbangan
tata ruang daerah
dalam pendirian
puskesmas
Bukti pertimbangan
rasio jumlah penduduk
dan ketersediaan
pelayanan
Bukti izin
operasional
puskesmas
Hasil evaluasi thd
bangunan fisik
puskesmas dan tindak
lanjutnya.
Hasil evaluasi
pemenuhan
persyaratan minimal
ketersediaan ruangan
Hasil identifikasi orang

dengan kebutuhan
khusus dan tindak
lanjut dalam
pengaturan ruang
Bukti evaluasi dan

tindaklanjut terhadap
kondisi prasaran
puskesmas apakah
sesuai dengan
kebutuhan pelayanan
Rencana dan Bukti pelaksanaan

Jadwal pemeliharaan
pemeliharaan
Bukti pelaksanaan
monitoring, hasil
monitoring
Bukti monitoring fungsi
prasarana
Bukti tindak lanjut
monitoring
Daftar inventaris
peralatan medis dan
non medis Bukti
evaluasi dan tindak
lanjut
Bukti pelaksanaan
Jadwal dan pemeliharaan
Pelaksanaan peralatan medis dan
pemeliharaan non medis
Bukti pelaksanaan
monitoring, hasil
monitoring, dan tindak
lanjut
Bukti pelaksanaan
monitoring fungsi, hasil
monitoring
Bukti tindak lanjut thd
hasil monitoring
Daftar peralatan yang
perlu dikalibrasi
jadwal, dan bukti
pelaksanaan kalibrasi
Bukti izin peralatan

yang memerlukan izin
Profil kepegawaian
Kepala Puskesmas
yang menunjukkan
bahwa kepala
puskesmas adalah
tenaga kesehatan
Kebijakan tentang
Persyaratan
kompetensi Kepala
Puskesmas, yang
dapat dituangkan
dalam bentuk SK
atau pada pola
ketenagaan
Uraian tugas
Kepala Puskesmas
Dokumen profil
kepegawaian dan
persyaratan Kepala
Puskesmas
Kesesuaian profil
kepegawaian Kepala
Puskesmas dengan
persyaratan
Bukti analisis
kebutuhan tenaga
Kebijakan tentang
Persyaratan
kompetensi untuk
tiap jenis tenaga
yang ada
Hasil evaluasi
pemenuhan kebutuhan
tenaga terhadap
persyaratan, rencana
pemenuhan
kebutuhan, dan tindak
lanjut
Uraian tugas
untuk tiap
tenaga yang
ada (uraian
tugas untuk tiap
karyawan by
name)
Kelengkapan surat
izin sesuai yang
dipersyaratkan dan
dimasukkan dalam
file kepegawaian
Stuktur
organisasi
Puskesmas
yang ditetapkan
oleh Kepala
Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
SK Kepala
Puskesmas
tentang
penetapan
Penanggung
jawab UKM dan
UKP
Puskesmas
Sebagai
lampiran SK
Kepala
Puskesmas
tentang
penetapan
penanggung
jawab, diatur
alur
pertanggung
jawaban dan
pelaporan, dan
mekanisme
pengarahan,
komunikasi dan
koordinasi antar
posisi dalam
struktur dan
antara
penanggung
jawab dengan
pelaksana,
lengkapi dengan
SOP
Uraian jabatan
mulai dari
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab program
dan pelaksana
kegiatan sampai
pada jabatan
fungsional yang
ada. Uraian
jabatan tsb
berisi: tugas,
wewenang, dan
tanggung jawab
Bukti pelaksanaan
sosialisasi uraian
tugas, bukti
pelaksanaan
penjelasan uraian
tugas kepada
karyawan baru
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan uraian
tugas
Bukti pertemuan
dan hasil kajian
terhadap struktur
organisasi
Puskesmas
Bukti tindak lanjut

kajian struktur
organisasi: usulan
ke Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
dan perubahan
struktur internal
yang dapat
dilakukan oleh
puskesmas
Persyaratan
kompetensi
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab program,
dan Pelaksana
kegiatan yang
merupakan
bagian dari
uraian tugas
atau dituangkan
dalam SK
Kepala
Puskesma
Rencana
pengembangan
kompetensi
Pola ketenagaan,
pemetaan
kompetensi
Kelengkapan file
kepegawaian untuk
semua pegawai di
Puskesmas yang
update
Bukti pelaksanaan
rencana
pengembangan
kompetensi
(STTPL, sertifikat
pelatihan, dsb)
Bukti evaluasi dan
tindak lanjut
terhadap
penerapan hasil
pelatihan
SK Kepala
Puskesmas
tentang
kewajiban
mengikuti
program
orientasi bagi
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab program
dan pelaksana
kegiatan yang
baru.
Kerangka acuan bukti pelaksanaan
program program orientasi
orientasi,
Bukti sertifikat
mengikuti seminar,
pendidikan, dan
pelatihan
SK Kepala
Puskesmas Bukti pelaksanaan
tentang visi, lokakarya
misi, tujuan dan pembahasan visi,
tata nilai misi, tujuan, dan
Puskesmas tata nilai
SOP tentang Bukti pelaksanaan
sosialisasi visi, sosialisasi visi,
misi, tujuan dan misi, tujuan, dan
tata nilai tata nilai, flyer,
Puskesmas brosur yang berisi
visi, misi, tujuan
dan tata nilai
SOP tentang
peninjauan
Bukti pelaksanaan
kembali tata
peninjauan ulang
nilai dan tujuan
tata nilai dan tujuan
Puskesmas
penyelenggaraan
program dan
pelayanan
Kebijakan, Bukti pelaksanaan

panduan, dan penilaian kinerja
SOP tentang yang dikaitkan
penilaian kinerja dengan visi, misi,
(tahunan) yang tujuan dan tata nilai
menjelaskan Catatan:Form
dilakukannya penilaian kinerja
penilaian dapat juga
kesesuaian ditambahkan kolom
pencapaian capaian kinerja dan
kinerja kesesuaian thd visi,
puskesmas thd misi, thd tujuan,
terhadap visi, dan thd tata nilai
misi, tujuan, tata
nilai Puskesmas
bukti pelaksanaan
pengarahan oleh
kepala puskesmas dan
Kebijakan yang penanggung jawab
mewajibkan
dilaksanakan
pengarahan,
panduan dan
SOP
pengarahan
oleh Kepala
Puskesmas
maupun oleh
Penanggung
jawab program
dalam
Kebijakan, bukti pelaksanaan
panduan, SOP monitoring dan
monitoring kinerja evaluasi kinerja sesuai
dan evaluasi dengan SOP yang
kinerja (lihat 1.1.5 disusun
dan 1.3.1)
SK ttg Struktur bukti penilaian/kajian
organisasi pada efektivitas struktur
yang ada, dan tindak
tiap-tiap UKM
lanjutnya (lihat 2.3.3.
dan unbit-unit EP 2)
pelayanan UKP
Bukti pencatatan
dan pelaporan.
Kebijakan,
panduan, dan
SOP pencatatan
dan pelaporan.
Kebijakan yang
menjelaskan
bahwa pimpinan
puskesmas,
penanggung
jawab, dan
pelaksana wajib
memfasilitasi
kegiatan
pembangunan
berwawasan
kesehatan dan
pemberdayaan
masyarakat
Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan
fasilitasi peran fasilitasi, misalnya
serta masyarakat
dalam pelaksanaan
dalam
pembangunan SMD, MMD, dalam
berwawasan pembentukan
kesehatan UKBM, bukti
pelayanan
konsulatasi
kesehatan jika
dibutuhkan oleh
masyarakat
bukti pelaksanaan
komunikasi dengan
masyarakat ttg
penyelenggaraan
upaya puskesmas
(lihat 1.1.1 EP 3 dan
bukti-bukti SMD/MMD
pd 2.3.8. EP 2)
Bukti pelaksanaan
penilaian
akuntabilitas kinerja
para penanggung
jawab dan tindak
Kerangka
lanjutnya
acuan, SOP,
instrumen
tentang
penilaian kinerja
Penanggung
jawab program
dan
Penanggung
jawab
pelayanan
sebagai wujud
akuntabilitas
(bisa
menggunakan
Sasaran kinerja
Pegawai)
Kebijakan
Kepala
Puskesmas dan
SOP tentang
pendelegasian
wewenang,
dengan kriteria
yang jelas
Kebijakan, Bukti pelaksanaan
panduan dan pertemuan evaluasi
SOP tentang kinerja.
penyampaian Laporan/penyampai
umpan balik an umpan balik
(pelaporan) dari pelaksanaan
pelaksana program kepada
kepada pimpinan
Penanggung
jawab program
dan pimpinan
Puskesmas
untuk perbaikan
kinerja.
Hasil lokakarya
mini lintas program
dan lintas sektor
tentang identifikasi
pihak-pihak terkait
dalam
penyelenggaran
program dan
kegiatan
Puskesmas
SK penetapan Bukti identifikasi
peran masing- peran masing-
masing pihak yang
masing pihak
terkait (catatan SK
peran lintas sektor terkait
dapat diminta
ditetapkan oleh
Camat)
Bukti pelaksanaan
koordinasi,
pembinaan dan
komunikasi melalui
lokakarya mini
Bukti evaluasi thd

peran pihak terkait
dalam upaya
puskesmas
(evaluasi misalnya
dilakukan melalui
forum rapat
lokakarya mini)
Panduan
(manual) mutu
Puskesmas
Pedoman dan
panduan kerja
penyelenggaraa
n untuk masing-
masing Upaya
Puskesmas
SOP
pelaksanaan
kegiatan-
kegiatan Upaya
Puskesmas baik
UKM maupun
UKP
Kebijakan,
Pedoman, dan
SOP
pengendalian
dokumen dan
SOP
pengendalian
rekaman
bukti pelaksanaan
penyusunan pedoman
dan SOP sesuai
Panduan dengan prosedur yang
penyusunan disusun
pedoman,
panduan,
kerangka
acuan, dan SOP
(panduan/pedo
man tata
naskah)
Kebijakan
Kepala
Puskesmas
tentang
komunikasi
internal.
(komunikasi
internal bisa
dilakukan
melalui
pertemuan/loka
karya
mini/pengaraha
n, maupun
pemanfaatan
tehnologi
informasi) (lihat
1.2.5. EP 1)
SOP
komunikasi
internal (lihat
1.2.5. EP 1)
Dokumentasi
pelaksanaan
komunikasi internal
dan bahasan yang
dibahas
Bukti
pendokumentasian
pelaksanaan
komunikasi internal.
Bukti tindak lanjut

rekomendasi hasil
komunikasi internal.
Hasil kajian
dampak kegiatan
puskesmas
terhadap
lingkungan dan
tindak lanjutnya
(lihat ada tidak
register risiko dan
bagaimana isinya)
Kebijakan
Kepala
Puskesmas
tentang
penerapan
pengelolaan
risiko akibat
penyelenggaraa
n upaya
puskesmas.
Panduan
manajemen
risiko.
Hasil kajian dan
tindak lanjut
terhadap
ganggung/dampak
negatif thd
lingkungan dan
pencegahannya,
yang dituangkan
dalam register
risiko. Bukti
dokumentasi jika
terjadi kejadian
yang berdampak
negatif terhadap
lingkungan atau
masyarakat
dilakukan analisis
dan tindak lanjut
(register risiko)
Daftar jejaring dan

jaringan Puskesma
Perencanaan
Program
pembinaan
jaringan dan
jejaring fasilitas
pelayanan
kesehatan,
jadual dan
penanggung
jawab tiap
kegiatan
pembinaan
(perencanaan
program
pembinaan bisa
terintegrasi
dengan
kegiatan
masing-masing
UKM dan UKP)
Bukti pelaksanaan
kegiatan
pembinaan jaringan
dan jejaring
Bukti kegiatan
evaluasi dan bukti
tindaklanjut
kegiatan
pembinaan jejaring
dan jaringan
Bukti pelaksanaan
pembinaan jaringan
dan jejaring dan
pelaporannya
Bukti pelaksanaan
minilokakarya
perencanaan untuk
penyusunan
program dan
anggaran. Bukti
keterlibatan
penanggung jawab
UKM dan UKP
dalam monitoring
dan evaluasi
capaian kinerja dan
penggunaan
anggaran
SK dan uraian
tugas dan
tanggung jawab
pengelola
keuangan
Panduan
penggunaan
anggaran.
Panduan Bukti pelaksanaan
pembukuan pembukuan
anggaran.
SOP audit Bukti pelaksanaan

penilaian kinerja audit penilaian
pengelola kinerja pengelola
keuangan. keuangan
Hasil audit kinerja
keuangan.
SK penetapan
dan uraian
tugas dan
tanggung jawab
pengelola
keuangan.
SK dan uraian
tugas dan
tanggung jawab
pengelola
keuangan.
Panduan
pengelolaan Bukti pengelolaan
keuangan, keuangan. Bukti
dokumen pemeriksaan/audit
rencana keuangan yang
anggaran, dilakukan oleh
dokumen Kepala Puskesmas
proses (yang juga
pengelolaan menyatakan
keuangan. kesesuaian/ketidak
sesuaian thd
panduan/standar)
Dokumen laporan
dan
pertanggungjawaba
n keuangan.
Bukti pelaksanaan
dan tindak lanjut
audit keuangan
SK Kepala
Puskesmas
tentang jenis
data dan
informasi yang
perlu disediakan
di Puskesmas
Panduan
pengelolaan
data/informasi,
SOP pengelolaan
data dan informasi:
SOP
pengumpulan,
penyimpanan, dan
retrieving
(pencarian
kembali) data.
SOP analisis
data.
SOP pelaporan
dan distribusi
informasi
Bukti evaluasi dan

tindak lanjut
(kinerja)
pengelolaann data
dan informasi.
SK Kepala
Puskesmas
tentang hak dan
kewajiban
sasaran
program dan
pasien
pengguna
pelayanan
Puskesmas.
Brosur, leaflet,
poster ttg hak dan
kewajiban sasaran
program dan
pasien/pengguna
jasa Puskesmas.
Bukti pelaksanaan
sosialisasi dan
pemahaman
karyawan akan hak
dan kewajiban
pengguna
Kebijakan yang
menyatakan
kewajiban
karyawan
puskesmas
untuk
memberikan
pelayanan
dengan
memperhatikan
hak dan
kewajiban
masyarakat/pen
gguna.
Prosedur
pelayanan
mencerminkan
perhatian
terhadap hak
dan kewajiban
pengguna,
misalnya hak
akan privasi,
hak untuk dijaga
kerahasiaan
SK Kepala Bukti pertemuan untuk
Puskesmas dan menyusun dan
kesepakatan menyepakati peraturan
tentang peraturan internal
internal yang berisi
peraturan bagi
karyawan dalam
pelaksanaan
Upaya Puskesmas
dan kegiatan
pelayanan di
Puskesmas.
Dalam notulen
rapat dapat dibukti
bahwa dalam
pembahasan
peraturan internal
karyawan
mempertimbangkan
visi, misi, tata nilai
dan tujuan
Puskesmas
SK Kepala
Puskesmas
tentang
penyelenggaraa
n
kontrak/perjanjia
n kerja sama
dengan pihak
ketiga, SK
Penetapan
Pengelola
Kontrak Kerja
Dokumen
kontrak/perjanjian
kerja sama dengan
pihak ketiga.
Dokumen
kontrak/PKS
Kejelasan indikator
dan standar kinerja
pada dokumen
kontrak.
Bukti pelaksanaan
monitoringdan
evaluasi kinerja
pihak ketiga
Bukti tindak lanjut
hasil
monitoring dan
evaluasi kinerja
pihak ketiga
SK dan uraian
tugas dan
tanggung jawab
pengelola
barang.
Daftar inventaris
Program
pemeliharaan
dan bukti
pelaksanaan
program
pemeliharaan
Bukti pelaksanaan
program
pemeliharaan
Ketersediaan
tempat, dan
pemenuhan
persyaratan
penyimpanan
Program kerja
kebersihan
lingkungan
puskesmas
Bukti pelaksanaan
kebersihan lingkungan
puskesmas
Program kerja
pemeliharaan
kendaraan
Bukti pelaksanaan
pemeliharaan
kendaraan
Dokumen
pencatatan dan
pelaporan barang
inventaris.
ajemen Puskesmas.(KMP).
OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
pengamatan surveior
terhadap bangunan
puskesmas
Pengamatan surveior
thd Bangunan fisik
puskesmas apakah
tidak bergabung
dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang
lain
Pengamatan surveior
terhadap pemenuhan
bangunan puskesmas
thd persyaratan
lingkungan sehat
Pengamatan surveior
thd ketersediaan
ruangan
Pengamatan surveior
thd kemudahan
akses, keamanan,
dan kenyamanan
ruangan
Pengamatan surveior
thd pengaturan ruang
apakah
mengakomodasi
orang dengan
kebutuhan khusus
pemeriksaan prasaran
puskesmas (sistem
utilitas): listrik, air, gas
medis, dsb
Ketersediaan
peralatan medis dan
non medis
cek kondisi peralatan

medis puskesmas,
sebagai bukti bahwa
pemeliharaan
dilakukan dengan baik
bagaimana rencana
pemenuhan kebutuhan
tenaga
amati proses bagaimana proses
koordinasi antar unit koordinasi dan
kerja selama komunikasi
pelaksanaan survei dilaksanakan di
puskesmas
wawancara pada
beberapa petugas ttg
pemahaman thd uraian
tugas
apakah pernah
dilakukan pertemuan
kajian thd struktur
organisasi, kapan
dilakukan, dan
bagaimana
proses/mekanismenya
wawancara pada
karyawan baru ttg
pelaksanaan program
orientasi
dukungan kepala
puskesmas dalam
memberikan
kesempatan pada
karyawan untuk
peningkatan
kompetensi
wawancara pada
karyawan ttg proses
penyusunan visi, misi,
tujuan, dan tata nilai
f
pemahaman staf
terhadap tata nilai dan
tujuan puskesmas
pernahkan dilakukan
tinjauan ulang, kapan,
dan bagaimana
mekanismenya
bagaimana melakukan
penilaian kinerja
apakah sejalan
dengan visi, misi,
tujuan, dan tata nilai
puskesmas
bagaimana
pengarahan dilakukan
oleh pimpinan
terhadap anak buah
Bagaimaana proses
monitoring kinerja
dilakukan
pemahaman staf
tentang kewajiban
untuk memfasilitasi
peran serta
masyarakat/pembanun
gan berwawasan
kesehatan
bagaimana
penyampaian
informasi dari
puskesmas kepada
masyarakat, dan
sebaliknya bagaimana
puskesmas
memperoleh umpan
balik dari masyarakat
dalam
penyelenggaraan
upaya puskesmas
bagaimana proses
penilaian akuntabilitas
para penanggung
jawab oleh pimpinan
puskesmas
bagaimana proses
pendelengasian
wewenang para
manajerial dilakukan,
dan apa kriteria yang
ditunakan dalam
pendelegasian
wewenang
peran lintas sektor

(ditanyakan dalam
wawancara lintas
sektor) dan bagaimana
peran lintas program
(ditanyakan dalam
wawancara pimpinan)
bagaimana
pelaksanaan
pembinaan, koordinasi
dan komunikasi baik
lintas program maupun
lintas sektor dilakukan
Apakah peran lintas

sektor dan lintas
program dievaluasi,
kapan dilakukan, dan
bagaimana
melakukannya
Bagaimana proses
penyusunan
pedoman/panduan dan
SOP
apakah pernah terjadi
kejadian akibat
penyelenggaraan
pelayanan yang
berdampak negatif
pada lingkungan atau
masyarakat ?
Bagaimana analisis
dan tindak lanjutnya
jika jejaring dan
jaringan ada yang
diundang dalam
wawancara lintas
sektor, tanyakan
apakah dilakukan
pembinaan oleh
puskesmas,
pembinaan tentang
apa, dan kapan
dilakukan, bagaimana
hasilnya, dan apa
tindak lanjutnya
Bagaimana proses
pengelolaan data dan
informasi di
puskesmas
mintalah beberapa
karyawan untuk
mensimulasikan tindakan
mereka ketika
melaksanakan kegiatan
pelayanan yang
memperhatikan hak
pasien/pengguna
tanyakan pada
pasien/masyarakat
tentang pemahaman
mereka ttentang hak dan
kewajiban mereka
lakukan pemeriksaan
thd dokumen kontrak
apakah memenuhi
apa yang diminta
pada EP 3
Cek dalam dokumen

kontrak kejelasan
standar/indikator
kinerja pihak ketiga
pemeriksaan fasilitas
ke seluruh unit
pelayanan di
puskesmas
ke seluruh unit
pelayanan di
puskesmas
ke seluruh unit
pelayanan di
puskesmas
ke seluruh unit
pelayanan di
puskesmas
pemeriksaan fasilitas proses penanganan simulasi pelaksanaan
ke seluruh unit tumpahan dan B3 kebersihan, terutama
pelayanan di pada penanganan
puskesmas tumpahan cairan tubuh
atau B3
pemeriksaan proses pemeliharaan simulasi pemeliharaan
kendaraan, terutama kendaraan kendaraan terutama
ambulans dan ambulans dan
puskesling puskesling, cek
kelengkapan peralatan,
cek fungsi kendaraan
ambulans yang siap
pakai
REKOMENDASI
BAB.III. Peningk
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab

Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun

bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas

dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik

pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk

meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
Jumlah 0

EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya

perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan

rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum

pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum

pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat

adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai

ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana

kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam

bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI

SK Penanggung
jawab mutu
SK Penanggung
jawab mutu,
dengan
kejelasan
uraian tugas
Pedoman mutu bukti pertemuan

dan kinerja penyusunan pedoman
mutu
SK Kebijakan bukti pertemuan

mutu dan tata penyusunan kebijakan
nilai mutu dan tata nilai
Bukti pertemuan
penggalangan
komitmen Pernyataan
komitmen bersama.
rencana
program
perbaikan
mutu dan
kinerja
puskesamas
bukti pelaksanaan bukti fisik hasil

program kegiatan upaya
perbaikan mutu dan perbaikan yang
kinerja, bukti dilakukan
pelaksanaan
pertemuan tinjauan
manajemen
notulen pertemuan
tinjauan manajemen,
bukti tindak lanjut
terhadap
rekomendasi
pertemuan tinjauan
manajemen
bukti rekomendasi
hasil pertemuan
tinjauan manajemen,
bukti evaluasi thda
tindak lanjut yang
dilakukan
bukti keterlibatan
intas sektor dan lintas
program dalam
peningkatan mutu
dan kinerja
bukti tindaklanjut
terhadap ide-ide dari
lintas sektor dan lintas
program dalam
peningkatan mutu
dan kinerja
bukti pengumpulan tampilan grafik

data kinerja, bukti data kinerja
analisis, dan bukti
tindak lanjut dalam
perbaikan kinerja
(lihat 1.3.1)
Adanya SK tim bukti pelaksanaan

audit, Audit audit dan tindak lanjut
plan, kerangka audit dalam bentuk
acuan kegiatan perbaikan
audit
laporan audit internal

kepada kepala
puskesmas, png jwb
mutu
ada bukti tindak lanjut

audit
bukti dilaksanakan
rujukan untuk
masalah yang tidak
dapat diselesaikan
sendiri
Kebijakan,
panduan, SOP
untuk
mendapat
umpan balik
dari penggunan
(lihat 1.1.1. EP
3 dan 1.1.2.
dan 1.2.6)
bukti pelaksanaan
survei, bukti adanya
umpan balik dari
forum-forum
pemberdayaan
masyarakat (lihat
1.1.2 dan 1.2.6)
bukti analisis dan

tindak lanjut terhadap
masukan atau umpan
balik dari pengguna
SK penentapan
indikator mutu
dan kinerja
(lihat 1.3.1)
bukti tindak lanjut

hasil pengukuran
indikator dan hasil-
hasil pelaksanaan
tindak lanjut dalam
bentuk perbaikan
(lihat 1.3.1 dan 1.3.2.)
SOP tindakan
korektif
terhadap
masalah/ketida
k sesuaian
SOP tindakan
preventif
terhadap
masalah yang
berpotensi
terjadi
bukti tindak lanjut

dalam bentuk koreksi,
tindakan korektif, dan
tindakan preventif
rencana bukti proses

kajibanding penyusunan rencana
kajibanding yang
melibatkan kepala
puskesmas dan para
penanggung jawab
Instrumen ada bukti proses
kajibanding penyusunan
instrumen kajibanding
yang melibatkan
kepala puskesmas dan
para penanggung
jawab
bukti pelaksanaan
kajibanding
bukti analisis hasil
kajibanding
rencana tindak lanjut
kajibanding
bukti pelaksanaan
tindak lanjut
kajibanding
bukti evaluasi
pelaksanaan
kajibanding
WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
proses
penyusunan
pedoman mutu
proses
penyusunan
kebijakan mutu
dan tata nilai
bentuk-bentuk
komitmen dan
keterlibatan
dalam upaya
perbaikan
mutu dan
kinerja
apa saja yang
dibahas dalam
pertemuan
tinjauan
manajemen
pemahaman
tugas dan
kewajiban
untuk
meningkatkan
mutu dan
kinerja
peran lintas
sektor dan
lintas program
dalam
peningkatan
mutu dan
kinerja
ide-ide yang
pernah
disampaikan
dan tindak
lanjutnya
proses tindak
lanjut hasil
audit
ada atau tidak
adanya
masalah yang
dirujuk ke
Dinas
Kesehatan
Kabupaten/kot
a
bagaimana
mekanisme
untuk
mendapat
masukan/umpa
n balik dari
pengguna
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
4.1.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan Panduan/SOP identifikasi Bukti dilaksanakannya Bagaimana cara
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu kebutuhan dan harapan identifikasi kebutuhan dan puskesmas (penanggung
yang merupakan sasaran kegiatan. masyarakat/ sasaran terhadap harapan masyarakat, kelompok jawab/koordinator
kegiatan UKM. masyarakat, dan individu yang program) melakukan
merupakan sasaran kegiatan identifikasi kebutuhan dan
UKM harapan masyarakat/kel
masyarakat/sasaran
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, Kerangka acuan identifikasi Instrumen-instrumen yang
kelompok masyarakat, dan individu yang kebutuhan dan harapan digunakan untuk Analisis
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan masyarakat/sasaran kegiatan kebutuhan masyarakat
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara UKM (instrumen pendataan
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab keluarga, instrumen SMD,
UKM Puskesmas. instrumen survei, dsb)
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai Bukti Catatan hasil analisis
masukan untuk penyusunan kegiatan. dan identifikasi kebutuhan
kegiatan UKM dan rencana
kegiatan UKM
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Rencana (Kerangka acuan)
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung kegiatan program UKM yang
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada ditetapkan oleh kepala
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan Puskesmas
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan Bukti pelaksanaan sosialisasi Check saat wawancara

kepada masyarakat, kelompok masyarakat, kegiatan kepada masyarakat, lintas sektor/tokoh
maupun individu yang menjadi sasaran. kelompok masyarakat, dan masyarakat
sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan Pedoman/SOP koordinasi dan Bukti pelaksanaan komunikasi Check saat observasi Check saat wawancara
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan komunikasi lintas program dan koordinasi lintas program lapangan lintas sektor
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman dan lintas sektor. dan lintas sektor
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam Rencana Kegiatan untuk tiap- Bukti dilakukannya analisis Bagaimana proses
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas. tiap program UKM kebutuhan masyarakat sebagai menyusun usulan rencana
(perhatikan dalam usulan dasar untuk menentukan jenis- kegiatan tiap-tiap UKM,
perencanaan tiap-tiap UKM jenis kegiatan yang diusulkan apakah kegiatan disusun
yang menjadi bahan pada tiap program UKM berdasarkan analisis
penyusunan RUK Puskesmas, kebutuhan masyarakat
apakah kegiatan yang
diusulkan didasarkan pada
analisis kebutuhan
masyarakat)
Jumlah 0
KRITERIA
4.1.2. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Kerangka acuan untuk
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan memperoleh umpan balik
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat (asupan) dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan tentang pelaksanaan program
kegiatan UKM Puskesmas. kegiatan UKM.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik Dokumen hasil identifikasi
didokumentasikan dan dianalisis. umpan balik, analisis dan
tindak lanjut terhadap hasil
identifikasi umpan balik.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik Bukti pelaksanaan
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala pembahasan, hasil
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, pembahasan, tindak lanjut
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan pembahasan.
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan Bukti perbaikan rencana
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan program kegiatan
UKM.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap Bukti tindak lanjut dan
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan. evaluasi terhadap perbaikan
yang dilakukan
Jumlah 0
KRITERIA
4.1.3. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Hasil identifikasi masalah,
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi perubahan regulasi/kebijakan
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan pemerintah, perubahan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan tehnologi, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan pedoman/acuan yang terkait
pedoman/acuan. dengan pelayanan puskesmas
(forum untuk melakukan
identifikasi misalnya dapat
dilakukan dalam lokakarya
mini perencanaan pada awal
tahun)
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Hasil identifikasi peluang-

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan peluang perbaikan inovatif
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk untuk mengatasi masalah atau
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi tidak tercapainya kinerja
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas Bukti pembahasan melalui

melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan forum-forum komunikasi
pembahasan dengan masyarakat, sasaran dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait. kegiatan UKM, lintas
program, dan lintas sektor.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Bukti-bukti pelaksanaan
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan program inovasi, monitoring
dievaluasi. dan evaluasinya
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap Bukti pelaksanaan evaluasi,
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas dan komunikasi hasil-hasil Tanyakan pada kepala
program, lintas sektor terkait, dan Dinas program inovasi. puskesmas, penanggung
Kesehatan Kabupaten/Kota. jawab/koordinator
program UKM, lintas
sektor bagaimana
pelaksanaan komunikasi
hasil-hasil pelaksanaan
dan evaluasi program
inovasi
Jumlah 0
KRITERIA
4.2.1. SKOR
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai Jadual kegiatan, rencana
dengan rencana. program kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana Jadual pelaksanaan kegiatan
yang kompeten. dengan kejelasan petugas yang
bertanggung jawab, check
kompetensi petugas
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan Bukti pelaksanaan
diinformasikan kepada sasaran. penyampaian jadual kegiatan Tanyakan pada
kader/tokoh
masyarakat/sasaran
bagaimana jadual dan
kegiatan disampaikan pada
mereka
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Bukti evaluasi ketepatan
yang ditetapkan. waktu pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap Bukti evaluasi dan tindak
pelaksanaan kegiatan. lanjut terhadap pelaksanaan
kegiatan tiap-tiap UKM
Jumlah 0
KRITERIA
4.2.2. SKOR
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada Bukti penyampaian informasi Check saat wawancara
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang kepada masyarakat, kelompok lintas sektor
menjadi sasaran. masyarakat dan sasaran
kegiatan UKM
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan Bukti penyampaian informasi
kepada lintas program terkait. kepada lintas program terkait Check pada saat
wawancara pimpinan
bagaimana proses
penyampaian informasi
kegiatan dilakukan secara
lintas program
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada Bukti penyampaian informasi Check saat wawancara
lintas sektor terkait. kepada lintas sektor terkait lintas sektor
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan Bukti evaluasi tentang
informasi yang disampaikan kepada sasaran, pemberian informasi kepada
lintas program, dan lintas sektor terkait. sasaran, lintas program, dan
lintas sektor terkait
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi Bukti tindak lanjut terhadap
penyampaian informasi. evaluasi penyampaian
informasi
Jumlah 0
KRITERIA
4.2.3. SKOR
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan Hasil evaluasi dan tindak tanyakan pada para
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat lanjutnya terhadap penanggung
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh pelaksanaan kegiatan UKM jawab/koordinator
masyarakat. untuk memastikan ketepatan program bagaimana
waktu dan pelaksanaan UKM memastikan waktu dan
Puskesmas, kemudahan akses tempat pelaksanaan
terhadap kegiatan UKM kegiatan UKM
Puskesmas
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode Hasil evaluasi tentang metode

dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau dan teknologi dalam
sasaran. pelaksanaan program, dan
tindak lanjutnya.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi Adanya alur dan tahapan Tanyakan pada
dengan jelas kepada masyarakat. kegiatan, dan bukti sasaran/tokoh
penyamppaian informasi masyarakat/kader
kepada lintas sektor terkait. bagaimana alur/tahapan
Lihat juga jadwal sosialisasi, kegiatan dikomunikasikan
daftar hadir, notulen dalam kepada mereka
mengkomunikasikan alur dan
tahapan program kegiatan
UKM dengan masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat Hasil evaluasi terhadap akses.

dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi akses Bukti tindak lanjut thd
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan evaluasi akses
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat Dokumen bukti penyampaian Bagaimana penyampaian
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi informasi tentang waktu dan informasi kepada pihak
perubahan diberikan dengan jelas dan mudah tempat pelaksanaan, termasuk terkait tentang waktu dan
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan jika terjadi perubahan jadwal. tempat pelaksanaan
UKM Bukti evaluasi tentang kegiatan, termasuk jika
kejelasan dan kemudahan terjadi perubahan.
masyarakat/sasaran mengakses Bagaimana Penanggung
informasi dari puskesmas jawab/koordinator
tentang kegiatan UKM, waktu program mengetahui
dan tempat pelaksanaan bahwa informasi yang
kegiatan UKM disampaikan jelas dan
mudah diakses oleh
maryarakat/sasaran
Jumlah 0
KRITERIA
4.2.4. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
SOP tentang penyusunan
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
jadual dan tempat
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan
bersama dengan sasaran
kegiatan UKM dan/atau
masyarakat
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk SOP tentang penyusunan
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan jadual dan tempat
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor pelaksanaan kegiatan yang
terkait. mencerminkan kesepakatan
bersama dengan lintas
program dan lintas sektor
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas

memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu, Bukti dan hasil pelaksanaan
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang monitoring ketepatan waktu,
direncanakan. sasaran, dan tempat
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti dan hasil pelaksanaan
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu, evaluasi ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan. sasaran, dan tempat
pelaksanaan
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Bukti tindak lanjut hasil
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi. evaluasi.
Jumlah 0
KRITERIA
4.2.5. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Hasil identifikasi masalah dan Tanyakan pada Kepala
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi hambatan pelaksanaan Puskesmas, penanggung
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM. jawab/koordinator
kegiatan. program UKM bagaimana
identifikasi, analisis, dan
tindak lanjut jika terjadi
masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Bukti pelaksanaan analisis

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis masalah dan hambatan,
terhadap permasalahan dan hambatan dalam rencana tindak lanjut. (bukti
pelaksanaan. PDCA)
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Rencana tindak lanjut
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk perbaikan terhadap masalah
mengatasi masalah dan hambatan dalam yang dianalisis (bukti PDCA)
pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Bukti pelaksanaan tindak
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut. lanjut perbaikan (bukti PDCA)
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Bukti dilaksanaakannya

Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak evaluasi terhadap tindak lanjut
lanjut yang dilakukan. perbaikan (bukti PDCA)
Jumlah 0
KRITERIA
4.2.6 SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media SK/Ketetapan tentang Media
komunikasi untuk menangkap keluhan komunikasi yang digunakan
masyarakat/sasaran. untuk menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM ditetapkan
dalam kebijakan Kepala
Puskesmas (lihat 1.2.6)
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media SK/Ketetapan tentang Media
komunikasi untuk memberikan umpan balik komunikasi yang digunakan
terhadap keluhan yang disampaikan. untuk umpan balik terhadap
keluhan masyarakat atau
sasaran kegiatan UKM (lihat
1.2.6)
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Bukti analisis keluhan. (bukti

Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis PDCA), lihat 4.2.5
terhadap keluhan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Bukti pelaksanaan tindak
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap keluhan. (bukti
lanjut terhadap keluhan. PDCA), lihat 4.2.5
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Bukti penyampaian informasi
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi tentang umpan balik dan Tanyakan pada Kepala
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran tindak lanjut terhadap keluhan. Puskesmas dan para
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk (lihat 1.2.6) penanggung jawab
menanggapi keluhan. bagaimana menyampaikan
umpan balik kepada
masyarakat/sasaran ttg
tindak lanjut thd keluhan
Jumlah 0
KRITERIA
4.3.1. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan SK Kepala Puskesmas
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan. tentang indikator dan target
pencapaian kinerja UKM.
(lihat 1.3.1)
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Hasil pengumpulan data
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan berdasarkan indikator yang
indikator yang ditetapkan. ditetapkan untuk tiap UKM
(lihat 1.3.1)
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Hasil analisis pencapaian
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis indikator pencapaian untuk
terhadap capaian indikator-indikator yang telah kegiatan tiap UKM.(lihat
ditetapkan. 1.3.1)
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Bukti pelaksanaan tindak
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil lanjut.(lihat 4.2.5)
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut Dokumentasi hasil analisis dan
didokumentasikan. tindak lanjut terhadap capaian
kinerja (lihat 4.2.5)
Jumlah 0
BA
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil

analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi

terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut

dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah 0
KRITERIA 5.1.4 SKOR

EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang

tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai

dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.

mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan

lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Jumlah 0
KRITERIA 5.1.5 SKOR

melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

pelaksana melakukan analisis risiko.
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.

melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi

menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.

melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah 0

EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi

dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik

pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah 0

EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran

dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan

dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.
Jumlah 0

melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan
prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil

monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring

didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada

pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan

kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.

melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah 0

EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu

dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan

bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.

bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor
didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor

dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah 0

dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.

melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-

format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah 0

monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

monitoring.

memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.

melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah 0

evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

evaluasi kinerja.
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.

melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap

UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk

perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan.
Jumlah 0

memberikan arahan kepada pelaksana untuk
pelaksanaan kegiatan.

melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.

bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,

didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Pelaksana.

Pelaksana memahami aturan tersebut.
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI

SK/Kebijakan
persyaratan kompetensi
Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
SK penetapan
(lihat 2.3.2)
Hasil analisis
kompetensi para
penanggung
jawab/koordinator
program UKM (lihat
2.3.4. EP 1)
Rencana peningkatan
kompetensi (lihat 2.3.4
EP 2)
SK kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
kewajiban mengikuti
program orientasi.
Kerangka acuan program
orientasi yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
Kerangka Acuan Bukti pelaksanaan
Kegiatan orientasi orientasi (laporan
penanggung jawab dan pelaksanaan orientasi).
pelaksana yang baru (lihat 2.3.5)
ditugaskan
Hasil evaluasi dan

pelaksanaan orientasi.
(lihat 2.3.5)
Ketetapan tentang
Tujuan, sasaran, tata nilai
UKM Puskesmas yang
dituangkan dalam
kerangka acuan program
kegiatan UKM atau
dapat juga ditetapkan
dalam SK (lihat 2.3.6 EP
1)
Bukti pelaksanaan
komunikasi tujuan,
sasaran dan tata nilai
kepada pelaksana,
sasaran, lintas program,
dan lintas sektor. (lihat
1.2.2 EP 1)
Hasil evaluasi dan
sosialisasi tujuan,
sasaran, dan tata nilai.
(lihat 1.2.2 EP 2)
SKOR Maksimal
Bukti pelaksanaan
pembinaan
Bukti pembinaan yang

berisi: penjelasan
tentang tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan,
dan tehnis pelaksanaan
kegiatan
Bukti pelaksanaan
pembinaan dan jadwal
pelaksanaan pembinaan.
Rencna/tahapan
pelaksanaan, jadwal
kegiatan UKM, dan
bukti sosialisasi.
Bukti pelaksanaan
koordinasi lintas
program dan lintas
sektor.
Bukti adanya
kesepakatan peran lintas
program dan lintas
sektor yang dibahas
pada lokmin lintas
program dan lokmin
lintas sektor (lihat juga
di 2.3.10)
Bukti hasil evaluasi dan

tindak lanjut
pelaksanaan komunikasi
dan koordinasi lintas
program dan lintas
sektor.
Hasil identifikasi risiko

terhadap lingkungan dan
masyarakat akibat
pelaksanaan kegiatan
UKM.
Hasil analisis risiko
Rencana pencegahan
dan minimalisasi risiko.
Rencana upaya
pencegahan risiko dan
minimalisasis risiko
dengan bukti
pelaksanaan.
Hasil evaluasi terhadap

upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko
Bukti pelaporan dan
tindak lanjut.
SK Kepala Puskesmas

tentang kewajiban
Puskesmas dan
pelaksana untuk
memfasilitasi peran serta
masyarakat.
Rencana, kerangka
acuan, SOP
pemberdayaan
masyarakat. (lihat juga
2.3.8)
Dokumentasi
pelaksanaan SMD, dan
hasil SMD. Bukti
keterlibatan masyarakat
dalam SMD, kegiatan
perencanaan,
pelaksanaan, monitoring
dan evaluasi
UKM (lihat bukti-bukti
pelaksanaan SMD,
MMD, bukti keikut
sertaanya tokoh
masyarakat/kader dalam
lokmin perencanaan,
dalam monitoring dan
evaluasi kegiatan UKM)
SK Komunikasi dengan Bukti pelaksanaan
masyarakat dan sasaran komunikasi dengan
UKM Puskesmas. (lihat masyarakat
1.1.1 EP 3)
Bukti-bukti adanya
kegiatan UKM
Puskesmas yang
bersumber dari swadaya
masyarakat/swasta.
SKOR Maksimal
RUK Puskesmas dengan
kejelasan kegiatan tiap
UKM.
RPK Puskesmas,
dengan kejelasan
kegiatan tiap UKM.
RUK dan RPK, check
sumber pembiayaan
untuk tiap kegiatan
Kerangka acuan kegiatan

tiap program UKM.
Jadwal kegiatan tiap

program UKM.
Hasil kajian kebutuhan
masyarakat.(lihat 4.1.1
dan 4.1.2)
Hasil kajian kebutuhan
dan harapan sasaran.
Hasil analisis kajian
kebutuhan dan harapan
masayarakat dan sasaran
Bukti lokakarya mini

penyusunan RPK yang
salah satu agendanya
adalah pembahasan
hasil kajian kebutuhan
masyarakat sebagai
dasar penyusunan RPK
Jadwal pelaksanaan
kegiatan apakah sesuai
dengan usulan
masyarakat/sasaran.
(lihat 4.2.1)
Bukti pelaksanaan
monitoring kegiatan
UKM
Kebijakan, panduan, Bukti pelaksanaan
SOP monitoring (lihat monitoring.
1.1.5 EP 1)
Bukti pembahasan,
rekomendasi hasil
monitoring
Bukti pelaksanaan
lokakarya mini bulanan
dan lintas sektor untuk
melakukan penyesuaian
rencana kegiatan
berdasar hasil
monitoring dan jika ada
perubahan yang perlu
dilakukan
Kebijakan, SOP Bukti perubahan

perubahan rencana rencana kegiatan
kegiatan (1.1.5 EP 4)
Dokumentasi hasil
monitoring.
Dokumentasi proses dan
hasil pembahasan jika
terjadi perubahan
rencana kegiatan (lihat
dokumentasi lokakarya
mini)
Dokumen uraian jabatan

Penanggung jawab. (lihat
2.3.2)
Dokumen uraian jabatan
pelaksana. (lihat 2.3.2)
Kelengkapan isi uraian
jabatan (lihat 2.3.2)
Kelengkpan isi uraian
tugas tiap karyawan
yang berisi pokok dan
tugas integrasi (lihat
2.3.1)
Bukti pelaksanaan
sosialisasi uraian tugas.
Bukti pendistribusian
uraian tugas.
Bukti pelaksanaan
sosialisasi/penyampaian
informasi tentang uraian
tugas pada lintas
program.
Hasil monitoring
terhadap penanggung
jawab/koordinator
UKM dalam
pelaksanaan uraian
tugas mereka (lihat
2.3.9. EP 1)
Hasil monitoring
terhadap para pelaksana
dalam pelaksanaan
uraian tugas mereka
(lihat 2.3.2 EP 3)
Bukti tindak lanjut jika

terjadi penyimpangan
terhadap penanggung
jawab/koordinator
program UKM dalam
pelaksanaan urain tugas
Bukti tindak lanjut jika
terjadi penyimpangan
terhadap para pelaksana
dalam pelaksanaan
uraian tugas
SK Kepala Puskesmas
tentang periode kajian
ulang uraian tugas
Bukti pelaksanaan
kajian ulang thd uraian
tugas dan Hasil tinjauan
ulang.
Bukti revisi uraian
tugas, jika diperlukan
Penetapan uraian tugas

yang sudah direvisi
Hasil identifikasi pihak

terkait, baik lintas
program maupun lintas
sektor dan peran
masing-masing. (lihat
2.3.10)
Uraian peran lintas

program untuk tiap
program Puskesmas.
(lihat 2.3.10)
Uraian peran lintas

sektor untuk tiap
program Puskesmas.
(lihat 2.3.10)
Kerangka acuan program
memuat peran lintas
program dan lintas
sektor.
Bukti pelaksanaan
pertemuan lintas
program dan lintas
sektor.
SK dan SOP Kepala

Puskesmas tentang
mekanisme komunikasi
dan koordinasi program.
(lihat 1.2.5, 2.3.1, dan
2.3.10)
Bukti pelaksanaan
komunikasi lintas
program dan lintas
sektor.
Bukti pelaksanaan
koordinasi.
Hasil evaluasi, rencana

tindak lanjut, dan tindak
lanjut terhadap
pelaksanaan koordinasi
lintas program dan lintas
sektor.
SK dan SOP Kepala
Puskesmas tentang
pengelolaan dan
pelaksanaan masing-
masing UKM
Puskesmas.(lihat 2.3.11)
Panduan Pengendalian
dokumen Kebijakan dan
SOP. (lihat 2.3.11)
SOP Pengendalian
dokumen eksternal.(lihat
2.3.11)
Bukti Penyimpanan dan
pengendalian arsip
perencanaan dan
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
SK Kepala Puskesmas
tentang monitoring
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas. (lihat 1.1.5)
SOP monitoring, Jadwal monitoring dan

bukti pelaksanaan
monitoring (chek bukti
monitoring untuk tiap
program UKM)
Hasil monitoring.
kebijakan dan prosedur
monitoring.
Kebijakan tentang
evaluasi kinerja UKM
(lihat 1.3.1)
SOP evaluasi kinerja.
Bukti, hasil evaluasi

kinerja.(lihat 1.3.1),
perhatikan hasil evaluasi
untuk tiap program
UKM

evaluasi UKM
Puskesmas.
Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan

monitoring pelaksanaan monitoring, cocokan
program kegiatan UKM. dengan panduan/SOP
(LIHAT 1.1.5) monitoring yang
disusun oleh Puskesmas
Hasil dan bukti tindak

lanjut hasil monitoring
tiap program UKM.
Dokumentasi hasil
monitoring dan tindak
lanjut.
Bukti pelaksanaan
pengarahan kepada
pelaksana. (lihat 2.3.7.
EP 1)
Bukti pelaksanaan
monitoring dan evaluasi
kinerja tiap-tiap
program UKM (lihat
1.3.1 dan 1.3.2)
Bukti pelaksanaan
tindak lanjut.
Dokumentasi hasil
kajian dan pelaksanaan
tindak lanjut.
Bukti pelaksanaan
pertemuan penilaian
kinerja.
Bukti hasil penilaian

kinerja: dapat dilihat
pada laporan kinerja,
lokmin evaluasi kinerja
semester, rapat tinjauan
manajeman, lokmin
evaluasi tahunan
Bukti pelaksanaan
pertemuan penilaian
kinerja: lokmin
penilaian kinerja
semester/rapat tinjauan
manajemen/lokmin
evaluasi kinerja tahunan
Bukti tindak lanjut hasil

penilaian kinerja dan
pelaporan ke Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota.
SK hak dan kewajiban

sasaran.
Bukti komunikasi hak

dan kewajiban sasaran.
SK aturan, tata nilai,

budaya dalam
pelaksanaan UKM
Puskesmas (tata nilai
yang ditetapkan di
puskesmas dapat
digunakan untuk semua
program UKM) (lihat
2.3.6, dan 2.4.2)
Sosialisasi aturan
internal dan tata nilai
Bukti penilaian perilaku
karyawan dalam
melaksanakan
aturan/tata nilai (kaitkan
dengan evaluasi
karyawan thd uraian
tugas pada 5.3.2)
Bukti tindak lanjut thd

penilaian perilaku
karyawan dalam
melaksanakan
aturan/tata nilai
gram Puskesmas (KMPP).
OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

Tanyakan pada
penanggung jawab
atau pelaksana yang
baru
ditempatkan/ditunjuk
(jika ada) bagaimana
kegiatan orientasi
yang dia ikuti
Tanyakan pada
kepala puskesmas
bagaimana
pelaksanaan evaluasi
thd kegiatan orientasi
Check saat
wawancara lintas
sektor
Lakukan cross check
pada saat wawancara
lintas sektor apakah
informasi yang
disampaikan oleh
puskesmas dapat
dipahami dengan baik
Tanyakan pada
pelaksana bagaimana
pembinaan dilakukan
oleh penanggun
jawab
Tanyakan pada
pelaksana pembinaan
meliputi apa saja
Tanyakan kapan
waktu pelaksanaan
pembinaan dilakukan
Lakukan cross chek
pada penangung
jawab program
bagaimana
pelaksanaan
koordinasi lintas
program. Tanyakan
pada saat wawancara
lintas sektor
bagaimana
pelaksanaan
koordinasi
Tanyakan pada saat
wawancara lintas
sektor/tokoh
masyarakat/kader
bagaimana
keterlibatan
masyarakat dalam
kegiatan SMD dan
kegiatan UKM
#DIV/0!
Tanyakan pada saat
wawancara pimpinan
bagaimana
melakukan kajian
kebutuhan
masyarakat
Tanyakan pada
penanggung
jawab/koordinator
UKM Bagaimana
proses penyusunan
jadual pelaksanaan
kegiatan UKM,
bagaimana
mangakomodasi
usulan dari
masyarakat
Tanyakan pada para

penanggung jawab
bagaiman melakukan
monitoring
UKM
Bagaimana proses
jika perlu dilakukan
perubahan rencana
kegiatan
Check pemahaman
tugas, pada karyawan
yang disampling oleh
surveior
Tanyakan bagaimana
proses kajian ulang
uraian tugas
Tanyakan bagaimana
proses koordinasi dan
komunikasi dilakukan
baik pada
penanggung jawab
maupun pada saat
wawancara lintas
sektor
sda
Penanggung jawab
UKM memahami
kebijakan dan
prosedur monitoring.
Tanyakan pada para
penanggung jawab
bagaimana
pelaksanaan
monitoring
Penanggung jawab
UKM memahami
kebijakan dan
prosedur evaluasi
kinerja.
Tanyakan pada para

penanggung jawab
bagaimana
pelaksanaan evaluasi
kinerja dilakukan
Tanyakan pada
kepala puskesmas,
penanggung
jawab/koordinator
program UKM
bagaimana proses
monitoring
UKM
Tanyakan pada
pelaksana bagaimana
pengarahan oleh
penanggung jawab
dilakukan
Check pemahaman
hak dan kewajiban
kepada sasaran
program UKM
Check pemahaman
Penanggung jawab
dan Pelaksana
tentang aturan, tata
nilai dan budaya.
Selama survei lakukan Bagaimana penilaian
juga observasi kinerja tiap-tiap
bagaimana aturan tata karyawan dalam
nilai diterapkan melaksankan
aturan/tata nilai
dalam pelaksanaan
tugas
0.00%
REKOMENDASI
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 6.1.1. SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung bukti pertemuan peran dalam
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk penggalangan peningkatan mutu
komitmen, bukti dan kinerja UKM
meningkatkan kinerja pengelolaan dan pernyataan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara komitemen, bukti
berkesinambungan. keterlibatan dalam
kegiatan peningkatan
mutu dan kinerja
UKM (lihat 3.1.1. EP
5)
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK kebijakan

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan peningkatan kinerja
UKM (lihat 1.3.1. &
pelaksanaan UKM Puskesmas. 4.3.1)
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam SK penetapan tata

pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. nilai (lihat 2.3.6, 5.1.3
EP 1)
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pemahaman tentang simulasi penerapan

Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan program perbaikan tata nilai dalam
mutu dan kinerja dan penyelenggaraan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan pemahaman UKM
UKM Puskesmas. terhadap tata nilai
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana program

rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian mutu dan kinerja
yang memuat
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas. rencana program
peningkatan mutu
dan kinerja UKM
(lihat 3.1.2. EP 1)
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti-bukti Wawancara pada

memberikan peluang inovasi kepada pelaksana, pelaksanaan PDCA kepala puskesmas
dan hasil-hasil bagaimana cara
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk kegiatan inovatif memberikan peluang
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan yang dilakukan (lihat inovasi. Wawancara
UKM Puskesmas. juga 4.1.3) kepada karyawan dan
lintas sektor tentang
ide-ide perbaikan
yang diusulkan,
tanggapan dan tindak
lanjutnya
Jumlah 0
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama bukti pelaksanaan
pelaksana melakukan pertemuan membahas pertemuan
pembahasan capaian
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan. kinerja dan tindak
lanjutnya
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan Kebijakan evaluasi bukti pelaksanaan Tanyakan acuan yang
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk kinerja, Panduan penilaian kinerja digunakan dalam
evaluasi kinerja, SOP menyusun indikator
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada evaluasi kinerja, SK penilaian kinerja
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan indikator kinerja UKM
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. (lihat 1.3.1 dan 4.3.1)
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan bukti-bukti

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk keterlibatan dalam
peningkatan kinerja
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan. (PDCA)
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama bukti adanya

dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan pertemuan
penyusunan rencana
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian perbaikan kinerja dan
kinerja. tindak lanjutnya
berdasar hasil analisis
kinerja
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama bukti kegiatan PDCA

dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja yang dilakukan oleh
masing-masing
secara berkesinambungan. program UKM
Jumlah 0 Err:520

EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor bukti pelaksanaan
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi lokmin lintas program
dan lintas sektor
kinerja. (lihat 5.1.4)
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait notulen rapat Cross check pada saat
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan lokakarya mini, wawancara lintas
perhatikan usulan- sektor maupun
kinerja. usulan yang wawancara pimpinan
disampaikan dalam
rapat lintas sektor
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait bukti-bukti sda

berperan aktif dalam penyusunan rencana keteribatan lintas
program dan lintas
perbaikan kinerja. sektor dalam
lokakarya mini
monitoring dan
penilaian kinerja dan
tindak lanjutnya (lihat
1.1.1 EP 5)
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait bukti bukti sda
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan keterlibatan lintas
program dan lintas
kinerja. sektor dalam
kegiatan perbaikan
kinerja UKM
Jumlah 0
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan bukti pelaksanaan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya survei, dan bukti
masukan dari LSM
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk maupun sasaran
perbaikan kinerja. program
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh bukti pelaksanaan

masyarakat, lembaga swadaya masyarakat pertemuan dengan
tokoh masyarakat>
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan LSM, dan sasaran
perbaikan kinerja. untuk memberikan
masukan perbaikan
kinerja UKM
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga bukti kehadiran dan

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam keterlibatan tokoh
masyarakat, LSM,
perencanaan perbaikan kinerja. dan wakil dari
sasaran dalam
perencanaan
perbaikan kinerja
UKM
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga bukti keterlibatan

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam tokoh masyarakat,
LSM, dan sasaran
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja. dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja
UKM
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan Kebijakan, dan SOP
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan dokumentasi
kegiatan perbaikan
kinerja. kinerja (lihat 2.3.11
dan 5.5.1)
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan bukti-bukti

sesuai prosedur yang ditetapkan. dokumentasi
perbaikan kinerja
(PDCA)
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan bukti sosialisasi apakah kegiatan

kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor perbaikan kinerja perbaikan kinerja
kepada pelaksana, disosialisasikan
terkait. lintas program, dan kepada pelaksana,
lintas sektor lintas program dan
lintas sektor
Jumlah 0
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan rencana kajibanding
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun (lihat 3.1.7)
rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan instrumen
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan kajibanding
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama bukti pelaksanaan
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji kajibanding
banding.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama bukti analisis hasil
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang kajibanding
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama tindak lanjut
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. kajibanding
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas bukti pelaksanaan
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding. evaluasi kajibanding
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas bukti pelaksanaan

melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja evaluasi terhadap
tindak lanjut
setelah dilakukan kaji banding. pebrikan kinerja yang
dilakukan
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
SK Kepala Puskesmas tentang

Kebijakan Pelayanan Klinis (mulai
dari pendaftaran sampai dengan
pemulangan dan rujukan), Panduan
pendaftaran, SOP pendaftaran
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. Bagan alur pendaftaran Bagan alur pendaftaran
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur Bukti pelaksanaan sosialisasi, pemahaman petugas ttg
tersebut. bukti pelaksanaan monitoring prosedur pendaftaran
kepatuhan thd prosedur
pendaftaran
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur Papan alur pasien, brosur, pemahaman pasien ttg
yang ditetapkan. leaflet, poster, dsb prosedur pendaftaran
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan Panduan/prosedur survey Hasil-hasil survey

puas terhadap proses pendaftaran. pelanggan
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak

puas
Bukti pelaksanaan pertemuan
pembahasan hasil survey dan
complain pelanggan. Bukti
pelaksanaan tindak lanjut
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat SOP pendaftaran, SOP identifikasi Proses pendaftaran Bagaimana proses pendaftaran simulasi proses pendaftaran,
pendaftaran. pasien perhatikan proses identifikasi
pasien, dan proses
pengambilan rekam medis agar
tidak terjadi kesalahan
identitas
Jumlah 0
1. Tersedia media informasi tentang pendaftaran Media informasi di tempat

EP 1 di tempat pendaftaran pendaftaran
wawancara pada pasien:

2. Semua pihak yang membutuhkan informasi Hasil evaluasi terhadap
apakah pasien mendapatkan
EP 2 pendaftaran memperoleh informasi sesuai penyampaian informasi di
informasi sesuai yang mereka
dengan yang dibutuhkan tempat pendaftaran
butuhkan
Brosur, leaflet, poster,

ketersediaan informasi tentang
3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis sarana pelayanan, antara lain wawancara pada pasien:
SPO penyampaian informasi pada tarif, jenis pelayanan, rujukan, apakah mudah mendapat
EP 3 pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur
pasien/masyarakat (lihat 1.1.1) ketersediaan tempat tidur informasi seperti yang diminta
untuk Puskesmas perawatan/rawat inap dan
untuk Puskesmas pada EP 3
informasi lain yang dibutuhkan
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang dibutuhkan
Logbook (catatan) tanggapan

petugas ketika diminta
4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang
informasi oleh pelanggan. Hasil
EP 4 dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
evaluasi terhadap tanggapan
petugas
petugas atas permintaan
informasi
Ketersediaan informasi tentang

5. Tersedia informasi tentang kerjasama dengan
EP 5 fasilitas rujukan, MOU dengan
fasilitas rujukan lain
tempat rujukan
Ketersediaan informasi tentang

6. Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama
EP 6 bentuk kerjasama dengan
dengan fasilitas rujukan lain fasilitas rujukan lain
Jumlah 0

1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran Ketersediaan media informasi
EP 1
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh ttg hak dan kewajiban pasien
pasien dan/keluarga
proses pelayanan rawat

2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga Bukti sosialisasi hak dan simulasi petugas ttg pelayanan
jalan/rawat inap yang Pemahaman petugas ttg hak
EP 2 diperhatikan oleh petugas selama proses kewajiban pasien/pelanggan memperhatikan hak dan dan kewajiban pasien yang memperhatikan hak dan
pendaftaran pada petugas kewajiban pasien
kewajiban pasien
3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan bukti-bukti pelaksanaan

EP 3 petugas memahami hak dan kewajiban masing- penyampaian informasi ttg hak
masing dan kewajiban pasien
pemenuhan persyaratan
4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang kompetensi petugas pemahaman petugas
simulasi petugas pendaftaran
EP 4 terlatih dengan memperhatikan hak-hak pasien/ pendaftaran, bukti pendaftaran ttg hak dan
dalam pelayanan
keluarga pasien pelatihan/sosialisasi ttg hak kewajiban pasien
dan kewajiban pasien
Persyaratan kompetensi petugas,

pola ketenagaan, dan kesesuaian
5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
EP 5 terhadap persyaratan kompetensi
ruang pendaftaran
dan pola ketenagaan, pelatihan
yang diikuti
observasi proses pendaftaran:

6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
keramahan, sikap tanggap, dan
EP 6 ramah, dan responsif terhadap kebutuhan efisiensi dalam proses
pelanggan
pendaftaran
7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di

ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait Kebijakan, panduan, SOP koordinasi
EP 7 bukti pelaksanaan koordinasi proses pelaksanaan koordinasi
agar pasien/ keluarga pasien memperoleh dalam pelayanan klinis
pelayanan
Bukti sosialisasi hak dan
8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan kewajiban pasien baik kepada Proses pemberian pelayanan
EP 8 kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam pasien (misal brosur, leaflet, yang memperhatikan hak dan
proses pemberian pelayanan di Puskesmas poster) maupun karyawan kewajiban pasien
(misal melalui rapat)
Jumlah 0
Bukti sosialisasi SOP alur

1. Tersedia tahapan SOP dan prosedur pelayanan pelayanan. Hasil evaluasi pemahaman petugas ttg
EP 1 SOP alur pelayanan pasien
klinis yang dipahami oleh petugas pemahaman petugas tentang prosedur pelayanan klinis
alur pelayanan
2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh Bukti penyampaian informasi wawanara pasien ttg
EP 2 informasi dan paham terhadap tahapan dan ttg tahapan pelayanan klinis pemahaman thd
prosedur pelayanan klinis kepada pasien tahapan/prosedur pelayanan
Brosur, papan pengumuman

3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas
EP 3 tentang jenis dan jadwal
berserta jadwal pelayanan
pelayanan
4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan Perjanjian kerja sama dengan Bukti-bukti pelaksanaan
lain untuk menjamin kelangsungan pelayanan sarana kesehatan untuk rujukan rujukan.pelayanan klinis
EP 4
klinis (rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan klinis, rujukan diganostik, dan dengan fasiltas pelayanan
rujuakn konsultatif) rujukan konsultatif, kesehatan yang bekerjasama
Jumlah 0
KRITERIA 7.1.5.
SKOR
1. Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi Bukti pelaksanaan pertemuan

hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan dan hasil identifikasi hambatan
EP 1
penghalang yang paling sering terjadi pada bahasa, budaya, bahasa,
masyarakat yang dilayani kebiasaan dan penghalang lain.
Bukti upaya tindak lanjut untuk
mengatasi jika ada pasien
2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau dengan hambatan bahasa,
EP 2 membatasi hambatan pada waktu pasien
budaya, kebiasaan, dan
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
penghalang lain dalam
pelayanan.
Bukti adanya pelaksanaan

tindak lanjut untuk mengatasi
jika ada pasien dengan
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang lain
dalam pelayanan.
Jumlah 0
KRITERIA 7.2.1.
SKOR
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang SOP pengkajian awal klinis
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis, (screening)
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang Persyaratan kompetensi, pola Bukti hasil kesesuaian tenaga
kompeten untuk melakukan kajian ketenagaan, dan kondisi yang ada dengan persyaratan
ketenagaan yang memberikan kompetensi
pelayanan klinis
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada SOP pelayanan medis, SOP asuhan observasi proses pelayanan wawancara pada petugas:
standar profesi dan standar asuhan keperawatan, dan asuhan profesi klinis, telaah rekam medis acuan dalam memberikan
kesehatan yang lain tertutup maupun terbuka pelayanan/asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak Dalam kebijakan pelayanan klinis telaah rekam medis tertutup
terjadi pengulangan yang tidak perlu agar tercantum keharusan praktisi maupun terbuka: dilihat
klinis untuk tidak melakukan pencatatan yang tertib thd
pengulangan yang tidak perlu baik pemeriksaan penunjang
dalam pemeriksaan penunjang dtindakan dan pengobatan
maupun pemberian terapi. SOP yang diberikan
pengkajian mencerminkan
pencegahan pengulangan yang
tidak perlu
Jumlah 0
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang Kebijakan yang menetapkan Bukti pelaksanaan pertemuan
dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat informasi yang harus ada pada dan kesepakatan isi rekam
dalam rekam medis rekam medis medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang SOP kajian awal yang memuat telaah rekam medis tertutup
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian informasi apa saja yang harus maupun terbuka:Isi rekam
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan diperoleh selama proses pengkajian medis meliputi informasi untuk
kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian
profesi kesehatan lain
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas Kebijakan, panduan, SOP Koordinasi dan komunikasi pengamatan proses koordinasi proses koordinasi antar
kesehatan yang lain untuk menjamin perolehan koordinasi dan komunikasi tentang dalam pelayanan tercatat dalam pemberian pelayanan, petugas pemberi pelayanan
dan pemanfaatan informasi tersebut secara tepat informasi kajian kepada dalam rekam medis telaah rekam medis tertutup klinis dan dengan petugas
waktu petugas/unit terkait dan telaah rekam medis kesahatan yang lain
terbuka
Jumlah 0
KRITERIA 7.2.3.
SKOR
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas Pedoman/SOP Triase proses pelaksanaan triase di pemahaman thd proses triasi simulasi pelaksanaan triase
melaksanakan proses triase untuk ruang gawat darurat/ruang
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan pelayanan
emergensi.
z 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria Bukti pelaksanaan pelatihan

ini. dan bukti sertifikat kompetensi
petugas yang melayanai di
gawat darurat
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi proses pelaksanaan triase pemahaman bagaimana simulasi pelaksanaan triase
kebutuhan. memprioritaskan pasien
berdasar urgensi
32 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil Bukti resume medis pasien proses rujukan pasien,
terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas yang dirujuk yang bagaimana proses rujukan jika
sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai SOP rujukan pasien emergensi menunjukkan kondisi stabil pasien dalam kondisi tidak
kemampuan lebih tinggi (yang memuat proses stabilisasi, pada saat dirujuk (telaah stabil
dan memastikan kesiapan tempat rekam medis)
rujukan untuk menerima rujukan)
Jumlah 0
KRITERIA 7.3.1.
SKOR
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang bukti kelengkapan STR, SIP, SIK
profesional dan kompeten petugas pemberi asuhan
pelayanan klinis
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang Dalam SK Ka Puskesmas tentang Bukti rekam medis pada kasus wawancara pada petugas
profesional untuk melakukan kajian jika kebijakan SOP penangan kasus yang yang ditangani antar profesi bagaimana penanganan pasien
diperlukan penanganan secara tim membutuhkan penanganan secara yang memerlukan pendekatan
tim antar profesi bila dibutuhkan tim, misalnya kasus tb baru,
(termasuk pelaksanaan perawatan kasus DHF, dsb
kesehatan masyarakat/home care)
pelayanan klinis memuat :”jika
diperlukan pananganan secara tim
wajib dibentuk tim kesehatan antar
profesi”
3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian

EP 3 wewenang secara tertulis (apabila petugas tidak SOP pendelegasian wewenang klinis
sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah Persyaratan pelatihan yang harus Bukti mengikuti
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila tidak diikuti oleh petugas, jika tidak pelatihan:sertifikat, kerangka
tersedia tenaga kesehatan profesional yang tersedia tenaga kesehatan acuan pelatihan
memenuhi persyaratan profesional yang memenuhi syarat
Jumlah 0
KRITERIA 7.3.2.
SKOR
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan Daftar inventaris peralatan
yang memadai untuk melakukan pengkajian awal klinis di Dokumen eksternal:
pasien secara paripurna Standar peralatan klinis di
Puskesmas Puskesmas, Bukti
evaluasi kelengkapan peralatan
SOP pemeliharaan peralatan, SOP

Jadual pemeliharaan, jadual
2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di sterilisasi peralatan yang perlu
EP 2 kalibrasi Bukti pelaksanaan
tempat pelayanan disterilisasi, jadwal pemeliharaan
pemeliharaan alat dan kalibrasi
alat
SOP pemeliharaan sarana (gedung),
jadwal pelaksanaan, SOP sterilisasi
Bukti pelaksanaan
peralatan yang perlu disterilkan. pemeliharaan sarana, dan
Kebijakan pemeliharaan sarana dan
3. Peralatan dan sarana pelayanan yang peralatan.Bukti pengecekan
peralatan, dan kebijakan menjamin
EP 3 digunakan menjamin keamanan pasien dan peralatan yang telah
keamanan peralatan yang
petugas disterilisasi.ukti monitoring
digunakan termasuk tidak boleh
penggunaan peralatan
menggunakan ulang (reuse) disposable
peralatan yang disposable.
Jumlah 0
KRITERIA 7.4.1.
SKOR
Kebijakan pelayanan klinis

memuat Kebijakan penyusunan
1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
rencana layanan. SOP penyusunan
untuk menyusun rencana layanan medis dan
EP 1 rencana layanan terpadu jika diperlukan rencana layanan medis. SOP
penyusunan rencana layanan
penanganan secara tim.
terpadu jika diperlukan penanganan
secara tim.
Bukti Sosialisasi tentang

2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan
kebijakan pelayanan klinis, dan pemahaman petugas tentang
klinis mengetahui kebijakan dan prosedur
EP 2 prosedur penyusunan rencana kbeijakan dan prosedur
tersebut serta menerapkan dalam penyusunan
rencana terapi dan/atau rencana layanan terpadu layanan medis, dan layanan penyusunan rencana asuhan
terpadu
Bukti evaluasi kesesuaian

3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan Kebijakan, panduan, dan SOP audit layanan klinis dengan rencana
EP 3 klinis terapi/rencana asuhan (bukti
pelaksanaan audit klinis)
4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi

Bukti tindak lanjut terhadap
EP 4 ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan
hasil evaluasi/audit klinis
5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan Bukti evaluasi terhadap
EP 5
hasil tindak lanjut. pelaksanaan tindak lanjut
Jumlah 0
proses penyusunan rencana

1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
asuhan: keterlibatan pasien
EP 1 melibatkan pasien dalam menyusun rencana dalam penyusunan rencana
layanan
asuhan
2. Rencana layanan disusun untuk setiap pasien kelengkapan SOAP pada telaah
EP 2 Bukti SOAP pada rekam medis
dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai rekam medis
Dalam kebijakan pelayanan klinis

memuat bagaimana proses
penyusunan rencana layanan
3. Penyusunan rencana layanan tersebut dilakukan dengan Bukti kajian kebutuhan
mempertimbangkan kebutuhan biologis, mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, social,
EP 3
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya biologis, psikologis, sosial, spiritual spiritual, dan tata nilai dalam
pasien dan tata nilai budaya pasien. Form rekam medis pasien
kajian kebutuhan biologis,
psikologis, social, spiritual, dan tata
nilai dalam rekam medis pasien
SK Kepala Puskesmas tentang hak

apakah ada pilihan bagi pasien
4. Bila memungkinkan dan tersedia, dan kewajiban pasien yang di
untuk memilih tenaga
EP 4 pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk dalamnya memuat hak untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan memilih tenaga kesehatan jika kesehatan yang memberi
pelayanan
dimungkinkan
Jumlah 0

1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
SOP layanan terpadu, jika perlu bukti pelaksanaan layanan proses pelayanan dengan
EP 1 mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
pelayanan dengan pendekatan tim dengan pendekatan tim pendekatan tim
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
Dokumentasi SOAP dari

bukti SOAP pada telaah rekam
2. Rencana layanan tersebut disusun dengan berbagai disiplin praktisi klinis
EP 2 medis dan tahapan waktu
tahapan waktu yang jelas yang terkait dalam rekam
pelayanan
medis
Dokumentasi pelaksanaan
3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
asuhan sesuai dengan berbagai
EP 3 dengan mempertimbangkan efisiensi
disiplin praktisi klinis yang
pemanfaatan sumber daya manusia
terkait dalam rekam medis
4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien

Bukti identifikasi risiko pada
EP 4 dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun Proses kajian awal pada pasien
rencana layanan saat kajian pasien
Bukti catatan risiko

pengobatan dalam rekam
5. Efek samping dan risiko pengobatan Proses edukasi pasien ttg efek
EP 5 diinformasikan medis. Bukti edukasi pasien ttg samping dan risiko pengobatan
efek samping dan risiko
pengobatan
6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan Dokumentasi SOAP pada

EP 6 dalam rekam medis rekam medis
7. Rencana layanan yang disusun juga memuat Bukti catatan pendidikan

EP 7
pendidikan/penyuluhan pasien. pasien pada rekam medis
Jumlah 0
1. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi Wawancara pada

Bukti pelaksanaan informed Proses pelaksanaan informed
EP 1 mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu pasien/praktisi klinis ttg
consent consent
yang berisiko yang akan dilakukan pelaksanaan informed consent
Daftar tindakan yang memerlukan

2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
EP 2 informed consent, dan formulir
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
informed consent
3. Tersedia prosedur untuk memperoleh Kebijakan, panduan dan SOP
EP 3
persetujuan tersebut informed consent
4. Pelaksanaan informed consent Bukti dokumentasi informed
EP 4
didokumentasikan. consent
Bukti evaluasi dan tindak lanjut

5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap thd pelaksanaan informed
EP 5
pelaksanaan informed consent. consent (audit thd pelaksanaan
informed consent)
Jumlah 0
Wawancara pada praktisi klinis

2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan Lakukan observasi proses ttg bagaimana proses rujukan
Bukti rujukan pasien (cocokan rujukan, jika pada saat survei dilakukan, kriteria rujukan, dan
EP 2 kebutuhan pasien untuk menjamin kelangsungan
dengan kriteria rujukan ada pasien yang dirujuk ke bagaimana memastikan pasien
layanan
faskes yang lain akan diterima di tempat
rujukan
3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ SOP persiapan pasien/keluarga

EP 3
keluarga pasien untuk dirujuk untuk rujukan
4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas

Bukti pelaksanaan komunikasi
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
EP 4 dengan faskes yang menjadi
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
tujuan rujukan
menerima rujukan.
Jumlah 0

Lakukan observasi proses
1. Informasi tentang rujukan disampaikan dengan rujukan, jika pada saat survei Mintalah praktisi klinis untuk
ada pasien yang dirujuk ke
EP 1 cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga mensimulasikan proses rujukan
faskes yang lain, perhatikan
pasien (berikan skenario kasus)
cata penyampaian kepada
pasien/keluarga
2. Informasi tersebut mencakup alasan rujukan, Bukti catatan rujukan dalam

EP 2 sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus rekam medis apakah meliputi sda, perhatikan isi informasi sda (perhatikan isi informasi)
dilakukan yang diminta pada EP 1
3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas

Bukti perjanjian kerjasama
EP 3 kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan dengan fasilitas rujukan
Jumlah 0
1. Informasi klinis pasien atau resume klinis

Bukti resume klinis pada pasien
EP 1 pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan
rujukan bersama pasien.
sda, periksa isi resume klinis

EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
apakah memuat kondisi pasien

3. Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-
EP 3 apakah memuat prosedur dan
tindakan lain yang telah dilakukan
tindakan yang telah dilakukan

Perhatikan pada kebijakan/panduan
4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan apakah memuat kebutuhan
EP 4 rujukan apakah mengatur isi
pelayanan lebih lanjut pasien akan pelayanan lebih
resume klinis
lanjut
Jumlah 0

Perhatikan dalam
kebijakan/panduan rujukan apakah Bukti dalam rekam medis
1. Selama proses rujukan secara langsung semua Bagaimana proses rujukan
EP 1 ada ketentuan untuk melakukan kegiatan monitoring pasien
pasien selalu dimonitor oleh staf yang kompeten. pada pasien kritis
monitoring kondisi pasien pada pada rujukan langsung
pasien yang dirujuk
Siapa petugas yang

Perhatikan dalam
mendampingi, adakah kriteria
kebijakan/panduan rujukan apakah Bukti bahwa monitoring
2. Kompetensi staf yang melakukan monitor tertentu untuk petugas yang
EP 2 ada persyaratan kompetensi untuk dilakukan oleh staf yang
sesuai dengan kondisi pasien. boleh mendampingi, dan apa
petugas klinis yang mendampingi kompeten yang dilakukan petugas selama
selama proses rujukan
mendampingi
Jumlah 0

1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan Panduan Praktik Klinis dan SOP-SOP
EP 1
klinis klinis
2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan Acuan yang digunakan untuk
EP 2 mengacu pada pedoman dan prosedur yang menyusun PPK maupun SOP
berlaku klinis
Tanyakan acuan yang

digunakan dalam proses
3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman Bukti pelaksanaan
EP 3 pelayanan baik pada dokter,
dan prosedur yang berlaku audit/compliance thd SOP
bidan, perawat, dan praktisi
klinis yang lain
Bukti kelengkapan SOAP pada

rekam medis, cocokan
4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana Observasi pada saat pelayanan
EP 4 kesesuaian dengan kondisi
layanan pasien
pasien (pada saat telaah rekam
medis tertutup/terbuka)
5. Layanan yang diberikan kepada pasien Bukti dokumentasi SOAP pada

EP 5
didokumentasikan rekam medis
Catatan dalam rekam medis
6. Perubahan rencana layanan dilakukan tentang perkembangan pasien,
EP 6 berdasarkan perkembangan pasien. perubahanrencana layanan,
dan pelaksanaan layanan

tentang perkembangan pasien,
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis perubahanrencana layanan,
dan pelaksanaan layanan
8. Jika diperlukan tindakan medis,

pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai Bukti pelaksanaan informed
EP 8 consent
tindakan yang akan dilakukan yang dituangkan
dalam informed consent.
Jumlah 0
Daftar kasus-kasus gawat

darurat/berisiko tinggi yang
biasa ditangani. Bukti
1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko pelaksanaan pertemuan untuk
EP 1 tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
mengidentifikasi kasus-kasus
gawat darurat dan berisiko
tinggi
Kebijakan pelayanan klinis memuat

2. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan kebijakan tentang penanganan
EP 2
pasien gawat darurat (emergensi) pasien gawat darurat,SOP
penanganan pasien gawat darurat
Kebijakan pelayanan klinis memuat
3. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan kebijakan tentang penanganan
EP 3
pasien berisiko tinggi pasien berisiko tinggi.SOP
penanganan pasien berisiko tinggi
Bukti PKS dengan sarana

4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan
kesehatan lain, jika tidak
EP 4 yang lain, apabila tidak tersedia pelayanan gawat
tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam
darurat 24 jam
5. Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan

Kebijakan, panduan, dan SOP
universal) terhadap terjadinya infeksi yang
kewaspadaan universal thd infeksi
EP 5 mungkin diperoleh akibat pelayanan yang
dan penanganan pasien berisiko
diberikan baik bagi petugas maupun pasien tinggi
dalam penanganan pasien berisiko tinggi.
Jumlah 0
1. Penanganan, penggunaan dan pemberian

EP 1 obat/cairan intravena diarahkan oleh kebijakan
pemberian obat/cairan intravena
dan prosedur yang baku
Amati Proses pemberian Tanyakan bagaimana proses

2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
EP 2 obat/cairan intravena (jika ada pemberian obat/cairan
kasus) intravena
Jumlah 0
SK ttg indikator untuk monitoring

1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan dan evaluasi pelayanan klinis (dapat
EP 1 menilai pelaksanaan layanan klinis. disatukan dengan SK indikator
kinerja, lihat 1.3.1)
Bukti pelaksanaan monitoring

2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan Tanyakan bagaimana proses
dan evaluasi terhadap layanan
EP 2 klinis dilakukan secara kuantitatif maupun monitoring dan evaluasi
klinis dengan menggunakan
kualitatif layanan klinis
indikator yang ditetapkan
3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk Bukti data hasil pengumpulan

EP 3 mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
indikator
pelaksanaan layanan klinis
4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang Bukti analisis thd indikator
EP 4
dikumpulkan yang dikumpulkan
Bukti tindak lanjut terhadap

5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis hasil analisis hasil
EP 5
tersebut untuk perbaikan layanan klinis monitoring/evaluasi pelayanan
klinis
Jumlah 0
1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan. panduan dan SOP

mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga pasien identifikasi keluhan pasien dan
EP 1 sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien selama penanganan keluhan (lihat 1.2.6. EP
pelaksanaan asuhan 1)
Kebijakan, panduan, dan SOP untuk

2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
EP 2 menindaklanjuti keluhan tersebut analisis dan tindak lanjut terhadap
keluhan (lihat 1.2.6. EP 2)
Bukti tindak lanjut terhadap kelihan

EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti (lihat 1.2.6. EP 3)
4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan Bukti dikumentasi dan tindak lanjut
EP 4 tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien. thd keluhan pelanggan
Jumlah 0
kebijakan pelayanan
klinis/pedoman pelayanan kinis
memuat kewajiban untuk
menghindari pengulangan yang
tidak perlu, antara lain dengan cara:
penulisan lengkap dalam rekam
medis: semua pemeriksaan
penunjang diagnostik tindakan dan
Tanyakan bagaimana
1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk pengobatan yang diberikan pada
proses/upaya untuk mencegah
EP 1 menghindari pengulangan yang tidak perlu dalam pasien dan kewajban perawat dan
terjadinya pengulangan yang
pelaksanaan layanan petugas kesehatan lain untuk
tidak perlu
mengingatkan pada dokter jika
terjadi pengulangan yang tidak
perlu. Dalam SOP layanan klinis
memuat jika terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang diagnostik,
tindakan, atau pemberian obat,
petugas kesehatan wajib
memberitahu kepada dokter yang
bersangkutan.

pelayanan klinis, pedoman
pelayanan klinis juga memuat
kewajiban untuk menjamin
Tanyakan bagaimana
kesinambungan dalam
2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk pelayanan.SOP-SOP layanan klinis proses/upaya untuk menjamin
EP 2 menjamin kesinambungan pelayanan kesinambungan pelayanan
yang berisi alur pelayanan klinis,
pada pasien
pemeriksaan penunjang,
pengobatan/tindakan dan rujukan
yang menjamin kesinambungan
layanan
Kelengkapan
pendokumentasian rekam
Tanyakan bagaimana integrasi
3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang medis baik tindakan,
pelayanan klinis dan penunjang
EP 3 dibutuhkan dipadukan dengan baik, sehingga pengobatan maupun
untuk mencegah terjadinya
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu. pemeriksaan penunjang
pengulangan yang tidak perlu
sebagai upaya untuk mencegah
pengulangan yang tidak perlu
Jumlah 0
Form penyampaian informasi

jika menolak atau tidak
Simulasi ttg apa yang dilakukan
1. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan melanjutkan pengobatan dan Menanyakan bagaiaman
Kebijakan, panduan, SOP oleh petugas, jika pasien
pasien dan keluarganya tentang hak mereka form penolakan atau tidak proses jika pasien
EP 1 untuk menolak atau tidak melanjutkan penolakan/tidak melanjutkan melanjutkan pengobatan, dan menolak/tidak melanjutkan menolak/tidak melanjutkan
pengobatan pengobatan (berikan skenario
pengobatan. bukti form yang terisi jika ada pengobatan
kasus)
pasien yang menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan
tanyakan informasi apa saja Simulasi ttg apa yang dilakukan

bukti dokumentasi
2. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan penyampaian informasi jika yang disampaikan petugas oleh petugas, jika pasien
EP 2 pasien dan keluarganya tentang konsekuensi dari pada pasien/keluarga jika menolak/tidak melanjutkan
pasien menolak/tidak
keputusan mereka. menlak atau tidak melanjutkan pengobatan (berikan skenario
pengobatan kasus)
bukti dokumentasi tanyakan informasi apa saja Simulasi ttg apa yang dilakukan
3. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan yang disampaikan petugas oleh petugas, jika pasien
penyampaian informasi jika
EP 3 pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab pada pasien/keluarga jika menolak/tidak melanjutkan
mereka berkaitan dengan keputusan tersebut. menlak atau tidak melanjutkan pengobatan (berikan skenario
pengobatan kasus)
tanyakan informasi apa saja Simulasi ttg apa yang dilakukan

4. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan bukti dokumentasi yang disampaikan petugas oleh petugas, jika pasien
penyampaian informasi jika
EP 4 pasien dan keluarganya tentang tersedianya pada pasien/keluarga jika menolak/tidak melanjutkan
alternatif pelayanan dan pengobatan. menlak atau tidak melanjutkan pengobatan (berikan skenario
pengobatan kasus)
Jumlah 0
1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi Ketersediaan pelayanan sesuai

EP 1
sesuai kebutuhan di Puskesmas dengan kebijakan
2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan bukti pelaksana adalah petugas
EP 2
oleh tenaga kesehatan yang kompeten yang kompeten
Kebijakan dan SOP pemberian

anestesi lokal dan sedasi di
Puskesmas. SK tentang jenis-jenis
3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu
EP 3 sedasi yang dapat dilakukan di
dengan kebijakan dan prosedur yang jelas
Puskesmas.SK tentang persyaratan
tenaga kesehatan yang mempunyai
kewenangan melakukan sedasi
Amati proses pemberian

4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi tanyakan bagaimana
bukti pelaksanaan monitoring anestesi dan monitoring
EP 4 petugas melakukan monitoring status fisiologi pelaksanaan anestesi dan
dalam rekam medis selama pemberian anestesi
pasien monitoringnya
(jika ada kasus)
bukti pencatatan dalam rekam

5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal medis memuat jenis
EP 5
dan sedasi ditulis dalam rekam medis pasien anestesi/sedasi, dan tehnis
anestesi/sedasi yang dilakukan
Jumlah 0
Catatan pada rekam medis

1. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan
pembedahan minor melakukan kajian sebelum yang membuktikan
EP 1 pelaksanaan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan
dilakukan pembedahan
Catatan pada rekam medis
2. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan yang membuktikan adanya
EP 2 pembedahan minor merencanakan asuhan
rencana asuhan tindakan
pembedahan berdasarkan hasil kajian.
bedah
Catatan pada rekam medis Tanyakan pada dokter

3. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan yang membuktikan adanya bagaimana proses asesmen,
pembedahan minor menjelaskan risiko, manfaat, penjelasan oleh dokter ttg rencana pembedahan,
EP 3
komplikasi potensial, dan alternatif kepada risiko, manfaat, komplikasi tindakan pembedahan, dan
pasien/keluarga pasien postensial, dan alternatif penyampaian informasi pada
kepada pasien/keluarga pasien
4. Sebelum melakukan tindakan harus bukti informed consent pada

EP 4 mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga kasus pembedahan (lihat pada
pasien saat telaah rekam medis)
5. Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur

EP 5 SOP pembedahan
yang ditetapkan
6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam Bukti catatan rekam medis

EP 6
rekam medis berisi laporan operasi
7. Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus Bukti catatan rekam medis
EP 7 selama dan segera setelah pembedahan dan berisi monitoring selama dan
dituliskan dalam rekam medis setelah pembedahan
Jumlah 0
Kebijakan/pedoman pelayanan Bukti catatan dalam rekam

1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan klinis memuat kewajiban praktisi medis thd pelaksanaan
EP 1 mencakup aspek penyuluhan kesehatan
klinis untuk melakukan penyuluhan penyuluhan/pendidikan
pasien/keluarga pasien
dan pendidikan pasien. pasien/keluarga
Bukti catatan dalam rekam
2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan medis thd pelaksanaan
mencakup informasi mengenai penyakit, penyuluhan/pendidikan
EP 2
penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di pasien/keluarga yang berisi
Puskesmas dan PHBS. sebagaimana diminta pada EP
1
Tanyakan bagaimana
3. Tersedia metode dan media cek ketersediaan panduan, dan melakukan
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien cek catatan ttg metoda yang lakukan observasi pelaksanaan penyuluhan/pendidikan pada Mintalah simulasi pelaksanaan
pendidikan/penyuluhan pada
EP 3 dan keluarga dengan memperhatikan kondisi digunakan dalam memberikan pasien jika pasien mempunyai edukasi pasien (surveior dapat
pasien, perhatikan metoda dan
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang penyuluhan/pendidikan pada keterbatasan/kendala (bahasa, memberikan skenario kasus)
media yang digunakan
tidak bisa membaca pasien pendengaran, penglihatan,
dsb)
Bukti evaluasi thd efektivitas

penyampaian
4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
informasi/pendidikan/penyulu
penyampaian informasi kepada pasien/keluarga
han pada pasien (cek dalam
EP 4 pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam
rekam medis apakah ada
proses layanan dan memahami konsekuensi
layanan yang diberikan catatan petugas menanyakan
pemahaman thd apa yang
disampaikan)
Jumlah 0
Lakukan observasi proses

penyediaan makanan pada
1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien
EP 1 tersedia secara reguler pasien rawat inap: perhatikan
apakah disediakan secara
reguler
2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,

SOP penyediaan makanan pada bukti catatan pemesanan diit
EP 2 makanan telah dipesan dan dicatat untuk semua
pasien pasien
pasien rawat inap.
bukti catatan asesmen status

3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
EP 3 gizi pasien pada rekam medis
gizi dan kebutuhan pasien
(ADIME)
sda: cek apakah jika disediakan
4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka variasi menu, disesuaikan
EP 4 makanan yang diberikan konsisten dengan dengan kebutuhan dan kondisi
kondisi dan kebutuhan pasien pasien/hasil asesmen status
gizi
Bukti catatan dalam rekam Lakukan wawancara pada

medis ttg edukasi pasien pasien/keluarga dan petugas
5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang terkait dengan pembatasan diit gizi: apakah dan bagaimana
EP 5 pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut (pada kasus-kasus yang edukasi tentang diit diberikan
menyediakan makanan bagi pasien. memerlukan pembatasan diit), pada pasien/keluarga, jika
jika keluarga menyediakan pasien/keluarga membawa
makanan sendiri makanan sendiri
Jumlah 0
KRITERIA 7.9.2 SKOR
proses penyiapan makanan

SOP penyiapan makanan dan
apakah mengurangi risiko
1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku distribusi makanan mencerminkan
EP 1 kontaminasi dan pembusukan,
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan upaya mengurangi risiko terhadap
perhatikan higiene dalam
kontaminsasi dan pembusukan penyiapan makanan
proses penyimpanan makanan

2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
EP 2 apakah mengurangi risiko
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
kontaminasi dan pembusukan
Tanyakan pada pasien dan

3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan Jadual pelaksanaan distribusi petugas gizi, jika ada
EP 3 memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan makanan, catatan pelaksanaan
permintaan khusus atau pasien
khusus kegiatan distribusi makanan
dengan kebtuhan khusu
Jumlah 0
KRITERIA 7.9.3.
SKOR
Bukti Pelaksanaan asuhan gizi
1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
EP 1 pada pasien dengan risiko
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
nutrisi
2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk Bukti Pelaksanaan asuhan gizi

EP 2 merencanakan, memberikan dan memonitor SOP asuhan gizi pada pasien dengan risiko
pemberian asuhan gizi nutrisi

EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor
status gizi pada rekam medis
4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat Bukti catatan dalam rekam
EP 4 medis ttg respons pasien thd
dalam rekam medis
asuhan gizi yang diberikan
Jumlah 0
1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak

EP 1 SOP pemulangan dan tindak lanjut
lanjut pasien
Kebijakan pelayanan klinis juga

2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan memuat siapa yang
EP 2 proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut berhak/bertanggung jawab untuk
memulangkan pasien (DPJP)
3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk Kebijakan pelayanan klinis yang

EP 3 menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut memuat kriteria pemulangan
pasien dan/tindak lanjut pasien
4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik

pada pasien yang dirujuk kembali sesuai dengan SOP tindak lanjut terhadap umpan Bukti pelaksanaan tindak lanjut
EP 4 balik dari sarana kesehatan rujukan
prosedur yang berlaku, dan rekomendasi dari rujukan balik
yang merujuk balik
sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik.
Bukti penyampaian informasi
5. Tersedia prosedur dan alternatif penanganan SOP alternatif penanganan pasien tentang (dan penyediaan)
EP 5 bagi pasien yang memerlukan tindak lanjut yang memerlukan rujukan tetapi alternative pelayanan pada
rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan tidak mungkin dilakukan pasien yang semestinya dirujuk
tatapi tidak mungkin dirujuk
Jumlah 0
1. Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak

Bukti pemberian informasi
lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada
tentang tindak lanjut layanan
EP 1 pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan
pada saat pemulangan atau
atau jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan rujukan
yang lain
Bukti bahwa pasien paham

2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang tentang informasi yang
EP 2 disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga diberikan (dapat berupa paraf
pasien pada form informasi yang
disampaikan)
SOP pemulangan pasien/rujukan

Bukti evaluasi thd pelaksanaan
yang didalamnya memuat
3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur prosedur penyampaian
EP 3 penyampaian informasi tindak
pelaksanaan penyampaian informasi tersebut informasi tindak lanjut pada
lanjut pada saat pemulangan atau saat pemulangan/rujukan
rujukan
Jumlah 0
1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan Kebijakan/panduan/SOP rujukan

Bukti dilakukan identifikasi
pasien (misalnya kebutuhan transportasi, petugas memuat kewajiban dilaksanakan kebutuhan/pilihan pasien pada
EP 1 kompeten yang mendampingi, sarana medis dan identifikasi kebutuhah/pilihan
saat rujukan
keluarga yang menemani) selama proses rujukan. pasien selama proses rujukan
2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang tanyakan pada petugas apakah
dapat menyediakan pelayanan rujukan tersebut, tersedia peluang untuk
yang menyatakan
EP 2 pasien/keluarga pasien diberi informasi yang informasisebagaimana diminta memilih sarana rujukan dan
memadai dan diberi kesempatan untuk memilih bagaimana informasi ttg pilihan
pada EP 2 sudah diberikan
sarana pelayanan yang diinginkan tsb disampaikan
3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP Kebijakan/panduan/SOP rujukan bukti pelaksanaan rujukan
EP 3
rujukan yang memuat kriteria rujukan sesuai kriteria rujukan
4. Dilakukan persetujuan rujukan dari

EP 4
pasien/keluarga pasien
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian SKOR ✔
1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan

EP 1 laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
2. Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan

EP 2 yang kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka
pelayanan
3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

EP 3 analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman
4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium

EP 4 dilakukan oleh petugas yang terlatih dan
berpengalaman
Jumlah

1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
EP 1 permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen,
pengambilan dan penyimpan spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala

terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu

EP 4
penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
5. Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan

di luar jam kerja (pada Puskesmas rawat inap
EP 5 atau pada Puskesmas yang menyediakan
pelayanan di luar jam kerja)
6. Ada kebijakan dan prosedur untuk

EP 6 pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
7. Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan

EP 7 kerja, dan alat pelindung diri bagi petugas
laboratorium
8. Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan
EP 8 alat pelindung diri dan pelaksanaan prosedur
kesehatan dan keselamatan kerja
9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan

EP 9 berbahaya dan beracun, dan limbah medis hasil
pemeriksaan laboratorium
10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di

EP 10
laboratorium
11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut

EP 11 terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
Jumlah
1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang

EP 1 10
diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu melaporkan hasil

EP 2 10
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat diukur.
3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka

EP 3 10
waktu guna memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah 30

1. Metode kolaboratif digunakan untuk
EP 1 mengembangkan prosedur untuk pelaporan 10
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang

EP 2 10
kritis untuk setiap tes
3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan

EP 3 kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan 10
diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang 10

dicatat di dalam rekam medis pasien
5. Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan

EP 5 0
dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring
Jumlah

1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain
EP 1 10
yang harus tersedia
2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,

EP 2 dan ada proses untuk menyatakan jika reagen 5
tidak tersedia
3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi

sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
EP 3 10
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
4. Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan

EP 4 untuk mengevaluasi semua reagensia agar 10
memberikan hasil yang akurat dan presisi
5. Semua reagensia dan larutan diberi label

EP 5 10
secara lengkap dan akurat
Jumlah 45
1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang

EP 1 nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang 10
dilaksanakan
2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan

EP 2 dalam catatan klinis pada waktu hasil 10
pemeriksaan dilaporkan
3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
EP 3 laboratorium luar harus mencantumkan rentang 10
nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala 10

seperlunya
Jumlah 40
1. Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian

EP 1 10
mutu pelayanan laboratorium
2. Dilakukan kalibrasi atau validasi

EP 2 instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh pihak
yang kompeten sesuai prosedur
3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

EP 3 10
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
4. Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan

EP 4 0
tindakan perbaikan
5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal

EP 5 terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak 5
yang kompeten
6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
EP 6 dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas 5
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

EP 7 0
pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah 30
1. Terdapat program keselamatan/keamanan

laboratorium yang mengatur risiko keselamatan
EP 1 5
yang potensial di laboratorium dan di area lain
yang mendapat pelayanan laboratorium.
2. Program ini adalah bagian dari program

EP 2 0
keselamatan di Puskesmas
3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan

pelaksanaan program keselamatan kepada
EP 3 pengelola program keselamatan di Puskesmas 5
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

EP 4 tentang penanganan dan pembuangan bahan 5
berbahaya
5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
EP 5 5
lanjut risiko keselamatan di laboratorium
6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk

EP 6 prosedur dan praktik keselamatan/keamanan 5
kerja
7. Staf laboratorium mendapat

pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
EP 7 10
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah 35
1. Terdapat metode yang digunakan untuk

EP 1 menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan

EP 2
penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab

4. Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin
EP 4
ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada
5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh

EP 5 hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan gawat
darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat Puskesmas
7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

EP 7 ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

EP 8 kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah 0
1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak

EP 1 memberikan resep
2. Terdapat ketentuan petugas yang
EP 2 menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
3. Apabila persyaratan petugas yang diberi

kewenangan dalam penyediaan obat tidak dapat
EP 3
dipenuhi, petugas tersebut mendapat pelatihan
khusus
4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,

EP 4
pemesanan, dan pengelolaan obat
5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak

EP 5 terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
6. Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan
EP 6 dan pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota secara teratur
7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak

EP 7 menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan

EP 8 obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
EP 9
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan secara
ketat
Jumlah 0
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan

EP 2
persyaratan
3. Pemberian obat kepada pasien disertai
EP 3 dengan label obat yang jelas (mencakup nama,
dosis, cara pemakaian obat dan frekuensi
penggunaannya)
4. Pemberian obat disertai dengan informasi

penggunaan obat yang memadai dengan bahasa
EP 4
yang dapat dimengerti oleh pasien/keluarga
pasien
5. Petugas memberikan penjelasan tentang

EP 5 kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang

penyimpanan obat di rumah
7. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan

EP 7
obat yang kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

kebijakan dan prosedur.
Jumlah 0
1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping

EP 1
obat
2. Efek samping obat didokumentasikan dalam
EP 2
rekam medis
3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk

mencatat, memantau, dan melaporkan bila
EP 3
terjadi efek samping penggunaan obat dan KTD,
termasuk kesalahan pemberian obat
4. Kejadian efek samping obat dan KTD

EP 4
ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah 0
1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan

EP 1
melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC
2. Kesalahan pemberian obat dan KNC

EP 2 dilaporkan tepat waktu menggunakan prosedur
baku
3. Ditetapkan petugas kesehatan yang

EP 3 bertanggung jawab mengambil tindakan untuk
pelaporan diidentifikasi
4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian

EP 4 obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah 0

1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
EP 1
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
2. Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana

EP 2 obat emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi
dari kehilangan atau pencurian
3. Obat emergensi dimonitor dan diganti secara

EP 3 tepat waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah
digunakan atau bila kedaluwarsa atau rusak
Jumlah 0
1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar

EP 1 nasional, undang-undang dan peraturan yang
berlaku.
2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara

EP 2 adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
Jumlah 0
1. Terdapat program keamanan radiasi yang

EP 1 mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya
yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja
2. Program keamanan merupakan bagian dari

program keselamatan di Puskesmas, dan wajib
EP 2
dilaporkan sekurang-kurangnya sekali setahun
atau bila ada kejadian
3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang

EP 3 mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang

EP 4 mengatur penanganan dan pembuangan bahan
infeksius dan berbahaya.
5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi

diimbangi dengan prosedur atau peralatan
EP 5
khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron
timah, badge radiasi dan yang sejenis)
6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik

EP 6 diberi orientasi tentang prosedur dan praktik
keselamatan
7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik
EP 7 mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan
bahan berbahaya
Jumlah 0
1. Ditetapkan petugas yang melakukan

EP 1
pemeriksaan diagnostik
2. Tersedia petugas yang kompeten dan

EP 2 pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
3. Petugas yang kompeten dan pengalaman yang

EP 3
memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan.
4. Petugas yang kompeten yang memadai,

EP 4 memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat

EP 5
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah 0
1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang

EP 1
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan

EP 2
diukur, dimonitor, dan ditindak lanjuti
3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam
EP 3 kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah 0
1. Ada program pemeliharaan peralatan

EP 1
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
3. Program termasuk inspeksi dan testing

EP 3
peralatan
4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan

EP 4
peralatan
5. Program termasuk monitoring dan tindak

EP 5
lanjut
6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua

EP 6
testing, perawatan dan kalibrasi peralatan
Jumlah 0
1. X-ray film, reagensia dan semua perbekalan

EP 1
penting ditetapkan
2. X-ray film, reagensia dan perbekalan penting
EP 2
lain tersedia
3. Semua perbekalan di simpan dan didistribusi

EP 3
sesuai dengan pedoman
4. Semua perbekalan dievaluasi secara periodik

EP 4
untuk akurasi dan hasilnya.
5. Semua perbekalan diberi label secara lengkap

EP 5
dan akurat
Jumlah 0
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan

seseorang yang kompeten
2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh petugas

EP 2
yang kompeten.
3. Penanggung jawab pelayanan radiologi

mengembangkan, melaksanakan,
EP 3
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 4 melakukan pengawasan administrasi ditetapkan
dan dilaksanakan.

EP 5 mempertahankan program kontrol mutu
ditetapkan dan dilaksanakan.
6. Penanggung jawab pelayanan memantau dan

EP 6
me-review pelayanan radiologi yang disediakan
Jumlah 0
1. Ada program kontrol mutu untuk pelayanan

EP 1
radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
2. Program kontrol mutu termasuk validasi

EP 2
metode tes.
3. Program kontrol mutu termasuk pengawasan

EP 3
harian hasil pemeriksaan.
4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan

EP 4
cepat bila ditemukan kekurangan.
5. Program kontrol mutu termasuk
EP 5 pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Jumlah 0
1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi

EP 1 diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi

EP 2 diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan

EP 3 yang digunakan dalam pelayanan sesuai dengan
standar nasional atau lokal
Jumlah 0
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses

EP 1
petugas terhadap informasi medis
2. Akses petugas terhadap informasi yang

EP 2 dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
3. Akses petugas terhadap informasi
EP 3 dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
4. Hak untuk mengakses informasi tersebut

EP 4 mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Jumlah 0
1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi

EP 1 setiap pasien dengan metoda identifikasi yang
baku
2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan

dokumentasi memudahkan petugas untuk
EP 2 menemukan rekam pasien tepat waktu maupun
untuk mencatat pelayanan yang diberikan
kepada pasien
3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan

berkas rekam medis dengan kejelasan masa
EP 3
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah 0
1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,

EP 1 pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas
asuhan yang diberikan
2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut

EP 2
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan

EP 3
rekam medis
Jumlah 0
1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau

EP 1
secara rutin.
2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan

sistem lain yang digunakan dipantau secara
EP 2
periodik oleh petugas yang diberi tanggung
jawab
3. Tersedia sarana untuk menangani masalah

EP 3
listrik/api apabila terjadi kebakaran
4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,

EP 4
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

EP 5 perbaikan alat dilakukan sesuai dengan prosedur
dan jadwal yang ditetapkan
6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan
tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
EP 6
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah 0
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur

EP 1 inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya

EP 2 pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak

EP 3 lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan bahan berbahaya
4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak

EP 4 lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan limbah berbahaya
Jumlah 0
1. Ada rencana program untuk menjamin

EP 1
lingkungan fisik yang aman
2. Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab
EP 2 dalam perencanaan dan pelaksanaan program
untuk menjamin lingkungan fisik yang aman
3. Program tersebut mencakup perencanaan,

EP 3 pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi
4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak

EP 4
lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut.
Jumlah 0
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk

memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang
EP 1
membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap
pakai), serta alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk peletakannya
2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang

EP 2
perlu disterilkan
3. Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan
EP 3
prosedur secara berkala
4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
EP 4
petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi
alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah 0
1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada

EP 1
di Puskesmas
2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat

EP 2 ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis
secara teratur, dan ada buktinya
3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing,

EP 3
dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan

EP 5 penggantian dan perbaikan alat yang rusak agar
tidak mengganggu pelayanan
Jumlah 0
1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di

EP 1 Puskesmas dengan persyaratan kompetensi dan
kualifikasi.
2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk

EP 2 memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan
3. Dilakukan proses kredensial yang mencakup

EP 3
sertifikasi dan lisensi
4. Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi

EP 4 tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan
kualifikasi
Jumlah 0
1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan

EP 1 yang memberikan pelayanan klinis secara
berkala
2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap
EP 2
hasil evaluasi
3. Tenaga kesehatan yang memberikan

EP 3 pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah 0
1. Tersedia informasi mengenai peluang

EP 1 pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan
yang memberikan pelayanan klinis
2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas

EP 2 bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti

EP 3 pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan

EP 4 kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Jumlah 0
1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan

EP 1 pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan
wewenang yang didokumentasikan dengan jelas
2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
EP 2 kewenangan dalam pelayanan klinis, ditetapkan
petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu
untuk diberi kewenangan khusus
3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi

kewenangan khusus, dilakukan penilaian
EP 3 terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan
4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

EP 4 pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi
setiap tenaga kesehatan
Jumlah 0
Total Skor 180

Total EP 1720
CAPAIAN 10.46512
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI
SK tentang jenis-jenis pemeriksaan

laboratorium yang tersedia, SOP
pemeriksaan laboratorium, brosur
pelayanan laboratorium
Pola ketenagaan, persyaratan

kompetensi, ketentuan jam
buka pelayanan: perhatikan
apakah jenis dan jumlah tenaga
sesuai dengan yang ada pada
pola ketenagaan
Pemenuhan persyaratan
kompetensi (cek profil
Persyaratan kompetensi kepegawaian petugas
analis/petugas laboratorium laboratorium apakah memenuhi
persyaratan kompetensi yang
ditetapkan)
Kebijakan/panduan pelayanan
laboratorium dan SOP permintaan
pemeriksaan, penerimaan spesimen,
pengambilan dan penyimpanan
specimen
SOP pemeriksaan laboratorium
Bukti monitoring kepatuhan

terhadap prosedur pelayanan
lab, dan tindak lanjutnya
Bukti Hasil evaluasi dan tindak

lanjut hasil evaluasi
Kebijakan pelayanan lab (didalamnya

termasuk kebijakan pelayanan di luar
jam kerja) dan SOP pelayanan di luar
jam kerja

termasuk kebijakan pemeriksaan lab
yang berisiko tinggi) SOP
pemeriksaan laboratorium yang
berisiko tinggi

termasuk kebijakan keselamatan
bukti ketersediaan APD di
kerja, dan kewajiban penggunaan
laboratorium
APD); SOP kesehatan dan
keselamatan kerja bagi petugas
Bukti monitoring penggunaan
APD dan tindak lanjutnya
SOP pengelolaan bahan berbahaya

dan beracun, SOP pengelolaan
limbah hasil pemeriksaan
laboratorium
SOP pengelolaan reagen
Bukti monitoring dan tindak

SOP pengelolaan limbah
lanjut thd pengelolaan limbah
Kebijakan pelayanan lab memuat

waktu penyampaian laporan hasil
pemeriksaan laboratorium dan
pemeriksaan lab cito
Bukti Hasil pemantauan

pelaporan hasil pemeriksaan lab
yang urgen/gawat darurat
Bukti Hasil pemantauan

pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium
Bukti pertemuan kolaboratif
untuk menentukan kriteria hasil
SOP pelaporan hasil pemeriksaan
lab yang krities, dan menyusun
laboratorium yang kritis,
prosedur pelaporan hasil lab
kritis
panduan/SOP pelaporan hasil

pemeriksaan laboratorium yang kritis
memuat nilai ambang kritis untuk
tiap tes
Panduan/SOP pelaporan hasil

pemeriksaan laboratorium yang
kritis, memuat siapa dan kepada
siapa hasil kritis dilaporkan
Panduan/SOP pelaporan hasil lab

kritis menyebutkan bagaimana
pencatatan hasil lab kritis tersebut
pada rekam medis
Bukti monitoring pemeriksaan

hasil lab kritis, tindak lanjut
monitoring, rapat-rapat
mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan
laboratorium
Kebijakan pelayana lab memuat juga
kebijakan tentang jenis reagensia
esensial dan bahan lain yang harus
tersedia
Kebijakan pelayanan lab memuat

juga tentang menyatakan kapan
reagensia tidak tersedia (batas buffer
stock untuk melakukan order)
SOP penyimpanan dan distribusi Bukti peletakan reagen sesuai

reagensia dengan prosedur
Panduan tertulis untuk evaluasi bukti evaluasi dan tindak lanjut

reagensi, thd pengelolaan reagen
Kelengkapan Pelabelan
reagensia sesuai prosedur
Kebijakan tentang rentang nilai yang

menjadi rujukan hasil pemeriksaan
laboratorium
bukti form laporan hasil

pemeriksaan lab
mencantumkan rentang nilai
Mewajibkan lab yang bekerja sama Laporan hasil pemeriksaan
untuk mencantumkan rentang nilai
laboratorium luar
(lihat pada dokumen PKS)
Bukti pelaksanaan dan Hasil

evaluasi rentang nilai dan tindak
lanjut
Kebijakan/panduan pelayanan lab

memuat ketentuan tentang
pengendalian mutu laboratorium.
SOP pengendalian mutu
laboratorium (prosedur PMI,
prosedur PME, dan Prosedur PDCA)
Bukti pelaksanaan kalibarasi

dan catatan validasi instrumen
Bukti-bukti
catatan/dokumentasi
pelaksanaan kalibrasi atau
validasi
Bukti pelaksanaan perbaikan
Bukti pelaksanaan PME

SOP rujukan laboratorium Bukti pelaksanaan rujukan lab
bukti pelaksanaan PMI dan PME
Kerangka acuan/rencana program

keselamatan/keamanan Bukti pelaksanaan program
laboratorium,
Program mutu puskesmas dan

Keselamatan Pasien di Puskesmas
didalamnya memuat program
keselamatan/keamanan
laboratorium
SOP pelaporan program keselamatan bukti pelaporan pelaksanaan

dan SOP pelaporan insiden program keselamatan
keselamatan pasien di laboratorium,. pelayanan lab
Kebijakan pelayanan lab didalamnya

memuat kebijakan penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya. SOP
tentang penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya
Bukti pelaksanaan manajemen
risiko di laboratorium (bukti
pelaksanaan FMEA dan adanya
risk register pelayanan lab)
Bukti pelaksanaan orientasi

untuk prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja
Bukti pelaksanaan pendidikan

dan pelatihan bagi petugas lab
jika ada prosedur baru atau
atau peralatan yang baru
Kebijakan/Panduan pelayanan
farmasi, yang didalamnya memuat
metoda untuk menilai,
mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat.SOP penilaian dan
pengendalian penyediaan dan
penggunaan obat
SOP penyediaan dan penggunaan

obat
SK Penanggung jawab pelayanan

obat
Kebijakan Pelayanan farmasi yang
didalamnya memuat kebijakan untuk
menjamin ketersediaan obat. SOP
tentang penyediaan obat yang
menjamin ketersediaan obat
(contoh: dalam SOP menyebutkan
bila stok minimal mencapai batas
ambang, maka pengadaan harus
dilakukan, jika sampai obat tidak ada
dalam stok, apa yang harus
dilakukan)
Kebijakan pelayanan farmasi yang di

dalamnya memuat jam buka
pelayanan farmasi. Untuk
puskesmas dengan pelayanan gawat
darurat buka pelayanan obat 24 jam
Tersedia formularium obat
Hasil evaluasi dan tindak lanjut

ketersediaan obat terhadap
formularium
Bukti Hasil evaluasi dan tindak

lanjut kesesuain peresepan thd
formularium
Kebijakan pelayanan farmasi yang

didalamnya memuat ketentuan
tentang siapa saja petugas yang
berhak memberi resep
didalamnya memuat tentang petugas
yang berhak menyediakan obat
Kebijakan pelayanan faramasi yang

tentang petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat
jika petugas yang memenuhi
persyaratan tidak ada, dan kewajiban
untuk mengikuti pelatihan khusus
Kebijakan pelayanan farmasi memuat

ketentuan tentang peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat.
SOP peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat

didalamnya memuat tentang
larangan memberikan obat
kadaluwarsa, dan upaya untuk
meminalkan adanya obat
kadaluwarsa dengan system FIFO dan
FEFO.SOP penyiapan
obat/pemberian obat pada
pasien,memuat: dilakukan
pengecekan apakah obat yang
diberikan kadaluwarsa atau tidak
untuk menjaga tidak terjadinya
pemberian obat kedaluwarsa,
Bukti pelaksanaan pengawasan
dan tindak lanjut puskesmas
thd hasil pengawasan
Kebijakan pelayanan faramasi yang

didalamnya memuat ketentuan yang
berhak meresepkan obat-obat
psikotropika dan narkotika. SOP
peresepan psikotropika dan
narkotika

tentang rekonsiliasi obat.SOP
penggunaan obat yang dibawa
sendiri oleh pasien/keluarga
SOP pengawasan dan pengendalian

bukti pelaporan penggunaan lakukan observasi penyimpanan
penggunaan psikotropika dan
narkotika obat psiktropika dan narkotika psikotropika dan narkotika

didalamnya memuat tenteng
persyaratan penyimpanan obat. SOP
penyimpanan obat
lakukan observasi penyimpanan

obat: penyimpanan di tempat
pelayanan, gudang obat
cek bukti pelabelan obat yang
memuat sebagaimana diminat
pada EP 3
lakukan observasi pada saat

pemberian obat pada pasien
apakah disertai penjelasan
menggunakan bahasa yang
dapat dimengerti oleh pasien

apakah disertai penjelasan
sesuai dengan EP 5

apakah disertai penjelasan ttg
penyimpanan obat di rumah
Kebijakan, panduan, SOP

penanganan obat kadaluwarsa/rusak
bukti penanganan obat

kadaluwaras/rusak
SOP pelaporan efek samping obat

Bukti catatan efek samping obat
dalam rekam medis

tentang pencatatan, pemantauan,
pelaporan efek samping obat, dan
KTD. SOP pencatatan, pemantauan,
pelaporan efek samping obat, KTD,
Bukti tindak lanjut terhdap

kejadian efek samping obat dan
KTD
SOP identifikasi dan pelaporan

kesalahan pemberian obat dan KNC
Laporan kesalahan pemberian

obat dan KNC
SK Penanggung jawab tindak lanjut

terhadap pelaporan insiden
kesalahan pemberian obat (lihat juga
pada Bab 9 ttg pelaporan insiden
keselamatan pasien)
Laporan dan bukti perbaikan

jika terjadi kesalahan
pemberian obat dan KNC
bukti ketersediaan obat
emergensi pada unti pelayanan
Kebijakan pelayanan farmasi

tentang penyediaan dan
penyimpanan, monitoring dan
penggantian obat emergensi. SOP
penyediaan, penyimpanan,
monitoring, dan penggantian obat-
obat emergensi di unit kerja. Daftar
obat emergensi di unit pelayanan
bukti pelaksanaan monitoring

dan penggantian obat
emergensi
Kelengkapan berkas perijinan

yang diminta oleh peraturan
perundangan. Dokumen
eksternal:Peraturan
perundangan tentang
pelayanan radiodiagnostik
Kebijakan pelayanan radiodiagnostik Bukti evaluasi thd pelayanan

(yang didalamnya memuat juga radiodiagnostik, termasuk di
tentang jenis-jenis pelayanan yang dalamnya: monitoring
disediakan). SOP pelayanan compliance rate prosedur
radiodiagnostik pelayanan radiodiagnostik
Kerangka acuan/panduan program Bukti pelaksanaan program
dan SOP pengamanan radiasi pengamanan radiasi
Cek apakah program keamanan

dan keselamatan pelayanan
radiodiagnotik masuk dalam Bukti pelaksanaan program
program mutu puskesmas dan
keselamatan pasien
Kebijakan pelayanan radiodiagnostik

dan SOP pelayanan radiodiagnostik
yang sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku
SK dan SOP penangan dan

pembuangan bahan infeksius dan
berbahaya
SOP manajemen risiko pelayanan

Bukti pelaksanaan FMEA dan
radiodiagnostik, SOP penggunaan
penyusunan register risiko
peralatan khusus untuk mengurangi
risiko radiasi
Kerangka acuan program orientasi bukti pelaksanaan program

pelayanan radiodiagnostik orientasi
bukti pelaksanaan
pendidikan/pelatihan jika ada
prosedur baru atau bahan
berbahaya baru yang digunakan
SK penanggung jawab dan petugas

pemeriksaan radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan pemeriksaan

oleh tenaga yang kompeten
(cek file kepegawaian, cocokan
dengan pola
ketenagaan/persyaratan
petugas)
Bukti interpertasi oleh petugas

yang kompeten
Bukti verifikasi dan laporan oleh

petugas yang kompeten
Bukti pemenuhan kebutuhan

staf (cek dengan pola
ketenagaan)
SK tentang ketetapan kerangka

waktu pelaporan hasil pemeriksaan
hasil monitoring, dan tindak

lanjut monitoring thd ketepatan
waktu pelaporan hasil
lihat hasil monitoring apakah
memenuhi kerangka waktu
yang ditetapkan
Rencana program pemeliharan

bukti pelaksanaan
peralatan radiologi
cek bukti pelaksanaan

Cek isi program apakah termasuk
inventarisasi: daftar
inventarisasi inventarisasi
cek isi program apakah termasuk

bukti inspeksi dan testing
inspeksi dan testing peralatan
cek isi program apakah termasuk

bukti kalibrasi dan perawatan
kalibrasi dan perawatan peralatan
bukti monitoring dan tindak

Cek isi program apakah termasuk
lanjut thd program
monitoring dan tindak lanjut pemeliharaan
dokumentasi pelaksanaan
testing, perawatan, dan
kalibrasi
SK tentang film, reagensia, dan

perbekalan yang harus disediakan
ketersediaan X-ray film, Ketersediaan film, reagensia,
reagensia dan perbekalan yang dan perbekalan
lain
Bukti monitoring penyimpanan

cek penyimpanan dan distribusi
dan distribusi sesuai dengan
perbekalan
SOP
hasil monitoring.evaluasi, dan

tindak lanjut
Pemberian label pada semua

perbekalan
Kebijakan pelayanan radiodiagnostik

didalamnya memuat persyaratan
penanggung jawab pelayanan
radiodiagnostik tentang persyaratan.
SK penetapan penanggung jawab
bukti profil kepegawaian

petugas radiodiagnostik sesuai
persyaratan kompetensi
Kebijakan pelayanan radiodiagnostik.

Pedoman pelayanan radiodiagnostik. Bukti pelaksanaan monitoring
SOP-SOP pelayanan radiodiagnostik pelayanan radiodiagnostik, hasil
monitoring dan tindak lanjut
yang disediakan
ketertiban adminstrasi
radiodiagnostik
Rencana program pengendalian

mutu pelayanan radiodiagnostik Bukti pelaksanaan program
(yang terintegrasi dengan rencana pengendalian mutu, pelaporan,
program mutu puskesmas dan tindak lanjut
keselamatan pasien)
Hasil pemantauan dan review

pelayanan radiologi, tindak
lanjut hasil pemantauan dan
review
Rencana program pengendalian Bukti pelaksanaan program

mutu radiodiagnostik control mutu
Cek apakah dalam rencana program

pengendalian mutu termasuk validasi Bukti pelaksanaan program
control mutu
metoda tes

pengendalian mutu termasuk Bukti pelaksanaan program
pengawasan harian hasil control mutu
pemeriksaan

pengendalian mutu termasuk Bukti pelaksanaan program
perbaikan cepat bila ditemukan control mutu
kekurangan
Bukti pelaksanaan program
termasuk pendokumentasian hasil
control mutu
dan langkah-langkah perbaikan
Cek dalam rekam medis (pada

SK tentang standarisasi kode waktu telaah rekam medis,
klasifikasi diagnosis dan terminologi bagaimana penggunaan kode
yang digunakan klasifikasi diagnosis dan
terminologi yang digunakan
SK tentang standarisasi kode

klasifikasi diagnosis dan terminologi
yang digunakan
Keputusan tentang pembakuan

singkatan
Kebijakan pengelolaan rekam medis

yang didalamnya berisi tentang
ketentuan akses terhadap rekam
medis, Pedoman pengelolaan rekam
mdis, dan SOP tentang akses
terhadap rekam medis
Ketetapan tentang pemberian hak

akses kepada praktisi kesehatan yang
boleh mengakses
Amati siapa saja yang dapat
mengakses rekam medis
Cek apakah dalam kebijakan atau

pedoman pengelolaan rekam medis
Amati siapa saja yang dapat
bahwa ada ketentuan bahwa hak
mengakses rekam medis
akses mempertimbangkan
kerahasiaan dan keamanan
Kebijakan pengelolaan rekam medis

yang didalamnya berisi ketentuan lakukan observasi bagaimana
tentang keharus tiap pasien cara identifikasi rekam medis.
mempunyai satu rekam medis dan Lakukan observasi apakah
metode identifikasi pasien (minimal setiap pasien mempunyai
dua cara identifikasi yang relative rekam medis
tidak berubah)
Cek apakah dalam Kebijakan

pengelolaan rekam medis
didalamnya memuat tentang sistem
pengkodean, penyimpanan,
dokumentasi rekam medis
Cek apakah dalam Kebijakan

pengelolaan rekam medis
didalamnya berisi tentang ketentuan
penyimpanan rekam medis, dan SOP
penyimpanan rekam medis
Cek apakah dalam Kebijakan Cek pada telaah rekam medis,
pengelolaan rekam medis kelengkapan diagnosis,
didalamnya memuat tentang pengobatan, hasil pengobatan,
ketentuan tentang isi rekam medis dan kontinuitas asuhan (SOAP)
bukti pelaksanaan penilaian

kelengkapan dan ketepatan isi
rekam medis, hasil dan tindak
lanjut penilaian
SOP untuk menjaga kerahasiaan

rekam medis
Program/jadual pemantauan fisik

lingkungan puskesmas. SOP Bukti pelaksanaan pemantauan
pemantauan fisik lingkungan lingkungan fisik puskesmas
puskesmas
Program/jadual pemantauan sistem Bukti pelaksanaan pemantauan

utilitas/prasarana. SOP pemantauan sistem utilitas/prasarana
Program pelatihan penanggulangan Adanya pelatihan

kebakaran. SOP penanggulangan penanggulangan kebakaran.
kebakaran Ketersediaan APAR
SK dan SOP pemantauan,

pemeliharaan, perbaikan sarana dan
peralatan
Pelaksanaan inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan,
Program/jadual pemeliharaan alat
dan perbaikan alat sesuai
prosedur
Dokumen pelaksanaan
pemantauan pemeliharaan dan
perbaikan
SK, Panduan pengelolaan bahan

berbahaya dan SOP inventarisasi,
pengelolaan, penyimpanan dan
SK, Panduan, dan SOP pengendalian

dan pembuangan limbah berbahaya
Bukti pelaksanaan penanganan

bahan berbahaya.Bukti Lakukan observasi:
pemantauan terhadap peletakan/penyimpanan bahan
pelaksanaan penanganan bahan berbahaya
berbahaya
Bukti pelaksanaan penanganan

limbah berbahaya. Bukti
pemantauan, evaluasi dan
pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan limbah
berbahaya
Rencana program keamanan

lingkungan fisik Puskesmas
SK penanggung jawab pengelolaan
keamanan lingkungan fisik
Puskesmas
Cek apakah Rencana program

keamanan lingkungan fisik
Puskesmas memuat: perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan
pelatihan petugas, pemantauan, dan
evaluasi
Bukti pelaksanaan
program.Bukti monitoring,
evaluasi dan tindak lanjut
Kebijakan pengelolaan alat yang

habis digunakan, yang didalamnya
berisi ketentuan tentang pemilahan
alat yang bersih dan kotor, sterilisasi
alat, peralatan yang membutuhkan
penanganan khusus, dan
penempatan alat.SOP memisahkan
alat yang bersih dan alat yang kotor,
SOP sterilisasi, SOP penanganan alat
yang membutuhkan perawatan
khusus. SOP penyimpanan alat. SOP
penyimpanan alat yang
membutuhkan persyaratan khusus

sterilisasi
bukti pelaksanaan
pemantauan, hasil Amati proses pelaksanaan
pemantauan, tindak lanjut sterilisasi alat
pemantauan
Jika puskesmas memperoleh

bantuan alat, cek dokumentasi
apakah persyaratan-
SOP tentang penanganan bantuan perayaratan yang diminta pada
peralatan EP 4 dipenuhi baik persyaratan
fisik, tehnis, maupun
kompetensi/pelatihan untuk
petugasnya
Daftar inventaris peralatan

klinis di Puskesmas
SK penanggung jawab pengelolaan

peralatan dan kalibrasi
Rencana/Jadual pengendalian alat,

testing, dan perawatan secara rutin.
SOP kontrol peralatan, testing, dan
perawatan secara rutin untuk
peralatan klinis yang digunakan
Bukti pelaksanaan perawatan

dan uji fungsi. Bukti monitoring
Kebijakan pemeliharaan alat yang
didalamnya berisi ketentuan sesuai
dengan yang ada pada pokok pikiran
antara lain termasuk ketentuan
penggantian dan perbaikan alat yang
rusak.SOP penggantian alat yang
rusak dan SOP perbaikan alat yang
rusak
Pola ketenagaan dan persyaratan

Bukti penghitungan/analisis
kompetensi tenaga yang memberi
kebutuhan tenaga
pelayanan klinis

penilaian kualifikasi tenaga dan
penetapan kewenangan (Kebijakan,
panduan, dan SOP proses kredensial)
Bukti pelaksanaan kredensial,

bukti bukti sertifikasi dan lisensi
tenaga klinis
Rencana
bukti pelaksanaan diklat untuk
pengembangan/peningkatan
meningkatkan kompetensi klinis
kompetensi staf klinis
SOP penilaian kinerja tenaga klinis. Bukti pelaksanaan evaluasi

Instrumen penilaian kinerja tenaga
kinerja tenaga klinis
klinis
Bukti analisis, bukti tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi kinerja
tenaga klinis
Bukti-bukti keterlibatan tenaga

klinis dalam kegiatan mutu
puskesmas dan keselamatan
pasien. Bukti-bukti pelaksanaan
perbaikan mutu
berkesinambungan di unit
masing-masing (PDCA)
Bukti penyediaan informasi

tentang peluang pendidikan
dan pelatihan
Bukti-bukti dukungan
manajemen untuk pendidikan
dan pelatihan: memberi
kesempatan untuk mengikuti
diklat/seminar/workshop
bukti pelaksanaan evaluasi dan

tindak lanjut
Bukti-bukti dokumen
pelaksanaan pendidikan dan
pelatihan. Cek file kepegawaian
ttg kelengkapan sertifikat
pelatihan, seminar/workshop
Uraian tugas petugas pemberi
pelayanan klinis dan kewenangan
klinis
SK tentang pemberian kewenangan

khusus jika tidak tersedia tenaga
kesehatan yang memenuhai
persyaratan.
Cek dalam kebijakan/panduan

kredensial apakah juga mengatur
pemberian kewenangan khusus
untuk tenaga kesehatan yang diberi Bukti pelaksanaan penilaian
kewenangan khusus karena tidak (kredensial) pengetahuan dan
tersedia tenaga kesehatan yang keterampilan bagi petugas yang
memenuhi persyaratan, dan diberi kewenangan khusus
bagaimana proses penilaian thd
pengetahuan dan keterampilan yang
bersangkutan
Bukti evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan uraian
tugas dan wewenagn setiap
tenaga kesehatan (yang terlibat
dalam pelayanan klinis)
nunjang Layanan Klinis (MPLK).
WAWANCARA SIMULASI FAKTA DAN ANALISIS
Tanyakan siapa petugas yang

melakukan interpertasi hasil,
apakah sesuai dengan
persyaratan kompetensi: sudah
dilatih/berpengalaman
tanyakan pada petugas
lakukan observasi pembuangan bagaimana proses pengelolaan
limbah lab limbah lab
tanyakan bagaimana proses
rujukan lab ke luar
Lakukan wawancara:
bagaimana kontrol mutu
dilakukan dalam pelayanan
radiodiganostik
Tanyakan pada petugas rekam
medis tentang siapa saja yang
berhak mengakses rekam
medis, dan bagaimana
melakukan proteksi thd
kerahasiaan isi rekam medis

medis tentang siapa saja yang
berhak mengakses rekam
medis, dan bagaimana
melakukan proteksi thd
kerahasiaan isi rekam medis

medis bagaimana cara/metoda
identifikasi rekam medis
Mintalah simulasi penggunaan
APAR
Mintalah simulasi bagaimana
penanganan jika terjadi
tumpahan, ada jika terjadi
paparan thd bahan berbahaya
Tanyakan proses sterilisasi alat
dilakukan
Lakukan wawancara,
bagaimana peran petugas
dalam peningkatan mutu
layanan klinis
REKOMENDASI
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA
Elemen Penilaian SKOR ✔ Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi FAKTA DAN ANALISIS
9.1.1.
Kebijakan kepala puskesmas yang

mewajibkan semua praktisi klinis
1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam Bukti pertemuan dengan
berperan aktif dalam upaya
merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan agendanya. Bukti kegiatan bagaimana peran anda dalam
EP 1 peningkatan mutu mulai dari
klinis dan upaya peningkatan keselamatan perbaikan mutu di tiap-tiap peningkatan mutu
perencanaan pelaksanaan, monitorin
pasien. dan evaluasi. (lihat pada pokok unit pelayanan klinis
pikiran)
2. Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis SK penetapan indicator-indikator

EP 2
untuk monitoring dan penilaian mutu klinis. mutu/kinerja klinis
Hasil pengumpulan data, bukti

3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
EP 3 analisis, dan pelaporan berkala
pelaporan mutu klinis dilakukan secara berkala. indikator mutu klinis
4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis Bukti kegiatan analisis dan

tindak lanjut thd hasil
EP 4 melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
monitoring dan penilaian
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
mutu/kinerja klinis
5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

Bukti identifikasi, dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
dan pelaporan kasus KTD, KTC,
EP 5 Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial
Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris Cedera KPC, KNC, analisis dan tindak
lanjutnya
(KNC).
6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK dan SOP penanganan KTD, KTC,
EP 6 penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko
KPC, KNC.
dalam pelayanan klinis.
7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan Bukti analisis, dan tindak
EP 7
analisis dan tindak lanjut. lanjut KTD, KTC, KPC, KNC
Bukti identifikasi risiko,

analisis, dan tindak lanjut
8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
risiko pelayanan klinis
EP 8 pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti. (minimal dilakukan FMEA
untuk satu kasus), disusun
register risiko pelayanan klinis
Bukti analisis dan upaya

9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
EP 9 meminimalkan risiko, disusun
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
register risiko pelayanan klinis
Bukti analisis dan Tindak lanjut

10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
terhadap insiden keselamatan
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
EP 10 pasien, dan monitoring serta
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
evaluasi terhadap tindak lanjut
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti yang dilakukan
Jumlah 0
KRITERIA
SKOR
9.1.2.
1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku

Pedoman pelaksanaan evaluasi pelaksanaan evaluasi perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam
mandiri dan rekan (self evaluation, petugas dalam pelayanan
EP 1 pelayanan klinis yang mencerminkan budaya
peer review) terhadap perilaku klinis, bukti pelaksanaan
keselamatan dan budaya perbaikan yang
petugas klinis evaluasi, dan tindak lanjut
berkelanjutan.
2. Budaya mutu dan keselamatan pasien Kebijakan yang menetapkan tata nilai penerapan tata nilai dalam tata nilai dalam pelayanan penerapan tata nilai dalam
EP 2 diterapkan dalam pelayanan klinis budaya mutu dan keselamatan pasien pelayanan klinis klinis pelayanan klinis
3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan
Bukti keterlibatan praktisi
peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam
penyusunan indikator untuk menilai perilaku klinis dalam menyusun
EP 3 indicator perilaku petugas
dalam pemberian pelayanan klinis dan ide-ide
klinis
perbaikan
Jumlah 0
KRITERIA
9.1.3. SKOR
Rencana program peningkatan mutu

1. Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk
dan keselamatan pasien dengan
EP 1 kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan
upaya keselamatan pasien. kejelasan alokasi dan kepastian
ketersediaan sumber daya
Bukti pertemuan penyusunan

2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
Program peningkatan mutu klinis dan program peningkatan mutu
EP 2 layanan klinis dan keselamatan pasien yang
keselamatan pasien, klinis yang melibatkan praktisi
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
klinis
Bukti Pelaksanaan, evaluasi,

3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan tindak lanjut program
EP 3 sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
Jumlah 0
KRITERIA
9.2.1. SKOR
Bukti penghitungan dengan

1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses Kebijakan penetapan area prirotias kriteria 3 H + 1 P untuk Bagaimana proses penetapan
EP 1 pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki menentukan area prirotias
dengan mempertimbangkan 3 H + 1 P area prioritas
dengan kriteria yang ditetapkan Hasil identifikasi pemilihan
area prioritas
Dokumentasi penggalangan
2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen komitmen, Dokumentasi
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu pelaksanaan sosialisasi
EP 2 dan keselamatan secara berkesinambungan tentang mutu klinis dan
ditingkatkan dalam organisasi keselamatan pasien yang
dilaksanakan secara periodik
pemahaman pentingnya
3. Setiap tenaga klinis dan manajemen Bukti Sosialisasi dan pelatihan
peningkatan mutu dan
EP 3 memahami pentingnya peningkatan mutu dan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien dalam
keselamatan dalam layanan klinis keselamatan pasien
pelayanan klinis
4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Bukti keterlibatan praktisi

Keputusan Kepala Puskesmas tentang
EP 4 klinis menetapkan pelayanan prioritas yang klinis dalam proses penetapan
area prirotias
akan diperbaiki area prioritas pelayanan klinis
Bukti keterlibatan praktisi

5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis dalam proses
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan Rencana program peningkatan mutu
EP 5 penyusunan program
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang klinis pada area prioritas
peningkatan mutu pada area
jelas
priroitas
Bukti pelaksanaan kegiatan

perbaikan mutu klinis dan
6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan keselamatan pasien sesuai
EP 6 dengan program yang disusun,
pelayanan klinis sesuai dengan rencana
dan pelaksanaan PDCA di tiap-
tiap unit
Bukti evaluasi terhadap

pelaksanaan program mutu
7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan klinis dan keselamatan pasien,
EP 7
kegiatan perbaikan pelayanan klinis dan evaluasi terhadap
pelaksanaan PDCA di tiap unit
pelayanan
Jumlah 0
KRITERIA
SKOR
9.2.2.
1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
SOP klinis (medis, keperawatan, Pertemuan-pertemuan
EP 1 dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
kebidanan, farmasi, gizi, dsb) penyusunan sop klinis
proses pelayanan
Referensi yang digunakan

untuk menyusun
2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan sop.Dokumen SOP
EP 2 yang jelas
mencantumkan referensi yang
menjadi acuan
3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam Referensi yang digunakan

EP 3 penyusunan standar untuk menyusun sop
4. Ditetapkan prosedur penyusunan SOP tentang prosedur penyusunan

EP 4
standar/prosedur layanan klinis layanan klinis
Bukti proses penyusunan
5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
EP 5 standar/prosedur layanan Proses penyusunan SOP klinis
sesuai dengan prosedur
klinis
Jumlah 0
KRITERIA
9.3.1. SKOR
1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu SK tentang indikator mutu layanan Bukti pertemuan penyusunan
EP 1
layanan klinis yang telah disepakati bersama klinis indiaktor
2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan

pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok SK tentang sasaran-sasaran
EP 2 keselamatan pasien
Pikiran.
Bukti pengukuran mutu
layanan klinis yang mencakup
aspek penilaian pasien,
3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
pelayanan penunjang
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
diagnosis, penggunaan obat
EP 3 penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian
antibiotika, dan pengendalian infeksi
infeksi nosokomial, bukti
nosokomial
monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan
klinis
Bukti pengukuran sasaran

4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator- keselamatan pasien, bukti
EP 4 indikator keselamatan pasien sebagaimana monitoring dan tindak lanjut
tertulis dalam Pokok Pikiran pengukuran mutu layanan
klinis
Jumlah 0
KRITERIA
SKOR
9.3.2.
SK Penetapan target yang akan dicapai

1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
EP 1 dan keselamatan pasien yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan
keselamatan pasien
2. Target tersebut ditetapkan dengan

bukti pertemuan penyusunan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis indikator dan dasar penetapan pertimbangan dalam
EP 2 sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana menetapkan target untuk tiap
target pada pertemuan
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang indikator
tersebut
dimiliki
Bukti pertemuan penyusunan

3. Proses penetapan target tersebut melibatkan indikator melibatkan praktisi
EP 3 tenaga profesi kesehatan yang terkait
klinis
Jumlah 0
KRITERIA
9.3.3. SKOR
Bukti pengumpulan data mutu simulasi identifikasi pasien,

1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan layanan klinis dan simulasi cuci tangan, simulasi
EP 1
pasien dikumpulkan secara periodik keselamatan pasien secara asesmen jatuh, simulasi
periodik pemasangan gelang, dsb
2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Bukti dokumentasi

EP 2 pengumpulan data layanan
pasien didokumentasikan
klinis
3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Bukti analisis, penyusunan

pasien dianalisis untuk menentukan rencana strategi dan rencana
EP 3
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 0
KRITERIA
SKOR
9.4.1.
1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab Penetapan penanggung jawab mutu
EP 1 untuk peningkatan mutu layanan klinis dan klinis dan keselamatan pasien dengan
keselamatan pasien kejelasan uraian tugas
SK pembentukan tim peningkatan

2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis
mutu layanan klinis dan keselamatan Bukti-bukti pelaksanaan
EP 2 dan keselamatan pasien yang berfungsi dengan
pasien. Uraian tugas, program kerja kegiatan tim mutu
baik
tim.
3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung Uraian tugas dan tanggung jawab
EP 3
jawab tim masing-masing anggota tim
Rencana dan program tim

4. Ada rencana dan program peningkatan mutu simulasi identifikasi pasien,
peningkatan mutu layanan klinis dan Bukti-bukti pelaksanaan
layanan klinis dan keselamatan pasien yang keselamatan pasien, bukti program peningkatan mutu simulasi cuci tangan, simulasi
EP 4 dilaksanakan sesuai dengan rencana yang asesmen jatuh, simulasi
pelaksanaan program kerja, klinis dan keselamatan pasien
disusun pemasangan gelang, dsb
monitoring, dan evaluasi
Jumlah 0
KRITERIA
9.4.2. SKOR
bukti pengumpulan data

1. Data monitoring mutu layanan klinis dan monitoring mutu/kinerja
EP 1
keselamatan dikumpulkan secara teratur pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan bukti analisis terhadap

EP 2 untuk menetapkan masalah mutu layanan klinis masalah mutu klinis dan
dan masalah keselamatan pasien keselamatan pasien
bukti analisis penyebab

EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah masalah
4. Ditetapkan program-program perbaikan

rencana program perbaikan mutu
EP 4 mutu yang dituangkan dalam rencana
klinis dan keselamatan pasien
perbaikan mutu
5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan pertimbangan-perteimbangan

keselamatan pasien disusun dengan dalam menyusun program
EP 5
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan mutu klinis dan keselamatan
ketersediaan sumber daya pasien
kejelasan penanggung jawab

6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
untuk tiap kegiatan program
EP 6 melaksanakan kegiatan perbaikan yang
peningkatan mutu klinis dan
direncanakan
keselamatan pasien
SK penanggung jawab untuk

7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
EP 7 memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan memantau pelaksanaan kegiatan
perbaikan (auditor internal)
8. Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan

Tindak lanjut hasil audit internal
EP 8 upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien terhadap pelayanan klinis
Jumlah 0
KRITERIA
9.4.3. SKOR
Bukti dokumentasi
1. Petugas mencatat peningkatan setelah
EP 1 pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien
2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian

bukti pelaksanaan evaluasi
dengan menggunakan indikator-indikator mutu
EP 2 penilaian kinerja pelayanan
layanan klinis dan keselamatan pasien untuk
menilai adanya perbaikan
bukti tindak lanjut terhadap

hasil penilaian kinerja
3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk pelayanan klinis dan
EP 3
perubahan standar/prosedur pelayanan. keselamatan pasien dalam
bentuk perubahan/perbaikan
SOP
4. Dilakukan pendokumentasian terhadap bukti dokumentasi

EP 4 keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
keselamatan pasien
Jumlah 0
KRITERIA
SKOR
9.4.4.
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi SK, panduan, SOP pendisribusian

informasi dan komunikasi hasil-hasil
EP 1 informasi hasil-hasil peningkatan
peningkatan mutu layanan klinis dan
mutu klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien
2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada bukti pelaksanaan sosialiasiasi
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan bukti pelaksanaan evaluasi

EP 3
sosialisasi dan komunikasi tersebut terhadap kegiatan sosialisasi
4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu bukti pelaporan hasil

EP 4 layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas peningkatan mutu ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0
REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 0 590
2 0 1210
3 0 320
4 0 530
5 0 1010
6 0 290
7 0 1510
8 180 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 180 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
11.92%
10.47%
0.00%
2.32%

Rdows Update

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rdows Update

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Notulen rapat Cocokan program

Kriteria 1.1.2. SKOR

EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat

Kriteria 1.1.3. SKOR

EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Notulen rapat pada

EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Hasil-hasil

Kriteria 1.1.4. SKOR

EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) RPK Puskesmas Cocokan dengan

EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana Cocokan apakah RUK

Kriteria 1.1.5. SKOR

EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Bukti pelaksanaan

Kriteria 1.2.1 SKOR

Kriteria 1.2.2. SKOR

EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Bukti evaluasi

EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Bukti tindak lanjut

Kriteria 1.2.4. SKOR

Kriteria 1.2.5. SKOR

EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Pedoman/panduan Bukti

EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Bukti pelaksanaan

EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Bukti pelaksanaan

EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari cocokan hasil

EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,

Kriteria 1.3.1. SKOR

EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Bukti tindak lanjut

EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan

Kriteria 1.3.2. SKOR

Upaya apa yang

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan

EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan

EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku

KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat

KRITERIA 2.1.3. SKOR

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses,

EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi

KRITERIA 2.1.4. SKOR

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

KRITERIA 2.1.5. SKOR

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang

KRITERIA 2.2.1. SKOR

EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

KRITERIA 2.2.2. SKOR

EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap

EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,

KRITERIA 2.3.1. SKOR

EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi

KRITERIA 2.3.2. SKOR

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

KRITERIA 2.3.3. SKOR

EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan

KRITERIA 2.3.4. SKOR