OPTIMASI PELAYANAN PUSKESMAS

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior
:
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang SK Ka Puskesmas Hasil analisis
disediakan berdasarkan prioritas ttg jenis pelayanan kebutuhan
masyarakat sebagai
yang disediakan. dasar penetapan jenis-
RUK yang disusun jenis pelayanan, bukti
terdapat analisis pertemuan oleh tim
kebutuhan perencanaan untuk
masyarakat sebagai membahas analisis
kebutuhan
dasar penetapan masyarakat yang
jenis-jenis digunakan untuk dasar
pelayanan menetapkan prioritas
dan menyusun
rencana (RUK/Renstra)
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Brosur, flyer. poster, web, papan
dan jadwal pelayanan. pengumuman, MMC
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi SK, Panduan, SOP Bukti-bukti
dengan masyarakat. komunikasi dengan pelaksanaan
masyarakat komunikasi timbal
balik dengan
masyarakat
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Hasil-hasil

harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui identifikasi
survei atau kegiatan lainnya. kebutuhan dan
harapan masyarakaat
yang dikumpulkan
melalui kegiatan
survei dan/atau
kegiatan lain
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Rencana Lima Hasil analisis
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat Tahunan, RUK dan kebutuhan
RPK masyarakat. Bukti
dengan melibatkan masyarakat dan sektor lokmin penyusunan
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi RUK dan RPK dengan
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. kehadiran lintas
program dan lintas
sektor
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Notulen rapat Cocokan program

dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara penyusunan dengan visi, misi,
tupoksi puskesmas,
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, perencanaan dan hasil analisis
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas Puskesmas terdapat kebutuhan
agenda paparan ka masyarakat
puskesmas ttg visi,
misi, fungsi dan
tupoksi puskesmas,
dan paparan hasil
analisis kebutuhan
masyarakat sebagai
dasar dalam
penyusunan RUK
dan RPK
Jumlah 0
Kriteria 1.1.2. SKOR

EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara Bukti-bukti adanya
aktif untuk memberikan umpan balik tentang umpan balik
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap masyarakat (survey,
pelayanan Puskesmas pertemuan, kotak
saran, keluhan, dsb)
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan SK, Panduan, SOP Hasil identifikasi dan
masyarakat tentang mutu pelayanan komunikasi dengan analisis umpan balik
masyarakat untuk
mendapat umpan masyarakat
balik dari masyarakat
(lihat pada 1.1.1)
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat

terhadap mutu pelayanan dalam rangka Dokumen bukti
memberikan kepuasan bagi pengguna respons terhadap
pelayanan. umpan balik
masyarakat, dan
pemanfaatan umpan
balik pelanggan
untuk perencanaan
Jumlah 0

EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk Bukti pelaksanaan
perbaikan pertemuan pada
tingkat puskesmas
maupun unit
pelayanan/UKM
membahas
permasalahan dan
proses tindak lanjut
(sesuai siklus PDCA)
Hasil identifikasi
peluang perbaikan dan
tindak lanjutnya
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Notulen rapat pada

pengembangan pelayanan, dan diupayakan waktu kepala
pemenuhan kebutuhan sumber daya puskesmas/penanggu
ng jawab UKM/UKP
memberi pengarahan
kepada anak buah
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Hasil-hasil perbaikan

dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu inovatif (proses
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan PDCA) dapat berupa
kepada pengguna pelayanan. perubahan
mekanisme kerja
dan/atau penggunaan
tehnologi untuk
perbaikan
mutu/kinerja
pelayanan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Rencana lima
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan tahunan (kalau
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan BLUD: rencana
masyarakat. strategi bisnis) RUK
Puskesmas (kalau
BLUD: Rencana
Bisnis Anggaran)
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) RPK Puskesmas Cocokan dengan
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang lengkap dengan alokasi anggaran dari
rencana anggaran Dinas
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Bukti pertemuan
lintas program dan lintas sektoral. lokmin perencanaan
yang melibatkan lintas
program dan lintas
sektor
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana Cocokan apakah RUK

terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. dan RPK berisi
program kegiatan baik
UKM maupun UKP
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Renstra, RUK, RPK Cocokan kesesuaian
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan Renstra, RUK,dan
RPK,
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan SK, Panduan, SOP Bukti-bukti
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung monitoring kinerja pelaksanaan
monitoring kinerja
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin sesuai dengan
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai panduan dan SOP
dengan perencanaan operasional. yang disusun:
misalnya rapat, lokmin
bulanan, supervisi,
audit internal, dsb
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Bukti pelaksanaan

monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan SK Kepala monitoring
menggunakan
pencapaian hasil pelayanan. Puskesmas tentang indikator yang
penetapan indikator ditetapkan
prioritas untuk
monitoring dan
menilai kinerja
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan bukti pelaksanaan
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan monitoring dan tindak
SK Kepala lanjutnya baik oleh
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas. Puskesmas tentang kepala puskesmas
maupun para
penetapan indikator penanggung jawab
prioritas untuk
monitoring dan
menilai kinerja
EP 4 Kebijakan untuk Bukti perubahan
4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi melakukan revisi rencana operasional
terhadap perencanaan operasional jika rencana operasional, (jika diperlukan) dalam
misalnya melalui rapat lokakarya mini
diperlukan berdasarkan hasil monitoring lokakarya mini
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
Jumlah 0
Kriteria 1.2.1 SKOR

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman SK Kepala
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi Puskesmas ttg jenis
kebutuhan dan harapan masyarakat pelayanan yang
disediakan oleh
Puskesmas
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Bukti-bukti adanya
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan pemberitahuan/sosialis
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang asi kepada
disediakan tersebut. masyarakat/pelanggan
Jumlah 0

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Rekam bukti
program maupun lintas sektoral mendapat pemberian informasi
informasi yang memadai tentang tujuan, lintas program dan
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan lintas sektor tentang
Puskesmas tujuan, sasaran, tugas
pokok, fungsi, dan
kegiatan puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Hasil evaluasi dan Penilaian surveior
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program tindak lanjut terhadap informasi
yang disampaikan
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh terhadap apakah mudah
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak terkait. penyampaian dipahami
informasi kepada
masyarakat, sasaran
program, lintas
program, lintas
sector
Jumlah 0
1.2.3. SKOR
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna penilaian surveior thd
pelayanan kemudahan akses:
akses masuk
Hasil evaluasi puskesmas, kejelasan
tentang akses tanda penunjuk arah
terhadap petugas
yang melayani
program, dan akses
terhadap Puskesmas
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi pengamatan proses
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan pada pasien
pelayanan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Bukti evaluasi

ditentukan. ketepatan pelayanan
terhadap jadual dan
tindak lanjutnya
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Bukti tindak lanjut

penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses dalam bentuk
terhadap masyarakat. perbaikan mekanisme
kerja atau penggunaan
tehnologi
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Kebijakan, panduan,
kemudahan akses masyarakat terhadap SOP komunikasi
dengan masyarakat Bukti pelaksanaan
pelayanan. (lihat 1.1.1 EP 3) komunikasi dengan
masyarakat untuk
memfasilitasi
kemudahan akses
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola
dan pelaksana untuk membantu pengguna
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai Bukti adanya media
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. komunikasi yang
disediakan dan
rekam bukti adanya
komunikasi
masyarakat/penggun
a pelayanan dengan
pengelola dan/atau
pelaksana
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Jadwal pelaksanaan
Puskesmas. kegiatan Puskesmas
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Bukti upaya
bersama. menyepakati jadual
baik dalam pertemuan
maupun pemberiahuan
misalnya lewat telpon
atau surat menyurat.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Mengambil sampel

dan rencana yang disusun jadual pelaksanaan
program UKM dan
Hasil evaluasi bukti pelaksanaannya
terhadap pelaksanaan
kegiatan apakah
sesuai dengan
jadwal
Jumlah 0

EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya SOP koordinasi koordinasi melalui
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga minilokakarya lintas
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan sector dan lintas
pelayanan. program, dan
mekanisme lain
sesuai dengan SOP
yang ada
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Pedoman/panduan Bukti

kegiatan didokumentasikan. tata naskah pendokumentasian
prosedur dan
pencatatan kegiatan
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Bukti pelaksanaan

spesifik yang ada dalam proses penyelenggaraan kajian masalah dan
pelayanan dan Upaya Puskesmas, untuk tindak lanjutnya (bukti
kemudian dilakukan koreksi dan pencegahan pelaksanaan upaya
agar tidak terulang kembali perbaikan yang
berkesinambungan
dengan siklus PDCA)
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Hasil kajian dan

yang potensial terjadi dalam proses tindak lanjut thd
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan masalah-masalah
upaya pencegahan. yang potensial
terjadi dalam
penyelenggaran
pelayanan (bukti
pembahasan masalah
potensial, dan bukti
proses penyusunan
register risiko)
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Bukti pelaksanaan

mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan kegiatan monitoring
dilakukan dengan tertib dan akurat agar pelaksanaan kegiatan
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. dan pelayanan
Puskesmas, serta
tindak lanjutnya.
(lihat 1.1.5 EP 1)
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Bukti pemberian
diberikan kepada pengguna pelayanan dan pihak informasi kepada
terkait. masyarakat kegiatan
program dan
pelayanan
Puskesmas. Hasil
evaluasi pemberian
informasi apakah
sesuai kebutuhan dan
konsisten. (lihat
1.2.2 EP 2)
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Bukti-bukti

meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi perbaikan alur kerja
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan dalam pelaksanaan
program dan
pelayanan
Puskesmas (melalui
proses PDCA)
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Bukti pelaksanaan
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika konsultasi pelaksana
membutuhkan dengan penanggung
jawab
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan SOP koordinasi (lihat koordinasi
EP 1)
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Kebijakan tentang lakukan observasi
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga kewajiban selama kegiatan survei
menjalankan tertib bagaimana
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, administrasi dalam pelaksanaan prosedur,
tidak terjadi penyimpangan maupun penyelenggaraan dan ketertiban
keterlambatan. pelayanan dan dilakukan, dan bila ada
administrasi dukungan tehnologi
manajemen,ketersed yang digunakan oleh
iaan, SOP tentang puskesmas dalam
penyelenggaraan pelayanan
program, SOP
tentang
penyelenggaraan
pelayanan, SOP
tentang tertib
administrasi
(misalnya tertib
administrasi surat
menyurat, tertib
adminstrasi
keuangan, tertib
adminstrasi
kepegawaian, tertib
administrasi logistic)
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari cocokan hasil

pimpinan Puskesmas wawancara dengan
bukti-bukti yang ada
dalam pelaksanaan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima SK, panduan. SOP bukti adanya umpan
keluhan dan umpan balik dari pengguna komunikasi dengan balik masyarakat yang
masyarakat (lihat disampaikan
pelayanan, maupun pihak terkait tentang 1.1.1 EP 3 dan 1.1.2)
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti
Hasil analisis dan
rencana tindak lanjut
keluhan dan umpan
balik (lihat 1.1.2)
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap
keluhan dan umpan balik. Bukti tindak lanjut
terhadap keluhan dan
umpan balik (lihat
1.1.2)
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut
keluhan/umpan balik. Bukti evaluasi thd
tindak lanjut
keluhan/umpan balik
(lihat 1.1.2)
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian SK, Panduan, SOP Bukti pelaksanaan
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan penilaian kinerja penilaian kinerja Bukti
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya pelaksanaan perbaikan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas berdasarkan evaluasi
kinerja
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Bukti tindak lanjut

meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya penilaian dalam
bentuk perbaikan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas kinerja
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan SK tentang

penilaian kinerja indikator-indikator
yang digunakan
untuk penilaian
kinerja Bukti pengumpulan
data indicator kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Rencana lima surveior mengambil
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai tahunan, RUK, dan sampel kegiatan yang
RPK dengan ada dalam
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas perencanaan
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas pentahapan
dicocokan dengan
Kesehatan Kabupaten/Kota pencapaian indicator target-target SPM dari
kinerja yang jelas Dinas Kesehatan
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan

secara periodik untuk mengetahui kemajuan dan Bukti pelaksanaan
hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya monitoring dan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas penilaian kinerja,
hasil dan tindak
lanjutnya
Jumlah 0

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Hasil penilaian
dan diumpan balikkan pada pihak terkait kinerja dan bukti
distribusi hasil
penilaian kinerja
pada pihak-pihak
terkait, misalnya
distribusi notulen
rapat lokakarya mini,
distribusi hasil
Penilain Kinerja
Puskesmas (PKP),
distribusi hasil RTM,
distribusi hasil audit
internal, dsb
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan
dilakukan juga kajibanding Hasil
(benchmarking)dengan Puskesmas lain pembandingkan data
kinerja terhadap
standar dan
kajibanding dengan
Puskesmas lain, serta
tindak lanjutnya
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Bukti tindak lanjut
Puskesmas penilaian kinerja
dalam bentuk upaya
perbaikian kinerja
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
perencanaan periode berikutnya Surveior melakukan
pengecekan apakah
RUK memuat data
dan analisis
penilaian kinerja,
sebagai dasar
penyusunan rencana
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Laporan penilaian
Kabupaten/Kota kinerja dan tindak
lanjut kepada Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0
WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
Kepala Puskesmas:
dasar menetapkan
jenis-jenis
pelayanan yang
disediakan oleh
puskesmas
Kepala Puskesmas,
penanggung jawab
dan koordinator
UKM, pelaksana,
bagaimana proses
menjalin
komunikasi timbal
balik dengan
masyarakat
Bagaimana kepala
puskesmas dan
penanggung jawab
program
menyelaraskan
rencana yang
disusun dengan visi
misi tupoksi
puskesmas dan hasil
analisis kebutuhan
masyarakat
Bagaimana proses
mengidentifikasi
tanggapan
masyarakat thd
mutu/kinerja
puskesmas
Upaya apa yang

dilakukan untuk
menanggapi
tanggapan
masyarakat thd
mutu/kinerja
puskesmas
Bagaimana kepala
puskesmas
mendorong staf
untuk berperan
dalam melakukan
inovasi perbaikan
dan pemenuhan
dukungan sumber
daya
bagaimana
mekanisme
monitoring kinerja
Wawancara pada
pasien/sasaran
tentang jenis-jenis
pelayanan yang ada
di puskesmas
wawancara dengan
staf puskesmas dan
lintas sektor untuk
mengetahui
pemahaman
mereka ttg tujuan,
sasaran, tupoksi dan
kegiatan puskesmas
wawancara pada
pasien/sasaran
program tentang
kejelasan dan
ketepatan informasi
yang diberikan oleh
puskesmas sesuai
dengan kebutuhan
pasien/sasaran
program
wawancara dengan
pasien apakah
puskesmas mudah
dijangkau
wawancara pada
pasien/sasaran
program apakah
prosedur pelayanan
mudah dan tidak
berbelit
bagaimana proses
menyepakati jadual
pelayanan baik
UKM maupun UKP
Wawancara kepada
kepala
puskesmas/penang
gung
jawab/koordinator,
dan wawancara
lintas sektor, dan
pelaksana:
bagaimana
koordinasi/komunik
asi dilakukan di
puskesmas untuk
kelangsungan
program kegiatan
bagaimana proses
komunikasi dan
konsultasi staf
dengan atasan
Dukungan kepala
puskesmas dan para
penanggung jawab
terhadap pelaksana
dalam bekerja dan
meningkatan
kinerja
8400000
420000
8820000
pemanfaatan data
penilaian kinerja
untuk perencanaan
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ regulasi DOKUMEN BUKTI OBSERVASI
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Bukti analisis
Puskesmas yang mempertimbangkan tata ruang kebutuhan pendirian
daerah dan rasio jumlah penduduk dan Puskesmas
ketersediaan pelayanan kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan Bukti pertimbangan

tata ruang daerah tata ruang daerah
dalam pendirian
puskesmas
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan Bukti pertimbangan

rasio jumlah penduduk dan ketersediaan rasio jumlah penduduk
pelayanan kesehatan dan ketersediaan
pelayanan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku Bukti izin
operasional
puskesmas
Jumlah 0
KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas pengamatan surveior
bangunan yang permanen. terhadap bangunan
puskesmas
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat

tinggal atau unit kerja yang lain.
Pengamatan surveior
thd Bangunan fisik
puskesmas apakah
tidak bergabung
dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang
lain
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi Hasil evaluasi thd Pengamatan surveior
persyaratan lingkungan yang sehat. bangunan fisik terhadap pemenuhan
puskesmas dan tindak bangunan puskesmas
lanjutnya. thd persyaratan
lingkungan sehat
Jumlah 0

EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal Hasil evaluasi Pengamatan surveior
dan kebutuhan pelayanan pemenuhan thd ketersediaan
persyaratan minimal ruangan
ketersediaan ruangan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, Pengamatan surveior

dan kenyamanan. thd kemudahan akses,
keamanan, dan
kenyamanan ruangan
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi Hasil identifikasi orang Pengamatan surveior

kepentingan orang dengan disabilitas, anak- dengan kebutuhan thd pengaturan ruang
anak, dan orang usia lanjut khusus dan tindak apakah
lanjut dalam mengakomodasi orang
pengaturan ruang dengan kebutuhan
khusus
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai Bukti evaluasi dan
kebutuhan tindaklanjut terhadap
kondisi prasaran
puskesmas apakah
sesuai dengan
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal Rencana dan Bukti pelaksanaan pemeriksaan prasaran
terhadap prasarana Puskesmas Jadwal pemeliharaan puskesmas (sistem
pemeliharaan utilitas): listrik, air, gas
medis, dsb
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Bukti pelaksanaan

prasarana Puskesmas monitoring, hasil
monitoring
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi
prasarana Puskesmas yang ada Bukti monitoring fungsi
prasarana
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Bukti tindak lanjut
monitoring monitoring
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis Daftar inventaris Ketersediaan
sesuai jenis pelayanan yang disediakan peralatan medis dan peralatan medis dan
non medis Bukti non medis
evaluasi dan tindak
lanjut
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal

terhadap peralatan medis dan non medis Jadwal dan Bukti pelaksanaan
Pelaksanaan pemeliharaan peralatan
pemeliharaan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan cek kondisi peralatan
peralatan medis dan non medis medis puskesmas,
sebagai bukti bahwa
pemeliharaan
Bukti pelaksanaan dilakukan dengan baik
monitoring, hasil
monitoring, dan tindak
lanjut
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi Bukti pelaksanaan
peralatan medis dan non medis monitoring fungsi, hasil
monitoring
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Bukti tindak lanjut thd
monitoring hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan Daftar peralatan yang
non medis yang perlu dikalibrasi perlu dikalibrasi jadwal,
dan bukti pelaksanaan
kalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang

memerlukan izin memiliki izin yang berlaku Bukti izin peralatan
yang memerlukan izin
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan Profil kepegawaian
Kepala Puskesmas
yang menunjukkan
bahwa kepala
puskesmas adalah
tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Kebijakan tentang

Puskesmas Persyaratan
kompetensi Kepala
Puskesmas, yang
dapat dituangkan
dalam bentuk SK
atau pada pola
ketenagaan
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Uraian tugas

Puskesmas Kepala Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan Dokumen profil

penanggung jawab sesuai dengan yang kepegawaian dan
ditetapkan. persyaratan Kepala
Puskesmas
Kesesuaian profil
kepegawaian Kepala
Puskesmas dengan
persyaratan
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang Bukti analisis
disediakan kebutuhan tenaga
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk
tiap-tiap jenis tenaga yang dibutuhkan
Kebijakan tentang
Persyaratan
kompetensi untuk
tiap jenis tenaga
yang ada
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan
kebutuhan tenaga sesuai dengan yang
dipersyaratkan
Hasil evaluasi
pemenuhan kebutuhan
tenaga terhadap
persyaratan, rencana
pemenuhan kebutuhan,
dan tindak lanjut
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap
tenaga yang bekerja di Puskesmas Uraian tugas
untuk tiap
tenaga yang ada
(uraian tugas
untuk tiap
karyawan by
name)
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
Kelengkapan surat
izin sesuai yang
dipersyaratkan dan
dimasukkan dalam
file kepegawaian
Jumlah 0

EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Stuktur
organisasi
Puskesmas
yang ditetapkan
oleh Kepala
Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan
Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas
SK Kepala
Puskesmas
tentang
penetapan
Penanggung
jawab UKM dan
UKP Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi amati proses
pada posisi-posisi yang ada pada struktur koordinasi antar unit
Sebagai kerja selama
pelaksanaan survei
lampiran SK
Kepala
Puskesmas
tentang
penetapan
penanggung
jawab, diatur
alur
pertanggung
jawaban dan
pelaporan, dan
mekanisme
pengarahan,
komunikasi dan
koordinasi antar
posisi dalam
struktur dan
antara
penanggung
jawab dengan
pelaksana,
lengkapi dengan
SOP
Jumlah 0

EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur
organisasi Puskesmas
Uraian jabatan
mulai dari
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab program
dan pelaksana
kegiatan sampai
pada jabatan
fungsional yang
ada. Uraian
jabatan tsb
berisi: tugas,
wewenang, dan
tanggung jawab
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan karyawan memahami
tugas, tanggung jawab dan peran dalam
penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas.
Bukti pelaksanaan
sosialisasi uraian
tugas, bukti
pelaksanaan
penjelasan uraian
tugas kepada
karyawan baru
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
uraian tugas Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan uraian
tugas
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Bukti pertemuan
Puskesmas secara periodik dan hasil kajian
terhadap struktur
organisasi
Puskesmas
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan

perubahan/ penyempurnaan struktur
Bukti tindak lanjut

kajian struktur
organisasi: usulan
ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
dan perubahan
struktur internal
yang dapat
dilakukan oleh
puskesmas
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar
kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan
Pelaksana Kegiatan.
Persyaratan
kompetensi
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab program,
dan Pelaksana
kegiatan yang
merupakan
bagian dari
uraian tugas
atau dituangkan
dalam SK
Kepala
Puskesma
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola
Puskesmas dan karyawan sesuai dengan
Rencana
standar kompetensi. pengembangan
kompetensi
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang
disusun berdasarkan kebutuhan Pola ketenagaan,
pemetaan
kompetensi
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan, Kelengkapan file
keterampilan dan pengalaman kepegawaian untuk
semua pegawai di
Puskesmas yang
update
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil

pengembangan pengelola dan pelaksana
pelayanan Bukti pelaksanaan
rencana
pengembangan
kompetensi
(STTPL, sertifikat
pelatihan, dsb)
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan
terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan
Bukti evaluasi dan
tindak lanjut
terhadap penerapan
hasil pelatihan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru SK Kepala
untuk mengikuti orientasi dan pelatihan.
Puskesmas
tentang
kewajiban
mengikuti
program
orientasi bagi
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab program
dan pelaksana
kegiatan yang
baru.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi Kerangka acuan bukti pelaksanaan
karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas, program program orientasi
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
orientasi,
Pelaksana kegiatan dan tersedia kurikulum
pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, Bukti sertifikat
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun mengikuti seminar,
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar
pendidikan, dan
atau kesempatan untuk meninjau pelaksanaan
di tempat lain. pelatihan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam SK Kepala
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan Puskesmas Bukti pelaksanaan
Puskesmas tentang visi, lokakarya
misi, tujuan dan pembahasan visi,
tata nilai misi, tujuan, dan
Puskesmas tata nilai f
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan SOP tentang Bukti pelaksanaan
tata nilai dan tujuan Puskesmas kepada sosialisasi visi, sosialisasi visi, misi,
pelaksana pelayanan, dan masyarakat
misi, tujuan dan tujuan, dan tata
tata nilai nilai, flyer, brosur
Puskesmas yang berisi visi,
misi, tujuan dan tata
nilai
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata SOP tentang

nilai dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai peninjauan
dan tujuan relevan dengan kebutuhan dan Bukti pelaksanaan
kembali tata nilai
harapan pengguna pelayanan peninjauan ulang
dan tujuan
tata nilai dan tujuan
Puskesmas
penyelenggaraan
program dan
pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja Kebijakan, Bukti pelaksanaan
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan panduan, dan penilaian kinerja
tata nilai Puskesmas.
SOP tentang yang dikaitkan
penilaian kinerja dengan visi, misi,
(tahunan) yang tujuan dan tata nilai
menjelaskan Catatan:Form
dilakukannya penilaian kinerja
penilaian dapat juga
kesesuaian ditambahkan kolom
pencapaian capaian kinerja dan
kinerja kesesuaian thd visi,
puskesmas thd misi, thd tujuan,
terhadap visi, dan thd tata nilai
misi, tujuan, tata
nilai Puskesmas
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan bukti pelaksanaan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung pengarahan oleh
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan kepala puskesmas dan
pelaksana dalam menjalankan tugas dan penanggung jawab
tanggung jawab mereka.
Kebijakan yang
mewajibkan
dilaksanakan
pengarahan,
panduan dan
SOP
pengarahan
oleh Kepala
Puskesmas
maupun oleh
Penanggung
jawab program
dalam
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja Kebijakan, bukti pelaksanaan
pelayanan untuk mencapai tujuan yang panduan, SOP monitoring dan
ditetapkan. monitoring kinerja evaluasi kinerja sesuai
dan evaluasi dengan SOP yang
kinerja (lihat 1.1.5 disusun
dan 1.3.1)
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab SK ttg Struktur bukti penilaian/kajian
Upaya Puskesmas yang efektif. organisasi pada efektivitas struktur yang
ada, dan tindak
tiap-tiap UKM
lanjutnya (lihat 2.3.3.
dan unbit-unit EP 2)
pelayanan UKP
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan Bukti pencatatan

yang dibakukan. dan pelaporan.
Kebijakan,
panduan, dan
SOP pencatatan
dan pelaporan.
Jumlah 0
KRITERIA 2..3.8 SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk
memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi. Kebijakan yang
menjelaskan
bahwa pimpinan
puskesmas,
penanggung
jawab, dan
pelaksana wajib
memfasilitasi
kegiatan
pembangunan
berwawasan
kesehatan dan
pemberdayaan
masyarakat
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan
memfasilitasi peran serta masyarakat dalam fasilitasi peran fasilitasi, misalnya
pembangunan berwawasan kesehatan dan serta masyarakat
dalam pelaksanaan
Upaya Puskesmas. dalam
pembangunan SMD, MMD, dalam
berwawasan pembentukan
kesehatan UKBM, bukti
pelayanan
konsulatasi
kesehatan jika
dibutuhkan oleh
masyarakat
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan bukti pelaksanaan

masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya komunikasi dengan
Puskesmas. masyarakat ttg
penyelenggaraan
upaya puskesmas (lihat
1.1.1 EP 3 dan bukti-
bukti SMD/MMD pd
2.3.8. EP 2)
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap Bukti pelaksanaan
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya penilaian
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk
akuntabilitas kinerja
mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai
dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan, para penanggung
kebijakan Puskesmas, maupun strategi jawab dan tindak
pelayanan. Kerangka lanjutnya
acuan, SOP,
instrumen
tentang
penilaian kinerja
Penanggung
jawab program
dan
Penanggung
jawab
pelayanan
sebagai wujud
akuntabilitas
(bisa
menggunakan
Sasaran kinerja
Pegawai)
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana
Kegiatan apabila meninggalkan tugas. Kebijakan
Kepala
Puskesmas dan
SOP tentang
pendelegasian
wewenang,
dengan kriteria
yang jelas
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan Kebijakan, Bukti pelaksanaan
balik dari pelaksana kegiatan kepada panduan dan pertemuan evaluasi
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
SOP tentang kinerja.
Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja
dan tindak lanjut. penyampaian Laporan/penyampai
umpan balik an umpan balik
(pelaporan) dari pelaksanaan
pelaksana program kepada
kepada pimpinan
Penanggung
jawab program
dan pimpinan
Puskesmas
untuk perbaikan
kinerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam Hasil lokakarya mini
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan lintas program dan
kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi.
lintas sektor tentang
identifikasi pihak-
pihak terkait dalam
penyelenggaran
program dan
kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. SK penetapan Bukti identifikasi

peran masing- peran masing-
masing pihak yang
masing pihak
terkait (catatan SK
peran lintas sektor terkait
dapat diminta
ditetapkan oleh
Camat)
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan

koordinasi dengan pihak-pihak terkait.
Bukti pelaksanaan
koordinasi,
pembinaan dan
komunikasi melalui
lokakarya mini
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta
pihak terkait dalam penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
Bukti evaluasi thd

peran pihak terkait
dalam upaya
puskesmas
(evaluasi misalnya
dilakukan melalui
forum rapat
lokakarya mini)
Jumlah 0

EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu
dan/atau panduan mutu/kinerja Puskesmas.
Panduan
(manual) mutu
Puskesmas
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja
penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas. Pedoman dan
panduan kerja
penyelenggaraa
n untuk masing-
masing Upaya
Puskesmas
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas sesuai kebutuhan.
SOP
pelaksanaan
kegiatan-
kegiatan Upaya
Puskesmas baik
UKM maupun
UKP
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang
jelas untuk pengendalian dokumen dan Kebijakan,
pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan.
Pedoman, dan
SOP
pengendalian
dokumen dan
SOP
pengendalian
rekaman
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun bukti pelaksanaan
pedoman dan prosedur. penyusunan pedoman
dan SOP sesuai
Panduan dengan prosedur yang
penyusunan disusun
pedoman,
panduan,
kerangka acuan,
dan SOP
(panduan/pedo
man tata
naskah)
Jumlah 0

EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan
komunikasi internal di semua tingkat
manajemen.
Kebijakan
Kepala
Puskesmas
tentang
komunikasi
internal.
(komunikasi
internal bisa
dilakukan
melalui
pertemuan/lokak
arya
mini/pengarahan
, maupun
pemanfaatan
tehnologi
informasi) (lihat
1.2.5. EP 1)
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
SOP komunikasi
internal (lihat
1.2.5. EP 1)
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk
koordinasi dan membahas pelaksanaan dan
permasalahan dalam pelaksanaan Dokumentasi
Upaya/Kegiatan Puskesmas. pelaksanaan
komunikasi internal
dan bahasan yang
dibahas
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan.
Bukti
pendokumentasian
pelaksanaan
komunikasi internal.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
rekomendasi hasil komunikasi internal.
Bukti tindak lanjut
rekomendasi hasil
komunikasi internal.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas
terhadap gangguan/dampak negatif terhadap
lingkungan.
Hasil kajian dampak
kegiatan
puskesmas
terhadap
lingkungan dan
tindak lanjutnya
(lihat ada tidak
register risiko dan
bagaimana isinya)
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan
risiko akibat penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Kebijakan
Puskesmas. Kepala
Puskesmas
tentang
penerapan
pengelolaan
risiko akibat
penyelenggaraa
n upaya
puskesmas.
Panduan
manajemen
risiko.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap Hasil kajian dan
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, tindak lanjut
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
terhadap
ganggung/dampak
negatif thd
lingkungan dan
pencegahannya,
yang dituangkan
dalam register
risiko. Bukti
dokumentasi jika
terjadi kejadian
yang berdampak
negatif terhadap
lingkungan atau
masyarakat
dilakukan analisis
dan tindak lanjut
(register risiko)
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring Daftar jejaring dan
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di jaringan Puskesma
wilayah kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap Perencanaan
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan Program
kesehatan dengan jadual dan penanggung
jawab yang jelas
pembinaan
jaringan dan
jejaring fasilitas
pelayanan
kesehatan,
jadual dan
penanggung
jawab tiap
kegiatan
pembinaan
(perencanaan
program
pembinaan bisa
terintegrasi
dengan kegiatan
masing-masing
UKM dan UKP)
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan Bukti pelaksanaan

jejaring fasilitas pelayan kesehatan kegiatan pembinaan
dilaksanakan sesuai rencana.
jaringan dan
jejaring
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

pembinaan Bukti kegiatan
evaluasi dan bukti
tindaklanjut
kegiatan
pembinaan jejaring
dan jaringan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan Bukti pelaksanaan
pembinaan jaringan
dan jejaring dan
pelaporannya
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam pengelolaan anggaran
Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran, Bukti pelaksanaan
penggunaan anggaran maupun monitoring minilokakarya
penggunaan anggaran. perencanaan untuk
penyusunan
program dan
anggaran. Bukti
keterlibatan
penanggung jawab
UKM dan UKP
dalam monitoring
dan evaluasi
capaian kinerja dan
penggunaan
anggaran
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola

keuangan Puskesmas.
SK dan uraian
tugas dan
tanggung jawab
pengelola
keuangan
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan
anggaran dalam pelaksanaan Upaya Panduan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan penggunaan
Puskesmas. anggaran.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
Panduan Bukti pelaksanaan
pembukuan pembukuan
anggaran.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit
penilaian kinerja pengelola keuangan
Puskesmas. SOP audit Bukti pelaksanaan
penilaian kinerja audit penilaian
pengelola kinerja pengelola
keuangan. keuangan
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. Hasil audit kinerja
keuangan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
SK penetapan
dan uraian tugas
dan tanggung
jawab pengelola
keuangan.
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab
pengelola keuangan.
SK dan uraian
tugas dan
tanggung jawab
pengelola
keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan Panduan
standar, peraturan yang berlaku dan rencana pengelolaan Bukti pengelolaan
anggaran yang disusun sesuai dengan rencana keuangan. Bukti
operasional.
keuangan,
dokumen pemeriksaan/audit
rencana keuangan yang
anggaran, dilakukan oleh
dokumen proses Kepala Puskesmas
pengelolaan (yang juga
keuangan. menyatakan
kesesuaian/ketidak
sesuaian thd
panduan/standar)
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku. Dokumen laporan
dan
pertanggungjawaba
n keuangan.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan
keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti.
Bukti pelaksanaan
dan tindak lanjut
audit keuangan
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas.
SK Kepala
Puskesmas
tentang jenis
data dan
informasi yang
perlu disediakan
di Puskesmas
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, Panduan
penyimpanan, dan retrieving (pencarian pengelolaan
kembali) data. data/informasi,
SOP pengelolaan
data dan informasi:
SOP pengumpulan,
penyimpanan, dan
retrieving
(pencarian
kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk SOP analisis

diproses menjadi informasi.
data.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang
membutuhkan dan berhak memperoleh SOP pelaporan
informasi. dan distribusi
informasi
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi.
Bukti evaluasi dan
tindak lanjut
(kinerja)
pengelolaann data
dan informasi.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.
SK Kepala
Puskesmas
tentang hak dan
kewajiban
sasaran
program dan
pasien
pengguna
pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan
pihak-pihak yang terkait tentang hak dan
kewajiban mereka.
Brosur, leaflet,
poster ttg hak dan
kewajiban sasaran
program dan
pasien/pengguna
jasa Puskesmas.
Bukti pelaksanaan
sosialisasi dan
pemahaman
karyawan akan hak
dan kewajiban
pengguna
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur
pemyelenggaraan Puskesmas mencerminkan Kebijakan yang
pemenuhan terhadap hak dan kewajiban menyatakan
pengguna.
kewajiban
karyawan
puskesmas
untuk
memberikan
pelayanan
dengan
memperhatikan
hak dan
kewajiban
masyarakat/pen
gguna. Prosedur
pelayanan
mencerminkan
perhatian
terhadap hak
dan kewajiban
pengguna,
misalnya hak
akan privasi,
hak untuk dijaga
kerahasiaan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati SK Kepala Bukti pertemuan untuk
bersama oleh pimpinan Puskesmas, Puskesmas dan menyusun dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan kesepakatan menyepakati peraturan
Pelaksana dalam melaksanakan Upaya tentang peraturan internal
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan internal yang berisi
Puskesmas. peraturan bagi
karyawan dalam
pelaksanaan
Upaya Puskesmas
dan kegiatan
pelayanan di
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan

visi, misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Dalam notulen rapat

dapat dibukti bahwa
dalam pembahasan
peraturan internal
karyawan
mempertimbangkan
visi, misi, tata nilai
dan tujuan
Puskesmas
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas SK Kepala
pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja Sama Puskesmas
tentang
penyelenggaraa
n
kontrak/perjanjia
n kerja sama
dengan pihak
ketiga, SK
Penetapan
Pengelola
Kontrak Kerja
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang
berlaku. Dokumen
kontrak/perjanjian
kerja sama dengan
pihak ketiga.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja lakukan pemeriksaan
Sama ada kejelasan, kegiatan yang harus thd dokumen kontrak
dilakukan, peran dan tanggung jawab masing- apakah memenuhi apa
masing pihak, personil yang melaksanakan yang diminta pada EP
kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar 3
kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian
Kerja Sama, proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja Dokumen Cek dalam dokumen
pada pihak ketiga dalam melaksanakan kontrak/PKS kontrak kejelasan
kegiatan. Kejelasan indikator standar/indikator
dan standar kinerja kinerja pihak ketiga
pada dokumen
kontrak.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh
pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga
berdasarkan indikator dan standar kinerja. Bukti pelaksanaan
monitoringdan
evaluasi kinerja
pihak ketiga
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring
dan evaluasi
Bukti tindak lanjut
hasil monitoring dan
evaluasi kinerja
pihak ketiga
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang
inventaris Puskesmas.
SK dan uraian
tugas dan
tanggung jawab
pengelola
barang.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Daftar inventaris
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan pemeriksaan fasilitas
peralatan Puskesmas. Program ke seluruh unit
pemeliharaan pelayanan di
dan bukti puskesmas
pelaksanaan
program
pemeliharaan
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan Bukti pelaksanaan pemeriksaan fasilitas
peralatan sesuai program kerja. program pemeliharaan ke seluruh unit
pelayanan di
puskesmas
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana Ketersediaan pemeriksaan fasilitas
dan peralatan yang memenuhi persyaratan. tempat, dan ke seluruh unit
pelayanan di
pemenuhan puskesmas
persyaratan
penyimpanan
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan Program kerja pemeriksaan fasilitas
Puskesmas. kebersihan ke seluruh unit
lingkungan pelayanan di
puskesmas puskesmas
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Bukti pelaksanaan pemeriksaan fasilitas
Puskesmas sesuai dengan program kerja. kebersihan lingkungan ke seluruh unit
puskesmas pelayanan di
puskesmas
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, Program kerja pemeriksaan

baik roda empat maupun roda dua. pemeliharaan kendaraan, terutama
kendaraan ambulans dan
puskesling
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai Bukti pelaksanaan

program kerja pemeliharaan
kendaraan
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
Dokumen
pencatatan dan
pelaporan barang
inventaris.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0
kesmas.(KMP).

bagaimana rencana
pemenuhan kebutuhan
tenaga
bagaimana proses
koordinasi dan
komunikasi
dilaksanakan di
puskesmas
wawancara pada
beberapa petugas ttg
pemahaman thd uraian
tugas
apakah pernah
dilakukan pertemuan
kajian thd struktur
organisasi, kapan
dilakukan, dan
bagaimana
proses/mekanismenya
wawancara pada
karyawan baru ttg
pelaksanaan program
orientasi
dukungan kepala
puskesmas dalam
memberikan
kesempatan pada
karyawan untuk
peningkatan
kompetensi
wawancara pada
karyawan ttg proses
penyusunan visi, misi,
tujuan, dan tata nilai
pemahaman staf
terhadap tata nilai dan
tujuan puskesmas
pernahkan dilakukan
tinjauan ulang, kapan,
dan bagaimana
mekanismenya
bagaimana melakukan
penilaian kinerja
apakah sejalan dengan
visi, misi, tujuan, dan
tata nilai puskesmas
bagaimana
pengarahan dilakukan
oleh pimpinan terhadap
anak buah
Bagaimaana proses
monitoring kinerja
dilakukan
pemahaman staf
tentang kewajiban
untuk memfasilitasi
peran serta
masyarakat/pembanun
gan berwawasan
kesehatan
bagaimana
penyampaian informasi
dari puskesmas
kepada masyarakat,
dan sebaliknya
bagaimana puskesmas
memperoleh umpan
balik dari masyarakat
dalam
penyelenggaraan
upaya puskesmas
bagaimana proses
penilaian akuntabilitas
para penanggung
jawab oleh pimpinan
puskesmas
bagaimana proses
pendelengasian
wewenang para
manajerial dilakukan,
dan apa kriteria yang
ditunakan dalam
pendelegasian
wewenang
peran lintas sektor
(ditanyakan dalam
wawancara lintas
sektor) dan bagaimana
peran lintas program
(ditanyakan dalam
wawancara pimpinan)
bagaimana
pelaksanaan
pembinaan, koordinasi
dan komunikasi baik
lintas program maupun
lintas sektor dilakukan
Apakah peran lintas

sektor dan lintas
program dievaluasi,
kapan dilakukan, dan
bagaimana
melakukannya
Bagaimana proses
penyusunan
pedoman/panduan dan
SOP
apakah pernah terjadi
kejadian akibat
penyelenggaraan
pelayanan yang
berdampak negatif
pada lingkungan atau
masyarakat ?
Bagaimana analisis
dan tindak lanjutnya
jika jejaring dan

jaringan ada yang
diundang dalam
wawancara lintas
sektor, tanyakan
apakah dilakukan
pembinaan oleh
puskesmas,
pembinaan tentang
apa, dan kapan
dilakukan, bagaimana
hasilnya, dan apa
tindak lanjutnya
Bagaimana proses
pengelolaan data dan
informasi di puskesmas
mintalah beberapa
karyawan untuk
mensimulasikan tindakan
mereka ketika
melaksanakan kegiatan
pelayanan yang
memperhatikan hak
pasien/pengguna
tanyakan pada
pasien/masyarakat
tentang pemahaman
mereka ttentang hak dan
kewajiban mereka
proses penanganan simulasi pelaksanaan
tumpahan dan B3 kebersihan, terutama
pada penanganan
tumpahan cairan tubuh
atau B3
proses pemeliharaan simulasi pemeliharaan
kendaraan kendaraan terutama
ambulans dan
puskesling, cek
kelengkapan peralatan,
cek fungsi kendaraan
ambulans yang siap
pakai
BAB.III. Peningk
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab

Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun

bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas

dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik

pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk

meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
Jumlah 0

EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya

perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai sasaran-
sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen mutu
dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan

rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum

pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum

pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan
secara periodik untuk menilai peningkatan kinerja
pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat

adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai

ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, dan
tindakan preventif.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana

kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam

bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI

SK Penanggung
jawab mutu
SK Penanggung
jawab mutu,
dengan
kejelasan
uraian tugas
Pedoman mutu bukti pertemuan

dan kinerja penyusunan pedoman
mutu
SK Kebijakan bukti pertemuan

mutu dan tata penyusunan kebijakan
nilai mutu dan tata nilai
Bukti pertemuan
penggalangan
komitmen Pernyataan
komitmen bersama.
rencana
program
perbaikan mutu
dan kinerja
puskesamas
bukti pelaksanaan bukti fisik hasil

program kegiatan upaya
perbaikan mutu dan perbaikan yang
kinerja, bukti dilakukan
pelaksanaan
pertemuan tinjauan
manajemen
notulen pertemuan
tinjauan manajemen,
bukti tindak lanjut
terhadap rekomendasi
pertemuan tinjauan
manajemen
bukti rekomendasi
hasil pertemuan
tinjauan manajemen,
bukti evaluasi thda
tindak lanjut yang
dilakukan
bukti keterlibatan
intas sektor dan lintas
program dalam
peningkatan mutu dan
kinerja
bukti tindaklanjut
terhadap ide-ide dari
lintas sektor dan lintas
program dalam
peningkatan mutu dan
kinerja
bukti pengumpulan tampilan grafik

data kinerja, bukti data kinerja
analisis, dan bukti
tindak lanjut dalam
perbaikan kinerja (lihat
1.3.1)
Adanya SK tim bukti pelaksanaan

audit, Audit audit dan tindak lanjut
plan, kerangka audit dalam bentuk
acuan kegiatan perbaikan
audit
laporan audit internal

kepada kepala
puskesmas, png jwb
mutu
ada bukti tindak lanjut

audit
bukti dilaksanakan
rujukan untuk masalah
yang tidak dapat
diselesaikan sendiri
Kebijakan,
panduan, SOP
untuk
mendapat
umpan balik
dari penggunan
(lihat 1.1.1. EP 3
dan 1.1.2. dan
1.2.6)
bukti pelaksanaan
survei, bukti adanya
umpan balik dari
forum-forum
pemberdayaan
masyarakat (lihat 1.1.2
dan 1.2.6)
bukti analisis dan

tindak lanjut terhadap
masukan atau umpan
balik dari pengguna
SK penentapan
indikator mutu
dan kinerja
(lihat 1.3.1)
bukti tindak lanjut

hasil pengukuran
indikator dan hasil-
hasil pelaksanaan
tindak lanjut dalam
bentuk perbaikan
(lihat 1.3.1 dan 1.3.2.)
SOP tindakan
korektif
terhadap
masalah/ketida
k sesuaian
SOP tindakan
preventif
terhadap
masalah yang
berpotensi
terjadi
bukti tindak lanjut

dalam bentuk koreksi,
tindakan korektif, dan
tindakan preventif
rencana bukti proses

kajibanding penyusunan rencana
kajibanding yang
melibatkan kepala
puskesmas dan para
penanggung jawab
Instrumen ada bukti proses
kajibanding penyusunan instrumen
kajibanding yang
melibatkan kepala
puskesmas dan para
penanggung jawab
bukti pelaksanaan
kajibanding
bukti analisis hasil
kajibanding
rencana tindak lanjut
kajibanding
bukti pelaksanaan
tindak lanjut
kajibanding
bukti evaluasi
pelaksanaan
kajibanding
proses
penyusunan
pedoman mutu
proses
penyusunan
kebijakan mutu
dan tata nilai
bentuk-bentuk
komitmen dan
keterlibatan
dalam upaya
perbaikan mutu
dan kinerja
apa saja yang
dibahas dalam
pertemuan
tinjauan
manajemen
pemahaman
tugas dan
kewajiban
untuk
meningkatkan
mutu dan
kinerja
peran lintas
sektor dan
lintas program
dalam
peningkatan
mutu dan
kinerja
ide-ide yang
pernah
disampaikan
dan tindak
lanjutnya
proses tindak
lanjut hasil
audit
ada atau tidak
adanya masalah
yang dirujuk ke
Dinas
Kesehatan
Kabupaten/kot
a
bagaimana
mekanisme
untuk
mendapat
masukan/umpa
n balik dari
pengguna
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik

dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap

perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan identifikasi
peluang-peluang inovatif untuk perbaikan
pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran kegiatan,
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM

Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi
kegiatan dikomunikasikan kepada lintas program,
lintas sektor terkait, dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah 0

EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal

yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.

lintas program terkait.

lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran, lintas
program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi

penyampaian informasi.
Jumlah 0

EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode

dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi

dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat

dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk

menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas

memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah 0

Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.

Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut
yang dilakukan.
Jumlah 0
KRITERIA 4.2.6 SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media

komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.

Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (P
FAKTA DAN ANALISIS REGULASI

Panduan/SOP identifikasi
kebutuhan dan harapan
masyarakat/ sasaran terhadap
kegiatan UKM.
Kerangka acuan identifikasi

masyarakat/sasaran kegiatan
UKM
Rencana (Kerangka acuan)

kegiatan program UKM yang
ditetapkan oleh kepala
Puskesmas
Pedoman/SOP koordinasi dan

komunikasi lintas program
dan lintas sektor.
Rencana Kegiatan untuk tiap-
tiap program UKM
(perhatikan dalam usulan
perencanaan tiap-tiap UKM
yang menjadi bahan
penyusunan RUK Puskesmas,
apakah kegiatan yang
diusulkan didasarkan pada
analisis kebutuhan
masyarakat)
Kerangka acuan untuk

memperoleh umpan balik
(asupan) dari masyarakat
tentang pelaksanaan program
kegiatan UKM.
SOP tentang penyusunan
jadual dan tempat pelaksanaan
kegiatan yang mencerminkan
kesepakatan bersama dengan
sasaran kegiatan UKM
dan/atau masyarakat
SOP tentang penyusunan

jadual dan tempat pelaksanaan
kegiatan yang mencerminkan
kesepakatan bersama dengan
lintas program dan lintas
sektor
SK/Ketetapan tentang Media
komunikasi yang digunakan
untuk menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM ditetapkan
dalam kebijakan Kepala
Puskesmas (lihat 1.2.6)
SK/Ketetapan tentang Media

komunikasi yang digunakan
untuk umpan balik terhadap
keluhan masyarakat atau
sasaran kegiatan UKM (lihat
1.2.6)
SK Kepala Puskesmas tentang

indikator dan target
pencapaian kinerja UKM.
(lihat 1.3.1)
ram Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA

Bukti dilaksanakannya Bagaimana cara puskesmas
identifikasi kebutuhan dan (penanggung
harapan masyarakat, kelompok jawab/koordinator
masyarakat, dan individu yang program) melakukan
merupakan sasaran kegiatan identifikasi kebutuhan dan
UKM harapan masyarakat/kel
masyarakat/sasaran
Instrumen-instrumen yang
digunakan untuk Analisis
kebutuhan masyarakat
(instrumen pendataan keluarga,
instrumen SMD, instrumen
survei, dsb)
Bukti Catatan hasil analisis dan

identifikasi kebutuhan kegiatan
UKM dan rencana kegiatan
UKM
Bukti pelaksanaan sosialisasi Check saat wawancara

kegiatan kepada masyarakat, lintas sektor/tokoh
kelompok masyarakat, dan masyarakat
sasaran.
Bukti pelaksanaan komunikasi Check saat observasi Check saat wawancara
dan koordinasi lintas program lapangan lintas sektor
dan lintas sektor
Bukti dilakukannya analisis Bagaimana proses
kebutuhan masyarakat sebagai menyusun usulan rencana
dasar untuk menentukan jenis- kegiatan tiap-tiap UKM,
jenis kegiatan yang diusulkan apakah kegiatan disusun
pada tiap program UKM berdasarkan analisis
kebutuhan masyarakat
Dokumen hasil identifikasi

umpan balik, analisis dan
tindak lanjut terhadap hasil
identifikasi umpan balik.
Bukti pelaksanaan
pembahasan, hasil
pembahasan, tindak lanjut
pembahasan.
Bukti perbaikan rencana

pelaksanaan program kegiatan
UKM.
Bukti tindak lanjut dan
evaluasi terhadap perbaikan
yang dilakukan
Hasil identifikasi masalah,
perubahan regulasi/kebijakan
pemerintah, perubahan
tehnologi, perubahan
pedoman/acuan yang terkait
dengan pelayanan puskesmas
(forum untuk melakukan
identifikasi misalnya dapat
dilakukan dalam lokakarya
mini perencanaan pada awal
tahun)
Hasil identifikasi peluang-

peluang perbaikan inovatif
untuk mengatasi masalah atau
tidak tercapainya kinerja
Bukti pembahasan melalui

forum-forum komunikasi
dengan masyarakat, sasaran
kegiatan UKM, lintas program,
dan lintas sektor.
Bukti-bukti pelaksanaan
program inovasi, monitoring
dan evaluasinya
Bukti pelaksanaan evaluasi,
dan komunikasi hasil-hasil
program inovasi.
Tanyakan pada kepala
puskesmas, penanggung
jawab/koordinator program
UKM, lintas sektor
bagaimana pelaksanaan
komunikasi hasil-hasil
pelaksanaan dan evaluasi
program inovasi
Jadual kegiatan, rencana

program kegiatan.
Jadual pelaksanaan kegiatan
dengan kejelasan petugas yang
bertanggung jawab, check
kompetensi petugas
Bukti pelaksanaan
penyampaian jadual kegiatan Tanyakan pada
kader/tokoh
masyarakat/sasaran
bagaimana jadual dan
kegiatan disampaikan pada
mereka
Bukti evaluasi ketepatan waktu
pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas
Bukti evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan
kegiatan tiap-tiap UKM
Bukti penyampaian informasi Check saat wawancara

kepada masyarakat, kelompok lintas sektor
masyarakat dan sasaran
kegiatan UKM
Bukti penyampaian informasi
kepada lintas program terkait Check pada saat
wawancara pimpinan
bagaimana proses
kegiatan dilakukan secara
lintas program
Bukti penyampaian informasi Check saat wawancara
kepada lintas sektor terkait lintas sektor
Bukti evaluasi tentang
pemberian informasi kepada
sasaran, lintas program, dan
lintas sektor terkait
Bukti tindak lanjut terhadap
evaluasi penyampaian
informasi
Hasil evaluasi dan tindak tanyakan pada para
lanjutnya terhadap pelaksanaan penanggung
kegiatan UKM untuk jawab/koordinator program
memastikan ketepatan waktu bagaimana memastikan
dan pelaksanaan UKM waktu dan tempat
Puskesmas, kemudahan akses pelaksanaan kegiatan
terhadap kegiatan UKM UKM
Puskesmas
Hasil evaluasi tentang metode

dan teknologi dalam
pelaksanaan program, dan
tindak lanjutnya.
Adanya alur dan tahapan Tanyakan pada
kegiatan, dan bukti sasaran/tokoh
penyamppaian informasi masyarakat/kader
kepada lintas sektor terkait. bagaimana alur/tahapan
Lihat juga jadwal sosialisasi, kegiatan dikomunikasikan
daftar hadir, notulen dalam kepada mereka
mengkomunikasikan alur dan
tahapan program kegiatan
UKM dengan masyarakat.
Hasil evaluasi terhadap akses.
Bukti tindak lanjut thd evaluasi

akses
Dokumen bukti penyampaian Bagaimana penyampaian

informasi tentang waktu dan informasi kepada pihak
tempat pelaksanaan, termasuk terkait tentang waktu dan
jika terjadi perubahan jadwal. tempat pelaksanaan
Bukti evaluasi tentang kegiatan, termasuk jika
kejelasan dan kemudahan terjadi perubahan.
masyarakat/sasaran mengakses Bagaimana Penanggung
informasi dari puskesmas jawab/koordinator program
tentang kegiatan UKM, waktu mengetahui bahwa
dan tempat pelaksanaan informasi yang
kegiatan UKM disampaikan jelas dan
mudah diakses oleh
maryarakat/sasaran
Bukti dan hasil pelaksanaan
monitoring ketepatan waktu,
sasaran, dan tempat
Bukti dan hasil pelaksanaan
evaluasi ketepatan waktu,
sasaran, dan tempat
pelaksanaan
Bukti tindak lanjut hasil
evaluasi.
Hasil identifikasi masalah dan Tanyakan pada Kepala

hambatan pelaksanaan kegiatan Puskesmas, penanggung
UKM. jawab/koordinator program
UKM bagaimana
identifikasi, analisis, dan
tindak lanjut jika terjadi
masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
Bukti pelaksanaan analisis

masalah dan hambatan,
rencana tindak lanjut. (bukti
PDCA)
Rencana tindak lanjut
perbaikan terhadap masalah
yang dianalisis (bukti PDCA)
Bukti pelaksanaan tindak lanjut
perbaikan (bukti PDCA)
Bukti dilaksanaakannya
evaluasi terhadap tindak lanjut
perbaikan (bukti PDCA)
Bukti analisis keluhan. (bukti

PDCA), lihat 4.2.5
Bukti pelaksanaan tindak lanjut

terhadap keluhan. (bukti
PDCA), lihat 4.2.5
Bukti penyampaian informasi
tentang umpan balik dan tindak Tanyakan pada Kepala
lanjut terhadap keluhan. (lihat Puskesmas dan para
1.2.6) penanggung jawab
bagaimana menyampaikan
umpan balik kepada
masyarakat/sasaran ttg
tindak lanjut thd keluhan
Hasil pengumpulan data
berdasarkan indikator yang
ditetapkan untuk tiap UKM
(lihat 1.3.1)
Hasil analisis pencapaian
indikator pencapaian untuk
kegiatan tiap UKM.(lihat 1.3.1)
Bukti pelaksanaan tindak

lanjut.(lihat 4.2.5)
Dokumentasi hasil analisis dan

tindak lanjut terhadap capaian
kinerja (lihat 4.2.5)
0.00%
SIMULASI REKOMENDASI
B
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil

analisis kompetensi tersebut untuk peningkatan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi

terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut

dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah 0
KRITERIA 5.1.4 SKOR

EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana dalam
melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang

tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai

dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.

mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan

lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Jumlah 0
KRITERIA 5.1.5 SKOR

melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.

pelaksana melakukan analisis risiko.
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.

melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi

menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.

melakukan komunikasi dengan masyarakat dan
sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah 0

EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi

dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada

RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah 0

EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran

dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan

dengan memperhatikan usulan masyarakat atau
sasaran.
Jumlah 0

melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan
prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil

monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring

didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan didokumentasikan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada

pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan

kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.

melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah 0

EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan

perubahan terhadap uraian tugas, maka
dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektor untuk berperan
serta aktif dalam pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.

bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.

bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor
didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor

dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah 0

dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.

melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-

format dokumen yang digunakan dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-

pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah 0

monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

monitoring.

memahami kebijakan dan prosedur monitoring.

melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah 0

evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

evaluasi kinerja.
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.

melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap

UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
Jumlah 0

UKM Puskesmas melakukan monitoring sesuai
dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk

perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan
didokumentasikan.
Jumlah 0

memberikan arahan kepada pelaksana untuk

melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.

bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah 0

UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,

didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Pelaksana.

Pelaksana memahami aturan tersebut.
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI

SK/Kebijakan
persyaratan kompetensi
Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
SK penetapan
(lihat 2.3.2)
Hasil analisis
kompetensi para
penanggung
jawab/koordinator
program UKM (lihat
2.3.4. EP 1)
Rencana peningkatan
kompetensi (lihat 2.3.4
EP 2)
SK kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
kewajiban mengikuti
program orientasi.
Kerangka acuan program
orientasi yang ditetapkan
Kerangka Acuan Bukti pelaksanaan
Kegiatan orientasi orientasi (laporan
penanggung jawab dan pelaksanaan orientasi).
pelaksana yang baru (lihat 2.3.5)
ditugaskan
Hasil evaluasi dan tindak

lanjut terhadap
pelaksanaan orientasi.
(lihat 2.3.5)
Ketetapan tentang
Tujuan, sasaran, tata nilai
UKM Puskesmas yang
dituangkan dalam
kerangka acuan program
kegiatan UKM atau dapat
juga ditetapkan dalam SK
(lihat 2.3.6 EP 1)
Bukti pelaksanaan
komunikasi tujuan,
sasaran dan tata nilai
kepada pelaksana,
sasaran, lintas program,
dan lintas sektor. (lihat
1.2.2 EP 1)
Hasil evaluasi dan tindak
lanjut terhadap
sosialisasi tujuan,
sasaran, dan tata nilai.
(lihat 1.2.2 EP 2)
SKOR Maksimal
Bukti pelaksanaan
pembinaan
Bukti pembinaan yang

berisi: penjelasan
tentang tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan,
dan tehnis pelaksanaan
kegiatan
Bukti pelaksanaan
pembinaan dan jadwal
pelaksanaan pembinaan.
Rencna/tahapan
pelaksanaan, jadwal
kegiatan UKM, dan
bukti sosialisasi.
Bukti pelaksanaan
koordinasi lintas
program dan lintas
sektor.
Bukti adanya
kesepakatan peran lintas
program dan lintas
sektor yang dibahas pada
lokmin lintas program
dan lokmin lintas sektor
(lihat juga di 2.3.10)
Bukti hasil evaluasi dan

tindak lanjut
pelaksanaan komunikasi
dan koordinasi lintas
program dan lintas
sektor.
Hasil identifikasi risiko

terhadap lingkungan dan
masyarakat akibat
pelaksanaan kegiatan
UKM.
Hasil analisis risiko
Rencana pencegahan
dan minimalisasi risiko.
Rencana upaya
pencegahan risiko dan
minimalisasis risiko
dengan bukti
pelaksanaan.
Hasil evaluasi terhadap

upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko
Bukti pelaporan dan
tindak lanjut.
SK Kepala Puskesmas

tentang kewajiban
Puskesmas dan pelaksana
untuk memfasilitasi peran
serta masyarakat.
Rencana, kerangka
acuan, SOP
pemberdayaan
masyarakat. (lihat juga
2.3.8)
Dokumentasi
pelaksanaan SMD, dan
hasil SMD. Bukti
keterlibatan masyarakat
dalam SMD, kegiatan
perencanaan,
pelaksanaan, monitoring
dan evaluasi
UKM (lihat bukti-bukti
pelaksanaan SMD,
MMD, bukti keikut
sertaanya tokoh
masyarakat/kader dalam
lokmin perencanaan,
dalam monitoring dan
evaluasi kegiatan UKM)
SK Komunikasi dengan Bukti pelaksanaan
masyarakat dan sasaran komunikasi dengan
UKM Puskesmas. (lihat masyarakat
1.1.1 EP 3)
Bukti-bukti adanya
kegiatan UKM
Puskesmas yang
bersumber dari swadaya
masyarakat/swasta.
SKOR Maksimal
RUK Puskesmas dengan
kejelasan kegiatan tiap
UKM.
RPK Puskesmas, dengan
kejelasan kegiatan tiap
UKM.
RUK dan RPK, check
sumber pembiayaan
untuk tiap kegiatan
Kerangka acuan kegiatan

tiap program UKM.
Jadwal kegiatan tiap

program UKM.
Hasil kajian kebutuhan
masyarakat.(lihat 4.1.1
dan 4.1.2)
Hasil kajian kebutuhan
dan harapan sasaran.
Hasil analisis kajian
masayarakat dan sasaran
Bukti lokakarya mini

penyusunan RPK yang
salah satu agendanya
adalah pembahasan hasil
kajian kebutuhan
masyarakat sebagai
dasar penyusunan RPK
Jadwal pelaksanaan
kegiatan apakah sesuai
dengan usulan
masyarakat/sasaran.
(lihat 4.2.1)
Bukti pelaksanaan
monitoring kegiatan
UKM
Kebijakan, panduan, SOP Bukti pelaksanaan
monitoring (lihat 1.1.5 monitoring.
EP 1)
Bukti pembahasan,
rekomendasi hasil
monitoring
Bukti pelaksanaan
lokakarya mini bulanan
dan lintas sektor untuk
melakukan penyesuaian
rencana kegiatan
berdasar hasil
monitoring dan jika ada
perubahan yang perlu
dilakukan
Kebijakan, SOP Bukti perubahan rencana

perubahan rencana kegiatan
kegiatan (1.1.5 EP 4)
Dokumentasi hasil
monitoring.
Dokumentasi proses dan
hasil pembahasan jika
terjadi perubahan
rencana kegiatan (lihat
dokumentasi lokakarya
mini)
Dokumen uraian jabatan

Penanggung jawab. (lihat
2.3.2)
Dokumen uraian jabatan
pelaksana. (lihat 2.3.2)
Kelengkapan isi uraian
jabatan (lihat 2.3.2)
Kelengkpan isi uraian
tugas tiap karyawan
yang berisi pokok dan
tugas integrasi (lihat
2.3.1)
Bukti pelaksanaan
sosialisasi uraian tugas.
Bukti pendistribusian
uraian tugas.
Bukti pelaksanaan
sosialisasi/penyampaian
informasi tentang uraian
tugas pada lintas
program.
Hasil monitoring
terhadap penanggung
jawab/koordinator UKM
dalam pelaksanaan
uraian tugas mereka
(lihat 2.3.9. EP 1)
Hasil monitoring
terhadap para pelaksana
dalam pelaksanaan
uraian tugas mereka
(lihat 2.3.2 EP 3)
Bukti tindak lanjut jika

terjadi penyimpangan
terhadap penanggung
jawab/koordinator
program UKM dalam
pelaksanaan urain tugas
Bukti tindak lanjut jika
terjadi penyimpangan
terhadap para pelaksana
dalam pelaksanaan
uraian tugas
SK Kepala Puskesmas
tentang periode kajian
ulang uraian tugas
Bukti pelaksanaan kajian
ulang thd uraian tugas
dan Hasil tinjauan ulang.
Bukti revisi uraian tugas,

jika diperlukan
Penetapan uraian tugas

yang sudah direvisi
Hasil identifikasi pihak

terkait, baik lintas
program maupun lintas
sektor dan peran masing-
masing. (lihat 2.3.10)
Uraian peran lintas

program untuk tiap
program Puskesmas.
(lihat 2.3.10)
Uraian peran lintas

sektor untuk tiap
program Puskesmas.
(lihat 2.3.10)
Kerangka acuan program
memuat peran lintas
program dan lintas
sektor.
Bukti pelaksanaan
pertemuan lintas
program dan lintas
sektor.
SK dan SOP Kepala

Puskesmas tentang
mekanisme komunikasi
dan koordinasi program.
(lihat 1.2.5, 2.3.1, dan
2.3.10)
Bukti pelaksanaan
komunikasi lintas
program dan lintas
sektor.
Bukti pelaksanaan
koordinasi.
Hasil evaluasi, rencana

tindak lanjut, dan tindak
lanjut terhadap
pelaksanaan koordinasi
lintas program dan lintas
sektor.
SK dan SOP Kepala
Puskesmas tentang
pengelolaan dan
pelaksanaan masing-
masing UKM Puskesmas.
(lihat 2.3.11)
Panduan Pengendalian
dokumen Kebijakan dan
SOP. (lihat 2.3.11)
SOP Pengendalian
dokumen eksternal.(lihat
2.3.11)
Bukti Penyimpanan dan
pengendalian arsip
perencanaan dan
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
SK Kepala Puskesmas
tentang monitoring
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas. (lihat 1.1.5)
SOP monitoring, Jadwal monitoring dan

bukti pelaksanaan
monitoring (chek bukti
monitoring untuk tiap
program UKM)
Hasil monitoring.
kebijakan dan prosedur
monitoring.
Kebijakan tentang
evaluasi kinerja UKM
(lihat 1.3.1)
SOP evaluasi kinerja.
Bukti, hasil evaluasi

kinerja.(lihat 1.3.1),
perhatikan hasil evaluasi
untuk tiap program
UKM

kebijakan dan prosedur
evaluasi UKM
Puskesmas.
Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan

monitoring pelaksanaan monitoring, cocokan
program kegiatan UKM. dengan panduan/SOP
(LIHAT 1.1.5) monitoring yang disusun
oleh Puskesmas
Hasil dan bukti tindak

lanjut hasil monitoring
tiap program UKM.
Dokumentasi hasil
monitoring dan tindak
lanjut.
Bukti pelaksanaan
pengarahan kepada
pelaksana. (lihat 2.3.7.
EP 1)
Bukti pelaksanaan
monitoring dan evaluasi
kinerja tiap-tiap program
UKM (lihat 1.3.1 dan
1.3.2)
Bukti pelaksanaan
tindak lanjut.
Dokumentasi hasil
kajian dan pelaksanaan
tindak lanjut.
Bukti pelaksanaan
pertemuan penilaian
kinerja.
Bukti hasil penilaian

kinerja: dapat dilihat
pada laporan kinerja,
lokmin evaluasi kinerja
semester, rapat tinjauan
manajeman, lokmin
evaluasi tahunan
Bukti pelaksanaan
pertemuan penilaian
kinerja: lokmin penilaian
kinerja semester/rapat
tinjauan
manajemen/lokmin
evaluasi kinerja tahunan
Bukti tindak lanjut hasil

penilaian kinerja dan
pelaporan ke Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota.
SK hak dan kewajiban

sasaran.
Bukti komunikasi hak

dan kewajiban sasaran.
SK aturan, tata nilai,

budaya dalam
pelaksanaan UKM
Puskesmas (tata nilai
yang ditetapkan di
puskesmas dapat
digunakan untuk semua
program UKM) (lihat
2.3.6, dan 2.4.2)
Sosialisasi aturan
internal dan tata nilai
Bukti penilaian perilaku
karyawan dalam
melaksanakan
aturan/tata nilai (kaitkan
dengan evaluasi
karyawan thd uraian
tugas pada 5.3.2)
Bukti tindak lanjut thd

penilaian perilaku
karyawan dalam
melaksanakan
aturan/tata nilai
gram Puskesmas (KMPP).
OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

Tanyakan pada
penanggung jawab
atau pelaksana yang
baru
ditempatkan/ditunjuk
(jika ada) bagaimana
kegiatan orientasi
yang dia ikuti

puskesmas bagaimana
pelaksanaan evaluasi
thd kegiatan orientasi
Check saat
wawancara lintas
sektor
Lakukan cross check
pada saat wawancara
lintas sektor apakah
informasi yang
disampaikan oleh
puskesmas dapat
dipahami dengan baik
Tanyakan pada
pelaksana bagaimana
pembinaan dilakukan
oleh penanggun jawab
Tanyakan pada
pelaksana pembinaan
meliputi apa saja
Tanyakan kapan
waktu pelaksanaan
pembinaan dilakukan
Lakukan cross chek
pada penangung
jawab program
bagaimana
pelaksanaan
koordinasi lintas
program. Tanyakan
pada saat wawancara
lintas sektor
bagaimana
pelaksanaan
koordinasi
Tanyakan pada saat
wawancara lintas
sektor/tokoh
masyarakat/kader
bagaimana
keterlibatan
masyarakat dalam
kegiatan SMD dan
kegiatan UKM
#DIV/0!
Tanyakan pada saat
wawancara pimpinan
bagaimana melakukan
kajian kebutuhan
masyarakat
Tanyakan pada
penanggung
jawab/koordinator
UKM Bagaimana
proses penyusunan
jadual pelaksanaan
kegiatan UKM,
bagaimana
mangakomodasi
usulan dari
masyarakat
Tanyakan pada para

penanggung jawab
bagaiman melakukan
monitoring
UKM
Bagaimana proses
jika perlu dilakukan
perubahan rencana
kegiatan
Check pemahaman
tugas, pada karyawan
yang disampling oleh
surveior
Tanyakan bagaimana
proses kajian ulang
uraian tugas
Tanyakan bagaimana
proses koordinasi dan
komunikasi dilakukan
baik pada penanggung
jawab maupun pada
saat wawancara lintas
sektor
sda
Penanggung jawab
UKM memahami
kebijakan dan
prosedur monitoring.
Tanyakan pada para
penanggung jawab
bagaimana
pelaksanaan
monitoring
Penanggung jawab
UKM memahami
kebijakan dan
prosedur evaluasi
kinerja.
Tanyakan pada para

penanggung jawab
bagaimana
pelaksanaan evaluasi
kinerja dilakukan

puskesmas,
penanggung
jawab/koordinator
program UKM
bagaimana proses
monitoring
UKM
Tanyakan pada
pelaksana bagaimana
pengarahan oleh
penanggung jawab
dilakukan
Check pemahaman
hak dan kewajiban
kepada sasaran
program UKM
Check pemahaman
Penanggung jawab
dan Pelaksana tentang
aturan, tata nilai dan
budaya.
Selama survei lakukan Bagaimana penilaian
juga observasi kinerja tiap-tiap
bagaimana aturan tata karyawan dalam
nilai diterapkan melaksankan
aturan/tata nilai dalam
pelaksanaan tugas
0.00%
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam

pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun

rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan

indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.

dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
Jumlah 0

EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait

memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan

aktif dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja.
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan

aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau
sasaran untuk memberikan masukan perbaikan
kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan

sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan

kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas menyusun rencana kaji
banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menyusun
instrumen kaji banding.
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
evaluasi kegiatan kaji banding.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah
dilakukan kaji banding.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI

bukti pertemuan
penggalangan
komitmen, bukti
pernyataan
komitemen, bukti
keterlibatan dalam
kegiatan peningkatan
mutu dan kinerja
UKM (lihat 3.1.1. EP
5)
SK kebijakan
peningkatan kinerja
UKM (lihat 1.3.1. &
4.3.1)
SK penetapan tata
nilai (lihat 2.3.6, 5.1.3
EP 1)
rencana program
mutu dan kinerja yang
memuat rencana
program peningkatan
mutu dan kinerja
UKM (lihat 3.1.2. EP
1)
Bukti-bukti
pelaksanaan PDCA
dan hasil-hasil
kegiatan inovatif yang
dilakukan (lihat juga
4.1.3)
bukti pelaksanaan
pertemuan
pembahasan capaian
kinerja dan tindak
lanjutnya
Kebijakan evaluasi bukti pelaksanaan

kinerja, Panduan penilaian kinerja
evaluasi kinerja, SOP
evaluasi kinerja, SK
indikator kinerja UKM
(lihat 1.3.1 dan 4.3.1)
bukti-bukti
keterlibatan dalam
peningkatan kinerja
(PDCA)
bukti adanya
pertemuan
penyusunan rencana
perbaikan kinerja dan
tindak lanjutnya
berdasar hasil analisis
kinerja
bukti kegiatan PDCA
yang dilakukan oleh
masing-masing
program UKM
bukti pelaksanaan
lokmin lintas program
dan lintas sektor (lihat
5.1.4)
notulen rapat
lokakarya mini,
perhatikan usulan-
usulan yang
disampaikan dalam
rapat lintas sektor
bukti-bukti
keteribatan lintas
program dan lintas
sektor dalam
lokakarya mini
monitoring dan
penilaian kinerja dan
tindak lanjutnya (lihat
1.1.1 EP 5)
bukti bukti
keterlibatan lintas
program dan lintas
sektor dalam kegiatan
perbaikan kinerja
UKM
bukti pelaksanaan
survei, dan bukti
masukan dari LSM
maupun sasaran
program
bukti pelaksanaan
pertemuan dengan
tokoh masyarakat>
LSM, dan sasaran
untuk memberikan
masukan perbaikan
kinerja UKM
bukti kehadiran dan

keterlibatan tokoh
masyarakat, LSM, dan
wakil dari sasaran
dalam perencanaan
perbaikan kinerja
UKM
bukti keterlibatan
tokoh masyarakat,
LSM, dan sasaran
dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja
UKM
Kebijakan, dan SOP

dokumentasi kegiatan
perbaikan kinerja
(lihat 2.3.11 dan
5.5.1)
bukti-bukti
dokumentasi
perbaikan kinerja
(PDCA)
bukti sosialisasi
perbaikan kinerja
kepada pelaksana,
lintas program, dan
lintas sektor
rencana kajibanding
(lihat 3.1.7)
instrumen kajibanding
bukti pelaksanaan
kajibanding
bukti analisis hasil

kajibanding
tindak lanjut
kajibanding
bukti pelaksanaan
evaluasi kajibanding
bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap
tindak lanjut pebrikan
kinerja yang dilakukan
WAWANCARA SIMULASI
peran dalam
peningkatan mutu
dan kinerja UKM
pemahaman tentang simulasi penerapan

program perbaikan tata nilai dalam
mutu dan kinerja dan penyelenggaraan
pemahaman terhadap UKM
tata nilai dalam
UKM
Wawancara pada
kepala puskesmas
bagaimana cara
memberikan peluang
inovasi. Wawancara
kepada karyawan dan
lintas sektor tentang
ide-ide perbaikan
yang diusulkan,
tanggapan dan tindak
lanjutnya
Tanyakan acuan yang

digunakan dalam
menyusun indikator
penilaian kinerja
#REF!
Cross check pada saat

wawancara lintas
sektor maupun
wawancara pimpinan
sda
sda
apakah kegiatan
perbaikan kinerja
disosialisasikan
kepada pelaksana,
lintas program dan
lintas sektor
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang

ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan puas

terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat pendaftaran.
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia media informasi tentang pendaftaran di tempat
pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi pendaftaran
memperoleh informasi sesuai dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain tentang
sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat
inap dan informasi lain yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang dibutuhkan

ketika meminta informasi kepada petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas

rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama dengan

fasilitas rujukan lain
Jumlah 0

EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diinformasikan selama
proses pendaftaran dengan cara dan bahasa yang dipahami
oleh pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan oleh
petugas selama proses pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan petugas

memahami hak dan kewajiban masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih dengan

memperhatikan hak-hak pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang
pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah, dan

responsif terhadap kebutuhan pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di ruang

pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait agar pasien/
keluarga pasien memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan kewajiban

pasien/keluarga, dan petugas dalam proses pemberian
pelayanan di Puskesmas
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis yang
dipahami oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi dan

paham terhadap tahapan dan prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas berserta

jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan lain untuk

menjamin kelangsungan pelayanan klinis (rujukan klinis,
rujukan diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah 0
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi hambatan
bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang yang paling
sering terjadi pada masyarakat yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau membatasi

hambatan pada waktu pasien membutuhkan pelayanan di
Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang paripurna
(meliputi anamesis/alloanamnesis, pemeriksan fisik dan
pemeriksaan penunjang serta kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis, penunjang
medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang kompeten untuk
melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada standar profesi

dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang dibutuhkan
dalam pengkajian dan harus dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang dibutuhkan

untuk kajian medis, kajian keperawatan, dan kajian lain yang
diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain

untuk menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi
tersebut secara tepat waktu
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas melaksanakan proses
triase untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhan.

EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil terlebih
dahulu sesuai kemampuan Puskesmas sebelum dirujuk ke
pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah 0

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang profesional
dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang profesional

untuk melakukan kajian jika diperlukan penanganan secara
tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian wewenang

secara tertulis (apabila petugas tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti pelatihan

yang memadai, apabila tidak tersedia tenaga kesehatan
profesional yang memenuhi persyaratan
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan yang
memadai untuk melakukan pengkajian awal pasien secara
paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di tempat

pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan

menjamin keamanan pasien dan petugas
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas untuk
menyusun rencana layanan medis dan rencana layanan
terpadu jika diperlukan penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis
mengetahui kebijakan dan prosedur tersebut serta
menerapkan dalam penyusunan rencana terapi dan/atau
rencana layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana

terapi dan/atau rencana asuhan dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian antara

rencana layanan dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak

lanjut.
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan melibatkan
pasien dalam menyusun rencana layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan

kejelasan tujuan yang ingin dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut mempertimbangkan

kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, pasien/keluarga pasien
diperbolehkan untuk memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah 0

EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk mencapai hasil
yang diinginkan oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga
pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan tahapan waktu

yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan

mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber daya
manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien dipertimbangkan

sejak awal dalam menyusun rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan dalam rekam

medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga memuat
pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah 0

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai
tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan medis/pengobatan

tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

informed consent.
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta jejaring fasilitas
rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien

untuk menjamin kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ keluarga

pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang

menjadi tujuan rujukan untuk memastikan kesiapan fasilitas
tersebut untuk menerima rujukan.
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan dengan cara yang
mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan rujukan, sarana

tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan lain untuk

menjamin kelangsungan asuhan
Jumlah 0
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim ke
fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-tindakan lain

yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan pelayanan

lebih lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung semua pasien
selalu dimonitor oleh staf yang kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan

kondisi pasien.
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan mengacu

pada pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan

prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan

perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga pasien

memperoleh informasi sebelum memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang akan dilakukan yang dituangkan
dalam informed consent.
Jumlah 0

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko tinggi yang
biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien

gawat darurat (emergensi)
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien
berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan yang lain,

apabila tidak tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan universal)

terhadap terjadinya infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas maupun pasien
dalam penanganan pasien berisiko tinggi.
Jumlah 0

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian obat/cairan
intravena diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai kebijakan dan

prosedur
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan menilai
pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis

dilakukan secara kuantitatif maupun kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk mengetahui

pencapaian tujuan dan hasil pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang dikumpulkan

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis tersebut
untuk perbaikan layanan klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi
keluhan pasien/keluarga pasien sesuai dengan kebutuhan
dan hak pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan menindaklanjuti

keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan tindak lanjut

keluhan pasien/keluarga pasien.
Jumlah 0
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menghindari
pengulangan yang tidak perlu dalam pelaksanaan layanan
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menjamin

kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang dibutuhkan
dipadukan dengan baik, sehingga tidak terjadi pengulangan
yang tidak perlu.
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.

keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan mereka.

keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai
kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan oleh tenaga

kesehatan yang kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu dengan
kebijakan dan prosedur yang jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi petugas

melakukan monitoring status fisiologi pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal dan sedasi

ditulis dalam rekam medis pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan
minor melakukan kajian sebelum melaksanakan pembedahan

minor merencanakan asuhan pembedahan berdasarkan hasil
kajian.

minor menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus mendapatkan

persetujuan dari pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur yang

ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus selama dan

segera setelah pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah 0

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup aspek
penyuluhan kesehatan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan mencakup

informasi mengenai penyakit, penggunaan obat, peralatan
medik, aspek etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media penyuluhan/pendidikan

kesehatan bagi pasien dan keluarga dengan memperhatikan
kondisi sasaran/penerima informasi (misal bagi yang tidak
bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian

informasi kepada pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan memahami
konsekuensi layanan yang diberikan
Jumlah 0

EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien tersedia
secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, makanan telah
dipesan dan dicatat untuk semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi dan

kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka makanan

yang diberikan konsisten dengan kondisi dan kebutuhan
pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang pembatasan diit

pasien, bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah 0
KRITERIA 7.9.2 SKOR

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku mengurangi
risiko kontaminasi dan pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku mengurangi

risiko kontaminasi dan pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi

permintaan dan/atau kebutuhan khusus
Jumlah 0

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada risiko nutrisi,
mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk merencanakan,
memberikan dan memonitor pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat dalam rekam

medis
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan proses

pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk menetapkan saat

pemulangan dan/tindak lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik pada pasien

yang dirujuk kembali sesuai dengan prosedur yang berlaku,
dan rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan yang
merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif penanganan bagi pasien

yang memerlukan tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak lanjut layanan
diberikan oleh petugas kepada pasien/keluarga pasien pada
saat pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke sarana
kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang disampaikan
dipahami oleh pasien/keluarga pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur

pelaksanaan penyampaian informasi tersebut
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien
(misalnya kebutuhan transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga yang menemani)
selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang dapat

menyediakan pelayanan rujukan tersebut, pasien/keluarga
pasien diberi informasi yang memadai dan diberi kesempatan
untuk memilih sarana pelayanan yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari pasien/keluarga pasien
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI
SK Kepala
Puskesmas tentang
Kebijakan Pelayanan
Klinis (mulai dari
pendaftaran sampai
dengan pemulangan
dan rujukan), Panduan
pendaftaran, SOP
pendaftaran
Bagan alur
pendaftaran
Bukti pelaksanaan
sosialisasi, bukti
pelaksanaan
monitoring kepatuhan
thd prosedur
pendaftaran
Panduan/prosedur Hasil-hasil survey

survey pelanggan
Bukti pelaksanaan
pertemuan
pembahasan hasil
survey dan complain
pelanggan. Bukti
pelaksanaan tindak
lanjut
SOP pendaftaran,
SOP identifikasi
pasien
Media informasi di
tempat pendaftaran
Hasil evaluasi
terhadap penyampaian
informasi di tempat
pendaftaran
SPO penyampaian Brosur, leaflet, poster,
informasi pada ketersediaan informasi
pasien/masyarakat tentang sarana
(lihat 1.1.1) pelayanan, antara lain
tarif, jenis pelayanan,
rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk
Puskesmas
perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang
dibutuhkan
Logbook (catatan)
tanggapan petugas
ketika diminta
informasi oleh
pelanggan. Hasil
evaluasi terhadap
tanggapan petugas
atas permintaan
informasi
Ketersediaan media
informasi ttg hak dan
kewajiban pasien
Bukti sosialisasi hak
dan kewajiban
pasien/pelanggan
pada petugas
bukti-bukti
pelaksanaan
ttg hak dan kewajiban
pasien
pemenuhan
persyaratan
kompetensi petugas
pendaftaran, bukti
pelatihan/sosialisasi ttg
hak dan kewajiban
pasien
Persyaratan
kompetensi petugas,
pola ketenagaan, dan
kesesuaian terhadap
persyaratan
kompetensi dan pola
ketenagaan, pelatihan
yang diikuti
Kebijakan, panduan, bukti pelaksanaan

SOP koordinasi dalam koordinasi
pelayanan klinis
Bukti sosialisasi hak

dan kewajiban pasien
baik kepada pasien
(misal brosur, leaflet,
poster) maupun
karyawan (misal
melalui rapat)
SOP alur pelayanan

pasien
Bukti sosialisasi SOP
alur pelayanan. Hasil
evaluasi pemahaman
petugas tentang alur
pelayanan
Bukti penyampaian
informasi ttg tahapan
pelayanan klinis
kepada pasien
Brosur, papan
pengumuman tentang
jenis dan jadwal
pelayanan
Bukti-bukti
Perjanjian kerja sama pelaksanaan
dengan sarana rujukan.pelayanan
kesehatan untuk klinis dengan fasiltas
rujukan klinis, rujukan pelayanan kesehatan
diganostik, dan yang bekerjasama
rujukan konsultatif,
Bukti pelaksanaan
pertemuan dan hasil
identifikasi hambatan
bahasa, budaya,
bahasa, kebiasaan
dan penghalang lain.
Bukti upaya tindak

lanjut untuk mengatasi
jika ada pasien dengan
hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan,
dan penghalang lain
dalam pelayanan.
Bukti adanya
pelaksanaan tindak
lanjut untuk mengatasi
jika ada pasien dengan
hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan,
dan penghalang lain
dalam pelayanan.
SOP pengkajian awal

klinis (screening)
Persyaratan Bukti hasil kesesuaian

kompetensi, pola tenaga yang ada
ketenagaan, dan dengan persyaratan
kondisi ketenagaan kompetensi
yang memberikan
pelayanan klinis
SOP pelayanan
medis, SOP asuhan
keperawatan, dan
asuhan profesi
kesehatan yang lain
Dalam kebijakan
pelayanan klinis agar
tercantum keharusan
praktisi klinis untuk
tidak melakukan
pengulangan yang
tidak perlu baik dalam
pemeriksaan
penunjang maupun
pemberian terapi.
SOP pengkajian
mencerminkan
pencegahan
pengulangan yang
tidak perlu
Kebijakan yang Bukti pelaksanaan

menetapkan informasi pertemuan dan
yang harus ada pada kesepakatan isi rekam
rekam medis medis
SOP kajian awal yang

memuat informasi apa
saja yang harus
diperoleh selama
proses pengkajian
Kebijakan, panduan, Koordinasi dan

SOP koordinasi dan komunikasi dalam
komunikasi tentang pelayanan tercatat
informasi kajian dalam rekam medis
kepada petugas/unit
terkait
Pedoman/SOP Triase
Bukti pelaksanaan
pelatihan dan bukti
sertifikat kompetensi
petugas yang
melayanai di gawat
darurat
SOP rujukan pasien
emergensi (yang
memuat proses
stabilisasi, dan
memastikan kesiapan
tempat rujukan untuk
menerima rujukan)
bukti kelengkapan
STR, SIP, SIK petugas
pemberi asuhan
pelayanan klinis
Dalam SK Ka
Puskesmas tentang
kebijakan SOP
penangan kasus yang
membutuhkan
penanganan secara
tim antar profesi bila
dibutuhkan (termasuk
pelaksanaan
perawatan kesehatan
masyarakat/home
care) pelayanan klinis
memuat :”jika
diperlukan
pananganan secara
tim wajib dibentuk tim
kesehatan antar
profesi”
SOP pendelegasian
wewenang klinis
Persyaratan pelatihan Bukti mengikuti

yang harus diikuti oleh pelatihan:sertifikat,
petugas, jika tidak kerangka acuan
tersedia tenaga pelatihan
kesehatan profesional
yang memenuhi syarat
Daftar inventaris
peralatan klinis di
Dokumen eksternal:
Standar peralatan
klinis di Puskesmas
Puskesmas, Bukti
evaluasi kelengkapan
peralatan
Jadual pemeliharaan,
SOP pemeliharaan
jadual kalibrasi Bukti
peralatan, SOP
pelaksanaan
sterilisasi peralatan
pemeliharaan alat dan
yang perlu disterilisasi,
kalibrasi
jadwal pemeliharaan
alat
SOP pemeliharaan
sarana (gedung),
jadwal pelaksanaan,
SOP sterilisasi
peralatan yang perlu
disterilkan. Bukti pelaksanaan
Kebijakan pemeliharaan sarana,
pemeliharaan sarana dan peralatan.Bukti
dan peralatan, dan pengecekan peralatan
kebijakan menjamin yang telah
keamanan peralatan disterilisasi.ukti
yang digunakan monitoring
termasuk tidak boleh penggunaan peralatan
menggunakan ulang disposable
(reuse) peralatan yang
disposable.
Kebijakan pelayanan
klinis
memuat Kebijakan
penyusunan rencana
layanan. SOP
penyusunan rencana
layanan medis. SOP
penyusunan rencana
layanan terpadu jika
diperlukan
penanganan secara
tim.
Bukti Sosialisasi
tentang kebijakan
pelayanan klinis, dan
prosedur penyusunan
rencana layanan
medis, dan layanan
terpadu
Kebijakan, panduan,
dan SOP audit klinis
Bukti evaluasi
kesesuaian layanan
klinis dengan rencana
terapi/rencana asuhan
(bukti pelaksanaan
audit klinis)
Bukti tindak lanjut
terhadap hasil
evaluasi/audit klinis
Bukti evaluasi
tindak lanjut
Bukti SOAP pada

rekam medis
Dalam kebijakan Bukti kajian kebutuhan
pelayanan klinis biologis, psikologis,
memuat bagaimana social, spiritual, dan
proses penyusunan tata nilai dalam rekam
rencana layanan medis pasien
dilakukan dengan
mempertimbangkan
kebutuhan biologis,
psikologis, sosial,
spiritual dan tata nilai
budaya pasien. Form
kajian kebutuhan
biologis, psikologis,
social, spiritual, dan
tata nilai dalam rekam
medis pasien
SK Kepala
Puskesmas tentang
hak dan kewajiban
pasien yang di
dalamnya memuat hak
untuk memilih tenaga
kesehatan jika
dimungkinkan
SOP layanan terpadu, bukti pelaksanaan

jika perlu pelayanan layanan dengan
dengan pendekatan pendekatan tim
tim
Dokumentasi SOAP
dari berbagai disiplin
praktisi klinis yang
terkait dalam rekam
medis
Dokumentasi
pelaksanaan asuhan
sesuai dengan
berbagai disiplin
praktisi klinis yang
terkait dalam rekam
medis
Bukti identifikasi risiko
pada saat kajian
pasien
Bukti catatan risiko
pengobatan dalam
rekam medis. Bukti
edukasi pasien ttg efek
samping dan risiko
pengobatan
Dokumentasi SOAP
pada rekam medis
Bukti catatan
pendidikan pasien
pada rekam medis
Bukti pelaksanaan
informed consent
Daftar tindakan yang

memerlukan informed
consent, dan formulir
informed consent
Kebijakan, panduan
dan SOP informed
consent
Bukti dokumentasi
informed consent
Bukti evaluasi dan
tindak lanjut thd
pelaksanaan informed
consent (audit thd
consent)
Kebijakan, panduan,
dan SOP rujukan
(dalam panduan
rujukan disebutkan
kriteria rujukan)
Bukti rujukan pasien
(cocokan dengan
kriteria rujukan
SOP periapan
pasien/keluarga untuk
rujukan
Bukti pelaksanaan
komunikasi dengan
faskes yang menjadi
tujuan rujukan
Bukti catatan rujukan

dalam rekam medis
apakah meliputi yang
diminta pada EP 2
Bukti perjanjian
kerjasama dengan
fasilitas rujukan
Bukti resume klinis
pada pasien rujukan
sda, periksa isi resume
klinis apakah memuat
kondisi pasien
sda, periksa isi resume

klinis apakah memuat
prosedur dan tindakan
yang telah dilakukan
Perhatikan pada sda, periksa isi resume

kebijakan/panduan klinis apakah memuat
rujukan apakah kebutuhan pasien
mengatur isi resume akan pelayanan lebih
klinis lanjut
Perhatikan dalam Bukti dalam rekam

kebijakan/panduan medis kegiatan
rujukan apakah ada monitoring pasien
ketentuan untuk pada rujukan langsung
melakukan monitoring
kondisi pasien pada
pasien yang dirujuk
Perhatikan dalam Bukti bahwa

kebijakan/panduan monitoring dilakukan
rujukan apakah ada oleh staf yang
persyaratan kompeten
kompetensi untuk
petugas klinis yang
mendampingi selama
proses rujukan
Panduan Praktik Klinis

dan SOP-SOP klinis
Acuan yang digunakan

untuk menyusun PPK
maupun SOP klinis
Bukti pelaksanaan
audit/compliance thd
SOP
Bukti kelengkapan
SOAP pada rekam
medis, cocokan
kesesuaian dengan
kondisi pasien (pada
saat telaah rekam
medis tertutup/terbuka)
Bukti dokumentasi
SOAP pada rekam
medis
Catatan dalam rekam

medis tentang
perkembangan pasien,
perubahanrencana
layanan, dan
pelaksanaan layanan
Catatan dalam rekam

medis tentang
perkembangan pasien,
perubahanrencana
layanan, dan
pelaksanaan layanan
Bukti pelaksanaan
informed consent
Daftar kasus-kasus
gawat darurat/berisiko
tinggi yang biasa
ditangani. Bukti
pelaksanaan
pertemuan untuk
mengidentifikasi
kasus-kasus gawat
darurat dan berisiko
tinggi
Kebijakan pelayanan
klinis memuat
kebijakan tentang
penanganan pasien
gawat darurat,SOP
penanganan pasien
gawat darurat
Kebijakan pelayanan
klinis memuat
kebijakan tentang
penanganan pasien
berisiko tinggi.SOP
penanganan pasien
berisiko tinggi
Bukti PKS dengan
sarana kesehatan lain,
jika tidak tersedia
pelayanan gawat
darurat 24 jam
Kebijakan, panduan,
dan SOP
kewaspadaan
universal thd infeksi
dan penanganan
pasien berisiko tinggi
Kebijakan, panduan,
dan SOP pemberian
obat/cairan intravena
SK ttg indikator untuk

monitoring dan
evaluasi pelayanan
klinis (dapat disatukan
dengan SK indikator
kinerja, lihat 1.3.1)
Bukti pelaksanaan
monitoring dan
evaluasi terhadap
layanan klinis dengan
menggunakan
indikator yang
ditetapkan
Bukti data hasil

pengumpulan indikator
Bukti analisis thd

indikator yang
dikumpulkan
Bukti tindak lanjut
terhadap hasil analisis
hasil
monitoring/evaluasi
pelayanan klinis
Kebijakan. panduan
dan SOP identifikasi
keluhan pasien dan
penanganan keluhan
(lihat 1.2.6. EP 1)
Kebijakan, panduan,
dan SOP untuk
analisis dan tindak
lanjut terhadap
keluhan (lihat 1.2.6.
EP 2)
Bukti tindak lanjut
terhadap kelihan (lihat
1.2.6. EP 3)
Bukti dikumentasi dan
tindak lanjut thd
keluhan pelanggan
SK Kepala
Puskesmas tentang
kebijakan pelayanan
klinis/pedoman
pelayanan kinis
memuat kewajiban
untuk menghindari
pengulangan yang
tidak perlu, antara lain
dengan cara:
penulisan lengkap
dalam rekam medis:
semua pemeriksaan
penunjang diagnostik
tindakan dan
pengobatan yang
diberikan pada pasien
dan kewajban perawat
dan petugas
kesehatan lain untuk
mengingatkan pada
dokter jika terjadi
pengulangan yang
tidak perlu. Dalam
SOP layanan klinis
memuat jika terjadi
pengulangan
pemeriksaan
penunjang diagnostik,
tindakan, atau
pemberian obat,
petugas kesehatan
wajib memberitahu
kepada dokter yang
bersangkutan.
SK Kepala
Puskesmas tentang
pelayanan klinis,
pedoman pelayanan
klinis juga memuat
kewajiban untuk
menjamin
kesinambungan dalam
pelayanan.SOP-SOP
layanan klinis yang
berisi alur pelayanan
klinis, pemeriksaan
penunjang,
pengobatan/tindakan
dan rujukan yang
menjamin
kesinambungan
layanan
Kelengkapan
pendokumentasian
rekam medis baik
tindakan, pengobatan
maupun pemeriksaan
penunjang sebagai
upaya untuk
mencegah
pengulangan yang
tidak perl
Kebijakan, panduan,
SOP penolakan/tidak Form penyampaian
melanjutkan informasi jika menolak
pengobatan atau tidak melanjutkan
pengobatan dan form
penolakan atau tidak
melanjutkan
pengobatan, dan bukti
form yang terisi jika
ada pasien yang
menolak atau tidak
melanjutkan
pengobatan
bukti dokumentasi
jika pasien
menolak/tidak
melanjutkan
pengobatan
sda
sda
Ketersediaan
pelayanan sesuai
dengan kebijakan
bukti pelaksana adalah
petugas yang
kompeten
Kebijakan dan SOP
pemberian anestesi
lokal dan sedasi di
Puskesmas. SK
tentang jenis-jenis
sedasi yang dapat
dilakukan di
Puskesmas.SK
tentang persyaratan
tenaga kesehatan
yang mempunyai
kewenangan
melakukan sedasi
bukti pelaksanaan
monitoring dalam
rekam medis
bukti pencatatan
dalam rekam medis
memuat jenis
anestesi/sedasi, dan
tehnis anestesi/sedasi
yang dilakukan
Catatan pada rekam

medis yang
membuktikan
pelaksanaan kajian
sebelum dilakukan
pembedahan
Catatan pada rekam
medis yang
membuktikan adanya
rencana asuhan
tindakan bedah
Catatan pada rekam
medis yang
membuktikan adanya
penjelasan oleh dokter
ttg risiko, manfaat,
komplikasi postensial,
dan alternatif kepada
pasien/keluarga
bukti informed consent

pada kasus
pembedahan (lihat
pada saat telaah
rekam medis)
SOP pembedahan
Bukti catatan rekam
medis berisi laporan
operasi
Bukti catatan rekam
medis berisi monitoring
selama dan setelah
pembedahan
Kebijakan/pedoman Bukti catatan dalam

pelayanan klinis rekam medis thd
memuat kewajiban pelaksanaan
praktisi klinis untuk penyuluhan/pendidikan
melakukan pasien/keluarga
penyuluhan dan
pendidikan pasien.
Bukti catatan dalam

rekam medis thd
pelaksanaan
penyuluhan/pendidikan
pasien/keluarga yang
berisi sebagaimana
diminta pada EP 2
cek ketersediaan
panduan, dan cek
catatan ttg metoda
yang digunakan dalam
memberikan
penyuluhan/pendidikan
pada pasien
Bukti evaluasi thd

efektivitas
penyampaian
informasi/pendidikan/p
enyuluhan pada
pasien (cek dalam
rekam medis apakah
ada catatan petugas
menanyakan
pemahaman thd apa
yang disampaikan)
SOP penyediaan bukti catatan
makanan pada pasien pemesanan diit pasien
bukti catatan asesmen

status gizi pasien pada
rekam medis (ADIME)
sda: cek apakah jika
disediakan variasi
menu, disesuaikan
dengan kebutuhan dan
kondisi pasien/hasil
asesmen status gizi
Bukti catatan dalam

rekam medis ttg
edukasi pasien terkait
dengan pembatasan
diit (pada kasus-kasus
yang memerlukan
pembatasan diit), jika
keluarga menyediakan
makanan sendiri
SOP penyiapan
makanan dan
distribusi makanan
mencerminkan upaya
mengurangi risiko
terhadap kontaminsasi
dan pembusukan
Jadual pelaksanaan
distribusi makanan,
catatan pelaksanaan
kegiatan distribusi
makanan
Bukti Pelaksanaan
asuhan gizi pada
pasien dengan risiko
nutrisi
SOP asuhan gizi Bukti Pelaksanaan
asuhan gizi pada
pasien dengan risiko
nutrisi
Bukti pelaksanaan
monitoring status gizi
pada rekam medis
Bukti catatan dalam
rekam medis ttg
respons pasien thd
asuhan gizi yang
diberikan
SOP pemulangan dan

tindak lanjut
Kebijakan pelayanan
klinis juga memuat
siapa yang
berhak/bertanggung
jawab untuk
memulangkan pasien
(DPJP)
Kebijakan pelayanan
klinis yang memuat
kriteria pemulangan
dan/tindak lanjut
pasien
SOP tindak lanjut Bukti pelaksanaan

terhadap umpan balik tindak lanjut rujukan
dari sarana kesehatan balik
rujukan yang merujuk
balik
SOP alternatif Bukti penyampaian
penanganan pasien informasi tentang (dan
yang memerlukan penyediaan)
rujukan tetapi tidak alternative pelayanan
mungkin dilakukan pada pasien yang
semestinya dirujuk
tatapi tidak mungkin
dirujuk
Bukti pemberian
informasi tentang
tindak lanjut layanan
pada saat pemulangan
atau rujukan
Bukti bahwa pasien
paham tentang
informasi yang
diberikan (dapat
berupa paraf pada
form informasi yang
disampaikan)
SOP pemulangan Bukti evaluasi thd
pasien/rujukan yang pelaksanaan prosedur
didalamnya memuat penyampaian informasi
penyampaian tindak lanjut pada saat
informasi tindak lanjut pemulangan/rujukan
pada saat
pemulangan atau
rujukan
Kebijakan/panduan/ Bukti dilakukan

SOP rujukan memuat identifikasi
kewajiban kebutuhan/pilihan
dilaksanakan pasien pada saat
identifikasi rujukan
kebutuhah/pilihan
pasien selama proses
rujukan
Catatan dalam rekam

medis yang
menyatakan
informasisebagaimana
diminta pada EP 2
sudah diberikan
Kebijakan/panduan/ bukti pelaksanaan
SOP rujukan yang rujukan sesuai kriteria
memuat kriteria rujukan
rujukan
erorientasi Pasien (LKPP).
OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
Bagan alur pendaftaran

pemahaman petugas ttg
prosedur pendaftaran
Papan alur pasien, pemahaman pasien ttg

brosur, leaflet, poster, prosedur pendaftaran
dsb
Proses pendaftaran Bagaimana proses simulasi proses pendaftaran,

pendaftaran perhatikan proses identifikasi
pasien, dan proses
pengambilan rekam medis
agar tidak terjadi kesalahan
identitas
wawancara pada pasien:

apakah pasien
mendapatkan informasi
sesuai yang mereka
butuhkan
wawancara pada pasien:
apakah mudah mendapat
informasi seperti yang
diminta pada EP 3
Ketersediaan informasi
tentang fasilitas rujukan,
MOU dengan tempat
rujukan
Ketersediaan informasi
tentang bentuk
kerjasama dengan
fasilitas rujukan lain
proses pelayanan rawat Pemahaman petugas ttg simulasi petugas ttg

jalan/rawat inap yang hak dan kewajiban pasien pelayanan yang
memperhatikan hak dan memperhatikan hak dan
kewajiban pasien kewajiban pasien
pemahaman petugas simulasi petugas pendaftaran

pendaftaran ttg hak dan dalam pelayanan
kewajiban pasien
observasi proses
pendaftaran: keramahan,
sikap tanggap, dan
efisiensi dalam proses
pendaftaran
proses pelaksanaan
koordinasi
Proses pemberian
pelayanan yang
memperhatikan hak dan
kewajiban pasien
pemahaman petugas ttg

prosedur pelayanan klinis
wawanara pasien ttg

pemahaman thd
tahapan/prosedur
pelayanan
observasi proses wawancara pada petugas:
pelayanan klinis, telaah acuan dalam memberikan
rekam medis tertutup pelayanan/asuhan
maupun terbuka
telaah rekam medis
tertutup maupun terbuka:
dilihat pencatatan yang
tertib thd pemeriksaan
penunjang dtindakan dan
pengobatan yang
diberikan
telaah rekam medis

tertutup maupun
terbuka:Isi rekam medis
meliputi informasi untuk
kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian
profesi kesehatan lain
pengamatan proses proses koordinasi antar

koordinasi dalam petugas pemberi
pemberian pelayanan, pelayanan klinis dan
telaah rekam medis dengan petugas
tertutup dan telaah kesahatan yang lain
rekam medis terbuka
proses pelaksanaan pemahaman thd proses simulasi pelaksanaan triase

triase di ruang gawat triasi
darurat/ruang pelayanan
proses pelaksanaan pemahaman bagaimana simulasi pelaksanaan triase

triase memprioritaskan pasien
berdasar urgensi
Bukti resume medis proses rujukan pasien,
pasien yang dirujuk yang bagaimana proses rujukan
menunjukkan kondisi jika pasien dalam kondisi
stabil pada saat dirujuk tidak stabil
(telaah rekam medis)
Bukti rekam medis pada wawancara pada petugas

kasus yang ditangani bagaimana penanganan
antar profesi pasien yang memerlukan
pendekatan tim, misalnya
kasus tb baru, kasus DHF,
dsb
pemahaman petugas
tentang kbeijakan dan
prosedur penyusunan
rencana asuhan
proses penyusunan
rencana asuhan:
keterlibatan pasien
dalam penyusunan
rencana asuhan
kelengkapan SOAP pada
telaah rekam medis
apakah ada pilihan bagi
pasien untuk memilih
tenaga kesehatan yang
memberi pelayanan
proses pelayanan dengan

pendekatan tim
bukti SOAP pada telaah

rekam medis dan
tahapan waktu
pelayanan
Proses kajian awal pada

pasien
Proses edukasi pasien

ttg efek samping dan
risiko pengobatan
Proses pelaksanaan Wawancara pada

informed consent pasien/praktisi klinis ttg
consent
Lakukan observasi Wawancara pada praktisi
proses rujukan, jika pada klinis ttg bagaimana
saat survei ada pasien proses rujukan dilakukan,
yang dirujuk ke faskes kriteria rujukan, dan
yang lain bagaimana memastikan
pasien akan diterima di
tempat rujukan
Lakukan observasi Mintalah praktisi klinis untuk

proses rujukan, jika pada mensimulasikan proses
saat survei ada pasien rujukan (berikan skenario
yang dirujuk ke faskes kasus)
yang lain, perhatikan
cata penyampaian
kepada pasien/keluarga
sda, perhatikan isi sda (perhatikan isi informasi)

informasi
Bagaimana proses rujukan
pada pasien kritis
Siapa petugas yang

mendampingi, adakah
kriteria tertentu untuk
petugas yang boleh
mendampingi, dan apa
yang dilakukan petugas
selama mendampingi
Tanyakan acuan yang

digunakan dalam proses
pelayanan baik pada
dokter, bidan, perawat,
dan praktisi klinis yang lain
Observasi pada saat
pelayanan pasien
Amati Proses pemberian Tanyakan bagaimana
obat/cairan intravena proses pemberian
(jika ada kasus) obat/cairan intravena
Tanyakan bagaimana
proses monitoring dan
evaluasi layanan klinis
Tanyakan bagaimana
proses/upaya untuk
mencegah terjadinya
pengulangan yang tidak
perlu
Tanyakan bagaimana
proses/upaya untuk
menjamin kesinambungan
pelayanan pada pasien
Tanyakan bagaimana
integrasi pelayanan klinis
dan penunjang untuk
mencegah terjadinya
pengulangan yang tidak
perlu
Menanyakan bagaiaman Simulasi ttg apa yang

proses jika pasien dilakukan oleh petugas, jika
menolak/tidak melanjutkan pasien menolak/tidak
pengobatan melanjutkan pengobatan
(berikan skenario kasus)
tanyakan informasi apa

saja yang disampaikan
petugas pada
pasien/keluarga jika
menlak atau tidak
melanjutkan pengobatan
sda
sda sda
sda sda
Amati proses pemberian tanyakan bagaimana
anestesi dan monitoring pelaksanaan anestesi dan
selama pemberian monitoringnya
anestesi (jika ada kasus)
Tanyakan pada dokter

bagaimana proses
asesmen, rencana
pembedahan, tindakan
pembedahan, dan
pada pasien
lakukan observasi Tanyakan bagaimana Mintalah simulasi
pelaksanaan melakukan pelaksanaan edukasi pasien
pendidikan/penyuluhan penyuluhan/pendidikan (surveior dapat memberikan
pada pasien, perhatikan pada pasien jika pasien skenario kasus)
metoda dan media yang mempunyai
digunakan keterbatasan/kendala
(bahasa, pendengaran,
penglihatan, dsb)
Lakukan observasi
proses penyediaan
makanan pada pasien
rawat inap: perhatikan
apakah disediakan
secara reguler
Lakukan wawancara pada
pasien/keluarga dan
petugas gizi: apakah dan
bagaimana edukasi
tentang diit diberikan pada
pasien/keluarga, jika
pasien/keluarga membawa
makanan sendiri
proses penyiapan
makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan, perhatikan
higiene dalam penyiapan
makanan
proses penyimpanan
makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan
Tanyakan pada pasien dan
petugas gizi, jika ada
permintaan khusus atau
pasien dengan kebtuhan
khusu
tanyakan pada petugas
apakah tersedia peluang
untuk memilih sarana
rujukan dan bagaimana
informasi ttg pilihan tsb
disampaikan
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang
dapat dilakukan di Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan yang

kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh analis/petugas

yang terlatih dan berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

petugas yang terlatih dan berpengalaman
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk permintaan
pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan
penyimpan spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap

pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan

hasil pemeriksaan laboratorium
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di luar jam
kerja (pada Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan yang

berisiko tinggi (misalnya spesimen sputum, darah dan
lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan kerja, dan

alat pelindung diri bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan alat

pelindung diri dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan berbahaya dan
beracun, dan limbah medis hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap

pengelolaan limbah medis apakah sesuai dengan prosedur
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang
diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang

urgen/gawat darurat diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu guna

memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk mengembangkan
prosedur untuk pelaporan hasil yang kritis dan pemeriksaan
diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang kritis untuk
setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan kepada

siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik harus
dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat di dalam

rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan dan

dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain yang harus
tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada

proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai

pedoman dari produsen atau instruksi penyimpanan dan
distribusi yang ada pada kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan untuk
mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil yang
akurat dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap
dan akurat
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang nilai rujukan
untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan

klinis pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium luar harus
mencantumkan rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian mutu
pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat ukur tepat

waktu dan oleh pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya kalibrasi atau

validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan tindakan

perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap
pelayanan laboratorium oleh pihak yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila
pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan di Puskesmas,
dan Puskesmas memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya pemantapan
mutu internal dan eksternal
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan laboratorium
yang mengatur risiko keselamatan yang potensial di
laboratorium dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program keselamatan di
Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan pelaksanaan
program keselamatan kepada pengelola program
keselamatan di Puskesmas sekurang-kurangnya setahun
sekali dan bila terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis tentang

penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko

keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur dan

praktik keselamatan/keamanan kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat pelatihan/pendidikan untuk

prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya yang
baru, maupun peralatan yang baru.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk menilai dan
mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan

penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin ketersediaan
obat-obat yang seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh hari dalam

seminggu dan 24 jam pada Puskesmas yang memberikan
pelayanan gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat Puskesmas

EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat
dibandingkan dengan formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian

peresepan dengan formularium.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak memberikan
resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan obat

dengan persyaratan yang jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi kewenangan

dalam penyediaan obat tidak dapat dipenuhi, petugas
tersebut mendapat pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan, pemesanan,
dan pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak terjadinya

pemberian obat yang kedaluwarsa kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan dan

pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak menuliskan resep

untuk obat-obat tertentu (misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat-obatan

pasien rawat inap, yang dibawa sendiri oleh pasien/
keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-

obatan lain yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai dengan label obat

yang jelas (mencakup nama, dosis, cara pemakaian obat
dan frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi penggunaan
obat yang memadai dengan bahasa yang dapat dimengerti
oleh pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang kemungkinan

terjadi efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang penyimpanan obat

di rumah
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan obat yang

kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai kebijakan dan

prosedur.
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan dalam rekam medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mencatat,

memantau, dan melaporkan bila terjadi efek samping
penggunaan obat dan KTD, termasuk kesalahan pemberian
obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD ditindaklanjuti dan

didokumentasikan
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan melaporkan
kesalahan pemberian obat dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan tepat

waktu menggunakan prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang bertanggung jawab
mengambil tindakan untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC

digunakan untuk memperbaiki proses pengelolaan dan
pelayanan obat.
Jumlah 0

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan
diperlukan atau dapat terakses segera untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana obat
emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi dari kehilangan
atau pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat waktu

sesuai kebijakan Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah 0

EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar nasional,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara adekuat,

teratur, dan nyaman untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang mengatur risiko
keamanan dan antisipasi bahaya yang bisa terjadi di dalam
atau di luar unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari program
keselamatan di Puskesmas, dan wajib dilaporkan sekurang-
kurangnya sekali setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur dan

memenuhi standar terkait, undang-undang dan peraturan
yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur

penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan
berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi diimbangi
dengan prosedur atau peralatan khusus untuk mengurangi
risiko (seperti apron timah, badge radiasi dan yang sejenis)
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik diberi

orientasi tentang prosedur dan praktik keselamatan
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik mendapat

pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan pemeriksaan
diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan pengalaman yang

memadai melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman yang memadai

menginterpretasi hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai, memverifikasi
dan membuat laporan hasil pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk
memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang harapan waktu
pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan diukur,

dimonitor, dan ditindak lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam kerangka

waktu untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan radiologi dan
dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing,

perawatan dan kalibrasi peralatan
Jumlah 0

EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua perbekalan penting
ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan didistribusi sesuai

dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara periodik untuk

akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara lengkap dan akurat
Jumlah 0

EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan seseorang yang
kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh petugas yang

kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi mengembangkan,

melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi melakukan

pengawasan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi mempertahankan

program kontrol mutu ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau dan me-review

pelayanan radiologi yang disediakan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk pelayanan
radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil

pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila
ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil

dan langkah-langkah perbaikan.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
terminologi lain yang konsisten dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan

terminologi yang disusun oleh Puskesmas (minimal 10 besar
penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang

digunakan dalam pelayanan sesuai dengan standar nasional
atau lokal
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas
terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan

dilaksanakan sesuai dengan tugas dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan sesuai

dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan keamanan
informasi
Jumlah 0

EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap pasien
dengan metoda identifikasi yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi

memudahkan petugas untuk menemukan rekam pasien
tepat waktu maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas rekam

medis dengan kejelasan masa retensi sesuai peraturan
perundangan yang berlaku.
Jumlah 0

EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, pengobatan, hasil
pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan

ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis
Jumlah 0

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan sistem lain

yang digunakan dipantau secara periodik oleh petugas yang
diberi tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah listrik/api

apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, pemantauan,

pemeliharaan dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat

dilakukan sesuai dengan prosedur dan jadwal yang
ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan tindak

lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
yang telah dilakukan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur inventarisasi,
pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengendalian dan

pembuangan limbah berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan
bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan
limbah berbahaya
Jumlah 0

EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab dalam

perencanaan dan pelaksanaan program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan, pelaksanaan,
pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan
evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan program tersebut.
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memisahkan
alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan
sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu

disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur
secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, persyaratan-

persyaratan fisik, tehnis, maupun petugas yang berkaitan
dengan operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah 0
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada di
Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat ukur dan
dilakukan kalibrasi atau yang sejenis secara teratur, dan ada
buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan
perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggantian dan

perbaikan alat yang rusak agar tidak mengganggu
pelayanan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di Puskesmas
dengan persyaratan kompetensi dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk memberikan

pelayanan yang sesuai dengan kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang mencakup sertifikasi

dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi tenaga klinis

agar sesuai persyaratan dan kualifikasi
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis

berperan aktif dalam meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang pendidikan dan
pelatihan bagi tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas bagi tenaga
kesehatan untuk memanfaatkan peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti pendidikan

atau pelatihan, dilakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan
di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan
pendidikan dan pelatihan yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis mempunyai uraian tugas dan wewenang yang
didokumentasikan dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi
persyaratan untuk menjalankan kewenangan dalam
pelayanan klinis, ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi kewenangan
khusus, dilakukan penilaian terhadap pengetahuan dan
keterampilan yang terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi setiap tenaga
kesehatan
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA

SK tentang jenis-jenis
pemeriksaan laboratorium
yang tersedia, SOP
pemeriksaan laboratorium,
brosur pelayanan
laboratorium
Pola ketenagaan, persyaratan
kompetensi, ketentuan jam
buka pelayanan: perhatikan
apakah jenis dan jumlah
tenaga sesuai dengan yang
ada pada pola ketenagaan
Pemenuhan persyaratan
kompetensi (cek profil
kepegawaian petugas
laboratorium apakah
Persyaratan kompetensi memenuhi persyaratan
analis/petugas laboratorium kompetensi yang ditetapkan)
Tanyakan siapa petugas
yang melakukan interpertasi
hasil, apakah sesuai dengan
persyaratan kompetensi:
sudah
dilatih/berpengalaman
Kebijakan/panduan
pelayanan laboratorium dan
SOP permintaan
pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan
penyimpanan specimen
SOP pemeriksaan
laboratorium
Bukti monitoring kepatuhan

terhadap prosedur pelayanan
lab, dan tindak lanjutnya
Bukti Hasil evaluasi dan tindak

lanjut hasil evaluasi
Kebijakan pelayanan lab
(didalamnya termasuk
kebijakan pelayanan di luar
jam kerja) dan SOP
pelayanan di luar jam kerja

(didalamnya termasuk
kebijakan pemeriksaan lab
yang berisiko tinggi) SOP
pemeriksaan laboratorium
yang berisiko tinggi
Kebijakan pelayanan lab bukti ketersediaan APD di
(didalamnya termasuk laboratorium
kebijakan keselamatan kerja,
dan kewajiban penggunaan
APD) SOP kesehatan dan
keselamatan kerja bagi
petugas
Bukti monitoring penggunaan

APD dan tindak lanjutnya
SOP pengelolaan bahan

berbahaya dan beracun,
SOP pengelolaan limbah
hasil pemeriksaan
laboratorium
SOP pengelolaan reagen

SOP pengelolaan limbah Bukti monitoring dan tindak lakukan observasi
lanjut thd pengelolaan limbah pembuangan limbah lab

memuat waktu penyampaian
laporan hasil pemeriksaan
laboratorium dan
pemeriksaan lab cito
Bukti Hasil pemantauan

pelaporan hasil pemeriksaan
lab yang urgen/gawat darurat
Bukti Hasil pemantauan
pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium
Bukti pertemuan kolaboratif

SOP pelaporan hasil untuk menentukan kriteria
pemeriksaan laboratorium hasil lab yang krities, dan
yang kritis, menyusun prosedur pelaporan
hasil lab kritis
panduan/SOP pelaporan
hasil pemeriksaan
laboratorium yang kritis
memuat nilai ambang kritis
untuk tiap tes
Panduan/SOP pelaporan
hasil pemeriksaan
laboratorium yang kritis,
memuat siapa dan kepada
siapa hasil kritis dilaporkan
Panduan/SOP pelaporan
hasil lab kritis menyebutkan
bagaimana pencatatan hasil
lab kritis tersebut pada rekam
medis
Bukti monitoring pemeriksaan
hasil lab kritis, tindak lanjut
monitoring, rapat-rapat
mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan
laboratorium
Kebijakan pelayana lab

memuat juga kebijakan
tentang jenis reagensia
esensial dan bahan lain yang
harus tersedia

memuat juga tentang
menyatakan kapan reagensia
tidak tersedia (batas buffer
stock untuk melakukan order)
SOP penyimpanan dan Bukti peletakan reagen
distribusi reagensia sesuai dengan prosedur
Panduan tertulis untuk

evaluasi reagensi, bukti evaluasi dan tindak lanjut
thd pengelolaan reagen
Kelengkapan Pelabelan
reagensia sesuai prosedur
Kebijakan tentang rentang

nilai yang menjadi rujukan
hasil pemeriksaan
laboratorium
bukti form laporan hasil
pemeriksaan lab
mencantumkan rentang nilai
Mewajibkan lab yang bekerja Laporan hasil pemeriksaan
sama untuk mencantumkan laboratorium luar
rentang nilai (lihat pada
dokumen PKS)
Bukti pelaksanaan dan Hasil
evaluasi rentang nilai dan
tindak lanjut
Kebijakan/panduan
pelayanan lab memuat
ketentuan tentang
pengendalian mutu
laboratorium. SOP
pengendalian mutu
laboratorium (prosedur PMI,
prosedur PME, dan Prosedur
PDCA)
Bukti pelaksanaan kalibarasi

dan catatan validasi instrumen
Bukti-bukti
catatan/dokumentasi
pelaksanaan kalibrasi atau
validasi
Bukti pelaksanaan perbaikan

Bukti pelaksanaan PME
SOP rujukan laboratorium Bukti pelaksanaan rujukan lab tanyakan bagaimana proses
rujukan lab ke luar
bukti pelaksanaan PMI dan

PME
Kerangka acuan/rencana Bukti pelaksanaan program

program
keselamatan/keamanan
laboratorium,
Program mutu puskesmas
dan Keselamatan Pasien di
Puskesmas didalamnya
memuat program
keselamatan/keamanan
laboratorium
SOP pelaporan program bukti pelaporan pelaksanaan
keselamatan dan SOP program keselamatan
pelaporan insiden pelayanan lab
keselamatan pasien di
laboratorium,.

didalamnya memuat
kebijakan penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya. SOP tentang
penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya
Bukti pelaksanaan manajemen

risiko di laboratorium (bukti
pelaksanaan FMEA dan
adanya risk register pelayanan
lab)
Bukti pelaksanaan orientasi
untuk prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja
Bukti pelaksanaan pendidikan
dan pelatihan bagi petugas lab
jika ada prosedur baru atau
penggunaan bahan berbahaya
atau peralatan yang baru
Kebijakan/Panduan
pelayanan farmasi, yang
didalamnya memuat metoda
untuk menilai,
mengendalikan penyediaan
dan penggunaan obat.SOP
penilaian dan pengendalian
penyediaan dan penggunaan
obat
SOP penyediaan dan
penggunaan obat
SK Penanggung jawab
pelayanan obat
Kebijakan Pelayanan farmasi
yang didalamnya memuat
kebijakan untuk menjamin
ketersediaan obat. SOP
tentang penyediaan obat
yang menjamin ketersediaan
obat (contoh: dalam SOP
menyebutkan bila stok
minimal mencapai batas
ambang, maka pengadaan
harus dilakukan, jika sampai
obat tidak ada dalam stok,
apa yang harus dilakukan)
Kebijakan pelayanan farmasi

yang di dalamnya memuat
jam buka pelayanan farmasi.
Untuk puskesmas dengan
pelayanan gawat darurat
buka pelayanan obat 24 jam
Tersedia formularium obat
Hasil evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat terhadap
formularium
Bukti Hasil evaluasi dan tindak
lanjut kesesuain peresepan
thd formularium

ketentuan tentang siapa saja
petugas yang berhak
memberi resep

tentang petugas yang berhak
menyediakan obat
Kebijakan pelayanan
faramasi yang didalamnya
memuat ketentuan tentang
petugas yang diberi
kewenangan dalam
penyediaan obat jika petugas
yang memenuhi persyaratan
tidak ada, dan kewajiban
untuk mengikuti pelatihan
khusus
memuat ketentuan tentang
peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat. SOP
peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat

tentang larangan
memberikan obat
kadaluwarsa, dan upaya
untuk meminalkan adanya
obat kadaluwarsa dengan
system FIFO dan FEFO.SOP
penyiapan obat/pemberian
obat pada pasien,memuat:
dilakukan pengecekan
apakah obat yang diberikan
kadaluwarsa atau tidak untuk
menjaga tidak terjadinya
pemberian obat kedaluwarsa,
Bukti pelaksanaan
pengawasan dan tindak lanjut
puskesmas thd hasil
pengawasan
Kebijakan pelayanan
faramasi yang didalamnya
memuat ketentuan yang
berhak meresepkan obat-
obat psikotropika dan
narkotika. SOP peresepan
psikotropika dan narkotika

ketentuan tentang
rekonsiliasi obat.SOP
penggunaan obat yang
dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga
SOP pengawasan dan bukti pelaporan penggunaan lakukan observasi
pengendalian penggunaan obat psiktropika dan narkotika penyimpanan psikotropika
psikotropika dan narkotika dan narkotika

tenteng persyaratan
penyimpanan obat. SOP
penyimpanan obat
lakukan observasi
penyimpanan obat:
penyimpanan di tempat
pelayanan, gudang obat
cek bukti pelabelan obat yang
memuat sebagaimana diminat
pada EP 3
lakukan observasi pada
saat pemberian obat pada
pasien apakah disertai
penjelasan menggunakan
bahasa yang dapat
dimengerti oleh pasien
penjelasan sesuai dengan
EP 5
penjelasan ttg penyimpanan
obat di rumah
Kebijakan, panduan, SOP

penanganan obat
kadaluwarsa/rusak
bukti penanganan obat
kadaluwaras/rusak
SOP pelaporan efek samping

obat
Bukti catatan efek samping
obat dalam rekam medis
ketentuan tentang
pencatatan, pemantauan,
pelaporan efek samping
obat, dan KTD. SOP
pencatatan, pemantauan,
pelaporan efek samping
obat, KTD,
Bukti tindak lanjut terhdap
kejadian efek samping obat
dan KTD
SOP identifikasi dan
pelaporan kesalahan
pemberian obat dan KNC
Laporan kesalahan pemberian
obat dan KNC
SK Penanggung jawab
pelaporan insiden kesalahan
pemberian obat (lihat juga
pada Bab 9 ttg pelaporan
insiden keselamatan pasien)
Laporan dan bukti perbaikan

jika terjadi kesalahan
pemberian obat dan KNC
bukti ketersediaan obat

emergensi pada unit
pelayanan
didalamnya memuat
ketentuan tentang
penyediaan dan
penyimpanan, monitoring
dan penggantian obat
emergensi. SOP penyediaan,
penyimpanan, monitoring,
dan penggantian obat-obat
emergensi di unit kerja.
Daftar obat emergensi di unit
pelayanan
bukti pelaksanaan monitoring

dan penggantian obat
emergensi
Kelengkapan berkas perijinan

yang diminta oleh peraturan
perundangan. Dokumen
eksternal:Peraturan
perundangan tentang
pelayanan radiodiagnostik
Bukti evaluasi thd pelayanan

Kebijakan pelayanan radiodiagnostik, termasuk di
radiodiagnostik (yang dalamnya: monitoring
didalamnya memuat juga compliance rate prosedur
tentang jenis-jenis pelayanan pelayanan radiodiagnostik
yang disediakan). SOP
Kerangka acuan/panduan Bukti pelaksanaan program
program dan SOP pengamanan radiasi
pengamanan radiasi
Cek apakah program Bukti pelaksanaan program
keamanan dan keselamatan
pelayanan radiodiagnotik
masuk dalam program mutu
puskesmas dan keselamatan
pasien
Kebijakan pelayanan
radiodiagnostik dan SOP
yang sesuai dengan
peraturan perundangan yang
berlaku
SK dan SOP penangan dan
pembuangan bahan infeksius
dan berbahaya
SOP manajemen risiko Bukti pelaksanaan FMEA dan
pelayanan radiodiagnostik, penyusunan register risiko
SOP penggunaan peralatan pelayanan radiodiagnostik
khusus untuk mengurangi
risiko radiasi
Kerangka acuan program bukti pelaksanaan program
orientasi pelayanan orientasi
radiodiagnostik
bukti pelaksanaan
pendidikan/pelatihan jika ada
prosedur baru atau bahan
berbahaya baru yang
digunakan
SK penanggung jawab dan

petugas pemeriksaan
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
pemeriksaan oleh tenaga yang
kompeten (cek file
kepegawaian, cocokan dengan
pola ketenagaan/persyaratan
petugas)
Bukti interpertasi oleh petugas
yang kompeten
Bukti verifikasi dan laporan
oleh petugas yang kompeten
Bukti pemenuhan kebutuhan
staf (cek dengan pola
ketenagaan)
SK tentang ketetapan
kerangka waktu pelaporan
hasil pemeriksaan
hasil monitoring, dan tindak
lanjut monitoring thd ketepatan
waktu pelaporan hasil
sda: lihat hasil monitoring

apakah memenuhi kerangka
waktu yang ditetapkan
bukti pelaksanaan
Rencana program
pemeliharan peralatan
radiologi
Cek isi program apakah cek bukti pelaksanaan
termasuk inventarisasi inventarisasi: daftar
inventarisasi
cek isi program apakah bukti inspeksi dan testing

termasuk inspeksi dan
testing peralatan
cek isi program apakah bukti kalibrasi dan perawatan
termasuk kalibrasi dan
perawatan peralatan
Cek isi program apakah bukti monitoring dan tindak
termasuk monitoring dan lanjut thd program
tindak lanjut pemeliharaan
dokumentasi pelaksanaan
testing, perawatan, dan
kalibrasi
SK tentang film, reagensia,

dan perbekalan yang harus
disediakan
ketersediaan X-ray film,
reagensia dan perbekalan Ketersediaan film,
yang lain reagensia, dan perbekalan
Bukti monitoring penyimpanan cek penyimpanan dan
dan distribusi sesuai dengan distribusi perbekalan
SOP
hasil monitoring.evaluasi, dan
tindak lanjut
Pemberian label pada semua
perbekalan
Kebijakan pelayanan
radiodiagnostik didalamnya
memuat persyaratan
penanggung jawab
tentang persyaratan. SK
penetapan penanggung
jawab pelayanan
radiodiagnostik
bukti profil kepegawaian

petugas radiodiagnostik sesuai
persyaratan kompetensi
Kebijakan pelayanan Bukti pelaksanaan monitoring

radiodiagnostik. Pedoman pelayanan radiodiagnostik,
pelayanan radiodiagnostik. hasil monitoring dan tindak
SOP-SOP pelayanan lanjut
radiodiagnostik yang
disediakan
Bukti pelaksanaan monitoring

ketertiban adminstrasi
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan program
Rencana program pengendalian mutu, pelaporan,
pengendalian mutu tindak lanjut
(yang terintegrasi dengan
rencana program mutu
puskesmas dan keselamatan
pasien)
Hasil pemantauan dan review
pelayanan radiologi, tindak
lanjut hasil pemantauan dan
review
Bukti pelaksanaan program Lakukan wawancara:

Rencana program control mutu bagaimana kontrol mutu
pengendalian mutu dilakukan dalam pelayanan
radiodiagnostik radiodiganostik
Cek apakah dalam rencana Bukti pelaksanaan program
program pengendalian mutu control mutu
termasuk validasi metoda tes

termasuk pengawasan harian
hasil pemeriksaan
termasuk perbaikan cepat
bila ditemukan kekurangan

program termasuk control mutu
pendokumentasian hasil dan
langkah-langkah perbaikan
SK tentang standarisasi kode Cek dalam rekam medis (pada

klasifikasi diagnosis dan waktu telaah rekam medis,
terminologi yang digunakan bagaimana penggunaan kode
klasifikasi diagnosis dan
terminologi yang digunakan
SK tentang standarisasi kode

klasifikasi diagnosis dan
terminologi yang digunakan
Keputusan tentang
pembakuan singkatan
Kebijakan pengelolaan
rekam medis yang
didalamnya berisi tentang
ketentuan akses terhadap
rekam medis, Pedoman
pengelolaan rekam mdis, dan
SOP tentang akses terhadap
rekam medis
Ketetapan tentang
pemberian hak akses kepada
praktisi kesehatan yang
boleh mengakses
Amati siapa saja yang Tanyakan pada petugas
dapat mengakses rekam rekam medis tentang siapa
medis saja yang berhak
mengakses rekam medis,
dan bagaimana melakukan
proteksi thd kerahasiaan isi
rekam medis
Cek apakah dalam kebijakan sda sda
atau pedoman pengelolaan
rekam medis bahwa ada
ketentuan bahwa hak akses
mempertimbangkan
kerahasiaan dan keamanan
lakukan observasi Tanyakan pada petugas

Kebijakan pengelolaan bagaimana cara identifikasi rekam medis bagaimana
rekam medis yang rekam medis. Lakukan cara/metoda identifikasi
didalamnya berisi ketentuan observasi apakah setiap rekam medis
tentang keharus tiap pasien pasien mempunyai rekam
mempunyai satu rekam medis
medis dan metode
identifikasi pasien (minimal
dua cara identifikasi yang
relative tidak berubah)
Cek apakah dalam Kebijakan
pengelolaan rekam medis
didalamnya memuat tentang
sistem pengkodean,
penyimpanan, dokumentasi
rekam medis
Cek apakah dalam Kebijakan

pengelolaan rekam medis
didalamnya berisi tentang
ketentuan penyimpanan
rekam medis, dan SOP
penyimpanan rekam medis
Cek apakah dalam Kebijakan Cek pada telaah rekam medis,

pengelolaan rekam medis kelengkapan diagnosis,
didalamnya memuat tentang pengobatan, hasil pengobatan,
ketentuan tentang isi rekam dan kontinuitas asuhan
medis (SOAP)
bukti pelaksanaan penilaian

kelengkapan dan ketepatan isi
rekam medis, hasil dan tindak
lanjut penilaian
SOP untuk menjaga
kerahasiaan rekam medis
Program/jadual pemantauan Bukti pelaksanaan
fisik lingkungan puskesmas. pemantauan lingkungan fisik
SOP pemantauan fisik puskesmas
lingkungan puskesmas
Program/jadual pemantauan Bukti pelaksanaan

sistem utilitas/prasarana. pemantauan sistem
SOP pemantauan utilitas/prasarana
Program pelatihan Adanya pelatihan

penanggulangan kebakaran. penanggulangan
SOP penanggulangan kebakaran. Ketersediaan
kebakaran APAR
SK dan SOP pemantauan,

pemeliharaan, perbaikan
sarana dan peralatan
Program/jadual pemeliharaan Pelaksanaan inspeksi,
alat pemantauan, pemeliharaan,
dan perbaikan alat sesuai
prosedur
Dokumen pelaksanaan
pemantauan pemeliharaan
dan perbaikan
SK, Panduan pengelolaan

bahan berbahaya dan SOP
inventarisasi, pengelolaan,
penyimpanan dan
penggunaan bahan
berbahaya
SK, Panduan, dan SOP

pengendalian dan
pembuangan limbah
berbahaya
Bukti pelaksanaan Lakukan observasi:
penanganan bahan peletakan/penyimpanan
berbahaya.Bukti pemantauan bahan berbahaya
penanganan bahan berbahaya
Bukti pelaksanaan penangana

limbah berbahaya. Bukti
pemantauan, evaluasi dan
pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan limbah
berbahaya
Rencana program keamanan
lingkungan fisik Puskesmas
SK penanggung jawab
pengelolaan keamanan
Cek apakah Rencana
program keamanan
memuat: perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan
pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi
Bukti pelaksanaan
program.Bukti monitoring,
evaluasi dan tindak lanjut
Kebijakan pengelolaan alat

yang habis digunakan, yang
didalamnya berisi ketentuan
tentang pemilahan alat yang
bersih dan kotor, sterilisasi
alat, peralatan yang
membutuhkan penanganan
khusus, dan penempatan
alat.SOP memisahkan alat
yang bersih dan alat yang
kotor, SOP sterilisasi, SOP
penanganan alat yang
membutuhkan perawatan
khusus. SOP penyimpanan
alat. SOP penyimpanan alat
yang membutuhkan
persyaratan khusus
Kebijakan, panduan, dan

SOP sterilisasi
bukti pelaksanaan Amati proses pelaksanaan Tanyakan proses sterilisasi
pemantauan, hasil sterilisasi alat alat dilakukan
pemantauan, tindak lanjut
pemantauan
SOP tentang penanganan Jika puskesmas memperoleh
bantuan peralatan bantuan alat, cek dokumentasi
apakah persyaratan-
perayaratan yang diminta pada
EP 4 dipenuhi baik
persyaratan fisik, tehnis,
maupun kompetensi/pelatihan
untuk petugasnya
Daftar inventaris peralatan
klinis di Puskesmas
SK penanggung jawab
pengelolaan peralatan dan
kalibrasi
Rencana/Jadual
pengendalian alat, testing,
dan perawatan secara rutin.
SOP kontrol peralatan,
testing, dan perawatan
secara rutin untuk peralatan
klinis yang digunakan
Bukti pelaksanaan perawatan

dan uji fungsi. Bukti monitoring
Kebijakan pemeliharaan alat

yang didalamnya berisi
ketentuan sesuai dengan
yang ada pada pokok pikiran
antara lain termasuk
ketentuan penggantian dan
perbaikan alat yang
rusak.SOP penggantian alat
yang rusak dan SOP
perbaikan alat yang rusak
Pola ketenagaan dan Bukti penghitungan/analisis

persyaratan kompetensi kebutuhan tenaga
tenaga yang memberi
pelayanan klinis
Kebijakan, panduan, dan

SOP penilaian kualifikasi
tenaga dan penetapan
kewenangan (Kebijakan,
panduan, dan SOP proses
kredensial)
Bukti pelaksanaan kredensial,
bukti bukti sertifikasi dan
lisensi tenaga klinis
Rencana bukti pelaksanaan diklat untuk

pengembangan/peningkatan meningkatkan kompetensi
kompetensi staf klinis klinis
SOP penilaian kinerja tenaga Bukti pelaksanaan evaluasi

klinis. Instrumen penilaian kinerja tenaga klinis
kinerja tenaga klinis
Bukti analisis, bukti tindak
lanjut terhadap hasil evaluasi
kinerja tenaga klinis
Lakukan wawancara,
Bukti-bukti keterlibatan tenaga bagaimana peran petugas
klinis dalam kegiatan mutu dalam peningkatan mutu
puskesmas dan keselamatan layanan klinis
pasien. Bukti-bukti
pelaksanaan perbaikan mutu
berkesinambungan di unit
masing-masing (PDCA)
Bukti penyediaan informasi

tentang peluang pendidikan
dan pelatihan
Bukti-bukti dukungan
manajemen untuk pendidikan
dan pelatihan: memberi
kesempatan untuk mengikuti
diklat/seminar/workshop
bukti pelaksanaan evaluasi
dan tindak lanjut
Bukti-bukti dokumen
pelaksanaan pendidikan dan
pelatihan. Cek file
kepegawaian ttg kelengkapan
sertifikat pelatihan,
seminar/workshop
Uraian tugas petugas

pemberi pelayanan klinis dan
kewenangan klinis
SK tentang pemberian
kewenangan khusus jika
tidak tersedia tenaga
kesehatan yang memenuhai
persyaratan.
Cek dalam Bukti pelaksanaan penilaian
kebijakan/panduan (kredensial) pengetahuan dan
kredensial apakah juga keterampilan bagi petugas
mengatur pemberian yang diberi kewenangan
kewenangan khusus untuk khusus
tenaga kesehatan yang
diberi kewenangan khusus
karena tidak tersedia tenaga
kesehatan yang memenuhi
persyaratan, dan bagaimana
proses penilaian thd
pengetahuan dan
keterampilan yang
bersangkutan
Bukti evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan uraian
tugas dan wewenagn setiap
tenaga kesehatan (yang
terlibat dalam pelayanan klinis)
SIMULASI REKOMENDASI
tanyakan pada petugas
bagaimana proses
pengelolaan limbah lab
Mintalah simulasi penggunaan
APAR
Mintalah simulasi bagaimana

penanganan jika terjadi
tumpahan, ada jika terjadi
paparan thd bahan berbahaya
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan
klinis dan upaya peningkatan keselamatan
pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis

untuk monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan

pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan

analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam

pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya

untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya

kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam

kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis dan
ide-ide perbaikan
Jumlah 0

EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan

sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen

memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga

klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki

klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas

klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana
kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan

yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan

dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan

standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis

sesuai dengan prosedur
Jumlah 0

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis

mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-

indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan

mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait
Jumlah 0

EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik

pasien didokumentasikan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang
disusun
Jumlah 0

EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan

untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan

mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan
upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian

dengan menggunakan indikator-indikator mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien untuk
menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk

perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap

keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
distribusi informasi dan komunikasi hasil-hasil
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK
FAKTA DAN ANALISIS ✔ Regulasi Dokumen Bukti

Bukti pertemuan
dengan agendanya.
Bukti kegiatan
Kebijakan kepala perbaikan mutu di
puskesmas yang tiap-tiap unit
mewajibkan semua pelayanan klinis
praktisi klinis
berperan aktif
dalam upaya
peningkatan mutu
mulai dari
perencanaan
pelaksanaan,
monitorin dan
evaluasi. (lihat pada
pokok pikiran)
SK penetapan
indicator-indikator
mutu/kinerja klinis
Hasil pengumpulan
data, bukti analisis,
dan pelaporan
berkala indikator
mutu klinis
Bukti kegiatan
analisis dan tindak
lanjut thd hasil
monitoring dan
penilaian
mutu/kinerja klinis
Bukti identifikasi,
dokumentasi dan
pelaporan kasus
KTD, KTC, KPC,
KNC, analisis dan
tindak lanjutnya
SK dan SOP
penanganan KTD,
KTC, KPC, KNC.
Bukti analisis, dan
tindak lanjut KTD,
KTC, KPC, KNC
Bukti identifikasi
risiko, analisis, dan
tindak lanjut risiko
pelayanan klinis
(minimal dilakukan
FMEA untuk satu
kasus), disusun
register risiko
pelayanan klinis
Bukti analisis dan

upaya
meminimalkan
risiko, disusun
register risiko
pelayanan klinis
Bukti analisis dan

Tindak lanjut
terhadap insiden
keselamatan pasien,
dan monitoring serta
evaluasi terhadap
tindak lanjut yang
dilakukan
Pedoman
pelaksanaan pelaksanaan
evaluasi mandiri evaluasi perilaku
dan rekan (self petugas dalam
evaluation, peer pelayanan klinis,
review) terhadap bukti pelaksanaan
perilaku petugas evaluasi, dan tindak
klinis lanjut
Kebijakan yang
menetapkan tata
nilai budaya mutu
dan keselamatan
pasien
Bukti keterlibatan
praktisi klinis
dalam menyusun
indicator perilaku
petugas klinis
Rencana program
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien dengan
kejelasan alokasi
dan kepastian
ketersediaan
sumber daya
Bukti pertemuan
Program penyusunan program
peningkatan mutu peningkatan mutu
klinis yang
klinis dan melibatkan praktisi
keselamatan pasien, klinis
Bukti Pelaksanaan,
evaluasi, tindak
lanjut program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Bukti penghitungan
dengan kriteria 3 H
+ 1 P untuk
Kebijakan menentukan area
penetapan area prirotias Hasil
prirotias dengan identifikasi
mempertimbangkan pemilihan area
3H+1P prioritas
Dokumentasi
penggalangan
komitmen,
Dokumentasi
pelaksanaan
sosialisasi tentang
mutu klinis dan
keselamatan pasien
yang dilaksanakan
secara periodik
Bukti Sosialisasi
dan pelatihan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Bukti keterlibatan
praktisi klinis dalam
proses penetapan
area prioritas
pelayanan klinis
Keputusan Kepala
Puskesmas tentang
area prirotias
Rencana program Bukti keterlibatan
peningkatan mutu praktisi klinis dalam
klinis pada area proses penyusunan
prioritas program
peningkatan mutu
pada area priroitas
Bukti pelaksanaan
kegiatan perbaikan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
sesuai dengan
program yang
disusun, dan
pelaksanaan PDCA
di tiap-tiap unit
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan
program mutu
klinis dan
keselamatan pasien,
dan evaluasi
terhadap
pelaksanaan PDCA
di tiap unit
pelayanan
SOP klinis (medis, Pertemuan-

keperawatan, pertemuan
kebidanan, farmasi, penyusunan sop
gizi, dsb) klinis
Referensi yang
digunakan untuk
menyusun
sop.Dokumen SOP
mencantumkan
referensi yang
menjadi acuan
Referensi yang
digunakan untuk
menyusun sop
SOP tentang
prosedur
penyusunan
layanan klinis
Bukti proses
penyusunan
standar/prosedur
layanan klinis
SK tentang Bukti pertemuan

indikator mutu penyusunan
layanan klinis indiaktor
SK tentang sasaran-
sasaran
keselamatan pasien
Bukti pengukuran
mutu layanan klinis
yang mencakup
aspek penilaian
pasien, pelayanan
penunjang
diagnosis,
penggunaan obat
antibiotika, dan
pengendalian
infeksi nosokomial,
bukti monitoring
dan tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
Bukti pengukuran
sasaran
keselamatan pasien,
bukti monitoring
dan tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
SK Penetapan
target yang akan
dicapai dari tiap
indikator mutu
klinis dan
keselamatan pasien
bukti pertemuan
penyusunan
indikator dan dasar
penetapan target
pada pertemuan
tersebut
Bukti pertemuan
penyusunan
indikator melibatkan
praktisi klinis
Bukti pengumpulan
data mutu layanan
klinis dan
keselamatan pasien
secara periodik
Bukti dokumentasi
pengumpulan data
layanan klinis
Bukti analisis,
penyusunan strategi
dan rencana
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Penetapan
penanggung jawab
mutu klinis dan
SK pembentukan
keselamatan pasien
tim peningkatan
dengan kejelasan
mutu
uraianlayanan
tugas klinis
dan keselamatan Bukti-bukti
pasien. Uraian pelaksanaan
tugas, program kegiatan tim mutu
kerja tim.
Uraian tugas dan
tanggung jawab
masing-masing
Rencana dan
anggota
programtim
tim
peningkatan mutu Bukti-bukti
pelaksanaan
layanan klinis dan program
keselamatan pasien, peningkatan mutu
bukti pelaksanaan klinis dan
program kerja, keselamatan pasien
monitoring, dan
evaluasi
bukti pengumpulan
data monitoring
mutu/kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
bukti analisis
terhadap masalah
mutu klinis dan
keselamatan pasien
bukti analisis
penyebab masalah
rencana program
perbaikan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
kejelasan
penanggung jawab
untuk tiap kegiatan
program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
SK penanggung
jawab untuk
memantau
pelaksanaan
kegiatan perbaikan
(auditor internal)
Tindak lanjut hasil
audit internal
terhadap pelayanan
klinis
Bukti dokumentasi
pelaksanaan
kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
bukti pelaksanaan
evaluasi penilaian
kinerja pelayanan
klinis dan
keselamatan pasien
bukti tindak lanjut

terhadap hasil
penilaian kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
dalam bentuk
perubahan/perbaika
n SOP
bukti dokumentasi
pelaksanaan
kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
SK, panduan, SOP
pendisribusian
informasi hasil-hasil
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
bukti pelaksanaan
sosialiasiasi
bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap
kegiatan sosialisasi
bukti pelaporan hasil

peningkatan mutu ke
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
selamantan Pasien (PMPK).
Observasi Wawancara Simulasi

bagaimana peran
anda dalam
peningkatan mutu
penerapan tata nilai tata nilai dalam penerapan tata nilai
dalam pelayanan pelayanan klinis dalam pelayanan
klinis klinis
Bagaimana proses
penetapan area
prioritas
pemahaman
pentingnya
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien dalam
pelayanan klinis
Proses penyusunan
SOP klinis
pertimbangan dalam
menetapkan target
untuk tiap indikator
simulasi identifikasi
pasien, simulasi cuci
tangan, simulasi
asesmen jatuh,
simulasi pemasangan
gelang, dsb
simulasi identifikasi
pasien, simulasi cuci
tangan, simulasi
asesmen jatuh,
simulasi pemasangan
gelang, dsb
pertimbangan-
perteimbangan
dalam menyusun
program mutu klinis
dan keselamatan
pasien
REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 0 590
2 0 1210
3 0 320
4 0 530
5 0 1010
6 0 290
7 0 1510
8 0 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Surveio :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%

OPTIMASI PELAYANAN PUSKESMAS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

OPTIMASI PELAYANAN PUSKESMAS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Hasil-hasil

Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Notulen rapat Cocokan program

Kriteria 1.1.2. SKOR

EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat

Kriteria 1.1.3. SKOR

EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Notulen rapat pada

EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Hasil-hasil perbaikan

Kriteria 1.1.4. SKOR

EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana Cocokan apakah RUK

Kriteria 1.1.5. SKOR

EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Bukti pelaksanaan

Kriteria 1.2.1 SKOR

Kriteria 1.2.2. SKOR

EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Bukti evaluasi

EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Bukti tindak lanjut

Kriteria 1.2.4. SKOR

EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Mengambil sampel

Kriteria 1.2.5. SKOR

EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Pedoman/panduan Bukti

EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Bukti pelaksanaan

EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Hasil kajian dan

EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Bukti pelaksanaan

EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Bukti-bukti

EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari cocokan hasil

Kriteria 1.2.6. SKOR

Kriteria 1.3.1. SKOR

EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Bukti tindak lanjut

EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan SK tentang

EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan

Kriteria 1.3.2. SKOR

Upaya apa yang

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan Bukti pertimbangan

EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan Bukti pertimbangan

KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat

KRITERIA 2.1.3. SKOR

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, Pengamatan surveior

EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi Hasil identifikasi orang Pengamatan surveior

KRITERIA 2.1.4. SKOR

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Bukti pelaksanaan

KRITERIA 2.1.5. SKOR

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal

EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang

KRITERIA 2.2.1. SKOR

EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Kebijakan tentang

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Uraian tugas

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan Dokumen profil

KRITERIA 2.2.2. SKOR

KRITERIA 2.3.1. SKOR

KRITERIA 2.3.2. SKOR

KRITERIA 2.3.3. SKOR

EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan

Bukti tindak lanjut

KRITERIA 2.3.4. SKOR

EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil

KRITERIA 2.3.5. SKOR

KRITERIA 2.3.6. SKOR

EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata SOP tentang

KRITERIA 2.3.7. SKOR

EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan Bukti pencatatan

KRITERIA 2..3.8 SKOR