Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang SK Ka Puskesmas Hasil analisis
disediakan berdasarkan prioritas ttg jenis pelayanan kebutuhan
masyarakat sebagai
yang disediakan. dasar penetapan
RUK yang disusun jenis-jenis pelayanan,
terdapat analisis bukti pertemuan oleh
kebutuhan tim perencanaan
masyarakat sebagai untuk membahas
analisis kebutuhan
dasar penetapan masyarakat yang
jenis-jenis digunakan untuk
pelayanan dasar menetapkan
prioritas dan
menyusun rencana
(RUK/Renstra)
10
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Brosur, flyer. poster, web, papan
dan jadwal pelayanan. pengumuman, MMT
10
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi SK, Panduan, SOP Bukti-bukti
dengan masyarakat. komunikasi dengan pelaksanaan
masyarakat komunikasi timbal
balik dengan
masyarakat
10
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Hasil-hasil
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui identifikasi
survei atau kegiatan lainnya. kebutuhan dan
harapan
masyarakaat yang
dikumpulkan
melalui kegiatan
survei dan/atau
10 kegiatan lain
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Rencana Lima Hasil analisis
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat Tahunan, RUK dan kebutuhan
RPK masyarakat. Bukti
dengan melibatkan masyarakat dan sektor lokmin penyusunan
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi RUK dan RPK dengan
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. kehadiran lintas
program dan lintas
sektor
10
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Notulen rapat Cocokan program
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara penyusunan dengan visi, misi,
tupoksi puskesmas,
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, perencanaan dan hasil analisis
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas Puskesmas terdapat kebutuhan
agenda paparan ka masyarakat
puskesmas ttg visi,
misi, fungsi dan
tupoksi puskesmas,
dan paparan hasil
analisis kebutuhan
masyarakat sebagai
dasar dalam
penyusunan RUK
dan RPK
10
Jumlah 60
10
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat
terhadap mutu pelayanan dalam rangka Dokumen bukti
memberikan kepuasan bagi pengguna respons terhadap
pelayanan. umpan balik
masyarakat, dan
pemanfaatan umpan
balik pelanggan
10 untuk perencanaan
Jumlah 30
10
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Hasil-hasil
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu perbaikan inovatif
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan (proses PDCA)
kepada pengguna pelayanan. dapat berupa
perubahan
mekanisme kerja
dan/atau
penggunaan
tehnologi untuk
perbaikan
mutu/kinerja
pelayanan
0
Jumlah 20
10
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana Cocokan apakah RUK
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. dan RPK berisi
program kegiatan baik
UKM maupun UKP
10
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Renstra, RUK, RPK Cocokan kesesuaian
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan Renstra, RUK,dan
RPK,
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas. 10
Jumlah 50
10
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Bukti pelaksanaan
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan SK Kepala monitoring
Puskesmas tentang menggunakan
pencapaian hasil pelayanan. indikator yang
penetapan ditetapkan
indikator prioritas
untuk monitoring
10 dan menilai kinerja
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan bukti pelaksanaan
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan monitoring dan tindak
SK Kepala lanjutnya baik oleh
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas. Puskesmas tentang kepala puskesmas
maupun para
penetapan penanggung jawab
indikator prioritas
untuk monitoring
5 dan menilai kinerja
EP 4 Kebijakan untuk Bukti perubahan
4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi melakukan revisi rencana operasional
terhadap perencanaan operasional jika rencana operasional, (jika diperlukan)
misalnya melalui dalam rapat lokakarya
diperlukan berdasarkan hasil monitoring lokakarya mini mini
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
0
Jumlah 25
10
Jumlah 20
Kriteria 1.2.2. SKOR
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Rekam bukti
program maupun lintas sektoral mendapat pemberian informasi
informasi yang memadai tentang tujuan, lintas program dan
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan lintas sektor tentang
Puskesmas tujuan, sasaran,
tugas pokok, fungsi,
dan kegiatan
puskesmas
10
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Hasil evaluasi dan Penilaian surveior
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program tindak lanjut terhadap informasi
yang disampaikan
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh terhadap apakah mudah
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak penyampaian dipahami
terkait. informasi kepada
masyarakat, sasaran
program, lintas
program, lintas
sector
10
Jumlah 20
1.2.3. SKOR
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna penilaian surveior thd
pelayanan kemudahan akses:
akses masuk
Hasil evaluasi puskesmas, kejelasan
tentang akses tanda penunjuk arah
terhadap petugas
yang melayani
program, dan akses
10 terhadap Puskesmas
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi pengamatan proses
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan pada
pasien
pelayanan
10
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Bukti evaluasi
ditentukan. ketepatan pelayanan
terhadap jadual dan
tindak lanjutnya
10
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Bukti tindak lanjut
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses dalam bentuk
terhadap masyarakat. perbaikan mekanisme
kerja atau penggunaan
0 tehnologi
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Kebijakan, panduan,
kemudahan akses masyarakat terhadap SOP komunikasi
dengan masyarakat Bukti pelaksanaan
pelayanan. (lihat 1.1.1 EP 3) komunikasi dengan
masyarakat untuk
memfasilitasi
10 kemudahan akses
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola
dan pelaksana untuk membantu pengguna
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai Bukti adanya media
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. komunikasi yang
disediakan dan
rekam bukti adanya
komunikasi
masyarakat/penggun
a pelayanan dengan
pengelola dan/atau
10 pelaksana
Jumlah 50
10
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Pedoman/panduan Bukti
kegiatan didokumentasikan. tata naskah pendokumentasian
prosedur dan
pencatatan kegiatan
10
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Bukti pelaksanaan
spesifik yang ada dalam proses kajian masalah dan
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya tindak lanjutnya
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi (bukti pelaksanaan
dan pencegahan agar tidak terulang kembali upaya perbaikan yang
berkesinambungan
dengan siklus PDCA)
5
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Hasil kajian dan
yang potensial terjadi dalam proses tindak lanjut thd
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan masalah-masalah
upaya pencegahan. yang potensial
terjadi dalam
penyelenggaran
pelayanan (bukti
pembahasan
masalah potensial,
dan bukti proses
penyusunan register
risiko)
10
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Bukti pelaksanaan
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan kegiatan monitoring
dilakukan dengan tertib dan akurat agar pelaksanaan
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. kegiatan dan
pelayanan
Puskesmas, serta
tindak lanjutnya.
5 (lihat 1.1.5 EP 1)
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Bukti pemberian
diberikan kepada pengguna pelayanan dan informasi kepada
pihak terkait. masyarakat
kegiatan program
dan pelayanan
Puskesmas. Hasil
evaluasi pemberian
informasi apakah
sesuai kebutuhan
dan konsisten. (lihat
1.2.2 EP 2)
5
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Bukti-bukti
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi perbaikan alur kerja
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan dalam pelaksanaan
program dan
pelayanan
Puskesmas (melalui
0
proses PDCA)
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Bukti pelaksanaan
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika konsultasi pelaksana
membutuhkan dengan penanggung
jawab
10
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan SOP koordinasi (lihat koordinasi
EP 1)
5
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Kebijakan tentang lakukan observasi
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga kewajiban selama kegiatan
menjalankan tertib survei bagaimana
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, administrasi dalam pelaksanaan
tidak terjadi penyimpangan maupun penyelenggaraan prosedur, dan
keterlambatan. pelayanan dan ketertiban dilakukan,
administrasi dan bila ada
manajemen,keterse dukungan tehnologi
diaan, SOP tentang yang digunakan oleh
penyelenggaraan puskesmas dalam
program, SOP pelayanan
tentang
penyelenggaraan
pelayanan, SOP
tentang tertib
administrasi
(misalnya tertib
administrasi surat
menyurat, tertib
adminstrasi
keuangan, tertib
adminstrasi
kepegawaian, tertib
administrasi logistic)
5
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari cocokan hasil
pimpinan Puskesmas wawancara dengan
bukti-bukti yang ada
dalam pelaksanaan
5
Jumlah 70
Kriteria 1.2.6. SKOR
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima SK, panduan. SOP bukti adanya umpan
keluhan dan umpan balik dari pengguna komunikasi dengan balik masyarakat yang
masyarakat (lihat disampaikan
pelayanan, maupun pihak terkait tentang 1.1.1 EP 3 dan 1.1.2)
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
10
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti
Hasil analisis dan
rencana tindak lanjut
keluhan dan umpan
10 balik (lihat 1.1.2)
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap Bukti tindak lanjut
keluhan dan umpan balik. terhadap keluhan
dan umpan
10 balik (lihat 1.1.2)
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Bukti evaluasi thd
keluhan/umpan balik. tindak lanjut
keluhan/umpan
0 balik (lihat 1.1.2)
Jumlah 30
10
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Bukti tindak lanjut
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya penilaian dalam
bentuk perbaikan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas kinerja
10
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan SK tentang
penilaian kinerja indikator-indikator
yang digunakan
untuk penilaian
kinerja Bukti pengumpulan
10 data indicator kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Rencana lima surveior mengambil
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai tahunan, RUK, dan sampel kegiatan yang
RPK dengan ada dalam
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas perencanaan
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas pentahapan
dicocokan dengan
Kesehatan Kabupaten/Kota pencapaian indicator target-target SPM dari
kinerja yang jelas Dinas Kesehatan
10
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan Hasil
dilakukan juga kajibanding pembandingkan data
(benchmarking)dengan Puskesmas lain kinerja terhadap
standar dan
kajibanding dengan
Puskesmas lain,
serta tindak
10 lanjutnya
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Bukti tindak lanjut
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan penilaian kinerja
Puskesmas dalam bentuk upaya
10 perbaikian kinerja
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
perencanaan periode berikutnya Surveior melakukan
pengecekan apakah
RUK memuat data
dan analisis
penilaian kinerja,
sebagai dasar
10 penyusunan rencana
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Laporan penilaian
Kabupaten/Kota kinerja dan tindak
lanjut kepada Dinas
Kesehatan
0 Kabupaten/Kota
Jumlah 40
Kepala Puskesmas:
dasar menetapkan
jenis-jenis
pelayanan yang
disediakan oleh
puskesmas
Kepala Puskesmas,
penanggung jawab
dan koordinator
UKM, pelaksana,
bagaimana proses
menjalin
komunikasi timbal
balik dengan
masyarakat
Bagaimana kepala
puskesmas dan
penanggung jawab
program
menyelaraskan
rencana yang
disusun dengan visi
misi tupoksi
puskesmas dan
hasil analisis
kebutuhan
masyarakat
Bagaimana proses
mengidentifikasi
tanggapan
masyarakat thd
mutu/kinerja
puskesmas
Wawancara pada
pasien/sasaran
tentang jenis-jenis
pelayanan yang ada
di puskesmas
wawancara dengan
staf puskesmas dan
lintas sektor untuk
mengetahui
pemahaman
mereka ttg tujuan,
sasaran, tupoksi
dan kegiatan
puskesmas
wawancara pada
pasien/sasaran
program tentang
kejelasan dan
ketepatan
informasi yang
diberikan oleh
puskesmas sesuai
dengan kebutuhan
pasien/sasaran
program
wawancara dengan
pasien apakah
puskesmas mudah
dijangkau
wawancara pada
pasien/sasaran
program apakah
prosedur pelayanan
mudah dan tidak
berbelit
bagaimana proses
menyepakati jadual
pelayanan baik
UKM maupun UKP
Wawancara kepada
kepala
puskesmas/penang
gung
jawab/koordinator,
dan wawancara
lintas sektor, dan
pelaksana:
bagaimana
koordinasi/komuni
kasi dilakukan di
puskesmas untuk
kelangsungan
program kegiatan
bagaimana proses
komunikasi dan
konsultasi staf
dengan atasan
Dukungan kepala
puskesmas dan
para penanggung
jawab terhadap
pelaksana dalam
bekerja dan
meningkatan
kinerja
pemanfaatan data
penilaian kinerja
untuk perencanaan
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ regulasi DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Bukti analisis
Puskesmas yang mempertimbangkan tata kebutuhan pendirian
ruang daerah dan rasio jumlah penduduk dan Puskesmas
ketersediaan pelayanan kesehatan
10
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan Bukti pertimbangan
tata ruang daerah tata ruang daerah
dalam pendirian
puskesmas
10
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan
rasio jumlah penduduk dan ketersediaan Bukti pertimbangan
pelayanan kesehatan rasio jumlah penduduk
dan ketersediaan
10 pelayanan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku Bukti izin
operasional
puskesmas
10
Jumlah 40
10
Jumlah 20
KRITERIA 2.1.3. SKOR
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal Hasil evaluasi Pengamatan surveior
dan kebutuhan pelayanan pemenuhan thd ketersediaan
persyaratan minimal ruangan
ketersediaan ruangan
10
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, Pengamatan surveior
keamanan, dan kenyamanan. thd kemudahan
akses, keamanan,
dan kenyamanan
ruangan
10
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi Hasil identifikasi orang Pengamatan surveior
kepentingan orang dengan disabilitas, anak- dengan kebutuhan thd pengaturan ruang
anak, dan orang usia lanjut khusus dan tindak apakah
lanjut dalam mengakomodasi
pengaturan ruang orang dengan
kebutuhan khusus
10
Jumlah 30
10
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal Rencana dan Bukti pelaksanaan pemeriksaan prasaran
terhadap prasarana Puskesmas Jadwal pemeliharaan puskesmas (sistem
pemeliharaan utilitas): listrik, air, gas
medis, dsb
10
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Bukti pelaksanaan
prasarana Puskesmas monitoring, hasil
10 monitoring
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi
prasarana Puskesmas yang ada Bukti monitoring fungsi
5 prasarana
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Bukti tindak lanjut
monitoring 0 monitoring
Jumlah 35
KRITERIA 2.1.5. SKOR
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis Daftar inventaris Ketersediaan
sesuai jenis pelayanan yang disediakan peralatan medis dan peralatan medis dan
non medis Bukti non medis
evaluasi dan tindak
lanjut
10
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal Bukti pelaksanaan
terhadap peralatan medis dan non medis Jadwal dan pemeliharaan
Pelaksanaan peralatan medis dan
10 pemeliharaan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan cek kondisi peralatan
peralatan medis dan non medis medis puskesmas,
sebagai bukti bahwa
pemeliharaan
Bukti pelaksanaan
dilakukan dengan baik
monitoring, hasil
monitoring, dan tindak
10 lanjut
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi Bukti pelaksanaan
peralatan medis dan non medis monitoring fungsi, hasil
5 monitoring
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Bukti tindak lanjut thd
monitoring 5 hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis Daftar peralatan yang
dan non medis yang perlu dikalibrasi perlu dikalibrasi
jadwal, dan bukti
pelaksanaan kalibrasi
10
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang
memerlukan izin memiliki izin yang berlaku Bukti izin peralatan
0 yang memerlukan izin
Jumlah 50
10
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Uraian tugas
Puskesmas Kepala Puskesmas
10
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan Dokumen profil
penanggung jawab sesuai dengan yang kepegawaian dan
ditetapkan. persyaratan Kepala
Puskesmas
Kesesuaian profil
kepegawaian Kepala
Puskesmas dengan
persyaratan
10
Jumlah 40
Stuktur
organisasi
Puskesmas
yang ditetapkan
oleh Kepala
Dinas
Kesehatan
10 Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan
Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas SK Kepala
Puskesmas
tentang
penetapan
Penanggung
jawab UKM dan
UKP
10 Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi amati proses bagaimana proses
pada posisi-posisi yang ada pada struktur koordinasi antar unit koordinasi dan
Sebagai kerja selama komunikasi
lampiran SK pelaksanaan survei dilaksanakan di
puskesmas
Kepala
Puskesmas
tentang
penetapan
penanggung
jawab, diatur
alur
pertanggung
jawaban dan
pelaporan, dan
mekanisme
pengarahan,
komunikasi dan
koordinasi antar
posisi dalam
struktur dan
antara
penanggung
jawab dengan
pelaksana,
lengkapi dengan
10 SOP
Jumlah 30
KRITERIA 2.3.2. SKOR
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur
organisasi Puskesmas
Uraian jabatan
mulai dari
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab program
dan pelaksana
kegiatan sampai
pada jabatan
fungsional yang
ada. Uraian
jabatan tsb
berisi: tugas,
wewenang, dan
10 tanggung jawab
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab wawancara pada
Upaya Puskesmas, dan karyawan memahami beberapa petugas ttg
tugas, tanggung jawab dan peran dalam Bukti pelaksanaan pemahaman thd uraian
penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas. tugas
sosialisasi uraian
tugas, bukti
pelaksanaan
penjelasan uraian
tugas kepada
10 karyawan baru
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
uraian tugas
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan uraian
10 tugas
Jumlah 30
Persyaratan
kompetensi
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab program,
dan Pelaksana
kegiatan yang
merupakan
bagian dari
uraian tugas
atau dituangkan
dalam SK
Kepala
10 Puskesma
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Rencana
Puskesmas dan karyawan sesuai dengan
standar kompetensi.
pengembangan
10 kompetensi
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang Pola ketenagaan,
disusun berdasarkan kebutuhan
pemetaan
10 kompetensi
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan, Kelengkapan file
keterampilan dan pengalaman kepegawaian untuk
semua pegawai di
Puskesmas yang
update
10
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana
pelayanan Bukti pelaksanaan
rencana
pengembangan
kompetensi
(STTPL, sertifikat
5 pelatihan, dsb)
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan
terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan Bukti evaluasi dan
tindak lanjut
terhadap
penerapan hasil
0 pelatihan
Jumlah 45
KRITERIA 2.3.5. SKOR
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru SK Kepala
untuk mengikuti orientasi dan pelatihan. Puskesmas
tentang
kewajiban
mengikuti
program
orientasi bagi
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab program
dan pelaksana
kegiatan yang
10 baru.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi Kerangka acuan bukti pelaksanaan wawancara pada
karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas, program program orientasi karyawan baru ttg
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun pelaksanaan program
orientasi,
Pelaksana kegiatan dan tersedia kurikulum orientasi
pelatihan orientasi. 5
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, Bukti sertifikat dukungan kepala
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun mengikuti seminar, puskesmas dalam
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar memberikan
pendidikan, dan
atau kesempatan untuk meninjau pelaksanaan kesempatan pada
di tempat lain. pelatihan karyawan untuk
peningkatan
kompetensi
10
Jumlah 25
KRITERIA 2.3.6. SKOR
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai wawancara pada
Puskesmas yang menjadi acuan dalam SK Kepala karyawan ttg proses
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan Puskesmas Bukti pelaksanaan penyusunan visi, misi,
Puskesmas tentang visi, lokakarya tujuan, dan tata nilai
misi, tujuan dan pembahasan visi,
tata nilai misi, tujuan, dan
10 Puskesmas tata nilai f
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan SOP tentang Bukti pelaksanaan pemahaman staf
tata nilai dan tujuan Puskesmas kepada sosialisasi visi, sosialisasi visi, terhadap tata nilai dan
pelaksana pelayanan, dan masyarakat tujuan puskesmas
misi, tujuan dan misi, tujuan, dan
tata nilai tata nilai, flyer,
Puskesmas brosur yang berisi
visi, misi, tujuan
dan tata nilai
10
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata SOP tentang pernahkan dilakukan
nilai dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai peninjauan tinjauan ulang, kapan,
dan tujuan relevan dengan kebutuhan dan Bukti pelaksanaan dan bagaimana
kembali tata
harapan pengguna pelayanan peninjauan ulang mekanismenya
nilai dan tujuan
tata nilai dan tujuan
Puskesmas
penyelenggaraan
program dan
pelayanan
10
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja Kebijakan, Bukti pelaksanaan bagaimana melakukan
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan panduan, dan penilaian kinerja penilaian kinerja
dan tata nilai Puskesmas. apakah sejalan
SOP tentang yang dikaitkan dengan visi, misi,
penilaian kinerja dengan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
(tahunan) yang tujuan dan tata nilai puskesmas
menjelaskan Catatan:Form
dilakukannya penilaian kinerja
penilaian dapat juga
kesesuaian ditambahkan kolom
pencapaian capaian kinerja dan
kinerja kesesuaian thd visi,
puskesmas thd misi, thd tujuan,
terhadap visi, dan thd tata nilai
misi, tujuan, tata
nilai Puskesmas
10
Jumlah 40
KRITERIA 2.3.7. SKOR
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan bukti pelaksanaan bagaimana
Puskesmas mengarahkan dan mendukung pengarahan oleh pengarahan dilakukan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan kepala puskesmas dan oleh pimpinan
pelaksana dalam menjalankan tugas dan Kebijakan yang penanggung jawab terhadap anak buah
tanggung jawab mereka.
mewajibkan
dilaksanakan
pengarahan,
panduan dan
SOP
pengarahan
oleh Kepala
Puskesmas
maupun oleh
Penanggung
jawab program
10 dalam
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja Kebijakan, bukti pelaksanaan Bagaimaana proses
pelayanan untuk mencapai tujuan yang panduan, SOP monitoring dan monitoring kinerja
ditetapkan. monitoring kinerja evaluasi kinerja sesuai dilakukan
dan evaluasi dengan SOP yang
10 kinerja (lihat 1.1.5 disusun
dan 1.3.1)
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab SK ttg Struktur bukti penilaian/kajian
Upaya Puskesmas yang efektif. organisasi pada efektivitas struktur
yang ada, dan tindak
tiap-tiap UKM
lanjutnya (lihat 2.3.3.
dan unbit-unit EP 2)
pelayanan UKP
10
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan Bukti pencatatan
yang dibakukan. dan pelaporan.
Kebijakan,
panduan, dan
SOP pencatatan
10 dan pelaporan.
Jumlah 40
KRITERIA 2..3.8 SKOR
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk
memfasilitasi kegiatan pembangunan
Kebijakan yang
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan, menjelaskan
pelaksanaan, dan evaluasi. bahwa pimpinan
puskesmas,
penanggung
jawab, dan
pelaksana wajib
memfasilitasi
kegiatan
pembangunan
berwawasan
kesehatan dan
pemberdayaan
10 masyarakat
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan pemahaman staf
memfasilitasi peran serta masyarakat dalam fasilitasi peran fasilitasi, misalnya tentang kewajiban
pembangunan berwawasan kesehatan dan serta masyarakat untuk memfasilitasi
dalam pelaksanaan
Upaya Puskesmas. dalam peran serta
pembangunan SMD, MMD, dalam masyarakat/pembanun
berwawasan pembentukan gan berwawasan
kesehatan UKBM, bukti kesehatan
pelayanan
konsulatasi
kesehatan jika
dibutuhkan oleh
masyarakat
10
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan bukti pelaksanaan bagaimana
masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya komunikasi dengan penyampaian
Puskesmas. masyarakat ttg informasi dari
penyelenggaraan puskesmas kepada
upaya puskesmas masyarakat, dan
(lihat 1.1.1 EP 3 dan sebaliknya bagaimana
bukti-bukti SMD/MMD puskesmas
pd 2.3.8. EP 2) memperoleh umpan
balik dari masyarakat
dalam
penyelenggaraan
upaya puskesmas
10
Jumlah 30
KRITERIA 2.3.9. SKOR
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap Bukti pelaksanaan bagaimana proses
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya penilaian penilaian akuntabilitas
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk para penanggung
mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai
akuntabilitas kinerja jawab oleh pimpinan
dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan, para penanggung puskesmas
kebijakan Puskesmas, maupun strategi jawab dan tindak
Kerangka
pelayanan. lanjutnya
acuan, SOP,
instrumen
tentang
penilaian kinerja
Penanggung
jawab program
dan
Penanggung
jawab
pelayanan
sebagai wujud
akuntabilitas
(bisa
menggunakan
Sasaran kinerja
5 Pegawai)
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian bagaimana proses
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung pendelengasian
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana wewenang para
Kegiatan apabila meninggalkan tugas. Kebijakan manajerial dilakukan,
Kepala dan apa kriteria yang
Puskesmas dan ditunakan dalam
SOP tentang pendelegasian
pendelegasian wewenang
wewenang,
dengan kriteria
5 yang jelas
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan Kebijakan, Bukti pelaksanaan
balik dari pelaksana kegiatan kepada panduan dan pertemuan evaluasi
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
SOP tentang kinerja.
Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja
dan tindak lanjut. penyampaian Laporan/penyampai
umpan balik an umpan balik
(pelaporan) dari pelaksanaan
pelaksana program kepada
kepada pimpinan
Penanggung
jawab program
dan pimpinan
Puskesmas
untuk perbaikan
kinerja.
10
Jumlah 20
KRITERIA 2.3.10. SKOR
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam Hasil lokakarya peran lintas sektor
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan mini lintas program (ditanyakan dalam
kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi. wawancara lintas
dan lintas sektor
sektor) dan bagaimana
tentang identifikasi peran lintas program
pihak-pihak terkait (ditanyakan dalam
dalam wawancara pimpinan)
penyelenggaran
program dan
kegiatan
Puskesmas
5
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. SK penetapan Bukti identifikasi
peran masing- peran masing-
masing pihak yang
masing pihak
terkait (catatan SK
peran lintas sektor terkait
dapat diminta
ditetapkan oleh
Camat)
5
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan bagaimana
koordinasi dengan pihak-pihak terkait. pelaksanaan
pembinaan, koordinasi
Bukti pelaksanaan dan komunikasi baik
lintas program maupun
koordinasi, lintas sektor dilakukan
pembinaan dan
komunikasi melalui
5 lokakarya mini
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta Apakah peran lintas
pihak terkait dalam penyelenggaraan Upaya sektor dan lintas
Puskesmas. program dievaluasi,
kapan dilakukan, dan
Bukti evaluasi thd bagaimana
peran pihak terkait melakukannya
dalam upaya
puskesmas
(evaluasi misalnya
dilakukan melalui
forum rapat
lokakarya mini)
Jumlah 15
KRITERIA 2.3.11. SKOR
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu Panduan
dan/atau panduan mutu/kinerja Puskesmas.
(manual) mutu
10 Puskesmas
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja
penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas. Pedoman dan
panduan kerja
penyelenggaraa
n untuk masing-
masing Upaya
5 Puskesmas
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas sesuai kebutuhan. SOP
pelaksanaan
kegiatan-
kegiatan Upaya
Puskesmas baik
UKM maupun
10 UKP
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang
jelas untuk pengendalian dokumen dan Kebijakan,
pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan. Pedoman, dan
SOP
pengendalian
dokumen dan
SOP
pengendalian
10 rekaman
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun bukti pelaksanaan Bagaimana proses
pedoman dan prosedur. penyusunan pedoman penyusunan
dan SOP sesuai pedoman/panduan dan
Panduan dengan prosedur yang SOP
penyusunan disusun
pedoman,
panduan,
kerangka
acuan, dan SOP
(panduan/pedo
man tata
10 naskah)
Jumlah 45
KRITERIA 2.3.12. SKOR
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan
komunikasi internal di semua tingkat
manajemen.
Kebijakan
Kepala
Puskesmas
tentang
komunikasi
internal.
(komunikasi
internal bisa
dilakukan
melalui
pertemuan/loka
karya
mini/pengaraha
n, maupun
pemanfaatan
tehnologi
informasi) (lihat
10 1.2.5. EP 1)
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
SOP
komunikasi
internal (lihat
10 1.2.5. EP 1)
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk
koordinasi dan membahas pelaksanaan dan
permasalahan dalam pelaksanaan Dokumentasi
Upaya/Kegiatan Puskesmas. pelaksanaan
komunikasi internal
dan bahasan yang
10 dibahas
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan.
Bukti
pendokumentasian
pelaksanaan
5 komunikasi internal.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
rekomendasi hasil komunikasi internal.
Bukti tindak lanjut
rekomendasi hasil
5 komunikasi internal.
Jumlah 40
KRITERIA 2.3.13. SKOR
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas
terhadap gangguan/dampak negatif terhadap Hasil kajian
lingkungan.
dampak kegiatan
puskesmas
terhadap
lingkungan dan
tindak lanjutnya
(lihat ada tidak
register risiko dan
10 bagaimana isinya)
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan
risiko akibat penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Kebijakan
Puskesmas. Kepala
Puskesmas
tentang
penerapan
pengelolaan
risiko akibat
penyelenggaraa
n upaya
puskesmas.
Panduan
manajemen
5 risiko.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap Hasil kajian dan apakah pernah terjadi
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, tindak lanjut kejadian akibat
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut. penyelenggaraan
terhadap
pelayanan yang
ganggung/dampak berdampak negatif
negatif thd pada lingkungan atau
lingkungan dan masyarakat ?
pencegahannya, Bagaimana analisis
yang dituangkan dan tindak lanjutnya
dalam register
risiko. Bukti
dokumentasi jika
terjadi kejadian
yang berdampak
negatif terhadap
lingkungan atau
masyarakat
dilakukan analisis
dan tindak lanjut
(register risiko)
5
Jumlah 20
5
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan Bukti pelaksanaan jika jejaring dan
jejaring fasilitas pelayan kesehatan kegiatan jaringan ada yang
dilaksanakan sesuai rencana. diundang dalam
pembinaan jaringan
wawancara lintas
dan jejaring sektor, tanyakan
apakah dilakukan
pembinaan oleh
puskesmas,
pembinaan tentang
apa, dan kapan
dilakukan, bagaimana
hasilnya, dan apa
tindak lanjutnya
5
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
pembinaan Bukti kegiatan
evaluasi dan bukti
tindaklanjut
kegiatan
pembinaan jejaring
5 dan jaringan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan Bukti pelaksanaan
pembinaan jaringan
dan jejaring dan
5 pelaporannya
Jumlah 30
KRITERIA 2.3.15. SKOR
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam pengelolaan anggaran
Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran,
Bukti pelaksanaan
penggunaan anggaran maupun monitoring minilokakarya
penggunaan anggaran. perencanaan untuk
penyusunan
program dan
anggaran. Bukti
keterlibatan
penanggung jawab
UKM dan UKP
dalam monitoring
dan evaluasi
capaian kinerja dan
penggunaan
anggaran
10
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola
keuangan Puskesmas.
SK dan uraian
tugas dan
tanggung jawab
pengelola
10 keuangan
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan
anggaran dalam pelaksanaan Upaya Panduan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan penggunaan
Puskesmas. 10 anggaran.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. Panduan Bukti pelaksanaan
pembukuan pembukuan
10 anggaran.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit
penilaian kinerja pengelola keuangan
Puskesmas. SOP audit Bukti pelaksanaan
penilaian kinerja audit penilaian
pengelola kinerja pengelola
10 keuangan. keuangan
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. Hasil audit kinerja
0 keuangan.
Jumlah 50
KRITERIA 2.3.16. SKOR
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
SK penetapan
dan uraian
tugas dan
tanggung jawab
pengelola
10 keuangan.
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab
pengelola keuangan.
SK dan uraian
tugas dan
tanggung jawab
pengelola
10 keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan Panduan
standar, peraturan yang berlaku dan rencana pengelolaan Bukti pengelolaan
anggaran yang disusun sesuai dengan rencana
keuangan, keuangan. Bukti
operasional. pemeriksaan/audit
dokumen
rencana keuangan yang
anggaran, dilakukan oleh
dokumen Kepala Puskesmas
proses (yang juga
pengelolaan menyatakan
keuangan. kesesuaian/ketidak
sesuaian thd
panduan/standar)
10
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
Dokumen laporan
dan
pertanggungjawaba
10 n keuangan.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan
keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti.
Bukti pelaksanaan
dan tindak lanjut
0 audit keuangan
Jumlah 40
KRITERIA 2.3.17. SKOR
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang Bagaimana proses
harus tersedia di Puskesmas. pengelolaan data dan
SK Kepala informasi di
puskesmas
Puskesmas
tentang jenis
data dan
informasi yang
perlu disediakan
10 di Puskesmas
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, Panduan
penyimpanan, dan retrieving (pencarian pengelolaan
kembali) data. data/informasi,
SOP pengelolaan
data dan informasi:
SOP
pengumpulan,
penyimpanan, dan
retrieving
(pencarian
kembali) data.
10
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk SOP analisis
diproses menjadi informasi. 10 data.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang
membutuhkan dan berhak memperoleh SOP pelaporan
informasi. dan distribusi
10 informasi
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi.
Bukti evaluasi dan
tindak lanjut
(kinerja)
pengelolaann data
0 dan informasi.
Jumlah 40
KRITERIA 2.4.1. SKOR
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna mintalah beberapa
Puskesmas. karyawan untuk
SK Kepala mensimulasikan tindakan
Puskesmas mereka ketika
tentang hak dan melaksanakan kegiatan
kewajiban pelayanan yang
sasaran memperhatikan hak
program dan pasien/pengguna
pasien
pengguna
pelayanan
10 Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan tanyakan pada
pihak-pihak yang terkait tentang hak dan pasien/masyarakat
kewajiban mereka. tentang pemahaman
mereka ttentang hak dan
kewajiban mereka
Brosur, leaflet,
poster ttg hak dan
kewajiban sasaran
program dan
pasien/pengguna
jasa Puskesmas.
Bukti pelaksanaan
sosialisasi dan
pemahaman
karyawan akan hak
dan kewajiban
10 pengguna
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur
pemyelenggaraan Puskesmas mencerminkan Kebijakan yang
pemenuhan terhadap hak dan kewajiban menyatakan
pengguna. kewajiban
karyawan
puskesmas
untuk
memberikan
pelayanan
dengan
memperhatikan
hak dan
kewajiban
masyarakat/pen
gguna.
Prosedur
pelayanan
mencerminkan
perhatian
terhadap hak
dan kewajiban
pengguna,
misalnya hak
akan privasi,
hak untuk dijaga
kerahasiaan
10
Jumlah 30
10
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan
visi, misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Dalam notulen
rapat dapat dibukti
bahwa dalam
pembahasan
peraturan internal
karyawan
mempertimbangkan
visi, misi, tata nilai
dan tujuan
10 Puskesmas
Jumlah 20
KRITERIA 2.5.1. SKOR
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas SK Kepala
pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja Sama Puskesmas
tentang
penyelenggaraa
n
kontrak/perjanjia
n kerja sama
dengan pihak
ketiga, SK
Penetapan
Pengelola
Kontrak Kerja
10
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang
berlaku. Dokumen
kontrak/perjanjian
kerja sama dengan
10 pihak ketiga.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja lakukan pemeriksaan
Sama ada kejelasan, kegiatan yang harus thd dokumen kontrak
dilakukan, peran dan tanggung jawab masing- apakah memenuhi
masing pihak, personil yang melaksanakan apa yang diminta
kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar pada EP 3
kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian
Kerja Sama, proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
10
Jumlah 30
0
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas. 10
EP 4 0.00%
10
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.
10
Jumlah 40
10
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
10
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
10
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
ditindaklanjuti dan dievaluasi.
0
Jumlah 30
10
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
10
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
10
Jumlah 30
10
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
10
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
0
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal.
0
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.
0
Jumlah 20
10
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
0
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
0
Jumlah 10
10
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan
0
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
10
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
10
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif.
0
Jumlah 30
10
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
10
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana
kaji banding. 10
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan. 10
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
10
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan. 10
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya.
10
Jumlah 70
SK Penanggung
jawab mutu,
dengan
kejelasan
uraian tugas
Bukti pertemuan
penggalangan
komitmen Pernyataan
komitmen bersama.
rencana
program
perbaikan
mutu dan
kinerja
puskesamas
notulen pertemuan
tinjauan manajemen,
bukti tindak lanjut
terhadap
rekomendasi
pertemuan tinjauan
manajemen
bukti rekomendasi
hasil pertemuan
tinjauan manajemen,
bukti evaluasi thda
tindak lanjut yang
dilakukan
bukti keterlibatan
intas sektor dan lintas
program dalam
peningkatan mutu
dan kinerja
bukti tindaklanjut
terhadap ide-ide dari
lintas sektor dan lintas
program dalam
peningkatan mutu
dan kinerja
Kebijakan,
panduan, SOP
untuk
mendapat
umpan balik
dari penggunan
(lihat 1.1.1. EP
3 dan 1.1.2.
dan 1.2.6)
bukti pelaksanaan
survei, bukti adanya
umpan balik dari
forum-forum
pemberdayaan
masyarakat (lihat
1.1.2 dan 1.2.6)
SOP tindakan
korektif
terhadap
masalah/ketida
k sesuaian
SOP tindakan
preventif
terhadap
masalah yang
berpotensi
terjadi
bukti pelaksanaan
kajibanding
bukti analisis hasil
kajibanding
rencana tindak lanjut
kajibanding
bukti pelaksanaan
tindak lanjut
kajibanding
bukti evaluasi
pelaksanaan
kajibanding
WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
proses
penyusunan
pedoman mutu
proses
penyusunan
kebijakan mutu
dan tata nilai
bentuk-bentuk
komitmen dan
keterlibatan
dalam upaya
perbaikan
mutu dan
kinerja
apa saja yang
dibahas dalam
pertemuan
tinjauan
manajemen
pemahaman
tugas dan
kewajiban
untuk
meningkatkan
mutu dan
kinerja
peran lintas
sektor dan
lintas program
dalam
peningkatan
mutu dan
kinerja
ide-ide yang
pernah
disampaikan
dan tindak
lanjutnya
proses tindak
lanjut hasil
audit
ada atau tidak
adanya
masalah yang
dirujuk ke
Dinas
Kesehatan
Kabupaten/kot
a
bagaimana
mekanisme
untuk
mendapat
masukan/umpa
n balik dari
pengguna
3
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
KRITERIA 4.2.3. SKOR
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (P
Instrumen-instrumen yang
digunakan untuk Analisis
kebutuhan masyarakat
(instrumen pendataan
keluarga, instrumen SMD,
instrumen survei, dsb)
Bukti pelaksanaan
pembahasan, hasil
pembahasan, tindak lanjut
pembahasan.
Bukti-bukti pelaksanaan
program inovasi, monitoring
dan evaluasinya
Bukti pelaksanaan evaluasi,
dan komunikasi hasil-hasil Tanyakan pada kepala
program inovasi. puskesmas, penanggung
jawab/koordinator
program UKM, lintas
sektor bagaimana
pelaksanaan komunikasi
hasil-hasil pelaksanaan
dan evaluasi program
inovasi
Bukti pelaksanaan
penyampaian jadual kegiatan Tanyakan pada
kader/tokoh
masyarakat/sasaran
bagaimana jadual dan
kegiatan disampaikan pada
mereka
Bukti evaluasi ketepatan
waktu pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas
Bukti dilaksanaakannya
evaluasi terhadap tindak lanjut
perbaikan (bukti PDCA)
0.00%
SIMULASI REKOMENDASI
BA
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
Rencana peningkatan
kompetensi (lihat 2.3.4
EP 2)
SK kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
kewajiban mengikuti
program orientasi.
Kerangka acuan program
orientasi yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
Kerangka Acuan Bukti pelaksanaan
Kegiatan orientasi orientasi (laporan
penanggung jawab dan pelaksanaan orientasi).
pelaksana yang baru (lihat 2.3.5)
ditugaskan
Ketetapan tentang
Tujuan, sasaran, tata nilai
UKM Puskesmas yang
dituangkan dalam
kerangka acuan program
kegiatan UKM atau
dapat juga ditetapkan
dalam SK (lihat 2.3.6 EP
1)
Bukti pelaksanaan
komunikasi tujuan,
sasaran dan tata nilai
kepada pelaksana,
sasaran, lintas program,
dan lintas sektor. (lihat
1.2.2 EP 1)
Hasil evaluasi dan
tindak lanjut terhadap
sosialisasi tujuan,
sasaran, dan tata nilai.
(lihat 1.2.2 EP 2)
SKOR Maksimal
Bukti pelaksanaan
pembinaan
Bukti pelaksanaan
pembinaan dan jadwal
pelaksanaan pembinaan.
Rencna/tahapan
pelaksanaan, jadwal
kegiatan UKM, dan
bukti sosialisasi.
Bukti pelaksanaan
koordinasi lintas
program dan lintas
sektor.
Bukti adanya
kesepakatan peran lintas
program dan lintas
sektor yang dibahas
pada lokmin lintas
program dan lokmin
lintas sektor (lihat juga
di 2.3.10)
Rencana pencegahan
dan minimalisasi risiko.
Rencana upaya
pencegahan risiko dan
minimalisasis risiko
dengan bukti
pelaksanaan.
Rencana, kerangka
acuan, SOP
pemberdayaan
masyarakat. (lihat juga
2.3.8)
Dokumentasi
pelaksanaan SMD, dan
hasil SMD. Bukti
keterlibatan masyarakat
dalam SMD, kegiatan
perencanaan,
pelaksanaan, monitoring
dan evaluasi
pelaksanaan kegiatan
UKM (lihat bukti-bukti
pelaksanaan SMD,
MMD, bukti keikut
sertaanya tokoh
masyarakat/kader dalam
lokmin perencanaan,
dalam monitoring dan
evaluasi kegiatan UKM)
SK Komunikasi dengan Bukti pelaksanaan
masyarakat dan sasaran komunikasi dengan
UKM Puskesmas. (lihat masyarakat
1.1.1 EP 3)
Bukti-bukti adanya
kegiatan UKM
Puskesmas yang
bersumber dari swadaya
masyarakat/swasta.
SKOR Maksimal
RUK Puskesmas dengan
kejelasan kegiatan tiap
UKM.
RPK Puskesmas,
dengan kejelasan
kegiatan tiap UKM.
RUK dan RPK, check
sumber pembiayaan
untuk tiap kegiatan
Jadwal pelaksanaan
kegiatan apakah sesuai
dengan usulan
masyarakat/sasaran.
(lihat 4.2.1)
Bukti pelaksanaan
monitoring kegiatan
UKM
Kebijakan, panduan, Bukti pelaksanaan
SOP monitoring (lihat monitoring.
1.1.5 EP 1)
Bukti pembahasan,
rekomendasi hasil
monitoring
Bukti pelaksanaan
lokakarya mini bulanan
dan lintas sektor untuk
melakukan penyesuaian
rencana kegiatan
berdasar hasil
monitoring dan jika ada
perubahan yang perlu
dilakukan
Dokumentasi hasil
monitoring.
Dokumentasi proses dan
hasil pembahasan jika
terjadi perubahan
rencana kegiatan (lihat
dokumentasi lokakarya
mini)
Bukti pelaksanaan
sosialisasi uraian tugas.
Bukti pendistribusian
uraian tugas.
Bukti pelaksanaan
sosialisasi/penyampaian
informasi tentang uraian
tugas pada lintas
program.
Hasil monitoring
terhadap penanggung
jawab/koordinator
UKM dalam
pelaksanaan uraian
tugas mereka (lihat
2.3.9. EP 1)
Hasil monitoring
terhadap para pelaksana
dalam pelaksanaan
uraian tugas mereka
(lihat 2.3.2 EP 3)
SK Kepala Puskesmas
tentang periode kajian
ulang uraian tugas
Bukti pelaksanaan
kajian ulang thd uraian
tugas dan Hasil tinjauan
ulang.
Bukti revisi uraian
tugas, jika diperlukan
Bukti pelaksanaan
komunikasi lintas
program dan lintas
sektor.
Bukti pelaksanaan
koordinasi.
Panduan Pengendalian
dokumen Kebijakan dan
SOP. (lihat 2.3.11)
SOP Pengendalian
dokumen eksternal.(lihat
2.3.11)
Bukti Penyimpanan dan
pengendalian arsip
perencanaan dan
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
SK Kepala Puskesmas
tentang monitoring
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas. (lihat 1.1.5)
Hasil monitoring.
Hasil evaluasi terhadap
kebijakan dan prosedur
monitoring.
Kebijakan tentang
evaluasi kinerja UKM
(lihat 1.3.1)
SOP evaluasi kinerja.
Bukti pelaksanaan
pengarahan kepada
pelaksana. (lihat 2.3.7.
EP 1)
Bukti pelaksanaan
monitoring dan evaluasi
kinerja tiap-tiap
program UKM (lihat
1.3.1 dan 1.3.2)
Bukti pelaksanaan
tindak lanjut.
Dokumentasi hasil
kajian dan pelaksanaan
tindak lanjut.
Bukti pelaksanaan
pertemuan penilaian
kinerja.
Sosialisasi aturan
internal dan tata nilai
Bukti penilaian perilaku
karyawan dalam
melaksanakan
aturan/tata nilai (kaitkan
dengan evaluasi
karyawan thd uraian
tugas pada 5.3.2)
Tanyakan pada
kepala puskesmas
bagaimana
pelaksanaan evaluasi
thd kegiatan orientasi
Check saat
wawancara lintas
sektor
Lakukan cross check
pada saat wawancara
lintas sektor apakah
informasi yang
disampaikan oleh
puskesmas dapat
dipahami dengan baik
Tanyakan pada
pelaksana bagaimana
pembinaan dilakukan
oleh penanggun
jawab
Tanyakan pada
pelaksana pembinaan
meliputi apa saja
Tanyakan kapan
waktu pelaksanaan
pembinaan dilakukan
Lakukan cross chek
pada penangung
jawab program
bagaimana
pelaksanaan
koordinasi lintas
program. Tanyakan
pada saat wawancara
lintas sektor
bagaimana
pelaksanaan
koordinasi
Tanyakan pada saat
wawancara lintas
sektor/tokoh
masyarakat/kader
bagaimana
keterlibatan
masyarakat dalam
kegiatan SMD dan
kegiatan UKM
#DIV/0!
Tanyakan pada saat
wawancara pimpinan
bagaimana
melakukan kajian
kebutuhan
masyarakat
Tanyakan pada
penanggung
jawab/koordinator
UKM Bagaimana
proses penyusunan
jadual pelaksanaan
kegiatan UKM,
bagaimana
mangakomodasi
usulan dari
masyarakat
sda
Penanggung jawab
UKM memahami
kebijakan dan
prosedur monitoring.
Tanyakan pada para
penanggung jawab
bagaimana
pelaksanaan
monitoring
Penanggung jawab
UKM memahami
kebijakan dan
prosedur evaluasi
kinerja.
Tanyakan pada
kepala puskesmas,
penanggung
jawab/koordinator
program UKM
bagaimana proses
monitoring
pelaksanaan kegiatan
UKM
Tanyakan pada
pelaksana bagaimana
pengarahan oleh
penanggung jawab
dilakukan
Check pemahaman
hak dan kewajiban
kepada sasaran
program UKM
Check pemahaman
Penanggung jawab
dan Pelaksana
tentang aturan, tata
nilai dan budaya.
Selama survei lakukan Bagaimana penilaian
juga observasi kinerja tiap-tiap
bagaimana aturan tata karyawan dalam
nilai diterapkan melaksankan
aturan/tata nilai
dalam pelaksanaan
tugas
0.00%
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
SK kebijakan
peningkatan kinerja
UKM (lihat 1.3.1. &
4.3.1)
SK penetapan tata
nilai (lihat 2.3.6, 5.1.3
EP 1)
rencana program
mutu dan kinerja
yang memuat
rencana program
peningkatan mutu
dan kinerja UKM
(lihat 3.1.2. EP 1)
Bukti-bukti
pelaksanaan PDCA
dan hasil-hasil
kegiatan inovatif
yang dilakukan (lihat
juga 4.1.3)
bukti pelaksanaan
pertemuan
pembahasan capaian
kinerja dan tindak
lanjutnya
bukti-bukti
keterlibatan dalam
peningkatan kinerja
(PDCA)
bukti adanya
pertemuan
penyusunan rencana
perbaikan kinerja dan
tindak lanjutnya
berdasar hasil analisis
kinerja
bukti kegiatan PDCA
yang dilakukan oleh
masing-masing
program UKM
bukti pelaksanaan
lokmin lintas program
dan lintas sektor
(lihat 5.1.4)
notulen rapat
lokakarya mini,
perhatikan usulan-
usulan yang
disampaikan dalam
rapat lintas sektor
bukti-bukti
keteribatan lintas
program dan lintas
sektor dalam
lokakarya mini
monitoring dan
penilaian kinerja dan
tindak lanjutnya (lihat
1.1.1 EP 5)
bukti bukti
keterlibatan lintas
program dan lintas
sektor dalam
kegiatan perbaikan
kinerja UKM
bukti pelaksanaan
survei, dan bukti
masukan dari LSM
maupun sasaran
program
bukti pelaksanaan
pertemuan dengan
tokoh masyarakat>
LSM, dan sasaran
untuk memberikan
masukan perbaikan
kinerja UKM
bukti keterlibatan
tokoh masyarakat,
LSM, dan sasaran
dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja
UKM
bukti-bukti
dokumentasi
perbaikan kinerja
(PDCA)
bukti sosialisasi
perbaikan kinerja
kepada pelaksana,
lintas program, dan
lintas sektor
rencana kajibanding
(lihat 3.1.7)
instrumen
kajibanding
bukti pelaksanaan
kajibanding
tindak lanjut
kajibanding
bukti pelaksanaan
evaluasi kajibanding
bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap
tindak lanjut
pebrikan kinerja yang
dilakukan
WAWANCARA SIMULASI
peran dalam
peningkatan mutu
dan kinerja UKM
sda
sda
apakah kegiatan
perbaikan kinerja
disosialisasikan
kepada pelaksana,
lintas program dan
lintas sektor
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
10
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
10
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti
prosedur tersebut.
10
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur
yang ditetapkan.
5
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
5
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan
tidak puas
5
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat
pendaftaran.
5
Jumlah 50
5
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan
5
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas
5
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
10
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
10
Jumlah 45
KRITERIA 7.1.3. SKOR
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
10
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
5
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
5
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien
5
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
ruang pendaftaran
5
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
5
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
5
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
5
Jumlah 45
5
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh
informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
10
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
10
Jumlah 25
10
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi
atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
10
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
10
Jumlah 30
10
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang
kompeten untuk melakukan kajian
5
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
standar profesi dan standar asuhan
5
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
10
Jumlah 30
5
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
5
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas
kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
5
Jumlah 15
5
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini.
0
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan.
0
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
10
Jumlah 15
5
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya) 10
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
5
Jumlah 30
10
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan
10
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang
digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas
10
Jumlah 30
10
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
0
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur
0
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
0
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut.
0
Jumlah 10
5
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai 10
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
5
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
10
Jumlah 30
10
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas
5
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
5
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan 0
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
0
EP 6 6. Rencana layanan tersebut
didokumentasikan dalam rekam medis
10
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
0
Jumlah 30
10
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut
10
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.
10
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.
0
Jumlah 40
5
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
5
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk
10
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
10
Jumlah 30
10
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
10
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
10
Jumlah 30
10
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
10
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut
10
Jumlah 40
10
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien.
10
Jumlah 20
10
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
0
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan
5
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan
5
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis
5
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
10
Jumlah 45
10
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat (emergensi)
10
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien berisiko tinggi
10
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
10
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
5
Jumlah 45
10
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur
0
Jumlah 10
10
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif
5
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis 5
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
5
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
5
Jumlah 30
5
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
5
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti
5
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien.
5
Jumlah 20
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
10
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menjamin kesinambungan pelayanan
5
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
5
Jumlah 20
10
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
10
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut. 10
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan. 10
Jumlah 40
10
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten 10
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
10
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien
5
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
5
Jumlah 40
5
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.
5
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
5
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
10
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan 10
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis
0
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
0
Jumlah 35
10
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
5
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
5
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
0
Jumlah 20
10
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
0
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien
10
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
10
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
10
Jumlah 40
10
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
10
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus
5
Jumlah 25
KRITERIA 7.9.3. SKOR
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
0
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
10
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor
0
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis
0
Jumlah 10
10
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
10
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk
menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
10
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
10
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
10
Jumlah 50
10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut
5
Jumlah 25
5
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
10
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan
SOP rujukan
10
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
pasien/keluarga pasien 10
Jumlah 35
SK Kepala
Puskesmas
tentang
Kebijakan
Pelayanan Klinis
(mulai dari
pendaftaran
sampai dengan
pemulangan dan
rujukan),
Panduan
pendaftaran,
SOP
pendaftaran
Bagan alur
pendaftaran
Bukti
pelaksanaan
sosialisasi, bukti
pelaksanaan
monitoring
kepatuhan thd
prosedur
pendaftaran
Media informasi
di tempat
pendaftaran
Hasil evaluasi
terhadap
penyampaian
informasi di
tempat
tidak semua semua pasien diberikan informasi pendaftaran
SPO penyampaian Brosur, leaflet,
informasi pada poster,
pasien/masyaraka ketersediaan
t (lihat 1.1.1) informasi
tentang sarana
pelayanan,
antara lain tarif,
jenis pelayanan,
rujukan,
ketersediaan
tempat tidur
untuk
Puskesmas
perawatan/raw
at inap dan
informasi lain
yang
dibutuhkan
Logbook
(catatan)
tanggapan
petugas ketika
diminta
informasi oleh
pelanggan. Hasil
evaluasi
terhadap
tanggapan
petugas atas
permintaan
informasi
Logbook belum ada
Ketersediaan
media informasi
ttg hak dan
kewajiban pasien
Bukti sosialisasi
hak dan
kewajiban
pasien/pelanggan
pada petugas
bukti-bukti
pelaksanaan
penyampaian
informasi ttg hak
dan kewajiban
pasien
pemenuhan
persyaratan
kompetensi
petugas
pendaftaran, bukti
pelatihan/sosialisa
si ttg hak dan
kewajiban pasien
Persyaratan
kompetensi
petugas, pola
ketenagaan, dan
kesesuaian
terhadap
persyaratan
kompetensi dan
pola ketenagaan,
pelatihan yang
diikuti
Kebijakan, bukti pelaksanaan
panduan, SOP koordinasi
koordinasi dalam
pelayanan klinis
Bukti sosialisasi
hak dan
kewajiban pasien
baik kepada
pasien (misal
brosur, leaflet,
poster) maupun
karyawan (misal
melalui rapat)
SOP alur
pelayanan Bukti sosialisasi
pasien SOP alur
pelayanan. Hasil
evaluasi
pemahaman
petugas tentang
audit alur pelayanan
Bukti
penyampaian
informasi ttg
tahapan
pelayanan klinis
kepada pasien
belum ada
Brosur, papan
pengumuman
tentang jenis dan
jadwal
pelayanan
Bukti-bukti
pelaksanaan
Perjanjian kerja rujukan.pelayana
sama dengan n klinis dengan
sarana kesehatan fasiltas
untuk rujukan pelayanan
klinis, rujukan kesehatan yang
diganostik, dan bekerjasama
rujukan
konsultatif,
Bukti
pelaksanaan
pertemuan dan
hasil identifikasi
hambatan
bahasa, budaya,
bahasa,
kebiasaan dan
penghalang lain.
Bukti upaya
tindak lanjut
untuk mengatasi
jika ada pasien
dengan
hambatan
bahasa, budaya,
kebiasaan, dan
penghalang lain
dalam
pelayanan.
Bukti adanya
pelaksanaan
tindak lanjut
untuk mengatasi
jika ada pasien
dengan
hambatan
bahasa, budaya,
kebiasaan, dan
penghalang lain
dalam
pelayanan.
SOP pengkajian
awal klinis
(screening)
SOP pelayanan
medis, SOP
asuhan
keperawatan,
dan asuhan
profesi
kesehatan yang
lain
Dalam kebijakan
pelayanan klinis
agar tercantum
keharusan
praktisi klinis
untuk tidak
melakukan
pengulangan
yang tidak perlu
baik dalam
pemeriksaan
penunjang
maupun
pemberian
terapi. SOP
pengkajian
mencerminkan
pencegahan
pengulangan
yang tidak perlu
Kebijakan yang Bukti
menetapkan pelaksanaan
informasi yang
harus ada pada pertemuan dan
rekam medis kesepakatan isi
rekam medis
sk
SOP kajian awal
yang memuat
informasi apa
saja yang harus
diperoleh selama
proses
pengkajian
Pedoman/SOP
Triase
simulasi belum
Bukti
pelaksanaan
pelatihan dan
bukti sertifikat
kompetensi
petugas yang
melayanai di
gawat darurat
SOP rujukan
pasien
emergensi (yang
memuat proses
stabilisasi, dan
memastikan
kesiapan tempat
rujukan untuk
menerima
rujukan)
bukti kelengkapan
STR, SIP, SIK
petugas pemberi
Dalam SK Ka asuhan pelayanan
Puskesmas klinis
tentang
kebijakan SOP
penangan kasus
yang
membutuhkan
penanganan
secara tim antar
profesi bila
dibutuhkan
(termasuk
pelaksanaan
perawatan
kesehatan
masyarakat/hom
e care)
pelayanan klinis
memuat :”jika
diperlukan
pananganan
secara tim wajib
dibentuk tim
kesehatan antar
profesi”
SOP
pendelegasian
wewenang klinis
Persyaratan Bukti mengikuti
pelatihan yang pelatihan:sertifik
harus diikuti at, kerangka
oleh petugas, acuan pelatihan
jika tidak
tersedia tenaga
kesehatan
profesional yang
memenuhi
syarat
Daftar inventaris
peralatan klinis
di Dokumen
eksternal:
Standar
peralatan klinis
di Puskesmas
Puskesmas,
Bukti evaluasi
kelengkapan
peralatan
Jadual
pemeliharaan,
SOP jadual kalibrasi
pemeliharaan
Bukti
peralatan, SOP
pelaksanaan
sterilisasi
pemeliharaan
peralatan yang alat dan kalibrasi
perlu
disterilisasi,
jadwal
pemeliharaan
alat
SOP
pemeliharaan
sarana (gedung),
jadwal
pelaksanaan, SOP
sterilisasi
peralatan yang
perlu disterilkan.
Kebijakan
pemeliharaan
sarana dan Bukti
peralatan, dan pelaksanaan
kebijakan pemeliharaan
menjamin sarana, dan
keamanan
peralatan yang peralatan.Bukti
digunakan pengecekan
termasuk tidak peralatan yang
boleh telah
menggunakan disterilisasi.ukti
ulang (reuse)
peralatan yang monitoring
disposable. penggunaan
peralatan
disposable
Kebijakan
pelayanan klinis
memuat Kebijak
an penyusunan
rencana layanan.
SOP
penyusunan
rencana layanan
medis. SOP
penyusunan
rencana layanan
terpadu jika
diperlukan
penanganan
secara tim.
Bukti Sosialisasi
tentang
kebijakan
pelayanan klinis,
dan prosedur
penyusunan
rencana layanan
medis, dan
uang belum/ sosialisasi sudah layanan terpadu
Kebijakan,
panduan, dan Bukti evaluasi
SOP audit klinis kesesuaian
layanan klinis
dengan rencana
terapi/rencana
asuhan (bukti
pelaksanaan
sop audit klinis dan sk audit klinis)
Bukti tindak
lanjut terhadap
hasil
evaluasi/audit
klinis
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan
tindak lanjut
SK Kepala
Puskesmas
tentang hak dan
kewajiban
pasien yang di
dalamnya
memuat hak
untuk memilih
tenaga kesehatan
jika
dimungkinkan
Dokumentasi
pelaksanaan
asuhan sesuai
dengan berbagai
disiplin praktisi
klinis yang
terkait dalam
rekam medis
Bukti
identifikasi
risiko pada saat
resiko medis kajian pasien
Bukti catatan
risiko
pengobatan
dalam rekam
medis. Bukti
edukasi pasien
ttg efek samping
dan risiko
efek samping pengobatan
Dokumentasi
SOAP pada rekam
medis
Bukti catatan
pendidikan
pasien pada
rekam medis
Bukti
pelaksanaan
informed
consent
Daftar tindakan
yang memerlukan
informed
consent, dan
formulir informed
consent
Kebijakan,
panduan dan SOP
informed consent
panduan
Bukti
dokumentasi
informed consent
Kebijakan,
panduan, dan
SOP rujukan
(dalam panduan
rujukan
disebutkan
kriteria rujukan)
panduan
Bukti rujukan
pasien (cocokan
dengan kriteria
rujukan
SOP periapan
pasien/keluarga
untuk rujukan
Bukti pelaksanaan
komunikasi
dengan faskes
yang menjadi
tujuan rujukan
Bukti catatan
rujukan dalam
rekam medis
apakah meliputi
yang diminta pada
EP 2
Bukti perjanjian
kerjasama dengan
fasilitas rujukan
Bukti resume
klinis pada pasien
rujukan
Panduan Praktik
Klinis dan SOP-
SOP klinis
Acuan yang
digunakan untuk
menyusun PPK
maupun SOP klinis
Bukti pelaksanaan
audit/compliance
thd SOP
Bukti kelengkapan
SOAP pada rekam
medis, cocokan
kesesuaian
dengan kondisi
pasien (pada saat
telaah rekam
medis
tertutup/terbuka)
Bukti
dokumentasi
SOAP pada rekam
medis
Catatan dalam
rekam medis
tentang
perkembangan
pasien,
perubahanrencan
a layanan, dan
pelaksanaan
layanan
Catatan dalam
rekam medis
tentang
perkembangan
pasien,
perubahanrencan
a layanan, dan
pelaksanaan
layanan
Bukti pelaksanaan
informed consent
Daftar kasus-
kasus gawat
darurat/berisiko
tinggi yang biasa
ditangani. Bukti
pelaksanaan
pertemuan untuk
mengidentifikasi
kasus-kasus
gawat darurat
dan berisiko
tinggi
uang
Kebijakan
pelayanan klinis
memuat
kebijakan
tentang
penanganan
pasien gawat
darurat,SOP
penanganan
pasien gawat
darurat
Kebijakan
pelayanan klinis
memuat
kebijakan
tentang
penanganan
pasien berisiko
tinggi.SOP
penanganan
pasien berisiko
tinggi
Bukti PKS dengan
sarana kesehatan
lain, jika tidak
tersedia
pelayanan gawat
darurat 24 jam
Kebijakan,
panduan, dan
SOP
kewaspadaan
universal thd
infeksi dan
penanganan
pasien berisiko
tinggi
sk tidak ada
Kebijakan,
panduan, dan
SOP pemberian
obat/cairan
intravena
panduan tda
SK ttg indikator
untuk monitoring
dan evaluasi
pelayanan klinis
(dapat disatukan
dengan SK
indikator kinerja,
lihat 1.3.1)
Bukti pelaksanaan
monitoring dan
evaluasi terhadap
layanan klinis
dengan
menggunakan
indikator yang
ditetapkan
Kebijakan.
panduan dan
SOP identifikasi
keluhan pasien
dan penanganan
keluhan (lihat
1.2.6. EP 1)
Kebijakan,
panduan, dan
SOP untuk
analisis dan
tindak lanjut
terhadap keluhan
(lihat 1.2.6. EP 2)
Bukti tindak
lanjut terhadap
kelihan (lihat
1.2.6. EP 3)
Bukti dikumentasi
dan tindak lanjut
thd keluhan
pelanggan
SK Kepala
Puskesmas
tentang
kebijakan
pelayanan
klinis/pedoman
pelayanan kinis
memuat
kewajiban untuk
menghindari
pengulangan
yang tidak perlu,
antara lain
dengan cara:
penulisan
lengkap dalam
rekam medis:
semua
pemeriksaan
penunjang
diagnostik
tindakan dan
pengobatan yang
diberikan pada
pasien dan
kewajban
perawat dan
petugas
kesehatan lain
untuk
mengingatkan
SK Kepala
Puskesmas
tentang
pelayanan klinis,
pedoman
pelayanan klinis
juga memuat
kewajiban untuk
menjamin
kesinambungan
dalam
pelayanan.SOP-
SOP layanan
klinis yang
berisi alur
pelayanan klinis,
pemeriksaan
penunjang,
pengobatan/tind
akan dan
rujukan yang
menjamin
kesinambungan
layanan
Kelengkapan
pendokumentasia
n rekam medis
baik tindakan,
pengobatan
maupun
pemeriksaan
penunjang
sebagai upaya
untuk mencegah
pengulangan yang
tidak perl
Kebijakan,
panduan, SOP
penolakan/tidak
melanjutkan
pengobatan Form
penyampaian
informasi jika
menolak atau
tidak
melanjutkan
pengobatan dan
form penolakan
atau tidak
melanjutkan
pengobatan, dan
bukti form yang
terisi jika ada
pasien yang
menolak atau
tidak
melanjutkan
pengobatan
bukti
dokumentasi
penyampaian
informasi jika
pasien
menolak/tidak
melanjutkan
pengobatan
sda
sda
Ketersediaan
pelayanan sesuai
dengan kebijakan
bukti pelaksana
adalah petugas
yang kompeten
Kebijakan dan
SOP pemberian
anestesi lokal
dan sedasi di
Puskesmas. SK
tentang jenis-
jenis sedasi yang
dapat dilakukan
di
Puskesmas.SK
tentang
persyaratan
tenaga kesehatan
yang
mempunyai
kewenangan
melakukan
sedasi
bukti pelaksanaan
monitoring dalam
rekam medis
bukti pencatatan
dalam rekam
medis memuat
jenis
anestesi/sedasi,
dan tehnis
anestesi/sedasi
yang dilakukan
Catatan pada
rekam medis
yang
membuktikan
pelaksanaan
kajian sebelum
dilakukan
pembedahan
Catatan pada
rekam medis
yang
membuktikan
adanya rencana
asuhan tindakan
bedah
Catatan pada
rekam medis yang
membuktikan
adanya
penjelasan oleh
dokter ttg risiko,
manfaat,
komplikasi
postensial, dan
alternatif kepada
pasien/keluarga
bukti informed
consent pada
kasus
pembedahan
(lihat pada saat
telaah rekam
medis)
SOP pembedahan
Bukti catatan
rekam medis
berisi laporan
operasi
Bukti catatan
rekam medis
berisi monitoring
selama dan
setelah
pembedahan
cek ketersediaan
panduan, dan cek
catatan ttg
metoda yang
digunakan dalam
memberikan
penyuluhan/pendi
dikan pada pasien
Bukti evaluasi thd
efektivitas
penyampaian
informasi/pendidi
kan/penyuluhan
pada pasien (cek
dalam rekam
medis apakah ada
catatan petugas
menanyakan
pemahaman thd
apa yang
disampaikan)
SOP penyiapan
makanan dan
distribusi
makanan
mencerminkan
upaya
mengurangi
risiko terhadap
kontaminsasi
dan pembusukan
Jadual
pelaksanaan
distribusi
makanan, catatan
pelaksanaan
kegiatan
distribusi
makanan
Bukti Pelaksanaan
asuhan gizi pada
pasien dengan
risiko nutrisi
rekam medis
SOP asuhan gizi Bukti Pelaksanaan
asuhan gizi pada
pasien dengan
risiko nutrisi
Bukti pelaksanaan
monitoring status
gizi pada rekam
medis
Bukti catatan
dalam rekam
medis ttg respons
pasien thd asuhan
gizi yang diberikan
SOP pemulangan
dan tindak lanjut
Kebijakan
pelayanan klinis
juga memuat
siapa yang
berhak/bertangg
ung jawab untuk
memulangkan
pasien (DPJP)
Kebijakan
pelayanan klinis
yang memuat
kriteria
pemulangan
dan/tindak lanjut
pasien
Bukti pelaksanaan
tindak lanjut
rujukan balik
SOP tindak
lanjut terhadap
umpan balik dari
sarana kesehatan
rujukan yang
merujuk balik
SOP alternatif Bukti
penanganan penyampaian
pasien yang informasi
memerlukan tentang (dan
rujukan tetapi penyediaan)
tidak mungkin alternative
dilakukan pelayanan pada
pasien yang
semestinya
dirujuk tatapi
tidak mungkin
dirujuk
Bukti pemberian
informasi
tentang tindak
lanjut layanan
pada saat
pemulangan atau
rujukan
Bukti bahwa
pasien paham
tentang
informasi yang
diberikan (dapat
berupa paraf
pada form
informasi yang
disampaikan)
SOP pemulangan Bukti evaluasi thd
pasien/rujukan pelaksanaan
yang didalamnya prosedur
memuat penyampaian
penyampaian informasi tindak
informasi tindak lanjut pada saat
lanjut pada saat pemulangan/rujuk
pemulangan atau an
rujukan
Catatan dalam
rekam medis
yang
menyatakan
informasisebagai
mana diminta
pada EP 2 sudah
diberikan
tdd
Kebijakan/ bukti pelaksanaan
panduan/SOP rujukan sesuai
rujukan yang kriteria rujukan
memuat kriteria
rujukan
Berorientasi Pasien (LKPP).
Bagan alur
pendaftaran
pemahaman petugas
ttg prosedur
pendaftaran
wawancara pada
pasien: apakah
pasien mendapatkan
informasi sesuai yang
mereka butuhkan
wawancara pada
pasien: apakah
mudah mendapat
informasi seperti
yang diminta pada EP
3
Ketersediaan
informasi tentang
fasilitas rujukan,
MOU dengan
tempat rujukan
Ketersediaan
informasi tentang
bentuk kerjasama
dengan fasilitas
rujukan lain
proses pelayanan Pemahaman petugas simulasi petugas ttg
rawat jalan/rawat ttg hak dan pelayanan yang
inap yang kewajiban pasien memperhatikan hak
memperhatikan hak dan kewajiban pasien
dan kewajiban
pasien
proses pelaksanaan
koordinasi
Proses pemberian
pelayanan yang
memperhatikan hak
dan kewajiban
pasien
pemahaman petugas
ttg prosedur
pelayanan klinis
proses penyusunan
rencana asuhan:
keterlibatan pasien
dalam penyusunan
rencana asuhan
kelengkapan SOAP
pada telaah rekam
medis
apakah ada pilihan
bagi pasien untuk
memilih tenaga
kesehatan yang
memberi pelayanan
proses pelayanan
dengan pendekatan
tim
bukti SOAP pada
telaah rekam medis
dan tahapan waktu
pelayanan
Proses edukasi
pasien ttg efek
samping dan risiko
pengobatan
Tanyakan bagaimana
integrasi pelayanan
klinis dan penunjang
untuk mencegah
terjadinya
pengulangan yang
tidak perlu
Menanyakan Simulasi ttg apa yang
bagaiaman proses dilakukan oleh petugas,
jika pasien jika pasien
menolak/tidak menolak/tidak
melanjutkan melanjutkan
pengobatan pengobatan (berikan
skenario kasus)
tanyakan informasi
apa saja yang
disampaikan petugas
pada pasien/keluarga
jika menlak atau
tidak melanjutkan
pengobatan
sda
sda sda
sda sda
Amati proses tanyakan bagaimana
pemberian anestesi pelaksanaan anestesi
dan monitoring dan monitoringnya
selama pemberian
anestesi (jika ada
kasus)
Tanyakan pada
dokter bagaimana
proses asesmen,
rencana
pembedahan,
tindakan
pembedahan, dan
penyampaian
informasi pada
pasien
lakukan observasi Tanyakan bagaimana Mintalah simulasi
pelaksanaan melakukan pelaksanaan edukasi
pendidikan/penyulu penyuluhan/pendidik pasien (surveior dapat
han pada pasien, an pada pasien jika memberikan skenario
perhatikan metoda pasien mempunyai kasus)
dan media yang keterbatasan/kendal
digunakan a (bahasa,
pendengaran,
penglihatan, dsb)
Lakukan observasi
proses penyediaan
makanan pada
pasien rawat inap:
perhatikan apakah
disediakan secara
reguler
Lakukan wawancara
pada pasien/keluarga
dan petugas gizi:
apakah dan
bagaimana edukasi
tentang diit diberikan
pada
pasien/keluarga, jika
pasien/keluarga
membawa makanan
sendiri
proses penyiapan
makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan,
perhatikan higiene
dalam penyiapan
makanan
proses
penyimpanan
makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
5
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
dan penggunaan obat 10
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab 10
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
5
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
10
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas 10
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
5
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
kesesuaian peresepan dengan formularium.
5
Jumlah 60
10
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
10
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
5
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat
10
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
10
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
10
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
10
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
10
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat 10
Jumlah 85
10
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan
persyaratan
10
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya) 10
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien
55
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
5
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang
penyimpanan obat di rumah
5
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
5
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai
kebijakan dan prosedur.
10
Jumlah 110
5
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD
ditindaklanjuti dan didokumentasikan
0
Jumlah 20
10
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
0
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
10
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
0
Jumlah 20
5
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti
secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak 0
Jumlah 15
10
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
10
Jumlah 20
10
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
10
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya. 10
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi risiko
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)
10
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan 10
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya
10
Jumlah 70
10
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan. 10
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan 10
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
10
Jumlah 50
10
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
10
Jumlah 30
10
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing
peralatan 10
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan 10
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut
10
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
10
Jumlah 60
10
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman
10
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
10
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat 10
Jumlah 50
10
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten.
10
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
10
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi
melakukan pengawasan administrasi
ditetapkan dan dilaksanakan.
10
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mempertahankan program kontrol mutu
ditetapkan dan dilaksanakan.
10
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
10
Jumlah 60
10
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi
metode tes.
10
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
10
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan.
10
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
10
Jumlah 50
10
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
10
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan
yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
10
Jumlah 30
5
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
10
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
5
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
5
Jumlah 25
10
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
10
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
10
Jumlah 30
5
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
0
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan
rekam medis 10
Jumlah 15
5
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas
dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab 5
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran
0
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
10
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
10
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan. 10
Jumlah 40
10
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya 10
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya
5
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya
5
Jumlah 30
10
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut.
5
Jumlah 25
10
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang
perlu disterilkan
10
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala
5
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
10
Jumlah 35
KRITERIA 8.6.2. SKOR
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas
10
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya 10
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
5
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan
10
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
10
Jumlah 45
0
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi
5
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
5
Jumlah 20
0
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah 10
5
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja. 0
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
0
Jumlah 15
Jumlah 20
Persyaratan kompetensi
analis/petugas laboratorium
Kebijakan/panduan pelayanan
laboratorium dan SOP permintaan
pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan
penyimpanan specimen
n
SOP rujukan laboratorium
Kebijakan pelayanan
radiodiagnostik dan SOP pelayanan
radiodiagnostik yang sesuai dengan
peraturan perundangan yang
berlaku
SK dan SOP penangan dan
pembuangan bahan infeksius dan
berbahaya
Kebijakan pelayanan
radiodiagnostik. Pedoman
pelayanan radiodiagnostik. SOP-
SOP pelayanan radiodiagnostik
yang disediakan
Pola ketenagaan,
persyaratan
kompetensi, ketentuan
jam buka pelayanan:
perhatikan apakah
jenis dan jumlah
tenaga sesuai dengan
yang ada pada pola
ketenagaan
Pemenuhan
persyaratan
kompetensi (cek profil
kepegawaian petugas
laboratorium apakah
memenuhi persyaratan
kompetensi yang
ditetapkan)
Tanyakan siapa
petugas yang
melakukan
interpertasi hasil,
apakah sesuai dengan
persyaratan
kompetensi: sudah
dilatih/berpengalaman
Bukti monitoring
kepatuhan terhadap
prosedur pelayanan
lab, dan tindak
lanjutnya
Bukti Hasil evaluasi
dan tindak lanjut hasil
evaluasi
bukti ketersediaan
APD di laboratorium
Bukti monitoring
penggunaan APD dan
tindak lanjutnya
Bukti monitoring dan lakukan observasi tanyakan pada petugas
tindak lanjut thd pembuangan limbah bagaimana proses
pengelolaan limbah lab pengelolaan limbah lab
Bukti Hasil
pemantauan pelaporan
hasil pemeriksaan lab
yang urgen/gawat
darurat
Bukti Hasil
pemantauan pelaporan
hasil pemeriksaan
laboratorium
Bukti pertemuan
kolaboratif untuk
menentukan kriteria
hasil lab yang krities,
dan menyusun prosedur
pelaporan hasil lab kritis
Bukti monitoring
pemeriksaan hasil lab
kritis, tindak lanjut
monitoring, rapat-rapat
mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan
laboratorium
Bukti peletakan
reagen sesuai dengan
prosedur
Bukti pelaksanaan
kalibarasi dan catatan
validasi instrumen
Bukti-bukti
catatan/dokumentasi
pelaksanaan kalibrasi
atau validasi
Bukti pelaksanaan
perbaikan
Bukti pelaksanaan PME
Bukti pelaksanaan
program
bukti pelaporan
pelaksanaan program
keselamatan pelayanan
lab
Bukti pelaksanaan
manajemen risiko di
laboratorium (bukti
pelaksanaan FMEA dan
adanya risk register
pelayanan lab)
Bukti pelaksanaan
orientasi untuk prosedur
dan praktik
keselamatan/keamanan
kerja
Bukti pelaksanaan
pendidikan dan pelatihan
bagi petugas lab jika ada
prosedur baru atau
penggunaan bahan
berbahaya atau peralatan
yang baru
Tersedia formularium obat
lakukan observasi
penyimpanan obat:
penyimpanan di
tempat pelayanan,
gudang obat
uhan dgn lantai
cek bukti pelabelan obat
yang memuat
sebagaimana diminta
pada EP 3
lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan
menggunakan bahasa
yang dapat dimengerti
oleh pasien
lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan sesuai
dengan EP 5
lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan ttg
penyimpanan obat di
rumah
bukti ketersediaan
obat emergensi pada
unti pelayanan
bukti pelaksanaan
monitoring dan
penggantian obat
emergensi
Kelengkapan berkas
perijinan yang diminta
oleh peraturan
perundangan.
Dokumen
eksternal:Peraturan
perundangan tentang
pelayanan
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
program pengamanan
radiasi
bukti pelaksanaan
pendidikan/pelatihan
jika ada prosedur baru
atau bahan berbahaya
baru yang digunakan
Bukti pelaksanaan
pemeriksaan oleh tenaga
yang kompeten (cek file
kepegawaian, cocokan
dengan pola
ketenagaan/persyaratan
petugas)
Bukti interpertasi oleh
petugas yang kompeten
Bukti pemenuhan
kebutuhan staf (cek
dengan pola
ketenagaan)
hasil monitoring, dan
tindak lanjut
monitoring thd
ketepatan waktu
pelaporan hasil
sda: lihat hasil
monitoring apakah
memenuhi kerangka
waktu yang ditetapkan
bukti pelaksanaan
dokumentasi
pelaksanaan testing,
perawatan, dan kalibrasi
Bukti pelaksanaan
monitoring pelayanan
radiodiagnostik, hasil
monitoring dan tindak
lanjut
Bukti pelaksanaan
monitoring ketertiban
adminstrasi
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
program pengendalian
mutu, pelaporan,
tindak lanjut
Bukti pelaksanaan
program control mutu
Bukti pelaksanaan
program control mutu
Bukti pelaksanaan
program control mutu
Bukti pelaksanaan
program control mutu
sda sda
bukti pelaksanaan
penilaian kelengkapan
dan ketepatan isi
rekam medis, hasil dan
tindak lanjut penilaian
Bukti pelaksanaan
pemantauan lingkungan
fisik puskesmas
Bukti pelaksanaan
pemantauan sistem
utilitas/prasarana
Bukti pelaksanaan
penangana limbah
berbahaya. Bukti
pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur
penanganan limbah
berbahaya
Bukti pelaksanaan
program.Bukti
monitoring, evaluasi
dan tindak lanjut
bukti pelaksanaan Amati proses Tanyakan proses
pemantauan, hasil pelaksanaan sterilisasi sterilisasi alat
pemantauan, tindak alat dilakukan
lanjut pemantauan
Jika puskesmas
memperoleh bantuan
alat, cek dokumentasi
apakah persyaratan-
perayaratan yang
diminta pada EP 4
dipenuhi baik
persyaratan fisik, tehnis,
maupun
kompetensi/pelatihan
untuk petugasnya
Daftar inventaris
peralatan klinis di
Puskesmas
Bukti pelaksanaan
perawatan dan uji
fungsi. Bukti monitoring
Bukti
penghitungan/analisis
kebutuhan tenaga
Bukti pelaksanaan
kredensial, bukti bukti
sertifikasi dan lisensi
tenaga klinis
bukti pelaksanaan
diklat untuk
meningkatkan
kompetensi klinis
Bukti pelaksanaan
evaluasi kinerja tenaga
klinis
Bukti penyediaan
informasi tentang
peluang pendidikan
dan pelatihan
Bukti-bukti dukungan
manajemen untuk
pendidikan dan
pelatihan: memberi
kesempatan untuk
mengikuti
diklat/seminar/worksh
op
bukti pelaksanaan
evaluasi dan tindak
lanjut
Bukti-bukti dokumen
pelaksanaan
pendidikan dan
pelatihan. Cek file
kepegawaian ttg
kelengkapan sertifikat
pelatihan,
seminar/workshop
Bukti pelaksanaan
penilaian (kredensial)
pengetahuan dan
keterampilan bagi
petugas yang diberi
kewenangan khusus
Bukti evaluasi dan
tindak lanjut terhadap
pelaksanaan uraian
tugas dan wewenagn
setiap tenaga
kesehatan (yang
terlibat dalam
pelayanan klinis)
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
10
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis. 10
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
5
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
0
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
5
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.
10
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
0
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti. 5
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
5
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
5
Jumlah 55
5
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
0
Jumlah 5
10
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
Jumlah 10
10
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki
Jumlah 10
5
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar
10
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis
0
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur
Jumlah 25
0
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah 20
10
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
10
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait
5
Jumlah 25
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
KRITERIA 9.4.4. SKOR
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Jumlah 0
Hasil pengumpulan
data, bukti analisis,
dan pelaporan
berkala indikator
mutu klinis
Bukti kegiatan
analisis dan tindak
lanjut thd hasil
monitoring dan
penilaian
belum ada mutu/kinerja klinis
Bukti identifikasi,
dokumentasi dan
pelaporan kasus
KTD, KTC, KPC,
KNC, analisis dan
tindak lanjutnya
SK dan SOP
penanganan KTD,
KTC, KPC, KNC.
Bukti analisis, dan
tindak lanjut KTD,
KTC, KPC, KNC
Pedoman
pelaksanaan pelaksanaan
evaluasi mandiri evaluasi perilaku
dan rekan (self petugas dalam
evaluation, peer pelayanan klinis,
review) terhadap bukti pelaksanaan
perilaku petugas evaluasi, dan
klinis tindak lanjut
Kebijakan yang
menetapkan tata
nilai budaya mutu
dan keselamatan
ada bab 2 pasien
Bukti keterlibatan
praktisi klinis
dalam menyusun
indicator perilaku
uang petugas klinis
Rencana program
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien dengan
kejelasan alokasi
dan kepastian
ketersediaan
sumber daya
Bukti pertemuan
Program penyusunan
peningkatan mutu program
klinis dan peningkatan mutu
keselamatan klinis yang
uang pasien, melibatkan praktisi
klinis
Bukti Pelaksanaan,
evaluasi, tindak
lanjut program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Bukti
penghitungan
dengan kriteria 3 H
+ 1 P untuk
Kebijakan menentukan area
penetapan area prirotias Hasil
prirotias dengan identifikasi
mempertimbangka pemilihan area
n3H+1P prioritas
Dokumentasi
penggalangan
komitmen,
Dokumentasi
pelaksanaan
sosialisasi tentang
mutu klinis dan
keselamatan pasien
yang dilaksanakan
secara periodik
Bukti Sosialisasi
dan pelatihan
peningkatan mutu
klinis dan
uang keselamatan pasien
Bukti keterlibatan
praktisi klinis dalam
proses penetapan
area prioritas
Keputusan Kepala pelayanan klinis
Puskesmas tentang
area prirotias
Rencana program Bukti keterlibatan
peningkatan mutu praktisi klinis dalam
klinis pada area proses penyusunan
prioritas program
peningkatan mutu
pada area priroitas
Bukti pelaksanaan
kegiatan perbaikan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
sesuai dengan
program yang
disusun, dan
pelaksanaan PDCA
di tiap-tiap unit
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan
program mutu
klinis dan
keselamatan
pasien, dan
evaluasi terhadap
pelaksanaan PDCA
di tiap unit
pelayanan
Referensi yang
digunakan untuk
menyusun
sop.Dokumen SOP
mencantumkan
referensi yang
menjadi acuan
sk penetapan
dokumen external Referensi yang
digunakan untuk
menyusun sop
SOP tentang
prosedur
penyusunan
belum ada layanan klinis
Bukti proses
penyusunan
standar/prosedur
layanan klinis
Bukti pengukuran
sasaran
keselamatan
pasien, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
SK Penetapan
target yang akan
dicapai dari tiap
indikator mutu
klinis dan
keselamatan pasien
bukti pertemuan
penyusunan
indikator dan dasar
penetapan target
pada pertemuan
tersebut
Bukti pertemuan
penyusunan
indikator melibatkan
praktisi klinis
Bukti
pengumpulan data
mutu layanan
klinis dan
keselamatan pasien
secara periodik
Bukti dokumentasi
pengumpulan data
layanan klinis
Bukti analisis,
penyusunan
strategi dan
rencana
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Penetapan
penanggung jawab
SK
mutupembentukan
klinis dan
tim peningkatan
keselamatan pasien
mutu
dengan layanan
kejelasan
klinis
uraiandan
tugas
keselamatan Bukti-bukti
pasien. Uraian pelaksanaan
tugas, program kegiatan tim mutu
kerja tim.
Uraian tugas dan
tanggung jawab
masing-masing
anggota tim
Rencana dan
program tim
peningkatan mutu
layanan klinis dan Bukti-bukti
keselamatan pelaksanaan
program
pasien, bukti peningkatan mutu
pelaksanaan klinis dan
program kerja, keselamatan pasien
monitoring, dan
evaluasi
bukti pengumpulan
data monitoring
mutu/kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
bukti analisis
terhadap masalah
mutu klinis dan
keselamatan pasien
bukti analisis
penyebab masalah
rencana program
perbaikan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
kejelasan
penanggung jawab
untuk tiap kegiatan
program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
SK penanggung
jawab untuk
memantau
pelaksanaan
kegiatan perbaikan
(auditor internal)
sk tim audit
Tindak lanjut hasil
audit internal
terhadap pelayanan
klinis
Bukti dokumentasi
pelaksanaan
kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
bukti pelaksanaan
evaluasi penilaian
kinerja pelayanan
klinis dan
keselamatan pasien
bukti dokumentasi
pelaksanaan
kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
SK, panduan, SOP
pendisribusian
informasi hasil-hasil
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
bukti pelaksanaan
sosialiasiasi
bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap
kegiatan sosialisasi
pertimbangan-
perteimbangan
dalam menyusun
program mutu klinis
dan keselamatan
pasien
REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 470 590
2 970 1210
3 230 320
4 0 530
5 0 1010
6 0 290
7 1035 1510
8 1040 1720
9 150 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 3895 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
79.66%
80.17%
71.88%
0.00%
0.00%
0.00%
68.54%
60.47%
25.86%
50.19%