PEDOMAN INTERNAL

UKM ESSENSIAL
PELAYANAN TERPADU PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN
PENYAKIT TIDAK MENULAR (PANDU PTM)

Di susun oleh :
dr. Semalina Wahyudi
NIP : 19901119 2020 12 2 001

PUSKESMAS RANCAEKEK DTP

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG
TAHUN 2023
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Badan Kesehatan Dunia (WHO) menyebutkan bahwa penyakit tidak menular menyumbang
tujuh dari 10 penyebab kematian teratas di dunia tahun 2019, diantaranya penyakit jantung
dan pembuluh darah (PJPD), penyakit saluran pernapasan kronik, kanker, diabetes melitus,
serta PJPD lainnya. Penyakit Tidak Menular yang selanjutnya disingkat PTM adalah penyakit
yang tidak bisa ditularkan dari orang ke orang, yang perkembangannya berjalan perlahan dalam
jangka waktu yang panjang (kronis). Di tingkat nasional, hasil Riskesdas 2018 menunjukkan
prevalensi penyakit tidak menular mengalami kenaikan jika dibandingkan dengan Riskesdas
2013.
Peningkatan kejadian Penyakit Tidak Menular (PTM) berhubungan dengan peningkatan
faktor risiko akibat perubahan gaya hidup, seiring dengan perkembangan dunis yang makin
modern. Penyakit tidak menular masih menjadi masalah kesehatan masyarakat yang
menimbulkan kesakitan, kecacatan dan kematian yang tinggi, serta menimbulkan beban
pembiayaan kesehatan. Untuk itu perlu dilakukan upaya pencegahan, pengendalian dan
tatalaksana yang terintegrasi untuk penyakit tidak menular dengan cara upaya pemicuan
perubahan perilaku melalui promosi kesehatan, deteksi dini faktor risiko penyakit tidak
menular, dan tatalaksana kasus berbasis komunitas.
Pelayanan terpadu (Pandu) PTM merupakan upaya pencegahan, pengendalian dan
tatalaksana yang terintegrasi untuk tindak lanjut faktor resiko dan penyakit tidak menular
(penyakit kardiovaskuler, diabetes melitus, penyakit paru kronis dan kanker). Pelaksanaan
Pandu PTM mendukung pencapaian target indikator Renstra Kemenkes 2020-2024, yaitu
meningkatnya kabupatan/kota yang melakukan pencegahan dan pengendalian PTM, dan
mendukung pencapaian target SPM Kabupaten/Kota.

B. Tujuan
a. Tujuan Umum
Sebagai acuan untuk melaksanakan Pelayanan Terpadu pencegahan dan pengendalian Penyakit
Tidak Menular (Pandu PTM)

b. Tujuan khusus
1) Sebagai pedoman bagi petugas Kesehatan dalam memberikan pelayanan Kesehatan sesuai
standar pada penderita hipertensi, diabetes melitus dan pelayanan Kesehatan usia produktif
 2) Terselenggaranya penanggulangan PTM yang lebih efektif, efisien dan terpadu
3) Terselenggaranya pencatatan dan pelaporan kegiatan pelayanan terpadu PTM melalui SIPTM

C. Sasaran

Tenaga Kesehatan di Puskesmas Rancaekek DTP

D. Ruang Lingkup Pedoman

Ruang lingkup pedoman ini meliputi pelaksanaan dan pembinaan pemberdayaan

masyarakat di bidang kesehatan, terkait pengendalian PTM di Puskesmas Rancaekek DTP.

E. Batasan Operasional

Pemberdayaan masyarakat adalah segala upaya fasilitasi yang bersifat non instruktif, guna
meningkatkan pengetahuan dan kemampuan masyarakat, agar mampu mengidentifikasi
masalah yang dihadapi, potensi yang dimiliki, merencanakan dan melakukan pemecahannya
dengan memanfaatkan potensi setempat.
Pemberdayaan masyarakat di bidang kesehatan adalah pemberian informasi kepada
individu, keluarga atau kelompok secara terus menerus dan berkesinambungan mengikuti
perkembangan klien serta proses membantu klien agar klien tersebut berubah dari tidak tahu
mnejadi tahu atau sadar (aspek pengetahuan), dari tahu menjadi mau (aspek sikap), dari mau
menjadi mampu melaksanakan perilaku yang diperkenalkan (aspek tindakan).
Pemberdayaan masyarakat di bidang kesehatan merupakan suatu proses aktif, dimana
sasaran/klien dam masyarakat yang harus diberdayakan harus berperan serta serta akitf dalam
kegiatan dan program yang dilaksanakan.
Proses pemberdayaan masyarakat terkait erat dengan faktor internal dan eksternal yang
saling berkontribusi dan mempengaruhi secara sinergis dan dinamis. Salah satu faktro eksternal
dalam pemberdayaan masyarakat adalah pendampingan oleh fasilitator pemberdayaan
masyarakat.
 BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Semua karyawan puskesmas wajib berpartisipasi dalam kegiatan pemberdayaan masyarakat

mulai dari Kepala Puskesmas, Penanggungjawab program PTM dan seluruh karyawan.
Penanggungjawab program PTM merupakan koordinator dalam penyelenggaraan kegiatan
pemberdayaan masyarakat di wilayah kerja Puskesmas Rancaekek DTP.

B. Distribusi Ketenagaan

Pengaturan dan penjadwalan program PTM dikoordinir oleh penanggungjawab program

PTM sesuai dengan kesepakatan.

C. Jadwal Kegiatan

Jadwal pelaksanaan kejgiatan pemberdayaan masyarakat disepakati dan disusun bersama

dengan sektor terkait.
 BAB III STANDAR FASILITAS

A. Standar Fasilitas
a) Fasilitas PTM dalam gedung

Koordinasi pelaksanaan kegiatan dari program PTM dilakukan oleh penanggungjawab

program PTM. Fasilitas kegiatan PTM yang ada dalam gedung Puskesmas Rancaekek DTP
berupa upaya pelayanan deteksi dini faktor resiko PTM, pelayanan hipertensi, dan pelayanan
DM di Poli Umum/ Poli Lansia. Upaya pelayanan skrining kanker mulut rahim (Test IVA) di ruang
KB.

STANDAR FASILITAS POLI UMUM/ LANSIA

1. Tensimeter: 1 buah
2. Stetoskop: 1 buah
3. Meja periksa: 2 buah
4. Kursi pemeriksaan: 2 buah

STANDAR FASILITAS POLI KB

1. Tensimeter: 1 buah
2. Stetoskop: 1 buah
3. Meja periksa: 1 buah
4. Tempat tidur ginekologi: 1 buah
5. Kursi pemeriksaan: 2 buah
6. IVA kit : 1 buah
7. Troli: 1 buah

b) Fasilitas PTM luar gedung puskesmas

 Pelaksanaan kegiatan PTM luar gedung, berupa deteksi dini PTM, Posbindu PTM,
Penyuluhan PTM dan Kunjungan rumah bagi yang memiliki risiko masalah kesehatan.

STANDAR FASILITAS
1. Tensimeter digital: 1buah
2. Timbangan pengukuran faktor risiko PTM : 1 buah
3. Pita Meter : 1 buah
4. Timbangan digital : 1 buah
5. Formulir skrining faktor risiko PTM
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Ruang Lingkup

Secara substansi kegiatan program PTM mengacu pada kegiatan bukan terhadap tempat.
Hal ini yang membedakan program PTM dengan UKBM lainnya. Kegiatannya berupa deteksi
dini, pemantauan faktor resiko PTM serta tindak lanjut dini faktor resiko PTM. Kegiatan ini
dapat berlangsung secara integrasi dengan kegiatan masyarakat lain yang sudah aktif seperti
majelis taklim, kegiatan puskesmas keliling.

B. Metode

Penyelenggaraan program PTM meliputi kegiatan wawancara, pengukuran, pemeriksaan

dan tindak lanjut dini. Wawancara dilakukan untuk menelusuri faktor resiko perilaku seperti
merokok, konsumsi sayur dan buah, aktivitas fisik, konsumsi alcohol, dan stress. Pengukuran
berat badan, tinggi badan, Indeks Massa Tubuh (IMT), lingkar perut dan tekanan darah.
Pemeriksaan faktor resiko PTM seperti GDS, kolesterol, asam urat.
Berdasarkan hasil wawancara, pengukuran dan pemeriksaan dilakukan tindak lanjut dini
berupa pembinaan secara terpadu dengan peningkatan pengetahuan dan kemampuan
masyarakat tentang cara mengendalikan faktor resiko PTM melalui penyeluanan massal atau
dialog interaktif dan atau konseling faktor resiko secara terintegrasi pada individu dengan
faktor resiko, sesuai dengan kebutuhan masyarakat termasuk rujukan sistematis dalam system
pelayanan kesehatan paripurna.
Rujukan dilakukan dalam kerangka pelayanan kesehatan berkelanjutan dari masyarakat
hingga ke fasiitas kesehatan dasar termasuk rujuk balik ke masyarakat untuk pemantauannya.
Adapun pasien yang telah terdeksi penyakit menular misalnya penyakit hipertensi dan diabetes
mellitus, akan dipantau tiap bulan melalui kegiatan prolanis di puskesmas. Pemeriksaan
tekanan darah dan gula darah dipantau tiap bulan, diberikan obat tiap bulan dan melakukan
senam dan edukasi tiap minggu pertama dan ketiga tiap bulan.
Pencatatan dan pelaporann hasil kegiatan program PTM dilakukan secara manual . petugas
puskesmas mengambil dara hasil pencatatan deteksi dini untuk dianalisis dan digunakan dalam
pembinaan, sekaligus melaporkan ke instansi terkait secara berjenjang.
Hasil pencatatan dan pelaporan kegiatan merupakan sumber data yang penting untuk
pemantauan dan penilaian perkembangan kegiatan program PTM. Pemantauan bertujuan
untuk mengetahui apakah kegiatan sudah dilaksanakan sesuai dengan perencanaan, apakah
hasil kegiatan sudah sesuai dengan target yang diharapkan dan mengidentifikasi masalah dan
hambatan yang dihadapi, serta menentukan alternative pemecahan masalah.
Penilaian dilakukan secara menyeluruh terhadap aspek masukan, proses, keluaran atau output
termasuk kontribusinya terhadap tujuan kegiatan. Tujuan penilaian adalah untuk mengetahui
sejauh mana tingkat perkembangan kegiatan program PTM dalam penyelenggaraannya,
sehingga dapat dilakukan pembinaan.
Pemantauan dilakukan dengan cara:

a. Analisis hasil program PTM

b. Kunjungan lapangan pelaksanaan program PTM
c. Sistem informasi managemen PTM
d. Survailens faktor resiko PTM

C. Langkah Kegiatan

1. Melakukan anamnesis faktor resiko PTM

a. Pola makan tinggi gula, garam, dan lemak.
Hal-hal yang perlu ditanyakan pada pengunjung puskesmas tentang pola makan
antara lain:
1) Apakah anda mengonsumsi buah dan sayur kurang dari 5 porsi sehari?
2) Apakah anda mengosumsi makanan manis/gula tambahan lebih dari 4 sendok
makan sehari?
3) Apakah anda mengkonsumsi makanan asin/ garam lebih dari 1 sendok teh?
4) Apakah anda mengkonsumsi makanan berlemak/ berminyak/digoreng/ ditumis
lebih dari 5 sendok makan sehari?
b. Kebiasaan merokok
1) Ditanyakan pada setiap individu usia diatas 10 tahun
2) Beberapa hal yang perlu ditanyakan tentang kebiasaan merokok:
- Merokok
 - Tidak merokok
- Berhenti merokok selama 3 bulan, 6 bulan, lebih dari 1 tahun (disebut berhenti
merokok, apabila tidak pernah merokok lebih dari 1 tahun terakhir)
c. Kurang aktivitas fisik
Durasi aktivitas fisik yang dianjurkan:
- setiap hari selama 30 menit
- 150 menit per minggu
d. Berat badan berlebih (pengukuran IMT)
2. Pengukuran Tekanan darah
Pengukuran TD yang direkomendasikan adalah:
1 Persiapan
)
- Duduk dengan tenang, tidak dalam keadaan cemas atau gelisah, maupun
kesakitan.
- Dianjurkan istirahat 5 menit sebelum pemeriksaan.
- Tidak dianjurkan mengonsumsi kafein, merokok, atau melakukan aktivitas olah raga
minimal 30 menit sebelum pemeriksaan.
- Tidak dianjurkan menggunakan obat-obatan yang mengandung stimulan adrenergik
seperti fenilefrin atau pseudoefedrin (misalnya obat flu, obat tetes mata).
- Tidak sedang dalam keadaan menahan buang air kecil maupun buang air besar.
- Tidak mengenakan pakaian ketat terutama di bagian lengan. Pemeriksaan dilakukan
dalam keadaan diam, tidak berbicara di ruangan yang tenang dan nyaman.
2 Posisi
)
- Posisi pasien dapat berupa duduk, berdiri, atau berbaring. Pada posisi duduk:
Gunakan meja untuk menopang lengan dan kursi bersandar
untuk meminimalisasi kontraksi otot isometrik. Kedua kaki menyentuh lantai dan
tidak disilangkan.
3 Prosedur
)
- Pasien duduk dengan nyaman selama 5 menit sebelum pengukuran TD dimulai.
- Pengukuran TD dilakukan minimal 2 kali dengan jarak 1-2 menit.
- Pengukuran tambahan hanya dilakukan jika dua kali pembacaan pertama terdapat
perbedaan >10 mmHg.
- Tekanan darah diukur dari rerata dua pengukuran terakhir.
4 Diagnosis
 )
- Diagnosis hipertensi ditegakkan bila tekanan darah sistolik ≥140 mmHg dan atau
tekanan darah diastolik ≥90 mmHg
- Diagnosis hipertensi direkomendasikan berdasarkan pemeriksaan tekanan darah
lebih dari satu kali kunjungan, kecuali pada hipertensi berat (derajat 3 dan khususnya
pada pasien risiko tinggi).
- Bila hasil pengukuran TD pada kunjungan pertama menunjukkan hasil hipertensi,
maka dilakukan pengukuran ulang pada kunjungan kedua untuk penegakkan
diagnosis hipertensi.

3. Pemeriksaan Gula darah sewaktu

- Pemeriksaan gula darah yang dianjurkan adalah pemeriksaan glukosa darah secara
enzimatik dengan bahan plasma darah vena. Pemantauan hasil pengobatan dapat
dilakukan dengan glukometer.
- Kriteria diagnosis Diabetes Melitus menurut konsensus PERKENI 2019

- Jika ditemukan faktor risiko prediabetes, maka dilakukan intervensi (KIE, dan bila
perlu pemberian obat) dan pemantauan minimal setiap 6 bulan.
- Bila dalam pemantauan faktor risiko prediabetes berubah memenuhi kriteria
diagnosis diabetes, maka dilakukan tata laksana diabetes melitus sesuai pedoman
yang berlaku
4. Pengukuran IMT (berdasarkan TB dan BB)
- Pengukuran berat badan dan tinggi badan dilakukan untuk mendapatkan nilai IMT
yang nantinya digunakan dalam menentukan derajat obesitas.
- Penilaian IMT menggunakan rumus:
IMT = Berat Badan (kg) / Tinggi Badan x Tinggi Badan(

5. Pengukuran Lingkar perut

- Kriteria lingkar perut ini digunakan untuk penentuan kategori obesitas sentral, yaitu
jika lingkar perut : Pria >90 cm, wanita >80 cm
6. Rujukan ke FKRTL dan Rujuk Balik
- Pengunjung puskesmas yang dalam anamnesis dan pemeriksaan diketahui
menyandang PTM, dilakukan tata laksana sesuai jenis penyakitnya di FKTP.
- Apabila kondisi penyakit cukup berat dan atau terdapat kegawatdaruratan medik
yang menyebabkan FKTP tidak dapat melakukan penanganan secara optimal, maka
dilakukan rujukan ke FKRTL agar dapat ditangani oleh Dokter Spesialis/Sub Spesialis.
- Kemudian pasien tersebut dapat ditangani kembali di FKTP
bila kondisi penyakitnya sudah stabil melalui Program Rujuk Balik (PRB).
- Pelayanan obat PRB dilakukan selama 3 bulan di FKTP, kemudian dapat dirujuk
kembali ke FKRTL untuk dilakukan evaluasi oleh dokter spesialis/subspesialis.
- Pada saat kondisi pasien tidak stabil, dapat dilakukan rujukan ke FKRTL sebelum 3
bulan.
7. Penyampaian KIE Pencegahan dan Pengendalian PTM
- Pencegahan dan pengendalian PTM difokuskan pada manajemen faktor risiko yang
dapat diubah, melalui promosi kesehatan dan pemicuan perubahan perilaku menjadi
perilaku hidup sehat
- Secara umum penyampaian KIE melalui slogan CERDIK bagi semua kelompok
masyarakat dan PATUH bagi kelompok masyarakat penyandang PTM.

- CERDIK merupakan singkatan dari Cek kesehatan secara berkala, Enyahkan asap
rokok, Rajin aktivitas fisik, Diet sehat dan gizi seimbang, Istirahat cukup, dan Kelola
stres.
 - PATUH merupakan singkatan dari Periksa kesehatan secara rutin dan ikuti anjuran
dokter, Atasi penyakit dengan pengobatan yang tepat dan teratur, Tetap diet sehat
dengan gizi seimbang, Upayakan beraktivitas fisik dengan aman, Hindari rokok,
alkohol dan zat karsinogenik lainnya.
8. Pencatatan dan Pelaporan
- Pencatatan kegiatan dalam penyelenggaraan Pandu PTM yaitu di dalam dan di luar
gedung. Adapun di luar gedung melalui formulir skrining PTM, yang memuat data
sebagai berikut:
1. Tempat dan tanggal pemeriksaan
2. Identitas Pasien meliputi nama, tanggal lahir, jenis kelamin, NIK, alamat, nomor
telepon
3. Riwayat PTM pada keluarga dan pada diri sendiri seperti Hipertensi, Diabetes,
Jantung, Stroke, Asma, Kanker, dan lain-lain

4. Jenis faktor risiko PTM yang dimiliki meliputi tekanan darah tinggi, kadar gula
darah tinggi, obesitas (IMT > 27 kg/m2), obesitas sentral (laki LP >90cm,
perempuan LP >80cm), pola makan tinggi gula, garam, dan lemak, merokok,
kurang aktivitas fisik, berat badan berlebih, kurang konsumsi sayur dan buah
5. Tata laksana PTM meliputi terapi farmakologi dan non farmakologi.
- Berdasarkan Formulir Pandu PTM di atas, Puskesmas membuat rekapitulasi
penyelenggaraan Pandu PTM bulanan.
- Pelaporan rekapitulasi penyelenggaraan Pandu PTM dengan formulir tersebut di atas
dilakukan rutin bulanan secara berjenjang. Dikirim melalui surat elektronik SI PTM.
 BAB V LOGISTIK
Kebutuhan dana dan logistic untuk pelaksaan kegiatan pemberdayaan masyarakat
direncanakan dalam pertemuan lokakarya mini lintas sector sesuai dengan tahapan kegiatan.

BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN

Dalam perencanaan sampai dengan pelaksanaan kegiatan perlu diperhatikan
keselamatan sasaran dengan melakukan identifikasi resiko terhadap segara kemungkinan yang
dapat terjadi saat pelaksanaan kegiatan. Upaya pencegahan resiko terhadap sasaran harus
dilakukan untuk tiap-tiap kegiatan yang akan dilaksanakan.

BAB VII KESELAMATAN KERJA

Dalam perencanaan sampai dengan pelaksanaan kegiatan perlu diperhatikan
keselamatan kerja karyawan puskesmas dan lintas sector terkait dengan melakukan identifikasi
resiko terhadap segala kemungkinan yang dapat terjadi saat pelaksanaan kegiatan.

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU

Pelaksanaan kegiatan dimonitor dan dievaluasi dengan menggunakan indicator sebagai
berikut:

1. Ketepatann pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal

2. Kesesuaian petugas yang melaksanakan kegiatan
Indicator tersebut dibahas pada tiap pertemuan lokakarya mini tiap bulan.

BAB IX PENUTUP
 Program PTM mempunyai peran yang sangat penting dalam pencegahan penyakit tidak
menular untuk melindungi masyarakat sehat tetap sehat, dan bagi mereka yang menyandang
PTM tetap memiliki kualitas hidup yang baik. Kegiatan ini dilakukan melalui edukasi, deteksi
dini, pemantauan dan tindak lanjut dini faktor resiko PTM. Upaya ini dimaksudkan untuk
membangun kesadaran dan kepedulian masyarakat terhadap adanya faktor resiko PTM yang
akan menimbulkan ancaman peningkatan kasus PTM, kecacatan, kematian dini di masyarakat
pinyaada masa mendatang.
Dengan diketahuinya faktor resio PTM secara dini maka faktor resiko PTM dapat
dikendalikan sehingga tindak lanjut dan pengobatan akan lebih efektif. Hal ini mengurangi
beban pembiayaan kesehatan yang ditimbulkan akibat PTM sehingga ancaman hambaan
pertumbuhan ekonomi Negara dapat dihindari.
Pelaksanaan program PTM sangat memerlukan dorongan dan pembinaan dari tenaga
kesehatan, serta dukungan lintas sector seperti pimpinan masyarakat, kelompok organisasi,
serta petugas pelaksana PTM. Efektifitas dan optimalisasi penyelenggaraan program PTM juga
memerlukan keterlibatan dan peran aktif dari berbagai pihak serta dukungan, fasilitasi dan
pembinaan berkesinambungan.