Kepada Yth.

Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu

Satu Pintu (DPMPTSP) Kabupaten Purwakarta
Di Purwakarta

Saya yang bertanda-tangan dibawah ini :

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik
Jenis Tenaga Kesehatan :

Dokter Dokter Gigi Perawat  Tenaga Teknis Kefarmasian

Bidan Apoteker Radiografer Ahli Teknologi Laboratorium Medik
Fisioterapis Tenaga Gizi Penata Anestesi Terapis Gigi dan Mulut
Perekam Medis Tenaga Sanitarian Refraksionis …………………………………………

Jenis Permohonan :
√ Baru Perubahan Perpanjangan Pergantian Pencabutan

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Tenaga Kesehatan : Reka Asmar Putra, S. Farm

Tempat, Tanggal Lahir : Purwakarta, 19 Agustus 1998
Alamat Rumah : Gg. Anyelir no.198 Rt 34 Rw 04
Desa/Kelurahan : Nagri Kaler
Kecamatan : Purwakarta
Kota/Kabupaten : Purwakarta
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan
Pekerjaan : TNI/ POLRI/ PTT/ PNS
Nomor Telp/ HP : 085351260160

Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh/ mencabut )* Surat Izin Praktik sebagai berikut :

Praktik ke : 1/2/3)*
Nama Tempat Praktik : Apotek Permata
Alamat Tempat Praktik : Jalan Veteran No. 35
Desa/Kelurahan : Nagri Kaler
Kecamatan : Purwakarta
Kota/Kabupaten : Purwakarta
Hari Praktik : Setiap Hari
Jam Praktik : 07.00 - 14.00 / 15.00 - 22.00

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

Persyaratan SIP Baru :

a. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);
b. Asli Surat Tanda Registrasi (STR) (untuk dokter) atau fotokopi STR yang dilegalisasi (untuk tenaga medis selain
dokter);
c. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik (untuk praktik mandiri) atau surat keterangan dari sarana
kesehatan dan surat pernyataan kesediaan praktik (untuk praktik disarana kesehatan);
d. Surat rekomendasi dari organisasi profesi sesuai tempat praktik;
e. Pas foto ukuran 3x4 sebanyak 3 lembar;
f. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi tenaga kesehatan yang bekerja pada instansi/ fasilitas pelayanan
kesehatan pemerintah atau pada instansi/ fasilitas pelayanan kesehatan lain-lain secara purna waktu;
g. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP;
h. Fotokopi Ijazah profesi terakhir yang dilegalisir;
i. Surat rekomendasi dari Puskesmas setempat, surat pernyataan kesanggupan untuk membina 1 (satu)
posyandu yang diketahui oleh kepala puskesmas dan ketua kader, denah ruangan dan lokasi (untuk praktik
mandiri/ penanggung jawab di sarana kesehatan);
j. Fotokopi SIP yang telah dimiliki (untuk penambahan SIP).
Persyaratan SIP Perubahan :
a. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);
 b. Asli Surat Tanda Registrasi (STR) (untuk dokter) atau fotokopi STR yang dilegalisasi (untuk tenaga medis selain
dokter);
c. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik (untuk praktik mandiri) atau surat keterangan dari sarana
kesehatan dan surat pernyataan kesediaan praktik (untuk praktik disarana kesehatan);
d. Surat rekomendasi dari organisasi profesi sesuai tempat praktik;
e. Pas foto ukuran 3x4 sebanyak 3 lembar;
f. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi tenaga kesehatan yang bekerja pada instansi/ fasilitas pelayanan
kesehatan pemerintah atau pada instansi/ fasilitas pelayanan kesehatan lain-lain secara purna waktu;
g. SIP asli

Persyaratan SIP Perpanjangan :

a. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);
b. Salinan Surat Tanda Registrasi (STR) atau dokumen yang dipersamakan;
c. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik (untuk praktik mandiri) atau surat keterangan dari sarana
kesehatan dan surat pernyataan kesediaan praktik (untuk praktik disarana kesehatan);
d. Surat rekomendasi dari organisasi profesi sesuai tempat praktik;
e. Pas foto ukuran 3x4 sebanyak 3 lembar;
f. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi tenaga kesehatan yang bekerja pada instansi/ fasilitas pelayanan
kesehatan pemerintah atau pada instansi/ fasilitas pelayanan kesehatan lain-lain secara purna waktu;
g. SIP lama

Persyaratan SIP Pergantian :

a. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);
b. Fotokopi SIP;
c. Pas foto ukuran 3x4 sebanyak 3 lembar;
d. Surat keterangan kehilangan dari kantor kepolisian setempat;

Persyaratan SIP Pencabutan :

a. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);
b. Surat rekomendasi dari organisasi profesi sesuai tempat praktik;
c. Surat rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Purwakarta;
d. Surat keterangan dari sarana kesehatan (untuk praktik di sarana kesehatan);
e. SIP asli;

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Purwakarta, 05 November 2021

Pemohon,

Reka Asmar Putra, S. Farm

SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Reka Asmar Putra

Alamat Rumah : Gg. Anyelir no.198 Rt 34 Rw 04
Desa/Kelurahan : Nagri Kaler
Kecamatan : Purwakarta
Kota/Kabupaten : Purwakarta

Menyatakan bahwa saya sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK) telah memiliki tempat kerja di :

1 Nama Sarana : Apotek Permata

Alamat Sarana : Jalan Veteran no.35 Purwakarta
Desa/Kelurahan : Nagri Kaler
Kecamatan : Purwakarta
Kota/Kabupaten : Purwakarta
Nomor SIPTTK : -

2 Nama Sarana : -
Alamat Sarana : -
Nomor SIPTTK : -

3 Nama Sarana : -
Alamat Sarana : -
Nomor SIPTTK : -

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bertanggung jawab jika dikemudian hari
terjadi hal-hal yang berkaitan dengan surat pernyataan ini, saya bertanggung jawab untuk memenuhi konsekuensi
hukum.
Purwakarta, 05 November 2021
Yang Menyatakan,

Materai 6000

Reka Asmar Putra, S. Farm

APOTEK PERMATA
Jl. Veteran No. 35 Purwakarta
Kecamatan Purwakarta Kode Pos 41118
Telp. 0264 - 231468

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Wahyu Derajat
Umur : 64 Tahun
Alamat : Jalan Veteran no. 25 Purwakarta
Keterangan : Pemilik Sarana “APOTEK PERMATA”
Menerangkan bahwa Tenaga Teknis Kefarmasian atas nama :

Nama : Reka Asmar Putra, S. Farm

Umur : 23 Tahun
Alamat : Gg anyelir no 198 RT 34 RW 04
Keterangan : Tenaga Teknis Kefarmasian “APOTEK PERMATA”

Benar-benar dibutuhkan sebagai tenaga teknis kefarmasian pada APOTEK PERMATA yang beralamat di
Jalan Veteran no.35 Purwakarta Desa/Kelurahan Nagri Kaler Kecamatan Purwakarta Kota/Kabupaten Purwakarta.
Demikian surat keterangan dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purwakarta, 05 November 2021

Pemilik Sarana,

Wahyu Derajat

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN PRAKTIK

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Reka Asmar Putra, S. Farm

Alamat Rumah : Gg. Anyelir no.198 Rt 34 Rw 04
Desa/Kelurahan : Nagri Kaler
Kecamatan : Purwakarta
Kota/Kabupaten : Purwakarta

Bersedia untuk melakukan praktik kefarmasian sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku sebagai
berikut :
 Nama Perusahaan : -
Nama Apotek : Apotek Permata
Alamat Apotek : Jalan Veteran no.35 Purwakarta
Desa/Kelurahan : Nagri Kaler
Kecamatan : Purwakarta
Kota/Kabupaten : Purwakarta

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

Purwakarta,
Yang Menyatakan,

Materai 6000

Reka Asmar Putra, S. Farm