Permohanan Sik

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek
Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK)
Kepada Yth,
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Purwakarta
Jalan Veteran No 60
Di
PURWAKARTA
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama lengkap : .......................................................................

Jenis Kelamin :........................................................................
Tempat, tanggal lahir :........................................................................
Pendidikan terakhir :........................................................................
Tahun lulusan :........................................................................
Status pegawai :........................................................................
Alamat rumah :........................................................................
Nomor telp/HP :........................................................................
SIKTTK yang diajukan : Baru / Perpanjangan / Perubahan
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja (SIK) pada:
Nama Sarana : RSIA Asri Purwakarta

Alamat : Jl. Veteran Sadang No 15 Purwakarta
Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu saya lampirkan:

1. Surat permohonan
2. Surat rekomendasi dari organisasi profesi cabang kab.Purwakarta
3. Foto kopi ijazah Asisten APoteker/Tenaga Teknis Kefarmasian yang disahkan oleh pimpinan
penyelenggara pendidikan yang telah dilegalisir
4. Foto kopi Surat Tanda Registrasi (STR) Tenaga Teknis Kefarmasian yang masih berlaku yang dilegalisir
5. Foto kopi KTP yang masih berlaku
6. Surat keterangan sehat dan tidak buta warna dari dokter yang memiliki SIP
7. Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 4 lembar
8. Surat izin atasan langsung bagi tenaga kefarmasian yang bekerja di instansi pemerintah
9. Surat keterangan dari pimpinan sarana.penanggungjawab kefarmasian yang menyatakan bahwa yang
bersangkutan dibutuhkan sebagai tenaga teknis kefarmasian di sarana tersebut
10. Surat pernyataan memiliki tempat kerja bermaterai 6000
Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.
Purwakarta,....................................................
(..................................................................)
SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT KERJA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Tempat Tgl. Lahir :
Pendidikan :
Jabatan :
Alamat Rumah :
Menyatakan bahwa saya sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK) telah memiliki tempat kerja di:
Nama Sarana :
Alamat Sarana :
Waktu kerja :
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bertanggung jawab jika kemudian
hari terjadi hal-hal yang berkaitan dengan surat pernyataan ini, saya bertanggung jawab untuk memenuhi
konsekuensi hukum.
Purwakarta,....................................................
(..................................................................)
Jl. Veteran Sadang No. 15 Purwakarta Telp 0264 211680, Fax. 0264 - 219047
SURAT PERNYATAAN

Nama : dr. Herlina Diputri
Jabatan : direktur RSIA Asri Purwakarta
Dengan ini menyatakan bahwa:

Nama : Ninda Safitri
Alamat : Kp. Warung Kadu RT 003/002 Warung Kadu Pasawahan
Jabatan : Tenaga Teknis Kefarmasian
No.STRTTK : 19950211/STRTTK_32/2014/221347
Benar bekerja pada:
Nama sarana : RSIA Asri Purwakarta
Demikian surat keterangan ini dibuat sebagai syarat untuk memperoleh Surat Izin Kerja Tenaga Teknis
Kefarmasian. Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.
Purwakarta, Oktober 2017
(dr. Herlina Diputri)

SURAT PERNYATAAN


Nama : Ninda Juliati Tri Anugrah
Alamat : Jl. Taman Pahlawan RT 013/006 Purwamekar, Purwakarta
No.STRTTK : 19970607/STRTTK_32/2014/221284
Benar bekerja pada:
SURAT PERNYATAAN


Nama : Deva Indah Raudotunnisa
Alamat : Gg. Nusa Indah II RT 002/001 Nagrikaler, Purwakarta
No.STRTTK : 19920614/STRTTK_32/2010/231495
Benar bekerja pada:
SURAT PERNYATAAN


Nama : Iqbal Rest Trianggara
Alamat : Kp. Bojong RT 049/005 Nagrikidul, Purwakarta
No.STRTTK : 19951124/STRTTK_32/2014/121278
Benar bekerja pada:
SURAT PERNYATAAN


Nama : Ashri Fauziah Fitriani
Alamat : Gg. Aster III RT 014/002 Nagrikaler, Purwakarta
No.STRTTK : 19950226/STRTTK_32/2013/215950
Benar bekerja pada:
SURAT PERNYATAAN


Nama : Reyera Primanda
Alamat : Jl. Raya Buni Gelis, Cirata, Plered, Purwakarta
No.STRTTK : 19950208/STRTTK_32/2014/121315
Benar bekerja pada:
SURAT PERNYATAAN


Nama : Rizal Fauzi Jamaludin
Alamat :
No.STRTTK :
Benar bekerja pada:

Permohanan Sik

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Permohanan Sik

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek

Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap : .......................................................................

Nama Sarana : RSIA Asri Purwakarta

Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu saya lampirkan:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Dengan ini menyatakan bahwa:

Purwakarta, Oktober 2017

(dr. Herlina Diputri)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Dengan ini menyatakan bahwa:

Purwakarta, Oktober 2017

(dr. Herlina Diputri)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Dengan ini menyatakan bahwa:

Purwakarta, Oktober 2017

(dr. Herlina Diputri)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Dengan ini menyatakan bahwa:

Purwakarta, Oktober 2017

(dr. Herlina Diputri)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Dengan ini menyatakan bahwa:

Purwakarta, Oktober 2017

(dr. Herlina Diputri)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Dengan ini menyatakan bahwa:

Purwakarta, Oktober 2017

(dr. Herlina Diputri)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Dengan ini menyatakan bahwa:

Purwakarta, Oktober 2017

(dr. Herlina Diputri)

Anda mungkin juga menyukai