Kepada.

Lampiran: 1(satu) berkas Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Kabupaten Kediri
Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK) -di
Kesatu/Kedua/Ketiga* KEDIRI

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : AMALIA AQIDATUL FAUZIA. Amd. Farm.
Tempat, tanggal lahir : Kediri, 12 April 1997
Alamat Rumah : Dsn.

Telepon/ Nomor HP :
E-mail :
No. STRTTK :
Masa berlaku STRTTK : (tanggal/bulan/tahun)
Pendidikan terakhir :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis
Kefarmasian (SIPTTK) Kesatu/Kedua/Ketiga sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan No.31 Tahun 2016 Tentang
Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan No. 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi,
Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian, pada:
Nama Tempat Praktik : Instalasi Farmasi Klinik Utama Rawat Inap Sehati
Alamat : Jl. Joyoboyo RT/RW : 001/001 Ds. Nanggungan Kec. Kayen
Kidul Kab. Kediri
Waktu Praktik : Hari : Rabu-Senin
Jam : 07.00 s/d 14.30

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotokopi STRTTK dengan menunjukkan STRTTK asli;
2. Surat pernyataan Apoteker atau pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan
kefarmasian
3. Surat persetujuan dari atasan langsung (bagi pemohon pegawai negeri, anggota ABRI dan
pegawai instansi pemerintah lainnya;
4. Surat rekomendasi dari Persatuan Ahli Farmasi Indonesia (PAFI);
5. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar
6. Fotokopi SIPTTK Kesatu (untuk pengajuan SIPTTK Kedua dan Ketiga), fotokopi SIPTTK Kedua
(untuk pengajuan SIPTTK Ketiga)

Demikian atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Kediri,
Pemohon,

(……………………)

Tembusan Yth :
1. Kepala Dinas Kesehatan Prov. Jatim.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini: Maya Pradana Raniarm.,Apt

Nama Lengkap : NURUL WIDI ASTUTIK, S.Farm., Apt.
Jabatan : Apoteker PenanggungJawab
SIPA : 19950413/SIPA-35.06/2018/2234
Tempat Praktik : Instalasi Farmasi Klinik Utama Rawat Inap Sehati
Alamat Praktik : Jl. Joyoboyo RT/RW : 001/001 Ds. Nanggungan Kec. Kayen
Kidul Kab. Kediri
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama Lengkap : AMALIA AQIDATUL FAUZIA, Amd. Farm
Tempat/Tanggal lahir : Kediri, 12 April 1997
Alamat :
Nomor STRTTK :
Untuk melaksanakan pekerjaan sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian di

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kediri, 12 September
Apoteker

Materai
Rp 6.000

(...........................................)
 SURAT KETERANGAN PIMPINAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Jabatan :
Nama Fasilitas Kesehatan :
Alamat :

Telepon/ Nomor HP :
E-mail :
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama Lengkap :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat Rumah :

Telepon/ Nomor HP :
E-mail :
No. STRTTK :
Masa berlaku STRTTK : (tanggal/bulan/tahun)

Bekerja sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian di Fasilitas yang saya pimpin.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan

persyaratan permohonan SIPTTK.

Kediri, 12 September
Yang membuat keterangan

stempel

((1983(…………………................……)1020/
SIPA_35.04/2012/2014