Form.

SIPApoteker di FasilitasPelayananKefarmasian

KepadaYth.
Lampiran : ….. (……) berkas KepalaDinasKesehatan
Perihal : Permohonan Surat IzinPraktikApoteker KabupatenMajalengka
(SIPA) Kesatu/Kedua/Ketiga*) di Di
FasilitasPelayananKefarmasian Majalengka.

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Lengkap : Dedeh Mahmudah, S.Farm., Apt

NIP/NRPTT :
Tempat Tanggal Lahir : Leuwimunding, 12 Mei 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan, Tanggal dan Tahun : UNPAD, 23 Agustus 2010
Kelulusan
Nomor STRA : 19870512/STRA-UNPAD/2010/214195
Masa Berlaku STRA : 12 Mei 2021
No. Telp/HP : 082230000579
Alamat Email : dehmahmudah@gmail.com
Tempat Bekerja : Instalasi Farmasi Klinik Pratama Mitra Prapatan
Alamat Rumah : Dusun Pekauman RT/RW 02/01 Blok Minggu Desa
Leuwimunding Kec. Leuwimunding Kab. Majalengka
Nomor Anggota IAI : No. Nasional 12051987010595/ No. Daerah 3212503432

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA)
Kesatu/Kedua/Ketiga*). Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 31 Tahun 2016
tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 pada :

Nama Fasilista Kefarmasian : Instalasi Farmasi Klinik Pratama Mitra Prapatan

Alamat : Jln. Raya Barat Pasar Prapatan No. 108 Desa Panjalin Kidul Kec.
Sumberjaya Kab. Majalengka
Waktu Praktik**) : Hari : Senin s/d Sabtu Jam : 15.00 s/d 17.00

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

a. Fotocopy Ijazah Pendidikan Apoteker Legalisir ;
b. Fotocopy STRA yang masih berlaku dan legalisir oleh Komite Farmasi Nasional dengan
menunjukkan STRA asli ;
c. Surat Pernyataan Mempunyai Tempat Praktik Profesi atau Surat Keterangan dari Pimpinan
Fasilitas Pelayanan Kefarmasian ;
d. Surat Pesetujuan atasan langsung ;
e. Pas Photo berwarna 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar ;
f. Rekomendasi dari organisasi profesi (IAI) cabang Majalengka ;
g. Fotocopy KTP yang masih berlaku ;
h. Fotocopy Bukti Kepemilikan Tanah ;
i. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) ;
j. Fotocopy SIPA Kesatu (untuk pengajuan SIPA kedua dan Ketiga);
k. Fotocopy SIPA Kedua (untuk pengajuan SIPA ketiga);
l. Asli Surat Izin Praktek Apoteker bagi yang pembaharuan / perpanjangan SIPA ;
m. Map Plastik (Spirng File) Berwarna Hijau 1 buah ;
n. Fotocopy Iain Sarana / Fasilitas Pelayanan Kefarmasian

Demikian atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih

Majalengka, 22 Maret 2017
Yang Memohon

Dedeh Mahmudah, S. Farm., Apt

*) :Diisisesuaidenganpermohonan
**) :Jikapraktikdilaksanakanpadasetiapharipadawaktu yang sama,
cukupdisebutkansetiapharidandisebutkanwaktunyadari Jam berapasampaidengan Jam berapa.
Jikapraktikdilaksanakantidaksetiaphari, sebutkanharipraktikdanwaktupraktik
 Form.SIPApoteker di FasilitasProduksi

KepadaYth.
Lampiran : ….. (……) berkas KepalaDinasKesehatan
Perihal : Permohonan Surat IzinPraktikApoteker KabupatenMajalengka
(SIPA) di DiFasilitasProduksi Di
Majalengka.

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama Lengkap :
NIP/ NRPTT :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Lulusan,Tanggal dan Tahun Kelulusan :
Nomor STRA :
Masa Berlaku STRA :
No Telf/HP :
Alamat Email :
Tempat Bekerja :
Alamat Rumah :
Nomor Anggota IAI :
:

Denganinimengajukanpermohonanuntukmendapatkan Surat IzinPraktikApoteker (SIPA) di

FasilitasProduksi sesuaiPeraturanMenteriKesehatanRepublik Indonesia Nomor 31 Tahun 2016
tentangPerubahanAtasPeraturanMenteriKesehatanNomor 889/Menkes/Per/V/2011
tentangRegistrasi, IzinPraktikdanIzinKerja Tenaga Kefarmasian.
pada:
Nama FasilitasProduksiKefarmasian : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................
……………………………………………………………
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
a. FotocopyijazahPendidikanApoteker yang dilegalisir ;
b. Fotocopy STRA yang masih berlaku dan dilegalisir oleh Komite Farmasi Nasional
denganmenunjukkan STRA asli;
c. Surat pernyataandaripimpinanfasilitasproduksi ;
d. Surat persetujuanatasanlangsung
e. Pas photo berwarna 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
f. Rekomendasi dari organisasi profesi (IAI) cabang Majalengka ;
g. Fotocopy KTP yang masih berlaku;
h. Fotocopy bukti kepemilikan tanah
i. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB);
j. Asli Surat Izin Praktik Apoteker bagi yang pembaharuan/ perpanjangan SIPA ;
k. Map Plastik (Spring File) Berwarna Hijau1 buah;
l. Fotocopy Izin Fasilitas Produksi.

Demikian, atasperhatiandanperkenannya kami ucapkanterimakasih.

……………..,…………………..
Yang memohon

…………………..
 Form.SIPApoteker di FasilitasDistribusi/Penyaluran

KepadaYth.
Lampiran : ….. (……) berkas KepalaDinasKesehatan
Perihal : Permohonan Surat IzinPraktikApoteker KabupatenMajalengka
(SIPA) di FasilitasDistribusi/Penyaluran Di
Majalengka.

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama Lengkap :
NIP/ NRPTT :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Lulusan,Tanggal dan Tahun Kelulusan :
Nomor STRA :
Masa Berlaku STRA :
No Telf/HP :
Alamat Email :
Tempat Bekerja :
Alamat Rumah :
Nomor Anggota IAI :
:

Denganinimengajukanpermohonanuntukmendapatkan Surat IzinPraktikApoteker (SIPA) di

FasilitasDistribusi/Penyaluran sesuaiPeraturanMenteriKesehatanRepublik Indonesia Nomor 31
Tahun 2016 tentangPerubahanAtasPeraturanMenteriKesehatanNomor 889/Menkes/Per/V/2011
tentangRegistrasi, IzinPraktikdanIzinKerja Tenaga Kefarmasian.
pada:
Nama FasilitasDistribusi/Penyaluran : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................
……………………………………………………………
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
a. FotocopyijazahPendidikanApoteker yang dilegalisir ;
b. Fotocopy STRA yang masih berlaku dan dilegalisir oleh Komite Farmasi Nasional
denganmenunjukkan STRA asli;
c. Surat
pernyataanmempunyaitempatpraktikprofesiatausuratketerangandaripimpinanfasilitasDist
ribusi/Penyaluran;
d. Surat persetujuanatasanlangsung;
e. Pas photo berwarna 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
f. Rekomendasi dari organisasi profesi (IAI) cabang Majalengka ;
g. Fotocopy KTP yang masih berlaku;
h. Fotocopy bukti kepemilikan tanah
i. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB);
j. Asli Surat Izin Praktik Apoteker bagi yang pembaharuan/ perpanjangan SIPA ;
k. Map Plastik (Spring File) Berwarna Hijau1 buah;
l. Fotocopy Izin Fasilitas Distribusi/Penyaluran.

Demikian, atasperhatiandanperkenannya kami ucapkanterimakasih.

……………..,…………………..
Yang memohon

…………………..
 SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK PROFESI

Yang bertandatangan di bawahini ,

Nama Lengkap : Dedeh Mahmudah, S.Farm., Apt
Tempat, Tanggal Lahir : Leuwimunding, 12 Mei 1987
Alamat Rumah : Dusun Pekauman RT/RW 02/01 Blok Minggu Desa
Leuwimunding Kec. Leuwimunding Kab. Majalengka
Telepon : -
Nomor HP : 082230000579
Email : dehmahmudah@gmail.com
No. STRA : 19870512/STRA-UNPAD/2010/214195
Masa berlaku STRA sampai : 12 Mei 2021
Dengan ini menyatakan bahwa sata memliki tempat praktik Praktik Profesi Apoteker pada :
Nama Fasilitas Kefarmasian : Instalasi Farmasi Klinik Pratama Mitra Prapatan
Alamat : Jl. Raya Barat Pasar Prapatan No. 108 Desa Panjalin Kidul Kec.
Sumberjaya Kab. Majalengka
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya sebagai kelengkapan syarat permohonan
SIPA
Majalengka, 21 Maret 2017

Matera 6000

Dedeh Mahmudah, S. Farm., Apt

 SURAT KETERANGAN PIMPINAN FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN/
FASILITAS PRODUKSI/FASILITAS DISTRIBUSI*)

Yang bertandatangan di bawahini ,

Nama Lengkap : ...............................................................................
Jabatan : ...............................................................................
Nama FasilitasKefarmasian : ...............................................................................
AlamatFasilitasKefarmasian : ...............................................................................
Telepon : ...............................................................................
NomorHandphone : ...............................................................................
E-mail : ...............................................................................

Denganinimenerangkanbahwasayabersediamenerima :
Nama Lengkap : ...............................................................................
Tempat, tanggallahir : ...............................................................................
AlamatRumah : ...............................................................................
Telepon : ...............................................................................
NomorHandphone : ...............................................................................
E-mail : ...............................................................................
No. STRA : ...............................................................................
Masa berlaku STRA sampai : ............................................(tanggal/bulan/tahun)

untukbekerjasebagaiApoteker di Fasilitas yang sayapimpin.

Demikian Surat
Keteranganinidibuatdengansebenarnyasebagaikelengkapanpersyaratanpermohonan SIPA.

Nama Kota, tanggalbulantahun

Yang membuatketerangan,

Di cap danditandatangani

(………………………….…..)
Nama Lengkap

*) :Pilihsesuaipermohonan yang diajukan

 SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Lengkap : dr. Sisca Fransisca
Jabatan : Kepala Klinik Pratama Mitra Prapatan
Nama Instansi / Fasilitas : Klinik Pratama Mitra Prapatan
Alamat Instansi / Fasilitas : Jl. Raya Barat Pasar Prapatan No. 108 Desa Panjalin Kidul Kec.
Sumberjaya Kab. Majalengka
Telepon : -

Dengan ini memberikan persetujuan kepada

Nama Lengkap : Dedeh Mahmudah, S.Farm., Apt

Tempat, Tanggal Lahir : Leuwimunding, 12 Mei 1987
Alamat Rumah : Dusun Pekauman RT/RW 02/01 Blok Minggu Desa
Leuwimunding Kec. Leuwimunding Kab. Majalengka
Telepon : -
Nomor HP : 082230000579
Email : dehmahmudah@gmail.com
No. STRA : 19870512/STRA-UNPAD/2010/214195
Masa berlaku STRA sampai : 12 Mei 2021

Untuk bekerja sebagai Apoteker pada

Nama Fasilitas Kefarmasian : Instalasi Farmasi Klinik Pratama Mitra Prapatan
Alamat :Jl. Raya Barat Pasar Prapatan No. 108 Desa Panjalin Kidul Kec.
Sumberjaya Kab. Majalengka
Demikian Surat Persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPA.
Majalengka, 21 Maret 2017

dr. Sisca Fransisca