SIPTB

(05)
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Bidan
Kepada,
Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
di.
SLEMAN

Dengan Hormat,
Yang bertanda Tangan di bawah ini :

Nama Lengkap +Gelar :

Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Nomor STR :
Tempat Bekerja :
Alamat Rumah :
No Telp/ Hp / WA :
Email Aktif :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja (SIK) Pada
*)………………………….sesuai Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
:1469/Menkes/PER/2010 Tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan Sebagai bahan
pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
1. STR Asli yang masih berlaku
2. KTP-el
3. Ijazah asli
4. Surat keterangan sehat dan tidak buta warna dari dokter yang memiliki SIP
5. Pas poto terbaru warna 4x6 cm
6. Hasil pemeriksaan kualitas air dari Laboratorium Dinas Kesehatan Kab.Sleman (jika praktek mandiri).
7. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal mulai
bekerja & masih bekerja pada sarana yang bersangkutan
8. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi Cabang Sleman
9. Pendaftaran di perizinan.slemankab.go.id
Semua syarat diupload satu file pdf sesuai aslinya (bukan foto hp, tidak diperkecil/diperbesar)

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Sleman,…………………

Pemohon

Pas Foto4X6

(………………….......)

NB*) Menyerahkan Pas Foto 4x6 dan STR Salinan Asli saat pengambilan *) .