Kepada

Perihal : Permohonan Surat Izin Yth : Kepala Dinas

Praktik Tenaga Kesehatan Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu
Pintu
Kabupaten Lombok
Barat

di-
Gerung

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Alamat :
Tempat, Tanggal Lahir :
Nomor STR :
Masa Berlaku STR :
Nomor Rekomendasi OP :
No. HP/WA :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik

……………………………………………………………………………………(diisi tulistangan)
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
a. Foto Copy STR yang masih berlaku (softcopy/file)
b. Foto Copy Ijazah (softcopy/file)
c. KTP dan NPWP (softcopy/file)
d. Pas Foto berwarna terbaru, latar MERAH, ukuran 4x6 cm sebanyak 2
lembar (softcopy/file)
e. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi sesuai tempat bekerja
(softcopy/file)
f. Rekomendasi Dinas Kesehatan (softcopy/file)
g. Surat Keterangan Sehat fisik dari Dokter
h. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik bermatrai (10.000) *Khusus Mandiri
i. Surat keterangan dari Kepala Puskesmas/Pimpinan RS/Pimpinan
Klinik/Pemilik Sarana tempat bekerja
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

………….………………………
Pemohon,

…………………………………..

Keterangan :
• Membuat Akun Sicantik Cloud
• Nama dan gelar ditulis dengan jelas.
• Untuk yang perpanjangan SIP / SIK melampirkan SIP /SIK lama.
• Khusus yang SIP Mandiri melampirkan Foto sarana tempat praktik mandiri (diprint menggunakan kertas
HVS ) dan dijadwalkan untuk divisitasi/disurvey
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :

NIP/NRP/NRPTT :

Tempat, Tanggal Lahir :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya, telah memiliki

Tempat praktik di :
Alamat :

Dalam menjalankan tugas akan patuh dan mentaati segala peraturan

perundang undangan yang berlaku, serta sanggup menerima SANGSI, apabila
melanggar peraturan dan perundang undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

………….…………….202….
Yang membuat pernyataan

Matrai 10.000

………………………………..
*)Pernyataan Khusus Praktik Mandiri
 REKOMENDASI/PERSETUJUAN TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Kepala Puskesmas :
Berdasarkan permohonan persetujuan tempat praktik dari tenaga Kesehatan
Nama :
Tanggal :
Memberikan persetujuan untuk melakukan praktik pada :
Nama Sarana Pelayanan Kesehatan :
Alamat :
Hari/Jam Praktik :

Demikian persetujuan ini diberikan dan apabila terjadi perubahan alamat dan
tempat praktik sebagaimana tersebut diatas harus diperbaharui kembali.

…………,……………20…
Kepala
Puskesmas

…………………………………...
NIP: