PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

Jalan Dharma Praja Gunung Tinggi Batulicin Kabupaten Tanah Bumbu Kode Pos 72271
Telp. (0518) 70664 Fax (0518) 75264 e-mail : dispmptsp2018@gmail.com
Provinsi Kalimantan Selatan

Nomor Reg : / /DPMPTSP/ /20

DAFTAR KONTROL KELENGKAPAN ADMINISTRASI

SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN ( SIPTTK )

DATA PEMOHON
Nama Penanggung Jawab

Alamat

Keterangan
No Persyaratan Administrasi
Lengkap Tidak Lengkap
1. Fotocopy KTP Pemohon

2. Formulir Permohonan SIPTTK

Surat Pernyataan Apoteker / Pimpinan Tempat
3.
Pemohon Melaksanakan Pekerjaan Kefarmasian
4. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
5. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan
6. Fotocopy NPWP
7. Fotocopy Tanda Lunas PBB (*Wajib)
8. Surat Persetujuan dari Atasan Langsung
9. Fotocopy STRTTK yang berlegalisir
10. Fotocopy Ijazah
11. Pas Fhoto 4 X 6 Sebanyak 1 Lembar
12. Izin Asli Yang Sudah Tidak Berlaku Lagi

Catatan :

1. Permohonan Dibuat 2 (dua) Rangkap,

2. Setiap Permohonan dimasukkan dalam 1 (satu) Map.

Batulicin,……………………………….20….
Petugas Pemeriksa Berkas,

(…………………………..)
 FORMULIR PERMOHONAN
SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA TEKNIS
KEFARMASIAN ( SIPTTK )

Batulicin,…………………………20.....
Nomor :
Perihal : Permohonan untuk Mendapatkan Kepada Yth :
Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Bapak Bupati Tanah Bumbu
Kefarmasian (SIPTTK) Melalui :
Kepala DPMPTSP Kabupaten Tanah
Bumbu

di –
Batulicin

Dengan Hormat,
Yang betanda tangan dibawah ini :
1. Nama Lengkap :
2. Tempat, Tanggal Lahir :
3. Alamat Pemohon :

4. No. Telp :
5. Email :
6. No. STRTTK :
7. Masa Berlaku STRTTK :
8. Pendidikan Terakhir :
9. Email (*Wajib Diisi) :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Tenaga
Teknis Kefarmasian ( SIPTTK ) sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun
2016 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011
tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, pada :

1. Nama Tempat Praktik :

2. Alamat :
3. Tempat Praktik yang ke :

4. Waktu Praktik
Hari :
Jam :

Demikian surat permohonan ini saya buat dan saya tanda tangani dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak manapun, Persetujuan dari Bapak sangat
saya harapkan, dan saya bersedia memenuhi segala ketentuan serta kewajiban sebagaimana
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Atas segala bantuan dan pengabulan
Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Materai
10.000
 (………………………………..)

SURAT KETERANGAN PIMPINAN FASILITAS PELAYANAN

KEFARMASIAN/FASILITAS PRODUKSI/FASILITAS DISTRIBUSI

Yang betanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap :
2. Jabatan :
3. Nama Fasilitas Kefarmasian :
4. Alamat
:
5. Telp / Email :

Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia menerima :

1. Nama Lengkap :
2. Tempat, Tanggal Lahir :
3. Alamat :

4. Telp / Email :
5. No. STRTTK :
6. Masa Berlaku STRTTK :

Untuk bekerja sebagai Tenaga Teknis di Fasilitas yang saya pimpin.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan

persyaratan permohonan SIPTTK.

Hormat Saya,

(………………………………..)
 SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN

Yang betanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap :
2. Jabatan :
3. Nama Instansi/Fasilitas :
4. Alamat
:
5. Telp / Email :

Dengan ini memberikan persetujuan kepada :

1. Nama Lengkap :
2. Tempat, Tanggal Lahir :
3. Alamat :

4. Telp / Email :
5. No. STRTTK :
6. Masa Berlaku STRTTK :

Untuk bekerja sebagai apoteker pada :

1. Nama Fasilitas Kefarmasian :

2. Alamat :

Demikian surat persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan

persyaratan permohonan SIPTTK.

Hormat Saya,

(………………………………..)