SURAT PERNYATAAN MEMATUHI PERUNDANG-UNDANGAN & ETIKA

KEFARMASIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
No KTAN PAFI :
Alamat :
No Telp :
No HP :
No Sertifikat Kompetensi :
Nama Sarana (Kantor) :
Alamat Sarana :
Menyatakan :
1. Tidak menyalah gunakan keahlian kefarmasian saya yang dapat merugikan
masyarakat/ pribadi/ organisasi yang menghimpun TTK/ institusi (Kantor) tempat
bekerja.
2. Menggunakan sertifikat kompetensi sesuai dengan bidang keahlian.
3. Bersedia memperpanjang sertifikat kompetensi sesuai ketentuan.
4. Bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku apabila saya
melanggar ketentuan per-Undang-undangan dan Etika Kefarmasian.

Semarang,
Yang menyatakan
 Semarang, ……………………

Hal : Permohonan Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
Jl. Piere Tendean 24
Semarang

Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Tanda Registrasi
Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK) sesuai PerMenKes No. 889. MENKES/ PER/ V/
2011 , dengan data sebagai berikut :

Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal :
Lahir
Jenis Kelamin :
Alamat Rumah :
Lulusan :
Telepon :
Nomor HP :
Email :

Sebagau bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Fotocopy ijazah (Legalisir)
b. Surat keterangan sehat fisik dan mental asli dari dokter yang memiliki surat ijin
praktek
c. Surat pernyataan akan mematuhi Perundang-undangan dan melaksanakan Etika
Kefarmasian
d. Pas foto terbaru berwarna seragam PAFI, ukuran 4x6 = 2 lembar
e. Surat rekomendasi dari PAFI Cabang Kabupaten Semarang

Demikian atas perhatian dan perkenannya diucapkan terima kasih.

Pemohon
Pas Foto

4X6
Aidina Fitriyana, A.Md
 BORANG REGISTRASI
RE-SERTIFIKASI TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Terketik Rapi !

Kepada Yth.
Diterima tanggal : ............
Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi PAFI Daerah Jawa Tengah
Melalui PC PAFI Kabupaten Semarang
Di Tempat

Bersama ini saya mengajukan permohonan Re-Sertifikasi dengan data sebagai berikut :
1. Nama Lengkap, gelar : IKA NUR AGUSTINARSIH, A.Md. Farm
2. Tempat/ Tanggal lahir : GROBOGAN, 26 AGUSTUS 1972
3. No. KTA TTK : 3322.26081972.2.003499
4. No. KTP : 3374126608720001
5. Alamat Lengkap :
JL. JAMBEWANGI NO. 27 RT 003 RW 006 SALATIGA
(sesuai KTP)
6. No. Handphone :
7. Alamat email :
8. Tempat Kerja,Alamat : RSUD UNGARAN

9. No. STRTTK : 19720826/STRTTK_33/2019/204620 Berlaku s.d : 26-08-2024

10. No. Sertifikat Kompetensi : Berlaku s.d :
11. PC-PAFI asal : Kabupaten Semarang

Untuk keperluan verifikasi data, berikut terlampir :

1) Fotocopy Ijazah yang dilegalisir
2) Fotocopy KTP yang masih berlaku
3) Fotocopy KTA yang masih berlaku
4) Fotocopy STRTTK yang masih berlaku
5) Rekomendasi dari PC PAFI setempat
6) Fotocopy SIKTTK terakhir
7) Fotocopy Sertifikat Kompetensi akan atau habis masa berlakunya ( bila ada )
8) Fotocopy Sertifikat SKP ( SKP-Seminar/Workshop)
9) Rekapitulasi Perolehan SKP
10) Pas Foto 4 x 6 = 2 lembar, 3x4 = 2 lembar, seragam Pafi, latar belakang merah

Demikian permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

Mengetahui, Semarang, Oktober 2016

PC PAFI KABUPATEN SEMARANG Pemohon,
 PENGURUS PUSAT 2014-2019
PERSATUAN AHLI FARMASI INDONESIA (PAFI)
FORMULIR DATA ISIAN KARTU TANDA ANGGOTA NASIONAL
(KTAN)
Sekretariat : Jurusan Farmasi Poltekkes Jkt2. Jalan Percetakan Negara 23 Jakarta 10560
Telp. 021-4244486, Fax. 021-4244795, Email. pafipusat@gmail.com

Pas Foto
KARTU TANDA ANGGOTA NASIONAL (KTAN) PAFI Terbaru
3 x4
TAHUN 2014-2019
Berwarna

Nomor Induk Anggota Nasional (NIAN) :

(Diisi oleh PP PAFI)
Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal Tahun Lahir :
Alamat Tempat Tinggal :
Tempat Kerja :
Surat Tanda Regristrasi TTK (STRTTK) :

Berlaku selama lima tahun sejak tahun diterbitkan

Pemohon KTAN

Ketua Umum Sekretaris Jenderal

Stempel
DR. Faiq Bahfen, SH Junaedi S.Si, M.Farm, Apt.
NIAN : 3171.0016.1419 NIAN : 3171.0015.1419

Catatan :
1. Formulir KTAN PAFI diperbanyak dengan foto copy, diisi dengan huruf balok/ capital, tinta
hitam, serta jelas terbaca.
2. Tempelkan pas foto berwarna, pada tempat yang tersedia diatas.
3. Satu lembar fotokopi STRTTK yang diterbitkan Dinas Kesehatan Provinsi, atau jika belum ada
dapat dilampirkan fotokopi ijazah SAA/ SMF/ Akademisi Farmasi/ Akafarma/ Poltekkes Jurusan
Farmasi/ Poltekkes Jurusan Anafarma/ Sarjana Farmasi.
4. Satu lembar fotokopi KTP (Jika usia sudah 17 tahun atau lebih).
 Semarang,
Hal : Permohonan Memperoleh
Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Semarang
Di Ungaran

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap :
No. STRTTK :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Lulusan :
Alamat Rumah :
Lulusan :
Telepon :
Nomor HP :
Email :
Nama Sarana ke-1 :
Alamat Sarana :
Nama Sarana ke-2 : -
Alamat Sarana :
Nama Sarana ke-3 : -
Alamat Sarana :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Tenaga
Teknis Kefarmasian (SIKTTK) sesuai PerMenKes No. 889.MENKES/ PER/V/2011,
tentang Registrasi Izin Kerja dan Izin Praktek Tenaga Kefarmasian.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Fotocopy STRTTK/ Sertifikat Kompetensi yang masih berlaku
b. Fotocopy Ijazah (Legalisir)
c. Fotocopy KTP
d. Surat Rekomendasi dari tempat kerja, atasan langsung/ Apoteker
e. Surat keterangan sehat fisik dan mental asli dari dokter yang memiliki surat ijin
praktek
f. Surat Pernyataan akan mematuhi Perundang-undangan dan melaksanakan etika
kefarmasian
g. Pas Foto terbaru latar belakang merah, seragam PAFI, ukuran 3x4 dan 4x6 @ 2 lembar
h. Surat Rekomendasi dari PAFI Cabang Kab. Semarang

Demikian atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

Tembusan
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
2. Pertinggal
 REKAPITULASI PENGAJUAN SKP
PERIODE TAHUN 2016
Nama Pemohon :
Tempat Kerja :
Nomor HP :

SKP YANG
PENERBIT SERTIFIKAT
DIUSULKAN
NO NO SERTIFIKAT
TANGGAL
NAMA KEGIATAN PENERBIT BOBOT SKP
SERTIFIKAT

JUMLAH SKP

KAB. SEMARANG, …………………..

PEMOHON