PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI)

INDONESIAN NATIONAL NURSES ASSOCIATION

DEWAN PENGURUS KOMISARIAT PURWOREJO
KABUPATEN PASURUAN
SEKRETARIAT : JL. RAYA no. 3 Sukorejo
EMAIL: ppnikompurworejo19@gmail.com

SURAT REKOMENDASI IJIN KERJA PERAWAT

NOMOR : /PPNI KOM PURWOREJO/SIK/ /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Dewan Pengurus Daerah PPNI Kabupaten Pasuruan memberikan
Rekomendasi Kepada :

Nama :
TTL :
NIRA :
No. STRP :
Masa Berlaku STRP :
Alamat :

Untuk dipergunakan sebagai persyaratan mengajukan permohonan Surat Ijin Kerja (SIK) di :

Tempat kerja/Sarana Praktik :

Alamat Praktik /kerja :
Demikian surat rekomendasi ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukorejo, ……………….. 2021

PENGURUS KOMISARIAT PURWOREJO

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

KABUPATEN PASURUAN

KOMISARIAT PURWOREJO

Ketua Sekretaris

Dian Eko Prasetyo. S.Kep, Ns Yogeswara Probo Pandu Putro, Amd. Kep
NIRA. 35140177105 NIRA. 35140183482
DIAN EKO PRASETYO,
S.Kep.Ns.
NIRA. 35140177105
Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja (SIK) Perawat Pasuruan, 2021
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pasuruan
Di
Pasuruan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
NIP :
Tempat dan tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Lulusan dan tahun lulusaan :
Nomor STRP :
Tempat bekerja :
Alamat rumah :
Anggota organisasi profesi : PPNI Kab. Pasuruan
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan (SIK) pada :
Nama sarana Yankes :
Alamat :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);
2. Fotokopi Ijazah;
3. Fotokopi Surat Izin Perawat (SIP);
4. Fotokopi Surat Keputusan Pengangkatan (CPNS/PNS/PTT atau Swasta) dan Surat
Keputusan Penempatan atau Bukti Telah Selesai Menjalankan Masa Bakti;
5. Surat Rekomendasidari Organisasi Profesi (PPNI);
6. Surat Keterangan Sehat dari dokter Pemerintah;
7. Pas foto terbaru ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar dan 3x4 sebanyak 1 (satu) lembar;
8. SIK yang telah habis masa berlakunya;
9. Stop map warna kuning sebanyak 1 (satu) buah.
10. Surat Persetujuan Atasan
11. Surat Pernyataan Mentaati Peraturan
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Pemohon

_______________________
 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENTAATI PERATURAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan : Perawat
Alamat rumah :

Denganini menyatakan BERSEDIA mentaati peraturan sebagai berikut:

1. Mentaati segala peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang kesehatan,

khususnya:

a. Undang-Undang RI No. 38 tahun 2014 tentang keperawatan;

b. Permenkes RI Nomor 17 tahun 2013 tentang perubahanatas PERMENKES nomor

HK.02.02/MENKES/148/I/2010

2. Mentaati kode etik profesi yang berlaku;

3. Melakukan praktik keperawatan sesuai kewenangan yang diberikan berdasarkan

pendidikan dan standar profesi;

4. Membuat rekam medis untuk setiap pasien yang ditangani;

5. Segera melaporkan adanya Kejadian Luar Biasa (KLB) ke Puskesmas setempat.

Apabila dikemudian hari ternyata kami melanggar ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan
maka kami bersedia diambil tindakan berupa pencabutan SIK/SIPP ataupun dikenakan sanksi
sesuai Peraturan Daerah Nomor 20 Tahun 2012 tentang Perizinan Bidang Kesehatan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan, …………….. 2021

Yang membuat pernyataan

MateraiRp. 10rb

________________
 BERKAS PERMOHONAN SIK BARU / PERPANJANGAN

Nama Pemohon :
Puskesmas/RS/Swasta :
Alamat :
TanggalTerima :

TIDAK
NO ADA
JENIS BERKAS PERLU
1 Surat permohonan bermaterai 6.000
2 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3 Fotokopi ijazah legalisir
4 Fotokopi SK pengangkatan/penempatan
5 Fotokopi legalisir Surat IzinPerawat (SIP)/STR-P
6 Fotokop iSertifikat Uji Kompetensi
7 Surat rekomendasidari Organisasi Profesi PPNI
8 Surat Persetujuan Atasan Langsung
9 Surat Keterangan Sehat dokter pemerintah
10 Pernyataan mentaati peraturan
11 SIKP yang habis masa berlakunya
12 Pas foto terbaru ukuran 4x6 2 lb, 3x4 1 lb (warna)
13 Surat Rekomendasi Kepala Puskesmas setempat
14 Stop map warna kuning

Pasuruan,
MENGETAHUI KOREKTOR
KABID PSDM KASI REGISTRASI DAN
AKREDITASI

dr. Hj. TRI DINAR HERTURINI DESY LESTIYOWATI, SKM, MM

NIP. 19711228 200212 2 005 NIP. 197807312006042019

Tanggal penyerahan :

Nama dan tandatangan :