PT.

DISA PRIMA MEDIKA

Banjararum Selatan No. 7 Mondoroko, Singosari – Malang
Telp. (0341) 458679, Fax. (0341) 441874

FORMULIR ISIAN DATA DIRI PELAMAR

Isilah formulir dengan sebenarnya dan disertai dengan fotocopy ijazah dan
surat keterangan lainnya sesuai dengan persyaratan yang telah ditentukan.
Bila keterangan yang saudara berikan tidak sesuai dengan kenyataan, maka Foto
3x4
perusahaan berhak membatalkan lamaran ini/ memutuskan hubungan kerja dan
Berwarna
tidak ada tuntutan dalam bentuk apapun bagi calon karyawan.

DATA PRIBADI
Nama Lengkap : ……………………………………....……................................................................
Nama Panggilan : ……………………………………....……................................................................
Alamat Lengkap Asal : ……………………………………....……................................................................
Alamat Domisili : ……………………………………....……................................................................
……………………………………....……...............................................................
No. telepon : ………………………………………………HP …………………………………..
Tempat/ tgl lahir : ……………………………………....……................................................................
Agama : ……………………………………....……................................................................
Suku Bangsa : ……………………………………....……................................................................
Status Perkawinan : ……………………………………....……................................................................
No. KTP : ……………………………………....……................................................................
Email : ……………………………………....……................................................................
Golongan Darah : …………. Tinggi badan : ……..cm, Berat badan : ……..kg

RIWAYAT PENDIDIKAN

Nama Sekolah Tempat Jurusan Tahun Lulus

SD
SMP
SMA/ Sederajat
Akademi
Universitas S1

SEMINAR/ PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI ( Menunjang bagian yang dilamar )

Nama Seminar Penyelenggara Tahun

RIWAYAT PEKERJAAN
Nama Lama Kerja Gaji
Alamat Jabatan Alasan Keluar
Perusahaan Masuk Keluar Terakhir
 PT. DISA PRIMA MEDIKA
Banjararum Selatan No. 7 Mondoroko, Singosari – Malang
Telp. (0341) 458679, Fax. (0341) 441874

DATA KELUARGA
1. Saudara tinggal di rumah : Sendiri Orang Tua Kontrak Kos

Nama Tgl. Lahir Pendidikan Pekerjaan Ket

Ayah
Kandung
Ibu Kandung
Saudara

Alamat Orang
Tua

KELUARGA INTI (Bila sudah menikah)

Nama Tgl.Lahir Pendidikan Pekerjaan Ket.
Suami / Istri
Anak

KELUARGA MERTUA
Nama Tgl.Lahir Pendidikan Pekerjaan Ket.
Ayah Mertua
Ibu Mertua
Alamat
Mertua

INFORMASI PENDIDIKAN
1. Prestasi atau kerja luar biasa yang pernah saudara peroleh dalam pendidikan (Miss. Juara Kelas, Ujian
Cum Laude, dsb)
a. …………………………………………………………………………Th.………………………
b……………………………………………………….…………………Th……………….……….
c.…………………………………………………………………………Th……………………… .
2. Siapakah yang membiayai saudara? ...................................................................................................
3. Apakah pilihan pendidikan saudara dipengaruhi oleh keluarga?........................................................
4. Tulisan/ karya ilmiah/ tugas akhir pendidikan yang pernah saudara tulis adalah:
a. ………………………………………………… ……………….......Th........................................
b. ………………………………………………… ……………….......Th........................................
AKTIVITAS SOSIAL DAN KEGIATAN-KEGIATAN LAINNYA
1. Saudara pernah menjadi anggota perkumpulan/ organisasi?..............................................................
NAMA ORGANISASI JABATAN TAHUN KETERANGAN

2. Apa yang saudara lakukan dalam waktu luang?...................................................................................

3. Kegemaran/ hobby saudara?................................................................................................................
4. Media cetak (koran/ majalah) yang sering anda baca?.........................................................................
5. Topik yang diminati untuk dibaca?.....................................................................................................
 PT. DISA PRIMA MEDIKA
Banjararum Selatan No. 7 Mondoroko, Singosari – Malang
Telp. (0341) 458679, Fax. (0341) 441874

BUKTI WAWANCARA UMUM

1. Apakah alasan/ tujuan saudara melamar pada perusahaan ini?............................................................
2. Darimana saudara mendapatkan informasi keberadaan perusahan ini?...............................................
3. Apa yang menarik dari perusahaan ini, sehingga saudara mengajukan lamaran?................................
4. Dalam mengajukan lamaran ini, siapa yang mereferensi saudara?......................................................
5. Tugas atau pekerjaan yang saudara kuasai?.........................................................................................
6. Jabatan atau bagian yang saudara inginkan?........................................................................................
Gaji minimun yang saudara inginkan
Tunjangan yang saudara inginkan
Fasilitas yang saudara inginkan
7. Apakah saudara bersedia mengikuti pemeriksaan: Psikologis Kesehatan
8. Centang yang anda pilih:
PERTANYAAN TRAINING BERSEDIA TIDAK
Apakah saudara bersedia menjalani masa orientasi selama 3 bulan?
Apakah saudara bersedia ditugaskan ke luar kota atau tempat lain yang
masih merupakan bagian dari perusahaan ini?
Apakah saudara bersedia dipindahkan kebagaian lain jika perusahaan
memandang perlu?
Apakah saudara bersedia menyerahkan ijazah asli Pendidikan terakhir
saudara kepada perusahaan selama masa kontrak?

9. Siapa nama karyawan/ karyawati yang saudara kenal di perusahaan ini?............................................

10.Hubungan saudara dengan nama tersebut diatas sebagai?....................................................................
11.Kendaraan yang akan saudara gunakan dalam bekerja?.......................................................................
12.SIM yang saudara miliki?.....................................................................................................................
13.Jika saudara diterima di perusahaan ini, apakah saudara setuju dengan sistem kontrak?....................
14.Jika saudara diterima, apakah saudara bersedia untuk tidak menikah selama masa kerja 1 tahun (apabila
belum menikah)?....................................................................................................................................
15. Jika saudara diterima, apakah saudara bersedia untuk tidak hamil selama masa kerja 1 tahun (apabila
sudah
menikah)?...............................................................................................................................................
16.Jika saudara diterima, apakah saudara bersedia dibagian lain (selain bidang anda)?...........................
17.Jika saudara diterima, apakah saudara bersedia ditempatkan di unit lain yang masih merupakan bagian
dari RS. PRIMA HUSADA?.....................................................................................................
18.Jika saudara diterima di RS. PRIMA HUSADA, apakah saudara sanggup untuk bekerja dengan: Jujur,
tanggung jawab, visioner, disiplin, kerja sama, adil, peduli?.....................................................
19. Tuliskan 2 alamat relasi atau kenalan saudara yang dapat dihubungi dalam kaitan lamaran kerja
ini:
NAMA ALAMAT TELP/ HP

20. BPJS Kesehatan : ❏ Tidak punya

❏ Punya ( lampirkan fc kartu ) : ❏ PBI ❏ Mandiri ❏Perusahaan
21. BPJS Ketenagakerjaan : ❏ Tidak punya
❏ Punya ( lampirkan fc kartu )

Formulir lamaran kerja ini, saya isi sendiri dengan sejujurnya sesuai dengan kenyataan yang sebenar-
benarnya.

Malang,...................................................
Pelamar,

(………………………………………)