DATA DUKUNG UKT CALON MAHASISWA BARU

JALUR SPAN-PTKIN, UM-PTKIN dan SPMB MANDIRI

TAHUN 2022

Nama :..........................................................................
Nomor/ID Pendaftaran :..........................................................................
Jalur Penerimaan :..........................................................................
Diterima di Program Studi :..........................................................................
Fakultas :..........................................................................

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI PONTIANAK

TAHUN 2022
 DATA DUKUNG UKT CALON MAHASISWA BARU
JALUR SPAN-PTKIN, UM-PTKIN DAN SPMB MANDIRI
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI (IAIN) PONTIANAK
TAHUN 2022

Form1 Surat Pernyataan bahwa mahasiswa telah memahami formulir isian 1 s.d. 3
Form2 Surat Pernyataan Orang Tua/ Wali tentang Kebenaran Data dan
Kesanggupan Menerima Keputusan
Form3 Formulir kesediaan membayar UKT

DOKUMEN PENDUKUNG

1. Surat Keterangan Penghasilan dari Kelurahan/Kepala Desa mengenai penghasilan Orang

tua/Wali bagi yang bekerja di sektor Informal, seperti: petani, nelayan, buruh, pedagang,
supir, wirausaha dan Lainnya;
2. Slip Slip gaji orang tua (ayah dan ibu, atau wali) yang bekerja di sektor formal, seperti:
PNS, TNI/Polri, BUMN/BUMD dan Karyawan Swasta;
3. Fotocopy Bukti Pemegang Kartu Indonesia Pintar (KIP) dan Kartu Program Keluarga
Harapan(PKH), (jika ada);
4. Fotocopy Kartu Keluarga dan KTP orangtua/wali yang masih berlaku;
5. Fotocopy Kartu Peserta Tes/Tanda Keikutsertaan SPAN-PTKIN 2021;
6. Fotocopy Ijazah/Surat Keterangan Lulus (jika sudah dikeluarkan oleh pihak
Diknas/Sekolah);
 Form 1
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :……………………………………………………………..............................
Nomor/ID Pendaftaran :……………………………………………………………..............................
Diterima di Program Studi :……………………………………………………………..............................

Menyatakan bahwa saya sudah memahami formulir isian Form 1, 2, dan 3 mengenai
penentuan besaran Uang Kuliah Tunggal (UKT) di Institut Agama Islam Negeri (IAIN)
Pontianak Tahun Akademik 2021/2022

Terkait hal tersebut, saya bersedia mengikuti dan menyetujui segala peraturan dan
ketentuan yang berlaku.

………………….., …………..…………
Yang Membuat Pernyataan,

( )
Nama Jelas
 Form 2
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI TENTANG KEBENARAN DATA DAN
KESANGGUPAN MENERIMA KEPUTUSAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :…………………………………………………………………...................................
Alamat Rumah :…………………………………………………………………...................................
…………………………………………………………………...................................
Pekerjaan Ayah/Wali :…………………………………………………………………...................................
Jabatan* :…………………………………………………………………...................................
Golongan (jika PNS) :…………………………………………………………………...................................
Penghasilan/Gaji :…………………………………………………………………...................................

Pekerjaan Ibu :…………………………………………………………………...................................

Jabatan* :…………………………………………………………………...................................
Golongan (jika PNS) :…………………………………………………………………...................................
Penghasilan/Gaji :…………………………………………………………………...................................

Telepon/HP Orang Tua :…………………………………………………………………...................................

Adalah orang tua/wali dari calon mahasiswa,

Nama :…………………………………………………………………...................................
Nomor/ID Pendaftaran :…………………………………………………………………...................................
Diterima di Program Studi :…………………………………………………………………...................................
No. Telepon/HP :…………………………………………………………………...................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Data yang diserahkan ke Institut Agama Islam Negeri (IAIN) Pontianak untuk persyaratan
penentuan besaran Uang Kuliah Tunggal adalah benar dan setiap saat siap untuk diperiksa
kebenarannya. Apabila terdapat ketidaksesuaian fakta atas data-data tersebut, maka saya
bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Menerima keputusan apapun yang ditetapkan oleh Pokja UKT terhadap besaran Uang Kuliah
Tunggal anak saya. Selanjutnya, saya akan melaksanakan keputusan tersebut sesuai dengan
prosedur dan ketentuan yang berlaku.
………………….., ..………..……………….........................
Orang tua/Wali,

Materai Rp6000,-

( )
Nama Jelas
 Form 3
FORMULIR KESEDIAAN MEMBAYAR

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ………………………………………………………………….......................
Alamat Rumah : ………………………………………………………………….......................
………………………………………………………………….......................
………………………………………………………………….......................
Pekerjaan Ayah/Wali : ………………………………………………………………….......................
Pekerjaan Ibu : ………………………………………………………………….......................

Telepon/HP orang tua/wali : ………………………………………………………………….......................

Adalah orang tua/wali dari calon mahasiswa,

Nama : ………………………………………………………………….......................
Nomor/ID Pendaftaran : ………………………………………………………………….......................
Diterima di Program Studi : ………………………………………………………………….......................
Telepon/Hp : ………………………………………………………………….......................

Menyatakan bahwa saya bersedia untuk membayar Biaya Uang Kuliah Tunggal (UKT)
setiap semester di Institut Agama Islam Negeri Pontianak sesuai yang telah ditetapkan oleh
Tim/Pokja UKT.

Demikian Surat Kesediaan Membayar ini saya buat. Saya bersedia menerima keputusan
yang akan dikeluarkan oleh Institut Agama Islam Negeri (IAIN) Pontianak dalam penentuan
besaran Uang Kuliah Tunggal yang harus saya bayarkan.
………………….., …………..……………
Orang tua/Wali,

( )
Nama Jelas