SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………..
Tempat/ Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………..
Telp/ Hp : ………………………………………………………………………..
Program Studi : ………………………………………………………………………..
Nama Orang Tua
Ayah : ………………………………………………………………………..
Ibu : ………………………………………………………………………..
Alamat Orang Tua : ………………………………………………………………………..
Telp/ Hp Orang Tua : ………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa dokumen yang saya gunakan dalam proses pendaftaran ini adalah benar dan
dapat saya pertanggungjawabkan kebenaran data dan faktanya
2. Bahwa Program Studi yang saya pilih adalah pilihan saya sendiri tanpa ada paksaan dari
pihak manapun
3. Bahwa saya dan orangtua /wali bersedia menyanggupi biaya pendidikan selama
menempuh pendidikan di Universitas Fort De Kock
4. Bahwa saya akan mematuhi semua peraturan yang berlaku di Universitas Fort De Kock
Bukittinggi

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh
tanggungjawab, apabila dikemudian hari diperoleh kesimpulan bahwa Surat Pernyataan ini tidak
benar, maka saya bersedia menerima sanksi dibatalkan menjadi mahasiswa baru Universitas Fort
De Kock Bukittinggi.

…………………………../………………2022
Mengetahui
Orang Tua/ Wali Yang Menyatakan

Materai

(…………………………………………) (…………………………………………)