SURAT PERNYATAAN KEASLIAN BERKAS YANG DIUNGGAH

DAN KESESUAIAN TEMPAT TINGGAL

DI SITUS PPDB ONLINE
SD dan SMP Negeri di Kota Bandar Lampung
(Untuk Semua Jalur)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Siswa : ...........................................................................................

NISN : ...........................................................................................
NIK : ...........................................................................................
Asal Sekolah/Madrasah : ...........................................................................................
Nama Orang Tua Siswa : ...........................................................................................
Alamat Rumah : ...........................................................................................
E-mail : ...........................................................................................
Nomor HP WA Aktif : ...........................................................................................
Pilihan Sekolah :

1. Pilihan pertama SD/SMP……………………………..

2. Pilihan kedua SD/SMP………………………………
3. Pilihan ketiga SD/SMP……………………………….

Menyatakan bahwa berkas yang sudah saya upload/unggah di situs PPDB Online untuk
keperluan mendaftarkan diri sebagai calon peserta didik baru SD/SMP Negeri di lingkungan
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Bandar Lampung Tahun Pelajaran 2022/2023 adalah
Benar dan Asli serta Dapat Dipertanggungjawabkan, serta penentuan titik koordinat rumah
tempat tinggal saya (Untuk Jenjang SMP) atau Umur (Untuk Jenjang SD) di situs PPDB
Online sesuai dengan lokasi sebenarnya.

Apabila surat pernyataan saya ini tidak benar dan berkas ditemukan tidak asli, serta
usia / titik koordinat rumah tempat tinggal saya tidak sesuai dengan lokasi tempat
tinggal saya yang sebenarnya baik pada saat verifikasi maupun telah dinyatakan lulus,
maka saya bersedia mengundurkan diri sebagai calon peserta didik di SD/SMP Negeri di
lingkungan Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Bandar Lampung dan siap diproses
secara hukum.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

……..................., …. Juni 2022

Membenarkan, Yang membuat pernyataan,
Orang Tua/Wali,

(…………………………) (……………………………)