KWITANSI
Telah diterima dari :
Uang sebesar:
Untuk membayar pembelian Prangko/Materai dengan rincian sbb :
Prangko : Copure2.500 x . . . = Rp
Copure3.000 x . . . = Rp
Copure4.000 x . . . = Rp
Copure x . . . = Rp
Copure x . . . = Rp
Jumlah
Materai : Copure 3.000 x . . . = Rp
Copure 6.000 x . . . = Rp
Jumlah
TOTAL
Blora, .....................................
Petugas loket
(...........................)