SURAT PERNYATAAN MENGHILANGKAN BUKU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIS :
Kelas :
Tahun Pelajaran :

Dengan ini menyatakan telah menghilangkan buku milik perpustakaan SMK Negeri 1 Situbondo
dengan keterangan sebagai berikut :

Judul Buku :
No. Panggil :
Tanggal Menghilangkan :

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar maka saya siap menerima
segala konsekuensinya sesuai dengan aturan yang berlaku.

Situbondo, ..........................
Yang membuat pernyataan

.............................................